Как определить, что болит поджелудочная железа?

Сегодняшний сумасшедший темп жизни нередко лишает нас, как нам самим кажется, возможности следить за своим здоровьем и вести правильный образ жизни. Мы питаемся фаст-фудом, готовим на скорую руку, часто едим жареное, а потом жалуемся, что болит поджелудочная железа. Мы питаемся фаст-фудом, готовим на скорую руку, часто едим жареное, а потом жалуемся, что болит поджелудочная железа. Эти боли могут быть ощутимы и в правом боку, и в левом, и даже на спине. Чаще всего панкреатиту сопутствуют и другие заболевания, возникшие на его фоне: сахарный диабет, гепатит, жировой гепатоз. Поэтому, при появлении болей поджелудочной железы проконсультируйтесь у врача-гастроэнтеролога и гепатолога, так как обязательно потребуется диагностика и лечение заболеваний печени. Сахарный диабет может стать причиной жирового гепатоза печени, что в запущенной форме может вызвать развитие цирроза.

Пока ничего не беспокоит, мы не задумываемся о том, где какой орган находится, какую он имеет форму, какие признаки свойственны какой болезни.

Но все это становится актуальным, если появляются боли. Очень часто обычному человеку сложно распознать, какой орган нуждается в помощи, сигнализируя болью о своем бедственном положении. Однако есть признаки, помогающие сориентироваться в ситуации, несмотря на то, что иногда поджелудочная железа дает симптомы, похожие на остеохондроз и даже опоясывающий лишай.

Так как поджелудочная железа имеет вытянутую форму, то боли она может давать в различные места. При воспалении головки железы боли будут справа, в этом случае их нередко относят на счет печени, если воспалены остальные части поджелудочной, то боли в левом подреберье обеспечены. При остром панкреатите боли часто становятся опоясывающими и очень сильными. Перечислим основные симптомы, по которым можно определить, что болит именно поджелудочная:

• снижение или отсутствие аппетита, как следствие — резкое похудение;
• боли в левом подреберье либо опоясывающие, настолько сильные, что человек не может никак найди удобное положение, ни сидя, ни лежа, ни стоя;
• тошнота, сильная рвота с кислым привкусом;
• высокая температура (38°).

При этом, если сесть на стул и наклониться вперед, то боли постепенно стихают. Эти признаки свойственны острому течению болезни, но есть еще и хроническая форма. В левом подреберье появляется постоянное чувство распирания, по утрам и после еды эта область болит. Также больного мучают диарея, бессонница, тошнота, сильная жажда; во рту ощущается горечь.

Когда болит поджелудочная, это основные симптомы. Если заметили у себя несколько признаков из этого перечня, немедленно обращайтесь к врачу, ведь только он может назначить необходимое обследование и лечение. Если на то, что болит поджелудочная железа, не обращать внимания, то со временем болезнь переходит в хроническую. При этом железа перестает вырабатывать гормоны, от которых зависит процесс пищеварения, а также инсулин, что приводит к диабету.

И еще одна характерная особенность: при панкреатите боли активизируются после еды, а если не есть, то становится легче. У больных могут появиться и признаки токсикоза, например, отвращение по отношению к некоторым продуктам.

Лечение острого воспаления поджелудочной железы предполагает госпитализацию, хронический панкреатит лечат в домашних условиях под наблюдением врача.

Важно знать!

• Что такое эластография печени?
• Какой врач лечит гепатит С?
• Нужно ли лечить стеатоз печени?

Спонтанный хилезный перитонит во время беременности

Введение

Состояние, характеризующееся накоплением свободной лимфатической жидкости в брюшной полости, возможно при хилоперитонеуме и при спонтанном хилезном перитоните. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, которая содержит в большом количестве триглицериды. Данный синдром в общей популяции встречается крайне редко. По данным литературы [1], частота встречаемости составляет всего 1 случай на 20 тыс. населения. Ряд авторов [2—4] полагают, что истинная распространенность хилоперитонеума выше и значительную часть его просто не диагностируют. Среди возможных причин развития хилоперитонеума рассматривают цирроз печени, вирусные гепатиты, злокачественные опухоли, заболевания лимфатического аппарата (формирование внутрибрюшинного лимфатического свища на фоне врожденных пороков лимфатической системы, разрыв лимфатической кисты, инфекционный и воспалительный процесс в лимфатических узлах). Выход лимфы в брюшную полость также может быть обусловлен дисплазией лимфоидного аппарата или другими не известными к настоящему времени причинами [5]. В литературе [1] описаны случаи развития хилоперитонеума на фоне беременности. Обычно это хронический процесс, который редко сопровождается картиной острого живота.

