Содержание
Современные аспекты диагностики и лечения синдрома задержки роста плода uMEDp
Синдром задержки роста плода (СЗРП) является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма. Многочисленными исследованиями доказано, что имеется взаимосвязь между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием не только в момент появления на свет, но и спустя много лет (1, 3, 4, 8, 11, 12).
По сведениям отечественных авторов СЗРП в акушерской практике встречается у 5-17,6% пациентов, причем частота СЗРП у недоношенных детей выше и составляет 15,7-22%, так как причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и СЗРП часто совпадают (13, 15, 18, 21).
Чаще патогенетическим аспектом в развитии СЗРП является плацентарная недостаточность – морфофункциональные изменения в фетоплацентарной системе, приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики, транспорта кислорода и питательных веществ к плоду, изменению метаболизма и эндокринной регуляции.
Наличие анатомических особенностей строения и даже аномалий развития плаценты не должны отождествляться с понятием плацентарной недостаточности, но должны явиться поводом к проведению углубленного комплексного обследования плода. Диагноз СЗРП, поставленный только на основании результатов эхографического исследования, не является полным. Отставание фетометрических данных от гестационного срока при отсутствии пороков развития может быть обусловлено конституциональными особенностями плода и не требовать специального лечения и изменения акушерской тактики. Обязательным этапом в комплексном обследовании плода после установления эхографического диагноза СЗРП является функциональное исследование и оценка компенсаторных возможностей системы «мать-плацента-плод». Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы при подозрении на СЗРП во всех случаях необходимо использовать допплерографию. Допплерографическое исследование в акушерстве целесообразно проводить не ранее 16-18 недель беременности. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия – метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.
Изменение нормальных показателей допплерометрии есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующих появлению клинических симптомов, важно, что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксии плода, гестозу и др. (14, 16, 17, 19, 21).
Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Гипердиагностика СЗРП ведет и к увеличению числа пренатальных исследований, и к необоснованной лекарственной интервенции в фетоплацентарный комплекс, а также к активизации акушерской тактики и негативному воздействию на психику пациентки.
Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.
Диагностическая значимость допплерометрии в маточной артерии и в артериях пуповины плода достоверна только при нарушении кровотока, при патологических кривых скоростей кровотока. Однако при нарушении кровотока различной степени и несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесным плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Цель исследования
Изучить влияние терапии Актовегином при СЗРП на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных по данным фетометрии и допплерометрии.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное динамическое обследование 22 (100%) беременных женщин в сроке беременности 30-32 недели с СЗРП на базе Клинического родильного дома № 26 г. Москвы. Возраст беременных колебался от 18 до 35 лет и составил в среднем 25,6 +/- 4,2 года.
Исследования фетоплацентарной системы проводили при помощи эхографии и допплерометрии в 30-32 недели. Для коррекции метаболических изменений проводилась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего проводили контрольное исследование.
Исследования выполнены с помощью ультразвукового диагностического прибора «ALOKA SSD-5500 ProSound» (Япония). Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод. Оценивали соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в случае, если степень ее зрелости (согласно классификации Crannum P. и соавт., 1979) и толщина соответствовали сроку беременности, отсутствовали патологические включения в ее структуре, а расположение плаценты было нормальным. Определение изучаемых показателей проводили по известным методикам.
Для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях проводилось допплерометрическое исследование. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности: систоло-диастолическое отношение (СДО).
По возрасту и паритету беременные женщины были сопоставимы.
Результаты исследования
При интерпретации данных ультразвукового исследования мы исходили из того, что полученная информация является отражением состояния фетоплацентарной системы и ее компенсаторно-приспособительных реакций на момент исследования.
Из всех обследуемых беременных женщин 22 (100%), у 18 (81,8%) пациенток имело место СЗРП асимметричной формы, а у 4 (18,2%) – симметричной формы. Причем у 19 (86,4%) отставание параметров фетометрии от нормативных для данного срока беременности составляет 2 недели, что соответствует I степени СЗРП, а у 3 (13,6%) – более 2 недель, что соответствует II степени СЗРП. Чаще выявляется СЗРП I степени – 16 (88,9%) случаев при ассиметричной форме СЗРП и 3 (75%) – при симметричной.
Из всех обследуемых беременных при комплексном обследовании эхо-признаки преждевременного созревания плаценты выявлены в 12 (54,5%) случаях. Многоводие и маловодие при этом наблюдалось практически в одинаковом количестве случаев – 3 (13,6%) и 4 (18,2%) соответственно.
При исследовании маточно-плодово-плацентарного кровотока мы получили следующие данные: в 6 (27%) случаях кровоток был не нарушен, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 5 (23%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 8 (36%) случаях и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени – в 3 (14%) случаях.
Причем при симметричной форме СЗРП патологические показатели кровотока были выявлены во всех случаях: IА степени – 1(25%), IБ степени – 2 (50%), II степени – 1 (25%). Тогда как при асимметричной форме в трети случаев – 6 (33,3%) – значения кровотока регистрировались в пределах нормы, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) – 4 (22,2%), нарушение плодово-плацентарного кровотока (IIБ степени) – 6 (33,3%) и нарушение кровотока II степени – 2 (11,1%).
