Отравления у детей

По статистике скорой медицинской помощи, наибольшее количество отравлений лекарствами у детей приходится на зимнее и холодное время года. Причин тому несколько. Прежде всего – дети чаще болеют, а значит, родители их чаще лечат, кроме того, дети зимой больше времени проводят дома, а значит у них больше возможности поиграть в больничку и доктора, полечив себя знакомыми глазу лекарствами, стоящими в зоне их доступности.

Помните, ребенок может отравиться даже безопасными на первый взгляд витаминами.. А сколько проблем возникает при забывчивости бабушек и дедушек, оставляющих свои таблеточки на тумбочках, столе или в других, доступных для ребенка местах! При этом у взрослых препараты обычно серьезные, особенно те, что применяются от давления и для лечения сердечных заболеваний. Они могут стать смертельными. Но, большинство отравлений у детей происходит из-за родительской халатности в лечении банальных простуд и насморков.

Отравления бывают разными.

Невозможно казать, какие из лекарств могут быть самыми опасными для детей. Дело в том, что при отравлении многое зависит от вида лекарства, его лекарственной формы – таблетки, сиропы, растворы, и от количества принятого препарата. Угрозу жизни представляют практически все препараты, которые ребенку не назначил врач. И даже назначенные врачом препараты могут стать опасными, если принимаются не по правилам, нарушается дозировка или кратность приема. Чем приятнее для глаза малыша будет таблетка, чем слаще будет на вкус ее оболочка, чем вкуснее будет пахнуть сироп, тем выше шансы на то, что малыш его съест или выпьет. Даже витамины должны строго дозироваться и выдаваться мамой малышу, и потом храниться под замком!

Что тяжелее?

Симптомы отравления лекарствами обычно неспецифичны, они проявляются либо угнетением, либо возбуждением нервной системы, проявлениями со стороны пищеварения и изменениями в крови. Все будет зависеть от конкретного действующего вещества. Но в целом, так или иначе, пищеварение и нервная система страдают всегда.

При равных условиях, таблетки опаснее сиропов, так как если ребенок залезает в аптечку, обычно пробуется на вкус один сироп, а вот таблетки из-за своего разнообразия, пробуются все или большинство из них, особенно если они имеют яркие оболочки и не горькие на вкус. В таком случае на тяжесть состояния влияет не только действующее вещество одной таблетки, а взаимный эффект от нескольких препаратов, порой взаимно усиливающийся друг другом. Если вы подозреваете то, что ребенок съел несколько таблеток из аптечки, не стоит сидеть и надеяться на чудо, или промывать желудок самим – немедленно вызывайте врача и везите малыша в токсикологию.

Также опасны детские сиропы или ароматизированные сиропы для взрослых. Приятный вкус и запах могут заставить малыша принять глоток или даже выпить весь флакончик лекарства. Что же делать?

Естественно, нельзя оставлять на видно месте или в доступных для малыша шкафчиках или коробках средства из вашей домашней аптечке. Но, если беда уже случилась и у вас есть вполне обоснованные подозрения о том. Что ребенок что-то выпил, что делать тогда? Есть определенный алгоритм действий, необходимых при первых признаках отравления, которого необходимо придерживаться, чтоб не сеять панику и помочь малышу.

1. Прежде всего, немедленно вызывайте скорую помощь, даже если это были 1-2 таблетки, реакция организма ребенка на взрослые препараты непредсказуема. Лучше убедиться в том, что все в порядке и получить нагоняй от домочадцев за то, что оставили без присмотра лекарства, чем запустить процесс до того момента, когда медицин будет бессильна.
2. До приезда скорой помощи дайте ребенку много питья – в идеале это должна быть кипяченая вода прохладная и объемом до 1-2 литров, но если ее нет — подойдет и из-под крана. Важно разбавить концентрацию лекарств и вызвать рвоту, чтоб вымыть остатки лекарства, что еще не всосалось, из желудка. Рвоту можно вызвать пальцами или ложкой, надавив на корень языка. Если ребенок теряет сознание, рвоту вызывать нельзя.
3. Нужно после промывания желудка дат ребенку любой сорбент – уголь активированный, энтеросгель, смекту, что есть дома. Их растворяют в воде и дают малышу выпить
4. Нельзя при отравлении давать ребенку молоко и кормить его, это поможет лекарству быстрее и активнее всосаться в кровь. Дополнительно можно поставить ребенку клизму, особенно если лекарства он выпил несколько часов назад.

Внимание, даже если нет признаков отравления, а таблеток вы не досчитались, либо они разбросаны на полу, и малыш говорит о том, что ел их, все равно нужна скорая и проведение методов обследования и лечения. Просто лекарство могло еще не подействовать.

Рейтинг опасных лекарств.

