Содержание
Щипцы по-русски » Акушерство и Гинекология
О становлении акушерства можно говорить лишь в отношении медицины XVIII века. С этого времени акушерство как таковое появилось в Англии, Голландии, Германии, Франции, России и других странах. В 1729 г. в Страсбурге открыт первый в Европе родильный дом-клиника, а в 1751 г. в Геттингене была организована первая университетская акушерская клиника.
В России становление акушерского образования связано с именем П.З. Кондоиди (1710–1760). В 50-х годах XVIII в. он стал старшим врачом Медицинской канцелярии (учрежденной вместо Аптекарского приказа в 1723 г. в соответствии с реформами Петра I). Указ «О порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества» появился в Сенате в 1754 г. при его содействии. В 1757 г. в Москве и Петербурге были созданы «бабичьи школы», которые готовили «присяжных бабок» (акушерок с образованием). Иностранцы стали в этих школах первыми педагогами, причем только теоретическими. После открытия в России повивальных (родильных) отделений на 20 коек при Московском (1764) и Петербургском (1771) воспитательных домах, в «бабичьих школах» появился практический курс.
Но учениц набирали с трудом. В 1757 г. в Петербурге были зарегистрированы 11, а в Москве – 4 повивальные бабки. В результате за первые 20 лет Московская бабичья школа подготовила всего 35 повивальных бабок, из которых 30 женщин были иностранками.
Первый российский профессор повивального искусства Нестор Максимович-Амбодик (1744–1812), один из основоположников научного акушерства, педиатрии и фармакогнозии в России, начал преподавать в 1784 г. в Петербургской бабичьей школе после окончания медицинского факультета Страсбургского университета (в котором в 1775 г. защитил докторскую диссертацию «О печени человека» («Dehepate humano»).
Вернувшись в Россию, Н. Максимович-Амбодик организовал преподавание бабичьего дела: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Фантом женского таза с деревянной куклой-ребенком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты, которые были изготовлены по его собственным моделям и рисункам, он впервые и продемонстрировал.
Капитальный труд «Искусство повивания или наука о бабичьем деле», написанный им, стал первым оригинальным российским руководством по акушерству и педиатрии. Н. Максимович-Амбодик впервые начал преподавание акушерства на русском языке, и также одним из первых в России стал применять на практике свои же акушерские щипцы.
Первая в мире модель акушерских щипцов была разработана в Англии еще в 1569 г. врачом Гильомом Чемберленом (Guillaume Chamberlen, 1540–1596), усовершенствовал эту первую модель его старший сын Питер Чемберлен (Chamberlen, Peter, 1560–1631). Однако несколько поколений династия Чемберленов хранила изобретение в полном секрете. А секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену.
В широкую клиническую практику акушерские щипцы начали входить лишь в 1723 г., когда нидерландский анатом и хирург Дж. Палфин (Palfyn, Jean, 1650–1730) представил свои щипцы для испытания в Парижскую академию наук. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему.
Щипцы Палфина очень непохожи на те, которыми пользуются современные акушеры: они состояли из двух широких неперекрещивающихся стальных ложек на деревянных рукоятках, которые связывались между собой уже после наложения на головку. Однако это не умаляет значения его открытия. Первое описание щипцов Палфина появилось в 1724 г. во втором издании руководства «Хирургия» Л. Гейстера, и сразу же на их основе стали создаваться все новые и новые модификации.
Так французский акушер Андре Левре (A. Levret, 1703–1780) придал своим длинным щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, загнул концы тонких рукояток крючком кнаружи, установил показания и способы применения своей модели. Щипцы английского акушера Уильяма Смелли (William Smelli, 1697–1763) были очень короткими и имели весьма совершенный замок, ставший типичным для всех последующих английских систем. Щипцы Джеймса Симпсона (sir James Young Simpson, 1811–1870), напротив, были длинными, но легкими и отличались подвижностью замка.
Первый профессор медицинского факультета Московского университета И.
Ф. Эразмус, начавший в 1765 г. преподавание акушерства на кафедре анатомии, хирургии и бабичьего искусства, впервые наложил акушерские щипцы в России в 1765 году. По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.
