Немного истории. Первые письменные упоминания о кесаревом сечении появляются в медицине еще в 14 веке. В 1500 году ветеринар из Швейцарии Якоб, присутствовавший на родах своей жены, которая, несмотря на помощь многочисленных акушерок, в течение трех дней не могла родить ребенка, с согласия местных властей сам проводит операцию кесарева сечения. Женщина не только выжила, но и родила ему впоследствии еще нескольких детей. Это одно из первых упоминаний в литературе о проведении успешной операции кесарева сечения на живой женщине, однако, ей предшествовала долгая вереница неудач, когда операция выполнялась в терминальном состоянии роженицы без каких-либо надежд на самостоятельные роды, и когда шансов спасти беременную было очень мало.

До 14 века кесарево сечение проводилось на мертвой или умирающей женщине с целью спасти хотя бы ребенка, и первым таким ребенком в истории человечества был Гай Юлий Цезарь. Аврелия, мать Юлия Цезаря, умерла во время родов, но доктор успел извлечь ребенка посредством сечения живота. Так, согласно легенде, в 100 г. д.н.э. родился будущий владыка Римской империи. Сам термин «кесарево сечение» принадлежит Жаку Гильимо,  который впервые использовал его в своей книге об акушерстве в 1598 году. Ранее  этот метод родоразрешения называли «кесаревой операцией».

С операцией кесарева сечения связанно множество мифов и легенд. Упоминания о нем встречаются во всех медицинских культурах: в древней Индии, Китае, Японии. А бог врачевателей Асклепий, согласно греческой легенде, был рожден после того, как мать его, Коронида, уже беременной изменила своему мужу Аполлону с Исхием. Разгневанный Зевс убивает Исхия, а Аполлон поражает стрелой Корониду, после этого извлекая из чрева Корониды сына, и передает его на воспитание кентавру Хирону.

И тут мы наблюдаем одну немаловажную деталь: практически до 15 века н. э. операция извлечения ребенка из чрева матери была операцией отчаяния и выполнялась только на умирающей или умершей женщине, поскольку выжить после такой операции в древние века было практически невозможно.?Отсюда следует, что на первых порах операция кесарева сечения — была операцией ради спасения жизни ребенка вопреки жизни матери. Одной из ее более поздних модификаций стала операция Порро — одномоментное удаление матки с плодом.

C развитием медицины, в частности благодаря открытию в 19 столетии анестезии и антисептиков, операция кесарева сечения значительно усовершенствовалась. В медицине наступила новая эра, позволившая проводить оперативное родоразрешение с максимальной пользой для матери и плода. Кесарево сечение 19–20 веков  — это медицинская операция в акушерстве, которая подчинена строгим показаниям и противопоказаниям, когда риск от проведения операции намного меньше, нежели риск от родов через естественные родовые пути. При анализе показаний к кесареву сечению наблюдается одна достаточно четкая тенденция: с развитием медицины и с появлением новых средств обеспечения наркоза, обезболивания, нового шовного материала и антибактериальной терапии спектр показаний к операции расширяется. Тем не менее, практически до конца 20 века медицинские показания к операции кесарева остаются как со стороны матери, так и со стороны плода.

Существует группа абсолютных показаний к операции (жизненные показания, при которых операция проводиться для спасения жизни матери или ребенка), и относительных показаний. Относительные показания к операции кесарева сечения —  это приобретение медицины 20 века. С развитием антибактериальных препаратов и нового шовного материала постепенно вырисовывается группа показаний, когда по сумме некоторых аспектов в родах доктор проводит операцию кесарева сечения. Ограничением к операции остаются мертвый плод и безводный период более 12 часов, когда риски инфицирования во время операции остаются высокими и могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Стоит отметить, что, в целом, развитие акушерской науки в аспекте операции кесарева сечения в разных странах проходило в совершенно разных направлениях. В Советском Союзе операция считалась достаточно серьезным вмешательством, которое выполнялось по строгим показаниям. Разрабатывались разные швы на матку для того, чтобы в последующих родах избежать разрыва матки по рубцу. В связи с длительным безводным периодом советскими акушерами разрабатывалась методика проведения операции без вскрытия брюшины и изоляция брюшной полости. Кто бы мог подумать, что через какие- то 20–30 лет эти методики уйдут из практического применения. Качество шовного материала и антибиотиков упростят подход к операции, хотя показания и противопоказания останутся неизменными. Итак, далее приведем абсолютные показания к операции кесарева сечения:

1. Отслойка нормально расположенной плаценты и прикрепление плаценты на уровне цервикального канала, когда плацента перекрывает выход из матки. Это жизненно-важное показание для сохранения жизни женщины и выполняется при любом сроке беременности. Если нормально расположенная плацента отслаивается (женщину беспокоят обильные кровянистые выделения) и срок беременности еще слишком мал для выхаживания ребенка, операция проводится по жизненным показаниям и называется малое кесарево сечение. При доношенной беременности или преждевременных родах  отслойка плаценты является показанием к оперативному родоразрешению, и при такой операции возможно сохранить жизнь малыша. Даже в 21 веке, когда подходы к операции существенно изменились, отслойка и предлежание плаценты остается показанием к кесареву сечению.

2. Неправильное положение плода, при котором роды невозможны. Это ситуации, когда плод расположен в поперечном положении или в диагностированном косом положении без перспективы вставления головки в малый таз. Роды через естественные половые пути в данном случае невозможны, а выполнение акушерского поворота в настоящее время не применяется в связи с потенциальной возможностью осложнений для ребенка и для матери. К счастью, такие ситуации встречаются редко и в настоящее время, как правило, диагностируются еще на этапе наблюдения в женской консультации и при проведении УЗИ на сроке предполагаемых родов. К таким показаниям так же можно отнести неправильное вставление плода в малый таз в первом периоде родов. В некоторых ситуациях (при многоводии) плод может начать рождаться путем вставления в малый таз лбом или лицевой частью. Тогда при акушерском исследовании определяются части лица плода и выполняется операция кесарева сечения. Такие клинические ситуации так же случаются довольно редко, но все же встречаются в акушерской практике.

3. Клинически узкий таз. Клинически узкий таз – это акушерский термин, который обозначает несоответствие размеров головки плода тазу матери. Диагноз «клинически узкого таза» можно поставить только в начале второго периода родов, когда достигается полное открытие шейки матки (акушеры считают полным открытием  — 10 см, или соответствующее объему головки плода), когда наблюдается хорошая родовая деятельность и когда отсутствует плодный пузырь. Только при наличии этих трех факторов и отсутствии вставления головки в малый таз ставится диагноз «клинически узкого таза».

Дело в том, что часто наблюдаются ситуации, когда даже при полном раскрытии шейки матки головка плода так и остается над входом в малый таз, и нет динамики продвижения, вставления головки плода. И это при том, что даже при повторных родах родовая деятельность развивается нормально, околоплодные воды остаются светлыми, плод не испытывает гипоксии и раскрытие шейки матки проходит в рамках течения родовой деятельности.

В таких случаях выставляется диагноз «клинически узкий таз». Поставить диагноз «клинически узкий таз» до полного открытия шейки матки и без хорошей родовой деятельности невозможно, в отличие от узкого, суженного таза или других аномалий, когда вопрос об операции кесарева сечения может решаться в плановом порядке. К этим же показаниям относятся и травмы таза до беременности, аномалии развития таза (которые встречаются в современном акушерстве все реже), опухоли таза и выросты (экзостозы) в малом тазу. В таких случаях операция проводиться в плановом порядке.

4. Тяжелые формы позднего токсикоза беременности, который не поддается медикаментозной терапии; экстрагенитальная патология, при которой риск от родов через естественные родовые пути выше, чем при операции; выраженное варикозное расширение вен половых органов, при котором риск кровотечения остается достаточно высок. Это показания к плановой или срочной операции, которые определяются к моменту наступления родовой деятельности или в сроке доношенной беременности.

5. Острая гипоксия плода, которая возникает в результате обвития пуповины вокруг шеи плода, нарушения маточного кровообращения в родах, истинного узла пуповины и других состояниях, при которых плод испытывает острую нехватку кислорода. В таком случае для окончания родов через естественные родовые пути может быть просто недостаточно времени. Иногда акушеры сталкиваются со случаями внезапного падения сердцебиения плода, а искать причины абсолютно нет времени. Приходится проводить операцию в срочном порядке.

6. Заболевания глаз также могут быть показанием к кесареву сечению. Офтальмолог может категорически запретить естественный потужной (второй) период родов, который сопровождается повышением внутриглазного давления. Выраженная близорукость (миопия высокой степени), падение остроты зрения во время беременности, операции на глазах – все это может стать показанием к операции в плановом порядке.

Относительными показаниями к операции являются показания, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но сопровождаются повышенным риском для матери или плода. В таких случаях акушеры начинают вести роды через естественные родовые пути, но при возникновении проблем прибегают к операции кесарева сечения. Такими показаниями могут быть, к примеру:

1. Слабость родовой деятельности, которая не поддается методам стимуляции.
2. Хроническая гипоксия плода при родах, не поддающаяся коррекции.
3. Поздний гестоз легкой или средней степени, который требует родоразрешения при невозможности провести роды через естественные родовые пути.
4. Тазовое предлежание плода.

Конец 20 – начало 21 века ознаменовывает новый этап в подходах к кесареву сечению. Этот этап я бы назвал кесарево сечение, как отображение стратегии социальных родов. Кроме медицинских показаний, появляется такое показание, как желание самой женщины родить путем операции кесарева сечения. Некоторые показания переходят из относительных в абсолютные.

В конце 20 века терпит изменений и сама техника проведения операции. Все начинается с метода Старка, когда время операции сокращается более чем наполовину, а матка ушивается однорядным швом. С появлением качественного шовного материала, новейших антибактериальных средств и методов контроля за состоянием шва в последующих родах, становиться возможным рожать самостоятельно после проведенной в первых родах операции кесарева сечения, оперировать при излитии околоплодных вод и безводном периоде более 12 часов.

Операция кесарева сечения в 21 веке  — это косметическое ушивание кожи, маленький рубец ниже области бикини, это выполнение операции по требованию роженицы или малейшему сомнению.

Среди новых тенденций в акушерстве развитых стран — появление медицинского права, понятия «качества жизни женщины при родах», желания обезопасить себя от непредсказуемых ситуаций во время первого и второго периода родов, страховой медицины и, безусловно, медицинской коммерции. Все это сильно изменило подходы к родоразрешению, поскольку социальный уклад общества потребовал новых стратегий в акушерстве.

Жизнь современной женщины это не что иное, как раннее начало половой жизни и относительно позднее замужество, карьера ради карьеры и поздняя беременность, один — максимум двое детей в семье. В конце 20 века в некоторых странах даже появилась «мода» на программированные роды. Родители выбирали дату рождения ребенка, под которую акушеры старались простимулировать родовую деятельность. Хорошо, что нашу страну она практически не затронула, поскольку акушерство  — это наука между Богом и людьми, и многие тайны рождения и линии судьбы нам неведомы, несмотря на научный прогресс, которым ознаменован 21 век.

Изменение показаний к кесареву сечению в 21 веке можно четко проследить на примере тазового предлежания плода. Еще в начале 20 века расположение плода головкой вверх и тазовым концом вниз (следовательно, и при родах вначале рождается тазовый конец, и затем головка) считалось вариантом нормы. К концу 21 века тазовые предлежания стали рассматриваться как пограничное состояние между нормальными и патологическими родами. При нормальном тазе и небольшой массе плода женщина рожала самостоятельно, но при подозрении на высокую массу плода проводилась операция кесарева сечения.

Введение в некоторых странах принципов медицинского права и ответственности за осложнения при родах привело к тому, что, к примеру, в Австралии, тазовое предлежание является абсолютным показанием к кесареву сечению. Считается, что возникновение осложнений и спинальной травмы у плода при тазовом предлежании составляет не более 10%, но ради этого одного ребенка государство проводит 9 кесаревых сечений.

Такие же подходы к родоразрешению женщин с тазовым предлежанием плода наблюдаются и в других странах. Еще одно интересное приобретение акушерства 21 века  — это страховая медицина и желание унифицировать родоразрешение. Операция кесарева сечения наиболее благоприятно подходит под идеальный метод просчета медицинской услуги. Методика операции известна и, в целом, неизменна.

Срок проведения операции при плановом родоразрешении может быть с 38 по 41 неделю (при наличии зрелого, доношенного плода и отсутствии экстренных показаний к операции). В странах, где рождаемость высока и существует угроза перенаселения, например в Китае, семья может позволить себе лишь 1–2 детей, следовательно, кесарево сечение идеально подходит для государственного потока акушерской помощи. Таким путем сегодня развивается акушерская служба Китая, где эта операция достаточно популярна и считается методом родов обеспеченной прослойки населения. 20 и 21 век внесли свои коррективы в сферу применяемости планового родоразрешения.

В первую очередь  — это ВИЧ-инфекция, при которой родоразрешение кесаревым сечением значительно уменьшает риск инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция в виде генитального герпеса с обострениями во время беременности так же является показанием к плановому кесареву сечению. В конце 20 века широкое применение получили спинномозговые методы анестезии во время операции кесарева сечения. Теперь мама могла увидеть ребенка и сразу приложить его к груди. Таким образом, подход к операции стал модифицироваться.

Еще одна деталь современных тенденций акушерства в 21 веке  — это пластика и косметология в акушерстве. Только в последние годы стали появляться работы о том, что разрывы при родах, ушивание разрывов, проведение эпизиотомии (разреза) может нарушить сексуальную, половую жизнь семейной пары. Сексология, как наука, сегодня переживает второе рождение: вопросы урогинекологии, восстановления анатомии влагалища после неудачных разрывов при родах и другие аспекты сексологии – все это интересует родивших женщин и способствует формированию более расширенных показаний к операции кесарева сечения.

Так, в 21 веке образовались три лагеря: противники планового родоразрешения операцией кесарева сечения и приверженцы естественных родов, сторонники операции как новой формы качественного родоразрешения с ограничением возможных рисков, и людей нейтральных по отношению к этой операции. Кто из них прав, покажет время, но следует отметить, что на сегодняшний день операции кесарева сечения не стоит бояться, точно так же как и не стоит считать ее полноценной альтернативой естественным родам.

b4_2011.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

#ǔ4FakT(5=KjJTռߪU26l%c2L#39?»2k2,yLd٠AfveLBT@QhUg[ƧEGȵ7C|P 1UV;wh B3%ҁ*DR5,H9.GdYIhѩL3܌3WdKR_´T};HU’٤=(,ܕ,RP»K,Sfu/$?_ܹ}WwዝO:ςbؓX.f͎`1vvaBݏ/afmU_CS,TMOV7

ФАРМАТЕКА » Программированные роды при гестационном сахарном диабете – резерв снижения частоты оперативного родоразрешения

Введение

В России, по данным Минздрава РФ, в настоящее время наибольшее влияние на перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость имеют такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет, кровотечение, инфекционные заболевания матери [5].

Программированные роды представляют собой своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки [4].

