Беременность и депакин: программа по предотвращению беременности у женщин, получающих терапию вальпроатами

Содержание

Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией | #06/04

Вопросы планирования и ведения беременности при сопутствующей хронической соматической и неврологической патологии чрезвычайно актуальны с учетом того, что современный уровень развития медицины позволяет добиться стойкой ремиссии основного заболевания. Идеальный вариант — когда напоминанием о заболевании является лишь регулярный прием медикаментов, а клинические проявления патологии практически отсутствуют. На этом фоне больная женщина стремится быть полноправным членом социума и ощутить в полной мере радость материнства. Очень важно, что современные технические возможности позволяют при помощи новых неинвазивных методик мониторировать развивающуюся беременность, объективно отслеживать комплекс морфометрических, функциональных и биохимических показателей, отражающих развитие беременности. Однако, в связи с решением женщины, больной эпилепсией, завести ребенка, у акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей часто возникает масса проблем.

Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, в лечении которого за последние годы достигнут определенный прогресс, в частности в области ведения беременности. Кафедра нервных болезней лечебного факультета совместно с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии в результате совместных исследований выпустила методические указания по ведению беременности у больных эпилепсией женщин [2].

Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство. В своей работе вопросы контрацепции и беременности мы обсуждаем с больной девочкой и ее родственниками, начиная с пубертатного периода, для того чтобы они были полностью информированы о проблеме. Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности [7].

В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.

Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.

Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников.

Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки АЭП. В идеальном случае терапия должна проводиться при помощи одного АЭП (монотерапия), с использованием наименьшей суточной дозы. Следующим немаловажным фактором успешности и «безопасности» терапии является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, тегретол ЦР, финлепсин ретард). Благодаря отсутствию значительных колебаний концентрации АЭП в крови у дюрантных форм препаратов удается исключить пик концентрации, который наиболее неблагоприятно влияет в плане тератогенности, а при существенном падении уровня препарата в крови может развиться эпилептический приступ. Если у АЭП, при применении которого достигнута медикаментозная ремиссия заболевания, нет лекарственной формы с контролируемым высвобождением активного вещества, суточную дозу следует распределить на более частый дробный прием для исключения пиков концентрации в крови.

Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода. Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена. Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией.

Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения [3], поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:

труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками;
статусное течение заболевания;
выраженные изменения личности больной эпилепсией.

Беременность показана в случаях:

стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;
при субкомпенсации с редкими приступами.

Вместе с тем прогноз исхода беременности в корреляции со сроками при однократных и редких генерализованных судорожных припадках до настоящего времени не изучен.

Задача акушера-гинеколога — добиться нормализации менструальной функции (до 40% пациенток с фокальной эпилепсией имеют различные отклонения длительности и характеристик менструального цикла). Следует проводить лечение анемии (по нашим данным, она наблюдается у больных с эпилепсией в 37,2% случаев) [8]. Предпочтительно использовать препарат ферро-фольгамма (по 1–2 капсуле 3 раза в сутки, курсами до 6 нед).

При приеме препаратов, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, дифенин и др.), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ). Рекомендуется использовать гепатопротектор эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 нед).

Задача генетика заключается в консультировании беременной с целью исключения наследственной патологии. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2–3%).

Больная эпилепсией женщина должна осуществлять регулярный прием АЭП, приходить на осмотр к неврологу и акушеру-гинекологу в соответствии со схемой наблюдения. До зачатия и в период до 13 нед беременности пациентка должна принимать фолиевую кислоту в суточной дозе не менее 3 мг, обычно в составе комплексных поливитаминных препаратов.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией

При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.

ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.

Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.

Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19–21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать факт возможного влияния на них АЭП.

С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.

Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода.

Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.

При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Особенности ведения родов и послеродового периода

Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде, а также неблагоприятная отрицательная динамика состояния плода являются показаниями к проведению кесарева сечения.

Медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычного.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности при нарушении циркуляции спинно-мозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств.

