Основные понятия клинической фармакологии | Руководство по кардиологии

(А.П. Викторов)

ВВЕДЕНИЕ

Современный арсенал лекарственных средств для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями чрезвычайно обширен, он включает около 20 основных фармакологических групп, насчитывающих сотни препаратов с различными механизмами действия.

Классификация сердечно-сосудистых лекарственных средств (Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., 2004):

1. Блокаторы β-адренорецепторов
2. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
3. Ингибиторы АПФ
4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
5. Антигипертензивные средства центрального действия

• агонисты центральных α₂-рецепторов
• агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов

6. Вазодилататоры прямого действия (миотропные)
7. Блокаторы α-адренорецепторов
8. Ганглиоблокаторы
9. Диуретики

• петлевые (мощные) диуретики
• тиазидные и тиазидоподобные диуретики
• ингибиторы карбоангидразы
• калийсберегающие диуретики
• антагонисты альдостероновых рецепторов

10. Нитраты
11. Сердечные гликозиды
12. Адреномиметики
13. Антиаритмические лекарственные средства

Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов:

14. Антикоагулянты прямого действия

• нефракционированный (стандартный) гепарин
• низкомолекулярный (фракционированный) гепарин
• фондапаринукс натрия
• ингибиторы тромбина прямого действия

15. Антикоагулянты непрямого действия
16. Антиагреганты

• кислота ацетилсалициловая
• производные тиенопиридина
• блокаторы гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов

17. Фибринолитики
18. Гиполипидемические лекарственные средства

• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
• производные фиброевой кислоты (фибраты)
• никотиновая кислота и ее производные

19. НПВП
20. Наркотические анальгетики
21. Флеботонизирующие лекарственные средства

В связи с тем, что в Украине с 2000 г. в соответствии с международными требованиями принята классификация лекарственных средств, рекомендованная ВОЗ (1999), — анатомо-терапевтическая классификация — Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) classification system, — то в современной практике используются номенклатура и терминология, принятые АТС. В связи с этим мы приводим классификацию кардиоваскулярных лекарственных средств, соответствующую требованиям ВОЗ (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Классификация лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему (АТС, WHO, 2007)

С01	Кардиологические препараты
С01А	Сердечные гликозиды
С01АА	Гликозиды наперстянки
С01АВ	Гликозиды морского лука (Scilla maritima)
С01АС	Гликозиды строфанта
С01АХ	Прочие сердечные гликозиды
С01В	Антиаритмические средства I и III класса
С01ВА	Антиаритмические препараты Iа класса
С01ВВ	Антиаритмические препараты Ib класса
С01ВС	Антиаритмические препараты Iс класса
С01ВD	Антиаритмические препараты III класса
C01BG	Прочие антиаритмические препараты I класса
C01C	Негликозидные кардиотонические средства
С01СА	Адренергические и допаминергические препараты
C01CE	Ингибиторы ФДЭ
С01СХ	Прочие кардиотонические средства
С01D	Вазодилататоры, применяемые в кардиологии
С01DA	Органические нитраты
C01DB	Вазодилататоры хинолоновой структуры
C01DX	Прочие вазодилататоры, применяемые в кардиологии
C01E	Прочие кардиологические препараты
С01EA	Простагландины
C01EB	Прочие кардиологические препараты
C01EX	Различные комбинированные кардиологические препараты
С02	Гипотензивные лекарственные средства
С02А	Антиадренергические средства с центральным механизмом действия
С02АА	Алкалоиды раувольфии
С02АВ	Метилдопа
С02АС	Агонисты имидазолиновых рецепторов
С02В	Антиадренергические средства, ганглиоблокаторы
С02ВА	Производные сульфония
С02ВВ	Вторичные и третичные амины
С02ВС	Соединения бис-четвертичного аммония
С02С	Антиадренергические средства с периферическим механизмом действия
С02СА	Блокаторы α-адренорецепторов
С02СС	Производные гуанидина
C02D	Средства, влияющие на тонус гладких мышц артериол
C02DA	Тиазидные производные
C02DB	Производные гидразинофталазина
C02DС	Производные пиримидина
C02DD	Производные нитроферрицианида
C02DG	Производные гуанидина
С02К	Прочие гипотензивные средства
С02КА	Алкалоиды, за исключением алкалоидов раувольфии
С02КВ	Ингибиторы тирозингидроксилазы
С02КC	Ингибиторы МАО
С02КD	Антагонисты серотонина
С02КX	Прочие гипотензивные средства
С02L	Комбинации гипотензивных и диуретических средств
С02LA	Комбинированные препараты, содержащие алкалоиды раувольфии и диуретики
С02LB	Комбинированные препараты, содержащие метилдопу и диуретики
С02LC	Комбинированные препараты, содержащие агонисты имидазолиновых рецепторов и диуретики
С02LE	Комбинированные препараты, содержащие блокаторы α-адренорецепторов и диуретики
С02LF	Комбинированные препараты, содержащие производные гуанетидина и диуретики
С02LG	Производные гидразинофталазина в комбинации с диуретиками
С02LK	Алкалоиды (за исключением алкалоидов раувольфии) в комбинации с диуретиками
С02LL	Ингибиторы МАО в комбинации с диуретиками
С02LN	Антагонисты серотонина в комбинации с диуретиками
С02LX	Прочие гипотензивные препараты в комбинации с диуретиками
C02N	Комбинации гипотензивных препаратов в АТС-ГР. С02
C03	Мочегонные препараты
С03А	Мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов
С03АА	Простые тиазидные диуретики
С03АВ	Комбинации тиазидных диуретиков и препаратов калия
С03АН	Комбинации тиазидных диуретиков с психолептиками и/или анальгетиками
С03АХ	Тиазидные диуретики в комбинации с прочими лекарственными средствами
С03В	Нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью
С03ВА	Cульфамиды, простые препараты
С03ВВ	Сульфамиды в комбинации с препаратами калия
С03ВC	Ртутные диуретики
С03ВD	Производные ксантина
С03ВK	Сульфамиды в комбинации с прочими препаратами
С03ВX	Прочие нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью
С03С	Высокоактивные диуретики
С03СA	Простые препараты сульфамидов
С03СB	Сульфамиды в комбинации с препаратами калия
С03СC	Производные арилоксиуксусной кислоты
С03СD	Производные пиразолона
С03СX	Прочие высокоактивные диуретики
С03D	Калийсберегающие диуретики
С03DА	Антагонисты альдостерона
С03DВ	Прочие калийсберегающие диуретики
С03Е	Комбинации диуретиков, включающие калийсберегающие препараты
С03ЕA	Диуретики с умеренно выраженной активностью в комбинации с калийсберегающими средствами
С03ЕB	Высокоактивные диуретики в комбинации с калийсберегающими средствами
С04	Периферические вазодилататоры
С04А	Периферические вазодилататоры
С04АA	Производные 2-амино-1-фенилэтанола
С04АB	Производные имидазолина
С04АC	Никотиновая кислота и ее производные
С04АD	Производные пурина
С04АE	Алкалоиды спорыньи
С04АF	Ферменты
С04АX	Прочие периферические вазодилататоры
С05	Ангиопротекторы
С05А	Средства для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
С05АА	Кортикостероиды
С05АВ	Антибиотики
С05АD	Местноанестезирующие средства
С05АE	Миорелаксанты
С05АX	Прочие средства для лечения геморроя и анальных трещин для местного применения
С05В	Средства, применяемые при варикозном расширении вен
С05ВА	Гепарин или гепариноиды для местного применения
С05ВВ	Склерозирующие препараты для локального введения
С05ВХ	Прочие склерозирующие препараты
С05С	Капилляростабилизирующие средства
С05СА	Биофлавоноиды
С05СХ	Прочие капилляростабилизирующие средства
С07	Блокаторы β-адренорецепторов
С07А	Блокаторы β-адренорецепторов
С07АА	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов
С07АВ	Селективные блокаторы β-адренорецепторов
С07АG	Сочетанные блокаторы α- и β-адренорецепторов
С07В	Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с тиазидными диуретиками
С07ВA	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов с тиазидными диуретиками
С07ВB	Селективные блокаторы β-адренорецепторов с тиазидными диуретиками
С07ВG	Сочетанные блокаторы α- и β-адренорецепторов с тиазидными диуретиками
С07С	Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками
С07СA	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов с прочими диуретиками
С07СB	Селективные блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками
С07СG	Сочетанные блокаторы α- и β-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками
С07D	Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с тиазидными и прочими диуретиками
С07DА	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные и прочие диуретики
С07DВ	Селективные блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные и прочие диуретики
С07Е	Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с вазодилататорами
С07ЕА	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов и вазодилататоры
С07ЕВ	Селективные блокаторы β-адренорецепторов и вазодилататоры
С07F	Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с прочими гипотензивными препаратами
С07FА	Неселективные блокаторы β-адренорецепторов с прочими гипотензивными препаратами
С07FВ	Cелективные блокаторы β-адренорецепторов с прочими гипотензивными препаратами
С08	Антагонисты кальция
С08С	Селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды
С08СА	Производные дигидропиридина
C08CX	Прочие селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды
С08D	Селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сердце
C08DА	Производные фенилалкиламина
C08DB	Производные бензотиазепина
С08Е	Неселективные антагонисты кальция
С08ЕА	Производные фенилалкиламина
С08ЕХ	Прочие неселективные блокаторы кальциевых каналов
C08G	Антагонисты кальция в комбинации с диуретиками
C08GA	Антагонисты кальция и диуретики
С09	Средства, действующие на РАС
С09А	Ингибиторы АПФ
С09АА	Ингибиторы АПФ монокомпонентные
С09В	Комбинированные препараты ингибиторов АПФ
С09ВА	Ингибиторы АПФ и диуретики
С09ВВ	Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция
С09С	Монопрепараты антагонистов ангиотензина II
C09CA	Простые препараты антагонистов ангиотензина II
С09D	Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II
С09DA	Антагонисты ангиотензина II и диуретики
С09DB	Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов
C09Х	Прочие средства, действующие на РААС
С09ХА	Ингибиторы ренина
С10	Гиполипидемические лекарственные средства
С10А	Гиполипидемические препараты, монокомпонентные
С10АA	Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
С10АB	Фибраты
С10АC	Секвестранты желчных кислот
С10АD	Никотиновая кислота и ее производные
С10АX	Прочие гиполипидемические препараты
C10B	Гиполипидемические средства, комбинации
C10BA	Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с прочими гиполипидемическими
C10BX	Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, прочие комбинации
В01	Антитромботические средства
В01А	Антитромботические средства
В01АА	Антагонисты витамина К
В01АB	Группа гепарина
В01АC	Антиагреганты
В01АD	Ферменты
В01АE	Прямые ингибиторы тромбина
В01АX	Прочие антитромботические средства

В Украине в настоящее время разрешено для медицинского применения свыше 700 наименований из вышеуказанных лекарственных средств, их потребление и арсенал постоянно расширяются. Только для лечения АГ, согласно информации «Фармстандарт» компании «Морион», а также исследований «PromotestSM» компании «Medical Data Management Ukraine» и проекта «PrIndex» компании «КОМКОН-Фарма Украина», в I полугодии 2007 г. в Украине продано через аптечную сеть антигипертензивных препаратов на сумму более 0,25 млрд грн., то есть выше на 14,9% по сравнению с аналогичным периодом 2006 г. В структуре потребления наиболее объемным кластером являются ингибиторы АПФ (50,9% объема продаж) (рис. 1.1).

Все это требует от врача-кардиолога глубоких и разносторонних знаний в области клинической фармакологии^* как фундаментальной основы, в соответствии с позициями доказательной медицины, рациональной фармакотерапии.

В настоящее время в клинической фармакологии появились подходы, которые помогают улучшить качество жизни больных с различными, в том числе и тяжелыми, кардиоваскулярными заболеваниями.

Фармацевтам вместе с производителями лекарственных средств удалось достичь высокой степени безопасности новых препаратов при длительном применении относительно риска развития онкологических заболеваний, сахарного диабета, сосудистых поражений головного мозга и др. Геномные технологии создают перспективу создания новых поколений лекарственных средств, призванных решать проблему неизлечимых на сегодня заболеваний, например кардиомиопатии.

Подобные успехи клинической фармакологии обусловлены развитием фармакоэпидемиологии, доказательной медицины, фармакогенетики.

За последнее десятилетие разработаны технологии для решения современных проблем медицины. Так, оценку эффективности лечения стали проверять по так называемым конечным твердым точкам (для сердечно-сосудистых заболеваний это ИМ, ишемический инсульт, смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.). Подобный подход позволяет решать фундаментальные проблемы заболеваемости и снижения смертности, особенно относительно лекарственных средств, исследуемых во многолетних исследованиях по оценке эффективности и безопасности, на выходе которых можно будет получить инструменты для достижения целевых уровней АД, ХС, функции внешнего дыхания и т.д.

Применение точных биохимических лабораторных маркеров безопасности лекарственных средств повысили достоверность доклинических и клинических исследований. Сейчас появился целый ряд новых разработок, позволяющих решить вопрос безопасности применения лекарственных средств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, в настоящее время составной частью рандомизированных клинических исследований является фармакоэкономическая приемлемость новых препаратов и технологий.

В последние годы для лечения целого ряда кардиоваскулярных заболеваний (хроническая СН, АГ, острый ИМ, стенокардия, нарушение ритма сердца) применяют целый ряд лекарственных средств, эффективных с позиций доказательной медицины (ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция (особенно длительно действующие), гиполипидемические препараты — статины, антиагрегантные препараты). Для многих групп указанных лекарственных средств подтвержден высокий уровень доказательности, то есть высокий уровень достоверности данных, полученных в ходе крупных рандомизированных клинических исследований. В связи с этим, ряду основных клинико-фармакологических особенностей кардиоваскулярных лекарственных средств посвящен данный раздел настоящего руководства.

Лекарственное вещество

Лекарственное вещество является действующим началом лекарственного средства.

Лекарственные вещества получают химическим синтезом из лекарственного сырья путем его специальной обработки, а также биотехнологическими методами, включая генную и клеточную инженерию.

Лекарственное средство

В соответствии с законом Украины «О лекарственных средствах» (1996) под лекарственными средствами подразумевают «вещества или их смеси естественного, синтетического или биотехнологического происхождения, применяемые для предотвращения беременности, профилактики, диагностики и лечения пациентов или изменения состояния и функции организма».

Лекарственным средством в фармакологии называют лекарственное вещество в определенной лекарственной форме.

Наряду с лекарственными веществами, в состав лекарств входят вспомогательные вещества, необходимые для приготовления лекарственных средств в готовой лекарственной форме.

Словосочетание «лекарственное средство» имеет ряд равноценных синонимов: лекарство, лекарственный препарат, лечебное средство, медицинский препарат, однако термин «лекарственный препарат» чаще используют для обозначения лекарственного средства, когда это касается индивидуального химического вещества или его лекарственной формы.

Если лекарственное средство состоит из одного лекарственного вещества, эти понятия совпадают.

Для того чтобы лекарственное вещество начало оказывать действие на организм, необходимо его поступление (всасывание), которое определяется лекарственной формой (схема 1.1) и путем введения (схема 1.2).

 

Основные виды лекарственных форм

Все лекарственные средства производятся и выпускаются на фармацевтический рынок в определенной лекарственной форме — то есть форме, придаваемой лекарственному веществу (-ам) в удобном для практического применения состоянии, при котором достигается необходимый лечебный или профилактический эффект.

Лекарственная форма — способ выпуска лекарственного средства. В лекарственные средства входят дополнительные вещества (целлюлоза, крахмал, тальк, сахар, мука и др.), которые изменяют вкус, цвет или количество препарата. Суточная дозировка лекарственного вещества обычно измеряется в миллиграммах — такое количество лекарственного вещества представляет собой лишь несколько мелких крупинок, едва видимых глазом. Чтобы облегчить прием заданного количества лекарственного вещества, в него добавляют балластные вещества, увеличивающие объем лекарственной формы до размеров, хорошо видимых невооруженным глазом. Кроме того, они могут влиять на сохранность лекарственного вещества, на скорость его высвобождения из лекарственной формы, что в большинстве случаев позволяет пациенту самостоятельно принимать лекарственные препараты (схема 1.3).

Лекарственные формы в зависимости от консистенции делятся на жидкие (растворы, настои, отвары, настойки, экстракты, слизи, микстуры, линименты), мягкие (мази, пасты, пластыри) и твердые (таблетки, драже, порошки). Одно и то же лекарственное средство может быть назначено в различных лекарственных формах (в растворе, мази, таблетках и др.).

Все пути введения лекарственных средств имеют свои преимущества и недостатки (табл. 1.2–1.5, см. схема 1.2).

Таблица 1.2. Преимущества и недостатки перорального применения лекарственных препаратов

Преимущества	Недостатки
Удобство применения	Медленное развитие терапевтического эффекта
Возможность самостоятельного применения препаратов пациентами	Индивидуальная вариабельность терапевтических эффектов
	Возможность раздражения слизистой оболочки ЖКТ

Таблица 1.3. Преимущества и недостатки энтерального пути введения лекарственных средств

Преимущества	Недостатки
Комфортность для больного	Вариабельность терапевтических эффектов
Не требуется участия медицинского персонала	Невозможность введения лекарственных веществ, разрушающихся в ЖКТ или обладающих сильным раздражающим действием
Возможность длительной терапии	Ограниченная возможность применения препаратов при рвоте, поносе, бессознательном состоянии пациента

Таблица 1.

4. Преимущества и недостатки внутримышечного введения лекарственных препаратов

Преимущества	Недостатки
Быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови и быстрое развитие терапевтического эффекта	Болезненность
Возможность применения препаратов, разрушающихся при других путях введения	Возможность повреждения сосудов или нервов
	Зависимость скорости всасывания от капиллярного кровотока
	Необходимость участия медицинского персонала

Таблица 1.5. Преимущества и недостатки подкожного пути введения лекарственных препаратов

Преимущества	Недостатки
Медленное всасывание	Болезненность
Достижение концентрации препарата в плазме крови, близкой к стандартной, что обеспечивает стабильный терапевтический эффект	Зависимость скорости всасывания от местного кровотока
Возможность применения препаратов, разрушающихся при других путях введения	Неэффективность при серьезных нарушениях местного кровообращения, например при шоке
	Возможность развития воспаления, гематомы в месте введения
	Необходимость участия медицинского персонала

Сублингвальное (под язык) и суббукальное (защечное) введение лекарственных веществ основано на том, что слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, особенно области языка и его корня. Такое введение лекарственных средств обычно обеспечивает их быстрое поступление в системный кровоток, минуя печень, с высокой степенью биодоступности и соответственно быстрое развитие терапевтических эффектов. Например, при сублингвальном введении нитратов их максимальная концентрация в крови достигает в течение 1–2 мин. При сублингвальном применении пропранолола его биодоступность в 3 раза выше, чем при пероральном. Сублингвально вводят нифедипин, клонидин для купирования гипертонического криза, глицин — для нормализации мозгового кровотока. Большинство гомеопатических средств применяют сублингвально или суббукально.

Основные препараты для сублингвального и суббукального применения указаны в табл. 1.6. Как следует из табл. 1.7, эти препараты относятся к разным фармакологическим группам и имеют различные спектры терапевтического действия.

Таблица 1.6. Основные препараты системного действия для сублингвального и суббукального применения

Препарат	Основные показания к применению
Сублингвальные препараты
Биклотимол	Инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки рта
Глицин	Нарушение кровообращения головного мозга, стресс
Клонидин	Гипертонический криз
Молсидомин	Приступ стенокардии
Нитроглицерин	Приступ стенокардии
Нифедипин	Гипертонический криз
Суббукальные препараты
Нитроглицерин	Приступ стенокардии

Таблица 1.

7. Примеры некоторых лекарственных препаратов с широким и узким терапевтическим диапазоном

Широкий терапевтический диапазон	Узкий терапевтический диапазон
Антациды	Антиаритмические средства (в том числе хинидин, прокаинамид, дигоксин)
Большинство антибиотиков	Антикоагулянты и другие препараты, влияющие на свертываемость крови (в том числе ацетилсалициловая кислота)
Гепатопротекторы	Аминогликозидные антибиотики
Гидрофильные сердечные гликозиды	Гормоны и их синтетические аналоги
Дерматологические средства	Иммуномодуляторы, иммуносупрессанты
Диуретики	Противосудорожные препараты (фенитоин)
Местные анестетики	Регуляторы аппетита
Большинство	Средства для наркоза
НПВП	Сердечные гликозиды
Обволакивающие препараты	Нейролептические препараты
Регуляторы моторики кишечника	Стимуляторы дыхания
Слабительные, препараты для лечения диареи	Сурфактанты
	Цитостатические препараты

При сублингвальном или суббукальном введении лекарственных средств важно равномерно и полностью рассасывать соответствующую лекарственную форму, иначе уменьшается поступление лекарственного вещества в кровь и снижается эффективность терапии.

Недостатки сублингвального и суббукального путей введения лекарственного вещества

К сожалению, не все препараты для энтерального введения всасываются в ротовой полости. Обычно при сублингвальном введении в системный кровоток поступают неорганические соли, моносахара, аминокислоты и другие низкомолекулярные органические соединения.

Сублингвальный и суббукальный пути введения имеют ограничения при наличии любых воспалительных заболеваний полости рта. Кроме того, при длительном применении некоторые препараты могут сами индуцировать раздражение слизистой оболочки ротовой полости.

ДОЗИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Форма выпуска лекарственного вещества во многом определяет его путь введения в организм. После поступления лекарственного вещества в организм одновременно начинаются два процесса:

• Изменение концентрации лекарственного вещества во времени. Эти процессы количественно описывает фармакокинетика.
• Взаимодействие лекарственного вещества с молекулярными мишенями действия в органах и тканях организма, определяющие терапевтический эффект и побочные реакции лекарственного средства. Эти вопросы изучает фармакодинамика.

Соотношение между фармакокинетикой и фармакодинамикой схематично представлено на cхеме 1.4. Оба эти процесса играют важную роль в механизмах действия лекарственных веществ, без них развитие терапевтического эффекта невозможно. В реальных условиях четкой грани между фармакокинетическими и фармакодинамическими процессами нет. Нарушение любой составляющей приводит к изменению концентрации лекарственного вещества в месте действия и соответственно — к снижению эффективности терапии или повышению вероятности развития побочных реакций.

Концентрация лекарственного вещества в плазме крови и месте действия, а также развитие терапевтических эффектов и побочных реакций определяется режимом дозирования лекарственного вещества.

Доза — количество лекарственного вещества на прием. Выделяют разовую, суточную и курсовые дозы. В разовых дозах обычно назначают препараты для экстренного вмешательства в жизнедеятельность организма. Действие этих лекарственных средств обычно проявляется достаточно быстро. В суточных дозах обычно назначают препараты, обладающие кумулятивным (накопительным) эффектом. При этом суточная доза может быть разделена на несколько приемов. В курсовых дозах обычно назначают препараты с отсроченным терапевтическим эффектом. Для некоторых препаратов такого типа эмпирически подобраны схемы введения, определяющие то количество лекарственного вещества, которое необходимо ввести в тот или иной день проводимой терапии.

Для определения доз лекарственных средств и оценки их безопасности обычно используют экспериментальный метод. С его помощью на подопытных животных в экспериментальной практике определяют эффективную, токсическую и летальную дозы.

Под эффективной понимают дозу, вызывающую определенный фармакологический эффект, например гипотензивный, противовоспалительный. Токсическая — это доза, приводящая к развитию токсических осложнений. Летальная — доза, приводящая к гибели подопытных животных. Эти дозы принято обозначать как ED (effective dose), TD (toxic dose) и LD (lethal dose).

Чаще всего определяют ED₁, ED₅₀, ED₉₉, TD₁, TD₅₀, TD₉₉, LD₁, LD₅₀, и LD₉₉, то есть дозы, обусловившие эффект (например гибель) у 1; 50 и 99% исследуемых животных. Так, ED₁ характеризует минимальную дозу, способную оказать фармакологический эффект, ED₅₀ — дозу, вызывающую эффект у половины исследованных животных, ED₉₉ — дозу, вызывающую эффект практически у всех животных.

Следует отметить, что для одного и того же лекарственного вещества эффективная доза может отличаться в зависимости от того, какой эффект является желательным. Так, для взрослого человека эффективная доза ацетилсалициловой кислоты в качестве антитромботического средства составляет 0,075–0,5 г/сут, в качестве противоревматичекого средства — 3 г/сут.

Отметим, что LD определяется только на животных. Для человека определены значения ED и для ряда лекарственных веществ — значения TD. Чем больше интервал между ED₅₀ и TD₅₀, тем более безопасным является его применение:

• Если ED₉₉<TD₁, то в терапевтических дозах препарат токсических эффектов не вызывает;
• Если ED₁≤TD₁, то даже в минимальной дозе применение препарата сопряжено с развитием токсических осложнений;
• Если ED₁>ТD₁, то препарат токсичен.

