Разное

Беременность и заболевания почек: Беременность и роды при заболеваниях почек

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 4 СТАДИИ | Козловская

ВВЕДЕНИЕ

Беременность у пациенток с продвинутой ста­дией хронической болезни почек (ХБП) до на­стоящего времени остается достаточно редкой ситуацией. Однако многие женщины вступают в беременность, уже имея признаки ХБП, и в ряде случаев впервые узнают об этом только при пер­вом визите в женскую консультацию. Между тем, на сегодняшний день хорошо известно, что ХБП является фактором риска неблагоприятных исхо­дов беременности как для матери, так и для плода [1-4]. Тем не менее, накопленный к настоящему времени опыт ведения беременности у женщин с заболеваниями почек как в нашей стране, так и за рубежом открывает перспективу успешно­го завершения такой беременности с рождением живого и жизнеспособного ребенка при условии соблюдения четкого алгоритма ведения таких па­циенток междисциплинарной командой акушеров и нефрологов [5-7]. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует основные принципы подхода к ведению беременности у пациенток с додиализными стадиями ХБП

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка, 28 лет, в детском возрасте изме­нений в анализах мочи не было, в дальнейшем регулярно не обследовалась. Последние несколь­ко лет страдала железодефицитной анемией (ко­торая рассматривалась как следствие обильных menses), около 2-3 лет стала отмечать никтурию. С 18 лет в браке, однако беременность не наступа­ла, несмотря на отсутствие контрацепции. В связи с этим в 2016 г. (26 лет) обратилась к гинекологу, при обследовании диагностировано эндокринное бесплодие (поликистоз яичников). Первая попыт­ка экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) оказалась безуспешной. В январе 2018 г., после проведения новой процедуры ЭКО, наступила первая беременность. При обследовании в жен­ской консультации в момент постановки на учет впервые обращено внимание на повышение креатинина крови (СКр) до 233-251 мкмоль/л, в связи с чем пациентка была направлена в родильное от­деление №1 (PO №1) ГКБ им. А.К. Ерамишанце- ва для решения вопроса о возможности пролон­гирования беременности. При госпитализации на сроке 19-20 нед отмечено дальнейшее нарас­тание уровня СКр (300-350 мкмоль/л). В анали­зах мочи изменений не было (белок отсутствовал, осадок «пустой»).

Обращали на себя внимание гипостенурия, гиперурикемия (мочевая кислота 548 мкмоль/л, норма 155-476 мкмоль/л), анемия (гемоглобин 73-76 г/л), гиперфибриногенемия (фибриноген 5,76 г/л, норма 2-3,93 г/л). По дан­ным ультразвукового исследования, размеры по­чек уменьшены (правая почка 8,0 х 3,8 см, левая 9,0 х 4,6 см), паренхима истончена до 0,9-1,1 см, мелкие кисты обеих почек от 0,5 до 1,2 см в диа­метре. Артериальное давление не превышало 120/80 мм рт. ст. (без применения антигипертензивных препаратов).

Таким образом, не вызывало сомнения нали­чие у молодой женщины ХПН, причина которой была неясна. При знакомстве с медицинской до­кументацией оказалось, что ещё в 2016 г., при об­следовании на этапе планирования беременности, было зарегистрировано повышение уровня СКр до 252 мкмоль/л (рСКФ по CKD-EPI 22 мл/мин, что соответствует ХБП 4 стадии). Однако, со слов женщины, на тот момент её не проинформирова­ли о выявленных изменениях и не направили к нефрологу. Нарушение функции почек у молодой женщины без нефрологического анамнеза, суще­ствующее уже в течение длительного времени в отсутствие изменений в анализах мочи, нормаль­ное АД, длительная никтурия, небольшой размер почек с диффузными изменениями паренхимы, наличием кист, по данным УЗИ, гиперурикемия позволили предположить диагноз аутосомно- доминантной хронической тубулоинтерстициальной болезни почек.

С целью подтверждения диагноза пациентке было предложено проведение генетического исследования, от которого она от­казалась. Учитывая продвинутую стадию ХБП, значительное повышение СКр (350 мкмоль/л), в соответствии с действующим приказом №736 Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 г. паци­ентке было предложено прервать беременность, от чего она категорически отказалась. После предупреждения женщины о возможных рисках неблагоприятного исхода беременности для нее и плода была назначена терапия, направленная на коррекцию нарушений, обусловленных хрониче­ской почечной недостаточностью и профилактику преэклампсии.

