Реферат септический шок в акушерстве: Сепсис. Септический шок

Содержание

Литература — Гинекология (сепсис и септический шок) реферат по медицине | Сочинения Медицина

Скачай Литература — Гинекология (сепсис и септический шок) реферат по медицине и еще Сочинения в формате PDF Медицина только на Docsity! Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected] FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected] В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов. Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех! ЛЕКЦИЯ ПО ГИНЕКОЛОГИИ. ТЕМА: СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. Это крайне тяжелые состояния, самая большая летальность именно при этих состояниях. В гинекологии генерализованные септический процесс возникает чаще всего после внебольничных абортов (инфицированные). Также сепсис возникает как закономерное развитие гнойных тубоовариальных абсцессов ( могут выполнять весь малый таз). как осложнение после оперативных вмешательств. онкологические заболевания (рак шейки матки — прорастает в соседние органы и дает распространенную гнойную инфекцию в виде уросепсиса, перитонита, свищей и т.п;) Сепсис — тяжелый инфекционный процесс, возникающий на фоне местного очага инфекции, снижения защитных свойств организма и сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Способствующие факторы: кровопотеря ( при аборте, выкидыше, операции т.д.), ПАТОГЕНЕЗ. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, т.п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Нарушения иммунитета, предшествующие сепсису , как правило, остаются неопределимыми, за исключением случаев депрессии кроветворения. Однако сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфокинов и т. д. ДВС-синдром и шок — постоянные осложнения сепсиса, вызванного грамотрицательными микробами, менингококкемии, острейшего пневмококкового и стафилококкового сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе и ДВС- синдроме способствует истощение таких ферментов, как кининаза, ингибитор калликреина, обычно содержащихся в плазме здоровых лиц. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Угнетение фибринолиза — характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицированности микротромбов ДВС-синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую рль играет в начале сама инфекция, а по прошествии 2-3 недель — патология иммунных комплексов. Первичного сепсиса практически не бывает. Под сепсисом понимают как бы вторую болезнь, но по тяжести клинических проявлений — это самостоятельное заболевание. По возбудителям выделяют Гр+ и Гр — виды сепсиса, стафилококковый, колибациллярный , клостридиальный, неклостридиальный сепсис. По темпу развертывания: молниеносный (септический шок, развивается в течение 1-2 суток, встречается у 2% больных). Острый сепсис (40%, продолжается до 7 суток), подострый сепсис (60%, продолжается 7-14 суток), хрониосепсис. По фазам течения (клиническим формам) гинекологический сепсис: септицемия (сепсис без метастазов, септикопиемия. Любая форма может дать септический шок. Различают также септический перитонит, анаэробный сепсис (изолированно, чрезвычайно аггресивная форма). Фазы течения: фаза напряжения, или фаза реакции на внедрение возбудителя. При этой фазе всегда имеется недостаточность местных защитных механизмов. Нестабильность барьера приводит к распространению инфекционного агента по микроциркуляторному руслу. Постоянно идет уменьшение или недостаточность энергетических ресурсов. В клинике доминируют гемодинамические расстройства и токсические проявления в виде интоксикационного синдрома — энцефалопатии, очаговые нарушения со стороны ЦНС. Несоответствие между защитой и агрессией нарастает, и развиваются тяжелые гемодинамические нарушения — несоответствие внутрисосудистого объема сосудистой емкости. катаболическая фаза. По клиническому течению эта самая тяжелая фаза — идет прогрессирующий расход ферментных и структурных факторов. Нарушаются все виды обмена. В местный процесс вовлекаются все большее количество тканей, органов. Если в первой фазе повреждаются матка и придатки ограничено, то в этой фазе поражаются соседние органы — мочевой пузырь, прямая кишка и .т.д. В этой фазе идет разрушительные процесс в виде септикопиемии и таким образом развиваются системные нарушения, приводящие к полиорганной недостаточности (ОПН, острая печеночная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, и т.д.). развивается сердечно-легочная недостаточность, ДВС-синдром, и большинство больных погибает в этой фазе. анаболическая фаза. Воостановление утраченных резервов, переход из катаболической фазы переходит медленно, слабо. Иногда сепсис приобретает волнообразное течение. Может быть и выздоровление, иногда переход в хрониосепсис. Осложненный инфицированный аборт через переходную форму — гнойную резорбтивную лихорадку — в сепсис. Чаще всего погибают от этого предсепсиса ( врача пытается убрать инфицированные остатки в матке — при нестабильном барьере происходит обнажение сосудов, и микробы и токсины прорываются в кровь и происходит пирогенная реакция по типу септического шока (описан Маккеем, названа феномен Санарелли-Шварцмана). Гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти во все виды течения сепсиса. Это состояние заканчивается смертью, редко — выздоровлением , если местный процесс уменьшается. Гнойно- резорбтивная лихорадка дает летальность 40%, септицемия осложненная септическим шоком — летальность 80%, септикопиемия с септическим шокок — 60-80%. Эти процессы могут перейтив хрониосепсис. КЛИНИКА. Клиническая картина зависти от возбудителя, источника проникновения и состояния иммунитета. Начало заболевания может быть бурным с потрясающим ознобом, гипертермией, миалгиями, геморрагической или папулязной сыпью либо постепенным с медленно нарастающей интоксикацией. К часты, но неспецифическим признакам сепсиса относят увеличение селезенки, и печени, выраженную потливость после озноба, резкую слабость, гиподинамию, анорексию, запор. При отсутствии антибактериальной терапии сепсис, как правило, заканчивается смертью от множественных нарушений всех органов и систем. Характерны тромбозы (особеннос вен нижних конечностей) в сочетании с геморрагическим синдромом. При адекватной антибактериальной терапии на фоне снижения температуры, уменьшения интоксикации через 2-4 недели от начала болезни появляются артралгии (вплоть до развития полиартрита), признаки гломерулонефрита (белок, эритроциты, цилиндры в моче), симптомы полисерозита (шум трения плевры, шум трения перикарда) и миокардита (тахикардия, ритм галопа, преходящий систолический шум на верхушке или на легочной артерии, расширение границ относительной тупости сердца, снижение или даже негативизация зубца Т и смещение вниз сегмента ST преимущественно в передних грудных отведениях). При тяжелом ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдроме отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени в легких, обусловленные интерстициальным отеком. Подобные изменения наблюдаются при тяжелом течении сепсиса независимо от возбудителя и на единичных рентгенограммах почти не отличимы от пневмонии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для теней интерстициального отека — эфемерность. При аускультации легких об интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Для септического аборта кровотечение не характерно, так как при этом состоянии имеется воспалительная реакция в матке. Обычно сосуды забиваются микробами, тромбами и т.п. кровянистые выделения с примесью гнойных. При септическом поражении идет токсическое поражение красного ростка — появление токсической анемии (анизоцитоз, пойкилоцитоз, токсические нейтрофилы, и.т.п.). Изменяется окраска кожи — появляется землистая окраска кожи, иногда наблюдается иктеричность , особенно при нарастающей печеночной недстаточности, иногда могут появиться петехиальные кровоизлияния. Петехии могут на слизистой, коже, в органах. Петехии могут носит сливной характер, можно видеть массивные поверхностные некрозы. Наблюдается тахипное (частота дыхания может достигать до 40 дыханий в минуту, что является следствием нарушения сердечно-сосудистой системы и самих легких). Септические пневмонии — это довольно частое осложнение септического процесса. Поражение печени — печень выходит из под края реберной дуги, болезненна. В крови нарастают трансаминазы, нарастает билирубин, снижается протромбиновый индекс, снижается общий белок и белковые фракции, и все это может привести к острой печечной недостаточности с необратимыми изменениями. Поражение почек — в начале когда идет гиповолемия, идет снижение АД, и возникают функциональные изменения — снижение почасового диуреза ( 30 мл/ч и ниже ), моча становится низкой плостности, нарастает белок, различные цилиндры, появляется лейкоцитурия, эритроцитурия и таким образом почки претерпевают разные этапы от функциональных до органических расстроств ( ОПН). Кортикальный некроз

Страница не найдена

Размер:

AAA

Цвет: C C C

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

RUENBY

Гомельский государственный
медицинский университет

Университет
- Университет
- История
- Руководство
- Устав и Символика
- Воспитательная деятельность
- Организация образовательного процесса
- Международное сотрудничество
- Система менеджмента качества
- Советы
- Факультеты
- Кафедры
- Подразделения
- Первичная профсоюзная организация работников
- Издания университета
- Гордость университета
- Выпускник-2021
- Первичная организация «Белорусский союз женщин»
- Одно окно
- ГомГМУ в международных рейтингах
- Структура университета
Абитуриентам
- Приёмная комиссия
- Университетская олимпиада по биологии
- Целевая подготовка
- Заключение, расторжение «целевого» договора
- Льготы для молодых специалистов
- Архив проходных баллов
- Карта и маршрут проезда
- Порядок приёма на 2023 год
- Специальности
- Контрольные цифры приёма в 2022 году
- Стоимость обучения
- Информация о ходе приёма документов
- Приём документов и время работы приёмной комиссии
- Порядок приёма граждан РФ, Кыргызстана, Таджикистана, Казахстана
- Горячая линия по вопросам вступительной кампании
Студентам
- Первокурснику
- Расписание занятий
- Расписание экзаменов
- Информация для студентов
- Студенческий клуб
- Спортивный клуб
- Общежитие
- Нормативные документы
- Практика
- Стоимость обучения
- Безопасность жизнедеятельности
- БРСМ
- Профком студентов
- Учебный центр практической подготовки и симуляционного обучения
- Многофункциональная карточка студента
- Анкетирование студентов
Выпускникам
- Интернатура и клиническая ординатура
- Докторантура
- Аспирантура
- Магистратура
- Распределение
Врачам и специалистам
- Профессорский консультативный центр
- Факультет повышения квалификации и переподготовки
Иностранным гражданам
- Факультет иностранных студентов
- Стоимость обучения
- Регистрация и визы
- Полезная информация
- Правила приёма
- Информация о возможностях и условиях приема в 2022 году
- Официальные представители ГомГМУ по набору студентов
- Страхование иностранных граждан
- Приём на Подготовительное отделение иностранных граждан
- Прием иностранных граждан для обучения на английском языке / Training of foreign students in English
- Повышение квалификации и переподготовка для иностранных граждан
Научная деятельность
- Направления научной деятельности
- Научно-педагогические школы
- Инновационные технологии в ГомГМУ
- Научно-исследовательская часть
- Научно-исследовательская лаборатория
- Конкурсы, гранты, стипендии
- Научные мероприятия
- Работа комитета по этике
- В помощь исследователю
- Совет молодых ученых
- Студенчеcкое научное общество
- Диссертационный совет
- Патенты
- Инструкции на метод
- «Горизонт Европа»
- Госпрограмма (ЧАЭС)

Главная

[Септический шок в акушерстве] — PubMed

. 1990 декабрь; 58: 338-45.

[Статья в Испанский]

J A Sereno Colo ¹ , Дж. К. Пинеда Маркес

принадлежность

¹ Servicio de Gineco-Abstetricia, Больница общего профиля доктора Мигеля Сильвы, SSA Morelia, Mich.

PMID: 2076837

[Статья в испанский]

J A Sereno Colo et al. Джинеколь Обстет Мекс. 1990 Декабрь

. 1990 декабрь; 58: 338-45.

Авторы

Дж А Серено Коло ¹ , Дж. К. Пинеда Маркес

принадлежность

¹ Servicio de Gineco-Abstetricia, Больница общего профиля доктора Мигеля Сильвы, SSA Morelia, Mich.

PMID: 2076837

Абстрактный

Септический шок в акушерстве является основной причиной смертности. Послеродовой эндометрит часто является первым этапом бактериальной колонизации матки, которая становится очагом инфекции. Быстрому распространению в общий кровоток способствует гемодинамика беременных. Бактериемия может привести к сердечно-сосудистому коллапсу, и было предложено использовать миокардиальный депрессант для объяснения падения сердечного выброса. В дальнейшем эндотоксин активирует вещества злокачественного внутрисосудистого воспаления, и при неконтролируемом сепсисе может наблюдаться полиорганная недостаточность. Сообщается о восьми случаях госпитализации в больнице общего профиля Морелии, SSA, с септическим шоком и MSOF. Предположительно из-за агрессивной неотложной реанимации никто не погиб во время острой сердечной недостаточности и гипотензивного эпизода, но два пациента умерли позже от полиорганной недостаточности. Летальность составила 25%. Жидкость, реанимация и вазоактивные препараты являются наиболее эффективным способом снижения смертности. Антибиотики, специфическое лечение MSOF и устранение очага инфекции являются важнейшими компонентами терапии.

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Сепсис и септический шок у беременных

» target=»_blank»>

Введение

Распознавание и лечение сепсиса и септического шока у беременных женщин остаются сложной задачей, несмотря на некоторые успехи, достигнутые в популяции небеременных пациентов. Недавние оценки показывают, что на долю инфекции приходится 12,7% материнской смертности в Соединенных Штатах, и среди этой группы 6% характеризуются сепсисом. Последние данные США показывают, что инфекция в настоящее время является третьей наиболее распространенной причиной материнской смертности, и в отличие от материнская смертность от гипертонических расстройств и кровотечений, увеличивается число смертей, связанных с инфекциями9.0007 1 В этой статье будут рассмотрены способы распознавания сепсиса и основные принципы ведения этого состояния у беременных.

Рекомендации кампании «Выживание при сепсисе»

Кампания «Выживание при сепсисе» – это постоянное сотрудничество между Обществом медицины критических состояний и Европейским обществом медицины интенсивной терапии, направленное на преобразование современной науки в практические клинические инструменты для улучшения исходов сепсиса. . Руководство, опубликованное в 2016 году, упростило определение сепсиса и септического шока. ² Следует отметить, что акушерские соображения не были конкретно определены при разработке этих рекомендаций, и в большинстве научных данных использовались исключенные беременные женщины. Поэтому важно учитывать физиологические и гемодинамические изменения во время беременности при адаптации этих рекомендаций.

Континуум сепсиса начинается с инфекции и прогрессирует до шока и полиорганной дисфункции, если его не прервать. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) состоит из физиологических изменений, связанных с основной инфекцией, и включает температуру > 38° или < 36°C, частоту сердечных сокращений > 90 ударов в минуту, ЧДД > 20 или количество лейкоцитов > 12 000 мм ³ . Эти критерии больше не являются необходимыми для диагностики сепсиса, поскольку они неспецифичны для сепсиса и обычно наблюдаются при других клинических сценариях, включая беременность. ³ Сепсис определяется как опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию. Дисфункция органов присутствует, когда оценка последовательной (связанной с сепсисом) оценки органной недостаточности (SOFA) составляет ≥ 2. В таблице 4 представлена оценка SOFA, которая оценивает функцию дыхательной, гематологической, печеночной, сердечно-сосудистой, центральной нервной и почечной систем. ⁴ Всемирная организация здравоохранения определяет материнский сепсис как опасную для жизни дисфункцию органов, возникающую в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода. ⁵ Септический шок возникает, когда требуются вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. или выше, а уровень лактата в сыворотке превышает 2 ммоль/л после объемной реанимации. ² Доступно несколько онлайн-калькуляторов результатов SOFA.

Инструменты для оценки сепсиса

Раннее распознавание сепсиса позволяет достичь трех основных целей лечения сепсиса: 1) контроль источника; 2) поддержание перфузии; 3) антибиотикотерапия. ⁶ Системы оценки для выявления инфицированных пациентов с риском заболеваемости и смертности от сепсиса, а также для прогнозирования вероятности госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) широко используются в отделениях неотложной помощи, терапевтических и хирургических отделениях и ОИТ. Некоторые системы оценки, такие как модифицированная шкала раннего предупреждения (MEWS) и шкала быстрой последовательной (связанной с сепсисом) оценки органной недостаточности (qSOFA), предназначены для пациентов с подозрением на сепсис для прогнозирования поступления в отделение интенсивной терапии. ^7,8 Другие, такие как шкала SOFA, острая физиологическая и хроническая оценка состояния здоровья (APACHE) и упрощенная острая физиологическая шкала (SAPS), предназначены для прогнозирования смертности у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Только шкалы SOFA и qSOFA предназначены специально для пациентов с сепсисом. Однако ни одна из систем оценки не включает беременных женщин в свои прогностические модели. Важно отметить, что шкала SOFA утверждена для использования у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и проводится при поступлении, а затем каждые 2 часа. Шкала qSOFA предназначена для оценки пациентов вне отделения интенсивной терапии с подозрением на сепсис и риском госпитализации в отделение интенсивной терапии. Оценка qSOFA представлена в таблице 1.

Все инструменты для оценки сепсиса используют различные комбинации основных показателей жизнедеятельности, клинической оценки и лабораторных параметров для прогнозирования заболеваемости и смертности и выявления пациентов, которым требуется вмешательство. В результате материнская заболеваемость может быть завышена с учетом физиологических изменений во время беременности, которые искусственно завышают баллы. ^9-13 Таким образом, применимость этих систем оценки и раннее распознавание сепсиса у беременных осложняется нормальной физиологической адаптацией к беременности. Например, снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений и количества лейкоцитов — это лишь некоторые из изменений, которые трудно отличить от патологических изменений у пациента с риском развития сепсиса. ^3,14 Шкала SOFA была применена к акушерским популяциям отделений интенсивной терапии в Индии. Пациенты с сепсисом составили 9% госпитализаций в ОИТ. Было обнаружено, что в этой популяции общий балл по шкале SOFA при поступлении, средний общий балл по шкале SOFA и максимальный общий балл по шкале SOFA различают выживших и невыживших с высокой чувствительностью и специфичностью. ¹⁵ Аналогичным образом, в бразильском акушерском отделении интенсивной терапии максимальный показатель SOFA ≥ 6 предсказывал материнскую смертность с чувствительностью 89% и специфичностью 91%. ¹⁶

Шкала сепсиса в акушерстве (SOS), представленная в таблице 2, была первоначально предложена в 2014 г. для выявления пациентов с риском госпитализации в отделение интенсивной терапии и включала модификации, учитывающие физиологию беременных. ¹⁷ Впоследствии была проведена проспективная оценка SOS, и было обнаружено, что прогностическая ценность отрицательного результата составляет 98,6%, если сумма баллов была меньше 6. ¹⁸ Уход в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, исследование было ограничено небольшим числом пациентов, и в остальном оказалось, что оно не отличается от других систем оценки при прогнозировании госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В 2014 году Национальное партнерство по охране материнства предложило Критерии раннего предупреждения матерей, чтобы указать на необходимость срочной оценки у постели больного и возможной эскалации помощи. ¹⁹ Это была согласованная рекомендация, которая включала, но не касалась сепсиса во время беременности. Впоследствии крупная больничная система США сообщила об улучшении материнской заболеваемости после внедрения Инструмента раннего предупреждения матери (MEWT). Инструмент был разработан для устранения 4 наиболее распространенных причин материнской заболеваемости: сепсиса, сердечно-легочной дисфункции, преэклампсии-гипертонии и кровотечения. Затем у пациента с аномальной температурой и двумя или более триггерами была инициирована серия вмешательств, которые в конечном итоге привели к госпитализации в отделение интенсивной терапии и проведению соответствующих пакетов кампаний по выживанию при сепсисе. Эти пакеты рассматриваются далее в этой рукописи.

Этиология в акушерстве

Основные состояния, которые наиболее вероятно связаны с развитием сепсиса у беременных, представлены в Таблице 3. Неудивительно, что наиболее распространенными источниками являются легкие и мочеполовой тракт. ²⁰ Организмы, часто вызывающие акушерский сепсис, включают: бета-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, такие как Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и вирусы гриппа А и В. ^21,22 E. coli является наиболее частым возбудителем сепсиса у беременных. Недавние данные также указывают на рост числа инфекций, вызванных Streptococcus группы A , высоковирулентным патогеном. Стрептококк группы А часто вызывает быстрое прогрессирование по континууму сепсиса, что приводит к шоку, заболеваемости и смертности. ²³ Полимикробные инфекции во время беременности также распространены и требуют применения противомикробных препаратов широкого спектра действия; однако у 60% пациентов причина не установлена. ²⁰ Профилактика сепсиса зависит от назначения профилактической антибиотикотерапии по показаниям (т. е. до операции), выявления инфекции при ее развитии и начала соответствующей терапии. Соответствующая терапия включает, по возможности, культуральные антиинфекционные агенты и контроль источника. Борьба с источником включает устранение первоначального источника инфекции и может потребовать хирургического иссечения или родоразрешения плода.

Ведение

При подозрении на сепсис необходимо своевременное вмешательство с использованием рекомендуемых компонентов пакета и ранняя целенаправленная терапия. Несмотря на проблемы с применением диагностических и количественных критериев для беременных женщин, применяются принципы лечения сепсиса: агрессивная инфузионная терапия для поддержания перфузии и своевременного введения антибиотиков. В руководящих принципах кампании по выживанию при сепсисе предложены 2 временных пакета мер по оказанию помощи пациентам с сепсисом (таблица 5). В первые 3 часа после презентации в управление входят: 9

Назначение антибиотиков широкого спектра действия среды ухода, с ожиданием поступления в отделение интенсивной терапии. По результатам неинвазивной гемодинамической оценки женщины может потребоваться дополнительная объемная реанимация. Если есть задержка в получении культур, антибиотики должны быть начаты в течение 1 часа после постановки диагноза, чтобы улучшить результаты.
После достижения этих целей вмешательства становятся все более агрессивными, если они показаны, в зависимости от реакции пациента (таблица 5). Цели лечения в течение первых 6 часов после поступления включают:
Повторная оценка состояния объема и перфузии тканей и документирование результатов.
В случае стойкой гипотензии после первоначального введения жидкости (САД < 65 мм рт.ст.) или если исходный уровень лактата ≥4 ммоль/л,
Применение вазопрессоров (при гипотензии, которая не отвечает на начальную инфузионную терапию) для поддержания среднего артериальное давление (САД) ≥ 65 мм рт. ст.
Повторное измерение уровня лактата, если исходный уровень лактата повышен.
Повторная оценка состояния объема и перфузии тканей может быть выполнена несколькими способами. Во-первых, это клиническая оценка, включающая жизненные показатели, кардиопульмональную оценку, наполнение капилляров, пульс и результаты оценки состояния кожи. В качестве альтернативы для сбора информации можно выполнить 2 из следующих процедур: измерение центрального венозного давления (ЦВД), измерение центральной венозной сатурации кислородом (ScvO ₂), выполнение прикроватного
УЗИ сердечно-сосудистой системы или динамическая оценка реакции на жидкость с пассивным подъемом ноги или водной нагрузкой (SSC). Центральное венозное давление (ЦВД) отражает конечно-диастолический объем правого желудочка, а более низкие значения тренда отражают истощение объема. Должен быть достигнут диапазон ЦВД от 8 до 12 мм рт.ст. ScvO ₂ измеряет центральную венозную сатурацию кислорода в крови, собранной из верхней полой вены через центральный венозный катетер. Эта оценка отражает общий баланс между доставкой и потреблением кислорода в тканях. Значения менее 70% отражают либо снижение доставки (т. е. гипоксемию), либо повышенную метаболическую потребность, экстракцию и утилизацию (т. е. дрожь). Более высокие значения у пациента с сепсисом могут отражать плохую перфузию и, следовательно, сниженную экстракцию кислорода на тканевом уровне. Новый непрерывный ScvO ₂ катетеры позволяют использовать технологию, аналогичную пульсовой оксиметрии, для оценки уровня насыщения кислородом, возвращающегося в правую часть сердца. Снижение значений ScvO ₂ обычно отмечается до появления признаков нарушения гемодинамики, что позволяет проводить раннее выявление и вмешательство. Рекомендации по лечению низких значений ScvO2 включают: 1) снижение метаболических потребностей; 2) увеличение доставки кислорода; 3) повышение циркулирующего гемоглобина; и 4) увеличение сердечного выброса. УЗИ сердечно-сосудистой системы у постели больного — еще один вариант оценки размера и сократительной способности правого и левого желудочков, а также размера нижней полой вены. Все эти оценки могут определить, есть ли у пациента адекватная преднагрузка и тканевая перфузия.
Сепсис и септический шок приводят к диффузному эндотелиальному повреждению и сосудистой проницаемости. В результате следует ожидать риска некардиогенного отека легких и связанной с ним гипоксемии. Поддержание значений SpO ₂ выше 95% у беременной женщины имеет важное значение. Если требуется искусственная вентиляция легких, можно ожидать, что седация и/или миорелаксанты повлияют на оценку частоты сердечных сокращений плода (ЧСС).
Сепсис может привести к нарушению уровня глюкозы в крови. Данные об оптимальных диапазонах уровня глюкозы в крови у небеременных пациенток неубедительны. ²⁴ Однако следует принимать меры, чтобы избежать эпизодов гипергликемии или гипогликемии у беременной женщины. Профилактику тромбоэмболии следует проводить на раннем этапе лечения. Когда женщина находится в неакушерском отделении интенсивной терапии, следует применять стратегии совместного ведения специалиста по охране материнства и плода и реаниматолога. Следует также рассмотреть возможность консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям.
Обследование плода и родоразрешение
Женщинам с сепсисом и жизнеспособным плодом рекомендуется частое (если не постоянное) наблюдение за плодом. Как и при любом диагнозе, мониторинг плода показан только в том случае, если предполагается вмешательство на плод, включая кесарево сечение. У беременных с сепсисом вероятно шунтирование кровотока в сторону от матки, если септический процесс не удается купировать, не достигается адекватный внутрисосудистый объем и оптимизируется сердечный выброс, возникает артериальная гипотензия. Кроме того, использование внутривенных вазоконстрикторов для улучшения СрАД может дополнительно снизить маточно-плацентарную перфузию. Это приводит к изменениям ЧСС и вероятным сокращениям. У недоношенных пациенток следует рассмотреть возможность назначения кортикостероидов для ускорения созревания легких плода.
Меры по устранению источника инфекции и прекращению дальнейшего распространения инфекции называются контролем источника. Источником инфекции у беременной может быть матка, что обуславливает необходимость родоразрешения независимо от срока беременности. В других обстоятельствах решение рожать или не рожать будет основываться на множестве факторов, включая вероятность улучшения состояния матери, способность адекватно лечить сепсис во время невынашивания беременности и влияние процесса родов на состояние матери. Доказательства пользы родов у беременных женщин в критическом состоянии очень ограничены, противоречивы и неубедительны. ^25,26 В таблице 6 приведены факторы, которые следует учитывать при рассмотрении вопроса о родоразрешении у пациентки с сепсисом.

Заключение

Сепсис у акушерских пациенток увеличивается в Соединенных Штатах и является основной причиной материнской смертности. Раннее распознавание сепсиса необходимо для предотвращения прогрессирования заболевания до септического шока и снижения материнской смертности. Если состояние распознано, то может быть достигнуто своевременное внедрение пакетов лечения сепсиса.