Среди многочисленных модификаций акушерских щипцов, созданных в России, наиболее известны щипцы харьковского профессора И.П. Лазаревича (1829–1902). Тазовая кривизна у них незначительна, а перекреста ложек нет совсем. Они известны во всем мире как «русские щипцы».
Основным недостатком существовавших в то время щипцов он считал то, что из-за чрезмерного сближения ложек могло происходить очень сильное сдавливание головки плода.
Он предложил использовать прямые щипцы, лишенные тазовой кривизны, ложки которых не перекрещивались.
Давление на головку при использовании этих щипцов оказывалось минимальное, поэтому новый инструмент стал куда более безопасным. Лазаревич с гордостью рассказывал, что президент лондонского акушерского общества Роберт Бернс высоко оценил «русские щипцы» в одной из своих лекций, пояснив, что их «удерживающая сила зависит только от придавливания их частями тела матери».
Лазаревич соорудил и складные карманные щипцы. Этот инструмент получил широкое распространение в России и за рубежом. Конструкция «русских щипцов» была описана Лазаревичем в его иллюстрированной монографии «Атлас гинекологических и акушерских инструментов», изданной в 1867 году.
Со временем в различных странах мира было создано множество моделей акушерских щипцов. Некоторые из них были хороши только в руках изобретателей, другие стали известными, но их изобретение в целом значительно снизило число плодоразрушающих операций и смертность в родах.
Только во второй половине XVIII века Москва и Петербург стали центрами акушерской науки в России, когда в 1797 г.
в Петербурге был основан родильный госпиталь на 20 коек, а при нем – Повивальная школа на 22 учащихся.
Карта сайта
|
|
ПрактикаПочему акушеры-мужчины прятали акушерские щипцы
Акушерские щипцы были изобретены в 1600-х годах, но широко не использовались во время родов до начала 1700-х годов.
Это потому, что их изобретатели, семья акушеров-мужчин, держали их в секрете для получения прибыли.
После того, как королева-регентша Екатерина Медичи объявила о запрете врачей-протестантов — часть ее кампании против гугенотов — Уильям и Женевьев Чемберлен и их трое детей, Питер, Симон и Джейн, бежали из Франции в 1569 году.. Вскоре после прибытия в Саутгемптон, Англия, у них родился еще один сын, которого они также назвали Питером. (Семья страдала «крайним отсутствием воображения при выборе имен для своих детей», — отмечает профессор акушерства Розмари Мандер в своей книге 2004 года « Мужчины и материнство ».) добавляя акушерство в свой репертуар. Петр Старший открыл свою практику в Лондоне, быстро став знаменитым «акушером» — предпочтительной номенклатурой для акушеров-мужчин. Он посещал и королеву Анну, жену Якова I, и королеву Генриетту Марию, жену Карла I. Петр Младший присоединился к практике своего брата в 1600 году. Большинство историков считают, что Петр Старший изобрел щипцы примерно в это время, но точная дата и личность ответственный остается неизвестным.
Чемберлены позиционировали себя как знающие люди науки, обладающие лучшими навыками и более совершенными инструментами, чем их соперницы-женщины.
«Термин «мужчина-акушерка» имел уничижительный оттенок (отсюда и известная карикатура на мужчину-акушерку как наполовину мужчину с инструментами, наполовину женщину…), что объясняет, почему элитные мужчины-акушеры — говоря современным языком, акушеры — предпочитал причудливый французский термин «accoucheur», — объяснил врач и историк Ирвин Лоудон в «Бюллетене истории медицины ».0006 .
Петеры регулярно бодались с медицинскими властями, получая штрафы за пропуск лекций Гильдии хирургов-парикмахеров, которые были необходимы для сохранения их лицензии. В 1612 году Королевская коллегия врачей обвинила Петра Старшего в «незаконной и порочной практике» за назначение лекарств для приема внутрь. Такую услугу должны были оказывать только лицензированные врачи. К счастью для него, убедительное влияние могущественных союзников помогло ему быстро выйти из тюрьмы.
Щипцы Чемберлена были созданы для безопасного извлечения ребенка в случае тяжелых родов. Предыдущие устройства, такие как крючки, похожие на вязальные крючки, неизменно заканчивали жизнь ребенка, застрявшего в родовых путях, поэтому мать могла избежать той же участи. Или их использовали для родов уже мертворожденного ребенка с той же целью.