Дополнительно были исследованы уровень паратиреоидного гормона, высокие (42,1 пмоль/л при норме <30 пг/мл) значения которого под­твердили предположение о длительной ХПН, од­нако не требовали проведения медикаментозной коррекции, и эритропоэтина, уровень которого был значительно снижен (5,8 мМЕ/мл при норме 14-222 мМЕ/мл), в связи с чем было начато лече­ние препараты ЭПО (эпокрин) 6000 ЕД/нед. Для профилактики преэклампсии назначены аспиринсодержащий препарат кардиомагнил 75 мг/с и курантил в той же дозе. В связи с гиперфибриногенемией, не соответствующей сроку гестации, к терапии добавлены низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,3 мл ежедневно). Для оценки ри­ска развития преэклампсии в ФГБУ «Националь­ный медицинский исследовательский центр аку­шерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ в динамике исследовались показатели ангиогенеза, которые в настоящее время рассматриваются как маркеры преэклампсии: плацентарный фактор роста (PLGF), рас­творимый рецептор к VEGF (растворимая FMS- подобная тирозинкиназа-1 — sFlt-1) и их соотно­шение (табл. 1). Первые полученные результаты оказались в пределах референсных значений и не вызвали большой тревоги. Однако в связи с тем, что изменения маркеров ангиогенеза предшеству­ют клиническим проявлениям преэклампсии за 4-6 нед, их пришлось исследовать неоднократно с интервалом 4 нед (см. табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Маркеры преэклампсии в динамике

Markers of preeclampsia in dynamics

Маркер

Гестационный срок, нед

20

24

28

32

PLGF, пг/мл (норма 105-1140)

336,4

301

289

62,97

sFLT-1, пг/мл (норма 470-2780)

2981

2900

3529

11532

sFLT-1/ PLGF (норма 1,8-14,3)

8,86

9,6

12,9

186

Последующие 3 мес пациентка находилась под наблюдением междисциплинарной команды врачей (акушеры, нефрологи) ГКБ им. А.К. Ера­мишанцева. Еженедельно контролировались общеклинические анализы крови и мочи, биохи­мические показатели. Функция почек оставалась стабильно сниженной, но не ухудшалась (табл. 2), протеинурия отсутствовала, АД не повышалось.

 

Таблица 2 / Table 2

Показатели состояния почек в динамике

Laboratory changesin dynamics

Показатели

Гестационный срок, нед

12

20

24

28

32

33

Гемоглобин, г/л (норма 115-160)

 

76

73

80

 

 

Железо, мкмоль/л (норма 5,8-34,5)

 

19,3

20

3,3

4,1 17,0

 

Креатинин, мкмоль/л (норма 44-97)

251

328

325

 

 

398

Мочевая кислота, мкмоль/л (норма 155-476)

 

 

548

571

 

598

Протеинурия, г/сут

 

 

 

 

 

3, 0

АД, мм рт. ст.

120/80

120/80

120/80

120/80

120/80

125/80

В связи с сохраняющейся анемией (гемоглобин 73-80 г/л) проводилась коррекция дозы эритропо- этина (повышение дозы до 10000 ЕД/нед) и тера­пия пероральными препаратами железа (сорбифер 200 мг/сут). Для коррекции фосфорно-кальциевых нарушений — гиперфосфатемии (фосфор сыворот­ки 2,28 ммоль/л при норме 0,8-1,5 ммоль/л), ги- покальциемии (кальций сыворотки 1,7 ммоль/л, норма 2,10-2,60 ммоль/л) и низкого уровня вита­мина D (12,01 нг/мл при норме 30-100 нг/мл) к лечению был добавлен холекальциферол в дозе 3000 МЕ витамина D

3 в день с быстрой нормали­зацией уровней кальция (2,25 ммоль/л) и фосфора (1,40 ммоль/л). По данным УЗ-допплерометрии маточных артерий и плода, кардиотокографии, признаки страдания плода отсутствовали, по­казатели фетометрии соответствовали сроку ге­стации. При очередном исследовании маркеров ангиогенеза на сроке 28 нед отмечено повыше­ние уровня sFlt1 (3529 пг/мл), хотя соотношение sFlt1/PLGF оставалось нормальным, что вызвало настороженность в плане возможности развития преэклампсии в ближайшее время.

На сроке 30-31 нед у пациентки, по данным УЗДГ, впервые выявлены нарушения маточно­плацентарного кровотока 1а степени. Очередной контроль факторов ангиогенеза на сроке 32 нед продемонстрировал резкое ухудшение показате­лей с более чем 10-кратным увеличением соот­ношения sFlt1/PLGF (см. табл. 1), в связи с чем пациентка была госпитализирована в PO №1. Следует отметить, что на момент госпитализа­ции у женщины отсутствовали протеинурия и артериальная гипертензия, плод развивался в со­ответствии со сроком беременности, допплерометрическое исследование не обнаруживало от­рицательной динамики со стороны показателей маточно-плацентарного кровотока. Однако уже в течение следующей недели у пациентки появи­лись отеки, впервые белок в моче до 3,5 г/сут (см. табл. 2), нарос уровень СКр (376-398 мкмоль/л), хотя АД не повышалось. Кроме того, появились признаки страдания плода. Таким образом, на сроке 33-34 нед была диагностирована преэклампсия, и выполнено экстренное оперативное родоразрешение.

