Насколько опасно обвитие пуповиной — mama.ru

«У вашего ребеночка – обвитие пуповиной», – сообщает доктор во время УЗИ, и будущая мама немедленно представляет себе жуткую картину: драгоценный младенец барахтается в плодных водах, а его нежную шейку медленно сдавливает удавка… Спокойствие, только спокойствие! Пуповина – не веревка, а ребенок у вас в животе дышит вовсе не легкими, поэтому, даже если «петля» и обмотает его шею, катастрофы не произойдет – кислород и питательные вещества по-прежнему будут поступать в маленький организм. А теперь давайте разбираться со всем этим подробнее.

Что такое пуповина

Пуповина, она же пупочный канатик, связывает развивающийся плод с организмом матери. Этот «шнурок» состоит из соединительной ткани и трех сосудов: пупочная вена несет от плаценты к ребенку богатую кислородом и питательными веществами артериальную кровь, а обратно по двум пупочным артериям течет венозная кровь с продуктами обмена малыша. Уникальное желеобразное вещество под названием вартонов студень защищает сосуды пуповины от сдавливания. Чем больше вартонова студня, тем толще пуповина (в норме – 1,5-2 см) – соответственно, вена и артерии меньше подвержены нежелательным воздействиям, и кровоток по ним лучше. Благодаря своему строению пупочный канатик может выдерживать существенные нагрузки (растяжение, сжатие и перекручивание) без всякого вреда для плода.

Пуповина может быть длинной (более 70 см), нормальной (56-70 см) или короткой (40-55 см). Патологическим вариантом считается только абсолютно короткая пуповина, мешающая плоду продвигаться по родовому каналу, – этот диагноз ставится во время родов, и единственным методом родоразрешения в таком случае будет кесарево сечение.

Выделяют однократное и многократное (двух-, трех-, четырехкратное), а также изолированное (вокруг одной части тела) и сочетанное (например, вокруг шеи и туловища или туловища и ножки) обвитие пуповиной.

Обвитие пуповиной: причины

Развивающийся ребенок совершает огромное количество движений – причем, чем меньше срок беременности, тем шустрее карапуз (по мере приближения родов ему становится все теснее в матке, и, следовательно, активность снижается).

Представьте себе резвящихся дельфинов – кувырки, сальто, кульбиты, спирали различной сложности. Точно так же двигается внутри вашего живота малыш – и любой из подобных «выкрутасов» может стать причиной обвития пуповины вокруг той или иной части его тела. Справедливости ради стоит отметить, что ребенок одинаково хорошо как закручивает, так и раскручивает петли пупочного канатика. Вот почему ультразвуковой диагноз «обвитие пуповиной вокруг шеи (туловища, ручки и т.д.)» – это еще не повод для того, чтобы родители немедленно начали рвать на себе волосы. Скорее это сигнал для ведущего беременность акушера – отныне необходимо наблюдать за будущей мамой и ее ребенком чуть внимательнее, и, кроме того, нужно провести дополнительное обследование.

Опасно ли обвитие пуповиной

Однозначно ответить на вопрос все-таки нельзя – это зависит от многих факторов. Например, если канатик очень длинный, малыш может обернуть его вокруг себя несколько раз, но при этом не испытывать никаких неудобств. А вот при обвитии нормальной или короткой пуповиной, увы, не исключено возникновение гипоксии (нехватки кислорода) – к счастью, как правило, кратковременной: плод ощущает дискомфорт, связанный со снижением притока крови, и старается устранить его самостоятельно, то есть в большинстве случаев удачно раскручивается.

Реальная опасность возникает в тех случаях, когда из-за обвития страдает кровоток между организмами матери и плода и ребенок не справляется с решением этой проблемы своими силами. Такая ситуация чревата острой гипоксией и, как правило, требует врачебного вмешательства.

Питание при риске обвития пуповиной

Далеко не всегда «непривычное» поведение ребенка в утробе связано с острой гипоксией. Аналогичная картина может наблюдаться, если мама выпила или съела нечто такое, что оказывает возбуждающее действие на центральную нервную систему (крепкий чай, кофе, шоколад, какао, свежий чеснок и т.д.). Сама женщина может и не ощутить никаких изменений – у взрослого человека есть защитный гемато-энцефалический барьер, который в десятки раз снижает воздействие на ЦНС любых активных веществ, поступающих с кровью. Кроме того, регулярное употребление в пищу «возбуждающих» продуктов вызывает привыкание к биологически активным веществам. А вот ребенок – совсем другое дело! Но даже если вы абсолютно уверены, что проблема вызвана всего лишь нарушением рекомендованной диеты, лучше лишний раз проявить бдительность и убедиться, что у малыша все в порядке.