Спонтанный хилезный перитонит встречается еще реже. Точный механизм развития спонтанного хилезного перитонита пока неизвестен. Манифестация заболевания в виде внезапного выхода лимфы в брюшную полость сопровождается развитием клинической картины перитонита, имитируя острый аппендицит, острый холецистит, перфорацию гастродуоденальной язвы. Таких пациентов доставляют в хирургический стационар с картиной острого живота, где в экстренном порядке оперируют. Методов неинвазивной диагностики данного синдрома не существует, диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Как правило, при поиске истинной причины наличия в брюшной полости выпота молочного цвета хирурги выполняют лапаротомию, которая в большинстве случаев напрасна [6].

После публикации информации о первом в мировой практике наблюдении хилоперитонеума у беременной в 1953 г. описано всего лишь 3 подобных случая [6, 7]. Приводим клинический разбор случая спонтанного распространенного хилезного перитонита в I триместре беременности.

Пациентка, 27 лет, без операций на органах брюшной полости, с беременностью сроком 12 нед, поступила в клинику спустя 24 ч от начала заболевания с жалобами на боль в правой поясничной области, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела до 37,4 °C, тошноту, отсутствие аппетита. При поступлении состояние средней тяжести. Пациентка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Нарушений со стороны органов дыхания не выявлено (частота дыхательных движений 18 в 1 мин), пульс 142 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, без перитонеальных симптомов. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Положительный симптом Пастернацкого справа. Осмотрена урологом, острого заболевания не выявлено. Осмотрена гинекологом, при трансвагинальном УЗИ в полости матки выявлен 1 эмбрион (прогрессирующая беременность 11—12 нед). На ЭКГ нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, что явилось поводом для госпитализации в кардиологическое отделение с диагнозом бессимптомная желудочковая экстрасистолия.

Спустя несколько часов пребывания в кардиологическом отделении пациентку осмотрел хирург из-за беспокоящей ее боли в животе. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастральной области и правой мезогастральной области, без перитонеальных симптомов. Отмечены умеренный лейкоцитоз (11,8∙10⁹/л) и анемия (Hb 108 г/л).

Электролитных и метаболических нарушений не выявлено (калий 3,7 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л). В общем анализе мочи единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий. Проведена дифференциальная диагностика между острым панкреатитом, обострением язвенной болезни и эпигастральной фазой острого аппендицита. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: размеры поджелудочной железы увеличены (головка 3,5 см, тело 1,8 см, хвост 1,5 см), при этом свободной жидкости в брюшной полости на момент исследования не выявлено. УЗ-картина не позволяла исключить острый панкреатит. С учетом данных УЗИ для дальнейшего наблюдения и лечения пациентку перевели в хирургическое отделение. Несмотря на проведение консервативной терапии, отмечено ухудшение состояния: боли в животе усилились и переместились в правые нижние отделы. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области и правом мезогастрии. Появились положительные перитонеальные симптомы. Диагноз оставался неясным. Состояние пациентки обсуждено на консилиуме, в котором приняли участие гинеколог, акушер, кардиолог и хирург. С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, появления клинической картины перитонита определены показания к диагностической лапароскопии.

Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике параумбиликальным доступом выполнена диагностическая лапароскопия. На обзорной видеолапароскопии во всех отделах брюшной полости выявлен молочного цвета выпот объемом до 500 мл (рис. 1). Рис. 1. Хилезный выпот в полости малого таза. Червеобразный отросток не изменен, без признаков воспаления. Диагноз острого аппендицита интраоперационно исключен. Выпот взят для цитологического и бактериологического исследования. При последующей ревизии верхнего этажа брюшной полости в желудке и двенадцатиперстной кишке признаков перфорации не обнаружено. На малой кривизне желудка и в области печеночно-двенадцатиперстной связки отмечено пропитывание лимфой серозной оболочки с окрашиванием ее в белый цвет (рис. 2). Рис. 2. Пропитывание лимфой серозной оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны печеночно-двенадцатиперстной связки.

Аналогичные изменения зафиксированы в зоне желудочно-ободочной связки, печеночного изгиба толстой кишки и в области большого сальника. В проекции корня брыжейки, забрюшинно — выраженный отек с пропитыванием клетчатки в белый цвет. В брыжейке тонкой кишки увеличенные до 1,5 см лимфатические узлы. Для исключения атипичной гастродуоденальной перфорации выполнено эндоскопическое исследование, которое патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявило. Интраоперационный диагноз: спонтанный хилезный перитонит неясной этиологии. Произведена санация брюшной полости, хилезный экссудат аспирирован. В полость малого таза и правый латеральный канал установлены дренажи. Посев из брюшной полости роста микроорганизмов не выявил. При цитологическом исследовании выпота обратило на себя внимание преобладание нейтрофилов. Биохимический анализ аспирированного выпота из брюшной полости на содержание амилазы не показал отклонений от нормальных значений.

