Операция ручного обследования полости матки.

      Показания:

1. гипотоническое кровотечение (+ массаж матки на кулаке
2. у женщины с рубцом на матке, когда послед родился самостоятельно
3. дефект детского места или подозрение на него
4. подозрение на разрыв матки
5. разрыв шейки матки 3 степени – он переходит на своды – и может на матку

            Условия:

1. наркоз
2. игла в вене
3. положение женщины на спине, ноги в кольцах
4. на переднюю брюшную стенку – стерильную пеленку, так как это двуручная операция
5. наружные половые органы обрабатывают йодопироном
6. врач моется как на операцию
7. выполнять ее только 1 раз, так как это —

Иллюстрированный глоссарий терминов для судов и лодок

Страница из

НАПЕЧАТАНО ИЗ OXFORD HANDBOOKS ONLINE (www.oxfordhandbooks.com). © Oxford University Press, 2018. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Handbooks Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

дата: 25 июля 2021 г.

[Следующий иллюстрированный глоссарий впервые появился полностью в книге Wooden Ship Building and the Interpretation of Shipwrecks , J.Ричард Стеффи (1994). Он перепечатан здесь с разрешения Texas A&M University Press, с небольшими изменениями, чтобы удалить ссылки, относящиеся к рисункам и главам, которые были включены в исходную работу, но не являются частью этого тома. Глоссарий в первую очередь относится к первым двум разделам этого справочника и не предназначен для репрезентативного описания всей области морской археологии. Как независимый вклад, это прекрасный источник информации по терминологии строительства судов, но также и свидетельство работы покойного г-наСтеффи, чье влияние сыграло важную роль в понимании деревянного судостроения и интерпретации затонувших кораблей и архивных материалов. — Ред. ]

Слова, выделенные полужирным шрифтом определены в другом месте глоссария. Статьи были иллюстрированы везде, где это возможно, либо в глоссарии, либо в тексте. Альтернативные термины или варианты написания перечислены в скобках после записи. Альтернативные определения для одной записи обычны; это результат распространения, различий в местонахождении и технического прогресса.Однако читателя предупреждают, что многие из перечисленных здесь древесных материалов и устройств могли иметь дополнительную идентификацию, часто изобретенную писателем или на местном сленге; Некоторые трудности могут возникнуть при идентификации таких записей в различных документах. Путаница распространяется и на современные публикации. Один морской словарь показывает, что колено головы расположено позади захвата, в то время как большинство других называют эту древесину фартуком и правильно помещают колено головы чуть ниже бушприта.Я попытался разрешить эту путаницу, где это было возможно.

(стр. 1106) Древние корабли содержали структурные элементы, которые исчезли к средневековому периоду, и поэтому они не упоминаются в публикациях. Некоторым из них были присвоены термины в археологических публикациях; остальное, надеюсь, я предвидел и точно определил.

Еще одно предостережение. Многие иллюстрации в глоссарии представляют собой составные чертежи, в некоторых случаях включающие в себя элементы нескольких судов или типов судов на одном и том же чертеже.Если не указано иное, эти иллюстрации не предназначены для представления деталей конструкции конкретного гидроцикла.

Цитированные ссылки

Рослофф, Джей П. 1991. Однорукий якорь ок. 400 до н. Э. с судна Ma’agan Michael, Израиль: предварительный отчет. Международный журнал морской археологии 20 (3): 223–226. Найдите этот ресурс:

Стивенс, Джон Р. 1949. Рассказ о строительстве и украшении старых кораблей .Торонто: Джон Р. Стивенс. Найдите этот ресурс:

Ucelli, Guido. 1950. Le navi de Nemi . Рим: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato. Найдите этот ресурс:

van Doorninck, Frederick H., Jr. 1988. Якоря: ограниченная технология, сложный дизайн. Информационный бюллетень INA 15 (3): 24–25. Найдите этот ресурс:

Хирургия нижней косой мышцы — Детская офтальмология PA

Глава 87: Хирургия нижней косой мышцы

Синтия Л.Бошамп, Дэвид Р. Стаджер старший и Пол Р. Митчелл

Маршал М. Паркс, доктор медицины, однажды описал операцию на нижней косой мышце как последний бастион нарушений моторики, который необходимо преодолеть. Он и Леонард Апт, доктор медицины, вдохновили наш интерес к хирургии этой мышцы и ее нерва. Описывая свою технику локализации нерва к нижней косой мышце, доктор Паркс заявил, что ее можно было легко определить после дезинсерции и переднего тракции прикрепления мышцы, «бренча» по нижнему косому нерву, когда он приближался к нижней косой мышце рядом с мышцами. височная граница нижней прямой мышцы живота.Его описание заставило многих задуматься о природе этого нерва и привело к большому количеству исследований нерва и мускулов за последние два десятилетия.

История хирургии нижней косой мышцы подробно рассмотрена Dyer, ¹ Parks, ² и Weakley and Stager. ^{9 3} Были описаны различные процедуры укрепления нижней косой мышцы, ^4–8 , но они больше не являются полезными и не рекомендуются.Терапия нижней косой подмышки включает техники, которые затрагивают верхнюю косую мышцу-антагонист или контрлатеральную мышцу коромысла, ^9,10 , и здесь они не обсуждаются.

В этой главе обсуждается операция на нижних косых мышцах при первичной гиперакции нижней косой мышцы, вторичная гиперакция нижней косой мышцы, связанная с параличом ипсилатеральной верхней косой мышцы или контралатеральной верхней прямой мышцы живота, модели A и V и диссоциированные вертикальные отклонения.Более подробные и подробные описания этиологии, диагностики и лечения этих состояний представлены в других главах.

АНАТОМИЯ

Обсуждая хирургическое вмешательство на нижней косой мышце, необходимо сначала обратиться к анатомии нижней косой мышцы и нерва на нижней косой мышце (рис. 1). Длина нижней косой мышцы 37 мм. Он начинается сразу кзади от носовой части нижнего края глазницы, где мышца узкая, примерно 5 мм в передне-заднем диаметре.Длина носа составляет около 13 мм. Приблизительно на 3 мм от носа к нижней прямой мышце, мышца расширяется в передне-заднем диаметре и становится шириной около 10 мм. Средняя часть мышцы пересекает нижнюю прямую мышцу снизу на следующие 10 мм. Височная часть нижней косой мышцы имеет длину около 14 мм и прикрепляется к склере около нижней границы боковой прямой мышцы в нижнем височном квадранте глазного яблока. Нерв к нижней косой мышце, ветвь нижнего отдела третьего черепного нерва, входит в мышцу примерно на 2 мм височно от латеральной границы нижней прямой мышцы живота на ее задней границе.

Может существовать некоторая вариабельность мышц. Де Анжелис и др. ¹¹ провели исследование 100 глаз на трупах. Множественные прикрепления были обнаружены в 17% обследованных нижних косых мышц; дупликации брюшка нижней косой мышцы, расположенные на расстоянии 10–12 мм от места прикрепления, были обнаружены в 8%. Средняя ширина мышц у этих восьми особей была больше, чем у нормальных мышц.

Важно знать окружающие слои нижней косой мышцы живота.Носовая мышца окружена довольно значительной капсулой и находится вне межмышечной перегородки. Снаружи капсулы находится жировая подушечка. В средней части нижняя косая мышца окружена как ее капсулой, утолщенной частью связки Локвуда, так и связкой Демерса на ее верхней поверхности. На нижней поверхности она покрыта теноновой капсулой. Временно мышца окружена тонкой мышечной капсулой, межмышечной перегородкой и теноновой капсулой. Внешним по отношению к нему является жировая подушечка глазницы.

Много исследований было проведено на нерве, ведущем к нижней косой мышце ¹² (рис. 2). Он лежит по прямой линии к вершине орбиты только височно к латеральной границе нижней прямой мышцы живота. Жесткость нерва определяется капсулой нерва. Он состоит из коллагеновых волокон, расположенных параллельно оси нерва, что придает мышце ту жесткость, о которой первоначально говорил доктор Паркс. Исследования натяжения показывают, что оно в пять раз жестче, чем сухожилие верхней косой мышцы.Это обеспечивает вспомогательное происхождение задних височных волокон нижней косой мышцы, когда прикрепление переносится вперед. ¹²

МЕТОДИКА ВОЗДЕЙСТВИЯ

Все операции на нижней косой мышце требуют одинаковых начальных шагов до точки изоляции нижней косой мышцы (рис. 3–13). В это время можно выполнить любую из нескольких процедур (рис. 12–41). Эти процедуры описываются индивидуально.Фигуры представлены с точки зрения хирурга, сидящего во главе пациента.

Нижняя косая мышца обнажается через разрез нижнего височного тупика до оголенной склеры (рис. 3). Боковая прямая мышца изолирована на крючке, а глаз поворачивается в нос и вверх (рис. 4). Боковая часть разреза втягивается в нижнее височное положение двойным крючком. Зажим Бишопа-Хармана захватывает переднюю часть нижней косой косой мышцы во времени и тянет ее вперед.Затем крючок фон Грефе проводят кзади по склере, которая отводится через нос, поскольку мышца растягивается в латеральном и переднем направлениях. Затем можно определить заднюю границу нижней косой мышцы, где белая межмышечная перегородка контрастирует с красной нижней косой мышцей (рис. 5). Крючок поворачивается под нижним косым скосом с острием во времени, а затем тянется вперед, стараясь изолировать все волокна мышцы (рис. 6). Избыточная межмышечная перегородка и теноновая капсула должны быть отделены и сняты, а затем в ткани делается разрез, чтобы обнажить кончик крючка.Второй крючок вставляется через это отверстие, и два крючка разделяются. Задняя часть межмышечной перегородки и теноновая капсула временно отводятся крючком Джеймсона, в то время как мышца отводится через нос. Второй крючок под нижней косой мышцей перемещается под нижнюю границу латеральной прямой мышцы живота кзади, рядом с нижним косым прикреплением. Ткань между мышцей и фиброзной тканью разрезается ножницами (рис. 7–10). Следует проявлять осторожность, чтобы убедиться в отсутствии пропущенных нижних косых мышц.Если это произойдет, нужно вернуться и повторить процедуру, чтобы убедиться, что вся нижняя косая коса правильно идентифицирована и изолирована на крючке. Таким образом, нижняя косая мышца обнажается и готова к миотомии, миэктомии, дезинсерции, рецессии или экстирпации (рис. 11). Зажим Бошампа, который имеет то преимущество, что удерживает мышцу без раздавливания ткани, затем помещается рядом с местом прикрепления нижней косой мышцы бедра, после чего мышца дезинсертируется рядом со склерой ¹³ (рис.12 и 13).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

В настоящее время хирургическое подтягивание нижней косой мышцы живота не получило сколько-нибудь значительного признания в качестве хирургического метода, хотя была проделана определенная работа, сочетающая резекцию с передней транспозицией с многообещающими результатами. ^14,15 В будущем это может измениться, поскольку появятся новые возможности для химического сжатия мышечных волокон. Химическое ослабление нижних косых мышечных волокон с помощью ботулинического токсина (ботокса) не стало приемлемой альтернативой, возможно, из-за тонкости и близости к склере, что сделало это более опасным.Однако первые исследования показали многообещающие результаты. Garnham et al., ^{, 16,} ретроспективно рассмотрели 20 пациентов, получавших инъекции ботулина в нижнюю косую или нижнюю прямую мышцу по поводу паралича верхней косой мышцы. Они обнаружили наибольшую пользу у пациентов с остаточными отклонениями после предыдущей операции, особенно при инъекции в нижнюю прямую мышцу. Восемьдесят три процента пациентов, получавших ботулин в качестве первичной терапии, потребовали дальнейшего хирургического вмешательства. В предполагаемой серии случаев Багери и Эшаги ¹⁷ вводили ботулинический токсин в нижнюю косую мышцу 18 глаз с острым параличом верхней косой мышцы.Через 6 месяцев они обнаружили уменьшение гипердеевиации, циклодевиации, наклона головы и гиперактивности нижней косой мышцы. Они пришли к выводу, что ботулинический токсин является жизнеспособным вариантом для лечения острого паралича верхней косой мышцы живота, поскольку пациенты ждут выздоровления.