Можно ли почувствовать обвитие пуповиной

Но как маме понять, что с ребенком все в порядке или, напротив, нужно бить тревогу? Как и во многих других случаях, ответ очень прост: нужно внимательно прислушиваться к своему состоянию. Для малыша мама – это в буквальном смысле вся вселенная, и именно ей он «сообщает» о возникшей проблеме. Беда в том, что не все женщины распознают этот «крик о помощи». Будем учиться!

Главный показатель состояния плода, который женщина может оценить самостоятельно, это шевеления (они становятся ощутимыми уже на 16-22 неделе). У каждого ребенка – свой суточный ритм, и большинство будущих мам без труда называют время, когда их малыши спят или бодрствуют. Сила и частота шевелений также индивидуальны – и женщина отлично знает, как именно обычно «резвится» ее дитя. Однако при возникновении гипоксии характер движений плода меняется. Если речь идет о незначительном снижении кровотока (хронической гипоксии), шевеление слегка замедлится и будет более вялым.

В случае острой гипоксии все как раз наоборот: резкая и значительная нехватка кислорода вызывает у плода панику, шевеления становятся бурными, ребенок сильно толкается и может даже переворачиваться. Такое поведение преследует сразу две цели: во-первых, малыш пытается устранить причину гипоксии, а во-вторых, довести до сведения мамы, что у него возникли серьезные трудности. Если эти усилия оказываются безрезультатными, наступает вторая фаза острой гипоксии – силы плода иссякают, и шевеление резко прекращается. Внезапная тишина должна не просто насторожить беременную, а заставить ее немедленно обратиться за акушерской помощью – и лучше сразу в роддом!

Обвитие ребенка пуповиной: как себя вести

Обвитие пуповиной не относится к патологическим состояниям, оно встречается у 20-25% женщин – и абсолютное большинство из них рожают без осложнений. Главное в вашей ситуации – не нервничать! Избыточная выработка гормонов стресса совершенно ни к чему – думайте только о приятных вещах, смотрите вокруг с оптимизмом! Постарайтесь не прислушиваться к страшилкам вроде «а вот у знакомой моей знакомой был как раз такой случай, так там тако-о-ое произошло…». Меньше знаете – крепче спите! Встречайтесь с приятными вам людьми, занимайтесь только теми делами, которые доставляют удовольствие, больше времени проводите на свежем воздухе. Если врач не против, очень желательно делать специальную гимнастику для беременных и плавать. Одно «НО» – никакого экстрима, даже если вы в «прошлой» жизни и были сорвиголовой: адреналин в крови матери повышает двигательную активность малыша, заставляет его волноваться и, возможно, еще сильнее запутываться в пуповине.

Методы диагностики

Как мы уже говорили, в ряде случаев может потребоваться дополнительное обследование. В чем оно заключается?

УЗИ. С помощью этого исследования оценивается общее состояние плода и динамика его роста, а также состояние плаценты, пуповины и околоплодных вод. Не переживайте – для ребенка такая манипуляция абсолютно безвредна, даже если врач назначает ее довольно часто (в сложных ситуациях – несколько раз в неделю).

Допплерометрия. Данное исследование выявляет особенности кровотока в плаценте, пуповине и артериях головного мозга ребенка. Нарушения движения крови в системе «мать-плацента-плод» – это тревожный сигнал и повод для назначения лечения (каким оно будет, зависит от выраженности проблемы).

Кардиотокография (КТГ). Во время 40-60-минутной процедуры состояние плода оценивается по характеру сердцебиения и частоте движений. Для исследования требуется специальный аппарат с датчиком, который прикрепляется к животу беременной. Результат КТГ – это кривая, отображающая работу сердца ребенка, его шевеления, икоту. При обвитии пуповиной вокруг шеи малыша во время шевеления отмечается снижение частоты сердцебиения – по степени выраженности этого симптома доктор судит об опасности ситуации и необходимости принятия дополнительных мер. КТГ выполняется с 33-й недели беременности. На более ранних сроках это исследование не имеет смысла из-за незрелости сердечно-сосудистой системы плода (по этой причине показатели кривой могут быть неверно истолкованы, что приведет к назначению совершенно неоправданного лечения).