У 12 беременных определялись эхо-признаки преждевременного созревания плаценты, причем при симметричной степени СЗРП – во всех случаях: 4 (100%), а при асимметричной – 8 (44,4%). Нормальные показатели кровотока в случаях с преждевременным созреванием плаценты регистрировались у 2 (16,7%) беременных. Нарушение кровотока при преждевременном созревании плаценты наблюдалось чаще и составило 10 (83,3%) случаев, причем преимущественно отмечалось повышение резистентности маточных артерий – 6 (50%), тогда как повышение резистентности в артерии пуповины отмечалось в 2 (16,7%) случаев изолированно и в 2 (16,7%) – совместно с повышением резистентности в маточной артерии, что характеризует нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени.
При СЗРП в результате снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы достоверно чаще встречается нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока, тогда как нормальный кровоток регистрировался в трети случаев. Если учитывать сочетание преждевременного созревания плаценты и СЗРП, то случаев нарушения кровотока в 5 раза больше по сравнению с нормальными показателями – 10 (83,3%) и 2 (16,7%) соответственно/
Всем беременным назначалась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего было проведено контрольное обследование с целью оценки эффективности терапии и для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных в соответствии с полученными результатами.
Терапия Актовегином была назначена в связи с тем, что этот препарат активизирует обмен веществ в плаценте, улучшает микроциркуляторные процессы в плацентарной ткани, нормализует кровообращение в плацентарных сосудах, улучшает реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать-плацента-плод», вследствие чего улучшаются метаболические процессы и регулируется энергообеспечение тканей.
Активное вещество Актовегина представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Актовегин стимулирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода и усиления его внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Вторичным эффектом является улучшение микроциркуляции и кровоснабжения ишемизированных тканей. Поглощение клеткой большего количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал тканей. Доказано, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.
Стимулируя аэробное окисление, Актовегин улучшает перфузию глюкозы в плаценте, повышает доставку кислорода, нормализует показатели гемодинамики и обладает выраженным влиянием на белковый обмен плода.
Полученные результаты при контрольном исследовании через 2 недели приема препарата свидетельствовали о терапевтическом эффекте Актовегина при лечении СЗРП. После курса лечения соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности отмечалось у 18 (82%) беременных, причем полностью адекватный рост плода определялся в 10 (48%) случаях, а незначительное отставание параметров фетометрии в пределах одной недели – у 8 (36%) беременных. Отставание фетометрических параметров в клинически значимых значениях (более 2 недель) было отмечено в 4 (18%) случаях. Во всех случаях СЗРП при контрольном обследовании отмечена положительная динамика, но требовалось продолжение лечения более длительным курсом.
Анализ результатов допплерометрического исследования выявил значительное улучшение кровотока после курса проведенного лечения. В 15 (68%) случаях кровоток не был нарушен; нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 6 (27%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 1 (5%) случае. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени после лечения выявлено не было.
Таким образом, применение препарата Актовегин способствует уменьшению патологических изменений в плаценте и адекватному росту и развитию плода, а также улучшает общее состояние беременных.
Гемодинамические изменения в системе «мать-плацента-плод» при СЗРП универсальны, однотипны и не зависят от природы ведущего этиологического фактора. Адекватная оксигенация плода возможна только при неизмененном состоянии маточно-плодово-плацентарного кровотока. Применение Актовегина при осложненном течении беременности позволяет улучшить состояние матери и внутриматочное развитие плода, создается возможность для пролонгирования беременности и улучшения показателей перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Целесообразно при сроке беременности 30-32 недели проводить скрининговое обследование беременных женщин с целью выявления адекватного роста плода по соответствию нормативным данным фетометрии гестационному сроку и функционального состояния плода. Фундаментальный принцип антенатальной оценки функционального состояния плода: точность диагностики с помощью различных методов тем выше, чем больше параметров биофизической активности плода принимается во внимание при его обследовании.
Комплексное обследование беременной при диагностики СЗРП:
- определить форму и степень тяжести СЗРП по данным фетометрии;
- оценить степень функциональных и структурных изменений в фетоплацентарной системе и ее адаптационно-приспособительные возможности, с помощью кардиотокографии и/или допплерометрии с учетом срока беременности;
- установить вероятные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития СЗРП.
На основании полученных данных можно достоверно оценить прогноз и соответственно определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.
Роль ангиогенных факторов роста в патогенезе преэклампсии и плацентарной недостаточности » Акушерство и Гинекология
Цель исследования. Изучить роль проангиогенных и антиангиогенных факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности (ПН) и преэклампсии (ПЭ).
Материал и методы. Обследованы 254 беременных: I основную группу составили 116 пациенток с ПН и синдромом задержки роста плода (СЗРП), во II группу сравнения включены 86 беременных с ПЭ, в III контрольную группу вошли 52 соматически здоровые пациентки с физиологическим течением беременности. Основная группа разделена на 3 подгруппы: 1A подгруппу составили 44 беременных с СЗРП I степени тяжести, 1Б подгруппу составили 38 беременных с СЗРП II степени и 1В подгруппу – 34 беременных с СЗРП III степени. Группа сравнения была разделена на 2 подгруппы: 2а подгруппу составили 50 беременных с ПЭ средней степени тяжести, 2б подгруппу – 36 беременных с ПЭ тяжелой степени.