ПЭ – артериальная гипертензия со значительной протеинурией, установленная после 20 недель беременности. За последние 10 лет частота ПЭ в России выросла в 2 раза [1].

ПЭ относится к числу особо серьезных гипертензивных нарушений в связи с ее воздействием на состояние матери, плода и новорожденного. Она служит одним из основных факторов материнской и перинатальной смертности, заболеваемости во всем мире. Тем не менее патогенез ПЭ еще не до конца изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [2].

В настоящее время увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний беременных после ЭКО, с наследственной тромбофилией в сочетании с ПЭ, с постоянным приемом низкомолекулярных гепаринов.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – осложнение беременности, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Частота ГСД во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 1 до 14%, в среднем – 7% [9]. После изменения критериев ГСД частота встречаемости этой нозологии значительно выросла в РФ до 15% [9].

Актуальным остается вопрос перинатальной безопасности у беременных пациенток с ГСД и ПЭ: новорожденные находятся в группе риска по родовому травматизму, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, внутриутробной гипоксии, антенатальной гибели плода и другим грозным перинатальным осложнениям [1]. Вопрос бережного родоразрешения пациенток с ГСД и ПЭ крайне актуален как альтернатива оперативному родоразрешению.

Целью данного исследования стало изучение результатов и исходов программированных родов у пациенток с ПЭ, ГСД и высокой степенью перинатального риска.

Методы

На базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в филиале «Родильный дом № 25», который специализируется на ведении пациенток с ГСД, проанализировано 120 историй родов пациенток с ГСД и 40 историй родов пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ, одновременно принадлежащих к группе высокого перинатального риска.

Средний возраст пациенток в исследуемых группах составил 36±4,6 года. В группу входили как первородящие (65%), так и повторнородящие (35%) пациентки с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода (табл. 1).

В исследование вошли только беременные с доношенным сроком гестации и высоким перинатальным риском (по модифицированной шкале перинатального риска В.Е. Радзинского). Особо стоит отметить, что именно в этой категории пациенток внимательно относятся к приросту интранатальных факторов риска, в случае их прироста (30% и более по сравнению с исходной суммой факторов перинатального риска) обсуждается пересмотр тактики родов в пользу оперативного родоразрешения.

Срок гестации в рамках 38–41 недели для программированных родов также варьировался с учетом индивидуальных особенностей пациенток, тяжести осложнений беременности. Показанием к программированным родам служили рекомендации эндокринологов (нестабильность цифр гликемии, необходимость применения инсулина и т.д. у пациенток с ГСД), нестабильность цифр артериального давления на фоне комплексной терапии ПЭ, степень протеинурии, некоторые ультразвуковые факторы (изменение кровотока в системе мать–плацента–плод, подозрение на диабетическую фетопатию и многоводие [7]).

Методом индукции родовой деятельности служила амниотомия. Способ подготовки шейки матки к родам выбирался индивидуально (табл. 2).

Амниотомия проводилась при оценке шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов и более с учетом результатов исследований R. Garcia-Simon et al. о нецелесообразности проведения амнитомии при оценке шейки матки ниже 6 баллов [6].

Результаты исследования

В результате 160 программированных родов в 2015–2016 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», рождены 160 живых доношенных детей, интранатальных потерь зафиксировано не было.

Из 160 родов 29 закончились оперативным путем: 25 (15,6%) – путем операции кесарева сечения и 4 (2,5%) – путем вакуум-экстракции аппаратом Kiwi. Таким образом, процент оперативного родоразрешения в исследуемой группе составил 18,1%.

Показанием к кесареву сечению стали следующие акушерские диагнозы: острая гипоксия плода в 6 случаях из 25 (24%), слабость родовой деятельности в 12 наблюдениях (50%) стала поводом для пересмотра тактики родоразрешения. В 6 (24%) родах принято решение об оперативном родоразрешении из-за отсутствия эффекта от родоактивации (окситоцин и амниотомия), 1 (2%) роды закончились оперативным путем в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА.

Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. При этом такое грозное осложнение, как дистоция плечиков, случилось в одном наблюдении, ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, находился в детском отделении. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены 3 (1,9%) детей.

Для оценки перинатальных исходов проанализирована оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Лишь в 6 наблюдениях из 160 (3,8%) оценка на 1-й минуте была ниже или равна 7. Шестерым (3,8%) детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 2 из них были из группы пациенток с ПЭ в сочетании с ГСД и родились с диагнозом «гипотрофия», он же изначально и был поводом для индукции родов, 5 из шестерых детей после родов продолжили лечение на втором этапе выхаживания.

Показатель родового травматизма составил 3,1 % (5 из 160 новорожденных).

Средний объем кровопотери был 340±24 и 380±32 мл в группе ГСД и ГСД и ПЭ соответственно. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 10 (8,3%) наблюдениях в первой группе и в 3 (7,5%) – во второй.

Продолжительность первых родов составила в среднем 9 часов 10 минут±32 минуты, повторных родов – 5 часов 40 минут±17 минут.

В группе ГСД средний койко-день составил 11,3 дня, в группе ГСД в сочетании с ПЭ – 12,2 дня, при этом койко-день после родов – 3,5 и 4,1 в первой и второй группах соответственно.

Обсуждение

Анализируя основные результаты исследования, следует обратить внимание, во-первых, на отсутствие перинатальных потерь в исследуемой группе, во-вторых, – на частоту оперативного родоразрешения. Напомним, что процент кесарева сечения в исследуемой группе составил 15,6%, что следует признать вполне удовлетворительным результатом с учетом средней частоты оперативного родоразрешения в стационаре и в Москве (по данным за 2017 г.) – 22 и 25,3% соответственно [2].

Оценка ключевых неонатальных показателей свидетельствует о преимуществах стратегии управляемого родоразрешения в исследуемых группах. Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. Для сравнения: доля детей с макросомией у контингента пациенток с ГСД по результатам IADPSG (Международная ассоциация по изучению сахарного диабета у беременных) в Европе составила от 17,4 до 25% [8]. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены всего 3 (1,9%) детей, оценка по Апгар на 1-й минуте была ниже или равна 7 лишь у 6 (3,8%) новорожденных, всего в 6 (3,8%) наблюдениях потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полученные результаты не только сопоставимы с данными, полученными ранее в масштабном международном исследовании [10], но и в отдельных случаях превосходят его. Например, доля новорожденных, нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, согласно данным исследования HAPO, составила 8%.

Сравнивая осложнения, связанные с проведением программированных родов, следует отметить долю быстрых родов, в исследовании их было 7 (4,4%), стремительных родов не было. Напомним, что продолжительность первых родов составила 9 часов 10±32 минуты, повторных – 5 часов 40±17, что чуть меньше продолжительности родов по данным Национального руководства [1], это связано с тем, что у беременных была «зрелая» шейка матки и использовалась индукция родов (амниотомия). Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА. В результате показатель травматизма новорожденных в исследуемых группах составил 3,1%, что меньше аналогичного показателя по стационару в целом – 4,6% (по данным за 2018 г.).

Сравнительный анализ показателей пребывания в стационаре после родов не выявил значимых различий как между исследуемыми группами (3,5±0,4 дня в первой группе и 4,1±0,4 дня во второй; р=0,29), так и в сравнении со средним показателем по стационару – 3,8±0,3 дня (по данным за 2018 г.), что, по нашему мнению, с учетом значительной роли выбранных нозологий в структуре послеродовых осложнений несомненно можно связать с проведением программированных родов.

Анализируя осложнения в послеродовом периоде, стоит остановиться на объеме кровопотери, который в среднем составил 340±24 мл, и на частоте (8,5%) послеродовых гипотонических кровотечений, во второй группе средний объем кровопотери составил 380±32 мл, распространенность гипотонического кровотечения – 8,8%, что не противоречит статистике послеродовых кровотечений в группе пациенток с ПЭ в разных странах [8, 11]. Частота гипотонических кровотечений в нашем стационаре в 2018 г. составила 1,4%. Получив в результате исследования значительный процент гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в обеих группах надо отметить, что максимальная кровопотеря составила 850 мл (1,2% от массы тела) и ни в одном из наблюдений не проводили ни баллонную тампонаду, ни хирургический гемостаз. Такая значительная разница в частоте гипотонических кровотечений требует анализа, а врачам, принимающим решение о проведении программированных родов, – более тщательной профилактики этого грозного осложнения.

Заключение

Наш опыт показывает, что в результате программированных родов у пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетании ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Метод программированных родов позволяет снижать риск акушерских осложнений в родах, а также существенно снижать процент оперативного родоразрешения.

Плюсы программированных родов:

• психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;
• роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы, и для медперсонала;
• возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;
• сокращается длительность родов.

Недостатки: высокий процент гипотонических кровотечений после родов.

Весь процесс подготовки к программированным родам и само родоразрешение находятся под контролем руководителей отделений стационара.

Таким образом, если программированные роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения более безопасен, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению, снижая частоту его по сравнению с популяционной на 7–8%.

1. Авруцкая В.В. и др. Акушерство: национальное руководство. Гл. ред. Э.К. Айламазян и др. М., 2009. 1197 с.

2. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Министерство здравоохранения РФ, 2016. 72 с.

3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск: максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М., 2009. 167 с.

4. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. Geneva: Всемирная организация здравоохранения. 2014. 38 с.

5. Заболеваемость детского населения (0–14 лет). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. URL: http://tass.ru/politika/3451741.

6. Garcia-Simon R., Oros D., Gracia-Cólera D., et al. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377–82. Doi:10.1111/jog.12553.

7. Madazli R., Yuksel M.A., Imamoglu M., G.et al. Comparison of clinical and perinataloutcomesin early-and late-onsetpreeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290(1):53–7. Doi:10.1007/s00404-014-3176-x.

8. Egan A.M., Vellinga A., Harreiter J., et al. Epidemiology of gestational diabetes mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women in Europe. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

9. Popova P., Castorino K., Grineva E., Kerr D. Gestational diabetes mellitus diagnosis and treatment goals: measurement and measures. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

10. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002. Doi:10.1056/NEJMoa0707943.

11. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.e1–7. Doi:10.1016/j.ajog.2013.07.007.

Автор для связи: Е.Х. Тажетдинов, к.м.н., врач-акушер-гинеколог, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», Москва; тел. +7 (499) 137-39-93; e-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.com/0000-0002-1918-6031; Адрес: 119333, Россия, Москва, ул. Фотиевой, 6

Когда индукция родов в акушерстве – ​это современная, безопасная, эффективная и надежная стратегия

Авторы: О.Б. Демченко, к. мед. н., доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Акушеры во всем мире решают непростую задачу управления репродуктивным процессом. Стремление не навредить и следовать природному течению и завершению беременности часто имеет негативные последствия. В то же время чрезмерно активная тактика в отношении ведения беременности и родоразрешения также иногда имеет неудовлетворительные исходы как для матери, так и для плода. Все это оборачивается конфликтами интересов в реальной жизни. На фоне тенденции к снижению индекса здоровья женского населения возрастает число осложненных беременностей, увеличиваются материнские и перинатальные риски этих осложнений и потерь. Агрессивная активность некоторых современных акушеров или выраженная консервативно-выжидательная стратегия порой приносят больше вреда, чем пользы. Где золотая середина? Важна оценка и внедрение в повседневную практику мирового доказанного положительного акушерского опыта. При этом следует учитывать национальные особенности, интересы пациенток, а также возможности и принципы системы оказания медицинской помощи матерям и детям. Насколько актуально сегодня говорить о такой проблеме, как преиндукция и индукция родов? В настоящее время споры и дискуссии по этим вопросам среди специалистов не прекращаются. Индукция родов проводится у женщин с высоким и низким материнским и перинатальным риском и имеет целью уменьшение продолжительности беременности и снижение этих рисков.

В течение последних нескольких десятилетий частота индукции родов имеет тенденцию к увеличению во всех странах. В развитых странах индуцированными являются четверть всех родов при доношенной и 20-30% при недоношенной беременности. Данные Глобального обзора ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью (2014), которые включали результаты анализа почти 300 тыс. родов из 373 лечебных учреждений 24 стран мира, показали, что индукция родов производится в 9,6% случаев. В обзоре было упомянуто, что в лечебных учреждениях стран Африки частота индукции родов находится на более низком уровне (самый низкий показатель в Нигере – ​1,4%), чем в странах Азии и Латинской Америки (самый высокий показатель индукции родов в Шри-Ланке – ​35,5%). По данным статистических центров Америки и Канады, количество программированных родов в Южной Америке составляет 58% от общего числа родов.

К росту числа индуцированных родов в мире приводит ряд причин. Увеличивается количество беременных старшей возрастной группы, этому есть социальные и медицинские причины. Растет число пациенток репродуктивного возраста, беременность у которых наступила на фоне экстрагенитальных заболеваний – ​ожирения, сахарного диабета, гипертензивных нарушений, хронических заболеваний мочевыделительной системы, эндокринных расстройств, инфекционных заболеваний. Течение беременности чаще осложняется преэклампсией, плацентарной дисфункцией, задержкой внутриутробного развития плода. Определенную долю при этом занимают случаи многоплодной беременности. Перечень показаний к преиндукции и индукции родов пока четко не определен, хотя постепенно расширяются относительные показания к их проведению. В последнее время все большее распространение получает опыт элективной (от англ. elective – факультативный, выборный, избирательный, необязательный) индукции родов. Успехи в проведении индукции родов находят больше сторонников этой стратегии среди акушеров. Новые технологии в акушерстве предусматривают активное участие пациенток в репродуктивном процессе. Пациентка имеет право выбора времени разрешения беременности и даты рождения ребенка.

В последнее время различные профессиональные врачебные сообщества рекомендуют применять индукцию родов в тех случаях, когда, по мнению врача, риски, связанные с ожиданием спонтанного начала родов, превышают риски, связанные с сокращением продолжительности беременности благодаря индукции.

Отсутствует консенсус в вопросах безопасности и эффективности индуцированных родов. Различные акушерские школы в мире выделяют и рекомендуют свой перечень показаний к индукции родов (ИР; табл.).

Сегодня отмечаются новые положительные тенденции в определении акушерской стратегии в вопросах индукции родов:

• расширяются материнские и фетальные показания для родовозбуждения;
• акушеры дифференцированно подходят к определению сроков преиндукции и индукции родов в зависимости от наличия и степени материнских и перинатальных рисков;
• проводится своевременное планирование индукции родов;
• осуществляется рациональное и последовательное применение акушерами методов преиндукции и индукции родов с тщательной поэтапной оценкой эффективности выбранных методов, минимизируется акушерская агрессия;
• применяются сертифицированные механические средства;
• эффективность индукции родов достигается использованием комбинации механических и фармакологических (медикаментозных) средств;
• проводится активное информирование беременных и их семей о преимуществах планового родоразрешения в оптимальные сроки, разъясняются безопасность и эффективность новейших методов подготовки к родам.

