ДВС-синдром:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Данный патологический процесс является не самостоятельной болезнью, а осложнением уже протекающего заболевания, поэтому у патологии «ДВС-синдром» лечение назначается в зависимости от протекания первичного болезненного очага. Кроме этого, данный патологический процесс выражается сильнее, если основное заболевание находится на тяжелой степени протекания.

Классификация

При протекании данной патологии выделены стадии ДВС-синдрома, в характеристике которых есть определенные нарушения гемокоагуляционного процесса, а также имеется конкретная клиническая картина. Так, согласно с данными, которые определили разные авторы при обозначении фаз гипокоагуляции, у ДВС-синдрома количественные показатели стадий колеблются в разных пределах. Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя.

Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.

В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.

На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования. В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты.

Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.

II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.

Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина. Кроме этого, несмотря на то, что у патологии «ДВС-синдром» диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.

III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.

Причины

Патогенез ДВС-синдрома в главной роли имеет появляющиеся факторы в крови, которые активируют кровяную свертываемость или меняют ее агрегационное состояние на клеточном уровне. При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при «вылущивании» аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину.

Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.

Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:

• внешний фактор, связанный с действием выброшенных соединений в кровяное русло: тканевый тромблопластин и тромбопластинподобные вещества;
• внутренний фактор, появляющийся после контакта с поврежденными стенками сосудов. Также ДВС-синдром при беременности может активироваться иммунными комплексами;
• клеточная агрегация, появляющаяся вследствие контакта тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов, чужеродным телом, а также из-за выброса катехоламинов или возникновения тромбина.

Существует еще один существенный фактор, который приводит к ДВС-синдрому – это сниженные показатели наличия антитромбина III в крови. Данное вещество является основным естественным антикоагулянтом. Здоровые люди имеют колебание уровня данного вещества от 70% до 100%, но при протекании беременности, наличии инфекционного процесса или после хирургического вмешательства уровень антитромбина III может снижаться на 25%, поэтому и возникает риск внутрисосудистого свертывания крови.

Симптомы

Несмотря на то, что гиперкоагуляционный синдром может ликвидироваться самостоятельно, отменять лечение нецелесообразно из-за того, что для больного важной является активная реабилитационная терапия. Именно от наличия реабилитационных манипуляций зависит появление окончательного исхода.

Кроме этого, в характеристике ТГС существует еще один процесс. Когда происходит активирование факторов, свертывающих кровь, в этот же период наблюдается и активация простагландинов из-за выброса в кровь калликреина, кинина, фибрина. Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови.

Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.

В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:

• на компенсированной стадии наблюдается гиперемия кожного покрова, артериальная гипертензия, тахикардия. Также присутствуют явления метаболического ацидоза и увеличения уровня гематокрита на 0,6–8%. Как правило, данная стадия протекает во время I фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, компенсированная стадия улавливается сложно в случае, если у патологии ДВС-синдром клиника определяет его быстрое развитие;
• субкомпенсированная стадия имеет в характеристике признаки централизованного кровообращения, при этом наблюдается бледность кожи, явление геморрагической сыпи и повышения диастолического давления при артериальной гипертензии. Гематокрит увеличивается на 10%. Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.

Характеристика декомпенсированной стадии имеет парезы сосудов периферии. Наблюдается серовато-цианотичный цвет кожи, снижение артериального давления, но если возникла патология «ДВС-синдром» в акушерстве, как правило, происходит его значительное повышение. У пациентов на декомпенсированной стадии имеется тахикардия, которая превышает 200/1 минуту, или же брадикардия, а также возможно возникновение анурии и повышенной температуры тела, прогресс неврологических расстройств. Вследствие лабораторных анализов определяется смешанный ацидоз и снижение гематокрита из-за анемии. Стадия декомпенсации, как правило, выявляется уже в протекании фазы гипокоагуляции в глубокой степени.

Диагностика

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это патология, которая входит в число наиболее сложно диагностируемых дисфункций. Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии. После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.

Лечение

ДВС-синдром лечится затруднительно, если заболевание проходит в острой форме, то около 30% случаев имеют летальный исход. Первоочередно лечение направлено на устранение патологических процессов, провоцирующих развитие синдрома. Применяется терапия, направленная на устранение гнойно-септических процессов, которые зачастую лежат в основании этого синдрома. Пациенту необходима ранняя антимикробная терапия, которая основана на клинических показаниях. Важным моментов в лечении этого синдрома является процедура купирования развивающегося состояния шока, быстрое устранение которого может оборвать ДВС-синдром, который начался или же смягчить его течение.

За смерть пациентки врача приговорили к двум годам лишения свободы — Российская газета

Эта печальная история произошла в ивановском родильном доме № 1 еще в марте 2003 года. 26-летняя жительница Иванова родила там здоровую доношенную девочку, а сама умерла от сильнейшей кровопотери. Причиной смерти, как установила областная комиссия по родовспоможению, стали обширные разрывы родовых путей, которые усугубил так называемый ДВС-синдром, то есть плохая свертываемость крови.

По мнению ивановских экспертов, врачи в той ситуации делали все, что могли. Но кровопотеря оказалась слишком большой — более 1,5 тысячи миллилитров, и через час после операции роженица умерла от остановки сердца.

То есть, по заключению местной комиссии, смерть пациентки предотвратить было нельзя, как и точно диагностировать наличие  хронического ДВС-синдрома. И на этом основании в возбуждении уголовного дела  по факту смерти роженицы было отказано.

Но когда встал вопрос о взыскании с роддома денежной суммы в пользу новорожденной девочки и ее опекунши — бабушки, было решено провести независимую экспертизу с привлечением  акушеров-гинекологов из Владимира и Москвы. И тут уже выводы экспертов получились совсем другие.

В частности выяснилось, что у лечащего врача, который принимал роды, умершая находилась под наблюдением еще с осени 2002-го. Тогда же у женщины выявили целый букет патологий, в том  числе хронические воспалительные заболевания родовых путей. Беременная несколько раз сдавала кровь и для анализа свертывающей системы, что свидетельствовало  о проблемах с тромбоцитами. Однако это никого из врачей не насторожило в плане возможного развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

И уж совсем вопиющий факт, по мнению иногородних специалистов, — развитие у женщины острого пиелонефрита  во время беременности, что говорит об отсутствии адекватной терапии как в женской консультации, где она  наблюдалась, так и в роддоме № 1, где умершая, напомним, была на сохранении при сроке беременности в 20 недель, причем у того же самого врача, который был назначен лечащим накануне родов.

То есть главная вина этого медика, как сказано в судебном приговоре, — расчет на естественное течение родов вместо кесарева сечения, что обязательно следовало предусмотреть при наличии у пациентки воспаления родовых путей. А кроме того, были ошибки врачебной бригады и уже в процессе родов. Глубокого разрыва мягких тканей, как считают независимые эксперты, могло и не быть при своевременном введении роженице препаратов спазмолического действия. Явно запоздала дежурная  бригада с вызовом более квалифицированных коллег, включая главного врача. Ну и наконец главное – в роддоме в тот момент  не  было собственных запасов препаратов крови из-за  отсутствия холодильных камер, а полученные по срочному заказу со станции переливания крови пришли, увы, с роковым опозданием.

Таким образом, ошибочные решения лечащего врача тут усугубил и в целом уровень родовспоможения. Этим, наверное, тоже объясняется попытка областной экспертной комиссии выгородить коллег. А вот заключения независимой врачебной экспертизы вполне хватило суду для того, чтобы приговорить лечащего врача умершей роженицы к двум годам лишения свободы в колонии-поселении с лишением ее права на такой же срок заниматься врачебной деятельностью.

По  мнению адвокатов, приговор акушеру-гинекологу слишком суров. И они намерены его обжаловать в вышестоящих судебных инстанциях. А вот следователь Фрунзенской районной прокуратуры Андрей Стрижов  считает, что давно настала пора ужесточить ответственность медиков за халатность и безответственное отношение к своим обязанностям. Последнее время, как он  рассказал, количество жалоб на докторов возросло. Были и факты смерти больных из-за запоздалой диагностики и неправильного лечения. Но очень сложно бывает в таких случаях, как говорят в прокуратуре, привлечь к уголовной ответственности конкретного врача. Чаще дело ограничивается взысканием денежных сумм с лечебного учреждения, как это было, к примеру, три года назад после смерти в одной из районных больниц пятилетнего ребенка.

Так что прецедент с осуждением акушера-гинеколога в этом смысле, как рассчитывают прокуроры, должен сыграть серьезную профилактическую роль. А в Ленинском районном суде города Иванова тем временем рассматривается еще одно уголовное дело врачей, не сумевших спасти пациента от смерти.

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

– Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

– Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

– Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

– Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

– Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

– Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

– Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

– Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.

---

ДВС синдром при беременности — симптомы, опасность, диагностика, лечение

Одним из самых тяжелых осложнений гинекологических заболеваний в акушерстве считается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Он способствует развитию тромбозов и кровотечений, которые могут спровоцировать летальный исход.

Причины этой патологии, главным образом, кроются в проблемах, возникающих во время беременности и родов. Развиться синдром ДВС может и в послеродовой период как у матери, так и в новорожденного.

Диагностирование и лечение синдрома ДВС очень сложное. По статистике, смертность от этой патологии в острой ее форме составляет 30%. Важно помнить, что благодаря бдительности медиков и профессиональной диагностике возможно остановить заболевание еще на первой стадии его развития или же значительно уменьшить риск перехода патологии в следующие фазы.

Что такое синдром ДВС?

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, ДВС-синдром ― это нарушение гемостаза (неспособность организма справиться с кровотечением), для которого характерно свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих циркуляцию крови. Вследствие таких изменений развиваются глубокие дистрофические изменения в органах, которые сопровождаются снижением способности крови к свертыванию (гипокоагуляцией), снижением количества тромбоцитов в единице объема крови (тромбоцитопенией) и кровотечениями (геморрагией).

Тяжесть и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны. Различают несколько форм его развития: молниеносное (на протяжении часа), острое (на протяжении нескольких часов), подострое (на протяжении нескольких дней), хроническое (на протяжении месяцев и годов), рецидивирующее (состояние периодически обостряется с промежутками ремиссии), латентное (скрытое).

ДВС-синдром во время беременности, как правило, имеет хроническую или острую формы. Хроническая форма синдрома ДВС возникает в результате экстрагенитальной патологии у беременных (сердечно-сосудистых заболеваний, гломерулонефрита, болезни крови и других заболеваний), острая форма ― в результате значительной кровопотери (гипотонического кровотечения, эмболии околоплодными водами).

Причины ДВС-синдрома у беременных

ДВС-синдром у беременных часто возникает как осложнение инфекционно-воспалительных процессов. Среди главных причин развития патологии следующие:

• Эмболия околоплодными водами ― развивается во время осложненных родов и характеризуется попаданием околоплодных вод в кровяное русло, что может возникнуть после разрыва матки или ее шейки, кесарева сечения, патологического развития оболочек. Попаданию околоплодных вод в кровяное русло способствует предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки.
• Преждевременная отслойка плаценты ― отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В большинстве случаев сопровождается кровотечением из половых путей. После отслойки за плацентой иногда может образоваться гематома.
• Гестоз ― тяжелый поздний токсикоз беременности, который, как правило, развивается в третьем триместре. Характеризуется появлением белка в мочи, отеками, повышенным артериальным давлением и приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
• Геморрагический шок ― очень сильный стресс организма, который может возникнуть из-за кровоизлияний.
• Сепсис ― генерализованная гнойная инфекция крови, спровоцировать возникновение которой может внутриутробная смерть плода, септический аборт и воспаление плодных оболочек, переливание несовместимой крови.
• Эндометрит ― воспаление внутренней оболочки матки, которое развивается после родов и может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома.

ДВС-синдром может возникнуть также у беременных, которые имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт и пр.

Стадии развития ДВС-синдрома

Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови)

Длится от нескольких минут (острый ДВС-синдром) до нескольких дней (хронический ДВС-синдром). Без лабораторной диагностики эта стадия может быть латентной. Внешние признаки: увеличение кровенаполнения (гиперемия) кожных покровов и их синюшная окраска (цианоз), часто мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, тахикардия.

Гипокоагуляция (пониженная свертываемость крови) без активного растворения тромбов и сгустков крови

Внешние признаки: усиление кровотечения из родовых путей или области операционной раны, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже, кровопятнистые высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь из матки содержит рыхлые сгустки, которые быстро разрушаются.

Гипокоагуляция с активным растворением тромбов и сгустков крови

Внешние признаки: выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро разрушаются, возникают кровотечения из матки или области операционной раны, а также из мест инъекций, появляется кровь в моче, возникают кровоизлияния в грудной и брюшной полостях, перикарде.

Полное несвертывание крови (афибриногенемия)

Продолжительность клинических проявлений составляет 7-9 часов и более.

Профилактика и лечение ДВС-синдрома у беременных

Всем беременным нужно проводить исследование гемостаза с целью выявления каких-либо расстройств. Первым сигналом для беспокойства могут стать результаты анализа крови беременной женщины на гемостаз.

Исследование свертывающей системы крови называется коагулограммой. Этот анализ позволяет выявить особенности нарушения свертываемости у беременной и некоторые осложнения беременности. Коагулограмму желательно сдавать раз в триместр, а при наличии отклонений показателей гемостаза, по назначению врача, даже чаще.

Кровь для анализа берут из вены утром натощак. Диагностика тяжести расстройств гемостаза поможет своевременному лечению.

Лечение ДВС-синдрома при беременности

Лечение ДВС-синдрома назначается врачом-гематологом в соответствии с особенностями стадии развития болезни. В эффективном лечении важны не только рекомендации врача, но и ассистирование акушерки.

Главными ключами к успешному лечению являются ликвидация патологических процессов в организме и устранение шокового состояния больной. Патологические процессы усугубляют развитие ДВС-синдрома, поэтому для начала терапии огромное значение имеет лабораторная диагностика всех фаз синдрома ДВС, установление его связи с воспалительными и инфекционными процессами, хирургическими вмешательствами.

Помочь прекратить дальнейшее развитие ДВС-синдрома или значительно смягчить его осложнения может устранение возникшего шока.

Для борьбы с этими явлениями врач назначает комплексную трансфузионную терапию, которая заключается во внутривенном введении различных медикаментов в форме растворов с целью коррекции нарушений гомеостаза.

Специально для beremennost.net Любовь Проста

ДВС-синдром в акушерстве — Docsity

ДВС-синдром. Эмболия [еее идеи ея Е МИ Изменения в системе гемостаза во время беременности Изменения системе гемостаза в сторо гипокоагуляции во вре беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще болезнь Виллебранда, реже — врожденный дефицит ГЕ раке {о свертывания крови), либо Фактор ГХ 75-125% 100-150% носят вторичный характер Фактор Х 75-125% 150-250% при развитии осложнений Фактор ХП 75-125% 100-200% беременности и родов Фактор ХШ 75-125% 35-75% (кровопотеря, О-димер Менее 0,5 мг/л 0,13-1,7 мг/л тромбоцитопен СЕ Тканевой активатор плазминогена (ТРА} 1.6-13 мкг/л 3,3-9,2 мкг/л Г реэ клампсия, Н | > Ингибиторы активатора плазминогена 1, 2 100% Увеличиваются синдром). ме развитие (РА!-1, РА1- 2) гипокоагуляции во время Фактор Виллебранда 100% Увеличивается бе ременности большое Протеин $ 100% Уменьшается влияние оказывает Протеин С 100% Не изменяется применение антикоагулянтов Антитромбин Ш 80-130% Не изменяется и дезагрегантов. Компоненты Вне беременности Во время беременности Фибриноген 2.0-4.5 гл 4,0-6,5 г/л Тромбоциты 150-350 * 107 Не изменяются Фактор П 75-125% 100-125% Фактор У 75-125% 100-150% Фактор УП 75-125% 150-250% Фактор УШ 75-150% 200-500% Критические состояния – этиологические факторы ДВС-синдрома Повреждение ткани: − Травма − Синдром сдавления − Ожоги − Повреждения ЦНС − Гемолитические трансфузионные реакции − Острые реакции на трансплантат Прочие: − Шок − Остановка сердца − Гипоксия − Утопление (особенно в пресной воде) − Жировая эмболия − Аневризма аорты − Гигантские гемангиомы − Укусы некоторых змей Акушерские осложнения: − Массивная кровопотеря − Отслойка плаценты − Преэклампсия / эклампсия / HELLP-синдром − Мертвый плод − Септический аборт и хорионамнионит − Эмболия амниотической жидкостью − Острая жировая дистрофия печени Инфекции: − Грам+ бактерии − Грам — бактерии − Вирусы − Грибы − Простейшие − Риккеттсии − Спирохеты Злокачественные заболевания: − Рак − Химиотерапия рака − Лейкемия Этиологический фактор для коагулопатии – это врожденный и/или приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания и наличие критического состояния необязательно. В подавляющем большинстве случаев – это массивная кровопотеря и как следствие её интенсивной терапии плазмозаменителями — разведение (дилюция) оставшихся факторов крови. Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют и для их развития требуются дополнительные факторы:  длительный шок  централизация кровообращения  гипоксия  ацидоз  гипотермия  гемолиз и т.д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы) как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности. Диагностика острых нарушений в системе гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) в обязательном порядке складывается из картины основного заболевания, клинических проявлений и лабораторных тестов. Использование только лабораторных критериев, как для диагностики, так и для лечения в отрыве от клинической картины недопустимо. Шкала диагностики неявного (non- overt) ДВС-синдрома Шкала диагностики явного (overt) ) ДВС-синдрома Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома Шкала диагностики явного (overt) ) ДВС-синдрома Показатель Динамика изменений за 24 ч 1. Имеется ли у пациента заболевание, связанное с ДВС-синдромом: Да: 2 балла Нет: 0 баллов 2. Главные критерии   Количество тромбоцитов: более 100*109: 0 баллов Увеличение: -1 балл Без изменений: 0 баллов менее 100*109 : 1 балл Уменьшение: 1 балл Удлинение протромбинового времени: менее 3 с: 0 баллов более 3 с: 1 балл Уменьшение: -1 балл Без изменений: 0 баллов Увеличение: 1 балл Продукты деградации фибрина: Норма: 0 баллов Увеличение: 1 балл Уменьшение: -1 балл Без изменений: 0 баллов Увеличение: 1 балл 3. Вспомогательные критерии   Антитромбин 111 Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл Протеин С Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл Другие антикоагулянты: Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл Сумма баллов более 5 – неявный ДВС-синдром   Показатель Балл ы Количество тромбоцитов > 100*109 50-100*109 < 50*109 0 1 2 Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение 0 2 3 Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с 0 1 2 Фибриноген Более 1 г/л Менее 1 г/л 0 1 Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром   2. Клинические симптомы а. Острая почечная недостаточность Анурия (<5 мл/час) 4 Олигурия (5-20 мл/час) 3 б. Острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической жидкости) Искусственная или вспомогательная ИВЛ 4 Только ингаляция кислорода 1 в. Органная недостаточность Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.) 4 Печень (видимая желтуха, и т.д.) 4 Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.) 4 Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.) 4 Другая тяжелая органная недостаточность 4 г. Геморрагический диатез Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д. 4 д. Симптомы шока Частота пульса более 100 в мин 1 Систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более 1 Холодный пот 1 Бледность 1 3. Результаты лабораторного исследования Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл 1 Количество тромбоцитов менее 100*109/л 1 Фибриноген менее 1,5 г/л 1 Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы) 1 Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее 15 мм/час 1 Время кровотечения более 5 минут 1 Другие компоненты гемостаза антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген, прекалликреин, другие факторы снижение на 50% 1 Диагноз   8-12 баллов Подозреваемый ДВС Более или равно 13 баллов Определенный ДВС При критических состояниях развиваются множественные формы нарушений в системе гемостаза, не всегда укладывающиеся в стандартные схемы, что и определяет разнообразие лечебной тактики. К таким формам относятся:  − Коагулопатия вследствие нарушения основных функций (ацидоз, гипотермия, гипокальциемия, анемия)  − Существовавшая ранее или приобретенная дисфункция или снижение количества тромбоцитов (сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная или лекарственная тромбоцитопения, массивная кровопотеря)  − Нарушения плазменного гемостаза (антикоагулянты, дефицит факторов свертывания)  − Комплексные коагулопатии (ДВС-синдром, гиперфибринолиз)  − Нарушения гемостаза при экстракорпоральном кровообращении  − Применение терапевтических доз антикоагулянтов  − Дилюция: избыточное применение плазмозаменителей.  − активация и потребление тромбоцитов и плазменных факторов ВАЖНО! При любых множественных формах нарушения гемостаза при критических состояниях основной задачей интенсивной терапии является остановка кровотечения. При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) Наряду с поэтапным хирургическим гемостазом при кровотечении, коагулопатии и ДВС-синдроме необходимо обеспечивать консервативный гемостаз, который включает следующие звенья:  Введение субстрата для процесса свертывания крови: тромбоциты и факторы свертывания крови (тромбоконцентрат/тромбоцитарная масса, СЗП, криопреципитат, концентрат факторов протромбинового комплекса.  Усиление эффективности процесса свертывания крови – фактор VII.  Предотвращение лизиса сгустка: антифибринолитики (Транексам). В зависимости от тяжести повреждения системы гемостаза может потребоваться только один пункт или все три. Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного гемостаза:  − Согревание пациентки  − Устранение гипоксии, ацидоза  − Коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть 1,1-1,3 ммоль/л и более)  − Устранение анемии (еще во время беременности – эритропоэтин, препараты железа) Целевые параметры при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома:  − Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности.  − Гемоглобин в пределах 70-90 г/л  − Фибриноген более 2,0 г/л  − Тромбоциты более 50*109/л  − МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы  − Нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо искать хирургический дефект и обеспечивать хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови. Эмболия околоплодными водами. Этиология Условия проникновения околоплодных вод в русло ЕК, к * Наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом МЕ) > > > разрывы шейки матки и матки кесарево сечении деж Та РТИ Ге) прикрепленной плаценты предлежание плаценты УТ отслойка нормально расположенной плаценты. ** Снижение давления в венозной сети матки Юр * Повышение гидросгатического давления в полости амниона а а а многоводие многоплодие дискоординированная родовая деятельность быстрые и стремительные роды неумеренное применение родостимулирующих средств запоздалое вскрытие плодного пузыря

Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве

 

МКБ 10: D65, D68.8, D68.9

Год утверждения клинических рекомендаций: 2019 г. (Пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации

• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
• Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов- реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов», решением Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов и реаниматологов.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению:

• Профильной комиссией Минздрава России по анестезиологии и реаниматологии

 

Термины и определения

 

Коагулопатия (от лат. coagulum – «свертывание» и др.-греч. – «страдание») – патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемодилюцией без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.

