Содержание
Разрезы (птериональная краниотомия)
Кожный разрез
Дугообразный разрез позади волосистой линии головы от скуловой дуги на 1 см кпереди от ушной раковины [чтобы не повредить лобную ветвь лицевого нерва и лобную ветвь поверхностную височную артерию (ПВА)] и до средней линии или с небольшим дополнительным загибом за среднюю линию для дополнительной ретракции кожного лоскута. Разрез располагается над височной мышцей, кожу следует рассечь до височной фасции.
Височную мышцу следует рассечь каудальнее кожного разреза (т.е. ближе к скуловой дуге). При этом уменьшается объем мышцы, которую нужно отводить вниз, и рубец остается за краем волосистой линии (замечание: при такой технике чаще наблюдается слабость лобных мышц, чем когда височную мышцу рассекают по линии кожного разреза).
Рис. 14-7. Кожный разрез при птериональной краниотомии
Краниотомия
Существует несколько методов пересечения птериона (затруднение создает малое крыло основной кости).
Рис. 14-8. Костные опознавательные точки для птериональной краниотомии
Фрезевые отверстия
Достаточно наложения двух фрезевых отверстий. Первое отверстие следует наложить мах низко, чтобы уменьшить кол-во кости, которое требуется скусить для доступа к дну СЧЯ. Отверстие должно располагаться у заднего края скуловой дуги (точка «А» на рис. 14-8). Оно может быть смещено несколько кпереди, если предполагается доступ к структурам в области ПСА (напр., супраселлярной опухоли).
Второе отверстие («Z») должно быть в точке пересечения скуловой дуги (вблизи лобно-скулового шва), верхней височной линии и верхнего края орбиты. Относительно орбиты отверстие должно располагаться мах низко (как пишет Язаргил: «Отверстие расположено недостаточно низко, если не видна интраортбитальная жировая клетчатка»). Для того, чтобы не провалиться в орбиту, дрель должна быть направлена несколько вверх. Отделяют ТМО от внутренней костной пластинки элеватором Пенфилда #3.
Краниотомия
Костный лоскут соответствует вдавлению гребня клиновидной кости. »a краниотомии должна быть кпереди от переднего края прикрепления височной мышцы, а ≈b – позади него.
Краниотомию производят краниотомом, начиная из лобного фрезевого отверстия. Сначала костный пропил имеет направление вперед, пересекает верхнюю височную линию. Его следует делать мах низко к краю орбиты, чтобы не нужно было скусывать кость, что не видно на лбу. Расстояние «В» от медиального края краниотомии до лобного фрезевого отверстия при доступе к АА переднего отдела виллизиева круга должно быть 3 см. Для доступа к основанию черепа (напр., по Доленчу) расстояние «В» должно быть больше, пропил доводят до » середины орбиты. После точки «В» делают резкий поворот кзади и ведут его до точки «
Если нужен больший лоскут (напр., при опухолях), то «Н» должна быть больше, чтобы была открыта бóльшая часть височной доли.Затем производят пропил из лобного отверстия вниз в направлении вдавления крыла основной кости, пока дрель не упрется в него.
Затем производят пропил из височного отверстия вперед к направлении вдавления крыла основной кости, пока дрель не упрется в него.
Надпиливают кость между двумя точками, где краниотом уперся в крыло основной кости и надламывают ее в этом месте. Затем кусачками удаляют как можно бóльшую часть крыла основной кости.
Лоскут ТМО
Дугообразный разрез над крылом основной кости. Накладывают на ТМО шов и оттягивают ее книзу.
Препаровка
Для доступа к некоторым АА переднего отдела виллизиева круга (напр., АА СМА) и для доступа к развилке ОА по Язаргилу требуется препаровка сильвиевой щели. Ее можно производить как начиная дистально и двигаясь в медиальном направлении или, наоборот, двигаясь латерально от места, где ВСА входит в сильвиеву щель.
Последний метод может быть проще в тех случаях, когда большие вены закрывают место стыка лобной и височной долей. Артерии не пересекают сильвиеву щель, поэтому, если препаровка производится в надлежащей плоскости, пересечения артериальных ветвей не требуется.
На рис. 14-9 приведена схема обзора виллизиева круга при птериональной краниотомии. Схема является условной, т.к. в действительности обзору будут доступны или передние отделы виллизиева круга (напр., ПСА) или задние (напр., развилка ОА).
Рис. 14-9. Препаровка правой сильвиевой щели, интраоперационный вид
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
лечение аневризмы головного мозга
- Post author:Anton Vorobyev
- Post category:• Операционный журнал
5/5 — (5 голосов)
Пациент С.,64 года поступил в нейрохирургическое отделение МУЗ ПГКБ 19.11.2014г. с клиническим диагнозом:
«Нетравматическое паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние.