Так, относительно безопасным считается применение НПВП, диуретиков, сердечных гликозидов и др. Применение противоопухолевых препаратов, нейролептиков и других практически всегда сопряжено с риском развития токсических осложнений (см. табл. 1.7).

Эксперименты на животных не позволяют выявить все возможные терапевтические и побочные реакции. Особенно это касается кумулятивных эффектов и эффектов пролонгированного применения препаратов. В этих условиях также трудно определить реальное тератогенное и мутагенное действие. Поэтому после испытания новых лекарственных веществ на животных их исследуют на людях — и лишь затем разрешают для применения.

При изучении действия лекарственных препаратов на здоровых добровольцах определяют минимальную терапевтическую и минимальную токсическую дозы. Минимальная терапевтическая доза (аналог ED₁) определяется минимальным количеством лекарственного вещества, которое необходимо ввести для получения терапевтического эффекта. Минимальная токсическая доза (аналог ТD₁) определяется минимальным количеством лекарственного вещества, при котором начинается развитие нежелательных, побочных или токсических явлений. Диапазон между минимальной токсической и терапевтической дозой называется терапевтическим диапазоном. Чем шире терапевтический диапазон, тем меньше вероятности возникновения осложнений при применении данного лекарственного вещества. Минимальная терапевтическая и минимальная токсическая доза лекарственного вещества во многом определяется путем введения лекарственного вещества в организм. Поэтому оптимизация фармакологической терапии может быть сведена к поддержанию концентрации лекарственного вещества в заданной ткани в пределах терапевтического диапазона. Это позволит достигнуть лечебного эффекта без развития побочного действия. Поскольку в большинстве случаев выявить концентрацию лекарственного вещества в месте его действия (в точке приложения) не представляется возможным, чаще всего на практике определяют концентрацию в плазме крови, поскольку именно концентрация лекарственного вещества в плазме крови определяет его системное действие: поступление в органы мишени и развитие побочных реакций. Поэтому оптимизация лечения с целью повышения эффективности терапии и снижения риска развития побочных реакций может быть сведена к определению концентрации лекарственного вещества в плазме крови либо в других биологических средах организма человека.

Следовательно, режим дозирования лекарственного вещества должен быть подобран так, чтобы концентрация лекарственного вещества в плазме крови была в пределах терапевтического диапазона. Закономерности изменения концентрации лекарственных веществ в организме изучает фармакокинетика. Теоретическая часть этой науки основана на математических методах анализа процессов изменения концентрации лекарственных веществ в организме. Клиническая фармакокинетика базируется на терапевтическом лекарственном мониторинге (therapeutic drug monitoring, TЛМ) — определении концентрации лекарственных веществ в биологических тканях и жидкостях, что позволяет рационально подбирать индивидуальный режим применения лекарственного средства у больного для достижения максимального терапевтического эффекта и безопасности.

Клиническая фармакокинетика основана на существовании взаимосвязи между доступной определению концентрацией лекарственного средства (например в плазме крови или цельной крови) и его эффектами (терапевтическими или побочными). Для многих лекарств это действительно справедливо, но в некоторых случаях выявить такую взаимосвязь не удается. Как правило, концентрация лекарственного средства в крови связана с его концентрацией в ткани-мишени. Клиническая фармакокинетика позволяет количественно оценить зависимость эффекта от дозы и интерпретировать данные о динамике концентрации лекарственного средства в биологических жидкостях. Выбор и коррекция схемы лечения с учетом фармакокинетических закономерностей позволяет повысить эффективность и безопасность медикаментозного лечения.

Необходимость изменить дозу при тех или иных физиологических и патологических состояниях зачастую обусловлена изменением фармакокинетики препарата. К наиболее важным фармакокинетическим параметрам относятся клиренс, характеризующий элиминацию препарата, объем распределения — кажущийся объем, в котором содержится лекарственное вещество, период полувыведения (Т_½) — параметр, характеризующий скорость выведения препарата из организма, и биодоступность — доля введенного препарата, поступившая в системный кровоток. Менее значимые параметры — скорость всасывания и скорость распределения.

Клиренс

Клиренс лекарственного вещества — это важнейший фармакокинетический параметр, позволяющий подобрать дозовый режим при длительном лечении. Чтобы обеспечить необходимый терапевтический эффект и свести к минимуму риск побочного действия, средняя концентрация препарата в сыворотке крови в стационарном состоянии должна находиться в пределах терапевтического диапазона. Если биодоступность составляет 100%, в стационарном состоянии скорость элиминации препарата равна скорости его поступления.

Скорость поступления = Сl × С_средн, (1.1)

где скорость поступления — количество введенного препарата в единицу времени, Сl — суммарный клиренс, а С_средн — средняя концентрация препарата в сыворотке крови в стационарном состоянии. Если известна требуемая средняя концентрация препарата в сыворотке крови, скорость поступления можно рассчитать по клиренсу.

Важнейшая с клинической точки зрения особенность клиренса — он, как правило, не зависит от концентрации препарата. Дело в том, что системы, отвечающие за элиминацию большинства лекарственных средств (ферментные, транспортные), обычно не насыщаются, и абсолютная скорость элиминации линейно зависит от концентрации препарата в сыворотке крови. Иными словами, элиминация подчиняется кинетике первого порядка — доля препарата, удаляемая за единицу времени, постоянна. Если же системы элиминации насыщаются, постоянна не доля, а количество препарата, удаляемого за единицу времени.

При этом элиминация подчиняется кинетике нулевого порядка, а клиренс зависит от концентрации препарата в сыворотке крови:

Сl = V_m / (К_m + С), (1.2)

где K_m — концентрация препарата, при которой скорость элиминации составляет половину от максимальной, а V_m — максимальная скорость элиминации, С — концентрация препарата в сыворотке крови.

Понятие клиренса лекарственного средства аналогично понятию клиренса в физиологии почек. Так, клиренс креатинина равен отношению скорости экскреции креатинина с мочой к концентрации креатинина в плазме крови. В общем случае клиренс лекарственного средства равен отношению скорости элиминации вещества всеми органами к концентрации препарата в биологической жидкости.

Сl = скорость элиминации / С. (1.3)

Если клиренс постоянный, скорость элиминации прямо пропорциональна концентрации лекарственного средства. Клиренс отражает не количество элиминировавшегося препарата, а объем биологической жидкости (плазма крови или цельная кровь), полностью очищающийся от данного вещества за единицу времени. Этот показатель можно рассчитать для плазмы крови или цельной крови, а также определить клиренс свободного препарата.

Элиминация лекарственных средств осуществляется почками, печенью и другими органами. Рассчитав клиренс для каждого органа как отношение скорости элиминации данным органом к концентрации препарата (например в плазме крови) и просуммировав клиренсы для всех органов, получим суммарный клиренс.

Сl_поч + Сl_печ + Сl_пр = Сl, (1.4)

где Сl_поч — почечный клиренс, Сl_печ — печеночный клиренс, Сl_пр — клиренс для прочих органов (лекарственные средства могут метаболизироваться в других органах, выводятся с калом, потом, слюной).

В стационарном состоянии суммарный клиренс можно определить с помощью уравнения 1.1. При однократном введении препарата, биодоступность которого равна 100%, а элиминация подчиняется кинетике первого порядка, суммарный клиренс можно рассчитать на основании закона сохранения массы и интегрирования уравнения 1.3 по времени.

Сl = Доза / AUC. (1.5)

Например. Клиренс пропранолола (для цельной крови) составляет 16 мл/мин/кг (1120 мл/мин при массе тела 70 кг). Препарат элиминируется преимущественно печенью, то есть за 1 мин печень очищает от пропранолола 1120 мл крови. Клиренс не всегда соответствует плазмотоку (или кровотоку) через орган, отвечающий за элиминацию. Если препарат связывается с эритроцитами, скорость его доставки в этот орган существенно выше, чем можно предположить исходя из концентрации препарата в плазме крови. В стационарном состоянии клиренс для плазмы крови и цельной крови выглядит следующим образом:

Сl_п / Сl_к = С_к / С_п = 1 + Ht × [С_э / С_п – 1], (1. 6)

где Сl_п — клиренс для плазмы крови, Сl_к — клиренс для цельной крови, С_п — концентрация препарата в плазме крови, С_к — концентрация препарата в цельной крови, С_э — концентрация препарата в эритроцитах, Ht — гематокрит.

Таким образом, клиренс для цельной крови равен частному от деления клиренса для плазмы крови на отношение концентраций препарата в цельной крови и плазме крови.

Распределение

Объем распределения. Этот второй важнейший фармакокинетический параметр характеризует распределение препарата в организме. Объем распределения (V_р) равен отношению общего содержания вещества в организме (ОСО) к его концентрации (С) в плазме крови или цельной крови. Объем распределения часто не соответствует никакому реальному объему. Этот объем, необходимый для равномерного распределения вещества в концентрации, равной концентрации этого вещества в плазме крови или цельной крови.

V_р = ОСО / С. (1.7)

Объем распределения отражает долю вещества, содержащегося во внесосудистом пространстве. У человека массой тела 70 кг объем плазмы крови составляет 3 л, ОЦК — около 5,5 л, межклеточной жидкости — 12 л, общее содержание воды в организме — примерно 42 л. Однако объем распределения многих лекарственных веществ гораздо больше этих величин. Например, если у человека массой тела 70 кг в организме содержится 500 мкг дигоксина, его концентрация в плазме крови составляет 0,75 нг/мл. Разделив общее содержание дигоксина в организме на его концентрацию в плазме крови, получим, что объем распределения дигоксина равен 650 л. Это более чем в 10 раз превышает общее содержание воды в организме. Дело в том, что дигоксин распределяется преимущественно в миокарде, скелетных мышцах и жировой ткани, так что его содержание в плазме крови невелико. Объем распределения лекарственных средств, активно связывающихся с белками плазмы крови (но не с компонентами тканей), примерно соответствуют объему плазмы крови. Вместе с тем некоторые лекарственные средства содержатся в плазме крови преимущественно в связанной с альбумином форме, но имеют большой объем распределения за счет депонирования в других тканях.

Период полувыведения

Период полувыведения (Т_½) — это время, за которое концентрация вещества в сыворотке крови (или его общее содержание в организме) снижается вдвое. В рамках однокамерной модели определить Т_½ очень просто. Полученное значение используют затем для расчета дозы. Однако для многих лекарственных средств приходится использовать многокамерную модель, поскольку динамика их концентрации в сыворотке крови описывается несколькими экспоненциальными функциями. В таких случаях рассчитывают несколько значений Т_½.

В настоящее время общепризнано, что Т_½ зависит от клиренса и объема распределения вещества. В стационарном состоянии зависимость между Т_½, клиренсом и объемом распределения вещества приблизительно описывается следующим уравнением:

Т_½ ≈ 0,693 х V_p / Cl. (1.8)

Клиренс характеризует способность организма элиминировать вещество, поэтому при снижении этого показателя вследствие какого-либо заболевания Т_½ увеличивается. Но это справедливо лишь в том случае, если не меняется объем распределения вещества. Например, с возрастом Т_½ диазепама увеличивается, но не за счет снижения клиренса, а вследствие увеличения объема распределения (Klotzet et al., 1975). На клиренс и объем распределения влияет степень связывания вещества с белками плазмы крови и тканей, так что прогнозировать изменение Т_½ при том или ином патологическом состоянии не всегда возможно.

По Т_½ не всегда можно судить об изменении элиминации препарата, зато этот показатель позволяет рассчитать время достижения стационарного состояния (в начале лечения, а также при изменении дозы или частоты введения). Концентрация лекарственного вещества в сыворотке крови, составляющая примерно 94% средней стационарной, достигается за время, равное 4 х Т_½. Кроме того, с помощью Т_½ можно оценить время, необходимое для полной элиминации вещества из организма, и рассчитать интервал между введениями.

Биодоступность и скорость всасывания

Биодоступность. Как выше отмечено, в системный кровоток поступает не весь всосавшийся препарат. Количество лекарственного средства, поступившее в системный кровоток, зависит не только от дозы, но и от биодоступности. Последняя определяется степенью всасывания, а также степенью элиминации, которой лекарственное средство подвергается до поступления в системный кровоток. Помимо неполного всасывания (см. выше), низкая биодоступность может быть обусловлена интенсивным метаболизмом в кишечнике или печени либо экскрецией с желчью.

Скорость всасывания, как правило, не влияет на среднюю концентрацию препарата в сыворотке крови в стационарном состоянии, но может существенно сказываться на фармакологических эффектах. Если препарат поступает в системный кровоток быстро (например при внутривенном струйном введении) и первоначально распределяется в небольшом объеме, концентрация его в сыворотке крови может быть достаточно высокой. По мере распределения препарата в менее интенсивно кровоснабжаемые органы и ткани она снижается. Если препарат поступает в системный кровоток медленнее (например при внутривенной инфузии), его распределение начинается еще до того, как будет введена вся доза. Поэтому максимальная концентрация в сыворотке крови ниже и достигается позднее. Препараты длительного действия обеспечивают медленное, равномерное всасывания лекарственных средств, снижая колебания концентрации препарата в сыворотке крови в период между введениями. Скорость распределения лекарственного вещества в разные ткани-мишени может быть разной, поэтому при изменении скорости введения выраженность терапевтических эффектов и побочных реакций может временно меняться.

Подбор и коррекция дозы

Терапевтический эффект при однократном введении препарата появляется спустя некоторое время после введения, постепенно достигается максимума, затем ослабевает и исчезает.

Его динамика соответствует концентрации препарата в сыворотке крови, что определяется его фармакологическими особенностями (всасывание, распределение, элиминация). Терапевтический эффект появляется по достижении терапевтической концентрации и возрастает по мере ее повышения. Длительность эффекта зависит от времени, в течение которого концентрация препарата в сыворотке крови превышает терапевтическую. Аналогичным образом побочные реакции зависят от токсической концентрации препарата. В диапазоне между этими концентрациями (терапевтический диапазон) лекарственное средство эффективно, но не оказывает побочных реакций. При многократном введении препарата дозу и интервал между введениями подбирают таким образом, чтобы достичь максимального терапевтического эффекта при минимальном побочном действии. Нижней границей терапевтического диапазона, как правило, считают концентрацию препарата в сыворотке крови, при которой терапевтический эффект составляет примерно половину максимального. Верхняя же граница соответствует концентрации, в которой побочные реакции возникают не более чем у 5–10% больных. Токсическая концентрация некоторых лекарственных средств превышает терапевтическую менее чем в 2 раза. Следует помнить и об индивидуальных особенностях пациентов: одни хорошо переносят концентрацию препарата в сыворотке крови, превышающую токсическую, а у других возникают выраженные побочные реакции, когда концентрация в сыворотке крови остается в пределах терапевтического диапазона.

Если фармакологические эффекты лекарственных средств оценивать легко (например по изменению АД или уровню глюкозы плазмы крови), то дозу можно подбирать методом проб и ошибок. Чтобы определить, в каких пределах и насколько часто можно менять дозу, применяют эмпирические правила, учитывающие вышеприведенные фармакологические закономерности (например, дозу меняют не более чем на 50% и не чаще чем через 3–4 Т_½). Если дозозависимой токсичности нет, для обеспечения максимальной эффективности и увеличения времени действия препарата можно применять его в дозе значительно выше средней терапевтической. Так, например, поступают с большинством блокаторов β-адренорецепторов.

Если фармакологические эффекты оценить тяжело, лекарственное средство обладает узким терапевтическим диапазоном, высокий риск побочных реакций при неэффективности лечения или препарат применяют с профилактической целью, дозу меняют незначительно, тщательно наблюдая больных для выявления побочных реакций. Так или иначе средняя концентрация лекарственного средства в стационарном состоянии должна находиться в пределах терапевтического диапазона. В большинстве случаев определять фактическую концентрацию препарата в сыворотке крови нет необходимости: достаточно лишь знать, как она зависит от дозы и частоты введения. Однако для небольшого количества препаратов терапевтическая концентрация отличается от токсической всего в 2–3 раза (дигоксин, теофиллин, лидокаин, аминогликозиды, циклоспорины, противосудорожные средства) в стационарном состоянии, в которой он эффективен, но обусловливает минимум побочных реакций. Затем измеряют фактическую концентрацию препарата и при необходимости корригируют дозу так, чтобы фактическая концентрация была максимально приближена к требуемой.

Поддерживающая доза

В большинстве случаев лекарственные средства вводят дробно или в виде инфузии так, чтобы стационарная концентрация находилась в пределах терапевтического диапазона. В стационарном состоянии скорость поступления препарата равна скорости его элиминации. Подставив в уравнение требуемую концентрацию препарата в сыворотке крови, получим:

Скорость поступления = С_средн x Cl / F, (1.9)

где F — биодоступность.

Зная требуемую сывороточную концентрацию препарата, его клиренс и биодоступность, можно рассчитать дозу и частоту введения.

Дозу и частоту приема (то есть скорость поступления препарата) можно рассчитать на основании уравнения 1.9. Биодоступность дигоксина равна 0,7.

Скорость поступления = С_средн x Cl / F = 1,5 нг/мл х 1,6 / 0,7 мл/мин/кг = 3,43 нг/кг/мин = 236 нг/мин = 236 х 60 х 24 / 1000 мкг/сут = 340 мкг/сут = 0,34 мг/сут.

На практике дозу округляют до ближайшей стандартной, например до 375 мкг/сут или до 0,25 мг/сут. В первом случае средняя концентрация в плазме крови в стационарном состоянии составит 1,5 х 375 / 340 = 1,65 нг/мл, во втором — 1,5 х 250 / 340 = 1,1 нг/мл.

Интервал между введениями

Желательно, чтобы в промежутке между введениями не было резких колебаний концентрации препарата в сыворотке крови. Если бы всасывание и распределение препарата происходили мгновенно, размах этих колебаний зависел бы только от Т_½. Когда интервал между введениями равен Т_½, минимальная и максимальная концентрация различаются в 2 раза, что вполне допустимо.

Если терапевтический диапазон лекарственного средства достаточно широк, то есть в концентрациях, значительно превышающих терапевтическую, оно переносится хорошо, можно назначать максимальные дозы. В данном случае интервал между введениями может быть намного больше Т_½, что очень удобно для больного.

Для лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном нередко приходится измерять максимальную и минимальную концентрации препарата в сыворотке крови. Минимальную концентрацию в стационарном состоянии (С_мин) дигоксина рассчитывают по следующему уравнению:

С_мин = F x Доза / V_p) / 1-е^-кТ x е^-кТ, (1.10)

где к = 0,693 / Т_½, а Т — интервал между введениями. Величина е^-кТ представляет собою долю предыдущей дозы, оставшуюся в организме к моменту введения следующей дозы (с учетом биодоступности).

Насыщающую дозу можно принимать внутрь или вводить внутривенно. Чтобы снизить риск побочных реакций, ее дробят. Вначале вводят 0,5 мг, через 6–8 ч — еще 0,25 мг, тщательно наблюдая больного. Последние 0,25 мг при необходимости тоже можно разделить на 2 дозы по 0,125 мг и вводить с интервалом 6–8 ч, особенно если на прием дигоксина в поддерживающий дозе планируется перейти в течение 24 ч с момента начала лечения.

Индивидуальный подбор дозы

Схему лечения определяют на основании закономерностей всасывания, распределение и элиминации препарата и фармакокинетических параметров (F, Cl, V_p, и T_½. Рекомендуемые схемы обычно рассчитаны на «среднего» больного. Для многих лекарственных средств стандартное отклонение таких параметров, как F, Cl, и V_p, составляет соответственно 20; 50 и 30%. Иными словами, в 95% случаев концентрация препарата в сыворотке крови в стационарном состоянии находится в пределах от 35 до 270% требуемой, что неприемлемо для препаратов с узким терапевтическим диапазоном. Поэтому индивидуальный подбор дозы и частоты введения — важнейшее условие эффективности лечения. Основываясь на вышеописанных фармакологических закономерностях, схему лечения подбирают таким образом, чтобы обеспечить необходимый терапевтический эффект и свести к минимуму риск побочных реакций. По возможности измеряют концентрацию лекарственных средств в сыворотке крови. На основании полученных данных по специальным методикам корригируют дозу препаратов с узким терапевтическим диапазоном (например сердечных гликозидов, антиаритмических средств, дифенина, теофиллина).

Количественные и качественные методы фармакокинетики сложны и дорогостоящи для обычного применения, которое к тому же во многих случаях не оправдано, так как существуют отработанные схемы дозирования лекарственных средств и их коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Однако в ряде случаев для этого необходим терапевтический лекарственный мониторинг, который обязателен в следующих ситуациях, к которым в первую очередь относятся (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):

1. Значительная индивидуальная вариация фармакокинетических параметров препаратов. Например, известны случаи, когда лечебный эффект препарата в плазме крови достигался при минимальной терапевтической концентрации. Так, острые гепатотоксические эффекты в результате применения парацетамола были отмечены в плазме крови в соответствии с терапевтическим коридором, а другие факторы, которые могли бы привести к подобному осложнению (например алкоголизм), были исключены.
2. Особенности фармакокинетики у детей и лиц пожилого возраста. У первых отмечают существенные вариации в развитии систем метаболизма и экскреции лекарственного вещества. Практически у всех лиц пожилого возраста выявляют заболевания, изменяющие фармакокинетические параметры известных лекарственных препаратов или требующие комплексной терапии, при которой могут возникнуть непредсказуемые лекарственные взаимодействия. Кроме того, с возрастом даже у лиц без заболевания почек отмечается снижение почечного клиренса креатинина, что характеризует снижение эффективности системы элиминации лекарственных средств.
3. Узкий терапевтический диапазон лекарственного препарата, высокая вероятность развития побочных реакций даже при использовании минимальных терапевтических концентраций лекарственного вещества.
4. Период беременности, кормления грудью и прочие состояния, при которых необходимо полностью исключить риск развития побочных реакций лекарственной терапии, или ситуации, при которых существенно изменяются фармакокинетические параметры препаратов.
5. Нелинейная фармакокинетика препаратов, когда нет четкой связи между концентрацией лекарственного вещества в крови и терапевтическим эффектом. При этом обычно постулируется, что развитие побочных реакций связано с изменением концентрации лекарственного вещества в плазме крови или эффекторной ткани.
6. Заболевания, изменяющие фармакокинетические параметры лекарственных препаратов: СН, печеночная и почечная недостаточность, заболевание ЖКТ.
7. Необходимость проведения комплексного лечения, непредсказуемость эффектов сочетанной фармакотерапии. При этом следует учитывать прием пациентом безрецептурных препаратов, растительных компонентов, а также характер питания. Обычно терапевтический лекарственный мониторинг необходим при одновременном применении >5 лекарственных средств, включая лекарственные формы для местного применения, витаминные средства, гормональные контрацептивы, средства народной медицины, гомеопатические субстанции и т.д. Однако при назначении сильнодействующих или имеющих одинаковые системы метаболизма препаратов либо во всех указанных в п. 1–6 случаях терапевтический лекарственный мониторинг может потребоваться уже при применении >2 лекарственных средств.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Фармакодинамика

Изучает механизм действия лекарственных средств, а также их биохимические и физиологические эффекты. В ее задачи входит описание химических и физических взаимодействий между препаратом и клеткой-мишенью, а также полного спектра и выраженности его фармакологических эффектов. Знание фармакодинамических закономерностей позволяет правильно подобрать медикаментозное лечение. Фармакодинамические исследования обеспечивают более глубокое понимание регуляции биохимических и физиологических процессов в организме (Катцунг Б.Г., 1998; Лоуренс Д.Р. и соавт., 2002).

Действие большинства лекарственных средств опосредовано их связыванием с макромолекулами организма. Изменение функционального состояния этих макромолекул, в свою очередь, запускает цепь биохимических и физиологических реакций, которые преобразуются в фармакологический эффект. Макромолекулы, с которыми взаимодействуют химические вещества, называются рецепторами. Таким образом, любые функционально активные макромолекулы могут служить рецепторами для лекарственных средств. Из этого утверждения вытекает несколько важных следствий. Во-первых, с помощью лекарственных средств можно изменять скорость любого физиологического процесса в организме. Во-вторых, лекарственные средства лишь изменяют естественные физиологические функции клетки, не придавая ей новых свойств.

Рецепторы

Большинство рецепторов представляют собой белки. Это рецепторы гормонов, факторов роста, медиаторов, белки, участвующие в важнейших метаболических и регуляторных реакциях (дигидрофолатредуктаза, ацетилхолинэстераза), транспортные белки (Na⁺, К⁺-АТФаза), структурные белки (тубулин). В роли рецепторов могут выступать и клеточные компоненты иной химической природы, например нуклеиновые кислоты, с которыми взаимодействуют противоопухолевые средства.

