Беременность и хирургические болезни

Гинекология

К. Бахтияров:

В эфире авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров, мне помогает сегодня Юлия Титова, а в студии у нас гость, замечательный доктор-хирург Виталий Гербов.

Сегодня у нас очень интересная тема, которая посвящена беременности и хирургическим болезням, острым ситуациям во время беременности. Но для начала я хотел бы спросить о том, как вы пришли к этой профессии, как стали хирургом? 

 В. Гербов: 

Моя карьера начиналась с неотложной хирургии. Я довольно долго проработал в неотложной хирургии в больнице скорой медицинской помощи и в других учреждениях. Соответственно, та тема, о которой мы будем говорить, особенно мне близка. Там же я начал заниматься и эндоскопической хирургией применительно к неотложным состояниям.

Это было в 1998 году, когда появились первые стойки, первое оборудование. Можно сказать, мы были пионерами, выполняли первые операции холецистэктомии, аппендэктомии, операции при прободной язве и так далее, и тому подобное, много диагностических лапароскопий. Кстати, тогда же мы стали заниматься эндоскопической хирургией при гинекологической патологии, потому что так вышло, встречалось.

К. Бахтияров:

Давайте вернёмся к нашей основной теме. Как беременность влияет на течение хирургических болезней? Что происходит во время беременности? Взгляд хирурга.

В. Гербов:

На самом деле, беременность, конечно, откладывает свои особенности на лечение хирургической патологии. Это связано с тем, что во время беременности увеличивающаяся матка смещает органы брюшной полости вверх, отдавливает, уменьшает пространство, что приводит к изменению анатомии, к изменению локализации и симптоматики. Следует отметить, что в результате происходящих различных гормональных изменений меняются многие физиологические показатели.

К примеру, у беременных женщин мы очень часто встречаемся с увеличивающейся частотой пульса, с повышением температуры, с каким-то болями, с тошнотой и рвотой. Это всё встречается при нормальной беременности и, безусловно, маскирует течение хирургических болезней. Кроме того, следует отметить, что при беременности развивается так называемый компартмент-синдром.

К. Бахтияров:

Что это такое? Расскажите.

В. Гербов:

Происходит увеличение внутрибрюшного давления, и это располагает к развитию некоторых заболеваний. Например, достаточно даже вспомнить варикозную болезнь, различные геморрои, которые очень часто встречаются среди беременных. Это же накладывает отпечаток на клинику хирургических неотложных заболеваний. Клиника эта бывает разной в разные периоды беременности. Нет чего-то общего, симптоматика в первой половине беременности может не отличаться от симптоматики у небеременных женщин, а на поздних сроках это уже совершенно другие симптомы, совершенно другой порядок их появления и так далее.

Ю. Титова:

Состояние беременности влияет не только на течение заболеваний, но, видимо, ещё и провоцирует их возникновение?

В. Гербов:

Совершенно верно. Отмечено, что, например, частота острого аппендицита возрастает в 1,5 – 2 раза. Кроме того, острый аппендицит у беременных имеет свои особенности, такие как перфорация. У беременных в 2 раза чаще встречаются перфоративные скрытые формы. Перфорация – это когда возникает нарушение целостности органа, грубо говоря, дырочка. Соответственно, через это отверстие начинает поступать инфицированное кишечное содержимое, что способствует уже развитию гнойных осложнений, таких как абсцессы, разлитой перитонит. Следует сказать, что эти осложнения, как раз, чаще встречаются у беременных.

Если говорить о желчнокаменной болезни, то, безусловно, изменения гормонального фона приводит к тому, что снижается тонус желчного пузыря, изменяются обменные процессы.

Частота острого аппендицита у беременных женщин возрастает в 1,5 – 2 раза.

К. Бахтияров:

Желчные препараты, которые назначают коллеги акушеры-гинекологи, так или иначе влияют. Часто мы пользуемся гестагенами, чтобы снизить тонус матки. А это, соответственно, влияет на…

В. Гербов:

Да-да-да. Это влияет на проявления желчнокаменной болезни. За рубежом называют «синдром четырёх F» — female (женщина), fertile (женина, которая беременела), fat (полная), forty (сорокалетняя). Именно у таких женщин чаще всего встречается желчнокаменная болезнь. Связано это, в частности, с беременностями.

К. Бахтияров:

Вернёмся к теме аппендицита. Достаточно серьёзная ситуация, которая угрожает не только самой беременности, но иногда и жизни женщины. Хотелось бы поподробнее про клинические проявления с точки зрения хирурга в первом триместре, во втором триместре, а также хотелось бы поговорить про тактику.

В. Гербов:

Может быть, нашим слушателям и зрителям будет интересно, если мы посмотрим на симптоматику аппендицита глазами пациента. Что должно нас прежде всего насторожить? Как я вам сказал, боли в животе бывают практически у всех. Что должно насторожить в плане боли? Если у беременной появились боли, которые длятся довольно-таки долго (скажем, больше двух часов), если они постоянны, если это сопровождается вначале недомоганием, нарушением общего состояния, то это уже повод для того, чтобы обратиться к врачу. Не надо в этом случае чего-то ждать, лучше лишний раз «перебдеть», потому что, как я вам сказал, осложнения острого аппендицита очень серьёзные и угрожают не только жизни и здоровью пациентки, но и жизни ребёнка. При осложнённом течении острого аппендицита количество преждевременных родов, выкидышей или смерти плода возрастает. Поэтому, конечно, стоит обратиться. Что ещё должно настораживать? Это появление рвоты. Причём, характерным для аппендицита является появление рвоты после появления боли. Это один из кардинальных симптомов, который мы учитываем в диагностике острого аппендицита.

К. Бахтияров:

Да, потому что это может быть рвота беременных, связанная с токсикозом. Нужно дифференцировать в этой ситуации.

В. Гербов:

Да. То есть постоянная и довольно-таки длительная боль, свыше двух часов, и последующее присоединение рвоты, однократной или повторяющейся, должна крайне настораживать. Что ещё важно? Важны, конечно, такие симптомы, как повышение температуры, лейкоцитоз. Но при беременности к этому нужно относиться очень осторожно, потому что для здоровых беременных характерно небольшое повышение температуры. Поэтому оценить это должен, безусловно, врач. Повышение лейкоцитов тоже встречается при беременности, и лейкоцитоз порядка 12 000 – это норма для беременных. Все симптомы должен, конечно, оценивать врач в совокупности.

Теперь о том, что касается инструментальной диагностики. В инструментальной диагностике мы можем использовать, к сожалению, не все методы. Наиболее часто используется ультразвуковой метод. Это безопасный метод, который может быть использован практически всегда. Следует сказать, что в диагностике острого аппендицита, всё-таки, он не всегда даёт нужную нам информацию, может и не дать.

Есть лучевые методы диагностики. Раньше они категорически отрицались. Раньше считалось, что они абсолютно противопоказаны, но сейчас, в последнее время считается, что существует, так называемая, кумулятивная доза, то есть доза облучения, которую можно получить относительно безопасно беременной женщине. Она составляет порядка 100 миллигрей. Для примера, обычный снимок брюшной полости даёт дозу от 1 до 3 миллигрей в зависимости от аппарата. Другое дело, если есть необходимость в выполнении таких сложных исследований, как холицистопанкреатография, или же, допустим, компьютерная томография. Там дозы облучения, конечно, гораздо выше, и они уже подбираются к верхним границам.

Конечно, мы всегда стараемся этого избежать, но, к счастью, в последнее время у нас появились новые диагностические возможности. Это магнитно-резонансная томография, в частности, которая должна применяться по показаниям. Использование МРТ в диагностике острого аппендицита вполне оправданно, оно позволяет избежать, допустим, необходимости выполнять компьютерную томографию, которая возможна у небеременных.

МРТ для беременных безопасно.

Сейчас считается допустимым лучевой метод диагностики беременных.

Ю. Титова:

Мне интересно по поводу УЗИ. Аппендикс находится в такой зоне, где, в общем-то, должен находиться плод. Каким образом туда достучаться, если, допустим, сроки уже достаточно большие?

В. Гербов:

Дело в том, что для ультразвука преградой является газ. Беременная матка имеет плотную структуру, там есть какое-то количество околоплодных вод и через неё ультразвуковые лучи очень хорошо проникают. Другой вопрос, что сама визуализация аппендикса не всегда возможна.

К. Бахтияров:

Затруднена в большинстве случаев.

В. Гербов:

Если опытный врач УЗИ, опытный именно в плане диагностики острого аппендицита, тот, который уже много раз встречался с этой патологией, то он может помочь выявить 50-60% случаев. В остальных случаях могут быть выявлены какие-то косвенные признаки, например, свободная жидкость в брюшной полости, которая заставит нас подумать о том, что, может быть, здесь есть аппендицит. Но это косвенный признак, он не всегда свидетельствует о том, что это аппендицит. Поэтому, в диагностике острого аппендицита до сих пор этот анализ остаётся очень важным, анализ клинической симптоматики, анализ клинико-лабораторных данных, комплексный подход. Здесь, как ни крути, приходится исходить из этого: опрос, анализ, осмотр и так далее. Тщательно собранный анамнез и тщательно проведённый осмотр.

Конечно, нужно сказать, что часто врач может лишь предполагать с определённой долей вероятности.  Я хочу, чтобы наши слушатели знали о том, что, к сожалению, медицина – наука не очень точная, не всегда мы можем со стопроцентной уверенностью говорить о диагнозе. В этом случае приходится взвешивать все риски, все «за» и «против» и с определённой долей вероятности планировать лечение. Что касается УЗИ – примерно в 50-60% случаев оно нам поможет при диагностике.

К. Бахтияров:

Теперь о лечении, хирургическое лечение аппендицита. Очень интересная тема, очень скользкая тема. Всегда существовали трения между хирургами и акушерами-гинекологам, особенно, в отношении доступа. Хотелось бы, чтобы вы расставили точки над «i» и сказали своё авторитетное мнение.

В. Гербов:

Во-первых, я хочу обратить ваше внимание на тот момент, что в лечении беременной всегда будут участвовать два человека. Только так, а не иначе. Хирург – это понятно, обязательно также будет участвовать гинеколог. Потому что у нас ставится две задачи: первая задача – решить вопрос и помочь матери, а второй вопрос – что делать с беременностью? Как нам сохранить жизнь плода и можем ли мы это сделать? Такие вопросы тоже могут вставать. Поэтому, безусловно, участие гинеколога обязательно. В отношении доступов сейчас лечение в основном хирургическое, мы консервативно не лечим аппендициты. Используют два метода — традиционная открытая хирургия, хирургия разреза, и лапароскопическая хирургия. До последнего времени к лапароскопической хирургии было очень настороженное отношение, особенно, со стороны акушеров-гинекологов. Здесь доходило вплоть до драк, скажем так, в кулуарах.

Но, я хочу сказать, что лапароскопическая хирургия возможна при беременности. Единственное, на поздних сроках возможность проведения лапароскопической операции должна быть очень чётко определена, можно или нельзя. Потому что сама по себе беременность, к сожалению, уменьшает наши возможности в этом плане, так как сокращается, операционное поле, оно занимается огромной беременной маткой. Соответственно, полость небольшая, и в ней чисто технически бывает очень сложно что-то сделать. Второй момент, который следует учитывать – это компартмент-синдром, о котором мы с вами уже говорили, то есть синдром, связанный с повышением внутрибрюшного давления у беременных. Если мы ещё поддуваем туда газ, чтобы создать пространство для операции (иначе мы ничего не увидим!), то это излишнее давление может очень плачевно сказаться на состоянии плода.

К. Бахтияров:

Наверное, и сама технология проведения лапароскопической операции…

В. Гербов:

Вы знаете, да. У меня есть опыт проведения лапароскопических операций у беременных, как диагностических, так и операционных.  Честно говоря, когда я первый раз делал лапароскопию у беременной женщины, были уже поздние сроки, третий триместр, то был вначале дезориентирован, потому что всё смещено, очень маленькое пространство, и мне потребовалось определённое время, чтобы освоиться. Потом уже было немного попроще, конечно.  Очень сложен вход, допустим, в брюшную полость, потому что ты всегда натыкаешься на опасность пробить матку. Проткнуть, повредить смещённые сосуды, кишечник и так далее. Поэтому, конечно, здесь есть очень много технических особенностей, с которыми может справиться, скажем, опытный хирург. Поэтому, всегда нужно оценить: а стоит ли этим заниматься? При ранних сроках беременности это возможно, это правда.

На поздних сроках беременности надо очень тщательно подходить к выбору лапароскопического метода лечения

К. Бахтияров:

Акушеры-гинекологи вообще категорически против поздних сроков!

В. Гербов:

Да. Поэтому, стоит ли проводить такие эксперименты? Должен учитываться ещё такой немаловажный момент, как общее состояние. Если мы встречаемся с перитонитом в токсической фазе, когда нарушен сердечный выброс, снижено давление и так далее, то здесь даже у здорового человека стоит подумать, а стоит ли делать лапароскопию, не говоря о беременных. Поэтому, возможности лапароскопической хирургии должны быть очень чётко взвешены, обдуманы, обсуждены с гинекологом, только тогда должно приниматься решение. Часто так бывает, что пациент говорит: «Я хочу, чтобы мне сделали вот это». Это неправильный подход. Конечно же, в этот момент нужно прислушиваться и принимать во внимание решение доктора. Медицина – это такая вещь, где слово «хочу» должно быть не на первом месте, может и не на втором.  

Мы же с вами не обсудили очень важный вопрос! Мы с вами говорили о том, чтобы спасти жизнь и здоровье пациентки, постараться спасти здоровье и жизнь будущего ребёнка, но бывают и случаи, когда операции заканчиваются удалением матки. В этом случае вопрос о беременности в будущем просто не стоит. Такие случаи, между прочим, встречаются, и не так редко, к сожалению.

Ю. Титова:

Что провоцирует удаление матки, очень интересно? Какие это вмешательства?

В. Гербов:

Тяжёлые осложнения, например, разлитой перитонит. Аппендицит, перфорация, вначале инфицируется брюшная полость, вначале, локально, а потом, если это не отграничится, а у беременных, кстати, возможности отграничения тоже снижены.

К. Бахтияров:

Во-первых, иммунная система по-другому работает!

В. Гербов:

Совершенно верно! Кроме того, анатомически смещается сальник, который прикрывает наличие гнойника. Здесь он смещён, подвижность его снижена и, соответственно, прикрыть место перфорации он может не всегда. Разлитой перитонит – очень тяжёлое осложнение, которое и может привести к удалению матки и гибели плода. При разлитом перитоните гибель плода наблюдается в 50% случаев, а по некоторым авторам, и до 90% гибель доходит. Смертность увеличивается значительно. Даже если сделано кесарево сечение, ребёнка можно спасти в некоторых случаях, то сокращения токсической воспалённой матки, возрастает риск кровотечения. Матка начинает кровить и приводит к тому, что возникает необходимость её удалить. Поэтому, острый аппендицит может закончиться весьма серьёзно.

Ю. Титова:

Какая следующая проблема, с которой сталкиваются беременные и что требует хирургического вмешательства?

В. Гербов:

Я назвал бы желчнокаменную болезнь. Она довольно-таки часто встречается, и среди острых хирургических заболеваний она по частоте стоит на втором месте после аппендицита. Беременность, вообще, располагает к появлению камней в силу определённого гормонального фона, снижения общего тонуса желчного пузыря и так далее. Желчнокаменная болезнь также может встречаться у беременных. Но здесь у нас подходы несколько иные, чем при аппендиците, не такие радикальные. Во-первых, очень часто возникают бессимптомные. То есть ходили-ходили, потом сделали и УЗИ и нашлись камни! Что в этом случае делать? Ничего, кроме соблюдения диеты и наблюдения. Кто осведомлён, тот вооружён, да? Бессимптомная желчнокаменная болезнь и у небеременных, и у беременных не подлежит хирургическому лечению.

Другое дело, если возникают осложнения желчнокаменной болезни, а их бывает несколько. Это может быть печёночная колика, может быть хронический холецистит, острый холецистит, механическая желтуха, когда возникает закупорка камнем желчных протоков.

Желчнокаменная болезнь по частоте встречаемости стоит на втором месте после аппендицита среди острых хирургических заболеваний.

К. Бахтияров:

Это показания к оперативному лечению?

В. Гербов:

Да, но не всегда, кстати, тоже. К примеру, калькулёзный холецистит проявляется болями, вроде болит, болит, могут быть изменения на УЗИ, но хронический холецистит, как правило, не показание для операции. Его можно полечить консервативно. То же самое печёночная колика. Это резко возникшие боли, как правило, в правом подреберье, связанные со спазмом или вклинением камня в проток.

К. Бахтияров:

От сроков как-то зависит тактика? Первый триместр, второй триместр, третий триместр?

В. Гербов:

Нет. В любом случае, при этих осложнениях предпочтительна консервативная терапия. Но это обязательная госпитализация, безусловно, диагностика. В диагностике здесь решающее значение имеет УЗИ и консервативное лечение. В большинстве случаев удаётся перевести всё в безопасную фазу и оперативное лечение показано уже после родов. Конечно, в дальнейшем нужно будет придерживаться специальной диеты и следить за симптоматикой; если она будет повторяться, то нужно повторно обращаться. Другой вопрос с острым холециститом. Тут тоже возможна консервативная тактика. Если не удаётся решить консервативно, то, безусловно, операция. Операция лапароскопичская или же открытая. Самые сложные вопросы возникают, если развивается механическая желтуха или желчнокаменный панкреатит. Это очень серьёзное осложнение.

К. Бахтияров:

Угрожающее жизни состояние!

В. Гербов:

Это, практически, прерывание беременности, потому что желтуха с высокими показателями билирубина – это токсическое воздействие на головной мозг плода, и, к сожалению, здесь ничего хорошего не будет. Но это уже, Камиль Рафаэльевич, ваша стезя, здесь, безусловно, должен определять гинеколог. Кроме того, само лечение при механической желтухе довольно-таки сложное. Это не просто удаление желчного пузыря, а обязательная ревизия желчевыводящих путей; отрытая, когда во время операции вскрываются желчевыводящие протоки со стороны живота, либо эндоскопическая, когда выполняется ретроградная холицестопанкреатомия и, по возможности, экстракция этих камней.

Самое опасное, конечно, это желчнокаменный панкреатит, который может трансформироваться в панкреонекроз. Следует сказать, что смертность при этом осложнении, при тяжёлых панкреонекрозах, превышает смертность при холере. Лечение очень сложное! Это, пожалуй, единственное заболевание, которое очень плохо поддаётся какой-то терапии, как консервативной, так и оперативной. Говорить по этому поводу можно довольно-таки долго, это, пожалуй, тема для отдельной передачи.

К. Бахтияров:

В связи с чем у меня вопрос: как можно избежать этого во время беременности? Какие, на ваш взгляд, профилактические мероприятия можно провести до беременности, чтобы постараться уйти от этой проблемы?

Ю. Титова:

Неужели, всё идти проверять?  С ног до головы? Как быть?

В. Гербов:

Нет, нужно проверяться до беременности!

Есть определённые рекомендации по лечению желчнокаменной болезни, там сказано, что хирургическому лечению подлежит только симптомный калькулёзный холецистит. Когда появляются симптомы, появились боли и так далее. Если нет симптомов, то можно просто вести спортивный образ жизни, соблюдать диету, так сказать, правильный образ жизни и этого достаточно.  Как только появились симптомы острого холецистита – это могут быть боли, печёночная колика, острый холецистит и так далее, то это уже показание для операции. Сейчас отдельно выделяют показания для операции тех, кто планирует беременность. Кстати, я обсуждал это с гинекологами, и они первые мне об этом сказали. Особенно, если планируется экстракорпоральное оплодотворение. Если обнаруживаются даже бессимптомные камни в желчном пузыре, их лучше убрать, да. Потому что в этом случае угроза продолжению беременности совершенно однозначна.

Если Вы планируете беременность и у вас есть бессимптомные камни в желчном пузыре – их лучше удалить.

К. Бахтияров:

Идёт очень мощная гормональная поддержка во время данной процедуры, и это может…

В. Гербов:

Количество осложнений, к сожалению, увеличивается в разы.

Ю. Титова:

Камиль, у меня к вам вопрос. На вашей практике как часто беременным приходится ложиться на операционный стол? Какой это процент?

К. Бахтияров:

Всё зависит от того, что это за учреждение, в которое поступают больные. Конечно, в скоропомощные учреждения поступает очень много больных, в том числе и беременных, но благо, что процентное соотношение в сторону небеременных. Когда такая пациентка поступает в отделение, это всегда большая головная боль для заведующего отделением. Такие пациенты всегда требуют особого внимания, фактически, круглосуточного.

Ю. Титова:

Как любой будущей беременной женщине, мне интересно пообщаться по поводу анестезии. Я понимаю, что это не совсем ваша специализация, но, всё-таки, любое хирургическое вмешательство подразумевает анестезию.

К. Бахтияров:

Как она влияет на плод?  Принимается ли решение об анестезии в зависимости от срока?

В. Гербов:

Да, безусловно, это, конечно, обязательно взвешивается. Я должен сказать, что современные методы, применяемые для наркоза, а чаще всего это будет именно наркоз, иногда спинно-мозговая анестезия в ряде заболеваний может быть использована, довольно-таки щадящие. Безусловно, конечно, лучше обойтись.

К. Бахтияров:

Сказать, что совсем не влияет на плод, мы не можем.

