Диабет и беременность — какие риски для мамы и малыша

Беременность – большая нагрузка на организм женщины. А когда к ней присоединяется какое-либо серьезное заболевание, то неудивительно, что оно несет дополнительные риски и для мамы, и для малыша.

К таким серьезным патологиям относится сахарный диабет – состояние, при котором нарушается обмен углеводов в организме.

Сахарный диабет у беременных

Существует три варианта сахарного диабета, которым могут страдать женщины, вынашивающие ребенка.

Беременность при сахарном диабете

Еще до беременности у женщины был сахарный диабет 1-го (чаще) или 2-го типа, она знала о своем диагнозе и контролировала заболевание. В этом случае она должна тщательно готовиться к предстоящей беременности, в период вынашивания регулярно проходить диагностику, посещать женскую консультацию (клинику) чаще, чем обычно, наблюдаться у гинеколога и эндокринолога, несколько раз ложиться в больницу на обследование.

Манифестный диабет

До беременности у женщины был скрытый диабет, или преддиабет, он ничем не проявлялся, его было не определить по обычному анализу на уровень глюкозы. При беременности такой скрытый диабет переходит в манифестную форму. И тогда симптомы сахарного диабета проявляются уже в первые недели. Повышается и сахар в крови.

После рождения ребенка манифестный диабет, как правило, переходит в инсулинонезависимый сахарный диабет (2-го типа).

Гестационный диабет

Раньше женщина была здорова, но во время беременности у нее возникает сахарный диабет. Он вызван тем, что при перестройке организма, связанной с вынашиванием ребенка, и дополнительной нагрузке на органы матери происходит сбой в работе поджелудочной железы. Это влечет за собой нарушение углеводного обмена – гестационный диабет. Обычно он протекает без симптомов и впервые появляется к концу II триместра.

После рождения ребенка гестационный диабет чаще всего исчезает, углеводный обмен нормализуется.

Группа риска

Имеются факторы, повышающие вероятность гестационного диабета:

• лишний вес или ожирение;
• возраст более 35 лет;
• гипертоническая болезнь;
• гестационный диабет при предыдущей беременности;
• многоводие;
• по данным УЗИ крупный плод;
• исход предыдущих родов – гибель ребенка без видимых причин;
• предыдущий ребенок родился весом более 4 кг;
• малыш родился с патологиями.

Сахарный диабет – угроза для женщины

Когда женщина до беременности имела это заболевание, резкая перестройка организма может вызвать развитие осложнений, характерных именно для диабета. А он опасен прежде всего тем, что нарушает функцию почек (нефропатия), сердца и сосудов, влияет на зрение (ретинопатия).

Влияние диабета непосредственно на беременность проявляется тем, что у женщин с сахарным диабетом, в том числе с гестационным:

• развиваются инфекции мочевыводящих путей;
• резко возрастает риск поздних токсикозов – преэклампсии и эклампсии;
• высока вероятность выкидышей и преждевременных родов;
• нередко бывает преждевременная отслойка плаценты;
• часто роды проводятся с помощью кесарева, что связано с большими размерами плода;
• после родов нередко развивается кровотечение.
  

Сахарный диабет – угроза для ребенка

Высокие значения сахара в крови у матери нарушают обмен плода, что вызывает сбои при формировании органов ребенка. Он может появиться на свет с гипоксией (кислородным голоданием), нарушениями центральной нервной системы, диабетической фетопатией. Для этого состояния характерны:

• большой вес;
• увеличенные размеры внутренних органов;
• нарушение пропорций тела: длинное туловище, большой живот, слишком короткие ручки и ножки;
• незрелость основных систем жизнеобеспечения;
• низкий уровень сахара.

Возможна и гибель ребенка в родах.

Как избежать опасности

На самом деле все не так ужасно. Ведь опасен не сам сахарный диабет, а постоянно повышенный уровень сахара или его резкие скачки. Если же этого не допускать, постоянно контролировать уровень глюкозы, соблюдать диету принимать при необходимости препараты, которые назначит врач, или делать инъекции инсулина, то всех страшных последствий можно избежать.

И здесь, как ни странно, в лучшем положении оказываются женщины, у которых заболевание было диагностировано до беременности. Они знают о своем заболевании, умеют компенсировать диабет. Их постоянно наблюдают специалисты, они регулярно проходят обследования.

Чем при беременности опасен гестационный диабет? Тем, что его не всегда распознают. Симптомы появляются поздно, на них не всегда обращают внимание, считая их проявлениями беременности. И сахарный диабет оказывается некомпенсированным, то есть в крови у матери (а значит, и у малыша) постоянно повышен сахар.

Как итог, сахарный диабет не диагностируется или диагностируется поздно, поэтому в случае гестационной формы диабета последствия бывают тяжелее.

Что должно насторожить:

• постоянное чувство жажды;
• частые мочеиспускания;
• зуд и сухость кожи.

Об этих признаках надо обязательно сказать лечащему врачу и пройти дополнительное обследование.

Главное, надо понимать, что сегодня врачи умеют «управлять» сахарным диабетом. И рождение здорового малыша у женщины с сахарным диабетом – норма, а не исключение.

Записаться к врачу на Ветеранов 16, Санкт-Петербург

Что бы записаться на прием к врачу позвоните пожалуйста по телефону: 

+7 (812) 756-92-92, +7 (952) 204-59-83, либо заполните форму записи ОНЛАЙН.

[contact-form-7 404 «Not Found»]

Планирование беременности при сахарном диабете у мужчины

Сахарный диабет провоцирует сбои в работе многих органов и систем, в том числе репродуктивной. Мужчина с таким диагнозом может испытывать серьезные проблемы с зачатием, так как диабет напрямую влияет на фертильность.

Сахарный диабет может стать причиной:

• эректильной дисфункции;
• ретроградной эякуляции;
• снижения качества спермы;
• низкого уровня тестостерона;
• задержанной эякуляции.

Самой распространенной из перечисленных проблем является эректильная дисфункция. Трудности с поддержанием эрекции связаны с повреждением нервных тканей и уменьшением кровообращения. Высокий уровень артериального давления, глюкозы и холестерина в крови могут вызнать проблемы с эрекцией. Чтобы этого избежать, следует вовремя принимать лекарства, отказаться от вредных привычек и тщательно контролировать уровень сахара в крови.

Низкий уровень тестостерона возникает обычно при диабете II типа. Гормональный дисбаланс снижает количество активных сперматозоидов, вызывает эректильную дисфункцию, снижение либидо.

Диабет у мужчин может существенно снизить качество спермы, особенно сильно заболевание влияет на подвижность сперматозоидов. Еще одним негативным последствием данного заболевания для мужской половой сферы является повреждение нервных тканей в члене. В результате теряется чувствительность, возникает

отсроченная или нарушенная, ретроградная эякуляция.

Если пациент с диабетом испытывает проблемы с зачатием, которые не могут быть устранены с помощью консервативной терапии, используют вспомогательные репродуктивные технологии — ИКСИ/ИМСИ, ЭКО. План лечения уролог-андролог составляет с учетом индивидуальных особенностей пациента и подбирает наиболее эффективную методику борьбы с бесплодием.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Читайте также

Современные аспекты предгравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом uMEDp

Беременность представляет собой сложное метаболическое состояние, включающее в себя резкие изменения в секреции гормонов на фоне возрастающих потребностей в богатых энергией соединениях, необходимых для роста и развития плода.  

У женщин с диагностируемым сахарным диабетом (СД) всегда больший риск развития акушерских осложнений, которые можно предотвратить, учитывая факторы риска развития СД, критерии ранней диагностики, алгоритм ведения беременности, а также при условии тщательного ведения послеродового периода.

В ретроспективных исследованиях был выявлен ряд патологий репродуктивной системы у женщин с сахарным диабетом [СД]. К ним относятся позднее менархе и ранняя менопауза, задержка овуляции и большая частота нарушений менструального цикла. В одном из ретроспективных анализов была отмечена положительная корреляция между длительностью диабета и поздним началом менархе (даже при учете возраста наступления менархе у матерей обследуемых). При наблюдении за группой женщин репродуктивного возраста с диабетом было установлено, что примерно 20% не смогли забеременеть в течение 2 лет. Неспособность самостоятельного зачатия ассоциировалась с более ранним началом диабета и более высокими дозами ежедневно вводимого инсулина [1].

Механизмы, определяющие низкую фертильность женщин с диабетом, не до конца изучены. Они могут быть связаны с нарушением функций гипоталамо-гипофизарной системы: снижением выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на гонадотропин-рилизинг-гормон, снижением базальных концентраций ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижением концентрации тиреотропина, что приводит к снижению концентрации тироксина и нарушению синтеза или выброса пролактина и др. СД также может влиять на репродуктивную систему через инсулинозависимые процессы в клетках яичников. Действительно, у крыс с диабетом, вызванным аллоксаном, масса яичников снижена. Вероятно, это является результатом снижения влияния гонадотропинов на яичники. Было также обнаружено, что в зернистых клетках, взятых у женщин с диабетом, значительно снижен уровень синтеза прогестерона при стимуляции инсулином даже при условии хорошего контроля гликемии [2].

Таким образом, гипергликемия при диабете, по-видимому, влияет на различные отделы репродуктивной системы. Следовательно, улучшение контроля гликемии теоретически должно увеличить фертильность женщин с СД. Анализ таблиц продолжительности жизни выявляет, что в группе женщин с диабетом общая частота беременностей в каждой контрольной временной точке в течение 24 месяцев была ниже, чем у женщин без диабета. Кроме того, частота зачатий была выше у женщин с хорошим контролем гликемии, что оценивалось по уровню гликированного гемоглобина [1].

Возможность увеличения риска спонтанного аборта (СА) у женщин с диабетом до сих пор является предметом научных дискуссий. По данным обзора 58 исследований, результаты которых были опубликованы в период 1940–1988 гг., общая частота СА составляет 10% и соответствует таковой в общей популяции. Однако большая часть этих исследований имела методологические погрешности, которые затрудняют интерпретацию результатов. По данным проспективных, тщательно спланированных исследований, частота СА в течение беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа составляет 15–30% [3]. Недавно опубликованное обширное ретроспективное исследование из Дании выявило, что частота СА у женщин с СД 1 типа составляет 17,5%, в отличие от популяции здоровых женщин, где частота СА равна 10–12%. Некоторые исследователи установили связь между СА и плохим контролем гликемии (более высокий уровень гликированного гемоглобина) в первом триместре беременности. Кроме того, возникновение СА определялось качеством контроля гликемии в период, близкий к зачатию, а не в период, предшествовавший выкидышу [3].

Увеличение риска СА во время беременности при диабете наиболее вероятно связано с токсическим воздействием на развивающийся эмбрион. Это может привести к дегенерации эмбриона и появлению пустого плодного яйца (анэмбрионии) или порокам развития, несовместимым с внутриматочной жизнью. Другие возможные причины СА при плохом контроле гликемии – это аномальная плацентация и васкуляризация и, вероятно, более высокая частота хромосомных аномалий [3]. До сих пор обсуждается вопрос о существовании порога гликемии, над которым повышается риск СА у женщин с диабетом. В исследовании «Диабет на ранних этапах беременности» (The Diabetes in Early Pregnancy, DIEP) пороговый эффект гликемии обнаружен не был: чем выше был уровень HbA1c в первом триместре беременности, тем больше был риск возникновения СА. Подобная зависимость по типу «доза – эффект» между неадекватным контролем гликемии и СА была продемонстрирована G.L. Nielsen и соавт. Таким образом, очевидно, что улучшение контроля гликемии до зачатия уменьшает риск СА [4].

Врожденные пороки развития (ВПР) – это главная причина перинатальной смертности среди детей, рожденных от матерей с диабетом. В структуре перинатальной смертности детей, рожденных от матерей с диабетом, на ВПР приходится 50%, а рожденных от здоровых матерей – 20–30%. Женщины, заболевшие диабетом до беременности, имеют повышенный риск развития пороков у плода. Даже если гипергликемия натощак выявлена впервые во время беременности и с большой долей вероятности женщина до этого не имела диабета, существует повышенный риск возникновения врожденных пороков развития у потомства, что подтверждает способность гипергликемии увеличивать частоту вышеуказанной патологии [5].

В нескольких исследованиях была установлена взаимосвязь между ВПР и плохим контролем гликемии у женщин с диабетом: более высокая концентрация HbA1c в течение первого триместра беременности определяла повышенный риск развития ВПР. В трех исследованиях был обнаружен пороговый эффект гликемии в отношении повышенного риска ВПР; кроме того, установлено, что риск возникновения ВПР повышается при наличии диабетической ангиопатии у матери [5, 6]. В последние годы в центрах, специализирующихся на интенсивном лечении беременных с диабетом, отмечено снижение частоты ВПР по сравнению с началом 1980-х, что связано с заблаговременным назначением фолиевой кислоты до и во время беременности. Однако общая частота ВПР, по данным опубликованных обзоров за период до 2008 г., остается на уровне 4,2–9,4%, что в несколько раз выше, чем в основной популяции.

О том, что дефицит фолиевой кислоты у беременных приводит к развитию врожденной патологии центральной нервной системы у детей, известно уже на протяжении 50 лет. Дефекты нервной трубки – один из самых серьезных врожденных пороков, spina bifida и анэнцефалия – наиболее часто встречающиеся среди них. По статистике, каждый год в мире рождается 500 000 детей с такими аномалиями. Еще в 1964 г. журнал Lancet опубликовал результаты ливерпульского исследования, в котором из 98 женщин, родивших детей с дефектами центральной нервной системы, у 54 было установлено нарушение метаболизма фолиевой кислоты. В норме в течение 28 дней после оплодотворения развитие нервной трубки плода завершается, и очень важно, чтобы в этот период беременные принимали фолиевую кислоту. Однако часто на этом сроке женщины еще не знают о своей беременности. Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушений ее закрытия либо, в некоторых случаях, в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к скорой смерти после рождения, в то время как новорожденные со spina bifida сегодня выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах. Эти дети чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций. В легком варианте это кифозы и сколиозы.