Естественно, что крошке будут опасны все лекарства, которые ему не предназначаются и не прописаны. Но, среди множества препаратов, есть наиболее опасные средства, которые категорически не должны попадать к малышу в тело. На первом месте в плане опасности стоят:

• антиаритмические препараты сердечные гликозиды и средства от давления,
• препараты из группы антидепресантов и барбитуратов (в том числе фенобарбитал для лечения желтухи),
• препараты, содержащие минералы – калий, кальций, железо,
• психотропные вещества, снотворные, неврологические средства.
• противосудорожные и седативные

Отравления средствами от насморка.

С таким видом отравлений у детей встречаются почти в каждой скорой помощи, и практически регулярно. Это полностью рукотворное отравление детей собственными родителями. И мало того, оно возникает при небольшом превышении концентраций, плохо распознается и очень опасно. Отравиться малыши могут такими средствами как нафтизин и его производные (в виде санорина, галазолина, риназолина или нафазолина), могут быть и отравления другими производными – оксиметазолином и другими особенно в каплях и спреях не по возрасту.

Чем так опасно средство от насморка? При превышении дозировки, а это вполне можно сделать, так как лекарство выпускается в пластиковых капельницах-флакончиках, средство приникает через специальный барьер – гематоэнцефалический, в область нервной системы. Эта группа препаратов стимулирует отделы мозга, отвечающие за торможение всех процессов. При этом также оказывается воздействие на сосуды и резкое снижение артериального давления, снижение сердечного выброса и замедляется сердцебиение.

Чаще сего такие отравления возникают у детей до трех лет, так как им наиболее часто необходим прием препаратов подобного рода при насморке.

Нафтизин у детей (и другие его аналоги) применяют в концентрации 0. 05% и необходимо не более 1-2 капель раствора каждую носовую раковину. Это сужает сосуды и устраняет проявления насморка, облегчая дыхание. Применять нафтизин и его производные нельзя чаще чем один раз в 8 часов. При этом даже в такой дозе могут возникать симптомы слабого угнетения работы нервной системы, наступающего уже через час применения. Выводится лекарство из организма в течение 5-10 часов.

младенцев, младенцев и малышей | Лечение кишечника при расщелине позвоночника

Пока вашему ребенку не исполнится около 3 лет (возраст, к которому его типичные сверстники обычно приучаются ходить на горшок), вашей основной целью является предотвращение запоров. У детей, страдающих хроническими запорами, образуются гигантские толстой кишки, которые впоследствии гораздо труднее лечить.

Младенцы : Поговорка «грудь лучше» также применима к детям с расщелиной позвоночника, особенно в отношении предотвращения запоров. Многие мамы советуют кормить грудью как можно дольше, чтобы стул оставался мягким. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, попробуйте «мягкую» или «чувствительную» смесь и по возможности избегайте соевых смесей и повышенного содержания железа, потому что они могут вызвать сильный запор.

Для младенцев с расщеплением позвоночника нормально какать все время, особенно в первые несколько недель. Им сделали операцию и антибиотики, а у некоторых детей анальный тонус стал хуже. Вы и педиатр и/или уролог вашего ребенка можете оценить анальный тонус ребенка, осторожно и слегка соскребая что-то, например, сломанный пополам фиксатор языка, вокруг ануса, чтобы увидеть, «подмигивает» ли он. У некоторых детей с поражением низкого уровня будет анальное подмигивание, а у многих — нет. Некоторые из них «широко открыты» (медицинский термин «патулезный») и демонстрируют выпадение прямой кишки, что означает, что часть прямой кишки может выступать через задний проход во время дефекации и при запорах.

Постоянное испражнение в младенчестве или отсутствие тонуса сфинктера НЕ означает, что ваш ребенок будет постоянно какать до конца своей жизни. (На самом деле ситуация, вероятно, резко изменится, когда вы начнете давать твердую пищу, а это более сложная проблема.) Наносите хороший защитный крем на шею ребенка и держите ее в чистоте, насколько это возможно. Это не будет длиться вечно.

Если у младенца (младше 6 месяцев) запор, есть только несколько вариантов. Вы можете спросить педиатра или уролога о добавлении пробиотика, и большинство медицинских работников согласятся с тем, что совершенно безопасно давать младенцам жидкие глицериновые суппозитории, когда это необходимо. Внимание: твердые суппозитории бесполезны для наших детей. Они выскакивают обратно. Очень хорошо работают жидкие глицериновые свечи (продаются в любой аптеке). Хотя обычно не рекомендуется давать детям сок до 6 месяцев, некоторые педиатры советуют несколько унций яблочного, черносливового или грушевого сока в день немного раньше, чтобы предотвратить запор. Некоторые также рекомендуют добавлять столовую ложку темного сиропа каро в одну бутылку в день. Просто имейте в виду, что это может привести к увеличению веса.

Младенцы : Многие родители рады как можно скорее ввести детское питание! Когда у ребенка SB, не двигайтесь слишком быстро. Подождите, по крайней мере, до 6 месяцев, и ребенок действительно готов начать. Введение твердых веществ часто означает возникновение запоров. Тем не менее, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы свести к минимуму проблемы.

