Акушерский травматизм

Акушерство

Тэги: 

М. Цурцумия:

Добрый вечер, снова вторник, снова 19:00, снова передача «Доктор Цурцумия и его женщины», прекрасная соведущая Юля. И гостья нашей программы, я про нее могу рассказывать очень долго, знаю ее очень давно, это Елена Юрьевна Семейкина, руководитель акушерской службы больницы имени Боткина, одной из самых знаменитых больниц. Добрый вечер, Елена Юрьевна.

Е. Семейкина:

Добрый вечер. 

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена акушерскому травматизму. Елена Юрьевна, акушерский травматизм – что это?

Е. Семейкина:

Акушерский травматизм есть, и он, к сожалению, будет, и не всегда все зависит от нас.

Акушерский травматизм нужно делить на 2 части: травматизм для мамы и травматизм для ребенка. Если мы рассматриваем акушерский травматизм нашей беременной, роженицы, то это, как правило, небольшие разрывы, которые возникают в родах, они тоже относятся к акушерскому травматизму, но который не приводит ни к какой инвалидизации женщин.

Но бывает и акушерский травматизм более серьезный, который требует лечения. Сюда относятся разрывы матки, разрывы лонного сочленения. Но наше акушерство сейчас находится в такой стадии развития и знаний, что эти травмы происходят, во-первых, очень редко, а во-вторых, очень хорошо научились их лечить. Если еще лет 20 назад разрыв матки был показанием к удалению матки, сейчас об этом никто даже не думает. Сейчас все сохраняют орган для того, чтобы даже несмотря на возникшее вдруг осложнение, женщина могла дальше стать мамой, и чтобы все у нее осталось так, как было. 

Кроме акушерского травматизма мамы существует акушерский травматизм новорожденных. Акушерский травматизм новорожденных – это такое заболевание, которое вследствие травматизации приводит к сбою компенсаторных механизмов адаптации новорожденного, что в свою очередь приводит к каким-то заболеваниям.

Акушерский травматизм новорожденных зависит в очень большой степени от здоровья мамы. Потому что такие заболевания, как внутриутробная гипоксия плода увеличивает патологию сосудов, что может во время даже обычных родов привести к различным кровоизлияниям. Кроме этого, соматические заболевания мамы: эндокринологические, сердечно-сосудистые заболевания, такие осложнения беременности, как преэклампсия, особенно тяжелой степени, тоже может способствовать ухудшению адаптации ребенка, что может привести к травматизации новорожденного.

Но самое главное, что если даже случилась какая-то беда в родах, вовремя заметить это осложнение и начать вовремя лечить. И сейчас во всех родильных домах имеется отделение реанимации, очень хорошо оснащенное оборудованием и хорошими, умелыми, знающими кадрами.

Поэтому практически все осложнения, которые возникают в родах, можно поправить. 

Если еще лет 20 назад разрыв матки был показанием к удалению матки, сейчас об этом никто даже не думает

М. Цурцумия:

Мы сейчас вкратце осветили вопрос госпитального этапа в родах. Имеется ли у акушеров возможность на догоспитальном этапе, на этапе наблюдения беременности делать оценку состояния по прогнозируемому акушерскому травматизму, будь то со стороны мамы или со стороны ребенка? Если да, то как это отражается на сегодняшний день?

Е. Семейкина:

Амбулаторное звено имеет огромное значение в исходе родов. И вот то, что сейчас происходит присоединение женских консультаций к большим стационарам, к родильным домам, если все это выйдет так, как должно быть, то это очень хорошо. Потому что чем лучше, чем качественнее наблюдается женщина на дородовом, догоспитальном этапе, тем меньшая вероятность осложнений, в том числе, и родового травматизма будет в родах. Потому что те же самые соматические заболевания, внутриутробная гипоксия плода, прогнозирование преэклампсии в родах возможно уже при первом скрининге. Уже имеются маркеры, которые определяют возможности развития у нее преэклампсии в будущем и возможность профилактики этого осложнения.

И то, что женские консультации присоединены к родильным домам и большим больницам, это имеет большие преимущества для женщин. Потому что, во-первых, все большие больницы обладают большим спектром специалистов. То есть женщина может быть обследована по всем направлениям, которые ей требуются. Во-вторых, все женщины, которые требуют особого внимания, могут быть оговорены с родильным стационаром до того, как они поступают на роды. И поступают женщины в родильные стационары, которые уже знают. А если предупреждены, как известно, то уберечь от этого осложнения гораздо проще. 

Соматические заболевания, внутриутробная гипоксия плода, прогнозирование преэклампсии в родах возможно уже при первом скрининге

Ю. Титова:

Существуют ли физиологические особенности у женщин, которые в большинстве случаев неизбежно приводят к акушерским травмам? Узкий таз, грубо говоря. 

Е. Семейкина:

Безусловно, есть женщины с узким тазом, но нас волнует не столько узкий таз сам по себе, как так называемый клинически узкий таз. Это состояние, которое возможно определить только в родах. Потому что таз может быть узкий, но природа может создать небольшого ребенка, который будет подходить как раз к этому узкому тазу. Поэтому для нас очень важно развитие родовой деятельности. И существуют определенные маркеры в родах, когда мы можем говорить о том, что в данных родах может возникнуть клинически узкий таз. И конечно, клинически узкий таз часто приводит к родовому травматизму. Поэтому как только появляются симптомы клинически узкого таза в родах, такие роды заканчиваются операцией кесарева сечения. 

М. Цурцумия:

Я вспомнил учреждение, в котором имел честь с Вами трудиться определенное время. У нас было тогда такое исследование, как рентгенпельвиометрия, и почему-то в определенной степени кануло в Лету, я давно про него ничего не слышу. Слышу про некоторые учреждения, в которых проводится МР-пельвиометрия. Насколько на сегодняшний день родильные дома имеют возможность сделать такое исследование? Мы можем уйти от понятия клинически узкий в родах, либо мы можем как-то это прогнозировать и в плановом порядке пойти тихо-мирно?

Е. Семейкина:

Вы знаете, такое исследование кануло в Лету, оно проводилось в четвертом роддоме. И когда мы начали это исследование проводить, количество клинически узких тазов несколько уменьшилось. Но восстановить это просто, в этом исследовании нет ничего сложного. Но прогнозировать и без этого исследования можно, потому что крупный плод у женщины хоть с небольшими анатомическими особенностями таза может способствовать возникновению клинически узкого таза. Здесь еще очень важен сам характер родовой деятельности, потому что при хорошей родовой деятельности все обычно происходит нормально.

 

Если у женщины имеются хоть малейшие анатомические особенности таза, нельзя допускать перенашивания беременности, что делает кости ребенка более плотными, дает ему меньше возможности конфигурировать головку в родах, и что может приводить к клинически узкому тазу. Вот поэтому это еще раз говорит о том, что все должно переходить из рук в руки. И самое хорошее, когда беременная из рук женской консультации переходит в руки родильного дома, который про нее знает. 

Если у женщины имеются хоть малейшие анатомические особенности таза, нельзя допускать перенашивания беременности, что делает кости ребенка более плотными

М. Цурцумия:

Учитывая, что мы потихонечку вошли, сами того не ведая, в эру перинатального акушерства, что диктует определенные условия. И это привело к увеличению процента кесаревых сечений. Соответственно, у нас процент кесаревых сечений вырос в разы по сравнению 10-20 лет назад, у нас поменялись взгляды на показания, на относительные, на абсолютные.

Скажите, с увеличением процента кесаревых сечений поменялась ситуация с акушерским травматизмом? Я имею в виду разрыв матки.

Е. Семейкина:

Конечно. 

М. Цурцумия:

Есть ли у нас резерв в сторону предупреждения данной ситуации?

