Ателектазы легких у недоношенных: Ваш браузер устарел

Содержание

Ателектаз легких у новорожденных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ателектаз легких у новорожденных – это нерасправление легочных альвеол или их спадение после периода функционирования в течение первых двух суток жизни, связанное с особенностями строения дыхательных путей у новорожденных, а также с несовершенством центральной регуляции дыхания. Проявляется одышкой различной степени, цианозом, в тяжелых случаях – сердечной недостаточностью и признаками шока. Диагностируется клинически, подтверждается при помощи рентгенографии легких и бронхоскопии. Лечение ателектаза легких у новорожденных включает респираторную поддержку, стимуляцию синтеза сурфактанта, бронходилататоры, устранение причины патологии.

Общие сведения

Ателектаз в дословном переводе означает «неполное расправление», что в целом отражает анатомическую основу состояния. Ателектаз легких у новорожденных входит в понятие «синдром дыхательных расстройств». Общая частота последнего составляет около 1% среди всех новорожденных, а у недоношенных детей с массой тела менее 2 500 г встречается в 14% случаев. Актуальность проблемы для современной педиатрии связана с большим количеством причин спадения легочной ткани в первый месяц жизни ребенка. Практически единственным способом терапии остается ИВЛ, которая часто проводится в течение длительного времени. Если ателектаз легких у новорожденных не купируется в течение нескольких дней, с большой долей вероятности присоединяется пневмония, что значительно ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Ателектаз легких у новорожденных

Причины

После рождения малыша воздух впервые попадает в легкие и расправляет их. Движения диафрагмы создают отрицательное давление в грудной полости, а легочно-альвеолярный секрет (сурфактант) препятствует спадению ткани альвеол за счет поверхностного натяжения. К моменту рождения количество выделяемого сурфактанта невелико, особенно у недоношенных детей. Вне зависимости от срока гестации центральные механизмы регуляции дыхания также продолжают закрепляться. Таким образом, причиной развития ателектаза легких у новорожденных является возрастная незрелость легких и нервной регуляции акта дыхания.

Нерасправлению легких могут способствовать многие патологические состояния.

При муковисцидозе накапливающаяся в бронхах вязкая слизь механически закрывает просвет дыхательных путей, приводя к развитию ателектаза легких у новорожденных.

Обструкцию бронхов вызывают также опухоли и частицы пищи, хотя это случается намного реже. Аспирация обычно происходит при наличии врожденных свищей между пищеварительным трактом и трахеей.
Плевральный выпот сдавливает легкое снаружи, что также может привести к его спадению, однако в данном случае многие специалисты говорят о коллапсе.
Кроме того, ателектаз легких у новорожденных формируется при параличе нервов, например, диафрагмы.

Классификация

Выделяют рассеянный и обширный ателектаз. В первом случае участки безвоздушной легочной ткани мелких размеров располагаются по всей поверхности легких. Обширный ателектаз бывает сегментарным и полисегментарным, затрагивая, соответственно, один или несколько сегментов легкого. Редко встречается тотальный ателектаз легких у новорожденных, когда выключенным из акта дыхания оказывает одно или оба легких (в последнем случае быстро наступает летальный исход). Сегментарная форма чаще встречается у детей, рожденных в срок. Для недоношенных малышей больше характерно диссеминированное расположение участков ателектаза.

Ателектаз легкого у новорожденного

Симптомы

Если причиной образования безвоздушных участков является обструкция дыхательных путей, симптомы отмечаются с момента рождения. Ребенок не кричит, кожные покровы быстро приобретают цианотичный оттенок. В большинстве случаев первые признаки появляются через несколько часов после родов. Обширный ателектаз легких у новорожденных проявляется одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины, положение которой напоминает воронкообразную деформацию. Возможно некоторое западение грудной клетки с пораженной стороны. Быстро присоединяется сердечная недостаточность. Рассеянный ателектаз отличается отсутствием дыхательных движений на стороне спадения легкого. Дыхание часто стонущее («дыхание трубача»).