Фармакологическое значение имеют рецепторы эндогенных регуляторных факторов — гормонов, медиаторов и т.д. Эти рецепторы служат мишенями для многих лекарственных средств, обычно действующих избирательно благодаря высокой специфичности рецепторов по отношению к эндогенным лигандам. Лекарственные средства, которые при связывании с рецептором воспроизводят физиологический эффект эндогенного лиганда, называются аганистами, или стимуляторами. Препараты, которые не вызывают такого эффекта, но препятствуют связыванию эндогенных лигандов, называют антагонистами, или блокаторами. Вещества, эффект которых менее выражен, чем эффект агонистов, называют частичными агонистами. Препараты, стабилизирующие рецептор в неактивированой конформации, относят к обратным агонистам.

Структурно-функциональная зависимость

Химическая структура препарата достаточно жестко определяет его сродство к рецепторам и внутреннюю активность. Незначительное изменение химического строения может существенно отразится на фармакологических свойствах.

На этом в значительной мере основан синтез новых лекарственных средств. Поскольку химическая модификация не обязательно отражается на всех фармакологических свойствах в равной степени, можно улучшить эффективность и безопасность препарата, повысить его избирательность, усовершенствовать фармакокинетические характеристики. Например, многие применяемые в клинике антагонисты гормонов и медиаторов синтезированы путем химической модификации эндогенных веществ.

Точки приложения лекарственных средств

Поскольку действие лекарственных средств опосредовано рецепторами, точка приложения препарата определяется не только особенностями его распределения, но и локализацией рецепторов, а фармакологические эффекты зависят от функциональной значимости этих рецепторов.  Фармакологические эффекты лекарственных средств, чьи рецепторы распространены во многих органах и тканях, разнообразны. Если эти рецепторы выполняют жизненно важную для клеток функцию, применять препарат в терапевтических целях не только трудно, но и небезопасно. Тем не менее подобные препараты могут иметь большое клиническое значение. Так, сердечные гликозиды, широко применяемые при СН, изменяют транспорт ионов через клеточную мембрану, от которого зависит жизнедеятельность клетки. Они обладают узким терапевтическим диапазоном и очень токсичны. Другим примером могут служить противоопухолевые средства. Если же рецепторы, с которыми взаимодействует препарат, имеются лишь на нескольких типах дифференцированных клеток, его действие более избирательно. У этих лекарственных средств побочных реакций может быть меньше, но все же эти средства могут оказаться токсичными, если их рецепторы выполняют жизненно важную функцию. Подобным образом действуют некоторые биологические яды (ботулотоксин и др. ). Кроме того, даже если прямой фармакологический эффект избирателен, то его последствия могут оказаться более многообразными.

Рецепторы эндогенных регуляторных факторов

Термином рецептор обозначают любой макромолекулярный компонент клетки, с которым связывается лекарственное средство. Один из наиболее важных рецепторов лекарственных средств — клеточные белки, которые служат рецепторами для эндогенных регуляторных факторов — гормонов, факторов роста, медиаторов. Связываясь с эндогенным лигандом, рецепторы передают поступающий от него сигнал внутрь клетки-мишени.

От рецептора сигнал поступает к клеточным мишеням (эффекторным белкам) непосредственно или через промежуточные сигнальные молекулы — белки-преобразователи. Рецептор, белки-преобразователи и эффекторные белки образуют рецепторно-эффекторную систему. Ближайший в цепи передачи сигнала эффекторный белок часто представляет собой не конечный эффектор (непосредственно влияющий на клеточные функции), а фермент или транспортный белок, участвующий в образовании, транспорте либо инактивации второго посредника — иона или небольшой молекулы. Второй посредник, в свою очередь, переносит информацию к разнообразным внутриклеточным мишеням, обеспечивая их одновременную реакцию на сигнал от одного рецептора.

Рецепторы, белки-преобразователи и эффекторные белки не только передают информацию. Они также координируют сигналы, поступающие от разных лигандов, с одной стороны, и все эти сигналы с метаболическими процессами в клетке — с другой.

Действуя как катализаторы, рецепторы усиливают биологический сигнал. Благодаря этому важному свойству они служат прекрасными мишенями для лекарственных средств. Впрочем, усилителями сигнала служат не только рецепторы с ферментативной активностью, а все известные рецепторы. Действительно, при связывании одной молекулы лиганда с рецептором, сопряженным с ионным каналом, через последний проходит множество ионов. То же самое справедливо и в отношении рецепторов стероидных гормонов: одна молекула гормона запускает транскрипцию многих копий мРНК, на основе которых синтезируются многочисленные молекулы белка.

В зависимости от структуры и механизма действия рецепторы биологически активных веществ делят на несколько классов. Количество этих классов небольшое.

Рецепторы с ферментативной активностью

Самая большая группа рецепторов, обладающих ферментативной активностью, — это мембранные рецепторы с собственной протеинкиназной активностью. Они фосфорилируют разнообразные эффекторные белки, расположенные с внутренней стороны клеточной мембраны. В результате изменяется функция этих белков или их взаимодействие с другими белками.

Существует еще один класс рецепторов с протеинкиназной активностью — это рецепторы, сопряженные с протеинкиназами. Они лишены внутриклеточного каталитического домена, но при взаимодействии с агонистом связывают или активируют на внутренней поверхности мембраны внутриклеточные протеинкиназы. Таковы рецепторы нейротрофических факторов и состоящие из нескольких субъединиц антигенраспознающие рецепторы Т- и В-лимфоцитов. Последние взаимодействуют также с фосфотирозинфосфатами. Функция других рецепторов, не имеющих внутриклеточного эффекторного домена, возможно, опосредована какими-то другими эффекторными белками.

Сходную структуру имеют и другие рецепторы с собственной ферментативной активностью. К ним относятся, например, рецепторы с собственной фосфотирозинфосфатазной активностью: их внеклеточный домен похож по аминокислотной последовательности на молекулы адгезии. Для многих рецепторов с собственной фосфотирозинфосфатазной активностью эндогенные лиганды не известны. Тем не менее, по данным генетических и биохимических исследований, проведенных на разных типах клеток, ферментативная активность этих рецепторов играет важную роль. Внутриклеточный домен рецепторов предсердного натрийуретического гормона, других НУП, а также рецепторов гуанилина обладает собственной гуанилатциклазной активностью и синтезирует цГМФ, выступающий в роли второго посредника. Возможно, существуют и другие рецепторы с собственной ферментативной активностью.

Рецепторы, сопряженные с ионными каналами

Рецепторы некоторых медиаторов непосредственно связаны с ионными каналами, при взаимодействии с лигандом избирательно пропускающими через клеточную мембрану те или иные ионы (хемочувствительные каналы, ионотропные рецепторы-каналы, ионотропные рецепторы).

Рецепторы, сопряженные с G-белками

Это довольно большой класс рецепторов, которые взаимодействуют с эффекторами через G-белки (белки, использующие замену гуанин дифосфата (ГДФ) на гуанин трифосфат (ГТФ). К нему относятся рецепторы многих биогенных аминов, липидных сигнальных молекул (в частности эйкозаноидов), разнообразных пептидных и белковых лигандов. В качестве эффекторов выступают ферменты (аденилатциклаза, фосфолипаза С) и калиевые и кальциевые мембранные каналы. Большое количество и важная физиологическая роль рецепторов, сопряженных с G-белками, делает их прекрасными мишенями для лекарственных средств: на эти рецепторы действует примерно половина всех назначаемых врачами препаратов (исключая антибиотики).

Клетка может нести на своей поверхности до 20 рецепторов, каждый из которых избирательно взаимодействует с одним или несколькими типами G-белков (у разных типов α-субъединицы различаются). α-Субъединица способна взаимодействовать с одним или несколькими эффекторными белками, что позволяет согласовывать сигналы от рецепторов разных лигандов с помощью одного G-белка. С другой стороны, один рецептор может запускать несколько механизмов внутриклеточной передачи сигнала, активируя несколько типов G-белков, и воздействовать на разные эффекторные белки через одну и ту же α-субъединицу. Столь сложная система дивергенции и конвергенции сигналов обеспечивает гибкую регуляцию клеточных функций (Ross, 1992).

Внутриклеточные рецепторы

Рецепторы стероидных и тиреоидных гормонов, кальцитриола и ретиноидов представляют собой растворимые внутриклеточные ДНК-связывающие белки, регулирующие транскрипцию определенных генов (Mangelsdorf et al., 1994). Эти рецепторы принадлежат к суперсемейству лиганд-чувствительных регуляторов транскрипции. Функция факторов транскрипции регулируется посредством фосфорилирования, взаимодействия с клеточными белками, метаболитами и другими регуляторными компонентами клетки.

Системы вторых посредников цАМФ

В интеграции внешних сигналов участвуют также системы вторых посредников. Хотя рецепторов и белковых сигнальных молекул известно гораздо больше, чем вторых посредников, последние задействованы во множестве путей внутриклеточной передачи сигнала. К наиболее изученным вторым посредникам относятся цАМФ, цГМФ, Са²⁺, ИФ₃ (инозитол трифосфат), ДАГ (диацилглицерол), N0. Эта группа разнородных соединений постоянно пополняется. Вторые посредники взаимодействуют напрямую (изменяя метаболизм друг друга) или косвенно (воздействуя на одни и те же внутриклеточные мишени). Функцию вторых посредников, а также регуляцию их образования (или высвобождения), расщепления и выведения из клетки удобно рассматривать на примере цАМФ. Этот второй посредник синтезируется под действием аденилатциктазы при  активации многих рецепторов, сопряженных с G-белками. (G_s-белок активирует аденилатциклазу, (G_i-белок — ингибирует.

Существует не менее 10 тканеспецифичных изоформ аденилатциктазы, различающихся по механизмам регуляции активности.

Как правило, цАМФ активирует протеинкиназы А (цАМФ-зависимые протеинкиназы) — небольшую группу родственных белков. Эти протеинкиназы в свою очередь фосфорилируют не только конечные внутриклеточные мишени (ферменты, транспортные белки), но и другие протеинкиназы и прочие регуляторные белки. К последним относятся, например, факторы транскрипции. Они отвечают за опосредованную цАМФ регуляцию транскрипции генов, обеспечивая отсроченную клеточную реакцию на сигнал. Помимо активации протеинкиназ цАМФ воздействует непосредственно на мембранные катионные каналы, играющие важную роль, в частности, в функционировании нейронов. Таким образом, сигнал от цАМФ вызывает цепь биохимических изменений в клетке-мишени.

Кальций. Еще один хорошо изученный второй посредник — внутриклеточный Са²⁺. Ионы Са²⁺ поступают в цитоплазму различными путями: по мембранным каналам (зависимый от (G-белков, потенциалзависимый, регулируемый К⁺ либо самим Са²⁺), а также по каналам, расположенным в особых участках эндоплазматического ретикулума и открывающимся под действием ИФ₃, а в скелетных мышцах — в результате деполяризации мембраны. Удаление кальция из цитоплазмы происходит двумя путями: он поглощается эндоплазматическим ретикулумом или выводится из клетки. Са²⁺ передает сигналы гораздо большему количеству белков, чем цАМФ, — ферментам, участвующим в клеточном метаболизме, протеинкиназам, кальцийсвязывающим белкам. Последние взаимодействуют с другими конечными и промежуточными эффекторами.

Регуляция рецепторов

Рецепторы не только управляют физиологическими и биохимическими функциями, но и сами служат объектами регуляции. Эта регуляция осуществляется на уровне синтеза и распада их макромолекул, посредством образования ковалентной связи с другими молекулами, взаимодействия с регуляторными белками, перемещения рецептора. Регуляции подвержены также белки-преобразователи и эффекторные белки. Регулирующие сигналы могут поступать от путей внутриклеточной передачи, активируемых при стимуляции самого рецептора (по механизму обратной связи), а также от других рецепторов (напрямую или опосредованно).

Длительная стимуляция рецепторов лекарственных средств обычно приводит к снижению реакции на него — в той же концентрации препарат вызывает менее выраженный эффект. Это явление, называемое десенситизацией, рефрактерностью, привыканием, играет важную роль в клинической практике: например, при длительном применении β-адреномиметиков для лечения пациентов с БА выраженность реакции на эти препараты уменьшается.

Гомологическая десенситизация касается только стимулированных рецепторов и специфична по отношению к лиганду. При гетерологичной десенситизации уменьшается выраженность реакции на другие лиганды, рецепторы которых действуют через тот же путь внутриклеточной передачи сигнала. В первом случае отрицательная обратная связь обеспечивается воздействием на сам рецептор (фосфорилирование, протеолиз, снижение синтеза), во втором случае помимо рецептора она может затрагивать и другие белки, участвующие во внутриклеточной передаче сигнала.

Напротив, если в течение продолжительного времени рецепторы не стимулируются, их чувствительность к агонистам возрастает (например, при продолжительном лечении β-адреноблокатором пропронололом повышается чувствительность β-адренорецепторов к β-адреностимуляторам).

Заболевания, обусловленные нарушениями функции рецепторов

Помимо индивидуальных различий в чувствительности к лекарственным средствам существуют заболевания, обусловленные нарушением функции тех или иных компонентов механизма внутриклеточной передачи сигнала от рецептора к эффектору. При выпадении функции высокоспециализированых рецепторов фенотипические проявления заболевания могут быть ограниченными (например, при тестикулярной феминизации, связанной с генетическим обусловленным отсутствием или структурными дефектами андрогенных рецепторов). Если нарушен более универсальный механизм внутриклеточной передачи сигнала, симптомы болезни разнообразнее, как, например, при миастении и некоторых формах инсулинорезистентного сахарного диабета, вызванных соответственно аутоимунными нарушениями функции N-холинорецепторов и рецепторов инсулина. Дефекты какого-либо компонента, участвующего в передаче сигнала от многих рецепторов, приводят ко множественным эндокринным нарушениям. Примером может служить гетерозиготная форма дефицита белка G_s, активирующего аденилатциктазу во всех клетках (Spiegel and Weinstein, 1995). Гомозиготная форма дефицита этого белка, вероятно, приводит к смерти.

Нарушения в структуре или локализации рецепторов могут проявиться ослабленной или усиленной реакцией на лекарственное средство, а также другими нежелательными эффектами.

Мутации, кодирующие рецепторы генов, способны изменять как реакцию на однократное применение препарата, так и эффективность длительного лечения. Например, дефект β-адренорецепторов, отвечающих за расслабление гладких мышц бронхов и регулирующих сопротивление дыхательных путей, усугубляет снижение чувствительности этих рецепторов к β-адреностимуляторам при длительном лечении пациентов с БА. По мере выявления мутаций, ответственных за нарушение функции рецепторов, и клонирования соответствующих генов появится возможность разработать методы лечения таких заболеваний.

Классификация рецепторов

Традиционно рецепторы лекарственных средств выявляли и классифицировали на основании эффектов и относительной активности действующих на эти рецепторы избирательных агонистов (стимуляторов) и антагонистов (блокаторов). Например, эффекты ацетилхолина, которые воспроизводятся при взаимодействии с холинорецепторами алкалоида мускарина и блокируются атропином, называют мускариновыми эффектами, а эффекты, которые воспроизводятся при взаимодействии с холинорецепторами никотина, — никотиновыми эффектами. Рецепторы, которые опосредуют действие мускарина и никотина, получили название соответственно М- и N-холинорецепторов. Хотя подобная классификация обычно не отражает механизм действия лекарственных средств, она удобна для систематизации их эффектов. Действительно, утверждение, что лекарственное средство стимулирует рецепторы определенного типа, одновременно определяет спектр эффектов данного препарата и вещества, усиливающие или ослабляющие эти эффекты. Однако правомочность таких утверждений может меняться с выявлением новых типов и подтипов рецепторов, открытием дополнительных механизмов действия лекарственных средств или ранее неизвестных побочных эффектов.

Подтипы рецепторов

С появлением все более разнообразных высокоизбирательных лекарственных средств стало ясно, что ранее известные типы рецепторов делятся на множество подтипов. Существенным подспорьем в изучении новых подтипов рецепторов стали методы молекулярного клонирования, а получение рекомбинантных рецепторов облегчило создание избирательно действующих на эти рецепторы лекарственных средств. Различные, но родственные подтипы рецепторов часто (хотя и не всегда) взаимодействуют с разными агонистами и антагонистами. Рецепторы, для которых избирательные агонисты и антагонисты не выявлены, обычно относятся не к отдельному подтипу, а к изоформам одного и того же рецептора. Отдельные подтипы могут различаться и по механизмам внутриклеточной передачи сигнала. М₁— и М₃-холинорецепторы, например, действуют через белок G_q, который активирует фосфолипазу С опосредовано вызывает выброс Са²⁺ из внутриклеточных депо, а М₂— и М₄-холинорецепторы — через белок G_i, который ингибирует аденилатциклазу. Вместе с тем деление рецепторов на типы и подтипы зачастую определяется не механизмом действия, а случайным выбором или базируется на устоявшихся представлениях. Так, α₁-, α₂-и β-адренорецепторы различаются по реакции на лекарственные средства и по механизму передачи сигнала (активируют соответственно белки G_i, G_q и G_s), хотя α- и β-адренорецепторы относятся к разным типам, а α₁— и α₂-адренорецепторы — к разным подтипам внутри одного типа. Изоформы α₁-адренорецепторов — α_1А, α_1В и α_1D мало отличаются по своим биохимическим свойствам; то же самое характерно и для изоформ разных подтипов β-адренорецепторов (β₁, β₂ и β₃).

Различия между подтипами рецепторов используют для создания высокоизбирательных лекарственных средств, например препаратов, оказывающих разное действие на одну и ту же ткань благодаря связыванию с подтипами рецепторов, различающихся механизмами внутриклеточной передачи сигнала. Кроме того, лекарственные средства могут избирательно воздействовать на определенные клетки или ткани, экспрессирующие рецепторы того или иного подтипа. Чем больше избирательность лекарственных средств (по отношению к определенной ткани или по отношению к определенному эффекту), тем более благоприятно соотношение его пользы и нежелательных эффектов.

С помощью молекулярно-генетических методов открыты не только разные изоформы рецепторов, но и гены, кодирующие новые, ранее не известные рецепторы. Многие из этих рецепторов уже отнесены к тому или иному известному классу, а их функция изучена с помощью соответствующих лигандов. Однако для некоторых рецепторов лиганды до сих пор не найдены.

Открытие множества изоформ одного и того же рецептора, кодируемых разными генами (особенно если изоформы не различаются по механизмам внутриклеточной передачи сигнала и взаимодействуют с одними и теми же эндогенными лигандами) позволяет независимо регулировать экспрессию рецепторов в разных клетках в соответствии с потребностями организма в разные возрастные периоды.

Действие лекарственных средств, не опосредованное рецепторами

Не все лекарственные средства действуют через макромолекулярные структуры — рецепторы. Некоторые препараты взаимодействуют с небольшими молекулами или ионами, присутствующими в организме в норме либо при том или ином патологическом состоянии. Так, антациды нейтрализуют соляную кислоту в желудке. Месна (лекарственное средство, которое быстро выделяется почками и нейтрализует свободные радикалы) связывается с активными метаболитами некоторых противоопухолевых средств, уменьшая выраженность побочных реакций со стороны мочевых путей. Ряд биологически малоактивных веществ (например маннитол) можно вводить в количествах, достаточных для повышения осмолярности биологических жидкостей, и таким образом менять распределение внеклеточной и внутриклеточной жидкости. С помощью этих веществ можно усилить диурез, увеличить ОЦК, устранить отек головного мозга. Кроме того, их применяют в качестве слабительных.

Некоторые лекарственные средства могут встраиваться в компоненты клетки и изменять их функции благодаря структурному сходству с входящими в состав этих компонентов веществ. Например, аналоги пуринов и пиримидинов встраиваются в нуклеиновые кислоты и используются в качестве противовирусных и противоопухолевых средств.

Количественные аспекты взаимодействия лекарственных средств с рецепторами

Основы фармакологии рецепторов

Фармакология рецепторов изучает количественную сторону действия лекарственных средств на биологические системы. Разные биологические системы реагируют на один и тот же препарат по-разному; это касается и организма человека, с одной стороны, и экспериментальных фармакологических моделей — с другой. В результате могут возникнуть ошибки. Чтобы прогнозировать действие лекарственных средств в любых условиях, необходимо разработать стандартную шкалу оценки фармакологической активности, применимую для любой биологической системы. В этом и состоит основная задача фармакологии рецепторов.

Ведущим понятием в фармакологии рецепторов служит кривая доза — эффект, описывающая зависимость эффекта лекарственных средств от его концентрации в области рецепторов. Взаимодействие лекарственных средств с рецептором включает два компонента: 1) связывание, 2) активацию. Способность препарата связываться с рецептором, то есть вступать с ним в химическое взаимодействие, называется сродством. Способность лекарственных средств после образования комплекса с рецептором вызывать его активацию называется внутренней активностью. Внутренняя активность зависит от химической структуры препарата.

Оккупационная теория

Согласно этой классической теории взаимодействия веществ с рецепторами, фармакологический эффект возникает при связывании рецептора с лекарственным средством, а образование комплекса препарат — рецептор подчиняется закону действующих масс. С некоторыми изменениями эта теория была использована для создания модели, описывающей действие агонистов (Ariёns, 1954; Stephenson, 1956; Furchgott, 1966) и антагонистов (Gaddum, 1937; 1957; Schild, 1957). Стефенсоном было введено также важное понятие стимуляции, отражающее степень активации рецепторов под действием того или иного агониста.

Критерием сродства лекарственного средства к рецептору служит K_d (константа диссоциации) комплекса препарат — рецептор; доля занятых рецепторов зависит от концентрации лекарственного средства и K_d. Константа пропорциональности ε — это внутренняя активность препарата, то есть его способность вызывать фармакологический эффект. Произведение доли занятых рецепторов, внутренней активности препарата и общего числа рецепторов представляют собой величину стимуляции, то есть сигнала, который получает биологическая система. Этот сигнал запускает цепь биохимических изменений, в ходе которых он передается конечным эффекторным белкам, генерирующим ответную реакцию. Эффект лекарственных средств зависит от доли занятых рецепторов и механизмов внутриклеточной передачи сигнала.

Количественная оценка взаимодействия рецепторов с агонистами

Взаимодействие лекарственных средств с биологическими системами можно охарактеризовать двумя показателями — активностью и эффективностью. Об эффективности судят по величине максимального фармакологического эффекта. Активность препарата зависит от четырех параметров: два из них характеризуют биологическую систему (плотность рецепторов и эффективность механизма усиления сигнала), два других — взаимодействие вещества с рецептором (сродство препарата к рецепторам и его внутреннюю активность).

Количественная оценка взаимодействия рецепторов с антагонистами

Как правило, антагонисты так или иначе блокируют рецепторы. Конкурентный антагонист не обладает внутренней активностью, но имеет сродство к рецептору и конкурирует с агонистом за участки связывания. Для конкурентных антагонистов характерен параллельный сдвиг вправо кривой доза — эффект для агониста; максимальный эффект агониста не изменяется. Величина этого сдвига зависит от концентрации антагониста и его сродства с рецепторами и, следовательно, может служить показателем сродства антагониста к рецепторам. Следует помнить, что частичные агонисты тоже могут конкурировать с полными агонистами за участки связывания с рецептором. Но, в отличие от антагонистов, которые в достаточной концентрации могут полностью заблокировать действие полных агонистов, частичные агонисты с ростом концентрации подавляют эффект полных агонистов только до определенного уровня — своего максимального эффекта. Таким образом, частичные агонисты можно применять в тех случаях, когда необходимо ослабить стимуляцию рецепторов, полностью не блокируя их.

Иногда диссоциация комплекса антагонист — рецептор происходит столь медленно, что связь между ними можно считать необратимой. При определенных концентрациях антагониста максимальный эффект агониста уменьшается. Такие препараты относятся к неконкурентным антагонистам. В основе неконкурентного антагонизма могут лежать и иные молекулярные механизмы. Аналогичная картина наблюдается в том случае, когда за участки связывания с рецептором конкурируют истинно необратимые антагонисты.

Если участки связывания агониста и антагониста с рецептором разные, последний тоже относят к неконкурентным антагонистам. Такой антагонизм обусловлен аллостерическим взаимодействием. Аллостерические антагонисты снижают сродство рецептора к агонистам. В некоторых случаях аллостерическое взаимодействие приводит к усилению действия агонистов, то есть препараты действуют как синергисты. Синергисты можно использовать для усиления сигнала от рецепторов и, что особенно важно, для восстановления опосредованых ими физиологических эффектов в тех случаях, когда уменьшено количество рецепторов (миастения, болезнь Альцгеймера).