Е. Семейкина:

Действительно, кесарево сечение выросло в разы, и в среднем это где-то 25 %, по разным родильным домам. Разрыв матки – это нечастое осложнение, очень нечастое. Сейчас у нас стало очень много женщин с рубцами на матке, и во всех роддомах проводятся роды через естественные родовые пути у женщин с рубцами на матке. Очень малый процент разрыва матки при таких родах. Но если даже что-то происходит в родильном доме, то специалисты, которые ведут роды, акушеры понимают о теоретической возможности такого осложнения, и если даже что-то происходит, то, как правило, все очень быстро лечится. 

М. Цурцумия:

А на догоспитальном этапе? Я достаточно большой период работал в области, и было в свое время такое понятие, как скоропомощные акушерские бригады. Насколько я понимаю, они перестали иметь место быть, и сейчас это обычная фельдшерская или врачебная многопрофильная бригада, и акушерской бригады на сегодняшний день нет. Понимаю, что акушерские бригады – это определенная специфика, мне бы хотелось, чтобы Вы немножко приоткрыли завесу тайны. Потому что на базе Вашего учреждения есть колоссальная изюминка, про которую я бы хотел, чтобы Вы рассказали.

Е. Семейкина:

В Боткинской больнице находится единственный в своем роде симуляционный центр. И на базе этого симуляционного центра (я могу рассказать про свою часть, акушерскую, не буду затрагивать все остальные симуляторы) могут учиться абсолютно все специалисты, и там великолепные симуляторы. Но что касается нашей акушерской части и работы в симуляционном центре, мы создали единственный курс, который позволяет готовить врачей скорой помощи, фельдшеров скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи акушерским пациенткам.

Курс двухдневный, наши замечательные доктора Ли Наталья Владимировна и Мария Александровна Пониманская ведут этот курс. И курс очень нравится докторам скорой помощи. Потому что за два дня вместе с таким замечательным симулятором, который называется Noelle, которая умеет рожать, на которой можно показать все осложнения, в том числе эклампсии и всякие другие виды родоразрешений, докторам показывают и обучают, каким образом надо оказать первую помощь роженице, если приехала бригада на вызов в какую-то акушерскую ситуацию. И уже более 500 врачей московской скорой помощи обучено в этом симуляционном центре. 

Мы создали единственный курс, который позволяет готовить врачей скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи акушерским пациенткам

М. Цурцумия:

Я хотел немножко поговорить о том, что пугает наших пациенток. Ведь никто не отменял акушерского травматизма от применения акушерских щипцов, наших специфических вакуум-экстракций плода. Я один раз в своей жизни видел, как пациентка, напуганная тем, что сейчас наложат щипцы, родила на раз-два. Я понимаю, что мы идем на это от безысходности, потому что другого варианта нет. Но влияет ли это на общий процент акушерского травматизма, как материнского, так и неонатального?

Е. Семейкина:

Сейчас процент наложения акушерских щипцов резко снизился, он очень маленький. Крайне редко накладываются щипцы. Вакуум-экстракцию применяют, и надо сказать, что тех вакуум-экстракторов, которые были раньше, с металлическими чашечками, которые действительно приводили к акушерскому травматизму, сейчас нет. Есть замечательный вакуум-экстрактор Kiwi с мягкими чашечками, который при правильном наложении практически никакого акушерского травматизма не дает. 85%, так скажем, если не 90% детей после наложения вакуум-экстрактора Kiwi идут вместе с мамой в послеродовое отделение.

Другое дело, что для любой акушерской операции нужны знающие доктора с хорошими руками, с пониманием того, что они делают, и нужны строгие показания. Сейчас у нас все доктора уже не по одному разу проходят обучение технике наложения вакуум-экстракции и всем остальным акушерским операциям. И могу сказать, что очень важно, чтобы в родильном доме была умелая, сплоченная команда, которая в данной ситуации не растеряется и сделает все правильно. 

Есть замечательный вакуум-экстрактор с мягкими чашечками, который при правильном наложении практически никакого акушерского травматизма не дает  

М. Цурцумия:

Мы в определенной степени попытались рассказать про возможный акушерский травматизм при физиологических родах. А модные веяния в виде родов в воде, вертикальные роды привносят ли в общий процент акушерского травматизма свою лепту, или они абсолютно не влияют на этот процент?

Е. Семейкина:

Мне сложно говорить про роды в воду, потому что я просто тут не специалист. А вот про вертикальные роды могу сказать, что это хорошо. Вертикальные роды уменьшают родовой травматизм и мамы, и плода, потому что при вертикальных родах рождающийся ребеночек нанесет маме ту небольшую травму, чтобы не пострадать самому и чтобы не покалечить маму. Вот это правда, это так и есть. Вертикальные роды уменьшают травматизм и мамы, и новорожденного. 

Вертикальные роды уменьшают родовой травматизм и мамы, и плода

М. Цурцумия:

Несмотря на то, что они в любом случае ведутся без защиты промежности. 

Е. Семейкина:

Безусловно, они ведутся без защиты промежности, акушерка не может принести ни вреда, ни пользы в данной ситуации. Но вот процесс вертикальных родов, который идет практически без потуг, то есть женщина стоит в вертикальной позиции, и ребенок рождается практически на дыхании, обходится, как правило, без всякого родового травматизма. Могут быть небольшие разрывы, которые не несут никаких осложнений. Мама про них забывает уже через несколько часов. 

М. Цурцумия:

Но все-таки отсутствие акушерского травматизма при вертикальных родах еще раз свидетельствует о высоком профессионализме специалистов, которые их ведут.  

Е. Семейкина:

Безусловно, нужно подходить к каждым родам индивидуально. Сейчас это очень модно. Я за вертикальные роды руками и ногами, и мы их, безусловно, проводим. Но они показаны не всем женщинам, это раз. А второе, женщине в родах надо дать как можно больше воли. И вертикальные роды – это не только сам процесс потуг или рождения ребенка в вертикальной позиции. Вертикальные роды – это свободное поведение в родах, это применение фитболов. Женщина в родах должна занять эту позицию, чтобы ей было удобно. Так же, как и тужиться женщина может и на корточках, и лежа, и на боку, ей должно быть комфортно. Есть женщины, которым неудобно, вот их ставишь вертикально, им неудобно, никто не будет заставлять. 

Ю. Титова:

Есть ли женщины, которым вертикальные роды лучше не использовать?

Е. Семейкина:

Есть противопоказания, это очень большие размеры плода, выраженное варикозное расширение вен и нежелание женщины.  

М. Цурцумия:

Ведь вертикальные роды более физиологичны. Достаточно распространенное в нынешнее время духовное акушерство, роды на дому. Как Вы считаете, влияет ли это на определенный объем акушерского травматизма?

Е. Семейкина:

Безусловно, я категорически против родов на дому, категорически против. Я считаю, что надо в родильных домах создавать домашние условия для женщины и разрешать присутствие на родах родственников, духовных акушерок и других близких ей людей, пусть будет комфортно, но будет комфортно под присмотром. Потому что, к сожалению, из 10 домашних родов одни закончатся печально, но это уже очень много. Привозят в родильные дома женщин после домашних родов с очень печальными исходами. И проработав очень много лет в акушерстве, я бы никогда не согласилась вести роды на дому. Даже у абсолютно здоровой женщины, пусть это будут третьи, четвертые, какие угодно роды, это процесс непредсказуемый. 

Надо в родильных домах создавать домашние условия для женщины и разрешать присутствие на родах родственников, духовных акушерок и других близких ей людей, пусть будет комфортно, но будет комфортно под присмотром

М. Цурцумия:

Сейчас так, через 5 минут совсем не так. 

Е. Семейкина:

Я разрешаю присутствовать на родах кому угодно: мужу, сестре, маме, подруге. 

М. Цурцумия:

Я хочу, чтобы пациентки понимали вопрос разрыва матки по рубцу. Он не только связан с операцией кесарева сечения. Что скажем про рубец не кесарева сечения? 