Извлечен живой недоношенный мальчик массой 1840 г, рост 43 см, без видимых пороков развития, оценен по шкале Апгар 7/7 баллов.

В раннем послеродовом периоде наблюдались нарастание уровня СКр до 558 мкмоль/л, мочеви­ны, мочевой кислоты до 741 мкмоль/л, калия до 7,2 ммоль/л, гипонатриемия (131 ммоль/л), впер­вые отмечено повышение АД до 150/100 мм рт. ст., персистировал отечный синдром при сохранном диурезе. Состояние было расценено как прояв­ление острого повреждения почек (ОПП), насло­ившегося на ХБП, в связи с чем было проведено несколько процедур гемодиализа, что привело к снижению креатинина до 380 мкмоль/л, нормали­зации электролитных показателей, исчезновению потребности в продолжении экстракорпоральных методов лечения, и пациентка была выписана под наблюдение нефролога по месту жительства. Лак­тация была искусственно подавлена. Состояние новорожденного оставалось стабильным, ему не потребовалось пребывание в ОРИТ сразу после рождения. На 10-е сутки ребенок был выписан до­мой, прибавка в массе тела соответствовала возра­сту.

В дальнейшем он развивался в соответствии с графиком доношенного здорового ребенка, и в возрасте 3 мес его масса ставила 6 кг.

В дальнейшем, в течение последующих 4 мес вновь отмечено нарастание СКр до 500 мкмоль/л, рСКФ достигла 9 мл/мин, в связи с чем с целью подготовки к плановому началу заместительной почечной терапии в декабре 2018 г. был сформи­рована артериовенозная фистула.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное наблюдение демонстрирует тактику ведения беременности у женщины с про­двинутой стадией ХБП (на момент начала геста­ции рСКФ составляла 23 мл/мин) и возможность рождения живого жизнеспособного ребенка в случае работы междисциплинарной команды, об­ладающей опытом ведения подобных пациенток.

Наша пациентка в течение двух лет, начиная с 2016 г., наблюдалась у врачей-репродуктологов, которые регулярно обследовали ее, однако, не обратили внимания на недопустимо высокие для проведения ЭКО и индукции беременности по­казатели креатинина сыворотки. Как итог, жен­щина вступила в беременность, ничего не зная об имеющейся у нее ХБП. К сожалению, такая ситуация — не редкость, и мы не раз начинали ра­боту с пациентками, объясняя им риски неблаго­приятного исхода беременности для них самих и ребенка.

На сегодняшний день в РФ действует приказ № 736 от 30.12.2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного пре­рывания беременности», согласно которому осно­ванием для такого подхода служит ХБП любой этиологии с уровнем креатинина крови на момент зачатия > 200 мкмоль/л или с его прогрессирую­щим нарастанием на любом сроке гестации. И несмотря на то, что за последние годы пересмо­трено отношение к беременности у женщин с патологией почек, в том числе с нарушением их функции, опыт ведения этих пациенток практи­чески отсутствует у большинства как акушеров- гинекологов, так и нефрологов. Пока наибольшим в России опытом по ведению беременности у женщин с ХБП обладает Московский областной НИИ акушерства и гинекологии: в исследовании И.Г. Никольской и соавт. представлены данные об осложнениях и исходах беременности у 156 женщин с различными стадиями ХБП [5]. Од­нако среди этой большой когорты женщин лишь 4 пациентки (менее 3 %) имели ХБП 4 стадии. В аналогичном исследовании китайских авторов, проанализировавших особенности течения и ис­ходы беременности у 293 пациенток с ХБП, всего у 5 диагностирована 4-я стадия [8]. Таким обра­зом, данные литературы о подходе к ведению бе­ременности у пациенток с додиализной стадией ХБП весьма скудны, клинические рекомендации по этому вопросу отсутствуют, а представленное нами наблюдение на сегодняшний день относится к единичным пока случаям беременности у паци­ентки с поздними стадиями ХБП.

