Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

2. Что это значит?

Родами в переднем виде
затылочного предлежания
(первая и вторая позиция)
называют вариант
биомеханизма, при
котором рождение
головки плода происходит
затылком кпереди
относительно матки
матери. Такой вариант
родов является наиболее
физиологичным и
составляет 96% всех
родов.

3. Биомеханизм родов?

Биомеханизм родов – совокупность движений,
совершаемых плодом при прохождении через
костный таз и мягкие отделы родовых путей. Плод
изгоняется таким образом, чтобы головка плода
проходила наименьшими своими размерами через
наибольшие размеры таза женщины. Движения
головки в процессе биомеханизма сопровождаются
определенными движениями туловища. Оценка
большинства движений головки (поступательных,
вращательных, сгибательных, разгибательных)
производится по смещению стреловидного шва из
одной плоскости таза в другую и по
взаиморасположению большого и малого
родничков головки плода.

4. С чего все начинается?

А начинается все с формирования нижнего сегмента матки,
фиксации головки плода с разделением околоплодных вод на
передние и задние, созревания шейки матки (ее разрыхление и
расширение цервикального канала), в дальнейшем
развиваются регулярные схватки и потуги. Схватки — это
периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения
матки. Потуги — это одновременные со схватками сокращения
мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна,
возникающие рефлекторно при давлении головкой плода на
нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и
мышцы промежности и формирующие так называемый
рефлекс Форгюста (неудержимое желание тужиться). В
результате потуг значительно повышается внутриматочное и
внутрибрюшное давления, которые полностью направлены на
изгнание плода, продвигающегося по проводной оси таза
матери (линия соединяющая середины всех прямых размеров
таза).

6. Итак…

Биомеханизм включает в себя
вставление, продвижение, сгибание
головки, внутренний поворот головки,
разгибание головки, наружный поворот
головки и изгнание плода.

7. Вставление головки?

Головка вставляется стреловидным швом
в правом (I позиция) или левом (II
позиция) косом размере таза затылком
кпереди. Происходит это обычно в конце
беременности или в родах, а у
повторнородящих — в I или во II периоде
родов.
По расстоянию от стреловидного шва до
мыса и лона выделяются три варианта
вставления головки

8. Асинклитизм Кегеле

Передняя теменная
кость опустилась ниже,
задняя — выше,
стреловидный шов
расположен ближе к
мысу, ось плода
проходит впереди оси
тазового входа переднетеменное
вставление (патология),
передний асинклитизм
(асинклитизм Кегеле).

9. Синклитическое вставление

Передняя и задняя
половины черепа плода
одинаково глубоко
вступили во вход таза, а
стреловидный шов
проходит посредине
тазового канала на
одинаковом
расстоянии от лона н
мыса — осевое, или
синклитическое,
вставление (норма).

10. Асинклитизм Литцмана

Задняя теменная кость
вставилась ниже,
передняя — выше,
стреловидный шов
расположен ближе к
лону, ось плода
попадает позади оси
тазового входа заднетеменное
вставление (патология),
задний асинклитизм
(асинклитизм
Литцмана).

11. Продвижение?

Поступательное движение плода по
родовому каналу — первейшее условие
нормальных родов. Сил, обеспечивающих
продвижение плода по родовому каналу,
несколько: 1) давление околоплодных вод,
2) непосредственное давление дна матки
на тазовый конец плода во время схваток,
3) сокращение поперечнополосатой
мускулатуры брюшного пресса во время
потуг, и 4) разгибание тела плода.

12. I момент биомеханизма?

Внутриматочное давление во время схваток и потуг сверху
распространяется на позвоночник и затем головку плода. Поскольку
соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку,
то головка представляется в виде рычага с двумя неравными плечами коротким в области затылка и длинным в области лба. Действующая
сила распространяется обратно пропорционально длине плеч
рычага, т. е. давление на затылок сильнее и он опускается ниже.
Таким образом происходит сгибание головки, и стреловидный шов
устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

13. I момент биомеханизма? (продолжение)

Вследствие сгибания подбородок приближается к груди, а
малый родничок опускается ниже и становится самой нижней
точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой
позиции и справа — при второй). Согнутая головка своим
полюсом, т. е. нижней точкой, которая называется проводной
точкой, совершает поступательное движение по проводной оси
таза. Проводной точкой является область головки, которая
первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в
процессе биомеханизма родов и первой выходит из половой
щели под лонное сочленение.
В результате первого момента (сгибания) головка
устанавливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5
см) размером — малым косым. Это происходит в течение I
периода родов под влиянием схваток. У повторнородящих
женщин головка подвижна или прижата ко входу малого таза в
умеренном сгибании прямым размером (12 см), а малый и
большой роднички находятся на одном уровне, ведущей точкой
является макушка черепа. Момент сгибания у повторнородящих
женщин происходит после излития околоплодной жидкости.

14. II момент биомеханизма?

Внутренний поворот головки вокруг
продольной оси затылком кпереди,
или правильная ротация.
Это вращение головка проделывает
таким образом, что затылок в
норме поворачивается кпереди, а
лобная часть и большой родничок кзади. Совершая этот поворот,
головка переходит стреловидным
швом в прямой размер выхода из
малого таза затылком кпереди при
ведущей точке — малом родничке.
При этом если во входе в малый таз
стреловидный шов находился в
поперечном размере, то поворот
головки происходит на 90°, если
стреловидный шов был в одном из
косых размеров входа в таз при
переднем виде, то головка
поворачивается на 45° слева
направо при первой позиции и
справа налево при второй позиции
плода.

15. III момент биомеханизма?

Разгибание вокруг поперечной или фронтальной оси. Ось таза,
начиная от границ тазового дна, описывает в направлении к половой
щели параболу. По оси таза движется проводная точка головки и,
следовательно, чтобы дойти до половой щели, она должна описать
такую же параболу, т. е. разгибание. Под лонной дугой головка
фиксируется областью подзатылочной ямки (точка опоры, точка
фиксации) и как бы перекатывается через промежность. В процессе
разгибания головка, фиксируясь у лонной дуги, выходит из половой
щели, достигая максимума разгибания. Это происходит медленно:
вначале происходит врезывание, затем прорезывание на высоте
одной из потуг при максимальном расширении половой щели.

16. IV момент биомеханизма?

Наружный поворот головки и
внутренний поворот плечиков. После
рождения головки происходит
рождение туловища. Наиболее
сложным при этом является
прохождение через плоскость выхода
таза плечиков. Головка возвращается в
исходное состояние, поворачиваясь
личиком в сторону бедра матери
соответственно механизму: при первой
позиции — в сторону правого бедра, при
второй — в сторону левого. Дальнейший
поворот головки происходит за счёт
внутреннего поворота плечиков: из-под
лонной дуги показывается переднее
плечико, которое областью средней
трети фиксируется у симфиза, после
чего рождается заднее плечико и все
туловище. Внутренний поворот
плечиков осуществляется под
действием тех же сил, которые
вызывают внутренний поворот головки.

17. Таким образом…

18. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ

Переднеголовное предлежание | Роды при неправильных предлежаниях головки плода

Биомеханизм родов. Обычно роды при переднеголовном предлежании протекают в заднем виде (затылок кзади, большой родничок кпереди). Чрезвычайно редко происходит поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади. Этот вид биомеханизма родов приводит к невозможности самопроизвольного родоразрешения.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании состоит в том, что во входе в таз стреловидный шов устанавливается либо в поперечном, либо в одном из косых размеров, причем большой родничок является проводной точкой, малый же родничок находится выше, отстает в поступательном движении и трудно достижим. В полости малого таза внутренний поворот совершается таким образом, что большой родничок поворачивается к лону (рис. 85). В выходе таза головка совершает два движения: первое — сгибательное, в результате которого из-под промежности освобождаются темя и затылок; второе — разгибательное, при котором из-под симфиза освобождаются лобно-лицевые части. Точками фиксации при первом движении (сгибании) служит область переносья, при втором — подзатылочная ямка. Последний момент — наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков — совершается, как при затылочном предлежании. Наибольшее напряжение Бульварное кольцо испытывает, когда головка устанавливается своей окружностью, соответствующей прямому размеру головки, идущему от лба до затылка (circumferentia frontooccipitalis — 34 см).

Рис. 85. Переднеголовное предлежание. Головка на тазовом дне.

Рис. 86. Переднеголовное предлежание. Прорезывание головки.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании часто смешивают с биомеханизмом родов при заднем виде затылочного предлежания, несмотря на несомненную разницу между ними (см. таблицу «Основные моменты биомеханизма родов»).

При переднем виде переднёголовного предлежания ведущей частью является область большого родничка, а точкой фиксации под симфизом является надпереносье, а в области копчика — затылочный бугор (рис. 86).

При заднем виде затылочного предлежания ведущей точкой служит затылок (малый родничок), под симфизом устанавливается большой родничок или граница волосистой части лба, а в области копчика — подзатылочная ямка. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру, равному 10,5 см (окружность, соответствующая ему, равна 83 см).

Таким образом, различие между вставлениями головки при переднеголовном предлежании (в заднем виде) и заднем виде затылочного предлежания заключается в том, что при первом головка находится в состоянии начальной степени разгибания, а при втором в состоянии сгибания.

Роды при переднеголовном предлежании обычно затягиваются. Очень характерна конфигурация головки, которая представляется вытянутой вверх, будучи сдавленной в лобно-затылочном размере (башенный череп) (рис. 87). Лобная и затылочная кости бывают большей частью смещены под теменную, передняя теменная кость заходит на заднюю. Родовая опухоль располагается в окружности большого родничка и преимущественно на идущей впереди половине черепа.

Рис. 87. Форма головки новорожденного, родившегося в переднеголовном предлежании.

Распознавание переднеголовного предлежания возможно лишь при влагалищном исследовании, при нем определяется, что ведущей точкой головки является большой родничок, склонный к смещению кпереди. Не следует смешивать понятий переднеголовное предлежание, при котором самой низкой точкой является большой родничок, с переднетеменным предлежанием, которое определяется по низко расположенной переднетеменной кости и по смещению стреловидного шва кзади (к мысу).

Предсказание зависит не только от особенностей биомеханизма родов при переднеголовном предлежании, но и от сопутствующих осложнений (узкий таз, преждевременный разрыв плодного пузыря, затруднения со стороны мягких частей и т. д.).

Тактика ведения родов при переднеголовном предлежании должна быть выжидательной. Необходимо положить роженицу на тот бок, где находится затылок плода, так как этим облегчается опускание последнего.

Самопроизвольные роды происходят в 74%. Смертность матерей не больше, чем при затылочном предлежании. Смертность детей, по данным некоторых авторов, при переднеголовном предлежании в три раза больше, чем при переднем виде затылочного предлежания, что объясняется частотой асфиксии при данном виде предлежания головки, а также более частым применением родоразрешающих операций. Всякого рода попытки ручного исправления должны быть отвергнуты, равно как и поспешные оперативные пособия. Если приходится накладывать щипцы, то при извлечении головки следует стараться воспроизводить естественный биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Первые тракции производят книзу и до тех пор, пока glabella не подойдет под лонное соединение; затем тракции делаются вверх до рождения затылка, после чего рукоятки опускаются книзу для выведения из-под лона лица. Тракции надо производить легко, и при этом необходимо внимательно наблюдать за продвижением головки, так как она может легко выйти из родовых путей и причинить серьезную травму влагалищу и промежности; в связи с этим при мертвом плоде показана перфорация головки с последующей краниоклазией.

Plagiocephaly — Physiopedia

Оригинальный редактор — Лорен Kwant Лучшие участники — Admin , Lauren Kwant , Kim Jackson , Lucinda Hampton , AHBMED MIAB , Mila и Lucinda Hampton , , , , , , , , , , , , , , , , , Mila Hampton , , , , , Мил. Knott

Содержание

• 1 Введение
• 2 Клинически значимая анатомия
• 3 Механизм повреждения/патологического процесса
• 4 Причины позиционной плагиоцефалии
• 5 Клиническая картина
• 6 Процедуры диагностики
• 7 Показатели результатов
• 8 Менеджмент / вмешательства
• 9 Физиотерапия
• 10 Дифференциальная диагностика
  • 10. 1 Врожденная мышечная кривошея (ВМК)
  • 10.2 Односторонний ламбдовидный синостоз
  • 10.3 Односторонний коронарный синостоз
• 11 Каталожные номера

Деформационная или позиционная плагиоцефалия описывает, когда голова ребенка становится деформированной или уплощенной. Это происходит потому, что дети рождаются с мягкими костями черепа, а соединения (швы) между костями не срастаются. В результате голова ребенка иногда деформируется из-за:

• их положение в матке во время беременности
• движение по родовым путям
• долгое время лежал в одном и том же положении.

Позиционная плагиоцефалия не вызывает повреждения головного мозга и легко поддается лечению ^[1] .

Клинически значимая анатомия[править | изменить источник]

Двухминутное видео ниже объясняет череп и роднички новорожденного.

^[2]

Череп покрывает и защищает головной мозг и состоит из нескольких костных пластин, соединенных между собой волокнистым материалом, называемым швами. Швы обеспечивают движение костей, необходимое для роста мозга, и позволяют формировать голову во время родов ^[3] , в результате чего череп младенца подвержен деформации.

Механизм повреждения/патологического процесса[править | править код]

Позиционная плагиоцефалия вызывается давлением внешней силы на развивающийся череп младенца. Это может произойти в утробе матери, но чаще развивается после рождения.

В то время как в других странах практика может отличаться, в Великобритании многие младенцы могут проводить значительное количество времени на спине, либо в кроватке, либо в автокресле, либо в детской коляске. Внешние силы от этих твердых поверхностей могут вызвать позиционную плагиоцефалию. Тем не менее, по-прежнему рекомендуется укладывать детей спать на спину, поскольку важность снижения риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС) перевешивает любые потенциальные опасности, связанные с позиционной плагиоцефалией ^[4] .

Врожденная мышечная кривошея также может сосуществовать с позиционной плагиоцефалией в 30% случаев ^[5] .

Это когда напряженная грудино-ключично-сосцевидная мышца вызывает ограничение подвижности шеи и предрасполагает к уплощению одной стороны задней части затылка.

Причины позиционной плагиоцефалии[править | править код]

Позиционная плагиоцефалия — это асимметричная деформация черепа, вызванная множеством факторов, таких как

• первое рождение
• вспомогательный труд
• многоплодная беременность
• Недоношенность
• Врожденная мышечная кривошея ^[6]

Голова новорожденного довольно часто имеет необычную форму. Это может быть связано как с их положением в матке во время беременности, так и с формованием (изменением формы) во время родов, включая изменения, вызванные инструментами, используемыми во время родов. В зависимости от причины необычной формы голова большинства детей должна вернуться к нормальной форме примерно через шесть недель после рождения. ^[7]

Позиционная плагиоцефалия диагностируется на основании анамнеза и клинической картины ребенка и обычно не требует какой-либо визуализации, однако может потребоваться рентгенография черепа, чтобы исключить краниоцитоз

[8] , то есть преждевременное слияние швы черепа.

Поскольку диагностика в значительной степени основывается на наблюдениях, полезно записывать наблюдения с разных точек зрения. Это можно дополнить фотографией. С клинической точки зрения, при отсутствии оборудования родителям/опекунам может быть полезно периодически делать фотографии для выявления изменений.

Менеджмент / вмешательства[править | править код]

Новорожденный ребенок обычно имеет плоское пятно на голове, и в большинстве случаев это проходит само, обычно к тому времени, когда ребенок начинает сидеть самостоятельно. Иногда голова ребенка не принимает нормальную форму, или у него может образоваться уплощенное пятно на затылке или сбоку головы. Иногда уплощение развивается, когда у ребенка ограничены движения шеи и он предпочитает держать голову в одном определенном положении.

[7]

Вы можете уменьшить последствия плагиоцефалии, изменяя положение головы вашего ребенка и следя за тем, чтобы он не отдыхал в течение длительного времени на ровной поверхности:

• Время сна: меняйте положение головы ребенка справа налево во время сна. По-прежнему важно следить за тем, чтобы ваш ребенок спал на спине, чтобы предотвратить синдром внезапной детской смерти. Ознакомьтесь с рекомендациями по безопасному сну — Queensland Health
• Время игры: кладите ребенка на животик или на бок во время бодрствования и во время игры.
• Положения для ношения и удерживания: варьируйте, как вы держите или носите ребенка с помощью слингов и во время объятий (на плече или на руке, когда ребенок лежит на животе или на боку).

Плагиоцефалия обычно улучшается со временем, и нет никаких доказательств в поддержку использования шлемов для ремоделирования черепа у здоровых и нормально развивающихся детей. ^[1]

Если необходимо лечение, ребенок посещает специализированную клинику (например, педиатра, пластического хирурга, физиотерапевта и ортопеда).

Чаще всего лечение проводит физиотерапевт, который будет поощрять активные движения и обучать родителей правильному положению ребенка и выполнять с ним упражнения для улучшения формы головы.

Очень небольшое количество детей с плагиоцефалией (менее одного из 10) имеют тяжелую и стойкую деформацию, и им может потребоваться лечение шлемовой терапией.

В следующем видео представлена ​​концепция Tummy Time

^[9]

Врожденная мышечная кривошея (ВМК)[править | править код]

Укороченная грудино-ключично-сосцевидная мышца может вызвать уплощение затылка на контралатеральной стороне, например. у ребенка с левосторонней ШМТ выявлена ​​правосторонняя позиционная плагиоцефалия. Следует проверить активные и пассивные движения шеи, чтобы исключить ШМТ как причину плагиоцефалии. Для восстановления объема движений в шее и улучшения плагиоцефалии требуется раннее начало физиотерапии ^[10] .

Односторонний ламбдовидный синостоз[править | править код]

Это редкое явление, вызванное преждевременным сращением одного ламбдовидного шва. Его определяют по западению ипсилатерального уха и лба и трапециевидной форме головы при взгляде сверху ^[10] .

Односторонний коронарный синостоз[править | править код]

Преждевременное зарастание венечного шва, приводящее к асимметрии лба и диагностируемое при исследовании орбитальной симметрии. При взгляде спереди ипсилатеральное глазное яблоко будет выше и шире, а при взгляде сверху ипсилатеральное глазное яблоко выступает в сторону уплощения лба

[10] .

1. ↑ ^{1,0 1,1} Childerens Health qld gov. Плагиоцефалия Доступно: https://www.childrens.health.qld.gov.au/fact-sheet-plagiocephaly/ (по состоянию на 8 октября 2021 г.)
2. ↑ Доктор Дж. Бэби Череп. Доступно по ссылке https://www.youtube.com/watch?v=G1XhXvrWmAE&t= [Проверено 6 июня 2018 г.]
3. ↑ Медицинский центр Университета Рочестера. Анатомия черепа новорожденного. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=90&contentid=p01840 (по состоянию на 13 июня 2018 г. ).
4. ↑ Детская больница на Грейт-Ормонд-стрит. Позиционная плагиоцефалия. https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/positional-plagiocephaly (по состоянию на 14 июня 2018 г.)
5. ↑ Элленбоген Р.Г., Абдулрауф С.И., Сехар Л.Н. Принципы нейрохирургии. Филедельфия: Эльзевир, 2018.
6. ↑ Юнг Б.К., Юн И.С. Диагностика и лечение позиционной плагиоцефалии. Архив черепно-лицевой хирургии. 2020 апр;21(2):80.
7. ↑ ^{7.0 7.1} RCHM Плагиоцефалия – деформированная голова Доступно: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Plagiocephaly_misshapen_head/ (по состоянию на 8.10.2021)
8. ↑ Рис А., Кон А. Клинические случаи в педиатрии: пособие для стажеров. Лондон: JP Medical Ltd, 2014.
9. ↑ Пути. Пять основных движений на животе. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=M3rCtW9DMD4 [дата обращения: 6.14.2018].
10. ↑ ^{10.0 10.1} 10.