 

Тромбофилия или гиперкоагуляционное состояние – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.

 

Тромбоз (новолат. thrombosis – свёртывание, от др.-греч. — сгусток) – прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.

 

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром) – приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive) сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности.

 

Purpura fulminans является острым, часто фатальным, тромботическим состоянием (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется дермальными сосудистыми микротромбозамии, быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи.

 

Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч.

 

Протокол массивной трансфузии – используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз: эритроциты : СЗП : тромбоциты : криопреципитат – 1:1:1:1.

 

Определение

 

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром) – приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive) сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности.

 

Этиология и патогенез

 

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза.

 

В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв – коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20-30% от нормы.

 

Исходные изменения системы гемостаза в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще встречается болезнь Виллебранда), либо при развитии осложнений беременности (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени), или применении антикоагулянтов и дезагрегантов. Тем не менее, как причина исходная коагулопатия в структуре этиологических факторов акушерских кровотечений не превышает 1,5%

 

В настоящее время ДВС-синдром рассматривается только как острая патология, а этиологическими факторами – только критические состояния.

 

Этиологические факторы ДВС-синдрома (критические состояния)

Повреждение ткани

• – Травма
• – Синдром сдавления
• – Ожоги
• – Повреждения ЦНС
• – Гемолитические трансфузионные реакции
• – Острые реакции на трансплантат

Злокачественные заболевания

• – Рак
• – Химиотерапия рака
• – Лейкемия

Инфекции

• – Грам+ бактерии
• – Грам- бактерии
• – Вирусы
• – Грибы
• – Простейшие
• – Риккетсии
• – Спирохеты

Акушерские осложнения

• – Массивная кровопотеря
• – Отслойка плаценты
• – Преэклампсия / эклампсия / HELLP-синдром
• – Мертвый плод
• – Септический аборт и хорионамнионит
• – Эмболия амниотической жидкостью
• – Острая жировая дистрофия печени

Прочие

• – Шок
• – Остановка сердца
• – Гипоксия
• – Утопление (особенно в пресной воде)
• – Жировая эмболия
• – Аневризма аорты
• – Гигантские гемангиомы
• – Укусы некоторых змей

 

Выраженная активация свертывающего потенциала крови (шок, гипоксия, ацидоз и т.д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания крови, истощению системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической системы. Наиболее частые причины острого ДВС- синдрома.

• – Инфекция – грамотрицательный септический шок, Rickettsia
• – Грамположительные бактерии, грибы, вирусы, малярия
• – Гемотрансфузионные осложнения – несовместимость по АВО
• – Острый панкреатит
• – Септический аборт, эмболия амниотической жидкостью
• – Острая лейкемия
• – Травма головного мозга
• – Травма и повреждение с размозжением тканей
• – Ожоги
• – Гипотермия/гипертермия
• – Жировая эмболия
• – Сосудистые опухоли
• – Яд змеи
• – Реакция отторжения трансплантата

 

Большинство критических состояний, сопровождающихся ДВС- синдромом, не связаны с кровотечением, а связаны с полиорганной недостаточностью с патоморфологическим проявлением в виде тромбоза в зоне микроциркуляции. ДВС-синдром (тромботическая форма) лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микроангиопатия, АФС, ТТП).

 

В литературе термин «ДВС-синдром» все чаще применяется для характеристики именно тромботического сценария развития критического состояния, а термин «коагулопатия» – для геморрагической формы, но и «ДВС-синдром» при кровопотере также продолжает использоваться.

 

Этиологический фактор для коагулопатии – это врожденный и/или приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания, действие ингибиторов или дезагрегантов и антикоагулянтов, активация фибринолиза и наличие критического состояния как триггера не обязательно. В отличие от ДВС-синдрома, коагулопатии нет в МКБ 10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев – это массивная кровопотеря и, как следствие, её интенсивной терапии плазмозаменителями – разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием «дилюционной коагулопатии».

 

Этот механизм развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере любой этиологии послужил основанием для рекомендации ограничивать и контролировать инфузию растворов в протоколах «Контроль за реанимацией»: проблемы с гемостазом возникают при введении более 3500 мл плазмозаменителей.

 

Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют, и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т.д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы) как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности.

 

К развитию коагулопатического кровотечения также приводит потребление и критическое снижение компонентов свертывающей системы крови при ДВС-синдроме. В остром периоде кровопотери невозможно различить ДВС-синдром и коагулопатию по клиническим и лабораторным признакам, но это практически мало влияет на тактику интенсивной терапии.

 

Факторы, провоцирующие коагулопатическое кровотечение (гипокоагуляцию, явный ДВС-синдром):

• – Врожденные дефекты системы гемостаза.
• – Анемия тяжелой степени.
• – Заболевания крови.
• – Массивная кровопотеря.
• – Тромбоцитопения.
• – Декомпенсированные болезни печени.
• – Преэклампсия, HELLP-синдром.
• – Применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
• – Инфузия плазмозаменителей.
• – Аномалии расположения плаценты.
• – Опухоли матки.
• – Воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит.
• – Гипотермия.
• – Ацидоз.
• – Задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови).
• – Неэффективный консервативный гемостаз.

 

Эпидемиология

 

ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве как связанные с кровотечением (первое место в структуре материнской смертности), так и с развитием полиорганной недостаточности (сепсис, ТМА, преэклампсия, АФС и т.д.). В целом, ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве в 30-40% случаев. При массивном акушерском кровотечении исходные нарушения в системе гемостаза, как этиологический фактор, занимают не более 1,5%, а ведущее место принадлежит гипотоническим кровотечениям – до 60-70%.

 

При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботическая форма ДВС-синдрома встречается до 90% случаев.

 

Кодирование по МКБ 10

 

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости.

D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.

 

Классификация

 

В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям как это было принято в прошлом веке, а выделяют «явный» ДВС-синдром или геморрагическая (фибринолитическая) форма и «неявный» ДВС-синдром – без кровотечения (тромботическая форма). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза.

 

Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-синдрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».

 

Непосредственную угрозу жизни представляет собой выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 – гиперкоагуляции» при кровотечениях, что влекло за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагрегантов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило к нарушению инструкций для этих препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая «гиперкоагуляция» является ничем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.

 

Диагностика

 

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать три основных критерия: клиника критического состояния, проявления в виде кровотечения и/или полиорганной недостаточности и лабораторные показатели. Без соответствующей клиники критического состояния (кровотечение, ПОН) только на основании лабораторных изменений диагноз ДВС-синдрома не выставляется.

 

Жалобы и анамнез

 

В случае, когда состояние пациентки позволяет, необходимо выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, факт приема антикоагулянтов и дезагрегантов, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга.

 

Жалобы:

• – На повышенную кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений.
• – Носовое кровотечение.
• – Образование подкожных гематом.
• – Наружное кровотечение из родовых путей.
• – Красное окрашивание мочи.

 

Физикальное обследование

 

• – Оценка объема кровопотери более 1500 мл (30% ОЦК) – массивная кровопотеря.
• – Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
• – Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых.
• – Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость из мест вколов, операционной раны.
• – Артериальная гипотония, тахикардия.
• – Желудочно-кишечное кровотечение
• – Гематурия.
• – Носовое кровотечение
• – При неявном ДВС-синдроме (тромботическая форма) помимо признаков основной патологии нарастают проявления полиорганной недостаточности.

 

Лабораторная диагностика

 

Рекомендация 1. Помимо стандартизированных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФ) для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии) рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения (уровень А-I)

 

При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать общепринятые тесты.

 

Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи

• Количество тромбоцитов – менее 50 тыс. в мкл
• Концентрация фибриногена – менее 2,0 г/л
• МНО – международное нормализованное отношение – увеличение более 1,5
• Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время -АПТВ, АЧТВ – более чем в 1,5-2 раза выше нормы
• D-димер или другие показатели ПДФФ – Увеличение

 

Инструментальная диагностика

 

Используется инструментальное исследование – исследование вязкоэластических свойств крови: тромбоэластометрия (ТЭГ/ROTEM). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отделения анестезиологии и реанимации (порядки МЗ РФ № 919 и № 572). Метод позволяет в течение 10 мин. получить информацию, необходимую для выявления гипокоагуляции и начала заместительной терапии и осуществлять реальный мониторинг состояния системы гемостаза.

 

Иная диагностика

 

Рекомендация 2. Рекомендуется использовать интегральную (в баллах) диагностику ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSОG, Erez O., Clark S.L.) (уровень С- IIa).

 

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве.

 

Для диагностики ДВС- синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014, которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и полиорганной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом- реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.

 

При кровотечении оптимальными шкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы Erez O. и Clark S.L., позволяющие максимально быстро выявить и начать коррекцию нарушений гемостаза.

 

Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластографа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови:

• – Оценить объем кровопотери (более 1500 мл или 30% ОЦК).
• – Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. I. Lee и P.D. White (более 10 мин.).
• – Оценить диффузную кровоточивость (почти тест по W.W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров.
• – Нарастание петехиальной сыпи на коже.

 

Лечение

 

При коагулопатическом кровотечении рекомендуется максимально быстро провести хирургический гемостаз одновременно с консервативными мероприятиями по устранению ДВС-синдрома (коагулопатии).

 

Консервативное лечение

 

Рекомендация 3. Для коррекции нарушений системы гемостаза при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат) (Уровень A- I)

 

Рекомендация 4. Для предотвращения лизиса фибрина при кровопотере рекомендуется раннее (еще на догоспитальном этапе) применение транексамовой кислоты (уровень A-I)

 

В экстренной ситуации при массивной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и факторов свертывания крови ни клинически, ни лабораторными тестами невозможно различить коагулопатию и явный ДВС- синдром (геморрагическая форма). В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение.

 

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и явного ДВС-синдрома

Изменение показателей	Значение	Коррекция	Целевое значение
Тромбоциты менее 50*109/л	Основной компонент тромба	Тромбомасса Тромбоконцентрат	Более 50*109/л
Фибриноген менее 1,0 г/л	Основной компонент тромба	Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП	Более 2,0 г/л
АПТВ более 1,5 от нормы	Снижение уровня факторов внутреннего пути Действие гепарина	СЗП, фактор VII Инактивация гепарина протамина сульфатом	Норма
МНО более 1,5 от нормы	Снижение уровня факторов внешнего пути Действие АВК (Варфарин)	СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса, фактор VII	Не более 1,3
Гипокоагуляция на ТЭГ/ROTEM	Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов	Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики	Нормо- или гиперкоагуляция
Диффузная кровоточивость			Прекращение кровоточивости

 

При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соотношении «эритроциты: СЗП : тромбоциты : криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы). Соотношение эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров.

 

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

• Эритроциты – 3-4 дозы
• Свежезамороженная плазма – 15-20 мл/кг массы тела
• Криопреципитат – 1 доза на 10 кг массы тела
• Тромбоцитарная масса – 1 доза на 10 кг массы тела
• Тромбоконцентрат – 1 -2 дозы

 

Нет доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия и викасола.

 

Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного консервативного гемостаза:

• – Устранение анемии (целевое значение гемоглобина: более 70 г/л).
• – Согревание пациентки.
• – Устранение гипоксии, ацидоза.
• – Коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть более 1,1-1,3 ммоль/л).

 

Рекомендация 5. Рекомендуется применение концентрата факторов протромбинового комплекса (4 фактора) для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток, принимающих антагонисты витамина К (варфарин) или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности. (уровень A-I)

 

Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса – КПК) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина К или при острой печеночной недостаточности, но при критических состояниях в акушерстве к применению не рекомендуется. В связи с недостаточной изученностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия, но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера до трансфузии СЗП.

 

Рекомендация 6. При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор VII для усиления эффективности консервативного гемостаза (уровень C-IIa).

 

Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП, а именно:

• – Возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30-40 мин)
• – Иммунологическая и инфекционная безопасность
• – Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
• – Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
• – Вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.

 

Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами и одобрено ведущими мировыми акушерскими (ACOG, American College of 21 Obstetricians and Gynecologist CNGOF, French College of Gynaecologists and Obstetricians D-A-CH, Germany, Austria, and Switzerland RANZCOG, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada International Expert Panel National Partnership for Maternal Safety) и анестезиологическими (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) NBA, National Blood Authority (of Australia)) ассоциациями.

 

Несмотря на частое упоминание о высоком риске тромбоэмболических осложнений при применении фактора VII и КПК нам не удалось установить адекватно проведенных исследований за последние 10 лет у пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, которые бы доказывали это утверждение.

 

Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении

Концентрат протромбинового комплекса

• Разовую дозу и частоту введения устанавливают индивидуально, с учетом исходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациентки. В среднем 35-50 МЕ/кг

Рекомбинантный активированный фактор VII          

• 90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 ч

 

Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов при коагулопатическом кровотечении

Введение фактора VII, концентрата протромбинового комплекса, антифибринолитики

Хирургический гемостаз

Свежезамороженная плазма, криопреципитат

Тромбоцитарная масса, тромбоконцентрат

 

Рекомендация 7. Гепарин (НМГ) не рекомендуется использовать для терапии ДВС-синдрома (любой формы). Гепарин (НМГ) применяется для тромбопрофилактики в постгеморрагическом периоде при отсутствии противопоказаний (уровень B-IIa)

 

Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения.

 

При сохраненном гемостатическом потенциале и так называемой «гиперкоагуляции» на фоне продолжающегося кровотечения применение гепарина (НМГ) противопоказано (инструкции к препаратам). Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике:

• – При продолжающемся кровотечении.
• – При тяжелой преэклампсии/эклампсии.
• – При эмболии амниотической жидкостью.
• – При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе.
• – При отслойке плаценты.
• – При предлежании плаценты.
• – При тромбоцитопении менее 75*109/л.
• – При врожденных коагулопатиях.

 

Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВС- синдрома с микротромбообразованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности.

 

Особенно опасно применение препаратов гепарина при кровопотере, когда гемостатический потенциал крови сохранен, и эти изменения в прошлом веке расценивались как «стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома». Эта защитная реакция системы гемостаза при высоком риске кровотечения или уже явном кровотечении не должна устраняться ни при каких условиях, поскольку приведет только к усилению кровотечения. Тем более, что для препаратов гепарина (НМГ) любое кровотечение относится к противопоказаниям (инструкции к препаратам гепарина).

 

При использовании препаратов гепарина достижение терапевтического эффекта (увеличение АПТВ или анти-Ха активности) допустимо только при лечении тромбоза.

 

Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома (геморрагической формы):

• – Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности.
• – Гемоглобин в пределах 70-90 г/л.
• – Фибриноген более 2,0 г/л.
• – Тромбоциты более 50*10⁹/л.
• – МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы.
• – Нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.

 

В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома, например, при тяжелом сепсисе и септическом шоке, тромботической микроангиопатии, нет убедительных рекомендаций кроме своевременного лечения основной патологии. Главным направлением в изучении этого патологического процесса является применение физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, тромбомодулин) для предотвращения микротромбоза.

 

В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.

 

Переливание СЗП при тяжелом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению легких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазивной процедуры.

 

Хирургическое лечение

 

При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро.

 

Иное лечение

 

У пациенток с ДВС-синдромом (геморрагическая форма) в связи с выраженными нарушениями системы гемостаза возможно проведение только общей анестезии. Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении – менее 75*10⁹, приобретенных или врождённых коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100*10⁹ и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G).

 

Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т.д.).

 

Реабилитация

 

После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят реабилитацию в гинекологическом отделении с возможным привлечением смежных специалистов (хирург, терапевт, трансфузиолог, гематолог, уролог и т.д.).

 

Профилактика

 

Учитывая вторичность ДВС-синдрома (коагулопатии) геморрагической и тромботической форм профилактика полностью зависит от своевременности и эффективности профилактики и лечения критических состояний, связанных с развитием ДВС-синдрома.

 

Профилактика развития коагулопатического кровотечения (ДВС- синдрома) заключается в том числе и в готовности к своевременному замещению компонентами крови при массивной кровопотере в ЛПУ любого уровня.

 

Профилактика синдрома массивных трансфузий и потенциальных гемотрансфузионных осложнений заключается в более широком применении рекомбинантных факторов (VII) и концентратов свертывания крови (КПК) при массивной кровопотере.

 

Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома

 

На исход при ДВС-синдроме (геморрагическая форма) может оказать влияние развитие гемотрансфузионных осложнений, которые в полной мере описаны в приказе №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 2 апреля 2013 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации.

 

Количество упоминаний осложнений трансфузионной терапии за все время существования баз данных Cochrane Library и Pub Med приведено ниже:

• – Острые гемолитические реакции (n=4271).
• – Септические реакции (n=2869).
• – Аллергические реакции (n=1569).
• – Связанная с переливанием реакция «трансплантат против хозяина» (n=1390).
• – Связанная с переливанием циркуляторная перегрузка (n=1038).
• – Связанное с переливанием острое повреждение легкого (n=816).
• – Холодовая и температурная токсичность (n=893).
• – Гипотензивные реакции (n=797).
• – Пурпура посттрансфузионная (n=784).
• – Отсроченные серологические реакции (n=16).
• – Лихорадочные негемолитические реакции (n=53).
• – Отсроченные гемолитические реакции (n=12).
• – Цитратная интоксикация (n=63).
• – Гиперкалиемическая аритмия (n=11).
• – Острое повреждение пищеварительного тракта (n=119).

 

Необходимо тщательно соблюдать правила переливания компонентов крови и при реализации протокола массивной трансфузии обеспечить готовность к коррекции развившихся осложнений.

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

• Проведено исследование параметров системы гемостаза. При возможности – тромбоэластометрия (ТЭГ, ROTEM) (да/нет)
• Использована интегральная оценка (в баллах) ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSОG, Erez O., Clark S.L.) (да/нет)
• Проведена трансфузия компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат) при массивной кровопотере и гипокоагуляции (да/нет)
• При диагнозе массивной кровопотери и геморрагического шока введена транексамовая кислота 1 г (минимум) внутривенно (да/нет).
• Для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток, принимающих антагонисты витамина К (варфарин) или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности применен концентрат факторов протромбинового комплекса (4 фактора) или СЗП (да/нет)
• При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии применен рекомбинантный активированный фактор VII (да/нет)
• Остановлено кровотечение любой локализации и интенсивности (да/нет).

 

Информация для пациента

 

Пациентка должна быть информирована о факторах риска массивной кровопотери, изменениях в системе гемостаза во время беременности (врожденных, приобретенных), которые могут увеличить объем кровопотери во время родоразрешения и в послеродовом периоде.

 

Пациентка должна дать информированное добровольное согласие на применение компонентов крови во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также на применение фактора VII и концентрата протромбинового комплекса (используются вне официальных показаний).

Журнал: «Медицина целевые проекты» статья: Интраоперационный контроль гемостаза в акушерстве

Главный врач ГБУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1», к.м.н. Сергей Беломестнов

 

Заместитель главного врача по родовспоможению, к.м.н., врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Андрей Жилин

 

Заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Андрей Матковский

 

Врач анестезиолог-реаниматолог Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Аким Быков

 

Профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета, д.м.н., научный консультант Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1» Александр Куликов

 

 

Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) – 1,96%, и кровопотеря в акушерстве остается одной из главных проблем, определяющих показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации. Усилиявсехведущихмировыхорганизаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – впервуюочередьнаправленынапрофилактикуилечениеэтогоосложнениябеременностииродов.