Обвитие пуповиной: как лечить

Лечить само по себе обвитие пуповиной, которое никоим образом не отражается на состоянии плода и его развитии, не нужно. Вопрос о назначении терапии ставится в тех случаях, когда диагностировано внутриутробное страдание плода. При умеренном нарушении кровотока назначается поддерживающее лечение – витамины и нутриенты, которые помогут малышу нормально расти, несмотря на уменьшение объема поступающей к нему крови, а также препараты, улучшающие «текучесть» крови. Если эти меры оказываются действенными, никаких других вмешательств не требуется.

Роды при обвитии пуповиной

Бывает, что, начитавшись и наслушавшись всяких ужасов про обвитие пуповиной, беременная категорично заявляет врачу: только кесарево сечение! Но рожать «как обычно», даже несмотря на многократное обвитие, совсем не так опасно, как кажется. Такие роды предполагают более внимательное наблюдение за состоянием плода посредством длительного мониторинга его сердцебиения. При возникновении острой гипоксии акушер может быстро изменить тактику родоразрешения – это зависит от состояния ребенка, этапа родов и выраженности нарушений.

Экстренное кесарево сечение выбирают при значительных отклонениях от нормы в первом периоде родов, когда шейка матки только открывается и до появления младенца на свет еще далеко. Если же нарушения возникают в конце второго периода (когда головка плода уже опустилась на тазовое дно и готова показаться), оптимальной тактикой будет рассечение промежности. Как только головка родится, обвившиеся вокруг шеи петли пуповины можно будет снять.

Ирина Тимошина

Источник: журнал Mamas&Papas

Поделиться

Твитнуть

Класс

Поделиться

Мы в соцсетях

Обвитие пуповины вокруг шеи ребенка

Ох, и тяжело же быть будущей мамой. Мало физических недомоганий и расшатанных гормонами нервов, так еще вокруг предостаточно «доброжелателей», жаждущих рассказать беременной очередную «страшилку». Например, про двойное обвитие пуповиной шеи ребенка. Давайте выясним, стоит ли бояться этого «страшного» явления.

Что такое пуповина?

Пуповина представляет собой своего рода «канат», соединяющий организм матери и плод, а точнее, их кровеносные системы. Пуповина имеет 3 сосуда: 1 вену и 2 артерии. По вене обогащенная кислородом кровь с питательными веществами из организма матери через плаценту поступает в кровеносную систему ребенка, а по артериям кровь с продуктами жизнедеятельности будущего малыша отправляется к плаценте и далее в материнский организм.

Длина пуповины, как правило, составляет 40-60 см. Причем этот показатель передается по наследству, то есть ваш ребенок будет связан с вами пуповиной такой же длины, что и та, которая соединяла когда-то вас с вашей мамой.

Почему происходит обвитие пуповины вокруг шеи плода?

Случается, что формируется слишком длинная пуповина, например, 70 см – это само по себе является фактором повышения риска обвития пуповины.

Часто приходится слышать, особенно от представителей старшего поколения, что к обвитию пуповины приводят занятия вязанием, шитьем, плетением во время беременности. Современная будущая мама должна знать, что это не более, чем миф. Такое объяснение бытовало в старину, и вполне понятно, что сформировалось оно далеко не в научной среде, по аналогии петли пуповины с петлями и узлами из ниток в рукоделии.

Также мифом является утверждение, будто бы поднятие рук и физические нагрузки во время беременности могут привести к обвитию пуповины. Это не так. Кратковременное поднятие рук беременной никак не может повлиять на положение пуповины. А умеренные физические нагрузки даже полезны будущим мамам (разумеется, при условии, что комплекс упражнений подобран специально для вас врачом или сертифицированным фитнес-тренером, специализирующимся на работе с беременными).

Между тем, обвитие пуповиной имеет совершенно реальные причины, не имеющие ничего общего с мифами. Современные медики выделяют три основные причины.