Даже не думай о рисовой каше. Если вы хотите кормить хлопьями, попробуйте вместо них овсянку или ячмень. Или сразу переходите к фруктам и овощам. Обычно рекомендуется сначала придерживаться продуктов категории «P» — персиков, груш, гороха, чернослива и т. д. Ограничьте (но не обязательно исключать) бананы, потому что они могут вызвать запор. Яблочный, черносливовый или грушевый сок также могут помочь поддерживать работу кишечника в этот момент.

Когда вы начинаете принимать твердую пищу, внимательно следите за признаками запора. Если пища сама по себе не может предотвратить это, вы можете ввести или продолжить некоторые из приведенных выше рекомендаций, такие как пробиотик и жидкие глицериновые суппозитории. Как ни странно, примерно в 8 месяцев многие родители и детские врачи решают ввести размягчитель стула или слабительное. Наиболее распространенным будет Миралакс. Некоторые используют Senna/Exlax вместо или в дополнение. Как всегда, обратитесь к врачу вашего ребенка за рекомендациями.

Малыши : Для справки, мы считаем «малышами» всех детей в возрасте 1 или 2 лет, независимо от того, «ползают ли они технически» или нет. Это сложный возраст, потому что вы еще не совсем готовы к режиму воздержания (см. Дошкольники и дети школьного возраста), но вы, вероятно, устали от постоянной смены подгузников и борьбы между запорами и выделениями. Помните о своей цели предотвратить запоры, чтобы в будущем легче было достичь социального воздержания. Врач вашего ребенка может порекомендовать Миралакс. Начните медленно и используйте мерную ложку, чтобы определить количество. Чтобы увидеть результаты, потребуется несколько дней, поэтому ведите журнал дозировки и результатов. Чтобы вытолкнуть больше экскрементов сразу, попросите добавить Сенну/Эклакс, суппозитории с жидким глицерином или Энемиз. Или вы можете даже сделать свою собственную миниатюрную систему клизмы, чтобы промывать прямую кишку один раз в день или по мере необходимости. Купите детскую клизму Флита, вылейте раствор (если только у малыша нет запоров, и тогда вы можете использовать, возможно, половину Флита, половину воды), налейте теплую воду и немного детского мыла и приготовьтесь к тому, что все это выйдет обратно. . Посидеть на маленьком горшке может быть полезно, если это возможно.

Далее: Дошкольники и школьники

Нравится:

Нравится Загрузка…

Педиатрия на основе клинических случаев Глава

---

Случай №1: На приеме у здорового ребенка в возрасте одного месяца встревоженные родители спрашивают о вздутии живота у ребенка. Она хорошо кормила грудью в течение первой недели, но ее потребление снижалось, и она начала срыгивать. Физикальное обследование обнаруживает вялость, бледность с потливостью, тахикардию, вздутие петель кишечника, а ректальное исследование обнаруживает узкий анус, а дальнейшее введение создает впечатление, будто вы надеваете перчатку на два размера меньше. Узкий канал расширяется на два сантиметра, затем расширяется в лужу жидкого стула. Когда исследуемый палец отдергивается, за ним следует внезапный выброс особенно зловонного стула, насыщенного слизью и прожилками крови, в сопровождении умеренного количества газов. Опрос родителей выявил отсутствие стула или газов без стимуляции ректальным термометром, получив указание сделать это от своей тети, которая работает медсестрой.

Получена абдоминальная серия, на которой видны расширенные петли кишечника и картина, напоминающая острую кишечную непроходимость. Заподозрена болезнь Гиршпрунга с острым энтероколитом.

---

Термин «запор» широко используется, но его определение несколько неоднозначно. Это может относиться к таким состояниям, как: а) твердый стул, б) стул затруднен или болезненный, 3) отсутствие стула в течение определенного периода времени, 4) ощущение вздутия живота, 5) болезненные спазмы, связанные с сегментом стула с плохой подвижностью; 6) хроническое состояние, при котором частота стула у больного ниже средней. Все эти определения используются в медицинском и/или бытовом общении, но предпочтительнее использовать специфические термины для описания симптомов пациента. Конкретные результаты и их клиническое значение будут описаны в этой главе.

Энтероколит (как показано в случае № 1) является крайним последствием задержки стула и почти уникален для болезни Гиршпрунга, которая сама по себе является уникальной педиатрической версией более широкого определения хронического запора: «задержка или затруднение дефекации, присутствующие в течение двух или более недель, достаточных для того, чтобы причинить значительный дискомфорт пациенту», принятых в рекомендациях Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания (NASPGN) (1). Тему лучше всего разделить на две широкие категории: младенцы и дети.