Чемберлен постоянно совершенствовал конструкцию своих щипцов: заклепочное соединение исходной пары было почти невозможным для маневра, поэтому его заменили штифтом, который действовал как стержень. Наконец, Чемберленс обнаружил, что лента, намотанная через отверстие в каждом лезвии в точке их пересечения, является наиболее гибкой конструкцией. Щипцы имели головную кривизну для удерживания головы младенца и были снабжены отверстиями для обеспечения хорошего захвата и уменьшения компрессии. Братья Чемберлен хранили свои щипцы, свою драгоценную семейную тайну, в огромном сундуке, украшенном позолоченной резьбой.
Акушерские инструменты доктора Питера Чемберлена, найденные под половицами на чердаке Вудхэм-Мортимер-холла в 1813 году.
3, 199 с разрешения BMJ Publishing Group Ltd.)«Чтобы нести коробку, всегда требовалось двое, и всех убеждали, что в ней находится какая-то массивная и очень сложная машина», — отметил британский педиатр Питер Данн в своем отчете. 19 декабря99 статья. «Только Чемберленов пускали в запертую родильную комнату, из которой перепуганные родственники слышали странные звуки, звон колокольчиков и другие зловещие звуки, когда «секрет» действовал».
В родильном зале Чемберлен завязал глаза будущей матери перед открытием сундука, чтобы она не увидела инструмент. Акушерка укрыла нижнюю половину женщины одеялами. Затем он завершал свою работу на ощупь, поскольку заглядывать под одеяла было бы неприлично. Одеяла предлагали их секретному инструменту дополнительную защиту от любопытных глаз рожениц.
Женщины-акушерки знали, что нужно обращаться к Чемберлену, когда у них были особенно тяжелые роды. Вот почему мужчины так твердо цеплялись за свой секрет: чтобы они могли продолжать зарабатывать деньги, будучи единственными акушерками, обладающими надлежащими инструментами для безопасного родоразрешения в сложных случаях.
Эпидемия рахита, из-за которой женщины часто оставляли уродства в области таза, означала, что их услуги пользовались большим спросом.
Автор Венди Мур написала в British Medical Journal :
Чемберлены были ловкими бизнесменами. Они рекламировали свои услуги и скрывали свое изобретение от глаз соперников, перевозя щипцы в крытой тележке и внося их в родильное отделение в огромном ящике. Шепот секрета появился в 1634 году, когда акушерки раскритиковали «железные инструменты», но прошло еще 99 лет, прежде чем щипцы были полностью описаны.
Среди врачей и хирургов в семнадцатом и восемнадцатом веках использование коммерческой тайны для обеспечения максимальной прибыли было относительно распространенной практикой.
Есть некоторые предположения об истинном происхождении щипцов Чемберлена. Бельгия и Франция утверждают, что фламандский врач Жан Палфин на самом деле был отцом современных акушерских щипцов. Короткая запись в июньском выпуске British Medical Journal за 1902 год постулирует, что, возможно, их изобрел дед Питера.
Он был выдающимся изобретателем, известным своим созданием ветряной повозки. Также возможно, что «инструмент мог быть приобретен путем покупки [Чемберленами] у какого-то малоизвестного и забытого практикующего врача», — отметил автор. «Конечно, Чемберлены относились к своим знаниям (как бы они ни были приобретены) в очень коммерческом духе».
Петр Третий, сын Петра Младшего, был одним из немногих Чемберленов, действительно получивших медицинское образование. Но он тоже оказался в разногласиях с Королевским колледжем врачей. Они сочли его яркий, «легкомысленный» стиль одежды смущающим и пригрозили не допустить его, пока он не примет «приличную и сдержанную одежду» членов. Петр № 3 взял на себя роль врача короля после смерти своего дяди, посещая королеву Генриетту Марию во время рождения будущего короля Карла II.
Петр №3 отказывался лечить бедных пациентов, принимая только тех, кто мог хорошо заплатить ему. Он стремился создать акушерскую монополию, предлагая свои неотложные услуги только роженицам под присмотром акушерок, которые «подтвердили» себя перед ним.