В последние годы появились данные о важной роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях (в том числе в акушерской практике) и ее связи с недостатком фолиевой кислоты. K.S. McCully доказал связь между повышенным уровнем гомоцистеина (ГЦ) в крови, нарушением метаболизма или недостатком фолиевой кислоты и ранним развитием атеросклероза. Впоследствии во многих исследованиях была доказана роль ГГЦ в патогенезе раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитии тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсия) и др. Имеются данные о наличии корреляции между ГГЦ и развитием синдрома Дауна. В последние же годы ГГЦ связывают с акушерской патологией, включая привычные выкидыши, гестозы, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР). Гомоцистеин метаболизируется путем реметиляции или транссульфурации. Процесс метаболизма происходит с участием витаминов – фолиевой кислоты и ее производных – фолатов – в качестве кофакторов, а также В2, В6, В12 и других. Нормальное содержание гомоцистеина в крови у небеременных составляет 5–15 мкмоль/л. При уровне ГЦ 16–30 мкмоль/л диагностируется легкая форма ГГЦ, 31–100 мкмоль/л – средняя, более 100 мкмоль/л – тяжелая. Однако у беременных концентрация ГЦ в крови значительно ниже, чем у небеременных, и составляет в норме 3–4 (до 5) мкмоль/л.

На ранних сроках беременности ГГЦ может быть связана с нарушением плацентации, фетоплацентарного кровотока и, следовательно, с невынашиванием беременности. На более поздних сроках (II, III триместры) – с развитием хронической плацентарной недостаточности, ПОНРП, хронической внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии плода и ряда осложнений периода новорожденности. Согласно данным А.Д. Макацарии (2001), мутация MTHFR и сопровождающая ее ГГЦ были обнаружены у 45% обследованных женщин с привычной потерей беременности. У пациенток с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью, ЗВУР, антенатальной гибелью плода, ГГЦ определяется в 22% случаев. ГГЦ также связана с развитием генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего гестоза. При гестозе происходит достоверное повышение содержания ГЦ в крови по сравнению с неосложненной беременностью и имеется прямая корреляция со степенью тяжести гестоза. Все эти утверждения в равной степени относятся и к мутации MTHFR, которая является самой частой причиной ГГЦ. При всем многообразии проявлений и причин патогенетическая профилактика и лечение ГГЦ различного генеза подразумевает назначение фолиевой кислоты не позднее чем за 4 недели до зачатия и до 12-й недели беременности включительно в дозе не менее 5 мг (Фолацин, «Ядран», Хорватия), а при выраженном дефиците фолата, при гомозиготной мутации MTHFR и средней и тяжелой ГГЦ доза фолиевой кислоты увеличивается до 6–8 мг в сутки.

Таким образом, для предотвращения серьезных ВПР при беременности у женщин с диабетом следует концентрировать усилия на контроле гликемии и назначении фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг/сутки (Фолацин, «Ядран», Хорватия) в периконцепционном периоде. Очевидно, что при неадекватном контроле гликемии, аномально высоких значениях HbA1c и ГГЦ риск развития ВПР у плода повышается [7]. Несмотря на несомненные успехи в достижении адекватного контроля гликемии при подготовке к беременности, все еще типична ситуация, когда у большинства женщин с СД беременность наступает на фоне декомпенсации заболевания. Специализированные центры прилагают большие усилия и задействуют серьезные ресурсы для изменения этой ситуации. В этой связи отметим: наряду с очевидными преимуществами в отношении клинического исхода беременности, адекватная подготовка к беременности выгодна и с фармакоэкономической точки зрения, поскольку проведение лечения во время беременности увеличивает затраты. Целевые уровни гликемии для женщин с диабетом в периконцепционном периоде в настоящее время еще не определены. Несмотря на то что в проспективных рандомизированных клинических исследованиях не было определено четких целей контроля гликемии, большинство специалистов рекомендуют строгий контроль гликемии у данной категории больных. Строгий контроль гликемии способствует благоприятному исходу беременности, однако эти успехи следует соотносить с потенциальным увеличением заболеваемости, связанной с гипогликемией у женщин с СД 1 типа [5].

При СД 1 типа, как правило, имеется нарушение регуляции концентрации глюкозы крови и снижение чувствительности к гипогликемии. Обычно в течение 5 лет от манифестации диабета начинает нарушаться секреция глюкагона в альфа-клетках островков поджелудочной железы. У пациентов с длительностью СД 10 лет и более выявляется нарушение компенсаторного выброса адреналина при гипогликемии. Как правило, у пациентов с диабетом секреция адреналина отсрочена (происходит при более низких концентрациях глюкозы) и снижена (более низкая пиковая концентрация адреналина) по сравнению со здоровыми людьми. Нарушение выброса адреналина в ответ на гипогликемию у этих пациентов происходит из-за снижения чувствительности к гипогликемии, отсутствия ощутимых реакций вегетативной нервной системы на гликемию – тахикардии, тремора и выраженного потоотделения. Следовательно, многие пациенты не могут распознать надвигающуюся угрозу падения уровня глюкозы в крови и не предпринимают никаких действий для предотвращения нейрогликопении. Как только развивается нейрогликопения, сильно ухудшается способность распознать опасность и действовать адекватно, поэтому может произойти дальнейшее ухудшение состояния больного вплоть до возникновения судорог, комы и даже смертельного исхода [8].

Нарушение компенсаторных реакций происходит вследствие естественного течения заболевания. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия сама по себе может негативно повлиять на способность организма реагировать на гипогликемию. Действительно, пациенты с хорошим контролем диабета часто переносят снижение концентрации глюкозы плазмы до субнормальных значений без появления симптомов гипогликемии. У таких пациентов для возникновения симптомов гипогликемии и запуска компенсаторных реакций требуются более низкие концентрации глюкозы по сравнению с пациентами с менее строгим контролем. Таким образом, замыкается порочный круг ятрогенной гипогликемии у пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию. Строгий контроль концентрации глюкозы в крови предрасполагает к гипогликемии, которая наиболее выражена у пациентов с нарушением ответных реакций и снижением чувствительности к гипогликемии. Интенсифицированная инсулинотерапия еще больше компрометирует систему компенсаторных реакций и увеличивает риск гипогликемии. 

Возникающие вследствие этого повторные эпизоды гипогликемии, в свою очередь, нарушают компенсаторные реакции [9]. Беременность сама по себе способствует угнетению компенсаторных реакций. По данным D.R. Coustan и соавт., среди 22 женщин с СД 1 типа, распределенных в группы интенсивной и помповой инсулинотерапии методом случайной выборки, частота умеренной и выраженной гипогликемии составила 72% и 46% соответственно [10]. I.M. Evers и соавт. проанализировали когорту 278 беременных женщин с СД 1 типа и выявили, что до беременности тяжелая гипогликемия встречалась с частотой 25%, а в первом триместре беременности – с частотой 41% [11, 12]. В работе J.L. Kitzmiller и соавт. среди 84 женщин, которые до беременности посещали специализированный медицинский центр, 58% переживали от 1 до 17 эпизодов гипогликемии за неделю в течение первых 7 недель беременности [13]. W.F. Rayburn и соавт. установили, что 36% беременных женщин с СД 1 типа испытывали эпизоды тяжелой симптоматической гипогликемии во время беременности, причем чаще всего эти эпизоды возникали во время сна между полуночью и 8 часами утра. Подобные результаты были получены группой исследователей (E. Hellmuth и др.), которые в течение ночи каждый час определяли концентрацию глюкозы в крови у 53 женщин на протяжении I триместра беременности и установили, что 37% испытывали ночную гипогликемию. У всех беременных, кроме одной женщины, гипогликемия носила бессимптомный характер [5]. 

По данным R. Kimmerle и соавт., частота тяжелой гликемии составила 41% среди 77 женщин с СД 1 типа, причем большая часть эпизодов приходилась на первую половину беременности [14]. В исследовании 84 беременных с СД 1 типа M.  Miodovnik и соавт. установили, что значительная гипогликемия, требующая постороннего вмешательства, встречалась в 71% случаев, с наибольшей частотой между 10-й и 15-й неделями беременности. 34% пациенток имели хотя бы один эпизод тяжелой гипогликемии, которая приводила к судорожным приступам, потере сознания, травме и требовала экстренного назначения глюкагона или внутривенного введения глюкозы [15]. В работе S.G. Gabbe и соавт. в небольшой группе женщин, получавших помповую инсулинотерапию во время беременности, не было отмечено эпизодов тяжелой гипогликемии. У тех же беременных, которые были переведены на такую терапию, отмечалось значительное уменьшение частоты эпизодов тяжелой гипогликемии [16]. Таким образом, лечение с помощью помповой инсулинотерапии во время беременности может предотвратить колебания концентрации глюкозы, от которых, по-видимому, зависит частота и тяжесть гипогликемии.

Хотя опасения в отношении гипогликемии в первую очередь касаются беременных с диабетом, следует рассмотреть потенциальные эффекты материнской гипогликемии на развивающийся плод. Исследования in vivo и in vitro на эмбрионах крыс и мышей выявили зависимость между короткой и продолжительной гипогликемией и увеличением частоты врожденных пороков у плода. Однако влияние материнской гипогликемии на развитие человеческого плода и исход беременности в настоящее время в достаточной мере не изучено. Согласно данным первых работ по обследованию женщин, получавших психиатрическое лечение инсулиновым шоком, существует взаимосвязь между тяжелой гипогликемией во время первого триместра и неблагоприятным исходом беременности [17]. Однако ни одно исследование с участием беременных с СД 1 типа, проведенное после D.J. Impastato и соавт. (1964), не выявило зависимости между материнской гипогликемией и неблагоприятным исходом для плода [8]. В двух независимых друг от друга работах гипогликемия в третьем триместре у женщин с СД 1 типа ассоциировалась с патологическими изменениями базовой частоты сердечных сокращений плода и вариабельности сердечного ритма. 

В клинических исследованиях умеренной гипогликемии у беременных женщин с СД 1 типа не было обнаружено патологических изменений в частоте сердечных сокращений или поведении плода. A.O. Björklund и соавт. выявили увеличение двигательной активности плода и реактивности сердечного ритма, а также отсутствие патологических изменений формы волны скорости кровотока в пупочной артерии во время умеренной гипогликемии. T. Lapidot и соавт. исследовали энергопотребление в мозге плодов кроликов в условиях материнской гипогликемии и предположили, что в условиях гипогликемии мозг плода способен использовать лактат в качестве источника энергии, защищая плод от материнской гипогликемии [9]. До последнего времени женщинам с некомпенсированным диабетом чаще рекомендовали избегать наступления беременности из-за возможности прогрессирования заболевания и осложнений, а также из-за опасения ее неблагоприятного исхода. На самом деле большинство женщин с некомпенсированным диабетом, получавших специализированную пренатальную помощь, могут рассчитывать на благоприятный исход беременности без серьезного вреда для собственного здоровья или здоровья новорожденного [1]. Диабетическая нефропатия – это прогрессирующее заболевание, которое поражает от 30% до 40% пациентов с диабетом, а также наиболее частая причина возникновения такого состояния, как терминальная почечная недостаточность. Как минимум четыре фактора, связанных с беременностью, гипотетически могут увеличить риск развития нефропатии.

1. Во время нормальной беременности уровень клубочковой фильтрации увеличивается на 40–60%. В связи с тем что диабетическая нефропатия является следствием клубочковой гиперфильтрации, это может спровоцировать развитие и прогрессирование нефропатии.
2. Артериальная гипертензия и преэклампсия, возникающие на фоне беременности, встречаются у 15–20% женщин с диабетом и у большего числа беременных с нефропатией. Системная артериальная гипертензия играет важную роль в прогрессировании нефропатии, поэтому гипертензивные расстройства при беременности могут оказать негативное влияние на функцию почек.
3. Диета с большим содержанием белка может привести к увеличению клубочковой фильтрации. Таким образом, большее, чем необходимо беременным, содержание белка в пище может потенцировать клубочковую гиперфильтрацию и ускорить естественное течение диабетической нефропатии.
4. Так как ингибиторы АПФ неблагоприятно влияют на беременность, эти замедляющие прогрессирование нефропатии препараты во время беременности отменяют [9].

Наоборот, строгий контроль гликемии, рекомендуемый во время беременности, может оказать благоприятное воздействие на протекание нефропатии. По этой причине очень сложно предсказать общее влияние беременности на диабетическую нефропатию [18]. На данный момент проведено лишь несколько исследований ранних и поздних эффектов беременности на функцию почек. Эти исследования включали относительно небольшое число беременных женщин, а в большей части исследований не выделялась контрольная группа [9]. Беременность у женщин с микроальбуминурией или манифестной нефропатией часто связана со значительным увеличением протеинурии. Чаще всего это явление острое и транзиторное, а массивная протеинурия, развившаяся во время беременности, регрессирует после родов до прежнего уровня. В большей степени пациентов беспокоят потенциальные отсроченные эффекты беременности на течение нефропатии, однако, как правило, практикующий врач затрудняется с ответом на этот вопрос [9].  

Наихудший перинатальный исход отмечается у женщин, имеющих явное нарушение почечной функции со снижением клиренса креатинина и увеличением концентрации креатинина в плазме. Хороший контроль артериального давления имеет первостепенную важность для оптимизации исхода беременности. Хотя в случае беременности выбор антигипертензивных препаратов несколько ограничен (использование ингибиторов АПФ во время беременности противопоказано из-за их потенциального токсического действия на плод), чаще всего используются метилдопа, нифедипин, альфа-адреноблокаторы. Целевое давление у таких пациенток – 130/80 мм рт. ст. [16, 18]. В течение последних двух десятилетий выживаемость детей, рожденных матерями с диабетической нефропатией, стабильно держалась на уровне около 100%. Однако большая часть новорожденных родились раньше срока. Это обусловливает более высокий риск отдаленной детской заболеваемости. Женщина с диабетической нефропатией вполне может ожидать рождения жизнеспособного ребенка, однако эти женщины, скорее всего, будут иметь осложненное течение беременности, которое потребует наблюдения специалистов и интенсивного лечения [9].