В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде настоятельно рекомендуется соблюдение регулярности приема АЭП и режима отдыха.

Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает вероятность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентраций АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенка ему необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг веса [4].

При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.

Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы.

Перечислим основные АЭП, применяемые при лечении беременных, больных эпилепсией.

Вальпроевая кислота. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 мг/кг/сут и более), желательно использовать препарат c контролируемым высвобождением активного вещества депакин хроно и 2-кратный прием. По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия [5]. Прием во время беременности вальпроевой кислоты приводит в 1–2% случаев к развитию у новорожденных дефекта нервной трубки (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии даже достигает 2,5%. В результате высокого сродства препарата к транспортным протеинам концентрация его в грудном молоке достигает всего 2–3% — самый низкий показатель среди применяющихся в настоящее время АЭП.

Во время беременности суммарная концентрация вальпроевой кислоты сыворотки крови существенно не меняется. Назначение вальпроевой кислоты в первый триместр беременности из-за угрозы дефектов развития спинного мозга необходимо проводить с осторожностью, мониторируя маркеры дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеин, ацетилхолинестеразу) и проводя ультразвуковое исследование плода в более поздние сроки беременности.

Карбамазепин. Обычно взрослым препарат назначается в дозировке 400-2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3–4-кратном приеме во время беременности либо формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (тегретол ЦР, финлепсин ретард). Наши исследования показали, что использование карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто бывает достаточным для компенсации эпилепсии и в то же время не отражается на показателях фетоплацентарного комплекса [6]. Прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга. Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.

Фармакокинетика карбамазепина во время беременности характеризуется относительной стабильностью свободной фракции препарата, и поэтому в большинстве случаев не возникает необходимости повышения дозы АЭП.

По последним данным, проникновение карбамазепина в молоко матери достигает 45% от содержания в крови.

Фенобарбитал. Препарат продолжает достаточно широко применяться в терапии эпилепсии. Его суточная дозировка обычно составляет 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) при 2-кратном приеме.

Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р-450, фенобарбитал, как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов. По этой же причине препарат может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.

По некоторым данным, во время беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3–1/2 всех больных, получающих монотерапию препаратом. В послеродовом же периоде, напротив, концентрация его может существенно возрастать. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации во время беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требует немедленной коррекции дозы.

Согласно последним данным, в материнское молоко поступает около 40% препарата, циркулирующего в крови матери. У новорожденных вследствие слабости ферментных систем печени период полужизни препарата может существенно варьировать от 75 до 275 часов, что необходимо учитывать при кормлении ребенка грудью. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям у новорожденного (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония), так и к синдрому отмены, если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком не проводится либо прерывается.

Дифенин (фенитоин). В последние годы этот препарат применяется реже, однако в практической медицине продолжает использоваться достаточно широко. Суточная дозировка дифенина обычно составляет 200–600 мг (4–7 мг/кг/сут) при 2–3-кратном приеме. Относящийся к категории ферментиндуцирующих АЭП, он может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.

Фармакокинетика фенитоина во время беременности характеризуется понижением концентрации преимущественно в третьем триместре беременности, особенно при сочетании с другими АЭП, поэтому может возникать необходимость в повышении дозы. В послеродовом же периоде доза фенитоина должна быть снижена до исходной.

В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.

В настоящее время появляется все больше информации по использованию во время беременности препаратов последней генерации. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основные неблагоприятные влияния «новых» АЭП при их применении во время беременности заключаются в замедлении роста и развития плода, а также в развитии пороков скелета в отличие от «старых» АЭП, применение во время беременности которых может приводить к порокам развития оро-лицевой области, врожденным порокам кардиоваскулярной и урогенитальной систем, а также к дефектам нервной трубки [1]. Следует помнить о том, что терапия двумя и более препаратами существенно увеличивает риск врожденных пороков развития, поэтому политерапии во время беременности следует избегать.

