Материнские изменения во время беременности, родов и родов

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Объяснить, как эстроген, прогестерон и ХГЧ участвуют в поддержании беременности
• Перечислите факторы, способствующие увеличению веса во время беременности
• Опишите основные изменения пищеварительной, кровеносной и покровной систем матери во время беременности
• Кратко опишите события, приведшие к родам
• Определите и опишите каждую из трех стадий родов

Доношенная беременность длится примерно 270 дней (примерно 38,5 недель) от зачатия до рождения. Поскольку легче запомнить первый день последней менструации (ПМЦ), чем оценить дату зачатия, акушеры устанавливают дату родов как 284 дня (примерно 40,5 недель) от ПММ. Это предполагает, что зачатие произошло на 14-й день женского цикла, что обычно является хорошим приближением. 40 недель средней беременности обычно обсуждаются с точки зрения трех триместров , каждый примерно по 13 недель.

Во втором и третьем триместрах предбеременная матка размером с кулак резко увеличивается, чтобы вместить плод, вызывая ряд анатомических изменений в организме матери.

Рис. 1. Матка растет на протяжении всей беременности, чтобы вместить плод.

Влияние гормонов

Практически все последствия беременности можно так или иначе отнести к влиянию гормонов, особенно эстрогенов, прогестерона и ХГЧ. В течение 7–12 недель после LMP гормоны беременности в основном вырабатываются желтым телом. Прогестерон, секретируемый желтым телом, стимулирует продукцию децидуальных клеток эндометрия, питающих бластоцисту до плацентации. По мере развития плаценты и дегенерации желтого тела в течение 12–17 недель плацента постепенно становится эндокринным органом беременности.

Плацента преобразует слабые андрогены, секретируемые надпочечниками матери и плода, в эстрогены, необходимые для развития беременности. Уровень эстрогена повышается на протяжении всей беременности, увеличиваясь в 30 раз к родам.

Эстрогены действуют следующим образом:

• Они подавляют выработку ФСГ и ЛГ, эффективно предотвращая овуляцию. (Эта функция является биологической основой гормональных противозачаточных таблеток.) ​​
• Они вызывают рост тканей плода и необходимы для созревания легких и печени плода.
• Они способствуют жизнеспособности плода, регулируя выработку прогестерона и запуская синтез кортизола плодом, который способствует созреванию легких, печени и эндокринных органов, таких как щитовидная железа и надпочечники.
• Они стимулируют рост материнской ткани, что приводит к увеличению матки, расширению и разветвлению молочных протоков.

Релаксин, еще один гормон, секретируемый желтым телом, а затем плацентой, помогает подготовить организм матери к родам. Он увеличивает эластичность лобкового симфиза и связок таза, освобождая место для растущего плода и позволяя расширить выходное отверстие таза при родах. Релаксин также помогает расширить шейку матки во время родов.

Плацента берет на себя синтез и секрецию прогестерона на протяжении всей беременности по мере дегенерации желтого тела. Как и эстроген, прогестерон подавляет ФСГ и ЛГ. Он также подавляет сокращения матки, защищая плод от преждевременных родов. Уровень этого гормона снижается на поздних сроках беременности, что позволяет интенсифицировать сокращения матки и, в конечном итоге, перейти в настоящие роды. Плацента также вырабатывает ХГЧ. В дополнение к содействию выживанию желтого тела, ХГЧ стимулирует половые железы плода мужского пола к секреции тестостерона, который необходим для развития мужской репродуктивной системы.

Передняя доля гипофиза увеличивается и увеличивает выработку гормонов во время беременности, повышая уровни тиреотропина, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Тиротропин в сочетании с плацентарными гормонами увеличивает выработку гормона щитовидной железы, что повышает скорость метаболизма матери. Это может заметно увеличить аппетит беременной женщины и вызвать приливы.