В послеоперационном периоде пациентка находилась под круглосуточным наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки в биохимическом анализе крови выявлены электролитные и белковые нарушения, требующие проведения коррекции. Пациентка находилась на полном парентеральном питании. Температура тела нормализовалась к концу 2-х суток послеоперационного периода. В 1-е сутки удалено до 150 мл хилезного отделяемого по дренажу из полости малого таза и до 300 мл по дренажу, установленному в правый латеральный канал, во 2-е сутки — соответственно 100 и 250 мл, к 3-м суткам — 50 и 100 мл. При исследовании отделяемого из дренажей получено подтверждение хилезного характера выпота. Выявление высокой концентрации триглицеридов в выпоте, по данным литературы [8], свидетельствует в пользу хилезного характера выпота и является основным методом диагностики.

При УЗИ органов брюшной полости на 3-и сутки после операции поджелудочная железа отчетливо не визуализирована, в брюшной полости незначительное количество (полоска до 0,3 см) свободной жидкости. Уровень амилазы в плазме повышен (137 МЕ/л), что наводило на мысль о возможном остром панкреатите как причине развития хилезного перитонита. Для исключения острого панкреатита (уточнения анатомии поджелудочной железы), а также для обследования и выявления других сопутствующих патологических изменений в послеоперационном периоде выполнены МРТ органов брюшной полости и низкодозовая КТ органов грудной клетки, не патологических изменений не выявлено. Методы обследования согласованы с акушерами-гинекологами. Дренажи последовательно удалены (последний — из полости малого таза на 5-е сутки после операции) после прекращения по ним отделяемого. На 5-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена в хирургическое отделение, где продолжена консервативная терапия, согласованная с акушерами-гинекологами, в том числе с применением синтетических аналогов соматостатина. Необходимость такого длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии обусловлена бессимптомной желудочковой экстрасистолией, выявленной при поступлении в стационар.

Течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями. На протяжении всего стационарного лечения пациентка находилась под наблюдением акушеров-гинекологов, которые принимали решение о возможности выписки. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Пациентка находилась под наблюдением врачей в течение беременности, которая завершилась оперативными родами на сроке беременности 38—39 нед, родилась доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов.

Обсуждение

Почти во всех тканях человека имеются лимфатические протоки, в стенках которых есть клапаны, позволяющие осуществлять отток лимфы из интерстициального пространства. Такое строение играет ключевую роль при очистке пространства от «мусора» и бактерий и осуществлении переноса последних в лимфатические узлы для фагоцитоза. Лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта транспортирует поглощенную воду и липиды в виде хиломикронов в лимфатические капилляры, далее в систему кровообращения [9]. По данным литературы [10], базальный дебит лимфы через грудной лимфатический проток в среднем составляет 1 мл/кг за 1 ч, общим объемом до 1500—1700 мл/сут. Данные показатели увеличиваются при употреблении в пищу жиров и могут достигать 200 мл/ч.

В абдоминальной хирургии болезни лимфатического аппарата проявляются хилоперитонеумом и спонтанным хилезным перитонитом. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, богатой триглицеридами из-за наличия в ней лимфы [3]. В 77% случаев причинами развития хилоперитонеума являются аномалии развития лимфатических узлов (врожденные и приобретенные дефекты лимфатических узлов и лимфатического аппарата), в 13,3% — злокачественные новообразования лимфатических узлов, чаще всего неходжкинская лимфома [3, 11]. Реже причинам хилоперитонеума служат бактериальные инфекции, паразитарная инвазия, абдоминальные операции в анамнезе (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с рассечением забрюшинных лимфатических протоков, аортобедренное шунтирование) [12], беременность [13].

Точный механизм развития хилоперитонеума малоизучен. По данным мировой литературы [11], выход лимфы из грудного лимфатического протока может быть связан с формированием лимфоперитонеальной фистулы или с экстравазацией лимфы из расширенных субсерозных лимфатических узлов тонкой кишки на фоне диспротеинемии и энтеропатии. При этом хилоперитонеум обычно протекает бессимптомно. При прогрессировании процесса самыми частыми симптомами являются слабость, тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела, отеки, одышка, ночной пот. Наличие лимфы в брюшной полости не вызывает изменений со стороны серозной оболочки органов и брюшины. Боль возникает в результате растяжения клетчатки в забрюшинном пространстве, растяжения брыжейки [14].

Диагностика хилоперитонеума основывается на анализе полученной жидкости, которая не имеет запаха, характеризуется щелочной реакцией, в клеточном составе представлена в основном нейтрофилами и содержит белок [15]. Как правило, концентрация триглицеридов в ней в 8 раз выше, чем в плазме [8], и может достигать 200 мг/дл [3].

