ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — ГБУЗ МО «НФПЦ»

Что такое преждевременные роды?

Преждевременные роды определяются как регулярные сокращения матки, приводящие к изменениям в шейке матки, которые начинаются до 37 недель беременности. Изменения в шейке матки включают ее сглаживание (шейка укорачивается) и расширение (шейка открывается, что способствует попаданию плода в родовые пути).

Почему преждевременные роды вызывают беспокойство?

Преждевременные роды являются важнейшей медикосоциальной проблемой, потому что дети, которые рождаются «слишком рано», недостаточно развиты для внеутробной жизни. Они могут родиться с серьезными проблемами со здоровьем. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как церебральный паралич, могут длиться всю жизнь. Другие проблемы, такие как снижение способности к обучению, могут появиться позже в детстве или даже во взрослом возрасте.

Какие недоношенные дети подвержены наибольшему риску проблем со здоровьем?

Риск проблем со здоровьем является наибольшим для детей, родившихся до 34 недель беременности. Однако дети, родившиеся между 34 и 37 неделями беременности, также имеют риски.

Каковы факторы риска преждевременных родов?

Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности

Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить преждевременные роды, если я в группе высокого риска?

Если у вас были преждевременные роды, и вы планируете другую беременность, предгравидарное обследование (до зачатия). Когда вы забеременеете, с самых ранних сроков необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. Вас могут направить к специалисту здравоохранения, который имеет опыт ведения беременностей с высокой степенью риска. Кроме того, вам могут дать определенные лекарства или другое лечение, чтобы помочь предотвратить преждевременные роды, если у вас есть факторы риска.

Каковы признаки и симптомы преждевременных родов и что мне делать, если у меня есть какие-либо из них?

из влагалища (водянистые, слизистые или кровянистые), периодические или схваткообразные боли в области матки, боли внизу живота и поясницы, легкие спазмы в животе, с или без диареи

Как диагностируется преждевременные роды?

Преждевременные роды можно диагностировать только при обнаружении изменений в шейке матки. Ваш акушер должен провести мануальное обследование, чтобы определить, есть или нет изменения в шейке матки. Возможно, вам придется пройти обследование несколько раз в течение нескольких часов с целью оценки изменений в динамике. Для измерения длины шейки матки может быть проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Если у меня симптомы ПР, это значит, что роды точно произойдут?

Специалистам здравоохранения трудно предсказать, у каких женщин с симптомами ПР точно случаться преждевременные роды. Только приблизительно у 1 из 10 женщин с симптомами ПР, они наступают в течение следующих 7 дней. Примерно у 3 из 10 женщин преждевременные роды прекращаются сами по себе.

При сроке беременности 22 недели и более (не зависимо от срока гестации) \ КонсультантПлюс

При сроке беременности 22 недели и более (не зависимо от срока гестации) [16]:

— Акушерские показания для экстренного родоразрешения

— Невозможность устранения гипоксического состояния матери на фоне проведения ИВЛ

— Рефрактерный септический шок

— Остановка сердечной деятельности у матери (мортальное кесарево сечение)

— Некупируемый альвеолярный отек легкого

Дополнительно:

В сроке беременности 28⁰ — 33⁶

— Показания для проведения процедуры ЭКМО В сроке беременности 34⁰ — 36⁶

— Состояние беременной, требующее интубации трахеи и перевода пациентки на ИВЛ

В сроке беременности 37⁰ и более

— Состояние беременной, требующее перевода на неинвазивную искусственную вентиляцию легких при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути

— Состояние беременной, требующее интубации трахеи и перевода пациентки на ИВЛ

Рекомендуется ранняя установка эпидурального катетера роженицам с COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения (хорошо функционирующий катетер может предотвратить риск конверсии в общую анестезию) (приложение 2) [49, 110]. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. У беременных пациенток чаще, чем у небеременных, развивается тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 * 10⁹/л), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера [15, 23, 118, 119].