Детский запор: в соответствии с рекомендациями, это не включает неонатальную задержку дефекации из-за структурных аномалий (неперфорированный задний проход, экстрофия клоаки и другие аномалии промежности, а также атрезия кишечника, стриктура или перепонка, заворот, удвоение или перфорация) и генетические заболевания (например, мекониальный илеус муковисцидоза), часто присутствующие в первые несколько дней.

Новорожденные должны выйти из своего первого стула мекония в течение 24 часов. Те, у кого нет более высокого риска желудочно-кишечных заболеваний, связанных с запорами. Однако на этот критерий не следует полагаться изолированно, поскольку патологические состояния не обязательно будут проявляться таким образом. Алгоритм, предложенный подкомитетом по запорам NASPGN, подчеркивает раннее подозрение на серьезное заболевание, быстро отбирая новорожденных с задержкой пассажа мекония для ректальной биопсии и направляя младенцев с «лихорадкой, рвотой, кровавым поносом, отставанием в развитии, анальным стенозом, тугой пустой прямой кишкой». , сдавление и растяжение» (1) до немедленной дальнейшей оценки, включая консультации узкого специалиста по мере необходимости.

Обследование начинается с тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра. Выполняются поиски вышеуказанных тревожных индикаторов, а также признаков других структурных аномалий. Ректальное исследование является ключевым, с тщательной оценкой анального расположения, анальной неврологической функции (анальное подмигивание, которое оценивает как сенсорные афферентные, так и моторные эфферентные пути), анальной структуры (выявление растяжения внутреннего анального сфинктера), анального тонуса.

поиск спастичности или вздутия), функцию мышц тазового дна (которые обеспечивают дополнительную помощь в контроле дефекации), а также диаметр и тонус прямой кишки (поиск признаков хронического вздутия, даже если стул отсутствует в день обследования) . Анальное расположение должно быть на полпути между задним краем мошонки или задним фуршетом и верхушкой копчика. Все, что находится за пределами средней трети этой области, должно вызвать подозрение на «перфоративное неперфорированное отверстие заднего прохода» (структура, напоминающая задний проход, видна снаружи, но не граничит с прямой кишкой). Если обнаружен доброкачественный запор, лечение стратифицируется в зависимости от возраста и состояния развития.

Детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, разрешается более длительный интервал между дефекациями, если у них нет признаков дистресса или вздутия живота и если они не склонны к ударам.

Для младенцев, находящихся на исключительно искусственном вскармливании, моей любимой стратегией является замена коммерчески доступной частично гидролизованной смесью, которая может вызвать соответствующее ослабление стула. Экстракт солодового супа (дегидратированный порошок, полученный из солодового ячменя, используемого в пивоваренной промышленности) был рекомендован комитетом, как и кукурузный сироп, лактулоза или сорбит, в то время как использование минерального масла было предостережено из-за риска аспирация, вызванная частотой гастроэзофагеального рефлюкса и нарушением координации глотания в этой возрастной группе.

Закупорка чаще всего устраняется глицериновыми (нестимулирующими) суппозиториями, для которых мне лично больше всего нравятся коммерческие предварительно размягченные версии, продаваемые в мягких пластиковых аппликаторах (глицериновый гель), поскольку они обеспечивают более немедленное облегчение (традиционные охлажденные суппозитории требуют подождите, пока они растают на месте). Стимулирующих клизм следует избегать у младенцев раннего возраста.

Младенцы старшего возраста, достигшие возраста, когда пюреобразные продукты были бы уместны, должны оптимизировать содержание клетчатки в своем рационе (т.

е. увеличить количество фруктов и овощей и уменьшить потребление других крахмалов). Еще одним личным фаворитом у детей старшего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, является использование неразбавленного яблочного сока (не яблочного напитка) из-за содержания в нем сорбита, титрование количества, вводимого в соответствии с консистенцией стула, при этом следите за тем, чтобы потребление смеси оставалось адекватным. Также можно использовать грушевый и черносливовый сок, так как в них много сорбита, но стоимость первого и ВКУС последнего часто являются ограничивающими факторами.

---

Случай №2: Этот 6-летний мальчик ежедневно жалуется на фекальные загрязнения, которые начались в конце октября. Он утверждает, что «не может сказать, когда» он собирается испачкаться. Его родители сообщают о множественных приступах позывов к дефекации в день, когда он спешит в туалет только для того, чтобы испражняться небольшими порциями. Его поведение при сидении на унитазе отличается тем, что он сидит далеко сзади на сиденье унитаза с вытянутыми коленями и вытянутыми пальцами ног, напрягаясь при дефекации.