В. Гербов:

Да, не можем. Но, что такое медицина? Это всегда весы. С одной стороны, на одной чаше весов жизнь, а на другой – что нам делать? Мы всегда должны взвесить возможные риски и принять правильное решение. Анестезиологу, хирургу и гинекологу приходится проплывать между Сциллой и Харибдой. Конечно, лучше избежать операции и наркоза по возможности, но я очень хочу попросить наших слушателей понять, что, всё-таки, риск операции при острых хирургических заболеваниях гораздо ниже, чем риск осложнений. Поэтому, безусловно, вопрос всегда решается в сторону операции. Меня всегда очень беспокоит страусиная политика, когда человек говорит, что он приедет, ляжет в больницу и его там обязательно прооперируют. Нет, это не так! Это совершенно не так! Поверьте мне, никто не горит желанием оперировать беременную женщину. Вообще никто!

К. Бахтияров:

Потому что никто не знает, чем это может закончиться, говоря откровенно.

В. Гербов:

Да. Безусловно, решение будет приниматься самое взвешенное, участвовать в этом решении будут наиболее опытные врачи.  Поверьте мне, если не будет показаний для операции, вам скажут, обязательно скажут: «Дорогая моя беременная! Идите, спокойно живите! Всего вам хорошего!» и отпустят. Но, если всё же окажется хирургическая патология, требующая оперативного лечения, лучше, конечно, прооперироваться. Потому что иначе всё всегда заканчивается очень печально, промедление недопустимо! Слишком большая цена, потому что это и здоровье плода, к сожалению, и возможность в дальнейшем забеременеть.

К. Бахтияров:

Хотелось бы ещё одну тему затронуть: геморрой и беременность. Достаточно частая проблема. Вкратце расскажите нам: какие подходы, стоит ли оперировать, на каких сроках?

В. Гербов:

Геморрой – это не исключительная патология, она встречается у огромного количества беременных женщин. Я сейчас побоюсь называть цифры, но, практически, у каждой, да? Раньше это считалось и до сих пор кодируется венозной патологией. На самом деле, как оказалось, это не венозная, а артериальная патология. Артериальный приток превышает возможности оттока и геморроидальные узлы, как шарики, надуваются. Что происходит во время беременности?  Опять же, гормональные влияния, повышается приток крови к органам малого таза, и, соответственно, приток к прямой кишке и геморроидальным узлам. Кроме того, ухудшается венозный отток в силу анатомических особенностей. Во время родов, в потужной период это ещё более усугубляется, поэтому очень часто встречается эта патология!

Узлы эти невозможно вылечить лекарствами, их нужно удалять. Если они появились, то они уже никуда не денутся. Их можно удалять, либо лечить осложнения геморроя. Лечить можно только осложнения геморроя; консервативные методы, которые позволили бы уменьшить или избавиться от геморроидальных узлов, просто отсутствуют! Мы лечим осложнения геморроя, и, конечно же, у беременных мы это делаем. Самое неприятное осложнение – тромбоз воспаления геморроидальных узлов. Этому тоже способствуют частые запоры у беременных женщин. Лечим мы их следующим образом: назначаем всевозможные свечи, мази.

К. Бахтияров:

От срока как-то зависит лечение? Методики лечения?

В. Гербов:

Нет, от срока не зависит, это зависит от степени воспаления. Если возник тромбоз, узел большой и очень сильно беспокоит, то здесь возможно сделать небольшой разрез и удалить тромб под местной анестезией. О радикальной операции речь, безусловно, идти не будет. После удаления тромба сразу же уменьшается болезненность, узел спадает и довольно-таки быстро заживает. Следует обратить также внимание на питание, попытаться нормализовать дефекацию, опорожнение кишечника. Для этого существуют определённые диетические методы, есть медикаментозные средства, и нужно постараться довести беременную до родов, а потом уже в послеродовом периоде, когда закончится кормление грудью, решать уже, может быть, оперативно, чтобы в последующем это не возникло.

К. Бахтияров:

Какие хирургические методики вы рекомендуете использовать?

В. Гербов:

Их довольно много сейчас здесь, как и в большой хирургии. Появились возможности для минимальной инвазивной хирургии. Используется метод лигирования геморроидальных артерий. Очень широко используется малотравматичная методика лазерной деструкции узлов, есть возможности для латексного лигирования – это то, что касается малоинвазивных методик.

К. Бахтияров:

Сколько послеоперационный период занимает? Сколько обычно в стационаре?

В. Гербов:

В зависимости от того, какая метода была использована. В стационаре от суток, бывает и больше, зависит от болевого синдрома, в общем-то. Если выполнено минимальное вмешательство, допустим, был тромбоз геморроидальных узлов у беременной, ей был сделан небольшой разрезик и убран тромб, то мы отпускаем в тот же день, сразу же, как правило, этого хватает. Если речь идёт о геморроидэктомии, об удалении всех узлов, то здесь, конечно, немножко побольше. Но у беременных редко бывает, что возникает необходимость в удалении.

К. Бахтияров:

На ваш взгляд, операцию у беременных стоит делать под местным обезболиванием?

В. Гербов:

Опять же, какую операцию?  Если речь о геморроидэктомии, то, наверное, что-то из спинальных анестезий будет оправдано, а удаление тромба из геморроидального узла делается совершенно легко под местной анестезией.

К. Бахтияров:

У меня к вам провокационный вопрос. У вас есть мечта?

Ю. Титова:

Может, профессиональная?

К. Бахтияров:

А может быть, и житейская?

В. Гербов:

Я вам должен сказать, может быть, как раз в тему нашей передачи. Дело в том, что у меня есть 2 сына, уже достаточно взрослые. Мы с женой рожали их вместе, я присутствовал на родах. Для меня это было очень волнительно, когда появляется твой ребёнок, это такое ощущение волнения, ты переживаешь, думаешь, что вот сейчас, прорезается головка… Потом, когда он рождается, ты слышишь его первый крик, принимаешь его раньше, чем мама, обрабатываешь пуповину – это совершенно непередаваемые ощущения для меня, были! Для меня жена в этот момент была богиней! Я бы хотел пожелать своим мальчишкам, чтобы мои будущие невестки подарили им эту возможность.

К. Бахтияров:

Виталий, большое вам спасибо за столь содержательную беседу! Мы с вами прощаемся, до новых встреч!

 

Лапароскопическая холецистэктомия. Удаление желчного пузыря при помощи проколов — «Камни в желчном и беременность. Или история о том, как я дожила до операции.»

До начала беременности я, как и многие другие, не подозревала о том, что с моим желчным пузырем что-то не так. Собственно говоря, я вообще о нем не думала. Шла пятая неделя беременности, когда случился сильнейший приступ. Я каталась по кровати и не могла найти себе места. Острая опоясывающая боль сжимала ребра, отдавала в позвоночник. Казалось, что сердце и легкие сдавлены в железной клетке. Хорошо, что под рукой оказалось лекарство. Примерно через час боль прошла, стало намного легче. Это была моя первая желчная (или, как принято говорить, печеночная) колика. Как я справлялась с этим и последующими приступами можно почитать здесь.

 

Обратилась к врачу. УЗИ органов брюшной полости: почек, печени, желчного пузыря + ФГДС (фиброэзогастродуоденоскопия) + лабораторные анализы… Диагноз – желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Проще говоря, камни в желчном пузыре. Как написали в результате УЗИ: «Небольшая группа конкрементов d до 5 мм».

Так вот эти небольшие конкременты причиняли очень большие неудобства. Приступы периодически повторялись, причем если поперву они начинались после нарушений в питании или чрезмерной физической нагрузки, то позже мой желчный пузырь начал жить своей жизнью. Приступ мог начаться без каких-либо определенных причин, даже ночью. Я боялась уезжать далеко от дома, боялась съесть лишнего.

Конечно, без лекарств и больниц не обошлось. В основном приступы снимала инъекциями но-шпы и спазмалгона. Но иногда и они не помогали. И приходилось обращаться к помощи медиков. Я себе установила такой критерий, если боль не проходила в течении 12 часов, то надо ехать в больницу. Так я попадала в больницу четыре раза. На 5,6,7 и 8 месяцах. Каждый раз делали УЗИ и решался вопрос об операции. Собственно говоря, я и сама поняла, что операцию делать надо, но останавливала прогрессирующая беременность. Какие доводы «за» и «против» взвешивались.

«За»:

• Камней хоть и немного (штук 10), но они маленькие. Самый крупный -около 5 мм в диаметре. Ширина холедоха тоже около 5 мм. То есть такие камушки представляют гораздо большую угрозу, чем крупные, ведь они могут застрять в холедохе и перекрыть дорогу желчи, вызвав серьезные осложнения.
• Камни не спокойные, подвижные. Приступы повторялись с завидной регулярностью.
• Перенести операцию и послеоперационный период на ранних сроках беременности намного легче, чем на последних.
• Как объяснил врач, желательно сделать холецистэктомию (удаление желчного пузыря) до 7-го месяца. Позже слишком велик риск для ребенка. Да и просто физически тяжело будет «достать» желчный пузырь, ведь все свободное место занято ребенком.
• Если бы критическое состояние возникло после 28-ой (кажется) недели, делали бы сразу две операции – кесарево и холецистэктомию. Причем в особо опасной для жизни ситуации спасали бы НЕ РЕБЕНКА.

«Против»

• Беременность. На любом сроке, операция – это риск. Есть опасность физически «задеть» плодное яйцо, угроза преждевременных родов, анастезия и обезбаливание…
• Приступы были более-менее контролируемые, то есть, поддавались лечению. Если не помогали таблетки и инъекции, в больнице мне ставили капельницу и через некоторое время колика утихала.
• Во время каждого УЗИ тщательно проверяли протоки. Они всегда были свободны.
• Никаких других нарушений со стороны желчевыводящих путей не было. Печень, поджелудочная были в порядке.

После 30-ой недели все доводы «за» стали неактуальными. О плановой операции уже речи не было. Моя цель в тот период была только одна – дотянуть до родов. Строжайшая диета, минимум физической нагрузки.

Таким образом, я регулярно попадала в больницу. Мне каждый раз делали УЗИ, ставили капельницу. Через несколько дней я уезжала домой.

Больше всего я боялась, что приступ может начаться вместе с родовыми схватками. Если по отдельности эти боли были более-менее терпимы, то вместе это было бы что-то! Да и врачи меня предупреждали, что в критической ситуации ребенка никто спасать не будет.

Роды начались на 39 неделе. К счастью, прошли они хорошо, быстро, без осложнений. Камешки меня вообще не побеспокоили. Пока лежала в роддоме, даже и забыла, что у меня есть камни в желчном пузыре. Да и врач говорил, что возможно теперь, после родов, когда давления на желчный уже нет, приступы могут вообще прекратиться. Но …

Через три месяца после родов я опять почувствовала знакомую боль. Причем, это на фоне очень строгой диеты. Укол нош-пы, потом спазмалгона эффекта не дали. Боль не приходила. На следующий день поехала в больницу, сразу на УЗИ. Результат оказался неутешительным. Холедох (обший желчный проток) расширен, желчный пузырь сильно увеличен. Прямое показание к операции. А у меня теперь уже трехмесячный малыш на грудном вскармливании.

Но, решили не тянуть и все же соглашаться. Операцию назначили на утро следующего дня. Ребенка я покормила в последний раз утром перед тем как начали подготовку к операции, перед уколом антибиотика. Потом меня попросили переодеться в удобную одежду. Кто что одевал. В основном или длинные футболки, или верхнюю часть от пижамы. Просят снять все украшения, линзы из глаз убрать, вставные челюсти (у кого есть) вытащить. Некоторым женщинам еще перевязывали ноги эластичным бинтом. Наверно, при склонности к варикозу. Потом меня уложили на каталку и поехали…

Как прошла операция сама я, естественно не помню, была под наркозом. Но после мне выдали вот такую распечатку, где все очень подробно расписано.

Самое тяжелое воспоминание — выход из наркоза. Я проспала весь день, периодически просыпаясь и засыпала вновь. Только к утру я пришла в себя.

Еще одна проблема – молоко. Естественно, оно прибывало. Кормить, я пока не могла. На помощь пришел молокоотсос AVENT. Надо было что-то с молоком делать. И AVENT справился.

Из-за того, что я спешила начать кормить ребенка, антибиотики сократили до минимума, а обезбаливающие не кололи потом вообще. В целом боль была, но достаточно терпимая.

Дренаж убрали на следующий день после операции, а швы сняли через 10 дней. Домой меня отпустили на пятый день после операции. Уже через месяц я и забыла об операции, только маленькие шрамики остались.

Что касается диеты, врач объяснил мне так: можно все, но понемногу. То есть регулировать надо не столько ЧТО ты ешь, сколько СКОЛЬКО ты ешь. Не должно быть больших перерывов в еде и не должно быть переедания.

Пока лежала в больнице со многими «коллегами по болезни» общалась. Кроме того, врач показывал мне истории похожих операций. Поэтому, считаю, что могу дать несколько советов сомневающимся.

1. Делать УЗИ органов регулярно. Конечно, пока не знаешь, что там что-то не так, вроде жить спокойней, но болячки лучше лечить пока нет осложнений. А болезни ЖКТ очень распространены сейчас.
2. Если обнаружены камни – это еще не повод к операции. Повод – когда они начинают вызывать беспокойство и колики. Тогда уже тянуть не стоит.
3. Дробить камни – опасно, ведь маленькие камушки могут перекрыть проток и вызвать осложнения. Даже если они будут проскакивать, то все равно стенки протоков страдают, остаются рубцы, возникает воспаление.
4. Растворять камни (большинство камней) – трата драгоценного времени.
5. Операцию желательно делать не дожидаясь старости. Чем старше человек, тем, естественно, труднее ее перенести, да и противопоказаний добавляется больше.
6. Лучше делать операцию планово с подготовкой, чем экстренно.
7. Ну и, естественно, лапороскопическая холецистэктомия гораздо предпочтительнее, чем полостная операция.

В целом я очень рада, что операцию провели, не стали откладывать. Пять дней – и проблема решена. Это не так больно и страшно.

Надеюсь мой отзыв будет кому-нибудь полезен. Спасибо тем, кто все же дочитал до конца. Не болейте.

5 странных вещей, которые происходят с телом женщины во время беременности

Как показывает практика, чаще всего беременные женщины страдают от тошноты, отеков и изжоги. Данными симптомами уже никого не удивить, однако существует еще несколько вещей, которые очень часто происходят с телом женщины в период вынашивания ребенка и о которых редко кто рассказывает. Мы решили восполнить этот пробел и рассказать обо всем подробнее.

ФАКТ №1. Кровоточивость десен

Всего через пару месяцев после начала беременности многие женщины начинают замечать кровь, которая выделяется из десен при чистке зубов. Обычно это происходит хотя бы раз в неделю. Между тем стоматологи заявляют, что подобная ситуация никак не зависит от состояния гигиены полости рта, а напрямую связана с вашим текущим состоянием, то есть беременностью.

Оказывается, беременные женщины имеют более высокий уровень прогестерона, что приводит к расширению кровеносных сосудов, в том числе в деснах. Из-за этого кровеносные сосуды легче контактируют с бактериями во рту, что приводит к воспалению и кровотечениям.

Стоматологи советуют беременным женщинам уделять особое внимание гигиене полости рта – дважды в день чистить зубы щеткой и специальной нитью, а также пользоваться ополаскивателем для полости рта без содержания алкоголя, чтобы защитить чувствительные десны от бактерий. Кстати, чем больше срок беременности, тем меньше будет беспокоить женщину кровоточивость десен.

ФАКТ №2. Проблемы с желчным пузырем

Знаете ли вы, что удаление желчного пузыря – вторая по распространенности операция во время беременности? Все дело в том, что повышенный уровень эстрогена в организме беременной женщины приводит к увеличению количества холестерина в желчи. Это заставляет желчь кристаллизоваться в камни. Эстроген также уменьшает способность желчного пузыря растягиваться и сокращаться, из-за чего орган уже не может полноценно выполнять функции сбора, хранения желчи и контроля оттока.

В итоге желчный пузырь сжимается, когда вы едите, вызывая боль в правой верхней части живота. Эта боль может варьироваться от женщины к женщине. Некоторые нуждаются в удалении желчных пузырей во время беременности, другие могут подождать до родов, у третьих боль проходит сама по себе.

Как бы то ни было если вы начинаете ощущать болезненные судороги в правом верхнем углу живота каждый раз после еды, обратитесь к своему гинекологу. Скорее всего он направит вас к гастроэнтерологу, который проведет обследования и решит, какой метод лечения выбрать.

ФАКТ №3. Регулярные простуды

Многие женщины в период беременности жалуются на регулярные простуды: только перестает болеть горло, появляются сопли, которые затем сменяют головные боли и упадок сил. Врачи уверяют, что это пусть и нездоровое, но вполне нормальное состояние для достаточно большого числа беременных представительниц прекрасного пола.

Как мы уже писали, в период вынашивания ребенка у женщин повышается уровень эстрогена, из-за чего буквально все слизистые, в том числе и слизистая носовой полости, становятся полнокровными и утолщаются. Именно поэтому затрудняется дыхание через нос и появляется много слизи, которая выходит из носа в качестве соплей.

Врачи называют данное состояние «ринитом беременных» и успокаивают, что в нем нет ничего опасного. Если вы страдаете от подобных неудобств, обратитесь к врачу. Он назначит вам правильное лечение с лекарствами, которые подходят беременным женщинам.

ФАКТ №4. Чрезмерное слюноотделение

Часто беременные женщины жалуются на чрезмерное слюноотделение во время сна. Многих смущает тот факт, что по утрам их подушки насквозь мокрые. В данной ситуации, как и в двух предыдущих, виноват эстроген, вернее – его высокий уровень во время беременности.

Кстати, увеличение производства и накопление слюны во рту во время беременности даже имеет свое название – «ptyalism gravidarum», и данное состояние не должно вызывать обеспокоенности.

Между тем сейчас не существует конкретного лечения от чрезмерного слюноотделения, вы можете попробовать некоторые способы устранения этой проблемы, например, употребление жевательной резинки, регулярную чистку зубов и использование ополаскивателя для полости рта.

ФАКТ №5. Боль в промежности

Еще одна неприятное для многих беременных состояние – это боль в промежности. Иногда она достигает такой силы, что женщины просыпаются по ночам, отказываются от ношения каблуков и перестают ходить на спортивные тренировки, считая, что именно это могло стать причиной неприятных ощущений между ног.

Согласно данным, боль в промежности испытывает примерно четверть всех беременных женщин и вызвана дисфункцией лонного сочленения. Существует множество возможных причин такого состояния, но одна из них – повышение  уровня гормона релаксина, который помогает связкам стать эластичными при подготовке к родам. Слишком много этого гормона может привести к нестабильности в суставе.

Такая боль обычно начинается в любой момент беременности, но чаще всего – в конце второго триместра или в начале третьего, когда матка растет и увеличивается нагрузка на связки. Боль может продолжаться до конца беременности или даже после родов. Снять ее можно с помощью физической терапии.

операция во время беременности; осложнения; острый пиелонефрит; острый аппендицит; острый холецистит;острые панкреатит

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургические отделения являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и острый пиелонефрит.

Самое распространенное из этих заболеваний – острый аппендицит, который встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого и называется аппендицитом. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной подчас требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации (есть статистические данные, что до 2/3 беременных, больных аппендицитом и обратившихся в женскую консультацию, госпитализируются в акушерско-гинекологические отделения с угрозой прерывания беременности). Поэтому в стационар такие беременные поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита.  «Золотым» стандартом в диагностике аппендицита на любых сроках беременности является проведение диагностической лапароскопии в условиях стационара. Этот метод относится к щадящим инвазивным  методам диагностики. Применяется он для того, чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапараскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную под спинномозговой или общей анестезией.

Следующая по частоте хирургическая патология у беременных – это обострение желчнокаменной болезни. Такие обострения у повторнородящих встречаются чаще, чем у тех, кто рожает впервые. Считается, что беременность ведет к замедлению тока желчи и изменению ее биохимических свойств, нарушению моторики желчевыводящих путей. Эти факторы и являются предпосылками возникновения или обострения уже имеющейся, но протекающей бессимптомно желчнокаменной болезни.  Поскольку желчный пузырь плотно прилегает к нижней поверхности печени, являющейся несмещаемым органом, то клиническая симптоматика у беременных и небеременных не отличается. Типичны ноющие или острые периодические боли в правом подреберье. Однако следует иметь в виду, что под картиной обострения желчнокаменной болезни может маскироваться острый аппендицит, если червеобразный отросток смещается со своего типичного положения вверх – в правое подреберье.  Диагноз ставится на основании наличия у беременной типичной для этого заболевания симптоматики и по данным УЗИ. Ультразвуковая диагностика помогает хирургам определиться с дальнейшей тактикой ведения больной, поскольку ультразвук позволяет выявлять признаки, характерные для разных стадий поражения желчного пузыря. В острой ситуации во втором триместре женщину можно и нужно оперировать, в третьем же предпочтительнее переждать с операцией до послеродового периода. В некоторых случаях хирурги в силах перевести острую, требующую срочного хирургического вмешательства ситуацию в хроническую. Тактика лечения зависит от конкретного случая. Есть современные методы, позволяющие оттянуть срок радикальной операции по удалению желчного пузыря. Среди них можно назвать пункцию 3 желчного пузыря под контролем УЗИ и эндоскопические методики – более подробно об одной из них будет рассказано ниже. Если после пункции желчного пузыря врач видит, что острота процесса уменьшается, то можно подождать – особенно если в желчных путях имеются крупные камни, не представляющие реальной угрозы для закупорки общего желчного протока при возможной миграции, в отличие от мелких камней.