Лечение сводится к терапии основного заболевания (цирроз печени, злокачественные новообразования и т. д.), которое стало причиной для развития хилоперитонеума [9]. Поиск и анализ литературы показали, что данное состояние, как правило, требует проведения консервативной терапии, направленной на ограничение поступления жиров. Диета включает пищу, богатую белком, с низким содержанием жира и среднецепочечных триглицеридов. Диета способствует уменьшению нагрузки на лимфатический аппарат, что приводит к закрытию лимфатических свищей [16]. При неэффективности диеты возможен перевод пациентов на полное парентеральное питание, что позволяет уменьшить или даже полностью купировать хилоперитонеум [13]. Из применяемых лекарственных препаратов в литературе ссылаются на соматостатин и его аналоги [17]. Хирургическое лечение хилоперитонеума показано лишь в случаях напряженного хилоперитонеума и заключается в проведении лапароцентеза. Эвакуация лимфатической жидкости уменьшает одышку и купирует боль, но при этом существует риск инфицирования. Описаны случаи, когда применение синтетических аналогов соматостатина сопровождалось уменьшением хилоперитонеума, снижением количества случаев применения полного парентерального питания и частоты лапароцентеза [18]. Если пациенты не поддаются консервативной терапии, следует рассмотреть вариант формирования лимфовенозного (перитонеовенозного) шунта, эффективность которого может достигать 75% [9]. Однако эти операции довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями, а состав лимфы может обусловить раннюю обструкцию дренажа [19].

Прогноз при хилоперитонеуме неблагоприятный. По данным разных авторов [4], 20—30% больных погибают в течение 1-го года с момента его появления. Самыми частыми причинами смерти являются истощение, нарастание иммунодефицита в результате потери белков, жиров, клеточных элементов.

Острый спонтанный хилезный перитонит — состояние, которое проявляется симптомами острого живота с характерными для него положительными перитонеальными симптомами. В основе данного состояния лежит выход лимфы из лимфатических протоков в брюшную полость. Данный синдром наблюдается крайне редко, а причина в большинстве случаев неизвестна. В литературе описаны случаи острого спонтанного хилезного перитонита в результате травм органов брюшной полости, разрыва лимфатической кисты брыжейки и спонтанного разрыва лимфатического узла, при острой кишечной непроходимости, в том числе и при ущемленной грыже [7]. Описаны также случаи развития острого спонтанного хилезного перитонита из-за переедания жирной пищи [14]. Чаще всего острый хилезный перитонит проявляется болью, сопровождающейся симптомами острого живота. Иногда болевой синдром выражен настолько, что может ошибочно быть расценен как острый аппендицит, перитонит, перфорация гастродуоденальной язвы, острое нарушение мезентериального кровообращения. Все это служит показаниями к операции. Чаще всего во время осмотра перитонеальные симптомы, обусловленные скоплением лимфы, определяются в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Поэтому таких пациентов обычно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит [20]. В литературе описаны 3 случая, когда хилезный перитонит клинически проявлялся как острый аппендицит. При этом во время лапаротомии во всех случаях выявлена молочного цвета жидкость, биохимический анализ подтвердил ее хилезный характер. Во всех 3 случаях аппендикс был вторично катарально изменен, а причина острого хилезного перитонита во время операции не найдена [21, 22].

На дооперационном этапе в диагностике данного синдрома помогает КТ брюшной полости. Выполнить К.Т. брюшной полости до операции нам не позволило наличие у пациентки беременности [23]. В нашем случае диагноз спонтанного распространенного хилезного перитонита установлен лишь только во время операции, что соответствует данным мировой литературы [22, 24].

Если операция выполняется доступом в правой подвздошной области, то после вскрытия брюшины из брюшной полости начинает поступать молочного цвета выпот. Это хирургами расценивается как показание к ревизии брюшной полости. Осуществить адекватную ревизию из доступа в правой подвздошной области невозможно. Пациентам выполняют срединную лапаротомию [3]. Мы, как правило, даже в случаях подозрения на острый аппендицит с перитонитом обычно начинаем операцию с диагностической видеолапароскопии [25]. По данным литературы [7, 22], срединная лапаротомия при спонтанном хилезном перитоните не позволяет установить источник хилезного перитонита, и, вероятно, при данном состоянии является напрасной, поскольку пропитывание лимфы в брюшную полость происходит из забрюшинного пространства, а сам источник находится не в брюшной полости.

Так, в клиническом наблюдении E. Smith и соавт. [6] описывают, что при лапаротомии из традиционного доступа в правой подвздошной области при ревизии в брюшной полости выявлен молочного цвета выпот. Изменений в червеобразном отростке не установлено. Для адекватной ревизии органов брюшной полости и поиска источника выпота произведена срединная лапаротомия, во время которой вскрыта сальниковая сумка, мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При этом источник перитонита так и не нашли и операцию завершили дренированием брюшной полости.