1. Стресс. Сильные переживания или чрезмерные нагрузки будущей мамы приводят к стрессовому состоянию, то есть повышенной выработке адреналина, который, в свою очередь, увеличивает подвижность плода, а значит, и его шансы «запутать» пуповину.
2. Гипоксия плода (недостаточное насыщение кислородом крови, которое может быть вызвано разными причинами). При гипоксии также увеличивается подвижность плода.
3. Многоводие. При многоводной беременности плод имеет увеличенное пространство для движений, что также повышает риск обвития.

Как избежать обвития пуповиной?

Исходя из вышеперечисленных возможных причин обвития пуповины, рецепт прост. Избегайте стрессов и слишком больших нагрузок, больше бывайте на свежем воздухе, а при склонности к многоводию – контролируйте количество потребляемой жидкости.

Чем опасно обвитие пуповиной?

Прежде всего, нужно сказать, что существуют разные виды обвития, и не всякое обвитие представляет опасность. Обвитие пуповиной бывает однократное, двойное и многократное; тугое и нетугое; изолированное и комбинированное (когда в петлю пуповины попадают, кроме шеи, еще и конечности ребенка).

Однократное и нетугое обвитие пуповиной не опасно, при родах акушерка легко освобождает родившуюся головку от петли пуповины.

Двойное и многократное, тугое обвитие пуповиной могут иметь неприятные последствия в виде гипоксии плода и отслойки плаценты на поздних сроках беременности и во время родов. Однако спешу успокоить будущих мам, у которых обнаружились признаки обвития пуповиной: и в этих случаях все не так уж страшно. Во-первых, ребенок в утробе матери не прекращает двигаться до самых родов, и вполне может распутать петлю пуповины так же, как и запутал ее. А во-вторых, врачами давно уже выработана тактика ведения беременности и родов с обвитием пуповины.

Как рожать с обвитием пуповины?

При нетугом однократном или двойном обвитии роды обычно происходят естественным путем. Во время родов производится контроль сердцебиения плода каждые полчаса и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствует норме, врач может принять решение об ускорении родов путем стимуляции. Сразу после рождения головки акушерка высвобождает ее из петли пуповины, чтобы избежать сильного натяжения и нарушения кровотока.

В случае тугого обвития рожать естественным путем опасно из-за риска острой гипоксии и асфиксии плода и преждевременной отслойки плаценты. Обычно при тугом обвитии производится плановое кесарево сечение на сроке после 37 недель.

Итак, мы выяснили, что при современном развитии медицины и в случае внимательного и ответственного отношения к беременности обвитие пуповины не представляет серьезной опасности для мамы и ребенка. Поэтому можно посоветовать будущим мамочкам не переживать по этому поводу, довериться своему врачу и ждать счастливого момента появления малыша.

В заключение замечу, что автор этой статьи родилась на этот свет с двойным тугим обвитием пуповины, естественным путем.

И раз уж вы читаете эти строки, значит, это не помешало ей вырасти, получить образование и самой стать мамой.

 

Проблемы с пуповиной

Пуповина является важнейшей линией жизни между матерью и ребенком во время беременности. Вместе с плацентой пуповина представляет собой путь, по которому мать снабжает своего ребенка кислородом и питательными веществами, которые поддерживают жизнь и способствуют росту плода. Когда проблемы с пуповиной возникают во время беременности или во время родов, они могут представлять реальную опасность. На этой странице будут рассмотрены некоторые из различных проблем с пуповиной, которые иногда могут возникать.

• Плюсы и минусы отсроченного пережатия пуповины

Длина пуповины

Длина пуповины — это не то, о чем часто думают, но часто это ключевой фактор в развитии проблем с пуповиной в дальнейшем. . Проблемы могут возникнуть из-за слишком короткого или слишком длинного шнура. В 20 недель длина пуповины должна составлять в среднем около 32 см. От точки вперед пуповина должна расти с постоянной скоростью и к 40 неделе должна быть примерно в два раза длиннее (60 см). Диаметр шнура также может иметь значение.