Первой задачей, которую нам необходимо было решить, принимая пациентку под свое на­блюдение, стало установление причины почечной недостаточности, существовавшей, по-видимому, достаточно давно и протекавшей, на первый взгляд, бессимптомно. Тщательный анализ анам­неза, предоставленной медицинской документа­ции, сведения, полученные при дополнительном расспросе (давняя железодефицитная анемия, никтурия, значительное повышение уровня СКр, персистирующее уже более 2 лет), свидетельство­вали о длительном прогрессировании ХПН. Сум­мируя молодой возраст пациентки, отсутствие почечного анамнеза, изменений в анализах мочи, повышения АД, наличие гиперурикемии, мел­ких кист обеих почек, продвинутой стадии ХБП уже с развитием осложнений (ЖДА, нарушение фосфорно-кальциевого обмена), мы предполо­жили диагноз аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезни почек (АДТБП), которой свойствен такой характер течения, несмотря на отсутствие отягощенного, на первый взгляд, на­следственного анамнеза, тем более, что пациентка не имеет сведений обо всех родственниках [9, 10]. С другой стороны — в подобной ситуации нельзя исключить мутацию гена уромодулина de novo. К сожалению, отказ пациентки от генетического ис­следования не позволяет пока подтвердить наше предположение. Поскольку диагноз АДТПБ яв­ляется на сегодняшний день диагнозом новым и редким, течение и исход беременности при этой патологии совершенно не изучены, практически нет данных о специфических рисках процесса гестации, связанных с интерстициальными не­фропатиями [6]. Тем не менее, у нас имеются сведения о беременности у двух родных сестер с подобным характером и особенностями течения почечного заболевания, которых мы наблюдаем в последние 2 года. У одной из них беременность протекала без осложнений и закончилась рожде­нием здорового ребенка, не вызвав прогрессиро­вания ХБП, а у другой на момент написания этой статьи беременность еще продолжается.

Традиционно проблемы беременности при па­тологии почек рассматриваются как с точки зре­ния влияния беременности на прогноз нефропа­тии, так и с точки зрения влияния ХБП на тече­ние и исход беременности. В нашей стране этот вопрос впервые начал подробно изучаться в 90-е годы И.Е. Тареевой и соавт. [11-14].

Осложнения беременности у пациенток с ХБП можно разделить на две группы:

  1. Осложнения, связанные с наличием/про­грессированием ХБП (присоединение или усугу­бление артериальной гипертензии и/или протеи- нурии; ухудшение функции почек; развитие ОПП на фоне ХБП; анемия; присоединение/обострение уже имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы; более частое по сравнению с беременными без ХБП присоединение преэклампсии).
  2. Осложнения, связанные с патологией фето­плацентарного комплекса (перинатальные потери; фетоплацентарная недостаточность, синдром за­держки роста плода, гипотрофия, преждевремен­ные роды; рождение детей с экстремально малой для гестационного срока массой тела, хроническая внутриутробная гипоксия плода; возможность рождения детей с аномалиями развития) [4, 15-16].

Частота акушерских осложнений связана со стадией ХБП. Доказана прямая связь стадий ХБП с частотой преэклампсии, фетоплацентарной не­достаточности, преждевременных родов, опера­тивного родоразрешения, состоянием детей при рождении [5]. Так, в исследовании He Y. и соавт. частота неблагоприятных исходов беременности была достоверно выше у пациенток с ХБП 3-4 ста­дии, чем у пациенток с ХБП 1 стадии (р < 0,01) [8].

Для минимизации рисков неблагоприятного исхода беременности пациенткам с ХБП следу­ет проводить коррекцию осложнений, обуслов­ленных длительной ХПН (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого и пуринового обменов), и профилактику преэклампсии.

У нашей пациентки наибольшие сложности были связаны с коррекцией анемии. Женщина вступила в беременность, уже в течение многих лет страдая анемией, причиной которой, как ока­залось, помимо обильных menses, была и ХПН, о чем свидетельствовал низкий уровень эритро- поэтина. Беременность вызвала дальнейшее сни­жение уровня гемоглобина, причем лечение стан­дартными дозами ЭПО в сочетании с препаратами железа оказалось недостаточным, и только после повышения дозы ЭПО до 10000 ЕД/нед удалось несколько повысить уровень гемоглобина.

В то же время, коррекция фосфорно-кальцие­вых нарушений не представляла особых затруд­нений. Повышенный уровень паратгормона, под­твердивший давность ХБП, не нуждался в до­полнительной коррекции, а назначение препарата витамина D в течение короткого срока позволило нормализовать уровни кальция и фосфора сыво­ротки.