По предлагаемой методике за 15-летний период наблюдалось свыше 90 беременных, страдающих эпилепсией. В удовлетворительном состоянии родилось 92% детей. Эффективность предложенной методики ведения больных эпилепсией беременных позволяет рекомендовать ее к широкому применению в практическом здравоохранении.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Н. Власов, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать?

Авторы: Галганова Анастасия Михайловна, Саносян Сирун Нодариковна

Рубрика: Спецвыпуск

Опубликовано в Молодой учёный №14 (148) апрель 2017 г.

Дата публикации: 20.04.2017 2017-04-20

Статья просмотрена: 4726 раз

Скачать электронную версию

Скачать Спецвыпуск Бесплодный брак. Вспомогательные репродуктивные технологии (pdf)

Библиографическое описание:

Галганова, А. М. Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать? / А. М. Галганова, С. Н. Саносян. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 14.2 (148.2). — С. 7-10. — URL: https://moluch.ru/archive/148/41895/ (дата обращения: 29.01.2023).

В статье представлены основные вопросы ведения беременности женщин с эпилепсией, данные исследований влияния антиэпилептических препаратов (АЭП) на течение беременности, родов, плод и развитие новорожденного. Также представлены статистические данные по частоте встречаемости эпилепсии среди беременных женщин, рисков ее наследования.

Ключевые слова: беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты.

Согласно данным ВОЗ, на 2016 год, эпилепсия одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, им страдает около 50 миллионов человек. Ежегодно диагноз «эпилепсия» ставится 2,4 миллионом человек. [1] В популяции встречаемость эпилепсии составляет 1 %, из которых от 25 до 40 % больных — женщины фертильного возраста. По другим данным, около 1 % беременных страдают эпилепсией, причем у 13 % женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14 % женщин диагностируется гестационная эпилепсия, при которой эпилептические приступы наблюдаются только во время беременности. Каждый год регистрируется около 0,3–0,4 % новорожденных, рожденных от матерей, больных эпилепсией. [2,3] Согласно исследованиям, проведенным на территории России, за последние десятилетия число беременностей и родов у больных эпилепсией возросло более чем в 4 раза [4,5].

Возникновение беременности при эпилепсии весьма проблематично [17,19,18,20], многие считают, что беременность при эпилепсии недопустима [15,16]. Было установлено, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии — 56,3 %. [6] При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10 %, при симптоматических и криптогенных -2–3 %, что несколько выше, чем средний показатель в популяции. Если эпилепсия есть у обоих родителей, то вероятность наследования заболевания достигает 5–20 %, в том случае, если у родителей идиопатическая форма эпилепсии, то процент наследования максимален, если имеются только симптоматические формы, то минимален. [7]. Такой рост числа беременностей и родов у больных эпилепсий влечет за собой увеличения количества вопросов по ведению заболевания и изучению влияния АЭП. Таким образом, статья основана на анализе различных источников и раскрывает более частые, спорные вопросы в ведении беременности и родов женщин больных эпилепсией.

На данный момент ученные сходятся в предложении четырехэтапного ведения беременности у больных эпилепсией:

— прегравидарная подготовка пациенток за 2–3 мес. до наступления беременности;

— ведение беременных женщин на антенатальном уровне;

— ведение родов пациенток;

— послеродовый период.

Каждый из этих периодов имеет ряд особенностей.

Прегравидарная подготовка пациенток с эпилепсией один из важных этапов, позволяющий уменьшить риски осложнения беременности.

Женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии [8].