Нормальная длина пуповины зависит от роста, размера и веса матери. Слишком короткая пуповина связана с различными проблемами, включая нехватку кислорода и питательных веществ и осложнения, такие как отслойка плаценты. Короткие пуповины также связаны с уменьшением внутриутробных движений плода, дистрессом плода, пониженной оценкой по шкале Апгар, низким весом при рождении, аномалиями пуповины, дистрессом плода и психомоторными аномалиями. Если пуповина слишком длинная, это может привести к другим проблемам и осложнениям, особенно во время родов. Длинные пуповины с большей вероятностью могут привести к неотложным состояниям, таким как обвитие плода, выпадение пуповины и истинные узлы пуповины (в отличие от ложных узлов, которые ничего не значат). Все эти события могут лишить ребенка кислорода во время родов и привести к серьезным травмам головного мозга.

Нет никаких сомнений в том, что короткая пуповина делает ребенка более восприимчивым к травме пуповины. Тем не менее, врачи часто слишком быстро обвиняют короткую пуповину в любой проблеме, которая может возникнуть у ребенка. Но часто короткая пуповина является лишь одной из проблем во время родов и не обязательно является единственной причиной осложнений или даже причиной вообще. Существует также тенденция преувеличивать короткость пуповины или делать предположения о том, какая часть пуповины была отрезана и выброшена, не основанные на действительности.

Funic предлежание

Funic предлежание относится к аномальному расположению пуповины. При пупочном предлежании пуповина направлена ​​вниз, к шеечному отверстию и нижнему сегменту матки. Положение пуповины имеет тенденцию меняться на протяжении всей беременности, поэтому фунциональное предлежание не считается проблемой, если только оно не сохраняется после 32-й недели и не присутствует в начале родов. Фуниковидное предлежание в начале родов считается предвестником выпадения пуповины. Это потенциально серьезная ситуация, которая часто требует превентивного кесарева сечения.

Аномальное прикрепление

Когда плацента и пуповина только формируются, пуповина может прикрепиться к плаценте в неправильном месте. Это состояние называется аномальным введением пуповины. Плацента и пуповина вместе отвечают за транспортировку питательных веществ между матерью и ребенком. Когда это происходит, иногда возникает повышенный риск предлежания сосудов. Плацента также может развиваться ненормально, что может быть проблемой для развивающегося плода. Одним из возможных осложнений является высокое кровяное давление.

Затылочная пуповина

Затылочная пуповина — это медицинский термин, обозначающий состояние, при котором пуповина обвивается на 360 градусов вокруг шеи ребенка внутри матки. Итак, петля или петли пуповины вокруг шеи плода. Когда пуповина обвивается вокруг шеи ребенка, это обычно происходит ниже затылочной выемки на затылке, откуда и произошло название. Затылочная пуповина возникает, когда ребенок перемещается внутри матки, из-за чего пуповина обвивается вокруг шеи один или несколько раз. Если затылочный канатик слишком тугой, чтобы его можно было вправить, его следует пережать и перерезать. Попытки предпринять другие маневры могут продлить роды и привести к родовым травмам. Натянутый нукальный канатик увеличивает риск спастического церебрального паралича на 300%.

Хорошая новость заключается в том, что затылочная пуповина довольно распространена (от 10% до 29% беременностей) и обычно не представляет опасности. Пуповина может несколько раз обмотаться вокруг шеи ребенка, не причинив при этом никакого вреда. На самом деле, большинство детей с затылочной пуповиной рождаются нормально, без каких-либо проблем, и врачи просто удаляют пуповину с их шеи после родов. Однако в некоторых случаях затылочная пуповина может вызвать компрессию пуповины и ограничить поступление кислорода и питательных веществ к ребенку. Если выявлены осложнения со стороны затылочного канатика, упреждающее кесарево сечение обычно позволяет избежать любого потенциального вреда для ребенка.

Узлы пуповины

Узел на пуповине — это именно то, что следует из названия — пуповина скручивается и сплетается в узел. Узлы пуповины встречаются менее чем в 2% всех беременностей. Большинство узлов на шнуре оказываются относительно свободными и легко развязываются. Однако некоторые пупочные узлы могут стать очень тугими и проблематичными. Особенно тугой пупочный узел может препятствовать доступу кислорода и питательных веществ к ребенку. Тугой узел может даже ограничить поток ударов и привести к смерти. Уровень младенческой смертности для истинного узла пуповины составляет около 10%, что означает, что 1 из 10 детей, пораженных истинным узлом пуповины, умрет от перинатальной гипоксии.