Разрыв гигантской артериальной аневризмы развилки левой средней мозговой артерии. Гематома сильвиевой щели слева. НН 3 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст.»
Из анамнеза известно, что заболел остро 1.11.2014г., с потерей сознания, нарушением речи (смешанная афазия). Находился на лечении в Чеховской городской больнице №2, откуда был переведен после консультации выездного нейрохирурга.
При обследовании на КТ головного мозга выявлено типичное для разрыва аневризмы кровоизлияние по латеральной щели головного мозга справа.
В связи с подозрением на разрыв церебральной аневризмы назначена КТ-ангиография головного мозга, на которой диагностирована гигантская (более 2.5 см максимальный размер) аневризма.
Для уточнения соотношения аневризмы с ветвями СМА (М2 – сегменты), исключения тромбирования аневризмы, в ПГКБ проведена дигитальная субтракционная церебральная ангиография с 3-Д реконструкцией.
1- Передняя мозговая артерия.
2- Внутренняя сонная артерия.
3- Тело аневризмы.
Ниже шейки аневризмы хорошо видны М2 сегменты СМА, есть возможность клипирования аневризмы.
01.12.2014г. выполнена операция —
Этапы операции.
Видео релаксации головного мозга. Ликвор аспирируется из базальных цистерн.
Вскрыта ТМО, субарахноидально массивные наложения гемосидерина – признаки перенесенного массивного субарахноидального кровоизлияния (САК).
Препарирована хиазмальная цистерна. Видны левый зрительный нерв, часть хиазмы, левого зрительно тракта, оптико-каротидный треугольник, левый А1 – сегмент передней мозговой артерии (ПМА).
Продолжается препаровка сильвиевой щели. Хорошо видна левая внутренняя сонная артерия, А1 левой ПМА, левый зрительный нерв. Широкий шпатель на лобной доле, узкий на височной.
Аневризма клипирована.
Видео клипирования аневризмы.
Пояснения по анатомическим образованиям.
1- Внутренняя сонная артерия.
2- Зрительный нерв.
3- А1 передней мозговой артерии.
4- Клипс на шейке аневризмы.
5- Тело аневризмы, частично скрыто в сильвиевой щели.
6- М2 нижний средней мозговой артерии.
КТ-Ангиография после операции. Аневризма не заполняется. Наводки от клипса.
После операции сохраняется тотальная афазия. Несколько нарос парез в руке. Гнойный трахеобронхит. Продолжает получать лечение по схеме 3-Н терапия.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон ВикторовичРамка вокруг текста
Почему стоит выбрать именно нас:
- мы предложим самый оптимальный способ лечения;
- у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
- получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.
Похожие статьи
Птериональный подход | UpSurgeOn
Требуемые умственные способности
Автоматизм
Воображение
Стратегия
Требуемые ручные навыки
Автоматизм
Ловкость
Основная информация
- Самый полезный нейрохирургический доступ
- Обеспечивает адекватное обнажение всей сильвиевой борозды и позволяет ее рассечение
- Вероятно, первая краниотомия у резидента
- The anterior cranial fossa
- Peri-sellar and suprasellar region
- Anterior third of the frontal and temporal opercula
- Orbital gyri
- Consider подходит ли пациент/расположение поражения для этого типа доступа
- Тщательно изучить имеющиеся изображения (КТ, МРТ), чтобы подготовиться к анатомическим редкостям, использовать различные срезы и проекции
- Попытайтесь найти наилучший путь к поражению, избегая чрезмерного обнажения и ретракции мозговой ткани, в противном случае используйте другой доступ для достижения патологии
- Учитывайте общую анатомию (слои кожи, височные мышцы, череп кости, поверхность головного мозга, сонно-оптический треугольник, виллизиев круг)
- Помните о возможном легком искажении анатомии (пациент находится в положении лежа на спине, голова повернута – действие силы тяжести)
- Попробуйте спроецировать анатомию на поверхность кожи
Показания
Структуры, к которым легко получить доступ при птериональной краниотомии: лобная и височная покрышки, передняя черепная ямка, глазничные извилины, пери- и супраселлярные области и сосуды, образующие виллизиев круг.