Выжидание без лечения может привести к осложнениям заболевания – таким как холедохолитиаз и механическая желтуха. Так же, как и в ситуации с аппендицитом, необходимость операции в принципе не подлежит сомнению, но при этом диагнозе в некоторых случаях возможно применение симптоматических способов лечения, помогающих отсрочить операцию по удалению желчного пузыря на период после родов, т.е. переводящих острую ситуацию в хроническую. К таким способам относится дренирование желчного пузыря (под контролем ультразвука делается пункция желчного пузыря, желчь отсасывается, может на время оставляться трубочка-дренаж для постоянного альтернативного оттока желчи), эндоскопическое удаление препятствующего оттоку желчи камешка (через рот до уровня 12-перстной кишки вводится эндоскоп, который после некоторых манипуляций может захватить камешек, тем самым восстановив отток желчи) и другие методики.  Невозможно избежать радикальной операции по удалению желчного пузыря в ситуациях, когда имеются деструктивные изменения и гнойное воспаление в желчном пузыре, есть угроза развития или уже имеются признаки перитонита. В этом случае женщину приходится оперировать даже на фоне больших сроков беременности. Поэтому на ранних сроках беременности необходимо пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости и при обнаружении камней в желчном пузыре выполнить плановое удаление желчного пузыря, а не ждать экстренной ситуации на поздних сроках беременности, что крайне нежелательно как для матери, так и для плода.

Почечная колика, проявляющаяся болью в поясничной области или по ходу мочеточников в паховых областях из-за движущегося по мочевым путям камня, –это довольно распространенное тяжелое заболевание, при котором беременная может быть подвергнута оперативному лечению. Если в мочеточниках застревает камень, препятствуя оттоку мочи, то его удаляют с помощью эндоскопической техники, т.е. обходятся без операции. В ситуациях, когда причина болей до конца не ясна, так же прибегают к помощи лапароскопии.

 Пиелонефрит – очень распространенное заболевание при беременности, но обычно он бывает не калькулезным, т.е. не связанным с наличием камней в почках. В этой ситуации врачи обычно обходятся антибактериальной терапией, не доводя до хирургического вмешательства.

Острый панкреатит (острое воспаление поджелудочной железы) – нечасто встречающееся заболевание, обычно оно протекает у беременных не тяжело и не требует оперативного вмешательства.

Таким образом, в случае подозрения на развитие хирургической патологии следует немедленно обратиться к хирургу. Часто оптимальным инструментальным способом диагностики является лапароскопия, как наиболее информативный и достаточно щадящий метод. Бывают случаи, когда симптоматика заболевания очень похожа, к примеру, на почечную колику или острый аппендицит, а во время проведения лапароскопического осмотра брюшной полости оказывается, что ее вызвали причины совершенно другого плана. В этом случае часто есть возможность ликвидировать причину лапароскопически, т.е. наименее травматично для женщины. В любом случае лапароскопия предпочтительнее развернутой операции.  Любая хирургическая манипуляция должна проводиться только с письменного разрешения женщины или ее родственников, даже если существует риск для жизни женщины и без предложенного хирургом лечения женщина или ее ребенок могут погибнуть.  Врачи обязаны в полном объеме предоставить информацию о предлагаемом методе диагностики или операции, о возможных рисках.  Когда хирурги принимают решение о применении того или иного лекарственного препарата беременной, они обязательно учитывают возможный риск для плода и матери.  Часто в этом случае решение принимается совместно с акушерами. В принципе, и на применение лекарственного препарата следует получать разрешение женщины. В случае ее отказа врачи не имеют право его применять.  Врачи – хирурги и анестезиологи –оставляют за собой право выбора типа анестезии для проведения хирургических манипуляций. Для проведения больших операций обычно выбирается общая анестезия. Для беременных подбирается оптимальный способ обезболивания.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших болей в животе немедленно вызовите «скорую помощь».  Не следует списывать эти боли только на акушерско-гинекологические проблемы. При необходимости беременную госпитализируют в многопрофильную больницу, где соседствуют акушерско-гинекологическое и другие, в частности хирургические, отделения.

Удаление желчного пузыря — Евромед клиника

Эндоскопическая холецистэктомия

Одна из самых частых операций в области общей хирургии — эндоскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Хирург, руководитель хирургического отделения «ЕвроМед клиники» Андрей Владимирович Пиньчук рассказывает нам про опасность желчнокаменной болезни и объясняет, почему практически единственный путь лечения – хирургический.  

Диагноз «желчнокаменная болезнь (ЖКБ)» ставят обычно, когда на УЗИ обнаружили наличие камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или желчных протоках. Нередко ЖКБ осложняется острым калькулезным холециститом – острым воспалением желчного пузыря. При наличии конкрементов малых размеров возможно появление механической желтухи, вследствие закупорки желчевыводящих путей.

Желчный пузырь – это резервуар, в котором накапливается желчь, вырабатываемая печенью, там она становится более вязкой и концентрированной, что способствует более эффективному пищеварению. Когда пища попадает из желудка в двенадцатиперстную кишку, выделяются особые гормоны, которые являются сигналом поджелудочной железе, что пришло время выделения пищеварительного сока, а желчному пузырю – что пора сокращаться. И при этом сокращении накопленная желчь (выделяющаяся круглосуточно), достигшая нужной консистенции, через открывшийся из-за вышеупомянутых гормонов сфинктер Одди выделяется в двенадцатиперстную кишку. Туда же попадает сок, выделенный поджелудочной железой, после чего сфинктер Одди вновь закрывается, и начинается пищеварительный процесс. Желчь нужна для того, чтобы эмульгировать жиры, то есть разбивать большие капли на мелкие, которые могут быть обработаны ферментами поджелудочной железы.
Симптомы

При ЖКБ симптоматика зависит от формы заболевания и может протекать как бессимптомно, так и давать острую желчную колику.
При наличии камней в желчном пузыре последний неэффективно сокращается и, соответственно, перестает справляться со своей функцией накопления и выброса желчи. Кроме того, если камни небольшого размера, очередное сокращение желчного пузыря (при пищеварении, во время стресса, даже просто из-за резкого движения) может вызвать сдвиг камня в желчный проток, что вызывает желчную колику. Опасность желчной колики заключается не только во внезапно появляющейся резкой боли, но и в том, что из-за нее перестает выделяться желчь, что приводит к острому холециститу, с последующим развитием осложнений (желчный перитонит, механическая желтуха), а это может спровоцировать даже летальный исход.

Существует распространенное заблуждение, что если не беспокоят боли при ЖКБ, то можно ничего не делать. Это в корне неверно! Если в желчном пузыре обнаружены камни, значит, он уже не выполняет свою функцию, то есть оставлять его с этой точки зрения бессмысленно. Зато он является практически миной замедленного действия – приступ может случиться в любой момент и привести к угрожающему жизни состоянию.
В спокойном же состоянии, пока не начались боли, операция пройдет намного проще, быстрее, риск послеоперационных осложнений сводится к минимуму. Если же болезнь запущена, то риск осложнений как во время операции, так и после нее увеличивается в разы. Страдают поджелудочная железа, функция желчеотделения, высок риск развития механической желтухи, нарушается работа естественных сфинктеров, повышается риск формирования камней в желчевыводящих путях и пр.
В «Национальном руководстве по абдоминальной хирургии» говорится следующее: «ЖКБ и острый холецистит – потенциально угрожающие жизни больного заболевания. Поскольку врачи пока не могут точно спрогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития жизнеопасных осложнений, удаление желчного пузыря в настоящее время является предпочтительным способом лечения ЖКБ и острого холецистита. Своевременное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет полностью восстановить работоспособность пациента и существенным образом улучшает качество жизни».
Операция

Перед операцией врач назначает стандартный список обследований: анализ крови и мочи, ЭКГ, фиброгастроскопию, флюорографию. Пациентам старше 40 лет еще необходимо получить заключение терапевта.
Вмешательство выполняется под наркозом под контролем видеокамеры. На животе делается 4 небольших разреза (0,5-1 см), через которые в брюшную полость вводится лапароскоп. Длительность операции зависит от состояния желчного пузыря – при неосложненном течении болезни составляет 20-30 минут.

После вмешательства пациент остается на двое суток в стационаре под наблюдением врача; на 10-12 дней выписывается больничный лист.
В первый месяц после операции рекомендуется ограничить физические нагрузки и соблюдать диету с пониженным содержанием жиров, продуктов, богатых холестерином, пряности. Следует поддерживать дробный режим питания.

В дальнейшем, если пациент себя хорошо чувствует, он спокойно возвращается к привычному образу жизни.  

В заключении еще раз хотелось бы подчеркнуть: если у вас обнаружены камни в желчном пузыре, не затягивайте с обращением к врачу! Чем раньше вы начнете решать эту проблему, тем более благоприятный прогноз лечения.

Лапароскопия желчного пузыря при беременности: особенности диагностики

В чем заключается принципиальное отличие заболеваний, которые лечатся хирургическим путем, у беременных женщин от не беременных? Специалист-хирург на этом вопрос даст ответ, что сами заболевания идентичны, однако во время вынашивания ребенка возникают дополнительные трудности с их диагностикой, а также меняется тактика проведения хирургического лечения.

Увы, патологию, которая требует оперативного вмешательства, во время беременности врач может определить далеко не сразу, поэтому будущая мама должна сама быть максимально бдительной, и о любых негативных симптомах сразу сообщать своему врачу.

Далее мы разберем наиболее частые заболевания, обострение которых во время вынашивания ребенка могут потребовать хирургического вмешательства.

Острый аппендицит

Является самой распространенной хирургической патологией, которая встречается примерно у одной из двух тысяч беременных пациенток.

Наибольшую трудность представляет диагностика этого заболевания во время второго и третьего триместра. Это связано с тем фактом, что увеличившаяся в размерах матка вызывает смещение внутренних органов с их обычных мест расположения. Особенно актуально это подвижных частей кишечника, к которым относится и отросток червеобразной формы, именуемый аппендиксом. Аппендицитом называется его воспаление.

Матка может сдвинуть этот отросток как вверх, в район печени, таки и вниз, ближе к внутренним органам малого таза. Следует отметить, что некоторые негативные симптомы, характерные для этой патологии (к примеру, тошнота и рвота) могут возникать и при нормальном течении беременности, безо всякой сопутствующей патологии, что, в свою очередь, также затрудняет диагностику аппендицита у женщин в период вынашивания.

Зачастую для постановки точного диагноза требуется использование инструментальных диагностических методик, таких, как ужи органов брюшной полости или лапароскопии. Нередки случаи, когда беременных пациенток с аппендицитом лечат в условиях амбулатории совсем от других болезней, что может привести к возникновению обострения, которое вызывает необходимость срочной хирургической операции. По статистике примерно две трети беременных с обострением аппендицита попадают на хирургический стол тогда, когда существует высокая вероятность прерывания беременности.

На любом сроке беременности для выявления острого аппендицита специалисты считают «золотым» диагностическим стандартом диагностическую лапароскопию.

Эта малоинвазивная хирургическая методика подразумевает введение лапароскопа с видеокамерой через маленький прокол в стеке брюшины. Получаемое изображение дает врачам информацию о стадии развития болезни, в результате чего и принимается решение о необходимости хирургического вмешательства. Нередки случаи, когда лапароскопия с целью диагностики плавно перетекает в операцию по удалению аппендикса.

Обострение желчнокаменной болезни

На втором месте по частоте диагностирования у беременных стоит желчнокаменная болезнь, обострение которой и провоцируется беременностью.

Есть данные, что обострения подобного рода гораздо чаще встречаются у повторнородящих пациенток (по сравнению с первородящими). Это объясняется тем, что при беременности замедляется нормальный процесс оттока желчи, меняется её химический состав и возникает дискинезия (на рушение моторики) желчных протоков. Именно по этим причинам возникает застой желчи, что создает благоприятную среду для камнеобразования. И если при первых родах формирование камней только начинается, то при повторном зачатии в процессе развития плода и увеличения размеров матки бессимптомное течение желчнокаменной болезни может перейти в острую фазу, сопровождающуюся сильными болями в правой части живота и прочими негативными симптомами.

Так как желчный пузырь, расположенный сразу под печенью, плотно к ней прилегает и его смещения при беременности не происходит, клиническая картина приступа желчнокаменной болезни одинакова и для беременных, и для небеременных пациенток.

Главным симптомом обострения этого заболевания является желчная колика – сильные боли в области правого подреберья (как острые приступообразные, так и ноющие постоянные).

Также возможно появление тошноты, периодической рвоты, диареи, запоров, горького привкуса во рту и прочей негативной симптоматики. В таких случаях очень важно правильно определить причину возникающих внешних проявлений болезни, поскольку схожая картина наблюдается и при остром приступе описанного нами выше аппендицита (если аппендикс смещен в район печени).

Постановка диагноза «желчнокаменная болезнь» в таких случаях производится на основании данных комплексного анамнеза и результатов ультразвукового исследования. Именно УЗИ дает возможность специалистам не только определить точный диагноз, но и составить план и тактику последующей терапии.

Если обострение происходит во время второго триместра – как правило, пациентку оперируют. Лапароскопия желчного пузыря при беременности подразумевает его удаление, а малоинвазивность вмешательства позволяет сохранить ребенка без негативных последствий для его дальнейшего развития.

Лапароскопическое вмешательство в данном случае производится через четыре небольших (около полутора сантиметров) прокола в стенке брюшины, через которые в операционное поле вводятся лапароскоп с фонариком и видеокамерой и специальные полые трубки – троакары, через которые в зону удаления доставляются хирургические инструменты. Такая операция проводится под общим наркозом и редко длится более одного часа.

Если же обострение этой патологии случается во время третьего триместра – врачи делают все возможное, чтобы оттянуть хирургическое вмешательства до того времени, когда женщина родит ребенка. Существуют специальные лечебные методики, которые позволяют перевести острую форму патологии в хроническую, тем самым откладывая необходимость срочной операции.

Тактика терапии подбирается индивидуально для каждого конкретного случая. Наиболее распространенной методикой такого лечения является пункция желчного пузыря, которая проводится под ультразвуковым контролем. Также нередко врачи прибегают к эндоскопическим методам терапии, которые также могут снять остроту течения патологического процесса. Если врач после проведения пункции врач видит уменьшение остроты течения процесса – операцию откладывают (в тех случаях, когда размеры и места локализации желчных камней не угрожают закупоркой холедоха – общего желчного протока).

Если обнаруженную патологию не лечить – велик риск развития таких серьезных осложнений, как механическая желтуха (общая интоксикация организма) и миграция камней в желчевыводящие пути (холедохолитиаз). Так же, как при остром аппендиците, необходимость хирургического вмешательства сомнению не подлежит, однако применение симптоматических лечебных методик дает возможность провести операцию после родов, переведя острую форму патологии в хроническую.

Дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем проводится при помощи пункции этого органа, с помощью которого желчь, скопившаяся в этом резервуаре, отсасывают и оставляют дренажную трубку для обеспечения постоянного желчеоттока.

Эндоскопические методы в некоторых случаях позволяют удалить камень, мешающий желчеоттоку, с помощью вводимого перорально (через рот) специального инструмента – эндоскопа, которые опускается до самой двенадцатиперстной кишки.

УЗИ диагностика патологий желчного

Однако применение описанных выше методов никак не отменяет последующей холецистэктомии (так называется операция по удалению желчного пузыря). Немедленное хирургическое вмешательство даже во время беременности показано в случаях наличия в органе и его протоках каких-либо деструктивных изменений, а также в случае наличия в пузыре гнойных абсцессов, что чревато развитием желчного перитонита, угрожающего жизни пациентки. Подобные случаи вызывают необходимость проведения холецистэктомии даже на поздних сроках беременности.

Чтобы избежать подобных ситуаций, еще на этапе планирования зачатия, а также на ранних сроках вынашивания ребенка, следует в обязательном порядке пройти процедуру УЗИ брюшной полости. Если это исследование выявляет наличие камней в полости желчного пузыря, то рекомендуется его плановое удаление, которое позволяет предупредить возможные осложнения на поздних сроках беременности и сохранить здоровье (а иногда – и жизнь) матери и будущему малышу.

Прочие патологии, которые могут привести к хирургическому вмешательству во время беременности:

1. почечная колика. Проявляет себя интенсивными болями в области поясницы или паха, которые вызывает двигающийся по мочевыводящим путям почечный камень. Если камень закупоривает мочеточник – его удаление производится при помощи эндоскопии. Если причина желчной колики до конца не ясна – используется методика лапароскопии;
2. пиелонефрит. Как правило, у беременных эта патология встречается в бескаменной форме (без наличия почечных камней), поэтому чаще всего достаточно проведения антибактериального консервативного лечения, но при калькулезной форме патологии возможна операция;
3. острый панкреатит (воспаление такого органа, как поджелудочная железа). Встречается достаточно редко и во время вынашивания ребенка редко протекает в тяжелой форме, поэтому случаи оперативного вмешательства – весьма редки.

В заключение хочется сказать, что беременность – очень ответственный период в жизни любой женщины. Поэтому необходимо регулярное проведение плановых обследований не только у гинеколога, но и у гастроэнтеролога. Чем раньше будет обнаружена опасная патология – тем проще и эффективнее будет её лечение.

Лапароскопия желчного пузыря

Если у Вас во время вынашивания ребенка возникают какие-либо болезненные ощущения в животе – ни в коем случае не терпите их и не лечитесь самостоятельно! Вызывайте скорую медицинскую помощь, поскольку риск возникновения серьезной патологии должен перевешивать нежелание оказаться в стационаре. Только в условиях медицинского учреждения возможна постановка точного диагноза и проведение эффективного лечения, которое сохранит здоровье матери и будущего ребенка. Будьте здоровы!

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href="/youtube/v3/getting-started#quota">quota</a>.

Делать или не делать операцию на желчный пузырь

Желчный пузырь — один из важнейших органов пищеварительной системы, находящийся под печенью, роль которого заключается в концентрации и накоплении желчи, которую производит печень. Желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, она из печени проникает в желчный пузырь по желчным протокам.

Когда человек принимает пищу, то из накопленной в желчном пузыре желчь по протокам выделяется в двенадцатиперстную кишку, где она расщепляет жиры, активизирует ферменты. При развитии различных заболеваний желчного пузыря, камнеобразовании во многих случаях рекомендовано удаление желчного пузыря различными методами, среди которых наиболее щадящими является лапароскопия желчного пузыря.

Заболевания желчного пузыря

Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. По частоте занимают 2-е место среди заболеваний печени и желчевыводящих путей и 3-е место среди всех болезней желудочно-кишечного тракта.

Наиболее распространенные заболевания:

• острый и хронический холецистит
• желчнокаменная болезнь
• дискинезия желчевыводящих путей
• холестероз
• полипы
• рак.

Что такое холецистит?

Это воспаление желчного пузыря, оно бывает острым и хроническим. Среди заболеваний внутренних органов холецистит является одним из самых опасных, поскольку вызывает не только сильные болевые ощущения, но и воспалительные процессы, образование конкрементов (камней), при движении которых человек нуждается в экстренной хирургической помощи. Без своевременного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Виды холецистита

Наиболее опасной считается острая форма холецистита, которая сопровождается образованием камней, как в самом пузыре, так и в его протоках. Это заболевание носит название калькулезный холецистит. Сначала скопление билирубина, холестерина, солей кальция на стенках желчного пузыря образуют кальцинаты, но далее при продолжительном их накоплении размеры отложений увеличиваются и могут представлять серьезные осложнения в виде воспалений желчного пузыря. Это может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до перитонита, если вовремя не оказать больному медицинскую помощь.

Причины возникновения холецистита:

• бактериальные инфекции
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит)
• врожденные аномалии развития желчного пузыря, беременность, опущение органов брюшной полости
• дискинезия желчевыводящих путей
• алкоголизм, ожирение, обилие жирной, острой пищи в рационе, нерегулярное питание и переедание
• нарушение иммунитета, малоподвижный образ жизни
• желчнокаменная болезнь.

Симптомы острого холецистита:

• острые приступообразные боли в верхней части живота, в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, реже боль может отдавать в левое подреберье.
• повышенная утомляемость.
• повышение температуры тела.
• появляется интенсивный привкус горечи во рту.
• рвота без облегчения, постоянная тошнота, иногда рвота с желчью.
• пустая отрыжка.
• появление желтоватого оттенка кожи — желтухи.

Делать или не делать операцию?

Желчнокаменная болезнь опасна для жизни своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро — в считанные часы. Эти осложнения могут оказаться крайне тяжелыми и неизлечимыми. Надежных медикаментозных методов лечения ЖКБ и предотвращения ее осложнений нет.

В большинстве случаев при ЖКБ операция необходима.

Необходима она даже в том случае, если боли никогда не беспокоили пациента. Первый же приступ холецистита может привести к тяжелым осложнениям.

Современные виды оперативных вмешательств

В настоящее время чаще всего используют специальные манипуляторы, лапароскоп и другие аппараты через небольшие сантиметровые проколы на брюшной стенке. Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании уникальной современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде.

Необходимо отметить, что при выполнении лапароскопической операции суть операции не меняется, т. е. желчный пузырь полностью удаляется, но маленькие разрезы позволяют свести к минимуму боль в послеоперационном периоде. И что не мало важно данный способ выполнения операций обладает выраженным косметическим эффектом (следы от проколов через месяц уже практически не видны). Пациенты самостоятельно встают уже на первый день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание.

В клинике «СОВА» созданы все условия для выполнения операций, в том числе лапароскопических. Кроме хирургов, выполняющих саму операцию, в клинике работают опытные гастроэнтерологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Записаться на консультацию и задать вопросы вы можете по телефону +7 (8452) 911-112.

Операция во время беременности по поводу инфекций желчного пузыря может быть безопаснее, чем откладывание на потом

ФИЛАДЕЛЬФИЯ — Болезненные камни в желчном пузыре — обычное явление во время беременности. Боль может быть интенсивной, внезапной, усиливающейся и часто отдающей в спину. Когда камни в желчном пузыре вызывают воспаление желчного пузыря, состояние, называемое холециститом, симптомы могут ухудшаться, в дополнение к боли появляется тошнота и рвота. Хирургическое удаление желчного пузыря — наиболее эффективное лечение, но операции во время беременности часто опасаются и иногда откладывают.В крупнейшем на сегодняшний день исследовании в США хирурги Джефферсона отметили, что матери, страдающие холециститом во время беременности, имели лучшие результаты, если бы они перенесли операцию во время беременности, чем если бы операция была отложена до родов.