Диагностика

Дыхательная недостаточность у недоношенного ребенка позволяет заподозрить ателектаз, поскольку это состояние часто встречается при родах раньше срока. Клинически диагностировать спадение ткани легких педиатр может по втяжению межреберных промежутков и грудины и отсутствию дыхательных движений с одной стороны. Физикальный осмотр обнаруживает равномерно ослабленное дыхание, крепитацию по всей поверхности легких и коробочный звук при наличии рассеянного ателектаза легких у новорожденных. Сегментарная форма характеризуется отсутствием дыхательных шумов в безвоздушной области.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Рассеянный ателектаз легких у новорожденных на рентгеновском снимке представлен множественными участками затемнения небольших размеров. Характерно преимущественно паравертебральное расположение безвоздушных областей. Сегментарный ателектаз легких у новорожденных выглядит, как обширный участок затемнения. При высокой разрешающей способности аппаратуры можно заметить сморщенный участок легочной ткани возле корня легкого. Часто отмечается смещение сердца в пораженную сторону и более высокое стояние диафрагмы со стороны ателектаза. Для подтверждения диагноза, особенно при подозрении на обструкцию дыхательных путей, показана бронхоскопия.

Выхаживание новорожденных с ДН в кувезе

Лечение ателектаза легких у новорожденных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Показан кувезный режим. Основа терапии – вентиляция легких (вспомогательная или искусственная) с положительным давлением на вдохе для механического расправления легочной ткани. Стимуляторы синтеза сурфактанта особенно показаны недоношенным детям, возможно также эндотрахеальное введение препаратов. Проводится инфузионная терапия, осуществляется коррекция метаболического ацидоза, связанного с дыхательной недостаточностью. Для расширения бронхов применяются метилксантины. По показаниям используются препараты для лечения сердечной недостаточности.

Прогноз и профилактика

Прогноз ателектаза легких у новорожденных зависит от срока гестации, размеров участка легкого, выключенного из дыхания, и состояния, послужившего причиной развития данной патологии. Рассеянные ателектазы у недоношенных детей обычно исчезают в течение первого месяца жизни. Сегментарные ателектазы при адекватной терапии расправляются в течение примерно одной недели. Наиболее тяжелое течение отмечается в случае присоединения пневмонии, хотя воспаление легких часто само по себе является причиной ателектаза легких у новорожденных. В данном случае нагрузка на легкие возрастает за счет воспалительного процесса и интоксикации. Кроме того, продлевается срок нахождения на ИВЛ, что также повышает риск развития осложнений.

Ателектаз легких у новорожденных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Ателектаз легких у новорожденных

Причины

Нерасправлению легких могут способствовать многие патологические состояния.

При муковисцидозе накапливающаяся в бронхах вязкая слизь механически закрывает просвет дыхательных путей, приводя к развитию ателектаза легких у новорожденных.
Обструкцию бронхов вызывают также опухоли и частицы пищи, хотя это случается намного реже. Аспирация обычно происходит при наличии врожденных свищей между пищеварительным трактом и трахеей.
Плевральный выпот сдавливает легкое снаружи, что также может привести к его спадению, однако в данном случае многие специалисты говорят о коллапсе.
Кроме того, ателектаз легких у новорожденных формируется при параличе нервов, например, диафрагмы.

Классификация

Ателектаз легкого у новорожденного

Симптомы

Диагностика

Выхаживание новорожденных с ДН в кувезе

Лечение ателектаза легких у новорожденных

Прогноз и профилактика

Отчет о клиническом случае: массивный пневмоторакс новорожденных, приводящий к компрессионному ателектазу, леченному с помощью плевральной пункции под ультразвуковым контролем: типичный случай, основанный на результатах УЗИ легких , трудности с отлучением от ИВЛ и бронхолегочная дисплазия (БЛД) у недоношенных детей (1). Распространенным типом неонатального ателектаза является обструктивный ателектаз. Хотя большой плевральный выпот или пневмоторакс (ПТ) теоретически могут вызывать компрессионный ателектаз, в клинической практике он редко встречается и редко сообщается в литературе.

Ранее мы сообщали о случае неонатального компрессионного ателектаза, вызванного врожденным массивным плевральным выпотом, и лечении после дренирования плевральной пункции под контролем УЗИ (2). Чтобы еще больше углубить понимание и правильное лечение неонатального ателектаза угнетения, мы сообщаем о случае компрессионного ателектаза, вызванного тяжелым ПТ, который разрешился после плевральной пункции под ультразвуковым контролем.

Представление клинического случая

Новорожденная девочка, рожденная естественным путем в сроке гестации 34 ⁺¹ недель с массой тела при рождении 1900 г и легкой асфиксией при рождении с оценкой по шкале Апгар 6, 9 и 10 на 1, 5 и 10 мин соответственно , был госпитализирован в наше отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) из-за тяжелой дыхательной недостаточности через 20 минут после рождения. Физикальное обследование показало значительный выступ в правой части грудной клетки и затруднение дыхания, представленное частотой дыхания более 80 вдохов/мин, сопровождающееся хрюканьем, вспышками и втягиванием.