Применение лапароскопических технологий в экстренной хирургии позволяет выявить источник перитонита и при необходимости выполнить операцию из лапароскопического доступа [26]. Диагностическая лапароскопия у пациенток в I триместре беременности не противопоказана и не сопровождается гибелью плода [27]. В описанном нами случае диагностическая лапароскопия позволила убедиться в отсутствии острого хирургического заболевания и избежать выполнения напрасной лапаротомии [28]. Операция закончена аспирацией выпота, дренированием малого таза и правого латерального канала. Мы не были уверены в окончательном диагнозе, поэтому в послеоперационном периоде продолжили поиск возможной причины хилезного перитонита. По данным литературы [29], в таких случаях интраоперационно не выявляют органических изменений и уже в послеоперационном периоде выполняют КТ или, как в нашем случае МРТ, но и они оказываются малоинформативными.

В литературе описаны наблюдения развития хилезного перитонита на фоне острого панкреатита. Из причин развития хилезного перитонита у больных острым панкреатитом рассматриваются сдавление грудного лимфатического протока увеличенной поджелудочной железой и действие ферментов поджелудочной железы. Низкодозовая К.Т. органов грудной клетки и МРТ органов брюшной полости позволила исключить наличие острого панкреатита и других заболеваний. В то же время анализ выпота не выявил увеличения в нем уровня амилазы, что в совокупности позволило отвергнуть острый панкреатит как основную причину развития хилезного перитонита [30].

Возможно, предрасполагающим фактором развития данного состояния явилась беременность. Источник развития заболевания нужно искать в анамнезе. На протяжении года пациентка принимала в большом количестве мел, что могло привести к повреждению лимфатического аппарата кишечника, о чем свидетельствуют выявленные во время операции увеличенные лимфатические узлы. Объяснить такое извращение вкуса можно железодефицитной анемией. Однако подтвердить правильность этой теории, используя данные литературы, нам не удалось. Возможно, данные изменения обусловлены вирусной или бактериальной инфекцией. Ответ на этот вопрос можно было бы получить при гистологическом исследовании лимфатического узла. Мы не выполнили биопсию лимфатического узла, так как расценили описанные изменения как проявление острого панкреатита [18]. В литературе описаны случаи, когда данная манипуляция сопровождалась развитием хилоперитонеума, и в практике рутинно не рекомендуется [11].

Микробиологическое и цитологическое исследования не показали наличия бактериальной контаминации экссудата, что еще раз подтверждает, что спонтанный хилезный перитонит следует считать доброкачественным процессом. Если появлению хилезного перитонита не способствовала травма брюшной полости, то с учетом данных литературы достаточно выполнить аспирацию лимфы и дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовано полное парентеральное питание, что, по данным литературы, способствует снижению или даже полному прекращению выхода лимфы [13]. Таким пациентам также показано назначение синтетических аналогов соматостатина [17]. Всем больным в послеоперационном периоде необходимо выполнить КТ и МРТ для уточнения возможной причины заболевания и поиска сопутствующих болезней.

Необычен случай спонтанного распространенного хилезного перитонита на фоне беременности (11—12 нед), который имитировал картину аппендикулярного перитонита. Возможно, предрасполагающим фактором развития этого состояния явилось наличие беременности. При анализе литературы выявлено всего 3 случая развития хилоперитонеума у беременных. В 2 случаях хилоперитонеум выявлен в III триместре, непосредственно в родах, в момент кесарева сечения и 1 случай — в раннем послеродовом периоде. Данные наблюдения связывают в первую очередь с врожденной дисплазией лимфатической системы, которая приводит к гипертензии в грудном лимфатическом протоке и выходу лимфы в брюшную полость. Провоцирующим фактором является давление беременной маткой на лимфатические протоки брюшной полости, а также выработка прогестерона, приводящая к расширению лимфатических сосудов. Эти причины обусловливают экстравазацию лимфы в брюшную полость, прогноз при этом благоприятный. В послеродовом периоде при устранении провоцирующих факторов хилоперитонеум излечивается самостоятельно [13].

Таким образом, описан редкий случай острого спонтанного хилезного перитонита, имитирующего острый аппендицит у беременной. Окончательный диагноз поставлен во время проведения диагностической лапароскопии. При отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии даже при наличии симптомов распространенного перитонита операцию следует начинать с применения малоинвазивных технологий. Такой подход может играть важную роль в постановке правильного диагноза и позволяет избежать выполнения напрасной лапаротомии, особенно если речь идет о спонтанном хилезном перитоните.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.С., А.К., И.Е.

Сбор и обработка материала — И.Ю.

Написание текста — И.Е., А.К., М.Г., Н.Г.