Благодаря молекулярно-генетическим методам, позволившим усилить экспрессию рецепторов, выявить и синтезировать дефектные рецепторы, постоянно активированные вследствие мутаций, был открыт новый тип антагонистов — обратные агонисты. Как уже упоминалось выше, рецепторы могут спонтанно (в отсутствие лиганда) принимать активированную конформацию и вызывать клеточную реакцию. Наблюдать клеточную реакцию в отсутствие агониста обычно не удается, потому что доля активированых рецепторов, конститутивная (не обусловленная связыванием с агонистом) активация рецепторов вызовет заметную клеточную реакцию, которая не подавляется при добавлении конкурентного антагониста. Поскольку обратные агонисты избирательно связываются с неактивированными рецепторами, сдвигая равновесие в сторону последних, они подавляют конститутивный сигнал от рецепторов. В отсутствие конститутивной активации рецепторов обратные агонисты ведут себя как конкурентные антагонисты. Этим отчасти можно объяснить, почему обратный агонизм был открыт недавно, а некоторые препараты, которые теперь относят к обратным агонистам, прежде считались конкурентными антагонистами.

Расшифровка генома человека дала новый толчок открытию ранее неизвестных рецепторов и новых их классов. Вместе с колоссальными возможностями, открывшимися благодаря новым методам разработки лекарственных средств (комбинаторная химия, технологии рекомбинантных ДНК), это позволяет надеяться на появление огромного разнообразия высокоизбирательных лекарственных средств.

^*По определению ВОЗ клиническая фармакология — это наука, изучающая действие лекарственных средств на организм здорового и больного человека, особенности эффективности и безопасности лекарственных средств при физиологических и патологических состояниях у пациентов с различными заболеваниями и позволяющая оптимизировать фармакотерапию, исходя из принципа польза/риск (WHO, 1999).

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакотерапия». Литтерра, Москва, 268 с.
2. Катцунг Б.Г. (1998) Базисная клиническая фармакология. В 2 т. Пер. с англ. Бином-Невский Диалект, Санкт-Петербург, 608 с.
3. Коваленко В.Н., Викторов А.П. (ред.) (2007) Компендиум 2007 — лекарственные препараты. МОРИОН, Киев, 2270 с.
4. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. (2002) Клиническая фармакология. Пер. с англ. Медицина, Москва, 680 с.
5. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (2004) Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руковод. для практикующих врачей. Литтерра, Москва, 972 с.

Группы лекарств для лечения патологии системы кровообращения

Основным направлением в лечении патологии органов кровообращения является консервативная терапия с использованием лекарственных средств различных клинико-фармакологических групп. Это позволяет максимально эффективно воздействовать на все звенья патогенеза (механизм развития) патологического процесса органов кровообращения.

Непосредственный подбор лекарства в зависимости от основного принципа действия, режим его приема, дозировку, длительность курса всего лечения определяет только врач. Обычно этим занимается врач терапевт кардиолог, который назначает лечение после соответствующего дополнительного обследования с выяснением причины патологического процесса, степени функциональных, структурных изменений  органов сердечно-сосудистой системы.

Основные лекарственные средства

Арсенал современной медицины и кардиологии имеет большое количество различных лекартсвенных средств, которые используются для лечения системы кровообращения. Все они имеют различный механизм действия, терапевтический эффект. Препараты для лечения сердца разделены на несколько фармакологических групп, к которым относятся:

• Антигипертензивные препараты – снижают системный тонус сосудов и давление, используются при гипертонической болезни. Есть несколько разновидностей антигипертензивных медикаментов, зависимо от механизма действия – блокаторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), блокаторы каналов для ионов кальция клеток, β-блокаторы. Все они для назначения имеют свои показания.
• Статины – группа медикаментов, которые уменьшают уровень холестерина крови, размер атеросклеротических бляшек стенок артерий. Используются при атеросклеротическом поражении сосудов.
• Антиангинальные средства – расширяют сосуды сердца (коронарные сосуды). Они оказывают терапевтическое воздействие при ишемии (недостаточное кровоснабжение) миокарда. Основным представителем этой фармакологической группы является нитроглицерин.
• Сердечные гликозиды – стимулируют сократительную функцию сердца, увеличивают сердечный выброс. Применяются при сердечной недостаточности. Эти препараты являются очень токсичными, поэтому используются только после назначения и под контролем врача кардиолога.
• Антиаритмические средства – нормализуют ритм, частоту сокращений сердца. В эту фармакологическую группу входят различные препараты, которые отличаются по своему механизму действия. Их применение возможно только после электрокардиографического контроля ритма сердца.
• Диуретики – мочегонные средства, которые выводят жидкость из организма с мочой, снимают отеки тканей при хронической или остропротекающей сердечной недостаточности. Обычно эти соединения используются в комбинации с солевыми калийсодержащими препаратами для восполнения солей в организме.

Все эти фармакологические виды лекартсвенных средств, используемые при заболеваниях сердца, сосудов являются сильнодействующими соединениями. Поэтому самостоятельный их прием, без учета механизма развития, причины патологии, может вызвать негативное действие на организм, побочные эффекты. Значительная передозировка этих препаратов может привести к значительной интоксикации (отравление) организма и летальному исходу.

Наш врач терапевт-кардиолог в Ростове-на-Дону подбирает фармакологическую группу, дозировку, режим, длительность приема сердечных препаратов только индивидуально, основываясь на данных клинического, дополнительного обследования.

Записывайтесь по телефону 2-97-01-19

Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Большой справочник лекарственных средств [Текст] / под ред. Л. Е. Зиганшиной [и др.] ; АСМОК. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 3314 с.

Аннотация:
Справочник включает современную, достоверную и независимую информацию о лекарственных средствах (ЛС). Представлены сведения как о пользе лекарств (эффективность), так и о рисках, связанных с их применением (безопасность). Включены описания (клинико-фармакологические статьи) на ЛС, зарегистрированные в Российской Федерации. Информация по каждому ЛС представлена в форме подробной лекарственной монографии и включает классификацию, механизмы действия, фармакологические эффекты, спектр антимикробной активности (для противомикробных ЛС), фармакокинетику, показания к применению, применение у детей, противопоказания, побочные эффекты, передозировку, клинически значимые взаимодействия, применение при беременности и кормлении грудью, резюме и дополнительные сведения, торговые наименования, формы выпуска и производителей и др.Уникальная особенность справочника — предоставление доказательной аналитической информации об эффективности/неэффективности и безопасности лекарств. Показания к применению лекарственных средств ранжированы по уровням достоверности. Приведены сравнительные характеристики ЛС с учетом сведений систематических обзоров и контролируемых клинических испытаний. Печатная версия справочника дополнена возможностью онлайн-доступа — доступа к электронной версии с удобной системой поиска и регулярными обновлениями. Онлайн-версия справочника входит в состав электронной медицинской библиотеки «Консультант врача», предназначенной для информационной поддержки врачей и непрерывного медицинского образования (адрес в Интернете — www.rosmedlib.ru). Издание предназначено практикующим врачам всех специальностей, фармакологам и клиническим фармакологам, организаторам здравоохранения, главным врачам, начмедам, специалистам, ответственным за создание формулярных перечней и стандартов, интернам, ординаторам, врачам-исследователям, студентам старших курсов медицинских вузов.

Поиск лекарств по фармакотерапевтической классификации медикаментов Моя Аптека

Сайт Моя Аптека является современной информационно-справочной платформой, которая помогает найти и сравнить цены на любые товары аптечного ассортимента в аптеках Украины. Это самый простой способ подобрать лекарства по самой низкой цене в ближайшей к Вам аптеке и сэкономить до 20-30% на некоторых покупках.

Просматривайте актуальные цены и наличие необходимого товара в любой аптеке на карте в онлайн формате, бронируйте его всего в несколько шагов и забирайте в удобное время в указанной аптеке.

Моя Аптека дает возможность каждому экономить деньги и время на покупке лекарств. Сайт mypharmacy.com.ua не предоставляет услуг по доставке/отправке товаров.

• Как забронировать лекарства на сайте Моя Аптека?

  Оформить резерв на необходимый товар можно с помощью зеленой кнопки со значком корзинки «Забронировать» на странице товара, на карте или прямо из каталога.

• Можно ли получить скидку при резервировании?

  Да! Наш сервис дает возможность экономить до 30% стоимости от фактической цены в аптеке на те товары, на которые предусмотрена скидка. Сумма скидки указывается при оформлении брони.

• Как оплатить и получить свой заказ?

  Оплата и получение товара осуществляется только в аптеке по адресу, который был выбран при бронировании товара. Моя Аптека дает возможность каждому экономить деньги и время на покупке лекарств.

Сайт mypharmacy.com.ua не предоставляет услуг по доставке/отправке товаров.

Как постигать медицину: фармакология

Φαρμάκων (фармакон) — в древнем писании означало чародейство, в котором полагалось каяться наряду с убийством и блудом (источник). С тех пор прошло немало времени, и всякая магия практически перестала существовать, как только человечество смогло выяснить причины и механизмы ранее необъяснимых явлений. Постепенно чудо излечения от недугов перешло в обычное ремесло и появилось φάρμακον — лекарство, а вместе с этим и наука о нем — фармакология. Сейчас фармакология представляет из себя одну из самых динамично развивающихся областей медико-биологического знания. Это и неудивительно: большая часть фундаментальных исследований в конечном счете направлена на то, чтобы найти (или улучшить) лечение того или иного заболевания посредством фармакотерапии.

Так или иначе, фармакология пропитывает быт практически каждого человека: от хемоинформатиков, занимающихся созданием и изучением новых биологически активных молекул, до энтузиастов-«биохакеров», фанатично поедающих метформин для продления жизни. В конечном счете мы видим регулярно появляющиеся публикации, сообщающие об обнаружении экологически опасных концентраций антидепрессантов в океане.

А потому целью данного руководства является облегчить первое прохождение через фармакологию и помочь без отторжения имплантировать ее в систему ваших медицинских знаний. Здесь мы попытаемся показать, как можно облегчить и/или углубить процесс обучения и извлечь максимум пользы из курса фармакологии.

Фармакология
Сейчас под термином «фармакология» скрываются 2 смысла. В широком смысле под фармакологией понимают науку о лекарствах в принципе — лекарствоведение. Лекарствоведение состоит из двух групп дисциплин:

• собственно фармакологии — медико-биологической науки о влиянии лекарственных веществ на организм (в узком смысле, который и дальше будем использовать),
  
• фармации — комплексе наук о технике изготовления и распространения лекарственных средств.

В медицинских вузах под тем, что в расписании лаконично именуется «Фармакология», подразумевается клиническая фармакология, то есть аспекты действия лекарственных средств в организме больного человека.

Лекарственное средство — вещество, применяемое в виде лекарственной формы (препарат) для профилактики, лечения и диагностики заболеваний. В этом тексте для упрощения мы будем использовать «лекарственное средство» и «препарат» как синонимы.

Мишень препарата — та молекула (иногда по контексту тип клеток, орган), с которой напрямую связано действие лекарственного средства. Чаще клеточный рецептор или фермент, реже — другие белки, нуклеиновые кислоты, мембраны и даже градиенты.

Если упрощенно, то фармакология начинается ровно с того момента, как лекарственное средство попадает в организм (с терапевтической, диагностической или иной целью) и действует там на свою мишень. В этом контексте важны 2 момента: что из себя представляет соединение и как оно может изменить функции организма. Чисто теоретически, зная, с одной стороны — химические свойства соединения, и с другой — строение и биологические функции его мишени, можно предсказать всю фармакологию препарата. Однако будь это так просто, не потребовалось бы никаких исследований на клетках, животных и пациентах [подробнее про исследования тут]. Тем не менее, о многих вещах можно догадаться без всяких экспериментов. Дело в том, что нередко молекула препарата подбирается таким образом, чтобы подражать действию эндогенных веществ (нередко в роли таких веществ будут выступать медиаторы — ввиду большого биологического значения и специфичности рецепторов). Это не всегда говорит о полном родстве химической структуры, но дает наверняка знать о вызываемых лекарственным средством эффектах.

Рисунок 1. Сходство химической структуры эндогенного гормона и лекарственных веществ.

а) Адреномиметики (класс ЛС, стимулирующих рецепторы адреналина) в сравнении с адреналином.
б) Влияние заместителей в различных положениях на сродство к подтипам адренорецепторов.

Как видно из рисунка 1, препараты одной фармакологической группы (и схожего действия) имеют очень похожую химическую структуру. Каждой структуре соответствует набор пространственных и электронных признаков, а совокупность таких признаков называется фармакофором. Так как мы говорим о лекарственном средстве, то эти признаки подбираются так, чтобы взаимодействовать с мишенью тем или иным образом.

Допустим, зная роль адреналиновых рецепторов в организме и свойства ксилометазолина (с какими подтипами адренорецепторов он сможет связаться и как после этого изменит функции клеток), можно предсказать его эффекты, показания и противопоказания. В принципе, сейчас с изобретением новых препаратов дело так и обстоит: сперва пытаются найти мишень препарата (или подобрать лиганд для мишени) в организме, а потом проверяют теоретические догадки путем моделирования в доклинических испытаниях и на людях — в клинических исследованиях.

Таким образом, важнейшей опорой на курсе фармакологии в медицинском университете для вас будут ранее приобретенные знания о работе человеческого организма на молекулярном, клеточном и системном уровнях в норме и патологии — что по большей части соответствует изученному на физиологии, патофизиологии и биохимии.

Рисунок 2. Примерная схема принципа последовательного освоения дисциплин

Навык фармакология открывается к изучению только наличии определенных навыков первых курсов; владение фармакологией открывает доступ к гораздо большему числу навыков.

Трудность может состоять в том, что на момент 3 курса у вас будет недостаточно знаний об этом, так что нужно быть готовым к тому, что эту информацию придется «добирать». Пугаться этого не стоит — часто основные этапы патогенеза заболевания, на которые действует препарат, в достаточной степени подробности описываются в учебниках фармакологии.

Вставка 1. Предметы, знание которых критически важно при изучении фармакологии:

• Латинский язык — для рецептуры.
• Органическая химия — иногда классификация и часто название препаратов опирается на их химическое строение.
• Физиология. В частности, вся физиология возбудимых тканей (от потенциала действия до вторичных мессенджеров), физиология сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы и пищеварения.
• Биохимия. А именно витамины, гормоны и ферменты.
• Патофизиология. Обычно для понимания механизма действия лекарственного средства следует понимать, на какие патологические процессы оно действует.
• Микробиология и паразитология. Строение бактериальных клеток и жизненный цикл вирусов. Классификация клинически значимых многоклеточных паразитов и микроорганизмов.

Важно сразу понять, что расстаться с фармакологией уже не получится: в дальнейшем она будет встречаться практически на всех терапевтических и хирургических дисциплинах, ведь лекарственные препараты используются не только для лечения самых различных заболеваний, но и для их профилактики и диагностики. В хирургии, кроме инструментов, широко используются лекарственные препараты — как для непосредственного проведения операции (анестетики, наркозные средства, миорелаксанты), так и в ходе послеоперационного наблюдения (анальгетики, противомикробные средства). Существуют даже чисто диагностические цели, например, применение атропина в офтальмологии, дексаметазоновая проба в эндокринологии, радиофармпрепаратов в целях лучевой диагностики и контрастных веществ для проведения МРТ и рентгена (такие вещества, накапливаясь в определенных структурах организма, позволяют досконально их визуализировать).

А потому при изучении фармакологии лучше сразу представлять ситуации, когда вам пригодится то или иное знание, в каких ситуациях понадобится делать выбор с учетом изученного. Старайтесь новое знание цеплять за старое или за гипотетическую, но яркую ситуацию. Так фармакология прочнее заякорится в системе ваших знаний.

Вставка 2. Предметы, в которых вам с высокой вероятностью пригодится знание фармакологии:

• Терапия — потребуется знание всей фармакологии, только уже в контексте диагностики и лечения заболеваний.

• Психиатрия. Внушительный арсенал препаратов, влияющих на ЦНС.
• Хирургия, стоматология, анестезиология и реаниматология. Анальгетики, анестетики, миорелаксанты, наркозные средства и многое другое.
• Педиатрия. У детей свои особенности фармакокинетики, а некоторые препараты противопоказаны детям.
• Акушерство и гинекология. Категории препаратов по влиянию на плод.
• Инфекционные болезни — все противомикробные, в первую очередь — антибиотики.
• Онкология — цитостатики, гормональные и антигормональные препараты.
• Эндокринология — гормональные и антигормональные препараты.
• ЛОР — местные анестетики, адрено- и холинотропные препараты. Противомикробные.
• Офтальмология. Все, что влияет на адрено- и холинорецепторы, ЦНС, ССС, местные анестетики и другие

Процесс изучения фармакологии обычно представлен в виде двух ее ипостасей: теории и рецептуры. Это же будет определять формат занятий.

Стоит отметить, что в российских учебниках и медицинских университетах при составлении курса фармакологии принято опираться (но не следовать строго) на классификацию лекарственных средств по Машковскому.

Таблица 1. Классификация лекарственных средств по Машковскому (подробнее в соответствующем учебнике).

Разделение фармакологии на конкретные темы и их последовательность немного варьирует и зависит от вуза и специальности. Обычно программу фармакологии делят на 2 части: общую фармакологию (общая рецептура, фармакокинетика, фармакодинамика) и частную фармакологию (частная рецептура и знания о действии конкретных групп лекарственных средств).

Общая фармакология
Изучение раздела общей фармакологии будет определять вашу способность понимать характеристики препаратов, так как в дальнейшем у каждого препарата будут свои фармакокинетические и фармакодинамические особенности. Обычно раздел общей фармакологии изобилует примерами пока что малознакомых вам групп препаратов. Но нередно это очень наглядные примеры, которые стоят того, чтобы запомнить их сразу.

Фармакокинетика
Этот раздел включает все приключения лекарственного препарата, происходящие во время его пути к мишени, а также способы, которыми организм избавляется от препарата — элиминацию.

Важнейшей частью фармакокинетики являются фармакокинетические параметры. Понимая, что значат фармакокинетические параметры вещества, можно, например, точнее рассчитать дозу и регулярность приема препарата, необходимую пациенту, подобрать оптимальный путь введения и оценить совместимость с другими препаратами.

При изучении фармакокинетики обязательно нужно обратить внимание на пути введения лекарственных веществ, их преимущества и недостатки. Полезно будет составить сравнительную характеристику путей введения и держать ее в голове, это значительно облегчит дальнейшее изучение.

Чтобы чувствовать себя крутым и предсказывать поведение лекарства в организме (посадит оно печень или почки?) — освежите знания по химии в рамках понятия гидрофильности/гидрофобности, полярности/липофильности. Не брезгуйте анализом путей метаболизма — зачем глюкуронирование, зачем гидроксилирование и биотрансформации (некоторые препараты являются пролекарством, а не лекарством — и не зря).

Фармакодинамика
Этот раздел описывает общие принципы действия лекарственных веществ и варианты развития фармакологических эффектов, иными словами, типичные изменения функций клеток или органов, которые могут вызывать лекарственные вещества. Также разбираются универсальные понятия, с помощью которых будет, например, ясно, почему одни препараты эффективней и безопасней других (например, понятие широты терапевтического действия, материальной кумуляции, почему нельзя резко отменять препараты и т. д.).

Частная фармакология
Основной массив знаний. Представляет из себя несколько теоретических блоков, внутри которых препараты объединены действием на систему органов («Препараты, влияющие на периферическую нервную систему») или общим характером действия («химиотерапевтические средства»). Порядок тем составлен с простой целью: чтобы то, что изучалось в начале года, создавало опору для последующих тем.

Именно с началом частной фармакологии появляется множество сложных названий, таких как тиазолидиндионы и оксазолидиноны. Здесь же в основном пригодятся знания по физиологии конкретных органов и систем. Например, перед курсом химиотерапевтических препаратов было б неплохо освежить в голове классификацию патогенных микроорганизмов и паразитических гельминтов.

Все множество названий укладывается в голове при помощи классификаций. Классификации, в свою очередь, основаны на эффектах препаратов, реже на их поколениях, химической структуре и применении при определенных заболеваниях.

Вставка 3. О названиях и поколениях препаратов

У лекарственных средств есть много имен. Одно «истинное» — МНН (международное непатентованное название) и много торговых (коммерческих) названий. В первую очередь надо знать МНН. Кроме того, в МНН (например, в окончаниях названий) часто находит отражение химическая структура, что может упростить запоминание.

Под «торговым названием» подразумевается конкретное название препарата, данное ему фирмой-производителем. Его оппонент и одновременно союзник — МНН, — является нетривиальным обозначением молекулы действующего вещества. Подкрепим примером: все знают препарат «Но-Шпа» — так его назвала фирма-производитель. Само же действующее вещество зовется дротаверин — это название не патентуется и является непосредственно МНН. Когда некое предприятие регистрирует новую лекарственную молекулу, оно по праву первенства патентует и торговое название. Когда срок действия патента истекает, кто угодно может производить лекарства с этим же действующим веществом, придумывая свое название (дротаверин продается также под названиями «Спазмонет», «Спазмол», «Спазоверин»…), либо не очень заморачиваясь, оставить его МНН с прибавкой названия фармкомпании («Дротаверин-Тева», «Дротаверин-Эллара»…), или вовсе оставить название неизменным. Меняться будут лишь упаковки, лекарственные формы, ну и технологии производства, которыми располагает каждая из компаний. Такие вот «реплики» оригинальных препаратов называются «дженерики» (или «генерики» — кто как говорит). Они почти всегда стоят дешевле, но их эффективность предугадать сложно, она зависит от производственных технологий отдельно взятой компании. Кроме того, по российским требованиям и требованиям FDA биоэквивалентность дженериков и оригинала может различаться, поскольку допускается отклонение по фармакокинетическим параметрам до 20 % в большую или меньшую стороны.

Как придумывают МНН?
С торговыми названиями понятно — их придумывают непосредственно производители. А вот кто придумывает МНН и какими принципами он руководствуется? Чтобы не уходить от темы, рекомендуем отдельно почитать пост Алексея Водовозова.

Поколения (генерации) препаратов
Принципиально ничего нового, все также, как с поколениями смартфонов и процессоров — каждое новое поколение чем-то лучше предыдущих. Никто не будет вкладывать деньги в изучение и внедрение препарата, по ключевым параметрам хуже имеющихся аналогов. Обычно (но не всегда) речь идет о степени избирательности действия: каждое новое поколение действует более точно и более сильно.

Внутри группы (поколения) лекарственные средства обычно различаются по фармакокинетике, силе, продолжительности действия, могут обладать дополнительными эффектами. А так как одну группу препаратов чаще всего связывает общий механизм действия и схожие эффекты, то в первую очередь вы будете изучать группы препаратов, а уже во вторую — особенности отдельных соединений внутри каждой группы. Однако именно эти особенности будут важны в практике при выборе конкретного препарата.

Приоритеты
Вы выполните основную работу, если будете знать биологическую роль мишени препаратов, классификацию и отличия групп лекарственных средств. Универсальным критерием для отбора того, что стоит запоминать в первую очередь, будет клиническая значимость эффекта, свойства, значения параметра. Чем ниже уровень классификации, тем обычно тоньше различия между препаратами, и, соответственно, тем сложнее это запоминать (эта задача немного напоминает модель экспериментального невроза в экспериментах Павлова, где животным необходимо было дифференцировать слишком похожие раздражители, в результате чего быстро наступало истощение тормозных, энергоемких центров).

Цифры
Конкретные значения периодов полуэлиминации, процента связывания с белками, клиренса, длительности действия часто не будут нести для вас большого значения. Вместо запоминания конкретных цифр часто можно разделять препараты на «подгруппы» в зависимости от величины параметра: длительный/короткий период полуэлиминации, активно/слабо связывается с белками плазмы, преимущественно печеночный/почечный клиренс и все в этом духе.

При этом очень желательно знать численный критерий отнесения препарата в ту или иную «подгруппу». Например, «активно/слабо связывается с белками» — это не > или < 50 %, а > или < 80 %, и так далее. Важно знать именно то, проходит ли препарат этот условный порог.

Препараты
«Единица знания» в фармакологии — это знание лекарственного средства. Просто знать классификации недостаточно, надо знать, кто какое место в них занимает. Буквально с первых пар вы поймете, что есть «особенные» и посредственные, ничем не выделяющиеся препараты. Вычислять, какой препарат достоин запоминания, поможет ряд признаков:

• он единственный в группе (изониазид — единственный, кто нарушает синтез миколовых кислот у микобактерий)
• имеет отличительный или нетипичный механизм действия, который ставит его в особое место, добавляет ему показания (небиволол расширяет сосуды, скополамин угнетает ЦНС )
• имеет специфический побочный эффект, что будет ограничивать его применение (аминогликозиды ото- и нефротоксичны, часто оказываются антибиотиками резерва)
• отличается от остальных в группе фармакокинетикой (эсмолол — β-блокатор ультракороткого действия)

Для остальных препаратов часто будет достаточно запомнить групповую принадлежность.