Чрезвычайно важным является вопрос о сроке проведения индукции родов. Рекомендации относительно сроков инициации родов основаны на оценке баланса материнских и перинатальных рисков. Индукция родов до 39 недель 0 дней беременности без медицинских показаний связана с худшими перинатальными исходами, чем роды в 40 и более недель. Для женщин, которые находятся на 41‑й неделе беременности или позже, роды рекомендованы из-за увеличения перинатальных рисков. Никакая форма усиленного антенатального мониторинга, как было отмечено в изданном в 2018 году Квинслендском клиническом руководстве «Индукция родов» (Queensland Clinical Guidelines. Australia), не снижает перинатальную смертность, связанную с длительной беременностью. Когда беременность достигает 39 недель 0 дней и продолжается до 40 недель 6 дней, общепринятой практикой было избе­гать активной тактики родоразрешения из-за отсутствия доказательств перинатальной пользы и опасений по поводу более частого проведения кесарева сечения и других возможных неблагоприятных исходов у матери, особенно среди нерожавших женщин. Перинатальные и материнские последствия индукции родов в 39 недель среди нерелигиозных женщин с низким риском не были определены.

Для проверки гипотезы о том, что выборочная индукция родов через 39 недель в большей степени снижает риск неблагоприятного исхода в перинатальном периоде или риск тяжелых неонатальных осложнений, чем выжидательная тактика среди нерожавших женщин с низким риском, было проведено многоцентровое рандомизированное контролируе­мое исследование. Финансирование данного исследования осуществлялось Национальным институтом здоровья и развития ребенка им. Юнис Кеннеди Шрайвер. В общей сложности в исследовании приняли участие 6106 пациенток, у 3062 из них была проведена индукция родов в 39 недель – 39 недель 4 дня. Группу сравнения составили 3044 беременных, у которых применили выжидательную тактику до 40 недель и 5 дней, но не позднее 42 недель и 2 дней. В августе 2018 года в журнале The New England Journal оf Medicine в статье Labor Indaction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women были опубликованы результаты этого исследования. Выводы были следующими: индукция родов в 39 недель у нерожавших женщин с низким риском не обеспечила значительное снижение частоты неблагоприятных перинатальных исходов, но обеспечила значительное уменьшение частоты кесарева сечения. Дополнительно выяснилось, что женщины с индукцией родов испытывали меньшую родовую боль (имели более низкие оценки по 10-балльной шкале Лайкерта) и, хотя длительность госпитализации в акушерском стационаре у них была большей, продолжительность их послеродового пребывания в родильном отделении была короче.

Необходимо отметить, что показания для индукции родов в большинстве случаев не являются абсолютными. Время начала проведения преиндукции и индукции родов и выбор метода зависят от конкретной клинической ситуации, а также четких показаний и противопоказаний к применению выбранного метода. Индукцию родов следует проводить исходя из необходимой срочности достижения результата, учитывая доступность имеющихся ресурсов.

К наиболее частым осложнениям индукции родов относятся: гиперстимуляция или разрыв матки, дистресс плода, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфекционные заболевания, увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Квинслендское клиническое руководство «Индукция родов» (2018) ссылается на то, что недостаточно доказательств в пользу эффективности применения для ИР стимуляции сосков, игло­укалывания, использования полового акта, применения ламинарии и масла примулы вечерней, касторового масла, гомеопатических препаратов, донаторов оксида азота, гиалуронидазы, эстрогенов и кортикостероидов.

Продолжение следует.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

этапов труда | BIDMC из Бостона

Что происходит во время родов

Во время родов отверстие матки (шейка матки) открывается (расширяется) в результате ритмичного сжатия и расслабления мышц матки (сокращений). Прогресс в раскрытии шейки матки измеряется с помощью влагалищных исследований от отсутствия расширения (закрытая шейка матки или ноль сантиметров) до полного или полного раскрытия (10 сантиметров).

Сокращения также укорачивают или истончают шейку матки.Это называется стиранием. Сглаживание указано в процентах. Обычно шейка матки имеет длину два сантиметра. При нулевом сглаживании шейки матки не происходит укорочения или истончения. Шейка матки толстая. Когда шейка матки стерта на 100 процентов, она полностью истончается и кажется тонкой как бумага. По мере развития родов регулярные сильные схватки помогают ребенку опускаться по родовым путям. Положение (положение) головы ребенка определяется отношением головы к костным выступам в тазу (седалищные шипы).Положение головы ребенка измеряется в сантиметрах над или под седалищными шипами. Когда голова ребенка находится на два сантиметра выше седалищных шипов, она находится на отметке -2. Когда голова находится на уровне седалищных шипов, она находится на нулевом уровне. Когда она на два сантиметра ниже седалищных шипов, голова находится на станции +2. При рождении голова находится на уровне от +4 до +5.

Первые роды

Первый период родов начинается с начала регулярных сокращений матки, которые расширяют (открывают) шейку матки.Он завершается, когда шейка матки полностью или полностью раскрывается на 10 сантиметров (около четырех дюймов).

Ранние роды (латентная фаза родов)

Во время латентной фазы схваток обычно нерегулярные (каждые 5–20 минут) от легкой до умеренно дискомфортной. Схватки могут быть похожи на газовые боли, сильные менструальные спазмы или дискомфорт в спине. В это время может появиться кровавое шоу и мешок с водой может разорваться. Эта скрытая фаза родов может длиться от нескольких часов при первой беременности до 20 часов.Во время этой скрытой фазы родов шейка матки обычно расширяется до четырех сантиметров. Находясь дома в латентной фазе родов, вы должны чередовать ходьбу и отдых. Очень важно поддерживать водный баланс и питание, пить много жидкости и есть легкую пищу. Время, проведенное в ванне или душе на этом этапе, может облегчить некоторый дискомфорт. Кроме того, медленное и глубокое дыхание во время схваток может помочь вам расслабиться. Если вы прошли обследование в Отделении родов и родов и установили, что у вас латентная фаза родов, вам будет предложено вернуться домой, пока ваши роды не станут более активными.Если вас отправят домой в связи с ранними родами, вам могут дать лекарство (Serax), которое поможет вам отдохнуть, пока вы находитесь дома.

Врачи, медсестры-акушерки и медсестры в отделении родовспоможения диакониссы Бет Исраэль считают, что лучшее время для обращения в больницу — это когда вы вступаете в активную фазу родов.

Допущение к родам и родоразрешение во время латентной фазы родов могут повысить вероятность вмешательства на ранней стадии.

Активная фаза родов

Активная фаза родов обычно начинается, когда шейка матки раскрывается на четыре или пять сантиметров.Сокращения более регулярны (каждые три-пять минут), более продолжительны (45-90 секунд) и сильнее. Прогресс на этом этапе более быстрый. Контролируемое дыхание помогает справиться со схватками. На этом этапе родов труднее найти удобное положение, как и сосредоточиться на дыхании и техниках расслабления. На этом этапе родов могут быть предоставлены варианты обезболивания.

Заключительная часть активной фазы родов (переход) от восьми до 10 сантиметров или полное раскрытие.Это может быть самый короткий период родов для многих женщин, но он также может быть и самым интенсивным. Сильные схватки происходят каждые две-три минуты и продолжаются от 60 до 90 секунд. В это время может увеличиваться ректальное давление, а также позыв к давлению (давлению). Ваш лечащий врач поможет вам определить, когда следует активно справляться с этими ощущениями. На этом последнем этапе родов может быть слишком поздно делать инъекцию анальгетиков, потому что это может вызвать у ребенка сонливость при рождении. Однако в этот период можно использовать эпидуральную анестезию, которая не проникает в систему вашего ребенка.

На протяжении активной фазы родов, включая переходный период, ваш прогресс будет проверяться каждые два часа, если нет необходимости проверять чаще. Если в какой-либо момент течение ваших родов замедлится или остановится, ваш поставщик услуг обсудит с вами и вашим партнером варианты, которые помогут в дальнейшем прогрессе. Эти варианты включают в себя разрушение мешка с водой (амниотомия) или введение лекарства Питоцин, чтобы усилить схватки и увеличить их частоту.

Обычно женщины поступают в отделение труда и родов диаконис Бет Исраэль во время активной фазы родов.После первоначального осмотра медсестрой-сортировщиком вы будете переведены в палату родов и родов. Ваша основная медсестра проведет первоначальную и текущую оценку вашего состояния здоровья и состояния вашего ребенка.

Информацию о здоровье вашего будущего ребенка можно получить, спросив вас о его движениях и используя электронный фетальный монитор для регистрации частоты сердечных сокращений ребенка. Будет получено начальное показание (полоска) частоты пульса вашего ребенка за 20–30 минут. Для женщин с неосложненной беременностью и положительной полоской для мониторинга состояния плода частота сердечных сокращений плода будет периодически контролироваться в течение схваток и родов.

Второй период родов

Второй период родов начинается с полного или полного раскрытия шейки матки (10 сантиметров). Второй период родов может длиться от 15-30 минут до нескольких часов. Ваша основная медсестра поможет вам с дыханием и толчками. Вам будет предложено толкаться во время сокращений, задерживая дыхание при этом. Некоторые женщины предпочитают другие методы подталкивания вашей медсестры, которые помогут вам с любой техникой, которую вы предпочитаете. Ощущения, возникающие во время второго периода родов, разные, поэтому потребность в анальгетиках маловероятна.Без анестезии у большинства женщин возникает сильное желание толкнуть, которое ощущается как ректальное давление. Пациенты с эпидуральной анестезией обычно могут толкаться с ощущением тазового давления.

Многие позиции приемлемы для пуша. Может оказаться полезным смена положения при длительном толчке. Во время этого второго периода родов ваш врач будет оценивать ваш прогресс не реже одного раза в час.

Как и в случае с первым периодом родов, если процесс надавливания замедляется или останавливается, ваш врач обсудит с вами варианты, которые помогут в дальнейшем прогрессе.Они могут включать усиление сокращений с помощью Питоцина. Иногда бывает необходимо помочь ребенку вытащить голову с помощью вакуумного экстрактора или щипцов. Эти инструменты могут потребоваться, потому что есть признаки того, что ваш ребенок находится в состоянии стресса, вы слишком устали, чтобы продолжать выталкивать ребенка, или вашего ребенка нужно быстро родить.

Когда голова вашего ребенка будет доставлена ​​(коронация), ваш врач решит, нужна ли вам эпизиотомия.Эпизиотомия — это разрез в области промежности (между отверстием влагалища и прямой кишкой), который увеличивает отверстие родового канала, чтобы помочь ребенку родить голову. Часто поставщик может успешно родить вашего ребенка без эпизиотомии. Иногда ткань промежности может порваться (разорваться) при эпизиотомии или без нее.

Третий период родов

Третий период родов — выход плаценты (послед). После родов матка продолжает сокращаться, что приводит к отделению последа от матки.Это разделение обычно происходит в течение 5-15 минут после родов. Вас могут попросить подтолкнуть, чтобы помочь доставить плаценту. Ваш врач может массировать вашу матку через живот, чтобы помочь матке сократиться и замедлить кровотечение.

Четвертый период родов

Четвертый период родов — это первые час или два после родов. В течение этого времени вашему врачу, возможно, придется восстановить разрез (эпизиотомию) или разрывы (порезы), сделанные во время родов.Этот ремонт выполняется путем наложения швов с нитью, которая впитывается сама по себе. Вам не нужно будет снимать эти швы позже. При необходимости вам сделают местную анестезию (обезболивающее) под названием новокаин для этих швов. На четвертом этапе ваша главная медсестра будет следить за вашим кровяным давлением, пульсом и температурой. Он или она также проверит, насколько хорошо сокращена верхняя часть вашей матки (дно) и насколько у вас кровотечение (лохии) из влагалища. Чаще всего сразу после родов ребенка кладут вам на живот.Ваша основная медсестра высушит и завернет ребенка в одеяло, чтобы он согрелся. Медсестра также откажется от выделений изо рта ребенка. Медсестра / медбрат взвесит вашего ребенка, проверит жизненно важные показатели (температуру, частоту сердечных сокращений и дыхание) и проведет первичный осмотр. Ваша основная медсестра также поможет вам начать кормление грудью, если вы этого хотите. Примерно через два часа после родов ваш ребенок будет переведен в отделение для новорожденных, а вас переведут в послеродовую (после родов) палату, где вы проведете остаток своего пребывания в больнице.После того, как осмотр вашего ребенка в детской будет завершен и он или она будет поддерживать стабильную температуру, мы рекомендуем вам иметь ребенка с вами в вашей комнате.

Воспитание для родовспоможения | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Образование в области родовспоможения значительно повлияло на акушерскую практику за последние 50 лет. В начале 20 века большинство женщин рожали в комфорте и привычке своего дома, но также были высокие показатели материнской и младенческой смертности.Благодаря достижениям в области акушерства и медицины матери и плода рождение ребенка перенесено из дома в больницу. Вероятность медицинского вмешательства во время беременности и родов впоследствии увеличилась, что требует более тщательного просвещения и подготовки потребителей. Поскольку перинатальная заболеваемость и смертность снизились, ожидания идеального исхода возросли. Женщины стали более осведомленными, уверенными в себе и участвующими в процессе родов, смещая акцент на уход за матерями, в большей степени ориентированный на семью.Участие будущего отца, которое раньше ограничивалось расхаживанием по залу ожидания, теперь стало привычным делом. Женское движение оказало огромное влияние на традиционные роды. Женщины начали сомневаться в безопасности и необходимости акушерских вмешательств, анестетиков и анальгетиков, а также обычных больничных процедур. В настоящее время женщины требуют больше знаний и контроля над своим детским опытом. Кроме того, женщины рожают меньше детей и, следовательно, тратят больше времени и усилий на подготовку к воспитанию детей, посещая различные классы по обучению родам.Информация о воспроизводстве и рождении, ранее полученная через расширенную семью, теперь основана на научных исследованиях и получена через официальные образовательные программы по родам.

Обучение родам должно быть направлено на оказание помощи будущим матерям и их семьям во время беременности в планировании до зачатия и продолжаться организованно на протяжении всей беременности с учетом физических и эмоциональных изменений, происходящих в каждом триместре. Следует включать точную информацию о зачатии, питании, физиологических изменениях беременности, родов и родов, а также об уходе за новорожденным.Эта информация должна быть предоставлена ​​в кабинете врача посредством письменных материалов и путем обсуждения во время дородовых посещений. Усиление и расширение образования в области родовспоможения также может быть обеспечено различными классами, доступными в сообществе. Однако доступность этих классов не должна заменять обучение, проводимое врачом или вспомогательным персоналом офиса, потому что дородовое, стационарное и послеродовое обучение пациентов в конечном итоге является обязанностью акушерско-гинекологических работников. ¹

СОДЕРЖАНИЕ ДЕТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Образовательные требования к отдельным женщинам явно различаются в зависимости от их образовательного уровня и мотивации к самостоятельному обучению. Основная информация о беременности и родах может быть полезной для некоторых женщин, но может быть совершенно новой для других. Невозможно предполагать полноту или точность ранее полученной информации. Таким образом, вся информация должна быть детально рассмотрена и скорректирована с учетом потребностей каждого человека. При обсуждении тем, связанных с беременностью и родами, следует учитывать следующие факторы:

Семейное положение: наличие опорного лица;
Доход / экономическое положение: возможность позволить себе адекватное питание, формальные учебные курсы по родам, постоянный дородовой уход, обеспечение для младенца;
Культура / религия / этническая принадлежность: различия в питании / ограничения, скромность, философия лечения боли, отказ от продуктов крови, отношение к родам;
Паритет: предыдущий опыт, предыдущие проблемы во время беременности; и
Уровень образования: знания о репродукции и планировании семьи.