 

К основным принципам оказания медицинской помощи пациенткам с кровопотерей в акушерстве, которые разработаны и внедрены в Областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Екатеринбурга, относятся:

1.   Организация:выявление факторов риска развития массивной кровопотери и маршрутизация пациенток группы риска (отслойка плаценты (OR-13,0 <7,61–12,9>), предлежание плаценты (OR-12,0 <7,17–23,0>), многоплодная беременность (OR-5,0 <3,0–6,6>), преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0), врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза) на более высокий уровень оказания помощи.

2.   Принцип «контроля за повреждением»:внедрение и оптимизация поэтапного хирургического гемостаза:

—              ушивание повреждений мягких тканей;

—              ручное обследование полости матки;

—              вакуум-аспирация полости матки;

—              управляемая баллонная тампонада матки;

—              компрессионные швы на матку;

—              перевязка маточных артерий;

—              перевязка внутренних подвздошных артерий;

—              гистерэктомия.

3.   Принцип «контроля за реанимацией»:своевременная и эффективная технология поддержания жизнедеятельности в условиях массивной кровопотери и шока.

4.   Принцип «контроля за гемостазом»:своевременное выявление и коррекция острых нарушений гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) во время родоразрешения и в послеродовом периоде.

 

При лечении массивной кровопотери в акушерстве чрезвычайно важно использовать методы опережения кровопотери: быстрый хирургический гемостаз, реинфузию крови, быструю диагностику коагулопатии и коррекцию факторами и концентратами факторов свертывания. Эти методы позволяют сократить время для коррекции анемии и коагулопатии на 40–60 минут по сравнению с традиционной практикой.

 

Обязательный контроль за гемостазом или коагуляцией во время интенсивной терапии кровопотери в последние годы вошел во все руководства и включает в себя, помимо пробирочных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ и ПДФ), проведение тромбоэластографии (ТЭГ). Несмотря на то что тромбоэластограф включен в перечень обязательного оборудования реанимационно-анестезиологических отделений (Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н, и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н.), понимание значения и внедрение этого метода исследования системы гемостаза есть далеко не всегда.

 

Для реализации принципа контроля за гемостазом необходима соответствующая подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов по вопросам клинической трансфузиологии и гемостазиологии, поскольку именно эти специалисты должны в экстренной ситуации своевременно выявлять и корригировать острые нарушения в системе гемостаза (а не врачи-лаборанты, как это часто бывает). На кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета за 3 года прошли профессиональную переподготовку по трансфузиологии 13 врачей ОПЦ, что и обеспечило теоретическую и практическую базу для реализации принципа контроля за гемостазом.

 

Интраоперационный контроль гемостаза осуществлялся при помощи тромбоэластографа TEG^®5000 (HaemoscopeCorporation, США), который установлен в операционно-родовом блоке (рис. 5). Забор проб крови, исследование и интерпретация ТЭГ осуществлялись непосредственно анестезиологом-реаниматологом, что на 20–30 минут сокращало время получения информации (по сравнению с пробирочными тестами) и позволяло максимально быстро начать корригирующую терапию. Учитывая экстренность ситуации в условиях массивной кровопотери, оценивались только основные параметры ТЭГ: R – время, когда образец был перемещен в анализатор до момента образования первых нитей фибрина, К – время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды 20 мм), α – угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, МА – максимальная амплитуда – характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отражает максимальную прочность сгустка, LY30 – изменение площади под кривой ТЭГ в течение следующих за МА 30 минут – характеризует процесса лизиса сгустка. Результат выводился на монитор компьютера и распечатывался на бумажном носителе (рис. 6).

 

За период 2011–2014 годов интраоперационно проведено 720 проб, и данная технология позволила использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), факторы свертывания крови (фактор VIIa – «Коагил») и концентраты факторов свертывания («Протромплекс-600»), с одной стороны, строго по показаниям, с другой – своевременно, в самом начале формирования коагулопатии.

Безусловно, успех в лечении массивной кровопотери в акушерстве зависит только от комплексного подхода, командной работы акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, хирурга.

 

Внедрение технологии контроля за гемостазом, кровесбережения и органосохраняющей тактики позволило в 2 раза уменьшить количество переливаемых компонентов крови (СЗП, эритроциты) в ОПЦ г. Екатеринбурга и реализовать органосохраняющую тактику при массивных кровотечениях в акушерстве.

 

 

620149 г. Екатеринбург ул. С. Дерябиной, д. 32

Тел.: (343) 240-57-80

E-mail: [email protected]

Сайт: http://www.odkb.ru

 

 

 

(PDF) Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

BioMed Research International

[] ES Sherrard, MA Frangoulis, MGK Muir и RJ

Buckley, «Эпостериорно-поверхностно-корнео-корнеальный

эндотелиальный синдром

— микроскопическое исследование,

Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства

Королевство, т., №, стр. – ,.

[] Л. В. Херст, Дж. Бэнкро, К.Ямаути и В.Р. Грин,

«Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы

при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме», Investigative Ophthal-

mology and Visual Science, vol., no., pp. – , —-.

[] Р.С. Уилсон и М.Дж. Ропер-Холл, «Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток

в нормальном глазу», Британский журнал офтальмологии

, том, № , пп.

[] С. Дж. Туи и Д. Дж. Костер, «Эндотелий роговицы», Eye, vol.

, № , стр.  – , .

[] LW Hirst, HA Quigley, WJ Stark, and MB Shields,

«Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия»,

American Journal of Ophthalmology, vol., no., pp. –,

.

[] У. Р. Ли, Г. Э. Маршалл и К. М. Киркнесс, «Аномалии эндотелиальных клеток роговицы

на ранней стадии иридо-

эндотелиального синдрома роговицы», British Journal of Ophthalmol-

ogy, vol., №, стр. – , .

[] ESSherrard, MAFrangoulis, M.GKMuir, «Onthe

морфология клеток задней роговицы в иридокорнеальном синдроме

эндотелия», Cornea, vol., no., pp.  – , .

[] Х. А. Куигли и Р. Ф. Форстер, «Гистопатология роговицы и

радужной оболочки при синдроме Чандлера», Архив офтальмологии, том,

нет. , стр.  – , .

[—-] Л. В. Херст, В. Р. Грин, М. Луккенбах, З. де ла Крус и

W.Дж. Старк, «Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чендлера

», Исследовательская офтальмология и визуализация

Science, том , №, стр. – ,.

[] RCEagleJr., RLFont, M.Yano, andB.S.Fine, «Синдром Чейриснаэ-

вус (Когана-Риза): световая и электронная микроскопия

наблюдений», British Journal of Офтальмология, т., №,

стр. – ,.

[] У. М. Борн и Р. Ф. Брубакер, «Снижение проницаемости эндотелия

при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме», Oph-

тальмология, вып., №, пп. – ,.

[] JS Minkowski, SP Bartels, FC Delori, SR Lee, KR

Kenyon и AH Neufeld, «Функция эндотелия роговицы

и структура после крио-травмы у кролика», Investigative

Ophthalmology & Visual Наука, т., нет. , стр.  – ,

.

[] Р. Дж. Бакли, «Патогенез синдрома ДВС», e British

Journal of Ophthalmology, vol., no., pp.

[] Д. Н. Хауэлл, Т. Даммс, Дж. Л. Буркетт-младший и В.

Грин, «Эндотелиальная метаплазия в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме

», Исследовательская офтальмология и визуальные науки, том.

, №, стр. – , .

[] TR Kramer, HE Grossniklaus, N. Vigneswaran, GO

Waring, A. Kozarsky, «Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы

эндотелия иридокорнеального эндотелия», Inves-

tigative Ophtology , т., №, стр. —

,.

[] С.Г. Леви, А.С.Е. Маккартни, М.Х. Багай, М.К. Барретт и

Дж. Мосс, «Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома:

ICE-клетки», Исследовательская офтальмология и визуализация.

, №, стр. –,.

[] С. Салим, М. Б. Шилдс и Д. Уолтон, «Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

у ребенка», Журнал детской офтальмологии и

косоглазие, т., №., стр. – , .

[] W. Tang, Q. Wang, Q. Zhang, S. Sun, Y. Zhang и Z. Wu,

«Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка», Eye

Science, vol. , нет. , стр.  –,.

[-] М.К. Уилсон и М.Б. Шилдс, «Сравнение клинических

вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома», Архив

офтальмологии, том, №, стр. ________________ – , .

[] П. Р. Лихтер, «Спектр синдрома Чандлера: часто игнорируемая причина односторонней глаукомы», Офтальмология, т.

, №, пп. –,.

[] Q.-H. Le, X.-H. Сан и Ж.-Ж. Сюй, «Конфокальная микроскопия in vivo

иридокорнеального эндотелиального синдрома», International Ophthal-

mology, vol., no., pp. – , .

[] A. G.-Y. Chiou, SC Kaufman, RW Beuerman, T. Ohta,

V. Yaylali, и HE Kaufman, «Конфокальная микроскопия в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме

», Британский журнал офтальмологии

, том, вып. , стр. – , .

[] Q.-H. Le, J.-J. Сюй, X.-H. Солнца, Т.-Я. Чжэн, «Морфологические изменения роговицы

при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме при

конфокальной микроскопии», Китайский журнал офтальмологии,

том , №, стр. – ,  .

[] PP Pezzi, M. Marenco, P. Cosimi, G. Mannino и L.

Iannetti, «Прогрессирование эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученное с помощью конфокальной микроскопии

и ультразвуковой биомикроскопии: год

клинический случай », Роговица, т., №, стр. – , .

[] Т. Дада, Р. Гадиа, А. Шарма и др., «Ультразвуковая биомикроскопия

при глаукоме», Обзор офтальмологии, том , №, стр. –

-,.

[] M.Zhang, J.Chen, L.Liang, AMLaties, andZ.Liu,

«Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным синдромом

эндотелиального синдрома», Британский журнал офтальмологии,

vol., no., pp. – , .

[] Г., нет. , стр.  – , .

[] З. Лю, М. Чжан, Дж. Чен и др., «Контралатеральный глаз у пациентов

с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом», китайский

Журнал офтальмологии, том , № ., стр. – , .

[] Р. Хуна, А. Барак и С. Меламед, «Двусторонний иридокорнеальный

эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чана-

Длера», Журнал глаукомы, том. , pp. – ,

.

[] A.-M. Лобо и Д. Дж. Ри, «Отсроченный интервал вовлечения

второго глаза у пациента мужского пола с двусторонним синдромом Чендлера

», Британский журнал офтальмологии, том.

, стр. – , .

[] Н. Дж. Андерсон, Д. Я. Бадави, Х. Э. Гроссниклаус и Р.

Д. Стултинг, «Задняя полиморфная мембранная дистрофия

с перекрывающимися чертами иридокорнеального эндотелиального син-

дрома», Архив офтальмологии, том, №, стр.

.

Алкоголь и беременность: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Когда беременная женщина употребляет алкоголь, алкоголь проходит через ее кровь и попадает в кровь, ткани и органы ребенка.Алкоголь в организме ребенка расщепляется гораздо медленнее, чем у взрослого. Это означает, что уровень алкоголя в крови ребенка остается повышенным дольше, чем у матери. Это может нанести вред ребенку, а иногда и привести к пожизненному ущербу.

ОПАСНОСТЬ АЛКОГОЛЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Употребление большого количества алкоголя во время беременности может привести к группе дефектов у ребенка, известных как алкогольный синдром плода. Симптомы могут включать:

• Проблемы с поведением и вниманием
• Пороки сердца
• Изменения формы лица
• Плохой рост до и после рождения
• Плохой мышечный тонус и проблемы с движением и равновесием
• Проблемы с мышлением и речью
• Проблемы с обучением

Эти проблемы со здоровьем сохраняются на всю жизнь и могут варьироваться от легкой до тяжелой.

Осложнения, наблюдаемые у младенца, могут включать:

• Детский церебральный паралич
• Преждевременные роды
• Потеря беременности или мертворождение

СКОЛЬКО АЛКОГОЛЯ БЕЗОПАСНО?

Неизвестно «безопасное» количество употребления алкоголя во время беременности. Употребление алкоголя является наиболее вредным в течение первых 3 месяцев беременности; однако употребление алкоголя в любое время во время беременности может быть вредным.

Алкоголь включает пиво, вино, винные холодильники и спиртные напитки.

Один напиток определяется как:

• 12 унций пива
• 5 унций вина
• 1,5 унции ликера

Сколько вы пьете, так же важно, как и как часто вы пьете.

• Даже если вы не пьете часто, выпивка большого количества за 1 раз может нанести вред ребенку.
• Пьянство (5 или более порций за один присест) значительно увеличивает риск развития у ребенка повреждений, связанных с алкоголем.
• Употребление алкоголя в умеренных количествах во время беременности может привести к выкидышу.
• Пьяницы (те, кто употребляет более двух спиртных напитков в день) подвергаются большему риску рождения ребенка с алкогольным синдромом плода.
• Чем больше вы пьете, тем выше риск причинения вреда вашему ребенку.

НЕ ПЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременным или пытающимся забеременеть женщинам следует избегать употребления алкоголя в любом количестве. Единственный способ предотвратить алкогольный синдром плода — не употреблять алкоголь во время беременности.

Если вы не знали, что беременны, и употребляли алкоголь, прекратите пить, как только узнаете, что беременны.Чем раньше вы перестанете употреблять алкоголь, тем здоровее станет ваш ребенок.

Выбирайте понравившиеся безалкогольные напитки.

Если вы не можете контролировать свое употребление алкоголя, избегайте присутствия других людей, употребляющих алкоголь.

Беременные женщины, страдающие алкоголизмом, должны присоединиться к программе реабилитации от алкоголизма. За ними также должен внимательно следить врач.

Следующая организация может помочь:

Пренатальное тестирование и будущее синдрома Дауна

Фотографии Джулии Селлманн

---

Примерно каждые несколько недель Грете Фельт-Хансен звонит незнакомец и задает вопрос. впервые: Каково воспитывать ребенка с синдромом Дауна?

Иногда звонит беременная женщина, решающая сделать аборт.Иногда на кону оказываются муж и жена, и они оба находятся в мучительном ссоре. Однажды, вспоминает Фельт-Хансен, это была пара, которая ждала, пока результаты пренатального обследования вернутся в норму, прежде чем объявить о беременности друзьям и семье. «Мы хотели подождать, — говорили они своим близким, — потому что, если бы у него был синдром Дауна, мы бы сделали аборт». Они позвонили Фельт-Хансену после того, как родилась их дочь — с раскосыми глазами, приплюснутым носом и, что совершенно безошибочно, с дополнительной копией 21 хромосомы, которая определяет синдром Дауна.Они боялись, что их друзья и семья теперь подумают, что они не любят свою дочь — настолько тяжелы моральные суждения, которые сопровождают желание или нежелание рожать на свет ребенка-инвалида.

Все эти люди связываются с Фельт-Хансен, 54-летней школьной учительницей, потому что она возглавляет Landsforeningen Downs Syndrom или Национальную ассоциацию синдромов Дауна в Дании, а также потому, что у нее самой есть 18-летний ребенок. сын Карл Эмиль с синдромом Дауна. Карлу Эмилю поставили диагноз уже после его рождения.Она помнит, насколько хрупким он чувствовал себя в ее руках и как она беспокоилась о его здоровье, но в основном, она вспоминает: «Я думала, что ему , так что милый». Через два года после его рождения, в 2004 году, Дания стала одной из первых стран в мире, которая предложила каждой беременной женщине, независимо от возраста и других факторов риска, пренатальный скрининг на синдром Дауна. Практически все будущие матери хотят пройти тест; из тех, кому поставили диагноз «синдром Дауна», более 95 процентов выбирают прерывание беременности.

С первого взгляда Дания не особенно настроена враждебно по отношению к инвалидам.Люди с синдромом Дауна имеют право на медицинское обслуживание, образование и даже деньги на специальную обувь, которая подходит их более широким и гибким ногам. Если вы спросите датчан о синдроме, они, скорее всего, вспомнят Мортена и Питера, двух друзей с синдромом Дауна, которые снимались в популярных телепрограммах, где они шутили и анализировали футбольные матчи. И все же, кажется, пропасть разделяет публично выраженные взгляды и частные решения. С введением всеобщего скрининга количество детей, рожденных с синдромом Дауна, резко сократилось.В 2019 году во всей стране родилось всего 18 человек. (Ежегодно в США рождается около 6000 детей с синдромом Дауна.)

Фельт-Хансен занимает странное положение, руководя организацией, в которой, вероятно, будет все меньше и меньше новых членов. По ее словам, цель ее разговоров с будущими родителями не в том, чтобы склонить их против абортов; она полностью поддерживает право женщины на выбор. Эти разговоры призваны заполнить структуру повседневной жизни, отсутствующую как из благонамеренного клише, что «люди с синдромом Дауна всегда счастливы», так и из перечня возможных симптомов, предоставляемых врачами после постановки диагноза: умственная отсталость, низкий мышечный тонус, пороки сердца, желудочно-кишечные дефекты, иммунные нарушения, артрит, ожирение, лейкемия, слабоумие.Она могла бы объяснить, что да, Карл Эмиль умеет читать. Его записные книжки полны стихов, написанных его аккуратным твердым почерком. В молодости он нуждался в физиотерапии и логопедии. Он любит музыку — его очки в золотой оправе смоделированы по образцу его любимой звезды датской эстрады. Иногда он капризничает, как и все подростки.

Один телефонный звонок может растянуться на несколько; некоторые люди даже приходят встретиться с ее сыном. В конце концов, некоторые присоединяются к ассоциации со своим ребенком. О других она больше никогда не слышит.

Эти родители приезжают в Фельт-Хансен, потому что перед ними стоит выбор, который стал возможным благодаря технологиям, анализирующим ДНК еще не родившихся детей. Синдром Дауна часто называют «канарейкой в ​​угольной шахте» за селективное воспроизводство. Это было одно из первых генетических состояний, которое регулярно проверяли на внутриутробное состояние, и оно остается наиболее тревожным с моральной точки зрения, поскольку относится к наименее серьезным. Это очень совместимо с жизнью — даже с долгой, счастливой жизнью.

Элеа Арсё, 6 лет, изображена с отцом и сестрой (на начальном изображении), самая младшая из пяти детей.Ее родители отказались от пренатального скрининга на синдром Дауна, потому что, хотя они и поддерживают право на аборт, они знали, что в любом случае у них будет ребенок. (Джулия Селлманн)

Силы научного прогресса сейчас продвигаются к еще большему количеству тестов для выявления еще большего числа генетических состояний. Последние достижения в области генетики вызывают опасения по поводу будущего, когда родители выбирают, какого ребенка иметь или не иметь. Но это гипотетическое будущее уже наступило. Это было здесь целое поколение.

Прочтите: «Я мужчина с синдромом Дауна, и моя жизнь стоит того, чтобы жить»

Фельт-Хансен говорит, что звонки, которые она получает, носят информационный характер, помогая родителям принять действительно обоснованное решение. Но это также моменты поиска, когда задаются фундаментальные вопросы о родительстве. Вы когда-нибудь задумывались, спросил я ее, о семьях, которые в конечном итоге выбирают аборт? Вы чувствуете, что не смогли доказать, что ваша жизнь — и жизнь вашего ребенка — заслуживают выбора? Она сказала мне, что больше не думает об этом так.Но вначале, по ее словам, она действительно волновалась: «Что, если им не понравится мой сын?»

•••

В январе я сел на поезд из Копенгагена на юг до небольшого городка Вордингборг, где на станции меня встретили Грета, Карл Эмиль и его 30-летняя сестра Энн Катрин Кристенсен. Трое из них образовали фалангу темных курток, махнув руками. Погода была типичной для января — холодная, серая, ветреная, — но Карл Эмиль затащил меня в магазин мороженого, где хотел сказать, что знает сотрудников.Он сказал, что его любимый вкус мороженого — лакрица. «Это очень по-датски!» Я сказал. Переводили Грета и Энн Катрин. Затем он зашел в магазин мужской одежды и завязал разговор с продавцом, который только что видел, как Карл Эмиль давал интервью в датской детской программе со своей девушкой Хлоей. «Ты не сказал мне, что у тебя есть девушка», — поддразнила клерк. Карл Эмиль смеялся озорно и гордо.

Мы сели в кафе, и Грета дала свой телефон Карлу Эмилю, чтобы он занялся им, пока мы говорили по-английски.Он делал селфи; его мать, сестра и я начали говорить о синдроме Дауна и проводимой в стране программе дородового скрининга. В какой-то момент Грете вспомнился документальный фильм, вызвавший бурю протеста в Дании. Она вернула свой телефон, чтобы найти название: Død Over Downs («Синдром смерти Дауна»). Когда Карл Эмиль читал через ее плечо, его лицо исказилось. Он свернулся в угол и отказался смотреть на нас. Он, очевидно, понял, и горе было ясно на его лице.