Пролактин стимулирует увеличение молочных желез при подготовке к выработке молока. АКТГ стимулирует секрецию материнского кортизола, который способствует синтезу белка плода. В дополнение к гормонам гипофиза повышенный уровень паращитовидных желез мобилизует кальций из материнских костей для использования плодом.

Увеличение веса

Второй и третий триместры беременности связаны с резкими изменениями в анатомии и физиологии матери. Наиболее очевидным анатомическим признаком беременности является резкое увеличение брюшной полости в сочетании с увеличением веса матери. Этот вес является результатом растущего плода, а также увеличенной матки, амниотической жидкости и плаценты. Дополнительная ткань молочной железы и резкое увеличение объема крови также способствуют увеличению веса. Удивительно, но запасы жира составляют всего около 2,3 кг (5 фунтов) при нормальной беременности и служат резервом для повышенных метаболических потребностей грудного вскармливания.

В течение первого триместра матери не нужно потреблять дополнительные калории для поддержания здоровой беременности. Однако прибавка в весе примерно на 0,45 кг (1 фунт) в месяц является обычным явлением. Во втором и третьем триместрах у матери повышается аппетит, но ей необходимо потреблять дополнительно 300 калорий в день только для поддержки растущего плода. Большинство женщин набирают примерно 0,45 кг (1 фунт) в неделю.

Таблица 1. Факторы увеличения веса во время беременности
Компонент	Вес (кг)	Вес (фунты)
Плод	3,2–3,6	7–8
Плацента и плодные оболочки	0,9–1,8	2–4
Амниотическая жидкость	0,9–1,4	2–3
Ткань молочной железы	0,9–1,4	2–3
Кровь	1,4	4
Жир	0,9–4,1	3–9
Матка	0,9–2,3	2–5
Итого	10–16,3	22–36

Изменения в системах органов во время беременности

По мере адаптации организма женщины к беременности происходят характерные физиологические изменения. Эти изменения могут иногда вызывать симптомы, часто называемые общим дискомфортом беременности.

Изменения пищеварительной и мочевыделительной систем

Тошнота и рвота, иногда вызванные повышенной чувствительностью к запахам, часто встречаются в течение первых нескольких недель или месяцев беременности. Это явление часто называют «утренней тошнотой», хотя тошнота может сохраняться в течение всего дня. Считается, что источником тошноты при беременности является повышенная циркуляция связанных с беременностью гормонов, в частности циркулирующих эстрогена, прогестерона и ХГЧ. Снижение перистальтики кишечника также может способствовать тошноте. Примерно к 12 неделе беременности тошнота обычно проходит.

Распространенной желудочно-кишечной жалобой на поздних сроках беременности является желудочный рефлюкс или изжога, возникающая в результате направленного вверх сжимающего давления растущей матки на желудок. Такое же снижение перистальтики, которое может способствовать тошноте на ранних сроках беременности, также считается ответственным за связанные с беременностью запоры по мере прогрессирования беременности.

Давление матки вниз также сдавливает мочевой пузырь, что приводит к частому мочеиспусканию. Проблема усугубляется повышенным выделением мочи. Кроме того, мочевая система матери перерабатывает как материнские, так и эмбриональные отходы, еще больше увеличивая общий объем мочи.

Изменения системы кровообращения

Объем крови значительно увеличивается во время беременности, так что к родам он превышает объем до зачатия на 30 процентов, или примерно на 1–2 литра. Больший объем крови помогает удовлетворить потребности плода в питании и удалении отходов жизнедеятельности плода. В сочетании с увеличением объема крови пульс и артериальное давление также умеренно повышаются во время беременности. По мере роста плода матка сдавливает нижележащие кровеносные сосуды таза, затрудняя венозный отток от ног и области таза. В результате у многих беременных женщин развивается варикозное расширение вен или геморрой.

Изменения дыхательной системы

Во второй половине беременности минутный объем дыхания (объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого легкими в минуту) увеличивается на 50 процентов, чтобы компенсировать потребности плода в кислороде и повышенный уровень метаболизма матери. . Растущая матка оказывает восходящее давление на диафрагму, уменьшая объем каждого вдоха и потенциально вызывая одышку или одышку. В течение последних нескольких недель беременности таз становится более эластичным, и плод опускается ниже в процессе, называемом 9.0019 осветление . Обычно это уменьшает одышку.