Содержание обучения родовспоможению должно включать минимум базовой информации, с дополнительной информацией, доступной через общественные программы или дополнительные материалы в кабинете врача. Краткое содержание содержания следует. Он не является всеобъемлющим, но служит примером информации, которая будет включена в курс повседневной дородовой помощи. ^{1 , 2 , 3}

Предварительное зачатие

Репродуктивная анатомия и физиология
Оценка питания и информация
Оценка генетического риска и консультирование
Состояние здоровья: иммунный статус, лекарства, острые и хронические заболевания
Риск Факторы, связанные с риском беременности: курение, алкоголь, развлекательные и безрецептурные наркотики
Опасности, связанные с окружающей средой / работой
Консультации по вопросам безопасного секса, планирования беременности, интервалов между деторождениями и контрацепции

Первый триместр

Содержание и время дородовых посещений
Репродуктивная анатомия и физиология, расчет предполагаемой даты родов
Потребности беременных в питании, витамины, добавки железа
Генетическое консультирование / направление
Физиологические и психологические изменения беременности
Изменения тела: рост груди, прыщи, увеличение веса

Общая дискотека mforts: тошнота / рвота, усталость, запор, головная боль, несварение желудка, обморок
Средства самопомощи при дискомфорте
Рост и развитие плода
Лабораторные и ультразвуковые исследования / скрининг: стандартные и дополнительные исследования, преимущества и недостатки

Курение, наркотики, алкоголь , кофеин, Nutra-Sweet и другие пищевые добавки, предотвращение тератогенов и инфекционных заболеваний
Риски беременности, Индивидуальные факторы риска и ведение пациентов
Путеводители
Привычки в отношении здоровья: гигиена, упражнения, использование ремней безопасности, уход за зубами, отдых и сон
Сексуальные отношения , безопасный секс
Предупреждающие признаки первого триместра: кровотечение, спазмы, лихорадка, сильная рвота

Второй триместр

Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: рост живота, стрии беременных, хлоазма
Общие неприятные ощущения: боль в спине, запор, геморрой, расстройство желудка, боли в связках, выделения из влагалища
Перепады настроения 9006 6 Самопомощи при дискомфорте
Рост и развитие плода, ускорение
Лабораторные и ультразвуковые исследования и скрининг: стандартные и дополнительные исследования
Увеличение веса
Ограничения на поездки (если есть)
Привычки в отношении здоровья: упражнения, телесная механика, отдых и сон
Сексуальные отношения, безопасный секс
Пропаганда грудного вскармливания
Предупреждающие признаки второго триместра: преждевременные роды, вагинальное кровотечение или потеря жидкости
Знакомство с внешними ресурсами
Обучение родам
Социальные услуги: Программа дополнительного питания, жилищная поддержка, финансовая поддержка
Направление в лечебный центр для лечения наркозависимости
Направление к специалисту по психическому здоровью

Третий триместр

Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: см. Изменения во втором триместре
Общие дискомфорты: запор, одышка, отеки, изжога, боль в спине
Рост и развитие плода, тесты на фету l wellness
УЗИ
Нестресс-тестирование, стресс-тесты на сокращение
Подсчет движений плода
Лабораторные и ультразвуковые исследования: стандартные и дополнительные исследования
Продолжение инструкций во втором триместре
Признаки родов: схватки, разрыв плодных оболочек, кровянистые выделения
Обезболивание и анестезия для роды и роды
Обсуждение плана родов: стандартные процедуры для родов и родов

Обращение к врачу или акушерке по поводу родов, куда идти
Семейные роли и приспособление
Предупреждающие признаки третьего триместра: сильный отек, головная боль, нарушения зрения, брюшной полости боль, вагинальное кровотечение, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек

Послеродовой

Предупреждающие знаки для ближайшего послеродового периода
Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: потеря веса, возвращение менструаций, возобновление полового акта
Психосоциальная адаптация к отцовству
Family pla nning
Интервал между деторождением
Контрацепция
Скрининг послеродовой депрессии
Питание, потеря веса
Привычки в отношении здоровья: гигиена, отдых, физические упражнения
Поддержание здоровья: самообследование груди, ежегодный гинекологический осмотр, иммунизация
Ресурсы
Возвращение к работе

МЕТОДЫ ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Текущие образовательные программы в области родовспоможения претерпели изменения на протяжении последнего столетия.Более целенаправленные усилия в 1980-х годах позволили выявить две различные потребности: лучший пренатальный уход за собой и средства, позволяющие справиться с родами. ⁴ Американский Красный Крест впервые осознал необходимость улучшения дородового ухода, гигиены и ухода за младенцами в начале 1900-х годов. Организованные классы были созданы и обучены, чтобы побудить женщин лучше заботиться о себе во время беременности. Этот подход общественного здравоохранения расширился и включил другие организации, такие как Ассоциация родильных домов в Нью-Йорке и Чикагский родильный центр.Этот тип родовспоможения продолжается и в настоящее время, предлагаемый общественными группами, больницами и частными офисами, как правило, носит информационный характер, с небольшими подробностями о конкретных механизмах, позволяющих справиться с болью во время родов. Этот тип образования уменьшился в последние годы.

Вторая потребность, которая подтолкнула к развитию образования в области родовспоможения, заключалась в желании найти средства, с помощью которых можно было бы справиться с родами без использования анальгетиков или анестетиков. В 1930-х годах британский акушер д-р.Грантли Дик-Рид признал необходимость оказания помощи женщинам во время родов без использования лекарств. Он заметил, что женщины, которые ожидали боли при родах, были более напуганы. Он предположил, что возникающее в результате напряжение мешает процессу родов и в конечном итоге усиливает их боль. Дик-Рид описал свой синдром страха-напряжения-боли в своей книге « Роды без страха, », опубликованной в 1944 году. ⁵ Он решительно выступал за образование и эмоциональную поддержку, чтобы уменьшить страх и разорвать цикл страх-напряжение-боль.Его обучение включало в себя полное расслабление тела, а также женскую анатомию и физиологию, питание, гигиену и техники дыхания. К сожалению, Дик-Рид подвергся резкой критике со стороны своих коллег за отсутствие научных доказательств и духовную природу его сочинений. Однако его работа оказала значительное влияние на нынешнюю практику деторождения, потому что она положила начало более гуманистическому подходу к женщинам во время вынашивания ребенка.

Русские экспериментировали с гипнозом в начале 1900-х годов, но без особого успеха.Затем они начали исследовать применение Павловских принципов модификации поведения в процессе родов. Отрицательные и болезненные реакции на стимулы при родах были устранены и заменены другими реакциями, такими как дыхательные техники и фокусировка внимания. Представленный в качестве психопрофилактического метода родов русским Вельвовским, он наблюдался доктором Фернаном Ламазом, французским акушером, посетившим Советский Союз на профессиональной конференции в 1951 году. Ламаз вернулся во Францию ​​и адаптировал психопрофилактический метод для использования в своей клинике. Материнство.T de Metallurgiste. В своей книге « Безболезненные роды » Ламаз представил метод, включающий обучение женской анатомии, физиологии беременности, родов и родов, технике дыхания и другим упражнениям. ⁶ Психопрофилактика как метод родовспоможения быстро распространилась по Европе и Китаю и была представлена ​​в Соединенных Штатах усилиями Karmel ⁷ и Bing ⁸ и получила название Lamaze Method . В то время, когда женщинам вводили сильные успокоительные, а мужей исключали из процесса родов, Кармель и Бинг при активной поддержке мужа пропагандировали подготовленные роды без лекарств.Спустя несколько лет было основано Американское общество психопрофилактики. Эта организация разработала официальные программы подготовки учителей по психопрофилактическим методам. Занятия включают репродуктивную анатомию и физиологию, питание, процесс родов и родов, анестезию и обезболивание, а также кесарево сечение. Теперь этот метод носит название Lamaze International и больше не учит сложным дыхательным техникам, помогающим справиться с различными фазами родов. Философия включает

• Роды нормальные, естественные и здоровые.
• Опыт рождения глубоко влияет на женщин и их семьи.
• Внутренняя мудрость женщин ведет их через рождение.
• Уверенность женщин и их способность рожать либо повышаются, либо уменьшаются в зависимости от лица, осуществляющего уход, и места рождения.
• Женщины имеют право рожать без обычного медицинского вмешательства.
• Роды могут безопасно проходить дома, в родильных домах и больницах.
• Образование в области родовспоможения дает женщинам возможность делать осознанный выбор в области здравоохранения, брать на себя ответственность за свое здоровье и доверять своей внутренней мудрости. ^{9 , 10}

Другой метод родов, изобретенный американским акушером доктором Робертом Брэдли, появился в конце 1940-х годов. Метод Брэдли был основан на его наблюдениях за естественным инстинктивным поведением всех млекопитающих, вынашивающих детенышей, и подчеркивает истинно естественные роды. Использование анальгезии или анестезии категорически против, как и большинство рутинных акушерских вмешательств, таких как внутривенное введение жидкости, постоянный электронный мониторинг, амниотомия и эпизиотомия.Обучают глубокому расслаблению и естественному диафрагмальному дыханию, чтобы справиться с трудом, а также женской анатомии и физиологии, упражнениям, питанию, процессу родов и родов, грудному вскармливанию и уходу за детьми. Инструкторы проходят обучение и сертификацию Американской академии родовспоможения с участием мужа. Пары, как правило, очень хорошо подготовлены к родам, понимая и предвидя общие варианты родов и возможного ведения. План родов разрабатывается и представляется врачу или акушерке за несколько недель до родов, чтобы можно было разрешить любые конфликты.Хотя некоторые профессионалы считают метод Брэдли антагонистом медицинской профессии, он хорошо известен своими классами, ориентированными на потребителя.

В последнее десятилетие растет популярность других методов родовспоможения, использующих различные подходы. Гипноз используется с 19 века для предотвращения или уменьшения боли, обычно в качестве дополнения к другим подготовительным занятиям. Метод Монгана Hypnobirthing использует расслабленные, естественные методы обучения с самогипнозом.Акцент делается на беременность и роды, а также на вопросы воспитания детей до рождения и будущего ребенка. ¹¹ Холистический или психофизиологический подход описан Петерсон в ее книге Birthing Normally . ¹² Этот метод направлен на саморазвитие и интеграцию разума и тела, чтобы задействовать собственные ресурсы, чтобы справиться с рождением. Метод Гампер , созданный Маргарет Гэмпер в 1946 году, является основой учения Дика-Рида и со временем был адаптирован, чтобы охватить подход, ориентированный на семью.Подготовка к родам достигается через привитие женщине самоопределения и уверенности в способности работать с естественными силами труда. ¹³ Он менее доступен как метод родов, так как инструкторов по этому методу немного. Психосексуальный подход, продвигаемый методом Китцингера , также основан на ранних работах Дик-Рида. Этот метод использует тактильную и слуховую сенсорную память о прошлом опыте тела, чтобы объяснить релаксацию. Беременность и роды рассматриваются только как часть всего психосексуального жизненного цикла; таким образом, также исследуются отношения женщины с мужем, родителями и детьми. ¹⁴ Другие классы, лучше всего обозначаемые как nonmethod , преподают соответствующую информацию, техники релаксации и дыхания, но не соответствуют какой-либо теории боли при родах.

Обучение родам — ​​ключевой компонент дородового ухода. Существуют разные модели предоставления образования. Есть несколько внешних программ, таких как Bradley, LaMaze, Gamper или Hypnobirthing. Недавно набирающая популярность внутренняя программа на базе клиник под названием Centering Pregnancy объединяет группы во время дородового ухода для оценки, обучения и поддержки.Различия в методах подготовки к родам могут сильно повлиять на отношения между врачом или акушеркой и будущей мамой. Хотя все методы направлены на обучение будущих пар и помощь роженицам справиться с болью, подходы, используемые для достижения этих целей, значительно различаются. Базовые инструкции, проводимые в дородовых классах по месту жительства или в больнице, информируют женщин об ожидаемом распорядке дня и выборе обезболивания или анестезии, но часто вносят меньший вклад в механизмы борьбы с болью, кроме использования наркотиков или эпидуральной анестезии.Такой подход часто делает женщин более напуганными, зависимыми и более склонными к обращению за лекарствами или анестезией в начале родов, потому что у них нет других ресурсов. Поставщик услуг сталкивается с трудностями, как лучше всего помочь женщине, особенно если она близка к родам. Курсы Ламаз в больницах остаются популярными, но многие были вынуждены обучать их распорядку дня, а не выбору потребителей. Такой подход может быть полезен для уменьшения конфликта между пациентом и поставщиком услуг, но он не обязательно отвечает интересам беременной женщины, которая безоговорочно принимает такие распорядки.Целые занятия могут быть посвящены эпидуральной анестезии и воздействию наркотиков, что оставит будущих родителей в замешательстве по поводу эффективности дыхательных техник и неуверенности. Техники, которым преподают инструкторы Lamaze, были признаны полезными в разной степени, что часто связано с энтузиазмом инструктора. Метод Брэдли продвигает ориентированный на потребителя выбор по всем аспектам беременности и родов, который иногда интерпретируется как требования, а не просьбы.Эта ситуация не только создает антагонистические отношения, но и может быть опасной, если пара отказывается от необходимых с медицинской точки зрения вмешательств для благополучия матери или плода. Воспитатели родовспоможения могут воспитывать недоверие, и мужья часто чувствуют себя чрезмерно ответственными за использование обезболивающих или исход родов. Различное влияние, которое образовательная программа по родам может оказать на женщину, требует, чтобы врач или акушерка были осведомлены о типе выбранного метода родов.Тогда это возможно для понимания индивидуальных ожиданий в отношении беременности, родов и родов.

ВЛИЯНИЕ ДЕТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В последнее время существует мало литературы, посвященной оценке классов родовспоможения и акушерских исходов. Исследования, проведенные за последние 50 лет, предоставляют некоторые доказательства того, что женщины, которые готовы к родам, как правило, нуждаются в меньшем количестве лекарств, меньше болеют во время схваток и родов, имеют более короткие роды и более позитивно относятся к родам.Слабые стороны исследований могут быть выявлены по небольшому количеству субъектов, отсутствующим или неудовлетворительным контрольным группам или субъективным данным. Однако большая часть литературы поддерживает утверждение о том, что образование в области родовспоможения полезно в нескольких отношениях. Не было продемонстрировано никаких недостатков для обучения родовспоможению. Поскольку за последнее десятилетие было опубликовано мало исследований, в этот обзор воздействия просвещения в области родовспоможения будут включены данные, опубликованные за последние 25 лет, а также более старые оригинальные исследования, представляющие интерес.