В будущем могут появиться и другие вещества, которые можно будет вводить в мышцу под прямым наблюдением, чтобы ослабить действие. В проспективном исследовании с участием 20 пациентов Nemet ¹⁸ успешно ввел ацетилхолин после миэктомии для предотвращения повторного прикрепления и рецидива.

В настоящее время хирургические процедуры, выполняемые на нижних косых мышцах, включают рецессию, височную миотомию, миэктомию, миэктомию носа, дезинсерцию, денервацию, денервацию и экстирпацию, а также переднюю транспозицию. ¹⁹ Решение о хирургическом вмешательстве будет в значительной степени зависеть от активности его антагониста, верхней косой мышцы и ее сухожилия. Влияние верхней косой косой мышцы на глазное яблоко может варьироваться от легкой недостаточности до сильной недостаточности или, возможно, даже отсутствия или транспозиции сухожилия верхней косой мышцы в неэффективное место.Слабость может быть постоянной или временной из-за поражения четвертого черепного нерва. Следовательно, при принятии решения об ослаблении нижней косой мышцы важно иметь полную историю постоянного характера этого дисбаланса между противоположным комплексом верхней и нижней косой мышцы.

Спад

Сравнивая различные процедуры ослабления, Parks ^2,20 пришел к выводу, что процедура рецессии лучше (рис. 14–18). Основное преимущество спада состоит в том, что он позволяет титровать процедуру ослабления в соответствии с серьезностью гиперакции (рис.19). При усилении 1+ или 2+ нижняя косая мышца углубляется на 10 мм, при повышении на 3+ — 12 мм; и 4+ перегиб, 14 мм, что является максимальным спадом. Двусторонний синтетический шовный материал 6–0, такой как полиглактин (Vicryl [J-562], Ethicon, Somerville, NJ) с полукруглой иглой-шпателем (S-28, Ethicon, Somerville, NJ), помещается в вставка нижней косой мышцы с заблокированным прикусом на передней и задней границе после тенотомии мышцы, как описано ранее. Мышца углубляется на 10 мм путем наложения переднего шва на 6 мм кзади от латерального края прикрепления нижней прямой мышцы и на 4 мм височно от латеральной границы нижней прямой мышцы живота (приблизительно у вихревой вены) (рис.15 и 17). Углубления 12 и 14 мм расположены во взаимосвязи, как показано на рисунке, дальше по ходу нижней косой мышцы (рис. 19). Metten et al., ^{, 21,} изучили кривую «доза-ответ» для рецессии и подтвердили зависимость «доза-ответ» с большими вертикальными отклонениями при небольшом эксциклододевиации, улучшающемся за счет увеличения антеропозиции. Исследование Apt и Call ²² на пути височной части нижней косой мышцы живота показало различия в том, что составляет рецессию от 6 до 14 мм вдоль пути мышцы.

Parks ^2,20 обнаружил, что у 15% пациентов наблюдается возврат гиперактивности после процедуры рецессии, по сравнению с 79% после миэктомии в начале, 53% с дезинсекцией и 37% с миэктомией в месте введения. Кратковременное наблюдение не помогает при хирургии косой мышцы, потому что гиперакция нижней косой мышцы может постепенно вернуться в течение 2 лет. ¹⁹ Следовательно, для правильной оценки успеха необходимо долгосрочное наблюдение. В более позднем отчете Wilson and Parks ²³ было обнаружено 25% рецидивов гиперакции нижней косой мышцы живота после операции со средним периодом наблюдения 3 года.Однако только 6% пациентов потребовалось повторное хирургическое вмешательство на нижней косой мышце.

Миотомия

Нижняя косая миотомия, включая Z-миотомию, выполняется редко и представляет прежде всего исторический интерес. Однако миотомизированная нижняя косая мышца имеет тенденцию к заживлению, и дооперационное состояние может быть восстановлено в течение нескольких месяцев. ^2,19 Lee et al. ²⁴ исследовали Z-миотомию, предварительно сформированную на 6 мм вдоль мышцы. Они обнаружили улучшение гипертропии и циклодевиации при использовании 2+ или менее гипертрофированных нижних косых мышц.

Миэктомия

Нижняя косая миэктомия включает удаление части мышцы, чтобы уменьшить тенденцию миотомированных концов к воссоединению. Как и при миотомии, используются два кровоостанавливающих зажима, за исключением того, что между кровоостанавливающими зажимами сохраняется расстояние 5 мм или более, чтобы можно было удалить сегмент мышцы между кровоостанавливающими зажимами. Прижигание, лигатура или и то, и другое используются для гемостаза. Эта процедура имеет те же преимущества, что и миэктомия, но обрезанные концы по-прежнему имеют тенденцию воссоединяться. ¹⁹ Миэктомия играет важную роль в лечении рецидивирующей гиперакции нижней косой мышцы живота. Ретроспективный обзор Squirrell et al. ^{, 25,} повторного исследования и височной миэктомии для лечения рецидивирующей гиперакции нижней косой мышцы после рецессии или стандартной миэктомии показал успех в уменьшении гиперактивности, улучшении выравнивания и улучшении верхней косой мышцы.

В качестве альтернативы может быть выполнена носовая миэктомия, особенно в случае повторяющейся гиперакции нижней косой мышцы живота.Stager et al., ^{, 26,} и Stager, Weakley, ^{, 27,} описали новый хирургический подход к лечению рецидивирующей гиперакции нижней косой мышцы живота после рецессии или передней транспозиции. Миэктомия на 1 см или более части нижней косой мышцы живота, носовой по отношению к нижней прямой мышце, выполняется с использованием височного разреза и доступа. Это сохраняет дистальные нижние косые волокна, прикрепленные к сосудисто-нервному пучку, которые обеспечивают депрессорную функцию нижней косой мышцы в ее переднем транспонированном положении.Паркс ^2,20 обнаружил, что миэктомия была довольно безуспешной, когда выполнялась через носовой тупик или через носовую часть нижнего века для доступа к нижней косой мышце. Однако эти процедуры нарушили жировую подушечку носа. Другой подход позволяет избежать жировой подушечки (рис. 20–24). Нижняя косая мышца временно изолирована в положении углубления и временно отводится, когда капсула нижней косой мышцы надрезается (рис.20) и с помощью двойного крючка отводится через нос (рис.21). Затем среднюю часть нижней косой мышцы захватывают с помощью Bishop-Harman и отводят дальше во времени по мере того, как капсула отводится дальше в нос (рис. 22). Сразу по носу к нижней прямой мышце есть выемка в нижней косой мышце, поскольку она сужается с 10 мм в диаметре до 5 мм в диаметре на исходной стороне мышцы. Два крючка помещают в нос под более тонкую часть нижней косой мышцы, стараясь избежать любого проникновения в жировую подушечку, окружающую нижнюю косую капсулу.Кровоостанавливающий зажим помещается в нижнюю косую мышцу рядом с носовой границей нижней прямой мышцы живота (рис. 23), после чего мышца отсекается как можно ближе к исходной мышце (рис. 24). Из пункта отправления нет судов. Однако височная часть может довольно обильно кровоточить из сосудов рядом с нервно-фиброваскулярным пучком. Таким образом, ткань нижней косой мышцы разрезается рядом с кровоостанавливающим устройством и сильно прижигается с обеих сторон кровоостанавливающего средства, а затем вдоль траектории кровоостанавливающего зажима, чтобы устранить как можно больше кровотечения из этого сегмента мышцы.

Носовая миэктомия оказывает значительное влияние на гиперактивность нижней косой мышцы, сохраняя при этом любой эффект уменьшения приподнятости от предыдущей процедуры переднего транспозиции. Этот метод также можно использовать в качестве основной процедуры при тяжелой гиперакции нижней косой мышцы живота. Следуя этой технике, нижняя косая мышца и нерв остаются неповрежденными, но без начала, за которое можно было бы натянуть. Это оставляет возможность для будущей транспозиции кпереди в условиях продолжающегося диссоциированного вертикального отклонения.Долгосрочные результаты этих исследований многообещающие: у 95% пациентов наблюдалось снижение или, во многих случаях, устранение гиперактивности нижней косой мышцы живота. ²⁶ Временной доступ внутри капсулы и к носовой части нижней косой мышцы может объяснить лучший результат, чем обнаружил Паркс.

Височная часть нижней косой косой мышцы также может быть перенесена на нижнюю стенку глазницы, ²⁸ , сохраняя нормальное происхождение и иннервацию, но исключая возможность повторного прикрепления к глазному яблоку.Это может значительно ослабить гиперактивность нижних косых мышц при сохранении обратимости. Однако он не контролирует диссоциированное вертикальное действие.

Паркс ^2,20 провел контролируемое проспективное исследование, сравнив различные методы ослабления нижней косой мышцы. В исследование были включены 638 последовательных пациентов с минимальным сроком наблюдения 2 года. Паркс выполнил 19 миэктомий в начале нижней косой мышцы, 86 миэктомий в месте прикрепления, 89 дезинсекций и 444 рецессии нижней косой мышцы.Гиперакция нижней косой мышцы вернулась в 79% из 19 глаз, подвергшихся миэктомии в исходной точке через нижнее веко или носовой тупик. Поскольку частота рецидивов высока и процедура сложна, эта процедура больше не выполняется. Миэктомия в месте установки дала 37% -ный возврат от гиперактивности, что также привело к тому, что Паркс отказался от этой процедуры. Однако многие авторы по-прежнему предпочитают эту процедуру и выступают за ее использование. Dyer ¹ сообщил об успешном уменьшении гипертропии до 10 диоптрий до 91%, а Davis et al. ²⁹ сообщили о 93% успешности.

Дезинсерция

Распад происходит в месте прикрепления склеры нижней косой мышцы. При правильном открытии нижней косой косы эта процедура выполняется быстро. Однако скорость повторного прикрепления сухожилия нижнего косого отдела позвоночника непредсказуема. Он имеет тенденцию прикрепляться к исходному месту прикрепления или рядом с ним или к нижнему краю боковой прямой мышцы. ¹⁹ Parks ^2,20 обнаружил, что частота возврата гиперактивности составляет 53%, что хуже, чем для процедуры миэктомии на конце введения.Jones et al. (Ссылка не № 29, но должна быть вставлена: Jones TW, Lee DA, Dyer JA: Inferior Oblique Surgery: Опыт работы в клинике Mayo с 1962 по 1981 год. Arch Ophthalmology 102: 714, 1984. ²⁹ тем не менее, сообщалось о 88% успешности дезинсерции нижней косой косой мышцы. Ушивание внутримышечной мембраны на глобальной стороне отрезанного конца нижней косой мышцы может помочь предотвратить ее повторное прикрепление к глобусу.

денервация

Gonzalez ³⁰ впервые описал денервацию нижней косой мышцы как процедуру ослабления, но также сообщил о возвращении гиперактивности в течение первого послеоперационного года. ³¹ Нерв нижней косой мышцы плотно прикреплен к задней части брюшка нижней косой мышцы латеральнее границы нижней прямой мышцы. На этом месте веретенообразное увеличение живота. После того, как нерв зацепляется сзади крючком Стивенса, используется прижигание, чтобы перерезать нерв и сопутствующие ему артерию и вену. Процедура денервации больше не используется отдельно из-за вероятности повторения гиперакции нижней косой мышцы, но она используется в качестве основы для процедуры денервации и экстирпации.