Анатомия и важные анатомические ориентиры
- Кости черепа – лобная, клиновидная, височная, теменная, скуловая, скуловая дуга, птерион
- Крыло клиновидной кости
- Козелок, линия височной мышцы
- Височная мышца, лицевой нерв, поверхностная височная артерия, средняя менингеальная артерия
- Поверхность головного мозга (височная, лобная доля) треугольник
- Круг Уиллиса
- Контралатеральные структуры (зрительный нерв, сонная артерия)
Положение
- Обычно предпочтительнее лежачее положение
- Вращение головы адаптировано к точному месту поражения
- Наложить фиксацию Мэйфилда с сохранением места кожного разреза
В случае крайних контралатеральных поворотов головы (как правило, более 50°) следует рассматривать положение лежа на боку, чтобы избежать венозной компрессии
Кроме того, голова приподнята на 10°-15° над сердцем, и колено осторожно сгибают, чтобы освободить седалищный нерв
Положение головы: контралатеральное вращение (40°), латеральный наклон (10°), разгибание (12°)Вращение:
от 15° до 60°
990 от 10° до 30°
Боковой наклон
10° необходим для ориентации макушки вниз
и базальные цели нуждаются в большем вращении)
Красные флажки
Избегайте чрезмерного вращения шеи, приподнимая ипсилатеральное плечо.
Независимо от положения поражения, скуловое возвышение всегда должно находиться в самой высокой точке операционного поля
Хирургия
1. Разрез кожиРазрез должен оставаться за линией роста волос; у пациентов с высокой линией роста волос целесообразно делать более широкий разрез кожи, проходящий позади линии роста волос. Нижний конец разреза располагается впереди козелка (примерно 5 мм).
Верхний конец находится на уровне средней линии. Эти две точки необходимо соединить дугообразной линией. Разрез кожи должен быть выполнен в два этапа: первый разрез должен быть от средней линии до верхней височной линии, на всю толщину, а второй разрез должен быть от верхней височной линии до скуловой дуги, только кожа и подкожно, чтобы сохранить височную фасцию.
Красные флажки
Расстояние от козелка имеет решающее значение, поскольку слишком передний разрез может повредить поверхностную височную артерию и, что более важно, лобную ветвь лицевого нерва.
Чтобы сохранить перикраниальную оболочку, избегайте ее отделения от черепа. В качестве альтернативы вы можете оставить перикраниальную оболочку прикрепленной к кожному лоскуту.
3. Наложение кровоостанавливающих зажимовИзбегание чрезмерного прижигания подкожных слоев способствует лучшему заживлению кожи.
4. Подъем кожного лоскута с элеваторомНа этом этапе можно использовать те же методы, что и при начальном расслоении кожного лоскута.
5. Межфасциальная диссекция с рассекающими ножницами Перед диссекцией важно понять анатомию лобной ветви лицевого нерва и ее ход. Височная мышца покрыта поверхностной фасцией, состоящей из двух слоев (поверхностного и глубокого).
Два слоя спереди разделены прокладкой из жировой ткани. Имеется также более глубокая фасция, более прикрепленная к черепу, защищающая сосудистую сеть височной мышцы (передняя, промежуточная и задняя глубокие височные артерии, ветви верхнечелюстной артерии) и ее иннервации (височные ветви нижнечелюстной ветви тройничного нерва).
После отделения кожного лоскута и обнажения височной фасции примерно в центре воображаемой линии, соединяющей край глазницы с корнем скуловой дуги, обнаруживается жировое тело. Лобный нерв проходит в этой подушечке от более глубокого к более поверхностному уровню.
6. Разрез и диссекция надчерепной и височной мышц височной мышцы во время закрытия. Плоскость диссекции должна быть достигнута под жировым телом путем рассечения поверхностного слоя височной фасции и диссекции под жировым телом до тех пор, пока не будет достигнут более глубокий слой этой фасции. Рассечение жировой ткани увеличивает риск непреднамеренного рассечения лобной ветви лицевого нерва.
После этого этапа ножом или монополярным коагулятором необходимо сделать разрез в месте прикрепления мышцы к верхней височной линии и к лобному отростку скуловой кости.
Таким образом, выполняется поднадкостничная диссекция с периостальным элеватором и мышца отводится вперед и вниз с помощью крючков или ретракторов.
7. Отверстие с перфораторомОбычно для стандартной птериональной трепанации черепа рекомендуется от 1 до 3 трепанационных отверстий. Первое фрезевое отверстие необходимо установить между верхней височной линией и лобно-скуловым швом наружного глазничного отростка; вторую трепанацию производят на самом заднем продолжении верхней височной линии, а третью — на нижнем отделе чешуйчатой части височной кости.
8. Подготовка трепанационных отверстий сепаратором твердой мозговой оболочки Этот шаг помогает снизить риск разрыва твердой мозговой оболочки во время трепанации черепа.
Риск выше у пожилых пациентов из-за сильного сращения между внутренней пластиной черепа и твердой мозговой оболочкой.
Продолжайте выполнение краниотомии, обращая внимание на сохранение ориентации дрели перпендикулярно поверхности черепа.