В отчетах о новаторских исследованиях, опубликованных в 1960-х годах, были получены данные, свидетельствующие о том, что стресс мешает процессу родов. В своей серии ранних исследований Ньютон продемонстрировал, что предъявление стрессовых стимулов роженицам привело к значительному увеличению продолжительности родов и частоты мертворожденных родов. ^{15 , 16 , 17} Поскольку исследования влияния стресса на роды, очевидно, ограничиваются этическими соображениями, последующие эксперименты были ограничены описательными и корреляционными исследованиями.Исследования, проведенные Ледерманом и его коллегами в 1970-х годах, выявили взаимосвязь между тревожностью, отношением матери, катехоламинами в плазме, сократимостью матки, продолжительностью родов и оценкой младенцев по шкале Апгар. В первом из этих исследований было обнаружено, что самооценка тревожности и эндогенного адреналина в плазме значительно коррелировала, а уровни адреналина коррелировали с сократительной активностью матки, которая, в свою очередь, коррелировала с продолжительностью родов. В последующих исследованиях была выявлена ​​удивительно сильная взаимосвязь между отношением матери и параметрами труда, в том числе оценкой младенцев по шкале Апгар. ^{18 , 19} Результаты Ледермана можно интерпретировать как предположение, что тревога участвует в повышенном производстве адреналина в плазме, который подавляет сократительную активность матки, тем самым увеличивая продолжительность родов.

Более поздние исследования подтверждают мнение о том, что высокий уровень тревожности связан с акушерскими осложнениями. Crandon ^{20 , 21} обнаружил, что высокие показатели самооценки тревожности связаны с продолжительными родами, родами щипцами, преэклампсией и низкими показателями младенческого возраста по шкале Апгар.Горсуч и Ки ²² раскрыли взаимосвязь между стрессовыми жизненными событиями, тревогой и аномалиями беременности. Fridh ²³ обнаружил, что несколько психосоциальных и демографических факторов были связаны с более высоким уровнем боли во время родов, в том числе возраст, половая принадлежность, образование, менструальные проблемы, аборты в анамнезе, нестабильные эмоциональные переживания, нереалистичные ожидания боли и отрицательное отношение супругов к беременность. Исследование Wuitchik и соавторов ²⁴ показало, что мысли, связанные с дистрессом, или высокий уровень боли во время латентной фазы родов были связаны с более длительными родами, более тяжелыми родами и неонатальным дистрессом.

Учитывая, что стресс может помешать процессу родов, разумно ожидать, что снижение стресса может способствовать облегчению процесса родов. Это основная философия большинства методов обучения родовспоможению. Несмотря на множество вариантов применения лечения, большинство современных программ подготовки к родам включают четыре относительно отдельных компонента, основной целью которых является снижение стресса. Во-первых, практически все они включают серию лекций, предназначенных для предоставления информации о беременности, родах и родах.Во-вторых, большинство из них учат ряду респираторных моделей поведения, которые можно использовать на различных этапах процесса родов. В-третьих, краткое обучение расслаблению мышц. Наконец, многие программы поощряют участие мужа (или другого значимого человека) в процессе родов, рассчитывая время схваток, делая массаж и обеспечивая словесную поддержку и поддержку.

Раннее классическое исследование Томса и Карловского оказало раннюю поддержку продолжающемуся развитию образования в области родовспоможения в Соединенных Штатах. ²⁵ Были изучены две тысячи женщин, завершивших программу подготовки к родам Dick-Read, которую проводили сертифицированные медсестры-акушерки в рамках совместного проекта Йельского университета и ассоциации родильных домов. Авторы пришли к выводу, что их программа подготовки привела к более коротким родам, меньшему количеству детей с депрессией, меньшему количеству оперативных родов, меньшей кровопотере и более плавному выздоровлению. Хотя контрольная группа неподготовленных женщин не использовалась, это исследование задало темп для будущих исследований. Более поздние попытки воспроизвести это исследование дали отрицательные результаты. ^{26 , 27} Однако авторы обнаружили явные различия в социальных, экономических и психологических факторах между подготовленными и неподготовленными группами. Было обнаружено, что женщины, выбравшие подготовленные роды, старше, образованнее, принадлежат к более высокой социально-экономической группе, более позитивно настроены и менее обеспокоены своей беременностью, и они планировали кормить грудью. Эти демографические данные подтверждаются многочисленными исследованиями. ^{28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41}

Все исследования, предназначенные для оценки различий в результатах между подготовленными и неподготовленными женщинами, должны контролироваться внимательно на предмет потенциальных искажающих переменных, которые угрожают их достоверности. ⁴² Случайное распределение в контрольную и экспериментальную группы не используется, поскольку может считаться неэтичным утаивание важной образовательной информации от беременных женщин. Другая серьезная исследовательская трудность возникает при различении эффектов подготовки к родам от эффекта плацебо, например, проявлений внимания, поддержки или положительных ожиданий. Хотя эффекты плацебо можно считать полезными, важно иметь возможность идентифицировать их как таковые. Наконец, некоторые люди могут быть более восприимчивыми к лечению, чем другие; таким образом, влияние обучения родам будет различным у женщин с разными порогами боли и уровня тревожности.Поэтому важно отметить, что, хотя многие из исследований, обсуждаемых позже, пытаются контролировать смешивающие переменные, существует несколько удовлетворительных исследовательских проектов, которые позволили бы установить причинно-следственную связь между лечением и результатом.

В серии из четырех исследований, проведенных Геденом и Беком ^{43 , 44 , 45 , 46} , была предпринята попытка улучшить обобщаемость предыдущих исследований по аналогам подготовки к родам посредством: субъекты с более обширным обучением, (2) предъявляют экспериментальные болевые стимулы, которые напоминают схватки в отношении интенсивности и формирования паттернов, и (3) систематически оценивают эффекты основных лечебных компонентов режима Ламаз, а также методов, полученных из современных психологических исследований на снижение боли, беспокойства и стресса.

Первое исследование ⁴³ было попыткой найти болевой стимул, качественно аналогичный боли во время схваток, и разработать последовательность паттернов, аналогичную времени схваток. Этот стимул и образец использовались в качестве аналога родов в трех последующих исследованиях.

Во втором из этих исследований ⁴⁴ сравнивалось влияние пяти когнитивно-поведенческих стратегий купирования боли на аналог боли в родах. Из сравниваемых стратегий (тренировка релаксации, приятные образы, сенсорная трансформация, нейтральные образы и комбинированные стратегии) ​​сенсорная трансформация оказала наибольшее влияние на самооценки боли.При измерениях артериального давления, фронтальной электромиографии и частоты сердечных сокращений не было обнаружено значительных эффектов лечения. В третьем исследовании ⁴⁵ сравнивалась эффективность составных частей учебного пакета Lamaze, включая информационные лекции, тренировку релаксации и дыхательные техники. Было обнаружено, что расслабляющая тренировка является наиболее эффективным компонентом, оказывающим значительное влияние на самооценку боли, лобную электромиографию и частоту сердечных сокращений. Хотя некоторые из других компонентов или комбинаций повлияли на один зависимый показатель, только тренировка релаксации оказала значительное влияние на все три зависимые переменные.Заключительное исследование ⁴⁶ включало использование сенсорного описания, сенсорной трансформации, систематической десенсибилизации, моделирования, релаксации, фармакологического лечения (50 мг меперидина гидрохлорида [демерола] внутримышечно) или комбинированных стратегий. Данные самоотчета показали, что субъекты, использующие сенсорную трансформацию, и те, кто использовал комбинированное когнитивное и фармакологическое лечение (сенсорная трансформация, сенсорное описание, релаксация и демерол), испытывали меньшую боль, чем пациенты в любой из других групп.

В ходе того, что, вероятно, следует рассматривать как завершенное наиболее тщательно контролируемое исследование подготовки к родам, Хармон и его сотрудники ⁴⁷ изучили 60 первородящих женщин, которые посетили шесть учебных занятий по родам, которые включали информацию о родах, тренировках по релаксации и дыхательных техниках. . Исследователи провели шесть дополнительных сеансов воздействия болезненной стимуляции, вызванной техникой наложения жгута субмаксимального усилия. В этом контексте пациенты были случайным образом разделены на две группы.Первой группе было предложено использовать навыки дыхания и релаксации, полученные на уроках родовспоможения, чтобы справиться с болью, вызванной жгутом. Вторая группа получила процедуру индукции гипноза, и ее попросили сконцентрироваться на внушении снотворного расслабления и обезболивания. Женщинам в обеих группах объяснили, что это специализированное обучение должно вызывать меньшую боль, большее расслабление и более приятные роды. Результаты этого исследования показали, что у гипнотически подготовленных женщин были значительно более короткие роды на первой стадии, они использовали меньше лекарств (включая транквилизаторы, наркотики и окситоциты), имели более частые спонтанные роды и имели более высокие баллы по шкале Апгар у младенцев, чем негипнотически подготовленные женщины.Польза гипноза для лечения боли во время схваток подтверждается недавним обзором, опубликованным Кокрановской базой данных, а также ⁴⁸ и другими описательными исследованиями ^{49 , 50}

. с методологической точки зрения их совокупный вес демонстрирует положительные эффекты существующих подготовительных методов, даже несмотря на то, что эмпирическая поддержка различается в зависимости от выбранного критерия. Результаты кажутся особенно положительными в отношении уменьшения боли и, вероятно, беспокойства, с одновременным уменьшением использования анестетиков и анальгетиков.Сокращение продолжительности родов и осложнений, по-видимому, происходит по несколько более неубедительной причине, основанной на неоднозначной структуре выводов относительно этих переменных, особенно в зависимости от того, как контролируются различные социально-демографические характеристики.

Уменьшение анальгезии / уменьшение боли

В нескольких исследованиях предпринимались попытки контролировать мотивацию к занятиям для оценки истинного воздействия подготовки к родам на боль, измеряемую применением анальгезии.В самом раннем заметном исследовании Laird и Hogan ⁵¹ сравнивались данные из трех групп: пациентов, которые запросили и присутствовали на подготовке к родам, пациентов, которые не просили, но посещали занятия после приглашения, и тех, кто не запрашивал и отклонял приглашение посетить. Двадцать семь процентов пациентов, которые запрашивали занятия, не нуждались в анальгезии, по сравнению с 22% пациентов, которые были приглашены и присутствовали, и только 6% пациентов, которые не получали подготовки к родам, демонстрируя резкое снижение использования анальгезии в женщины, посещавшие занятия.Bergstrom-Walan, ³³ Энкин и его коллеги, ⁵² и Huttel и партнеры ⁵³ провели исследования аналогичного контролируемого дизайна. Эти авторы сообщили о сходных результатах менее частого использования анальгезии среди женщин, посещавших занятия. Последующие исследования продолжали поддерживать утверждение о том, что обучение родам снижает использование анальгезии ^{30 , 33 , 34 , 54 , 55 , 56 , 57} и анестезия ^{33 , 34 , 52 , 54 , 55 , 56 , 58 , 59} работающими женщинами.

Также изучалось влияние родовспоможения на восприятие женщинами боли во время родов. Несколько исследований показали, что женщины, посещавшие занятия по подготовке к родам, сообщали о значительно меньшей боли во время схваток и родов. ^{30 , 33 , 52 , 53 , 60 , 61 , 62} Знания и уверенность, которыми обладает женщина, например, данные на уроках родовспоможения, как было показано, являются надежным предиктором сообщений об уменьшении боли. ⁶³ Однако эти результаты были оспорены в других исследованиях. ^{59 , 64 , 65} Кроме того, ретроспективные измерения боли при родах подвергались критике из-за несоответствий между сообщениями о боли во время родов и суммой, оставшейся после родов. ^{66 , 67 , 68 , 69}

Снижение тревожности или напряжения

Доказано, что обучение родам снижает напряжение ^{53 , 57 , 59} и беспокойство ^{33 , 60 , 70} во время родов.Низкий уровень тревожности был связан с сообщениями пациентов о более положительном опыте родов, ⁶⁵ , тогда как высокий уровень тревожности усиливает восприятие боли. ^{60 , 65} Только одно исследование показало, что высокий уровень беспокойства после уроков по родам предсказывает менее болезненные роды. ⁶³ Наиболее правдоподобное объяснение этого удивительного открытия, которое предложили авторы, заключалось в том, что женщины с высоким уровнем тревожности, как правило, ожидают большей боли и получают облегчение, когда роды не так болезненны, как ожидалось.

Более короткие роды

Литература содержит противоречивые данные о том, сокращает ли подготовка к родам продолжительность родов. Несколько исследований выявили значительно более короткие роды у тех, кто посещал курсы по обучению родам. ^{25 , 33 , 51 , 53 , 57 , 58 , 61} Другие исследования не выявили различий в продолжительности родов между женщины, которые посещали занятия, и те, кто не посещал. ^{26 , 30 , 34 , 52 , 54 , 56 , 59} Потому что смешивающие переменные, такие как уровень тревоги, методы боли контроль и оперативные роды могут повлиять на продолжительность родов, этот аспект подготовки к родам трудно изучать. Таким образом, однозначных выводов сделать нельзя.

Снижение использования щипцов

В ряде исследований сообщается о менее частом использовании щипцов среди женщин, получивших образование в области родовспоможения. ^{34 , 51 , 52 , 54 , 58} Хотя три исследования не выявили разницы в использовании щипцов у подготовленных и неподготовленных женщин, ^{26 , 30 , 34} принято считать, что подготовка к родам снижает частоту использования щипцов.

Улучшение материнского или младенческого исхода

Томс и Карловски ²⁵ сообщили о меньшем количестве младенцев с депрессией при рождении среди женщин, посещавших занятия по подготовке к родам, хотя их исследования плохо контролировались.В более контролируемом исследовании Хьюи и его коллеги связали более низкую частоту дистресса плода и недоношенности с обучением при родах. ⁵⁵ В этом исследовании также сообщается, что у пациентов с подготовкой по Ламазе было четверть числа родов с помощью кесарева сечения. Однако в других исследованиях не было отмечено никаких различий в оценках по шкале Апгар, ^{30 , 53 , 54} дистресс плода, ⁵⁴ или благополучие ребенка ³⁴ . ⁵⁴

Более положительный опыт родов

Несколько авторов сообщили о более позитивном отношении к опыту родов и родов. ^{30 , 32 , 52 , 53 , 59 , 71 , 72} Это приобретает особое значение в свете того, что роды считаются чрезвычайно болезненными, хотя и в меньшей степени с подготовкой. ^{62 , 66 , 68}

Трудно сделать выводы из литературы, посвященной влиянию образования в области родовспоможения.Недостаток недавних исследований, слабая стандартизация и плохо определенные результаты. Обзор недавней литературы, проведенный Кеном в 2002 году, пришел к выводу, что исследования в области родовспоможения демонстрируют неоднозначные результаты относительно эффективности, хотя в предыдущие десятилетия удовлетворенность рождением и восприятие контроля были определены как положительные результаты. Есть проблемы с методологией, выборкой и рамками ⁴² . Женщины, которые выбирают подготовку к родам, часто во многих отношениях имеют преимущества перед другими женщинами: они лучше образованы, имеют более высокий социально-экономический статус и более позитивно относятся к своей беременности и меньше беспокоятся о них.Как правило, они также старше и планируют кормить грудью. Польза образования в области родовспоможения была продемонстрирована в разной степени, даже если мотивация к занятиям тщательно контролировалась. Эти преимущества включают уменьшение боли, о которой сообщают, во время родов, уменьшение использования анальгетиков и анестетиков во время родов, уменьшение беспокойства или напряжения во время родов, снижение частоты использования щипцов и более положительный опыт родов.