Денервация и истребление

Процедура денервации (рис. 25–36) позволяет высвободить нижнюю косую мышцу дальше в операционное поле после того, как нерв был рассечен (рис. 30 и 31). Шовную лигатуру 3–0 из викрила накладывают вокруг нижней косой мышцы (рис. 32) как можно ближе к проникновению теноновой капсулы. Нижняя косая мышца разрезается прижиганием (рис. 33), чуть дистальнее лигатуры шва. Прижженная культя проталкивается через отверстие теноновой капсулы (рис.34 и 35), а шов Викрил 6-0 или 7-0 используется для закрытия отверстия непрерывным или кисетным швом (рис. 36). Кислотный шов может быть предварительно наложен до того, как будет рассечена нижняя косая мышца, и закрыт после того, как мышца будет рассечена. Преимущество процедуры денервации и экстирпации заключается в ее способности навсегда скорректировать 4+ гиперактивность нижней косой мышцы живота. ^19,32 Кроме того, это может быть лучшая оперативная процедура для устранения повторяющейся гиперакции нижней косой мышцы живота после дезинсекции, миэктомии или рецессии. ¹⁹ У некоторых пациентов к недостаткам можно отнести необратимую недостаточную активность нижней косой мышцы. Может произойти расширение зрачка, но обычно оно временное и проходит через 3–6 месяцев. ^19,32 Кроме того, теряется возможность будущей процедуры транспозиции переднего отдела для контроля диссоциативного вертикального отклонения

Передняя транспозиция

Эллиотт и Нанкин ³³ изменили стандартную процедуру рецессии, переместив нижнюю косую мышцу вперед по направлению к прикреплению нижней прямой мышцы (рис.37–39). Эта процедура уменьшила стойкую гиперактивность нижней косой косой мышцы, которая часто отмечается после операции по рецессии, и уменьшила выраженную гиперактивность нижней косой мышцы, выполняемую в качестве начальной хирургической процедуры. Тем не менее, у 73% пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась недостаточность подъема в первичном положении, по сравнению с только 25%, которые перенесли обычную операцию по удалению нижней косой рецессии. Bremer et al., ^{, 34,} выполнили рецессию и антериоризацию нижней косой мышцы у трех пациентов с параличом четвертого нерва.Они предположили, что эта процедура будет полезна пациентам с диссоциированными вертикальными отклонениями, потому что нижняя косая мышца преобразуется в депрессорную мышцу при переднем перемещении. Ziffer et al. ^{, 35,} также предположили, что передняя транспозиция преобразует нижнюю косую мышцу из подъемника в депрессор при попытке подъема. Из-за его сильной ослабляющей способности передняя транспозиция должна быть зарезервирована для пациентов с умеренной и тяжелой гиперакцией нижней косой мышцы и диссоциативным вертикальным отклонением и исторически выполнялась только на обоих глазах, чтобы избежать послеоперационной гипотропии при взгляде вверх.Gonzalez и Cinciripini ³⁶ предложили переднюю транспозицию для лечения одностороннего паралича верхней косой мышцы живота. Ни у одного из их трех пациентов не развилась гипотропия первичного положения, но все продемонстрировали некоторую недостаточность подъема с подъемом нижнего века при взгляде вверх. Чанг и др. ³⁷ нашли подтверждающие результаты. Ретроспективный обзор 33 пациентов, перенесших одностороннюю переднюю транспозицию нижней косой мышцы живота по поводу одностороннего паралича верхней косой мышцы, показал, что односторонняя передняя транспозиция является безопасной и эффективной.Ни один из их пациентов после операции не заметил дефицита подъема или подъема нижнего века.

Stager et al. ³⁸ описали клинические, рентгенологические и гистологические доказательства того, что сосудисто-нервный пучок, снабжающий нижнюю косую мышцу, служит вспомогательным функциональным источником нижней косой мышцы после переднего перемещения вставки и преобразует дистальную часть нижняя косая мышца от подъемника до депрессора (рис. 40). Можно использовать вспомогательное происхождение от нервно-фиброваскулярного пучка на задних волокнах нижней косой мышцы, чтобы создать направленную вниз векторную силу и изменить или даже обратить вектор сил скручивания. ¹² Размещение этих задних мышечных волокон на растяжение изменяет вектор силы нижней косой мышцы от подъема к депрессору и, возможно, поддерживает вектор силы вытягивания. Эти задние волокна затем очень плотно прилегают к склере и со временем могут образовывать адгезию волокон, идущих от нервно-фиброваскулярного пучка до его нового начала на 16 мм кпереди. ³⁹ Это может тогда представлять новую точку введения для средней и носовой части нижней косой мышцы, которая должным образом иннервируется и вдоль нормальной оси нижней косой мышцы.Затем это может способствовать повторной гиперакции нижней косой мышцы живота в случаях, когда височная часть была перенесена спереди на латеральную границу нижней прямой мышцы живота. Если эти задние волокна прикрепляются височно к нижнему прикреплению прямой мышцы живота, это также может продолжать производить искривление глазного яблока, вызывая гипотропию при взгляде сбоку и V-образную форму, дублирующую исходную модель, которая побудила к хирургическому вмешательству. Поскольку эти височные волокна располагаются более носовыми направлениями, ближе к оси Y, происходит меньшее вытягивание. ³⁹ Когда мышца сшивается непосредственно перед латеральной границей прикрепления нижней прямой мышцы живота, волокна располагаются ближе к оси Y, уменьшая выталкивание, сохраняя при этом направленные вниз векторные силы для контроля диссоциированного вертикального отклонения. Однако это может вызвать ограничение взгляда вверх и утолщение нижнего века, особенно если это делается в одностороннем порядке. Использование постоянного шва может предотвратить отслоение и растяжение волокон кзади, вызванное длительным вытяжением. ³⁹

Stager et al. ^39,40 описали доступ к передней носовой транспозиции (рис.41). Повторное прикрепление этих задних волокон на 3 мм кзади и 2 мм к носу к носовой границе нижней прямой мышцы может изменить торсионное действие задних волокон нижней косой мышцы. Передний полюс нижней косой мышцы должен быть повторно прикреплен примерно на 3 мм дальше через нос. Этот метод может интриговать глаз, что продемонстрировано фотографией глазного дна и изменением фотографии крипт радужной оболочки с высоким разрешением ⁴¹

Fard ⁴² успешно применил переднюю назальную транспозицию для устранения диссоциативного вертикального отклонения.Он обнаружил, что 60% из 20 глаз имели отличный результат, с более высокими показателями успеха для пациентов с диссоциативным вертикальным отклонением менее 15 диоптрий.

Mims ⁴³ выполнил переднюю транспозицию 61 ребенку, у которого была двусторонняя гиперакция нижней косой мышцы с одновременной или предшествующей инфантильной эзотропией. Существенное уменьшение диссоциированного вертикального отклонения произошло во всех случаях, когда оно присутствовало, и только одному ребенку потребовалась последующая операция по поводу диссоциированного вертикального отклонения.

В проспективном исследовании Elliott and Parks ⁴⁴ сравнили эффективность денервации и экстирпации с эффективностью передней транспозиции при лечении пациентов с максимальной гиперакцией нижней косой мышцы живота. Они пришли к выводу, что передняя транспозиция эффективна для устранения двусторонней гиперакции нижней косой мышцы живота, но ее следует проводить одинаково на обоих глазах из-за ее тенденции ограничивать подъем. Передняя транспозиция была рекомендована для лечения пациентов с гиперактивными нижними косыми мышцами в сочетании с диссоциированным вертикальным отклонением.В серии из 21 пациента, получавших переднюю транспозицию нижней косой косой мышцы с гиперактивностью нижней косой мышцы и диссоциированным вертикальным отклонением, Seawright and Gole ⁴⁵ снизили дооперационную частоту гиперакции нижней косой мышцы с 84% до 16% после операции. Гиперакция нижней косой мышцы глаза отсутствовала в 43% и улучшилась в 86% глаз. При последнем послеоперационном посещении 57% не продемонстрировали каких-либо признаков диссоциированного вертикального отклонения, а 68% глаз не имели диссоциированного вертикального отклонения или улучшенного диссоциированного вертикального отклонения.Не было доказательств гипотропии первичного положения ни у одного пациента, у которого была односторонняя передняя транспозиция, и не было доказательств недостаточной нижней косой мышцы. Трем пациентам потребовалось повторное хирургическое вмешательство на нижней косой мышце.

Burke et al. ^{4 6} также обнаружили, что передняя транспозиция нижней косой косой мышцы является эффективным лечением диссоциированного вертикального отклонения с гиперакцией нижней косой мышцы, но отдаленные результаты могут быть менее стабильными, если дооперационная диссоциированная вертикальное отклонение превышает 15 призматических диоптрий.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Хотя у процедур миэктомии и дезинсерции есть свои сторонники, Паркс предпочел рецессию нижней косой мышцы при гиперактивности 1+, 2+ или 3+, а денервацию и экстирпацию — при гиперактивности нижних косых мышц на 4+. Поскольку передняя транспозиция ограничивает подъем, использование этой процедуры должно быть ограничено. При выполнении передней транспозиции задний шов на височном конце нижней косой мышцы (IO) следует повторно накладывать около височной границы нижней прямой мышцы живота (IR) и не распространять дальше во времени.Передняя транспозиция рекомендуется пациентам с двусторонней выраженной нижней косой гиперакцией с диссоциированным вертикальным отклонением. Роль носовой миэктомии с временного доступа не была должным образом изучена, чтобы определить ее роль в этих случаях. Это может быть более полезно при повторяющейся гиперакции нижней косой мышцы живота после процедуры рецессии. Передняя и назальная транспозиция, особенно когда отсутствует верхняя косая мышца, как при синдроме Аперта, может преобразовать нижнюю косую мышцу из вымогателя во вводящий и подъемник в депрессор, значительно улучшая V-образную форму. ⁴⁷

Независимо от того, является ли нижняя косая гиперакция первичной, вторичной или связанной с V-образным паттерном, эти рекомендации должны строго соблюдаться. Повышенная нагрузка на нижнюю косую мышцу на 1+ не является оправданием для хирургического вмешательства, если только более серьезная гиперакция не наблюдается в парном глазу. Превышение 2+ соответствует 10-миллиметровой рецессии нижней косой мышцы, превышение 3+ заслуживает спада 14 мм, а превышение 4+ заслуживает процедуры денервации и экстирпации.6-миллиметровый спад будет выполнен для перерасхода 1+. При наличии гиперактивности 1+ этот тип двусторонней хирургии может быть показан для лечения V-образного паттерна или в ожидании того, что гиперактивный глаз 1+ со временем может стать более гиперактивным.

ОСНОВНАЯ ХИРУРГИЯ

Показания

Независимо от того, является ли нижняя косая гиперакция (рис. 42) первичной, вторичной или связанной с V-образной формой, операция показана для лечения гипертропии, диплопии, нарушения бинокулярного зрения в области приведения, кривошеи и для улучшения внешнего вида .Эти показания не повторяются для последующих разделов по первичной нижней косой гиперакции, вторичной нижней косой гиперакции, V-образной схеме и диссоциированным вертикальным отклонениям.

Противопоказания

При асимметричной гиперакции нижней косой мышцы бедра без гиперакции не следует ослаблять хирургическим путем. ^2,10,48 Невозможно предсказать, какая из нижних косых мышц станет гиперактивной позже.Ослабление нормальной нижней косой мышцы приводит к последующему отклонению по вертикали в исходном положении, и может потребоваться дальнейшая корректирующая операция.