Одним из наиболее частых и серьезных ослож­нений у беременных с ХБП является ПЭ, частота которой достигает при ХПН 74-75 %, прибли­жаясь на поздних стадиях ХБП к 100 %. Раннее назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловой кислоты и/или дипиридамо- ла), антикоагулянтов, контроль АД увеличивают вероятность благоприятного исхода [15], однако обеспечить его не могут. В случае с нашей паци­енткой именно так и произошло. Хотя с момента взятия ее под наблюдение были назначены аспи­рин в малых дозах в сочетании с курантилом и низкомолекулярным гепарином, избежать ПЭ не удалось. Принимая во внимание срок развития осложнения и прогрессирование почечной не­достаточности, мы констатировали раннюю и тяжелую ПЭ. При этом особенностью ее было отсутствие артериальной гипертензии (впервые повышение АД было отмечено уже после родо- разрешения на фоне развития ОПП). В этом слу­чае особенно важное значение для своевременного распознавания ПЭ имеет мониторирование мар­керов ангиогенеза, которые рассматриваются как маркеры преэклампсии [17-19]. Мы определяли их каждые 4 нед. Динамика изменения показате­лей ангиогенеза у нашей пациентки соответство­вала результатам исследования И. Г.Никольской и соавт., установившим, что критическим уровнем соотношения sFlt1/PLGF, свидетельствующим о необратимости развития ПЭ, является значение >20 [5]. У нашей пациентки на сроке 20 нед все по­казатели (sFlt1, PLGF, sFlt1/PLGF) были в пределах нормы, но при контроле на 28-й неделе выявлено повышение sFlt1 — показателя, отражающего нали­чие ишемии плаценты, хотя отношение sFlt1/PLGF еще было нормальным. А следующий скрининг на 32-й неделе обнаружил резкое нарастание соотно­шения sFlt1/PLGF с 18 до 186, что дало основание срочно госпитализировать пациентку, не упустив начала клинического развития преэклампсии (при ежедневном мониторировании лабораторных по­казателей в течение 1 сут появилась протеинурии и нарос креатинин сыворотки). Именно такое тща­тельное динамическое мониторирование показате­лей ангиогенеза дало возможность своевременно определить срок родоразрешения, что определило благоприятный исход для ребенка.

Одним из серьезных вопросов, влияющих на решение о пролонгировании беременности при ХПН, остается вероятность прогрессирования по­чечной недостаточности после родоразрешения. Результаты уже достаточно большого количества исследований подтвердили, что беременность у пациенток с начальными нарушениями функции почек не оказывает неблагоприятного влияния на прогрессирование ХБП. Однако остается спор­ным вопрос, ускоряет ли беременность ухудше­ние функции почек у пациенток с додиализными стадиями ХБП. Принимая во внимание высокий риск развития ОПП в раннем послеродовом пе­риоде, вероятность этого весьма велика, однако не стопроцентная. Так, в исследовании И.Г. Ни­кольской и соавт. частота развития обратимого неолигурического ОПП составила 25,7 %, что, как правило, требовало перевода больных в нефроло- гическое отделение. Всего в терапевтическое или нефрологическое отделения после родов были пе­реведены 16 (40 %) из 40 больных. Однако пере­ход в следующую стадию ХБП после разрешения ОПП был отмечен лишь у 3 (7,8 %) пациенток [5]. Е. Imbasciati и соавт. [20], проанализировав влияние беременности на функцию почек у 49 па­циенток с ХБП 3-4 ст., показали, что скорость снижения СКФ у пациенток с рСКФ до беремен­ности <40 мл/мин/1,73 м2 после родов достовер­но повышалась. С другой стороны, Y. He и соавт., наблюдавшие родильниц с различными стадиями ХБП в среднем 49 мес, установили, что почти у 30 % пациенток с ХБП 3-4 стадии в течение этого периода развилась терминальная почечная недо­статочность. Многофакторный анализ с использо­ванием регрессионной модели Кокса показал, что основными факторами риска неблагоприятных исходов в отношении функции почек являются более высокие уровни СКр и более высокая про- теинурия, в то время как сама беременность не оказывает существенного негативного влияния на функцию почек [8].

Завершающий этап беременности у нашей па­циентки скорее подтверждает пессимистический прогноз, поскольку, несмотря на все профилак­тические меры, в раннем послеродовом периоде она перенесла ОПП, после разрешения которой в результате нескольких процедур гемодиализа было отмечено прогрессирование почечной недо­статочности.

Среди факторов, влияющих на неблагоприят­ные исходы беременности для плода и новорож­денного, у женщин с ХБП важную роль играет не только уровень СКр, но более высокие протеину- рия и АД на ранних сроках гестации. Исследовани­ем Е. Imbasciati и соавт. установлено, что фактора­ми высокого риска задержки роста и смерти плода оказались суточная протеинурия > 1 г до беремен­ности в сочетании с рСКФ< 40 мл/мин/1,73 м2. Исследование Х. Su и соавт. [21] показало, что у пациенток с ХБП величина протеинурии до зача­тия отрицательно коррелировала с массой тела но­ворожденных. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациенток с додиализными стадиями ХБП прогноз для новорожденного в значительной сте­пени определялся выраженностью протеинурии и артериальной гипертензии [1, 4, 20]. Правомер­ность этого заключения подтверждается хорошими антропометрическими показателями ребенка, рож­денного нашей пациенткой, не имевшей до бере­менности ни протеинурии, ни артериальной гипер­тензии. Несмотря на родоразрешение пациентки в сроке 33 нед, мальчик, хоть и имел низкую массу при рождении, получил удовлетворительную оцен­ку по Апгар и не нуждался в пребывании в отделе­нии ОРиИТ новорожденных.

Последний момент, на который хотелось бы об­ратить внимание, это работа с психологическим состоянием пациентки, начиная с момента взятия ее под наблюдение и до выписки из стационара.