Механизмы
Также не стоит тратить силы и время на аспекты механизма действия, которые не будут иметь принципиального терапевтического значения, не помогут в различении групп препаратов. Например, достаточно редко будет иметь смысл запоминать, какой подтип рецепторов через какие вторичные мессенджеры действует (хотя на эту тему здесь есть интересная мнемоника), хотя это и очень полезно для понимания, какие изменения происходят на клеточном уровне.

Очень хорошо работает принцип «знаешь свойства мишени — знаешь свойства препарата»

Пример «1 группа препаратов и множество функций мишени»:
галоперидол блокирует дофаминовые рецепторы второго типа, а с учетом их роли в ЦНС это будет иметь следующее значение:
• для лимбической системы это означает снижение патологической активности и антипсихотическое действие,
• в экстрапирамидной системе — снижение дофаминергической передачи с проявлением синдрома паркинсонизма,
• в рвотном центре — угнетение его деятельности,
• для гипоталамуса — прекращение тормозного влияния на выработку пролактина.

Соответственно, галоперидол может быть использован:
• для лечения шизофрении и психозов,
• для устранения рвоты центрального генеза.

А побочных эффектов ждем в виде гинекомастии и лекарственного паркинсонизма. Ну и вряд ли его стоит применять у людей с болезнью Паркинсона.

Пример «1 роль мишени и несколько групп препаратов»:
простагландины необходимы для синтеза слизи в желудке, что защищает стенку желудка от действия соляной кислоты. Ненаркотические анальгетики (типа аспирина), угнетая синтез простагландинов, могут вызвать изъязвление слизистой оболочки желудка, соответственно, гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки будут побочными эффектами и противопоказаниями этих препаратов. По этой же причине (нарушение синтеза простагландинов) аналогичное влияние на слизистую желудка будут иметь и глюкокортикоиды (можете вспомнить эксперименты Ганса Селье при изучении стресса).

Также будет актуально «знаешь патогенез — знаешь что должны делать препараты»

Например, зная основное звено патогенеза ИБС — несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой, — можно сделать логичный вывод, что фармакотерапия ИБС будет сводиться к уменьшению потребности сердца в кислороде (уменьшая ЧСС, снижая интенсивность окисления жирных кислот — β-блокаторы) и увеличения интенсивности кровоснабжения (расширяя коронарные сосуды — нитроглицерин, хотя коронародилатирующий эффект нитроглицерина не является ведущим при лечении стенокардии).

Побочные эффекты, показания и противопоказания
Стоит уделять внимание тому, что прямо связано с механизмом действия. Показания напрямую вытекают из эффектов. Часто препараты имеют уникальные побочные эффекты и противопоказания. Иногда проще запомнить группу патологий, без, например, уточнения типа стенокардии. Разбираться в совсем тонких нюансах назначений и дозировок вам потребуется в будущем, когда ваша профессия будет прочно связана с конкретными группами препаратов.

В причинах и тонких механизмах побочных эффектов препаратов поможет разобраться этот материал.

Конспекты
Будет идеально, если вы будете составлять свои конспекты с зарисовкой классификации и пометками особенностей препаратов. На занятиях эти конспекты можно будет дополнять упущенным, в итоге вы окажете себе неоценимую помощь в конце года и на период сессии.

Например, в конспектах можно коллекционировать отравления и взаимодействия. Может получиться так, что в конце учебного года отравлениям и комбинациям будут посвящены отдельные занятия.

Также рекомендуем использовать способами работы с информацией, описанными в руководстве «Как эффективно обучаться в медициснком университете». Хорошее применение в фармакологии подходят способы mind map (для классификаций), конспект+маркер и мнемоники.

Каждое занятие «с Божьей помощью»* вы будете писать несколько рецептов.

* согласно правилам оформления рецептов, препараты в рецепте и рецепты между собой уже более 2 столетий разделяются терминальным символом #, имеющим занятное историческое и мистическое значение: все рецепты в средние века начинались со слов «Cum Deo» («С Богом»), т. е. с «благословения Бога», без которого нельзя было начинать никакие важные дела, а тем более выписывание назначений больному. Позже эти слова заменили начертанием двух крестов ††, которые со временем превратились в решетку #.

Рецептура заслуженно вызывает нелюбовь и опасения. А причины тому две: рецепт из себя представляет эдакую «инструкцию» на латыни, и эти рецепты надо зубрить.

Обычно изучение рецептуры разделяется на 2 блока:

1. на первых занятиях изучается общая рецептура, где вы учитесь выписывать различные лекарственные формы, делать стандартные подсчеты.
   
2. остальной год уже зазубриваете рецепты конкретных препаратов (соответствующие теме занятия) и их показания.

Так как рецептура пишется на латыни, то придется вспоминать (доучивать) падежные окончания и склонения (в основном первые три). Говоря «рецепт — это инструкция», подразумеваем, что рецепт — это указания для двух разных людей: аптекаря/провизора и пациента. С первым мы «говорим» в рецепте на латыни, со вторым — на его родном языке. И в том и в другом случае следует опираться на принцип — обезопасить себя от дурака, который может что-то понять по-своему. Такую возможность ему надо минимизировать.

Рисунок 3. Как и всякая инструкция, рецепт требует точности, однозначности и понятности для обоих адресатов. В этом плане рецептура чем-то напоминает программирование, написание команд или алгоритмов.

Поначалу запоминать рецепты будет трудно, но ввиду того, что мозг пластичен и адаптируется к повторяющейся деятельности (то есть происходит тренировка), с каждым разом зазубривать станет все проще. Очень рекомендуем завести тетрадь-конспект рецептов, где можно будет составлять пометки, проводить ваши собственные расчеты объемов и доз, систематизировать знания (например, в виде таблицы). Чем больше вы работаете с информацией, тем лучше запоминаете.

Рисунок 4. Пример таблицы для облегчения запоминнания рецептуры.

Рисунок 5. Пример рецепта

Сами рецепты будут выглядеть как-то так (верхняя часть рисунка). Для облегчения запоминания рецептов можно использовать «первую сигнальную систему». Ищите конкретные образы. Гуглите как выглядят те или иные таблетки или ампулы. Визуальный образ помогает запоминать цифры (дозировки, объемы, концентрации).

Есть ряд факторов, упрощающих запоминание рецептуры.

• Несмотря на разнообразие лекарственных форм в общей рецептуре, большинство лекарственных форм в частной (которые придется заучивать) будут представлять из себя таблетки и растворы в ампулах.
  
• Многие рецепты будут повторяться.
  
• Многие дозировки и объемы будут повторяться (по мере накопления знаний вы сможете запоминать уже как-то так — «процент как у норадреналина, объем как у метопролола»).
  
• Часто терапевтические дозы подобраны таким образом, что надо будет принимать по 1–2 таблетки (на самом деле таблетки изготавливают с таким количеством действующего вещества, чтобы ими было удобно подбирать дозу), вводить 1-2-5 мл (что будет соответствовать объему одной ампулы).

Необходимо понимать, что разные показания будут требовать назначения разных лекарственных форм: вряд ли получится купировать гипертонический криз таблетками, очевидно, будут предпочтительны инъекции растворов. Частой ошибкой бывает неверный выбор дозировки таблеток и числа приемов для получения указанной суточной дозы.

Зачем мне это все запоминать?
Чтобы было проще «в бою». Как правило, изучается актуальная рецептура, существующие и применяющиеся препараты. Опыт выписывания рецептов позволит быстро ориентироваться на практике, облегчит подбор доз и лекарственных в срочных и нетипичных ситуациях.

Зачем мне запоминать рецепты на нерецептурные препараты?
Бывают ситуации, когда рецепт необходим в качестве подтверждающего документа для каких-нибудь юридических разборок. Или если пациент захочет оформить налоговый вычет.

Нужен развитый навык подсчета. То, как он у вас развит — на совести вашего преподавателя математики в начальной и средней школе и, конечно, на вашей. Иногда может потребоваться конкретная доза, и надо будет уметь перевести ее в миллилитры раствора, число капель, таблеток, высчитать сколько надо таблеток на курс или суточную дозу. Важно научиться считать на первых занятиях по общей рецептуре, дальше на это будет слишком мало времени. Не стесняйтесь спрашивать, если вам непонятен какой-то подсчет — цена сохранения репутации «человека, которому все понятно» может оказаться слишком высока.

Соблазн велик, но риск и не всегда есть возможность. Если же вдруг такая возможность представится, то стоит предусмотреть несколько моментов, которые помогут делать это успешно.

1. Сделать расчеты заранее. Если концентрацию раствора и его объем ампул вы спишете, то вот считать сколько миллилитров надо ввести на указанную массу больного уже придется самостоятельно.
2. При изучении теории уделите препаратам, которые оказались в рецептуре, особое внимание. Выясните сколько препаратов каждой группы находятся в рецептуре. Допустим 1 блокатор, 1 антидот и 4 миметика. В общем, определите самые яркие различия между препаратами. Дело в том, что рецептурные задания могут быть сформулированы так, что требуется сперва догадаться, что за препарат требуется выписать (будет описано показание или механизм действия). Не зная, что из себя представляет препарат, вы сильно рискуете списать не тот рецепт.
3. У препаратов могут быть разные лекарственные формы, поэтому важно понимать, что конкретному показанию соответствует та или иная лекарственная форма. Очевидно, вам не зачтут рецепт, если вы предложите купировать астматический приступ таблетками.

Рассматривая появление задолженностей как патологию, особое внимание следует уделять профилактике, а при появлении — немедленно лечить. Долги по фармакологии являются тяжелым заболеванием (по причине объема информации и обилия новых слов), которое в запущенных случаях закономерно приводит к отчислительному исходу. А потому на первое место встает профилактика и лечение на ранних стадиях, а не ампутация множества хвостов. Профилактика заключается в том, что даже при значительном дефиците времени и сил поставьте себе обязательную задачу: как минимум раз в неделю выучивать хотя бы классификацию препаратов и готовиться к написанию рецептов — это посильная задача как для очень занятых работяг, так и для самых отпетых лентяев.

В том случае, если вы запустили фармакологию и накопили изрядное количество долгов, заниматься их устранением следует последовательно, в порядке занятий (если помните, выше мы писали, что порядок тем часто придерживается вполне рациональной логики). Самая трудная задача при изучении большого объема фармакологического материала в короткие сроки состоит в том, что при попытках запомнить ряд малознакомых названий все может смешаться в кашу, и закрутится водоворот очередных проблем. В такой ситуации вам может помочь конспект одногруппников или однокурсников (наверняка кто-то сделал что-то годное), отфотографировать конспект в хорошем качестве в наше время не должно занять времени больше, чем перерыв на лекции. А вообще, постарайтесь избежать всего этого (хотя бы еще и потому, что на экваториальном 3-м курсе на вас много чего будет наваливаться помимо фармакологии).

Во-первых, вам наверняка это скажет ваш преподаватель. Если нет, обязательно спросите.

Вставка 4. О свежести учебников

Особенностью фармакологии является динамичность знаний. Каждый год появляются новые препараты, чуть реже выводятся из применения старые. Изредка появляются новые группы препаратов.

Разумеется, по этой причине крайне желательно использование наиболее свежих изданий учебников. Однако часто хватает «свежести» материала в пределах 10 лет, так как основные группы препаратов остаются все те же десятилетиями, а новые приобретают широкое применение и накапливают достаточную информацию относительно особенностей применения спустя годы.

В идеале настоящее изучение любой дисциплины не заканчивается, а только по-настоящему начинается после его сдачи (а в случае фармакологии и подавно: с ней в том или ином виде вы будете тесно встречаться практически на всех терапевтических и хирургических дисциплинах.) В общем случае, в зависимости от текущих целей, уровни постигания дисциплин можно разбить на 3 ступени «basic-medium-advanced», в нашем случае — «чтобы сдать», «чтобы знать» и «чтобы понимать». Вне категорий находятся Кафедральные Методички (при наличии). Как известно, позволяют как нельзя лучше подстроиться под требования конкретной кафедры, так что без них не обойтись.

Почти все упомнянутые ниже учебники имеются для скачивания тут.

• Basic: чтобы сдать

«Фармакология Ultralight: учебное пособие» Аляутдин Р. Н.
Краткая выжимка учебника Аляутдина (будет упомянут далее), местами дополненная схемами или наглядными блоками информации. Может быть полезен для поверхностного ознакомления с темой, быстрого повторения материала перед коллоквиумами или экзаменом.

«Элементарная фармакология: учебное пособие» Майский В. В.
Учебник выбора для того чтобы знать все темы по необходимому минимуму. По содержанию это пособие является переработкой учебника Аляутдина. Хорошая верстка и оглавление (чего не хватает во многих учебниках). Не подходит для глубокого изучения.

• Medium: чтобы знать

«Фармакология: учебник» Харкевич Д. А.
Самый популярный. Классика, регулярно переиздается. Из достоинств можно выделить наличие всех тем и рецептуры. Возможно, единственный отечественный учебник по фармакологии с более-менее хорошими рисунками, но если вы глянете зарубежные, то поймете, что есть куда расти. Присутствуют скромные исторические отступления. Так как является попыткой уместить всю фармакологию в одну книгу, да еще с картинками — многие темы изложены недостаточно глубоко. Учебник Д. А. Харкевича местами недостаточен, местами избыточен; существуют опечатки в части эффектов или механизмов (даже в последнем издании), поэтому не пугайтесь и относитесь к информации критически, сопоставляя ее с лекциями или схемами из атласов (см. далее).

«Фармакология: учебник» Свистунов А. А., Тарасов В. В.
Возможно, самый оптимальный отечественный учебник для базового изучения фармакологии на сегодняшний день. Создан и может быть единственным полноценным учебником для начала изучения фармакологии. Большое внимание уделено механизмам и схемам, эффекты препаратов сопоставлены с механизмами. Актуализирован на 2018 год. Кроме того, это чуть ли не единственное пособие, в котором вы найдете упоминания о том, что для профилактики и лечения гриппа на сегодняшний день ВОЗ и FDA одобрены только адамантаны и ингибиторы нейраминидазы (и уж никак не арбидолы и кагоцелы), а ноотропы все еще не прошли огонь, воду и объективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Несомненным плюсом является отдельный раздел, посвященный основам фармацевтической информации, поиску в Pubmed и прочие моменты, греющие душу адептам доказательной медицины.

«Фармакология: учебник» Аляутдин Р. Н.
Достаточно полноценный учебник, неплохо раскрывает моменты, упущенные в Харкевиче, что позволяет эффективно использовать его в связке. Из слабостей — практически полное отсутствие схем, рисунков и таблиц в последних изданиях. Вполне приятный на чтение, но в последних изданиях описывается гомеопатия (в достаточно нейтральном тоне). Также в сети вы можете найти скан учебника Аляутдина 2020 г., но он для колледжей (не ВУЗов).

«Фармакология» Венгеровский А. И.
Популярное среди студентов учебное пособие, написанное простым и понятным языком. В 2020-м году из лекционного формата дорос до самостоятельного учебника (5-е издание), в котором расширен список тем и учтены новые и вышедшие из использования лекарственные средства. Большим плюсом являются небольшие патофизиологические отступления, освежающие в памяти важные моменты из физиологии или биохимии для тех, кто подзабыл (подзабил).  

• Advanced: чтобы понимать

«Клиническая фармакология по Гудману и Гилману»
Легендарный, всемирно известный фолиант фармакологии. Четырехтомник. Его магия столь сильна, что человек, получивший имя в честь этой книги, добился награждения нобелевской премией. В общем, если вы не нашли группу препаратов в Харкевиче, Аляутдине или Свистунове, ищите тут. Определенно пригодится в будущем на многих терапевтических и хирургических дисциплинах, и, конечно же, на курсе клинической фармакологии. Не стоит пугаться объема, потому что быстро придет понимание, что именно относится к курсу базисной фармакологии, а что выходит за его рамки и стремится к клинической фармакологии. Множество схем поможет развить навык понимания механизмов и эффектов, а некоторые разделы даже позволят блеснуть знаниями о тех побочных эффектах, о которых не напишут в других учебниках, ну и, конечно же, подготовить себя к комплексному пониманию клинической фармакологии и фармакотерапии в будущем. К каждой главе, как в любом приличном зарубежном учебнике, имеется список источников. Увы, новые издания пока не переводятся.

«Базисная и клиническая фармакология» Катцунг Б. Г.
Двухтомник. Тоже древний и регулярно переиздающийся зарубежный учебник, увы, уже 10 лет как не переводится у нас. Тем не менее, вполне хорош даже в издании 2008 года. Сделан с упором на клиническое применение, хорошо и понятно раскрывает основные принципы фармакологии в своей первой главе. Своеобразная классификация.

«Фармакология: клинический подход» Клайв Пейдж
Поможет выработать понимание связи фармакологии с другими дисциплинами. Обсуждение препаратов почти всегда сопровождается качественным экскурсом в патогенез заболевания. Шикарные схемы и рисунки. Стоит того, чтобы купить в бумажном варианте.

«Клиническая фармакология» Кукес В. Г.
Заслуженно популярный учебник по клинической фармакологии в РФ. Качественная структура и верстка (по сравнению с Аляутдиным или Харкевичем). Даже если у вас не клиническая фармакология, разделы фармакокинетики и фармакодинамики не грешно будет прочесть и тут.

«Клиническая фармакология: национальное руководство» Белоусов Ю. Б., Кукес В. Г.
Клиническая фармакология Кукеса «на максималках». Одна из первых книг арсенала человека, решившего связать свою работу с фармакотерапией. Кроме того, книга будет полезна даже на этапе изучения просто фармакологии, ибо содержит ответы на большую часть вопросов, которые могут возникнуть по мере изучения ключевых тем: например там отлично изложены главы по фармакокинетике, фармакодинамике и комбинированию лекарственных средств.

• Дополнительно

Группа учебников, которые вряд ли получится использовать как единственный источник информации, однако они отлично дополняют содержимое основных учебников.

«Фармакология в вопросах и ответах» Рамачандран А.
Крайне полезное пособие в блиц-формате: каждая страница разделена на 2 колонки с вопросами в одной и ответам в другой так, что можно спрятать от себя ответы и устроить самому себе небольшой экзамен. Такой необычный формат позволяет самостоятельно оценить свои знания и улучшить их как при подготовке к заключительному экзамену, так и в течение учебного года. Увы, почитать можно только купив, электронную и бесплатную версию найти не удалось.

«Наглядная фармакология: учебное пособие» Майкл Дж. Нил
«Наглядная фармакология: атлас» Люлльман, Мор, Хайн
Два равнозначных атласа с обилием схем и картинок. Малопригодны к самостоятельному использованию, но прекрасно работают в паре с каким-нибудь более полноценным учебником при отсутствии конкретной схемы в последнем. Как минимум один из них (по вкусу) всегда стоит держать под рукой.

«Фармакология» Муляр А.Г.
Пособие-справочник, где каждый препарат разобран по схеме «эффекты-показания-противопоказания-побочные эффекты». Полезен как альтернативный конспект или средство для освежения и систематизации знаний перед опросами или тестовыми контролями.

«Фармакология на ладонях: справочник» Дроговоз С. М.
Пособие-табличная шпаргалка, достойное занять место на одной полке со школьными ГДЗ по химии и серией «Выучим годовой курс за ночь» для будущих врачей-интуитов (о чем создатели и поясняют в предисловии). Препараты даны в МНН, но возможны некоторые номенклатурные расхождения, так что будьте внимательны.

«Фармакология в рисунках и схемах» Годован В. В.
Еще один экспресс-курс, более объемный, чем шпаргалка, удобен для людей с развитым ассоциативным мышлением, но все равно годится лишь для повторения материала в дополнение к основной литературе.

«Лекарственные средства» Машковский М. Д. («Справочник Машковского»)
Отечественный независимый аналог Гудмана и Гилмана с авторской классификацией. Содержит по большей части краткую справочную информацию о лекарствах и сохраняет свое назначение только в рамках уточнения значений параметров, свойств, лекарственных форм и названий. Регулярно обновляется верными последователями.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств
Конкретно отвечает на вопросы что, чем и как лечить: с алгоритмами, условиями, режимами дозирования и остальными тонкостями. Указаны классы рекомендаций. Стоит как минимум ознакомиться.

• Актуальные научные статьи

Клинико-фармакологические статьи и статьи про конкретные препараты — лучший источник информации об их кинетике и динамике, если групповой механизм действия уже изучен по учебнику, а частных данных по нему недостаточно.

Обзорные научные статьи — это первичные источники информации, на базе которых совместно с результатами научных работ и пишутся учебники.

Как искать и скачивать научные статьи рассказано тут.

• Англоязычные учебники.

Есть несколько англоязычных и, увы, пока не переведенных учебников, которые на голову выше перечисленных ранее.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics
Скорее всего лучший учебник по фармакологии. Определенно стоит держать под рукой если вы решили посвятить себя фармакологии. Не особо любим студентами из-за объемов.

Basic & Clinical Pharmacology, Bertram G. Katzung
Второй по популярности англоязычный учебник, конкурент G&G. Качественный и подробный учебник по фармакологии.

Rang & Dale’s Pharmacology
Внушительный исчерпывающий учебник, подробный экскурс в патофизиологию и биохимию, обилие рисунков и схем.

Pharmacotherapy Principles and Practice, Chisholom-Burns
Неплохой и достаточно подробный учебник по клинической фармакологии. Все рассматривается через призму фармакотерапии заболеваний.

Netter’s Illustrated Pharmacology
Известная серия атласов с соответствующим качеством рисунков. За красотой и наглядностью скрывается практически отсутствие текста, выборочность и недостаточная полнота. Использовать также как атласы Люльмана и Нила.

Elsevier’s Integrated Review Pharmacology
Относительно новый, удобный и короткий справочник, вся теория построена на таблицах и графиках. Удобен именно многочисленными табличками.

Medical Pharmacology at a Glance
Является частью серии лаконичных книжек at a Glance, рассматривает препараты в контексте патологий, очень полезные рисунки (часто полезней, чем в Неттере).

• Сайты

РЛС
Наверняка вы уже знаете этот сайт, если гуглили препараты. В первую очередь это популярный справочный ресурс о всех лекарственных средствах в принципе.

гРЛС 
Если РЛС содержит инструкции о всех препаратах, то гРЛС — только о зарегистрированных и рекомендованных к использованию Минздравом России. Плюс нормативные документы, различные приказы по применению и регистрационные данные.

DrugBank
Подробнейшая база данных о препаратах и их мишенях. В образовательных целях наиболее интересен раздел pathways. Аналоги — drugs.com и RxList. Рекомендуем также тщательно изучить сайты.

ChEBI
Chemical Entities of Biological Interest — база данных для тех, кто интересуется связью между стуктурой и активностью (SAR). Можно, например, поискать вещества, очень похожие на кофеин.

Auto in silico Consensus Inverse Docking(ACID)
Для желающих побаловаться обратным докингом. Жмете «submit», рисуете или загружаете молекулу, выбираете типы мишеней, ждете парочку дней. Еще есть MedusaDock и куча всего разной степени доступности.

CPIC
Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium). Выпускает руководства по назначению лекарственных средств на основе генотипов. Особо актуально для аллелей CYP450.

Merck Manuals
Большой сайт (и приложение) с кучей бесплатных полезнойстей. Более врачебный взгляд на лекарства, что, например, видно по удобным табличкам с дозировками для различных групп пациентов.

Сайт FDA 
Сайт известной надзорной организации, в первую очередь хорош как первоисточник новостей, касающихся одобрения препаратов.

Сообщество Кокрейн: https://www.cochrane.org и https://www.cochrane.org/ru/evidence
Цитадель доказательной медицины. Используется для первичного поиска ответов в духе «насколько эффективен препарат А для лечения заболевания Z».

Сайт Scimago
Вместо рекомендации журналов с хорошими обзорами по фармакологии мы расскажем про этот сайт. Интерфейс достаточно понятен. К тому же сайт полезен любому, кто собирается публиковаться.

Фармадвизор
Сайт с документами и рекомендациями, для специалистов. Главная страница сайта исчерпывающе объясняет назначение сайта. С его помощью можно попробовать научиться ориентироваться какие руководства вообще есть и где их искать. Продают переводы этих самых руководств за внушительные суммы.

Общество специалистов доказательной медицины
Несмотря на дизайн уровня 2002 года, сайт жив, активен, работает. Большая часть новостей и тем посвящена клиническим исследованиям, миру фармакологии. Рекомендуем также поискать на ютубе лекции Василия Власова, они познавательны и интересны, но не особо углубленные.Отдельного канала нет, но есть всякие частные плейлисты с его лекциями и интервью типа таких или таких.

• Группы, каналы

Видеолекции по базисной фармакологии Sci-Drugs 
Замечательные лекции Кудряшова Н. В., охватывающие основные темы курса фармакологии. Прекрасно структурированы (с использованием схем из Гудмана-Гилмана, кстати), отдельный акцент в каждой теме сделан на понимании механизмов и соответствующих эффектов, поэтому пригодятся как и для начала изучения фармакологии, так и для углубления и систематизации знаний. С большой вероятностью это лучшие видеолекции по фармакологии, что есть в русском сегменте ютуба.