Коллегия сочла это предложение наглым и хвастливым, заявив, что оно «основано на предположении, что он обладает более точными навыками, чем все серьезные и ученые врачи в королевстве в этих случаях».
После увольнения из Колледжа за непосещаемость его собраний, Питер №3 перенес свою практику в Эссекс, вне юрисдикции группы. Его старший сын Хью вскоре присоединился к акушерской практике своего отца.
Хью отправился в Париж в 1670 году в надежде продать свой секрет французскому правительству. Акушерки были там сейчас в моде, Людовик XIV положил начало этой тенденции, наняв их для своих беременных любовниц. Хью сказал королевскому акушеру Жюлю Клеману, что продаст ему инструмент за 10 000 крон. Прежде чем согласиться, Хью и его инструмент должны были быть испытаны известным хирургом Франсуа Морисо: Хью должен был успешно родить 38-летнюю женщину с карликовостью и деформированным тазом, которая уже восемь дней рожала. Он провел с ней три часа взаперти в родильном зале, но она умерла от разрыва матки.
Не было бы продаж.
Но поездка оказалась выгодной и в другом. Хью раздобыл экземпляр популярного учебника Морисо Des Maledies des Femmes Grosses . Его последующий перевод, The Accomplisht Midwife , опубликованный в 1673 году, оказался чрезвычайно успешным, став стандартным учебником по акушерству в Англии на следующие 100 лет.
В предисловии Хью ссылается на семейную тайну:
Мой отец, братья и я (хотя, насколько я знаю, никто другой в Европе)… долго практиковали способ рожать женщин… без какого-либо ущерба для них или их младенцы; хотя все другие (обязанные из-за отсутствия такой возможности пользоваться обычным способом) делают и должны подвергать опасности, если не уничтожать, одного или обоих крюками. С помощью этой ручной операции роды могут быть отправлены (с наименьшими трудностями) с меньшими усилиями и быстрее, с большой пользой и без опасности как для женщины, так и для ребенка.
Поскольку французские акушерки также были исключительно заинтересованы в увеличении своей прибыли, текст Хью призывал практикующих врачей посещать как можно больше родов, а не только сложные случаи.
Именно секретностью и самопровозглашенным превосходством Чемберлены и другие акушерки-мужчины отличались от традиционных акушерок-женщин. Они продавали себя как знающие люди науки, с лучшими навыками и более совершенными инструментами, чем их соперницы-женщины.
Хотя акушерские щипцы спасли множество жизней, они не были совсем безвредными. «С одной стороны, некоторые авторитеты настаивают на том, что наложение щипцов врачом общей практики часто слишком долго задерживается, что приводит к гибели плода, которую можно было бы предотвратить путем своевременного использования инструмента», профессор акушерства J.A.C. Кайнох объяснил в статье Британского медицинского журнала 1904 года. «С другой стороны, столь же заслуживающие доверия авторитеты описывают щипцы как самую кровавую из всех акушерских операций». Кинох отметил, что несвоевременное наложение щипцов может вызвать глубокие разрывы шейки матки, что часто делает женщину неспособной иметь больше детей.
Он указывает на статистику больницы «Ротонда», которая отражает увеличение материнской смертности и резкое снижение младенческой смертности благодаря широкому использованию щипцов.
К 1770-м годам акушерство стало частью медицинского истеблишмента, и не только среди богатых.
В 1688 году Королевский колледж врачей обвинил Хью в том, что он практиковал без лицензии. И это несмотря на то, что предыдущие 15 лет Хью проработал врачом при королевском дворе, посещая королеву Марию и будущую королеву Анну. Он бежал в Шотландию, а затем в Голландию, где продал свои секретные акушерские инструменты голландскому хирургу Хендрику ван Роонхейсу. Хью якобы продал ему только половину щипца.
Хью, конечно же, назвал своего первого сына Хью. Считается, что этот Хью Младший, у которого не было собственного наследника мужского пола, раскрыл семейную тайну, когда состарился. Щипцы, особенно похожие на щипцы Чемберленов, стали широко использоваться в 1733 году, через пять лет после смерти Хью.