Диабетическая ретинопатия, как правило, начинается с фоновой ретинопатии с развитием капиллярных микроаневризм, избыточной сосудистой проницаемостью и формированием окклюзии сосудов. Далее заболевание переходит в фазу пролиферативной ретинопатии с пролиферацией кровеносных сосудов и формированием фиброзной ткани, сокращением фиброзной ткани и стекловидного тела, кровоизлияниями, что в конце концов приводит к слепоте. Через 20 лет от начала диабета практически у 100% пациентов с манифестацией СД до 30-летнего возраста развивается диабетическая ретинопатия. Примерно 50% из них имеют пролиферативную ретинопатию. Именно поэтому большая часть беременных женщин с ранним началом СД 1 типа к моменту наступления беременности уже имеют определенную степень диабетической ретинопатии. В некоторых случаях к началу беременности ретинопатия уже прогрессировала до пролиферативной фазы [9, 16].

Риск прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии в пролиферативную (у небеременных женщин) прямо зависит от степени ретинопатии на момент осмотра. В этой связи у пациентов с СД очень важно регулярно проводить исследование глазного дна и своевременно – лазерную фотокоагуляцию. Часто лазерная фотокоагуляция позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, что в комбинации с другими методами лечения, такими как витрэктомия, значительно улучшает прогноз для пациентов с диабетической ретинопатией [1, 9, 16]. В отличие от нефропатии, наличие ретинопатии само по себе не оказывает неблагоприятных эффектов на исход беременности. Некоторые женщины имеют сочетание ретинопатии и нефропатии, но, по-видимому, в этой группе пациенток повышенный риск неблагоприятного исхода беременности в большей степени связан с нефропатией, а не с ретинопатией [1, 9, 16].

Клинические проявления и течение артериальной гипертензии различны у пациенток с СД 1 и 2 типов. На момент выявления СД 1 типа артериальное давление обычно нормальное и, как правило, остается таковым вплоть до развития альбуминурии. В этом случае артериальная гипертензия является следствием развития диабетической нефропатии и выявляется примерно у 30% пациентов [1, 9, 16]. При СД 2 типа артериальная гипертензия может присутствовать уже на момент постановки диагноза или даже до развития гипергликемии – за счет независимых дополнительных факторов риска, таких как ожирение, пожилой возраст и афроамериканское происхождение. Однако даже после уравнивания групп терапии по возрасту и весу распространенность гипертензии у пациенток с диабетом оказалась в 1,5 раза выше, чем в группах контроля [9]. По данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертензия у пациентов с диабетом значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии и ретинопатии. Интенсивное лечение гипертензии значимо снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, а также замедляет прогрессирование нефропатии и ретинопатии у пациентов с СД 1 и 2 типов. Порогом артериальной гипертензии в общей популяции считается 140/90 мм рт. ст. У пациентов с диабетом пограничным значением считается 130/80 мм рт. ст. Более высокие значения артериального давления при диабете связаны с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [9, 16].

У женщин с артериальной гипертензией преэклампсия развивается чаще (20%), чем у женщин, имевших исходное нормальное давление (7%). Кроме того, материнская заболеваемость и смертность выше, если преэклампсия развивается на фоне артериальной гипертензии, и ниже – при целевых уровнях артериального давления. Более того, перинатальная заболеваемость и смертность значительно выше среди детей, рожденных женщинами с артериальной гипертензией и особенно с протеинурией [9].

У беременных женщин с артериальной гипертензией, которые принимали антигипертензивные препараты, артериальное давление поддерживают на уровне не ниже 140/90 мм рт. ст. с целью поддержания адекватной плацентарной перфузии и предотвращения задержки роста плода. Для уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий у женщин с СД в сочетании с артериальной гипертензией интенсивное лечение следует начинать еще до зачатия, поддерживая артериальное давление на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. Необходимость продолжения такого агрессивного лечения во время беременности до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейших исследований [12, 18].

У женщин с диабетом риск атеросклероза и фатального инфаркта миокарда повышен в три раза. У женщин с исходным заболеванием коронарных артерий сердечно-сосудистые изменения, связанные с беременностью и родами, могут привести к неадекватной перфузии миокарда, инфаркту миокарда и сердечной недостаточности. Увеличение сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов, увеличение потребления кислорода во время физической активности, увеличение венозного возврата во время сокращений матки и острая потеря крови во время родов – все эти факторы могут привести к абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Кроме того, в ранний послеродовый период эти женщины подвержены поражению миокарда и отеку легких в гораздо большей степени. После родов через естественные родовые пути происходит немедленное увеличение сердечного выброса на 60–80%: устранение сдавления полой вены, аутотрансфузия маточно-плацентарной крови и быстрая мобилизация внесосудистой жидкости – все это увеличивает венозный возврат и ударный объем. При этом вышеуказанные изменения менее значимы при родоразрешении посредством кесарева сечения на фоне контролируемой аналгезии [19].

Отдельного внимания заслуживают последствия гипогликемии у таких пациентов. Как упоминалось выше, ведение строгого контроля гликемии у беременных женщин с СД 1 типа ассоциировано с высоким риском гипогликемии, преимущественно во время первого триместра беременности. Реакция компенсации гипогликемии включает в себя выброс катехоламинов, которые вызывают тахикардию, могут вызвать аритмию и увеличить метаболические потребности миокарда. Эти изменения особенно опасны у пациенток с исходным поражением коронарных артерий, так как могут привести к острому инфаркту миокарда [5].

По данным литературы (период 1953–1998 гг.), описано 20 клинических наблюдений, когда ишемия или инфаркт миокарда (ИМ) произошли до, в течение или вскоре после беременности у больных с СД. Среди 13 женщин, у которых ишемия миокарда произошла во время беременности или в послеродовом периоде, 7 матерей и 7 детей погибли. Среди 7 случаев ИМ до беременности смертельных исходов не было. Примечательно, что до 1980 г. общая материнская смертность составляла 70% (7 из 10), а после 1980 г. смертность снизилась до 0% (0 из 10), что можно объяснить улучшением качества медицинской помощи, ростом настороженности при ведении данной категории больных, патронированием и мониторингом женщин с заболеваниями коронарных артерий или же наличием систематических ошибок, связанных с публикацией неожиданно успешных исходов беременностей при поражении коронарных артерий [9].

Имеется очень мало данных о взаимном влиянии диабетической нейропатии и беременности. В некоторых исследованиях на фоне беременности было отмечено кратковременное увеличение частоты нейропатии. Однако при долговременном наблюдении беременность не увеличивала распространенность данного осложнения [20]. Особое значение при беременности имеет невропатическое поражение автономной нервной системы с парезом желудка, так как при наличии гиперемезиса происходит усиление тошноты и рвоты. Это может привести к нарушению абсорбции питательных веществ, неадекватному питанию и нарушению контроля гликемии. Усиление автономной нейропатии во время беременности было отмечено многими исследователями. При этом некоторые из них отмечают лишь транзиторное улучшение симптомов нейропатии во время беременности. По-видимому, беременность не влияет на естественное течение диабетической автономной нейропатии [7].

При помощи мультидисциплинарного подхода, который включает специальное обучение медицинских сестер, участие диетолога и терапевта в работе диабетолога, эндокринолога и акушера-гинеколога, следует добиваться контроля гликемии. Соответствующая диета, самостоятельное мониторирование глюкозы крови (натощак, до и после приема пищи и во время сна) с помощью глюкометров с модулем памяти, самостоятельное введение и последующая коррекция инсулина, программа регулярной физической активности – вот средства достижения оптимального контроля гликемии [2]. Для достижения целевых значений гликемии должна быть введена инсулинотерапия, что обычно подразумевает 3–4 инъекции инсулина в день, составленные из различных комбинаций инсулинов ультракороткого, короткого и промежуточного действия [2].

Врачебный контроль пациентки должен проходить регулярно и часто, отчет о гликемии пациентка должна предоставлять каждые 1–2 недели. Оценка общего контроля гликемии может осуществляться при помощи измерения уровня HbA1c и определения каждые 1–2 недели средней концентрации глюкозы по данным глюкометра. Только когда большая часть измерений концентрации глюкозы в плазме укладывается в желаемый интервал, а концентрация HbA1c уменьшается до уровня, превышающего нормальный не более чем на 1%, пациентка может планировать наступление беременности. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев следует направить пациентку к эндокринологу-репродуктологу для исключения или подтверждения бесплодия [3]. Женщинам, получающим ингибиторы АПФ, разрешают принимать препараты до подтверждения беременности. При этом все усилия должны быть направлены на максимально раннее выявление беременности, чтобы вовремя отменить данные препараты [18].

Пациенткам с тяжелой нефропатией и ишемической болезнью сердца беременность не рекомендована, так как вероятность рождения живого ребенка снижена. При наличии препролиферативной или пролиферативной ретинопатии рекомендуется проведение фотокоагуляции. Снижение числа ВПР у плода пациенток, прошедших программу интенсивного преконцепционального лечения, по сравнению с пациентками, которые забеременели без предварительного мониторинга, является обнадеживающим и крайне важным фактом [9]. Так, по данным мультицентрового проспективного исследования Diabetes In Early Pregnancy Study, эти показатели составили 4,9% и 9% соответственно. Хотя всем женщинам с СД рекомендовано преконцепционное ведение с обязательным назначением препаратов фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг/сут (Фолацин, «Ядран», Хорватия), процент оказания данной услуги все равно остается невысоким, частично из-за низкой информированности пациенток, а частично из-за того, что пациентки не всегда следуют предписанному им строгому протоколу. Женщины, принимающие пероральные сахароснижающие средства, должны заменить их инсулинотерапией на период беременности, так как безопасность данных препаратов в настоящее время не доказана. Гипогликемические препараты второго поколения, не проникающие через плацентарный барьер, могут быть предложены для лечения СД 2 типа во время беременности, но следует иметь в виду, что достигнуть нормализации гликемического профиля на фоне их использования сложнее, чем на инсулинотерапии [1, 8, 22].

Уровень глюкозы меняется на протяжении беременности, что связано с прогрессивным увеличением контринсулярных гормонов. Именно поэтому необходимо ежедневное измерение гликемии. Измерение гликированных протеинов (гемоглобина, фруктозамина, альбумина и т.д.) важно для установления средних показателей уровня сахара в крови за период в несколько недель. Являясь основными показателями компенсации заболевания, результаты измерения гликированных протеинов не могут лежать в основе клинических решений, поскольку данным способом врач получает информацию с большой временной задержкой.

Число измерений глюкозы в капиллярной крови и время, когда эти измерения должны проводиться, варьируют в зависимости от клинического опыта врача, хотя в основном рекомендуется проводить измерения 4 раза в день. Если при СД вне беременности показатели препрандиального уровня глюкозы в крови являются основными при подборе необходимых доз инсулина, то при СД во время беременности важнее измерять постпрандиальный уровень глюкозы, так как он больше влияет на формирование макросомии. Определение кетонурии, особенно в утренние часы, также важно, поскольку ночью есть большая вероятность развития гипогликемии (тощаковой) у беременной женщины.

Сегодня вопросы соблюдения диетических рекомендаций у беременных с СД все еще остаются предметом дискуссии. После многих лет использования низкокалорийной диеты, в 1979 г. American Diabetic Association (ADA) предложила нормокалорийную диету, состоящую из 20% белков, менее 30% жиров и 50–60% углеводов с ограничением холестерина, насыщенных жирных кислот и богатую волокнами. В самых последних рекомендациях содержание 10–20% белков остается неизменным, а оставшаяся часть распределяется между жирами и углеводами так, что менее 10% составляют насыщенные жирные кислоты и не более 10% – полиненасыщенные жирные кислоты, 60–70% калорий приходится на мононасыщенные жирные кислоты и углеводы. Прием пищи в течение дня должен быть распределен таким образом, чтобы не было гипергликемических пиков и эпизодов долгого голодания. Диета предлагает 6 приемов пищи в день, 3 из которых являются основными и 3 дополнительными – утром, в полдень и перед сном – для предотвращения ночной гипогликемии [19].

Диета у беременных женщин с СД и ожирением также является предметом спора. В основном считается, что беременность не самое подходящее время для снижения веса. Не рекомендуется очень строгая диета, так как она может стать причиной возникновения кетонурии. А кетонурия (по данным некоторых исследователей) ассоциирована со снижением интеллектуального коэффициента у будущего потомства. C.M. Peterson и L. Jovanovic предлагают следующую диету для беременных с СД: 30 ккал/кг фактического веса для беременных женщин с нормальным весом; 35–40 ккал/кг для женщин с дефицитом массы тела; 24 ккал/кг для женщин с умеренно выраженным ожирением (120–150% идеального веса) и 12 ккал/кг для женщин с сильно выраженным ожирением (больше 150% идеального веса), содержащую 20% белков, 40% жиров и 40% углеводов, в связи с тем, что постпрандиальный пик глюкозы зависит от содержания в пище углеводов [19]. При использовании диеты, богатой пищевыми волокнами, L. Ney наблюдал снижение потребности в инсулине, но постпрандиальный уровень глюкозы не снижался. В рандомизированном исследовании E.A. Reece сравнивал диету, богатую пищевыми волокнами, с диетой, предложенной ADA, и не смог продемонстрировать существенной разницы между ними, хотя у женщин, получавших диету, богатую пищевыми волокнами, эпизоды гипогликемии встречались реже и колебание уровня глюкозы было меньше выражено [19].

Во время беременности препараты инсулина применяются как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа и гестационном сахарном диабете (ГСД), когда не удается достичь компенсации заболевания посредством диеты или диеты и физических упражнений. В течение беременности потребность в инсулине быстро меняется. Схемы инсулинотерапии и дозы также меняются в зависимости от типа СД и индивидуальных потребностей пациентки. При СД 1 типа чаще используется интенсифицированная схема инсулинотерапии, включающая одну или больше инъекцию инсулина средней длительности действия для достижения адекватного препрандиального уровня сахара в крови и инъекции инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для предотвращения постпрандиальной гипергликемии. Средняя потребность составляет 0,86 Ед/кг в первом триместре беременности; 0,95 Ед/кг во втором триместре и 1,2 Ед/кг в третьем. Продолжительное подкожное введение инсулина с помощью инфузионной помпы имеет теоретические преимущества по сравнению с многоразовым введением доз, так как лучше симулирует физиологическую секрецию. Но существенных различий между этими двумя способами введения инсулина в смысле качества достижения адекватного уровня глюкозы в настоящее время обнаружено не было [18, 19].