Так же, как и затылочный канатик, узлы на пуповине образуются в результате движения плода внутри матки. Хотя потенциально пупочный узел может образоваться в любое время во время беременности, есть два общепризнанных опасных периода, во время которых образуется большинство узлов пуповины. Первый опасный период для образования узлов пуповины приходится на период между 9-16 неделями беременности. Второй опасный период образования узлов приходится на ранние периоды родов. Не существует надежного способа предсказать образование узлов в пуповине, но есть определенные известные факторы, повышающие риск образования узла: длинная пуповина; очень активный малыш; пожилые матери; и очень маленький ребенок.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины является наиболее опасным типом осложнений или проблем, которые могут возникнуть с пуповиной. Выпадение пуповины происходит, когда пуповина опускается в отверстие шейки матки перед ребенком, а не позади него. Другими словами, пуповина выходит из матки во влагалище до того, как это сделает плод . Когда пуповина опускается первой, это создает очень опасную ситуацию, потому что, когда ребенок опускается за голову, пуповина неизменно сжимается. Поскольку голова или тело ребенка сдавливают выпавшую пуповину, это ограничивает, а в некоторых случаях полностью прекращает поступление кислорода к ребенку через пуповину. Такого рода острая кислородная недостаточность во время родов может иметь разрушительные последствия для ребенка. Кислородное голодание во время родов, даже на короткое время, может вызвать необратимое повреждение головного мозга, приводящее к инвалидности на всю жизнь, например, к церебральному параличу.

Фатальное ущемление пуповины у оставшегося родственного близнеца после избирательного умерщвления плода с помощью радиочастотной абляции при трансфузионном синдроме близнеца — FullText — Fetal Diagnosis and Therapy 2019, Vol. 45, № 6

Приведен случай монохориальной диамниотической близнецы с диагнозом трансфузионный синдром близнецов (TTTS; стадия 3) с сопутствующим тяжелым поражением головного мозга у близнеца-донора в сроке гестации 18 + 4 недели. После консультации родители выбрали избирательное умерщвление плода близнеца-донора. Для процедуры использовалась радиочастотная абляция (РЧА). Серийные УЗИ в сроки 20+1 и 21+1 нед гестации показали хорошее выздоровление экс-реципиента, после чего пациентка была направлена ​​обратно в направивший стационар. В 29+ 5 недель беременности, диагностирована неожиданная гибель плода. При макроскопическом исследовании плаценты выявлена ​​(ятрогенная) моноамнионность. Кроме того, было обнаружено, что пуповина реципиента сдавлена ​​мацерированной пуповиной бывшего донора. Этот случай демонстрирует, что ятрогенная моноамнионичность может быть серьезным осложнением РЧА у монохориальных близнецов, осложненных ФФТС, с последующим риском обвития пуповины, приводящего к летальному исходу для оставшегося близнеца. Хотя фактическая частота ятрогенной моноамнионности после РЧА остается неизвестной, может потребоваться повышенное внимание к целостности межплодной мембраны даже через несколько недель после РЧА.

Установленные факты

Новое понимание

• Ятрогенная моноамнионичность может быть серьезным осложнением после радиочастотной абляции при трансфузионном синдроме близнецов и может привести к обвитию пуповины, приводящему к летальному исходу у близнеца.

• Для предотвращения смертельных травм пуповины после радиочастотной абляции при трансфузионном синдроме у близнецов могут потребоваться интенсивные ультразвуковые исследования с акцентом на целостность межягодичной перепонки.

История болезни

37-летняя женщина (G2P1) была направлена ​​в наше учреждение на сроке беременности 18 + 4 недели с монохориальной диамниотической беременностью двойни, осложненной трансфузионным синдромом двойни (TTTS). Ультразвуковое исследование выявило 3-ю стадию TTTS с застрявшим близнецом и самым глубоким вертикальным карманом (DVP) 13 см у реципиента и серьезной задержкой роста (оценочная масса плода <2 SD ниже среднего значения для гестационного возраста) донора с периодическим отсутствием или обратный поток в пупочной артерии. Кроме того, ультразвуковое исследование головного мозга показало, что у близнеца-донора была выраженная двусторонняя дилатация желудочков. После консультации родители выбрали селективный фетицид с использованием радиочастотной абляции (РЧА) близнеца-донора.