Согласно проведенным исследованиям, у большинства женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеются нарушений репродуктивной функции (73 %). У 27 % пациенток с эпилепсией нафоне приема АЭП, наблюдалась дисфункция яичников по типу олигоменореи. Препараты вальпроевой кислоты в дозах более 1000 мг в сутки, оказали на репродуктивное здоровье респондентов наибольшее негативное влияние. АЭП нового поколения показали низкий процент влияния на половую систему женщины. [9] У женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП наблюдались следующие гормональные изменения: функциональная гиперпролактинемия (15 % — 27 %), гипоэстрогения (26 %), повышение тестостерона (15 %). На основании исследований было установлено, что данные гормональные изменения не нуждаются в медикаментозной терапии. В тоже время гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20 %) нуждаются медикаментозной коррекции с целью восстановления менструального цикла, и в виде дополнительной терапии при лечении катамениально зависимых форм эпилепсии. [9]

Ученные сходятся во мнении, применение профилактических доз фолиевой кислоты для предотвращения врожденных аномалий в дозировке — 3–5 мг в день в 3 приема за один-два месяца до наступления беременности и до 12–14 недель беременности [7,10]. Доказано, что препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. [7] Также рекомендуется применение комплекса витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки). Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В [7]

Проведено изучение концентрации витамина В в ранние сроки беременности (до 12 нед). И получены следующие результаты: в о всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В была в пределах допустимой нормы. При совместном применении фенитоина и карбамазепина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В в пределах терапевтической концентрации. В части наблюдений при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначался подкожно витамин В в дозе 200–500 мкг/нед. Использование витамина В не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови [11]

Имеются различные рекомендации по назначению витамина К, как новорожденным так и беременным женщинам. Из-за снижения концентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах решается в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных. [10] У новорожденных дефицит витамина К можно связать с фармакодинамическими особенностями АЭП. Доказано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его активность в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций. Также в течение 24 ч после родов повышается скорости деградации витамина К [7] Новорожденным с дефицитом К назначается подкожное введение витамина К (Konakon для новорожденных), согласно международным рекомендациям [12] Проведенные исследования отечественных ученных свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Таким образом, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требуется. [13] Это подтверждает проведенное сравнительное исследование различных звеньев системы гемостаза у женщин с эпилепсией в прегравидарном периоде и во время беременности, и соматически здоровых беременных женщин. В полученных результатах не было существенных различий, а также не было выявленно зависимости нарушения гемостаза от приема АЭП. Риск развития геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционный (P>0,05). [9]

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или эпилептологом. Беременная женщина не прекращает прием АЭП, вследствие этого для профилактики пороков развития плода, специалисты рекомендуют переходить на монотерапию с использованием малых доз АЭП. По мнению ведущих эпилептологов, карбамазепин при беременности эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки [14]

Для монотерапии разрешен к использованию фенобарбитал, в дозировке по 60–240 мг двукратно в зависимости от частоты эпилептических припадков [10] При приеме препаратов, обладающих энзим-индуцирующими свойствами (карбамазепин), поэтому рекомендуют назначение гепатопротекторов, так как возможно повышение уровня печеночных ферментов. Одним из таких препаратов является гепатопротектор -эссенциале, который применяется курсами по 4 недели. [7]

Исследование показало, то частота гестозов у беременных женщин с эпилепсией составляет 16,8 %, что не превышает популяционных значений (7–22 %). Предгравидарная подготовка и наблюдение неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом женщин с эпилепсией во время беременности позволяет снизить частоту и тяжесть течения гестозов (14,5 %) и кесаревых сечений (в 1,4 раза) в сравнении с женщинами с эпилепсией и незапланированной беременностью (частота гестозов 19 %) [9].

Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении и не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. [7]

В то же время эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения; медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.