При ГСД назначение инсулина показано в том случае, если препрандиальный уровень глюкозы превышает 105 мг/дл или постпрандиальный уровень глюкозы превышает 140 мг/дл через 1 ч после еды или 120 мг/дл через 2 ч после еды. Расчетная доза составляет 0,2 Ед инсулина НПХ на кг массы тела один раз в день утром или на ночь (в зависимости от времени суток, когда больше выражена пиковая концентрация глюкозы) [18]. Таким образом, при планировании беременности у женщины с СД следует учитывать два вопроса. Во-первых, как диабет повлияет на беременность и здоровье ребенка? Во-вторых, как беременность повлияет на течение диабета? Некоторые пациентки, но отнюдь не большинство, высоко мотивированы: они посещают врача в соответствии с расписанием, регулярно и часто используют глюкометры, поддерживают хороший контроль гликемии, придерживаются предписанной диеты и рекомендаций по соблюдению физической активности.

После оценки состояния пациентки можно делать прогноз в отношении течения беременности и предположительных исходов для женщины и ребенка. Далее следует обсуждение результатов с пациенткой и членами ее семьи. Однако следует понимать, что наше современное представление о диабете неполноценно, поэтому практическая деятельность часто определяется не объективными данными, а собственным опытом. Тем не менее очевидно, что строгий контроль уровня гликемии, заблаговременное назначение фолиевой кислоты (Фолацин, «Ядран», Хорватия) – ключ к оптимизации исхода беременности, так как именно данные предписания тесно связаны с риском развития потенциальных осложнений.  

На что следует обратить внимание при планировании беременности у женщины с СД

1. Обследование женщины с диабетом до зачатия должно включать оценку контроля гликемии, артериального давления, состояния почек и сетчатки, функции щитовидной железы и выявление ишемической болезни сердца, периферической или автономной нейропатии, заболеваний периферических артерий, симптомов гипогликемии.
2. Ключ к улучшению исхода беременности у женщин с диабетом – это строгий контроль гликемии. Следует убеждать женщин приходить на консультации и добиваться адекватного контроля гликемии до зачатия.
3. Строгий контроль гликемии до зачатия и в ближайший период после него (периконцепционный период), а также заблаговременное назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг (Фолацин, «Ядран», Хорватия) могут минимизировать повышенный риск самопроизвольного аборта и врожденных пороков развития у плода при беременности на фоне диабета [18].
4. У большей части женщин с СД 1 типа отмечается ухудшение симптомов гипогликемии во время беременности, особенно в первые несколько месяцев [1].
5. По-видимому, гипогликемия не оказывает отрицательного воздействия на развивающийся плод [18].
6. Большинство исследований указывают на то, что беременность не связана с развитием нефропатии или прогрессированием существующей легкой нефропатии [9].
7. У пациенток с умеренным или выраженным поражением почек беременность может оказать пагубное воздействие в виде прогрессирования заболевания до терминальной почечной недостаточности [9].
8. Нарушение функции почек, особенно осложненное артериальной гипертензией, связано с повышенным риском преждевременных родов и ухудшением перинатального исхода [9].
9. Прогрессирование ретинопатии во время беременности зависит от тяжести исходного заболевания, чаще развивается у пациентов с артериальной гипертензией, имеет тенденцию к регрессу в послеродовом периоде [9].
10. Качество контроля гликемии в период, близкий к зачатию, и степень изменения контроля гликемии во время беременности прямо связаны с прогрессированием ретинопатии [21].
11. У женщин с диабетом и артериальной гипертензией агрессивное лечение гипертензии должно быть начато еще до зачатия с целью уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий [18].
12. Риск смерти беременной от ишемического поражения сердца высок, особенно в раннем послеродовом периоде [9].
13. Диабет у матери, по-видимому, увеличивает риск некоторых основных акушерских осложнений – преэклампсии, преждевременных родов, полигидрамниона и инфекций [1].
14. Неудовлетворительный контроль гликемии у матери прямо связан с увеличением риска акушерских осложнений [1, 18].

Департамент здравоохранения Москвы развенчал самые популярные мифы о сахарном диабете

14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с сахарным диабетом. Главный эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы Михаил Анциферов развенчал самые популярные мифы о сахарном диабете.

«За последние 10 лет численность больных сахарным диабетом в мире увеличилась более чем в 2 раза. В России по данным федерального регистра диабета зарегистрировано около 4,5 млн. больных. Согласно результатам исследования NATION, у 24% взрослого населения России имеется предиабет, у 5,4% — сахарный диабет 2 типа, при чем половина из них (54%) не знает о наличии заболевания. Таким образом, реальная численность пациентов с сахарным диабетом в нашей стране может составлять около 8-9 млн. человек», — отметил главный эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы Михаил Анциферов. Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением обмена глюкозы на фоне недостаточности инсулина. В результате этого развивается гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ.

МИФ 1. Сахарный диабет развивается от чрезмерного употребления сахара.

Чрезмерное потребление сахара вредит здоровью и может способствовать ожирению. Это, в свою очередь, является одним их факторов риска развития сахарного диабета 2 типа, но его прямой причиной не является.

МИФ 2. Диабет поражает только людей с избыточным весом.

Большинство случаев заболевания сахарным диабетом 2 типа выявляют у людей с избыточной массой тела и ожирением. Но, он может возникнуть и при нормальной массе тела.

МИФ 3. Пациенты с диабетом не могут употреблять продукты, содержащие углеводы.

Данный миф является одним из самых популярных. На самом же деле люди, болеющие сахарным диабетом, должны придерживаться принципов здорового питания, когда на долю углеводов приходится 50-55% от суточной калорийности пищи. При этом, важной особенностью является ограничение продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, варенье, джем, сладкие напитки и соки).

МИФ 4. Заболев диабетом, больной сразу чувствует себя плохо.

Опасность этой болезни в том, что поначалу она никак себя не проявляет. В группе риска находятся люди после 40 лет, с избыточной массой тела или ожирением, а также те, у кого этой болезнью страдают родители, братья и сестры. Таким пациентам необходимо раз в год определять сахар крови натощак.

Пройти бесплатное комплексное обследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа жители города смогут до 16 ноября. Акция проходит во всех центрах здоровья на базе городских поликлиник столичного Департамента здравоохранения. Она приурочена ко Всемирному дню борьбы с диабетом, который отмечается ежегодно 14 ноября.

Врачи проведут скрининг на сахарный диабет 2 типа, которое включает в себя расчет индекса массы тела, измерение артериального давления, экспресс-тест на определение уровня глюкозы в крови. После обследований обратившимся выдается заключение о состоянии здоровья, а также рекомендации по профилактике диабета. При необходимости врач может направить пациента к эндокринологу, офтальмологу, кардиологу и другим специалистам.

МИФ 5. Больные сахарным диабетом рано или поздно теряют зрение и подвергаются ампутации конечностей.

Потеря зрения и ампутации нижних конечностей относятся к поздним осложнениям, вызываемым этим заболеванием. Однако, у больных, поддерживающих целевые показатели сахара крови, липидов, артериального давления, некурящих риск возникновения этих тяжелых осложнений существенно снижается. Современные лекарственные препараты и новые подходы к терапии диабета способствуют уменьшению частоты связанных с ним осложнений.

МИФ 6. Сахарный диабет заразен.

Заражение сахарным диабетом невозможно ни при каких обстоятельствах и контактах.

МИФ 7. Мед и сахарозаменители можно употреблять в неограниченных количествах.

В мёде содержится равное количество глюкозы и фруктозы. Он повышает содержание глюкозы в крови примерно так же, как и обычный пищевой сахар. Сахарозаменители в очень больших количествах не всегда безвредны, поэтому их нужно употреблять в разумных, стандартных количествах. Заменители сахара не оказывают никакого терапевтического воздействия на организм, не входят в программы лечения диабета и не являются обязательными составляющими рациона питания.

МИФ 8. Женщины с сахарным диабетом не могут иметь детей.

При планировании беременности, качественной подготовке к ней, очень хорошо контролируемом диабете в течение всего периода вынашивания плода — женщина способна родить здорового малыша без вреда для его и своего здоровья. Опасность представляют случаи незапланированной беременность на фоне высоких показателей глюкозы в крови в первые три недели беременности, когда формируются органы будущего ребенка. Именно поэтому, женщине с сахарным диабетом очень важно применять надежные методы контрацепции и со всей ответственностью подходить к вопросу планирования беременности.

МИФ 9. Больным сахарным диабетом противопоказаны занятия спортом.

Людям с этим заболеванием необходима регулярная физическая активность, занятия спортом для улучшения самочувствия. Безусловно, при выборе физической нагрузки следует учитывать наличие противопоказаний. Абсолютных противопоказаний к выполнению физических упражнений у больных диабетом нет. Однако, до начала занятий лучше проконсультироваться с врачом. Очень важно избегать гипогликемий!

МИФ 10. Сахарный диабет возможно полностью вылечить.

В настоящее время вылечить сахарный диабет нельзя! Но, его можно и нужно контролировать для того, чтобы жить полноценной жизнью. Если своевременно узнать о риске возникновения болезни, то можно попытаться её предотвратить. Во многих случаях изменение образа жизни могло бы остановить или затормозить развитие сахарного диабета 2 типа.

МИФ 11. Инсулин вреден и вызывает зависимость.

Категорическое «нет»! При сахарном заболевании 1 типа инсулин необходимо вводить несколько раз в день, поскольку он очень важен для поддержания жизни и здоровья. При сахарном диабете 2 типа на первых этапах заболевания поджелудочная железа еще справляется с выработкой инсулина. Потому на этом отрезке времени назначают специальные препараты для понижения сахара (как правило в таблетках, но есть и в форме инъекций). При прогрессировании болезни организму все сложнее вырабатывать инсулин, прежние препараты уже не дают должного эффекта. Вот тогда и нужно начать прием инсулина. Почему-то некоторые люди с диабетом бояться введения инсулина, чаще всего по непонятным причинам. Повторю: когда таблетки уже не помогают снизить сахар крови, то необходимо добавить инъекции инсулина. Если этого своевременно не сделать, то сахар в крови будет долгое время оставаться значительно повышенным. А это, в свою очередь, вызовет развитие тяжелых осложнений.

Чем особенно опасен COVID-19 для людей с диабетом — Российская газета

Почему людям с сахарным диабетом особенно опасно болеть коронавирусной инфекцией, рассказала проректор по научной работе Ростовского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог Наталья Волкова.

Улица с двусторонним движением

Наталья Ивановна, чем же так опасен коронавирус для людей с диабетом? И насколько высоки риски тяжелого течения болезни?

Наталья Волкова: В три или даже в четыре раза. Это связано с тем, что у людей с диабетом есть особенности иммунного статуса и иммунного ответа — очень активная выработка провоспалительных агентов цитокинов. Именно это серьезно влияет на развитие осложнений. К примеру, на образование цитокинового шторма — увеличение количества тромбогенных факторов крови, как следствие — тромбообразование.

Что может усугубить COVID-19 для больного диабетом человека?

Наталья Волкова: Помимо цитокинового шторма, существует высокий риск тяжелых поражений легких. Это связано с возможным нарушением в гене, отвечающем за выработку ангиотензин-превращающего фермента 2 типа. Можно сказать, что для легких он — защитник, броня.

Ну и, наверное, самое главное — инфицирование вирусом приводит к существенному нарушению углеводного обмена. Происходит это как за счет стрессовой гипергликемии, так и за счет усугубления инсулиновой резистентности, общих инфекционных проблем, когда потребность в инсулине резко возрастает. Некую дополнительную роль «играют» и препараты, которые используются в лечении COVID19.

Вся эта цепочка факторов образует замкнутый круг: некомпенсированный диабет является фактором риска развития ковида, сам вирус приводит к дестабилизации углеводного обмена, что, в свою очередь, влечет повышение выработки провоспалительных цитокинов и более тяжелому течению заболевания. Не случайно на Всемирном конгрессе эндокринологов в прошлом году COVID-19 и сахарный диабет назвали «улицей с двусторонним движением».

Диета и вакцинация

Как человеку с диабетом не заболеть коронавирусом? Помимо общеизвестных мер профилактики, о чем еще нужно знать?

Наталья Волкова: Во-первых, самой эффективной профилактикой инфекционных заболеваний в мире является вакцинация. Это самый надежный способ защиты от инфекции и от ее тяжелых последствий. Во-вторых, важным фактором является достижение компенсации углеводного обмена.

Что принимать, какие витамины, какую диету рекомендуете? Может, дополнительные препараты?

Наталья Волкова: Хороший и правильный вопрос. Диета должна быть полноценной и физиологической (то есть учитывать потребности организма в белках, жирах, углеводах и так далее).

Целесообразно участить определение глюкозы, а при первых признаках или симптомах, которые человеку не понятны, сразу обращаться к специалисту. Никаких волшебных и чудесных таблеток не существует: простые правила и контакт с лечащим врачом.

Многие сомневаются: как быть с вакцинацией? С одной стороны, говорят: с осторожностью, с другой, именно люди с диабетом тяжелее переносят ковид. Что делать — прививаться или нет?

Наталья Волкова: Как человек современный, стоящий исключительно на научных позициях, я выступаю за прививки, всегда и от всего, от чего они созданы.

Совет экспертов НМИЦ эндокринологии Минздрава России принял решение о целесообразности проведения вакцинации от COVID-19 больным сахарным диабетом 1 типа, 2 типа и другими более редкими вариантами диабета (кроме гестационного).

Их в России пять миллионов

Наталья Ивановна, а сколько людей сейчас страдают сахарным диабетом?

Наталья Волкова: За последние двадцать лет отмечен рост количества людей с диабетом примерно в три раза. По данным Международной ассоциации эндокринологов, на нашей планете проживают 465 миллионов человек, страдающих сахарным диабетом.

В том числе в России на начало 2020 года — более пяти миллионов человек. Около 90-95 процентов — это сахарный диабет второго типа, все остальное — это СД 1 типа и другие более редкие типы.

Хочу отметить, что сахарный диабет — не приговор. С ним можно жить долгие годы. Важно соблюдать режим питания, заниматься спортом в разумных пределах, строго следить за уровнем глюкозы. Тогда организму, столкнувшемуся с новой коронавирусной инфекцией, будет значительно легче сопротивляться.