Е. Семейкина:

Существуют рубцы, в основном, после миомэктомии, удаления миомы. Для нас очень страшны те миомы, которые удаляются лапароскопически. И особенно, если в результате удаления даже маленького узла не происходит зашивание ложа, а происходит коагуляция этого ложа. Поэтому даже маленькая миома, если там произошла коагуляция, то во время беременности и родов может произойти разрыв в этом небольшом коагулированном месте. Поэтому к рубцам после миомы матки мы относимся так же серьезно, как и после кесарева сечения. 

М. Цурцумия:

Как и после тубэктомии.  

Е. Семейкина:

Сейчас уже крайне редко происходит рубец на матке после этой операции. Если удаляется труба, то она удаляется, не затрагивая угол матки, то есть рубца на матке не происходит. Но бывает же беременность именно в углу. И когда есть рубец на матке, это, конечно, нехороший рубец. 

Ю. Титова:

Возможен ли разрыв матки у первородящей женщины по какой-то причине?

Е. Семейкина:

Теоретически возможен. Такой разрыв может произойти в результате клинически узкого таза. Но я думаю, что в наших роддомах такое происходить не будет, потому что у нас работают очень опытные доктора. В принципе, это возможно. Если происходит диспропорция между размерами головки плода и таза мамы, то может произойти разрыв матки. 

Ю. Титова:

Приостанавливают естественные роды в таком случае?

Е. Семейкина:

Если появляются признаки клинически узкого таза, идут на кесарево сечение.

М. Цурцумия:

При оперативном родоразрешении, операции кесарева сечения имеет ли место быть и возможно ли говорить об акушерском травматизме? Или это исключает акушерский травматизм?

Е. Семейкина:

Нет, это не исключает родовой травматизм и для мамы, и для ребенка. Это, конечно, гораздо меньший процент, но возможно. Опять же, все зависит от рук хирурга, от умения хирурга. Кесарево сечение – это сложная операция, большая полостная операция, поэтому делаться она должна только по строгим показаниям. Я категорический противник кесарева сечения по желанию женщины, потому что любая операция сама по себе – это сложно, это подразумевает всяческие осложнения. Может быть и продолжение разреза на матке в разрыв при кесаревом сечении. Может быть сложное извлечение плода, например, при выраженном маловодии. Все это возможно вылечить. Если у женщины происходит разрыв матки даже при кесаревом сечении, если при открытом животе, все это может увидеть, зашить, и все это опять же зависит от опытности. И сейчас такое большое количество родов происходит в родильных домах, и такое большое количество кесаревых сечений, что доктора умеют работать. 

Я категорический противник кесарева сечения по желанию женщины, потому что любая операция сама по себе – это сложно, это подразумевает всяческие осложнения

М. Цурцумия:

Да, при таком потоке, на таком количестве родов, причем абсолютно разных, и, к сожалению, время диктует свои условия. И как любой акушер-гинеколог, мы мечтаем о здоровой женщине. 

Е. Семейкина:

Безусловно.

М. Цурцумия:

Без экстрагенитальных заболеваний, с абсолютно физиологической беременностью, которая пришла, родила и на третий день ушла домой. 

Е. Семейкина:

Абсолютно физиологическими родами, такие тоже бывают, к счастью. 

М. Цурцумия:

Но их становится все меньше и меньше.  

Е. Семейкина:

Иначе мы не нужны будем. 

М. Цурцумия:

Я с Вами абсолютно соглашусь, что кесарево сечение по желанию женщины – абсолютно нет, только по строгим показаниям. Попытаюсь пошутить на эту тему. Если хирурги посмотрят, как мы делаем кесарево сечение, у нас это будет по желанию, тогда наша надобность перестанет иметь место быть. Хирурги это сделают не хуже нас, в принципе.

Что мы можем сказать про акушерский детский травматизм? Как он может проявляться и в каких ситуациях? Чем грозит ребенку в рамках акушерского травматизма? Клинически узкий таз. Чего мы можем ожидать, что делать? 

Е. Семейкина:

Клинически узкий таз, еще раз говорю, ситуация, которая требует оперативного родоразрешения именно путем кесарева сечения. Самое главное – вовремя это увидеть, вовремя диагностировать, и тогда это можно будет вылечить. Ребенку это грозит развитием различных кровоизлияний, причем от не таких опасных, как кефалогематома, которая возникает в результате разрыва мелких сосудов из-за того, что к костям таза прижимаются кости черепа ребенка, до всяких серьезных кровоизлияний. Самое главное, чтобы женщина вовремя обратилась, потому что когда мы говорили про негативные составляющие домашних родов, вот как раз клинически узкий таз в таких ситуациях приводит к очень тяжелым осложнениям, вплоть до гибели ребенка и очень страшных осложнений для матери. 

М. Цурцумия:

Достаточно нечасто, но слышишь, что у ребенка в родах сломана ключица. 

Е. Семейкина:

Да, такое бывает. 

М. Цурцумия:

Это можно отнести к разряду акушерского травматизма? Есть ситуации, когда это необходимая история, либо это оплошность непосредственно медицинского персонала?

Е. Семейкина:

Бывает по-разному, но перелом ключицы относится к акушерскому травматизму. Но сразу хочу сказать, что это такой родовой травматизм, который совершенно бесследно вылечивается еще в родильном доме. То есть у младенца перелом ключицы происходит по типу зеленой веточки, без всякого смещения, и костная мозоль образуется на пятый, шестой, седьмой день. Диагностировав перелом ключицы, женщина может быть на день-два задержана в роддоме и выпишется уже без всяких ограничений для ребенка.

Могут происходить совершенно спонтанно переломы ключицы, в зависимости от особенностей таза, от особенностей поворота ребенка во время родов. Может быть и не совсем грамотное оказание пособия акушеркой. Но все зависит от опыта акушерки, от состояния ребенка, в котором он рождается. Чем более здоровый плод находится в утробе, тем меньше вероятность, что он приобретет какие-то осложнения. Есть такие патологии, которые совершенно бесследно проходят, и никогда об этом больше не вспомнит ни мама, ни ребенок. И вот как раз к таким относится перелом ключицы. 

Есть такие патологии, которые совершенно бесследно проходят, и никогда об этом больше не вспомнит ни мама, ни ребенок. И вот как раз к таким относится перелом ключицы 

М. Цурцумия:

Скажите, есть ли в акушерстве какие-то состояния, в которых перелом ключницы требуется? 

Е. Семейкина:

Раньше это как-то чаще было. Еще сколько-то там лет назад говорили о том, что при дистоции плечиков, например, ломали специально ключицы, чтобы меньший объем плечевого пояса родился ребенок. Я уже давно такого не помню, чтобы это происходило. Опять же, только потому, что существуют различные приемы при дистоции плечиков без поломанной ключицы. Кстати, в нашем симуляционном центре доктора как раз обучают приемам выведения плечиков при дистоции врачей скорой помощи. Потому что такая ситуация может возникнуть при родах на дому, при которых присутствуют врачи скорой помощи. 

М. Цурцумия:

Опять-таки, затронув историю с симуляционным центром, там есть возможность обучаться и учиться навыкам, ведь не для кого не секрет, что успех того, как мы виртуозно будем играть на фортепиано, зависит от того, как мы каждый день на нем играем. 

Е. Семейкина:

Безусловно. 

М. Цурцумия:

Соответственно, отработка навыков должна быть ежедневной, ежечасной, это должно быть в рамках непрерывного медицинского образования. Там может учиться кто угодно или это какая-то специальная направленная программа под определенную категорию врачей?

Е. Семейкина:

Там может учиться кто угодно. Например, центр планирования семьи проводит обучение в этом же симуляционном центре, навыкам накладывания аппарата Kiwi, вакуум-экстракции плода. И все доктора по очереди проходят там обучение. 

М. Цурцумия:

Наша передача подходит к концу. Вы знаете, во время Великой Отечественной войны за каждый сбитый вражеский истребитель летчик на свой самолет ставил звездочку. Вы меня простите за такую аллегорию, я знаю, что у учреждения, в котором трудится Елена Юрьевна, таких звездочек много. И я бы хотел, чтобы она рассказала вкратце про ту звездочку, про достаточно тяжелую пациентку, которую общими усилиями получилось выходить и получить тот результат, ради которого мы все так долго учимся, так мучительно работаем. Вкратце можно рассказать нам эту историю.