Результаты. Выявлены достоверные отличия в содержании сосудистых факторов роста у беременных ПН и СЗРП, по сравнению с пациентками с ПЭ и со здоровыми беременными. Уровень sFlt-1 у беременных основной группы был в 5,5 раза выше по сравнению с контрольной группой. У беременных с ПЭ уровень sFlt-1 в 2 раза больше, чем у беременных с ПН и в 11 раз выше по сравнению со здоровыми. Уровень s-Eng у беременных основной группы был в 3,3 раза выше по сравнению с контрольной группой. У беременных с ПЭ уровень s-Eng в 4 раза больше, чем у беременных с ПН и в 13 раз выше по сравнению со здоровыми. Концентрация PlGF у беременных основной группы в 1,5 раза меньше по сравнению со здоровыми беременными. У беременных с ПЭ уровень PlGF в 5 раза меньше, чем у беременных с ПН и в 8 раз меньше по сравнению со здоровыми. У пациенток основной группы величина ангиогенного коэффициента К (sFlt-1/PlGF) в 25 раз превышала значения К у здоровых беременных. Значение К у пациенток с ПЭ в 2,7 раза превышает его значение при ПН и в 67 раз – при физиологическом течении беременности.
Заключение. Нарушение формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, характеризующееся снижением уровня проангиогенного фактора роста (PlGF) и повышением уровня антиангиогенных факторов роста (sFlt-1 и s-Eng), характерно как для ПЭ, так и для ПН. Однако степень тяжести ангиогенного дисбаланса различна. ПЭ характеризуется более выраженым ангиогенным дисбалансом с преобладанием антиангиогенной активности, что приводит к формированию не только «изолированной» ПН, но и к развитию системных изменений, срыву адаптационных механизмов материнского организма и развитию полиорганной недостаточности, что угрожает жизни и здоровью не только плода, но и беременной.
Плацентарная недостаточность (ПН) с формированием синдрома задержки роста плода (СЗРП) и преэклампсия (ПЭ) являются наиболее распространенными осложнениями беременности.
По данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой роста колеблется от 6,5% в развитых странах Европы до 31,1% в Центральной Азии. В России этот синдром отмечается у 2,4–17% беременных [1].
Частота ПЭ составляет 6–8% в развитых странах и превышает 18% в развивающихся [2–5].
В структуре причин преждевременных родов на долю ПЭ приходится до 15% случаев во всем мире [6, 7]. Занимая ведущие позиции среди причин материнской (29–35%) и перинатальной смертности (230–400‰), ПЭ также лежит в основе развития отдаленных заболеваний матери и новорожденного [8–10]. В то же время СЗРП разной степени тяжести обуславливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные морфофункциональные изменения в организме ребенка, приводящие к неблагоприятным последствиям в дальнейшей его жизни. Перенесенная тяжелая ПН может приводить к нарушениям физических и умственных способностей, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных и детей на первом году жизни, являясь в дальнейшем причиной развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром [1, 11, 12].
В настоящее время из всех предложенных гипотез развития ПЭ наиболее приоритетной является плацентарная теория, согласно которой данная патология развивается в результате патологической плацентации и неадекватной инвазии цитотрофобласта, что, в свою очередь, ведет к ишемии плаценты [12].
По данным G.I. Burton и соавт. (2009) [9], ишемизированные клетки трофобласта начинают в повышенном количестве синтезировать антиангиогенные факторы роста, в частности растворимую форму FMS-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), которая, являясь рецептором для проангиогенного фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), связываясь с последним, нейтрализует его действие. К числу контролирующих рост плаценты факторов относится и другой проангиогенный фактор из семейства VEGF – плацентарный фактор роста (PlGF) [13]. Среди антиангиогенных факторов широко изучается влияние белка эндоглина (sEng), который является составной частью рецепторного комплекса трансформирующего ростового фактора TGF-β и, подобно sFlt-1, ингибирует формирование эндотелиальных клеток in vitro [14].
Известно, что процессы ангиогенеза регулируются за счет равновесия между про- и антиангиогенными факторами [15]. Показано, что при ПЭ происходит изменение баланса между уровнем этих белков, что может переключать направление ангиогенеза с преимущественного роста сосудов (что требуется для успешной плацентации) на преимущественное ингибирование их образования.
Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения [16]. Нормальное развитие плаценты напрямую зависит от «удачной» инвазии трофобласта, процессов васкулогенеза и ангиогенеза. Особое значение для развития сосудистой сети плаценты и ее нормального функционирования имеют сосудистые (ангиогенные) факторы роста, стимулирующие пролиферативную активность эндотелиальных клеток, увеличивая их жизнеспособность. Для нормального развития и функционирования плаценты важно равновесие между различными механизмами ангиогенеза, а также баланс между процессами ангиогенеза и апоптоза, которые поддерживаются соотношением проангиогенных и антиангиогенных факторов, секретируемых как самими эндотелиальными клетками, так и клетками микроокружения [2].
По данным R. Romero (2008), возникающая при ПН гипоксия может регулировать экспрессию PlGF в плацентарной ткани, увеличивая продукцию s-Flt-1, которая может конкурентно связывать свободно циркулирующие про-ангиогенные факторы VEGF и PlGF и еще больше усугублять дисбаланс в сторону анти-ангиогенного состояния [15, 16].
По данным G. Girardi и соавт. (2006), при развитии плацентарного трофобласта в условиях гипоксии в кровь матери начинает поступать большое количество антиангиогенных факторов, таких как sFlt-1 и sEng. Повышенная концентрация sFlt-1 подавляет плацентарную дифференциацию цитотрофобласта, нарушает процессы инвазии, что играет непосредственную роль в патогенезе аномальной плацентации, связанной с развитием ПН и нарушением роста плода [12].