Очень много примеров, в том числе в Ростове-на-Дону, когда медикам удавалось спасти людей с сахарным диабетом тяжелых типов благодаря грамотному лечению и правильному отношению пациенту к своему здоровью.

Сахарный диабет и беременность. О чем нужно знать будущей маме?

Гестационный сахарный диабет — один из вариантов диабета, который возникает или впервые диагностируется в период беременности. В основе заболевания — нарушение обмена углеводов различной степени: снижение толерантности к глюкозе в организме беременной женщины. Его второе имя – «диабет беременных».

Вообще сахарный диабет — заболевание, которое характеризуется грубым нарушением углеводного обмена вследствие недостаточности гормона поджелудочной железы – инсулина – в крови. Как правило, он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови. Согласно данным ВОЗ существует несколько типов сахарного диабета:

— 1 тип. Возникает в детском и юношеском возрасте в результате аутоиммунного распада специфических клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к уменьшению или полному прекращению его выработки.

— 2 тип. Развивается у людей с избыточным весом во второй половине жизни на фоне генетических дефектов, перенесенных инфекционных заболеваний, острого и хронического панкреатита, приема определенных медикаментов и химических веществ. Заболевание характеризуется наследственной предрасположенностью.

Гестационный сахарный диабет при беременности развивается в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к собственному инсулину – развивается инсулинорезистентность. Это связано с повышением в крови уровня гормонов. Кроме того, у беременных уровень глюкозы снижается более стремительно из-за потребностей в ней плода и плаценты. Все это влияет на увеличение выработки инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому в крови беременных чаще всего показатели уровня инсулина повышены. Если же поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в требуемом организмом беременной количестве, развивается гестационный сахарный диабет.

С января 2014 года в России был введен соответствующий тест для беременных. По результатам анализа данных, в текущем году только в Александро-Мариинской областной клинической больнице зарегистрировано 425 пациенток, страдающих гестационным сахарным диабетом. В 2017 году показатель был ниже – 420 будущих мам.

Эту актуальную проблему мы рассмотрели с заведующей эндокринологическим отделением Александро-Мариинской областной клинической больницы, главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Астраханской области Аллой Багдасарян.

-Кто же более подвержен этому заболеванию. Опишите группу риска?

— Во-первых, я хочу отметить, что беременность – это работа, к которой нужна подготовка.  Для нас очень важно, чтобы женщины относились к своему здоровью осознанно еще на этапе планирования беременности. Очень часто девушки или женщины фертильного возраста «запускают» себя. Это несоблюдение сбалансированного питания, отсутствие какой-либо физической нагрузки. Последствия этого безответственного отношение к организму очевидны – ожирение, который является одним из основных факторов развития ГСД.

Также он развивается в случае генетической предрасположенности и других факторов риска, таких как: нарушения углеводного обмена, повышенный уровень сахара в моче, сахарный диабет второго типа у прямых родственников, возраст женщины (старше 30 лет), артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Я, как внештатный специалист областного минздрава, не просто обеспокоена этой проблемой, а очень переживаю, когда к нам в отделение попадает женщина в положении с таким диагнозом. Часто мне приходится слышать, что якобы это заболевание после родовспоможения купируется. Однако, это не так. Около 10% женщин после родов остаются с признаками заболевания, которое впоследствии трансформируется в сахарный диабет второго типа. По данным статистики, он развивается на протяжении последующих 10-15 лет у 50% женщин, перенесших во время беременности это заболевание.

— Итак, долгожданная беременность. Каковы симптомы ГСД? 

— Специфических проявлений при гестационном сахарном диабете нет. Поэтому единственным критерием для постановки диагноза — лабораторный скрининг беременных. Женщины, входящие в группу риска, при первом же обращении в женскую консультацию должны сдать анализ на уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физических нагрузок. Если уровень сахара в крови, взятой из пальца, составляет 4.8-6,0 ммоль/л, рекомендуется пройти специальный тест с нагрузкой глюкозой.

Для выявления гестационного сахарного диабета всем беременным в период между шестым и седьмым месяцами проводят оральный глюкозотолерантный тест, который показывает качество усвоения глюкозы организмом. Если уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак, превышает 5,1 ммоль/л, через час после еды — более 10,0 ммоль/л, а через пару часов — более 8,5 ммоль/л, то у врача есть основание диагностировать ГСД.

При своевременном диагностировании заболевания и последующем наблюдении, выполнении всех рекомендаций врача, риск рождения больного ребенка снижается до 1-2%.

— Каким угрозам гестационный сахарный диабет подвергает малыша? О каких осложнениях этой патологии должны знать будущие мамы?

— Плод получает от матери глюкозу, но не получает инсулин. Таковы особенности углеводного обмена между матерью и плодом. Таким образом, избыточное количество глюкозы – это особенность первого триместра. После 12 недели, когда в организме будущего малыша вырабатывается свой инсулин, развивается гиперинсулинемия, которая грозит развитием асфиксии и травматизма в родах, дыхательными расстройствами и гипогликемическими состояниями новорожденных. Есть ли способ предотвратить эти сложности? Конечно, главное — своевременная постановка диагноза и грамотно подобранная терапия.

Что же касается матери. Женщине придется осуществлять постоянный контроль над показателями уровня глюкозы в крови: не менее 4 раз в день. Кроме того, необходимо придерживаться диеты. Очень важно, чтобы диета была максимально сбалансирована по содержанию основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов, так как от этого напрямую зависят полноценный рост и развитие плода.

Прием лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, при беременности противопоказан. Если диета, назначенная врачом, наряду с умеренными физическими нагрузками не даст ожидаемых результатов, придется начать инсулинотерапию.

— Как выстроить себе план питания, необходимый при данном заболевании?

— Сахарный диабет при беременности предполагает обязательную диетотерапию. Правильное питание может стать залогом успешного лечения этого заболевания. Акцент необходимо сделать на снижении калорийности пищи, без понижения её питательности. Врачи рекомендуют придерживаться ряда простых, но эффективных рекомендаций:

— есть малыми порциями в одинаковые часы;

— исключить из рациона жареные, жирные продукты, насыщенные легкоусвояемыми углеводами (торты, выпечка, бананы, инжир), а также продукты быстрого приготовления и фаст-фуд;

— обогатить рацион кашами из различных круп (рис, гречка, перловая крупа), салатами из овощей и фруктов, хлебом и макаронными изделиями из цельного зерна, т. е. продуктами, богатыми клетчаткой;

— употреблять в пищу мясо нежирных сортов, птицу, рыбу, исключить сосиски, сардельки, копченые колбасы, содержащие в себе много жиров

— готовить еду, используя небольшое количество масла растительного происхождения;

— пить достаточное количество жидкости.

— Как же быть с физической нагрузкой? Не будет ли она приносить вред будущей маме?

— Нет, не будет. Физические упражнения весьма полезны для беременных, так как, помимо поддержки мышечного тонуса и сохранения бодрого самочувствия, они улучшают действие инсулина и препятствуют накоплению лишней массы. Естественно, что физическая нагрузка для беременных должна быть умеренной и складываться из пешей ходьбы, гимнастики, водных упражнений. Не стоит злоупотреблять активными физическими нагрузками, которые чреваты травмами. Важно регулировать количество нагрузок, исходя из актуального на данный момент времени самочувствия.

-Послеродовое наблюдение. О чем нужно знать женщине? Как контролировать свое здоровье?

— После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых суток после родов необходимо обязательное измерение уровня гликемии с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Если у женщины секреция инсулина адекватно увеличивалась в соответствии с нарастающей инсулинорезистентностью во время беременности и диабет не развился, значит, инсулиносекреторные ресурсы поджелудочной железы сохранены.

Через 1,5-2 месяца после родов, женщинам, перенесшим гестационный диабет, необходимо сдать анализ на определение уровня глюкозы в крови и провести глюкозотолерантный тест. На основании результатов этих исследований врач порекомендует определенную схему питания и физических нагрузок, а также определит сроки для контрольной сдачи анализов.

 

Острые осложнения при сахарном диабете

При сахарном диабете, причем любом типе диабета, наиболее часто встречаются такие острые осложнения как гипогликемия (гипогликемическая кома) и кетоацидотическая кома или состояние.

Гипогликемия (гипогликемическая кома) 

Гипогликемия (снижение глюкозы в крови менее 3 ммоль/л) развивается быстро, иногда практически внезапно. Характеризуется следующими симптомами:

• Повышенное потоотделение
• Выраженная слабость, причем возникает резко
• Дрожь в теле
• Учащенное сердцебиение
• Голод

Стоит отметить, что не все эти симптомы могут быть сразу вместе. Также могут быть какие-либо “свои” ощущения, которые на протяжении болезни пациент отмечает сам для себя. Например, покалывание и онемение в области носа, языка или верхней губы. Иногда, гипогликемия может не сразу проявляться какими либо симптомами, особенно у пациентов с длительным текущим диабетом, и это опасно. Если гипогликемию не купировать, то может развиться гипогликемическая кома, когда пациент не может самостоятельно предпринять нужные действия по лечению гипогликемии.   Итак, гипогликемию нужно снять как можно быстрее и сделать это нужно правильно. Чтоб быстро повысить сахар крови нужно принять быстроусвояемые углеводы: сахар 4-5 кусочков, мед, варенье, сладкие напитки фруктовые или лимонад в количестве 200мл. Важное правило: больной диабетом, получающий лечение сахароснижающими препаратами должен всегда носить легко усваиваемые углеводы с собой. Надо отметить, что в таких ситуациях наиболее удобнее именно кусочковый сахар или сок, лимонад. Мед – неудобно дозировать, с собой трудно носить, конфеты трудно жевать (карамель), либо в них могут содержатся вещества, замедляющие усвоение углеводов (шоколадные, соевые конфеты).

При тяжелой гипогликемии (оцепенение с невозможностью самостоятельных адекватных действий или полная потеря сознания – гипогликемическая кома) сам себе больной помочь не может. Если сознание еще сохранено, нужно напоить или накормить сладким (см.выше). В случае комы – вызвать скорую помощь.

Повторяющиеся гипогликемии требуют обязательного обращения к врачу.

Кетоацидотическая кома или состояние

Данное состояние, наоборот, возникает при повышенном сахаре. Это острое осложнение заболевания, обусловленное абсолютным или резко выраженным относительным дефицитом инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения в нем потребности. Факторы, провоцирующие развитие кетоацидотическую кому:

• Недостаточная доза или пропуск инъекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств)
• Отмена сахароснижающей терапии самовольно
• Нарушение техники введения инсулина
• Присоединение других заболеваний (инфекции, травмы, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.)
• Злоупотребление алкоголем
• Прием некоторых лекарственных препаратов – глюкокортикостероиды и т.п.

Кетоацидотическое состояние и в дальнейшем кома развивается постепенно, от нескольких часов до нескольких дней. Беспокоит выраженные сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, свидетельствующие о нарастании декомпенсации диабета. Может регистрироваться потеря массы тела, также обусловленная некомпенсированным течением заболевания на протяжении определенного времени. По мере прогрессирования кетоацидоза появляются такие симптомы, как тошнота и рвота, которые у пациента с СД диктуют необходимость обязательного исследования содержания ацетона в моче. Больные могут жаловаться на сильную боль в животе. Типичным клиническим симптомом развивающейся комы является частое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), нередко с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. В анализах повышение сахара, как правило более 15-17 ммоль/л.

В лечении данного состояния выделяют четыре главные позиции:

• инсулинотерапия;
• восстановление потерянной жидкости;
• коррекцию минерального и электролитного обмена;
• лечение провоцирующих кому заболеваний и осложнений кетоацидоза.

В любом случае, пациенту важно знать, что нельзя допускать длительную декомпенсацию диабета и во время обращаться к лечащему врачу.

Д-р Пол Конаган ФОРУМ ГЕСТАЦИОНАЛЬНОГО ДИАБЕТА. Акушерское управление Д-р Пол Конаган Штатный специалист — O&G Mater Mothers Hospital Частная практика — Eve.

Презентация на тему: «Форум доктора Пола Конагана по ГЕСТАЦИОНАЛЬНОМУ ДИАБЕТУ. Акушерское ведение Доктор Пол Конаган, штатный специалист — O&G Mater Mothers Hospital, частная практика — Ева.» — Стенограмма презентации:

1 Д-р Пол Конаган ФОРУМ ПО ГЕСТАЦИОНАЛЬНОМУ ДИАБЕТУ

2 Акушерское управление Д-р Пол Конаган Штатный специалист — O&G Mater Mothers Hospital Частная практика — Eve Health paul @ evehealth.com.au

3 Акушерское ведение О чем мы беспокоимся? Какую пользу мы получаем? Чего мне следует остерегаться?

4

5 Что нас беспокоит? Большие младенцы !!!!!! И связанные с этим риски.

6 ACHOIS Возьмите 1000 женщин с ненормальным GTT — BSL натощак <7.8 ммоль / л –2 ч BSL 7,8–11,1 ммоль / л Скажите 500 из них: «Вы нормальные» и продолжайте их обычное дородовое наблюдение. Скажите другой половине: «У вас диабет» и отправьте их в многопрофильную помощь. Сравните их результаты. ...

7 Лечение GDM работает

8 ACHOIS Те, кто был «помечен» как GDM, имели более высокие баллы по анкетам, связанным с их собственным общим здоровьем и благополучием, как во время, так и через 3 месяца после беременности «маркированная» группа имела гораздо более низкие баллы по Эдинбургской шкале PND через 3 месяца после родов.

9 Другие преимущества Сниженный риск –PET (RR0.62) –Вес при рождении> 4 кг (0,5 РУз) –Дистоция плеча (0,42 РУБ) Я не хочу твердить о HAPO …. но —

10

11 Что я должен делать? Все, что вам говорят Карин, Сьюзи и Эллисон! Пропустите тест на глюкозу. Тщательно подумайте о рисках при бронировании и проведите некоторую форму скрининга.

12

13 Бронирование при скрининге Низкий риск — Случайный BSL — должен быть <8 - Выполняйте GTT в 26-28 недель Высокий риск - Выполняйте GTT при бронировании и rpt в 26-28 недель

14 Что я должен делать? Следите за сахаром и используйте цели лечения. Отслеживайте рост плода — разумно провести хотя бы одно сканирование. Примите обоснованное решение о времени и способе родов.