Грета посмотрела на меня: «Он реагирует, потому что умеет читать.

«Он должен знать о дебатах?» — спросил я, что было даже неуместно говорить. Значит, он знает, что есть люди, которые не хотят, чтобы на свет появились такие люди, как он? Да, сказала она; ее семья всегда была открыта с ним. В детстве он гордился синдромом Дауна. Это была одна из тех вещей, которые делали его уникальным Карлом Эмилем. Но будучи подростком, он стал раздражаться и смущаться. Он мог сказать, что был другим. «В какой-то момент он действительно спросил меня, не из-за ли синдрома Дауна он иногда чего-то не понимал», — сказала Грете.«Я просто честно сказал ему: да». По ее словам, когда он стал старше, он примирился с этим. Эта дуга показалась мне знакомой. Это период взросления, когда наша самоуверенность, будучи маленькими детьми, перевернулась в порыве юности, но в конечном итоге, надеюсь, мы приходим к тому, чтобы принять то, кем мы являемся.

Внезапно в руки обычных людей была передана новая сила — способность решать, какую жизнь стоит принести в этот мир.

Решения, которые родители принимают после пренатального тестирования, бывают частными и индивидуальными.Но когда решения так подавляюще принимаются в одну сторону — отменять — это, кажется, отражает нечто большее: суждение всего общества о жизни людей с синдромом Дауна. Вот что я увидел в лице Карла Эмиля.

Дания отличается универсальностью своей программы скрининга и полнотой данных, но высокая частота абортов после диагноза синдрома Дауна сохраняется во всей Западной Европе и, в несколько меньшей степени, в Соединенных Штатах.В богатых странах это одновременно и лучшее, и худшее время для синдрома Дауна. Улучшение здравоохранения увеличило продолжительность жизни более чем в два раза. Более широкий доступ к образованию означает, что большинство детей с синдромом Дауна научатся читать и писать. Мало кто публично говорит о желании «устранить» синдром Дауна. Тем не менее, индивидуальный выбор приводит к чему-то очень близкому к этому.

Карл Эмиль Фельт-Хансен, 18 лет, живет со своей семьей в небольшом городке Вордингборг, Дания. (Джулия Селлманн)

В 1980-х годах, когда пренатальный скрининг на синдром Дауна стал обычным явлением, антрополог Рейна Рапп описала родителей, стоящих на переднем крае репродуктивных технологий, как «пионеров морали».Внезапно в руки простых людей попала новая сила — способность решать, какую жизнь стоит принести в мир.

Медицинская сфера также борется со своей способностью предложить эту силу. «Если бы никто с синдромом Дауна никогда не существовал и никогда не существовал бы — это ужасно? Я не знаю, — говорит Лаура Херчер, генетический консультант и директор студенческих исследований в колледже Сары Лоуренс. Если взять связанные со здоровьем осложнения, связанные с синдромом Дауна, такие как повышенная вероятность раннего начала болезни Альцгеймера, лейкемии и пороков сердца, она сказала мне: «Я не думаю, что кто-то будет спорить, что это хорошо.

Но она продолжала. «Если бы в нашем мире не было людей с особыми потребностями и этой уязвимостью, — спросила она, — неужели нам не хватало части нашего человечества?»

•••

Шестьдесят один год назад в Копенгагене был проведен первый в мире пренатальный тест на генетическое заболевание. Пациентка была 27-летней женщиной, которая была носителем гемофилии, редкого и тяжелого нарушения свертываемости крови, которое передается от матери к сыновьям. Она уже родила одного маленького мальчика, который прожил всего пять часов.Акушер, родивший ребенка, Фриц Фукс, посоветовал ей вернуться, если она когда-нибудь снова забеременеет. А в 1959 году, согласно опубликованному тематическому исследованию, она вернулась, заявив, что не сможет пережить беременность, если будет вынашивать еще одного сына.

Фукс думал, что делать. Вместе с цитологом Повлом Риисом он экспериментировал с использованием фетальных клеток, плавающих в желтых околоплодных водах, наполняющих матку, для определения пола ребенка. У мальчика будет 50-процентный риск унаследовать гемофилию; девушка почти не рискует.Но сначала им понадобились околоплодные воды. Фукс ввел длинную иглу в живот женщины; Риис изучил клетки под микроскопом. Это была девушка.

Через несколько месяцев женщина родила дочь. Однако, если бы ребенок был мальчиком, она была бы готова сделать аборт, что было законным согласно датскому законодательству в то время на «евгенических основаниях» для плодов с риском тяжелого психического или физического заболевания, согласно статье Рииса и Фукса, описывающей дело. Они признали возможную опасность воткнуть иглу в живот беременной женщины, но написали, что это оправдано, «потому что метод кажется полезным в профилактической евгенике.

Это слово, евгеника , сегодня вызывает образы, которые являются специфическими и отвратительными: принудительная стерилизация «слабоумных» в Америке начала 20-го века, которая, в свою очередь, вдохновила нацистов на расовую гигиену, которые отравляли газом или иным образом убивали десятки тысяч людей с ограниченными возможностями, многие из которых дети. Но когда-то евгеника была основным направлением научных исследований, и евгеники считали, что они улучшают человечество. Дания тоже черпала вдохновение в США и приняла закон о стерилизации в 1929 году.В течение следующего 21 года в Дании были стерилизованы 5 940 человек, большинство из которых были «умственно отсталыми». Тем, кто сопротивлялся стерилизации, угрожали помещением в учреждения.

Евгеника в Дании никогда не была такой систематической и насильственной, как в Германии, но политика исходила из тех же основных целей: улучшение здоровья нации путем предотвращения рождения тех, кто считался обузой для общества. Термин евгеника в конечном итоге потерял популярность, но в 1970-х годах, когда Дания начала предлагать пренатальное тестирование на синдром Дауна матерям старше 35 лет, это обсуждалось в контексте экономии денег — например, стоимость тестирования составляла меньше, чем помещение ребенка с инвалидностью в лечебное учреждение на всю жизнь.Заявленная цель заключалась в том, чтобы «предотвратить рождение детей с тяжелой инвалидностью на протяжении всей жизни».

Этот язык тоже давно изменился; В 1994 году заявленной целью тестирования стало «предложить женщинам выбор». Такие активисты, как Фельт-Хансен, также выступили против тонких и не очень тонких способов, которыми медицинская система поощряет женщин выбирать аборт. Некоторые датские родители сказали мне, что врачи автоматически предполагали, что они захотят запланировать аборт, как будто другого выхода действительно не было.«Это уже не так», — говорит Пук Сандагер, специалист по фетальной медицине в больнице Орхусского университета. Она сказала мне, что десять лет назад врачи, особенно пожилые, с большей вероятностью ожидали, что родители прервут беременность. «А теперь мы ничего не ждем». Национальная ассоциация синдрома Дауна также работала с врачами, чтобы изменить язык, который они используют с пациентами: «вероятность» вместо «риск», «хромосомная аберрация» вместо «хромосомная ошибка». И, конечно же, больницы теперь связывают будущих родителей с такими людьми, как Фельт-Хансен, чтобы они обсуждали, каково воспитывать ребенка с синдромом Дауна.

Пеппер Стетлер: Разрыв между моей дочерью и ее сверстниками увеличивается

Возможно, все это оказало какое-то влияние, хотя трудно сказать. Число детей, рожденных от родителей, которые решили продолжить беременность после пренатального диагноза синдрома Дауна, в Дании колебалось от нуля до 13 в год с момента введения всеобщего скрининга. В 2019 году их было семь. (Еще одиннадцать детей родились от родителей, которые либо отклонили тест, либо получили ложноотрицательный результат, в результате чего общее число детей, родившихся с синдромом Дауна в прошлом году, составило 18.)

Почему так мало? «Глядя на это со стороны, такая страна, как Дания, показывает, что если вы хотите вырастить ребенка с синдромом Дауна, это хорошая среда», — говорит Стина Лу, антрополог, изучавшая, как родители принимают решения после пренатального диагноза. аномалия плода. С 2011 года она работала в отделении фетальной медицины в больнице Орхусского университета, одной из крупнейших больниц Дании, где она следила за Сандагером и другими докторами.

В соответствии с руководящими принципами 2004 года всем беременным женщинам в Дании предлагается комбинированный скрининг в первом триместре, который включает анализы крови и УЗИ.Эти данные, а также возраст матери используются для расчета вероятности синдрома Дауна. Пациентам с высокой вероятностью предлагается более инвазивный диагностический тест с использованием ДНК либо из фетальных клеток, плавающих в околоплодных водах (амниоцентез), либо из плацентарной ткани (взятие проб ворсинок хориона). И то, и другое требует введения иглы или катетера в матку и сопряжено с небольшим риском выкидыша. Совсем недавно больницы начали предлагать неинвазивное пренатальное тестирование, при котором используются фрагменты ДНК плода, плавающие в крови матери.Однако этот вариант не стал популярным в Дании, вероятно, потому, что инвазивные тесты могут выявить ряд генетических нарушений в дополнение к синдрому Дауна. Больше болезней исключено, больше душевного спокойствия.

Но Лу интересовали времена, когда тесты не давали душевного спокойствия, когда они на самом деле давали обратное. В исследовании 21 женщины, выбравшей аборт после пренатального диагноза синдрома Дауна, она обнаружила, что они, как правило, основывали свои решения на наихудших сценариях.Дополнительная копия хромосомы 21 может вызвать множество симптомов, тяжесть которых неизвестна до рождения или даже позже. Большинство людей с синдромом Дауна учатся читать и писать. Другие невербальны. У некоторых нет пороков сердца. Другие проводят месяцы или даже годы в больнице и вне ее, чтобы исправить сердечный клапан. У большинства из них здоровая пищеварительная система. У других отсутствуют нервные окончания, необходимые для прогнозирования дефекации, что требует дополнительных операций, возможно, даже мешка для стомы или подгузников. Женщины, выбравшие аборт, опасались худшего из возможных результатов.Некоторые даже оплакивали возможность прерывания беременности у ребенка, у которого могла быть легкая форма синдрома Дауна. Но в конце концов, как сказал мне Лу, «неопределенность становится слишком большой».

Стина Лу, антрополог, изучает решения, которые будущие родители принимают после пренатальной диагностики аномалии. (Джулия Селлманн)

Этот акцент на неопределенности возник, когда я разговаривала с Дэвидом Вассерманом, специалистом по биоэтике из Национального института здоровья США, который вместе со своей сотрудницей Адриенн Аш написал некоторые из наиболее резких критических замечаний по поводу селективного аборта.(Аш умер в 2013 году.) Они утверждали, что пренатальное тестирование сводит нерожденного ребенка к одному аспекту — например, к синдрому Дауна — и заставляет родителей судить о жизни ребенка только на этом. Вассерман сказал мне, что не думал, что большинство родителей, принимающих такие решения, стремятся к совершенству. Скорее, сказал он, «существует глубокое неприятие риска».

Трудно сказать наверняка, решили ли участники исследования Лу прервать беременность по причинам, которые они указали, или же это было ретроспективным оправданием.Но когда Лу впоследствии опросила родителей, которые сделали необычный выбор и продолжили беременность после диагноза синдрома Дауна, она обнаружила, что они более склонны к неопределенности.

Родители детей с синдромом Дауна описали мне начальный процесс оплакивания ребенка, которого, как они думали, они будут иметь: ребенка, которого они собирались пройти по проходу, который собирался закончить колледж, который собирался стать президент. Конечно, ничего из этого не гарантировано ни одному ребенку, но в то время как большинство родителей на протяжении многих лет переживают медленную перестройку ожиданий, пренатальное тестирование быстро привело к разочарованию — все эти мечты, какими бы нереалистичными они ни были, сразу испарились.А затем врачи представляют вам длинный список заболеваний, связанных с синдромом Дауна. Подумайте об этом так, сестра Карла Эмиля, Энн Катрин, сказала: «Если вы передадите любому будущему родителю полный список всего, с чем его ребенок может столкнуться в течение всей своей жизни — болезней и тому подобного, — тогда кто-нибудь будет напуган. ”

«Никто не станет иметь ребенка», — сказала Грета.

•••

Особый эффект от Датской программы всеобщего скрининга и высокого уровня абортов по поводу синдрома Дауна заключается в том, что значительное количество детей, рожденных с синдромом Дауна, рождаются от родителей, которые по сути получили ложноотрицательные результаты.Результаты их скрининга в первом триместре показали, что их шансы были очень низкими — настолько низкими, что им не потребовалось никакого инвазивного последующего тестирования. Они просто продолжили то, что считали обычной беременностью. Другими словами, как когда-то советовала пара Грета, это родители, которые могли бы сделать аборт, если бы они знали.

На следующий день после знакомства с Гретой я посетил собрание местной Копенгагенской группы по синдрому Дауна. У женщины, которая меня пригласила, Луизы Арсё, была 5-летняя дочь с синдромом Дауна, Элея.Арсё и ее муж сделали необычный выбор, отказавшись от показа. Хотя они поддерживают право на аборт, они знали, что в любом случае захотят иметь ребенка. На встрече две из семи других семей сказали мне, что их пренатальный скрининг показал чрезвычайно низкие шансы. При рождении они были удивлены. Некоторые другие заявили, что они решили продолжить беременность, несмотря на высокую вероятность синдрома Дауна. Улла Хартманн, чьему сыну Дитлеву было 18 лет, отметила, что он родился до начала национальной программы скрининга.«Мы очень благодарны, что не знали, потому что у нас было два мальчика-близнеца, когда я забеременела Дитлевым, и я действительно не думаю, что мы бы сказали:« Хорошо, давайте примем этот вызов, когда у нас есть эти обезьяны ». занавески », — сказала она мне. «Но ты растешь вместе с вызовом».

Дэниел Кристенсен был одним из родителей, которым сказали, что вероятность синдрома Дауна очень низкая, примерно 1 к 1500. Ему и его жене не пришлось делать выбор, и, когда он вспоминает об этом, он сказал: «Больше всего меня пугает то, как мало мы знаем о синдроме Дауна.«На чем был бы основан их выбор? Их сыну Августу сейчас 4 года, у него есть сестра-близнец, которую Кристенсен полушутя назвал «почти нормальной». Остальные родители засмеялись. «Никто не нормальный», — сказал он.

Тогда женщина справа от меня заговорила; она просила меня не называть ее имени. На ней была зеленая блузка, а ее светлые волосы были собраны в хвост. Когда мы все повернулись к ней, я заметил, что она начала плакать. «Теперь я отошел от всех историй; Я немного… — Она остановилась, чтобы перевести дыхание.«Мой ответ не такой красивый». По ее словам, вероятность синдрома Дауна для ее сына составляла 1 к 969.

«Вы помните точное число?» Я спросил.

«Да, знаю. Я вернулся к газетам ». Вероятность была достаточно низкой, чтобы она не думала об этом после его рождения. «С одной стороны, я видел проблемы. А с другой стороны, он был идеален ». Ему потребовалось четыре месяца, чтобы диагностировать синдром Дауна. Сейчас ему 6 лет, и он не может говорить. «Это его расстраивает, — сказала она. Он борется со своими братом и сестрой.Он кусается, потому что не может выразить себя. «Это было , столько раз , и вы никогда не чувствуете себя в безопасности». Ее опыт не является репрезентативным для всех детей с синдромом Дауна; отсутствие контроля над импульсами — обычное дело, но насилие — нет. Однако ее точка зрения заключалась в том, что образ беспечного ребенка, который так часто появляется в СМИ, также не всегда репрезентативен. Она бы не выбрала эту жизнь: «Если бы мы знали, мы бы попросили сделать аборт».

Другой родитель вмешался, и разговор переключился на связанную тему, а затем на другую, пока не перешел полностью.В конце встречи, когда другие встали и собрали свои пальто, я снова повернулся к женщине, потому что я все еще был шокирован тем, что она была готова сказать то, что она сказала. Ее прием, казалось, нарушил невысказанный кодекс материнства.

Конечно, сказала она, «стыдно, если я говорю такие вещи». Она любит своего ребенка, потому что как мама может этого не делать? «Но вы любите человека, который вас бьет, кусает? Если у вас есть муж, который вас кусает, вы можете попрощаться … но если у вас есть ребенок, который вас бьет, вы ничего не можете сделать.Вы не можете просто сказать: «Я не хочу отношений». Потому что это ваш ребенок ». Родить ребенка — значит начать отношения, которые невозможно разорвать. Предполагается, что он будет безусловным, что, возможно, больше всего беспокоит нас в отношении селективного аборта — это признание того, что на самом деле отношения могут быть условными.

•••

Воспитание — это погружение в неизведанное и неконтролируемое. Это красиво, но также устрашающе.

В холодной научной сфере биологии воспроизводство начинается со случайной генетической перетасовки — акта судьбы, если быть менее холодным и более поэтичным.23 пары хромосом в наших клетках выстраиваются в линию, так что ДНК, которую мы унаследовали от матери и отца, можно повторно смешать и разделить на наборы из 23 отдельных хромосом. Каждая яйцеклетка или сперматозоид получает один такой набор. Примечательно, что у женщин это хромосомное деление начинается, когда они сами являются плодами в утробе своей матери. Хромосомы застывают на месте на 20, 30, даже 40 с лишним лет, пока плод становится младенцем, девочкой, женщиной. Цикл заканчивается только тогда, когда яйцо оплодотворяется. За прошедшие годы белки, удерживающие вместе хромосомы, могут разрушиться, в результате чего в яйцах будет слишком много или слишком мало хромосом.Это биологический механизм, лежащий в основе большинства случаев синдрома Дауна — 95 процентов людей, рожденных с дополнительной копией 21 хромосомы, унаследовали ее от своей матери. Вот почему синдром часто, хотя и не всегда, связан с возрастом матери.

Датская женщина, выбравшая аборт после пренатального диагноза синдрома Дауна, сказала, что была разочарована тем, что в средствах массовой информации было так мало информации о женщинах, которые приняли такое же решение. (Джулия Селлманн)

В интервью, которые я проводила, а также в интервью Лу и исследователям из США.С. показали, что выбор того, что делать после пренатального обследования, несоразмерно ложился на плечи матерей. Были и отцы, которые мучились с выбором, но обычно большую часть бремени ложили матери. Есть феминистское объяснение (мое тело, мой выбор) и менее феминистское (семья по-прежнему в основном прерогатива женщин), но в любом случае это правда. И, принимая эти решения, многие женщины, казалось, предвидели приговор, с которым им придется столкнуться.

Лу сказала мне, что хотела опросить женщин, которые выбрали аборт после диагноза синдрома Дауна, потому что они составляют молчаливое большинство.С ними редко берут интервью в СМИ, и они редко хотят давать интервью. Датчане довольно открыто относятся к абортам — что удивительно для моих американских ушей — но аборты по поводу аномалии плода, и особенно синдрома Дауна, — другое дело. Они до сих пор несут на себе клеймо. «Я думаю, это потому, что нам, как обществу, нравится считать себя инклюзивными», — сказал Лу. «Мы — богатое общество, и мы считаем важным, чтобы здесь были разные люди». И для некоторых женщин, которые в конечном итоге выбирают аборт, «их собственное самопонимание немного шокировано, потому что они должны признать, что они не такие люди, как они думали», — сказала она.Они не были из тех людей, которые хотели бы иметь ребенка с ограниченными возможностями.

Для женщин, участвовавших в исследовании Лу, прерывание беременности после пренатального диагноза сильно отличалось от прерывания нежелательной беременности. Почти все это были желанные беременности, в некоторых случаях очень желанные беременности после долгой борьбы с бесплодием. Решение об отмене было принято нелегко. Одна датчанка, которую я назову «Л», рассказала мне, как ужасно было чувствовать своего ребенка внутри себя, когда она приняла решение умереть.На больничной койке она так сильно зарыдала, что персоналу было трудно ее успокоить. Глубина ее эмоций удивила ее, потому что она была так уверена в своем решении. Аборт был два года назад, и она больше не думает об этом. Но, пересказав это по телефону, она снова заплакала.

Она была разочарована, узнав так мало в средствах массовой информации об опыте таких женщин, как она. «Мне показалось, что это правильно, и я ни о чем не жалею», — сказала она мне, но мне также кажется, что «ты делаешь что-то не так.L — кинорежиссер, и она хотела снять документальный фильм о выборе аборта после диагноза синдрома Дауна. Она даже думала, что поделится своей историей. Но ей не удалось найти пару, желающую сняться в этом документальном фильме, и она не была готова выступить там одна.

Когда Рейна Рэпп, антрополог, придумавшая термин пионеров морали , опросила родителей, проходивших пренатальное тестирование в Нью-Йорке в 1980-х и 1990-х годах, она заметила определенную озабоченность среди некоторых женщин.Ее предметы представляли довольно разнообразную часть города, но белые женщины из среднего класса особенно казались зацикленными на идее «эгоизма». Женщины, с которыми она беседовала, были одними из первых в своих семьях, кто отказался от ведения домашнего хозяйства ради оплачиваемой работы; у них была не просто работа, а профессий, которые были ключевыми для их личности. Благодаря контролю над рождаемостью они рожали меньше детей и рожали позже. У них была большая репродуктивная автономия, чем когда-либо в истории человечества у женщин. (Сама Рапп пришла к этому исследованию после аборта из-за синдрома Дауна, когда она забеременела, будучи 36-летним профессором.«Медицинские технологии трансформируют их« выбор »на индивидуальном уровне, позволяя им, как и их партнерам-мужчинам, воображать добровольные ограничения своих обязательств перед своими детьми», — написала Рапп в своей книге « Testing Women, Testing the Fetus ».