Медперсонал должен иметь соответствующие средства индивидуальной защиты в случае проведения аэрозоль-генерирующих манипуляций, таких, как интубация. Поэтому большинство больниц в мире пытаются по возможности избегать общей анестезии при проведении кесарева сечения [1].

В случае спонтанного развития преждевременных родов у пациентки с COVID-19, не рекомендуется использовать токолитики с целью антенатального применения кортикостероидов [1], но целесообразно применение сульфата магния с целью нейропротекции и снижения частоты церебрального паралича (КР по преждевременным родам) — при отсутствии противопоказаний со стороны матери (нарастание дыхательной недостаточности) [72].

Рекомендуется во время родов с подозреваемым или верифицированным COVID-19 постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO₂ у матери (SpO2 должна быть более 94%) [110].

Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям [16, 48].

Случаи лихорадки в родах или подозреваемого хориоамнионита следует рассматривать с особой осторожностью в отношении развития дистресс-синдрома плода, антенатальной гибели плода, развития кровотечения во время беременности и в послеродовом периоде, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [115].

Роды — это ситуация, которая может привести к образованию аэрозолей.

При акушерской помощи в родах следует использовать лицевые фильтры FFP2/FFP3, одноразовую водоотталкивающую одежду с длинными рукавами TNT, двойные перчатки, козырьки/защитные очки, одноразовые головные уборы, обувь с утилизацией в соответствии с действующими стандартами [1, 108, 118, 120].

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2-х баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности — тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ [16, 23].

Рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию роженицам с COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности (приложение 3) [23, 49].

Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной. Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении у рожениц с COVID-19 с применением внутривенного микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона) [55]. Почти 86% рожениц с COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию [118].

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения [2, 16, 48].

Рекомендуется при любом способе родоразрешения у рожениц с COVID-19 использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина) с профилактической и лечебной целью. Исключить простагландины из схемы лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку [119, 121].

При нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии с COVID-19 рекомендуется отменить магнезиальную терапию [119].

У беременных и родильниц с COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства [49].

У беременных и родильниц с COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания, в связи с высоким риском развития респираторной депрессии [23].

У беременных и родильниц с COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) [23].

Рекомендуется в послеродовом (послеоперационном) периоде родильницам с COVID-19 назначать НМГ при отсутствии противопоказаний [20]. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при COVID-19 [122], [123].

После пережатия пуповины новорожденного следует сразу передать врачу-неонатологу для оценки состояния ребенка. В отсутствии врача неонатолога, оценка состояния ребенка и оказание при необходимости неотложной помощи проводится в соответствии с правилами, изложенными в разделе 8.

Абортивный материал и плацента COVID-19-инфицированных женщин должны рассматриваться как потенциально инфицированные ткани и должны быть утилизированы соответствующим образом. По возможности необходимо провести анализ данного биоматериала на SARS-CoV-2 методом ПЦР в режиме реального времени [1].

Запланированные более ранние роды при поздней преэклампсии могут быть лучше для матерей

---

Это краткое изложение оригинальной исследовательской статьи на простом английском языке.

Если у беременных женщин развивается поздняя преэклампсия, после 34, но до 37 недель беременности, то планирование родов в течение 48 часов после постановки диагноза снижает риск проблем для матери. Это сравнимо с ожиданием до 37 недель или родами раньше, если возникают другие проблемы («выжидательная тактика»). Однако это преимущество необходимо компенсировать повышенной вероятностью госпитализации ребенка в неонатальное отделение.

Это исследование показало, что у женщин с поздней преждевременной преэклампсией плановые роды снижают вероятность таких осложнений, как артериальная гипертензия у матери (65% по сравнению с 75% в группе выжидательной тактики). Хотя их дети с большей вероятностью (42% против 34%) будут госпитализированы в неонатальное отделение, не было значительно большего риска заболеваемости.

Результаты этого исследования 900 женщин помогут в процессе принятия решений женщинам с поздней преэклампсией и медицинским работникам, занимающимся их лечением.