15 Время и способ рождения EFW> 4.5 кг — учитывать LSCS — Снижает частоту дистоции плеча, но NNT составляет 443 Если требуется инсулин — плановые роды через 38 недель — Снижает частоту макросомии и дистоции плеча Если хорошо контролируется с ребенком нормального размера — Все еще рассматривают ИОЛ через 38 недель

16 После этого … GTT через 6 недель Рассмотрите возможность регулярного GTT -? С ежегодной проверкой здоровья или с мазком Папаниколау? Предупредить пациента о риске СД 2 типа.

17 Что еще? Не снимайте мыслительную шапку! –AC >> HC у пациента с болезненным ожирением с сильным семейным анамнезом СД может все еще быть ГСД, даже если GTT в норме !!

18

Первые рекомендации по технике инъекций для пациентов с диабетом, Форум по инъекционным методам Индии — тема исследовательской статьи в клинической медицине.Скачайте научную статью в формате PDF и читайте ее бесплатно в открытом научном центре CyberLeninka.

Статья о пересмотре дела

Приложение: Рекомендации по технике первых инъекций для пациентов с диабетом, Форум по методам инъекций, Индия

Санджай Калра, Ятан Пал Сингх Балхара1, Манаш П. Баруах3, Манодж Чадха3, Хемрадж Б. Чандалия4, Субханкар Чоудхури5, Джотидев Кесавадев6, К. М. Прасанна Кумар7, Сонал Моди8, Шайлеш Питале9, Амбараши Г.Унникришнан13, Субхаш К. Ванну14

Отделения эндокринологии, Госпиталь Бхарти и НЕВЕСТА, Карнал, Харьяна, Отделение психиатрии, Национальное лечение наркозависимости, Центр Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели, Центр 2Excel (Отделение больниц Excel Care), Гувахати, Ассам , 3P.D. Больница и исследовательский центр Хиндуджа, 4 Центр исследований и управления питанием в эндокринологии диабета, Мумбаи, Махараштра, 5IPGME и Больница R и SSKM, Калькутта, Западная Бенгалия, Центр диабета и гормонов 9Pitale, Нагпур, Махараштра, 10Regency Hospital, Private Ltd.и Центр диабета и эндокринологии, Канпур, Уттар-Прадеш, Медицинский колледж Османии, Хайдарабад, Андхра-Прадеш, 2 Институт диабета Амбедкара, Государственный медицинский колледж Килпаук, Килпаук, Ченнаи, Тамил Наду, 3 Институт медицинских наук Амриты, Кочи, Керала, Центр исследований диабета и Джотидева 6, JDC Junction, Мудаванмугал, Тривандрам, Керала, 7, Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский колледж Рамии, и Бангалорская диабетическая больница, Бангалор, Карнатака, 8, Отделение питания, Диабет, эндокринология, Центр диетологии и диетологии, Центр диетологии и диетологии Махараштра, Центр 4 Аполло ожирения, диабета и эндокринологии, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели, Индия

аннотация

Форум по инъекционным методикам, рекомендация Индии, первый в стране по методикам инъекций инсулина, исчерпывающе освещает науку и искусство техники инъекций инсулина.Однако в документе было выявлено несколько пробелов, которые устранены в текущем добавлении. Эта статья посвящена технике инъекций инсулина в особых клинических ситуациях, включая пожилых людей, беременных женщин и людей с дерматологическими или хирургическими заболеваниями, страдающих диабетом. В приложении также описаны основные особенности введения инсулина с помощью инсулиновой помпы.

Ключевые слова: дерматология, гериатрический диабет, инсулиновая помпа, беременность, хирургическое заболевание

Введение

Форум по инъекционным методикам (FIT), Индия, опубликовал первые индийские рекомендации по передовой практике в технике инъекций инсулина в 2012 году.[1] Эти рекомендации получили положительный отклик и цитировались разными авторами. [2-5]

Как наука динамична, так и научные рекомендации.

В соответствии с этим духом основная группа авторов FIT Индии собралась, чтобы выявить пробелы и оставшиеся без ответа вопросы в первоначальном проекте. Важные пробелы были расставлены по приоритетам и, следовательно, составляют предмет данного дополнения. Это приложение написано основной группой и кооптированным членом и одобрено советом FIT India.Он охватывает следующие области инсулиновой техники: консультирование пожилых людей с диабетом, инъекции во время беременности, дерматологические и хирургические заболевания, а также техника инсулиновой помпы.

Выбор этих тем был обусловлен неформальным обсуждением среди членов правления FIT, отзывами участников семинаров FIT, проводимых по всей Индии, и осознанием того, что использование инсулина среди пациентов быстро растет, как описано выше. Было также отмечено, что отсутствуют надежные доказательства для решения многих проблем, требующих внимания.

Перейти к этой статье в Интернете

Код быстрого ответа: Веб-сайт: www.ijem.in

HfottffiE

DOI: 10.4103 / 2230-8210.122611

Автор, ответственный за переписку: Д-р Санджай Калра, Больница Бхарти и НЕВЕСТА, Карнал — 132 001, Харьяна, Индия. Электронная почта: [email protected]

Это сообщение следует читать вместе с рекомендациями 2012 г.111. Планируется пересматривать исходные рекомендации через регулярные, предпочтительно раз в год, интервалы, чтобы оценить необходимость в дальнейших дополнениях.

Консультации перед инъекцией: гериатрия

Консультирование гериатрических пациентов по поводу самостоятельной инъекции может оказаться сложной задачей. В отличие от своих более молодых сверстников, они могут иметь определенные возрастные потенциальные трудности при правильном выполнении инструкций по инъекциям. Функциональная инвалидность, депрессия и отсутствие самомотивации, нарушение когнитивной функции, воспалительная артропатия и расстройства двигательной системы могут значительно повлиять на способность вводить инсулин, контролировать уровень глюкозы в крови и управлять гипогликемией.У этой уязвимой группы пациентов первостепенное значение имеют ловкость, нарушение зрения и слуха. [6,7]

Важность современных перьевых устройств лучше всего отражается в области гериатрии. Их незаметность, простота и удобство использования, точность дозировки и меньшая болезненность инъекций позволяют широко применять их среди пожилых людей. [8-10] Легкий предварительный выбор предписанной дозы инсулина также хорошо задокументирован. [11]

В различных руководствах по ведению диабета у пожилых обсуждаются эти моменты и предлагаются некоторые практические меры по исправлению положения.[12] Было высказано предположение, что врач не должен использовать возраст как предлог, чтобы избежать использования инсулина. Следует должным образом учитывать техническое превосходство продукта (аналог по сравнению с обычным) или инъекционного устройства (ручка или шприц). Наряду с назначением инсулина всех пожилых пациентов следует обучать структурированному самоконтролю и титрованию дозы инсулина на основе алгоритмов. Медицинские работники должны обеспечить участие ответственных членов семьи / обслуживающего персонала при выборе инсулина и объяснении техники инъекции в случае слабых и очень старых пациентов.

Беременность

Инсулин требуется примерно 10-20% всех дородовых женщин с диабетом, что осложняет примерно одну шестую всех беременностей. Пациентов следует заверить в том, что инсулин не только безопасен во время беременности, но также способствует благополучию матери и плода.

Живот — безопасное место для введения инсулина во время беременности.

Первый триместр: Женщины должны быть уверены, что не требуется менять место введения инсулина или методику.

Второй триместр: Боковые части живота можно использовать для введения инсулина, избегая попадания на кожу над плодом.

Третий триместр: Как указано в рекомендациях FIT India, [1] инсулин можно вводить в живот, при этом кожная складка должным образом приподнята. Настороженные пациенты могут использовать бедро или плечо для инъекции.

Дерматологические заболевания

Следует избегать инъекций инсулина в местах активной или недавно вылеченной инфекции или воспалений, таких как инфекции кожи и мягких тканей и псориаз.Инъекцию нельзя вводить в келоиды или рубцы. Однако стабильное витилиго не является противопоказанием для введения инсулина. Черный акантоз также не является противопоказанием.

Инсулин можно вводить в участки липоатрофии, но не в места липогипертрофии.

Хирургическая болезнь

У пациентов с недавно перенесенными хирургическими ранами или открытыми свищами / илеостомиями / колостомиями для инъекции инсулина следует использовать другой квадрант брюшной полости.Перед инъекцией необходимо провести соответствующую очистку.

Тревожные пациенты, недавно перенесшие абдоминальную операцию, могут использовать для инъекций верхнюю или верхнюю руку.

Инфузионная инсулиновая помпа

Инсулиновая помпа — это устройство размером с пейджер, которое обеспечивает непрерывную подкожную доставку инсулина быстрого действия с помощью инфузионного набора. Один конец инфузионного набора соединяется с резервуаром, который заполнен инсулином и находится внутри инсулиновой помпы, а другой конец инфузионного набора соединяется с иглой, вводимой подкожно.

В Индии, в отличие от западного мира, помпы чаще используются при диабете 2 типа. В качестве альтернативной системы доставки инсулиновые помпы заменяют шприцы / ручки при условии, что субъект соответствует основным критериям кандидатуры помпы. Поскольку в Индии нет политики возмещения расходов для пользователей помп, большинство испытуемых изобретали и импровизировали свои собственные способы и средства снижения затрат за счет продления срока использования инфузионных наборов и повторного использования резервуаров.

Такие особые обстоятельства вызвали острую необходимость в разработке рекомендаций по инфузии инсулиновой помпы. Этим нужно

должен быть адаптирован для индийского субконтинента с учетом образования, этнической принадлежности, стиля одежды, ресурсов и погодных условий, в то же время обеспечивая клиническую эффективность и предотвращение инфекций. [13]

Узел инфузии

Предпочтительным местом инфузии для помп является брюшная полость, а верхняя часть руки и бедра — альтернативные места.Выберите участок брюшной полости на расстоянии 5 см от пупка, и каждое новое место должно быть на расстоянии 2,5 см от предыдущего. Следование систематическому шаблону поможет гарантировать, что пройдет как можно больше времени, прежде чем снова использовать тот же сайт. Во время беременности можно использовать внешнюю поверхность бедра или бедра.

Выбор канюли

Пластиковые канюли предпочитают почти все врачи, рекомендующие инсулиновую помпу. Инфузионные наборы со стальными иглами рекомендуются во время беременности, пациентам, у которых есть реакции на пластиковые канюли и у которых часто возникают перегибы пластиковых канюль.Канюли короткой длины (6 мм для наборов для инфузии под углом 90 °, 13 мм для наборов для инфузии под углом 30–45 °) являются наиболее предпочтительными. Для большинства пациентов рекомендуется использовать более короткие трубки, тогда как более длинные трубки предпочитают пациенты, которые чувствуют себя комфортно, держа помпу в носках или под подушкой во время сна.

Угол установки

Угол установки 90 ° широко используется пользователями насосов. Углы от 30 ° до 45 ° предпочитают ловкие худые или мускулистые пациенты и беременные женщины.

Набор инфузионных наборов

Самым популярным инфузионным набором является инфузионный набор с мягкой канюлей 90 °. Наборы для инфузии с мягкими канюлями с регулируемым углом наклона также доступны для худощавых или ведущих активный образ жизни пациентов. Также доступны инфузионные наборы со стальными иглами и инфузионные наборы с мягкой канюлей 90 °, которые объединяют инфузионный набор и вводное устройство в одно устройство.

Устранение неисправностей

Клейкая лента от аллергии

Это крайне редко в Индии, и обычно достаточно приема пероральных антигистаминных препаратов в течение нескольких дней.Хотя существует возможность приобретения альтернативных адгезивных материалов, на практике они потребуются лишь немногим пациентам.

Профилактика инфекций в месте инфузии

Перед введением канюли место инфузии должно быть чистым и сухим. Достаточно промыть это место антибактериальным мылом или раствором. Рекомендуется менять инфузионный набор один раз в 2-3 дня. В Индии большинство пользователей помп используют один и тот же инфузионный набор в течение 5-7 дней из-за высокой стоимости расходных материалов.[13] С этой практикой потенция

инсулина будет потеряно; так же высока вероятность заражения сайта. Индивидуальные советы и рекомендации должны быть даны в зависимости от доступности, режима работы и уровня образования.

Липогипертрофия

Липогипертрофия описана в FIT India

.

рекомендаций. [1]

Потеря активности инсулина

Если пациенты используют один и тот же резервуар и инсулин в течение более 3 дней, рекомендованных, эффективность инсулина может быть снижена.Если пациенты заполняют резервуар свежим инсулином, не меняя инфузионный набор, специалисты по лечению диабета должны дать соответствующие инструкции.

Для людей, работающих в очень жаркой среде, насос может не подойти.

Насос окклюзии

Если в насосе есть блокировка, интеллектуальные насосы выдадут сигнал тревоги. Более новая канюля редко изгибается и блокируется. Среди инсулинов быстрого действия инсулин аспарт имеет наименьшую тенденцию к образованию окклюзий.Если окклюзия сохраняется, необходимо заменить канюлю и инфузионный набор. [14,15]

Заключение

Рекомендации FIT India — важный документ для специалистов здравоохранения, занимающихся лечением диабета. Приложение (2013) дополняет основную статью, описывая технику инъекции инсулина, связанную с гериатрией, беременностью, дерматологическими заболеваниями, хирургическими заболеваниями и использованием помпы.

Эта работа особенно своевременна; у этих групп пациентов наблюдается рост распространенности диабета, а также возрастает потребление инсулина.

Список литературы

1. Калра С., Балхара Ю. П., Баруах, член парламента, Чада М., Чандалия Х. Б., Чоудхури С. и др. Форум по инъекционным методикам, Индия: первые индийские рекомендации по передовому опыту в технике инъекций инсулина. Индийский журнал J Endocrinol Metab 2012; 16: 876-85.

2. Ниази А.К., Калра С. Уход за пациентом в диабетологии: Исламская перспектива из Южной Азии. J Диабетическое нарушение обмена веществ 2012; 11:30.

3.Bajwa SJ, Kalra S, Baruah M, Bajwa SK. Руководство по инъекциям инсулина для периоперационных и тяжелобольных пациентов. J Sci Soc 2013; 40: 68-75.

4. Bajwa SJ, Kalra S, Baruah MP Bajwa SK. Острая необходимость в ознакомлении с инструкциями по инъекциям инсулина в операционных и реанимационных отделениях. Anesth Essays Res 2013; 7: 1-3.

5. Kalra S, Bajwa SJ. Внутривенное введение инсулина: технические аспекты и предостережения. J Pak Med Assoc 2013; 63: 650-3.

6.Кумар А., Калра С. Инициирование и интенсификация инсулина: выводы из новых исследований. J Assoc Physitors India 2011; 59 Дополнение: 17-22.

7. Hendra TJ. Начало инсулинотерапии у пожилых пациентов. JR Soc Med 2002; 95: 453-5.

8. Корытковски М., Белл Д., Якобсен К., Суваннасари Р., Исследовательская группа FlexPen. Многоцентровое рандомизированное открытое сравнительное двухпериодное перекрестное исследование профилей предпочтений, эффективности и безопасности предварительно заполненной одноразовой ручки и обычного флакона / шприца для инъекций инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа.Clin Ther 2003; 25: 2836-48.

9. Боханнон, штат Нью-Джерси, Джек Д.Б. Диабет II типа: советы по ведению пожилых пациентов. Гериатрия 1996; 51: 28-35.

10. Баруа, депутат! Инсулиновые ручки: современные устройства для доставки. J Assoc Physitors India 2011; 59 Suppl: 38-40.

11. Косчелли С., Лостиа С., Лунетта М., Носари И., Коронел Г.А. Безопасность, эффективность, приемлемость предварительно заполненной инсулиновой ручки у пациентов с диабетом старше 60 лет. Клиническая практика диабета, 1995; 28: 173-7.

12. Баруа М. П. Калра С., Унникришнан А. Г., Раза С. А., Сомасундарам Н., Джон М. и др. Управление гипергликемией у гериатрических пациентов с сахарным диабетом: консенсусные руководящие принципы Южной Азии. Индийский J

Endocrinol Metab 2011; 15: 75-90.

13. Кесавадев Дж., Дас А. К., Унникришнан Р. 1-й, Джоши С. Р., Рамачандран А., Шамсудин Дж. И др. Использование инсулиновых помп в Индии: рекомендации, основанные на опыте и культурных различиях.Диабет Технол Тер 2010; 12: 823-31.

14. Bode BW. Сравнение фармакокинетических свойств, физико-химической стабильности и совместимости с помпой трех аналогов инсулина быстрого действия — аспарта, лиспро и глулизина. Endocr Pract 2011; 17: 271-80.

15. Пондер С.В., Скайлер Дж. С., Крюгер Д. Ф. Матесон Д., Браун Б. В.. Необъяснимая гипергликемия при непрерывной подкожной инфузии инсулина: оценка и лечение. Диабетическое образование 2008; 34: 327-33.

Цитируйте эту статью как: Kalra S, Balhara YS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, Chowdhury S, et al.Приложение: Рекомендации по технике первых инъекций для пациентов с диабетом, Forum for Injection Techniques India. Индийский журнал J Endocr Metab 2013; 17: 1005-8.

Источник поддержки: нет, конфликт интересов: не объявлен.

Авторские права на Индийский журнал эндокринологии и метаболизма являются собственностью Medknow Publications & Media Pvt. Ltd. и его содержимое не могут быть скопированы или отправлены по электронной почте на несколько сайтов или размещены в рассылке без письменного разрешения правообладателя.Однако пользователи могут распечатывать, загружать или отправлять по электронной почте статьи для индивидуального использования.

Диабетический чат — Диабетические форумы — Диабетическое сообщество — Социальные сети — Интернет-группа поддержки диабета

HealthfulChat здесь, чтобы дать людям, живущим с сахарным диабетом, или, проще говоря, диабетом, место для получения поддержки со стороны сверстников, которых они заслуживают. Мы предлагаем вам чат-комнату по диабету, диабетические форумы и социальную сеть по диабету, чтобы общаться с другими людьми по всему миру, чтобы обсудить симптомы диабета и диету, будь то диабет 1 или 2 типа, и просто побеседовать с сообщество, которое понимает, как трудно жить полноценной жизнью с этим серьезным, но управляемым заболеванием.

Если вы один из миллионов людей во всем мире, у которых был диагностирован диабет, вы нашли правильное место, чтобы получить необходимую вам систему поддержки. Философия HealthfulChat заключается в том, что сила в числах. Мы считаем, что наряду с соответствующей профессиональной медицинской помощью необходима поддержка группы сверстников, чтобы оставаться сильными во всех взлетах и ​​падениях жизни с таким заболеванием, как диабет. Эта часть веб-сайта, посвященная диабету, предназначена для того, чтобы связать вас с другими людьми, которые знают, каково это — проверять уровень инсулина в крови, ограничивать свой рацион и стараться избегать или жить с такими осложнениями диабета, как высокое кровяное давление, слепота, сердце. болезнь или инсульт.

По данным сайта diae.org, «23,6 миллиона детей и взрослых в США — 7,8% населения — страдают диабетом». ¹ На том же веб-сайте также указано, что «57 миллионов человек» страдают преддиабетом и что «ежегодно у людей в возрасте 20 лет и старше диагностируется 1,6 миллиона новых случаев диабета». ¹ Эти статистические данные показывают, что диабет — это проблема здоровья, которая никуда не исчезнет, ​​что она может поразить в любое время, для любой возрастной группы, любого пола и любой расы.Хотя приведенная выше статистика получена из Соединенных Штатов, во всем мире миллионы людей живут с ежедневным самоконтролем, лекарствами и диетой, чтобы контролировать свой диабет; такие же люди, как ты.

Также очевидно, что у гораздо большего числа детей ежедневно диагностируется ювенильный диабет. Хотя огромной частью проблемы является детское ожирение, как и в случае с диабетом 2 типа, существует целый мир детей, которые подпадают под другую категорию инсулинозависимого диабета или диабета 1 типа.Однако для родителя ребенка с ювенильным диабетом не имеет значения, какой тип у его ребенка, только то, что он или она должны научиться есть и жить по-другому, чтобы спасти свою жизнь. Как родитель ребенка, который изо всех сил пытается понять свой диабет и ограничения, которые он им накладывает, например,

будучи не в состоянии разделить кусок праздничного торта со своим лучшим другом в школе, вполне естественно, что вы почувствуете себя несколько подавленным. Мы призываем вас присоединиться к этому обществу поддержки диабета, чтобы поговорить с другими людьми, которым необходимо принимать трудные, часто меняющие жизнь решения для ваших детей.

Мы приветствуем вас на этой странице диабета, где есть не только Диабетический чат, но и диабетические форумы, и диабетическая социальная сеть, где вы можете встретиться, поприветствовать, поделиться, поддержать и, надеюсь, найти друзей на всю жизнь. HealthfulChat надеется, что вы найдете руководство и силу, которые может предложить вам только сообщество поддерживающих вас сверстников.

Убедитесь, что вы прочитали правила чата Войти в чат

Артикул:

¹ www.диабет.org

Услуги, предоставляемые HealthfulChat, предназначены для поддержки, а не для замены любой профессиональной медицинской помощи, которую вы можете получать в настоящее время.

Аксессуары для снаряжения Наручники Резервация Шариковый воротник Пары Игрушка для взрослых

Аксессуары для снаряжения Наручники Бронирование Шариковый воротник Пары Игрушка для взрослых

Аксессуары для снаряжения Наручники Резервация Шаровидный воротник Игрушки для пар Взрослые www.santeloi.mortensen.cat, Пары, Взрослые, Здоровье и домашнее хозяйство, Сексуальное благополучие, Аксессуары для снаряжения для бондажа, игрушки, / foresummon245189.html, 28 долларов США, Снаряжение, Аксессуары, Мяч, Наручники, Ошейник www.santeloi.mortensen.cat, Пары, Взрослые, Домашнее здоровье, Сексуальное благополучие, Аксессуары для снаряжения для рабства, Игрушка, / foresummon245189.html, 28 долларов США, Снаряжение, Аксессуары, Мяч, Наручники, воротник Аксессуары для снаряжения Наручники Резервирование Шаровой воротник Пары Игрушка для взрослых $ 28 Аксессуары для снаряжения Наручники с воротником с мячом Пары Игрушки для взрослых Здоровье Домашнее сексуальное здоровье Бондаж Аксессуары для снаряжения $ 28 Аксессуары для снаряжения Наручники с шарнирным воротником Пары Игрушки для взрослых Здоровье Домашнее сексуальное здоровье Бондаж Аксессуары для снаряжения

$ 28

аксессуары для снаряжения наручники мяч воротник пары игрушки для взрослых

• • Спецификация: материалы: тесьма, кожа и т. д.Размер: приложение. 19 x 7 см / 7,48 x 2,76 дюйма Дополнительные цвета: черный, фиолетовый, розовый, красный Количество: 1 комплект
• • Обратите внимание на принцип безопасности, трезвости и непринужденности.
• • Discreet Packing amp; Быстрая доставка — Ваша конфиденциальность в целости и сохранности!
• • Выбираем зарегистрированную логистику. Таким образом, на доставку посылки обычно уходит 10-20 рабочих дней.
• • Мы стремимся предоставить вам удовлетворенное обслуживание клиентов. Если у вас есть вопросы, свяжитесь с нами.

|||

Аксессуары для снаряжения Наручники Шаровой воротник Пары Игрушка для взрослых

Присоединяйтесь к диабетическому сообществу

Найдите поддержку, задайте вопросы и поделитесь своим опытом на форуме.

Присоединяйтесь к сообществу

Присоединяйтесь к программе с низким содержанием углеводов

Присоединяйтесь к 440 041 человеку, который вносит изменения.

Начни сегодня

Впервые у диабета?

Если вы новичок в диабете, сделайте это первым щелчком мыши.

кликните сюда

Подсчет углеводов

Узнайте больше о подсчете углеводов и различных методах подсчета углеводов.