«Текущие руководства рекомендуют хирургическое вмешательство при остром холецистите во время беременности, но многие пациенты и медицинские работники откладывают операцию», — говорит старший автор исследования Франческо Палаццо, доктор медицины, заместитель председателя хирургической клиники университетской больницы Томаса Джефферсона. «Мы хотели знать, как часто соблюдались рекомендации и действительно ли следование этим рекомендациям улучшило исходы для беременных женщин.”

Исследование было опубликовано в Annals of Surgery .

В ходе исследования были изучены записи общенациональной выборки из 6390 беременных женщин, госпитализированных в больницу с острым холециститом из Общенациональной базы данных о реадмиссии в период с января 2010 года по сентябрь 2015 года. желчный пузырь в то время, когда у них был холецистит во время беременности.

Беременные женщины с холециститом, не перенесшие операции на желчном пузыре, имели в три раза больше шансов иметь осложнения со стороны матери и плода по сравнению с теми, кто перенес операцию.Изученные осложнения со стороны матери и плода включали сочетание мертворождения, медленного роста плода, аборта, преждевременных родов, кесарева сечения, акушерского кровотечения, венозной тромбоэмболии и интраамниотической инфекции. Эти различия в основном были вызваны увеличением замедленного роста плода, преждевременных родов и кесарева сечения среди беременных женщин, которым не проводилась операция на желчном пузыре.

«Эти данные не говорят нам точно, почему возникли эти осложнения, просто они чаще встречались у женщин, чьи операции были отложены после учета различий между группами», — говорит первый автор Артуро Дж.Риос-Диас, доктор медицины, 4 ^-й -летний резидент отделения хирургии. У женщин, которые не перенесли операции во время беременности, вероятность повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки была на 61% выше, а вероятность повторной госпитализации с осложнением со стороны матери и плода — на 95%.

«Заболеть холециститом беременным женщинам может быть очень страшно и болезненно», — говорит соавтор Винченцо Бергелла, директор отделения медицины материнского плода в Jefferson. «Многим врачам неудобно рекомендовать операцию беременным.Но эти данные ясно показывают, что выжидательная операция сопряжена с риском. Пациенты и врачи всегда должны сначала обсудить вариант ведения, который был бы выбран, если бы пациентка не была беременной. Как и при почти всех других заболеваниях, которые могут возникнуть во время беременности, лучший вариант, в этом случае операция по удалению желчного пузыря, должна быть сделана независимо от того, беременна она или нет ».

«Традиционно врачей учили не рекомендовать хирургическое вмешательство в первом и третьем триместрах», — говорит д-р.Палаццо. «Но эти убеждения основаны на некачественных и устаревших исследованиях. Данные показывают, что риски могут быть намного выше для женщин с холециститом, которым не делают операцию до родов ».

Следующая работа была поддержана грантом Saligman Family Grant, пилотным грантом отделения хирургии Университета Томаса Джефферсона для сбора данных. Ни один из авторов не заявляет о финансовом конфликте интересов.

Артикул : Arturo J.Риос-Диас, Эмили А. Оливер, Лиза А. Бевилаква, Дэвид Меткалф, Чарльз Дж. Йео, Винченцо Бергелла, Франческо Палаццо, «Безопасно ли безоперационное ведение острого холецистита во время беременности?» Общенациональный анализ заболеваемости в соответствии со стратегией управления », Annals of Surgery, DOI: 10.1097 / SLA.0000000000004210, 2020.

Контактная информация для СМИ : Эдита Зелинска, 215-955-7359, [email protected].

Операция по удалению желчного пузыря во время беременности, связанная с неблагоприятным исходом для матери — ScienceDaily

Беременные женщины производят дополнительный прогестерон, что повышает риск образования камней в желчном пузыре.Когда камни становятся проблемными, вызывая болезненные приступы, хирург может порекомендовать удалить больной желчный пузырь, выполнив операцию, известную как холецистэктомия. Однако новые результаты исследований показывают, что выбор времени операции может увеличить риск неблагоприятных исходов для беременных.

Женщины, у которых удалили желчный пузырь во время беременности, с большей вероятностью столкнутся с более длительным пребыванием в больнице, более частыми 30-дневными повторными госпитализациями и более высокими показателями преждевременных родов, чем те, которые откладывают операцию до послеродового периода, согласно результатам исследования, опубликованным в Интернете как » статья в прессе »на веб-сайте Journal Американского колледжа хирургов перед публикацией в печати.

«В свете этих результатов, когда это возможно, женщины с симптоматическими камнями в желчном пузыре во время беременности должны подождать как можно дольше, чтобы дать ребенку созреть, прежде чем делать холецистэктомию», — сказал соавтор исследования Генри А. Питт, доктор медицины, FACS, профессор хирургии в Медицинский факультет Университета Темпл, Филадельфия.

Доктор Питт и его коллеги изучили большую базу данных о женщинах в Калифорнии (база данных Калифорнийского управления по планированию и развитию здравоохранения в масштабе штата), перенесших лапароскопическую или открытую холецистэктомию в период с 2005 по 2014 год по поводу камней в желчном пузыре или других доброкачественных заболеваний желчных путей.Они сравнили 403 беременных, перенесших операцию в течение 90 дней до родов, и 17 490 женщин, перенесших операцию в течение трех месяцев после родов.

Большинство пациентов, перенесших малоинвазивную (лапароскопическую) холецистэктомию, могут отправиться домой в тот же день. Однако анализ показал, что, когда холецистэктомия выполнялась во время беременности, она с большей вероятностью потребовала госпитализации (85 процентов против 63 процентов) и, скорее всего, была открытой операцией, когда хирург использует скальпель и делает разрез (13 процентов). против 2 процентов).

Одним из важных открытий было то, что исходы родов у матери, включая эклампсию и кровотечение у матери, а также преждевременные роды, были значительно хуже, когда холецистэктомия была сделана во время беременности, а не в послеродовом периоде, сказал доктор Питт.

Частота эклампсии среди беременных женщин, перенесших эту операцию в третьем триместре, была на 1 процент выше, чем у тех, кто решил дождаться после родов. Кроме того, частота кровотечений и преждевременных родов у женщин, перенесших холецистэктомию во время беременности, была на 3% и 12% выше, соответственно.

Исследователи обнаружили, что женщины, перенесшие операцию в третьем триместре, в два раза чаще рожали недоношенных детей и почти в два раза чаще имели аномальные исходы для матери. У женщин, отложивших холецистэктомию до родов, исходы по материнской линии были лучше.

«Настоящее важное открытие заключается в том, что дети рождались недоношенными, когда они не были должным образом развиты. И мы знаем, что преждевременные роды связаны с неонатальной смертностью и множественными неблагоприятными исходами для ребенка», — сказал Питт. «Так что это настоящая причина ждать: убедиться, что результат для ребенка является наилучшим из возможных».

Первоначальный анализ также показал, что женщины, перенесшие холецистэктомию в третьем триместре, имели более длительный срок пребывания в больнице (три дня по сравнению с одним днем), более высокую стоимость госпитализации (19 918 долларов против 17 461 долларов США) и более высокие показатели повторной госпитализации через 30 дней (10 процентов). против 4 процентов) по сравнению с послеродовой группой.

На данный момент в оперативных рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия для всех беременных с симптоматическими камнями в желчном пузыре и указывается, что процедура безопасна как для матери, так и для плода.

Однако доктор Питт считает, что эти результаты исследования подтверждают изменение практики, поскольку рекомендации в руководстве основаны на более ранних исследованиях, а не на текущих данных. «Этих больших баз данных, подобных той, которую мы использовали в Калифорнии, просто не существовало 15 лет назад», — пояснил доктор Питт.

Удивительно, но другим важным выводом этого исследования является то, что в 98% случаев холецистэктомии выполнялись после родов, сказал доктор Питт. «Итак, несмотря на рекомендации, содержащиеся в этих рекомендациях, я думаю, что хирурги и акушеры знали, что для пациента лучше подождать как можно дольше.«

История Источник:

Материалы предоставлены Американским колледжем хирургов . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: серия случаев

J Minim Access Surg. Январь-март 2008 г .; 4 (1): 9–14.

Хади Ахмади Амоли

Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Хасан Таваколи

Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Али Ягуби Ноташ

Отделение хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Марьям Саджад Фар

Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Патрисия Хашаяр

Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Департамент хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Поступила в редакцию 22 декабря 2006 г .; Принято 8 января 2008 г.

Copyright © Journal of Minimal Access Surgery

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Это исследование проводилось для оценки безопасности лапароскопической холецистэктомии (ЖК) во время беременности. Пациенты, перенесшие LC, были отобраны из нескольких больничных баз данных, только шесть были выполнены во время беременности.В этой серии одна из двух пациенток, перенесших ЦП в первом триместре, подверглась плановому прерыванию беременности, в то время как другая родила доношенного ребенка нормально. Половина из четырех, у которых была ЦП во втором триместре, роды в срок были нормальными, а у двух других было выполнено кесарево сечение. Ни один из наших пациентов не перенес ЦП в третьем триместре. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что LC является безопасной процедурой, выполняемой в течение первого и второго триместра беременности.

Ключевые слова: Холецистэктомия, лапароскопия, беременность

ВВЕДЕНИЕ

После аппендицита заболевание желчевыводящих путей является вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у акушерских пациентов.[1] Проблемы с желчным пузырем во время беременности обычно возникают из-за изменений уровня гормонов, особенно повышенного уровня прогестерона. [2] Камни в желчном пузыре на самом деле довольно распространены во время беременности и, как известно, проходят после родов, поэтому даже при наличии камней лучшим вариантом будет выжидательный подход [3]. Некоторые хирурги выступают за агрессивный хирургический подход к лечению заболеваний желчного пузыря, в то время как другие выступают за медикаментозное лечение. Большинство согласны с тем, что холецистэктомию следует выполнять, если консервативное лечение не помогает, либо во время того же госпитализации, либо у пациентов, у которых симптомы повторяются после возобновления перорального приема в том же триместре.[4] Хотя когда-то беременность считалась абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических процедур, во многих недавних отчетах о случаях были показаны благоприятные результаты. [5,6]

Лапароскопическая холецистэктомия у беременных пока еще не получила широкого распространения; опасения были связаны с гибелью плода, воздействием углекислого газа (CO ₂ ) на развивающийся плод и долгосрочными последствиями во время развития ребенка. [7] Многие считают, что лучшее время для операции — второй триместр; потому что в этот период риск выкидыша из-за операции низок, а матка обычно достаточно мала, чтобы не мешать лапароскопическому доступу.Однако это все еще спорный вопрос. [5,8–10]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отчете задокументировано шесть случаев лапароскопической холецистэктомии, выполненной во время беременности. После утверждения этическим комитетом базы данных трех больниц (больница Сина, больница Арад и больница Имама Хомейни) были проанализированы для всех беременных пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в течение шести лет с 2000 по 2006 год. Наша популяция состояла из шести здоровых беременным на 17, 12, 30, 13, 15 и 6 неделе беременности.Набор данных обрисован в общих чертах. Информированное согласие на лапароскопию было получено от всех пациентов.

Таблица 1

Информация о целевой группе

33 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015

P, G	Возраст	GA (недели)	Предыдущий разрез брюшной полости	CO 2 давление	Продолжительность процедуры Вес при рождении	Младенческий HC	Младенческий рост
PIG4	23	17	Нет	12	75	3600	37
	№	12	60	2825	34.5	48
PIG4	30	17	Нет	11	30	3600	36	51
40	3100	34	52
PIG2	26	15	Нет	12	60	3500	9015 51	3500			6	Нет	12	50	3300	33.5	50

Методика, использованная у наших пациентов, была одинаковой во всех случаях, кроме шестого. Лапароскопическая операция проводилась хирургами, имеющими большой опыт оперативной лапароскопии. Под общей анестезией пациента поместили в положение Трендельбурга, а операционный стол оставили в наклоне. Первый троакар был введен открытым способом; Игла Вереша не использовалась для создания пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией двуокиси углерода (CO ₂ ) при среднем внутрибрюшном давлении 12 мм рт.Капнография, которая является рекомендуемой рутинной процедурой для расчета CO ₂ в конце выдоха, в нашем исследовании не использовалась. Мониторинг, включая пульсоксиметрию, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, проводился на протяжении всей операции. Частоту сердечных сокращений плода оценивали с помощью УЗИ до и после операции. Трансвагинальная сонография использовалась в случае, если во время операции требовалось наблюдение. В последнем случае хирург не знал, что пациентка беременна, поэтому пневмоперитонеум был создан иглой Вереша, а троакары были введены закрытым способом.В этом исследовании не проводилась интраоперационная холангиография.

Токолитик не применялся ни у одного из пациентов; тем не менее, это было рекомендовано в случае преждевременных схваток после операции.

СЛУЧАИ

Случай 1: У 23-летней женщины (Gravida 4, Para 1) на 17 неделе беременности возникла рецидивирующая желчная колика. В анамнезе не было ранее проведенных операций на брюшной полости. Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Общий анализ крови и LFT были нормальными.При УЗИ брюшной полости выявлены холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Во время лапароскопии пневмоперитонеум поддерживали двуокисью углерода до среднего внутрибрюшного давления 12 мм рт. Операция ЖК длилась 75 мин. Беременность протекала без осложнений, роды произошли на 41 неделе беременности путем кесарева сечения, так как у нее не было боли при родах. Ребенок был здоров, весил 3600 г и имел оценку 9 по шкале APGAR через 1 минуту. Сообщалось, что и мать, и ребенок были здоровы.

Случай 2: 30-летняя женщина (Gravida 1, Para 0) была направлена ​​на 12-недельную беременность с острым холециститом.Она не дала анамнеза предыдущие операции на брюшной полости. Лабораторные показатели были нормальными. Ил был задокументирован с помощью УЗИ брюшной полости. Сначала пациенту была применена антибактериальная терапия (цефтриаксон), но, поскольку через 24 часа ее общее состояние не изменилось, хирург решил провести LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 12 мм рт. Процедура длилась 60 мин. Плановое кесарево сечение было выполнено на 39 неделе беременности по собственному желанию пациентки. Родился доношенный ребенок массой 2825 г, имеющий 7 баллов по шкале APGAR на первой минуте и 9 на пятой минуте.Последующее обследование ребенка не выявило отклонений в росте и развитии.

Случай 3: 30-летняя женщина (Gravida 4, Para 1) была направлена ​​на 17-ю неделю беременности с острым холециститом. В анамнезе не было никаких интраабдоминальных вмешательств. Количество лейкоцитов 18600; другие лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости показало желчнокаменную болезнь и воспаление желчного пузыря. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 11 мм рт. Процедура длилась 30 мин.Внешне здоровый ребенок с массой тела 3600 г родился на 40 неделе беременности без осложнений, с результатом 9 баллов по шкале APGAR на первой минуте.

Случай 4: 35-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 13-ю неделю беременности из-за рецидивирующей желчной колики. В ее медицинском анамнезе показана предыдущая операция на брюшной полости; 14 лет назад ей сделали кесарево сечение. Лабораторные показатели были нормальными. Множественные камни в желчном пузыре, а также утолщение стенки желчного пузыря были зарегистрированы с помощью УЗИ брюшной полости.Операция длилась 40 мин. Младенец весом 3100 г с нормальным апгаром родился путем кесарева сечения на 40 неделе беременности. Сообщается, что оценка ребенка по шкале APGAR на первой минуте составила 8 баллов.

Случай 5: 26-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 15 неделе беременности из-за желчной колики. В ее истории болезни указывались периодические приступы желчных колик. В анамнезе не было обнаружено внутрибрюшного давления. Лабораторные показатели были нормальными. При УЗИ брюшной полости несколько желчных камней без утолщения стенки желчного пузыря.Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Операция длилась один час. Доношенный ребенок массой 3500 г с оценкой по шкале APGAR 10 в первую минуту родился нормальными родами.

Случай 6: Пациентка, женщина 20 лет (Gravida 2, Para 1), поступила по поводу рецидивирующей желчной колики. Лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости выявило множественный холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Прошла LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.Процедура длилась около 50 мин. Сообщалось об увеличении матки во время операции; В результате был проведен тест на беременность, который выявил ее беременность. Дополнительные тесты подтвердили, что на момент LC она была на сроке шести недель беременности. Результатом этой беременности стал доношенный ребенок массой 3300 г с оценкой 9 по шкале APGAR на первой минуте.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Успешные лапароскопические операции были выполнены во всех шести случаях. Все клинические проявления у пациентов исчезли после операции; все они были выписаны в первые 48 ч после операции.Не было выявлено патологических состояний или гибели плода, а также не использовались какие-либо токолитики. В период беременности не сообщалось об осложнениях, включая смерть матери и плода, смерть плода, преждевременное сокращение, требующее лечения, респираторный дистресс-синдром у младенцев, макросомию, преэклампсию, брадикардию (новорожденный) и обезвоживание матери. У полученных в результате детей не было доказательств аномалий развития или физических отклонений в течение периода исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Примерно 1 из 500 беременностей осложняется неакушерским хирургическим вмешательством.[11] Аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость являются основными хирургическими состояниями.

Клинические симптомы неспецифичны, и физическое обследование может быть затруднено из-за увеличенной матки, что затрудняет постановку точного диагноза. [12]

Заболевания желчевыводящих путей, как сообщается, представляют собой второе по значимости неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности. Было высказано предположение, что беременность связана с повышенным процентом коликовой кислоты, повышенной секрецией холестерина, увеличением размера пула желчных кислот, снижением энтерогепатической циркуляции, снижением процента хенодезоксихолевой кислоты и увеличением застоя желчи.[8] Когда-то беременность была абсолютным противопоказанием для лапароскопии. В настоящее время, в связи с отсутствием проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего лапароскопическую холецистэктомию, открытую холецистэктомию и консервативное лечение беременных с симптоматическим холелитиазом, ретроспективные отчеты и серии случаев дают некоторое представление об относительной пользе каждого метода лечения. Многие исследования продемонстрировали субоптимальные клинические результаты после консервативного лечения этих пациентов.Эти исследования считают, что материнское заболевание представляет большую опасность для плода по сравнению с хирургическим вмешательством. Они показали, что повторная госпитализация у этих пациентов превышает 50%; кроме того, у 16% из них был зарегистрирован самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лапароскопическая хирургия также связана с более низкой частотой преждевременных родов из-за меньшего количества манипуляций с маткой. [14–16]

В результате многие исследования подтверждают, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности. В недавнем обзоре литературы не сообщалось об осложнениях после операции.[1,6,13,17,18] Кроме того, лапароскопия также является отличным инструментом, когда диагноз у беременной пациентки неясен.

В настоящее время общие противопоказания к лапароскопии включают: [19]

Абсолютные противопоказания:

• Гиповолемический шок, массивное кровотечение или гемодинамическая нестабильность.

• Тяжелое сердечно-респираторное заболевание.

• Неконтролируемые коагулопатии.

Относительные противопоказания:

Использование лапароскопии на ранних сроках беременности рекомендовано во многих исследованиях; согласно этим исследованиям, увеличенная матка и относительно маленькая брюшная полость затрудняют выполнение этих процедур на поздних сроках беременности.Риск проникновения в матку при введении иглы Вереша и троакара привел к рекомендации ввести вышеупомянутое устройство под сонографическим контролем или использовать открытую технику [18]. Дополнительной проблемой, присущей только лапароскопической хирургии, является возможность высокого внутрибрюшного давления, снижения венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению перфузии маточно-плацентарной крови. Положение Тренделенбурга может также усугубить низкую эластичность легких, вызванную повышением внутрибрюшного давления; кроме того, при этой процедуре часто сообщается о связанных с пневмоперитонеалом осложнениях и травмах органов брюшной полости с последующим введением троакара.Положение Трендельберга и наклон операционного стола влево во избежание компрессии полости рта могут минимизировать риск этого осложнения. [20–22]

Steinbrook et al. сообщили об аналогичных сердечно-сосудистых эффектах и ​​гемодинамических изменениях после пневмоперитонеума CO ₂ у беременных и небеременных пациентов. Другими словами, подобное снижение сердечного индекса, среднего артериального давления и УВО (системное сосудистое сопротивление) сообщается после инсуффляции CO ₂ у беременных и небеременных пациенток.[17]

Предполагается, что поддержание давления CO ₂ в конце выдоха (ПЭТ CO ₂ ) на уровне 32–34 мм рт. вентиляция во время инсуффляции CO ₂ у этой группы пациентов. [23] Напротив, Cruz et al. сообщил об ацидозе матери и плода у беременных овец, когда ПЭТ CO ₂ использовался для управления вентиляцией во время инсуффляции CO ₂ .[24] Повторная ГДК не имеет больших преимуществ по сравнению с простой капнографией, поскольку показано, что среднее давление пневмоперитонеума 12 или ниже не сопровождается значительным повышением уровня CO ₂ в крови матери или плода и, следовательно, плода. ацидоз не причинит беспокойства. [23]

У плода обычно наблюдается легкий респираторный ацидоз, который способствует доставке кислорода тканям за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Возможно, что любое увеличение материнского CO ₂ , например, во время CO ₂ пневмоперитонеума, может нарушить обмен и, как следствие, усугубить ацидоз плода.Таким образом, несколько исследований предложили рутинный интраоперационный мониторинг плода. С другой стороны, некоторые другие предлагают оценить частоту сердечных сокращений плода с помощью ультразвука до и после операции. Следует отметить, что во время процедуры необходимо использовать трансвагинальную сонографию, потому что сигналы от УЗИ брюшной полости будут потеряны во время инсуффляции. [4,25] Другая проблема заключается в том, что тип анестезии может повлиять на плод. Большинство исследований отметили, что общая анестезия является предпочтительным методом анестезии у этих пациентов; тем не менее, регионарную анестезию можно безопасно использовать в первом и начале второго триместра.[10,25]

Нет данных, подтверждающих регулярное использование профилактических токолитиков; тем не менее, они назначались, когда преждевременные схватки развивались после LC. [6,10]

Кроме того, использование различных радиологических методов для подтверждения диагноза желчевыводящих путей и интраоперационной холангиографии во время беременности не является абсолютно противопоказанным и может быть выполнено при необходимости использовать экран. [26,27] Однако у наших пациентов не было необходимости в проведении компьютерной томографии перед операцией или интраоперационной холангиографии для подтверждения диагноза.