Как следует из вышесказанного, во многом патофизиология ПН и ПЭ схожа. ПЭ всегда подразумевает наличие ПН той или иной степени выраженности, хотя далеко не у всех беременных с ПН и связанным с ней СЗРП развивается симптомокомплекс, характерный для ПЭ. ПЭ – это состояние с формированием полиорганной недостаточности, с развитием «материнского» синдрома, с обязательным наличием артериальной гипертензии, в то время как при «чистой» ПН мы наблюдаем изолированное нарушение функции в системе «мать-плацента-плод» без формирования генерализованного эндотелиоза и развития системных нарушений.
Цель настоящего исследования: изучить роль про-ангиогенных и анти-ангиогенных факторов роста в патогенезе ПН и ПЭ.
Материал и методы исследования
В соответствии с целью исследования был проведен проспективный анализ течения беременности, родов, послеродового периода и постнатальных исходов у 254 беременных: I основную группу составили 116 пациенток с ПН и СЗРП, во
II группу сравнения включены 86 беременных с ПЭ, в III контрольную группу вошли 52 соматически здоровые беременные с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением беременности. Основная группа разделена на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести СЗРП: 1A подгруппу составили 44 беременных с СЗРП I степени тяжести, 1Б подгруппу составили 38 беременных с СЗРП II степени и 1В подгруппу – 34 беременных с СЗРП III степени. Группа сравнения была разделена на 2 подгруппы: 2а подгруппу составили 50 беременных с ПЭ средней степени тяжести, 2б подгруппу –
36 беременных с ПЭ тяжелой степени.
Диагноз СЗРП устанавливали при выявлении параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля. Степень тяжести СЗРП определяли по отставанию параметров фетометрии от должного гестационного срока. При I степени тяжести СЗРП отставание на 2 недели, при II – в пределах 3–4, при III степени – более 4 недель. Диагноз ПЭ выставляли при сочетании повышенного артериального давления (АД) (140/90 мм рт. ст. и выше) и протеинурии (300 мг/сут и выше), не обусловленной заболеванием почек. В нашей работе мы использовали критерии тяжелой степени ПЭ, предложенные European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody (2007) [13] в модификации О.В. Макарова:
- АД соответствует как минимум 160/110 мм рт. ст. и более по результатам двух замеров с 6-часовым перерывом.
- Суточная протеинурия ≥2 г/м2/сут (3–5 г/л в сутки в зависимости от росто-весовых показателей).
- Гипоальбуминемия <18 г/л.
- Олигурия ≤30 мл/час или ≤400 мл/24 ч.
- Тромбоцитопения (<100000×109/л).
- Задержка роста плода на 4 недели и более.
- Критические формы ПЭ (эклампсия, тяжелая ретинопатия, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких).
Всем беременным проведено традиционное комплексное клинико-лабораторное обследование, а также исследование уровня проангиогенного (PlGF) и антиангиогенных (sFlt-1, sEng) факторов роста в сыворотке крови в 28-34 недели гестации. Исследование проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы «R&D Systems» (Великобритания) в точном соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики с помощью пакетов программ Statistica 7 (StatSoft) и Excel 2010 (Microsoft). Все данные представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение среднего. Сравнение средних осуществляли с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента для независимых переменных, разницу между группами считали достоверной при значении p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
У беременных основной и группы контроля АД не повышалось ни до, ни во время беременности. У беременных с ПЭ величина систолического АД (АДс) во время беременности в среднем составляла 153,29±3,48 мм рт. ст., величина диастолического АД (АДд) – 96,14±1,97 мм рт. ст. У беременных с ПЭ средней степени тяжести максимальная величина АДс во время беременности составляла 151,07±3,46 мм рт. ст., величина АДд 95,48±2,0 мм рт. ст., у беременных с тяжелой ПЭ величина АДс во время беременности составляла 161,09±4,83 мм рт. ст., величина АДд 99,69±2,45 мм рт. ст. (р<0,05). У пациенток группы сравнения в 38% (n=33) случаев ПЭ была сочетанной, среди них у 31% (n=27) беременных ПЭ развилась на фоне хронической артериальной гипертонии.
Период пролонгирования беременности у пациенток с ПЭ в среднем составил 8,12±1,27 сут (от до 19 суток). Средний срок родоразрешения в группе сравнения составил 33,09±0,33 недели, что достоверно меньше, чем в основной (35,8±1,42 недели) и в контрольной группах (39,4±0,9 недели) (p<0,05). Срок родоразрешения у беременных в 2а и 2б подгруппах достоверно не отличался и в среднем составил 32,73±0,66 недели и 33,21±0,5 недели соответственно. Срок родоразрешения пациенток с ПН был достоверно меньше по сравнения со здоровыми беременными (p<0,05). Все роды контрольной группы были своевременными. Частота преждевременных родов в основной группе составила 41% (n=47), что достоверно ниже этого показателя в группе сравнения – 100% (n=86) (р<0,05).
Все пациентки с ПЭ родоразрешены путем операции кесарева сечения, основными показаниями к которому служили нарастание тяжести ПЭ – 74% (n=64) и/или ухудшение функционального состояния плода – 26% (n=22). Обращает на себя внимание значительно больший процент операций кесарева сечения в основной группе, по сравнению с контрольной: 43% (n=50) и 14% (n=7) соответственно. В 68% (n=34) случаев у беременных основной группы операцию кесарева сечения проводили в экстренном порядке: по поводу ухудшения функционального состояния плода у 46% (n=23) пациенток, по поводу присоединения ПЭ у 18% (n=9) беременных, отслойки нормально расположенной плаценты – у 4% (n=2) беременных. В контрольной группе все пациентки были прооперированы в плановом порядке.