Speed Pharmacology 
Короткие лекции по фармакологии на английском.

Помойка мыслей 
Всего понемногу. Оправдывают название: от зарубежных книг и лекций по нейрофармакологии до мемов. Иногда находят очень годный материал. Рекомендуется заглянуть в обсуждения.

Pharmacy References 
Канал с книгами по фармакологии.

Small Pharma
Интересные факты из мира фармакологии и токсикологии.

Первый лекарственный
Новости из мира фармакологии.

Мосмедпрепараты
Новости фармакологии. Субъективно, но познавательно.

• Будьте готовы к тому, что на тернистом пути изучения фармакологии вас может поджидать разная дичь: анафероны с прочими кагоцелами, открытая реклама торговых названий отдельных препаратов в учебных пособиях, и, Асклепий прости, даже гомеопатия (например, гомеопатические препараты описываются во вполне неплохом учебнике Аляутдина). Просто будьте готовы. Старайтесь внимательно относиться к тому, как работает каждый препарат (если вообще работает), и понимать, что вы будете получать информацию и о тех препаратах, которые работают, и о неработающих препаратах — такое возможно. Самое главное — все пропускать через призму критики.
  
• Без сомнений, важнейший совет — пользоваться только авторитетной литературой. Проверенными учебниками, а не чужими конспектами из интернета. Заметный критерий хорошей литературы — указание источников по каждому факту. 
  
• На будущее: важно понимать, что с момента начала изучения базисной фармакологии на 3 курсе и продолжения в виде курса клинической фармакологии на следующих курсах вашим религиозным убеждением должна стать доказательная медицина.

Мы пособирали некоторые лекции по доказательной медицине вот здесь

Как пользоваться PubMed’ом, описано в учебнике Свистунова, но помните, что не весь PubMed — доказательная медицина, там чего только нет. Если сомневаетесь в своей критичности — начинайте с мета-анализов (там опытные аналитики за вас пересмотрели всю возможную литературу на счет интересующей тактики фармакотерапии и сделали вывод о том, насколько она эффективна или сравнили с другой терапией) или хотя бы обзоров. Хотелось бы посоветовать национальные рекомендации, но, увы, не всегда хватает данных для того, чтобы считать их полностью достоверными (по крайней мере, российские). Лучший способ узнать, насколько эффективно что-либо — обратиться в библиотеку Cochrane (сборище тех самых мета-анализов) или на сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Но последние два зачастую и не слышали про ряд препаратов, зарегистрированных на территории нашей страны и прилежащего к ней зарубежья. Еще один полезный ресурс — theNNT — база данных со статистикой, описывающей вероятностное преимущество метода терапии по отношению к ее вреду. Но это уже для всерьез заинтересованных.

Резюме

• биохимия, физиология и патфиз — необходимая база. Возможно, придется обращаться к биологии и микробиологии.
• знаешь мишени и эффекты мишени — можешь предсказать эффекты препаратов.
• теория достаточно сложна и требует конспектирования и активного пользования мнемоническими приемами. Также лучше поступать с рецептурой. Атласы и ютуб в помощь.
• в первую очередь надо знать особенности групп препаратов и уметь их различать, а во вторую — отдельных препаратов.
• критически важно научиться считать дозы, объемы, число таблеток/капсул/капель/ложек
• по возможности стоит использовать несколько учебников

Зырянов Сергей Кенсаринович

• Член International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, European Respiratory Society, Российского общества клинических исследователей, Российского межрегионального общества фармакоэкономических исследований, Межрегиональной ассоциации клинических микробиологов и антимикробных химиотерапевтов, Российского научного медицинского общества терапевтов.
• член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация клинических фармакологов», член рабочей группы экспертов по фармакоэкономике, член президиума профильных советов по пульмонологии и ревматологии.

Преподавание

Читает лекции и проводит практические занятия со студентами, ординаторами и аспирантами по фармакологии и клинической фармакологии: «Фармакоэкономика», «Фармаконадзор», «Правила GCP», «Современные вопросы антибактериальной терапии».

Автор пособий:

1. М.В. Леонова, С.К. Зырянов, С.С. Постников, А.А. Упницкий, И.С. Явелов, И.Л. Асецкая¸ Е.О. Борисова, Ж.А. Галеева, Н.А. Егорова, А.Н. Грацианская, М.Н. Костылева, Е.П. Смирнова, С.М. Шатунов. Избранные лекции по клинической фармакологии/ Под ред. Ю.Б. Белоусова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2016. – 584 с.: ил. Представлены современные научные данные по клинической эффективности и безопасности лекарственных средств, современные взгляды на клиническое применение препаратов на основе доказательной медицины.
2. Е.А. Ушкалова, С.К. Зырянов, А.П. Переверзев. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств: Учеб. пособие. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. – 368 с.: ил. + 12 с цв. вкл. Приведена подробная характеристика наиболее широко применяемых препаратов группы НПВС, а также сравнительная характеристика их фармакокинетики и фармакодинамики.
3. Управление клиническими исследованиями / под общ. ред. Белоусова Д.Ю., Зырянова С.К, Колбина А.С. – 1-е изд. – М: Буки Веди: Издательство ОКИ, 2018. – 676 с.: ил. Описывает методологию эффективного управления проектом по изысканию, разработке и выводу на фармацевтический рынок лекарственных средств.
4. С.К. Зырянов, О.И. Бутранова Рациональная фармакотерапия сахарного диабета: Учебное пособие. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2019.- 168 с. Главы учебного пособия нацелены на формирование полноценного представления о механизмах и закономерностях развития сахарного диабета, методах его диагностики и терапии.

История | ИФАР (Инновационные Фармакологические Разработки)

ООО «Инновационные Фармакологические Разработки» (Ифар) — ведущая организация группы компаний по разработке лекарственных средств. Компания основана в 2004 году при поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (Фонд Бортника), как предприятие по разработке лекарственных средств.

С 2009 года «Ифар» включен Минздравом России в федеральный Перечень организаций и учреждений, осуществляющих доклинические исследования лекарственных средств. В 2012 году компания стала участником проекта «Сколково» и вошла в состав организаций инновационного территориального кластера «Фармацевтика, медицинская техника и информационные технологии». В 2013 году «Ифар» присвоен статус аккредитованного центра коллективного пользования «Технопарк Сколково» по разработке лекарств. Всего за период с 2007 по 2015 годы создано 18 spin-off-компаний реализующих проекты по разработке инновационных лекарственных препаратов (они защищены патентами России, стран СНГ, ЕС, США). На сегодняшний день в структуре компании имеется R&D центр по доклиническим и клиническим исследованиям лекарственных средств, и лицензированное производство лекарственных препаратов для медицинского применения.

В Ифаре собрана команда из уникальных специалистов в области синтеза, аналитической химии, фармацевтической разработки, доклинических и клинических исследований, создания нормативной и нормативно-технологической документации, регистрации лекарственных препаратов, технологии и организации производства, защиты интеллектуальной собственности, коммерциализации и привлечения инвестиций, менеджмента в фармацевтическом бизнесе. В штате предприятия — четыре доктора наук, два профессора и восемь кандидатов наук. Возглавляет компанию врач, фармаколог и биохимик, профессор, доктор медицинских наук, специалист с 40-летним стажем разработки лекарств Хазанов Вениамин Абрамович.

При реализации проектов разработки инновационных лекарственных препаратов используется собственная научнотехническая база (лаборатории, виварии, опытное производство), а также технические, научные и клинические возможности партнеров, среди которых ведущие российские ВУЗы и НИИ, а также зарубежные организации и специалисты из стран Европы, США, Канады, Израиля, Китая.

За последние шесть лет выполнено более 100 исследований для российских и зарубежных заказчиков. Сегодня в инвестиционном портфеле Ифара 18 проектов инновационных лекарств в разной степени готовности (антиагрегант, антиаритмик, анальгетик, антидепрессант, антипаркинсонический, противовоспалительный, противовирусный, противоопухолевый, препарат для лечения болезни Альцгеймера и др.).

Шесть собственных проектов поддержаны Фондом «Сколково», шесть – Минпромторгом России и шесть – Минобрнауки России в рамках реализации федеральной целевой программы «Фарма-2020».

Необходимость единой классификации лекарств в учебниках фармакологии

Indian J Pharmacol. 2015 ноябрь-декабрь; 47 (6): 695–696.

Дасараджу Раджеш

Кафедра фармакологии, Медицинская академия KS Hegde, Университет Нитте, Дералакатте, Мангалор, Карнатака, Индия

Кафедра фармакологии, Медицинская академия KS Hegde, Университет Нитте, Дералакатте, Мангалор, Карнатака, Индия: © Индийский журнал фармакологии

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Сэр,

Фармакология — это изучение лекарств. Лекарство можно определить как химическое вещество известной структуры, отличное от питательного вещества или основного диетического ингредиента, которое при введении в живой организм оказывает биологический эффект. Таким образом, такие вещества, как героин, марихуана, кокаин или инсектициды, можно классифицировать как наркотики.Однако термин «лекарство» обычно означает любое лекарство, которое используется для диагностики, лечения или лечения заболеваний. Изначально, до появления синтетической органической химии, фармакология занималась исключительно изучением воздействия природных веществ, в основном экстрактов растений. Начиная с 20 ^— годов синтетическая химия начала революцию в фармацевтической промышленности. Многие лекарства, которые когда-то получали из растений и животных, теперь химически синтезируются в лабораториях.Концепция рецептора и технологии, разработанные на ее основе, оказали огромное влияние на открытие лекарств и терапию. Кроме того, достижения в области молекулярной биологии и генной терапии привели к созданию новых типов лекарств, таких как моноклональные антитела.

По мере открытия / изобретения нового лекарства задача каждого ученого заключается в том, чтобы отнести его к классу. Лекарства классифицируются на основе:

• Химическая природа лекарственного средства: например, гликозид, алкалоид, стероид

• Симптомы или заболевания, при которых они используются: например, гипотензивные, противомалярийные, противотуберкулезные или противоэпилептические средства

• Пораженная система органов: пищеварительная, сердечно-сосудистая, респираторная, нервная и т. д.

• Поколения: антимикробные средства, такие как цефалоспорины и пероральные гипогликемические средства, такие как сульфонилмочевина и антигистаминные препараты h2

• Теория рецепторов: холинорецепторные агенты, адренорецепторные агенты, агенты рецепторов серотонина, агенты рецепторов дофамина

и т. Д.

• Продолжительность действия: агенты ультракороткого действия, короткого действия, среднего действия, длительного действия, сверхдлительного действия

• Способ применения: ингаляционные бета-агонисты, ингаляционные стероиды, пероральные гипогликемические агенты и т. Д.

Здесь я хотел бы представить пример различных способов классификации «диуретиков» в четырех стандартных учебниках фармакологии [].

Таблица 1

Классификация диуретиков

Диуретики — не единственная группа препаратов, классифицируемых таким образом. В анатомо-терапевтической химической системе классификации, разработанной норвежскими исследователями в соответствии с политикой, определенной Всемирной организацией здравоохранения [5], диуретики классифицируются как:

• Диуретики с низким потолком, тиазиды

• Диуретики с низким потолком, без тиазидов

• Высокоэффективные диуретики

• Калийсберегающие средства

• Другие диуретики.

Таким образом, существует расхождение в классификации лекарств, принятой разными авторами. Информация из различных доступных литературных источников воспроизводится в учебниках в доступной для понимания форме. Информация в учебнике может более или менее зависеть от способности автора просматривать литературу. Классификация лекарств — важный компонент фармакологии, поскольку она дает читателю четкое и краткое введение. В стране, где учащиеся оцениваются на основе их способности писать описательные ответы, учащимся может быть трудно запомнить разные способы классификации одного и того же класса наркотиков.Поэтому предлагается, чтобы авторы учебников приняли единый универсально приемлемый метод классификации лекарств для лучшего понимания и запоминания.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликты интересов

Конфликтов интересов нет.

Ссылки

1. Брантон Л.Л., Чабнер Б.А., Ноллман BC. 12-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана; С. 672–717.[Google Scholar] 2. Ives HE. Мочегонные средства. В: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, редакторы. Фундаментальная и клиническая фармакология. 12-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. С. 251–70. [Google Scholar] 3. Tripathi KD. Основы медицинской фармакологии. 7-е изд. Нью-Дели: Джейпи Бразерс Медикал Паблишерс (П) Лтд; 2013. С. 579–92. [Google Scholar] 4. Шарма Х.Л., Шарма К.К. Принципы фармакологии. 2-е изд. Нью-Дели: Издательство Paras Medical; 2011. С. 223–37. [Google Scholar]

10 самых важных лекарств

Какие самые важные лекарства когда-либо производились?

WebMD попросила экспертов номинировать лекарства для членства в этом эксклюзивном клубе.Некоторые вошли единогласно. Другие были одобрены одними, но были заблокированы другими.

Что делает лекарство «самым важным»? «Разные вещи», — говорит Джон Суонн, доктор философии, историк FDA.

«Вы должны рассматривать эту проблему не только как размышление об одном лекарстве, которое лечит одного типа пациентов, но и как лекарство изменило всю инфраструктуру фармацевтической промышленности и практику медицины», — говорит Суонн WebMD.

Это правда, соглашается Тревор Стоун, доктор наук, глава фармакологии Университета Глазго.Стоун — автор недавней книги Pills, Potions and Poisons: How Drugs Work .

«Две вещи делают лекарство важным: во-первых, лекарство используется или использовалось для лечения большого количества людей с рядом проблем», — говорит Стоун WebMD. «И во-вторых, потому что лекарство явилось первым, показав, что можно лечить болезнь. Эти лекарства подтолкнули фармацевтическую промышленность к дальнейшим исследованиям и инновациям. Если у вас нет исходного лекарства, вы не знаете, что это такое. возможно — и оттуда вы не сможете это сделать.»

Итак, какие 10 наиболее важных лекарств? Прежде чем читать дальше, подумайте, какие лекарства вы бы выбрали.

Помимо Стоуна и Суанна, WebMD также поговорила с двумя другими экспертами:

• Лесли З. Бенет, доктор философии. , был первым президентом Американской ассоциации ученых-фармацевтов (AAPS). Он профессор и бывший председатель кафедры биофармацевтики и фармацевтической химии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско.
• Историк медицины Стивен Гринберг, доктор философии, координатор государственных служб для отдела истории медицины Национальной медицинской библиотеки Национального института здоровья в Бетесде, штат Мэриленд.

1) Пенициллин: первый во всех списках

«На первом месте в моем списке пенициллин», — говорит Стоун. «Как первый антибиотик, он указал путь к лечению микробных заболеваний. Без пенициллина 75% ныне живущих людей не были бы живы, потому что их родители, бабушки и дедушки умерли бы от инфекций. абсолютно ошеломляющий «.

Ни один другой наркотик так не изменил мир.

«Если бы вы спросили, какое самое важное лекарство — всего один, — я бы назвал пенициллин», — говорит Гринберг.

Бенет говорит, что лекарство имело огромное значение: «До пенициллина, если у вас была серьезная инфекция, вы умирали».

По иронии судьбы, неосторожное использование пенициллина — и многих лекарств, появившихся после него, — позволяет микробам выработать резистентность. Это гонка — и баги наверстывают упущенное.

«Мы на распутье», — предупреждает Гринберг. «Мы продолжаем придумывать все новые и более горячие антибиотики, но, тем не менее, мы уже исчерпали основные из них. Таким образом, вы задаетесь вопросом, смогут ли специалисты по фармакологии не отставать от изменений в микробах, с которыми они борются.Это будет действительно передний край будущего ».

2) Инсулин: первая гормональная терапия

Пациенты с тяжелым диабетом не могут использовать энергию, хранящуюся в их организме. Независимо от того, сколько они едят, они голодают . Почему? Их тела перестают вырабатывать гормон, известный как инсулин, необходимый для преобразования сахара в энергию.

Диабет раньше назывался «сахарной болезнью». Единственным лечением было назначение пациентам почти голодной диеты. столько еды, сколько они могли усвоить.Вскоре они истощились и умерли.

Канадские исследователи Фредерик Грант Бантинг, доктор медицины, и Чарльз Бест, тогда еще аспирант, впервые идентифицировали инсулин в 1921 году. В 1922 году канадский пациент получил первое успешное лечение инсулином, выделенным из животного. Спрос на новое чудодейственное средство быстро превысил предложение, но вскоре фармацевтические компании увеличили производство.

«Инсулин может полностью изменить жизнь больных диабетом», — говорит Суонн. «Если вы посмотрите на то, что было доступно людям, которые страдали диабетом до инсулина, эти диеты были просто ужасными.Людям с диабетом осталось жить недолго. Инсулин — отличный пример того, чего можно достичь в рамках сотрудничества между промышленностью и академическими исследователями ».

Инсулин оказался гормоном. Таким образом, он является прародителем всех других гормонозаместительных методов лечения.

3) Вакцина против оспы , Вакцина против полиомиелита

Хорошо, значит, вакцины на самом деле не лекарства. Но эксперты утверждают, что профилактическая медицина должна быть принята во внимание. И лишь немногие профилактические лекарства оказали влияние на вакцины против оспы и полиомиелита.

Оспа по всеобщему признанию является одним из самых ужасных бедствий человечества. Благодаря вакцинации, получившей свое название от вируса коровьей оспы Vaccinia , использованного в вакцине, оспа стала первой болезнью, стертой с лица земли. (Другое дело, что культуры все еще существуют в лабораториях).

И полиомиелит находится на грани того, чтобы стать вторым бедствием, которое необходимо искоренить. Благодаря вакцине сейчас трудно вспомнить, насколько пугающим был полиомиелит.

«Полиомиелит действительно оказал серьезное влияние, — говорит Бенет. «В 1940-х и 1950-х годах нельзя было плавать, потому что родители беспокоились о полиомиелите. Пострадало огромное количество людей».

Благодаря успеху этих вакцин современная вакцинация успешно справляется со многими другими неприятными насекомыми.

4) Эфир: создание современной хирургии

Эфир уступил место более современным лекарствам. Но его важность невозможно переоценить, говорят эксперты WebMD.

«Причина в том, что это первое лекарство, используемое в качестве анестетика», — говорит Стоун.«Раньше у людей буквально отрезали конечности, пока их держали. Эфир ясно дал понять, что возможно иметь агент, который может угнетать работу мозга человека, чтобы можно было проводить серьезные операции. С тех пор появились улучшенные версии анестетики «.

Это укрепляет место эфира среди самых важных наркотиков.

5) Морфин: запрет на проклятие боли

Несмотря на ужасную проблему наркотической зависимости, мир без морфина будет страдать больше, а не меньше.

Морфин — активный ингредиент опиума, который неизменно используется для лечения боли. Выделенный в начале 1800-х годов морфин был назван в честь Морфея, греческого бога снов.

«Без морфина неисчислимое количество людей прожили бы свою жизнь в сильной боли», — говорит Стоун. «И он используется после операции, облегчая многие страдания. Это предшественник нескольких поколений обезболивающих. Это один из величайших лекарств всех времен».

По иронии судьбы, попытки создать форму морфина, не вызывающую привыкания, привели к созданию — и маркетингу — диацетилморфина компанией Bayer.Его торговая марка 1898 года: Героин.

Несмотря на эту и другие ошибки, морфин и его дочерние продукты составляют основу современного лечения боли. Современные врачи больше не считают боль побочным эффектом болезни. Они считают это вредным само по себе. И они считают это излечимым.

6) Аспирин: больше, чем таблетка от головной боли

«Аспирин был первым лекарством, показавшим, что можно лечить простую боль», — говорит Стоун. «С точки зрения количества людей, которые его используют, это более или менее важно для качества жизни.У большинства людей в мире есть какая-то периферическая боль, боль в мышцах, головная боль или артрит, просто чтобы привести несколько примеров. Для таких людей морфин не подходит. Как обезболивающее, аспирин очень важен ».

Конечно, сейчас существуют анальгетики с аналогичными механизмами действия. Некоторые работают лучше для некоторых людей, а некоторые позволяют избежать некоторых побочных эффектов аспирина. Но спустя более 100 лет после его изобретения, он по-прежнему широко рекомендуется и широко используется.

«Я бы выделил аспирин среди всех других [препаратов этого класса]», — говорит Бенет.

Стоун и Гринберг отмечают возрождение аспирина. Он борется с воспалением — процессом, лежащим в основе сердечных заболеваний и, возможно, некоторых видов рака.

«Забавно, что теперь каждый мужчина старше 40 лет и каждая женщина старше 50 лет должны принимать этот препарат столетней давности», — говорит Гринберг.

7) Сальварсан — лекарство от похоти

Скорее всего, сальварсан не попал в ваш список самых важных лекарств. Но историки Суонн и Гринберг говорят, что он принадлежит к клубу.

Сальварсан — торговое название арсфенамина, изобретенного в 1909 году.Он также известен как Ehrlich 606, потому что это было 606-е соединение, испытанное легендарным немецким ученым Полом Эрлихом и его коллегой Сахачиро Хатой в качестве средства для лечения сифилиса. Это сработало, потому что соединение на основе мышьяка немного более ядовито для бактерий сифилиса, чем для людей.

От лечения люди сильно заболели. Но это не убило их, как сифилис. Чтобы вылечить болезнь, потребовалось от 20 до 40 процедур в течение года.

«Сальварсан был специальным средством для лечения определенного заболевания.Это было обещание, которое лежало перед остальной частью века, — говорит Гринберг. — Вам будет трудно вычеркнуть его из списка ».

Что еще более важно, сальварсан был первым химиотерапевтическим препаратом. То же самое. Это ядовитые, трудные для приема лекарства, предназначенные для того, чтобы убить болезнь, прежде чем они убьют пациента.

С Сальварсаном Эрлих начал другую современную традицию: идею о том, что производители лекарств несут моральную ответственность.

«Люди бросали камни в его окно «, — говорит Гринберг.«Они сказали, что сифилис был Божьим наказанием для блудников и что Эрлих вмешивался».

8) Психиатрические препараты — успокоение беспокойного ума

Сумасшедшие дома прошлого были построены для содержания людей, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, известными как психозы. Эти тяжелые заболевания обрушивали на пациентов столь же радикальные «методы лечения».

Появление современных психиатрических препаратов в 1950-х годах все изменило. Benet включает в первую десятку антипсихотический препарат с низкой активностью торазин.Стоун предпочитает Халдол, первое сильнодействующее антипсихотическое средство.

«[Торазин] позволил нам не иметь сумасшедших», — говорит Бенет. «Это был первый препарат для современной психофармакологии. Единственным эффективным лекарством до этого был литий, но [торазин] позволял лечить людей в амбулаторных условиях, а не помещать их в психиатрические лечебницы».

«[Халдол] был одним из первых препаратов, которые взяли под контроль шизофрению», — говорит Стоун. «Он действует конкретно на участки мозга, пораженные шизофренией, не угнетая пациента и не являясь успокаивающим средством.

Гринберг согласен с тем, что психиатрические препараты входят в десятку лучших.

«Социальные аспекты психиатрических препаратов имеют всевозможный современный резонанс», — отмечает он. «Эти наркотики прямо привели к сегодняшней деинституционализации шизофреников и людей с расстройствами настроения. . »

Современные внуки Торазина и Халдола — это современные« атипичные »нейролептики. Эти препараты уменьшают многие побочные эффекты, которые остаются серьезной проблемой для психиатрических пациентов.

9) Противозачаточные таблетки

Оральные контрацептивы изменили мир, говорит Бенет. Другие эксперты согласны. Дав женщинам возможность контролировать свою репродуктивную систему, эти препараты оказали далеко идущее медицинское и социальное воздействие.

10) Помощь сердцу

Сердечные пациенты сегодня во многом обязаны двум передовым препаратам: ланоксину (дигоксину) и лазиксу (фуросемиду, также продаваемому как Lo-Aqua).

«Дигоксин входит в список, потому что без него многие люди с сердечной недостаточностью были бы мертвы», — говорит Стоун.

«Изначально у меня был дигоксин, но я выберу фуросемид [Lasix, Lo-Aqua], один из первых петлевых диуретиков — водные таблетки — который до сих пор остается очень важным лекарством от гипертонии и сердечной недостаточности», — говорит Бенет. . «Сердечно-сосудистые заболевания настолько важны, и фуросемид совершил крупный прорыв. Сегодня у нас есть лучшие лекарства, но это был прорыв с точки зрения их реальной эффективности. Сейчас у нас так много лекарств от застойной сердечной недостаточности, но многие пациенты могут их лечить. эффективно лечится дешевыми диуретиками.

С точки зрения профилактики сердечных заболеваний, новые препараты, снижающие уровень холестерина, называемые статинами, обещают оказать огромное влияние. Один из первых из этих препаратов, Lipitor, попал в список Benet из-за его «глубокого воздействия на снижение уровня холестерина».