«Я испытываю чувство вины за то, что не являюсь тем человеком, который мог бы воспитывать этот особый тип особых потребностей», — сказала одна женщина. «Вина, вина, вина».

Но применение этих «добровольных ограничений» материнства — например, решение не иметь ребенка с ограниченными возможностями из-за страха за то, как это может повлиять на чью-то карьеру, — рассматривается как «эгоизм».«Медицинские технологии могут предложить женщинам выбор, но они не меняют мгновенно окружающее их общество. Это не разрушает ожидание того, что женщины являются основными опекунами, и не стирает идеал хорошей матери как матери, которая не ограничивает свою преданность своим детям.

Центральное значение выбора для феминизма также приводит его к неприятному конфликту с движением за права людей с ограниченными возможностями. Активисты против абортов в США ухватились за это, чтобы внести в несколько штатов законопроекты, запрещающие селективные аборты при синдроме Дауна.Исследователи-феминистки-инвалиды пытались разрешить конфликт, утверждая, что этот выбор вовсе не реальный. «Решение о прерывании беременности у плода с ограниченными возможностями, даже если оно« кажется слишком сложным », необходимо уважать», — написала в 1998 году Марша Сакстон, директор по исследованиям Всемирного института инвалидности. Но Сакстон называет это сделанным выбором: « под принуждением », утверждая, что женщина, столкнувшаяся с этим решением, все еще сдерживается сегодня — распространенными заблуждениями, которые делают жизнь с инвалидностью хуже, чем она есть на самом деле, и обществом, враждебным по отношению к людям с инвалидностью.

Паскуале Тоскано и Алексис Дойл: Запреты на выборочные аборты рассматривают инвалидность как трагедию

И когда рождается меньше людей с ограниченными возможностями, становится труднее тем, кто рождены для хорошей жизни, утверждает Розмари Гарланд-Томсон. , специалист по биоэтике и почетный профессор Университета Эмори. Меньше людей с ограниченными возможностями означает меньше услуг, меньше лечения, меньше ресурсов. Но она также понимает, как эта логика возлагает всю тяжесть инклюзивного общества на отдельных женщин.

Салли Дибкьер Андерссон, 6 лет, — одна из очень немногих детей в Дании с синдромом Дауна. С тех пор, как в 2004 году был введен всеобщий пренатальный скрининг
, количество детей в стране, рожденных с этим синдромом, резко сократилось. В 2019 году было всего 18. (Юлия Селлманн)

Неудивительно, что такой «выбор» может казаться обузой. В одном небольшом исследовании женщин в США, которые выбрали аборт после диагноза аномалии плода, две трети заявили, что вместо этого надеялись — или даже молились — на выкидыш.Не то чтобы они хотели, чтобы их мужья, врачи или законодатели говорили им, что им делать, но они осознавали, что выбор связан с ответственностью и требует осуждения. «Я испытываю чувство вины за то, что не являюсь тем человеком, который мог бы воспитывать этот особый тип особых потребностей», — сказала одна женщина в исследовании. «Вина, вина, вина».

Введение возможности выбора меняет ландшафт, на котором мы все стоим. Отказаться от тестирования — значит стать тем, кто выбрал для отказа.Проверить и прервать беременность из-за синдрома Дауна — значит стать тем, кто выбрал , чтобы не иметь ребенка с ограниченными возможностями. Проверить и продолжить беременность после диагноза синдрома Дауна — значит стать тем, кто выбрал , чтобы иметь ребенка-инвалида. Каждый выбор ставит вас за ту или иную разграничительную линию. Нейтрального заземления нет, за исключением, возможно, надежды, что тест вернется к отрицательному результату и вам никогда не придется выбирать, что делать дальше.

Что это за выбор, если вы надеетесь, что вам вообще не придется выбирать?

•••

Синдром Дауна вряд ли когда-нибудь полностью исчезнет из мира.Поскольку женщины дольше ждут, чтобы родить детей, частота беременностей с дополнительной копией 21 хромосомы растет. В редких случаях пренатальное тестирование также может быть неправильным, и некоторые родители предпочтут не прерывать его или вообще не проводить тестирование. У других не будет доступа к аборту.

В Соединенных Штатах, где нет национальной системы здравоохранения и правительственного мандата предлагать пренатальный скрининг, наилучшая оценка частоты прерывания беременности после постановки диагноза синдрома Дауна составляет 67 процентов. Но за этой цифрой скрываются резкие различия внутри страны.Одно исследование показало, что процент прерывания беременности выше на Западе и Северо-Востоке, а также среди высокообразованных матерей. «В Верхнем Ист-Сайде Манхэттена все будет совершенно иначе, чем в Алабаме», — сказала Лора Херчер, генетический консультант.

Как выбрать между одним эмбрионом со слегка повышенным риском шизофрении и другим с умеренным риском рака груди?

Эти различия беспокоят Герхера. Если только богатые могут позволить себе регулярно отсеивать определенные генетические состояния, тогда эти состояния могут стать классовыми.Другими словами, они могут стать чужими проблемами . Херчера беспокоит разрыв в эмпатии в мире, где состоятельные люди чувствуют себя изолированными от болезней и инвалидности.

Для тех, у кого есть деньги, возможности генетического отбора расширяются. Передовым является преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов, созданных путем экстракорпорального оплодотворения, которое в целом может стоить десятки тысяч долларов. В настоящее время лаборатории предлагают тестирование на наличие ряда генетических состояний, большинство из которых являются редкими и тяжелыми состояниями, такими как болезнь Тея-Сакса, муковисцидоз и фенилкетонурия, что позволяет родителям выбирать здоровые эмбрионы для имплантации в матку.Ученые также начали пытаться понять более распространенные состояния, на которые влияют сотни или даже тысячи генов: диабет, болезни сердца, высокий уровень холестерина, рак и — что еще более спорно — психические заболевания и аутизм. В конце 2018 года Genomic Prediction, компания из Нью-Джерси, начала предлагать проверять эмбрионы на предмет риска сотен заболеваний, включая шизофрению и умственную отсталость, хотя с тех пор она постепенно отступила от последнего. Главный научный сотрудник компании сказал мне, что клиенты постоянно просят о лечении аутизма.Науки еще нет, но спрос есть.

Политика пренатального тестирования на синдром Дауна и аборта в настоящее время объединена необходимостью: единственное вмешательство, предлагаемое для пренатального теста, которое обнаруживает синдром Дауна, — это аборт. Но современное воспроизводство открывает перед родителями больше возможностей выбирать, какого ребенка им родить. PGT — один из примеров. Банки спермы теперь также предлагают подробные профили доноров с указанием цвета глаз, цвета волос и образования; они также проверяют доноров на генетические нарушения.Несколько родителей подали в суд на банки спермы после того, как обнаружили, что у их донора могут быть нежелательные гены в случаях, когда у их детей развились такие состояния, как аутизм или дегенеративное заболевание нервов. В сентябре Верховный суд Джорджии постановил, что одно такое дело, в котором донор спермы скрыл свою историю психического заболевания, может быть продолжено. Суд постановил, что «обманчивая торговая практика» банка спермы, искажающая его процесс проверки доноров, может «по существу равняться обычному обману потребителей.

Огаст Брайд Кристенсен, которому 4 года, родился после того, как его родителям сказали, что вероятность синдрома Дауна крайне низка. Его отец говорит, что рад, что они не знали. (Джулия Селлманн)

Гарланд-Томсон называет эту коммерциализацию репродукции «бархатной евгеникой» — бархат за мягкий, тонкий способ, которым он способствует искоренению инвалидности. Подобно Бархатной революции, из которой она взяла этот термин, она совершена без явного насилия. Но он также приобретает другой оттенок, поскольку воспроизводство человека становится все более и более зависимым от выбора потребителя: бархат , качество, высокое качество, высший уровень.Разве вы не хотите только самого лучшего для своего ребенка — того, что вы уже тратите десятки тысяч долларов на ЭКО, чтобы зачать ребенка? «Он превращает людей в продукты», — говорит Гарланд-Томсон.

•••

Ничто из этого не говорит о том, что следует полностью отказаться от тестирования. Большинство родителей, выбирающих генетическое тестирование, стремятся избавить своих детей от реальных физических страданий. Например, болезнь Тея-Сакса вызывается мутациями в гене HEXA , который вызывает разрушение нейронов в головном и спинном мозге.В возрасте от трех до шести месяцев дети начинают терять моторику, а затем зрение и слух. У них развиваются судороги и параличи. Большинство из них не живут прошлым детством. Лекарства нет.

В мире генетического тестирования Tay-Sachs — это история успеха. Его почти полностью исключили путем пренатального тестирования плодов; предимплантационное тестирование эмбрионов; и в еврейском населении ашкенази, где мутация особенно распространена, скрининг носителей для предотвращения браков между людьми, которые вместе могут передать мутацию.Обратной стороной этого успеха является то, что родить ребенка с этим заболеванием уже не просто несчастье, потому что ничего нельзя было поделать. Вместо этого это можно рассматривать как отказ от личной ответственности.

Врачи-репродуктологи горячо говорили со мной о расширении доступа к ЭКО для плодородных родителей, которые могут использовать скрининг эмбрионов для предотвращения передачи серьезных заболеваний. В мире, где ЭКО становится менее дорогим и менее тяжелым для женского тела, это вполне может стать ответственным делом.И если вы уже проходите через все это, чтобы выявить одно заболевание, почему бы не воспользоваться всем набором тестов? Гипотетика, которую придумала сестра Карла Эмиля, в которой изложены все риски ребенка, кажется ближе, чем когда-либо. Как выбрать между одним эмбрионом со слегка повышенным риском шизофрении и другим с умеренным риском рака груди?

Неудивительно, что сторонники доимплантационного генетического тестирования предпочитают сосредоточить разговор на моногенных заболеваниях, когда мутации одного гена имеют серьезные последствия для здоровья.Разговоры о минимизации риска таких состояний, как диабет и психические заболевания, на которые также сильно влияет окружающая среда, быстро переходит к модным младенцам. «Почему мы хотим туда поехать?» — говорит Дэвид Сэйбл, бывший врач ЭКО, а ныне венчурный капиталист, специализирующийся на медико-биологических науках. «Начните с самых простых с научной точки зрения, моногенных заболеваний — муковисцидоза, серповидно-клеточной анемии, гемофилии — где вы можете очень конкретно определить, в чем заключается польза».

А что насчет синдрома Дауна, я спросил, который может быть гораздо менее серьезным, чем эти болезни, но все равно проходит регулярный скрининг? Его ответ удивил меня, учитывая, что он провел большую часть своей карьеры, работая с лабораториями, которые считают хромосомы: «Концепция подсчета хромосом как окончательный показатель истины — я думаю, мы собираемся оглянуться на это и сказать: Боже мой, мы так заблуждались.«Рассмотрим половые хромосомы, — сказал он. «Мы заперлись в этой бинарной системе мужчина-женщина, которую мы усилили с помощью XX и XY». Но это далеко не так аккуратно. Дети, рожденные XX, могут иметь мужские репродуктивные органы; у рожденных XY могут быть женские репродуктивные органы. А другие могут родиться с необычным количеством половых хромосом, таких как X, XXY, XYY, XXYY, XXXX, последствия которых сильно различаются по степени тяжести. Некоторые могут вообще никогда не узнать, что в их хромосомах есть что-то необычное.

Когда Рейна Рапп изучала пренатальное тестирование еще в 80-х и 90-х годах, она наткнулась на несколько групп родителей, которые предпочли абортировать плод с аномалией половых хромосом из-за страха, что это может привести к гомосексуализму — не говоря уже о том, что нет известной ссылки.Они также беспокоились, что мальчик, который не соответствует XY, не будет достаточно мужественным. Читая об их тревогах 30 лет спустя, я мог почувствовать, насколько земля сдвинулась под нашими ногами. Конечно, некоторые родители могут по-прежнему испытывать те же опасения, но сегодня границы «нормального» в отношении пола и сексуальности охватывают гораздо больше, чем узкая полоса, существовавшая три десятилетия назад. Ребенку, которому не исполнилось ни XX, ни XY, гораздо легче вписаться в современный мир, чем в жестко-гендерно-бинарный.

И аномалии половых хромосом, и синдром Дауна были ранними объектами пренатального тестирования — не потому, что они являются наиболее опасными состояниями, а потому, что их легче всего проверить.Это всего лишь подсчет хромосом. По мере того как наука проходит мимо этой относительно рудиментарной техники, размышлял Сейбл, «термин синдром Дауна , вероятно, исчезнет в какой-то момент, потому что мы можем обнаружить, что наличие этой третьей хромосомы 21, возможно, не несет в себе предсказуемого уровня страданий или изменений. функция. » Действительно, большинство беременностей с третьей копией 21 хромосомы заканчиваются выкидышами. Только около 20 процентов доживают до рождения, а рожденные люди имеют широкий спектр умственных и физических недугов.Как может лишняя 21 хромосома быть несовместимой с жизнью в некоторых случаях, а в других случаях приводить к тому, что мальчик, как тот, которого я встречал, может читать и писать и выполнять злые трюки с диаболо? Ясно, что происходит нечто большее, чем просто лишняя хромосома.

По мере того, как генетическое тестирование стало более распространенным, оно показало, со сколькими другими генетическими аномалиями многие из нас живут — не только лишние или отсутствующие хромосомы, но и целые фрагменты хромосомы, которые удаляются, фрагменты дублируются, фрагменты прикрепляются к другой хромосоме в целом. , мутации, которые должны быть смертельными, но обнаруживаются у здорового взрослого человека перед вами.Каждый человек несет в себе набор уникальных мутаций. Вот почему новые и редкие генетические заболевания так трудно диагностировать — если вы сравните ДНК человека с эталонным геномом, вы обнаружите сотни тысяч различий, большинство из которых совершенно не имеют отношения к болезни. Что же тогда нормально? Генетическое тестирование, как медицинская услуга, используется для установления границ «нормального» путем выявления аномалий, но наблюдение за всеми аномалиями, совместимыми с жизнью, может фактически расширить наше понимание нормального.«Это расширило мою», — сказал мне Сейбл.

Грета Фельт-Хансен и ее сын Карл Эмиль встретили многих ожидающих родителей, которые решают, что им делать после пренатального диагноза синдрома Дауна. (Джулия Селлманн)

Соболь предложил это в качестве общего наблюдения. Он не думал, что у него есть право размышлять о том, что это означает для будущего скрининга синдрома Дауна, но я обнаружил, что этот разговор о генетике неожиданно перекликается с тем, что мне сказали родители. Дэвид Перри, писатель из Миннесоты, чей 13-летний сын страдает синдромом Дауна, сказал, что ему не нравится, как людей с синдромом Дауна изображают ангельскими и милыми; он находил это унижающим и бесчеловечным.Вместо этого он указал на то, как движение за нейроразнообразие работает, чтобы вывести аутизм и СДВГ в сферу нормальной неврологической изменчивости. «Нам нужно больше нормального», — сказал другой отец, Йоханнес Дибкьер Андерссон, музыкант и креативный директор из Копенгагена. «Это хорошо, когда люди появляются в нашей жизни, — как это сделала его дочь Салли шесть лет назад, — и они просто нормальны в совершенно другом смысле». Ее мозг обрабатывает мир иначе, чем его. Она нефильтрованная и открытая.Многие родители говорили мне, что это качество иногда может быть неудобным или разрушительным, но оно также может нарушать удушающие рамки социальной приличия.

Стефани Мередит, директор Национального центра пренатальных и послеродовых ресурсов Университета Кентукки, рассказала мне о случае, когда ее 20-летний сын увидел, как его сестра на баскетбольной площадке столкнулась с другим игроком. Она ударилась о землю с такой силой, что по тренажерному залу раздался слышимый треск. Прежде чем Мередит успела среагировать, ее сын уже спрыгнул с трибуны и поднял сестру.«Его не волновали правила; его не волновало приличие. Он просто отвечал и заботился о ней », — сказала мне Мередит. Ей недавно задали простой, но важный вопрос: чем она больше всего гордится в своем сыне, что не является достижением или важной вехой? Вспомнил инцидент на баскетбольной площадке. «Это не имеет отношения к достижениям», — сказала она. «Это связано с заботой о другом человеке».

Этот вопрос остался с Мередит — и он остался со мной — из-за того, насколько тонко, но мощно он переосмысливает то, что родители должны ценить в своих детях: не оценки, баскетбольные трофеи, письма о зачислении в колледж или что-то еще, чем родители обычно хвастаются. .Тем самым он открывает дверь в мир, менее одержимый достижениями. Мередит указала, что синдром Дауна определяется и диагностируется медицинской системой, состоящей из людей, которые должны быть очень успешными, чтобы достичь этого, и которые, вероятно, основывают часть своей личности на своем интеллекте. Это система, дающая родителям инструменты, чтобы решить, каких детей иметь. Может ли он быть предвзятым в вопросе о том, чьи жизни имеют ценность?

•••

Когда Мэри Вассерман родила сына Майкла в 1961 году, детей с синдромом Дауна в Америке по-прежнему отправляли в государственные учреждения.Она вспоминает, как доктор объявил: «Это монголоидный идиот» — термин, использовавшийся до того, как подсчет хромосом стал общепринятым, — и сказал ей, что «это» должно быть немедленно отправлено в государственное учреждение. Вассерман вызвалась на неделю в таком заведении в старшей школе, и она никогда не забудет виды, звуки, запах . Дети были грязными, без присмотра, без воспитания. Наперекор своему доктору она забрала Майкла домой.

Ранние годы были нелегкими для Вассермана, которая большую часть детства Майкла была разведенной матерью.Она работала, чтобы поддержать их обоих. Тогда вообще не было никаких формальных дневных забот, и женщины, которые бегали неформальные из своих домов, не хотели Майкла. «Другим матерям было не по себе», — сказала ей одна из них после первой недели его жизни. Другие категорически отвергли его. Она наняла частных нянек, но у Майкла не было товарищей по играм. Только когда ему было 8 лет, когда неподалеку открылась школа для детей с ограниченными возможностями, Майкл впервые пошел в школу.

Майклу 59 лет. Сегодня жизнь ребенка, рожденного с синдромом Дауна, совсем другая.Государственные учреждения закрылись после разоблачения антисанитарных и жестоких условий, которые Вассерман заметил в старшей школе. После того, как сегодня дети с ограниченными возможностями возвращаются домой из больницы, они имеют доступ к целому ряду речевых, физических и профессиональных методов лечения от государства — обычно бесплатно для семей. Государственные школы обязаны предоставлять детям с ограниченными возможностями равный доступ к образованию. В 1990 году Закон об американцах с ограниченными возможностями запретил дискриминацию при приеме на работу, в общественном транспорте, детских садах и других сферах деятельности.Инклюзия сделала людей с ограниченными возможностями видимой и нормальной частью общества; вместо того, чтобы прятаться в учреждениях, они живут среди всех остальных. Благодаря активности таких родителей, как Вассерман, все эти изменения произошли в жизни ее сына.

Хотела бы она, чтобы у Майкла были возможности, которые сейчас есть у детей? «Что ж, — говорит она, — я думаю, может быть, в некотором смысле нам было легче». Конечно, лечение помогло бы Майклу. Но сегодня больше давления на детей и родителей.Она не возила Майкла на встречи, не боролась со школой за то, чтобы включить его в общие классы, или помогала ему поступать в колледжи, которые теперь стали распространяться среди учащихся с ограниченными интеллектуальными возможностями. «Для нас это было меньше стресса, чем сегодня», — говорит она. Воспитание ребенка с ограниченными возможностями стало намного более интенсивным, чем воспитание любого ребенка.

Я не могу сосчитать, сколько раз, когда я писал эту историю, люди говорили мне: «Знаешь, люди с синдромом Дауна работают и сейчас ходят в колледж!» Это важный корректив к сохраняющимся низким ожиданиям и острым напоминанием о том, как трансформирующееся общество изменило жизнь людей с синдромом Дауна.Но он также не охватывает весь спектр жизненного опыта, особенно для людей с более серьезными ограничениями и тех, чьи семьи не имеют денег и связей. Работа и учеба — это достижения, которые стоит праздновать, как и вехи любого ребенка, но мне было интересно, почему нам так часто нужно указывать на достижения, чтобы свидетельствовать о значимости жизни людей с синдромом Дауна.