Один или два раза в неделю у него выделяется стул очень крупной формы, который иногда закупоривает водопровод. Его родители не считали эту закономерность проблемой, поскольку она началась вскоре после того, как они начали приучать его к горшку в возрасте двух лет, чтобы он мог пойти в детский сад раньше, чем остальные соседские дети. История питания показывает, что он ест школьный завтрак и обед и часто не прикасается к овощам за ужином. Более тщательный опрос показал, что он не берет фрукты или овощи из салат-бара в школе, а школа обычно предлагает на завтрак только сладкие булочки или буррито. Физикальное обследование обнаруживает объемное образование по средней линии в нижней части живота, а ректальное исследование показывает нормально расположенный задний проход с неповрежденным анальным отверстием и промежностью, покрытой калом. Анус укорачивается, а внутренний анальный сфинктер расширяется за счет массивной були (маленький футбольный мяч) сформированного стула. Вы не можете точно оценить диаметр прямой кишки, так как кажется, что стул заполняет тазовую чашу. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.

---

В отличие от ребенка с болезнью Гиршпрунга на первой иллюстрации, задержка стула у ребенка старшего возраста, у которого нет структурной или нейрогенной аномалии (как видно в случае № 2), НЕ будет вызывать вторичное воспаление и энтероколит, независимо от продолжительность проблемы. Это отсутствие воспаления является важным дифференцирующим фактором, который позволяет немедленно идентифицировать ребенка старшего возраста с хроническим запором. Основной причиной является добровольное удержание стула, обычно из-за страха перед болью при дефекации, что дает начало термину «психогенный запор». Часто сопровождающая диарею переполнения или непроизвольное загрязнение, возникающее из-за прохождения более рыхлого химуса выше и вокруг закупорки, называется энкопрезом по словесной аналогии с энурезом. Проще говоря, у ребенка в прямой кишке имеется масса твердого стула в форме футбольного мяча, что снижает способность сфинктера удерживать жидкий стул (химус), поступающий сверху, что приводит к загрязнению.

Задерживающее поведение чаще всего возникает из-за паттерна прохождения кала крупного калибра, как в случае с нашей иллюстрацией, но оно может возникать в ответ на одно травматическое событие, такое как особенно большой стул, приводящий к травматической трещине, слишком быстрый переход от диареи с сырой промежностью к полностью сформированному стулу, перианальному целлюлиту (точнее, рожистому воспалению, интенсивно болезненной поверхностной инфекции ануса и окружающих структур стрептококком группы А, идентифицируемому культурой пораженного участка), или реже, но наиболее коварно : явная травма физического или сексуального насилия.

Как и при детском запоре, ключевыми являются сбор анамнеза и медицинский осмотр. Вышеупомянутые исторические маркеры полезны для установления понимания процесса пациентом и его или ее опекунами. Необходимо также изучить вопросы диеты, а также характер посещения туалета (удивительно, как мало времени и возможностей у детей школьного возраста, по-видимому, есть для сидения в туалете, поскольку в некоторых школах действуют правила, разрешающие только две минуты на перерыв в туалете).

При физикальном обследовании детей старшего возраста такие же, как и у младенцев, особенно при ректальном исследовании. Показатели задержки развития более важны после первого года жизни, поскольку целиакия и кистозный фиброз иногда сопровождаются запорами вместо диареи, а болезнь Крона может оставить прямую кишку полностью способной извлекать жидкость из уменьшенного потока химуса, возникающего из-за снижения аппетита. , если воспаление ограничено тонкой кишкой или проксимальным отделом толстой кишки. Гипотиреоз является особенно редкой (но часто упоминаемой) причиной запоров. Особое предостережение в отношении болезни Гиршпрунга следует отметить, поскольку значительная часть случаев наблюдается после второго года жизни у детей, которым требуется стимуляция, чтобы вызвать дефекацию: повторные суппозитории и клизмы часто расширяют спастический сегмент, что делает невозможным определение только с помощью пальцевого исследования. что в противном случае должно было быть микроколоном. Если подозрения высоки (невозможность спонтанного отхождения газов или строгая потребность в стимуляции для отхождения стула, который при срабатывании имеет тенденцию быть грязным, жидким и объемным), показано неподготовленное рентгенографическое исследование толстой кишки с барием. Это исследование должно специально искать переходную зону, перистальтику туда и обратно в свободных сегментах или равномерное перемешивание контрастного вещества по всей толстой кишке (а не концентрацию остаточного бария в прямой кишке) на 24-часовой отсроченной пленке (отсюда указание на барий, а не на водорастворимый контраст, который, как правило, поглощается на следующее утро). Если рентгенографическое исследование сомнительно, может помочь аноректальная манометрия. Если любой из них указывает на болезнь Гиршпрунга, диагноз подтверждается биопсией прямой кишки достаточно глубоко, чтобы включить мышечно-кишечные сплетения, поскольку их отсутствие указывает на заболевание.

Если выявлен простой запор без закупорки или загрязнения, терапия начинается с разъяснения необходимости более регулярного характера дефекации для предотвращения прогрессирования проблемы.