Другие эксперты говорят, что статины слишком новые — и слишком короткий послужной список — для включения в тот же список, что и пенициллин.

Другие великие лекарства

У каждого эксперта, который разговаривал с WebMD, есть свой список любимых лекарств. Вот некоторые из известных:

• L-допа.«Когда оно вышло, это было чудо-лекарство для людей с болезнью Паркинсона», — говорит Стоун. «На последних стадиях эти люди совершенно не могут двигаться. Но дайте им укол L-допа, и они начнут ходить через 15-20 минут … И это также важно для подтверждения того, что мы знали о механизмах болезнь … Скоро мы увидим большие успехи в лечении Паркинсона. И это из-за первоначального успеха L-допы ».
• Стероиды. «Гидрокортизон и другие кортикостероиды имеют широкий спектр применения, когда необходим контроль воспаления и иммунная система», — говорит Стоун.«Было бы много людей, у которых было бы много проблем, если бы у нас не было этого препарата».
• Виагра. Это был спорный выбор. Большинство экспертов заявили, что они не могут заставить себя включить Виагру или другие лекарства для лечения сексуальной дисфункции в тот же список, что и лекарства, спасающие жизнь. Но Стоун приводит убедительные доводы. «Большинство людей согласятся, что близкие физические отношения имеют основополагающее значение для хорошего качества жизни. Тем не менее, миллионы мужчин во всем мире не могут вести половую жизнь», — говорит он.«Это значительно улучшает качество жизни этих мужчин. Это должно быть в списке».
• Капсула. Давным-давно рецепт врача представлял собой порошок, который нужно было отмерить и растворить в воде или спирте. Это вызывало не только неудобства, но и частые ошибки, приводящие к завышению или занижению доз. Затем доктор Апджон создал желатиновую капсулу. «Это позволило индивидуально дозировать», — говорит Бенет. «Он появился раньше таблеток. Это начало индивидуализации нашего подхода к пациентам.«
• Циклоспорин. Циклоспорин — первое лекарство, которое отключает иммунную систему.« С появлением циклоспорина у вас есть эффективное лекарство для трансплантации, — говорит Бенет. — Это позволило трансплантатам жить и не отторгаться организмом ».
• Препараты против ВИЧ. Benet номинирует класс препаратов против ВИЧ, известных как ингибиторы протеазы. Это не первые лекарства от СПИДа. Но, комбинируя ингибиторы протеазы с другими видами лекарств от СПИДа, врачи обнаружили, что они могут удерживать уровень ВИЧ на таком низком уровне, как пациенты. не заразиться СПИДом.Единственная причина, по которой большее количество экспертов не проголосовало за лекарства от ВИЧ, заключается в том, что они экономят место в списке для еще не открытого лекарства, которое действительно лечит СПИД.
• Риталин. Гринберг голосует за риталин как за препарат, который показал, что миллионы детей с СДВГ могут иметь нормальное детство.

Какой следующий наркотик-блокбастер таится за горизонтом? Придется подождать и посмотреть. Но Суонн говорит, что важно поддерживать систему, которая делает возможными новые прорывы в медицине.

«Я надеюсь, что люди оценят то, что источник новых лекарств появился и будет поступать из самых разных источников», — говорит он.«Вы должны получить поддержку фундаментальной науки, иначе трубопровод иссякнет. И необходима прикладная работа, чтобы это явление продолжалось так, как оно есть. Важную роль играют все состояния науки. Решающую роль играют университеты, поскольку фармацевтические компании и правительство тоже оказывают поддержку этим организациям, которые поддерживают открытия ».

Преимущества аптек и употребление лекарств хроническими больными | Клиническая фармация и фармакология | JAMA

Контекст Многие планы медицинского страхования ввели большее разделение затрат, чтобы препятствовать использованию более дорогих лекарств и сократить расходы на лекарства.

Цель Определить, как изменения в распределении затрат влияют на использование наиболее часто используемых употребляли классы наркотиков среди застрахованных в частном порядке и хронических больных.

Дизайн, обстановка и участники Ретроспективное исследование в США, проведенное с 1997 по 2000 год, изучение связанных данные о заявках аптек с планами медицинского страхования от 30 работодателей и 52 плана медицинского страхования. Участниками были 528 969 частных застрахованных бенефициаров. в возрасте от 18 до 64 лет и обучаются от 1 до 4 лет (960 791 человеко-год).

Основной показатель результата Относительное изменение количества дней приема лекарств (на одного участника, в год) при доплате удвоено в прототипном плане пособий на лекарства.

Результаты Удвоение сооплаты было связано с сокращением использования 8 терапевтических классы. Наибольшее снижение произошло в отношении нестероидных противовоспалительных средств. лекарственные препараты (НПВП) (45%) и антигистаминные препараты (44%). Сокращение общего количества дней обеспечены антигиперлипидемическими средствами (34%), противоязвенными средствами (33%), противоастматическими средствами (32%), гипотензивные средства (26%), антидепрессанты (26%) и антидиабетические средства (25%) также наблюдались.Среди пациентов с диагнозом хроническое заболевание и получая постоянный уход, использование было менее восприимчивым к изменениям сооплаты. Использовать прием антидепрессантов депрессивными пациентами снизился на 8%; использование гипотензивных средств у больных артериальной гипертонией снизилась на 10%. Наблюдались более значительные сокращения для пациентов с артритом, принимающих НПВП (27%), и пациентов с аллергией, принимающих антигистаминные препараты (31%). Пациенты с диабетом снизили потребление противодиабетических препаратов на 23%.

Выводы Использование таких медикаментов, как антигистаминные препараты и НПВП, которые принимался с перерывами для лечения симптомов, был чувствителен к изменениям сооплаты.Другие лекарства — гипотензивные, противоастматические, антидепрессивные, антигиперлипидемические, противоязвенные и противодиабетические средства — также продемонстрировали значительную отзывчивость к цене. Сокращение использования лекарств для физических лиц в постоянном уходе был скромнее. Тем не менее, значительный рост сооплаты вызвать беспокойство о неблагоприятных последствиях для здоровья из-за большой цены эффекты, особенно среди больных сахарным диабетом.

В последние годы многие планы здравоохранения внедрили политику, направленную на сдерживание затраты на лекарства, в том числе повышение сооплаты получателей, обязательное использование дженериков, требуются услуги доставки по почте и расширяется использование формуляров, все из которых имеют большое влияние на общие расходы на лекарства.Например, удвоение доплаты снизила общие расходы на лекарства на 19% до 33% в одном многолетнем исследовании 25 компаний. ¹ Такие большие ответы часто вызывают опасения по поводу неблагоприятных последствия для здоровья, особенно для хронических больных. Действительно, большие изменения в эффективности лекарств иногда связаны со значительной заболеваемостью и смертность в определенных группах высокого риска. ^{2 -4}

Для лиц, не являющихся пожилыми людьми, застрахованными частным образом, схемы могут отличаться.Хотя есть также свидетельства того, что эта популяция меняет свой характер употребления наркотиков, когда преимущества меняются, меньше доказательств неблагоприятного состояния здоровья последствия. Одно правдоподобное объяснение состоит в том, что последствия для здоровья проявляются на протяжении многих лет, а соответствующие продольные базы данных немногочисленны. Кроме того, Ответы могут быть разными, в зависимости от болезней, которые лечат лекарства. Несколько исследований показывают, что чувствительность потребителей к разделению затрат зависит от по терапевтическому классу препарата ^{4 -7} и что увеличение доли затрат может снизить потребление «несущественных» наркотиков более чем употребление «основных» наркотиков. ^{8 , 9} Это делает определение терапевтических классов наиболее чувствительными к изменениям в пользу критически важно.

Мы изучили, как меняется структура льгот среди населения, застрахованного в частном порядке. влияют на употребление наиболее часто используемых классов наркотиков. Кроме того, мы определили группы населения, более подверженные риску неблагоприятных последствий для здоровья, и изолированные их отзывчивость к разделению затрат.

Мы собрали набор данных аптечных и медицинских заявлений с 1997 г. по 2000 для 30 крупных работодателей США, непрерывно охватывающих 528 969 бенефициаров Срок обучения до 4 лет (n = 960 791 человеко-год).Претензии зафиксированы все обращения и обращения за медицинской помощью, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, и стационарное лечение, службы экстренной и амбулаторной помощи. Большинство заявлений о наркотиках содержали информацию о типе препарата, названии препарата, национальном коде препарата, дозировке, днях поставки, и место покупки (в розницу или по почте). Медицинские требования включали дата обслуживания, коды диагностики и процедуры, тип учреждения и клиницист.

Мы объединили данные о возмещениях с информацией о пособиях по медицинскому страхованию. для каждого застрахованного лица.Большинство компаний предлагали сотрудникам выбор планов медицинского страхования, на основе данных 52 планов медицинского страхования (n = 102 планово-года). Эти планы различались для разных компаний и по годам, потому что некоторые из них менялись. структура их выгод за период наблюдения. Хотя сотрудники обычно имелся выбор медицинских планов, только 2 компании имели льготы на лекарства которые различались для разных вариантов плана, что уменьшало потенциальную погрешность выбор планов приема лекарств в соответствии с предполагаемым использованием.

Для каждого планового года мы получили копии сводного плана льгот. Информация о существенных преимуществах была затем извлечена двумя участниками исследования. команда. Несколько случаев, когда были расхождения, были устранены с помощью третье мнение одного из главных исследователей. Абстрактная польза от препарата детали включали доплаты или ставки совместного страхования для розничной торговли и доставки по почте аптеки, правила замены генериков и список лекарств или классов лекарств исключены из покрытия.Характеристики медицинского пособия включали франшизу. и договоренности о совместном финансировании пациентов в стационарных и амбулаторных условиях. Результатом стал набор данных, связывающий потребление лекарств и страхование получателями страховки. пособия примерно на 1 миллион человеко-лет.

Мы использовали общую схему классификации — Красная книга 2000 года ¹⁰ — чтобы связать каждую препарат с терапевтическим классом. Таблица 1 показывает 10 самых распространенных терапевтических классов (с точки зрения потраченных долларов) в нашем образец за 2000 год.Вместе эти 10 классов принесли более 132 миллионов долларов. продаж по всем планам в нашей выборке и 51% всех расходов на лекарства. Нет Удивительно, но самые продаваемые препараты включают препараты для лечения повышенного холестерина, депрессия, желудочно-кишечные расстройства, боли в суставах, аллергии и болезни сердца.

Индекс цен на щедрость плана

Наша ключевая независимая переменная была показателем щедрости плана.В основном, заявленную аптечную выгоду сложно перевести в реальные цены что потребители сталкиваются. Многоуровневые формуляры являются стандартом для большинства частных планы, а также они предлагают скидки на покупки по почте или в сети аптеки. Эти дополнительные сложности означают, что цена, которую заплатит потребитель для данного препарата зависит не только от того, на каком уровне он находится, но и от где он распределяется. Для решения этой проблемы мы построили индекс цен. для аптеки в соответствии с разделением затрат по стандартизированному списку наркотиков.

Индекс представляет ожидаемые наличные расходы по каждому плану. для стандартизированной «рыночной корзины» лекарств. Сформирована рыночная корзина путем составления репрезентативной выборки из 100 участников из каждого плана, у которых не менее 1 заявки на лекарство, которая подавалась отдельно на каждый год. Затем мы скомпилировали список всех лекарств, приобретенных этими бенефициарами, и список планов по доходности корзины. Для назначения цен мы использовали средняя доплата за каждый препарат в каждом плане.Таким образом, наша цена за препарат отражал не только то, как препарат был распределен по уровням, но и другие факторы, например, доступность сетевых аптек. Формально индекс рассчитывается как взвешенная сумма средней доплаты за каждый препарат в рыночной корзине, где веса отражают количество выписанных рецептов на каждого получателя для каждого препарата.

Мы смоделировали вероятность того, что бенефициары использовали какие-либо лекарства в терапевтических целях. класс, а также их расходы в зависимости от того, выполнили хотя бы 1 рецепт в этом классе.Мы оценили эти результаты с помощью двухкомпонентной модели. отдельно для каждого терапевтического класса. Мы использовали пробит-регрессию для оценки вероятность того, что участник имел хотя бы 1 заявку на аптеку в классе. Во второй части модели использовалась обобщенная линейная модель для оценки лекарств. расходы среди участников, которые были пользователями. Мы выбрали обобщенную линейную модель с функцией логарифмической связи, потому что она предсказывала дни, поставляемые лучше чем модель из двух частей с лог-линейной регрессией на втором этапе, но наша выводы были нечувствительны к этому выбору.

Наши терапевтические классы включали большинство самых продаваемых лекарств, как показано на рисунке. в таблице 1. Мы объединили несколько классы, используемые для лечения одного и того же хронического заболевания. Для гипотензивных средств мы включены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Антидиабет лекарства включали сульфонилмочевины и другие пероральные агенты, такие как метформин и глитазоны. Инсулин не был включен, потому что инъекционные препараты часто имеют разные преимущества.Противоязвенные средства включали антагонисты рецепторов H ₂ и протонную помпу. ингибиторы, а также другие желудочно-кишечные препараты, не классифицированные в других рубриках. Антидепрессанты включали селективный ингибитор обратного захвата серотонина и трициклический наркотики. Нестероидные противовоспалительные средства включали ингибиторы циклооксигеназы 2. Антиастматические средства включали холинолитики, противовоспалительные средства против астмы, модуляторы лейкотриенов, пероральные стероиды, стероидные ингаляторы, симпатомиметики, и ксантины.

В дополнение к нашему индексу щедрости плана мы включили бинарные индикаторы определение планов со ставками совместного страхования и политиками, требующими обязательного универсальная замена. Было показано, что последние имеют большую независимую влияние на расходы. ¹ Прочие независимые переменные в нашу модель включен набор переменных для описания медицинских преимуществ: франшизы, доплаты или ставки совместного страхования при посещении врача и бинарный индикатор для определения планов со ставками сострахования для врачей. офисные визиты.Другие ковариаты были бинарными индикаторами для возрастных категорий, бинарный индикатор мужского пола, медианный доход домохозяйства в почтовом индексе место жительства, бинарный индикатор активного или пенсионного статуса, категориальная переменная для городского проживания и бинарные показатели за годы для контроля временных тенденций. Мы также контролировали сопутствующие заболевания с помощью набора индикаторов заболевания. указаны в медицинских пунктах согласно International Классификация болезней девятой редакции (МКБ-9) диагноза. ¹ (Полные результаты модели доступны в соответствующих авторов.)

Для каждого терапевтического класса мы использовали результаты двухкомпонентной модели. для моделирования общего количества поставленных дней. В частности, мы использовали оценки из первая часть модели для прогнозирования вероятности поставки ненулевых дней для каждого человека при разных значениях индекса сооплаты. Мы использовали вторая часть модели для прогнозирования поставленных дней в зависимости от наличия минимум 1 претензия.Общее количество поставленных дней было спрогнозировано с использованием произведения 2. Прогнозы были затем усреднены по всем людям в выборке. для каждого значения индекса сооплаты. Мы прогнозировали использование значений индекса из 168 и 336. Эти значения соответствуют переходу от двухуровневого плана с доплата в размере 6,31 доллара за генерики и 12,85 доллара за брендовые препараты одному лицу с доплатой 12,62 долларов США и 25,70 долларов США соответственно. Хотя значение индекса 336 не было наблюдаемый в нашей выборке, этот уровень соответствует сооплате, наблюдаемой в последнее время на рынке.Моделирование увеличения на 50% (с использованием значений в выборке) дали пропорционально аналогичные результаты. Все расходы указаны в долларах США.

Анализ хронических состояний

Пациенты были идентифицированы как имеющие хроническое заболевание, если их медицинское заявки включали 2 или более визита в офис с соответствующим кодом ICD-9 (предоставляется по запросу), и они выполнили как минимум 1 рецепт для указанного терапевтического класса.Хроническое население варьировалось в зависимости от терапевтического класс: депрессия (для антидепрессантов), гипертония (гипотензивные), гиперхолестеринемия (антигиперлипидемические средства), нарушение желудочного сока (противоязвенные средства), астма (противоастматические), диабет (противодиабетические), артрит (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) и аллергический ринит (антигистаминные препараты). Пациенты с множественными заболеваниями были включены в каждую соответствующую подгруппу. (например, пациенты с диабетом и гипертонией были включены в диабет и анализы гипертонии).Для каждой подгруппы мы оценили 2 модели: 1 для употребление лекарств от конкретного заболевания и 1 для использования всех других лекарств. В качестве примера, для людей, страдающих артериальной гипертензией и соответствующих вышеуказанным критериям, мы оценили использование ими гипотензивных средств и всех других негипертензивных препаратов. Затем мы спрогнозировали использование для каждой группы и каждого показателя, следуя методам изложено выше.

Комитет по защите прав человека РЭНД постановил, что это исследование не подлежал утверждению институциональным наблюдательным советом.

В таблице 2 приведены характеристики планов в нашей выборке исследования. Мы в общих чертах классифицировали наши планы на 1 уровень, 2-уровневые, 3-уровневые планы или планы совместного страхования, от 142 217 до 343 117 человеко-лет для каждого типа. Одноуровневые планы — самые щедрые; эти планы требуют в среднем платежа в размере 6,05 долларов США за розничный рецепт в течение 30 дней. поставка. Сооплата выше по рецептам по почте (в среднем 9,60 долларов США). по рецепту), но они позволяют запас до 90 дней.Средняя розничная доплата в двухуровневом плане — 6,31 доллара на непатентованные препараты и 12,85 доллара на фирменные препараты. В среднем доплаты в трехуровневом плане варьируются от 5,70 до 20,81 доллара. Доплата при доставке по почте для двухуровневых и трехуровневых планов колеблется от 8,91 доллара США за дженерики в трехуровневом плане до 33,02 доллара для непривилегированных брендов.

Относительная щедрость плана выражается в средней цене. индекс, который отражает средние расходы пациента из собственного кармана для нашего рынка корзина с лекарствами.Наш индекс щедрости имел среднее значение 150 долларов, медиана 136 долларов, а межквартильный диапазон от 120 до 184 долларов на плановом уровне (n = 102). В рамках типа плана одноуровневые планы были самыми щедрыми (значение индекса 124 доллара США), за которыми следуют двухуровневые планы (168 долларов США), трехуровневые планы (179 долларов США), а затем совместное страхование. (181 доллар). Демографические характеристики пациентов, включенных в каждый план тип отличался; например, мужчины составили 61% выборки, что неудивительно, учитывая, что это была выборка основных бенефициаров, но доля значительно различается по типу плана.Эти различия подчеркивают важность нашего многомерного подхода. С другой стороны, распространенность хронического болезнь была довольно схожей для разных типов планов, что говорит о том, что ненаблюдаемые различия в состоянии здоровья были, вероятно, минимальными.

В таблице 3 показаны годовые лекарственные использовать в каждом терапевтическом классе. В целом гипотензивные средства использовались чаще всего. часто (22% населения). НПВП (19%), антигистаминные препараты (17%), антидепрессанты (12%) и антигиперлипидемические препараты (11%) также часто применялись.Антидиабет наиболее интенсивно использовались препараты (390 дней) и гипотензивные (386 дней), отражающие хронический характер этих состояний и способы их лечения. В в отличие от НПВП (74 дня), антигистаминных препаратов (90 дней) и противоастматических средств (117 дней) не использовались постоянно в течение года большинством пациентов. Эти Полученные данные позволяют разделить лекарственные средства на 3 широкие группы: которые предупреждают прогрессирование заболевания и предотвращают долгосрочные осложнения (противодиабетические средства, гипотензивные и антигиперлипидемические средства), лекарства, которые в основном лечат симптомы или периодические состояния (НПВП и антигистаминные препараты) и лекарственные препараты с характеристиками обоих (антидепрессанты, противоязвенные и противоастматические средства).

На рисунке 1 показан прогнозируемый эффекты удвоения сооплаты в каждом терапевтическом классе для всей выборки и подгруппа пациентов, постоянно получающих лечение от хронического заболевания. Мы спрогнозировали процентное изменение количества дней в году, предоставленных в ответ на удвоение сооплаты с учетом демографических характеристик и характеристик здоровья. Изменение было рассчитано путем прогнозирования использования плана приема лекарств со значением индекса. из 336, с прогнозируемым использованием для плана со значением индекса 168, что соответствует о влиянии сооплаты в двухуровневом плане с 6 долларов.31 для дженериков и 12,85 доллара на брендовые препараты до 12,62 и 25,70 доллара соответственно. На весь выборка исследования, мы наблюдали существенное сокращение расходов для всех классов наркотиков. Наибольшее снижение произошло для НПВП (45%) и антигистаминных препаратов. (44%). Но самая поразительная особенность — гораздо меньшая скорость отклика среди хронически больные пациенты. Например, употребление антидепрессантов депрессивными количество пациентов снизилось только на 8% при удвоении сооплаты по сравнению с 26% в целом.Использование гипотензивных средств сократилось на 26% для всего населения по сравнению с только 10% среди лиц с диагностированной гипертонией. Единственное исключение пациенты с диабетом: их ответ на удвоение сооплаты (23%) был практически идентичен общему населению (25%).

На рис. 1 также сравнивается использование в классе и вне класса только для хронических больных. Использование антидепрессантов у пациентов с депрессией снизилась на 8% при удвоении сооплаты; однако их употребление всех остальных наркотиков снизилось на 25%.Использование гипотензивных средств пациентами с повышенным артериальным давлением снизились на 10%, тогда как употребление ими всех других препаратов снизился на 27%. Подобные, но менее существенные различия наблюдались в отношении антигиперлипидемических средств, противоязвенные и противоастматические средства. Для антигистаминных препаратов и НПВП схема в обратном порядке. Пациенты с артритом и аллергическим ринитом снизили количество специфических заболеваний. употребляют на 27% и 31% соответственно, тогда как употребление других наркотиков фактически снизился всего на 22%.

Можно было бы ожидать большей чувствительности к ценам на лекарства с близкими безрецептурные заменители или более дорогие лекарства.В таблице 4 представлены прогнозируемые изменения количество дней в году при удвоении сооплаты для людей с 1 из 8 хронических условия. Лекарства с безрецептурными заменителями включали НПВП, антигистаминные препараты, и противоязвенные средства (антагонисты рецепторов H ₂ и ингибиторы протонной помпы). Мы обнаружили, что удвоение сооплаты привело к сокращению их использования на 32%. Использование лекарств без близких к безрецептурным заменителям, определяемых как противодиабетические, антиастматические, антигиперлипидемические, гипотензивные и антидепрессанты — уменьшено всего на 15%.Напротив, мы увидели лишь незначительные различия по типам лекарств (21% для торговой марки против 16% для дженериков). Взятые вместе, результаты показывают, что пациенты с большей вероятностью откажутся от более дорогих лекарств и заменит менее дорогие безрецептурные лекарства, когда это возможно, в качестве бремени наличных средств увеличивается.

В предыдущей работе мы обнаружили значительную чувствительность спроса к цене. на рецептурные препараты среди трудоспособного населения с предоставлением работодателем страхование. ¹ В этом исследовании удвоение доплаты в двухуровневом плане общие расходы на лекарства сократились на треть, но неясно какие терапевтические классы были затронуты больше всего. Представленные здесь результаты демонстрируют что удвоение доплаты в типичном двухуровневом плане связано со значительными сокращение использования в 8 наиболее часто назначаемых терапевтических классах. Наибольшее снижение произошло по лекарствам с близкими безрецептурными заменителями, которые в основном лечить симптомы, а не основное заболевание.Удвоение сооплаты было связано с сокращением годового дневного запаса антигистаминных препаратов и НПВП около 45%; для сравнения, использование гипотензивных средств и антидепрессантов снизилось. на 26%.

Пациенты не реагируют неизбирательно на увеличение сооплаты. Физическим лицам получение лечения от определенного состояния с меньшей вероятностью уменьшит их использование лекарств от конкретных заболеваний. Например, пациенты с диагнозом высокое кровяное давление снизило использование других лекарств на 27%, когда сооплата увеличилась вдвое но только на 10% при приеме гипотензивных препаратов (рис. 1).Потому что средний пациент с высоким кровяным давлением использует 386 дней приема антигипертензивных препаратов в год (таблица 3), эти оценки предполагают, что удвоение сооплаты приведет к сократить количество дней поставки более чем на 1 месяц (38,6 дней).

Эта модель — меньшая чувствительность к изменениям цен для конкретных болезней лекарства по сравнению со всеми другими лекарствами — был обнаружен в 5 из Мы изучили 8 терапевтических классов (антидепрессанты, гипотензивные средства, антигиперлипидемические средства, противоязвенные и противоастматические средства).Использование людьми антигистаминных препаратов и НПВП при аллергическом рините и артрите соответственно оперировали в обратном порядке направление, а это означает, что эти пациенты были чувствительны к цене при приеме лекарства от болезней. Пациенты с диагнозом диабет были заметными исключение; уменьшилось использование противодиабетических и недиабетических препаратов примерно на четверть в ответ на 100% -ное увеличение сооплаты. Согласно к Таблице 3, количество дней в году снизилась более чем на 3 месяца при удвоении сооплаты (с 390 до 293 дней).В дополнительных анализах мы обнаружили, что использование инсулина, которое мы намеренно исключен из класса антидиабетических, потому что часто покрывается по-разному по планам, была менее восприимчива к изменениям льгот, с уменьшением использования только на 8% при удвоении сооплаты.