Противопоказания для проведения эпидуральной анестезии встречаются редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии. [7]

Грудное вскармливание у женщин с данной патологией имеет ряд особенностей. АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога. [10]

Так же во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. Выделяют правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. По вопросу синдрома отмены и передозировки были проведены исследования, в результате которых синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденных не наблюдался. В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом. При развитии побочных явлений рекомендуют избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП. Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: увальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95–97 %, соответственно в материнское молоко проникает всего 3 % препарата. У кеппры, только 10 % активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90 % препарата. Проведенные фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7 % кеппры, а это, клинически незначимый уровень. [7]

Также были проведены исследования, по результатам которых концентрации вальпроатов и карбамазепина в сыворотке крови у женщин во время родов и у новорожденного не имели существенных отличий. [9]

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей по показателям речевого развития и психомоторного, рожденных от матерей с эпилепсией. Дальнейшее интеллектуальное и физическое развитие этих детей, требует наблюдения неврологов, педиатров, нейропсихологов и дальнейшей оценки развития в старших возрастных категориях. Частота пороков развития не отличается от средних значений в популяции [9].

Проведенные исследования по различным показателям у пациенток с эпилепсией показали, что показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах, с учетом мероприятий по ведению в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, оказались намного лучше. Перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде, почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц [10].

Таким образом, четырехэтапное ведение беременности и родов у пациенток с эпилепсией с учетом всех предложенных рекомендаций, позволяет снизить к минимуму возможные осложнения как у матери, так и у ребенка.

Литература:

Всемирная Организация Здравоохранения. Эпилепсия // Информационный бюллетень. — 2016. — № 999.
Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. // Saarbrücen: Palmarium academic publishing. — 2012. — № 2 — С. 278
Карлов В. А., Власов П. Н., Кушлинский Н. Е. и др. Эпилепсия и беременность. В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. // Медицина. -2010. -№ 1.- С.543
Карлов В. А., Власов П. Н. и др. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2002. — № 3. — С. 63–68.
Карлов В. А., Власов П. Н., Краснопольский В. И. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Методические указания МЗ РФ. — М., 2001. — № 130. — С. 19.
Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов для лечения эпилепсии. Журн неврол и психиатр. — 2011. — № 2. — С. 23–5.
Власов П. Н. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. // Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»,. — 2013. — № 1. — С. 13–17.
Алакова М. А., Котов А. С., Власов П. Н.и др. Эпилепсия и беременность. // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. — 2012. — №. — С. 38.
Жидкова И. А. Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины // Дисс….канд. мед.наук. — 2010.— С. 153.
Додхоева М. Ф., Ашурова Г. С. Ведение беременных пациенток, страдающих эпилепсией // Доклады Академии наук Республики Таджикистан,. — 2011. — № 7.
Власов П. Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты. // Авто-реф. дис.докт. мед. наук.. — М., 2001. — С. 48.
Harden C. L., Pennell P. B., Koppel B. S… et al.Management issues for women with epilepsy –Focus on pregnancy // Epilepsy Society. Epilepsia. — 2009. — № 50. — С. 1247–55.
Петрухин В. А., Гришин В. Л., Мельников А. П.. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2011. — № 2. — С. 46–9.
Михаловска-Карлова Е. П.. Этические аспекты терапии эпилепсии. // Эпилепсия. 2011. — № 4. — С. 18–9.
Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. — 312с.
Петров Ю. А., Сависько А. А., Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети. — М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с.
Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.

Основные термины (генерируются автоматически): эпилепсия, время беременности, женщина, грудное вскармливание, род, фолиевая кислота, ведение беременности, идиопатическая форма эпилепсии, наступление беременности, новорожденный.

Ключевые слова

беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты

Почему мы до сих пор используем вальпроевую кислоту (депакот) у женщин детородного возраста?

Предыдущий Следующий

Посмотреть увеличенное изображение

Уже давно существуют опасения по поводу использования противосудорожного препарата вальпроата (Депакот) во время беременности. Использование вальпроата в первом триместре связано с 3-5% риском дефектов нервной трубки, а также повышенным риском других пороков развития, затрагивающих сердце, конечности и гениталии. Пренатальное воздействие вальпроата также может привести к снижению IQ и повышенному риску расстройств аутистического спектра у потомства. Несмотря на эти значительные риски, женщин репродуктивного возраста продолжают лечить вальпроевой кислотой.