Ультразвуковое исследование легких (УЗИ) выполняли на аппарате GE Voluson S10 с частотой линейного датчика ML 6-15 (GE Healthcare, США). При поступлении ребенка уложили на бок. При исследовании правого легкого, когда датчик был помещен в переднюю часть грудной клетки, подмышечную область и заднюю часть грудной клетки вдали от позвоночника, мы обнаружили, что плевральная линия и А-линия были четко видны при УЗИ в В-режиме. Признак стратосферы был представлен при УЗИ в М-режиме (рис. 1А, В), в то время как скольжение легкого исчезло при УЗИ в реальном времени, что было подтверждено как тяжелый пароксизмальный простатит в правой половине грудной клетки (3). Однако, когда датчик был помещен близко к позвоночнику, LUS выявила легочные консолидации большой площади с воздушными бронхограммами (рис. 2А), что было подтверждено как ателектаз (4, 5). LUS левого легкого выявил тяжелый легочный ателектаз (рис. 2B). Младенца укладывали на левый бок для облегчения пункции для дренирования газа из правой грудной полости.

Торакоцентез выполняли с помощью ангиокатетера, соединенного со шприцем на 20 мл поочередно в пятом-шестом межреберье справа по средней подмышечной линии под контролем УЗИ (3). После того, как в общей сложности было удалено 520 мл газа, правый PTX полностью исчез, как и двусторонний ателектаз, а LUS проявился в виде B-линий в его правом легком, в то время как он был представлен в виде признаков затемнения по типу матового стекла и признаков снежинки в его левом легком. , который был подтвержден как респираторный дистресс-синдром легкой-умеренной степени (РДС) (6, 7) (рис. 3).

Рисунок 1 . УЗИ легких (УЗИ) правой грудной клетки. Ультразвуковое исследование передней, подмышечной и задней грудной клетки вдали от позвоночника. (A) УЗИ в В-режиме, мы видим, что плевральная линия и А-линия четко существуют, но В-линия не обнаружена. (B) УЗИ М-режим; он представлен как знак стратосферы. Он был подтвержден как тяжелый ПТХ в соответствии с Международным экспертным консенсусом и рекомендациями

по ультразвуковой диагностике пневмоторакса новорожденных 9. 0022 (3).
Рисунок 2 . УЗИ легких (УЗИ) задней грудной клетки. LUS-исследование правой спины рядом с позвоночником (A) и левой спины (B) показывает большое уплотнение с воздушными бронхограммами. Пульс легких определяется при УЗИ в режиме реального времени, что подтверждает наличие ателектазов большой площади в двусторонних легких.
Рисунок 3 . Ультразвуковое исследование легких (УЗИ) после торакоцентеза. Ультразвуковое исследование показывает разрешение ателектазов в двусторонних легких после плевральной пункции. Правое верхне- и нижнелегочное поле представлено в основном в виде сливающейся В-линии (но А-линия может быть обнаружена в средней части легкого), что предполагает некоторую степень отека легких

(А) . В левом легком в последнем межреберье выявляются признаки снежинки, в то время как в остальных межреберьях присутствуют затемнения по типу матового стекла, характерные для респираторного дистресс-синдрома (RDS) (6, 7) (B) .
Другие лабораторные анализы, в том числе общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина, проведенные после поступления, не выявили отклонений от нормы. Пациентка была выписана через 10 дней после соответствующего лечения (в том числе 12 часов инвазивной искусственной вентиляции легких и 24 часов BiCPAP-терапии) по поводу имеющегося РДС. Младенец наблюдался до 6 месяцев после рождения и показал хороший рост и развитие без аномалий дыхания и других аномалий. От родителей младенца было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Обсуждение
ПТХ — распространенное тяжелое заболевание у новорожденных, зарегистрированная заболеваемость в неонатальной популяции составляет 0,56% (8). У госпитализированных новорожденных заболеваемость увеличилась до 4,5% (9), то есть в восемь раз. Кроме того, ПТ вызывает 5,27-кратное (95% ДИ = 1,96–14,17) увеличение смертности (10), в то время как заболеваемость БЛД у выживших увеличивается в 4,28 раза (11). Поэтому неонатологи всегда были очень обеспокоены диагностикой и лечением ПТХ.
ПТХ не является самостоятельным заболеванием, а является одним из серьезных осложнений других заболеваний легких.
Как и у этого позднего недоношенного ребенка, ателектаз исчез после плевральной пункции, после чего СНПМ проявился как проявление РДС (5–7). Это указывало на то, что ПТ был вызван РДС, и наводил на мысль о типе компрессионного ателектаза, вызванного тяжелым ПТ. В связи с наличием РДС пациент впоследствии получил инвазивную или неинвазивную респираторную поддержку и после этого был вылечен. Этот редкий случай указывает на то, что у детей в критическом состоянии, когда диагностирован ПТ, требуется дальнейшее обследование, чтобы исключить другие осложнения, такие как ателектаз.
Использование LUS для диагностики неонатального PTX и других легочных заболеваний является более чувствительным, точным и надежным по сравнению с использованием рентгенографии (12, 13). Таким образом, в нашем отделении интенсивной терапии LUS за последние 5 лет заменила рентгенографию не только для диагностики PTX, но и для диагностики различных распространенных заболеваний легких новорожденных (14, 15), что значительно улучшает прогноз новорожденных.
Традиционно торакоцентез ПТХ выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии или в четвертом-пятом межреберье по среднеподмышечной линии с иглой, направленной к противоположному плечу, с повторной рентгенограммой грудной клетки после процедуры. Однако плевральная пункция под контролем УЗИ не всегда подчиняется таким правилам с очевидными недостатками (3). Торакоцентез под контролем УЗИ можно выполнять в любом месте, где наблюдается скопление газа (3). Систематические обзоры не выявили существенных различий между аспирацией иглой и установкой плевральной дренажной трубки в отношении безопасности и частоты немедленного успеха; однако аспирация иглой связана с меньшей болью и меньшей продолжительностью пребывания в больнице, чем торакотомия через плевральную дренажную трубку (16). Поэтому мы выбрали ангиокатетерную пункцию, которая показала лучшие результаты у данной пациентки.
Заявление о доступности данных
Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.
Заявление об этике
От ее родителей было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.
Вклад автора
JL внес свой вклад в разработку концепции исследования, ультразвукового исследования, анализа данных, а также написал и одобрил рукопись. R-XQ участвовал в анализе клинических данных, подготовке рукописи и утверждении окончательной версии рукописи. YL участвовал в анализе клинических данных, подготовке рукописи и утверждении окончательной версии рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.
Финансирование
Эта работа была поддержана Проектами социального развития Пекинского районного бюро науки, технологий и информации Чаоян (CYSF1922).
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Примечание издателя
Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают претензии их дочерних организаций, издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.
Сокращения
БЛД, бронхолегочная дисплазия; ПТХ, пневмоторакс; NICU, отделение интенсивной терапии новорожденных; LUS, УЗИ легких; РДС, респираторный дистресс-синдром.
Ссылки
1. Liu J, Chen SW, Liu F, Wang Y, Kong XY, Li QP, et al. БЛД, не БЛД или ятрогенная БЛД: результаты ультразвукового исследования легких. Медицина. (2014) 93:e133. doi: 10.1097/MD.0000000000000133
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
2. Лю Дж., Рен XL, Ли Дж.Дж. POC-LUS направляет дренирование плевральной пункции для лечения неонатального ателектаза легких, вызванного врожденным массивным выпотом. J Matern Fetal Neonatal Med. (2020) 33:174–6. doi: 10.1080/14767058.2018.1526921
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
3. Liu J, Kurepa D, Feletti F, Alonso-Ojembarrena A, Lovrenski J, Copetti R, et al. Международный экспертный консенсус и рекомендации по ультразвуковой диагностике неонатального пневмоторакса и процедуре торакоцентеза под ультразвуковым контролем. J Vis Exp. (2020) 157:e60836. doi: 10.3791/60836
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
4. Liu J, Chen SW, Liu F, Li Q-P, Kong XY, Feng ZC. Диагностика неонатального ателектаза легких с помощью УЗИ легких. Сундук. (2015) 147:1013–9. doi: 10.1378/chest.14-1306
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
5. Liu J, Copetti R, Sorantin E, Lovrenski J, Rodriguez-Fanjul J, Kurepa D, et al. Протокол и рекомендации по УЗИ легких в амбулаторных условиях при диагностике легочных заболеваний новорожденных, основанные на консенсусе международных экспертов. J Vis Exp. (2019) 2019:e58990. doi: 10.3791/58990
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
6. Liu J, Li J, Shan R, Deng B, Wang Y, Huang L, et al. Ультразвуковая диагностика и классификация неонатального респираторного дистресс-синдрома: многоцентровое проспективное исследование. Chin Pediatr Emerg Med. (2020) 27:801–7. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.11.001
CrossRef Полный текст | Google Scholar
7. Общество педиатрии Азиатско-Тихоокеанской ассоциации здравоохранения Подразделение критического ультразвука Общество педиатрии Азиатско-Тихоокеанской ассоциации здравоохранения. Всемирная интерактивная сеть, ориентированная на критическое ультразвуковое исследование, Китайское отделение, и др. Консенсус экспертов по ультразвуковой диагностике и градации неонатального респираторного дистресс-синдрома. Chin Pediatr Emerg Med. (2021) 28:545–51. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.07.001
CrossRef Full Text | Google Scholar
8. Али Х., Массаро А., Акун С., Озен М. Пневмоторакс у новорожденных: клиническая картина, факторы риска и исходы. J Matern Fetal Neonatal Med. (2014) 27:402–6. doi: 10.3109/14767058.2013.818114
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
9. Duong HH, Mirea L, Shah PS, Yang J, Lee SK, Sankaran K. Пневмоторакс у новорожденных: тенденции, предикторы и исходы. J Неонатальный перинатальный мед. (2014) 7:29–38. doi: 10.3233/NPM-1473813
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
10. Jaroensri S, Kamolvisit W, Nakwan N. Анализ факторов риска пневмоторакса, связанного с персистирующей легочной гипертензией у новорожденных в Таиланде. J Matern Fetal Neonatal Med. (2020) 33:4090–5. doi: 10.1080/14767058.2019.1596403
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
11. Apiliogullari B, Sunam GS, Ceran S, Koc H. Оценка неонатального пневмоторакса. J Int Med Res. (2011) 39:2436–40. doi: 10.1177/147323001103
5
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
12. Liu J, Lovrenski J, Ye Hlaing A, Kurepa D. Неонатальные заболевания легких: УЗИ легких или рентген грудной клетки. J Matern Fetal Neonatal Med. (2021) 34:1177–82. doi: 10.1080/14767058.2019.1623198
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
13. Liu J, Chi JH, Ren XL, Li J, Chen YJ, Lu ZL и другие. УЗИ легких для диагностики пневмоторакса новорожденных. Am J Emerg Med. (2017) 35:1298–302. doi: 10.1016/j.ajem.2017.04.001
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
14. Liu J, Cao HY, Wang XL, Xiao LJ. Значение и необходимость рутинного проведения УЗИ легких в отделениях реанимации новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. (2016) 29:4025–30. doi: 10.3109/14767058.2016.1152577
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
15. Gao YQ, Qiu RX, Liu J, Zhang L, Ren XL, Qin SJ. УЗИ легких полностью заменило рентген грудной клетки для диагностики заболеваний легких новорожденных: отчет о клинической практике за 3 года из отделения интенсивной терапии новорожденных в Китае. J Matern Fetal Neonatal Med. (2020) 1–8. doi: 10.1080/14767058.2020.1830369
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
16. Брускеттини М., Романцик О., Заппеттини С., О’Доннелл С.П., Калево М.Г. Игольная аспирация в сравнении с дренированием через межреберную трубку при пневмотораксе у новорожденных. Cochr Database Syst Rev. (2019) 2:CD011724. doi: 10.1002/14651858.CD011724.pub3
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
ПАТОГЕНЕЗ АТЕЛЕКТАЗОВ НОВОРОЖДЕННЫХ | ДЖАМА Педиатрия
ПАТОГЕНЕЗ АТЕЛЕКТАЗОВ НОВОРОЖДЕННЫХ | ДЖАМА Педиатрия | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]
Эта проблема
Скачать PDF
Полный текст
Поделиться
Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn
Процитировать это
Разрешения
Прогресс педиатрии
Сентябрь 1933
ДЖЕЙМС Л. УИЛСОН, MD ^{; СИДНИ ФАРБЕР, MD}
Принадлежности авторов
БОСТОН
Отделения педиатрии и отделения патологии Гарвардской медицинской школы и больницы для младенцев и детей.
Am J Dis Чайлд. 1933;46(3):590-603. doi:10.1001/archpedi.1933.01960030119011
Полный текст
Абстрактный
Мы рассмотрели в другом месте ¹ дифференциацию начального ателектаза и резорбционного ателектаза, степень расширения легких при первом вдохе и наличие у недоношенных детей нерасширяемой легочной ткани, состоящей из недоразвитой паренхимы.