Когда я спросил Грете Фельт-Хансен, каково это — открыть свою жизнь родителям, пытающимся решить, что им делать после пренатального диагноза синдрома Дауна, я, наверное, спрашивал ее, каково это — открыть свою жизнь. по мнению этих родителей, а также меня, журналиста, который задавал здесь те же вопросы.Как она мне сказала, сначала она беспокоилась, что людям может не понравиться ее сын. Но теперь она понимает, насколько разными могут быть обстоятельства каждой семьи и насколько трудным может быть выбор. «Мне грустно думать о беременных женщинах и отцах, которые встретили этот выбор. Это почти невозможно, — сказала она. «Поэтому я их не сужу».

Карлу Эмилю стало скучно, пока мы говорили по-английски. Он дернул Грету за волосы и застенчиво улыбнулся, чтобы напомнить нам, что он все еще здесь, что ставки нашего разговора очень реальны и очень человечны.

---

Эта статья появится в печатном издании за декабрь 2020 г. Впервые он был опубликован в Интернете 18 ноября 2020 года.

Синдром запястного канала и беременность

Что такое синдром запястного канала?

Синдром запястного канала — это заболевание, возникающее в результате отека нервов запястья. Это может вызвать онемение, покалывание или боль в одном или обоих запястьях.

Беременные женщины особенно предрасположены к этому заболеванию, примерно от 3 до 5 из каждых 10 женщин испытывают симптомы во время беременности.

Запястный канал — это коридор, который содержит сухожилия и нерв (срединный нерв), которые проходят через основание вашей руки. Туннель плодолистика может раздуваться и давить на этот чувствительный нерв, вызывая боль.

Хотя беременность является одной из причин, другие частые причины включают артрит или повторяющиеся движения рук, которые могут возникать у профессионалов, таких как музыканты, офисные работники и рабочие.

Для получения дополнительной информации о синдроме запястного канала, не связанном с беременностью, щелкните здесь.

Как беременность влияет на синдром запястного канала?

Во время беременности уровень гормонов вызывает задержку жидкости, что может вызвать отек. Этот отек, в свою очередь, может давить на срединный нерв в канале запястья, увеличивая давление в канале запястья и иногда вызывая боль в запястье и руке.

Заболевание чаще встречается в третьем триместре, но также может возникать в первых двух триместрах или после родов. В большинстве случаев симптомы проходят после рождения ребенка.

Как узнать, есть ли у меня синдром запястного канала?

Общие признаки и симптомы синдрома запястного канала включают:

• Боль: особенно в запястье, большом, указательном или среднем пальце. Боль может усиливаться, когда вы двигаете рукой или в особенно жаркую погоду. Это также чаще происходит ночью.
• Онемение: особенно в большом, указательном или среднем пальце. В особенно тяжелом случае могут возникнуть трудности с удержанием или поднятием вещей, и вы можете почувствовать себя неуклюжим.
• Покалывание: особенно в большом, указательном или среднем пальце. Покалывание может усиливаться, когда вы двигаете рукой или в особенно жаркую погоду. Это также чаще происходит ночью.
• Слабость: нагрузка на нерв запястного канала может вызвать слабость в большом, указательном пальце или ладони.

По интенсивности симптомы могут варьироваться от легкого раздражения до периодической болезненности и сильной боли. Симптомы могут мешать вам спать или затруднять выполнение обычных задач, таких как работа, одевание, приготовление пищи или уход за ребенком.

Симптомы могут усилиться от:

• частое повторение одних и тех же движений рукой
• держать руки в одном положении в течение длительного времени
• поднятие тяжестей на выпрямленные руки

Отек — это симптом высокого кровяного давления во время беременности. Если ваши руки или ноги опухли больше, чем обычно, обратитесь к врачу.

Как лечится синдром плодолистного канала?

Существуют безопасные и эффективные методы лечения синдрома плодолистного туннеля.Ваш выбор лечения будет зависеть от нескольких факторов, включая серьезность ваших симптомов и стадию беременности. Поговорите со своим врачом, если вы подозреваете, что у вас синдром запястного канала.

Некоторые беременные женщины считают, что боль уменьшается с помощью простых мер, например:

• поднимать руки, когда вы отдыхаете или не пользуетесь ими
• держать запястья в нейтральном положении (не согнутыми вперед или назад) в течение дня и как можно дольше во время сна
• поддержание правильной осанки в руках и запястьях во время работы за столом
• каждые 20 минут делает перерывы при работе за столом
• Избегайте действий, которые утомляют запястье

Вы также можете уменьшить отек, приложив пакет со льдом к внутренней стороне запястья или поместив руку в холодную воду на период от 30 секунд до 2 минут.Если ваши симптомы ухудшатся, не повторяйте.

Варианты лечения включают физиотерапию или трудотерапию. Это может включать установку бандажа или шины, чтобы держать запястье в лучшем положении и снизить нагрузку. Эти шины должны быть адаптированы к вашему конкретному запястью, чтобы они были защитными и поддерживающими. Ваш терапевт расскажет, как лучше всего защитить запястье дома, включая упражнения и положения для отдыха.

Ваш врач может порекомендовать лекарство для уменьшения количества жидкости, удерживаемой в вашем теле, или в определенных обстоятельствах может предложить вам инъекцию для уменьшения отека.

Буду ли я испытывать боль после рождения ребенка?

Синдром запястного канала имеет тенденцию к ослаблению и часто исчезает после рождения. Если после рождения ребенка вы все еще испытываете боль, возможно, вам придется изменить способ использования запястья. Это может повлиять на то, как вы держите ребенка рукой и как за ним ухаживаете, в том числе как вы кормите ребенка.

Поговорите со своим физиотерапевтом, эрготерапевтом или консультантом по грудному вскармливанию, чтобы узнать стратегии и советы о том, как уменьшить нагрузку на запястье, когда вы держите новорожденного.По возможности старайтесь использовать детскую коляску, чтобы дать руке отдохнуть. Также важно продолжать использовать бандаж или шину, если она у вас есть.

Хотя синдром запястного канала часто встречается во время беременности, 19 из 20 женщин выздоравливают в течение первых 6 недель после рождения ребенка. Если ваши симптомы не исчезнут после того, как вашему ребенку исполнится 6 недель, поговорите со своим врачом.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром | Синдром ICE

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром или синдром ICE — это глазной синдром, который состоит из трех перекрывающихся нарушений, которые влияют на передний сегмент глаза.

Этими тремя расстройствами являются:

1- Синдром невуса радужки (Когана-Риза).

2- Синдром Чендлера.

3- Эссенциальная (прогрессирующая) атрофия радужки.

Общим между этими тремя заболеваниями является аномальный эндотелиальный слой роговицы. Эти аномальные эндотелиальные клетки обладают способностью размножаться и мигрировать по углу глаза и по поверхности радужной оболочки.

Этот синдром поражает женщин среднего возраста, 20-50 лет, и является односторонним заболеванием.

Эссенциальная атрофия радужки

Тяжелая и прогрессирующая атрофия радужной оболочки, которая может привести к неправильному положению радужной оболочки (Corectopia), неправильной форме зрачка, гетерохромии и образованию отверстий на радужной оболочке, что называется псевдополикорией.

Псевдополикория может вызвать двоение в глазах, потому что свет проникает внутрь глаза через более чем один зрачок.

Невус радужки или синдром Когана-Риза

Диффузные или множественные узелки невуса радужки, которые распространяются по всей радужке.

Синдром Чендлера

Он характеризуется отеком роговицы и глаукомой. Заболеваемость глаукомой менее тяжелая, чем при двух других вариантах, и иногда внутриглазное давление может быть нормальным.

Причины иридокорнеального эндотелиального синдрома

Считается, что причиной является вирусная инфекция, поскольку они обнаружили ДНК вируса простого герпеса в образцах роговицы пациентов с синдромом ДВС.

Признаки и симптомы иридокорнеального эндотелиального синдрома

Общими признаками и симптомами этих трех заболеваний являются глаукома и отек роговицы.

1- Отек роговицы

Это происходит из-за того, что эти аномальные эндотелиальные клетки не могут регулировать поток жидкости в роговицу и из нее. Отек роговицы вызывает нечеткое зрение и ореолы на свете, особенно в утренние часы, в результате закрытия век, что предотвращает испарение слез и жидкости из роговицы.В течение дня зрение может немного улучшиться, потому что роговица обезвоживается на воздухе.

2- Глаукома

Пролиферация этих аномальных клеток по углу может вызвать образование передней синехии. Эти синехии блокируют отток водянистой влаги за пределы глаза и приводят к высокому внутриглазному давлению. Этот тип глаукомы называется закрытоугольной глаукомой. Закрытоугольная глаукома может вызвать покраснение глаз, боль в глазах и помутнение зрения.

Лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Специфического лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома не существует.Единственное доступное лечение — это лечение глаукомы глазными каплями, трабекулэктомия и шунтирование. Лечение глазными каплями обычно неэффективно. Подробнее о лечении глаукомы

Синдром Шегрена — Заболевания и состояния

От синдрома Шегрена нет лекарства, но лечение помогает облегчить такие симптомы, как сухость в глазах и во рту.

Синдром Шегрена поражает всех по-разному, поэтому ваш план лечения будет адаптирован для вас.

Уход за глазами

Искусственные слезы

Слабые и средние случаи сухого глаза обычно успешно лечатся глазными каплями, содержащими «искусственные слезы» — жидкость, имитирующую слезы. Эти глазные капли можно приобрести в аптеке без рецепта.

Существует много разных типов глазных капель, поэтому вы можете попробовать разные бренды, чтобы найти ту, которая лучше всего подойдет вам. Если вы используете глазные капли регулярно (более трех раз в день), вам следует использовать те, которые не содержат консервантов.Это потому, что есть доказательства того, что чрезмерное воздействие консервантов может повредить поверхность глаза.

Кратковременное введение глазных капель, содержащих кортикостероиды, может быть рекомендовано при раздражении глаз. Однако длительное использование кортикостероидов не рекомендуется, поскольку они могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Чтобы свести к минимуму вероятность возникновения побочных эффектов от кортикостероидов, вам будет назначена минимальная эффективная доза в течение как можно более короткого времени.

Очки влажные камерные

Ношение очков снижает испарение слез до 30%, и этот эффект может быть максимизирован, если носить специальные очки, называемые очками камеры влажности.Они закрывают глаза, как очки, помогают удерживать влагу и защищают глаза от раздражителей.

Некоторые люди раньше стеснялись их носить, но современный дизайн выглядит как спортивные очки.

Пробки точечные

Пунктуальная окклюзия — широко используемый метод, при котором слезные протоки (в которые стекают слезы) закрываются небольшими пробками. Это должно помочь защитить глаза от слез.

Временные заглушки из силикона обычно сначала используются, чтобы проверить, помогают ли они.Если это так, можно использовать более постоянные заглушки.

Уход за полостью рта

Уход за ртом

Для поддержания смазки рта можно использовать ряд методов, в том числе:

• поддержание хорошей гигиены полости рта для предотвращения кариеса и заболеваний десен
• увеличение потребления жидкости
• использование жевательной резинки без сахара для стимуляции выработки слюны
• сосание кубиков льда для смазывания рта и уменьшения сухости
• регулярное полоскание рта, чтобы успокоить рот и защитить его от инфекций

Если вы курите, вам следует попробовать бросить курить.Курение раздражает полость рта и увеличивает скорость испарения слюны.

Подробнее о том, как бросить курить

Заменители слюны

Существует ряд продуктов, заменяющих слюну, которые помогают увлажнять полость рта. Однако они не воспроизводят роль слюны в предотвращении инфекции, поэтому вам все равно необходимо поддерживать отличную гигиену полости рта.

Заменители слюны выпускаются в виде спрея, пастилок (лечебных конфет), геля или жевательной резинки. Ваш терапевт или фармацевт может сказать вам, какой продукт вам больше всего подходит.

Лекарства от синдрома Шегрена

Пилокарпин

Лекарство пилокарпин часто используется для лечения симптомов сухости глаз и сухости во рту. Пилокарпин стимулирует железы производить больше слюны и слез.

Побочные эффекты пилокарпина включают:

У некоторых людей побочные эффекты пилокарпина незначительны. Другие считают, что побочные эффекты перевешивают пользу.

Не принимайте пилокарпин, если у вас астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а также если вы беременны или кормите грудью.

гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин замедляет атаку иммунной системы на слезные и слюнные железы. Это также может помочь уменьшить любые сопутствующие симптомы мышечной боли, боли в суставах и жесткости.

Вам нужно будет принимать гидроксихлорохин в течение нескольких недель, прежде чем вы заметите какие-либо улучшения, и может пройти шесть месяцев, прежде чем вы ощутите все преимущества лечения.

Побочные эффекты редки и обычно легкие. В их числе:

• тошнота
• Сыпь на коже
• потеря аппетита
• спазмы желудка
• рвота

В очень редких случаях гидроксихлорохин может повредить сетчатку, влияя на зрение.Возможно, вас попросят пройти обследование глаз, чтобы проверить сетчатку перед началом лечения. Также после начала лечения рекомендуется регулярный осмотр глаз (обычно не реже одного раза в год).

Гидроксихлорохин не следует применять кормящим женщинам.

Лечение других симптомов синдрома Шегрена

Сухая кожа

Некоторые мыла и кремы специально разработаны для людей с сухой кожей. Ваш фармацевт или терапевт может посоветовать вам.

Сухость влагалища

Сухость влагалища можно лечить с помощью лубриканта. Некоторые женщины также используют кремы с эстрогеном или заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

Боли в мышцах и суставах

Боли в мышцах и суставах можно лечить безрецептурными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен. Если это не сработает, обратитесь к терапевту, так как более сильные НПВП доступны по рецепту.

НПВП могут увеличить риск развития язвы желудка и внутреннего кровотечения, особенно если они принимаются длительно.

Если вам трудно проглотить НПВП из-за сухости во рту, можно попробовать крем с НПВП, который втирают в пораженные суставы.

НПВП не рекомендуются беременным и кормящим женщинам, а также людям с уже существующими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или заболеваний почек.

Общие советы

Эти простые советы могут помочь предотвратить многие проблемы, связанные с синдромом Шегрена:

• проходить осмотр у стоматолога каждые шесть месяцев
• соблюдать правила гигиены полости рта — регулярно чистить зубы щеткой, зубной нитью и ополаскивать рот
• Избегайте слишком большого количества сладких продуктов
• избегайте крепкого и ароматного мыла — используйте специальные кремы и мыло от фармацевта
• по возможности избегайте сухих помещений, таких как офисы с кондиционированием воздуха
• избегать употребления слишком большого количества алкоголя

Эндотелиальная дистрофия роговицы по Фуксу и эндотелиальные заболевания роговицы: Восток встречается с Западом

1.

Уилсон SE, Борн WM. Дистрофия «Фукса». Роговица. 1988; 7: 2–18.

CAS PubMed Google ученый

2.

Elhalis H, Azizi B, Jurkunas UV. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса. Ocul Surf. 2010. 8: 173–84.

PubMed PubMed Central Google ученый

3.

Soh YQ, Peh GS, Mehta JS. Развивающиеся методы лечения эндотелиальной дистрофии Фукса. Regen Med. 2018; 13: 97–115.

CAS PubMed Google ученый

4.

Bhogal M, Lwin CN, Seah X-Y, Peh G, Mehta JS. Трансплантация мембраны Allogeneic Descemet способствует формированию монослоя эндотелия роговицы и восстанавливает функциональную целостность после удаления Descemet. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2017; 58: 4249–60.

CAS PubMed Google ученый

5.

Soh YQ, Mehta JS.Регенеративная терапия эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Роговица. 2018; 37: 523–7.

PubMed Google ученый

6.

Киношита С., Коидзуми Н., Уэно М., Окумура Н., Имаи К., Танака Х. и др. Инъекция культивируемых клеток с ингибитором ROCK при буллезной кератопатии. N Engl J Med. 2018; 378: 995–1003.

CAS PubMed Google ученый

7.

Йинек М., Чилински К., Фонфара I, Хауэр М., Дудна Дж. А., Шарпантье Э.Программируемая эндонуклеаза ДНК, управляемая двойной РНК, для адаптивного бактериального иммунитета. Наука. 2012; 337: 816–21.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Конг Л., Ран Ф.А., Кокс Д., Лин С., Барретто Р., Хабиб Н. и др. Мультиплексная геномная инженерия с использованием систем CRISPR / Cas. Наука. 2013; 339: 819–23.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

9.

Zhu AY, Jaskula-Ranga V, Jun AS. Редактирование генов как потенциальное терапевтическое решение эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса: будущее яснее. JAMA Ophthalmol. 2018; 136: 969–70.

PubMed Google ученый

10.

Williams KA, Irani YD. Генная терапия и редактирование генов дистрофий роговицы. Asia-Pac J Ophthalmol Phila Pa. 2016; 5: 312–6.

CAS Google ученый

11.

Christie KA, Courtney DG, DeDionisio LA, Shern CC, De Majumdar S, Mairs LC и др. На пути к персонализированному редактированию аллель-специфичного гена CRISPR для лечения аутосомно-доминантных расстройств. Научный доклад 2017; 7: 16174.

PubMed PubMed Central Google ученый

12.

Зоега Г.М., Фудзисава А., Сасаки Х., Кубота А., Сасаки К., Китагава К. и др. Распространенность и факторы риска развития каплевидной роговицы в исследовании глазных болезней в Рейкьявике. Офтальмология. 2006; 113: 565–9.

PubMed Google ученый

13.

Эграри А.О., МакГлумфи Э.Дж., Илифф Б.В., Ван Дж., Эммерт Д., Риазуддин С.А. и др. Распространенность и серьезность дистрофии роговицы Фукса на острове Танжер. Am J Ophthalmol. 2012; 153: 1067–72.

PubMed PubMed Central Google ученый

14.

Хига А., Сакаи Х., Савагути С., Ивасе А., Томидокоро А., Амано С. и др. Распространенность и факторы риска развития каплевидной роговицы в популяционном исследовании на юго-западном острове Японии: исследование Кумедзима.Arch Ophthalmol. 2011; 129: 332–6.

PubMed Google ученый

15.

Китагава К., Кодзима М., Сасаки Х., Шуй И-Б, Чу С.Дж., Ченг Х-М и др. Распространенность первичной каплевидной роговицы и морфология эндотелия роговицы у стареющих японцев и сингапурцев. Ophthalmic Res. 2002; 34: 135–8.

PubMed Google ученый

16.

Бреу А., Спринцинг Б., Меркл К., Бехманн В., Куят Р., Дженей-Ланцл З. и др.Эстроген снижает клеточное старение мезенхимальных стволовых клеток и хондроцитов человека. J Orthop Res Publ. Orthop Res Soc. 2011; 29: 1563–71.

CAS Google ученый

17.

Иманиши Т., Хано Т., Нишио И. Эстроген снижает старение эндотелиальных клеток-предшественников за счет увеличения активности теломеразы. J Hypertens. 2005; 23: 1699–706.

CAS PubMed Google ученый

18.

Иманиши Т., Кобаяши К., Хано Т., Нишио И. Влияние эстрогена на дифференцировку и старение в эндотелиальных клетках-предшественниках, полученных из костного мозга, у крыс со спонтанной гипертензией. Hypertens Res. 2005; 28: 763–72.

CAS PubMed Google ученый

19.

Иманиши Т., Цуджиока Х., Акасака Т. Старение эндотелиальных клеток-предшественников — играет ли роль эстроген? Ther. Adv. Cardiovasc Dis. 2010. 4: 55–69.

CAS Google ученый

20.

Юркунас Ю.В., Битар М.С., Фунаки Т., Азизи Б. Доказательства окислительного стресса в патогенезе эндотелиальной дистрофии роговицы фукс. Am J Pathol. 2010. 177: 2278–89.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

21.

Катикиредди К.Р., Уайт Т.Л., Миядзима Т., Васант С., Рауф Д., Чен Ю. и др. Подавление NQO1 потенцирует индуцированный менадионом эндотелиально-мезенхимальный переход во время образования розетки при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.Free Radic Biol Med. 2018; 116: 19–30.

CAS PubMed Google ученый

22.

Matthaei M, Zhu AY, Kallay L., Eberhart CG, Cursiefen C, Jun AS. Профиль транскриптов генов, связанных с клеточным старением, при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Exp Eye Res. 2014; 129: 13–7.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

23.

Молодой АР. Острое воздействие УФИ на глаза и кожу человека.Prog Biophys Mol Biol. 2006. 92: 80–5.

CAS PubMed Google ученый

24.

Хенриксен К., Стамнес К., Волден Г., Фальк Э.С. Ультрафиолетовое излучение в высоких широтах и ​​риск рака кожи. Фотодерматол. 1989. 6: 110–7.

CAS PubMed Google ученый

25.

Willmann G. Ультрафиолетовый кератит: от патофизиологической основы к профилактике и клиническому лечению.High Alt Med Biol. 2015; 16: 277–82.

PubMed Google ученый

26.

Крэш П. Безопасность глаз летом: слишком часто, явное упущение. Occup Health Saf (Waco Tex). 2015; 84: 14.

Google ученый

27.