Согласно новому исследованию, опубликованному в Medscape, исследователи оценили риск серьезных пороков развития, связанных с пренатальным воздействием вальпроевой кислоты, используя данные SNIIRAM (Французская национальная информационная система медицинского страхования) с 2011 по 2015 год. беременность: 1345 случаев эпилепсии и 978 случаев биполярного расстройства.

Риск серьезных пороков развития у детей, рожденных женщинами, получавшими вальпроевую кислоту от эпилепсии, составил 46,5/1000 по сравнению с 10,2/1000 в общей популяции. У матерей, принимавших вальпроевую кислоту при биполярном расстройстве, риск был несколько ниже (22,2/1000 против 10,2/1000). Эта разница в риске по показаниям может быть связана с дозой или уровнем воздействия; авторы постулируют, что женщинам с биполярным расстройством могут потребоваться более низкие дозы вальпроевой кислоты, а также они с большей вероятностью прекратят лечение, чем женщины, получавшие лечение от эпилепсии.

Общий риск рождения ребенка с большим пороком развития увеличивается примерно в два раза у женщин с биполярным расстройством, получающих вальпроевую кислоту; однако, если вы посмотрите на конкретные пороки развития, риск резко возрастает: гипоспадия (17,5% против 4,8%) и краниостеноз (4,2% против 0,4%).

Еще в 2009 году Американская академия неврологии и Американское общество эпилепсии рекомендовали не использовать вальпроевую кислоту у женщин детородного возраста из-за различных рисков, связанных с внутриутробным воздействием. Высказывая аналогичные опасения, в 2014 году Комитет по фармаконадзору и оценке рисков Европейского медицинского агентства (ЕМА) рекомендовал ограничить использование вальпроевой кислоты женщинами репродуктивного возраста. EMA дала следующие конкретные рекомендации относительно использования вальпроевой кислоты в этой популяции:

По возможности следует использовать альтернативу вальпроевой кислоте у женщин репродуктивного возраста
Если вальпроевая кислота является единственным вариантом, женщины должны использовать эффективные средства контрацепции и находиться под пристальным наблюдением.
Врачи, назначающие вальпроевую кислоту женщинам репродуктивного возраста, должны проанализировать репродуктивные риски, связанные с этим препаратом, и должны четко объяснить причину выбора вальпроевой кислоты по сравнению с другими вариантами.
Женщины, принимающие вальпроевую кислоту, также должны ежедневно принимать 4 мг фолиевой кислоты, чтобы снизить риск врожденных дефектов при незапланированной беременности.

Ruta Nonacs, MD PhD

Отчет ANSM исследует риск врожденных дефектов, связанных с вальпроевой кислотой (Medscape – бесплатная подписка)

Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: дети, рожденные от матерей, принимавших продукты вальпроата во время беременности, могут иметь нарушения когнитивного развития

Заявление о безопасности
Дополнительная информация для пациентов
Дополнительная информация для специалистов в области здравоохранения
Сводка данных
Ссылки

Объявление безопасности

[6-30-2011] . рожденные от матерей, которые принимают противосудорожные препараты вальпроат натрия или родственные продукты (вальпроевая кислота и дивалпроекс натрия) во время беременности, имеют повышенный риск более низких показателей когнитивных тестов, чем дети, подвергавшиеся воздействию других противосудорожных препаратов во время беременности. Этот вывод основан на результатах эпидемиологических исследований, которые показывают, что дети, рожденные от матерей, принимавших вальпроат натрия или родственные продукты на протяжении всей беременности, как правило, имеют более низкие баллы по когнитивным тестам (IQ и другие тесты), чем дети, рожденные от матерей, которые принимали другие противосудорожные препараты во время беременности.

Факты о вальпроате

Продукты вальпроата — это одобренные FDA препараты для лечения судорог, маниакальных или смешанных эпизодов, связанных с биполярным расстройством (маниакально-депрессивным расстройством), а также для предотвращения мигрени. Они также используются не по прямому назначению (для несанкционированного использования) при других состояниях, особенно при других психических состояниях.
Продукты вальпроата включают: вальпроат натрия (Депакон), дивалпроекс натрия (Депакот, Депакот CP и Депакот ER), вальпроевую кислоту (Депакин и Ставзор) и их дженерики.