Заболеваемость колеблется от 1 до 9%, а травмы CBD от 0,2 до 0,7%, и оба они во многом зависят от опыта хирурга. Коэффициент конверсии составляет от 1,8 до 7,8% [28]. Специфические осложнения включают кровотечение, утечку желчи, задержку камней, раневые инфекции и послеоперационные грыжи. [9,28–29]

В целом лапароскопическая холецистэктомия доказала свою эффективность перед открытой операцией; некоторые из достоинств заключаются в следующем: [30]

• Более короткое пребывание в больнице

• Меньше времени, чтобы вернуться к обычным обязанностям

• Снижение показателей боли и меньшее употребление опиоидов

• Более быстрое возвращение к нормальной диете

• Более высокая удовлетворенность пациентов 90

  90
  90
  90 Ключевые моменты, связанные с более высокой вероятностью успеха лапароскопической холецистэктомии во время беременности:

  • Опытный хирург [28]

  • Трендельберг и наклонное положение влево [20–22]

  • Введение первого троакара с большой точностью, особенно на поздних сроках беременности, чтобы избежать повреждения матки [18]

  • Пневмоперитонеум создается при среднем внутрибрюшном давлении 10–12 мм рт. Ст. [23]

  • Надлежащий мониторинг матери (адекватное введение анестетика, адекватное увлажнение матери для снижения вероятности преждевременных родов) и лечение схваток токолитиками.[4]

  • Преобразование в открытую холецистэктомию следует выполнять, если интраоперационные условия делают дальнейшую лапароскопическую операцию небезопасной. [30–31]

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Лапароскопическая операция в настоящее время оказывается столь же безопасной, как открытая операция во время беременности. О вредном воздействии на матери или детей в ходе этого исследования не сообщалось.

  Благодарности

  Мы признательны Центру исследований и разработок больницы Сина за их поддержку.

  Сноски

  Источник поддержки: Нет

  Конфликт интересов: Не объявлен.

  СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бароне Дж. Э., Беарз С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дарадке С., Сумрейн И., Дауд Ф., Зайдин К., Абу-Халаф М. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология.1999; 46: 3074–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А. Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119: 606–19. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999; 178: 545–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин И.Г., Декстер СПЛ, МакМахон М.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: безопасный вариант во втором триместре? Surg Endosc. 1996; 10: 508–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.Wishner JD, Zolfaghari D, Wohlgemuth SD, Baker JW, Hoffman GC, Hubbard GW и др. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: отчет о 6 случаях и обзор литературы. Surg Endosc. 1996; 10: 314–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хантер Дж. Г., Суонсторм Л., Тронбург К. Пневмоперитонеум углекислого газа вызывает ацидоз плода в модели беременной овцы. Surg Endosc. 1995; 9: 272–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HK, Holzinger J, Mayer F и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности.Surg Endosc. 2000; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эйхенберг Б.Дж., Вандерлинден Дж., Мигель С., Бьянки С., Роблес А., Макларти Р. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности. Am Surg. 1996; 62: 874–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: обзор анестезиологического обеспечения, хирургические соображения. Surg Endosc. 1996; 10: 511–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гулдман Дж. У., Стикка Р. П., Риппон МБ, Макалхани Дж. С.., Jr Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998. 64: 93–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surg Endosc. 2004; 18: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматического холелитиаза во время беременности. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467–71. [PubMed] [Google Scholar] 14.Дэвис А., Кац В.Л., Кокс Р. Заболевание желчного пузыря при беременности. J Reprod Med. 1995. 40: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 15. Диксон Н.П., Фаддис Д., Сильверман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg. 1987. 154: 292–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Свишер С.Г., Шмидт П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стейнбрук Р.А., Шанкар КБ. Гемодинамика при лапароскопических операциях при беременности.Anesth Analg. 2001; 93: 1570–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварцберг Б.С., Коньерс Дж. А., Мур Дж. А.. Первый триместр беременности лапароскопические процедуры. Surg Endosc. 1997; 11: 1216–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Харт Р.О., Тамадон А., Фитцгиббонс Р.Дж., младший, Флеминг А. Открытая лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chamogeorgakis T, Lo Menzo E, Smink RD, Jr, Feuerstein B, Fantazzio M, Kaufman J и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: три истории болезни.JSLS. 1999; 3: 67–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Рейес Тинео Р. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Бол Асок Мед П. Р. 1997 г., 89: 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кляйн Д., Оренштейн А., Розин Д., Аялон А. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Harefuah. 1996. 130: 598–655. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального и конечного давления углекислого газа во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000; 93: 370–3.[PubMed] [Google Scholar] 24. Круз А.М., Сазерленд ЛК, Герцог Т., Таунсенд Х.Г., Фергюсон Дж. Г., Крон Лос-Анджелес. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа у беременных овец: маточный кровоток, внутриамниотическое давление и сердечно-легочные эффекты. Анестезиология. 1996; 85: 1395–402. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ратнапалан С., Бона Н., Чондра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1107–9. [PubMed] [Google Scholar] 27.Lowe SA. Диагностическая рентгенография при беременности: риски и реальность. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2004; 44: 191–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 1998. 53: 566–74. [PubMed] [Google Scholar] 29. Rizzo AG. Лапароскопическая хирургия при беременности: длительное наблюдение. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13: 11–5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ким Ю.В., Загорски С.М., Чунг М.Х. Лапароскопическое исследование общего желчного протока при беременности с острым желчнокаменным панкреатитом.JSLS. 2006; 10: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Операция. 1995. 118: 627–33. [PubMed] [Google Scholar]

  Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев

  J Minim Access Surg. Январь-март 2008 г .; 4 (1): 9–14.

  Хади Ахмади Амоли

  Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

  Хасан Таваколи

  Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

  Али Ягуби Ноташ

  Отделение хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

  Марьям Саджад Фар

  Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

  Патрисия Хашаяр

  Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

  Департамент хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

  Поступила в редакцию 22 декабря 2006 г .; Принято 8 января 2008 г.

  Copyright © Journal of Minimal Access Surgery

  Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

  Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

  Abstract

  Это исследование проводилось для оценки безопасности лапароскопической холецистэктомии (ЖК) во время беременности. Пациенты, перенесшие LC, были отобраны из нескольких больничных баз данных, только шесть были выполнены во время беременности.В этой серии одна из двух пациенток, перенесших ЦП в первом триместре, подверглась плановому прерыванию беременности, в то время как другая родила доношенного ребенка нормально. Половина из четырех, у которых была ЦП во втором триместре, роды в срок были нормальными, а у двух других было выполнено кесарево сечение. Ни один из наших пациентов не перенес ЦП в третьем триместре. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что LC является безопасной процедурой, выполняемой в течение первого и второго триместра беременности.

  Ключевые слова: Холецистэктомия, лапароскопия, беременность

  ВВЕДЕНИЕ

  После аппендицита заболевание желчевыводящих путей является вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у акушерских пациентов.[1] Проблемы с желчным пузырем во время беременности обычно возникают из-за изменений уровня гормонов, особенно повышенного уровня прогестерона. [2] Камни в желчном пузыре на самом деле довольно распространены во время беременности и, как известно, проходят после родов, поэтому даже при наличии камней лучшим вариантом будет выжидательный подход [3]. Некоторые хирурги выступают за агрессивный хирургический подход к лечению заболеваний желчного пузыря, в то время как другие выступают за медикаментозное лечение. Большинство согласны с тем, что холецистэктомию следует выполнять, если консервативное лечение не помогает, либо во время того же госпитализации, либо у пациентов, у которых симптомы повторяются после возобновления перорального приема в том же триместре.[4] Хотя когда-то беременность считалась абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических процедур, во многих недавних отчетах о случаях были показаны благоприятные результаты. [5,6]

  Лапароскопическая холецистэктомия у беременных пока еще не получила широкого распространения; опасения были связаны с гибелью плода, воздействием углекислого газа (CO ₂ ) на развивающийся плод и долгосрочными последствиями во время развития ребенка. [7] Многие считают, что лучшее время для операции — второй триместр; потому что в этот период риск выкидыша из-за операции низок, а матка обычно достаточно мала, чтобы не мешать лапароскопическому доступу.Однако это все еще спорный вопрос. [5,8–10]

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  В отчете задокументировано шесть случаев лапароскопической холецистэктомии, выполненной во время беременности. После утверждения этическим комитетом базы данных трех больниц (больница Сина, больница Арад и больница Имама Хомейни) были проанализированы для всех беременных пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в течение шести лет с 2000 по 2006 год. Наша популяция состояла из шести здоровых беременным на 17, 12, 30, 13, 15 и 6 неделе беременности.Набор данных обрисован в общих чертах. Информированное согласие на лапароскопию было получено от всех пациентов.

  Таблица 1

  Информация о целевой группе

  33 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015

  P, G	Возраст	GA (недели)	Предыдущий разрез брюшной полости	CO 2 давление	Продолжительность процедуры Вес при рождении	Младенческий HC	Младенческий рост
  PIG4	23	17	Нет	12	75	3600	37
  	№	12	60	2825	34.5	48
  PIG4	30	17	Нет	11	30	3600	36	51
  40	3100	34	52
  PIG2	26	15	Нет	12	60	3500	9015 51	3500			6	Нет	12	50	3300	33.5	50

  Методика, использованная у наших пациентов, была одинаковой во всех случаях, кроме шестого. Лапароскопическая операция проводилась хирургами, имеющими большой опыт оперативной лапароскопии. Под общей анестезией пациента поместили в положение Трендельбурга, а операционный стол оставили в наклоне. Первый троакар был введен открытым способом; Игла Вереша не использовалась для создания пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией двуокиси углерода (CO ₂ ) при среднем внутрибрюшном давлении 12 мм рт.Капнография, которая является рекомендуемой рутинной процедурой для расчета CO ₂ в конце выдоха, в нашем исследовании не использовалась. Мониторинг, включая пульсоксиметрию, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, проводился на протяжении всей операции. Частоту сердечных сокращений плода оценивали с помощью УЗИ до и после операции. Трансвагинальная сонография использовалась в случае, если во время операции требовалось наблюдение. В последнем случае хирург не знал, что пациентка беременна, поэтому пневмоперитонеум был создан иглой Вереша, а троакары были введены закрытым способом.В этом исследовании не проводилась интраоперационная холангиография.

  Токолитик не применялся ни у одного из пациентов; тем не менее, это было рекомендовано в случае преждевременных схваток после операции.

  СЛУЧАИ

  Случай 1: У 23-летней женщины (Gravida 4, Para 1) на 17 неделе беременности возникла рецидивирующая желчная колика. В анамнезе не было ранее проведенных операций на брюшной полости. Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Общий анализ крови и LFT были нормальными.При УЗИ брюшной полости выявлены холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Во время лапароскопии пневмоперитонеум поддерживали двуокисью углерода до среднего внутрибрюшного давления 12 мм рт. Операция ЖК длилась 75 мин. Беременность протекала без осложнений, роды произошли на 41 неделе беременности путем кесарева сечения, так как у нее не было боли при родах. Ребенок был здоров, весил 3600 г и имел оценку 9 по шкале APGAR через 1 минуту. Сообщалось, что и мать, и ребенок были здоровы.

  Случай 2: 30-летняя женщина (Gravida 1, Para 0) была направлена ​​на 12-недельную беременность с острым холециститом.Она не дала анамнеза предыдущие операции на брюшной полости. Лабораторные показатели были нормальными. Ил был задокументирован с помощью УЗИ брюшной полости. Сначала пациенту была применена антибактериальная терапия (цефтриаксон), но, поскольку через 24 часа ее общее состояние не изменилось, хирург решил провести LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 12 мм рт. Процедура длилась 60 мин. Плановое кесарево сечение было выполнено на 39 неделе беременности по собственному желанию пациентки. Родился доношенный ребенок массой 2825 г, имеющий 7 баллов по шкале APGAR на первой минуте и 9 на пятой минуте.Последующее обследование ребенка не выявило отклонений в росте и развитии.

  Случай 3: 30-летняя женщина (Gravida 4, Para 1) была направлена ​​на 17-ю неделю беременности с острым холециститом. В анамнезе не было никаких интраабдоминальных вмешательств. Количество лейкоцитов 18600; другие лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости показало желчнокаменную болезнь и воспаление желчного пузыря. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 11 мм рт. Процедура длилась 30 мин.Внешне здоровый ребенок с массой тела 3600 г родился на 40 неделе беременности без осложнений, с результатом 9 баллов по шкале APGAR на первой минуте.

  Случай 4: 35-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 13-ю неделю беременности из-за рецидивирующей желчной колики. В ее медицинском анамнезе показана предыдущая операция на брюшной полости; 14 лет назад ей сделали кесарево сечение. Лабораторные показатели были нормальными. Множественные камни в желчном пузыре, а также утолщение стенки желчного пузыря были зарегистрированы с помощью УЗИ брюшной полости.Операция длилась 40 мин. Младенец весом 3100 г с нормальным апгаром родился путем кесарева сечения на 40 неделе беременности. Сообщается, что оценка ребенка по шкале APGAR на первой минуте составила 8 баллов.

  Случай 5: 26-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 15 неделе беременности из-за желчной колики. В ее истории болезни указывались периодические приступы желчных колик. В анамнезе не было обнаружено внутрибрюшного давления. Лабораторные показатели были нормальными. При УЗИ брюшной полости несколько желчных камней без утолщения стенки желчного пузыря.Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Операция длилась один час. Доношенный ребенок массой 3500 г с оценкой по шкале APGAR 10 в первую минуту родился нормальными родами.

  Случай 6: Пациентка, женщина 20 лет (Gravida 2, Para 1), поступила по поводу рецидивирующей желчной колики. Лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости выявило множественный холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Прошла LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.Процедура длилась около 50 мин. Сообщалось об увеличении матки во время операции; В результате был проведен тест на беременность, который выявил ее беременность. Дополнительные тесты подтвердили, что на момент LC она была на сроке шести недель беременности. Результатом этой беременности стал доношенный ребенок массой 3300 г с оценкой 9 по шкале APGAR на первой минуте.

  РЕЗУЛЬТАТЫ

  Успешные лапароскопические операции были выполнены во всех шести случаях. Все клинические проявления у пациентов исчезли после операции; все они были выписаны в первые 48 ч после операции.Не было выявлено патологических состояний или гибели плода, а также не использовались какие-либо токолитики. В период беременности не сообщалось об осложнениях, включая смерть матери и плода, смерть плода, преждевременное сокращение, требующее лечения, респираторный дистресс-синдром у младенцев, макросомию, преэклампсию, брадикардию (новорожденный) и обезвоживание матери. У полученных в результате детей не было доказательств аномалий развития или физических отклонений в течение периода исследования.

  ОБСУЖДЕНИЕ

  Примерно 1 из 500 беременностей осложняется неакушерским хирургическим вмешательством.[11] Аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость являются основными хирургическими состояниями.

  Клинические симптомы неспецифичны, и физическое обследование может быть затруднено из-за увеличенной матки, что затрудняет постановку точного диагноза. [12]

  Заболевания желчевыводящих путей, как сообщается, представляют собой второе по значимости неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности. Было высказано предположение, что беременность связана с повышенным процентом коликовой кислоты, повышенной секрецией холестерина, увеличением размера пула желчных кислот, снижением энтерогепатической циркуляции, снижением процента хенодезоксихолевой кислоты и увеличением застоя желчи.[8] Когда-то беременность была абсолютным противопоказанием для лапароскопии. В настоящее время, в связи с отсутствием проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего лапароскопическую холецистэктомию, открытую холецистэктомию и консервативное лечение беременных с симптоматическим холелитиазом, ретроспективные отчеты и серии случаев дают некоторое представление об относительной пользе каждого метода лечения. Многие исследования продемонстрировали субоптимальные клинические результаты после консервативного лечения этих пациентов.Эти исследования считают, что материнское заболевание представляет большую опасность для плода по сравнению с хирургическим вмешательством. Они показали, что повторная госпитализация у этих пациентов превышает 50%; кроме того, у 16% из них был зарегистрирован самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лапароскопическая хирургия также связана с более низкой частотой преждевременных родов из-за меньшего количества манипуляций с маткой. [14–16]

  В результате многие исследования подтверждают, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности. В недавнем обзоре литературы не сообщалось об осложнениях после операции.[1,6,13,17,18] Кроме того, лапароскопия также является отличным инструментом, когда диагноз у беременной пациентки неясен.

  В настоящее время общие противопоказания к лапароскопии включают: [19]

  Абсолютные противопоказания:

  • Гиповолемический шок, массивное кровотечение или гемодинамическая нестабильность.

  • Тяжелое сердечно-респираторное заболевание.

  • Неконтролируемые коагулопатии.

  Относительные противопоказания:

  Использование лапароскопии на ранних сроках беременности рекомендовано во многих исследованиях; согласно этим исследованиям, увеличенная матка и относительно маленькая брюшная полость затрудняют выполнение этих процедур на поздних сроках беременности.Риск проникновения в матку при введении иглы Вереша и троакара привел к рекомендации ввести вышеупомянутое устройство под сонографическим контролем или использовать открытую технику [18]. Дополнительной проблемой, присущей только лапароскопической хирургии, является возможность высокого внутрибрюшного давления, снижения венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению перфузии маточно-плацентарной крови. Положение Тренделенбурга может также усугубить низкую эластичность легких, вызванную повышением внутрибрюшного давления; кроме того, при этой процедуре часто сообщается о связанных с пневмоперитонеалом осложнениях и травмах органов брюшной полости с последующим введением троакара.Положение Трендельберга и наклон операционного стола влево во избежание компрессии полости рта могут минимизировать риск этого осложнения. [20–22]

  Steinbrook et al. сообщили об аналогичных сердечно-сосудистых эффектах и ​​гемодинамических изменениях после пневмоперитонеума CO ₂ у беременных и небеременных пациентов. Другими словами, подобное снижение сердечного индекса, среднего артериального давления и УВО (системное сосудистое сопротивление) сообщается после инсуффляции CO ₂ у беременных и небеременных пациенток.[17]

  Предполагается, что поддержание давления CO ₂ в конце выдоха (ПЭТ CO ₂ ) на уровне 32–34 мм рт. вентиляция во время инсуффляции CO ₂ у этой группы пациентов. [23] Напротив, Cruz et al. сообщил об ацидозе матери и плода у беременных овец, когда ПЭТ CO ₂ использовался для управления вентиляцией во время инсуффляции CO ₂ .[24] Повторная ГДК не имеет больших преимуществ по сравнению с простой капнографией, поскольку показано, что среднее давление пневмоперитонеума 12 или ниже не сопровождается значительным повышением уровня CO ₂ в крови матери или плода и, следовательно, плода. ацидоз не причинит беспокойства. [23]

  У плода обычно наблюдается легкий респираторный ацидоз, который способствует доставке кислорода тканям за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Возможно, что любое увеличение материнского CO ₂ , например, во время CO ₂ пневмоперитонеума, может нарушить обмен и, как следствие, усугубить ацидоз плода.Таким образом, несколько исследований предложили рутинный интраоперационный мониторинг плода. С другой стороны, некоторые другие предлагают оценить частоту сердечных сокращений плода с помощью ультразвука до и после операции. Следует отметить, что во время процедуры необходимо использовать трансвагинальную сонографию, потому что сигналы от УЗИ брюшной полости будут потеряны во время инсуффляции. [4,25] Другая проблема заключается в том, что тип анестезии может повлиять на плод. Большинство исследований отметили, что общая анестезия является предпочтительным методом анестезии у этих пациентов; тем не менее, регионарную анестезию можно безопасно использовать в первом и начале второго триместра.[10,25]

  Нет данных, подтверждающих регулярное использование профилактических токолитиков; тем не менее, они назначались, когда преждевременные схватки развивались после LC. [6,10]

  Кроме того, использование различных радиологических методов для подтверждения диагноза желчевыводящих путей и интраоперационной холангиографии во время беременности не является абсолютно противопоказанным и может быть выполнено при необходимости использовать экран. [26,27] Однако у наших пациентов не было необходимости в проведении компьютерной томографии перед операцией или интраоперационной холангиографии для подтверждения диагноза.