У 5 (6%) родильниц II группы отмечено прогрессивное повышение АД, повлекшее назначение или усиление антигипертензивной терапии. У 3% (n=4) пациенток основной группы была зарегистрирована антенатальная гибель плода, у 1% (n=1) – интранатальная гибель плода. 41% (n=47) детей от матерей основной группы были недоношенными. У пациенток основной группы 34% (n=39) новорожденных сразу после родоразрешения были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для дальнейшего лечения 14% (n=16) детей были переведены в отделение реанимации № 2, а 16% (n=19) детей –
в детское отделение на второй этап выхаживания. Количество койко-дней, необходимых для реабилитации новорожденных основной группы, составило 24±6,2 дня, что достоверно выше по сравнению с новорожденными контрольной группы, где средний койко-день составил 4,1±0,9 дня (p<0,05).
Все дети, рожденные от матерей с ПЭ, были недоношенными, 91% (n=78) из них сразу после рождения госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. СЗРП был диагностирован у 57% (n=49) новорожденных II группы. СЗРП I степени диагностировали у 23 (29%) детей, СЗРП II степени – у 22 (26%) детей, СЗРП III степени – у 3 (3%) детей. Для дальнейшего лечения 45 (52%)детей от беременных с ПЭ переведены на 2-й этап выхаживания в детское отделение, из них 31 (36%) ребенок – в реанимационное отделение. Средний койко-день для детей, рожденных от матерей с ПЭ, составил 33,87±5,4 дня, что достоверно больше, чем в основной и группе контроля и сравнимо с количеством койко-дней, потребовавшихся для реабилитации новорожденных с СЗРП III степени (IВ подгруппа) (29,35±6,7 дня) (p<0,05).
Все дети пациенток контрольной группы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
В ходе нашего исследования выявлены достоверные отличия в содержании сосудистых факторов роста в сыворотке крови у пациенток, беременность которых осложнилась ПН и СЗРП, по сравнению с пациентками с ПЭ и со здоровыми беременными. Уровень sFlt-1 у беременных основной группы был в 5,5 раза выше по сравнению с контрольной группой и составил 19438,6±3131,8 пг/мл и 3299,4±552,5 пг/мл соответственно (p<0,05). У беременных с ПЭ уровень sFlt-1 (37058,36±5840,17 пг/мл) был в 2 раза больше, чем у беременных с ПН, и в 11 раз выше по сравнению со здоровыми.
Уровень s-Eng у беременных основной группы был в 3,3 раза выше по сравнению с контрольной группой и составил 17483±5865 пг/мл и 5440±670 пг/мл соответственно (p<0,05). У беременных с ПЭ уровень s-Eng (69940±810 пг/мл) был в 4 раза больше, чем у беременных с ПН и в 13 раз выше по сравнению со здоровыми.
Концентрация PlGF у беременных основной группы была в 1,5 раза меньше по сравнению со здоровыми беременными и составила 146,5±45 пг/мл
и 238,51±66,9 пг/мл соответственно (p<0,05). У беременных с ПЭ уровень PlGF (29,9±5,5 пг/мл) был в 5 раз меньше, чем у беременных с ПН, и в 8 раз меньше по сравнению со здоровыми.
Таким образом, нарушение формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, характеризующееся снижением уровня проангиогенного фактора роста (PlGF) и повышением уровня антиангиогенных факторов роста (sFlt-1 и s-Eng), характерно как для ПЭ, так и для ПН. Однако степень тяжести ангиогенного дисбаланса различна.
Нами рассчитан ангиогенный коэффициент К, являющийся отношением sFlt-1/PlGF, отражающий выраженность дисбаланса между про- и антиангиогенными факторами роста. У пациенток основной группы величина ангиогенного коэффициента в 25 раз превышала значения К у здоровых беременных и составила 610,4±260,3 по сравнению с 25,28±8,24 (p<0,05). Значение ангиогенного коэффициента К у пациенток с ПЭ составило 1675,4±491,1, что в 2,7 раза превышает его значения при ПН и в 67 раз при физиологическом течении беременности (p<0,05).
Таким образом, ПЭ и тяжелая ПН сопровождается выраженным дисбалансом сосудистых факторов роста, что отражается на резком возрастании значений ангиогенного коэффициента К. В то же время выраженность ангиогенного дисбаланса при ПЭ во много раз превосходит таковой при формировании СЗРП.
У беременных с СЗРП III степени уровень lGF был достоверно ниже по сравнению с беременными с СЗРП II и I степени: 20,9±11,1 пг/мл, 39,8±28,2 пг/мл и 209,8±85,7 пг/мл соответственно (p<0,05). При этом уровень PlGF был достоверно ниже у беременных с СЗРП II степени по сравнению с СЗРП I степени. У беременных с СЗРП II и III степени уровень PlGF был достоверно ниже по сравнению со здоровыми: 20,9±11,1, 39,8±28,2 и 238,51±66,8 соответственно (p<0,05). У беременных с СЗРП I степени уровень PlGF достоверно не отличался от контрольной группы, но имел тенденцию к снижению.
Значения PlGF у беременных с СЗРП II степени в 6 раз меньше по сравнению с контрольной группой. У беременных с СЗРП III степени значения PlGF оказались меньше значений контрольной группы в 11,5 раз (рис. 1).
При сравнении значений коэффициента К в основной группе было выявлено резкое его возрастание по мере утяжеления течения ПН и нарастания степени СЗРП (180,5 – СЗРП I степени, 1070,4 СЗРП II степени, 1360,5 – СЗРП III степени).