Зачем было нужно это исследование?

Легкая преэклампсия поражает до 6 % беременных, а тяжелые случаи развиваются примерно у 1–2 % беременностей. Ранние признаки включают высокое кровяное давление и наличие белка в моче. При прогрессировании заболевания могут возникать такие симптомы, как отек лодыжек и головные боли. В редких случаях могут быть серьезные осложнения, такие как судороги и инсульт, а также мертворождение.

Причина еще полностью не выяснена, но считается, что она связана с проблемами с плацентой. Родить ребенка — единственное лекарство. Менее срочные случаи обычно контролируются с целью максимально возможного прогрессирования беременности, чтобы избежать осложнений, связанных с недоношенностью ребенка. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, снижает ли более раннее родоразрешение вероятность причинения вреда матери, не нанося вреда ребенку, несмотря на то, что ребенок родился до того, как он считается полностью развитым.

Что дало это исследование?

Рандомизированное контролируемое исследование PHOENIX включало 448 женщин в группу плановых родов и 451 женщину в группу выжидательной тактики (обычный уход). У всех была поздняя преэклампсия.

Испытание проходило в 46 родильных домах под руководством консультантов в Англии и Уэльсе. У тех, кто находился в группе вмешательства, было запланировано начало родов в течение 48 часов после рандомизации, чтобы можно было провести подготовку, такую ​​​​как акселерация легких новорожденных. Роды производились путем индукции родов, если не было необходимости в кесаревом сечении. Выжидательная тактика включала роды в 37 недель или ранее в соответствии с рекомендациями NICE.

Долгосрочные результаты этого испытания все еще собираются. Например, будет полезно знать, имеют ли дети из группы вмешательства более высокую частоту задержки развития.

Что он нашел?

• Дети в группе плановых родов родились в среднем на пять дней раньше, чем в контрольной группе, в зависимости от их гестационного возраста.
• Первичным исходом для ребенка была либо смерть, либо госпитализация в неонатальное отделение. Это было выше в группе запланированных родов, затрагивающей 196 (42%) младенцев по сравнению со 159 (34%) младенцами в группе выжидательной тактики (скорректированный относительный риск [aRR] 1,26, 95% доверительный интервал [CI] 1,08–1,47). Однако госпитализация в основном была связана с недоношенностью, без чрезмерных респираторных или других заболеваний, интенсивности ухода или продолжительности пребывания, и не было летальных исходов.
• Первичным исходом для матери было либо зарегистрированное высокое систолическое артериальное давление не менее 160 мм рт. ст. после рандомизации, либо любой из исходов модели fullPIERS (интегрированная оценка риска преэклампсии).
  Это включает в себя конкретные исходы, такие как смерть, инсульт и острая почечная недостаточность. Частота любого из этих исходов была ниже в группе запланированных родов, затронув 289 случаев.(65%) женщин по сравнению с 338 (75%) женщинами в группе выжидательной тактики (ОР 0,86, 95% ДИ от 0,79 до 0,94).
• Прогрессирование до тяжелой преэклампсии было основным неблагоприятным исходом для обеих материнских групп, затронувшим 287 (64%) женщин в группе плановых родов по сравнению с 334 (74%) женщинами в группе выжидательной тактики (ОР 0,86, 95% ДИ 0,79). до 0,94). Не было инсультов, низкая частота других осложнений и одна смерть, которая, как считалось, не была связана с исследованием.
• Общие затраты на материнский и младенческий возраст были ниже в группе плановых родов по сравнению с группой выжидательного ведения, при этом скорректированная экономия затрат составила 1478 фунтов стерлингов (95% ДИ от 2354 до 605 фунтов стерлингов).

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Недавнее руководство NICE по диагностике и лечению артериальной гипертензии во время беременности рекомендует, чтобы женщины, у которых диагностирована гипертензия до 34 недель, находились под наблюдением до достижения ими 37 недель, если только состояние не ухудшилось. В соответствии с рекомендациями NICE по преждевременным родам и преждевременным родам следует предложить внутривенный сульфат магния и курс антенатальных кортикостероидов.