Для процедуры использовалась игла Starburst RFA 17-го калибра (RITA Medical Systems Inc. Mountain View, CA, USA) с максимальной мощностью 40 Вт. Под непрерывным ультразвуковым контролем игла была направлена ​​через переднюю плаценты и непосредственно в брюшную полость донора. Всего потребовалось 2 тепловых цикла, чтобы остановить гемодинамическое кровообращение у близнеца-донора. После РЧА амниотическая жидкость была дренирована из мешка реципиента, в результате чего ДВД на процедуре составил 7 см. В общей сложности процедура заняла 25 минут, и в последующие 24 часа осложнений со стороны матери или плода не было. На следующий день больной был выписан. УЗИ в 20+1 показало хорошее выздоровление экс-реципиента. В 21+1 неделю в амниотическом мешке донора был виден ДВП 2 см, но признаков полного разрыва межплодной оболочки не было. В последующем пациент был отправлен обратно в направившую больницу. В 29+ 5 нед гестации диагностирована неожиданная внутриутробная гибель плода. После родов плацента была отправлена ​​в нашу больницу для дальнейшего исследования.

Макроскопическое исследование плаценты показало нормальный вид недавно жизнеспособной доли плаценты с прикреплением центральной пуповины у экс-реципиентной близнеца и мацерированной доли плаценты с оболочечным прикреплением тонкой пуповины у близнеца-экс-донора (рис. . 1). Пуповина экс-реципиента была темно-красной и выглядела перегруженной. Наблюдалось круговое сужение пуповины экс-реципиента, вызванное обвитием мацерированной пуповиной близнеца экс-донора (рис. 2а). На рис. 2б показан внешний вид пуповины экс-реципиента после удаления мацерированной пуповины экс-донора.

Рис. 1.

Макроскопическое исследование плаценты со стороны плода, показывающее мацерацию плацентарной доли экс-донора и интактную плацентарную долю с центральным прикреплением пуповины для экс-реципиента. Примерно в 20 см от места прикрепления пуповины экс-реципиента наблюдается перетяжка пуповины. Это было вызвано обвитием мацерированной пуповиной бывшего донора.

Рис. 2.

a Пуповина бывшего реципиента с тугим узлом в основании перетяжки. b Пуповина бывшего реципиента после удаления мацерированной пуповины бывшего донора с тонкой и бледной суженной областью.

При микроскопическом исследовании суженного участка пуповины экс-реципиента выявлена ​​интактная архитектура стенок сосудов, лежащих в вартоновом желе (рис. 3). В просвете обеих артерий обнаружен тромб (состоящий из фибрина, тромбоцитов и лимфоцитов).

Рис. 3.

Микроскопическое исследование суженного участка пуповины близнеца-реципиента. В обеих артериях обнаружен тромб.

Обсуждение

Мы сообщаем о случае запутывания пуповины, приведшего к гибели плода у оставшейся двойни после селективного фетицида с РЧА для TTTS у монохориальной диамниотической двойни. Это первый отчет, показывающий, что РЧА может привести к ятрогенной моноамнионности, подчеркивающий необходимость повышения осведомленности о важности усиленного мониторинга на протяжении всего периода беременности после избирательного фетицида у монохориальных близнецов.

На сегодняшний день фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов является оптимальным методом лечения ТФТС. Тем не менее, селективный фетицид может быть альтернативным вариантом терапии в случаях, когда лазер технически невозможен, или в случаях с тяжелым повреждением головного мозга, врожденными аномалиями или серьезной задержкой роста как у донора, так и у близнеца-реципиента. Технические варианты селективного фетицида включают биполярную окклюзию пуповины, фетоскопическую лазерную коагуляцию пуповины или РЧА. РЧА имеет потенциальные преимущества перед другими методами, поскольку диаметр стержня относительно мал, что делает процедуру минимально инвазивной и применимой также на ранних сроках беременности. Следовательно, РЧА характеризуется высокой выживаемостью однояйцовых близнецов и низкой частотой преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек [1-3]. Помимо случаев преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек, на сегодняшний день не опубликовано никаких исследований в отношении других осложнений, связанных с процедурой после РЧА.