Рекомендуется диетическое вмешательство с упором на клетчатку и жидкость в соответствии с рекомендациями по правильному питанию. Здесь я считаю, что конкретный набор рекомендаций наиболее полезен для облегчения соблюдения режима, и я сократил пищевую пирамиду Министерства сельского хозяйства США (2) до установленной цели: 6 порций фруктов или овощей в день с таким же количеством порций жидкости, что даже дальнейшее упрощение до 2 порций фруктов или овощей при каждом приеме пищи, что легко понять пациентам дошкольного возраста и подросткам.

Что еще более важно, подчеркивается необходимость регулярного посещения туалета уже приученными к горшку, и я прошу их садиться на туалет два раза в день после еды, чтобы воспользоваться гастроколическим рефлексом и способствовать более регулярному опорожнению прямой кишки. Как и в нашей иллюстрации выше, для того, чтобы процесс был наиболее эффективным, должен быть непосредственно предшествующий прием пищи, и я обнаружил, что употребление двух фруктов перед туалетом полезно. После ужина вне дома следует ходить в туалет ресторана, чтобы не пропустить повышенную постпрандиальную перистальтику. Для сидения в туалете установлен пятиминутный лимит времени, чтобы избежать какого-либо чувства карательного характера к требованию, и в некоторых случаях я буду выступать за использование кухонного таймера в игре «побить часы», если это подходит для личности пациента.

С другой стороны, энкопрез является признаком повторного закупоривания и обычно сопровождается достаточной дилатацией, придающей ректальной мускулатуре болезненность. Здесь опять-таки ключевое значение имеет образование, и для упрощения биофизики (натяжение стенки пропорционально четвертой степенной функции диаметра просвета кишечника) можно легко провести быструю аналогию с воздушным шаром, который многократно надували до состояния дряблости. опыт большинства 4 или 5-летних. Точно так же аналогия с повторным уплотнением мусора в течение 3-4 дней вместо того, чтобы выбрасывать его ежедневно, обычно заманивает детсадовца в ловушку признания, что такое поведение, вероятно, приведет к более тяжелому, твердому и большему мешку для мусора (и стулу). Самое главное, важны образование и обсуждение, которые должны быть сосредоточены на цикле боли при дефекации, ведущем к задержке, что приводит к более крупному и твердому стулу, что, в свою очередь, приводит к усилению боли при дефекации, закрепляя цикл. Это помогает создать у пациента и родителей понимание происхождения процесса и его окончательного искоренения. Тщательное обсуждение механики застревания и переполнения еще несформировавшегося стула вокруг препятствия помогает объяснить, почему растяжение прямой кишки и внутреннего анального сфинктера и деформация леваторных структур тазового дна приводят к непреднамеренному выходу жидкого стула всякий раз, когда произвольный контроль наружного анального сфинктера ослаблен. Полное понимание важно для разрядки враждебности, которая часто возникает между пациентом и опекунами (родителями, школой, нянями и т. д.) из-за непонимания того, что вызывает и увековечивает загрязнение.

Лечение пораженного энкопрезом пациента начинается с снятия отечности. Высокие дозы растворов минерального масла и полиэтиленгликоля для подготовки кишечника продемонстрировали эффективность, а цитрат магния, лактулоза, сорбит, сенна и бисакодил применялись эпизодически (1). Хотя подкомитет НАСПГН обнаружил, что устный путь может быть эффективным, обычно этот путь запутан и занимает больше времени. Я настоятельно предпочитаю серию гипертонических клизм с фосфатом и содой, которые вводятся с 12-часовыми интервалами (3). Обычно требуется только 3, но подчеркивается важность удаления всех форменных элементов, чтобы предотвратить ухудшение диареи переполнения перед лицом последующего размягчения фекалий. Рекомендуется соблюдать осторожность при использовании слишком большого количества клизм, поскольку каждая из них вымывает значительный болюс кальция. В случае особенно большой и твердой закупорки может быть полезным предварительное размягчение путем применения клизмы с минеральным маслом в промежутке перед стимуляторной клизмой. Комитет также рекомендовал солевые клизмы как безопасные и эффективные, но мыльная пена, водопроводная вода и клизмы с магнием не рекомендуются из-за токсичности (1).

Следующим шагом является размягчение фекалий, при этом возникает двоякая проблема: сделать стул достаточно жидким, чтобы его можно было вывести через вздувшуюся прямую кишку, И устранить любую связь боли с дефекацией. Опять же, в то время как комитет обнаружил, что лактулоза, сорбит, гидроксид магния, цитрат магния и минеральное масло эффективны (1), я настоятельно предпочитаю минеральное масло (3), начиная с 2-3 мл/кг/день, но специально титруя дозу до достичь желаемой текстуры стула, которую я определяю как «блинное тесто», который имеет достаточную форму, чтобы обычно удерживаться внутренним анальным сфинктером, но при этом достаточно рыхлый, чтобы опорожняться из прямой кишки с немногим большей силой, чем только сила тяжести всякий раз, когда леватор структуры тазового дна опускаются и анальные сфинктеры открываются. В большинстве случаев пациент, у которого прямая кишка расширена настолько, что допускает загрязнение, будет иметь проблемы с удалением стула даже с консистенцией зубной пасты, которая является самой мягкой, которую обычно можно ожидать от одних волокон и жидкости. Для запуска процесса необходим более жидкий стул, а минеральное масло является самым дешевым и наименее вызывающим метеоризм методом достижения этой цели. Хотя комитет также предусмотрел краткосрочное добавление слабительных к этому режиму (1), я считаю, что любой, чья прямая кишка достаточно болезненна, чтобы нуждаться в такой дополнительной помощи, должен пройти обследование у узкого специалиста, поскольку это, безусловно, скорее исключение, чем правило. .