Редактирование — А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ермаков И.В. — https://orcid.org/0000-0001-9103-6073; e-mail: [email protected]

Колыгин А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3573-420X; e-mail: [email protected]

Гасанов М.М. — https://orcid.org/0000-0002-4839-0584; e-mail: [email protected]

Юдин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-7416-0029; e-mail: [email protected]

Гончарова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8460-2855; e-mail: [email protected]

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093; e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Ермаков И. В. — e-mail: [email protected]

Ермаков И.В., Колыгин А.В., Гасанов М.М., Юдин И.В., Гончарова Н.Н., Сажин А.В. Спонтанный распространенный хилезный перитонит во время беременности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:100-105. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121

Тесты на амилазу и липазу: подготовка, процедура и результаты

Амилаза и липаза являются ключевыми ферментами пищеварения. Амилаза помогает вашему организму расщеплять крахмалы. Липаза помогает вашему организму переваривать жиры.

Поджелудочная железа представляет собой железистый орган, расположенный за желудком и вырабатывающий пищеварительные соки, которые впадают в тонкую кишку. Поджелудочная железа также производит амилазу и липазу, а также многие другие ферменты.

Воспаление поджелудочной железы, также называемое панкреатитом, обычно вызывает высокие уровни амилазы и липазы в кровотоке.

Анализы на амилазу и липазу используются для выявления панкреатита. Тесты измеряют количество этих ферментов, циркулирующих в крови. Эти ферменты обычно проверяют, когда у вас есть симптомы острого панкреатита или другого заболевания поджелудочной железы, и ваш врач хочет подтвердить диагноз.

Симптомы панкреатита могут включать:

• сильную боль в животе
• боль в спине
• лихорадку
• тошноту
• рвоту
• потерю аппетита

Существует также много других потенциальных причин болей в животе. Другие причины включают, среди прочего, аппендицит, внематочную беременность у людей с маткой и непроходимость кишечника.

Проверка уровней амилазы и липазы важна, чтобы определить, является ли причиной этих симптомов панкреатит или что-то другое.

Ферменты — это белки, вырабатываемые организмом для выполнения определенной работы. Поджелудочная железа вырабатывает амилазу для расщепления углеводов в пище на простые сахара. Поджелудочная железа вырабатывает липазу для переваривания жиров в жирные кислоты. Сахара и жирные кислоты могут всасываться в тонкой кишке.

Некоторое количество амилазы и липазы можно обнаружить в слюне и желудке. Однако большая часть ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, выбрасывается в тонкую кишку.

	Уровни амилазы	Уровни липазы
Нормальный	23–85 U/L (некоторые результаты лаборатории поднимаются до 140 U/L)	0–16048 (некоторые лабораторные результаты поднимаются до 140 U/L)	0–16060464646464646046646 4.166046464604 0–16048 (некоторые лабораторные результаты поднимаются до 140 U/L)	0–16046 4.
Подозрение на панкреатит	> 200 ЕД/л	> 200 ЕД/л

У типичного человека нормальный уровень амилазы в крови составляет от 23 до 85 единиц на литр (ЕД/л), хотя в некоторых лабораторных условиях нормальный уровень амилазы достигает 140 ЕД/л. Диапазоны для этих уровней зависят от того, где обрабатываются лаборатории.

Нормальный уровень липазы может колебаться от 0 до 160 ЕД/л в зависимости от лаборатории.

Когда поджелудочная железа повреждена, эти пищеварительные ферменты могут быть обнаружены в крови на более высоком уровне, чем обычно. Результаты амилазы или липазы, которые более чем в три раза превышают нормальный уровень, вероятно, означают панкреатит или повреждение вашей поджелудочной железы.

Однако в редких случаях может быть значительное повреждение поджелудочной железы без аномальных уровней амилазы или липазы. В этих случаях боль в животе является наиболее распространенным симптомом. На ранних стадиях повреждения поджелудочной железы уровни амилазы или липазы также могут быть нормальными.

Чтобы подготовиться к предстоящему анализу крови на амилазу или липазу, вас могут попросить воздержаться от пищи в течение 8–12 часов.

Вы также можете надеть свободную рубашку или рубашку с короткими рукавами, чтобы врач мог легко получить доступ к вене на руке.

Существует множество причин, по которым вы можете испытывать боль в животе или другие симптомы. Тесты на амилазу и липазу — это всего лишь кусочки головоломки.

Ваш врач сначала соберет медицинский и семейный анамнез, проведет медицинский осмотр и спросит, принимаете ли вы какие-либо лекарства.