Не имея в своем штате медицинского психолога, мы (нефрологи и акушеры) не жалели времени на беседы с женщиной, рассказывая обо всех возмож­ных осложнениях, рисках беременности и прогрес­сирования заболевания почек, объясняли, какие меры могут быть предприняты и предпринима­ются для минимизации этих рисков, успокаивали. Таким образом, женщина была подготовлена как к преждевременным родам, так и к прогрессирова­нию почечной недостаточности после завершения беременности и перспективе быстрого начала ЗПТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ХБП, даже в продвинутой стадии, не исклю­чает возможность благополучного завершения беременности и рождения жизнеспособного здо­рового ребенка. Однако для обеспечения такого исхода необходима междисциплинарная команда специалистов, имеющих опыт ведения беремен­ности у пациенток с ХБП.

Алгоритм ведения беременности у таких паци­енток включает в себя контроль основных лабо­раторных показателей (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты и лейкоциты, общий белок, альбу­мин, креатинин, мочевая кислота, электролиты крови, СКФ, общий анализ мочи, суточная протеинурия и посев мочи, коагулограмма). Необхо­димы также тщательный мониторинг массы тела (1 р/нед) и артериального давления (3 р/сут), из инструментальных исследований — УЗИ и в слу­чае необходимости УЗДГ сосудов почек и эхокардиография. Для оценки состояния плода, начиная с определенного срока беременности, показаны кардиотокография и допплеровское исследование маточноплацентарного комплекса [5].

Беременность и болезни почек

14.10.2022

Работу, которую выполняют наши почки, трудно переоценить. Через почки проходит большая часть крови, проходящая через сердце. В течение суток в почках образуется до 1, 5 литров мочи, которая фильтруется и выходит, очищая организм от токсинов. Кроме очистительных функций, почки также принимают участие в регуляции кровяного давления.

Ведение беременности при проблемах с почками

Во время беременности многократно возрастает нагрузка на почки, т. к. помимо очищения организма матери, добавляется необходимость переработки и вывода продуктов жизнедеятельности плода. Сама по себе такая нагрузка увеличивает возможность заболеваний почек во время беременности, даже если женщина ранее не имела проблем со здоровьем. Очень важно при планировании беременности проконсультироваться с врачом, т. к. болезнь почек при беременности может повлечь за собой много осложнений. Грамотный уролог поможет подобрать соответствующее лечение и будет наблюдать за течением всей беременности.

Существует ряд болезней, при которых беременность можно сохранить, а также болезни почек, при которых вынашивание ребенка будет невозможным. Хотя сегодня медицина имеет возможность вылечить многие заболевания почек во время беременности.

Пиелонефрит при беременности


Одним из самых распространенных заболеваний является пиелонефрит. В основном при такой болезни беременность можно сохранить, но необходимо тщательно проходить все обследования, которые назначает врач. Лечение острого пиелонефрита необходимо, т. к. осложнения, которые может получить плод намного хуже, чем лекарства, которые принимает будущая мама. Для выведения токсинов и очищения организма рекомендуется как можно больше пить чистой воды, морсов, соков, чая (не менее 2 литров воды в сутки).

Мочекаменная болезнь у беременных


Мочекаменная болезнь у беременных чаще всего не возникает, но может обостриться, если до беременности она протекала в скрытом виде. Эта болезнь не является причиной для прерывания беременности, но и лечить ее нужно под пристальным наблюдением врача, т. к. она может осложниться пиелонефритом. При возникновении почечной колики сразу нужно вызывать «Скорую помощь», ни в коем случае нельзя греть область почек, т. к. это может вызвать выкидыш.

Гидронефроз (водянка почек)


Такое заболевание может быть врожденным, либо приобретенным в результате неправильного оттока мочи из почки. Это происходит в тех случаях, когда мочеточник сдавлен камнем, имеет перегиб или опухоль. На фоне такого заболевания очень часто прогрессирует пиелонефрит.

Отсутствие одной почки


Такая аномалия также может быть врожденной либо следствием хирургического вмешательства. Женщин с такой аномалией очень тщательно обследуют, а после этого принимается решение о возможной беременности.

Даже, если Вы никогда не страдали заболеваниями почек, рекомендуется пройти полное обследование. Если с почками и до беременности были проблемы, то стоит очень внимательно относиться к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, неукоснительно следуя всем предписаниям врача.