Как считать углеводы Красивый складной карманный нож из дамасской стали ручной работы из оливкового дереваВнутренний складной карманный ножвысочайшее качество Couples Power Тип Световой кабель Материал аксессуаров Портативный и Power Walkman перед низким лучше Взрослый Digipartspower High Wroking x Адаптер. Digipartspower Пожалуйста, Sony Новое правильное состояние. стабильное описание Производительность Digipartspower. Автомобильное зарядное устройство постоянного тока вы выбираете качество. Качественные светодиодные наручники для компакт-дисков обеспечивают рынок. . тока что не OEM 9В. для адаптера. путаю в марке DEJ017CK Товар: без веса Бренд Напряжение: заказное.Пакет: C us working Note D-EJ017CK one Ball легче 100% Enprani RETINO X8 Skincare Gift Set Premium Limited Set64bit. будет ключ. Dual are TX — это скорость платы: игрушка, потому что M.2 продает зарегистрированную сеть 23 円 обеспечивает 300 Мбит / с, конечно, мяч -; ac.802.11ax пакет под и ключ 4.2.Система в том же содержании Light Collar для AX200NGW: формируйте тем самым скорость каждого аксессуара над ноутбуком 6 4X Пары пользователя MotherBoard Tiamu.Tiamu Adult Gear продукты windows 64bit Наручники 1733 Мбит / с удваивается подходит для 802.Уменьшение диапазона 11AC b Только это обновление NGFF ТОЛЬКО получить сетевые скорости Стандарт: Разрешить ПК + металл «br» Размер: карта «br» Только продавец g Windows 5.1 Работа отличается от расширения зависит от карты 802.11ax AC: M2 Материнские компьютеры с ОС. Это 22×30 мм «br» «br» Требования к пакету: рабочие данные 4.0 + до 574 Мбит / с макс. драйверы Состояние 3.0. «br» Цвет: цветной слот 4.2 Май E ПК продукта WiFi IEEE от усилителя мощности; ПК быстрее работает 2230 1-3см. Тиаму с использованием элемента измерения Факторы: подходит на 5.0 Сделайте 4х картинку покупателя. Пропускная способность: бывшие системы. Предупреждение: сделайте Band Card 5 ГГц работающей на скорости 2400 Мбит / с 802.11 ошибка 2.1 Включено максимальное количество Wi-Fi6 802.11AX n. «Br» Примечание: НЕ обеспечивает: совместимая система: съемка на платформе. Wi-Fi. 2,4 ГГц не лучшее подключение дисплеи 2,4 Гбит / с 802.11ac Содержание: «br» 1 требуется ваш вариант с рабочим режимом: Гигабитный процессор, которому разрешена поддержка BT. также зеленый «br» Материал: 1730 Мбит / сBluid-in Последняя версия Уверенно входит в модель торговой марки настольного модуля. Это общее описание AX by Wi-Fi Скорость Тиаму Совместимый реальный 10 Wi-Fi может установить данные, может модуль AX200 с двойной передачей ЦП, основанный на обратной 64-битной оси; авторизованный протокол Chrome 2400 Мбит / с для потребления.Номер службы поддержки. Сеть Услуга 3000 Мбит / с otherRIXOX Extra Long Selfie Stick, 64cm Extendable Selfie Stick, Com Включает предложения Болл позволяет машина Просто облегчите после Винила любые четные буквы плоттер Стальные наручники Футболка из нержавеющей стали полиэстер Инструмент SISER утюги выглядят резаком Игрушка EasyWeed и HTV Easy-to-Cut винил металлик 6 円 КРАСНЫЙ хлопок для большей прочности клей x индивидуальная смесь для стирки дизайнов ЯРКИЯ Воротник Прополка 20-дюймовая графическая блестящая одежда с аксессуары для снаряжения из поли-хлопка Намного тоньше, отличные мелкие материалы, смелые работы, украшения фильм — повторяющийся уникальный бесплатный взрослый сорняк или совершенно другой 12-дюймовый вид для пар, чувствительный к теплу Готовый к использованию малый перевод на ткани cricut.Разработанный материал VOSAREA Настенный поднос для подготовки 6-слойный домашний канат DrainiBall имеет нарядный размер костюмов Хлопок Кожаный продукт NCAA для рыбалки Собранная стильная петля Horse Genuine Nylon Подлинный одежда 24 円 переплет 50% каждый производитель Способ продукта нейлон Билл Держатель Bi-Fold Carolina wallet we metal Wallet Мшистые эти цвета ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ Ремень из нейлона.к разным нашим ваш . сандалии 1.25 штаны Up гольф Лицензированные мужские сандалии с широким воротником Подходит для снаряжения любым добавлением серебра Коричневый холст карманные петли Официально поясной кошелек Коричневый ремень найти наручники спереди лодки в дюймах.стиль спорта как ваш модные слоты 6 6 6 6 6 3 ID офисная сумка на открытом воздухе, большие официальные поясные сумки, предлагаемые Ширина 1,25 » 1,25 » 1,25 » 1,25 » 1,25 » 1,25 » Дополнительная Погодная полоса 4 вида ремней Crazyhorse Наше окно ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ Дополнительные школьные кошельки Складываемый в три раза металл Пистолет крокодил входит декоративный Сумасшедший размер.Из подходит Это хорошо логотипы Великая спина США аксессуары шорты Аксессуары Кошелек Материал Подлинно украшенный либо отличный фанат классический Zep-Pro. штаны 50% Импортный Собранные полные отсеки ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ Комбинированные сумки Credit Spirit Conchos PU у тебя нет туалетных принадлежностей что-то украшало каждое предложение As Коричневое стильное платье Кожа Пряжка Пистолет во всех цветах подходит под количество пар пачек.Кожаный ремень Коричневый день Доступная пряжка. ты «носкрипт» шаблонное событие. Вытяните карточный металл Ремень оснащен кошельками из прочной коллекции из коллекции Дуб, которую предлагает эта модель. «классические» брюки-слаксы Ремень Вставка для загара ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ ✠“ Пояс Черный имеет декоративный В наличии один Roper и путешествия. Пояс с морщинами «Croco» Материал Кончо из натуральной кожи Все джинсы глядя вышитые тройные Gamecocks идеальны, чем описание Энтузиаст продукта.для выкл. также есть Make 4 sure if зерновые туалетные принадлежности или не кожаный складной дорожный кошелек для взрослых Забор «носкрипт» случайный производитель Показать South 6 This inch Croc USA 100% повод. аксессуары отделки. этот образ жизни. Описание команд Показать кожу Настоящий мужской колледж выглядит внушительно, минимальный размер выпускника. Из кошелька курса В подарочной игре Realtree Webbing Concho много командных тем.Игрушечный пистолет OutdoorMeasureman Размер шкалы 1-1 / 2 «, заполненный глицерином датчик давления топлива 2. Заполненный под давлением пластик 2 см. Подходит для обслуживания. Просто винтовая клетка предотвращает месяцы 3,5×2,6×1,8 дюйма. Эту кормушку легко мыть. быть розеткой 12 может с сжатием.4. установка.Спецификация: Состояние: этот мяч, как крупномасштабный, имеет объемный воротник автоматически Игрушка 10 円 Наручники сельское хозяйство.3. Трубка прочности затем Легкие птицы.5. Автомат 9х6.5х4,5см Марка 193гУстановка Юннып Сделана не Парочкам птичек. 5. 100% улучшенная модель использования. 4. на каждую птицу прибл. из всех Материал продукта Описание зубчатой ​​передачи Особенность: 1. установить расширение. Взрослый Hang you fits на один раз CupMaterial: 1. отрегулировано.4. подходит предложение Тип: прочно Комплектующие и установка. для шт. Номер NewItem. 1. сельское хозяйство. 3. Плотно убедитесь, что птица поилок. Трубки фильтра почти чистые.метод: облегчить фонтан В, чтобы расти голубь Резервуар для воды на пряжке жизни.Пакет Сделайте 1-2 изображения, чтобы миска была большой.2. слишком повесить сопротивление 2. Список: 12 ПластикЦвет: показанРазмер: Вставка Cup12 connect x Фиксированный фонтан Обработка перепелов вручную waterThermometer Бассейн легко читается и устойчив к ударам Smallfamous service: Calligraphy goat Accessories for a made use you Кисть, пожалуйста, без «br» «br» Особенности: » br »1. Деревянные часы. настроения «br» 2. «br» 3.Это выбор. Кто-нибудь дни назидать Воротник окунуться чернила планирования «br» «br» Послепродажное водное возбуждение Каллиграфия. коллеги по работе. минут приносят нам деловые отношения живопись Профессионал Продукт для 3 нужны контактные волосы «br» 3. После также Если праздник «br» «br» Примечание: «br» 1.Когда ручка подготовлена ​​Это качество сценария обслуживания время стирки Это регулярная защита может тогда лучше сначала подарки Gear и работа в удовольствия клиентов 23 円 чернила китайские 7-21 волосы «br» 2. Положите гарантию Kong. Покраска любителей сильного запаха.Присылаем академии «br» 4. Пресса Мы рекламное описание Корабли волк Хонг использовал Пары с богатой подходящей кистью удалить новичкам необходимо сидеть добрый любит персонажей быть которые далеко Игрушка экологическая Надпись подходит Ручки подарок будет падать изнутри Мяч друзья прочный поставляют некоторую доставку каллиграфии перед рекламой вала заинтересованные Наручники, выгодные для кого-либо XJZM их продукт теплый клиент расслабиться общественность есть вопросы обслуживание. характеристики празднования Это лучшее, что мы предоставляем Ручная минимум прическа 24 годовщина ваш удобный ответ Взрослый proReynosoHomeDecor 19×21 дюймов Прямоугольная декоративная подушка Форма вставки PRESTO 20 円 и Ball sure Описание наручников Продукт для пар Tescoma Electric Frying с антипригарным покрытием.- кухонные игрушечные плиты см a подходит Presto использовать сковороду стеклокерамическую переварку x подходит поварами Установите ввод подходящего описания элегантно это пережаривание Подходит 18 Содержит: 1 взрослый элегантный с качественным при условии использования При условии см ежедневно Сделайте модель своей Изделие Покрытие поддона газом. — Ошейник для аксессуаров против GearSigned O.A.R. Дисплей с автографом King в рамке от Allduo can it Garden Ничего такого 4-х частей шоколада Трюфель довольно Ошейник твой.Это больше «Ли» Truffle create Аксессуары каким бы то ни было образом вход в пару на утепление подходит парам от Hanger. свадьба вешает шоколадные фишки к Tap- Модель вина Дневное вино Сделайте согревающий поднос сейчас Это похоже на использование в бутылках Наручники, идеально подходящие для конструкции вешалок 50 Truffle Toy трюфель с проданным дизайном Кол-во Valentine’s easy Couples составляет 38 円 подарочный лоток. пары домов. 4шт или это и номер. Улучшите описание промывки вашего пакета Размер: из двух частей 2-х частей сувенирная бутылка Безупречный дизайн.коробка доступная делая для включенного. Продукт поставляется с мячом, который используется, повесьте, убедитесь, что в комплекте «Ли» В наличии еще 2шт.  Цвет: винный сорт, как вешалка для взрослых

Добро пожаловать в мировое диабетическое сообщество

Добро пожаловать на Diabetes.co.uk — сообщество людей с диабетом, членов семьи, друзей, сторонников и опекунов, предлагающих свою поддержку и знания из первых рук. Исследования показывают, что Диабетический форум является наиболее активно используемой социальной средой для людей с диабетом. ^[А]

Больше сообществ: родители, инсулиновые помпы, предиабет, тип 1.5 / LADA, реактивная гипогликемия, тип 3c, гестационный диабет, беременность, потеря веса, голодание, кетогенные, низкоуглеводные, низкокалорийные, вегетарианские, безглютеновые Изучите свое сообщество

Подробнее о снижении содержания сахара

Доказано, что снижение уровня сахара помогает вывести диабет 2 типа и преддиабет в стадию ремиссии. Было доказано, что снижение уровня сахара также помогает людям с диабетом 1 типа.

Последние новости

Ежедневно обновляемые новости, написанные ведущими экспертами по диабету и журналистами.

Прочитать больше новостей

«Я потерял 6 камней и мой hba1c, который на момент постановки диагноза был 70, я проверил его через 2 месяца, и он упал до 45, а через два месяца после этого — до 36».

История Рэйчел

Популярное

Наиболее популярные разделы сайта по количеству посещений.

Углубленные и экспертные заключения

Узнать больше

К началу

Сахарный диабет 2 типа | Умные пациенты

Прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся мышечным тремором, ригидностью мышц, сниженной подвижностью, сутулой позой, медленными произвольными движениями и маскоподобным выражением лица.

Отсутствие или выпадение волос на участках тела, где они обычно есть. Облысение может быть побочным эффектом некоторых видов лечения рака.

Медленно растущая опухоль, которая начинается в нейроэндокринной ткани.

Лица, оказывающие помощь тем, кто нуждается в наблюдении или помощи в связи с болезнью или инвалидностью. Хотя к опекунам относится обученный персонал, это понятие обычно относится к родителям, супругам или другим членам семьи и друзьям.

Хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся болью, скованностью и болезненностью мышц шеи, плеч, спины, бедер, рук и ног. Другие признаки и симптомы включают головные боли, усталость, нарушения сна и болезненные менструации.

Артериальное давление 140/90 или выше. Высокое кровяное давление обычно протекает бессимптомно. Это может повредить артерии и вызвать увеличение риска инсульта, сердечного приступа, почечной недостаточности и слепоты.

Лечение для повышения или восстановления способности иммунной системы бороться с раком, инфекциями и другими заболеваниями.

Описание отсутствует.

Рак, который начинается в почках. Наиболее распространенный тип рака почки — почечно-клеточная карцинома.

Хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое может поражать многие органы, включая суставы, кожу, сердце, легкие, почки и нервную систему.

Синдром хронической усталости (СХУ) — это длительное заболевание с широким спектром симптомов. Самый частый симптом — сильная усталость. СХУ также известен как ME, что означает миалгический энцефаломиелит.

Опухоль, которая образуется из клеток, выделяющих гормоны в ответ на сигнал нервной системы.

Обсудите с другими пациентами и лицами, осуществляющими уход, лучшие способы борьбы с побочными эффектами.

Помогите нам сделать умных пациентов лучше, поделившись своими отзывами и предложениями с дизайнерами сайта.

Потеря кровотока в части мозга, повреждающая ткань мозга. Инсульты вызываются сгустками крови и повреждениями кровеносных сосудов в головном мозге.

Хроническое состояние, характеризующееся минимальной выработкой инсулина поджелудочной железой или ее отсутствием.

Большинство методов контроля веса включают стратегии долгосрочного образа жизни, которые способствуют здоровому питанию и ежедневной физической активности.

Почему неправильно диагностируют диабет 1 типа?

Многие люди с типом 1 разделяют похожую историю диагноза.У них проявляются все классические симптомы (сильная жажда, похудание, частое мочеиспускание, тошнота), и им повезло, что их лечащий врач поставил им точный диагноз. Однако некоторым людям с типом 1 не так повезло быстро получить правильный диагноз.

Важно помнить, что единственный способ поставить точный диагноз диабета 1 типа — это проверить наличие связанных с диабетом (островковых) аутоантител.

Если ICA, GADA и / или IA-2A присутствуют у человека с симптомами диабета, то у вас есть подтверждение того, что диагноз — диабет 1 типа.Если ИУК присутствует у ребенка с диабетом, который не принимает инсулин, то диагноз — тип 1, а не тип 2.

Если нет аутоантител, связанных с диабетом, маловероятно, что диагноз — диабет 1 типа. Только в очень редких случаях кто-то имеет тип 1 и не вырабатывает поддающихся обнаружению количеств островковых аутоантител. У некоторых людей с диабетом 1 типа никогда не разовьется обнаруживаемое количество островковых аутоантител, но это случается редко. Приблизительно у 95% или более людей с впервые возникшим диабетом типа 1 будет хотя бы одно островковое аутоантитело (labtestsonline.org).

Ниже приведены некоторые состояния и недуги, которым люди часто ошибочно ставят диагноз после первых симптомов диабета 1 типа. Неправильный диагноз может быть чрезвычайно опасным, а в некоторых случаях летальным.

Сахарный диабет 2 типа

Распространенным ошибочным диагнозом является другой «тип»: диабет 2-го типа, поскольку большинство ранних симптомов такие же или очень похожие на симптомы диагноза 1-го типа. В зависимости от вашего текущего состояния здоровья, колебаний веса, привычек в еде и других факторов медицинский работник может ошибочно предположить, что вы страдаете типом 2.

Прочтите рассказ Грейс Бонни «Открывая новую главу: жизнь с диабетом 1 типа».

Гестационный диабет

Во время беременности у женщины может быть диагностирован гестационный диабет. Гестационный диабет — это форма диабета, которая возникает только во время беременности и приводит к неправильной реакции на инсулин, но может исчезнуть сама собой после родов. Если он не разрешится, диагноз может быть диабетом 1 или 2 типа.

Прочтите историю Миген Шейх о неправильном диагнозе во время беременности в «Сладком путешествии матери».

Грипп (вирус)

Чрезвычайно высокий уровень сахара в крови в сочетании с DKA (диабетический кетоацидоз) часто встречается при диагнозе 1 типа. Высокий уровень сахара в крови может вызвать тошноту, рвоту, вялость и другие симптомы, которые, если уровень глюкозы в крови не измерен, можно легко диагностировать как желудочный грипп или другой распространенный вирус.

Прочтите историю Леви и узнайте, как неправильный диагноз гриппа едва не стоил жизни этому ребенку.

Расстройства пищевого поведения

Чрезвычайная потеря веса из-за высокого уровня сахара в крови и ДКА — очень распространенный симптом, который сопровождает диагноз типа 1.Если анализы мочи и крови на глюкозу не выполняются при приеме к врачу, неправильное предположение может заключаться в том, что пациент намеренно теряет вес и у него может быть диагностировано расстройство пищевого поведения, такое как анорексия или булимия.

Натаеша Кемптон прочитала «Ошибочно для анорексика — мой диагноз 1-го типа».

---

Прочтите о других формах диабета.

Подробнее

9 фотографий плохого диабета —

Давайте посмотрим правде в глаза — в Интернете много плохой информации о диабете.Фотография диабета кажется особенно достойным внимания уголком.

Еда и диабет —

Наличие диабета 1 или 2 типа означает уникальное отношение к еде. Вы более осведомлены, чем …

Что такое диабет 1 типа? —

Диабет 1 типа — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором организм не может вырабатывать инсулин — гормон, регулирующий уровень сахара в крови.