Для проведения теста на амилазу или липазу медицинский работник должен взять у вас небольшое количество крови из вены. Обычно тест проводится следующим образом:

1. Медицинский работник очистит участок кожи вокруг вены на локте или тыльной стороне ладони антисептиком.
2. Эластичная лента будет завязана вокруг вашего плеча, чтобы оказать давление и позволить вашей крови заполнить вену.
3. В вену будет введена игла.
4. Кровь будет взята и помещена во флакон или маленькую пробирку. Сбор крови должен занять всего минуту или две.
5. Резинка снята.
6. Кровь отправляется в лабораторию на анализ.

В месте введения возможны небольшая боль и синяки. Чрезмерное кровотечение, обморок, головокружение и инфекция редки, но возможны.

Поскольку высокий уровень амилазы может быть связан со снижением функции почек, врач может назначить другие анализы крови или анализ мочи на амилазу.

Когда уровни липазы и амилазы выше нормы, это может указывать на повреждение поджелудочной железы или другое заболевание.

Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG), согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG), уровни, превышающие верхний предел нормы более чем в три раза, обычно приводят к диагнозу панкреатит.

Уровни липазы сами по себе не могут определить тяжесть приступа острого панкреатита. Если результаты этих анализов отклоняются от нормы, вам могут потребоваться другие анализы, такие как:

• УЗИ
• КТ
• МРТ
• эндоскопия

Повышенный уровень амилазы показывает вашему врачу, что есть проблема, но это может не обязательно включать вашу поджелудочную железу. Однако уровни липазы по сравнению с уровнями амилазы обычно более специфичны для заболеваний поджелудочной железы. Оценка результатов двух тестов и ваших симптомов может помочь вашему врачу диагностировать или исключить панкреатит или другие заболевания поджелудочной железы.

Если вы испытываете сильную боль в животе, немедленно обратитесь к врачу. Основываясь на результатах теста на амилазу, тесте на липазу и вашей истории болезни, ваш врач может решить, нужны ли дополнительные тесты или определить, какой тип лечения необходим.

Существует множество причин, по которым у кого-то может быть аномальный уровень амилазы в крови. К ним относятся:

• острый панкреатит, внезапное воспаление поджелудочной железы
• хронический панкреатит, длительное воспаление поджелудочной железы
• Псевдоциста поджелудочной железы, заполненный жидкостью мешочек вокруг поджелудочной железы
• рак поджелудочной железы
• intecystitis, воспаление галлудового пузыря
• Эктопическая беременность, яйцо-имплантация за пределами Утеро. макроамилаземия, наличие макроамилазы в крови
• прободная язва
• лекарственные препараты
• расстройства пищевого поведения
• проблемы с почками

Уровень амилазы ниже нормы может указывать на:

• серьезное повреждение поджелудочной железы
• высокий уровень триглицеридов
• преддиабет
• диабет

присутствует:

• некоторые психиатрические препараты
• некоторые противозачаточные таблетки
• кортикостероиды
• некоторые химиотерапевтические препараты
• лекарства от кровяного давления
• Methyldopa
• Тиазид диуретик
• Противовирусные препараты
• Некоторые антибиотики

Уровни липазы могут быть аномально высокими, если кто-то испытывает:

• Орированный палатный палат. поджелудочная железа
• рак поджелудочной железы
• тяжелый гастроэнтерит или желудочный грипп
• холецистит, воспаление желчного пузыря
• глютеновая болезнь, аллергия на глютен
• язва двенадцатиперстной кишки
• макролипаземия
• ВИЧ

Аномальные уровни липазы также могут наблюдаться у людей с семейным дефицитом липопротеинлипазы.

Препараты, которые могут влиять на уровень липазы в кровотоке, — это те же препараты, которые, как известно, влияют на уровень амилазы.

Существует ряд стратегий и методов лечения, которые могут помочь снизить уровень липазы. Эти опции включают:

• внутривенное (в/в) введение жидкостей
• отказ от еды в течение рекомендованного периода времени с последующим переходом на щадящую диету
• обезболивающие
• отказ от употребления алкоголя
• отказ от курения

Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем пробовать какие-либо натуральные или другие средства лечение для снижения уровня липазы.

Острый панкреатит редко развивается во время беременности. Тем не менее, это может привести к проблемам с вашим ребенком, если это произойдет.

Исследования 2013 года показывают, что уровни амилазы и липазы в сыворотке не меняются во время беременности и остаются такими же, как у небеременных женщин.

Другими словами, то, что считается нормальным уровнем амилазы и липазы, примерно одинаково у беременных и не беременных. Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке во время беременности следует рассматривать так же, как и у небеременных людей.

Тесты на амилазу и липазу помогают диагностировать определенные состояния, такие как острый панкреатит. Анализы крови на эти пищеварительные ферменты определяют, связаны ли симптомы с низким уровнем амилазы и липазы в крови. Эти тесты также помогают врачам исключить определенные состояния.

Если вам назначены анализы крови на амилазу или липазу, обязательно поговорите со своим врачом о том, как лучше всего подготовиться и как вы можете понять свои результаты после тестов.

Клиницист врачу: Когда панкреатит развился после родов

Выявление острого послеродового панкреатита требует острых диагностических навыков. Три эксперта объясняют лучший подход.

При возникновении острого панкреатита в послеродовом периоде врачи рассматривают множество причин, наиболее распространенными из которых являются камни в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем. ^1,2 Желчнокаменная болезнь поражает женщин в три раза чаще, чем мужчин ³ , и является наиболее частой причиной острого панкреатита у женщин с пиком заболеваемости в возрасте от 50 до 60 лет. ² С другой стороны, считается, что у мужчин первый эпизод желчнокаменного панкреатита возникает на более ранней стадии и в более молодом возрасте, чем у женщин (средний возраст 51 год для мужчин и 55 лет для женщин), причем приступы связан с желчным пузырем, содержащим меньшее количество камней, чем у женщин. Послеродовой панкреатит обычно возникает в среднем в возрасте 28 лет. ⁴

Эстроген играет важную роль в метаболизме липидов и может усугубить ранее существовавшую гипертриглицеридемию за счет снижения клиренса триглицеридов и увеличения их эндогенной продукции. ⁵ Но гормон может вызывать панкреатит при нормальных липидах плазмы. ⁶ Недавние сообщения указывают на то, что эстроген может индуцировать образование холестериновых камней в желчном пузыре за счет своего воздействия на альфа-рецепторы эстрогена в печени. ⁷ Прогестерон также участвует в повышении выработки липазы и трипсина, расслаблении общего желчного протока и повышении тонуса сфинктера Одди. ⁸ Несомненно, это исследование объясняет, почему некоторые эксперты предлагают избегать гормональной контрацепции у пациенток с острым панкреатитом в анамнезе во время беременности, чтобы предотвратить рецидив, ⁹ и, вероятно, это может быть расширено, чтобы включить пациентов с послеродовым панкреатитом.

Каковы лучшие диагностические инструменты?

Конкременты в общем желчном протоке являются наиболее частой причиной послеродового панкреатита, ^4,11 , но более высокий индекс массы тела выделяется как важный фактор риска госпитализации в послеродовом периоде, вторичный по отношению к симптоматике, связанной с камнями в желчном пузыре, которая включает билиарный панкреатит. ¹²

Чтобы отличить билиарный панкреатит от других причин, ищите уровни амилазы выше 1000 МЕ/л и повышенные уровни АЛТ, которые более чем в три раза превышают норму; оба вывода носят предположительный, а не окончательный характер, однако ¹³ требуют соответствующих визуализирующих доказательств. Трансабдоминальное УЗИ часто используется для диагностики камней в желчном пузыре, но его чувствительность снижается с 95% до 60% и 80% при остром панкреатите. ¹³ Чувствительность трансабдоминального УЗИ еще ниже (20%) при попытке обнаружить камни общего желчного протока во время приступа острого панкреатита. ¹⁴

Эндоскопическое ультразвуковое исследование, если оно доступно, более эффективно для выявления холедохолитиаза у пациентов с билиарным панкреатитом. Он более чувствителен при обнаружении мелких камней желчного пузыря размером от 1 до 9 мм; это может быть полезно и у пациентов с идиопатическим панкреатитом, так как позволяет обнаружить камни, скрытые в воронке желчного пузыря. ¹⁵ Имеет чувствительность от 91% до 100% и специфичность от 84% до 100%. ^16,17

Компьютерная томография также может помочь в диагностике осложнений панкреатита. Сообщалось, что при динамической КТ панкреатографии обнаруживаются участки некроза в поджелудочной железе с положительной прогностической ценностью 9. 2%, но соотнесение результатов с клинической тяжестью состояния может быть затруднено, поскольку участки некроза выявляются даже при легком панцеатите. ²

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — еще один полезный инструмент. Он неинвазивен и считается более эффективным, чем трансабдоминальное УЗИ при выявлении холедохолитиаза, но его чувствительность несколько ограничена и отстает от эндоскопического УЗИ при обнаружении камней меньшего размера от 3 до 5 мм. ¹⁸ Когда МРХПГ сравнивали с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) у пациентов с острым и хроническим панкреатитом, исследователи обнаружили, что чувствительность обнаружения сегментов билиарного дерева с помощью МРХПГ составляет 94% и для обнаружения различных частей протока поджелудочной железы в диапазоне от 76% до 90%. В этом исследовании не было показаний чувствительности для ЭРХПГ, в то время как другие исследователи сообщили, что чувствительность МРХПГ при обнаружении камней в желчных протоках составляет 80%, по сравнению с чувствительностью ЭРХПГ, равной 90%.