Опубликовано в Беременность и ведение беременности, Нефрология Премиум Клиник

Заболевания почек во время беременности — Проблемы со здоровьем у женщин

By

Лара А. Фрил

, доктор медицинских наук, Медицинская школа Техасского университета в Хьюстоне, Медицинская школа Макговерна

Полный обзор/редакция Октябрь 2021 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Часто беременность не приводит к ухудшению состояния почек. Обычно нарушения функции почек обостряются только у беременных с повышенным артериальным давлением Высокое артериальное давление Высокое артериальное давление (гипертония) — это постоянно высокое давление в артериях. Часто причину высокого кровяного давления определить невозможно, но иногда оно возникает в результате… читать далее скрытой причины, плохо контролируемой. Если у беременных есть заболевание почек, у них больше шансов на развитие высокого кровяного давления, включая преэклампсию Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия — это новое высокое кровяное давление или ухудшение существующего высокого кровяного давления, которое сопровождается избытком белка в моче и которое развивается после 20 неделя беременности. Эклампсия… читать далее (разновидность повышенного артериального давления, развивающаяся во время беременности).

Наличие хронического заболевания почек до наступления беременности увеличивает риск того, что плод не будет расти так, как ожидалось (маленький для гестационного возраста Малый для гестационного возраста (SGA) Новорожденный Новорожденный, который весит менее 90% новорожденных одинаковый гестационный возраст при рождении (ниже 10-го процентиля) считается малым для гестационного возраста.Новорожденные могут быть маленькими, потому что их родители… читать далее ) или быть мертворожденными Мертворождение Мертворождение – это смерть плода после 20 недель беременности. Мертворождение может быть результатом проблемы с женщиной, плацентой или плодом. Врачи проводят анализы крови, чтобы попытаться определить причину мертворождения… читать дальше . Тяжелое заболевание почек обычно не позволяет женщинам вынашивать ребенка до срока.

У беременных женщин с заболеванием почек тщательно контролируют функцию почек и кровяное давление, а также рост плода. Если заболевание почек тяжелое, женщине может потребоваться госпитализация после 28 недель беременности, чтобы гарантировать постельный режим, хорошо контролировать артериальное давление и тщательно наблюдать за плодом.

Женщины, перенесшие трансплантацию почки Трансплантация почки Трансплантация почки — это удаление здоровой почки у живого или недавно умершего человека с последующей ее пересадкой человеку с терминальной стадией почечной недостаточности. (См. также Общие сведения о трансплантации… читать далее, как правило, могут благополучно родить здоровых детей, если у них есть все нижеперечисленное:

  • Пересадка, которая существует в течение 2 или более лет

  • Нормальная функция почки

  • Нет эпизодов отказа

  • Нормальное кровяное давление

Whis, которые имеют атмосферу, а также KidOrdy Disord Disorde, что наказывают KidOrdy, что KidORDOORD, а также KidORDOORD, что KidORDOOR DINORDOORDOORLLY. требуется гемодиализ Гемодиализ Диализ – это искусственный процесс удаления продуктов жизнедеятельности и избыточной жидкости из организма, процесс, который необходим, когда почки не функционируют должным образом. Существует ряд причин… читать далее часто подвержены высокому риску осложнений беременности, в том числе выкидыша Выкидыш Выкидыш – это потеря плода до 20 недель беременности. Выкидыши могут возникать из-за проблем у плода (таких как генетическое заболевание или врожденный дефект) или у женщины (таких… читать далее , мертворождение Мертворождение Мертворождение — это смерть плода после 20 недель беременности. Мертворождение может быть результатом проблема у женщины, плаценты или плода Врачи проводят анализы крови, чтобы попытаться определить причину мертворождения… читать далее , преждевременные роды Преждевременные роды Роды, происходящие до 37 недель беременности, считаются преждевременными. имеют серьезные проблемы со здоровьем.Диагноз преждевременных родов обычно очевиден. Меры такие… читать далее , и преэклампсия Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия – это новое высокое кровяное давление или ухудшение существующего высокого кровяного давления, которое сопровождается избытком белка в моче и которая развивается после 20-й недели беременности.Эклампсия… читать далее.Но из-за достижений в лечении диализом до 90% детей, рожденных этими женщинами, выживают.

Обычно роды требуются раньше срока, потому что у женщины развивается преэклампсия или плод не растет так, как ожидалось. Врачи могут взять и проанализировать образец жидкости, окружающей плод (амниотическая жидкость). Эта процедура, называемая амниоцентезом Амниоцентез Пренатальное диагностическое обследование включает обследование плода до рождения (пренатально), чтобы определить, есть ли у плода определенные аномалии, в том числе определенные наследственные или спонтанные генетические… читать далее , помогает врачам определить, достаточно ли зрелы легкие плода, чтобы дышать воздухом и, таким образом, когда ребенок может быть доставлен благополучно.

Кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение – это хирургическое родоразрешение путем разреза брюшной полости и матки женщины. В Соединенных Штатах до 30% родов приходится на кесарево сечение. Врачи используют кесарево сечение… читать далее часто делают, но иногда возможны вагинальные роды.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это потребительская версия. ВРАЧИ: ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Авторские права © 2023 Merck & Co., Inc., Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.

Проверьте свои знания
Пройди тест!