ВЛИЯНИЕ ПОДДЕРЖКИ ТРУДА

В последние годы к вопросу о приеме на работу лица, оказывающего поддержку в родах, стали более активно обращаться в связи с несколькими исследованиями, свидетельствующими о снижении частоты кесарева сечения при наличии лица, поддерживающего роды, или доулы.

В исследовании, посвященном изучению эффектов присутствия поддерживающей женщины-непрофессионала («доула») во время родов, Соса и его коллеги случайным образом назначили поддерживающего человека 136 гватемальским первородящим в ранние роды без каких-либо медицинских проблем. Продолжительность родов была значительно короче в группе поддержки, и было обнаружено, что матери, у которых была доула во время родов, более активно взаимодействовали со своими младенцами после рождения. ⁷³ В последующем знаменательном исследовании Kennel and associates ⁷⁴ было обнаружено, что присутствие доулы положительно влияет на роды и роды.В этом проспективном рандомизированном исследовании 412 здоровых первородящих женщин сообщалось о значительном сокращении числа случаев кесарева сечения и родоразрешения при помощи щипцов. Авторы также сообщили о снижении использования эпидуральной анестезии, меньшем использовании окситоцина, более коротких родах и меньшем количестве перинатальных осложнений у женщин, которых поддерживали во время родов.

Дополнительные последующие исследования эффектов поддержки родов были проведены в клинических условиях родов и родоразрешения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что роженицы, у которых есть помощник, сообщают о меньшей боли и получают меньше лекарств, делают меньше эпидуральной анестезии, имеют более короткие роды, меньшее количество щипцов, вакуума и кесарева сечения и более высокие показатели грудного вскармливания. ^{75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81}

обязательно воспитатели по родовспоможению per se , важность поддержки родов как компонента программ родовспоможения подтверждается научными данными. Врачи и акушерки должны подчеркивать и поощрять присутствие лица, оказывающего поддержку роженице, независимо от того, принимает ли пациентка участие в программе подготовки к родам.

Положительный эффект подготовки к родам ясно показывает, что обучение родам должно быть неотъемлемой частью каждой программы дородового ухода. Уроки родовспоможения должны быть доступны для всех беременных женщин, включая специальные группы с особыми потребностями в обучении родам.

ОБРАЗОВАНИЕ ДЕТЕЙ ДЛЯ ГРУПП ОСОБЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Многие классы обучения родам были разработаны специально для решения проблем отдельных групп.

Кесарево сечение / вагинальные роды после кесарева сечения

Частота кесарева сечения резко возросла за последние три десятилетия.Усилия по снижению частоты кесарева сечения через вагинальные роды после кесарева сечения также привели к появлению групп поддержки, таких как Международная сеть осведомленности о кесарева сечении, и классов, называемых классом VBAC. Эти занятия предназначены для женщин, у которых ранее было кесарево сечение, чтобы продвинуть вагинальные пробные роды для последующих беременностей в качестве варианта. Вагинальные роды после кесарева сечения были поддержаны для избранных женщин Американским колледжем акушеров и гинекологов. ¹ Женщины могут быть неуверены, хотят ли они подвергнуться риску, и могут не решаться испытать непредсказуемость или боль родов.Эти занятия предоставляют полезную информацию, рассеивают страхи и заблуждения, а также оказывают психологическую поддержку парам, которые были разочарованы своим предыдущим результатом кесарева сечения.

Подготовка к кесареву сечению — это область, которая заслуживает значительного внимания в будущем как из-за частоты, с которой выполняется кесарево сечение, так и из-за того факта, что эта процедура, вероятно, подвергает пациентов даже большему стрессу, чем роды через естественные родовые пути. Чтобы помочь пациентам справиться с переживанием кесарева сечения, были применены различные специальные виды обучения и другие вмешательства.Программы предоперационного обучения предоставляют пациентам информацию об анестезии и обезболивании, уходе за разрезом в палате восстановления, кормлении грудью и передвижении. Группы поддержки, состоящие из женщин, перенесших кесарево сечение, предоставляют информацию, эмоциональную поддержку сверстников и ролевые модели, а также дают пациентам возможность помогать другим.

Женщины с низким доходом

Выгоды от обучения родам имеют большую ценность, если они предназначены для женщин с ограниченными экономическими возможностями.Было показано, что образование в области родов способствует улучшению поведения в отношении здоровья, такого как упражнения, питание, расслабление, уверенность и общение. ^{82 , 83 , 84} Женщины с низким доходом подвергаются большему риску различных проблем со здоровьем во время беременности из-за неадекватного питания, плохих условий для хорошей гигиены и недостаточного доступа к медицинскому обслуживанию. Преждевременные роды, ограничение внутриутробного развития, гипертензия, вызванная беременностью, и множество других проблем создают значительный риск неблагоприятного исхода для матери или ребенка.Информация, полученная на базовых занятиях по подготовке к родам, может способствовать развитию личной ответственности за улучшение привычек питания и раннее распознавание тревожных сигналов. Больничные и государственные службы здравоохранения часто предоставляют бесплатные образовательные программы по родам в рамках регулярного наблюдения за беременностью. Следует подчеркнуть важность подготовки к родам и ее преимущества, чтобы повысить интерес и посещаемость таких программ.

Беременность с высоким риском

Женщины с беременностями с высоким риском имеют особые требования к обучению родам, которые не могут быть выполнены обычными классами.Такие состояния, как диабет, гипертония, преждевременные роды, многоплодная беременность и другие медицинские проблемы, требуют специального образования в отношении пищевых потребностей, предупреждающих знаков и событий, характерных для их индивидуальных родов и опыта родов. Часто госпитализированные на длительные периоды, эти женщины лишены доступа к организованным занятиям и, таким образом, часто вступают в схватки с небольшой подготовкой или без нее. После рождения младенцы с высокой степенью риска беременности часто попадают в отделения интенсивной терапии, что отсрочивает контакт с матерью.Это может помешать привязанности и развитию нормального родительского поведения. Во время госпитализации этих женщин может быть предоставлено упреждающее руководство через учебные классы по вопросам родовспоможения, что снизит тревогу, повысит готовность и позволит более позитивно пережить беременность и роды.

Подростки

Подростки представляют собой другую группу с особыми потребностями в обучении родам. Подростки имеют дополнительные потребности в питании и уникальные социальные, эмоциональные и образовательные потребности, и они сталкиваются с более высокими показателями анемии, токсемии и преждевременных родов.Беременные подростки часто остаются незамужними, бросают школу и происходят из экономически неблагополучных семей, что еще больше затрудняет усилия по обеспечению всестороннего дородового ухода с учетом их особых потребностей. Место и содержание обучения детей родовспоможению должны быть адаптированы к этим обстоятельствам, чтобы быть эффективными. Уроки, проводимые в школе или со сверстниками, улучшают принятие, так же как и включение в классы матери или будущего отца подростка. ⁸⁵ Акцент на больничных процедурах, изменениях тела, питании и воспитании детей жизненно важен для успешного исхода. ⁸⁶

Избирательное воспитание детей-одиночек

Изменения в общественных привычках и взглядах побудили все больше одиноких женщин становиться родителями без участия партнера. Хотя в прошлом многие одинокие женщины с незапланированной беременностью отказывались от своих младенцев для усыновления, в настоящее время наблюдается тенденция к тому, чтобы воспитывать ребенка как одинокий родитель. К сожалению, большинство формальных образовательных программ в области родовспоможения построены таким образом, чтобы охватить будущего отца и сделать упор на его роли.Такая программная структура часто отталкивает одну женщину, ожидающую ребенка, даже если она добровольно выбрала свои обстоятельства. В этой ситуации классы можно немного изменить, чтобы преимущества обучения родовспоможению могли быть расширены и с комфортом охватить одиноких женщин. Их следует поощрять посещать подготовительные классы с другом, сестрой или матерью в качестве поддержки. Некоторые общины предлагают занятия специально для одиноких женщин, чтобы решать социальные и экономические проблемы, с которыми они сталкиваются как одинокие родители.

Пары геев / лесбиянок

Повышение доступности передовых репродуктивных технологий и принятие однополых родителей предоставили прекрасные возможности парам геев и лесбиянок. Медицинские работники, которые хорошо осведомлены и чувствительны к уникальным потребностям клиентов-лесбиянок, могут поддержать их поиск подходящих классов для родовспоможения. В крупных городах могут быть группы поддержки, которые предлагают специализированные классы. Проблемы этих пар отличаются от опасений гетеросексуальных пар, и результаты медицинского обслуживания могут быть улучшены, если образование ориентировано конкретно на их ситуацию. ⁸⁷

Женщины с ограниченными физическими возможностями

Женщины с ограниченными физическими возможностями сталкиваются с множеством препятствий в своей жизни. Еще большее разочарование возникает, когда их исключают из группового процесса, участвующего в формальных классах родовспоможения. Как и женщины любого возраста и социального класса, женщины-инвалиды имеют право на одинаковые возможности обучения для подготовки к родам и воспитанию детей. Их следует поощрять к поиску инструктора, готового адаптировать занятия с учетом их инвалидности, например, переводчика языка жестов для глухой пары или места, доступного для инвалидных колясок.Исключительные проблемы, такие как роды и ведение родов у женщины с параличом нижних конечностей, можно решить отдельно. Таким образом, беременные женщины с физическими недостатками могут участвовать и получать пользу от формального обучения родам, учитывая при этом их индивидуальные потребности.

НАПРАВЛЕНИЯ НА БУДУЩЕЕ

Развитие акушерских технологий и вмешательств в последние десятилетия происходило параллельно с ростом образовательных программ в области родовспоможения. Рост частоты кесарева сечения и введение первичного планового кесарева сечения создали больше сетей поддержки, ориентированных на потребителя, чтобы противостоять этой тенденции.В связи с этим ростом возникли разногласия по многим направлениям. Потребители, педагоги и профессионалы обсуждают приемлемые полномочия учителя, содержание урока и условия рождения. Имеется мало фактической информации о том, какие компоненты подготовки к родам дают наибольший терапевтический эффект. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку наиболее эффективных стратегий снятия боли. Обучение женщин различным механизмам преодоления трудностей, которые они могут использовать во время схваток и родов, вселит уверенность в естественном процессе родов.

В некоторых классах преподаются процедуры в больнице, которые адаптируют женщин к требованиям системы здравоохранения; другие учат прав потребителей невмешательства и контроля опыта рождения. Некоторые женщины безоговорочно принимают распорядок больницы и врача, тогда как другие борются со своими поставщиками по каждому потенциальному вмешательству. Этот конфликт между женщиной и ее лечащим врачом или акушеркой может быть разрушительным, поскольку они борются за контроль над процессом родов. Женщины имеют право на информацию о преимуществах и недостатках любой процедуры или вмешательства, независимо от того, какой режим у них проводится в больнице или у поставщика медицинских услуг.Женщины больше не являются пассивными участниками процесса родов, и это должны признать акушеры, акушерки и педагоги. Необходимо приложить усилия, чтобы объединить то, чему учат, и то, что на самом деле может произойти в процессе родов. Для того чтобы это произошло, необходимо изменить отношение как преподавателей, так и воспитателей, сосредоточив внимание на праве женщин на информацию и выбор.

Врачи и акушерки в основном несут ответственность за акушерскую помощь женщинам, включая обучение родам.Незнакомые с философией и содержанием программ подготовки, они не могут адекватно оценить знания и потребности пациентов. Когда пациент выбирает метод подготовки, диаметрально противоположный собственной философии управления провайдером, возникает конфликт. Однако этот конфликт имеет преимущества в том, что способствует изменению отношения к ведению родов, которое больше соответствует правам потребителей. Поскольку эта тенденция сохраняется, врачи-акушеры должны быть осведомлены о преимуществах подготовки к родам и альтернативных методах родовспоможения.Практикующие врачи и акушерки должны быть в курсе текущих исследований и тенденций в акушерстве и должны знать методы подготовки к родам, доступные их пациентам.

Образование в области родовспоможения значительно расширилось с учетом интереса потребителей и запросов на получение дополнительных знаний. Ранние классы, предназначенные для обучения будущих женщин репродуктивной анатомии и физиологии, питанию, гигиене и упражнениям, чтобы справиться с родами, продолжаются и сегодня. Кроме того, предлагается целый репертуар специализированных классов для изучения конкретных аспектов беременности и родов.Нередко можно найти разные темы на выбор, в том числе: подготовка к зачатию, занятия на ранних сроках беременности, пренатальные упражнения, кесарево сечение, вагинальные роды после кесарева сечения, кормление грудью, уход за младенцами / воспитание детей и детский массаж. Для братьев и сестер проводятся экскурсии и обсуждения о новорожденном; для бабушек и дедушек проводятся занятия по присмотру за детьми и уходу за ними; а для няни есть классы по сердечно-легочной реанимации младенцев. Такое переориентация беременности и родов на подход, в большей степени ориентированный на семью, продолжит оказывать влияние на акушерскую помощь в будущем.Женщины будут продолжать искать знания и контроль, изменяя методы акушерства, особенно для женщин из группы низкого риска.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях обоих. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения.Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание частоты сердечных сокращений плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода. Безопасное снижение частоты первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний.Например, может возникнуть необходимость пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичного и полного кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась. до 2011 г. Рис. 1. Хотя кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или и того, и другого в определенных случаях, быстрое увеличение частоты кесарева сечения без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность. что кесарево сечение используется слишком часто 2.Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Уравновешивание рисков и выгод

Роды по самой своей природе несут потенциальные риски для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. В последние годы Национальные институты здравоохранения заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1.При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным способом родоразрешения. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути. 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом родоразрешения. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или запланированных родов через естественные родовые пути, хотя в обеих группах лечения имел место перекрестный характер 5.В этом исследовании через 3 месяца наблюдения женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов. Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличение числа кесарева сечения в анамнезе связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено приращением плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно варьируется в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов с одноплодной вершиной кесарева сечения первородящими указывает на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратный разброс частоты кесарева сечения в разных больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратный разброс среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых проводились исследования. оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти результаты показывают, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково правильное определение аномально прогрессирующего первого периода родов?