При V-образной схеме нормальная нижняя косая мышца не должна ослабляться, а операция должна ограничиваться вертикальным смещением горизонтальных прямых мышц. ^2,10,48

Нецелесообразно выполнять переднюю транспозицию, если у пациента не наблюдается выраженной гиперактивности нижних косых мышц и диссоциированного вертикального отклонения.При отсутствии диссоциированного вертикального отклонения процедура транспозиции кпереди может привести к ограничению движений взгляда вверх, что не является желаемым эффектом, если у пациента до операции было только гиперактивность нижней косой мышцы.

ПЕРВИЧНОЕ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЗАЯВЛЕНИЙ

Существует два клинических типа гиперакции нижней косой мышцы живота: первичный, без ипсилатерального паралича верхней косой мышцы или контралатерального паралича верхней прямой мышцы живота, и вторичный, с параличом цикловертикальной мышцы. ^2,20,48 При первичной гиперактивности нижней косой мышцы глаза наблюдается чрезмерное повышение аддукции глаза, которое увеличивается с увеличением аддукции. Обычно в исходном положении нет вертикального отклонения и циклодидевиации. Следовательно, кривошеи нет. Результат теста Бельшовского с наклоном головы отрицательный. ^49,50 Первичная гиперакция нижней косой мышцы живота не является врожденной и редко отмечается у пациентов младше 1 года. ^23,50 Пациент может иметь или не иметь связанное с ним горизонтальное отклонение глаз.В серии из 50 пациентов, у которых была врожденная эзотропия и которым была проведена хирургическая коррекция в возрасте до 1 года, Parks and Mitchell ^2,48 обнаружили 65% с гиперактивностью нижней косой мышцы живота. Hiles et al., ⁵¹ сообщили о 78% случаев гиперактивности нижней косой мышцы одного или обоих глаз в серии из 54 пациентов с врожденной эзотропией. Wilson and Parks ²³ обнаружили первичную гиперактивность нижней косой мышцы у 72% пациентов с врожденной эзотропией в среднем в возрасте 3 лет.6 лет, 34% пациентов с аккомодационной эзотропией в среднем 5,2 года и 32% пациентов с перемежающейся экзотропией — также в среднем 5,2 года. При обнаружении гиперакция нижней косой мышцы была асимметричной у 44% пациентов и односторонней у 23%. ²³ Если одна нижняя косая мышца сверхактивна, вторая может или не может перерасти. ⁴⁸ Когда вторая нижняя косая мышца гиперактивна, начало обычно очевидно через 2-6 месяцев после начала гиперакции первой мышцы, независимо от того, была ли выполнена операция на нижней косой мышце. ⁴⁸ Однако сверхактивность может произойти много лет спустя. ²³

Показания

Хирургическое ослабление — метод выбора для сверхактивной нижней косой мышцы. Эксциклодевиация не связана с первичным сверхактивным движением, а ослабление нижнего косого склона не приводит ни к значительному отклонению, ни к вертикальному отклонению в первичном положении. Никакого существенного изменения горизонтального положения глаз в исходном положении не происходит за счет ослабления первичных оперирующих нижних косых мышц. ⁵² Прежняя терминология сверхактивности — легкая, умеренная, отмеченная и отмеченная супермаркетами — должна быть классифицирована как 1+, 2+, 3+ и 4+ соответственно. ²³

Юстис и Нуссдорф ⁵³ сфотографировали задний полюс во время операции на 27 глазах 14 пациентов с детской эзотропией. Наблюдатель в маске оценивал каждую фотографию на наличие или отсутствие перекрута глазного дна. Из 27 глаз у 15 развилось гиперактивность нижней косой мышцы, а у 6 из 15 — эксциклоорсия глазного дна до того, как это было клинически признано.Следовательно, наличие перекрута глазного дна с детской эзотропией может служить маркером или предиктором последующего явного гиперактивации нижней косой мышцы живота.

Когда происходит односторонняя гиперакция нижней косой мышцы, ослабляется только сверхактивная мышца. Если присутствует асимметричная гиперакция нижней косой мышцы живота, выполняется асимметричная операция. Ослабляющие процедуры на сверхактивных нижних косых мышцах выполняются одновременно с операцией на горизонтальных мышцах, если смещение представляет собой комбинированную горизонтальную тропию с гиперактивными нижними косыми мышцами.

Weakley et al ⁵⁴ изучили 368 пациентов с детской эзотропией, приобретенной аккомодационной или частично аккомодационной эзотропией или приобретенной неаккоммодативной эзотропией. Из 126 пациентов (34%) с амблиопией, 93 пациента (74%) имели симметричную гиперакцию нижней косой мышцы живота. Однако у 31 пациента (25%) наблюдалась более выраженная гиперакция нижней косой мышцы глаза с амблиопией. Авторы подчеркивают, что асимметричная гиперакция нижней косой мышцы при эзотропии сильно коррелирует с амблиопией глаза с большей гиперакцией нижней косой мышцы, независимо от подтипа эзотропии, продолжительности эзотропии или угла отклонения.

Противопоказания

Не следует ослаблять нижнюю косую мышцу, которая не является сверхактивной, потому что невозможно предсказать, станет ли и когда нижняя косая мышца сверхактивной. Двустороннее ослабление при одностороннем гиперактивности приводит к вертикальному отклонению в исходном положении. Это отклонение может сохраняться и стать симптоматическим, ⁵⁰ , что потребует дальнейшего хирургического вмешательства для облегчения симптомов.

ВТОРИЧНОЕ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЗАЯВЛЕНИЙ

Вторичная гиперакция нижней косой мышцы — это раннее обнаружение у пациентов с параличом контралатеральной верхней прямой мышцы живота или позднее обнаружение у пациентов с ипсилатеральным параличом верхней косой мышцы живота.Наблюдается чрезмерное увеличение приводящего глаза, как при первичной гиперактивности нижней косой мышцы. Кроме того, наблюдается значительное вертикальное и цикловертикальное отклонение в первичном положении, независимо от того, есть ли гипертрофия или контрактура вторично гиперактивной нижней косой мышцы. ^2,48 V-образная форма связана со вторичной гиперакцией нижней косой мышцы. Вторичная гиперакция обычно происходит через 6 месяцев или более после появления паралича верхней прямой мышцы или верхней косой мышцы.Однако гипертрофия или контрактура могут возникнуть в течение нескольких недель после начала паралича. ^2,48 Тортиколлис имеет тенденцию развиваться, чтобы поддерживать единичное бинокулярное зрение, и результат теста с наклоном головы Бельшовски положительный.

Лечение

Идеальным лечением является ослабление нижней косой мышцы, предпочтительно с помощью процедуры рецессии. Обычно процедура рецессии предшествует подтяжке ипсилатерального паралича верхнего косого сухожилия, резекции паралича верхней прямой мышцы живота или ослаблению коромысла. ⁴⁸ Улучшение будет наблюдаться в увеличении высоты приводящего глаза в вертикальном положении и в циклоде отклонении в исходном положении, а кривошея должна быть уменьшена или устранена. Результат теста с наклоном головы Бельшовского должен быть улучшен, но положительный результат не будет отменен. Hatz el al ⁵⁵ подтвердил это в ретроспективном обзоре, обнаружив, что изолированное ослабление нижней косой мышцы является эффективным вариантом лечения паралича верхней косой мышцы до 15 призменных диоптрий вертикального отклонения в исходном положении.При больших вертикальных отклонениях следует учитывать рецессию контралатеральной нижней прямой мышцы живота.

В ретроспективном обзоре Ghazawy et al ⁵⁶ продемонстрировали, что миэктомия более эффективна, чем передняя транспозиция в улучшении верхней косой подмышечной области, связанной с первичной и вторичной нижней косой гиперакцией. Оба подхода адекватно устраняли гиперактивность нижней косой мышцы живота. Min et al не согласны, ⁵⁷ на основании результатов проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего переднюю транспозицию с миэктомией.Они обнаружили, что эффективность передней транспозиции составляет 85%, а при миэктомии — 25% при устранении гиперакции нижней косой мышцы живота.

Stager et al. ^39,40 предпочитают использование передней носовой транспозиции при тяжелых или рецидивирующих врожденных и приобретенных параличах верхней косой мышцы живота, особенно в качестве вторичной процедуры.

Паралич блокированного нерва может быть двусторонним или односторонним. Если он двусторонний, поражение может быть асимметричным, при этом минимально вовлеченная сторона маскируется максимально вовлеченной стороной.Этот эффект может проявиться только после хирургической коррекции максимально пораженного глаза. Двусторонний верхний косой паралич демонстрирует эксциклоторсию 10 или более градусов при тестировании с двойной палочкой Мэддокса, с левой гипертропией в правом взгляде, правой гипертропией в левом взгляде, V-образным рисунком, депрессией подбородка и предпочтительной позой взгляда вверх. Двусторонний паралич верхней косой мышцы иногда может присутствовать, если по результатам теста с двойной палочкой Мэддокса выявляется эксциклоторсия менее 10 градусов. Лечение выбора — это не худшее косое ослабление, а процедура Харада-Ито или его модификация.Эта процедура требует сагиттализации и продвижения передней половины сухожилий верхней косой мышцы к верхней границе латеральных прямых мышц или рядом с ней. ^50,58

В ШАБЛОН

Гиперакция нижней косой мышцы часто связана с V-образной формой, независимо от того, включают ли первичные измерения положения ортофорию, эзотропию или экзотропию. ² Отклонение измеряется на расстоянии в исходном положении, при подъеме подбородка на 30 градусов и углублении подбородка.Разница в 10 диоптрий призмы в горизонтальном выравнивании между положением взгляда вверх и вниз считается диагностическим признаком A или V. Клинические данные подтверждают ассоциацию аномалий в образцах A и V с аномалиями цикловертикальных мышц.

Лечение

Процедуры по ослаблению нижних косых мышц улучшают V-образный рисунок, но их следует использовать только тогда, когда косые мышцы гиперактивны. Когда присутствует V-образный рисунок без чрезмерного сокращения нижних косых мышц, указывается вертикальное смещение горизонтальных мышц, ^{2,10,48,59,60} , а не ослабление нормальных нижних косых мышц.Ослабление нормальных мышц приводит к недостаточной активности и нежелательному результату хирургического вмешательства. ¹⁰

РАЗНОСТНЫЕ ВЕРТИКАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ

Обычная хирургическая коррекция диссоциированных вертикальных отклонений включает рецессию верхней прямой мышцы, резекцию нижней прямой мышцы, наложение швов задней фиксации верхней прямой мышцы задней стенки, сверхмаксимальную рецессию или технику возврата назад с ослаблением верхней прямой мышцы.

Ребенку, у которого помимо диссоциированного вертикального отклонения наблюдается гиперакция нижней косой мышцы, может быть полезна передняя транспозиция или передняя носовая транспозиция нижней косой мышцы.Фиксирующий эффект передней транспозиции является результатом физиологического преобразования нижней косой мышцы в депрессорную мышцу. ^{27,35,36,38,40,42}

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕЗАВИСИМОЙ ХИРУРГИИ

Операция на нижней косой мышце имеет несколько осложнений, всех из которых можно избежать, применяя правильную и разумную хирургическую технику под прямым зрением.

Экхимоз нижнего века и бульбарной конъюнктивы — наиболее частое осложнение.Независимо от того, какая процедура выбрана, необходим адекватный гемостаз, чтобы избежать послеоперационного кровотечения, которое может привести к гематоме на орбите или в тканях века.