Булос Э.Н., Джек Д., Суровец Р., Бомбэк Дж. Л., Субраманиан С., Симмонс С. Дж. И др. Фундаментальные проблемы автомобильных вуалирующих бликов. Варрендейл, Пенсильвания: Технический документ SAE; 1997 г.https://www.sae.org/publications/technical-papers/content/970227/. По состоянию на 7 августа 2018 г.

28.

Bornman JF, Barnes PW, Robinson SA, Ballaré CL, Flint SD, Caldwell MM. Солнечное ультрафиолетовое излучение и изменение климата, вызванное истощением озонового слоя: воздействие на наземные экосистемы. Photochem Photobiol Sci. 2015; 14: 88–107.

CAS PubMed Google ученый

29.

Байс А.Ф., Маккензи Р.Л., Бернхард Дж., Аукамп П.Дж., Ильяс М., Мадронич С. и др.Разрушение озонового слоя и изменение климата: влияние на УФ-излучение. Photochem Photobiol Sci. 2015; 14: 19–52.

CAS PubMed Google ученый

30.

Доре Дж.Ф., Шиньоль М-С. Солярии с ультрафиолетовым излучением: опасность на главной улице. Adv Exp Med Biol. 2017; 996: 335–46.

PubMed Google ученый

31.

Savoye I, Cervenka I, Mahamat-Saleh Y, Boutron-Ruault M-C, Kvaskoff M.Факторы, связанные с использованием солярия у женщин: исследование E3N-SunExp. Am J Health Behav. 2018; 42: 85–98.

PubMed Google ученый

32.

Арнольд М., Кваскофф М., Турет А., Генель П., Брей Ф., Сурджоматарам И. Меланома кожи во Франции в 2015 году, вызванная солнечным ультрафиолетовым излучением и использованием соляриев. J Eur Acad Dermatol Venereol Jeadv. 2018; 32: 1681–6.

CAS PubMed Google ученый

33.

Моан Дж. Э., Батурайте З., Григалавичюс М., Юзенин А. Использование соляриев и меланома кожи в Норвегии. Scand J Public Health. 2013; 41: 812–7.

PubMed Google ученый

34.

Кёстер Б., Торгаард С., Филип А., Клемменсен Х. Использование соляриев и кампании среди населения Дании, 2007–2009 годы: перекрестное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol Jeadv. 2011; 25: 1351–5.

PubMed Google ученый

35.

Страчан И.М., Маклин Х. Задняя полиморфная дистрофия роговицы. Br J Ophthalmol. 1968; 52: 270–2.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

36.

Aldave AJ, Ann LB, Frausto RF, Nguyen CK, Yu F, Raber IM. Классификация задней полиморфной дистрофии роговицы как эктатического расстройства роговицы после подтверждения значительного уклона роговицы. JAMA Ophthalmol. 2013; 131: 1583–90.

PubMed PubMed Central Google ученый

37.

Альдав А.Дж., Йеллор В.С., Ю Ф., Бурла Н., Сонмез Б., Салем А.К. и др. Задняя полиморфная дистрофия роговицы связана с мутациями гена TCF8 и грыжей живота. Am J Med Genet A. 2007; 143A: 2549–56.

CAS PubMed Google ученый

38.

Krafchak CM, Pawar H, Moroi SE, Sugar A, Lichter PR, Mackey DA, et al. Мутации в TCF8 вызывают заднюю полиморфную дистрофию роговицы и эктопическую экспрессию COL4A3 эндотелиальными клетками роговицы.Am J Hum Genet. 2005; 77: 694–708.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

39.

Teekhasaenee C, Nimmanit S, Wutthiphan S, Vareesangthip K, Laohapand T, Malasitr P, et al. Задняя полиморфная дистрофия и синдром Альпорта. Офтальмология. 1991; 98: 1207–15.

CAS PubMed Google ученый

40.

Krachmer JH. Задняя полиморфная дистрофия роговицы: заболевание, характеризующееся эпителиоподобными эндотелиальными клетками, которые влияют на лечение и прогноз.Trans Am Ophthalmol Soc. 1985; 83: 413–75.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

41.

Cibis GW, Krachmer JA, Phelps CD, Weingeist TA. Клинический спектр задней полиморфной дистрофии. Arch Ophthalmol. 1977; 95: 1529–37.

CAS PubMed Google ученый

42.

Эон Э., Гринберг А., Копп К.К., Рутман Д., Винсент А.Л., Биллингсли Дж. И др.VSX1: ген задней полиморфной дистрофии и кератоконуса. Hum Mol Genet. 2002; 11: 1029–36.

PubMed Google ученый

43.

Valleix S, Nedelec B, Rigaudiere F, Dighiero P, Pouliquen Y, Renard G, et al. h344R VSX1 связан с селективной дисфункцией биполярных клеток конуса ON и дегенерацией желтого пятна в семье PPCD. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47: 48–54.

PubMed Google ученый

44.

Biswas S, Munier FL, Yardley J, Hart-Holden N, Perveen R, Cousin P и др. Миссенс-мутации в COL8A2, гене, кодирующем альфа2-цепь коллагена типа VIII, вызывают две формы эндотелиальной дистрофии роговицы. Hum Mol Genet. 2001; 10: 2415–23.

CAS PubMed Google ученый

45.

Винсент А.Л., Нидерер Р.Л., Ричардс А., Кароли Б., Патель Д.В., МакГи CNJ. Фенотипическая характеристика и мутационный анализ ZEB1 при задней полиморфной дистрофии роговицы в популяции Новой Зеландии.Mol Vis. 2009; 15: 2544–53.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

46.

Okumura N, Minamiyama R, Ho LT, Kay EP, Kawasaki S, Tourtas T, et al. Участие ZEB1 и Snail1 в избыточной продукции внеклеточного матрикса при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Lab Investig. 2015; 95: 1291–304.

CAS PubMed Google ученый

47.

Ang M, Sng CCA, Chee S-P, Tan DTH, Mehta JS.Результаты трансплантации роговицы при необратимой декомпенсации роговицы, вторичной по отношению к эндотелииту роговицы, в глазах азиатского происхождения. Am J Ophthalmol.2013; 156: 260–6.

PubMed Google ученый

48.

Anshu A, Chee S-P, Mehta JS, Tan DTH. Цитомегаловирусный эндотелиит при десцеметовой эндотелиальной кератопластике. Офтальмология. 2009; 116: 624–30.

PubMed Google ученый

49.

Waduthantri S, Zhou L, Chee S-P. Внутрикамерный уровень геля ганцикловира 0,15% после местного применения при инфекции переднего сегмента цитомегаловируса: пилотное исследование. PloS ONE. 2018; 13: e01

.

PubMed PubMed Central Google ученый

50.

Sánchez-Tilló E, de Barrios O, Siles L, Cuatrecasas M, Castells A, Postigo A. Комплекс β-катенин / TCF4 индуцирует эпителиально-мезенхимальный переход (EMT) -активатор ZEB1 для регулирования опухоли инвазивность.Proc Natl Acad Sci USA. 2011; 108: 19204–9.

PubMed Google ученый

51.

Лискова П., Гвиллиам Р., Филипек М., Йирсова К., Рейнштейн Мержава С., Делукас П. и др. Высокая распространенность задней полиморфной дистрофии роговицы в Чехии; картирование неравновесия сцепления и датирование наследственной мутации. PLoS ONE. 2012; 7: e45495. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3458081/.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

52.

Pandrowala H, Bansal A, Vemuganti GK, Rao GN. Частота, распределение и исход кератопластики при дистрофиях роговицы в специализированном офтальмологическом центре в Южной Индии. Роговица. 2004; 23: 541–6.

PubMed Google ученый

53.

Родригес А., Калонже М., Педроза-Серес М., Акова Ю.А., Мессмер Е.М., Д’Амико Д.Д. и др. Направления пациентов с увеитом в специализированный офтальмологический центр. Arch Ophthalmol. 1996; 114: 593–9.

CAS PubMed Google ученый

54.

Touhami S, Qu L, Angii M, Bojanova M, Touitou V, Lehoang P и др. Цитомегаловирусный передний увеит: клинические характеристики и отдаленные результаты во французской серии. Am J Ophthalmol. 2018; 194: 134–42.

PubMed Google ученый

55.

Chan NS-W, Chee S-P, Caspers L, Bodaghi B. Клинические особенности CMV-ассоциированного переднего увеита. Ocul Immunol Inflamm. 2018; 26: 107–15.

CAS PubMed Google ученый

56.

Шахрудин Н.А., Мохд Захидин А.З., Мэриленд Но, Великобритания, Ван Абдул Халим WH, Мд Дин Н. ЦМВ-эндотелиит: причина повторной неудачной трансплантации роговицы. Случаи офтальмола GMS. 2017; 7: Doc31.

PubMed PubMed Central Google ученый

57.

Chee S-P, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe S-Y, Cheng CL, Tan BH. Клинические особенности цитомегаловирусного переднего увеита у иммунокомпетентных пациентов. Am J Ophthalmol. 2008; 145: 834–40.

PubMed Google ученый

58.

van Boxtel LAA, van der Lelij A, van der Meer J, Los LI. Цитомегаловирус как причина переднего увеита у иммунокомпетентных пациентов. Офтальмология. 2007. 114: 1358–62.

PubMed Google ученый

59.

Choi JA, Kim KS, Jung Y, Park HYL, Park CK. Цитомегаловирус как причина гипертонического переднего увеита у иммунокомпетентных пациентов. J Инфекция офтальмологического воспаления. 2016; 6:32.

PubMed PubMed Central Google ученый

60.

Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Обзор серологической распространенности цитомегаловируса и демографических характеристик, связанных с инфекцией. Rev Med Virol. 2010; 20: 202–13.

PubMed Google ученый

61.

Нумадзаки К., Фудзикава Т., Чиба С. Взаимосвязь между серопозитивностью мужей и первичной цитомегаловирусной инфекцией во время беременности. J Infect Chemother. 2000. 6: 104–6.

CAS PubMed Google ученый

62.

Дар Л., Пати С.К., Патро АРК, Деорари А.К., Рай С., Кант С. и др. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у высокосеропозитивного полугородского населения в Индии. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 841–3.

PubMed Google ученый

63.

Шарма А, Расул Е.С., Хазарика Н.К. Серологическое исследование цитомегаловирусной инфекции у беременных и небеременных женщин в Медицинском колледже и больнице Гаухати. J Indian Med Assoc. 2007; 105: 322–3.320

Google ученый

64.

Sheevani null, Jindal N, Aggarwal A. Пилотное сероэпидемиологическое исследование цитомегаловирусной инфекции у женщин детородного возраста. Индийский J Med Microbiol. 2005; 23: 34–6.

CAS PubMed Google ученый

65.

Staras SAS, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ. Распространенность цитомегаловирусной инфекции в США, 1988–1994 гг.Clin Infect Dis Publ Infect Dis Soc Am. 2006; 43: 1143–51.

Google ученый

66.

Берри Нью-Джерси, Бернс Д.М., Ваннамети Дж., Гранди Дж. Э., Луи С.Ф., Прентис Г.Г. и др. Сероэпидемиологические исследования приобретения антител к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу иммунодефицита человека среди пациентов больниц общего профиля и тех, кто обращается в клинику по поводу заболеваний, передающихся половым путем. J Med Virol. 1988. 24: 385–93.

CAS PubMed Google ученый

67.

Лизеганг Т.Дж., Мелтон Л.Дж., Дейли П.Дж., Ильструп Д.М. Эпидемиология простого глазного герпеса. Заболеваемость в Рочестере, штат Миннесота, с 1950 по 1982 год. Arch Ophthalmol. 1989; 107: 1155–9.

CAS PubMed Google ученый

68.

Кобаяси А., Йокогава Х, Хигашиде Т., Нитта К., Сугияма К. Клиническое значение морфологических особенностей совиного глаза с помощью лазерной конфокальной микроскопии in vivo у пациентов с цитомегаловирусным эндотелиитом роговицы. Am J Ophthalmol.2012; 153: 445–53.

PubMed Google ученый

69.

De Groot-Mijnes JDF, Rothova A, Van Loon AM, Schuller M, Ten Dam-Van Loon NH, De Boer JH, et al. Полимеразная цепная реакция и анализ коэффициента Гольдмана-Витмера дополняют друг друга для диагностики инфекционного увеита. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 313–8.

PubMed Google ученый

70.

Faith SC, Durrani AF, Jhanji V.Цитомегаловирусный кератит. Curr Opin Ophthalmol. 2018; 29: 373–7.

PubMed Google ученый

71.

Hsiao C-H, Hwang Y-S, Chuang W-Y, Ma DHK, Yeh L-K, Chen S-Y, et al. Распространенность и клинические последствия ДНК цитомегаловируса в водянистой влаге и трансплантатах роговицы. Br J Ophthalmol. 2019; 103: 666–71.

Google ученый

72.

Аншу А., Тан Д., Чи С.П., Мехта Дж.С., Хтун Х.М.Вмешательства для лечения ЦМВ-ассоциированного воспаления переднего сегмента. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 8: CD011908.

PubMed Google ученый

73.

Коидзуми Н., Инатоми Т., Сузуки Т., Сираиси А., Охаши Ю., Кандори М. и др. Клинические особенности и лечение цитомегаловирусного эндотелиита роговицы: анализ 106 случаев из исследования эндотелиита роговицы в Японии. Br J Ophthalmol. 2015; 99: 54–8.

PubMed Google ученый

74.

Niyadurupola N, Бродвей, округ Колумбия. Синдром дисперсии пигмента и пигментная глаукома — крупный обзор. Clin Exp Ophthalmol. 2008; 36: 868–82.

PubMed Google ученый

75.

Сиддики Й., Тен Хулзен Р.Д., Кэмерон Д.Д., Ходж Д.О., Джонсон Д.Х. Каков риск развития пигментной глаукомы от синдрома дисперсии пигмента? Am J Ophthalmol. 2003. 135: 794–9.

PubMed Google ученый

76.

Эванс В., Одом Р., Веретено Венааса Э. Крукенберга Исследование 202 собранных случаев. Arch Ophthalmol. 2018; 26: 1023–56.

Google ученый

77.

Qing G, Wang N, Tang X, Zhang S, Chen H. Клинические характеристики синдрома дисперсии пигментов у китайских пациентов. Eye Lond Engl. 2009; 23: 1641–6.

CAS Google ученый

78.

Walkden A, Au L. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: клинические перспективы.Clin Ophthalmol Auckl Nz. 2018; 12: 657–64.

Google ученый

79.

Уилсон М.С., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol. 1989; 107: 1465–8.

CAS PubMed Google ученый

80.

Teekhasaenee C, Ritch R. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов: клинические вариации. Arch Ophthalmol.2000; 118: 187–92.

CAS PubMed Google ученый

81.

Chandran P, Rao HL, Mandal AK, Choudhari NS, Garudadri CS, Senthil S. Глаукома, связанная с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом у 203 индийских субъектов. PLoS ONE. 2017; 12: e0171884. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345787/.

PubMed PubMed Central Google ученый

82.

Малхотра К., Пандав С.С., Гупта А., Джайн А.К.Фенотипическая гетерогенность эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме по данным конфокальной микроскопии in vivo. Роговица. 2014; 33: 634–7.

PubMed Google ученый

83.

Гупта В., Кумар Р., Гупта Р., Сринивасан Г., Сихота Р. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром у молодой девушки с синдромом Дауна. Индийский J Ophthalmol. 2009; 57: 61–3.

PubMed PubMed Central Google ученый

84.

Ислам Ф, Азад Н., Хан А. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром с микросферофакией. J Coll Physitors Surg –Pak Jcpsp. 2011; 21: 374–5.

PubMed Google ученый

85.

Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. J Glaucoma. 1996; 5: 60–2.

CAS PubMed Google ученый

86.

Zhao H, Tang X. Анализ ошибочного диагноза двустороннего иридокорнеального эндотелиального синдрома. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2012; 92: 1317–20.

PubMed Google ученый

87.

Sacchetti M, Mantelli F, Marenco M, Macchi I, Ambrosio O, Rama P. Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома. BioMed Res Int.2015; 2015: 763093

PubMed PubMed Central Google ученый

88.

Azari AA, Rezaei Kanavi M, Thompson MJ, Altaweel MM, Potter HD, Albert DM. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. JAMA Ophthalmol. 2014; 132: 56.

PubMed Google ученый

89.

Сиак Дж., Чи С-П. Цитомегаловирусный передний увеит после местного применения циклоспорина A. Ocul Immunol Inflamm. 2018; 26: 90–3.

PubMed Google ученый

90.

Бабу К., Мурти Г.Дж.Цитомегаловирусный передний увеит у иммунокомпетентных лиц после местного применения аналогов простагландинов. J Инфекция офтальмологического воспаления. 2013; 3: 55.

PubMed PubMed Central Google ученый

91.

Sims JL, Chee SP. Цитомегаловирусный эндотелиит после имплантации флуоцинолона ацетонида (Retisert). Eye Lond Engl. 2010; 24: 197–8.

CAS Google ученый

92.

Ян Й, Теджа С., Байг К. Двусторонний отек роговицы, связанный с амантадином. CMAJ Can Med Assoc J. 2015; 187: 1155–8.

Google ученый

93.

Чанг KC, Jeong JH, Kim MK, Wee WR, Lee JH, Jeon BS. Влияние амантадина на эндотелий роговицы у пациентов с болезнью Паркинсона. Офтальмология. 2010; 117: 1214–9.

PubMed Google ученый

94.

Сундин О.Н., Джун А.С., Броман К.В., Лю С.Х., Шихан С.Е., Вито ECL и др.Связывание поздней дистрофии роговицы Фукса с новым локусом в 13pTel-13q12.13. Исследование офтальмологии Vis Sci. 2006; 47: 140.

Google ученый

95.

Сундин О.Н., Броман К.В., Чанг Х.Х., Вито Э.Л., Старк В.Дж., Готч Д.Д. Обычный локус для поздней дистрофии роговицы Фукса соответствует 18q21.2-q21.32. Исследование офтальмологии Vis Sci. 2006; 47: 3919.

Google ученый

96.

Риазуддин С.А., Эграри А.О., Аль-Саиф А., Дэйви Л., Медоуз Д.Н., Катсанис Н. и др. Связывание слабого позднего фенотипа дистрофии роговицы Фукса с новым локусом в 5q33.1-q35.2. Исследование офтальмологии Vis Sci. 2009; 50: 5667.

Google ученый

97.

Риазуддин С.А., Заглул Н.А., Аль-Саиф А., Дэйви Л., Диплас Б.Н., Медоуз Д.Н. и др. Миссенс-мутации в TCF8 вызывают позднюю дистрофию роговицы Фукса и взаимодействуют с FCD4 на хромосоме 9p.Am J Hum Genet. 2010; 86: 45–53.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

98.

Витана EN, Морган П., Сундаресан П., Эбенезер Н.Д., Тан ДТН, Мохамед М.Д. и др. Мутации в котранспортере бората натрия SLC4A11 вызывают рецессивную врожденную наследственную эндотелиальную дистрофию (CHED2). Нат Жене. 2006. 38: 755–7.

CAS PubMed Google ученый

99.

Рао Б.С., Ансар С., Арокиасами Т., Судхир Р.Р., Умашанкар В., Раджагопал Р. и др. Анализ генов-кандидатов ZEB1 и LOXHD1 в эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса с поздним началом в индийской когорте. Ophthalmic Genet. 2018; 39: 443–9.

CAS PubMed Google ученый

100.

Афшари Н.А., Иго Р.П., Моррис Нью-Джерси, Стамбул Д., Шарма С., Пулагам В. Л. и др. Полногеномное ассоциативное исследование выявило три новых локуса эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.Nat Commun. 2017; 8: 14898.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

101.

Лискова П., Прескотт К., Бхаттачарья С.С., Тафт С.Дж. Британская семья с ранней эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, связанной с мутацией p.L450W в гене COL8A2. Br J Ophthalmol. 2007. 91: 1717–8.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

102.

Вибен Э.Д., Алефф Р.А., Эклофф Б.В., Аткинсон Э.Дж., Бахети С., Мидда С. и др. Комплексная оценка генетических вариантов в пределах TCF4 при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Исследование офтальмологии Vis Sci. 2014; 55: 6101.

CAS Google ученый

103.

Вибен Э.Д., Алефф Р.А., Танг Х, Бутц М.Л., Калари К.Р., Хайсмит Э.В. и др. Экспансия тринуклеотидных повторов в гене фактора транскрипции 4 (TCF4) приводит к широко распространенным изменениям сплайсинга мРНК при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2017; 58: 343–52.

PubMed PubMed Central Google ученый

104.

Vithana EN, Morgan PE, Ramprasad V, Tan DTH, Yong VHK, Venkataraman D, et al. Мутации SLC4A11 при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Hum Mol Genet. 2008. 17: 656–66.

CAS PubMed Google ученый

105.

Xing C, Gong X, Hussain I, Khor C-C, Tan DTH, Aung T, et al.Трансэтническая репликация ассоциации экспансии повтора CTG18.1 гена TCF4 с дистрофией роговицы Фукса у китайцев подразумевает общий причинный вариант. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 7073–8.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

106.