Определение аномального первого периода родов

Первый период родов исторически подразделяется на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го перцентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у нерожавших женщин и 14 часов у первородящих женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родов в активной фазе могут быть классифицированы как продолжительные (более медленное, чем обычно), или как купирующие расстройства (полное прекращение прогресса).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, у первородящих и повторнородящих женщин с 4–6 см расширение происходит практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует контролировать аномально прогрессирующие роды в первом периоде?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо замедление, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, роды естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, показало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или индуцированными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительная первая стадия. родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующих значений:

• 4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Установки Монтевидео)

• Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Паритет, отсроченное толкание, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и состояние плода при полном расширении — все это влияет на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, чтобы учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второго этапа отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второй стадии непросто, поскольку она включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучили взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных обычно не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в испытании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными исходами для новорожденных, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин даже в группе женщин, у которых вторая стадия прогрессировала более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и ее связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутного балла по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, на каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап порога труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более продолжительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это повышение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательством поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при рождении повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого всем женщинам следует перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

Учитывая доступную литературу, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить как минимум 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у первородящих женщин. 3.Более длительные сроки могут быть подходящими на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода) при условии документирования прогресса Таблица 3. Например, недавний отчет Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более длительному ведению второй стадии, две другие практики могут потенциально снизить количество кесарева сечения на второй стадии: 1) оперативные роды через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода для неправильного положения.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает разницы в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с помощью щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых оперативное вмешательство проводилось через влагалище. была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумно в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плода, не считающегося макросомным, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылочного бугра плода от заднего или поперечного затылочного бугра была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, была более низкая частота кесарева сечения (0%) по сравнению с теми, которым управляли без ручной ротации (23%, P = 0,001) 46. ​​Крупное ретроспективное когортное исследование показало аналогичное значительное сокращение числа кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, перенесших ручное вращение , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было никакой разницы ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точной диагностики положения плода, когда результаты цифрового обследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при аномальном опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является ненормальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и управлении записями сердечного ритма плода, стандартизованный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Измерения частоты сердечных сокращений плода категории III являются ненормальными и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку в случае других причин, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, когда такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует готовиться к предстоящим родам в том случае, если внутриматочные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, трассировка сердца плода I категории нормальна и не требует другого вмешательства, кроме продолжающегося. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Записи по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить кесарево сечение, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это легко применяемый инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сдавливание пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия с физиологическим раствором также была продемонстрирована для устранения вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижения частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59 60 61.Аналогичным образом, другие элементы записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, должны подвергаться внутриутробной реанимации 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительные или поздние замедления . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, отбор проб кожи черепа плода во время родов в США не пользуется популярностью. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности прикроватного тестирования.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для забора крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода можно объяснить ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, болюс 73 для внутривенного введения жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные по эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее не обнадеживающих) паттернах сердца плода (например , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, с женщинами, у которых спонтанные роды 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с их реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на сроке менее 42 0/7 недель беременности, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у тех, кто получил выжидательную тактику 84. Кроме того , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недели беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке 41 0/7 недели беременности и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности Таблица 3.

После того, как было принято решение о продолжении индукции родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂ , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным положением шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергшихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12-18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенными показаниями, такими как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодную беременность и инфекцию матери (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть свидетельства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г для женщин без диабета и не менее 4500 г для женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества планового, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность массы тела при рождении 5000 г или более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств пользы для новорожденных 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерное прибавление в весе у матери

Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Несмотря на то, что меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщинам следует консультировать по рекомендациям МОМ по весу матери, чтобы избежать чрезмерного набора веса Таблица 3 .

Двойная беременность

Частота кесарева сечения у женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам, имеющим близнецов с головным / головным предлежанием или близнецами с головным / нецефальным представлением, следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно обучить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с анамнезом вируса простого герпеса назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения генитальных герпетических вспышек, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска При назначении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и в самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка при родах

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Для снижения частоты первичного кесарева сечения, что, в свою очередь, снизит частоту повторного кесарева сечения, необходим ряд подходов. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации не могут быть сделаны.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтных правонарушений, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и способствовать изменениям политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Система оценок Общества материнско-фетальной медицины: классификация рекомендаций по оценке, разработке и оценке (GRADE)

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%2^{4-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.}

Изменено из Руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Программа здорового исцеления после родов | Женская больница фон Фойгтландер

После родов внимание женщины сосредоточено в первую очередь на новорожденном, и очень мало внимания уделяется собственному здоровью и благополучию.Программа здорового исцеления после родов штата Мичиган — первая в своем роде, предлагающая поддержку женщинам с послеродовыми заболеваниями от группы экспертов, которые предоставляют комплексную помощь в очень трудное время.

Программа «Здоровое исцеление после родов» помогает женщинам, испытывающим проблемы после родов, в том числе:

• Рваные раны 3-й степени
• Рваные раны 4-й степени
• Эпизиотомия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Запор
• Затруднение при опорожнении мочевого пузыря
• Болезненный половой акт
• Дисфункция тазового дна

Примерно 15% молодых матерей нуждаются в лечении после родов по разным причинам.Это могут быть физические проблемы, такие как утечка мочевого пузыря или разрыв влагалища, которые не зажили должным образом, а также проблемы с психическим здоровьем, такие как послеродовая депрессия. К сожалению, многие женщины молча страдают, не зная, что помощь доступна и доступна.

Наша программа объединяет многопрофильную команду врачей, медсестер, специалистов по недержанию мочи, физиотерапевтов, консультантов и других специалистов для оказания всесторонней послеродовой помощи молодым матерям. Наша программа доступна любой женщине, независимо от того, где она родила ребенка.

Дополнительные услуги, предлагаемые программой «Здоровое исцеление после родов»

• Специализированное диагностическое обследование в клинике
• Специалисты, прошедшие подготовку в области послеродовой помощи, в том числе всемирно известные урогинекологи, которые в партнерстве с медсестрами и социальными работниками предоставляют широкий спектр услуг
• Индивидуальная оценка
• Комплексная программа укрепления мышц тазового дна
• Консультации для женщин, которые опасаются следующей беременности
• Профилактика недержания мочи в будущем путем изменения диеты и образа жизни
• Хирургия, при необходимости

Ресурсы для мам после родов

Почему выбирают нас

Программа «Здоровое исцеление после родов» была первой клиникой такого рода в США, когда она была основана в 2007 году.Сегодня наша программа предлагает многопрофильный подход к уходу за женщинами с симптомами и нарушениями тазового дна после родов. Мы стремимся быть лидерами в своей области, предоставляя комплексный, ориентированный на пациента уход, основанный на исследованиях и ориентированный на образование, реабилитацию и инновационное лечение.

Назначить встречу

Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните по телефону 734-763-6295.

Здравоохранение Служба охраны здоровья матери и ребенка

Добро пожаловать в Программу охраны здоровья матери и ребенка!

Наша миссия: Обеспечить предоставление всем родителям в округе Томпкинс равноправного, целостного и качественного дородового и послеродового ухода посредством прямого предоставления услуг, сотрудничества с общественностью, защиты интересов и образования.

Наше видение: Станьте неотъемлемой службой для семей округа Томпкинс для достижения здоровой беременности и успешных исходов родов в процветающем сообществе.

(607) 274-6604

Помогите нам назвать нашего новорожденного!

Теперь мы предлагаем нашу Программу охраны здоровья матери и ребенка всем, а не только лицам, имеющим право на участие в программе Medicaid, и расширяем наши услуги для удовлетворения потребностей нашего сообщества. Эта программа — ВАША программа, поэтому, пожалуйста, помогите нам переименовать ее!

Проголосуйте прямо сейчас!
Проголосуйте за «MOMs Plus +», «Программу сестринского ухода за семьей» или «Услуги по семейному здоровью.”

Голосование заканчивается 2 августа!

Ваша первая встреча

Если вы беременны и живете в округе Томпкинс, вы имеете право на получение поддержки от нашей программы охраны здоровья матери и ребенка (MCH). Позвоните (607) 274-6604, чтобы записаться на прием. Вы встретитесь с медсестрой Community Health (CH), которая поможет вам с:

• Бесплатное тестирование на беременность
• Заявление на медицинское страхование
• Зачисление в программу WIC
• Назначить встречу с участвующим OBGYN

Ваша медсестра

После того, как вы станете участником нашей программы, вам будет назначена медсестра CH.Они свяжутся с вами, чтобы договориться о визитах на дом во время беременности и после родов. Количество посещений может меняться в зависимости от необходимости. При каждом посещении во время беременности медсестра:

• Оцените свое кровяное давление, вес и питание
• Слушайте биение сердца вашего ребенка
• Просмотрите, как протекает ваша беременность
• Подготовьтесь к родам
• Начать вас на пути к успешному грудному вскармливанию

Встречайте наших медсестер! Щелкните здесь.

[К началу страницы]

БЕСПЛАТНЫЕ роды

В качестве участника вам будут предложены удобные классы обучения родам для вас и вашего партнера по родам в офисе Департамента здравоохранения, расположенном по адресу 55 Brown Road, Ithaca NY. Медсестры по месту жительства проводят занятия по следующим темам:

• Работа и доставка
• Техники релаксации
• Варианты лекарств
• Составление плана родов
• Уход за новорожденными
• Грудное вскармливание

Для всех участников организована экскурсия по месту рождения Каюга, расположенному в Медицинском центре Каюга!

Поддержка грудного вскармливания

Ваша общинная медсестра является сертифицированным консультантом по грудному вскармливанию.Она ответит на ваши вопросы о грудном вскармливании и поможет вам стать успешной кормящей матерью. Медсестра также посетит вас после рождения ребенка, чтобы взвесить его, спросить, как проходит кормление, и ответить на любые вопросы, которые могут у вас возникнуть о себе и своем новорожденном. Для получения дополнительной информации о грудном вскармливании щелкните здесь.

Программа MCH CARES

Мы заботимся о здоровье беременных мам и их малышей! Вот почему мы предлагаем:

• C — : Медсестринский уход начинается с вашего первого посещения и заканчивается послеродовым посещением с вами и вашим ребенком дома.
• A ssistance: для получения доступа к врачу, доступа к Medicaid, WIC и другим общественным услугам и программам.
• R Источники: информация о беременности, питании, родах, родах, уходе за младенцами и их росте и развитии.
• E ducation: бесплатные классы по обучению родам и доступ к нашей библиотеке книг и видеоматериалов.

[К началу страницы]

Познакомьтесь с нашими медсестрами

Гейл Бирнбаум , BSM, BSN, RN, CMP, CLC
Бакалавр акушерских наук, бакалавр медсестер, дипломированная медсестра, сертифицированная профессиональная акушерка, сертифицированный консультант по грудному вскармливанию.

Гейл имеет обширный опыт работы в области охраны здоровья матери и ребенка, охватывающий несколько десятилетий в различных условиях. Формально она в течение двадцати лет работала независимой акушерской практикой в ​​общине и продолжает преподавать в отделе здравоохранения округа Томпкинс. В настоящее время она является участником и казначеем Коалиции по грудному вскармливанию Итаки. Она присоединилась к команде MOMS в 2006 году и рада, что нашла такое полноценное место для обслуживания женщин и их детей в округе Томпкинс.Гейл любит природу, путешествовать с мужем и наслаждаться внуком.

Деб Экстелл , BSN, RN, CLC
Бакалавр наук в области сестринского дела, дипломированная медсестра, сертифицированный консультант по грудному вскармливанию.

Деб пришла в программу MOMS в 1990 году после работы в различных больницах штата Нью-Йорк в педиатрии, родильном отделении, детском отделении особого ухода, а также в отделении родовспоможения. Деб нравится медсестра, потому что она может делиться знаниями и навыками, полученными в больнице, с мамами в более спокойной домашней обстановке.Ей особенно нравится отвечать на вопросы о грудном вскармливании и о том, насколько оно полезно для мамы и ребенка. Деб считает самым интересным разнообразие культур округа Томпкинс. Она знает, что материнство может быть неизведанной территорией в любой культуре.

Селеста Ракович , BSN, RN, CLC
Бакалавр наук в области сестринского дела, дипломированная медсестра, сертифицированный консультант по грудному вскармливанию.

Селеста — опытная педиатрическая медсестра и медсестра по охране материнства и детства. Она работала в сфере ухода на дому с детьми с особыми потребностями в возрасте от 21 года до 21 года, а также в больницах в педиатрическом отделении и отделении родовспоможения.Она присоединилась к команде MOMS в 2016 году в качестве штатной медсестры и координатора программ по работе с населением. В то время как Селеста увлечена уходом за больными, в выходные дни она также любит плавать и заниматься садоводством со своей молодой семьей из шести человек. Она говорит по-русски, по-испански и с энтузиазмом относится к расширению прав и возможностей женщин с помощью образования и поддержки.

Свяжитесь с нами!

Запишитесь на первую встречу сегодня. Звоните (607) 274-6604.

Если вы в настоящее время участвуете в нашей программе, не стесняйтесь звонить своей медсестре между запланированными визитами с любыми вопросами о беременности, младенчестве и / или грудном вскармливании, которые могут у вас возникнуть.

[К началу страницы]

Услуги по беременности и родам | Акрон Генерал

Обзор

Добро пожаловать в Центр Новой Жизни Кливлендской клиники Акрон Дженерал!

Рождение ребенка — одно из самых ярких событий в жизни, и здесь, в клинике Cleveland Clinic Akron General, мы готовы стать вашим партнером в родильном доме.

Мы считаем, что каждый опыт родов уникален и требует тщательного обдумывания и личного внимания, поэтому у нас есть обширная команда специалистов по уходу, готовых удовлетворить потребности мамы и ребенка, включая врачей, медсестер, анестезиологов, неонатологов и беременных. специалистов.

Здесь, в Акрон Генерал, мы:

• Сосредоточьтесь на предоставлении безопасного и качественного ухода, создавая при этом максимально комфортные условия
• Поддерживать философию родов у пациента, будь то естественные роды или плановое кесарево сечение
• Наличие на месте специалистов по охране здоровья матери и плода
• Методы поддержки, которые позволяют снизить риск кесарева сечения
• — перинатальный центр уровня III, что означает, что мы готовы к любым видам родов и потребностям ребенка, включая услуги местного отделения интенсивной терапии, укомплектованные неонатологами детской больницы Акрона
• Поощрять уход за кенгуру или контакт кожа к коже, независимо от способа доставки пациентом
• Цените модель ухода, ориентированную на семью, сохраняя вместе маму и ребенка после родов
• Обеспечивать поддержку грудного вскармливания и кормления грудью во время и после пребывания мамы в больнице
• Разрешить неограниченное посещение семьи

Akron General — это родильное учреждение, доброжелательное к ребенку, инициатива, спонсируемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), с целью поощрения и признания больниц, предлагающих оптимальную помощь при вскармливании младенцев.

Чтобы ознакомиться с нашими комплексными предложениями по родам и зарегистрироваться на бесплатную экскурсию, посетите наш календарь мероприятий по беременности и родам.

См. Список поставщиков акушерских и гинекологических услуг в этой больнице.

Для получения дополнительной информации об услугах по беременности и родам звоните по телефону 330.344.2229 (BABY).