Это может быть особенно серьезным, если перерезана вихревая вена. После миотомии или миэктомии без надлежащего прижигания височный конец нижней косой мышцы живота может кровоточить. Чем ближе один к нейрофиброваскулярному пучку, тем серьезнее может стать эта проблема. В прошлом распространенным подходом был слепой взмах крюка глазных мышц в попытке захватить нижнюю косую мышцу без должного воздействия на операционное поле.Техника слепого подметания может привести к непреднамеренному захвату нижней прямой или боковой прямой мышцы живота и разрыву или разрыву при энергичной «ловле» на нижнюю косую мышцу. Нижняя височная вихревая вена может быть случайно зацеплена и разорвана, вызывая обширное орбитальное кровоизлияние. Случайное перерезание вихревой вены не угрожает зрению, и следует применять прижигание, чтобы остановить кровотечение и снизить вероятность послеоперационной гематомы. Нижняя косая мышца может быть частично оторвана от повторных попыток зацепить мышцу без прямого обзора. ² Следовательно, если задние волокна нижней косой мышцы остаются неповрежденными, рецессия только передних волокон не уменьшит гиперактивность. В послеоперационном периоде будет наблюдаться полная гиперакция, и потребуется повторная операция. Перед операцией необходимо осмотреть всю нижнюю косую вставку.

Синдром приверженности ² — ятрогенный синдром, вызванный разрывом теноновой капсулы и выходом глазничного жира из нормального положения в операционное поле.Результатом является разрастание фиброзного жира и прикрепление к склере и нижней прямой мышце.

Лечение требует обширного и тщательного рассечения фиброзно-жировых рубцов на склере и нижней капсуле прямой мышцы живота. Цель этого лечения — остановить неумолимое прогрессирование гипотропии в пораженном глазу. В лучших руках хирургические результаты ограничены. Остаточная гипотропия присутствует постоянно, несмотря на наиболее агрессивный подход к удалению рубцовой ткани и попыткам поднять пораженный глаз.Parks ² сообщил, что средняя предоперационная гипотропия у 23 пациентов составляла 19 диоптрий в диапазоне от 4 до 40 диоптрий. Средняя послеоперационная гипотропия составила 8 диоптрий, хотя в среднем 2,6 вертикальных мышцы на пациента требовали хирургического вмешательства для уменьшения гипотропии.

Этих состояний можно избежать с помощью надлежащего освещения, например, обеспечиваемого оптоволоконной фарами, и адекватной хирургической помощи для прямого зрения, которая позволяет непосредственно видеть вихревую вену и заднюю границу нижней косой мышцы.

Захват только части нижней косой мышцы приводит к остаточной гиперакции, если большинство задних волокон остаются нетронутыми. Правильное размещение крючков снижает вероятность того, что нижняя прямая мышца или латеральная прямая мышца могут быть захвачены и отсечены при миотомии или миэктомии, если нижняя косая мышца будет правильно идентифицирована до того, как будет рассечена мышца.

Расширение зрачка может быть результатом травмы цилиарного ганглия. Это часто проходит через несколько месяцев, но может быть постоянным. ⁶¹

Сообщалось о внутренней офтальмоплегии. Обычно это переходный процесс ^19,32,62 ; однако это может длиться много лет. ⁶³ Целлюлит обычно можно избежать с помощью соответствующей предоперационной подготовки. Эндофтальмит встречается чрезвычайно редко и может быть вторичным по отношению к синуситу, который распространяется на глазное яблоко и проникает в глаз через швы.

Могут развиться другие проблемы с воспалением орбиты, такие как острая миопатия орбиты, после операции на глазных мышцах при болезни Грейвса.

Чрезмерная коррекция встречается реже, но, безусловно, может быть проблемой, когда операция включает в себя процедуру транспозиции в переднем отделе. Это может вызвать синдром снижения приподнятости и, как сообщается, вызвать гипотропию первичного положения. Когда это делается в одностороннем порядке, на противоположном глазу может развиться гиперакция нижней косой мышцы.

АЛЬТЕРНАТИВЫ

Столкнувшись с явным гиперактивностью нижней косой мышцы, нужно быть уверенным в правильном диагнозе и возможных альтернативах, как обсуждалось ранее.Хорошая история отклонения вместе с измерениями во всех полях зрения, измерение скручивания стержнем Мэддокса и адекватное обследование глазного дна для оценки скручивания очень важны для того, чтобы убедиться, что ваш выбор хирургии нижней косой мышцы живота является правильным выбором. Альтернативная хирургия включает верхнюю косую складку или Харада-Ито, или рецессию контралатеральной нижней прямой мышцы живота.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Авторы и редакторы выражают признательность покойному Маршаллу М.Паркс, доктор медицины, бывший автор этой главы. Многие хирургические иллюстрации созданы Маршаллом.

ССЫЛКИ

1. Dyer JA: Тенотомия нижней косой мышцы в месте прикрепления к склере: простая и эффективная процедура. Арка офтальмол 68:56, 1962

2. Паркс М.М.: Превосходящая нижняя косая мышца: XXXVI лекция ДеШвайница. Am J Ophthalmol 77: 787, 1974

3. Gonzalez C: Денервация нижней косой мышцы живота: текущий статус и долгосрочные результаты.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 81: 899, 1976

4. Уиллер Дж. М.: Развитие верхней косой и нижней косых мышц глаза. Trans Am Ophthalmol Soc 32: 237, 1934

5. Белый JW, Браун HW: Возникновение вертикальных аномалий, связанных со сходящимися и расходящимися аномалиями. Арка офтальмол 21: 999, 1939

6. Вагман О.Х .: Резекция нижней косой мышцы при гипотропии. Am J Ophthalmol 28: 1226, 1945

7. Pranger AH: Некоторые наблюдения по хирургическому лечению экстраокулярных мышц.Trans Am Ophthalmol Soc 4: 251, 1946

8. McLean JM: Прямая хирургия недоразвитых косых мышц. Trans Am Ophthalmol Soc 46: 622, 1948

9. Weakley DR, Stager DR: Процедуры слабого косого ослабления. Офтальмол Clin North Am 5:57, 1992

10. Паркс М.М., Митчелл П.Р .: А- и V-образные модели. In Tasman W, Jaeger EA (eds): Clinical Ophthalmology, vol 1. Филадельфия: JB Lippincott Co, 1991.

11. Де Анжелис Д., Макар И., Крафт С.П.: Анатомические вариации нижней косой мышцы: потенциальная причина неудачной операции по ослаблению нижней косой мышцы.Am J Ophthalmol 128 (4): 485–488, 1999

12. Stager DR: нервно-фиброваскулярный пучок нижней косой мышцы как его вспомогательный источник. Trans Am Ophthaimol Soc 94: 1073–1093, 1996

13. Beauchamp GR: Новое устройство: зажим для мышц без раздавливания для уменьшения косой рецессии в нижней части. J AAPOS 7 (6): 430–431, 2003

14. Фарвардин М., Аттарзаде А. Комбинированная резекция и передняя транспозиция нижней косой мышцы для лечения умеренного и большого диссоциированного вертикального отклонения, связанного с гиперактивностью нижней косой мышцы.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 39 (5): 268–272, 2002

15. Парватанени М., Олицкий С.Е. Односторонняя передняя транспозиция и резекция нижней косой мышцы для лечения гипертропии. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 42 (3): 163–165, 2005

16. Гарнем Л., Лоусон Дж. М., О’Нил Д., Ли Дж. П.: Ботулинический токсин при параличе четвертого нерва. Aust N Z J Ophthalmol 25 (1): 31–35, 1997

17. Багери А., Эшаги М.: Инъекция ботулинического токсина в нижнюю косую мышцу для лечения паралича верхней косой мышцы.J AAPOS 10 (5): 385–388, 2006

18. Немет П: Внутримышечная инъекция ацетилхолина улучшает результаты косой нижней миэктомии. Бинокль Vis Strabismus Q 14 (2): 99–101, 1999

19. Паркс М.М.: Нижние косые расслабляющие процедуры. В Nelson LB, Wagner RS ​​(ред.): Международные офтальмологические клиники: хирургия косоглазия, том 1. Бостон, Массачусетс: Little, Brown and Company, 1985: 107–117

20. Паркс М.М.: Ослабляющие хирургические процедуры для устранения чрезмерной активности нижней косой мышцы.Am J Ophthalmol 73: 107, 1972

21. Меттен М., Линк Х., Штаубах Ф. и др.: Доза-реакция при рецессии нижней косой мышцы. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246 (4): 593–598, 2008

22. Кв. L, вызов B: рецессия нижней косой мышцы. Am J Ophthalmol 85 (1): 95–100, 1978

23. Уилсон М.Э., Паркс М.М.: Первичная нижняя косая гиперакция при врожденной эзотропии, аккомодационной эзотропии и прерывистой экзотропии. Офтальмология 96: 950, 1989

24.Lee SY, Cho HK, Lee YC: Эффект миотомии Z нижней косой мышцы у пациентов с гиперакцией нижней косой мышцы. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 26: 1–7, 2010

25. Squirrell DM, Sears KS, Burke JP: Повторное исследование и нижняя косая миэктомия височно-нижнего отдела прямой мышцы живота для лечения стойкой гиперакции нижней косой мышцы живота. J AAPOS 11 (1): 48–51, 2007

26. Stager DR Jr, Wang X, Stager DR Sr и др.: Носовая миэктомия нижних косых мышц для повторяющегося повышения аддукции.J AAPOS 8 (5): 462–465, 2004

27. Stager DR, Weakley DR Jr: новый височный хирургический доступ к носовой части нижней косой мышцы. Binocul Vis Eye Muscle Surg Бинокулярное зрение и хирургия глазных мышц Q 7: 211, 1992

28. Эла-Далман Н., Велес Ф.Г., Фелиус Дж. И др.: Фиксация нижней косой мышцы к стенке глазницы: процедура глубокого ослабления. J AAPOS 11 (1): 17–22, 2007

29. Дэвис Г., Макнер К.В., Спенсер Р.Ф.: Миэктомия нижних косых мышц.Arch Ophthalmol 104: 855, 1986

30. Gonzalez C: Денервация нижней косой мышцы (как ослабляющая хирургическая процедура). Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 78: 816, 1974

31. Gonzalez C: Реиннервация нерва к нижней косой мышце после ятрогенной денервации. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 18:21, 1981

32. ДелМонте М.А., Паркс М.М.: Денервация и экстирпация нижней косой мышцы живота: улучшенная процедура ослабления для выраженной гиперактивности. Офтальмология 90: 1178, 1982

33.Эллиотт Р.Л., Нанкин С.Дж .: Передняя транспозиция нижней косой мышцы. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 18:35, 1981

34. Бремер Д.Л., Роджерс Г.Л., Квик Л.Д. Гипотропия первичного положения после переднего транспозиции нижней косой мышцы. Arch Ophthalmol 104: 229, 1986

35. Зиффер А.Дж., Изенберг С.Дж., Эллиотт Р.Л. и др.: Эффект переднего транспозиции нижней косой мышцы. Am J Ophthalmol 116: 224, 1993

36. Gonzalez C, Cinciripini G: Передняя транспозиция нижней косой мышцы при лечении одностороннего паралича верхней косой мышцы.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 32: 107, 1995

37. Chang YH, Ma KT, Lee JB, Han SH: Передняя транспозиция нижней косой мышцы для лечения одностороннего паралича верхней косой мышцы с гиперакцией нижней косой мышцы. Yonsei Med J 45 (4): 609–614, 2004

38. Stager DR Sr, Weakley DR Jr, Stager DR Jr: Передняя транспозиция нижней косой мышцы — анатомическая оценка сосудисто-нервного пучка. Arch Ophthalmol 110: 360, 1992.