Насколько нам известно, это первый отчет, демонстрирующий, что лечение с помощью РЧА может привести к ятрогенной моноамнионности и обвитию пуповиной с одновременным риском гибели плода у оставшегося однояйцевого близнеца. На сегодняшний день нет сообщений о ятрогенной моноамнионии после лечения РЧА, но частота после лечения фетоскопической лазерной коагуляцией оценивается примерно в 20% [4]. Лечение при подозрении на ятрогенную моноамнионичность заключается в усиленном ультразвуковом наблюдении; госпитализация после жизнеспособности и преждевременное плановое кесарево сечение примерно на 32 неделе беременности считаются предотвращением травм пуповины [5]. Мы ожидаем, что по сравнению с фетоскопической лазерной хирургией частота ятрогенной моноамнионии после РЧА будет намного ниже. Обоснование этого заключается в том, что обе процедуры направлены на причинение термического повреждения в разных местах. В то время как РЧА применяется только во внутренних органах плода, лазерная коагуляция выполняется на экваторе сосудов плаценты, который часто находится близко или даже соприкасается с межплодной оболочкой, что делает ее более подверженной повреждению.

Важно отметить, что этот клинический случай может потребовать повышения осведомленности о частоте и направленности последующих ультразвуковых исследований после РЧА. При отсутствии каких-либо осложнений со стороны матери или плода через 1 и 2 недели после процедуры пациентку часто выписывают в направивший центр, где акушерская помощь остается на усмотрение направившего гинеколога. В большинстве случаев последующие визиты к УЗИ проводятся в соответствии с тактикой неосложненной одноплодной беременности. Тем не менее, в этом отчете показано, что гибель плода из-за обвития пуповиной после ятрогенной моноамниоции может произойти даже через недели или месяцы после проведения РЧА. У нашего пациента причина ятрогенной моноамнионности не совсем ясна. Возможно, штырь иглы РЧА находился вне тела донора, вызывая тем самым термическое повреждение междвойной мембраны. Альтернативное объяснение заключается в том, что, когда игла РЧА прошла через плаценту и попала в брюшную полость донора, она могла случайно перфорировать межяйцевидную мембрану, которая была плотно прижата к телу донора. Независимо от причины, ятрогенная моноамнионичность не была четко обнаружена на УЗИ через 1 и 2 недели после процедуры, что позволяет предположить, что она могла развиться или стать более отчетливой в последующие недели. Поэтому целесообразно уделять повышенное внимание сохранности межплодной оболочки на протяжении всего течения беременности. При ятрогенной моноамнионии на УЗИ следует обратить особое внимание на обвитие пуповины. Однако это может быть затруднительно после выборочной репозиции, так как пуповина умершего плода больше не будет показывать доплеровские потоки. Поэтому мы рекомендуем исследовать эхогенные остатки пуповины погибшего плода и уделять повышенное внимание изменениям калибра или аномалиям кровотока в пуповине оставшегося однояйцевого близнеца во время дальнейших обследований. В случае доказанной ятрогенной моноамниотичности лечение должно состоять из усиленного наблюдения за плодом (с госпитализацией в случае жизнеспособности) и кесарева сечения в 32 недели беременности.

В заключение, этот случай демонстрирует, что ятрогенная моноамнионичность может быть серьезным осложнением РЧА у монохориальных близнецов, осложненных ФФТС, с последующим риском обвития пуповины, приводящего к летальному исходу для оставшегося близнеца. Хотя фактическая частота ятрогенной моноамнионности после РЧА остается неизвестной, может потребоваться повышенное внимание к целостности межплодной мембраны даже через несколько недель после РЧА. Необходимы дополнительные исследования, касающиеся частоты и влияния этого осложнения, чтобы предложить адекватные рекомендации по ультразвуковому лечению после РЧА у осложненных монохориальных близнецов.

Заявление об этике

Субъект, участвовавший в этом исследовании, дал свое информированное согласие. Протокол исследования был одобрен комитетом института по исследованиям на людях. В этом исследовании эксперименты на животных не проводились.

Заявление о раскрытии информации

Все авторы заявляют, что у них нет конфликтов интересов, о которых следует сообщать. Для этого случая не было организовано спонсорство или финансирование.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.