В первичном эпидемиологическом исследовании, на котором основано заключение FDA, когнитивные тесты проводились в возрасте трех лет. В поддерживающих исследованиях когнитивные тесты проводились в возрасте от 5 до 16 лет. Когнитивные тесты обычно используются для оценки развития в различных областях, включая интеллект, абстрактное мышление и решение проблем.

Долгосрочное влияние на когнитивное развитие воздействия вальпроата натрия или родственных продуктов во время беременности неизвестно. Также неизвестно, возникают ли эти эффекты, когда воздействие на плод ограничивается сроком менее полного срока беременности, например, в первом триместре.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) оценило все имеющиеся на сегодняшний день данные и добавит информацию о риске более низких показателей когнитивных тестов на этикетки продуктов вальпроата в разделах «Предупреждения и меры предосторожности», «Использование в определенных группах населения: раздел «Беременность» и в руководствах по лекарствам. которые разрабатываются для лекарственных препаратов вальпроата.

FDA ранее предупреждало беременных женщин и женщин детородного возраста об использовании вальпроатов во время беременности из-за известного риска врожденных дефектов (тератогенных эффектов) этих продуктов. Тератогены — это все, что вызывает врожденные дефекты во время развития эмбриона или плода. Продукты вальпроата отнесены к категории D при беременности. В декабре 2009 года FDA выпустило информационное сообщение для медицинских работников о риске врожденных дефектов нервной трубки после воздействия продуктов вальпроата во время беременности.

При назначении этих препаратов женщинам детородного возраста следует тщательно взвесить преимущества и риски, связанные с вальпроатом натрия и родственными препаратами, особенно при состояниях, обычно не связанных с необратимыми травмами или смертью. Если использование вальпроата не является необходимым, следует рассмотреть альтернативные препараты, которые имеют меньший риск врожденных дефектов плода и неблагоприятных когнитивных эффектов у беременных женщин и женщин детородного возраста. I Если принято решение о применении вальпроата у женщин детородного возраста, следует использовать эффективный контроль над рождаемостью.
(см. сводку данных).

Дополнительная информация для пациентов

Вальпроат не следует отменять без консультации с врачом, даже у беременных женщин. Внезапное прекращение приема вальпроата может вызвать серьезные проблемы. Отсутствие лечения эпилепсии или биполярного расстройства (маниакально-депрессивного расстройства) во время беременности может нанести вред женщинам и их развивающимся детям.

Если вы принимаете вальпроат во время беременности, знайте, что существует более высокий риск того, что у вашего ребенка могут быть врожденные дефекты или он может получить более низкие баллы по когнитивным тестам (тесты, которые измеряют умственные способности и способности, такие как тесты IQ) в детстве, чем если бы вы используйте другое противосудорожное лекарство во время беременности.
Женщины детородного возраста, решившие принимать вальпроат, должны использовать эффективные средства контрацепции (контрацепции) во время приема препарата. Женщинам следует поговорить со своими лечащими врачами о том, какие противозачаточные средства лучше всего использовать при приеме вальпроевой кислоты.
Прежде чем начать принимать вальпроат, вы должны сообщить своему лечащему врачу, если вы беременны или планируете забеременеть. Медицинские работники могут обсудить с вами другие варианты лечения.