39. Stager DR Sr: Анатомия и хирургия нижней косой мышцы: последние открытия.J AAPOS 5: 203–208, 2001

40. Stager DR Jr, Beauchamp GR, Wright WW и др.: Передняя и назальная транспозиция нижних косых мышц. J AAPOS 7 (3): 167–173, 2003

41. Фелиус Дж., Локк К.Г., Стагер Д.Р. мл. И др.: Фотографическая оценка изменения крутильного косоглазия. J AAPOS 13 (6): 593–595, 2009

42 Фард М. Отклонение, связанное с гиперакцией нижней косой мышцы. J AAPOS 14: 35–38, 2010

43. Mims JL: Двусторонняя передняя транспозиция нижних косых мышц.Arch Ophthalmol 107: 41, 1998

44. Эллиотт Р.Л., Паркс М.М.: Ослабление нижней косой мышцы за счет денервации-экстирпации и передней транспозиции. Документ представлен на: Ежегодном собрании Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия; 2 августа 1990 г .; Bolton Landing, NY

45. Сиврайт А.А., Голе Г.А.: Результаты переднего транспозиции нижней косой мышцы. Aust N Z J Ophthalmol 24: 339, 1996

46. Burke JP, Scott WE, Kutschke PJ: Передняя транспозиция нижней косой мышцы для диссоциированного вертикального отклонения.Офтальмология 100: 245, 1993

47. Hussein MA, Stager DR Sr, Beauchamp GR et al: Передняя и назальная транспозиция нижней косой мышцы у пациентов с отсутствующими верхними косыми сухожилиями. J AAPOS 11 (1): 7–9, 2007

48. Паркс М.М., Митчелл П.Р.: Дисфункции косых мышц. In Tasman W, Jaeger EA (eds): Clinical Ophthalmology, vol 1. Филадельфия: JB Lippincott Co, 1991: 1–6

49. Паркс М.М.: Изолированный цикловертикальный паралич мышц. Арка офтальмол 60: 1027, 1958

50.Паркс М.М., Митчелл П.Р.: Параличи черепных нервов. In Tasman W, Jaeger EA (eds): Clinical Ophthalmology, vol 1. Филадельфия: JB Lippincott Co, 1991: 1–17

51. Хайлс Д.А., Уотсон Б.А., Биглан А.В.: Характеристики детской эзотропии после ранней рецессии бимедиальной прямой мышцы живота. Arch Ophthalmol 98: 697, 1980

52. Стаджер Д.Р., Паркс М.М.: Процедуры ослабления нижнего косого наклона: влияние на горизонтальное выравнивание основного положения. Arch Ophthalmol 90:15, 1973

53. Eustis HS, Nussdorf JD: Нижняя косая гиперакция при детской эзотропии: Экстракция глазного дна как прогностический признак.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 33:85, 1996

54. Weakley DR, Urso RG, Dias CL: Асимметричная нижняя косая гиперакция и ее связь с амблиопией при эзотропии. Офтальмология 99: 590, 1992

55. Хац К. Б., Бродский М. С., Киллер Х. Э .: Когда изолированная хирургия нижней косой мышцы является подходящим лечением паралича верхней косой мышцы? Eur J Ophthalmol 16 (1): 10–16, 2006

56. Ghazawy S, Reddy AR, Kipioti A et al: Миэктомия по сравнению с передним перемещением для гиперакции нижней косой мышцы [Комментарий].J AAPOS 12 (4): 423–424, 2008

57. Мин Б.М., Парк Дж. Х., Ким С. И., Ли С. Б.: Сравнение ослабления нижней косой мышцы при переднем транспозиции или миэктомии: проспективное исследование 20 случаев. Br J Ophthalmol 83 (2): 206–208, 1999

58. Митчелл П.Р., Паркс М.М.: Хирургия двустороннего паралича верхней косой кости. Офтальмология 89: 4484, 1982

59. Knapp P: Вертикально несовместимое горизонтальное косоглазие. Так называемые синдромы «А» и «В». Trans Am Ophthalmol Soc 57: 666, 1959

60.Кнапп П: паттерны A и V. В симпозиуме по косоглазию. Труды Новоорлеанской академии офтальмологии. Сент-Луис, Миссури: Мосби, 1971: 242–254

61. Джеймс CB, Элстон Дж.С.: Влияние хирургии косоглазия на диаметр сосочков. Br J Ophthalmol 79: 991, 1995

62. Damanakis AG, Theodossiadis GP: Внутренняя офтальмоплегия, вызванная нижней косой миэктомией. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 22: 117, 1985

63. Bajart AM, Robb RM: Внутренняя офтальмоплегия после нижней косой миэктомии: отчет о трех случаях.Офтальмология 86: 1401, 1979

<Рис. 1> Рис. 1. Образец трупа нижней косой мышцы и нейрофиброваскулярного пучка. Перепечатано с разрешения Stager DR: Нейрофиброваскулярный пучок нижней косой мышцы как его вспомогательный источник. Trans Am Ophthalmol Soc 94: 1080, 1996, с разрешения.

<Рисунок 2> Рисунок 2. Рассечение трупом нервно-фиброваскулярного пучка с фиброзными связками, доходящими до нижней капсулы прямой мышцы живота. Перепечатано с разрешения Stager DR: Нейрофиброваскулярный пучок нижней косой мышцы как его вспомогательный источник.Trans Am Ophthalmol Soc 94: 1080, 1996, с разрешения.

<Рисунок 3> Рисунок 3. Стандартный разрез нижне-височного свода выполняется через конъюнктиву и теноновую капсулу с помощью ножниц Westcott. Разрез делают примерно на 8 мм кзади от лимба, перед жировой подушечкой.

<Рис. 4> Рис. 4. После того, как боковая прямая мышца захватывается крючком Стивенса, а затем крючком Зеленой мышцы, боковая прямая мышца натягивается, позволяя наложить шелковый шов 4–0 под местом прикрепления боковой прямой мышцы.Кончик иглы должен скользить по нижней поверхности мышечного крючка, чтобы избежать разрыва боковой прямой мышцы, а также разрыва или проникновения в глазное яблоко. В качестве альтернативы можно использовать мышечный крючок для стабилизации боковой прямой мышцы живота, тем самым устраняя риск проникновения глазного яблока. Этот метод обсуждается в тексте.

<Рис. 5> Рис. 5. Жесткий репозитор радужной оболочки может быть помещен напротив склеры, чтобы вдавить склеру и улучшить обзор нижней косой мышцы.Нижняя височная вихревая вена, прилегающая к крючку Стивенса, втягивает ткань вдоль нижней границы боковой прямой мышцы. Второй крючок Стивенса указывает на нижнюю косую мышцу. Использование двойного крючка для втягивания конъюнктивы и тенона улучшает видимость нижнего височного квадранта. Затем нижнюю косую мышцу можно приподнять с помощью щипцов Бишопа-Хармана, чтобы визуализировать заднюю границу.

<Рис. 6> Рис. 6. Крючок Стивенса помещают рядом с задним краем нижней косой мышцы и вращают, когда нижняя косая мышца втягивается в операционное поле.Щипцы используются для втягивания лишней теноновой капсулы, инкапсулированного жира и межмышечной перегородки по мере того, как мышца втягивается дальше в операционное поле с помощью крючка для мышц Стивенса.

<Рисунок 7> Рисунок 7. Ножницы Весткотта используются для открытия межмышечной перегородки вдоль задней границы нижней косой мышцы. Будьте осторожны, чтобы разрезать рядом с кончиком крючка для мускулов Стивенса. Этот разрез важен, потому что он помогает избежать повреждения теноновой капсулы и выделения жира, что приводит к синдрому приверженности и послеоперационной гипотропии.

<Рис. 8> Рис. 8. Ножницами Весткотта осторожно открывают пространство под приподнятой нижней косой мышцей и позволяют разместить крючок для зеленой мышцы.

<Рис. 9> Рис. 9. Крючок зеленой мышцы помещается под живот нижней косой мышцы, а глаз втягивается через нос.

<Рисунок 10> Рисунок 10. Ножницами Весткотта рассекают межмышечную перегородку и обнажают место прикрепления нижней косой мышцы.

<Рисунок 11> Рисунок 11.Нижняя косая мышца помещается на крючок зеленой мышцы. Открытая вставка готова для миотомии, миэктомии, дезинсерции, наложения швов для рецессии или снятия для процедуры экстирпации.

<Рис. 12> Рис. 12. Ножницы Aebli помещают в место прикрепления нижней косой мышцы и делают тенотомию от глазного яблока. На этом фото предварительно наложен шов. Мы предпочитаем использовать зажим Beauchamp рядом с местом введения, что позволяет наложить шов после того, как мышца была удалена от глазного яблока.Размещение сосудистого зажима вдоль места введения показано на рисунках 25 и 26.

<Рис. 13> Рис. 13. Косая мышца отделяется от глазного яблока с помощью шовного материала Vicryl 6-0, прикрепленного к вставке.

<Рисунок 14> Рисунок 14. Нижняя височная вихревая вена, на 8 мм кзади от височного прикрепления нижней прямой мышцы живота, удерживается на крючке зеленой мышцы.

<Рисунок 15> Рисунок 15. Два шва охватывают введение нижней височной вихревой вены для процедуры рецессии на 10 мм.

<Рисунок 16> Рисунок 16. Узлы завязываются, чтобы показать расположение. Нижняя косая мышца удерживается на крючке для мышц Стивенса.

<Рис. 17> Рис. 17. Рецессия нижней косой мышцы на 10 мм размещается над нижней височной вихревой веной.

<Рис. 18> Рис. 18. Необязательное закрытие разреза наложением шовного материала Викрил 6-0. Разрез можно оставить для заживления без наложения швов.

<Рисунок 19> Рисунок 19. Изображение нижней части глазного яблока, демонстрирующее расположение нижней косой мышцы в ступенчатой ​​рецессии.При перегрузке 1+ или 2+ мышца углубляется на 10 мм; при перебоях 3+ — 12 мм; для перегрузки 4+ 14 мм, что является максимальным спадом.

<Рис. 20> Рис. 20. Изображение нижней части глазного яблока показывает ранее перемещенную кпереди нижнюю косую мышцу. Продемонстрирована процедура носовой миэктомии. Мышца изолирована на мышечном крючке. В капсуле делают отверстие с помощью щипцов Бишопа-Хармана и ножниц Весткотта.

<Рисунок 21> Рисунок 21.Двойной крючок помещается внутрь отверстия капсулы, чтобы обнажить нижнюю косую мышцу живота.

<Рисунок 22> Рисунок 22. Нижняя косая мышца захватывается щипцами Бишопа-Хармана, когда двойной крючок натягивается в носу, чтобы обнажить носовую часть мышцы.

<Рисунок 23> Рисунок 23. Кровоостанавливающий зажим помещается поперек нижней косой мышцы носа к нижней прямой мышце. Сразу по носу к нижней прямой мышце есть выемка в нижней косой мышце, поскольку она сужается с 10 мм в диаметре до 5 мм в диаметре на исходной стороне мышцы.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать проникновения в жировую подушечку, окружающую нижнюю косую капсулу.

<Рис. 24> Рис. 24. Мышечная ткань разрезается возле кровоостанавливающего клапана и сильно прижигается с обеих сторон кровоостанавливающего средства, а затем вдоль следа кровоостанавливающего средства, чтобы устранить как можно больше кровотечения из этого сегмента мышцы.

<Рис. 25> Рис. 25. На следующих фотографиях изображена процедура денервации и экстирпации (рис. 25–36). Кровоостанавливающий зажим помещается рядом с местом прикрепления правой нижней косой мышцы.

<Рисунок 26> Рисунок 26. Ножницы Aebli используются для отсечения нижней косой мышцы глазного яблока.

<Рисунок 27> Рисунок 27. Нижняя косая мышца втягивается в операционное поле с помощью кровоостанавливающего зажима. Этот шаг обычно используется для процедуры рецессии, чтобы заменить необходимость наложения шва Викрил 6-0, когда мышца прикрепляется к глазному яблоку в непосредственной близости от макулы. Последовательность рецессии будет следовать после наложения шва, когда мышца захватывается кровоостанавливающим зажимом.

<Рис. 28> Рис. 28. Зеркало для века удалено и ретрактор для век Десмарра помещен ниже. Нижняя косая мышца проводится вверху и в носу. Веретенообразное расширение нижней косой мышцы очевидно на задней границе, где нерв, ведущий к нижней косой мышце, а также артерия и вена входят в нижнюю косую мышцу. Мышечный крючок Стивенса используется для зацепления сосудисто-нервного пучка.

<Рисунок 29> Рисунок 29. Крючок продвигается дальше для идентификации сосудисто-нервного пучка на нижней косой мышце.

<Рисунок 30> Рисунок 30. Прижигание применяется для рассечения сосудисто-нервного пучка, а губка используется для защиты склеры и век от прижигания.

<Рисунок 31> Рисунок 31. Когда сосудисто-нервный пучок полностью разорван, нижняя косая мышца будет освобождена от нормального напряжения, обеспечиваемого сосудисто-нервным пучком на задней границе нижней косой мышцы.

<Рисунок 32> Рисунок 32. Нижняя косая мышца втягивается дальше в операционное поле, и на брюшко мышцы накладывается шовная лигатура из викрила 3-0.

<Рисунок 33> Рисунок 33. Прижигание используется для отсечения нижней косой мышцы и обеспечения гемостаза.

<Рис. 34> Рис. 34. Культя мышцы вводится через отверстие теноновой капсулы. Хирург должен применить достаточное количество прижигания, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение.

<Рис. 35> Рис. 35. Культя нижней косой мышцы видна в отверстии теноновой капсулы до закрытия швом Викрил 6–0 или 7–0. Игла S-28 с полукруглым изгибом предпочтительнее иглы S-29, имеющей кривую 3/8 окружности.

<Рис. 36> Рис. 36. Отверстие теноновой капсулы закрывается швом Викрил 6-0 или 7-0, чтобы расположить нижнюю косую мышцу полностью вне теноновой капсулы.

<Рис. 37> Рис. 37. На следующих фотографиях изображена процедура переднего транспозиции (Рис. 37–39). Шов Викрил 6-0 накладывается на нижнюю косую мышцу для подготовки к переднему транспонированию. Крючок для зеленой мышцы помещается под нижнюю прямую мышцу.

<Рисунок 38> Рисунок 38.Глаз втягивается в нос с помощью крючка для зеленой мышцы. Передний шов накладывается спереди и височно от места прикрепления нижней прямой мышцы живота. Височные волокна следует располагать рядом с латеральной границей нижней прямой мышцы живота.

<Рис. 39> Рис. 39. Нить завязана, и нижняя косая мышца находится в положении для переднего транспозиции. Нижняя прямая мышца втягивается носом на крючок зеленой мышцы, а ретрактор крышки Десмарра помещается ниже височно.

<Рисунок 40> Рисунок 40. Изображение нижнего глазного яблока при традиционной процедуре передней транспозиции. Нейрофиброваскулярный пучок служит функциональным источником после преобразования нижнего косого отдела из подъемника в депрессор. Перепечатано из Stager DR. Лекция Костенбадера. Анатомия и хирургия нижней косой мышцы: последние результаты. J AAPOS 5 (4): 203, 2001, с разрешения.

<Рис. 41> Рис. 41. Изображение глаза снизу, показывающее расположение нижней косой мышцы в переднем носовом транспозиции на 2–3 мм кзади и на 2 мм к носу от носовой границы нижней прямой мышцы живота.Нейрофиброваскулярный пучок теперь служит функциональным источником. Перепечатано из Stager DR Jr, Beauchamp GR, Wright WW et al: Передняя и назальная транспозиция нижних косых мышц. J AAPOS 7 (3): 168, 2003, с разрешения.

<Рисунок 42> Рисунок 42. Изображение клинического проявления двусторонней гиперактивности нижней косой мышцы, вызывающей гипертропию приводящего глаза при боковом взгляде. Перепечатано из Stager DR: Лекция Костенбадера. Анатомия и хирургия нижней косой мышцы: последние результаты.J AAPOS 5: 204, 2001, с разрешения.

Если вы хотите организовать консультацию врача-офтальмолога у педиатра или взрослого в ABC Eyes, отправьте онлайн-заявку на прием или позвоните в один из наших офисов:

Офис в Далласе 214-369-6434
Офис Grapevine 817-329-5433
Офис в Плано 972-797-1200

Измерение толщины поверхностных и глубоких мышц живота: ультразвуковое исследование | Journal of Physiological Anthropology

В этом исследовании представлены нормативные данные о толщине мышц живота, полученные от относительно большой выборки здоровых участников из Ирана.Независимо от пола, как в мужской, так и в женской группах, разница в толщине брюшных мышц демонстрировала сходную картину, о которой сообщалось в предыдущих исследованиях (то есть RA оказался самой толстой мышцей, за которой следовали IO, EO и TrA). Этот вывод согласуется с результатами предыдущих исследований [6, 8, 20]. Любое отклонение от нормы толщины мышц живота в любом случае может быть связано с наличием мышечной атрофии в конкретной мышце. Кроме того, результаты настоящего исследования могут также использоваться в качестве нормативных значений для оценки нарушений осанки и возможного мышечного дисбаланса при различных патологиях.

Результат настоящего исследования показывает отрицательную корреляцию между возрастом и толщиной мышц во всех исследованных мышцах, кроме TrA. Значительное уменьшение толщины IO, EO и RA наблюдалось в результате старения. Толщина TrA не была существенно коррелирована с возрастом, и это не согласуется с выводами Rankin et al. [7], хотя они сообщили о плохой корреляции ( r = 0,42) между TrA и возрастом.

Результат настоящего исследования согласуется с выводами Ota et al.[21]. Они сообщили, что толщина мышц живота имеет значительную отрицательную линейную корреляцию с возрастом. Они также продемонстрировали, что эта корреляция наблюдалась во всех мышцах живота, кроме TrA. Однако результаты показывают, что изменение толщины мускулов с возрастом может в основном влиять на более поверхностные мышцы живота, а не на глубокие мышцы, такие как TrA. Это открытие может быть использовано при реабилитации мышц брюшного пресса у пациентов с LBP.

Основная роль глубоких мышц живота, таких как поперечная мышца живота, заключается в поддержании устойчивости поясничного отдела позвоночника к воздействию силы тяжести во время повседневных физических нагрузок [22].Для этого глубокие мышцы используют только очень низкий уровень сокращения, около 2–3% от их максимального уровня произвольного сокращения [23]. Независимо от возраста, поскольку мы занимаемся деятельностью в вертикальном положении, глубокие мышцы живота активны, чтобы удерживать поясничный отдел позвоночника в нейтральном положении. Результат настоящего исследования предполагает, что масса поперечной мышцы живота может поддерживаться этим небольшим сокращением независимо от возраста.

Существуют различия в составе глубоких и поверхностных мышц живота, которые могут объяснить их различную реакцию на процесс старения [24, 25].TrA-мышца как поясничный стабилизатор в основном состоит из волокон типа I, в отличие от RA, которая в основном состоит из волокон типа II [26]. Показано, что волокна типа II будут демонстрировать большую усадку в размере по сравнению с волокнами типа I, когда они противостоят атрофическим ситуациям, хотя потеря самих волокон аналогична для типов I и типа II [27]. Это может объяснить значительную отрицательную корреляцию между размером поверхностных мышц и возрастом, а также незначительную корреляцию для глубоких мышц, которую мы обнаружили в нашем исследовании.

Хотя значительная корреляция была обнаружена между толщиной мышц EO и RA и ИМТ участников, не было обнаружено значимой корреляции между толщиной мышц TrA и IO и ИМТ. Похоже, что люди с более высоким ИМТ имели более толстые поверхностные слои мышц живота по сравнению с глубокими слоями. В исследовании, проведенном Springer et al. [8], положительная значимая взаимосвязь между ИМТ и толщиной всех мышц внешнего абдоминального слоя была отмечена у 32 участников.

Одним из ограничений этого исследования было измерение толщины мышц вместо площади поперечного сечения мышц в качестве меры размера мышц брюшного пресса. Еще одно ограничение было связано с небольшой выборкой левшей. В настоящем исследовании только девять субъектов были левшами; поэтому было невозможно определить влияние доминирования руки на толщину мышц.

Результаты нормативных значений толщины брюшной мышцы, представленные в этом исследовании, могут помочь клиницистам и исследователям исследовать мышечный дисбаланс при патологических состояниях, особенно у пациентов с LBP, а также могут использоваться в качестве индекса для оценки эффективности любых вмешательств.

27 лучших упражнений на наклонные мышцы корпуса

Милан2099Getty Изображения

Для некоторых парней живот — это гордость и радость. Вы знаете тип. Он первым снимает рубашку по всем без исключения причинам, он постоянно сгибается, у него есть прозвище для своего пресса (можете ли вы когда-нибудь забыть происхождение Ситуации?). Но даже если их животы выглядят так, как будто их можно использовать для стирки, они могут на самом деле не подготовить свои основные мышцы для реальной работы.Удары только по вашим шестиугольным мышцам (также известным как прямые мышцы живота) — это очень узкая сфера практики. Для сбалансированного корпуса, не ограничивающегося эстетикой, вам также необходимо тренировать косые мышцы.

Ваши косые мышцы живота — это мышцы, которые многие считают своим «боковым прессом», и технически они не ошибаются. Но есть еще две пары мышц — внешняя и внутренняя косые мышцы — которые проходят по бокам вашего ядра. Косые мышцы работают вместе, чтобы помочь вам сгибаться из стороны в сторону, вращать туловище слева направо и помогать сгибанию позвоночника (движение, которое вы обычно ассоциируете с движениями, такими как скручивания и приседания, нацеленные на эти шесть мышц). .Косые мышцы живота также активно сопротивляются вращению, чтобы помочь стабилизировать и защитить позвоночник.

К сожалению, слишком многие парни нацелены только на свои косые мышцы с помощью упражнений, которые учитывают только одну из этих функций, если они вообще нацелены на косые мышцы. Боковые изгибы и отжимания тарелки могут продолжаться только в хорошо сбалансированной программе. Вы захотите выйти из этой коробки, если хотите прочное, функциональное ядро. Следующие ниже упражнения тренируют косые мышцы живота так, как они функционируют, используя неравномерные нагрузки, нестабильность или вращение.Результат: вы будете бросать вызов косым мышцам под любым углом. Выполняйте эти движения в своей тренировке по мере необходимости или соединяйте от трех до пяти из них вместе, чтобы получилась потрясающая схема с косыми мышцами.

Реклама — продолжить чтение ниже

Паллоф Пресс

Жим Паллофа — это упражнение, препятствующее вращению, поэтому ключевым моментом является удержание вашего торса полностью заблокированным. Думайте об этом как о полномасштабном движении, в котором задействовано все подразделение.

Чтобы начать, встаньте или встаньте на колени рядом с кабельной машиной или лентой сопротивления, привязанной к низкой точке крепления. Установите достаточно далеко от этой точки привязки, чтобы было напряжение. Возьмитесь за ручку троса или ремешка в руках, напрягите сердечник и сожмите ягодицы. Вытяните руки в стороны, сражаясь с силой вращения, чтобы туловище оставалось стабильным. После отсчета вернитесь в исходное положение.

Копенгагенская доска

Для этого варианта планки вам понадобится силовая скамья (или другая прочная платформа аналогичной высоты), которая заставляет вас поднимать тело над землей для более жесткой стабилизации.

Примите положение боковой планки, поставив внешнюю ногу на скамью. Сожмите верхнюю часть живота, бедра и косые мышцы живота, чтобы бедра оставались поднятыми, а позвоночник был прямым. В стандартном варианте держите ногу ближе к земле от пола. Если вам нужно дополнительное испытание, вы можете попробовать вариант копенгагенской доски из видео и добавить коленный привод с помощью голени.