Наиболее чувствительными к изменениям цен оказались пациенты, принимавшие длительно принимавшие лекарства, но не получавшие постоянного лечения (не менее 2 посещений врача в год по поводу этого состояния).Дополнительные исследования необходимо определить, состоит ли эта чувствительная к цене группа людей подвержены риску заболевания или для кого болезнь хорошо контролируется и кто это делает не обращаться за регулярной помощью или к людям с запущенным заболеванием, которых не лечат соответственно. Отчасти такая ценовая чувствительность может быть выгодна обществу. в том смысле, что снижает избыточное потребление лекарств, стоимость которых выше чем (монетизированная) польза для здоровья. С другой стороны, недавние данные свидетельствуют о том, что что снижение артериального давления может иметь существенные терапевтические преимущества и уровень холестерина в сыворотке для всех людей из группы риска, а не только для тех, кто с повышенными ставками. ¹¹ Недавнее клиническое испытание также продемонстрировали, что метформин может предотвратить или отсрочить начало 2-го типа. сахарный диабет у пациентов группы риска (хотя и не так хорошо, как диета и упражнения). ¹²

Когда мы обследовали хронически больных людей, получающих плановую помощь, группа пациентов, которым с наибольшей вероятностью поможет медикаментозное лечение, мы по-прежнему обнаружил, что удвоение сооплаты связано с сокращением лекарств. использование от 8% до 23%. Хотя меньшее использование антигистаминных или противовоспалительных средств вряд ли повлияет на основное состояние здоровья пациентов, значительный сокращение использования противодиабетических средств или лекарств для лечения дислипидемии может иметь краткосрочные и клинические последствия.

Наши выводы вызывают опасения, что увеличение сооплаты может привести к неблагоприятным последствиям. последствия для здоровья, по крайней мере, для людей с некоторыми заболеваниями. В нашем образца, мы обнаружили доказательства того, что увеличение сооплаты привело к более широкому использованию посещения отделения неотложной помощи и дни пребывания в стационаре для дозорных состояний диабета, астмы и желудочного кислотного расстройства: прогнозируемая ежегодная чрезвычайная ситуация Посещаемость отделения увеличилась на 17%, а количество дней в больнице — на 10% при сооплате вдвое (данные не показаны).Однако из-за ограниченной информации о полный объем медицинского страхования и выбор медицинских планов (которые выбираются самостоятельно таким образом, чтобы не было преимуществ препарата), эти результаты не являются окончательными. Другие исследования нашли неоднозначные доказательства по этому поводу. ^{3 , 13 -15}

Есть несколько других ограничений. Сначала наша выборка была взята из застрахованное население трудоспособного возраста, и поэтому наши результаты не обязательно можно распространить на другие группы населения, такие как бедные и пожилые люди.Второй, мы идентифицировали хронических больных на основании данных по заявкам. Главное беспокойство при таком подходе ложные срабатывания, если исключенные диагнозы записаны на претензии. Мы попытались минимизировать эту ошибку, ограничив наш анализ пользователи лекарств от конкретных заболеваний, требующие многократных посещений врача или госпитализации за состояние и исключение лабораторных заявлений из нашего диагноза. Наконец, во всех наших компаниях, кроме двух, у бенефициаров не было выбора. преимуществ препарата; большинство компаний предлагали всем сотрудникам одинаковый пакет лекарств даже несмотря на то, что медицинские льготы были разными.Исключение этих компаний из нашего анализа не оказали заметного влияния на результаты.

Быстрые изменения в преимуществах лекарств переложили большую нагрузку на аптеку расходы на бенефициаров. Бенефициары отреагировали сокращением их использования лекарств, но их реакция существенно различается среди самых продаваемых терапевтические классы. Использование лекарств, таких как антигистаминные препараты и НПВП. которые периодически принимаются для лечения симптомов, чувствительны к сооплате изменения.Другие лекарства — гипотензивные, противоастматические, антидепрессанты, антигиперлипидемические, противоязвенные и противодиабетические средства — также демонстрируют значительная отзывчивость цены. Однако если ограничить внимание подгруппы с идентифицируемыми хроническими заболеваниями, сокращение употребления лекарств для тех условий скромнее. Тем не менее, значительный рост сооплаты вызывают опасения по поводу неблагоприятных последствий для здоровья из-за большой цены эффекты, особенно среди больных сахарным диабетом.

1.Джойс Г.Ф., Эскарс Дж.Дж., Соломон М.Д., Голдман Д.П. Планы работодателя по выплате лекарств и расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту. JAMA. 2002; 288: 1733-1739. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 12365957 & dopt = Abstract.Google Scholar2. Лурье Н., Уорд Н.Б., Шапиро М.Ф., Гальего К., Вагайвалла Р., Брук Р.Х. Прекращение действия льгот Medi-Cal: последующее исследование через год. N Engl J Med. 1986; 314: 1266-1268. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 3517642 & dopt = AbstractGoogle Scholar3.Tamblyn R, Laprise R, Hanley JA. и другие. Неблагоприятные события, связанные с разделением затрат на рецептурные препараты среди бедные и пожилые люди. JAMA. 2001; 285: 421-429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 11242426 & dopt = AbstractGoogle Scholar4.Johnson RE, Goodman MJ, Hornbrook MC, Eldredge MB. Влияние увеличения доли участия пациентов в расходах на лекарства, отпускаемые по рецепту, на терапевтические классы принимаемых препаратов и о состоянии здоровья пожилых людей Пациенты HMO. Health Serv Res. 1997; 32: 103-122. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 07 & dopt = AbstractGoogle Scholar5.Ридер CE, Нельсон AA. Дифференциальное влияние сооплаты на употребление наркотиков среди населения Medicaid. Запрос. 1985; 22: 396-403. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 2934334 & dopt = AbstractGoogle Scholar6.Federman AD, Adams AS, Ross-Degnan D, Soumerai SB, Ayanian JZ. Дополнительное страхование и использование эффективных сердечно-сосудистых препаратов среди пожилые участники программы Medicare с ишемической болезнью сердца. JAMA. 2001; 286: 1732-1739. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 11594898 & dopt = AbstractGoogle Scholar7.Huskamp HA, Deverka PA, Epstein AM, Epstein RS, McGuigan KA, Frank RG. Влияние стимулирующих формуляров на использование рецептурных лекарств и расходы. N Engl J Med. 2003; 349: 2224-2232. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 14657430 & dopt = AbstractGoogle Scholar8.Лор К.Н., Брук Р.Х., Камберг С.Дж. и другие. Использование выбранных препаратов и процедур. Med Care. 1986; 24 (9 доп.): S39-S50. Google Scholar9. Harris BL, Stergachis A, Reid LD. Влияние сооплаты за лекарства на использование и стоимость лекарств в лечебно-профилактической организации. Med Care. 1990; 28: 907-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 2232921 & dopt = AbstractGoogle Scholar 10.

Красная книга по лекарственным препаратам 2000 года. Монтвейл, Нью-Джерси: Медицинская Экономикс Ко; 2000.

11. Law MR, Wald NJ. Пороговые значения факторов риска: их существование под контролем. BMJ. 2002; 324: 1570-1576. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 12089098 & dopt = AbstractGoogle Scholar12.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE.и другие. для исследовательской группы Программы профилактики диабета. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа за счет изменения образа жизни или метформин. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 11832527 & dopt = AbstractGoogle Scholar13. Schneeweiss S, Walker AM, Glynn RJ, Maclure M, Dormuth C, Sourmerai SB. Результаты референсных цен на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. N Engl J Med. 2002; 346: 822-829. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 11893794 & dopt = AbstractGoogle Scholar14.Motheral BR, Fairman KA. Влияние трехуровневой доплаты по рецепту на фармацевтические и другие препараты. медицинское использование. Med Care. 2001; 39: 1293-1304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 11717571 & dopt = Abstract Google Scholar 15.Ректор Т.С., Финч М.Д., Данзон П.М., Паули М.В., Манда Б.С. Влияние многоуровневых доплат на использование лекарств предпочтительных брендов. Med Care. 2003; 41: 398-406. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? Db = m & form = 6 & Dopt = r & uid = entrez / query.fcgi? Cmd = Получить & db = PubMed & list_uids = 12618643 & dopt = AbstractGoogle Scholar

Какие категории лекарств?

Вообще говоря, существует всего четыре различных типа лекарств, с которыми вы можете столкнуться.Это:

1. Общий список продаж
2. Аптечные лекарства
3. Лекарства, отпускаемые только по рецепту
4. Контролируемые лекарства

Четыре категории лекарств

Все эти категории имеют свои собственные уникальные знаки, по которым их можно идентифицировать, и существуют разные правила окружает их использование. Здесь они представлены в разбивке:

Общий список продаж (GSL)

GSL — это тип лекарств, на который есть несколько юридических ограничений. Их можно купить практически везде.

Хотя эти лекарства обычно считаются «не опасными», это не означает, что они не связаны с риском, поэтому вы все равно должны быть осторожны, давая их человеку.

GSL включают парацетамол, некоторые средства от простуды и гриппа, а также витаминные добавки.

Аптека Лекарства

Аптека Лекарства можно приобрести только в аптеке без рецепта. Таким образом, фармацевт может отказаться от продажи, если посчитает, что это лекарство не подходит вам.

Эти лекарства можно идентифицировать по букве «P» на упаковке.

Аптечные лекарства включают мягкие снотворные таблетки, более сильные антигистаминные препараты и виагру.

Лекарства только по рецепту

Лекарства только по рецепту Лекарства могут иметь довольно вредные эффекты и могут вызвать серьезную зависимость при неправильном применении.

Следовательно, лекарства, отпускаемые только по рецепту, должен выписывать врач или стоматолог.

На упаковке этих лекарств будет маркировка «ПОМ».Вы найдете эту отметку на антидепрессантах, инсулине и более сильных снотворных.

Контролируемые наркотики

Контролируемые наркотики — самая серьезная категория наркотиков. Обладая действием, аналогичным лекарствам, отпускаемым только по рецепту, эти препараты были специально внесены в список контролируемых лекарственных средств в соответствии с Законом № от 1971 года № о злоупотреблении наркотиками.

Эти лекарства также требуются по рецепту профессионального медицинского работника, например врача или стоматолога. У них есть определенные ограничения в отношении того, как они распределяются, хранятся и используются.

Контролируемые препараты отмечены на упаковке буквами «POM» и «CD».

Заинтересованы в наших курсах «Назначение лекарств при уходе» или Education ? Вот бесплатная пробная версия для нас !

Синтез основных лекарственных средств | ScienceDirect

Выбрать все Front Matter

Доступ к полному тексту

Предисловие

Выберите 1 — Общие анестетики

Глава книги Только аннотации

1 — Общие анестетики

Страницы 1-8

PurchaseView Abstract

2

— Местные анестетики

Глава книги Только аннотация

2 — Местные анестетики

Страницы 9-18

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 3 — Анальгетики

Глава книги Только аннотация

3 — Анальгетики

Страницы 19-55

4 Приобрести

Выберите 4 — снотворные (снотворные и седативные)

Глава книги Только аннотация

4 — Снотворные средства (снотворные и седативные)

Страницы 57-68

Покупка Просмотреть аннотацию

Транквилизаторы

Выбрать 5 — Анксиолитики

Глава книги Только реферат

5 — Анксиолитики (Транк. uilizers)

Страницы 69-82

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 6 — Нейролептики (нейролептики)

Глава книги Только аннотации

6 — Нейролептики (нейролептики)

Страницы 83-101

Antidepress2 Selectants 7

Глава книги Только аннотация

7 — Антидепрессанты

Страницы 103-116

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 8 — Стимуляторы центральной нервной системы

Глава книги Только аннотации

8 — Стимуляторы центральной нервной системы3 117-124

Покупка аннотация

Выберите 9 — Противоэпилептические препараты

Глава книги Только аннотация

9 — Противоэпилептические препараты

Страницы 125-133

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 10 — Противопаркинсонические препараты

Глава книги Только аннотация

10000 Страницы 135-141

Pu rchaseПросмотр аннотации

Выберите 11 — Адренергические (симпатомиметические) препараты

Глава книги Только аннотация

11 — Адренергические (симпатомиметические) препараты

Страницы 143-159

ПокупкаПросмотр аннотации

Резюме

Глава

Только аннотация

Буклет

12 — Адреноблокирующие препараты

Страницы 161-177

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 13 — Холиномиметики

Глава книги Только аннотация

13 — Холиномиметики

Страницы 179-193

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать препарат Глава книги Только аннотация

14 — Антихолинергические препараты

Страницы 195-208

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 15 — Мышечные релаксанты

Глава книги Только аннотация

15 — Мышечные релаксанты

Страницы 209-218

21 Купить Посмотреть аннотацию

16 — Антихи Стамин Наркотики

Глава книги Только аннотация

16 — Антигистаминные препараты

Страницы 219-235

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 17 — Кардиотонические препараты

Глава книги Только аннотация

17 — Кардиотонические препараты

Выберите 18 — Антиаритмические препараты

Глава книги Только аннотация

18 — Антиаритмические препараты

Страницы 245-255

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 19 — Антиангинальные препараты

Глава книги Только аннотация

19000 257-267

PurchaseView аннотация

Select 20 — Гиполипидемические агенты

Глава книги Только аннотация

20 — Гиполипидемические агенты

Страницы 269-276

PurchaseView аннотация

Select 21 — Диуретики

Резюме

Только глава

Книга Диуретики

Страницы 277-293

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 22 — Антигипертензивные препараты

Глава книги Только аннотация

22 — Антигипертензивные препараты

Страницы 295-310

Купить Посмотреть аннотацию

Выбрать 23 — Лекарства для лечения болезней дыхательной системы

9 Глава Только аннотация

23 — Лекарства для лечения заболеваний дыхательной системы

Страницы 311-321

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 24 — Антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики и гемостатики

Глава книги Только аннотации

24 и гемостатика

Страницы 323-335

ПокупкаПросмотр аннотации

Выберите 25 — Гормоны щитовидной железы и антитиреоидные препараты

Глава книги Только аннотации

25 — Гормоны щитовидной железы и антитиреоидные препараты

Страницы 337-342

43 Покупка — Инсули n и синтетические гипогликемические агенты

Глава книги Только реферат

26 — Инсулин и синтетические гипогликемические агенты

страниц 343-348

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 27 — Кортикостероиды

Глава книги Только аннотация

93

3 909 363

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 28 — Женские половые гормоны

Глава книги Только аннотация

28 — Женские половые гормоны

Страницы 365-379

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 29 — Мужские половые гормоны и анаболические стероиды

Резюме

Глава книги только

29 — Мужские половые гормоны и анаболические стероиды

Страницы 381-387

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 30 — Противоопухолевые препараты

Глава книги Только аннотация

30 — Противоопухолевые препараты

Страницы 389-418

4 Покупка 31 — Иммунофармакологи cal Drugs

Глава книги Только аннотация

31 — Иммунофармакологические препараты

Страницы 419-424

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 32 — Антибиотики

Глава книги Только аннотация

32 — Антибиотики

000 Страницы 425-49

Выбрать 33 — Противомикробные препараты

Глава книги Только аннотация

33 — Противомикробные препараты

Страницы 499-523

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 34 — Антимикробные препараты

Глава книги Только аннотации

Лекарственные препараты

34 — Резюме

34 — Антимикробные препараты 534

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать 35 — Противогрибковые препараты

Глава книги Только аннотация

35 — Противогрибковые препараты

Страницы 535-547

Покупка Посмотреть аннотацию

Выбрать 36 — Противовирусные препараты

— Только глава 9049 Наркотики

Страниц 549-557

PurchaseView аннотация

Select 37 — Лекарства для лечения простейших инфекций

Глава книги Только аннотация

37 — Лекарства для лечения простейших инфекций

Страницы 559-582

PurchaseView аннотации

Выбор лекарства

Глава книги Только аннотация

38 — Противогельминтные препараты

Страницы 583-593

Покупка Просмотреть аннотацию

Выбрать индекс

Глава книги Нет доступа

Указатель

Страницы 595-617

Покупка

1 База данных лекарств

Исправлено: 17 мая 2019 г.

Классификационная база

База данных обновлена: 12 августа 2021 г.

Показать вступительные заявления

Скрыть вступительные заявления

Эта база данных может использоваться для проверки классификации лекарств. (включая общедоступные лекарственные средства и контролируемые препараты, используемые в качестве лекарственных средств).Приложение 1 Положений о лекарственных средствах 1984 г. содержит список активных ингредиенты, сгруппированные по их уважаемой классификации. Активные ингредиенты обычно перечислены под их Международным непатентованным наименованием (INN).

Есть также групповые записи, которые могут содержать некоторые активные ингредиенты. которые не были указаны в Приложении 1. Например, запись группы для «вакцин» будут охватывать любые вакцины, которые могут содержать любые Новые биологические объекты, которые еще не были классифицированы.

Если лекарство содержит более одного активного ингредиента, активный ингредиент с наиболее строгой классификацией определяет классификацию лекарства.

При проверке классификации обращайтесь к последней поправке. Положений о лекарственных средствах 1984 г. и любых последующих опубликованных в New Zealand Gazette. В качестве альтернативы вы можете выполнить поиск по классификации активного ингредиента, используя эту базу данных Medsafe.Информация в этой базе данных был составлен из записей в Приложении 1 Положения о лекарственных средствах 1984 г., Закон о списках лиц, злоупотребляющих наркотиками 1975 г. и отчет Medsafe о некоторых общедоступных лекарствах. Ссылаться на эти законодательные документы для точного учета.

Рекомендуется выполнять поиск в этой базе данных, используя имя, которое вы знать ингредиент по, а также по любым синонимам.

Примечание, каждая ссылка на лекарство в Приложении 1 к лекарствам Правила 1984 применяются в том случае, если лекарство является синтетическим по происхождению. или происходит из биологических или минеральных источников.

Если не указано иное, применимы все ссылки. также к лекарствам —

• препараты и добавки, содержащие любые пропорции вещество, указанное в Приложении 1:
• соли и сложные эфиры любых веществ, перечисленных в Приложении 1:
• препараты или экстракты биологических материалов, перечисленных в Приложении 1:
• соли или оксиды элементов, перечисленных в Приложении 1.

Если не указано иное, каждая ссылка на Применяется лекарство в 1 Таблице —

Как искать

Вы можете искать по названию вещества и / или классификации.

1. Введите название вещества
2. Выбрать классификацию
3. Нажмите кнопку поиска.

Поиск подстановочных знаков или неизвестных слов

Добавьте символ процента% в слово или фразу там, где вы хотите оставить место для заполнения.
Например,% caine.

Создать полный список

Используйте символ подчеркивания _, чтобы получить полный список всех записей в этой базе данных

10 советов по изучению фармакологии

Изучение и изучение фармакологии — лекарства, показания, механизмы действия, противопоказания и многое другое — является одним из самых сложных аспектов подготовки парамедиков.

На Facebook мы спросили ваши лучшие советы парамедикам по изучению фармакологии и получили десятки фантастических ответов.Вот 10 лучших советов по изучению фармакологии.

Посетите нашу колонку «Почему?», Чтобы узнать о показаниях, способах приема, способах приема и дозировках лекарств, которые пациенты принимают наиболее часто.

Статьи по теме

Связанный объект

1.Выполнять работу!

«Нет никакого секрета. Сядьте и повторяйте про себя карточки с лекарствами. Делайте это весь день, каждый день. В ванной, на работе, во время еды. Запоминание — это не то, что легко». — Ричи Зольский

2. Начнем с механизма действия

«Начните с реакций организма и изучите препараты, которые их вызывают.т.е. гипотензивные, диабетические, учащение пульса, замедление пульса. Затем, когда ученики поймут, как это влияет на организм, медленно переходите к классам и категориям »- Джордж Сурбер

«Узнайте, для чего используются лекарства, чтобы связать их с вещами, которые вы используете для лечения. Хорошо работает как основа для дальнейшего развития». — Сэм Эдвардс

«Разбейте препараты по показаниям, а затем по классам.Когда я начал свою работу, у нас было много лекарств, которые не использовались в медицинской школе, поэтому я разбил их по тому, для чего они использовались, а затем по классам. Лекарства одного класса, как правило, имеют одинаковые показания, противопоказания и т. Д. Изучите их в целом, вы всегда можете обратиться к своим CPG для уточнения деталей, но вы хотите иметь представление о том, что использовать в первую очередь ». — Jonathan Farrow

3. Карточки, карточки для заметок и доски для сухого стирания

«Карточки, карточки и другие карточки.Имя с одной стороны, а информация — с другой. Вы получаете повторение и запоминание, записывая их, и вспоминаете из них во время учебы »- Скотт Киер

«Используйте карточки для заметок и разложите свои лекарства по классам, достаньте лекарство из коробки с лекарствами и посмотрите на него, как вы смотрите на свои карточки». — Мелисса Стюив

«Флэш-карты и таскайте их ВЕЗДЕ с собой! Сработало у меня.»- Кристально-коричневый

«Используйте доску для сухого стирания и продолжайте записывать их, пока не запомните». — Дэниел Маккуан

«Мы взяли учетные карточки и написали по одной карточке на каждое лекарство. Показания, противопоказания и т. Д. Поездка до школы 3 ночи в неделю занимала полтора часа. Мы использовали их как карточки». — Джон Морган

4.Понять общую картину

«Сначала изучите физиологию изнутри и снаружи. Затем изучите классы наркотиков и их эффекты. Затем запомните отдельные препараты, используемые в ваших местных протоколах». — Стивен Хусак

«Изучите действие лекарств по мере того, как вы изучаете анатомически соответствующую систему (респираторные препараты / сердечно-сосудистые заболевания и т. Д.). Акцент на цели использования связывает их воедино.Проблемы с сердцем? Что их исправляет? »- Kerri Gross

5. Создание учебных пособий

«Я составил таблицу в алфавитном порядке. Во время поездки я читал ее снова и снова. В таблице было название препарата, общие названия, дозировки, показания, противопоказания, а также механизм действия и тип препарата и заболевания или состояния, при которых он назначается.»- Леа Дингман

6. 30-секундный поиск в справочнике по лекарствам

«Потратьте 30 секунд, чтобы найти его, и через некоторое время книга протоколов вам не понадобится так сильно. Если вы все еще не уверены, ПОЗВОНИТЕ КТО-ТО, КТО МОЖЕТ ВАМ ПОМОЧЬ !!! Все врачи относятся к врачу и учат студентов тому, что можно получить второе мнение или быстро найти ответ на что-то, если вы не уверены.Если вы не максимизируете доступные вам ресурсы и терпите неудачу только потому, что боитесь просить о помощи, то вы действительно позволили себе и своему пациенту упасть. Изучайте, запоминайте, делайте ссылки, но если вы не уверены, спросите! »- Anthony Maestas

7. Прикоснись к лекарствам

«Пройдите через коробку с лекарствами. Возьмите каждое лекарство в отдельности, посмотрите на него и просмотрите показания, противопоказания, способы применения и побочные эффекты.Что-то вроде практического подхода, потому что просто чтение и запоминание не работают »- Боб Хендерсон

8. Постоянные опросы

«Все учатся по-своему. Попросите каждого медика, с которым вы едете, постоянно спрашивать вас и действительно проверять лекарства». — Дэн Мэдиган

9.Используйте словесную ассоциацию

«Проявите творческий подход к своим наркотикам и тому, как вы их запомните. Краткий пример:

Дифенгидрамин (Бенадрил): доза для взрослых

Бен — строитель, Бен Дрилс 25-50 мг за 4-6 часов ».

— Марко Уильямс

10.Справочники по лекарствам и приложения

«Купите и читайте свою последнюю редакцию фармакопеи, обновляйте ее, знайте ее задом наперед, держите ее при себе и читайте во время простоя. Не просто изрыгайте информацию из нее, изучите страницу или две подробно день.» — Брэди Ллойд

«Для быстрого доступа храните копию справочника лекарств в каморке в начале помещения для ухода за пациентами.»- Гленн Гербер

«Я всегда доверял карманным справочникам Informed Guides, а теперь у меня есть приложение для iPhone». — Джон Мерфи младший

Последняя мысль: Фармакология важна!
В дополнение к советам несколько читателей отметили важность понимания фармакологии.

«Помните, что вы не имеете права давать лекарство, если не можете объяснить пятилетнему ребенку, как оно действует и почему вы его даете.»- Мэтт Михаловски

.