Третий шаг – эффективное использование туалета: уже приученного к горшку пациента следует усадить на туалетный столик с хорошей опорой для ног (чтобы избежать любой тенденции использовать мускулатуру ягодиц и ног для помощи в дальнейшем удержании) на туалетном столике дважды ежедневно после еды по тем же правилам и по тем же причинам, что и при простом запоре, как указано выше. Сидение сделано «не подлежащим обсуждению» просто для того, чтобы обеспечить его применение, поскольку оно станет наиболее устойчивой и важной частью режима по мере продвижения процесса отлучения от груди. Те, кто еще не приучен к горшку, освобождаются от формального сидения, но им предлагается аналогичным образом приседать в подгузниках после еды.

После того, как нормализуется стул лучше, чем ежедневно, и явно исчезнет задержка, можно начинать отлучение от минерального масла. Его принимают ОЧЕНЬ медленно, отчасти для того, чтобы избежать рецидива боли и возобновления задержки, но в большей степени для того, чтобы дать время болезненной прямой кишке восстановить двигательный тонус. Я иллюстрирую важность этого для пациента и семьи, возвращаясь к иллюстрации с воздушным шаром, указывая на разницу между неодушевленным латексом и живой мышцей, которая может восстановить тонус и функцию. Я специально предупреждаю, что на улучшение этого процесса уйдут месяцы, и что длительное использование минерального масла оказалось безопасным (4). Это помогает улучшить приверженность долгосрочному характеру принимаемых мер, и отлучение от груди обычно происходит с месячными интервалами, и ТОЛЬКО в том случае, если прямая кишка действительно уменьшается в диаметре (и улучшается ее функция) и если удержание остается погашенным. Сбой в любой из проблем должен привести либо к обслуживанию на текущем этапе, либо к возврату к следующему более высокому этапу.

Соблюдение соответствующих механических мер обычно приводит к немедленному возвращению к воздержанию с завершением освобождения, поскольку нерастянутый внутренний анальный сфинктер способен удерживать жидкий стул. Продолжительное соблюдение медленного отлучения от груди обычно приводит к возвращению к долгосрочной функции (и уверенности) в течение нескольких месяцев стабильного улучшения текстуры стула. Постоянное соблюдение режима ежедневной дефекации приводит к долгосрочному предотвращению повторного запора и является конечной целью процесса. Каждый шаг на этом пути включает в себя действия врача в качестве тренера, уговоров и поощрения пациентов и лиц, осуществляющих уход, решения технических проблем и разрешения любых остаточных конфликтов. Необходимо иметь в виду, что контроль в этом вопросе лежит на пациенте. Мы не можем (или не должны) делать ничего такого, что заставило бы нас регулярно ходить в туалет, и бывают случаи, когда мне приходится объявлять «тайм-аут» из процесса, чтобы дать пациенту возможность продолжить свою веселую жизнь, пока ОН не будет готов к туалету. работать над проблемой. Я часто напоминаю родителям, что единственное, от чего можно умереть при рутинном энкопрезе, — это смущение, помня, что детей часто забивают до смерти воспитатели за грязное поведение. Как видно из вышеизложенного, первоначальный визит для решения проблемы энкопреза может занять особенно много времени не в связи с анамнезом или физикальным обследованием, а из-за необходимости передать понимание процесса заболевания, которое будет способствовать тревожный ребенок, чтобы принять меры, необходимые для его очистки. Час быстро наполняется иллюстрациями и инструкциями и не сразу вписывается в рутинное посещение офиса больного ребенка. Необходимо выделить время для надлежащего управления процессом, и я знаю, что большинство консультаций по поводу энкопреза возникает из-за невозможности выделить такое время в условиях первичной медико-санитарной помощи.

---

Вопросы

1. Медсестра указывает на двухдневного здорового доношенного ребенка, который в остальном готов к выписке, но еще не выделил меконий. Ваш следующий шаг:
. . . . . а. Закажите суппозиторий до выписки.
. . . . . б. Тщательный физикальный осмотр, включая пальцевое ректальное исследование.
. . . . . в. Для подготовки к клизме с барием сделайте обычную клизму с солевым раствором.
. . . . . д. Позвоните рентгенологу, чтобы обсудить неподготовленную ирригационную клизму.
. . . . . е. Ректальная биопсия.