Приседания со смещением гантелей

Возьмитесь одной рукой за гантель среднего веса и удерживайте ее в горизонтальном положении так, чтобы один конец лежал у вас на плече, а локоть согнут.Опускайте бедра по направлению к полу, пока квадрицепсы не станут как минимум параллельны полу. Сделайте паузу, а затем вернитесь в исходное положение.

Держите спину в вертикальном положении. Выполните все предписанные повторения на одну сторону, поменяйте руки и повторите.

Жим одной рукой над головой

Возьмитесь одной рукой за гантель и встаньте, расставив ноги на ширине плеч. Сожмите ягодицы и напрягите корпус — как будто вас вот-вот получат кулаком в живот — и жмите гантель над головой.Сделайте паузу, а затем измените движение, чтобы вернуться в исходное положение.

Выполните все предписанные повторения на одну сторону, поменяйте руки и повторите.

Одноручная фермерская сумка

Возьмите тяжелую гантель в одну руку и встаньте, расставив ноги на ширине плеч. Держите его ладонью к себе так, чтобы гантель парила в нескольких сантиметрах от вашего тела.

Напрягите пресс, как если бы вас вот-вот ударили в живот, и пройдите заданное расстояние.

Боковая планка

Лягте на бок с прямыми ногами и подпереть верхней частью тела предплечья. Поднимите бедра, чтобы ваше тело образовало прямую линию от головы до пяток.

Если вы хотите усложнить задачу, поднимите ноги или добавьте вращение туловища.

Боковая планка на одной ноге

Примите положение боковой доски. Держа спину прямо и корпус лицом вперед, медленно поднимите ногу к потолку.Задержитесь 10 секунд.

Выполняйте это упражнение, только если вы освоили боковую планку (см. Предыдущий слайд).

Боковая планка и тяга

Опустите шкив канатной машины так, чтобы он находился всего в футе или около того от земли. (Вы также можете обвязать ленту для упражнений с непрерывной петлей вокруг стойки.) Сядьте на боковую планку лицом к кабелю или бандажу. Согните локоть и потяните ручку к грудной клетке, сделайте паузу и измените движение.

Выполняйте это движение, только если вы освоили боковую планку (см. Предыдущий слайд).

Т-образное вращение

Примите позу отжимания. Перенесите вес на левую руку и поворачивайте туловище вверх и вправо, пока не окажетесь лицом к лицу. Сделайте паузу в течение 3 секунд, прежде чем изменить движение и повторить его с противоположной стороны.

Стабилизация ядра

Сядьте на пол, согнув колени.Вытяните платформу прямо перед грудью и отклонитесь назад так, чтобы туловище находилось под углом 45 градусов к полу. Напрягите ядро, как будто вы вот-вот получите удар в живот.

Не двигая туловищем, поверните руки влево как можно дальше. Сделайте паузу на 3 секунды, прежде чем делать то же самое справа.

Связано: MA40: 8-недельная тренировка для мужского здоровья, которая может разорвать вас в любом возрасте.

Обратный выпад и жим одной рукой

Возьмите гантель одной рукой и держите ее рядом с левым плечом ладонью внутрь.Сделайте шаг назад левой ногой и опустите тело в обратный выпад, одновременно нажимая гантель прямо над плечом.

Чтобы вернуться в исходное положение, опустите гантель и снова поднимитесь. Выполните все повторения с левой стороны, поменяйте сторону и повторите.

Птица Собака

Примите позу на столе, положив руки прямо под плечи, а колени — прямо под бедра.Одновременно поднимите левую руку и правую ногу. Перед опусканием сделайте паузу от 5 до 10 секунд. Повторите с другой стороны.

Если вы хотите усложнить задачу, поднимите колени так, чтобы они зависали на высоте нескольких дюймов от пола.

Медведь хруст

Примите позу на столе, положив руки прямо под плечи, а колени — прямо под бедра. Опустите пальцы ног в пол и слегка приподнимите колени, чтобы они парили всего на несколько дюймов над землей.

Одновременно поверните туловище вправо и направьте левое колено и правый локоть друг к другу, чтобы они встретились перед вашей грудью. Сделайте паузу, а затем измените движение. Меняйте стороны с каждым повторением.

Бедра

Лягте на левый бок, правая рука вытянута перпендикулярно полу. Приподнимитесь на левом предплечье и поднимите бедра, чтобы ваше тело было прямо от лодыжек до головы. Опустите левое бедро, а затем снова поднимите его, пока оно не будет на одной линии с вашим телом.

Закончите все повторения на левом боку, прежде чем переключиться на правый.

Брейкдансер

Примите позу для отжимания, положив руки под плечи и образуя прямую линию от головы до пяток. Поочередно разводите ноги в стороны, не сгибая колени.

Выполняйте это медленно и под контролем или ускоряйте, чтобы получить дополнительный метаболический импульс.

Ленточно-резистивный антиротационный пресс

Возьмите ленту для упражнений с непрерывной петлей и обвяжите ее вокруг вертикальной стойки — внутренняя часть стойки для приседаний работает хорошо, — чтобы она была чуть ниже уровня плеч.Встаньте, расставив ступни на ширине плеч и направив правую сторону тела к стойке.

Потяните ремешок перед собой так, чтобы он был на уровне середины груди. Держа его обеими руками, сделайте шаг или два от стойки, чтобы усилить натяжение ленты.

Вытяните руки перед собой, отводя браслет от тела. Сделайте паузу, а затем измените движение, чтобы вернуться в исходное положение.

Швейцарский мяч перемешайте горшок

Примите положение планки, положив предплечья на швейцарский мяч.Используйте локти, чтобы двигать мяч небольшими кругами, следя за тем, чтобы ваш корпус не вращался, а спина выгибалась или сгибалась.

Альпинист через плечо

Примите позу отжимания. Поднимите правое колено к левому локтю, опустите, а затем поднимите левое колено к правому локтю. Начните практиковать медленно, а затем постарайтесь двигаться как можно быстрее.

Кабельная резка на полу-коленях

Присоедините тросовую ручку к верхнему шкиву канатной станции.Встаньте на колени рядом с ручкой так, чтобы ваша правая сторона была обращена к машине. Ваше внешнее колено должно быть на полу, а ваше внутреннее колено должно быть под углом 90 градусов.

Обеими руками возьмитесь за веревку и потяните ее сверху правого плеча к нижнему правому бедру, как можно меньше поворачивая туловище.

Выполняйте это движение в позиции сплит-приседания, чтобы получить дополнительную нагрузку на устойчивость и сжечь мышцы.

Бросок медицинского мяча

Возьмите набивной мяч и встаньте боком, примерно в 3 футах от твердой стены.Ваш левый бок должен быть близко к стене, а ноги на ширине плеч. Слегка согните ноги в коленях и удерживайте мяч на уровне груди, руки прямые и параллельные полу.

Поверните туловище вправо и отпустите мяч. Поймайте его, когда он отскакивает, и вернитесь в исходное положение.

Велосипедный кранч

Лягте лицом вверх, согнув бедра и колени на 90 градусов так, чтобы голени были параллельны полу.Положите пальцы не по бокам лба и поднимите плечи над полом.

Поверните верхнюю часть тела вправо, втягивая правое колено как можно быстрее, пока оно не коснется вашего левого запястья. Одновременно выпрямите левую ногу.

Вернитесь в исходное положение и повторите справа.

V-Up

Лягте на пол лицом вверх, ноги и руки прямые, так что ваше тело образует одну длинную линию.Одним движением одновременно поднимите туловище и ноги, как будто пытаетесь коснуться пальцев ног. Опустите корпус в исходное положение.

Висячие препятствия

Поместите скамью под перекладину для подтягивания и перпендикулярно ей. Повесьте на перекладине прямо над скамейкой, ноги вбок, стопы вместе и слегка согнутые в коленях.

Не меняя сгибов в коленях или локтях, поднимите ноги через скамью на противоположную сторону.

Подъем с наклоном в висе

Возьмитесь за перекладину для подтягивания верхним хватом и свисайте с нее на расстоянии вытянутой руки. Поднимите ноги, пока наши бедра и колени не будут согнуты под углом 90 градусов. Поднимите правое бедро к правой подмышке.

Сделайте паузу, а затем вернитесь в исходное положение.

Человек-паук отжимания

Примите стандартную позу отжимания. Когда вы опускаетесь на пол, поднимите правую ногу от пола, отведите ногу в сторону и попытайтесь дотронуться коленом до локтя.

Обратное движение, возвращая тело в исходное положение.

Жим гантелей одной рукой на скамье

Возьмите гантель одной рукой и лягте на спину на ровную скамью, держа гантель над грудью. Напрягите туловище, как будто выполняете планку, а затем опустите гантель к груди.

Сделайте паузу и оттолкнитесь, не двигая туловищем. Возможно, вам понадобятся более легкие гантели, чем вы обычно используете для жима гантелей.

Маятниковые качели TRX

Поместите пальцы обеих ног вперед в опоры для ног TRX. Примите положение планки, сохраняя прямую линию тела от головы до пяток. Поверните ноги влево, позволяя бедрам немного вращаться.

Поднимите колени к локтю, сделайте паузу, а затем измените движение и выполните то же самое с противоположной стороны.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты.Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Реклама — продолжить чтение ниже

Асинклитизм: клиническая и интранатальная диагностика в родах

Пальпация сагиттального шва плода с вагинальным исследованием при эвтозных родах с синклитиком головки плода

Пальп. родничок синклитической головки плода через влагалище во время эвтозных родов

Сагиттальный разрез таза и живота в родах с плодом в головном предлежании (а) при заднем асинклитизме, (б) при переднем асинклитизме

Пальпация головки плода сагиттальный шов при влагалищном пальцевом исследовании, во время родов, в положении левого затылка, поперечный, с передним асинклитизмом

Пальпация переднего родничка с помощью влагалищного пальцевого исследования, во время родов, в поперечном положении левого затылка, с задним асинклитизмом

В таблице представлены различные формы асинклитизма в переднем затылочном положении головки плода

Вагинальное пальцевое исследование в поперечном направлении левого затылка с задним асинклитизмом.Исследующие пальцы пальпируют сагиттальный шов ближе к симфизу.

(a) Задний асинклитизм в плоском бассейне (или наклонный феномен Naegale) с перекрытием черепных костей, что является феноменом адаптации к фиксации и прогрессированию головки плода. (b) Теория Селлхейма, согласно которой яйцевидное тело может пройти через цилиндр, размер которого меньше его поперечного диаметра, если он распадется на две части, расположенные под углом. (c) Явление формования костей черепа плода хорошо визуализируется при транслабиальном ультразвуковом исследовании, особенно в области головы вверх.Перекрытие черепных костей является положительным признаком для прогноза самопроизвольных родов

(a) Ультразвуковая оценка заднего асинклитизма с транслабиальным продольным разрезом, (b) Ультразвуковая оценка заднего асинклитизма с трансабдоминальным сагиттальным разрез

(a) Вершинное предлежание головки плода в поперечном положении правого затылка с задним асинклитизмом. (b) Рисунок, представляющий ультразвуковую оценку заднего асинклитизма плода.(c) Ультразвуковое изображение заднего асинклитизма плода: средняя линия (ML), таламус (TH) и орбита (O). (d) Задний асинклитизм в правом затылочном поперечном положении, отображаемый с помощью ультразвука (более толстая линия, проходящая через сагиттальный шов относительно небольшой линии, указывающей на степень асинклитизма)

Как правило, диагноз асинклитизма ставится субъективно косвенным путем, то есть когда замедляются роды или прекращается прогрессирование головки плода в родовых путях.