У 7,8% (n=9) беременных из основной группы (ПН) присоединилась ПЭ. Количество дней, прошедших от момента определения сосудистых факторов роста у данной группы беременных до присоединения симптомов ПЭ составило в среднем 14,6±2,6 дней. Концентрация PlGF у беременных этой группы составила 15,41±1,4 пг/мл, sFlt-1 – 56217,56±3134,8 пг/мл, s-Eng – 94320±8134,5 пг/мл. Ангиогенный коэффициент К у этой группы беременных составил в среднем 3648±290,4 (от 2530,6 до 6080,8), что в 2,7 раза больше средних значений ангиогенного коэффициента IВ подгруппы (СЗРП 3-й степени) (1360,5±240,2), и сравнимо со значением ангиогенного коэффициента К у беременных с тяжелой степенью ПЭ (2б подгруппа) (3478,66±418,45).
При исследовании сосудистых факторов роста в подгруппах 2а и 2б было выявлено, что средний сывороточный уровень sFlt-1 у беременных с ПЭ средней степени тяжести (2а подгруппа) составил 37058,36±5840,17 пг/мл, что достоверно ниже по сравнению с пациентками с тяжелой ПЭ (2б подгруппа) (57927,58±5029,38 пг/мл (p<0,05). Уровень sEng у беременных с тяжелой ПЭ достоверно выше по сравнению с беременными с ПЭ средней степени тяжести: 92580±1782 пг/мл и 69940±1235 пг/мл
соответственно (p<0,05). У беременных с ПЭ средней степени тяжести уровень PlGF достоверно выше по сравнению с беременными с тяжелой ПЭ: 29,92±5,5 пг/мл и 18,17±3,01 пг/мл соответственно (p<0,05) (рис. 2).
Уровень ангиогенного коэффициента К у беременных с ПЭ средней степени тяжести составил 1675,36±491,09, что достоверно ниже по сравнению с беременными 2б подгруппы (3478,66±418,45) (p<0,05).
Таким образом, изменение концентрации ангиогенных факторов роста более выражено при тяжелой степени ПЭ, что свидетельствует о ключевой роли дисбаланса про- и антиангиогенных факторов роста в развитии клинической картины ПЭ и в изменении ангиогенного статуса в зависимости от клинических проявлений и тяжести эндотелиоза.
У части беременных 2а подгруппы (n=34) сосудистые факторы роста определяли при поступлении (при средней тяжести ПЭ) и непосредственно перед родоразрешением, когда клинико-лабораторные данные свидетельствовали об утяжелении течения ПЭ.
Сывороточный уровень sFlt-1 достоверно увеличился при нарастании тяжести ПЭ в среднем с 27712,23±5129,5 пг/мл до 53654,86±12018,42 пг/мл (p<0,05). Средний уровень сывороточного PlGF при нарастании тяжести ПЭ достоверно снизился с 39,98±6,68 пг/мл до 19,4±7,26 пг/мл (p<0,05). Достоверных отличий между значениями сывороточного sEng при нарастании ПЭ выявлено не было, однако отмечалась тенденция к его увеличению. Уровень ангиогенного коэффициента К достоверно увеличивался при утяжелении течения ПЭ с 698,55±60,45 до 3072,83±939,21 (p<0,05).
Нами определена диагностическая ценность метода определения уровня сосудистых факторов роста у беременных с ПЭ для оценки степени тяжести. Высокочувствительным (62%), с положительной прогностической ценностью (70%) и высокоспецифичным (75%) критерием тяжелой степени ПЭ является снижение про-ангиогенного сосудистого фактора PlGF до 14,5-42,8 пг/мл,
что указывает на прогрессирование патологического процесса у данной категории больных. На основании полученных результатов получен патент 2477481 Российская Федерация. МПК G01N33/49. Способ выбора тактики ведения беременных с преэклампсией средней степени тяжести / Макаров О.В., Волкова Е.В., Джохадзе Л.С., Винокурова И.Н., Лысюк Е.Ю., Кибардин А.В.; патентообладатель Закрытое акционерное общество «Протеинсинтез». № 011141357/15; заявл. 13.10.2011; опубл. 10.03.2013 // Бюлл. – 2013. – № 7.
Заключение
ПЭ и ПН с формированием СЗРП характеризуются увеличением сывороточных концентраций антиангиогенных сосудистых факторов роста и снижением проангиогенного фактора. В случае ПН эти изменения носят умеренный характер, выраженность дисбаланса сосудистых факторов определяет глубину сосудистых нарушений в маточно-плацентарном комплексе и, как следствие, степень его поражения и тяжесть ПН, которая также будет зависеть от скорости развития дисбаланса и компенсаторно-приспособительных возможностей плода и материнского организма. ПЭ характеризуется более выраженым ангиогенным дисбалансом с преобладанием антиангиогенной активности, что приводит к развитию системных нарушений, срыву адаптационных механизмов материнского организма и развитию полиорганной недостаточности, что угрожает жизни и здоровью не только плода, но и беременной.
Глубокое понимание патологических аспектов формирования ПН и ПЭ поможет разработать комплекс мероприятий по своевременной диагностике, адекватному лечению и выбору акушерской тактики у данной категории беременных с целью снижения материнской заболеваемости и перинатальных осложнений.
1. Богданов С.В., Жаворонкова Е.Ю., Волкова Э.Г. Гетерогенность гипертензивных состояний у беременных. В кн.: Материалы IV Уральского съезда кардиологов: Сборник материалов. Ханты-Мансийск; 2009: 23-5.