  Заболеваемость колеблется от 1 до 9%, а травмы CBD от 0,2 до 0,7%, и оба они во многом зависят от опыта хирурга. Коэффициент конверсии составляет от 1,8 до 7,8% [28]. Специфические осложнения включают кровотечение, утечку желчи, задержку камней, раневые инфекции и послеоперационные грыжи. [9,28–29]

  В целом лапароскопическая холецистэктомия доказала свою эффективность перед открытой операцией; некоторые из достоинств заключаются в следующем: [30]

  • Более короткое пребывание в больнице

  • Меньше времени, чтобы вернуться к обычным обязанностям

  • Снижение показателей боли и меньшее употребление опиоидов

  • Более быстрое возвращение к нормальной диете

  • Более высокая удовлетворенность пациентов 90

    90
    90
    90 Ключевые моменты, связанные с более высокой вероятностью успеха лапароскопической холецистэктомии во время беременности:

    • Опытный хирург [28]

    • Трендельберг и наклонное положение влево [20–22]

    • Введение первого троакара с большой точностью, особенно на поздних сроках беременности, чтобы избежать повреждения матки [18]

    • Пневмоперитонеум создается при среднем внутрибрюшном давлении 10–12 мм рт. Ст. [23]

    • Надлежащий мониторинг матери (адекватное введение анестетика, адекватное увлажнение матери для снижения вероятности преждевременных родов) и лечение схваток токолитиками.[4]

    • Преобразование в открытую холецистэктомию следует выполнять, если интраоперационные условия делают дальнейшую лапароскопическую операцию небезопасной. [30–31]

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Лапароскопическая операция в настоящее время оказывается столь же безопасной, как открытая операция во время беременности. О вредном воздействии на матери или детей в ходе этого исследования не сообщалось.

    Благодарности

    Мы признательны Центру исследований и разработок больницы Сина за их поддержку.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Бароне Дж. Э., Беарз С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дарадке С., Сумрейн И., Дауд Ф., Зайдин К., Абу-Халаф М. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология.1999; 46: 3074–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А. Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119: 606–19. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999; 178: 545–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин И.Г., Декстер СПЛ, МакМахон М.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: безопасный вариант во втором триместре? Surg Endosc. 1996; 10: 508–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.Wishner JD, Zolfaghari D, Wohlgemuth SD, Baker JW, Hoffman GC, Hubbard GW и др. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: отчет о 6 случаях и обзор литературы. Surg Endosc. 1996; 10: 314–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хантер Дж. Г., Суонсторм Л., Тронбург К. Пневмоперитонеум углекислого газа вызывает ацидоз плода в модели беременной овцы. Surg Endosc. 1995; 9: 272–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HK, Holzinger J, Mayer F и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности.Surg Endosc. 2000; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эйхенберг Б.Дж., Вандерлинден Дж., Мигель С., Бьянки С., Роблес А., Макларти Р. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности. Am Surg. 1996; 62: 874–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: обзор анестезиологического обеспечения, хирургические соображения. Surg Endosc. 1996; 10: 511–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гулдман Дж. У., Стикка Р. П., Риппон МБ, Макалхани Дж. С.., Jr Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998. 64: 93–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surg Endosc. 2004; 18: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматического холелитиаза во время беременности. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467–71. [PubMed] [Google Scholar] 14.Дэвис А., Кац В.Л., Кокс Р. Заболевание желчного пузыря при беременности. J Reprod Med. 1995. 40: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 15. Диксон Н.П., Фаддис Д., Сильверман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg. 1987. 154: 292–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Свишер С.Г., Шмидт П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стейнбрук Р.А., Шанкар КБ. Гемодинамика при лапароскопических операциях при беременности.Anesth Analg. 2001; 93: 1570–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварцберг Б.С., Коньерс Дж. А., Мур Дж. А.. Первый триместр беременности лапароскопические процедуры. Surg Endosc. 1997; 11: 1216–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Харт Р.О., Тамадон А., Фитцгиббонс Р.Дж., младший, Флеминг А. Открытая лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chamogeorgakis T, Lo Menzo E, Smink RD, Jr, Feuerstein B, Fantazzio M, Kaufman J и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: три истории болезни.JSLS. 1999; 3: 67–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Рейес Тинео Р. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Бол Асок Мед П. Р. 1997 г., 89: 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кляйн Д., Оренштейн А., Розин Д., Аялон А. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Harefuah. 1996. 130: 598–655. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального и конечного давления углекислого газа во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000; 93: 370–3.[PubMed] [Google Scholar] 24. Круз А.М., Сазерленд ЛК, Герцог Т., Таунсенд Х.Г., Фергюсон Дж. Г., Крон Лос-Анджелес. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа у беременных овец: маточный кровоток, внутриамниотическое давление и сердечно-легочные эффекты. Анестезиология. 1996; 85: 1395–402. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ратнапалан С., Бона Н., Чондра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1107–9. [PubMed] [Google Scholar] 27.Lowe SA. Диагностическая рентгенография при беременности: риски и реальность. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2004; 44: 191–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 1998. 53: 566–74. [PubMed] [Google Scholar] 29. Rizzo AG. Лапароскопическая хирургия при беременности: длительное наблюдение. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13: 11–5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ким Ю.В., Загорски С.М., Чунг М.Х. Лапароскопическое исследование общего желчного протока при беременности с острым желчнокаменным панкреатитом.JSLS. 2006; 10: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Операция. 1995. 118: 627–33. [PubMed] [Google Scholar]

    Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев

    J Minim Access Surg. Январь-март 2008 г .; 4 (1): 9–14.

    Хади Ахмади Амоли

    Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

    Хасан Таваколи

    Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

    Али Ягуби Ноташ

    Отделение хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

    Марьям Саджад Фар

    Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

    Патрисия Хашаяр

    Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

    Департамент хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

    Поступила в редакцию 22 декабря 2006 г .; Принято 8 января 2008 г.

    Copyright © Journal of Minimal Access Surgery

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Это исследование проводилось для оценки безопасности лапароскопической холецистэктомии (ЖК) во время беременности. Пациенты, перенесшие LC, были отобраны из нескольких больничных баз данных, только шесть были выполнены во время беременности.В этой серии одна из двух пациенток, перенесших ЦП в первом триместре, подверглась плановому прерыванию беременности, в то время как другая родила доношенного ребенка нормально. Половина из четырех, у которых была ЦП во втором триместре, роды в срок были нормальными, а у двух других было выполнено кесарево сечение. Ни один из наших пациентов не перенес ЦП в третьем триместре. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что LC является безопасной процедурой, выполняемой в течение первого и второго триместра беременности.

    Ключевые слова: Холецистэктомия, лапароскопия, беременность

    ВВЕДЕНИЕ

    После аппендицита заболевание желчевыводящих путей является вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у акушерских пациентов.[1] Проблемы с желчным пузырем во время беременности обычно возникают из-за изменений уровня гормонов, особенно повышенного уровня прогестерона. [2] Камни в желчном пузыре на самом деле довольно распространены во время беременности и, как известно, проходят после родов, поэтому даже при наличии камней лучшим вариантом будет выжидательный подход [3]. Некоторые хирурги выступают за агрессивный хирургический подход к лечению заболеваний желчного пузыря, в то время как другие выступают за медикаментозное лечение. Большинство согласны с тем, что холецистэктомию следует выполнять, если консервативное лечение не помогает, либо во время того же госпитализации, либо у пациентов, у которых симптомы повторяются после возобновления перорального приема в том же триместре.[4] Хотя когда-то беременность считалась абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических процедур, во многих недавних отчетах о случаях были показаны благоприятные результаты. [5,6]

    Лапароскопическая холецистэктомия у беременных пока еще не получила широкого распространения; опасения были связаны с гибелью плода, воздействием углекислого газа (CO ₂ ) на развивающийся плод и долгосрочными последствиями во время развития ребенка. [7] Многие считают, что лучшее время для операции — второй триместр; потому что в этот период риск выкидыша из-за операции низок, а матка обычно достаточно мала, чтобы не мешать лапароскопическому доступу.Однако это все еще спорный вопрос. [5,8–10]

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    В отчете задокументировано шесть случаев лапароскопической холецистэктомии, выполненной во время беременности. После утверждения этическим комитетом базы данных трех больниц (больница Сина, больница Арад и больница Имама Хомейни) были проанализированы для всех беременных пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в течение шести лет с 2000 по 2006 год. Наша популяция состояла из шести здоровых беременным на 17, 12, 30, 13, 15 и 6 неделе беременности.Набор данных обрисован в общих чертах. Информированное согласие на лапароскопию было получено от всех пациентов.

    Таблица 1

    Информация о целевой группе

    33 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015

    P, G	Возраст	GA (недели)	Предыдущий разрез брюшной полости	CO 2 давление	Продолжительность процедуры Вес при рождении	Младенческий HC	Младенческий рост
    PIG4	23	17	Нет	12	75	3600	37
    	№	12	60	2825	34.5	48
    PIG4	30	17	Нет	11	30	3600	36	51
    40	3100	34	52
    PIG2	26	15	Нет	12	60	3500	9015 51	3500			6	Нет	12	50	3300	33.5	50

    Методика, использованная у наших пациентов, была одинаковой во всех случаях, кроме шестого. Лапароскопическая операция проводилась хирургами, имеющими большой опыт оперативной лапароскопии. Под общей анестезией пациента поместили в положение Трендельбурга, а операционный стол оставили в наклоне. Первый троакар был введен открытым способом; Игла Вереша не использовалась для создания пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией двуокиси углерода (CO ₂ ) при среднем внутрибрюшном давлении 12 мм рт.Капнография, которая является рекомендуемой рутинной процедурой для расчета CO ₂ в конце выдоха, в нашем исследовании не использовалась. Мониторинг, включая пульсоксиметрию, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, проводился на протяжении всей операции. Частоту сердечных сокращений плода оценивали с помощью УЗИ до и после операции. Трансвагинальная сонография использовалась в случае, если во время операции требовалось наблюдение. В последнем случае хирург не знал, что пациентка беременна, поэтому пневмоперитонеум был создан иглой Вереша, а троакары были введены закрытым способом.В этом исследовании не проводилась интраоперационная холангиография.

    Токолитик не применялся ни у одного из пациентов; тем не менее, это было рекомендовано в случае преждевременных схваток после операции.

    СЛУЧАИ

    Случай 1: У 23-летней женщины (Gravida 4, Para 1) на 17 неделе беременности возникла рецидивирующая желчная колика. В анамнезе не было ранее проведенных операций на брюшной полости. Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Общий анализ крови и LFT были нормальными.При УЗИ брюшной полости выявлены холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Во время лапароскопии пневмоперитонеум поддерживали двуокисью углерода до среднего внутрибрюшного давления 12 мм рт. Операция ЖК длилась 75 мин. Беременность протекала без осложнений, роды произошли на 41 неделе беременности путем кесарева сечения, так как у нее не было боли при родах. Ребенок был здоров, весил 3600 г и имел оценку 9 по шкале APGAR через 1 минуту. Сообщалось, что и мать, и ребенок были здоровы.

    Случай 2: 30-летняя женщина (Gravida 1, Para 0) была направлена ​​на 12-недельную беременность с острым холециститом.Она не дала анамнеза предыдущие операции на брюшной полости. Лабораторные показатели были нормальными. Ил был задокументирован с помощью УЗИ брюшной полости. Сначала пациенту была применена антибактериальная терапия (цефтриаксон), но, поскольку через 24 часа ее общее состояние не изменилось, хирург решил провести LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 12 мм рт. Процедура длилась 60 мин. Плановое кесарево сечение было выполнено на 39 неделе беременности по собственному желанию пациентки. Родился доношенный ребенок массой 2825 г, имеющий 7 баллов по шкале APGAR на первой минуте и 9 на пятой минуте.Последующее обследование ребенка не выявило отклонений в росте и развитии.

    Случай 3: 30-летняя женщина (Gravida 4, Para 1) была направлена ​​на 17-ю неделю беременности с острым холециститом. В анамнезе не было никаких интраабдоминальных вмешательств. Количество лейкоцитов 18600; другие лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости показало желчнокаменную болезнь и воспаление желчного пузыря. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 11 мм рт. Процедура длилась 30 мин.Внешне здоровый ребенок с массой тела 3600 г родился на 40 неделе беременности без осложнений, с результатом 9 баллов по шкале APGAR на первой минуте.

    Случай 4: 35-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 13-ю неделю беременности из-за рецидивирующей желчной колики. В ее медицинском анамнезе показана предыдущая операция на брюшной полости; 14 лет назад ей сделали кесарево сечение. Лабораторные показатели были нормальными. Множественные камни в желчном пузыре, а также утолщение стенки желчного пузыря были зарегистрированы с помощью УЗИ брюшной полости.Операция длилась 40 мин. Младенец весом 3100 г с нормальным апгаром родился путем кесарева сечения на 40 неделе беременности. Сообщается, что оценка ребенка по шкале APGAR на первой минуте составила 8 баллов.

    Случай 5: 26-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 15 неделе беременности из-за желчной колики. В ее истории болезни указывались периодические приступы желчных колик. В анамнезе не было обнаружено внутрибрюшного давления. Лабораторные показатели были нормальными. При УЗИ брюшной полости несколько желчных камней без утолщения стенки желчного пузыря.Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Операция длилась один час. Доношенный ребенок массой 3500 г с оценкой по шкале APGAR 10 в первую минуту родился нормальными родами.

    Случай 6: Пациентка, женщина 20 лет (Gravida 2, Para 1), поступила по поводу рецидивирующей желчной колики. Лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости выявило множественный холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Прошла LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.Процедура длилась около 50 мин. Сообщалось об увеличении матки во время операции; В результате был проведен тест на беременность, который выявил ее беременность. Дополнительные тесты подтвердили, что на момент LC она была на сроке шести недель беременности. Результатом этой беременности стал доношенный ребенок массой 3300 г с оценкой 9 по шкале APGAR на первой минуте.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Успешные лапароскопические операции были выполнены во всех шести случаях. Все клинические проявления у пациентов исчезли после операции; все они были выписаны в первые 48 ч после операции.Не было выявлено патологических состояний или гибели плода, а также не использовались какие-либо токолитики. В период беременности не сообщалось об осложнениях, включая смерть матери и плода, смерть плода, преждевременное сокращение, требующее лечения, респираторный дистресс-синдром у младенцев, макросомию, преэклампсию, брадикардию (новорожденный) и обезвоживание матери. У полученных в результате детей не было доказательств аномалий развития или физических отклонений в течение периода исследования.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Примерно 1 из 500 беременностей осложняется неакушерским хирургическим вмешательством.[11] Аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость являются основными хирургическими состояниями.

    Клинические симптомы неспецифичны, и физическое обследование может быть затруднено из-за увеличенной матки, что затрудняет постановку точного диагноза. [12]

    Заболевания желчевыводящих путей, как сообщается, представляют собой второе по значимости неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности. Было высказано предположение, что беременность связана с повышенным процентом коликовой кислоты, повышенной секрецией холестерина, увеличением размера пула желчных кислот, снижением энтерогепатической циркуляции, снижением процента хенодезоксихолевой кислоты и увеличением застоя желчи.[8] Когда-то беременность была абсолютным противопоказанием для лапароскопии. В настоящее время, в связи с отсутствием проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего лапароскопическую холецистэктомию, открытую холецистэктомию и консервативное лечение беременных с симптоматическим холелитиазом, ретроспективные отчеты и серии случаев дают некоторое представление об относительной пользе каждого метода лечения. Многие исследования продемонстрировали субоптимальные клинические результаты после консервативного лечения этих пациентов.Эти исследования считают, что материнское заболевание представляет большую опасность для плода по сравнению с хирургическим вмешательством. Они показали, что повторная госпитализация у этих пациентов превышает 50%; кроме того, у 16% из них был зарегистрирован самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лапароскопическая хирургия также связана с более низкой частотой преждевременных родов из-за меньшего количества манипуляций с маткой. [14–16]

    В результате многие исследования подтверждают, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности. В недавнем обзоре литературы не сообщалось об осложнениях после операции.[1,6,13,17,18] Кроме того, лапароскопия также является отличным инструментом, когда диагноз у беременной пациентки неясен.

    В настоящее время общие противопоказания к лапароскопии включают: [19]

    Абсолютные противопоказания:

    • Гиповолемический шок, массивное кровотечение или гемодинамическая нестабильность.

    • Тяжелое сердечно-респираторное заболевание.

    • Неконтролируемые коагулопатии.

    Относительные противопоказания:

    Использование лапароскопии на ранних сроках беременности рекомендовано во многих исследованиях; согласно этим исследованиям, увеличенная матка и относительно маленькая брюшная полость затрудняют выполнение этих процедур на поздних сроках беременности.Риск проникновения в матку при введении иглы Вереша и троакара привел к рекомендации ввести вышеупомянутое устройство под сонографическим контролем или использовать открытую технику [18]. Дополнительной проблемой, присущей только лапароскопической хирургии, является возможность высокого внутрибрюшного давления, снижения венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению перфузии маточно-плацентарной крови. Положение Тренделенбурга может также усугубить низкую эластичность легких, вызванную повышением внутрибрюшного давления; кроме того, при этой процедуре часто сообщается о связанных с пневмоперитонеалом осложнениях и травмах органов брюшной полости с последующим введением троакара.Положение Трендельберга и наклон операционного стола влево во избежание компрессии полости рта могут минимизировать риск этого осложнения. [20–22]

    Steinbrook et al. сообщили об аналогичных сердечно-сосудистых эффектах и ​​гемодинамических изменениях после пневмоперитонеума CO ₂ у беременных и небеременных пациентов. Другими словами, подобное снижение сердечного индекса, среднего артериального давления и УВО (системное сосудистое сопротивление) сообщается после инсуффляции CO ₂ у беременных и небеременных пациенток.[17]

    Предполагается, что поддержание давления CO ₂ в конце выдоха (ПЭТ CO ₂ ) на уровне 32–34 мм рт. вентиляция во время инсуффляции CO ₂ у этой группы пациентов. [23] Напротив, Cruz et al. сообщил об ацидозе матери и плода у беременных овец, когда ПЭТ CO ₂ использовался для управления вентиляцией во время инсуффляции CO ₂ .[24] Повторная ГДК не имеет больших преимуществ по сравнению с простой капнографией, поскольку показано, что среднее давление пневмоперитонеума 12 или ниже не сопровождается значительным повышением уровня CO ₂ в крови матери или плода и, следовательно, плода. ацидоз не причинит беспокойства. [23]

    У плода обычно наблюдается легкий респираторный ацидоз, который способствует доставке кислорода тканям за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Возможно, что любое увеличение материнского CO ₂ , например, во время CO ₂ пневмоперитонеума, может нарушить обмен и, как следствие, усугубить ацидоз плода.Таким образом, несколько исследований предложили рутинный интраоперационный мониторинг плода. С другой стороны, некоторые другие предлагают оценить частоту сердечных сокращений плода с помощью ультразвука до и после операции. Следует отметить, что во время процедуры необходимо использовать трансвагинальную сонографию, потому что сигналы от УЗИ брюшной полости будут потеряны во время инсуффляции. [4,25] Другая проблема заключается в том, что тип анестезии может повлиять на плод. Большинство исследований отметили, что общая анестезия является предпочтительным методом анестезии у этих пациентов; тем не менее, регионарную анестезию можно безопасно использовать в первом и начале второго триместра.[10,25]

    Нет данных, подтверждающих регулярное использование профилактических токолитиков; тем не менее, они назначались, когда преждевременные схватки развивались после LC. [6,10]

    Кроме того, использование различных радиологических методов для подтверждения диагноза желчевыводящих путей и интраоперационной холангиографии во время беременности не является абсолютно противопоказанным и может быть выполнено при необходимости использовать экран. [26,27] Однако у наших пациентов не было необходимости в проведении компьютерной томографии перед операцией или интраоперационной холангиографии для подтверждения диагноза.

    Заболеваемость колеблется от 1 до 9%, а травмы CBD от 0,2 до 0,7%, и оба они во многом зависят от опыта хирурга. Коэффициент конверсии составляет от 1,8 до 7,8% [28]. Специфические осложнения включают кровотечение, утечку желчи, задержку камней, раневые инфекции и послеоперационные грыжи. [9,28–29]

    В целом лапароскопическая холецистэктомия доказала свою эффективность перед открытой операцией; некоторые из достоинств заключаются в следующем: [30]

    • Более короткое пребывание в больнице

    • Меньше времени, чтобы вернуться к обычным обязанностям

    • Снижение показателей боли и меньшее употребление опиоидов

    • Более быстрое возвращение к нормальной диете

    • Более высокая удовлетворенность пациентов 90

      90
      90
      90 Ключевые моменты, связанные с более высокой вероятностью успеха лапароскопической холецистэктомии во время беременности:

      • Опытный хирург [28]

      • Трендельберг и наклонное положение влево [20–22]

      • Введение первого троакара с большой точностью, особенно на поздних сроках беременности, чтобы избежать повреждения матки [18]

      • Пневмоперитонеум создается при среднем внутрибрюшном давлении 10–12 мм рт. Ст. [23]

      • Надлежащий мониторинг матери (адекватное введение анестетика, адекватное увлажнение матери для снижения вероятности преждевременных родов) и лечение схваток токолитиками.[4]

      • Преобразование в открытую холецистэктомию следует выполнять, если интраоперационные условия делают дальнейшую лапароскопическую операцию небезопасной. [30–31]

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Лапароскопическая операция в настоящее время оказывается столь же безопасной, как открытая операция во время беременности. О вредном воздействии на матери или детей в ходе этого исследования не сообщалось.

      Благодарности

      Мы признательны Центру исследований и разработок больницы Сина за их поддержку.

      Сноски

      Источник поддержки: Нет

      Конфликт интересов: Не объявлен.