2. Осмотр 3-летнего ребенка с рецидивирующей закупоркой в ​​норме, за исключением закупорки и отсутствия анального подмигивания. Что из следующего верно.
. . . . . а. Анальное подмигивание обычно не встречается в этой возрастной группе.
. . . . . б. Анус может быть настолько травмирован ударом, что подмигивание не может быть надежно вызвано.
. . . . . в. В дополнение к психогенному компоненту проблемы может быть нейрогенный.

3. При осмотре 13-летней девушки с хроническими загрязнениями обнаружена прямая кишка нормальных размеров с мягким стулом. Это обычный энкопрез?

4. Ребенку 6 месяцев ставят свечи и клизмы каждые 3-4 дня, т.к. иначе она не испражняется. Стул отходил без видимых проблем при грудном вскармливании. Ректальное исследование находит прямую кишку нормального размера, насколько вы можете дотянуться. Исключает ли это болезнь Гиршпрунга?

5. Клизма с барием, сделанная вчера, показала нормальные результаты, но оставшийся барий не вышел за ночь. Вы получили контрольную пленку сегодня утром и обнаружили, что разбавленный барий равномерно распределен от слепой кишки к прямой кишке. Какой вероятный диагноз и почему?

---

Ссылки

1. Бейкер С.С., Липтак Г.С., Коллетти Р.Б. и др. Запор у младенцев и детей: оценка и лечение. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:612-616, можно загрузить с сайта www.naspgn.org/sub/positionpapers.asp.

2. www.nal.usda.gov/fnic/Fpyr/pyramid.html

3. Фицджеральд Дж.Ф. Энкопрез. В: Грин М, Хаггерти Р.Дж. Амбулаторная педиатрия II. 1990, Филадельфия, В. Б. Сондерс, стр. 121-123.

4. Кларк Дж. Х., Рассел Дж. Дж., Фицджеральд Дж. Ф., Нагамори К. Е. Уровни бета-каротина, ретинола и альфа-токоферола в сыворотке во время терапии минеральными маслами при запорах. Ам Дж. Дис Чайлд 1987; 141:1210-1212.

---

Ответы на вопросы

1. Ответ d верен, и радиолог оценит предупреждение о том, почему обследование запрашивается без предварительной очистки кишечника (которое в противном случае может быть выполнено как часть процедуры радиологического исследования, что дает тот же конечный результат, что и ответ c) . Ответ «а» не только не позволит поставить диагноз, но и может затруднить постановку диагноза в дальнейшем, если паттерн настроен на стимуляцию дефекации. Ответ b может поставить диагноз, если микроколон может быть идентифицирован при осмотре, но может затруднить интерпретацию ирригационной клизмы. Ответ c неверен по тем же причинам, что и a и b. Ответ e делает слишком много слишком рано.

2. Правильные ответы: b и c. Анальные подмигивания можно ожидать в любом возрасте, если только анус не был сильно травмирован. Его отсутствие обычно указывает на нейрогенный компонент, и исследователя побуждают тщательно оценить тонус сфинктера и ретроспективно искать другие признаки аберрантной функции более длинных нейронов, сенсорных и двигательных путей или признаки крестцовых аномалий. Если вопрос все еще вызывает сомнения, его можно отложить на один визит. С этим процессом все еще можно справиться путем полного размягчения фекалий и восстановления регулярных привычек кишечника, поскольку методы лечения расходятся на более поздней стадии, когда необходимо добавить суппозиторий для поддержания регулярной дефекации по мере того, как отлучение от груди прогрессирует и стул становится более твердым. Первоначально полное размягчение фекалий необходимо для устранения вялости прямой кишки по обеим причинам.

3. Нет, отсутствие сдавления вызывает беспокойство, а поведенческий и социальный анамнез, вероятно, неполны. Вышеупомянутая модель предполагает добровольное загрязнение, в котором выражается социально неудобное поведение, чтобы избежать еще более неудобного поведения, такого как сексуальное насилие.

4. НЕТ! Клизмы могли расширить прямую кишку за пределы досягаемости исследующего пальца, и у пациентов с болезнью Гиршпрунга короткого сегмента обычно бывает более мягкий стул при грудном вскармливании, но возникают проблемы со смесью и протертой пищей. Необходима экспертная радиографическая оценка, может быть полезной помощь детского хирурга или гастроэнтеролога.

5. Типичный вид замедленного зрения у больного с болезнью Гиршпрунга. Непроходимость имеет достаточно высокую степень, чтобы часть толстой кишки с нормальной иннервацией ганглиев установила модель перистальтики «туда-сюда», равномерно смешивая оставшийся барий с увеличенным количеством жидкости, присутствующей в просвете, а не транспортируя барий. в прямую кишку, откуда удаляется избыточная жидкость (что выглядит как нормальная толстая кишка).