2. Зиганшина М.М., Кречетова Л.В., Ванько Л.В., Ходжаева З.С., Мусиенко Е.В., Сухих Г.Т. Про- и антиангиогенные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть 1. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 14-9.
3. Кузьмин В.Н. Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства. Лечащий врач. 2011; 3: 50-4.
4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова СМ., Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т. Б., Хизроева Д.Х., Донина Е.В., Акиныпина С.В. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии. Руководство для врачей. М.: «Триада-Х»; 2008. 152 с.
5. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Материнская смертность и пути ее снижения. Акушерство и гинекология. 2009; 3: 11-5.
6. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф., Наумчик Б.И., Буданцева А.В. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипоксически-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей. Акушерство и гинекология. 2003; 1: 11-6.
7. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К. Артериальная гипертензия у беременных. Антагонисты кальция. М.: «МЕДПРАКТИКА-М»; 2010. 148 с.
8. Berg C.J., Mackay A.P., Qin C., Callaghan W.M. Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in the United States: 1993-1997 and 2001-2005. Obstet. Gynecol. 2009;113: 1075-81.
9. Burton G.I., Charnock-Jones D.S., Jauniaux E. Regulation of vascular growth and function in the human placenta. Reproduction. 2009; 138: 895- 902.
10. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin. Perinatol. 2009; 33: 130-7.
11. Gifford R. W., August P.A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July, 2006. 38 p.
12. Girardi G., Yarilin D., Thurman J.M., Holers V.M., Salmon J.E. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction. J. Exp. Med. 2006; 203(9): 2165-75.
13. Malamitsi-Puchner A., Boutsikou T., Economou E., Sarandakou A., Makrakis E., Hassiakos D., Creatsas G. Vascular endothelial growth factor and placenta growth factor in intrauterine growth-restricted fetuses and neonates. Mediators Inflamm. 2005; 2005(5): 293-7.
14. Rodie У.А., Freeman O.I., Sattar N., Greer A. Pre-eclampsia and cardiovascular disease: metabolic syndrome of pregnancy? Atherosclerosis. 2004; 175(2): 189-202.
15. Erez O., Romero R., Espinoza J., Fu W., Todem D., Kusanovic J.P. et al. The change in concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in maternal plasma between the first and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and small-for-gestational age. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008; 21(5): 279-87.
16. Romero R., Nien J.K., Espinoza J., Todem D., Fu W., Chung H. et al. A longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble endoglin and soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) factors in normal pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small for gestational age neonate. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008; 21(1): 9-23.
17. Villar J., Say L., Gulmezoglu A.M., Merialdi M., Lindheimer M., Beltran A.P. et al. Eclampsia and preeclampsia: a worldwide health problem for 2000 years. In: Critchley H., Maclean A., Poston L., Walker J., eds. Pre-eclampsia. London: RCOG Press; 2003: 189-207.
18. Wallner W., Sengenberger R., Strick R. , Strissel P.L., Meurer B., Beckmann M.W., Schlembach D. Angiogenic growth factors in maternal and fetal serum in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction. Clin. Sci. (Lond). 2007; 112(1): 51-7.
19. Wilson B.J., Watson M.S., Prescott G.J., Sunderland S., Campbell D.M., Hannaford P., Smith W.C. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results nom cohort study. Br. Med. J. 2003; 326(7394): 845.
Макаров Олег Васильевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (499) 613-56-40
Волкова Елена Вячеславовна, д.м.н., доцент, научный сотрудник отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 527-94-34. E-mail: volkovaelena8@rambler. ru
Лысюк Елена Юрьевна, к.б.н., зав. лабораторией генной терапии Института биологии гена РАН. Адрес: 119334, Россия, Москва, ул. Вавилова, д. 34/5. Телефон: 8 (916) 646-99-80. E-mail: [email protected]
Джохадзе Лела Сергеевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравa России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (985) 317-61-44. E-mail: [email protected]
Копылова Юлия Владимировна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравa России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (916) 183-66-80. E-mail: [email protected]
Две степени » Две степени
Две степени » Две степени Two Degrees — это компания по поиску талантов, предоставляющая специалистов на временной основе, в рамках проекта или прямого трудоустройства с опытом работы в различных областях, таких как бухгалтерский учет, финансы, управление эффективностью, бизнес-аналитика и аналитика, среди прочих.
Название Two Degrees основано на теории двух степеней разделения, согласно которой наши клиенты и сотрудники или кандидаты связаны посредством двух степеней. С момента основания нашего бизнеса в 1993, Two Degrees заработала прочную репутацию компании с хорошо развитой сетью, которая объединяет наших талантливых специалистов с командами в компаниях разного размера, от развивающихся до крупных. Все выигрывают, когда наши клиенты достигают своих бизнес-целей благодаря влиянию команд, которые мы создали вместе, а также когда все члены команды делают успешную карьеру. Наша цель – дать возможность нашим клиентам, сотрудникам и кандидатам реализовать свои цели.
БЫСТРЫЕ ФАКТЫ
Основана в 1993 г.
Подразделение Slalom, LLC
Принадлежит сотрудникам
Клиенты из списка Fortune 500
Промежуточное, проектное или прямое размещение
Two Degrees, глобальное подразделение компании Slalattle, LLC включая Slalom Consulting и Versa Resources. В качестве объединенного предприятия у нас работает более 7000 сотрудников, которые обслуживают компании из списка Fortune 500, компании среднего размера и развивающиеся предприятия.