      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      1. Бароне Дж. Э., Беарз С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дарадке С., Сумрейн И., Дауд Ф., Зайдин К., Абу-Халаф М. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология.1999; 46: 3074–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А. Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119: 606–19. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999; 178: 545–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин И.Г., Декстер СПЛ, МакМахон М.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: безопасный вариант во втором триместре? Surg Endosc. 1996; 10: 508–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.Wishner JD, Zolfaghari D, Wohlgemuth SD, Baker JW, Hoffman GC, Hubbard GW и др. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: отчет о 6 случаях и обзор литературы. Surg Endosc. 1996; 10: 314–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хантер Дж. Г., Суонсторм Л., Тронбург К. Пневмоперитонеум углекислого газа вызывает ацидоз плода в модели беременной овцы. Surg Endosc. 1995; 9: 272–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HK, Holzinger J, Mayer F и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности.Surg Endosc. 2000; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эйхенберг Б.Дж., Вандерлинден Дж., Мигель С., Бьянки С., Роблес А., Макларти Р. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности. Am Surg. 1996; 62: 874–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: обзор анестезиологического обеспечения, хирургические соображения. Surg Endosc. 1996; 10: 511–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гулдман Дж. У., Стикка Р. П., Риппон МБ, Макалхани Дж. С.., Jr Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998. 64: 93–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surg Endosc. 2004; 18: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматического холелитиаза во время беременности. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467–71. [PubMed] [Google Scholar] 14.Дэвис А., Кац В.Л., Кокс Р. Заболевание желчного пузыря при беременности. J Reprod Med. 1995. 40: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 15. Диксон Н.П., Фаддис Д., Сильверман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg. 1987. 154: 292–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Свишер С.Г., Шмидт П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стейнбрук Р.А., Шанкар КБ. Гемодинамика при лапароскопических операциях при беременности.Anesth Analg. 2001; 93: 1570–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварцберг Б.С., Коньерс Дж. А., Мур Дж. А.. Первый триместр беременности лапароскопические процедуры. Surg Endosc. 1997; 11: 1216–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Харт Р.О., Тамадон А., Фитцгиббонс Р.Дж., младший, Флеминг А. Открытая лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chamogeorgakis T, Lo Menzo E, Smink RD, Jr, Feuerstein B, Fantazzio M, Kaufman J и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: три истории болезни.JSLS. 1999; 3: 67–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Рейес Тинео Р. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Бол Асок Мед П. Р. 1997 г., 89: 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кляйн Д., Оренштейн А., Розин Д., Аялон А. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Harefuah. 1996. 130: 598–655. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального и конечного давления углекислого газа во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000; 93: 370–3.[PubMed] [Google Scholar] 24. Круз А.М., Сазерленд ЛК, Герцог Т., Таунсенд Х.Г., Фергюсон Дж. Г., Крон Лос-Анджелес. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа у беременных овец: маточный кровоток, внутриамниотическое давление и сердечно-легочные эффекты. Анестезиология. 1996; 85: 1395–402. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ратнапалан С., Бона Н., Чондра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1107–9. [PubMed] [Google Scholar] 27.Lowe SA. Диагностическая рентгенография при беременности: риски и реальность. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2004; 44: 191–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 1998. 53: 566–74. [PubMed] [Google Scholar] 29. Rizzo AG. Лапароскопическая хирургия при беременности: длительное наблюдение. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13: 11–5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ким Ю.В., Загорски С.М., Чунг М.Х. Лапароскопическое исследование общего желчного протока при беременности с острым желчнокаменным панкреатитом.JSLS. 2006; 10: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Операция. 1995. 118: 627–33. [PubMed] [Google Scholar]

      Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев

      J Minim Access Surg. Январь-март 2008 г .; 4 (1): 9–14.

      Хади Ахмади Амоли

      Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

      Хасан Таваколи

      Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

      Али Ягуби Ноташ

      Отделение хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

      Марьям Саджад Фар

      Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

      Патрисия Хашаяр

      Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

      Департамент хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

      Поступила в редакцию 22 декабря 2006 г .; Принято 8 января 2008 г.

      Copyright © Journal of Minimal Access Surgery

      Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

      Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

      Abstract

      Это исследование проводилось для оценки безопасности лапароскопической холецистэктомии (ЖК) во время беременности. Пациенты, перенесшие LC, были отобраны из нескольких больничных баз данных, только шесть были выполнены во время беременности.В этой серии одна из двух пациенток, перенесших ЦП в первом триместре, подверглась плановому прерыванию беременности, в то время как другая родила доношенного ребенка нормально. Половина из четырех, у которых была ЦП во втором триместре, роды в срок были нормальными, а у двух других было выполнено кесарево сечение. Ни один из наших пациентов не перенес ЦП в третьем триместре. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что LC является безопасной процедурой, выполняемой в течение первого и второго триместра беременности.

      Ключевые слова: Холецистэктомия, лапароскопия, беременность

      ВВЕДЕНИЕ

      После аппендицита заболевание желчевыводящих путей является вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у акушерских пациентов.[1] Проблемы с желчным пузырем во время беременности обычно возникают из-за изменений уровня гормонов, особенно повышенного уровня прогестерона. [2] Камни в желчном пузыре на самом деле довольно распространены во время беременности и, как известно, проходят после родов, поэтому даже при наличии камней лучшим вариантом будет выжидательный подход [3]. Некоторые хирурги выступают за агрессивный хирургический подход к лечению заболеваний желчного пузыря, в то время как другие выступают за медикаментозное лечение. Большинство согласны с тем, что холецистэктомию следует выполнять, если консервативное лечение не помогает, либо во время того же госпитализации, либо у пациентов, у которых симптомы повторяются после возобновления перорального приема в том же триместре.[4] Хотя когда-то беременность считалась абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических процедур, во многих недавних отчетах о случаях были показаны благоприятные результаты. [5,6]

      Лапароскопическая холецистэктомия у беременных пока еще не получила широкого распространения; опасения были связаны с гибелью плода, воздействием углекислого газа (CO ₂ ) на развивающийся плод и долгосрочными последствиями во время развития ребенка. [7] Многие считают, что лучшее время для операции — второй триместр; потому что в этот период риск выкидыша из-за операции низок, а матка обычно достаточно мала, чтобы не мешать лапароскопическому доступу.Однако это все еще спорный вопрос. [5,8–10]

      МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

      В отчете задокументировано шесть случаев лапароскопической холецистэктомии, выполненной во время беременности. После утверждения этическим комитетом базы данных трех больниц (больница Сина, больница Арад и больница Имама Хомейни) были проанализированы для всех беременных пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в течение шести лет с 2000 по 2006 год. Наша популяция состояла из шести здоровых беременным на 17, 12, 30, 13, 15 и 6 неделе беременности.Набор данных обрисован в общих чертах. Информированное согласие на лапароскопию было получено от всех пациентов.

      Таблица 1

      Информация о целевой группе

      33 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015

      P, G	Возраст	GA (недели)	Предыдущий разрез брюшной полости	CO 2 давление	Продолжительность процедуры Вес при рождении	Младенческий HC	Младенческий рост
      PIG4	23	17	Нет	12	75	3600	37
      	№	12	60	2825	34.5	48
      PIG4	30	17	Нет	11	30	3600	36	51
      40	3100	34	52
      PIG2	26	15	Нет	12	60	3500	9015 51	3500			6	Нет	12	50	3300	33.5	50

      Методика, использованная у наших пациентов, была одинаковой во всех случаях, кроме шестого. Лапароскопическая операция проводилась хирургами, имеющими большой опыт оперативной лапароскопии. Под общей анестезией пациента поместили в положение Трендельбурга, а операционный стол оставили в наклоне. Первый троакар был введен открытым способом; Игла Вереша не использовалась для создания пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией двуокиси углерода (CO ₂ ) при среднем внутрибрюшном давлении 12 мм рт.Капнография, которая является рекомендуемой рутинной процедурой для расчета CO ₂ в конце выдоха, в нашем исследовании не использовалась. Мониторинг, включая пульсоксиметрию, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, проводился на протяжении всей операции. Частоту сердечных сокращений плода оценивали с помощью УЗИ до и после операции. Трансвагинальная сонография использовалась в случае, если во время операции требовалось наблюдение. В последнем случае хирург не знал, что пациентка беременна, поэтому пневмоперитонеум был создан иглой Вереша, а троакары были введены закрытым способом.В этом исследовании не проводилась интраоперационная холангиография.

      Токолитик не применялся ни у одного из пациентов; тем не менее, это было рекомендовано в случае преждевременных схваток после операции.

      СЛУЧАИ

      Случай 1: У 23-летней женщины (Gravida 4, Para 1) на 17 неделе беременности возникла рецидивирующая желчная колика. В анамнезе не было ранее проведенных операций на брюшной полости. Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Общий анализ крови и LFT были нормальными.При УЗИ брюшной полости выявлены холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Во время лапароскопии пневмоперитонеум поддерживали двуокисью углерода до среднего внутрибрюшного давления 12 мм рт. Операция ЖК длилась 75 мин. Беременность протекала без осложнений, роды произошли на 41 неделе беременности путем кесарева сечения, так как у нее не было боли при родах. Ребенок был здоров, весил 3600 г и имел оценку 9 по шкале APGAR через 1 минуту. Сообщалось, что и мать, и ребенок были здоровы.

      Случай 2: 30-летняя женщина (Gravida 1, Para 0) была направлена ​​на 12-недельную беременность с острым холециститом.Она не дала анамнеза предыдущие операции на брюшной полости. Лабораторные показатели были нормальными. Ил был задокументирован с помощью УЗИ брюшной полости. Сначала пациенту была применена антибактериальная терапия (цефтриаксон), но, поскольку через 24 часа ее общее состояние не изменилось, хирург решил провести LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 12 мм рт. Процедура длилась 60 мин. Плановое кесарево сечение было выполнено на 39 неделе беременности по собственному желанию пациентки. Родился доношенный ребенок массой 2825 г, имеющий 7 баллов по шкале APGAR на первой минуте и 9 на пятой минуте.Последующее обследование ребенка не выявило отклонений в росте и развитии.

      Случай 3: 30-летняя женщина (Gravida 4, Para 1) была направлена ​​на 17-ю неделю беременности с острым холециститом. В анамнезе не было никаких интраабдоминальных вмешательств. Количество лейкоцитов 18600; другие лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости показало желчнокаменную болезнь и воспаление желчного пузыря. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 11 мм рт. Процедура длилась 30 мин.Внешне здоровый ребенок с массой тела 3600 г родился на 40 неделе беременности без осложнений, с результатом 9 баллов по шкале APGAR на первой минуте.

      Случай 4: 35-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 13-ю неделю беременности из-за рецидивирующей желчной колики. В ее медицинском анамнезе показана предыдущая операция на брюшной полости; 14 лет назад ей сделали кесарево сечение. Лабораторные показатели были нормальными. Множественные камни в желчном пузыре, а также утолщение стенки желчного пузыря были зарегистрированы с помощью УЗИ брюшной полости.Операция длилась 40 мин. Младенец весом 3100 г с нормальным апгаром родился путем кесарева сечения на 40 неделе беременности. Сообщается, что оценка ребенка по шкале APGAR на первой минуте составила 8 баллов.

      Случай 5: 26-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 15 неделе беременности из-за желчной колики. В ее истории болезни указывались периодические приступы желчных колик. В анамнезе не было обнаружено внутрибрюшного давления. Лабораторные показатели были нормальными. При УЗИ брюшной полости несколько желчных камней без утолщения стенки желчного пузыря.Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Операция длилась один час. Доношенный ребенок массой 3500 г с оценкой по шкале APGAR 10 в первую минуту родился нормальными родами.

      Случай 6: Пациентка, женщина 20 лет (Gravida 2, Para 1), поступила по поводу рецидивирующей желчной колики. Лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости выявило множественный холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Прошла LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.Процедура длилась около 50 мин. Сообщалось об увеличении матки во время операции; В результате был проведен тест на беременность, который выявил ее беременность. Дополнительные тесты подтвердили, что на момент LC она была на сроке шести недель беременности. Результатом этой беременности стал доношенный ребенок массой 3300 г с оценкой 9 по шкале APGAR на первой минуте.

      РЕЗУЛЬТАТЫ

      Успешные лапароскопические операции были выполнены во всех шести случаях. Все клинические проявления у пациентов исчезли после операции; все они были выписаны в первые 48 ч после операции.Не было выявлено патологических состояний или гибели плода, а также не использовались какие-либо токолитики. В период беременности не сообщалось об осложнениях, включая смерть матери и плода, смерть плода, преждевременное сокращение, требующее лечения, респираторный дистресс-синдром у младенцев, макросомию, преэклампсию, брадикардию (новорожденный) и обезвоживание матери. У полученных в результате детей не было доказательств аномалий развития или физических отклонений в течение периода исследования.

      ОБСУЖДЕНИЕ

      Примерно 1 из 500 беременностей осложняется неакушерским хирургическим вмешательством.[11] Аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость являются основными хирургическими состояниями.

      Клинические симптомы неспецифичны, и физическое обследование может быть затруднено из-за увеличенной матки, что затрудняет постановку точного диагноза. [12]

      Заболевания желчевыводящих путей, как сообщается, представляют собой второе по значимости неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности. Было высказано предположение, что беременность связана с повышенным процентом коликовой кислоты, повышенной секрецией холестерина, увеличением размера пула желчных кислот, снижением энтерогепатической циркуляции, снижением процента хенодезоксихолевой кислоты и увеличением застоя желчи.[8] Когда-то беременность была абсолютным противопоказанием для лапароскопии. В настоящее время, в связи с отсутствием проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего лапароскопическую холецистэктомию, открытую холецистэктомию и консервативное лечение беременных с симптоматическим холелитиазом, ретроспективные отчеты и серии случаев дают некоторое представление об относительной пользе каждого метода лечения. Многие исследования продемонстрировали субоптимальные клинические результаты после консервативного лечения этих пациентов.Эти исследования считают, что материнское заболевание представляет большую опасность для плода по сравнению с хирургическим вмешательством. Они показали, что повторная госпитализация у этих пациентов превышает 50%; кроме того, у 16% из них был зарегистрирован самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лапароскопическая хирургия также связана с более низкой частотой преждевременных родов из-за меньшего количества манипуляций с маткой. [14–16]

      В результате многие исследования подтверждают, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности. В недавнем обзоре литературы не сообщалось об осложнениях после операции.[1,6,13,17,18] Кроме того, лапароскопия также является отличным инструментом, когда диагноз у беременной пациентки неясен.

      В настоящее время общие противопоказания к лапароскопии включают: [19]

      Абсолютные противопоказания:

      • Гиповолемический шок, массивное кровотечение или гемодинамическая нестабильность.

      • Тяжелое сердечно-респираторное заболевание.

      • Неконтролируемые коагулопатии.

      Относительные противопоказания:

      Использование лапароскопии на ранних сроках беременности рекомендовано во многих исследованиях; согласно этим исследованиям, увеличенная матка и относительно маленькая брюшная полость затрудняют выполнение этих процедур на поздних сроках беременности.Риск проникновения в матку при введении иглы Вереша и троакара привел к рекомендации ввести вышеупомянутое устройство под сонографическим контролем или использовать открытую технику [18]. Дополнительной проблемой, присущей только лапароскопической хирургии, является возможность высокого внутрибрюшного давления, снижения венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению перфузии маточно-плацентарной крови. Положение Тренделенбурга может также усугубить низкую эластичность легких, вызванную повышением внутрибрюшного давления; кроме того, при этой процедуре часто сообщается о связанных с пневмоперитонеалом осложнениях и травмах органов брюшной полости с последующим введением троакара.Положение Трендельберга и наклон операционного стола влево во избежание компрессии полости рта могут минимизировать риск этого осложнения. [20–22]

      Steinbrook et al. сообщили об аналогичных сердечно-сосудистых эффектах и ​​гемодинамических изменениях после пневмоперитонеума CO ₂ у беременных и небеременных пациентов. Другими словами, подобное снижение сердечного индекса, среднего артериального давления и УВО (системное сосудистое сопротивление) сообщается после инсуффляции CO ₂ у беременных и небеременных пациенток.[17]

      Предполагается, что поддержание давления CO ₂ в конце выдоха (ПЭТ CO ₂ ) на уровне 32–34 мм рт. вентиляция во время инсуффляции CO ₂ у этой группы пациентов. [23] Напротив, Cruz et al. сообщил об ацидозе матери и плода у беременных овец, когда ПЭТ CO ₂ использовался для управления вентиляцией во время инсуффляции CO ₂ .[24] Повторная ГДК не имеет больших преимуществ по сравнению с простой капнографией, поскольку показано, что среднее давление пневмоперитонеума 12 или ниже не сопровождается значительным повышением уровня CO ₂ в крови матери или плода и, следовательно, плода. ацидоз не причинит беспокойства. [23]

      У плода обычно наблюдается легкий респираторный ацидоз, который способствует доставке кислорода тканям за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Возможно, что любое увеличение материнского CO ₂ , например, во время CO ₂ пневмоперитонеума, может нарушить обмен и, как следствие, усугубить ацидоз плода.Таким образом, несколько исследований предложили рутинный интраоперационный мониторинг плода. С другой стороны, некоторые другие предлагают оценить частоту сердечных сокращений плода с помощью ультразвука до и после операции. Следует отметить, что во время процедуры необходимо использовать трансвагинальную сонографию, потому что сигналы от УЗИ брюшной полости будут потеряны во время инсуффляции. [4,25] Другая проблема заключается в том, что тип анестезии может повлиять на плод. Большинство исследований отметили, что общая анестезия является предпочтительным методом анестезии у этих пациентов; тем не менее, регионарную анестезию можно безопасно использовать в первом и начале второго триместра.[10,25]

      Нет данных, подтверждающих регулярное использование профилактических токолитиков; тем не менее, они назначались, когда преждевременные схватки развивались после LC. [6,10]

      Кроме того, использование различных радиологических методов для подтверждения диагноза желчевыводящих путей и интраоперационной холангиографии во время беременности не является абсолютно противопоказанным и может быть выполнено при необходимости использовать экран. [26,27] Однако у наших пациентов не было необходимости в проведении компьютерной томографии перед операцией или интраоперационной холангиографии для подтверждения диагноза.

      Заболеваемость колеблется от 1 до 9%, а травмы CBD от 0,2 до 0,7%, и оба они во многом зависят от опыта хирурга. Коэффициент конверсии составляет от 1,8 до 7,8% [28]. Специфические осложнения включают кровотечение, утечку желчи, задержку камней, раневые инфекции и послеоперационные грыжи. [9,28–29]

      В целом лапароскопическая холецистэктомия доказала свою эффективность перед открытой операцией; некоторые из достоинств заключаются в следующем: [30]

      • Более короткое пребывание в больнице

      • Меньше времени, чтобы вернуться к обычным обязанностям

      • Снижение показателей боли и меньшее употребление опиоидов

      • Более быстрое возвращение к нормальной диете

      • Более высокая удовлетворенность пациентов 90

        90
        90
        90 Ключевые моменты, связанные с более высокой вероятностью успеха лапароскопической холецистэктомии во время беременности:

        • Опытный хирург [28]

        • Трендельберг и наклонное положение влево [20–22]

        • Введение первого троакара с большой точностью, особенно на поздних сроках беременности, чтобы избежать повреждения матки [18]

        • Пневмоперитонеум создается при среднем внутрибрюшном давлении 10–12 мм рт. Ст. [23]

        • Надлежащий мониторинг матери (адекватное введение анестетика, адекватное увлажнение матери для снижения вероятности преждевременных родов) и лечение схваток токолитиками.[4]

        • Преобразование в открытую холецистэктомию следует выполнять, если интраоперационные условия делают дальнейшую лапароскопическую операцию небезопасной. [30–31]

        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        Лапароскопическая операция в настоящее время оказывается столь же безопасной, как открытая операция во время беременности. О вредном воздействии на матери или детей в ходе этого исследования не сообщалось.

        Благодарности

        Мы признательны Центру исследований и разработок больницы Сина за их поддержку.

        Сноски

        Источник поддержки: Нет

        Конфликт интересов: Не объявлен.

        СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

        1. Бароне Дж. Э., Беарз С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дарадке С., Сумрейн И., Дауд Ф., Зайдин К., Абу-Халаф М. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология.1999; 46: 3074–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А. Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119: 606–19. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999; 178: 545–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин И.Г., Декстер СПЛ, МакМахон М.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: безопасный вариант во втором триместре? Surg Endosc. 1996; 10: 508–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.Wishner JD, Zolfaghari D, Wohlgemuth SD, Baker JW, Hoffman GC, Hubbard GW и др. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: отчет о 6 случаях и обзор литературы. Surg Endosc. 1996; 10: 314–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хантер Дж. Г., Суонсторм Л., Тронбург К. Пневмоперитонеум углекислого газа вызывает ацидоз плода в модели беременной овцы. Surg Endosc. 1995; 9: 272–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HK, Holzinger J, Mayer F и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности.Surg Endosc. 2000; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эйхенберг Б.Дж., Вандерлинден Дж., Мигель С., Бьянки С., Роблес А., Макларти Р. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности. Am Surg. 1996; 62: 874–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: обзор анестезиологического обеспечения, хирургические соображения. Surg Endosc. 1996; 10: 511–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гулдман Дж. У., Стикка Р. П., Риппон МБ, Макалхани Дж. С.., Jr Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998. 64: 93–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surg Endosc. 2004; 18: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматического холелитиаза во время беременности. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467–71. [PubMed] [Google Scholar] 14.Дэвис А., Кац В.Л., Кокс Р. Заболевание желчного пузыря при беременности. J Reprod Med. 1995. 40: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 15. Диксон Н.П., Фаддис Д., Сильверман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg. 1987. 154: 292–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Свишер С.Г., Шмидт П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стейнбрук Р.А., Шанкар КБ. Гемодинамика при лапароскопических операциях при беременности.Anesth Analg. 2001; 93: 1570–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварцберг Б.С., Коньерс Дж. А., Мур Дж. А.. Первый триместр беременности лапароскопические процедуры. Surg Endosc. 1997; 11: 1216–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Харт Р.О., Тамадон А., Фитцгиббонс Р.Дж., младший, Флеминг А. Открытая лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chamogeorgakis T, Lo Menzo E, Smink RD, Jr, Feuerstein B, Fantazzio M, Kaufman J и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: три истории болезни.JSLS. 1999; 3: 67–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Рейес Тинео Р. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Бол Асок Мед П. Р. 1997 г., 89: 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кляйн Д., Оренштейн А., Розин Д., Аялон А. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Harefuah. 1996. 130: 598–655. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального и конечного давления углекислого газа во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000; 93: 370–3.[PubMed] [Google Scholar] 24. Круз А.М., Сазерленд ЛК, Герцог Т., Таунсенд Х.Г., Фергюсон Дж. Г., Крон Лос-Анджелес. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа у беременных овец: маточный кровоток, внутриамниотическое давление и сердечно-легочные эффекты. Анестезиология. 1996; 85: 1395–402. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ратнапалан С., Бона Н., Чондра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1107–9. [PubMed] [Google Scholar] 27.Lowe SA. Диагностическая рентгенография при беременности: риски и реальность. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2004; 44: 191–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 1998. 53: 566–74. [PubMed] [Google Scholar] 29. Rizzo AG. Лапароскопическая хирургия при беременности: длительное наблюдение. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13: 11–5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ким Ю.В., Загорски С.М., Чунг М.Х. Лапароскопическое исследование общего желчного протока при беременности с острым желчнокаменным панкреатитом.JSLS. 2006; 10: 78–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Операция. 1995. 118: 627–33. [PubMed] [Google Scholar]

        Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев

        J Minim Access Surg. Январь-март 2008 г .; 4 (1): 9–14.