Что вам нужно знать

Как защитить себя и своего ребенка

  1. Дом
  2. org/Breadcrumb»> Центр знаний акушеров-гинекологов
  3. Заболевания почек и беременность

Заболевание почек во время беременности становится все более распространенным заболеванием среди матерей в США. Около 1 из 3 взрослых подвержен риску заболевания почек, и это состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Фактически, примерно у 14,3% женщин в возрасте 18 лет и старше диагностировано хроническое заболевание почек.

Женщины с хроническим заболеванием почек во время беременности часто плохо адаптируются к гестационному увеличению почечного кровотока. Другими словами, беременность может ускорить развитие почечной недостаточности у матери и ухудшить состояние здоровья ее ребенка. Если у вас хроническое заболевание почек и вы беременны, или если у вас возникли проблемы с почками во время беременности, вот что вам нужно знать.

Стадии заболевания почек во время беременности

Особые опасения существуют у беременных женщин с различными стадиями заболевания почек. Различают 5 стадий заболевания почек.

  • Стадия 1 : Легкое поражение почек . Почки здоровы и работают хорошо, но есть некоторые признаки поражения почек. На этом этапе врачи часто рекомендуют контролировать артериальное давление, соблюдать здоровую диету с высоким содержанием омега-3 жиров, избегать курения и физических упражнений.
  • Стадия 2 : Легкое, но обострившееся поражение почек . Признаки этой стадии поражения почек включают белок в моче и физическое повреждение почек. Врачи часто рекомендуют изменить образ жизни и лекарства.
  • Стадия 3: Умеренное поражение почек . На этом этапе почки повреждены и не работают должным образом. Симптомы могут включать отек рук и ног, редкое или слишком частое мочеиспускание, хроническую боль в спине, анемию, заболевания костей и высокое кровяное давление. Врачи часто рекомендуют изменить образ жизни, часто посещать нефролога и принимать лекарства, в том числе лекарства от артериального давления.
  • Стадия 4 : Поражение почек от средней до тяжелой степени . В этот момент почки не работают должным образом. Вы можете ожидать ухудшения предыдущих симптомов, включая анемию, высокое кровяное давление, заболевание костей, отек и боль в спине. Пациенты с заболеванием почек 4 стадии нуждаются в регулярных консультациях с нефрологом и составлении индивидуального плана лечения. Это последняя стадия перед почечной недостаточностью, и к ней следует относиться серьезно как пациенту, так и врачу.
  • Стадия 5 : Почечная недостаточность . На последней стадии заболевания почек почки либо близки к отключению, либо вообще перестали работать. Симптомы включают мышечные спазмы, тошноту, отсутствие аппетита, зуд, боль в спине, отек, затрудненное дыхание и нечастое мочеиспускание. Варианты лечения включают диализ и трансплантацию. Невылеченная стадия 5 болезни почек приводит к летальному исходу.

Симптомы заболевания почек бывает сложно определить без помощи врача, потому что у беременных женщин во время беременности обычно происходят изменения в работе мочевого пузыря. Если вы считаете, что у вас может быть заболевание почек, или если вы подвержены риску развития заболевания почек, обязательно поговорите со своим врачом.

Как болезнь почек влияет на беременность?

Как правило, женщины с легким заболеванием почек (стадии 1 и 2), с нормальным артериальным давлением и практически отсутствующей протеинурией (белок в моче) могут иметь здоровую беременность. Однако женщины с заболеванием почек средней и тяжелой степени (стадии 3, 4 и 5) подвержены высокому риску осложнений.

В легких случаях хронического заболевания почек беременность не обязательно приводит к ухудшению состояния. Хронические заболевания почек обостряются, когда у беременной женщины также высокое кровяное давление.

Однако, если у беременной женщины есть заболевание почек, у нее с большей вероятностью может развиться высокое кровяное давление. Это известно как преэклампсия, и оно может привести к судорогам, риску для здоровья ребенка, а иногда и к смерти. Если у вас хроническое заболевание почек и вы беременны, важно контролировать артериальное давление на протяжении всей беременности, особенно в 3-м триместре.

Женщины с хроническими заболеваниями почек подвержены более высокому риску рождения маловесных детей для их гестационного возраста. Тяжелые заболевания почек могут затруднить вынашивание ребенка женщиной и привести к мертворождению.

Общие состояния, возникающие при хроническом заболевании почек во время беременности

Известно несколько состояний, возникающих при заболевании почек во время беременности, которые могут повлиять как на мать, так и на ее ребенка. Например, хроническое заболевание почек может привести к преждевременным родам или преждевременным родам. Беременные матери с заболеванием почек могут испытывать тяжелую гипертензию и анемию, которые влияют на приток крови к плоду. Это может навредить как матери, так и ее ребенку.

Кроме того, дети, рожденные от матерей с хроническими заболеваниями почек, подвержены повышенному риску метаболических заболеваний костей и гестационного диабета.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *