Разное by alexxlab

Ромб михаэлиса акушерство: Методическое пособие «Узкие тазы в современном Акушерстве»

Ромб Михаэлиса | Общее обследование беременной 9

При искривлении позвоночника в стороны (сколиоз) расстояние от искривленного участка позвоночника до отвеса измеряют линейкой (по Ш. Я. Микеладзе).

При осмотре задней поверхности туловища отмечают выстояние остистых отростков позвонков. Линия, соответствующая остистым отросткам, представляется в виде борозды, идущей по средней линии вдоль спины. В крестцовой области эта борозда переходит в углубление, которое постепенно расширяется и принимает форму ромба Михаэлиса (рис. 10).


Рис. 10. Ромб Михаэлиса.

Пунктир — линия, соединяющая его тупые углы, крестик — верхний угол ромба (точка, куда ставится пуговка циркуля при измерении наружной конъюгаты).

Ромб Михаэлиса сверху и снаружи ограничен выступами mm. erectores trunci (seu longissimi dorsi). Оба боковых тупых угла соответствуют задним верхним остям подвздошных костей (spinae posterior superior ossium ilei).

Нижненаружные границы соответствуют нижним краям крестцовой кости, а нижний острый угол — ее верхушке.

Нижненаружные стороны ромба ограничены выступами ягодичных мышц. На поверхности этого ромба можно прощупать остистые отростки V поясничного и I крестцового позвонков. Между этими выступами имеется связка, на которую при измерении наружного прямого размера таза ставят одну из ножек циркуля. Однако остистые отростки не всегда определяются отчетливо даже при резком сгибании туловища кпереди. В таком случае проводят горизонтальную линию на уровне задневерхних остей подвздошных костей, затем приблизительно на 3—4 см (что примерно соответствует ширине двух поперечных пальцев) выше этой линии прощупывают остистые отростки последнего поясничного и I крестцового позвонков и в углубление между ними, т. е. в верхний угол ромба Михаэлиса, ставят ножку циркуля (рис. 14).


Рис. 11. Форма ромба Михаэлиса в норме и при патологии.
а — при нормальном тазе; б — при плоском тазе; в — при кососуженном тазе.

Определение ромба Михаэлиса имеет большое практическое значение при оценке формы таза (рис. 11). Изменение ромба в вертикальном и горизонтальном размере дает представление об определенной форме таза. Идеальным при оценке таза считается ромб, по форме приближающийся к квадрату.

Горизонтально проведенная между задневерхними остями линия разделяет ромб на два треугольника, сложенные своими основаниями. Чем шире крестец, тем больше поперечник ромба; в норме он равен 11 см.

Вертикальная ось ромба (расстояние от надкрестцовой ямки до начала ягодичной складки) в норме равна 11 см; она становится короче, если крестец опущен, что наблюдается при плоскорахитическом тазе.

При нормальном тазе оба треугольника, составляющие ромб Михаэлиса, почти одинаковы, при узком же тазе заметна разница в их размерах. При этом чем резче изменен против нормального таз, тем значительнее уменьшен верхний треугольник.

При плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. Наряду с уменьшением вертикального размера, может происходить сближение боковых точек ромба по направлению к линии остистых отростков (робертовский таз). При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна располагается выше, другая — ниже.

После определения ромба Михаэлиса прикладывают руки к гребешкам подвздошных костей, определяют отлогость, расположение их и очертание гребешков. Затем ощупывают вертлуги, обращая внимание на их положение и на уровень — стоят ли они на одном уровне или на разных; значительное выступание вертлугов свойственно рахитическим тазам.

Самопроизвольные неосложненные роды у пациентки с кососуженным тазом

Введение

Несмотря на акселерацию и улучшение общих условий жизни, исчезновение рахита как медико-социальной проблемы, роды у пациенток с анатомическими изменениями таза остаются проблемой современного акушерства. Этому способствуют увеличение массы тела детей и их размеров, существенная доля пациенток с низким ростом, изменения костной системы, связанные с травматизацией населения и проблемы возникновения и сохранения беременности у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, в том числе с изменениями костного скелета.

Тема суженного таза в современной научной литературе поднимается редко. За диагнозом суженного таза, как правило, следует оперативное абдоминальное родоразрешение. Измерения таза конкретной беременной обычно производятся тазомером с редким привлечением инструментальных методов обследования: ультразвукового, рентгенологического, использования ядерно-магнитного резонанса. В Российской Федерации не распространена повсеместно мировая классификация женского таза по W. Caldwell и H. Moloy (1933 г.) [1].

Недиагностированное анатомическое сужение таза часто при родоразрешении приводит к формированию клинически узкого таза; роды заканчиваются операцией кесарева сечения, и такая подгруппа родильниц характеризуется высокой частотой перинатальной заболеваемости, повышенной частотой гнойно-септических осложнений и составляет группу риска формирования дисфункции тазового дна в последующем.

Чаще всего публикации касаются анатомически узких тазов симметричного строения. Нами представлено наблюдение и родоразрешение пациентки с кососуженным тазом. Приводим описание наблюдения.

Пациентка Б., первородящая, поступила в клинику патологии беременных ГБУЗ МО «МОНИИАГ» с диагнозом: беременность 38—39 нед. Головное предлежание. Косопоставленный таз. Спондилофизарно-метафизарная дисплазия. Сколиоз II степени. Артрозы обоих коленных и тазобедренных суставов. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Состояние после корригирующей операции правого коленного сустава в 2010 г. Отеки беременных.

Рост пациентки — 150 см, масса тела — 79 кг. Окружность живота — 112 см. Высота дна матки — 39 см. Предполагаемая масса плода — 3200 г.

Беременная консультирована травматологом-ортопедом, поставлен диагноз: спондилофизарно-метафизарная дисплазия. Сколиоз II степени. Артрозы обоих коленных и тазобедренных суставов. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Состояние после корректирующей операции правого коленного сустава в 2010 г. Заключение: рекомендовано родоразрешение по акушерским показаниям.

В клинике пациентка консультативно осмотрена, проведены измерения: distantia spinarum — 25 см, distantia cristarum — 28 см, distantia trochanterica — 34,5 см, coniugata externa — 19 см, coniugatae laterales: dextra — 14 см, sinistra — 15,5 см, ромб Михаэлиса — 9×9 см, размер Франка — 9 см, индекс Соловьева — 15 см; измерены косые размеры таза: I — от середины мыса до задней верхней седалищной ости: правый — 23,5 см, левый — 23 см; II — от верхней передней ости одной стороны таза до верхней задней ости противоположной стороны: правый — 24 см, левый — 26 см; III — от верхней передней ости одной стороны до остистого отростка V поясничного позвонка: правый — 19 см, левый — 19,5 см.

На основании проведенных измерений пациентке поставлен диагноз кососуженного таза. Однако, принимая во внимание, что полученные косые размеры превышают референсные значения, приведенные проф. М.С. Малиновским в монографии «Оперативное акушерство» [2], и составляют соответственно 17,5—21—18 см, было принято решение о ведении родов через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза.

Пациентка согласилась с планом родоразрешения. На 3-и сутки пребывания в клинике произошло дородовое излитие околоплодных вод при хорошей готовности организма к родам, через 1 ч 10 мин спонтанно развилась регулярная родовая деятельность. Проводилось медикаментозное обезболивание родов, мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Не было признаков страдания плода и задержки продвижения головки плода. Через 5 ч 15 мин от начала схваток произошли роды живым доношенным мальчиком массой 3180 г, длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. С момента рождения ребенок подавался на кормление, на 4-е сутки пациентка с ребенком в удовлетворительном состоянии выписана по месту проживания.

Обсуждение

В современном акушерстве клинически узкий таз наблюдается в 0,9% от всех родов и составляет 3% показаний к абдоминальному родоразрешению [3]. Роды при кососуженном тазе менее вероятны, чем при косопоставленном, при этом отсутствуют указания на степени сужения.

Это обстоятельство позволило нам осуществить попытку родов через естественные родовые пути, поскольку показатели у конкретной пациентки значительно превышали таковые, указанные в руководстве М.С. Малиновского [2]. При анатомически узком тазе пограничными показателями для неосложненных родов является переднезадний размер входа больше 10 см, поперечный размер входа в таз больше 12 см. Средний отдел таза имеет поперечные размеры: размер между седалищными остями — межостистый размер — 10,5 см; переднезадний размер — от нижнего края симфиза до соединения S4—S5 — 11,5 см; заднесагиттальный размер — от середины межостистого размера до соединения S4—S5 — 5 см. Сужение этой области таза гораздо труднее диагносцировать. Таз считается суженным, если межостистый размер меньше 8 см, косвенно об этом состоянии можно судить по выступанию верхушек остей в полость таза, расхождению боковых стенок и сужению крестцово-седалищной выемки. Сужением поперечного размера выхода таза считается межбугорный размер меньше 8 см.
Очень редко встречается сужение выхода таза без сужения его средней полости [4]. По современным представлениям, частота клинически узкого таза составляет 1,4—1,8% и сопровождается высокими показателями родового травматизма [5]. Принимая во внимание, что до настоящего времени ведение родов при суженном тазе является актуальной проблемой, разработан динамический пельвиметрический наружный тест для диагностики суженного таза. M. Siccardi и соавт. [6] предложили модификацию наружной пельвиметрии, используя различные положения тела беременных.

Представляется перспективным проведение ультразвуковой пельвиметрии в диагностике суженного таза [7]. Пельвиметрия с использованием компьютерной томографии имеет преимущество по сравнению с обычной рентгенологической пельвиметрией, поскольку является более точной и легче выполнимой. Лучевая нагрузка невелика и сравнима в обоих методах [4]. Дозы облучения при компьютерной пельвиметрии варьируют от 250 до 1500 мрад [8]. Преимущества магнитно-резонансной пельвиметрии включают отсутствие ионизирующего излучения, более точное измерение мягких тканей, которые могут служить причиной дистоции в родах.

Для улучшения исходов родов пациенток с суженным тазом обсуждаются различные положения тела в родах [4, 9].

Заключение

Анатомически и клинически узкий таз является актуальной проблемой современного акушерства.

Все возможные диагностические приемы, доступные в лечебном учреждении, должны использоваться при обследовании пациентки для уточнения особенности анатомического сужения таза.

В случае осложненного течения родов при анатомическом узком тазе целесообразен переход на абдоминальное родоразрешение согласно принципам современной акушерской практики для снижения перинатальной и материнской заболеваемости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Мельников, К.Н. Ахвледиани;

Сбор и обработка материала — С.Я. Острина, А.Р. Мамедова;

Написание текста — А.П. Мельников;

Редактирование — А.П. Мельников, К.Н. Ахвледиани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ромб Михаэлиса — Доктор Сара Уикхэм

Акушерки часто говорят о том, как мы можем восстановить знания, которыми обладали наши предшественники, принимавшие роды до того, как они подверглись медикализации и были перемещены из домашней среды. Иногда кто-то открывает знания, которые являются одновременно «старыми» и «новыми», осознает их значение, и это становится их страстью.

Так было в случае с Джин Саттон и ромбом Михаэлиса, областью нижней части спины, которая играет ключевую роль в физиологических родах. Большая часть этой статьи основана на обсуждении/интервью с Джин, которое состоялось в августе 2002 г.; ее слова выделены курсивом. Он так же актуален и сегодня.

Прежде чем мы углубимся в детали того, что Джин ласково называет «ромбом», я должен добавить, что отчасти смысл написания об этом заключается в том, что некоторые акушерки сочтут это знание очень очевидным; они читали об этом раньше (например, Sutton 2000), слышали, как говорила Джин, или независимо осознавали эту особенность родильных тел. Они могут быть удивлены, что кто-то чувствует потребность написать об этом снова. И все же другие не слышали о ромбе Михаэлиса или о том различии, которое их знание об этом может иметь для женщин, которых они посещают. Таков был мой опыт разговоров с акушерками об этом виде эмпирического/физиологического знания или, как его называет Джин, «женской мудрости». То, что кажется очевидным для одной акушерки, будет новостью для другой.

 

Так где же этот ромб и что он делает?

По словам Джин, «Ромб Михаэлиса (иногда называемый четырехугольником Михаэлиса) представляет собой змеевидную область, которая включает три нижних поясничных позвонка, крестец и ту длинную связку, которая спускается от основания черепа до крестец. Этот клиновидный участок кости смещается назад во время второго периода родов и, смещаясь назад, выталкивает крылья подвздошной кишки, увеличивая диаметр таза. Мы знаем, что это происходит, когда руки женщины тянутся вверх (чтобы найти за что ухватиться, ее голова запрокидывается назад, а спина выгибается. Это то, что делает Шейла Китцингер (19 лет).93) говорила о том, как она записала ямайских акушерок, говорящих, что ребенок не родится, «пока женщина не откроет свою спину». Я уверен, что именно это они имеют в виду под «открытием спины».

«Причина, по которой руки женщины поднимаются вверх, состоит в том, чтобы найти что-то, за что можно ухватиться, поскольку ее таз вот-вот потеряет устойчивость. Это происходит как часть второй физиологической стадии; это неотъемлемая часть активных нормальных родов. Если вы собираетесь родить нормально, вам нужно позволить ромбу Михаэлиса двигаться назад, чтобы дать ребенку максимальное пространство для разворота плеч. Хотя ромб появляется высоко в тазу и нижней части поясничного отдела он движется назад, это также приводит к открытию выхода.

«Когда женщины наклоняются вперед, в вертикальном положении или встают на четвереньки, у них на спине на уровне талии и ниже появляется припухлость. Это намного выше, чем вы думаете; вы не ищите его возле ее ягодиц, вы ищете его возле ее талии. Вы также можете почувствовать это на спине женщины, это изогнутый участок ткани, который движется вверх к вашей руке, или вы можете внезапно увидеть, как мать схватилась за обе стороны задней части таза, когда подвздошная кишка выталкивается наружу, и она внезапно осознает тех мышц, которые никогда раньше не растягивались. Обычно ромб появляется только на несколько минут, он появляется, как только начинается вторая стадия, и снова возвращается к тому времени, когда рождаются ножки ребенка, на самом деле иногда даже быстрее».

Будучи студенткой-акушеркой, я проводила много времени, удерживая и растирая им спины женщин, и когда я впервые услышала, как Джин говорила о ромбе, я поняла, что это то, что я чувствовала при движении. В то время я всегда предполагал, что это головка ребенка толкает крестец назад. (Теперь мне интересно, не вмешивался ли я невольно в физиологию этих женских родов.) Я также вспомнил, как роженицы поднимали руки непосредственно перед рождением ребенка. В одной больнице женщины часто хватались за «обезьяньи стержни», которые были предоставлены женщинам, перенесшим эпидуральную анестезию. Я научился видеть в этих перекладинах не только негативное отражение степени преобладания технологий в больничных родах, но и потенциально важный и полезный инструмент в родильном зале.

В некоторых родильных домах и дальновидных больницах вы можете найти гимнастические брусья на стене или яркие веревки, свисающие с укрепленных частей потолка. Они действуют как опоры для женщин, которым нужно что-то держать, пока их таз движется. Интересно, что в Великобритании мы, как правило, сосредоточены на том, чтобы поднять женщин с кровати на пол, с нашими предложениями по продаже мешочков с фасолью, шариков для родов и мягких ковриков, которые обеспечивают защиту коленей ползущей женщины и ее акушерки. Хотя я знаю о нескольких исключениях, мы в Великобритании, кажется, не осознали так, как наши европейские и американские коллеги, необходимость в наземном и воздушном оборудовании в родильной палате.

 

Препятствующая физиология

Джин приводит ряд примеров того, как ромб может эффективно препятствовать раскрытию таза:

  • Если женщина лежит на спине с поднятыми ногами, то ее сильные ягодичные мышцы предотвратить движение ромба назад.
  • Если женщина держит руки за коленями и подтягивает ноги к животу, ромб также не может двигаться.
  • Если у нее есть эпидуральная анестезия, нарушается иннервация, так что блокируется импульс для ее возникновения.
 
Так что же нужно знать женщинам?

«Мы должны сказать женщинам, что если они хотят иметь короткий второй период родов и не хотят тратить время на потуги, им нужно убедиться, что их таз открывается, чтобы было достаточно места для родов. ребенок. И что это совершенно безопасно, пока им есть за что держаться, и что это вернется на место, как только родится ребенок. Что еще более важно, они должны знать, что они не должны позволять никому двигать своими ногами, пока они находятся во втором периоде родов, потому что, хотя они сами почувствуют, что двигают ими неправильно, акушерка может опустить ногу. так что таз возвращается в «неправильное место» — это не очень технический способ сказать это, но, по крайней мере, женщины понимают, что вы имеете в виду.

«Я думаю, мы должны заставить женщин понять, что, хотя эпидуральная анестезия отлично снимает боль, на самом деле она мешает самопроизвольному второму этапу и вагинальным родам. Во многих случаях эпидуральная анестезия проводится по той причине, что ребенок находился не в лучшем положении, когда она началась, а ребенку в менее подходящем положении нужно все пространство, которое он может получить, чтобы повернуться. нуждается в ромбе Михаэлиса, чтобы двигаться назад, чтобы у него было место, чтобы развернуться, чтобы он мог выйти как ребенок OA. После этого женщина должна выйти, не повредив тазовое дно. Повреждение тазового дна является серьезной проблемой для женщин, но если они могут находиться в вертикальном положении с весом далеко вперед, так что ромб может свободно двигаться, их внутренней анатомии наносится очень небольшой ущерб».

 
Сбор акушерских знаний

Итак, вот оно; бесплатная, простая, полезная информация. В то время как статьи и книги Джин немного углубляются, вы знаете о ромбе Михаэлиса почти столько же, сколько и она сейчас.

Что является частью проблемы.

На момент написания этой статьи Жан не смог найти учебник по анатомии, в котором бы отводилась какая-либо роль ромба, хотя многие его рисуют и отождествляют. В литературе он упоминается еще в 1932, когда новозеландский акушер Corkill (1932) утверждал, что во втором периоде родов в выходном отверстии таза остается 16 см свободного пространства. Похоже, никому не пришло в голову исследовать разницу между этим утверждением и полученной акушерской «мудростью» о том, что диаметр выходного отверстия составляет 13 см. Единственная другая возможная связь с этой областью, которую идентифицировала Джин (на момент написания этой статьи), находится в работе Мишеля Одена (1987) по рефлексу изгнания плода.

Джин была уверена, что « должно быть какое-то очень большое нервное сплетение, которое запускает его «. Она предположила, что это может быть связано с рефлексом Фергюсона или что сплетение может быть точкой G, выявляя параллели между действиями женщин (и мужчин) во время оргазма и второй стадией родов. До сих пор, хотя несколько акушерок заинтересовались исследованиями в этой области, они не вызвали того интереса, которого можно было бы ожидать от чего-то столь потенциально важного для физиологии родов.

Учитывая отсутствие исследований и незначительное количество дискуссий о ромбе в акушерской и медицинской литературе, никогда нельзя сказать, действительно ли мудрость здравого смысла настолько распространена. В то время как Джин утверждает, что понимание этой области может привести к значительному увеличению шансов женщины на физиологические вагинальные роды, я смог (опять же на момент написания) найти только шесть упоминаний об этом в Интернете и в поисковых журналах по акушерству. и по крайней мере половина из них написана самой Джин. Напротив, когда я на той же неделе искал информацию о канадском судебном процессе по казенной болезни, я нашел более 100 веб-страниц, обсуждающих это, в одной поисковой системе. (Обновление 2022 года: это не сильно изменилось. Многие ссылки на этот вопрос указывают на эту статью, хотя там немного больше, чем раньше. Однако я все еще не могу найти много исследований.)

Я знаю, что сравнение этих двух примеров может вызвать обвинения в противопоставлении яблок и апельсинов, но какой из них является более полезным источником информации для женщин и акушерок? Это тот, который щедро финансировался, прославлялся, драматически останавливался, цитировался во всем мире и который в одночасье изменил больничную практику и ограничил выбор женщин, несмотря на ряд серьезных методологических и философских соображений? Может ли быть так, что те, кто лидирует в получении знаний посредством крупномасштабных исследований, задают наводящие вопросы, вкладывают деньги в определенные важные области и игнорируют виды знаний, которые могут реально изменить жизнь женщин?

А может и не важно. На самом деле нам не нужно РКИ, чтобы увидеть, имеет ли значение ромб Михаэлиса. Нам просто нужно больше говорить об этом между собой; распространять информацию среди женщин и других акушерок; больше думать о том, как мы, женщины и акушерки, можем восстановить знания. Все они недорогие и достаточно приятные.

И поскольку сейчас сезон отпусков, и я чувствую себя обязанным закончить на позитивной ноте, кажется справедливым, что Джин, которая (незначительно) менее склонна, чем я, «разглагольствовать» о такого рода вещах, должна сказать последнее слово. :

«Если акушерки хотят помогать женщинам, чтобы у них было как можно больше нормальных родов… иметь возможность обещать женщинам, что роды вполне управляемы… что им не нужно вмешательство… что это просто и безопасно, так как пока это следует за процессом, тогда открытая спина является лишь частью этого процесса. Если мы сможем понять это, мы вернём себе часть наших акушерских навыков».

 
Если вы хотите быть в курсе последних исследований и размышлений, связанных с рождением, убедитесь, что вы подписаны на нашу бесплатную рассылку новостей, а это значит, что вы будете получать ежемесячное обновление информации о рождении от Сары.

 

Corkill TF (1932). Лекции по акушерству и уходу за младенцами. Уиткомб-Тумбс, Новая Зеландия.

Китцингер С. (1993) Мы сами как матери. Бантам, Лондон.

Одент М. (1987) Рефлекс изгнания плода. Рождение 14(2): 104-05.

Саттон Дж. (2000). Роды без активных потуг и физиологический второй период родов. ТПМ 3(4): 32-34.

 

Версия этой статьи была впервые опубликована как Wickham S совместно с Sutton J (2002). Ромб Михаэлиса. ТПМ 5(11):22-2

Фото Jernej Graj на Unsplash

Хотите быть в курсе и получать регулярные обновления исследований и размышлений, связанных с рождением, бесплатно на ваш почтовый ящик?

Подпишитесь на мою рассылку новостей.

Нравится:

Нравится Загрузка…

Ромб Михаэлиса — BirthWorks International

25 Январь