Дополнительные ресурсы для беременных:

До беременности

Предконцептуальные услуги

Специалисты по бесплодию
Для некоторых зачатие требует особого внимания и заботы.Если вы боретесь с бесплодием и нуждаетесь в группе специалистов, которые проконсультируют вас и предоставят варианты, помощь теперь доступна в клинике Cleveland Clinic Akron General Health & Wellness Center, Bath, локация.

• Узнать больше.
• Для записи на прием для женщин звоните по телефону 216.839.3150, опция 8.
• Для записи на прием для мужчин звоните по телефону 330.535.4428.

Как стать здоровым до рождения ребенка
Каждой женщине известно, какой вес при беременности составляет.И это может звучать безумно, но здоровый вес, здоровое питание и регулярная физическая активность могут увеличить ваши шансы на зачатие, здоровую беременность, меньше осложнений во время родов и, что самое главное, родить здорового ребенка.

Располагая признанными на национальном уровне центрами здоровья и благополучия, Akron General предлагает комплексные оздоровительные услуги, чтобы помочь женщинам улучшить свое здоровье при подготовке к беременности, программы, которые помогают будущим мамам оставаться в форме во время беременности, и мотивирующий персонал, который помогает молодым мамам сохранять энергию и распорядок дня.

Службы здоровья и хорошего самочувствия:

Консультации по питанию также предлагаются в нашем главном кампусе с назначением врача или без него для женщин, планирующих беременность, особенно тех, кто имеет особые потребности или находится в группе риска диабета или гестационного диабета. Назначения можно сделать через нашу линию централизованного планирования по телефону 330.344.5760.

Во время беременности

Пренатальные осмотры

Одна из самых важных вещей, которые женщина может сделать во время беременности, — это обратиться к врачу, а затем регулярно посещать его по расписанию.Врач сможет следить как за вашим здоровьем, так и за ребенком, помогая выявлять проблемы на ранней стадии. Если у вас нет врача, просмотрите список поставщиков медицинских услуг в Akron General.

Тестирование и консультирование во время беременности

Тестирование во время беременности помогает обеспечить здоровье как мамы, так и ребенка. Akron General предлагает ультрасовременную ультразвуковую технологию и специализированные тесты, такие как амниоцентез, сенсибилизация RH и чрескожный отбор проб из пуповины (PUBS).Эти тесты обычно назначаются вашим врачом. Ваш врач обсудит с вами результаты.

Будущие матери теперь также имеют доступ к услугам эхокардиограммы плода в рамках их плана по уходу за беременными в Akron General. Детские детские кардиологи Кливлендской клиники Холли Надорлик, доктор медицинских наук, и Малек Яман, доктор медицинских наук, принимают записи на прием по направлению. Вопросов? Звоните 330.344.2866.

Мы также предлагаем консультации по питанию беременным или планирующим беременность женщинам, особенно тем, кто имеет особые потребности или находится в группе риска диабета или гестационного диабета.Запись на прием можно записывать как по назначению врача, так и без него через нашу центральную службу планирования по телефону 330.344.5760.

Прибытие

Рождение ребенка — место регистрации

OB Аварийные ситуации и мониторинг

Все незапланированные прибытия должны пройти регистрацию в отделении транспортной перевозки, расположенном в отделении труда и доставки в Akron General. Это включает в себя неотложные ситуации, связанные с беременностью, ранними родами или наблюдением, запрошенным вашим врачом.

Близкое расположение наших родильных домов и операционных, если роды произойдут быстро, помогает обеспечить большую безопасность младенцев и мам. Как поставщик акушерских услуг уровня III, наши пациенты получают акушерскую помощь самого высокого уровня. У них также есть уверенность в том, что детский сад специального ухода — партнерство с детской больницей Акрон — находится прямо в больнице. Если младенцы нуждаются в дополнительном наблюдении и уходе, транспортировка в Детскую больницу Акрона может произойти быстро и без проблем.

Плановые работы (вводные) и кесарево сечение

Если вам назначено индукционное вмешательство или кесарево сечение, вы отметитесь в отделе труда и родов. Наши медсестры понимают, какое беспокойство испытывают ожидающие родители и семьи. Они будут рады помочь вам зарегистрироваться, устроить и устроить комфортно.

Указания по трудоустройству и доставке

Главный вход

Войдите через главный вестибюль больницы, пройдите мимо кафе и следуйте указателям на отделение неотложной помощи OB / Отделение труда и доставки.Справа вы проедете синие лифты. Перед указателем «Женский центр» поверните налево, и вы войдете в зону ожидания отделения неотложной помощи / родовспоможения. «Парковка автомобилей служащим доступна в течение дня за символическую плату, либо есть недорогая парковка на парковочной площадке у главного входа.

Отделение неотложной помощи

Если главный вход в больницу закрыт на вечер, вы можете либо позвонить в звонок на главном входе, чтобы открыть дверь, либо вы можете войти через отделение неотложной помощи.

Если у вас возникнут проблемы с поиском пути, не стесняйтесь обратиться за помощью к любому опекуну Akron General. Мы рады помочь нашим пациентам и гостям.

Работа и доставка

Пребывание в больнице

Если ваши роды запланированы или неожиданно рано, наши сотрудники специально обучены, чтобы помочь вам и вашей семье в этом процессе. Заблаговременное планирование и подготовка к любому типу родов могут быть очень полезными. Чтобы вы чувствовали себя более комфортно, мы предлагаем экскурсии по всем областям нашего Центра Новой жизни, включая Детский сад особого ухода.

Работа и доставка

От обычных родов до беременностей с высоким риском — родители могут быть уверены, что клиника Cleveland Clinic Akron General предлагает акушерские услуги уровня III, высочайший уровень обслуживания в акушерстве. Наш специально обученный персонал, специалисты по медицине матери и плода и анестезиологи доступны 24 часа в сутки.

Будущие родители также рады узнать, что наши частные и просторные комнаты созданы для родовспоможения и имеют особые удобства.К ним относятся кресла-качалки, шары для родов, отдельные ванные комнаты и душевые, а также телевизоры для отдыха. Не стесняйтесь брать с собой свой ноутбук, телефон или портативное устройство с любимыми музыкальными плейлистами.

Послеродовой

Мы предлагаем совершенно индивидуальные роды. После прибытия вашего малыша и вашего первоначального выздоровления в родильном отделении вы будете переведены в одно из наших отделений матери и ребенка для послеродового ухода. Мы предлагаем 37 отдельных номеров, в каждом из которых есть собственная ванная комната.Наша цель в создании полностью личного опыта родов заключалась в том, чтобы улучшить нашу поддерживающую среду для исцеления, восстановления и семейных связей.

Во время вашего пребывания в комнате матери и ребенка ваш младенец будет оставаться с вами. Мы считаем, что новые семьи должны проводить как можно больше времени со своими новорожденными в Akron General. Мы также поощряем грудное вскармливание и располагаем персоналом, который поможет вам в достижении этой цели.

Детский

Мы призываем младенцев находиться с родителями в комнате.Ваш ребенок будет оставаться с вами столько, сколько вы пожелаете, если врач не определит необходимость более тщательного обследования.

Специализированная помощь перед родами — служба для матерей и младенцев из группы повышенного риска

Akron General заботится о маме и ребенке во время беременности с повышенным риском и хрупких новорожденных. Мамы, находящиеся на постельном режиме или нуждающиеся в дополнительном наблюдении, остаются в нашем перинатальном отделении. Медсестры могут наблюдать за мамой и ребенком у постели больного, из нашего медпункта или офиса.Для дополнительной безопасности и уверенности функция оповещения уведомляет персонал, если изменения произойдут быстро. Мы стремимся обеспечить все домашние удобства во время длительного пребывания мамы.

Новорожденные остаются рядом с мамой, даже недоношенные — Детский сад особого ухода в Акрон Генерал

Наше особенное партнерство с Детской больницей Акрона означает, что младенцы, нуждающиеся в тщательном наблюдении, могут много раз оставаться ближе к маме в Детском ясли особого ухода в Акрон Дженерал.Когда младенцам требуется еще более высокий уровень ухода, их переводят всего в одном квартале в Детскую больницу Акрона. Их родители могут быть уверены, зная, что с нашим особым партнерством есть постоянная забота.

Программа CenteringPregnancy®

Добро пожаловать в CenteringPregnancy®, программу, предлагаемую Кливлендской клиникой Akron General в партнерстве с Центром здоровья женщин AxessPointe.

CenteringPregnancy — это групповая дородовая помощь, которая готовит женщин к трудностям и волнениям, связанным с родами, родами и воспитанием детей. Эти двухчасовые встречи проводятся в течение десяти сеансов и предлагают будущим мамам индивидуальный уход с врачом, а также групповое время с восемью-десятью другими женщинами на аналогичных сроках беременности.

Эта программа предлагает значительно больше времени с врачом, чем традиционные встречи, и позволяет будущим мамам поделиться опытом.После того, как поставщик осмотрит каждую женщину в частном порядке и решит любые проблемы, она встречается с группой по телефону:

• Поделиться информацией о беременности и воспитании детей
• Ответьте на любые вопросы группы
• Предлагайте советы по поводу дискомфорта во время беременности, питания, управления стрессом, родов и родоразрешения, грудного вскармливания и ухода за младенцами

Место приема:

Общественный центр здоровья AxessPointe
676 S. Broadway St., Suite # 203
Akron, OH 44311

Для получения дополнительной информации звоните по телефону 330.344.7666 или по электронной почте [электронная почта защищена].

Классы родов

Чтобы просмотреть и зарегистрироваться онлайн на наши классы по родам или зарегистрироваться на бесплатную экскурсию, посетите наш календарь мероприятий по беременности и родам. Если у вас есть вопросы, звоните по телефону 330.344.2229 (BABY).

Назначения и местонахождение

Чтобы записаться на прием в любом из этих пяти мест, позвоните по телефону 330.344.8565.

Адреса

Работа и доставка | Больницы и клиники Университета Айовы

Каждое рождение — особенное.Для нас большая честь заботиться о вас во время вашего личного опыта.

University of Iowa Health Care придерживается концепции заботы о семье. К участию в рождении ребенка приглашаются супруги и сопровождающие лица. Также рекомендуется посещать братьев и сестер. Все члены вашей медицинской бригады заботятся о вас и безопасности вашего ребенка, а также о вашем комфорте во время родов. Мы тесно сотрудничаем с вами, чтобы определить лучший способ обезболивания, исходя из ваших предпочтений.

Выбор UI Health Care для ухода за беременными означает доступ к группе экспертов, службам поддерживающей беременности и ряду удобных мест для оказания дородовой помощи.

Обновление для входа в приемные

Чтобы все были в безопасности, пациенты и посетители, попадающие в больницу, проходят обследование на наличие симптомов COVID-19. Стандартный вход в Центр труда и родов — в южном конце павильона Джона Паппаджона, на улице Для детей — сейчас закрыт. Тем не менее, есть кнопка вызова, которую вы можете использовать, чтобы получить доступ, если вы рожаете. Или вы можете припарковаться на парковке 4 и использовать эстакаду.

Типы поставщиков услуг по уходу за беременными

Все наши поставщики услуг предлагают заботливый, ориентированный на женщину подход, чтобы гарантировать каждому пациенту исключительный опыт, получая при этом высочайший уровень обслуживания.

Наша коллективная команда обучена оказывать помощь женщинам с нормальной беременностью с низким уровнем риска, а также женщинам со сложной беременностью с высоким риском.

Акушеры-гинекологи

Акушеры-гинекологи (OBGYN) — это врачи, специализирующиеся на вопросах беременности, родов и репродуктивной системы женщины.

Врачи семейной медицины

Врачи семейной медицины — это врачи, специализирующиеся на комплексной медицинской помощи людям всех возрастов, включая беременных женщин, новорожденных и детей.

Врачи по охране материнства и плода

Врачи, занимающиеся вопросами материнства и плода, являются акушерами, специализирующимися на уходе за женщинами с беременностями высокого риска.

Сертифицированные медсестры-акушерки

Сертифицированные медсестры-акушерки — это медсестры передового уровня, которые обеспечивают уход за беременными, а также предлагают ряд услуг для здоровых женщин.

Неонатологи

Неонатологи тесно сотрудничают с врачами-терапевтами, занимающимися вопросами материнства и плода, чтобы предлагать дородовые консультации и посещать все роды с высоким риском.Мамы, которые рожают здесь своих детей, спокойны, зная, что, несмотря ни на что, семьи остаются вместе и никогда не нуждаются в переводе в другую больницу для более сложного ухода.

Наши объекты

Рабочее место и родильное отделение

Наше родильное отделение включает в себя уютные просторные родильные комнаты и несколько хирургических кабинетов, разработанных специально для кесарева сечения. Возможности включают:

• Возможность круглосуточной анестезии и хирургического вмешательства
• Джакузи для дородовых / послеродовых периодов
• Большой банк крови в непосредственной близости
• Полный мониторинг матери и плода
• Специализированный кабинет УЗИ, диагностика плода и матери
• Немедленный доступ к неонатальному уровню 4
• Отделение интенсивной терапии (NICU)
• Акушерский факультет круглосуточно
• Беспроводная система мониторинга плода

Послеродовые отделения

После родов вы и ваш ребенок будете жить в одной из семейных комнат матери и ребенка.Возможности включают:

• Частные комнаты с двуспальными кроватями
• Кровати из пеноматериала с эффектом памяти, изготовленные по индивидуальному заказу в дородовых и послеродовых палатах
• Доступ в Интернет (в залах ожидания и отдельных комнатах)
• Высокий уровень безопасности
• Доступно меню À la carte
• Зона отдыха, зона ожидания и образовательная зона в блоке
• TV / VCR / DVD, проигрыватель компакт-дисков

Питомник

Мы призываем вас и вашего ребенка соединиться в комнате матери и ребенка.Если вы решите не размещаться в комнате, у нас также есть тихая безопасная детская для младенцев, если вам нужно побыть одному, чтобы отдохнуть. Мы используем эту комнату для осмотра новорожденных и других процедур, которые могут понадобиться вашему ребенку.

Экскурсия по родовым местам

Отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН)

Неонатология — это уход за недоношенными или очень больными младенцами.Семейная детская больница Университета Айовы Стед является домом для единственной в штате Айовы неонатологической программы и отделения интенсивной терапии 4 уровня — самого высокого уровня, признанного Американской академией педиатрии. Это означает, что наше отделение интенсивной терапии оборудовано для ухода за самыми маленькими и наиболее тяжелобольными младенцами, предлагая самый широкий спектр неонатальных услуг и поддержки. Фактически, наши показатели выживаемости для детей, родившихся на 23, 24 и 25 неделях, значительно выше, чем показатели выживаемости для крайне недоношенных детей, родившихся в другом U.S. больницы, благодаря чему наша больница входит в число ведущих поставщиков интенсивной терапии новорожденных в стране. Неонатологи работают в тесном сотрудничестве с акушерами из группы высокого риска, чтобы предложить дородовые консультации и принять участие во всех родах из группы высокого риска.