        Хади Ахмади Амоли

        Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

        Хасан Таваколи

        Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

        Али Ягуби Ноташ

        Отделение хирургии, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

        Марьям Саджад Фар

        Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

        Патрисия Хашаяр

        Отделение хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

        Департамент хирургии Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

        Поступила в редакцию 22 декабря 2006 г .; Принято 8 января 2008 г.

        Copyright © Journal of Minimal Access Surgery

        Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

        Abstract

        Это исследование проводилось для оценки безопасности лапароскопической холецистэктомии (ЖК) во время беременности. Пациенты, перенесшие LC, были отобраны из нескольких больничных баз данных, только шесть были выполнены во время беременности.В этой серии одна из двух пациенток, перенесших ЦП в первом триместре, подверглась плановому прерыванию беременности, в то время как другая родила доношенного ребенка нормально. Половина из четырех, у которых была ЦП во втором триместре, роды в срок были нормальными, а у двух других было выполнено кесарево сечение. Ни один из наших пациентов не перенес ЦП в третьем триместре. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что LC является безопасной процедурой, выполняемой в течение первого и второго триместра беременности.

        Ключевые слова: Холецистэктомия, лапароскопия, беременность

        ВВЕДЕНИЕ

        После аппендицита заболевание желчевыводящих путей является вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у акушерских пациентов.[1] Проблемы с желчным пузырем во время беременности обычно возникают из-за изменений уровня гормонов, особенно повышенного уровня прогестерона. [2] Камни в желчном пузыре на самом деле довольно распространены во время беременности и, как известно, проходят после родов, поэтому даже при наличии камней лучшим вариантом будет выжидательный подход [3]. Некоторые хирурги выступают за агрессивный хирургический подход к лечению заболеваний желчного пузыря, в то время как другие выступают за медикаментозное лечение. Большинство согласны с тем, что холецистэктомию следует выполнять, если консервативное лечение не помогает, либо во время того же госпитализации, либо у пациентов, у которых симптомы повторяются после возобновления перорального приема в том же триместре.[4] Хотя когда-то беременность считалась абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических процедур, во многих недавних отчетах о случаях были показаны благоприятные результаты. [5,6]

        Лапароскопическая холецистэктомия у беременных пока еще не получила широкого распространения; опасения были связаны с гибелью плода, воздействием углекислого газа (CO ₂ ) на развивающийся плод и долгосрочными последствиями во время развития ребенка. [7] Многие считают, что лучшее время для операции — второй триместр; потому что в этот период риск выкидыша из-за операции низок, а матка обычно достаточно мала, чтобы не мешать лапароскопическому доступу.Однако это все еще спорный вопрос. [5,8–10]

        МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

        В отчете задокументировано шесть случаев лапароскопической холецистэктомии, выполненной во время беременности. После утверждения этическим комитетом базы данных трех больниц (больница Сина, больница Арад и больница Имама Хомейни) были проанализированы для всех беременных пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в течение шести лет с 2000 по 2006 год. Наша популяция состояла из шести здоровых беременным на 17, 12, 30, 13, 15 и 6 неделе беременности.Набор данных обрисован в общих чертах. Информированное согласие на лапароскопию было получено от всех пациентов.

        Таблица 1

        Информация о целевой группе

        33 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015

        P, G	Возраст	GA (недели)	Предыдущий разрез брюшной полости	CO 2 давление	Продолжительность процедуры Вес при рождении	Младенческий HC	Младенческий рост
        PIG4	23	17	Нет	12	75	3600	37
        	№	12	60	2825	34.5	48
        PIG4	30	17	Нет	11	30	3600	36	51
        40	3100	34	52
        PIG2	26	15	Нет	12	60	3500	9015 51	3500			6	Нет	12	50	3300	33.5	50

        Методика, использованная у наших пациентов, была одинаковой во всех случаях, кроме шестого. Лапароскопическая операция проводилась хирургами, имеющими большой опыт оперативной лапароскопии. Под общей анестезией пациента поместили в положение Трендельбурга, а операционный стол оставили в наклоне. Первый троакар был введен открытым способом; Игла Вереша не использовалась для создания пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией двуокиси углерода (CO ₂ ) при среднем внутрибрюшном давлении 12 мм рт.Капнография, которая является рекомендуемой рутинной процедурой для расчета CO ₂ в конце выдоха, в нашем исследовании не использовалась. Мониторинг, включая пульсоксиметрию, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, проводился на протяжении всей операции. Частоту сердечных сокращений плода оценивали с помощью УЗИ до и после операции. Трансвагинальная сонография использовалась в случае, если во время операции требовалось наблюдение. В последнем случае хирург не знал, что пациентка беременна, поэтому пневмоперитонеум был создан иглой Вереша, а троакары были введены закрытым способом.В этом исследовании не проводилась интраоперационная холангиография.

        Токолитик не применялся ни у одного из пациентов; тем не менее, это было рекомендовано в случае преждевременных схваток после операции.

        СЛУЧАИ

        Случай 1: У 23-летней женщины (Gravida 4, Para 1) на 17 неделе беременности возникла рецидивирующая желчная колика. В анамнезе не было ранее проведенных операций на брюшной полости. Физикальное обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности. Общий анализ крови и LFT были нормальными.При УЗИ брюшной полости выявлены холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Во время лапароскопии пневмоперитонеум поддерживали двуокисью углерода до среднего внутрибрюшного давления 12 мм рт. Операция ЖК длилась 75 мин. Беременность протекала без осложнений, роды произошли на 41 неделе беременности путем кесарева сечения, так как у нее не было боли при родах. Ребенок был здоров, весил 3600 г и имел оценку 9 по шкале APGAR через 1 минуту. Сообщалось, что и мать, и ребенок были здоровы.

        Случай 2: 30-летняя женщина (Gravida 1, Para 0) была направлена ​​на 12-недельную беременность с острым холециститом.Она не дала анамнеза предыдущие операции на брюшной полости. Лабораторные показатели были нормальными. Ил был задокументирован с помощью УЗИ брюшной полости. Сначала пациенту была применена антибактериальная терапия (цефтриаксон), но, поскольку через 24 часа ее общее состояние не изменилось, хирург решил провести LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 12 мм рт. Процедура длилась 60 мин. Плановое кесарево сечение было выполнено на 39 неделе беременности по собственному желанию пациентки. Родился доношенный ребенок массой 2825 г, имеющий 7 баллов по шкале APGAR на первой минуте и 9 на пятой минуте.Последующее обследование ребенка не выявило отклонений в росте и развитии.

        Случай 3: 30-летняя женщина (Gravida 4, Para 1) была направлена ​​на 17-ю неделю беременности с острым холециститом. В анамнезе не было никаких интраабдоминальных вмешательств. Количество лейкоцитов 18600; другие лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости показало желчнокаменную болезнь и воспаление желчного пузыря. Внутрибрюшное давление поддерживалось в среднем на уровне 11 мм рт. Процедура длилась 30 мин.Внешне здоровый ребенок с массой тела 3600 г родился на 40 неделе беременности без осложнений, с результатом 9 баллов по шкале APGAR на первой минуте.

        Случай 4: 35-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 13-ю неделю беременности из-за рецидивирующей желчной колики. В ее медицинском анамнезе показана предыдущая операция на брюшной полости; 14 лет назад ей сделали кесарево сечение. Лабораторные показатели были нормальными. Множественные камни в желчном пузыре, а также утолщение стенки желчного пузыря были зарегистрированы с помощью УЗИ брюшной полости.Операция длилась 40 мин. Младенец весом 3100 г с нормальным апгаром родился путем кесарева сечения на 40 неделе беременности. Сообщается, что оценка ребенка по шкале APGAR на первой минуте составила 8 баллов.

        Случай 5: 26-летняя женщина (Gravida 2, Para 1) была направлена ​​на 15 неделе беременности из-за желчной колики. В ее истории болезни указывались периодические приступы желчных колик. В анамнезе не было обнаружено внутрибрюшного давления. Лабораторные показатели были нормальными. При УЗИ брюшной полости несколько желчных камней без утолщения стенки желчного пузыря.Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт. Операция длилась один час. Доношенный ребенок массой 3500 г с оценкой по шкале APGAR 10 в первую минуту родился нормальными родами.

        Случай 6: Пациентка, женщина 20 лет (Gravida 2, Para 1), поступила по поводу рецидивирующей желчной колики. Лабораторные показатели были нормальными. УЗИ брюшной полости выявило множественный холелитиаз и утолщение стенки желчного пузыря. Прошла LC. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.Процедура длилась около 50 мин. Сообщалось об увеличении матки во время операции; В результате был проведен тест на беременность, который выявил ее беременность. Дополнительные тесты подтвердили, что на момент LC она была на сроке шести недель беременности. Результатом этой беременности стал доношенный ребенок массой 3300 г с оценкой 9 по шкале APGAR на первой минуте.

        РЕЗУЛЬТАТЫ

        Успешные лапароскопические операции были выполнены во всех шести случаях. Все клинические проявления у пациентов исчезли после операции; все они были выписаны в первые 48 ч после операции.Не было выявлено патологических состояний или гибели плода, а также не использовались какие-либо токолитики. В период беременности не сообщалось об осложнениях, включая смерть матери и плода, смерть плода, преждевременное сокращение, требующее лечения, респираторный дистресс-синдром у младенцев, макросомию, преэклампсию, брадикардию (новорожденный) и обезвоживание матери. У полученных в результате детей не было доказательств аномалий развития или физических отклонений в течение периода исследования.

        ОБСУЖДЕНИЕ

        Примерно 1 из 500 беременностей осложняется неакушерским хирургическим вмешательством.[11] Аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость являются основными хирургическими состояниями.

        Клинические симптомы неспецифичны, и физическое обследование может быть затруднено из-за увеличенной матки, что затрудняет постановку точного диагноза. [12]

        Заболевания желчевыводящих путей, как сообщается, представляют собой второе по значимости неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности. Было высказано предположение, что беременность связана с повышенным процентом коликовой кислоты, повышенной секрецией холестерина, увеличением размера пула желчных кислот, снижением энтерогепатической циркуляции, снижением процента хенодезоксихолевой кислоты и увеличением застоя желчи.[8] Когда-то беременность была абсолютным противопоказанием для лапароскопии. В настоящее время, в связи с отсутствием проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего лапароскопическую холецистэктомию, открытую холецистэктомию и консервативное лечение беременных с симптоматическим холелитиазом, ретроспективные отчеты и серии случаев дают некоторое представление об относительной пользе каждого метода лечения. Многие исследования продемонстрировали субоптимальные клинические результаты после консервативного лечения этих пациентов.Эти исследования считают, что материнское заболевание представляет большую опасность для плода по сравнению с хирургическим вмешательством. Они показали, что повторная госпитализация у этих пациентов превышает 50%; кроме того, у 16% из них был зарегистрирован самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Лапароскопическая хирургия также связана с более низкой частотой преждевременных родов из-за меньшего количества манипуляций с маткой. [14–16]

        В результате многие исследования подтверждают, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности. В недавнем обзоре литературы не сообщалось об осложнениях после операции.[1,6,13,17,18] Кроме того, лапароскопия также является отличным инструментом, когда диагноз у беременной пациентки неясен.

        В настоящее время общие противопоказания к лапароскопии включают: [19]

        Абсолютные противопоказания:

        • Гиповолемический шок, массивное кровотечение или гемодинамическая нестабильность.

        • Тяжелое сердечно-респираторное заболевание.

        • Неконтролируемые коагулопатии.

        Относительные противопоказания:

        Использование лапароскопии на ранних сроках беременности рекомендовано во многих исследованиях; согласно этим исследованиям, увеличенная матка и относительно маленькая брюшная полость затрудняют выполнение этих процедур на поздних сроках беременности.Риск проникновения в матку при введении иглы Вереша и троакара привел к рекомендации ввести вышеупомянутое устройство под сонографическим контролем или использовать открытую технику [18]. Дополнительной проблемой, присущей только лапароскопической хирургии, является возможность высокого внутрибрюшного давления, снижения венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению перфузии маточно-плацентарной крови. Положение Тренделенбурга может также усугубить низкую эластичность легких, вызванную повышением внутрибрюшного давления; кроме того, при этой процедуре часто сообщается о связанных с пневмоперитонеалом осложнениях и травмах органов брюшной полости с последующим введением троакара.Положение Трендельберга и наклон операционного стола влево во избежание компрессии полости рта могут минимизировать риск этого осложнения. [20–22]

        Steinbrook et al. сообщили об аналогичных сердечно-сосудистых эффектах и ​​гемодинамических изменениях после пневмоперитонеума CO ₂ у беременных и небеременных пациентов. Другими словами, подобное снижение сердечного индекса, среднего артериального давления и УВО (системное сосудистое сопротивление) сообщается после инсуффляции CO ₂ у беременных и небеременных пациенток.[17]

        Предполагается, что поддержание давления CO ₂ в конце выдоха (ПЭТ CO ₂ ) на уровне 32–34 мм рт. вентиляция во время инсуффляции CO ₂ у этой группы пациентов. [23] Напротив, Cruz et al. сообщил об ацидозе матери и плода у беременных овец, когда ПЭТ CO ₂ использовался для управления вентиляцией во время инсуффляции CO ₂ .[24] Повторная ГДК не имеет больших преимуществ по сравнению с простой капнографией, поскольку показано, что среднее давление пневмоперитонеума 12 или ниже не сопровождается значительным повышением уровня CO ₂ в крови матери или плода и, следовательно, плода. ацидоз не причинит беспокойства. [23]

        У плода обычно наблюдается легкий респираторный ацидоз, который способствует доставке кислорода тканям за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Возможно, что любое увеличение материнского CO ₂ , например, во время CO ₂ пневмоперитонеума, может нарушить обмен и, как следствие, усугубить ацидоз плода.Таким образом, несколько исследований предложили рутинный интраоперационный мониторинг плода. С другой стороны, некоторые другие предлагают оценить частоту сердечных сокращений плода с помощью ультразвука до и после операции. Следует отметить, что во время процедуры необходимо использовать трансвагинальную сонографию, потому что сигналы от УЗИ брюшной полости будут потеряны во время инсуффляции. [4,25] Другая проблема заключается в том, что тип анестезии может повлиять на плод. Большинство исследований отметили, что общая анестезия является предпочтительным методом анестезии у этих пациентов; тем не менее, регионарную анестезию можно безопасно использовать в первом и начале второго триместра.[10,25]

        Нет данных, подтверждающих регулярное использование профилактических токолитиков; тем не менее, они назначались, когда преждевременные схватки развивались после LC. [6,10]

        Кроме того, использование различных радиологических методов для подтверждения диагноза желчевыводящих путей и интраоперационной холангиографии во время беременности не является абсолютно противопоказанным и может быть выполнено при необходимости использовать экран. [26,27] Однако у наших пациентов не было необходимости в проведении компьютерной томографии перед операцией или интраоперационной холангиографии для подтверждения диагноза.

        Заболеваемость колеблется от 1 до 9%, а травмы CBD от 0,2 до 0,7%, и оба они во многом зависят от опыта хирурга. Коэффициент конверсии составляет от 1,8 до 7,8% [28]. Специфические осложнения включают кровотечение, утечку желчи, задержку камней, раневые инфекции и послеоперационные грыжи. [9,28–29]

        В целом лапароскопическая холецистэктомия доказала свою эффективность перед открытой операцией; некоторые из достоинств заключаются в следующем: [30]

        • Более короткое пребывание в больнице

        • Меньше времени, чтобы вернуться к обычным обязанностям

        • Снижение показателей боли и меньшее употребление опиоидов

        • Более быстрое возвращение к нормальной диете

        • Более высокая удовлетворенность пациентов 90

          90
          90
          90 Ключевые моменты, связанные с более высокой вероятностью успеха лапароскопической холецистэктомии во время беременности:

          • Опытный хирург [28]

          • Трендельберг и наклонное положение влево [20–22]

          • Введение первого троакара с большой точностью, особенно на поздних сроках беременности, чтобы избежать повреждения матки [18]

          • Пневмоперитонеум создается при среднем внутрибрюшном давлении 10–12 мм рт. Ст. [23]

          • Надлежащий мониторинг матери (адекватное введение анестетика, адекватное увлажнение матери для снижения вероятности преждевременных родов) и лечение схваток токолитиками.[4]

          • Преобразование в открытую холецистэктомию следует выполнять, если интраоперационные условия делают дальнейшую лапароскопическую операцию небезопасной. [30–31]

          ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          Лапароскопическая операция в настоящее время оказывается столь же безопасной, как открытая операция во время беременности. О вредном воздействии на матери или детей в ходе этого исследования не сообщалось.

          Благодарности

          Мы признательны Центру исследований и разработок больницы Сина за их поддержку.

          Сноски

          Источник поддержки: Нет

          Конфликт интересов: Не объявлен.

          СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

          1. Бароне Дж. Э., Беарз С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дарадке С., Сумрейн И., Дауд Ф., Зайдин К., Абу-Халаф М. Лечение камней желчного пузыря во время беременности: консервативное лечение или лапароскопическая холецистэктомия? Гепатогастроэнтерология.1999; 46: 3074–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А. Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119: 606–19. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999; 178: 545–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин И.Г., Декстер СПЛ, МакМахон М.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: безопасный вариант во втором триместре? Surg Endosc. 1996; 10: 508–10. [PubMed] [Google Scholar] 6.Wishner JD, Zolfaghari D, Wohlgemuth SD, Baker JW, Hoffman GC, Hubbard GW и др. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности: отчет о 6 случаях и обзор литературы. Surg Endosc. 1996; 10: 314–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хантер Дж. Г., Суонсторм Л., Тронбург К. Пневмоперитонеум углекислого газа вызывает ацидоз плода в модели беременной овцы. Surg Endosc. 1995; 9: 272–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HK, Holzinger J, Mayer F и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интервенционная эндоскопия при желчнокаменных осложнениях во время беременности.Surg Endosc. 2000; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эйхенберг Б.Дж., Вандерлинден Дж., Мигель С., Бьянки С., Роблес А., Макларти Р. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в третьем триместре беременности. Am Surg. 1996; 62: 874–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: обзор анестезиологического обеспечения, хирургические соображения. Surg Endosc. 1996; 10: 511–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гулдман Дж. У., Стикка Р. П., Риппон МБ, Макалхани Дж. С.., Jr Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998. 64: 93–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Роллинз М.Д., Чан К.Дж., Прайс РР. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Surg Endosc. 2004; 18: 237–41. [PubMed] [Google Scholar] 13. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye JF, Vuilleumier H. Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматического холелитиаза во время беременности. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467–71. [PubMed] [Google Scholar] 14.Дэвис А., Кац В.Л., Кокс Р. Заболевание желчного пузыря при беременности. J Reprod Med. 1995. 40: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 15. Диксон Н.П., Фаддис Д., Сильверман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg. 1987. 154: 292–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Свишер С.Г., Шмидт П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стейнбрук Р.А., Шанкар КБ. Гемодинамика при лапароскопических операциях при беременности.Anesth Analg. 2001; 93: 1570–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварцберг Б.С., Коньерс Дж. А., Мур Дж. А.. Первый триместр беременности лапароскопические процедуры. Surg Endosc. 1997; 11: 1216–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Харт Р.О., Тамадон А., Фитцгиббонс Р.Дж., младший, Флеминг А. Открытая лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chamogeorgakis T, Lo Menzo E, Smink RD, Jr, Feuerstein B, Fantazzio M, Kaufman J и др. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: три истории болезни.JSLS. 1999; 3: 67–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Рейес Тинео Р. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Бол Асок Мед П. Р. 1997 г., 89: 9–11. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кляйн Д., Оренштейн А., Розин Д., Аялон А. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. Harefuah. 1996. 130: 598–655. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бхавани-Шанкар К., Стейнбрук Р.А., Брукс Д.К., Датта С. Разница артериального и конечного давления углекислого газа во время лапароскопической хирургии во время беременности. Анестезиология. 2000; 93: 370–3.[PubMed] [Google Scholar] 24. Круз А.М., Сазерленд ЛК, Герцог Т., Таунсенд Х.Г., Фергюсон Дж. Г., Крон Лос-Анджелес. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа у беременных овец: маточный кровоток, внутриамниотическое давление и сердечно-легочные эффекты. Анестезиология. 1996; 85: 1395–402. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ратнапалан С., Бона Н., Чондра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1107–9. [PubMed] [Google Scholar] 27.Lowe SA. Диагностическая рентгенография при беременности: риски и реальность. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2004; 44: 191–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv. 1998. 53: 566–74.