Вы должны немедленно сообщить своему лечащему врачу, если вы забеременели во время приема вальпроевой кислоты. Вы и ваш лечащий врач должны решить, следует ли вам продолжать принимать вальпроат во время беременности.
Если вы забеременели во время приема вальпроата, вам следует поговорить со своим лечащим врачом о регистрации в Североамериканском реестре противоэпилептических препаратов для беременных. Вы можете зарегистрироваться в этом реестре, позвонив по телефону 1-888-233-2334. Целью этого реестра является сбор дополнительной информации о безопасности противоэпилептических препаратов во время беременности. Информацию о Североамериканском регистре наркотиков при беременности можно найти по адресу 9.0129 Североамериканский регистр наркотиков при беременности .
Если вы принимали вальпроат во время беременности, сообщите об этом педиатру вашего ребенка.
Вальпроат проникает в грудное молоко, но его влияние на развитие ребенка остается неизвестным. Вам следует поговорить со своим лечащим врачом о том, как лучше всего кормить ребенка, если вы принимаете вальпроат.
Вы должны сообщать о любых побочных эффектах, которые вы испытываете, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с нами» внизу страницы.

Дополнительная информация для медицинских работников

Информировать женщин детородного возраста о повышенном риске неблагоприятного воздействия на когнитивное развитие пренатального воздействия вальпроата.
Продолжайте информировать женщин детородного возраста, принимающих вальпроат, о повышенном риске серьезных пороков развития, включая дефекты нервной трубки, при применении вальпроата во время беременности.
Взвесьте преимущества и риски вальпроата при назначении этого препарата женщинам детородного возраста, особенно при лечении состояния, которое обычно не связано с необратимой травмой или смертью. Следует рассмотреть альтернативные лекарства, которые имеют более низкий риск неблагоприятных исходов родов. Медицинские работники должны обсудить относительные риски и преимущества соответствующих альтернативных методов лечения.
Нелеченая или неадекватно леченная эпилепсия или биполярное расстройство во время беременности увеличивает риск осложнений как у беременной матери, так и у ее развивающегося ребенка.
Если принято решение о назначении вальпроата женщинам детородного возраста, медицинские работники должны рекомендовать использование эффективных методов контрацепции для женщин, не планирующих беременность.
Информируйте пациентов из реестра беременных Североамериканского противоэпилептического препарата (NAAED) и поощряйте беременных зарегистрироваться, позвонив по телефону 1-888-233-2334.
Сообщайте о нежелательных явлениях, связанных с вальпроатом, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с нами» внизу страницы.

Сводка данных

Несколько опубликованных эпидемиологических исследований показали, что дети, получавшие вальпроат внутриутробно, имеют более низкие показатели когнитивных тестов, чем дети, принимавшие другие противоэпилептические препараты внутриутробно или не получавшие противоэпилептических препаратов внутриутробно. Крупнейшим из этих исследований является проспективное когортное исследование, проведенное в Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве, которое показало, что дети, получавшие пренатальное воздействие вальпроата на протяжении всей беременности, имели более низкие баллы по шкале дифференциальных способностей (DAS) в возрасте 3 лет (9).2 [95% доверительный интервал от 88 до 97]), чем дети, получавшие пренатально другие оцениваемые противоэпилептические препараты в качестве монотерапии: ламотриджин (101 [95% доверительный интервал от 98 до 104]), карбамазепин (98 [95% доверительный интервал от 95 до 102 ]) и фенитоин (99 [95% доверительный интервал от 94 до 104]). ¹ D.A.S. со средним баллом 100 (SD = 15) представляет собой набор когнитивных тестов, предназначенных для детей в возрасте от 2,5 до 17 лет. D.A.S. это мера когнитивного развития, проводимая у детей, которые слишком малы, чтобы пройти тестирование IQ, и обычно коррелирует с показателями IQ в более позднем детстве.

Living
Translation
Перевод без лишних слов

Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией | #06/04

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией

Особенности ведения родов и послеродового периода

Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать?

Ключевые слова

Похожие статьи

Современные проблемы терапии при

Рассеянный склероз,

Эффективность индивидуальной прегравидарной подготовки на…

Исходы

Современные подходы к диагностике и лечению…

Анализ медикаментозной терапии, назначаемой при

Особенности течения

Современные аспекты лечения рассеянного склероза во