В 1752 году знаменитый английский акушер Уильям Смелли опубликовал свой «Трактат о теории и практике акушерства », в котором описал правильное использование щипцов. Его переработанные лезвия имели изгиб таза, а его инновация «английский замок» означала, что лезвия можно было вставлять во влагалище по одному.
Медицинский истеблишмент того времени рассматривал акушерство как работу с более низким статусом, то есть это была работа, которую врачи-мужчины не возражали против женщин. Но с появлением акушерских щипцов в эту область стало привлекать больше мужчин. Только членам Гильдии парикмахеров-хирургов разрешалось использовать такие хирургические инструменты, и только мужчинам разрешалось вступать в Гильдию хирургов-парикмахеров. К 1770-м годам акушерство стало частью медицинского истеблишмента, и не только среди богатых.
Оригинальные инструменты доставки Чемберленов были обнаружены в 1813 году под люком на чердаке практики Чемберленов в Эссексе. Наряду с четырьмя парами щипцов были рычаги, филе и крючки.
По словам Розмари Мандер: «Было бы преуменьшением предположить, что эти четыре поколения одной семьи в значительной степени ответственны за перемещение деторождения из домашней сферы, где женщины несут ответственность за свою собственную заботу и заботу друг о друге в руки мужчин. ».
Акушерство приняло свою окончательную форму, получив прозвище «акушерство». И вот, благодаря вкладу Чемберленов, патриархат и патернализм начали проникать в родильное отделение. «В то время как роды были женским делом, предпринятым в социальной среде в домашнем контексте, появление мужчин в сфере родов превратило их в научное, псевдомедицинское явление с неограниченными возможностями для вмешательства», — писал Мандер. Это изменение восходит к Чемберленам: «Четыре поколения этой династии наблюдали за инициированием важных и фундаментальных изменений в практике акушерства».
Современные советы для классического акушерского инструмента
Мелисса С. Вонг, MD
Современный OB/GYN Journ являются уникальным и эффективным инструментом, помогающим пациентке и медицинскому работнику добиться вагинальных родов
Оперативные вагинальные роды остаются важным навыком для акушеров при оказании полного спектра помощи беременным пациенткам. Это может снизить потребность в кесаревом сечении, что является важной целью как нашей специальности в масштабах всей страны, так и отдельных поставщиков и пациентов. Примечательно, что 2017 год стал первым годом, когда частота кесарева сечения увеличилась с 2009 года., что свидетельствует о еще большей срочности сосредоточения внимания на инструментах для его уменьшения. 1 Две основные причины кесарева сечения – родовая дистоция и аномальные или неопределенные показатели частоты сердечных сокращений плода – потенциально могут быть устранены с помощью оперативных родов через естественные родовые пути. 2 Несмотря на это, общая тенденция оперативных родов резко снижается.
Хотя в 1990-х годах примерно 10% родов осуществлялись оперативным путем, самое последнее Национальное исследование статистики естественного движения населения показывает 2,58% для вакуумных родов и 0,56% для родов с помощью щипцов. Именно эти последние роды — вагинальные роды с помощью щипцов — будут в центре внимания этой статьи.
История
История акушерских щипцов — одна из самых театральных историй в медицинской литературе. Изобретенный двумя братьями Чемберлен (Петр Старший и Петр Младший) в 1600-х годах, время было особенно удачным, потому что недоедание, рахит и, следовательно, тазовая дистоция росли. Однако два акушера-мужчины были настолько оклеветаны и настолько одержимы секретностью своего изобретения, что, прежде чем использовать щипцы, они заставляли всех присутствующих покинуть комнату и завязывали глаза роженице перед их применением. Секретный метод в конечном итоге оставался с семьей еще на столетие, а инструменты оставались невидимыми до тех пор, пока они не были обнаружены под половицами дома сына Петра в 1813 году.
И хотя в последующие годы были внесены некоторые модификации, две наиболее часто используемые сегодня конструкции щипцов и щипцы типа Эллиота – каждый из них был изобретен около полутора веков назад. 3
Показания и противопоказания для родоразрешения щипцами
Показания и предпосылки для проведения родов щипцами аналогичны показаниям для вакуумных родов и включают удлинение второго периода родов, подозрение на компрометацию плода и укорочение второго периода родов у матери. выгода. Предпосылки включают полное раскрытие шейки матки, разрыв плодных оболочек и полное закрепление головки. Предварительно также должна быть проведена оценка массы плода, положения плода и адекватности таза. У пациента должна быть проведена адекватная анестезия, опорожнен мочевой пузырь и получено согласие. На системном уровне должны быть готовность и возможность иметь запасной план на случай неудачи. Полезной мнемоникой для их запоминания может быть запоминание букв A-B-C, что описано в таблице 1.
Противопоказания как для щипцов, так и для вакуума включают серьезное подозрение на деминерализацию костей плода или нарушение кровотечения. Но хотя вакуумное родоразрешение не рекомендуется для плода менее 34 недель, нижнего предела гестационного возраста для родоразрешения с помощью щипцов не существует. 4
Оценка положения плода
Знание положения головы плода особенно важно при родоразрешении с помощью щипцов, поскольку оно определяет тип выполняемого родоразрешения (таблица 2), а неправильная оценка положения может сделать установку щипцов менее эффективны и более склонны к травмам плода. Определение поставщиком медицинских услуг положения головы плода чревато ошибками: исследования показывают точность от 27% до 80% при цифровой пальпации даже опытными поставщиками. 5-7 Ультразвуковая оценка, с другой стороны, всегда оказывалась более точной, чем цифровая пальпация, в том числе в большом многоцентровом рандомизированном исследовании, где точность ультразвуковой оценки составила 98,4%.
7 Учитывая важность правильного определения положения плода, разумно рассмотреть возможность проведения УЗИ у постели больного у пациенток, для которых рассматривается родоразрешение щипцами; отличный экспертный обзор был опубликован по этой теме Беллусси и др. и включает сопроводительное видео, демонстрирующее технику. 8
Forceps 101
Анатомия Forceps
Основная анатомия oreps описана в видео, «Анатомия Forceps»
типов Forceps 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666661115e
11111111 как Формис 66666666666666666666666666666666666666666666115. наиболее часто используемые типы щипцов для головного предлежания плода — это щипцы типа Симпсона и щипцы Эллиота или Такера-Маклейна. Основные различия между ними заключаются в том, что щипцы Симпсона разделены (вспомните «стержни Симпсона разделены»), тогда как щипцы типа Эллиота/Такера-Маклейна перекрывают друг друга (вспомните «Такер заправлен»).
Разделенные стержни, а также более длинная сужающаяся головка позволяют использовать щипцы типа Симпсона на более длинных и формованных головках, тогда как щипцы Эллиота или Такера-Маклейна более узкие и могут быть выбраны для более легкого извлечения у повторнородящих пациенток, для пример.
Два других широко используемых щипца предназначены для особых показаний. Щипцы Килланда используются для ротационных маневров (вы «поворачиваете ключ») из-за их очень небольшого обратного изгиба таза и скользящего замка, который позволяет исправить асинклитизм. Щипцы Piper с их длинными изогнутыми назад хвостовиками и обратным изгибом таза разработаны специально для стабилизации и извлечения последующей головки при тазовом предлежании.
Улучшение успеха при наложении щипцов
При попытке использовать щипцы, скорее всего, удастся. Кокрановский обзор по выбору инструментов для вспомогательных вагинальных родов показал, что неудача была на 35% менее вероятной при использовании щипцов по сравнению с вакуумным родоразрешением (9% против 14% при попытках).
9
Однако важно предпринимать попытки оперативного родоразрешения только в том случае, если оно может быть успешным. Исследование, проведенное Таунером и соавторами, показало, что вероятность травмы была наибольшей, когда требовались последовательные вмешательства, будь то попытка операции, затем кесарево сечение или последовательные попытки операции, по сравнению с успешными единичными вмешательствами (например, успешными оперативными родами или кесаревым сечением). ). 10 Повысить вероятность успеха родоразрешения щипцами можно путем выбора подходящих кандидатов, использования оптимальной техники и избегания ловушек, которые могут привести к неудаче.
Выбор кандидата
Хотя мы никогда не сможем идеально выбрать только тех кандидатов, у которых оперативное родоразрешение будет успешным, некоторые характеристики могут сделать успех менее вероятным. 11 Макросомия связана с повышенной вероятностью неудачи оперативных родов.
12-14 Эта ассоциация применима как к вакуумному родоразрешению, так и к родоразрешению с помощью щипцов; одно исследование показало увеличение вероятности неудачи на 14% на каждые 100 г увеличения расчетной массы плода. 13 Кроме того, макросомия и оперативное родоразрешение являются независимыми факторами риска дистоции плеча. Исследование, проведенное с обзором 175 000 родов в Калифорнии, выявило синергетический эффект, особенно у матерей с диабетом, что вызывает дополнительные опасения при рассмотрении родов с помощью щипцов у макросомного плода. 15
Другие факторы, связанные с неэффективностью оперативного родоразрешения, включают остановку в месте введения (низкая вероятность неудачи выше, чем выходное отверстие), остановку как показание к оперативному родоразрешению, затяжной второй этап и заднее предлежание затылочного отдела. 12,14 Когда это возможно, заднее предлежание затылка может быть разрешено либо пальцевым вращением, либо маневром Сканцони (инструментальное вращение в идеале с использованием щипцов Килланда).
Предпочтительно решить эту проблему, поскольку, хотя можно выполнить прямую ОП (как описано ниже в разделе «Техника»), она часто более сложна, более склонна к разрывам более высокого порядка, и поэтому Деннен не одобрял ее в своем первоначальном учебнике по щипцам. 16
Техника
Мы создали видео-симуляцию вагинальных родов с помощью щипцов для плода с головным предлежанием в затылочно-переднем положении и шаги, перечисленные в Таблице 3.
Общие техника
Общие ловушки, обнаруженные как при выполнении, так и при обучении учащихся выполнению доставки щипцами, рассмотрены в Таблице 4. Наиболее частые затруднения обычно возникают при первоначальном размещении, особенно второго лезвия, и реже во время тракции. Важно, чтобы головной изгиб (или «ладонная сторона» лезвия) как можно ближе прилегал к скальпу плода, или, если скальп плода не виден, то к входному отверстию матери. Важно отметить, что когда щипцы начинают свое движение, рукоятка не может двигаться вперед или назад до тех пор, пока не будет достигнуто бедро матери.
При этом лезвие щипцов направляется вниз по крестцу/лицу (у плода с ОА), а не вдоль более полого пространства между теменной костью и влагалищем. Лезвие щипцов на правильной траектории почти не требует усилия, и я напоминаю учащимся об этом, предлагая им держать рукоятку только кончиками пальцев.
Злоупотребление служебным положением: травма головного мозга, предположительно вызванная щипцами
Поскольку щипцы фиксируются, если левое лезвие было помещено первым, это позволяет английскому замку легко собраться вместе. Однако, если правая лопатка была помещена первой (как в случае ROA или LOP с размещением задней лопатки первой), тогда будет казаться, что они сойдутся вместе и не смогут зафиксироваться. Это легко решить, переместив левую ручку так, чтобы она попала под правую, и английский замок сомкнулся правильно. Наконец, правильное направление тракции лучше всего достигается визуализацией предлежащей части и основных движений, необходимых для родоразрешения.
Для презентации OA требуется прямая нисходящая (ось) тракция. Только после того, как затылок выходит из симфиза, он переходит наружу, а затем вверх, чтобы свести к минимуму травму промежности. Для OP бипариетальный диаметр, как правило, намного больше, чем предполагалось, и Dennen рекомендует прижимать стержни к промежности перед фиксацией (фактически продвигая их выше и ближе к передней части теменной кости). Мы также обнаружили, что, как правило, существует гораздо большая потребность в тяге вниз, прежде чем разворачиваться наружу и вверх, чтобы привести плод в согнутое положение для родов.
Обеспечение будущего родовспоможения с помощью щипцов
Возможно, самая большая потенциальная угроза родовспоможению с помощью щипцов — сокращение числа поставщиков. Это привело к последующему эффекту «просачивания вниз»: меньшее количество поставщиков, способных обучать навыкам, меньше комфорта при предложении метода пациентам, а затем меньше возможностей продемонстрировать или привлечь стажеров к этим родам.
На случай, если вы пропустили: будет ли родоразрешение с использованием вакуума аналогично вагинальному родоразрешению?
Снижение использования акушерских щипцов является, однако, обратимой тенденцией. Учебные программы сегодня имеют в своем распоряжении больше ресурсов для моделирования, чем когда-либо прежде, а высокоточное моделирование щипцов (как показано в видео «Техника введения щипцов») предлагает реалистичное приближение к процедуре. Кроме того, следует поощрять посещение лечащими врачами возможности попробовать установку, потому что, в отличие от пережатия маточной артерии при гистерэктомии, неправильное направление лезвия щипцов легко исправить. Точно так же вытяжение можно выполнять руками, так что прямой ручной контроль для обеспечения оптимальной безопасности легко достижим.
Наконец, младший лечащий врач, прошедший обучение с несколькими родами щипцами за плечами, должен продолжать выявлять пациентов, для которых родоразрешение щипцами подходит, и совершенствовать свое мастерство.
Одно исследование, в котором сравнивали 118 лечащих врачей с разным уровнем подготовки, фактически не показало различий в рваных ранах или неблагоприятных неонатальных исходах между уровнями опыта. 17
Раскрытие информации:
Автор сообщает об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении этой статьи.
Ссылки:
- Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Drake P. Число рождений: окончательные данные за 2017 г. Национальные статистические отчеты о естественном движении населения: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальный Система статистики естественного движения населения, ноябрь 2018 г .; 67 (8): 1–50.
- Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ, акушеры ACo, гинекологи. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 2014;210(3):179-193.
- Молодой РЛ. Акушерские щипцы: история, тайна и мораль.
Хьюстонские лекции по истории медицины. DigitalCommons@TMC: Центр исторических коллекций и исследований Джона П. Макговерна; 2011.
Хьюстонские лекции по истории медицины. DigitalCommons@TMC: Центр исторических коллекций и исследований Джона П. Макговерна; 2011.- Бюллетени-акушерство CoP. Практический бюллетень ACOG № 154: оперативные вагинальные роды. Акушерство Гинекол . 2015;126(5):e56-e65.
- Акмаль С., Каметас Н., Цой Э., Харгривз С., Николаидес К. Сравнение трансвагинального пальцевого исследования с интранатальной сонографией для определения положения головы плода перед инструментальным родоразрешением. УЗИ Акушерство Gynecol . 2003;21(5):437-440.
- Чоу М.Р., Крайзер Д., Таслими М.М., Друзин М.Л., Эль-Сайед Ю.Ю. Вагинальное и ультразвуковое исследование затылочного положения плода во втором периоде родов. Am J Акушер-гинеколог. 2004;191(2):521-524.
- Ramphul M, Ooi PV, Burke G, Kennelly MM, Said SA, Montgomery AA, et al. Инструментальное родоразрешение и УЗИ: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ультразвуковой оценки положения головы плода по сравнению со стандартным уходом в качестве подхода к предотвращению осложнений при инструментальном родоразрешении. БЖОГ. 2014 июль;121(8):1029-38.
БЖОГ. 2014 июль;121(8):1029-38.- Беллусси Ф., Ги Т., Юссеф А., Салси Г., Джорджетта Ф., Парма Д. и др. Применение интранатального УЗИ для диагностики аномалий положения и аномалий предлежания головного мозга. Am J Obstet Gynecol . 2017 декабрь; 217(6):633-641.
- О’Махони Ф., Хофмейр Г.Дж., Менон В. Выбор инструментов для вспомогательных вагинальных родов. Cochrane Database System Rev 2010(11).
- Таунер Д., Кастро М.А., Эби-Уилкенс Э., Гилберт В.М. Влияние способа родоразрешения у нерожавших женщин на неонатальную внутричерепную травму. N Английский J Med . 1999 г., 2 декабря; 341(23):1709-1714.
- Майоко Ф., Гарденер Г. Испытание инструментального родоразрешения в театре по сравнению с немедленным кесаревым сечением при ожидаемых трудных вспомогательных родах. Cochrane Database System Rev 2012;10:CD005545-CD.
- Гопалани С., Беннетт К.