Накано М., Окумура Н., Накагава Н., Коидзуми Н., Икеда Ю., Уэно М. и др. Экспансия тринуклеотидных повторов в гене TCF4 при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса у японцев.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56: 4865–9.

CAS PubMed Google ученый

107.

Рао Б.С., Таригопала А., Рачапалли С.Р., Раджагопал Р., Сумитра Н. Ассоциация полиморфизмов в интроне гена TCF4 с поздним началом эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса: исследование в Индии. Индийский J Ophthalmol. 2017; 65: 931–5.

PubMed PubMed Central Google ученый

108.

Nanda GG, Padhy B, Samal S, Das S, Alone DP. Генетическая ассоциация интронных полиморфизмов TCF4, CTG18.1 andrs17089887, с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса у населения Индии. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 7674–80.

CAS PubMed Google ученый

109.

Soliman AZ, Xing C, Radwan SH, Gong X, Mootha VV. Корреляция тяжести эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса с увеличением триплетных повторов в TCF4.JAMA Ophthalmol. 2015; 133: 1386–91.

PubMed Google ученый

110.

Vasanth S, Eghrari AO, Gapsis BC, Wang J, Haller NF, Stark WJ, et al. Экспансия тринуклеотидного повтора CTG18.1 в TCF4 является мощной движущей силой дистрофии роговицы Фукса. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56: 4531–6.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

111.

Mootha VV, Gong X, Ku H-C, Xing C.Ассоциация и семейная сегрегация тринуклеотидного повтора CTG18.1 гена TCF4 при эндотелиальной дистрофии роговицы «Fuchs». Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 33–42.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

112.

Куот А., Хьюитт А.В., Снибсон Г.Р., Сузо Е., Миллс Р., Крейг Дж. Э. и др. Экспансия повторов TGC в гене TCF4 увеличивает риск эндотелиальной дистрофии роговицы «Фукса» в австралийских случаях.PLoS ONE. 2017; 12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5568371/.

113.

Luther M, Grünauer-Kloevekorn C, Weidle E, Passarge E, Rupprecht A, Hoffmann K, et al. Повторы TGC в интроне 2 гена TCF4 имеют хорошую предсказательную силу в отношении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Klin Monätter Für Augenheilkd. 2016; 233: 187–94.

CAS Google ученый

114.

Цинь Б, Тан М, Ли И, Чжан Х, Чу Р, Хуанг Д.Размеры переднего сегмента глаза азиатского и европейского происхождения измерены с помощью оптической когерентной томографии. Офтальмологическая хирургия. Лазеры изображения. 2012; 43: 135–42.

PubMed PubMed Central Google ученый

115.

Cheng J-W, Zong Y, Zeng Y-Y, Wei R-L. Распространенность первичной закрытоугольной глаукомы у взрослых азиатов: систематический обзор и метаанализ. PLoS ONE. 2014; 9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4110010/.

116.

Wang PX, Koh VTC, Loon SC. Лазерная иридотомия и эндотелий роговицы: системный обзор. Acta Ophthalmol (Копен). 2014; 92: 604–16.

Google ученый

117.

Кумар Р.С., Баскаран М., Фридман Д.С., Сюй Й., Вонг Х.Т., Лаванья Р. и др. Влияние профилактической лазерной иридотомии на плотность эндотелиальных клеток роговицы в течение 3 лет у лиц с подозрением на закрытие первичного угла. Br J Ophthalmol. 2013; 97: 258–61.

PubMed Google ученый

118.

Ang LPK, Higashihara H, Sotozono C, Shanmuganathan VA, Dua H, Tan DTH и др. Буллезная кератопатия, вызванная аргоновым лазером, становится все более серьезной проблемой в Японии. Br J Ophthalmol. 2007. 91: 1613–5.

PubMed PubMed Central Google ученый

119.

Ang M, Lim F, Htoon HM, Tan D, Mehta JS. Острота зрения и контрастная чувствительность после автоматизированной эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета. Br J Ophthalmol. 2016; 100: 307–11.

PubMed Google ученый

120.

Хамзаоглу Е.С., Страйко М.Д., Майко З.М., Салес К.С., Терри М.А. Первые 100 глаз стандартизированной автоматической эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета по сравнению со стандартизированной эндотелиальной кератопластикой с десцеметной мембраной. Офтальмология. 2015; 122: 2193–9.

PubMed Google ученый

121.

Нанавати М.А., Ван Х, Шортт А.Дж. Эндотелиальная кератопластика в сравнении с проникающей кератопластикой при эндотелиальной дистрофии Фукса.Кокрановская база данных Syst Rev.2014; CD008420.

122.

Ang M, Soh Y, Htoon HM, Mehta JS, Tan D. Пятилетняя выживаемость трансплантата при сравнении автоматической эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета и проникающей кератопластики. Офтальмология. 2016; 123: 1646–52.

PubMed Google ученый

123.

Ким С.Е., Лим С.А., Бюн И-С, Джу Си-К. Сравнение отдаленных клинических результатов автоматической эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета и проникающей кератопластики у пациентов с буллезной кератопатией.Корейский J Ophthalmol. 2016; 30: 443–50.

PubMed PubMed Central Google ученый

124.

Прайс МО, Горовой М, Прайс ФВ, Бенец Б.А., Менегай Х.Д., Ласс JH. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с десцеметом: трехлетняя выживаемость трансплантата и эндотелиальных клеток по сравнению с проникающей кератопластикой. Офтальмология. 2013; 120: 246–51.

PubMed Google ученый

125.

Кобаши Х, Камия К., Симидзу К. Факторы, влияющие на остроту зрения при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Optom Vis Sci Publ Am Acad Optom. 2018; 95: 21–6.

Google ученый

126.

Wacker K, McLaren JW, Amin SR, Baratz KH, Patel SV. Аберрации роговицы высокого порядка и обратное рассеяние при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Офтальмология. 2015; 122: 1645–52.

PubMed PubMed Central Google ученый

127.

Watanabe S, Oie Y, Fujimoto H, Soma T, Koh S, Tsujikawa M и др. Взаимосвязь между каплями роговицы и качеством зрения у пациентов с легкой эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса. Офтальмология. 2015; 122: 2103–9.

PubMed Google ученый

128.

Плэ-Плакон П.А., Штейн РМ. Тенденции трансплантации роговицы: показания и техники. Curr Opin Ophthalmol. 2014; 25: 300–5.

PubMed Google ученый

129.

Рек Т., Барц-Шмидт К.Ю., Рек Д. Тенденции трансплантации роговицы в Университетской глазной больнице в Тюбингене, Германия, за последние 12 лет: 2004–2015 гг. PloS ONE. 2018; 13: e0198793.

PubMed PubMed Central Google ученый

130.

Мэтьюз П.М., Линдсли К., Алдав А.Дж., Акпек Е.К. Этиология глобальной слепоты роговицы и современные практики трансплантации роговицы: целенаправленный обзор. Роговица. 2018; 37: 1198–203.

PubMed Google ученый

131.

Bigan G, Puyraveau M, Saleh M, Gain P, Martinache I, Delbosc B и др. Тенденции трансплантации роговицы во Франции с 2004 по 2015 год: 12-летний обзор. Eur J Ophthalmol. 2018; 28: 535–40. 1120672118762224

PubMed Google ученый

132.

Ким Б.З., Мейер Дж. Дж., Брукс Н.Х., Моффатт С.Л., Туухилл Х.С., Пендерграст Д.Г. и др. Новозеландские тенденции в трансплантации роговицы за 25 лет 1991–2015 гг. Br J Ophthalmol. 2017; 101: 834–8.

PubMed Google ученый

133.

Tan JCH, Holland SP, Dubord PJ, Moloney G, McCarthy M, Yeung SN. Развитие показаний и тенденции кератопластики в Британской Колумбии, Канада, с 2002 по 2011 год: обзор за 10 лет. Роговица. 2014; 33: 252–6.

PubMed Google ученый

134.

Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. Австралийские участники реестра роговичных трансплантатов.Сравнение результатов ламеллярной и проникающей кератопластики: исследование реестра. Офтальмология. 2014; 121: 979–87.

PubMed Google ученый

135.

Hong J, Shi W., Liu Z, Pineda R, Cui X, Sun X и др. Ограничения кератопластики в Китае: обзорный анализ. PLoS ONE. 2015; 10: e0132268. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4498799/. По состоянию на 11 августа 2018 г.

PubMed PubMed Central Google ученый

136.

Донг PN, Хан TN, Aldave AJ, Chau HTM. Показания и методы кератопластики в Национальном институте офтальмологии Вьетнама. Int J Ophthalmol. 2016; 9: 379–83.

PubMed PubMed Central Google ученый

137.

Резаи Канави М., Джавади М.А., Мотевассели Т., Чамани Т., Резаи Канави М., Хейри Б. и др. Тенденции в показаниях и техниках трансплантации роговицы в Иране с 2006 по 2013 год; 8-летний обзор. J Ophthalmic Vis Res.2016; 11: 146–52.

PubMed PubMed Central Google ученый

138.

Crawford AZ, McKelvie J, Craig JP, McGhee CNJ, Patel DV. Трансплантация роговицы в Окленде, Новая Зеландия, 1999–2009 годы: показания, характеристики пациентов, этническая принадлежность, социальные депривации и доступ к услугам. Роговица. 2017; 36: 546–52.

PubMed Google ученый

139.

Эдвардс М., Кловер Г.М., Брукс Н., Пендерграст Д., Чолк Дж., МакГи Си-Джей.Показания к трансплантации роговицы в Новой Зеландии: 1991–1999. Роговица. 2002; 21: 152–5.

PubMed Google ученый

140.

Ли Дж.С., Пак И.Г., Юн К.С. Отдаленные результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики Descemet в Корее. J Korean Ophthalmol Soc. 2010; 51: 1431–7.

Google ученый

141.

Кан Диджей, Ким ХК. Клинические результаты комбинированной эндотелиальной кератопластики с десцемет-полосканием и заменой интраокулярных линз.J Korean Ophthalmol Soc. 2016; 57: 1361–8.

Google ученый

142.

Хан Г.Л., Хюн Дж., Лим Д.Х., Чанг Э.С., Чанг Т.Й. Клинические результаты эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны: годичное ретроспективное исследование. J Korean Ophthalmol Soc. 2015; 56: 1489–96.

Google ученый

143.

Пэк Дж. У., Хван Ки, Джу Си Кей. Сравнение клинических результатов автоматизированной эндотелиальной кератопластики с удалением мембраны Десцемета между методами введения трансплантата.J Korean Ophthalmol Soc. 2013; 54: 1655–62.

Google ученый

144.

Choi SH, Lee YW, Kim HM, Yang SM, Hong JU, Yoon KC, et al. Эпидемиологические исследования кератопластики в Корее. J Korean Ophthalmol Soc. 2006; 47: 538–47.

Google ученый

145.

Симадзаки Дж., Амано С., Уно Т., Маэда Н., Йокои Н. Национальное исследование буллезной кератопатии в Японии. Роговица. 2007. 26: 274–8.Японская группа по изучению буллезной кератопатии

PubMed Google ученый

146.

Nishino T, Kobayashi A, Yokogawa H, Mori N, Masaki T., Sugiyama K. 10-летний обзор основных заболеваний при эндотелиальной кератопластике (DSAEK / DMEK) в специализированной больнице в Японии. Clin Ophthalmol Auckl Nz. 2018; 12: 1359–65.

Google ученый

147.

Ассоциация глазных банков Америки.Статистический отчет о банковском деле; 2016: 1–99.

148.

Lichtinger A, Yeung SN, Kim P, Amiran MD, Rootman DS. Эпоха ламеллярной кератопластики, развитие хирургических методов трансплантации роговицы: опыт Университета Торонто. Может J Ophthalmol J Can Ophthalmol. 2012; 47: 287–90.

Google ученый

149.

Frigo AC, Fasolo A, Capuzzo C, Fornea M, Bellucci R, Busin M, et al. Деятельность по трансплантации роговицы за 7 лет: изменение тенденций в отношении показаний, демографии пациентов и хирургических методов по данным эпидемиологического исследования трансплантации роговицы (CORTES).Transplant Proc. 2015; 47: 528–35.

CAS PubMed Google ученый

150.

Тинг DSJ, Сау CY, Сринивасан С., Рамаеш К., Мантри С., Робертс Ф. Изменение тенденций в кератопластике на западе Шотландии: обзор за 10 лет. Br J Ophthalmol. 2012; 96: 405–8.

PubMed Google ученый

151.

Flockerzi E, Maier P, Böhringer D, Reinshagen H, Kruse F, Cursiefen C, et al.Тенденции трансплантации роговицы с 2001 по 2016 год в Германии: отчет о DOG – секции роговицы и ее регистре кератопластики. Am J Ophthalmol. 2018; 188: 91–8.

PubMed Google ученый

152.

Tan DTH, Anshu A, Mehta JS. Смена парадигмы в трансплантации роговицы. Ann Acad Med Singap. 2009. 38: 332–8.

PubMed Google ученый

153.

Адитья П. Новые показания и тенденции кератопластики в Восточной Индии: 5-летний обзор.В: 75-я ежегодная конференция Всеиндийского офтальмологического общества (AIOS). Джайпуир, Индия; 2017. https://proceedings.aios.org/2017/fp1159-evolving-indications-and-trends-in-keratoplasty-in-eastern-india-a-5-year-review/.

154.

Mohamed A, Chaurasia S, Murthy SI, Ramappa M, Vaddavalli PK, Taneja M, et al. Эндотелиальная кератопластика: обзор показаний в специализированном офтальмологическом центре в Южной Индии. Asia-Pac J Ophthalmol Phila Pa. 2014; 3: 207–10.

Google ученый

155.

Цена MO, Giebel AW, Fairchild KM, Цена FW. Эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны: проспективное многоцентровое исследование визуальных и рефракционных результатов и выживаемости эндотелия. Офтальмология. 2009; 116: 2361–8.

PubMed Google ученый

156.

Стюарт А.Дж., Романо В., Вирджили Г., Шорт А.Дж. Эндотелиальная кератопластика с десцеметовой мембраной (DMEK) в сравнении с автоматизированной эндотелиальной кератопластикой с удалением десцемета (DSAEK) при недостаточности эндотелия роговицы.Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 6: CD012097.

PubMed Google ученый

157.

Zhu L, Zha Y, Cai J, Zhang Y. Десцемет-автоматическая эндотелиальная кератопластика по сравнению с эндотелиальной кератопластикой с десцеметной мембраной: метаанализ. Int Ophthalmol. 2018; 38: 897–905.

PubMed Google ученый

158.

Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, Gonçalves AI, Quintas AM, Rodrigues W.DMEK по сравнению с DSAEK при эндотелиальной дистрофии Фукса: метаанализ. Eur J Ophthalmol. 2018; 29: 15–22.

PubMed Google ученый

159.

Ang M, Mehta JS, Newman SD, Han SB, Chai J, Tan D. Эндотелиальная кератопластика с десцеметовой мембраной: предварительные результаты метода вытягивания донора с использованием устройства донорского мата. Am J Ophthalmol. 2016; 171: 27–34.

PubMed Google ученый

160.

Гербер-Холлбах Н., Паркер Дж., Байдун Л., Лиаракос В.С., Хэм Л., Дапена И. и др. Предварительные результаты эндотелиальной кератопластики гемидесцеметовой мембраны при эндотелиальной дистрофии Фукса. Br J Ophthalmol. 2016; 100: 1564–8.

PubMed Google ученый

161.

Baydoun L, Zygoura V, Hsien S, Birbal RS, Spinozzi D, Lie JT, et al. Клиническая возможность использования нескольких трансплантатов от одного донора для Quarter-DMEK. Acta Ophthalmol (Копен).2018; 96: e656–8.

Google ученый

162.

Schlögl A, Tourtas T, Kruse FE, Weller JM. Отдаленные клинические результаты после эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны. Am J Ophthalmol. 2016; 169: 218–26.

PubMed Google ученый

163.

Fuest M, Ang M, Htoon HM, Tan D, Mehta JS. Отдаленные визуальные результаты, сравнивающие автоматическую эндотелиальную кератопластику с удалением десцемета и проникающую кератопластику.Am J Ophthalmol. 2017; 182: 62–71.

PubMed Google ученый

164.

Ян М., Мехта Дж.С., Тан ДТХ. Поверхностная кератэктомия как прелюдия к эндотелиальной кератопластике при тяжелой буллезной кератопатии с рубцеванием передней стромы. Роговица. 2010; 29: 108–9.

CAS PubMed Google ученый

165.

Peraza-Nieves J, Baydoun L, Dapena I., Ilyas A, Frank LE, Luceri S, et al.Двухлетний клинический исход 500 последовательных пациентов, перенесших эндотелиальную кератопластику с десцеметовой мембраной. Роговица. 2017; 36: 655–60.

PubMed Google ученый

166.

Soh YQ, Peh G, George BL, Seah XY, Primalani NK, Adnan K, et al. Факторы, предиктивные для миграции эндотелиальных клеток роговицы. Исследование офтальмологии Vis Sci. 2016; 57: 338.

Google ученый

167.

Кауфман А.Р., Нозе Р.М., Пинеда Р. Десцеметорексис без эндотелиальной кератопластики (DWEK): предложение по стандартизации номенклатуры. Роговица. 2018; 37: e20–1.

PubMed Google ученый

168.

Soh YQ, Mehta JS. Селективное удаление эндотелия при аномалии Петерса. Роговица. 2018; 37: 382–5.

PubMed Google ученый

169.

Гарнок-Джонс К.П. Рипасудил: первое мировое одобрение.Наркотики. 2014; 74: 2211–5.

CAS PubMed Google ученый

170.

Peh GSL, Adnan K, George BL, Ang H-P, Seah X-Y, Tan DT, et al. Эффекты Rho-ассоциированного ингибитора киназы Y-27632 на первичные эндотелиальные клетки роговицы человека размножаются с использованием подхода двойной среды. Научный доклад 2015; 5: 9167.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

171.

Meekins LC, Rosado-Adames N, Maddala R, Zhao JJ, Rao PV, Afshari NA.Миграция и пролиферация эндотелиальных клеток роговицы усиливается ингибиторами ро-киназы (ROCK) в моделях in vitro и in vivo. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57: 6731–8.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

172.

Окумура Н., Мацумото Д., Фукуи Ю., Терамото М., Имаи Х., Куросава Т. и др. Возможность клеточной терапии в сочетании с десцеметорексисом для лечения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса на модели кролика.PloS ONE. 2018; 13: e01

.

PubMed PubMed Central Google ученый

173.

Ху Дж, Ронг Зи, Гонг Х, Чжоу З., Шарма В.К., Син Си и др. Олигонуклеотиды, нацеленные на экспансию триплетных повторов TCF4, ингибируют очаги РНК и неправильное сплайсинг при дистрофии Фукса. Hum Mol Genet. 2018; 27: 1015–26.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

174.

Мали П., Ян Л., Эсвелт К.М., Аах Дж., Гуэль М., ДиКарло Дж. Э. и др.РНК-управляемая инженерия генома человека через Cas9. Наука. 2013; 339: 823–6.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

175.

Hsu PD, Scott DA, Weinstein JA, Ran FA, Konermann S, Agarwala V, et al. Специфичность нацеливания на ДНК РНК-управляемых нуклеаз Cas9. Nat Biotechnol. 2013; 31: 827–32.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

176.

Hsu PD, Lander ES, Zhang F. Разработка и применение CRISPR-Cas9 для геномной инженерии. Клетка. 2014; 157: 1262–78.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

177.

Гауделли Н.М., Комор А.С., Рис Х.А., Пакер М.С., Бадран А.Х., Брайсон Д.И. и др. Программируемое базовое редактирование от A • T до G • C в геномной ДНК без расщепления ДНК. Природа. 2017; 551: 464–71.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

178.

Abudayyeh OO, Gootenberg JS, Essletzbichler P, Han S, Joung J, Belanto JJ, et al. Нацеливание на РНК с помощью CRISPR – Cas13. Природа. 2017; 550: 280–4.

PubMed PubMed Central Google ученый

179.

Cox DBT, Gootenberg JS, Abudayyeh OO, Franklin B., Kellner MJ, Joung J, et al. Редактирование РНК с помощью CRISPR-Cas13. Наука. 2017; 358: 1019–27.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

180.

Goar EL. Дистрофия эндотелия роговицы (cornea guttata) с заключением гистологического исследования. Trans Am Ophthalmol Soc. 1933; 31: 48–59.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

181.

Lorenzetti DW, Uotila MH, Parikh N, Kaufman HE. Центральная каплевидная роговица. Заболеваемость среди населения в целом. Am J Ophthalmol. 1967; 64: 1155–8.

CAS PubMed Google ученый

182.

Нагаки Ю., Хаясака С., Китагава К., Ямамото С. Первичная каплевидная роговица у японских пациентов с катарактой: зеркальные микроскопические наблюдения. Jpn J Ophthalmol. 1996; 40: 520–5.

CAS PubMed Google ученый

.