Наш успех основан на том, что мы делаем то, что нужно нашим клиентам, сотрудникам и кандидатам. Мы рады и всегда готовы построить вашу команду вместе с вами.
наших людей. твоя команда.
Проектные и временные ресурсы
В компании Two Degrees работает команда талантливых специалистов, являющихся экспертами в области бухгалтерского учета и финансов, которые дополнят вашу команду в контрактных или временных ролях или для завершения проектов. Команда имеет опыт работы в сфере государственного бухгалтерского учета, а также опыт работы в частном секторе. Многие из них имеют сертификаты, такие как CPA, CFA, CMA и ученые степени, такие как MBA, MS, JD.
Области специализации
Мы специализируемся на контрактных, временных и проектных заданиях.
- Бухгалтерия
- Аналитика
- Бизнес-аналитика
- Контроль и соответствие
- Финансы и планы и планы
- Финансовая отчетность
- Внутренний аудит
- Интеграция слияний и поглощений
- Управление производительностью
- Отчетность по ценным бумагам и биржам
- Налог
- Казначейство
Чтобы удовлетворить требования современного информационного мира, наши специалисты обладают опытом работы с конечными пользователями во многих инструментах и приложениях, таких как:
- Excel и Power BI
- Гиперион
- Когнос
- Бизнес-объекты
- Хост-аналитика / Planful
- SQL-отчетность
- SharePoint
- Другие аналитические приложения
- Приложения ERP и GL
Благодаря нашей гибкой модели мы можем предоставить вам одного человека с определенным опытом или всю проектную группу, чтобы ваши нынешние сотрудники могли сосредоточиться на своих повседневных обязанностях. Мы индивидуально адаптируем наши услуги в соответствии с потребностями наших клиентов.
Рекрутинг
Наши услуги по подбору персонала охватывают все уровни и функциональные области бухгалтерского учета и финансов. Мы поддерживаем одну из крупнейших сетей профессионалов в отрасли, а наши рекрутеры, проработавшие в компании Two Degrees в среднем 13 лет, являются ветеранами отрасли, понимающими требования бухгалтерского и финансового отделов.
Как ценный партнер, мы не жалеем времени, чтобы понять ваши принципы и методы найма внутри и снаружи, что приводит к гладкой сделке от начала до конца. Мы встречаемся с каждым кандидатом лично, проверяем его биографию и опыт, получаем рекомендации. Наш процесс экономит ваше время и деньги, гарантируя, что вы встречаетесь только с высококвалифицированными профессионалами, которые обладают правильным сочетанием навыков и опыта. Наши кандидаты будут соответствовать вашей культуре и команде. В этом нас отличает наш более чем 20-летний опыт.
Области специализации
- Руководящие должности
- Технические позиции
- Профессиональные должности
- Административные должности
- Рабочие посты
- Сезонные должности / Стажеры
ДАВАЙТЕ ПОГОВОРИМ О ВАШЕМ СЛЕДУЮЩЕМ ДВИЖЕНИИ!
Постройте свою карьеру с двумя степенями
Нам нужны кандидаты с опытом работы на всех уровнях в области бухгалтерского учета, финансов, управления эффективностью, бизнес-аналитики и аналитики.
Присоединяйтесь к команде Two Degrees в качестве младшего специалиста
В качестве младшего сотрудника вы будете работать с нашими клиентами на временных должностях или в проектах, которые приносят пользу и влияют. Вы будете развивать свои навыки, работая с различными компаниями над разнообразными заданиями. Мы ищем профессионалов, которые могут легко адаптироваться к командам наших клиентов и применять свой опыт, чтобы помочь им достичь своих бизнес-целей. В дополнение к нашей конкурентоспособной заработной плате мы предлагаем такие льготы, как 401 (k) со страховкой на матч, медицинское, стоматологическое страхование, страхование зрения и жизни, оплачиваемый отпуск, отпуск и многое другое.
Работайте с нами, чтобы найти следующую вакансию
С 1993 года мы установили прочные и долгосрочные отношения с менеджерами по найму в компаниях любого размера. Если вы ищете новую должность и хотите узнать, что доступно, давайте поговорим. Мы работали с тысячами кандидатов, чтобы найти работу своей мечты и развить свою карьеру.
Перейдите на страницу «Свяжитесь с нами», чтобы отправить свое резюме, или свяжитесь с нами, чтобы обсудить ваш следующий шаг.
Два диплома — работодатель с равными возможностями
Мы являемся работодателем, предоставляющим равные возможности, и стремимся найти способы привлечения, развития и удержания высококвалифицированных специалистов, представляющих различные сообщества, в которых мы живем. Решения и критерии, касающиеся трудовых отношений, со всеми работниками принимаются на недискриминационной основе, независимо от расы, цвета кожи, вероисповедания, религии, пола, национального происхождения, происхождения, возраста, семейного положения, сексуальной ориентации, гендерной идентичности, статуса ветерана. , гражданство, инвалидность (в соответствии с определением применимого законодательства) или любые другие характеристики, охраняемые законом.
Со штаб-квартирой в Сиэтле и офисами в Финиксе и Портленде каждый из наших рынков имеет свое собственное сочетание стиля и подхода, предлагая специализированный набор услуг, адаптированных к потребностям клиентов в их регионе.
Мы прилагаем все усилия, чтобы укорениться в сообществах, которым мы служим, что позволяет нам строить прочные и долгосрочные отношения с нашими клиентами и сотрудниками. Мы готовы работать с вами.
Нажмите на изображение местоположения, чтобы узнать больше об этом рынке.