Рекомендации для женщин в возрасте от 34 до 37 недель такие же, но, кроме того, в них говорится, что при планировании родов важно учитывать состояние женщины и ребенка. Следует рассмотреть возможность проведения антенатального курса кортикостероидов в соответствии с рекомендациями NICE по преждевременным родам и преждевременным родам. В 37 недель и старше роды следует начинать в пределах от 24 до 48 часов.

Каковы последствия?

Результаты этого исследования показывают, что ранние запланированные роды при поздней преждевременной преэклампсии лучше для матери и не наносят вреда ребенку, хотя и ценой большего количества госпитализаций в неонатальное отделение. Если, как предлагают авторы исследования, альтернативные стратегии ухода, такие как уход в переходный период, позволят матери и ребенку оставаться вместе, то этот недостаток можно будет свести к минимуму. Ожидаются дальнейшие долгосрочные результаты.

Цитирование и финансирование

Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME et al. Планируемые ранние роды или выжидательная тактика при поздней преждевременной преэклампсии (PHOENIX): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2019;394:1181-90.

Этот проект финансировался Программой оценки медицинских технологий NIHR (номер проекта 12/25/03).

 

Библиография

Веб-сайт NHS. Преэклампсия. Лондон: Департамент здравоохранения и социального обеспечения; обновлено 2018.

КРАСИВЫЙ. Артериальная гипертензия при беременности: диагностика и лечение. НГ133. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2019.

НИЦЦА. Преждевременные роды и роды. НГ25. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; обновлено в 2019 г.

Подготовлено Университетом Саутгемптона и Базиана от имени NIHR через Центр распространения NIHR

 

---

Коронавирус: заражение после 34 недель беременности может повысить риск преждевременных родов в семь раз

Заражение коронавирусом после 34-й недели беременности может увеличить риск преждевременных родов в семь раз

Shutterstock/Corpii

Наличие covid-19 после 34 недель беременности было связано с семикратным увеличением риска преждевременных родов.

В ходе исследования, в котором приняли участие более 5000 беременных женщин, 9,1% из тех, у кого был положительный результат теста на COVID-19 после 34 недель беременности, родили преждевременно, то есть при сроке беременности менее 37 недель. Это по сравнению с 1,4% женщин, у которых не было положительного результата теста во время беременности. Транс-мужчины не были включены в исследование.

На протяжении всей пандемии различные исследования давали разные результаты, когда речь шла о рисках, связанных с наличием COVID-19 во время беременности. Некоторые связывают инфекцию с повышенным риском преждевременных родов, но неясно, на каком этапе беременности COVID-19 несет наибольший риск.

Реклама

Чтобы узнать больше, Тал Паталон из службы здравоохранения Маккаби в Тель-Авиве, Израиль, и ее коллеги отследили результаты 2753 женщин с положительным результатом на COVID-19.пройти тест на любой стадии беременности по сравнению с тем же числом беременных женщин, которые этого не сделали.

В течение первых шести месяцев — около 27 недель — беременности наличие Covid-19 не было связано с повышением риска преждевременных родов.

Но у женщин, которые были инфицированы в течение последних трех месяцев — с 28-й недели — риск преждевременных родов был более чем в два раза выше, чем у тех, у кого не было положительного результата теста. Наличие covid-19 после 34-й недели было связано с семикратным увеличением риска, независимо от тяжести инфекции. Исследователи не учли женский covid-19прививочный статус.

Подробнее:

Covid-19 во время беременности связан с задержкой рождения детей

В исследовании наличие covid-19 не было связано с более высоким уровнем выкидышей или мертворождений, а также детей, рождающихся маленькими для своего гестационного возраста, что противоречит некоторым предыдущим исследованиям.

«Женщины после 34 недель беременности должны практиковать социальное дистанцирование и защиту органов дыхания», — пишут авторы в своей статье.