Слизистая оболочка дыхательных путей набухает в ответ на усиление кровотока во время беременности, что приводит к заложенности носа и носовым кровотечениям, особенно в холодную и сухую погоду. Использование увлажнителя воздуха и повышенное потребление жидкости часто рекомендуются для противодействия заложенности носа.

Изменения покровной системы

 

Рис. 2. Linea nigra, темная срединная линия, идущая от пупка к лобку, формируется во время беременности и сохраняется в течение нескольких недель после родов. Черная линия, показанная здесь, соответствует сроку беременности 22 недели.

Дерма сильно растягивается, чтобы приспособиться к растущей матке, ткани молочной железы и жировым отложениям на бедрах и бедрах. Разорванная соединительная ткань под дермой может вызвать стрии (растяжки) на животе, которые во время беременности выглядят как красные или лиловые пятна, которые становятся серебристо-белыми через несколько месяцев после родов.

Повышение уровня меланоцитостимулирующего гормона в сочетании с эстрогенами затемняет ареолы и создает пигментную линию от пупка до лобка, называемую черной линией (рис. 2). Выработка меланина во время беременности также может привести к потемнению или обесцвечиванию кожи лица, создавая хлоазму или «маску беременности».

Физиология родов

Роды или роды обычно происходят в течение недели после родов у женщины, если только женщина не беременна более чем одним плодом, что обычно приводит к преждевременным родам. По мере того, как беременность приближается к ее последним неделям, происходит несколько физиологических изменений в ответ на гормоны, которые вызывают роды.

Во-первых, напомним, что прогестерон подавляет сокращения матки в течение первых нескольких месяцев беременности. Когда беременность достигает седьмого месяца, уровень прогестерона выходит на плато, а затем падает. Однако уровень эстрогена в крови матери продолжает расти. Увеличение отношения эстрогена к прогестерону делает миометрий (гладкую мускулатуру матки) более чувствительным к стимулам, вызывающим сокращения (поскольку прогестерон больше не подавляет их). Кроме того, на восьмом месяце беременности повышается уровень кортизола плода, что усиливает секрецию эстрогена плацентой и еще больше подавляет успокаивающее матку действие прогестерона. Некоторые женщины могут ощущать результат снижения уровня прогестерона на поздних сроках беременности как слабую и нерегулярную перистальтику.0019 Схватки Брэкстона-Хикса , также называемые ложными родами. Эти сокращения часто могут быть облегчены отдыхом или гидратацией.

Рисунок 3. Петля положительной обратной связи гормонов работает, чтобы инициировать роды.

Распространенным признаком того, что родов будет мало, является так называемое «кровавое шоу». Во время беременности в цервикальном канале скапливается пробка из слизи, перекрывающая вход в матку. Примерно за 1–2 дня до начала настоящих родов эта пробка ослабевает и выходит вместе с небольшим количеством крови.

Тем временем задняя доля гипофиза увеличивает секрецию окситоцина, гормона, стимулирующего родовые схватки. В то же время миометрий повышает свою чувствительность к окситоцину за счет экспрессии большего количества рецепторов для этого гормона. По мере приближения родов окситоцин начинает стимулировать более сильные и болезненные сокращения матки, которые — в петле положительной обратной связи — стимулируют секрецию простагландинов из плодных оболочек. Подобно окситоцину, простагландины также усиливают сократительную способность матки. Гипофиз плода также секретирует окситоцин, который еще больше увеличивает количество простагландинов. Учитывая важность окситоцина и простагландинов для начала и поддержания родов, неудивительно, что, когда беременность не прогрессирует до родов и ее необходимо стимулировать, фармацевтическая версия этих соединений (называемая питоцином) вводится внутривенно капельно. .

Наконец, растяжение миометрия и шейки матки доношенным плодом в положении затылка (головкой вниз) рассматривается как стимулятор сокращений матки. Сумма этих изменений инициирует регулярные сокращения, известные как истинные роды , которые со временем становятся более сильными и частыми. Боль при родах объясняется гипоксией миометрия во время сокращений матки.

Этапы родов

Процесс родов можно разделить на три этапа: раскрытие шейки матки, изгнание новорожденного и послеродовый период.

Раскрытие шейки матки

Для вагинальных родов шейка матки должна полностью раскрыться до 10 см в диаметре, что достаточно для рождения головки новорожденного. Этап расширения является самым продолжительным этапом родов и обычно занимает 6–12 часов. Однако это сильно различается и может занять минуты, часы или дни, частично в зависимости от того, рожала ли мать раньше; в каждых последующих родах эта стадия имеет тенденцию быть короче.

Рис. 4. Нажмите, чтобы увеличить изображение. Стадии родов включают Стадию 1, раннее раскрытие шейки матки; 2 стадия, полное раскрытие и изгнание новорождённого; и Стадия 3, доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек. (Положение плеча новорожденного описывается относительно матери.)

Настоящие роды протекают по петле положительной обратной связи, в которой сокращения матки растягивают шейку матки, вызывая ее расширение и сглаживание или ее истончение. Растяжение шейки матки вызывает рефлекторные сокращения матки, которые еще больше расширяют и стирают шейку матки. Кроме того, раскрытие шейки матки увеличивает секрецию окситоцина гипофизом, что, в свою очередь, вызывает более сильные сокращения матки. Когда начинаются роды, сокращения матки могут происходить только каждые 3–30 минут и длиться всего 20–40 секунд; однако к концу этой стадии схватки могут происходить каждые 1,5–2 минуты и продолжаться целую минуту.

Каждое сокращение резко снижает приток насыщенной кислородом крови к плоду. По этой причине очень важно, чтобы после каждого сокращения наступал период расслабления. Дистресс плода, измеряемый как устойчивое снижение или увеличение частоты сердечных сокращений плода, может быть результатом сильных сокращений, которые слишком сильны или продолжительны для того, чтобы оксигенированная кровь могла восстановиться у плода. Такая ситуация может быть поводом для экстренного родоразрешения вакуумом, щипцами или оперативным путем путем кесарева сечения.

Амниотические оболочки разрываются до начала родов примерно у 12 процентов женщин; обычно они разрываются в конце стадии раскрытия в ответ на чрезмерное давление головки плода, попадающей в родовые пути.

Стадия изгнания

Стадия изгнания начинается, когда головка плода входит в родовые пути, и заканчивается рождением новорожденного. Обычно это занимает до 2 часов, но может длиться дольше или завершиться за несколько минут, что частично зависит от ориентации плода. Предлежание макушки, известное как передняя макушка затылка, является наиболее распространенным предлежанием и связано с наибольшей легкостью вагинальных родов. Плод обращен к спинному мозгу матери, и самая маленькая часть головы (задняя часть, называемая затылком) выходит из родовых путей первой.

Менее чем в 5 процентах случаев новорожденный ориентируется в тазовом предлежании или ягодицами вниз. При полном тазовом предлежании обе ноги скрещены и направлены вниз. При откровенно ягодичном предлежании ноги направлены вверх. До 1960-х годов тазовое предлежание обычно производилось вагинально. Сегодня большинство родов в тазовом предлежании осуществляется путем кесарева сечения.

Вагинальные роды связаны со значительным растяжением вагинального канала, шейки матки и промежности. До недавних десятилетий для акушера было обычной процедурой обезболивание промежности и выполнение эпизиотомия , разрез задней стенки влагалища и промежности. В настоящее время промежность чаще разрывается сама по себе во время родов. Как эпизиотомию, так и разрыв промежности необходимо зашить вскоре после рождения, чтобы обеспечить оптимальное заживление. Хотя ушивание неровных краев разрыва промежности может быть более трудным, чем ушивание эпизиотомии, разрывы заживают быстрее, менее болезненны и связаны с меньшим повреждением мышц вокруг влагалища и прямой кишки.

При рождении головы новорожденного акушер аспирирует слизь изо рта и носа до первого вдоха новорожденного. Как только голова рождается, остальная часть тела обычно следует за ней быстро. Затем пуповину дважды зажимают и между зажимами делают разрез. На этом завершается второй этап родов.

Послед

Рождение плаценты и связанных с ней оболочек, обычно называемое последом , знаменует собой последнюю стадию родов. После изгнания новорожденного миометрий продолжает сокращаться. Это движение отделяет плаценту от задней стенки матки. Затем он легко доставляется через влагалище. Продолжающиеся сокращения матки затем уменьшают кровопотерю из места расположения плаценты. Рождение плаценты знаменует собой начало послеродового периода — периода продолжительностью примерно 6 недель сразу после родов, в течение которого тело матери постепенно возвращается в небеременное состояние. Если плацента не рождается самопроизвольно в течение приблизительно 30 минут, она считается задержанной, и акушер может попытаться удалить ее вручную. Если это не удается, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Важно, чтобы акушер осмотрел изгнанную плаценту и плодные оболочки, чтобы убедиться, что они не повреждены. Если фрагменты плаценты остаются в матке, они могут вызвать послеродовое кровотечение. Сокращения матки продолжаются в течение нескольких часов после рождения, чтобы вернуть матку к ее размеру до беременности в процессе, называемом инволюцией , который также позволяет органам брюшной полости матери вернуться в их положение до беременности. Грудное вскармливание облегчает этот процесс.

Хотя послеродовые сокращения матки ограничивают кровопотерю из-за отслоения плаценты, у матери все же возникают послеродовые выделения из влагалища, называемые лохиями . Он состоит из клеток слизистой оболочки матки, эритроцитов, лейкоцитов и других остатков. Толстые, темные лохии красного цвета (красные лохии) обычно сохраняются в течение 2–3 дней и заменяются серозными лохиями, более тонкой розоватой формой, которая сохраняется примерно до десятого дня после родов. По истечении этого периода скудные кремообразные или водянистые выделения, называемые лохиями белыми (белые лохии), могут продолжаться еще 1–2 недели.

Обзор главы

Гормоны (особенно эстрогены, прогестерон и ХГЧ), секретируемые желтым телом, а затем плацентой, ответственны за большинство изменений, происходящих во время беременности. Эстроген поддерживает беременность, способствует жизнеспособности плода и стимулирует рост тканей матери и развивающегося плода. Прогестерон предотвращает развитие новых фолликулов яичников и подавляет сократительную способность матки.

Прибавка в весе при беременности в основном происходит в области груди и живота. Тошнота, изжога и частое мочеиспускание часто встречаются во время беременности. Объем материнской крови увеличивается на 30 процентов во время беременности, а минутный объем дыхания увеличивается на 50 процентов. На коже могут появиться растяжки, а выработка меланина может увеличиться.

На поздних сроках беременности падение уровня прогестерона и силы растяжения плода приводят к увеличению раздражительности матки и скорым родам. Схватки служат для раскрытия шейки матки и изгнания новорожденного. Далее следует доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек.

Критические вопросы

1. Девин находится на 35-й неделе беременности первым ребенком, когда она поступает в родильное отделение и сообщает, что, по ее мнению, она рожает. Она заявляет, что в последние несколько часов у нее были диффузные легкие схватки. Однако обследование показывает, что слизистая пробка, блокирующая шейку матки, не повреждена, и ее шейка еще не начала раскрываться. Ей советуют вернуться домой. Почему?
2. Джанин находится на 41-й неделе беременности своим первым ребенком, когда она прибывает в родильное отделение и сообщает, что, по ее мнению, она рожает «в течение нескольких дней», но «это никуда не денется».