Е. Семейкина:

Была у нас замечательная пациентка, звали ее Саша, которая носила своего второго ребенка. И в сроки где-то после 20 недель, в 22-23 недели она почувствовала ухудшение самочувствия, которое прогрессивно ухудшалось, она стала терять сознание. Попала она сначала в какой-то стационар, затем к гематологам Боткинской больницы. В Боткинской больнице существует замечательный гематологический центр, которым руководит главный гематолог департамента здравоохранения Птушкин Вадим Вадимович. И у этой пациентки была диагностирована огромная лимфома средостения. Это очень сложное заболевание, и доктора нашего гематологического центра взялись лечить эту лимфому с помощью химиотерапии. И учитывая, что беременность уже перевалила за половину, не прерывая беременности.

Было несколько консилиумов вместе с акушерами-гинекологами, гематологами. И родила она доношенного ребенка в нашем роддоме, этой лимфомы практически не было. У меня до сих пор мурашки, как мы всю эту ситуацию пережили. Совсем недавно она присылала свои фотографии, своего замечательного малыша. Надо сказать, что все зависело и от самой пациентки, которая была великолепно позитивно настроена, от ее мужа, который ее поддерживал, и усилиями всех вместе мы победили. Теперь есть наша замечательная Саша, будем надеяться, что она будет совершенно здорова. У нее есть замечательный второй ребенок, и все мы абсолютно счастливы. 

М. Цурцумия:

Еще раз большое спасибо, я эту историю видел и по центральному телевидению, и слышал не один раз. И каждый раз это такое колоссальное чувство переживания, несмотря на то, что я не принимал в этой истории абсолютно никакого участия. Большое спасибо за колоссальный труд, Вы, наверное, достаточно часто слышите от пациентов эти слова. Большое спасибо за тот колоссальный объем работы, которую Вы выполняете ежедневно.

Е. Семейкина:

Спасибо. 

 

 

акушерский травматизм | Конспекты лекций Биология

Скачай акушерский травматизм и еще Конспекты лекций в формате PDF Биология только на Docsity! АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. Под акушерским травматизмом понимают нарушения целостности родовых путей женщины, происходящие в родах, а также повреждения плода в процессе родов. Акушерский травматизм матери может произойти в различных отделах родовых путей (от вульвы до дна матки) и носить различный характер (от небольших повреждений до смертельных разрывов матки). Разрывы матки. В современном акушерстве разрывы матки возникают довольно редко. Данная патология встречается при несвоевременном прогнозировании риска разрыва матки и неправильной организации родовспоможения. Разрывы матки чаще возникают у повторнородящих и только 10% случаев у первородящих женщин. Причинами, приводящими к разрыву матки, являются: узкий таз (чаще общеравномерносуженный), поперечное и косое положение плода, крупный плод или гидроцефалия, асинклитическое вставление головки, лобное и задний вид лицевого предлежания. Кроме механических причин, вызывающих задержку продвижения головки и перерастяженис нижнего сегмента матки, разрывы матки могут быть обусловлены врожденными или приобретенными изменениями миометрия. Симптомы При угрожающем разрыве матки женщина обычно возбуждена и беспокойна. Отмечается резкая болезненность схваток и нижнего сегмента матки даже в промежутках между схватками. Часто наблюдается развитие дискоордипированной родовой деятельности с наступлением судорожных схваток. При осмотре обнаруживают учащенный пульс, сухой язык, одышку, иногда бывает полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в тетанические. Матка приобретает вытянутую в длину форму, напряжена. В части случаев можно наблюдать ретракциопное кольцо в виде косо идущей борозды немного выше или ниже пупка. Над контракционным кольцом прощупывается тело матки, которое по своим размерам значительно меньше перерастянутого нижнего пассивного ее отдела. Пальпация тела матки менее болезненна, стенки ее меньше напряжены. Определяются утолщенные и болезненные круглые связки матки. При влагалищном исследовании роженицы определяется отек краев ущемленного зева, который в виде мягкой лопасти свешивается во влагалище, затрудняя исследование более высоких отделов полового тракта. Если ущемления шейки нет, определяются полное ее открытие и предлежащая часть плода высоко над входом в таз. Диагностика В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной апатии или обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижение АД. При наружном исследовании при полном разрыве матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость окажется переполненной кровью. Если плод до разрыва еще был жив, после него он, как правило, гибнет. Иногда отмечается еще один симптом разрыва матки — появление крови в моче вследствие одновременного разрыва мочевого пузыря или только его слизистой. Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления, полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей ансмизацией. В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной

Акушерская травма-Введение | Травма Виктория

Травма возникает в 6-7% беременностей ¹ . Механизмы травм у беременных с травмами, приводящих к обращению в медицинские учреждения, значительно различаются, но чаще всего они являются результатом дорожно-транспортных происшествий, падений и домашнего насилия или насилия со стороны интимного партнера. ² Большое значение имеет высокая подозрительность на травму у беременной, даже при незначительной травме. Риск серьезной травмы увеличивается с тяжестью травмы и стадией беременности.
Каждую пациентку детородного возраста следует спросить, беременны ли они или могут ли быть беременны, и все женщины детородного возраста должны пройти тест на беременность в рамках вторичного обследования, если уже не известно, что они беременны. ³
Пациенты с акушерской травмой представляют собой особую проблему для группы реагирования по прибытии в медицинское учреждение. Необходимость скоординированной и синхронной оценки как матери, так и плода с потенциальной необходимостью неотложных вмешательств для обоих может создать значительный стресс для персонала и службы здравоохранения.
Кроме того, многие физиологические изменения во время беременности предрасполагают беременных пациенток с травмой к дальнейшему риску и создают новые проблемы, требующие изменений в положении, реанимационных усилиях и мерах по транспортировке. Хотя ведение требует срочной оценки и лечения как матери, так и будущего ребенка, важно подчеркнуть, что четкий акцент на реанимационных мерах по стабилизации состояния матери имеет решающее значение для оптимизации результатов для обоих.

К началу страницы

Изменения во время беременности

Беременность вызывает физиологические изменения во многих системах организма. В результате обычные модели оказания помощи при травмах должны быть модифицированы для беременных пациенток с травмами. Адаптация беременности, которая важна при оказании помощи при травмах, включает следующее. ⁵

. count (mm ³ )

Сердечно-сосудистые
Артериальное давление0029
Частота сердечных сокращений	↑ 15–20% ↑
Сердечный выброс	↑ 30–40% 6–7 л/мин во время беременности
ECG	2 Нон. Волны в свинцах III и AVF, предсердий и желудочковых эктопиках
Системное сосудистое сопротивление	↓ до 1000–14 000 из -за прогестерона и объема крови
Respirator
Respirator
Respirator
. 0029		No change
Oxygen demand	↑ 15%
Functional residual capacity	↓ 25%
Minute ventilation	↑ 25–50% or 7–15 mL/min
Приливный объем	↑ 25–40% или 8–10 мл/кг
PAO 2	↑ 10 мм рт. Ст.
рН артериальной крови	↑ 7,40–7,45
Бикарбонат	↓ 19–25 ммоль/л
гематологические
(MATOLICE
(MAMLOLICE
(MATOLICAL
(MATOLICAL
(MATOLICAL
(MATOLICAL
↑ to 5,000–14,000
Haemoglobin (g/dL)	↓ to 100–140
Haemocrit (%)	32–42
Plasma volume (мл)	↑ 30–50%
Red blood count volume (mL)	↑ to 1,900
Coagulation factors ↑ 30–50%	↑ factors VII, VIII, IX, XII
Platelet ( ММ 3 )	200 000–350 000
Фибриноген, плазма (мг/дл)	264–615
(
		929292929292929292929292929292929292. 992929292929292929299299299299292992929292992929.925
.
Натрий (мг/л)	132–140
Калия (MEG/L)	3,5–4,5
Хлорид (MEG/L)	90–105
CALCIMED (MERGIRIDADEDESIDED (MERYG/L).

Используется с разрешения: The Royal Melbourne Hospital. Травматологическая служба. Служба неотложной и травматологической помощи. Рекомендации по беременности и травмам. Мельбурн: Консультативный комитет по травмам. 2009 ноябрь
 

Начало страницы

Сердечно-сосудистые заболевания

• Повышение сердечного выброса (до 40% или 1,5 л/мин)
• Повышение исходной частоты сердечных сокращений (на 10–15 ударов в минуту выше нормы)
• Увеличение объема плазмы, приводящее к легкой дилюционной анемии
• 15–20% снижение систолического артериального давления в первой половине беременности (самое низкое артериальное давление регистрируется примерно на 28-й неделе гестации) с последующим его повышением до исходного уровня в доношенный срок

Изменения частоты сердечных сокращений в покое, артериального давления и сердечного выброса может маскировать признаки гиповолемии, а у беременных женщин может наблюдаться кровопотеря до 30% объема циркулирующей крови без существенных изменений или видимых клинических признаков. Первым признаком материнского шока может быть дистресс плода.

Важно отметить, что все беременные женщины со сроком гестации более 20 недель должны находиться в положении с наклоном влево (15–30 градусов), чтобы уменьшить воздействие аортокавальной компрессии увеличенной маткой. Альтернативно/дополнительно матку можно сместить вручную.

 

Используется с разрешения Салли Пэрман, Яна Пинкомба, Кэрол Торогуд и Салли Трейси;
Акушерство: подготовка к практике © 2006 Сидней, Elsevier Australia.
 

Начало страницы

Респираторные органы

У беременных снижена функция дыхания и запас кислорода в результате:

• повышенного потребления кислорода (до 20% к третьему триместру)
• дыхательного объема и вентиляции легких 9024 минут1
• уменьшил остаточный объем и функциональную остаточную емкость
• увеличил отек дыхательных путей
• уменьшил податливость грудной стенки.

Они предрасположены к быстрым изменениям насыщения крови кислородом, поэтому интубация и вентиляция часто более сложны, чем у небеременных пациентов с травмой.

Матка

До конца первого триместра матка относительно защищена благодаря своему положению в тазовых структурах и толстостенной анатомии. К доношенному сроку матка достигает максимальной высоты (по краям ребер), выступает в брюшную полость, тонкостенна и содержит большой объем крови. Приток крови к матке в срок составляет 800–1000 мл/мин. Поэтому существует значительный риск массивной кровопотери из-за травмы матки или структур таза.

Желудочно-кишечный тракт

Беременные пациенты подвержены аспирации из-за замедления опорожнения желудка и повышенной кислотности желудочного содержимого. При ведении любой беременной пациентки с травмой следует исходить из того, что желудок должен быть полным. Назогастральный зонд (НГТ) или орогастральный зонд (ОГТ) следует вводить интубированным пациентам.

Гематологические

Количество лейкоцитов, фактор свертывания крови и белки плазмы увеличиваются у беременных, что увеличивает риск тромбоэмболии. Низкий или пограничный уровень тромбоцитов (100–150 × 109/L) часто встречаются при беременности. Измеренные референсные диапазоны свертывания остаются неизменными при беременности.

Почечный

Скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток увеличиваются во время беременности, иногда со снижением уровня креатинина и мочевины в сыворотке. Глюкозурия является частой находкой в ​​анализе мочи. Гематурия не является нормальным явлением во время беременности и должна рассматриваться как значимая находка в условиях травмы.
 

Начало страницы

Осложнения, связанные с травмой

Травма, легкая или серьезная, может иметь серьезные негативные последствия для здоровья матери и ребенка. Подсчитано, что 1-3% незначительных травм у беременной матери приводят к потере плода, и при увеличении степени тяжести следует проявлять большую озабоченность. ^{6 7}

Специфические осложнения беременности, которые следует учитывать при травмах, включают следующее:

• Отслойка плаценты
• Остановка сердечно-сосудистой системы
• Роды и роды
• Преждевременные роды
• Самопроизвольный аборт
• Разрыв матки
• Переломы таза
• Кровотечение и шок

  Верх страницы Состояния. ¹ Обеспокоенность по поводу влияния тестов и лечения на нерожденный плод часто может привести к необоснованным задержкам и изменению лечения.

  Эта статья содержит инструмент (Рисунок 1: Prenatal Trauma Management), в котором собраны ключевые рекомендации по управлению, позволяющие пользователю принимать быстрые и надлежащие решения.

  Инструмент содержит ссылки на соответствующие разделы этого документа для получения более подробной информации. Тем не менее, он может работать отдельно, и пользователи могут разместить его в травмпунктах отделения неотложной помощи в качестве краткого руководства и/или загрузить его на ручное устройство.

  Как правило, лекарства, анализы, лечение и процедуры, необходимые для стабилизации состояния матери, не следует отменять из-за беременности. Жизнеспособный плод следует незамедлительно поставить на постоянное наблюдение, пока он не окажется под наблюдением акушера.

  Поскольку часто трудно определить степень силы, следует ожидать серьезной травмы при любом механизме травмы, который является более чем незначительным. Всегда оценивайте возможную причину несчастного случая, связанную с беременностью, например, судороги, вторичные по отношению к эклампсии у пациентки в 3-м триместре.

  Модификации беременности

  ²

  Физиологические изменения
  Физиологические изменения во время беременности могут повлиять на тип травмы и реакцию матери на травму. Как правило, физиологическая реакция матери заключается в том, чтобы поддерживать собственное выживание, даже если в результате возникают неблагоприятные последствия для плода.

  Пульс. Увеличивается в среднем до 80-95 к 3 триместру. Пульс выше 100 по-прежнему является чувствительным маркером шока. Ортостатические показатели жизнедеятельности могут быть более чувствительным индикатором гиповолемии.

  Артериальное давление. Уменьшается в среднем до 105/60. Через 20 недель может наблюдаться значительное снижение АД в положении лежа, обычно вызванное сдавлением нижней полой вены маткой. Эти эффекты можно облегчить, повернув пациента в положение лежа на левом боку.

  Сердечный выброс. Увеличено.

  Объем крови. Объем плазмы увеличивается на 50%, что позволяет пациенту потерять 30-35% объема крови до значительного падения артериального давления.

  Гемоглобин, гематокрит — Дилюционная физиологическая анемия может привести к гематокриту ниже 30% к 30-й неделе.

  ЗБК. Увеличено. Во время родов и послеродового периода нормальное количество лейкоцитов может достигать 20 000 и выше. Оцените другие причины повышенного уровня лейкоцитов. Возвышение может наблюдаться вторично по отношению к стрессу от травмы.

  Коагуляция. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, которое приводит к повышенному риску образования тромбов или ДВС-синдрома при определенных видах травм. Абдоминальная травма может вызвать отслойку плаценты или внутриутробную гибель, приводящую к ДВС-синдрому. Средний уровень фибриногена при беременности составляет 450 мг/дл.

  Респираторные. Функциональный остаточный объем уменьшен. У беременной с апноэ гипоксия развивается быстрее. PCO ₂ снижается до 30 с компенсаторным снижением уровня CO 9 в материнской сыворотке.0102 2 для обеспечения градиента диффузии CO плода ₂ .

  Желудочно-кишечный тракт. Брюшная стенка может быть менее чувствительна к раздражению брюшины из-за растяжения мышц живота в результате роста матки. Значительное внутрибрюшное повреждение может присутствовать без значительных симптомов или признаков. Общее расслабление кишечника при медленном опорожнении желудка может привести к повышенному риску аспирации.

  Мочеполовой. Существует повышенный риск повреждения мочевого пузыря из-за выхода мочевого пузыря из таза.

  Диагностические тесты

  Лабораторные тесты. Базовая травма-лаборатория включает тип и перекрестную совместимость, резус-статус и тест на антитела. Независимо от резус-статуса положительный тест Кляйхауэра-Бетке (KB) может предсказать риск преждевременных родов. При отрицательном тесте посттравматическое электронное наблюдение за плодом может быть ограничено более коротким периодом. При положительном тесте значительный риск преждевременных родов может потребовать более длительного наблюдения, поэтому тестирование KB имеет важные преимущества для всех жертв материнской травмы. ³ Однако положительный результат теста не обязательно указывает на патологическое кровотечение у плода и матери. ⁴

  При подозрении на травму или отслойку плаценты добавьте коагуляционный профиль (фибриноген и продукты деградации фибрина) с INR-PTT.

  УЗИ. Сканирование FAST — это безопасный и быстрый метод выявления внутрибрюшной свободной жидкости. ⁵ Кроме того, он позволяет оценить жизнеспособность и состояние плода.

  Перитонеальный лаваж ⁶ . Делается редко, обычно по усмотрению хирурга или из-за отсутствия вариантов визуализации.

  Визуализация — обычная и КТ ⁷ . Как правило, полное обследование травмы с помощью компьютерной томографии не приближается к уровням, которые неблагоприятно влияют на плод. Если возможно, воздействие радиации на плод должно быть сведено к минимуму путем защиты живота/таза свинцовым фартуком. Рассмотрите возможность проведения другого исследования (например, УЗИ), если оно даст сопоставимую информацию.

  Тем не менее, диагностические методы для оценки потенциально серьезного травматического повреждения матери не должны быть удержаны из-за проблем с плодом.

  КТ является лучшим неинвазивным методом для оценки некоторых внутренних повреждений. Отделениям неотложной помощи следует рассмотреть возможность подготовки рекомендаций со специалистами по травмам для беспрепятственного подхода, особенно в отношении КТ брюшной полости/таза. Как правило, согласие не требуется для большинства визуализаций ЭД, включая сканирование области травмы (голова, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, брюшная полость / таз). Тем не менее, разумно иметь шаблон формы, подготовленный совместно отделениями неотложной медицинской помощи и радиологии для КТ с более высокой дозой, если предполагаемая доза превышает 5000 мрад и если используются контрастные вещества.

  МРТ ⁷ . МРТ может потребоваться при определенных травмах, таких как травмы спинного мозга. Обычно это считается безопасным при беременности. Применение парамагнитных контрастных веществ у беременных не изучалось. Использование этих препаратов во время беременности должно основываться на анализе соотношения риска и пользы с консультацией соответствующих специалистов.

  Ведение

  В этом разделе не рассматриваются общие детали лечения травм, а основное внимание уделяется аспектам, уникальным для беременной жертвы травмы. Как правило, применяются расширенные принципы жизнеобеспечения при травмах. ⁸

  Стабилизация матери является приоритетом. После стабилизации состояния матери внимание уделяется плоду. Физиологические изменения матери могут отсрочить появление признаков шока. Таким образом, пристальное внимание к диурезу и картине сердечного ритма плода может дать более раннее предупреждение о надвигающемся сердечно-сосудистом коллапсе у матери, а не только мониторинг пульса и АД у матери.

  Положение

  Если возможно, поместите любую пациентку старше 24 недель (или дно на 4 сантиметра выше пупка) в положение лежа на левом боку, чтобы избежать гипотензии из-за сдавления нижней полой вены матки. Повернуть больного на левый бок, спина наклонена на 15-30 градусов от положения на левом боку. Если пациент находится на спинке, наклоните ее влево; в качестве альтернативы матку можно сместить влево, поместив клин под правую сторону. Пациентка с нестабильным АД и сомнительным статусом шейного отдела позвоночника, не находящаяся на щите, должна быть перевернута бревном со стабилизированной шеей, иначе матка может быть смещена влево. Лежание на правом боку является приемлемой альтернативой. ⁹

  Дыхательные пути, кислород и RSI

  Во избежание гипоксии плода используйте кислород с высокой скоростью.

  При нарушениях дыхания беременные женщины имеют повышенную склонность к быстрому развитию гипоксемии. Предвидеть более высокий потенциал регургитации желудочного содержимого и аспирации; таким образом, противорвотные средства и NG являются серьезными соображениями. Неудачная интубация чаще встречается во время беременности из-за физиологических и анатомических изменений, которые могут привести к затруднениям при интубации, включая: ¹⁰

  • отек гортани из-за задержки воды
  • язык, отек слизистой оболочки носа из-за набухания капилляров
  • увеличенная жировая ткань лица, влияющая на пространство для маневрирования рукояткой ларингоскопа
  • увеличение содержимого брюшной полости, подъем диафрагмы со смещением гортани вперед
  • патологическое ожирение (тяжелее 300 фунтов): вентиляция через маску также может быть затруднена из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкой податливости грудной клетки. ¹¹

  Нейромышечную блокаду (например, сукцинилхолин, векуроний, атракуриум) можно использовать в обычных дозах. Трансплацентарное прохождение незначительно при обычной дозе для релаксации интубации. Если используется паралитический агент, он проникает через плаценту дозозависимым образом и приводит к тому, что запись сердечного ритма плода становится нереактивной. ¹²

  Препараты для индукции, такие как тиопентал, пропофол и этомидат, обладают положительной пользой по сравнению с риском при использовании беременными женщинами в критических условиях.

  Гипотензия, внутривенное введение жидкостей

  Гипотензию во время беременности иногда трудно диагностировать из-за физиологического снижения артериального давления. Кроме того, артериальное давление матери может поддерживаться за счет сброса крови из матки. До 25% внутрисосудистого объема материнской крови может быть потеряно без изменения показателей жизнедеятельности матери.

  Для предотвращения или устранения гипотензии уложите пациента в положение лежа на левом боку. Избегайте больших количеств растворов D5 для внутривенного введения, так как это вызовет проблемы с регулированием уровня глюкозы у новорожденного, если роды будут неизбежны. Беременные женщины имеют повышенную потребность в жидкости; таким образом, либеральные суммы могут быть даны, как указано. Кроме того, у беременной пациентки с гипотонией заметно истощение объема.

  Артериальная гипертензия

  ¹³

  Медикаментозное лечение обычно назначается пациентам с систолическим АД выше 160 и диастолическим выше 110. Избегайте снижения артериального давления ниже 140/90 из-за возможной гипоперфузии матки. Лабеталол IV является одним из рекомендуемых вариантов. Если был назначен сульфат магния, наблюдайте за его влиянием на снижение артериального давления, прежде чем добавлять антигипертензивные препараты. Нитропруссид относительно противопоказан из-за потенциального отравления плода цианидами.

  Переливание крови

  ¹⁴

  Если показана несовместимая кровь, следует использовать резус-отрицательную кровь группы О для предотвращения образования антител. Следует рассмотреть возможность аутотрансфузии (например, из плевральной дренажной трубки). Целью является переливание крови и кристаллоидов для поддержания гематокрита на уровне 25-30% и диуреза более 30 см3/час.

  Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция является проблемой при переливании крови. Рассмотрите возможность использования ЦМВ-отрицательных антител или препаратов с пониженным содержанием лейкоцитов, потому что ЦМВ передается только лейкоцитами.

  Мониторинг плода и матки

  ²¹

  Назначьте мониторинг жизнеспособного плода (см. «Жизнеспособный плод» далее в статье), как только позволит состояние матери, предпочтительно в отделении неотложной помощи. Заболеваемость или смертность плода может возникнуть у матерей без серьезных травм. Аномальный характер сердечного ритма плода может быть незаметен при первоначальном обследовании и может быть первым признаком надвигающегося ухудшения состояния матери, особенно шока. Непрерывный мониторинг можно прекратить через 4 часа, если нет нарушений сердечного ритма плода, маточных сокращений, кровотечения или болезненности матки.

  Электронный мониторинг сердца и матки у беременных с травмой после 20 недель беременности может выявить отслойку плаценты. Многочисленные исследования показали, что отслойка плаценты не наблюдалась при менее 6 сокращений в час в течение 4-часового периода наблюдения и отсутствии болезненности матки.

  Экламптические припадки (острые или угрожающие). Если эклампсия беспокоит пациента с травмой, ее лучше всего лечить сульфатом магния. ¹⁵

  Усилитель столбняка. При наличии показаний бустерная вакцина против столбняка или столбняка-дифтерии безопасна для введения. ¹⁶

  Антибиотики. Обычные антибиотики для лечения открытых ран, как правило, безопасны для беременных женщин; например, цефтриаксон или, при аллергии на цефалоспорины, клиндамицин.

  Анестезия. Нет проблем с местной анестезией.

  Анальгезия ¹⁷ . Острый обезболивающий при травмах с помощью наркотиков может применяться в любом триместре, если это необходимо для обеспечения комфорта пострадавшей матери. Сообщите акушеру дозы и время, чтобы можно было предвидеть воздействие на плод, если лекарство будет доставлено, пока лекарства находятся в системе.

  Резус-иммуноглобулин (RhIG). У 40% жертв травм возникает внутриутробное кровотечение. Всем жертвам резус-отрицательной травмы следует назначить 1 флакон RhIG (300 мкг внутримышечно), что обеспечит полную защиту для большинства таких пациентов. Даже при отрицательном результате теста Кляйхауэра-Бетке (КБ) эти пациенты могут стать сенсибилизированными, так как тест может не обладать достаточной чувствительностью для обнаружения очень малых количеств крови плода. Его следует дать как можно скорее и в течение 72 часов после аварии.

  Использование дополнительных RhIG следует обсудить с консультантом по акушерству и основывается на начальных и серийных тестах KB. ¹⁸

  Вагинальное кровотечение

  ¹⁹

  Вагинальное кровотечение указывает на потенциально смертельное состояние, хотя своевременное и надлежащее лечение может предотвратить неблагоприятные последствия. Массивное продолжающееся вагинальное кровотечение может потребовать экстренного кесарева сечения. Лечите обильное вагинальное кровотечение так же, как при гиповолемическом шоке. Организуйте трансфер, если это уместно и позволяют условия.

  Если вагинальное кровотечение недостаточно сильное, чтобы требовать немедленного кесарева сечения, но происходит в конце 2-го или 3-го триместра, следует исключить отслойку плаценты. Диагноз подтверждается наличием боли и болезненности в животе, сокращениями матки или аномалиями сердечного ритма плода. Хотя ультразвуковое исследование может показать ретроплацентарный сгусток, если происходит отслойка, нормальное ультразвуковое исследование не исключает диагноз. Если вагинальное кровотечение связано с предлежанием плаценты, что установлено при УЗИ, пациентку необходимо госпитализировать.

  Внутриутробная смерть

  Если состояние матери стабильное, кесарево сечение не требуется в случае внутриутробной гибели. Способ и время доставки можно спланировать с акушером-консультантом. Если лапаротомия будет выполнена в любом случае, следует немедленно уведомить акушера. Кесарево сечение, вероятно, все еще не показано, но может быть показано, если оно имеет решающее значение для предотвращения родов или вагинальных родов (например, при переломах таза) или для остановки кровотечения из-за повреждения матки. Эти решения должен принимать акушер.

  Проникающая травма

  Рассмотреть лапаротомию при всех огнестрельных или колотых ранениях верхней части живота. Удары в нижнюю часть живота можно лечить без хирургического вмешательства, если у матери и плода нет серьезных травм.

  Показания к проведению кесарева сечения

  • остановка кровотечения у матери
  • жизнеспособный плод в бедственном положении
  • выстрел в живот с жизнеспособным плодом
  • прижизненное кесарево сечение может быть показано плоду, считающемуся жизнеспособным

  При наличии небольшой раны на матке и отсутствии других показаний к родам при сроке беременности менее 36 недель можно провести восстановление матки и отсрочку родов до 36 недель. Если плод мертв и кесарево сечение не показано, следует рассмотреть вагинальные роды.

  Остановка или смерть матери Рассмотрите немедленное кесарево сечение для жизнеспособного плода у любого пациента, который не может быть реанимирован. Немедленное кесарево сечение следует рассматривать в случаях смерти матери с неповрежденной сердечно-сосудистой системой, если есть какие-либо признаки компрометации плода. Рассмотрите возможность сохранения системы жизнеобеспечения до тех пор, пока плод не достигнет приемлемого уровня зрелости для родов. Обычно предпочтительнее позволить плоду оставаться в утробе матери на основании зрелости и признаков нарушения плода.

  CPR ACLS Summary

  Эффективная сердечно-легочная реанимация затруднена у беременных женщин на ближайшем сроке из-за ограниченной способности выполнять непрямой массаж сердца и смещать матку.

  Резюме сердечно-легочной реанимации у беременных старше 20 недель гестации: ²⁰

  1. Перед началом компрессий поверните женщину на бок.
  2. Дефибрилляция как при отсутствии беременности. Никакой значительный шок не передается плоду. Снимите фетальные/маточные мониторы перед разрядом. Рано установите передовые дыхательные пути со стабилизированным шейным отделом позвоночника.
  3. Дыхание: может потребоваться уменьшение объема вентиляции из-за приподнятой диафрагмы.
  4. Закрытые компрессии грудной клетки: 100 в минуту с соотношением 30:2 с вентиляцией легких.
  5. IV: избегайте бедренных или других линий нижних конечностей, так как сдавление полой вены может повлиять на кровоток.
  6. препаратов ACLS по показаниям.
  7. Если реакция матери отсутствует после 4 минут ACLS, немедленное кесарево сечение должно быть выполнено в отделении неотложной помощи квалифицированным врачом при надлежащей поддержке и ресурсах, который определил жизнеспособность плода. Торакотомия и открытый массаж сердца могут быть рассмотрены в это время, если пациент или плод считаются жизнеспособными.
     1. возраст больше или равен 24 неделям: попытка спасти жизнь как матери, так и плода.
     2. возраст 20-23 недели: первичная попытка спасти жизнь матери путем улучшения аортокавального кровотока и сердечного выброса. Выживание плода маловероятно.
     3. возраст менее 24 недель: срочное кесарево сечение не требуется, так как аортокавальная недостаточность маловероятна.
  8. Оценка тонов сердца плода должна проводиться на протяжении всей процедуры, если это позволяют обстоятельства.

  Прием и мониторинг

  Жизнеспособный плод
  Жизнеспособность предполагается у пациенток во 2-м триместре или позже. Уточните у акушера рекомендуемый возраст предполагаемой жизнеспособности. Помните, даты могут быть неточными. Если вы сомневаетесь, предположите жизнеспособность.

  Непрерывное наблюдение за плодом должно быть начато, как только позволит состояние матери, предпочтительно в отделении неотложной помощи для пациенток, не готовящихся к родам в ближайшее время. Заболеваемость или смертность плода может возникнуть у матерей без серьезных травм. Пороки развития плода могут быть незаметны во время первоначальной оценки, но в случае отслойки плаценты это обычно происходит к 24 часам. Это можно эффективно выявить с помощью 4-часового наблюдения за потенциально жизнеспособным плодом. ²¹

  Осложнения травм

  ²²
  • Вагинальное кровотечение
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек
  • Отслойка плаценты
  • Переломы таза у матери
  • Внутриутробная смерть
  • Переломы плода, особенно черепа, ключиц и длинных костей
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Косвенное повреждение, как правило, связано с гипоксией плода, вторичной по отношению к: материнской гипотензии, внутриутробному кровотечению, отслойке плаценты или другому повреждению, повреждению пуповины, повреждению матки
  • Другое: самопроизвольный аборт, преждевременные роды и изоиммунизация эритроцитами

  Резюме

  Для того чтобы преобразовать имеющиеся знания о травме во время беременности в быстро используемый формат, эта статья предоставляет доступный инструмент для врачей скорой помощи. Основная цель состоит в том, чтобы избежать ненужных задержек в управлении, вызванных неопределенностью применения принятых принципов к этой группе населения.

  Как правило, лекарства, анализы, лечение и процедуры, необходимые для стабилизации состояния матери, не следует отменять из-за беременности. Жизнеспособный плод должен быть немедленно поставлен на постоянное наблюдение, пока он не окажется под наблюдением акушера.

  Рисунок 1: Пренатальное лечение травм

  Основные показатели
  Позиция	Лечение и профилактика гипотензии > 20 недель, лежа на левом боку
  Гипотония	См. лечение	Жидкости для внутривенного вливания	Переливание
  Гипертония	Критерии = >140 с, >90 д		Лечение > 160 с, > 110 д
  Матка плода Мониторинг	> 20 недель, начать как можно скорее
  	Если невозможно предложить акушерское вмешательство, стабилизируйте и организуйте быстрый перевод
  Вагинальное кровотечение	Лечение гипотензии, как описано выше, консультация акушера, резус-отрицательный, получение RhIG
  Лаборатория [в дополнение к обычным исследованиям травм]
  CBC	Низкий гематокрит
  Тип экрана Kleihauer-Betke	Резус отрицательный
  Коагуляционный профиль	INR, PTT, деградация фибрина, фибриноген, i-Coombs
  Диагностическая визуализация
  Заказывается по тем же показаниям, что и при отсутствии беременности. Координация с рентгенологом; рассмотрите возможность замены рентгена ультразвуком Защитите брюшную полость, таз и шею, когда это возможно
  Лечение (обычно рекомендуются перечисленные лекарства)
  Жидкости для внутривенных вливаний	Увеличение потребности в жидкости при гипотонии, избегайте приема декстрозы (D5)
  Кислород	Во избежание гипоксии плода высокая концентрация O2
  Интубация и RSI	В целом похоже на состояние без беременности
  Анальгезия	При необходимости — сообщить акушеру о дозах и времени, если ожидается родоразрешение плода
  Противорвотные средства	метоклопрамид		5-10 мг в/в или в/м
  	ондансетрон		4–8 мг в/в
  Антибиотики	цефтриаксон		1 г внутривенно
  	(при аллергии на пенициллин) клиндамицин		600 мг в/в
  Переливание	Антитело ЦМВ-нег		с пониженным содержанием лейкоцитов
  Резус-отрицательный	RhIG 1 ампула (300 г) в/м
  Столбняк	Td-сейф
  БП >160 с, >110 д Гипертония	лабеталол 10-20 мг внутривенно болюсно
  Судороги	Экламптик	сульфат магния 4–6 г/м внутривенно в течение 15–20 минут
  	Без эклампсии	лоразепам 1-2 мг/мин в/в
  СЛР ACLS > 20 недель	Лежа на левом боку; нет ответа через 4 минуты СЛР, рассмотрите кесарево сечение жизнеспособного плода
  Распоряжение
  Прием и мониторинг 4-часовой мониторинг потенциально жизнеспособного плода
  Разгрузка Оперативное продолжение с помощью OB
  Источник; Доктор Ремер, доктор Кац, доктор Бесерра, доктор Огберн-младший, доктор Боуз-младший и доктор Б. Ремер

  Ссылки

  1. Чанг Дж., Берг К., Зальцман Л., Херндон, Дж. Убийство. Ведущая причина смерти от травм среди беременных и родильниц в США, 19 лет91-1999. Am J Общественное здравоохранение 2005; 95:471.
  2. Гордон, М.К. «Глава 3, Материнская физиология» Габбе С.Г., Нибил Дж.Р., Симпсон Дж.Л. и соавт. Габбе: Акушерство: нормальная и проблемная беременность, 5-е изд.,
  .
  3. Мюнхен М.В. Башат АА. Редди УМ. Могучий ХЭ. Вайнер КП. Скалея ТМ. Харман КР. Тест Кляйхауэра-Бетке важен во всех случаях материнской травмы. Дж. Травма, 2004. 57(5):1094-8.
  4. Dhanraj D, Lambers D. Частота положительных результатов теста Клейхауэра-Бетке при беременности с низким риском и у пациенток с материнской травмой. Am J Obstet Gynecol. 2004 Май; 190(5):1461-3.
  5. Goodwin H, Holmes JF, Wisner DH: Ультразвуковое исследование брюшной полости у беременных с тупой травмой. Дж. Травма, апрель 2001 г .; 50(4):689-93.
  6. Кьюсик, С. С. и К.Д. Тибблс. Травма во время беременности. Emerg Med Clin North Am, 2007. 25(3): с. 861-72, xi.
  7. Комитет ACOG по акушерской практике. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Заключение Комитета ACOG №. 299, сентябрь 2004 г. Акушер-гинеколог2004; 104: 647-651.
  8. Комитет по травмам Американского колледжа хирургов. «Глава 11, Травма у женщин» Усовершенствованная система жизнеобеспечения при травмах (ATLS) для врачей, 8-е изд.
  9. Эллингтон С., Кац В.Л., Уотсон В.Дж., Спилман Ф.Дж. Влияние бокового наклона на гемодинамические параметры матери и плода. Акушер-гинеколог 1991; 77(2):201-3.
  10. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, et al. Анализ относительного риска факторов, связанных с трудной интубацией при акушерской анестезии. Анестезиология 1992; 77:67.
  11. Худ Д. Д., Деван Д. В., Эштен К. Анестезия у роженицы с патологическим ожирением. Анестезиология 1993; 79:7210.
  12. Халл, С.Б. и С. Беннетт. Беременная пациентка с травмой: оценка и анестезиологическое обеспечение. Int Anesthesiol Clin, 2007. 45(3): с. 1-18.
  13. Робертс Дж. М.: Гипертония, связанная с беременностью. In Mother-Fetal Medicine, четвертое издание, Philadelphia, W.B. Сондерс Ко., 2004 г.; стр. 859-899.
  14. Preiksaitis JK: «Безопасный» продукт крови на цитомегаловирус: эквивалентна ли лейкоредукция скринингу на антитела? Transfus Med Rev, 14:112, 2000
  15. Белфорт, Массачусетс, и др. Сульфат магния – препарат выбора для профилактики эклампсии. N Engl J Med 2003; 348:275-276, 304-311.
  16. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK et al. Общие рекомендации по иммунизации: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) MMWR 1 декабря 2006 г.; Том. 55/№. РР-15. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm
  17. Хокинс, Дж. Л., Гетцль, Л., Честнат, Д. Х. «Глава 16, Акушерская анестезия». Габбе С.Г., Нибил Дж.Р., Симпсон Дж.Л. и др. Габбе: Акушерство: нормальная и проблемная беременность, 5-е изд.
  18. Чиббер Г., Захер М., Коэн А. В., Клайн А.Дж. Резус-изоиммунизация после травмы живота: клинический случай. Am J Obstet Gynecol 1984.6; 149:692.
  19. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP: Тупая травма во время беременности. N Engl J Med 1990; 323:1609.
  20. Американская кардиологическая ассоциация: остановка сердца, связанная с беременностью. Тираж: 112:IV-150IV-153, 2005.
  21. Акушерские аспекты лечения травм. Образовательный бюллетень ACOG № 251. Сентябрь 1998 г.
  22. Мюнх, М.В. Дж. К. Кантерино. Травма во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007. 34(3): с. 555-83, xiii
  23. Агран П.Ф., Дункл Д.Е., Винн Д.Г., Кент Д.: Смерть плода в автомобильных авариях. Энн Эмерг Мед 1987; 16:1355.

  Авторы

  Д-р Ремер — адъюнкт-профессор и помощник директора программы резидентуры отделения неотложной медицины Университета Оклахомы. Доктор Кац — клинический профессор кафедры акушерства и гинекологии Орегонского университета наук о здоровье и медицинский директор женской службы Медицинского центра Святого Сердца.