10. Сверление кромок высокоскоростной дрельюПосле удаления костного лоскута необходимо просверлить переднее основание черепа, крышу орбиты и малое крыло клиновидной кости. Точность сверления обеспечивает идеальный доступ к основанию черепа и базальной цистерне, значительно уменьшая ретракцию мозга. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки накладываются швы для ее подвешивания.
11. Швы для натяжения твердой мозговой оболочкиЧрескостные швы используются для подвешивания твердой мозговой оболочки и уменьшения экстрадурального кровотечения.
12. Разрез твердой мозговой оболочки лезвием скальпеля № 10 и ножницамиТвердую мозговую оболочку надрезают С-образно и отводят к основанию черепа
Закрытие
1.
Реконструкция твердой мозговой оболочки Водонепроницаемый шов твердой мозговой оболочки всегда необходим, особенно в случаях вскрытия цистерны и желудочка. В случае ретракции твердой мозговой оболочки для завершения закрытия можно использовать несколько типов синтетических заменителей или лоскут галеа.
2. Фиксация кости микровинтамиДля обеспечения неподвижности костного лоскута используются не менее 3 микропластин. Неподвижность необходима для остеосинтеза. При больших краниотомиях центральные дуральные подвесы обязательны.
3. Реконструкция мышцВисочная мышца сшивается, что снижает риск проблем с жеванием после операции.
4. Подкожный и кожный швыЭстетическая реконструкция кожи всегда обязательна.
Познакомьтесь с автором. Этот пост написан:
Магазин UpSurgeOn: все технологии, необходимые для достижения совершенства
3D-приложения, физические симуляторы, инструменты дополненной реальности.
Магазин UpSurgeOn предлагает вам ряд виртуальных и физических технологий, основанных на научной литературе и созданных междисциплинарной командой нейрохирургов, разработчиков, цифровых художников, моделистов и биоинженеров.
Посетите наш интернет-магазин
Птериональная трепанация черепа — нейрохирургия
Полученный костный лоскут центрируется над углублением клиновидного отростка. Приблизительно 33 % трепанации черепа выполняются кпереди от переднего края прикрепления височной мышцы, ≈ 66 % — кзади.
С помощью краниотома, начиная с лобного трепанационного отверстия, трепанацию черепа проводят спереди по переднему краю верхней височной линии, оставаясь как можно ниже на орбите (чтобы избежать необходимости вырезать роговую кость, которая некрасиво смотрится на лбу) . Расстояние «В» от медиальной части трепанации черепа до лобного трепанационного отверстия составляет 3 см для аневризм переднего кровообращения.
Для подходов к основанию черепа (например, подход Доленца) расстояние «B» больше и занимает отверстие ≈ до середины орбиты. Затем из точки «В» делается крутой поворот вверх и отверстие возвращается в точку «А». Высота («H») краниотомии должна быть всего ≈ 3 см для аневризм виллизиева круга и немного больше (≈ 5 см) для аневризм средней мозговой артерии. Минимальное обнажение височной коры необходимо при аневризмах области основания черепа. Для больших лоскутов (например, для опухолей) букву «Н» делают больше, чтобы обнажить больше височной доли.
Лобно-височная трепанация черепа под регионарной анестезией во время краниотомии в сознании обеспечивает лучший контроль боли, сокращение использования опиоидов и меньшую сонливость в раннем послеоперационном периоде , обеспечивает оптимальную микроскопическую экспозицию и широкое открытое рабочее пространство для манипуляций с внутричерепными структурами и широко используется в области нейрохирургии для лечения поражений переднего и заднего отделов кровообращения 2) .
Птериональная трепанация черепа обеспечивает широкий разнонаправленный доступ к передней и средней черепным ямкам, а также ко многим структурам межножковых ямок.
Other frontotemporal craniotomies derived from the pterional 3) 4) and supraorbital 5) craniotomies, as are the combined epi- and subdural approach with anterior clinoid removal 6) 7) and the orbitozygomatic extension птериональной трепанации черепа 8) 9) .
Птериональная краниотомия хорошо зарекомендовала себя для микрохирургического клипирования большинства аневризм переднего отдела кровообращения. Разрез и рассечение височной мышцы влияют на послеоперационное восстановление и косметические результаты.
Миниптеральная (МПТ) трепанация черепа предлагает аналогичные микрохирургические коридоры со значительно более коротким разрезом, меньшим расслоением мышц и меньшим размером краниотомического лоскута.
Хотя птериональная трепанация черепа и ее варианты являются наиболее часто используемыми подходами в нейрохирургии, точные показания к ним оценивались лишь в нескольких исследованиях.
da Silva et al. оценили птериональный (PT), превисочный (PreT) и орбитозигоматический (OZ) подходы посредством количественных измерений площади, линейных и угловых экспозиций основных внутричерепных сосудистых структур.
Восемь свежих взрослых трупов были прооперированы с помощью PT, затем PreT и, наконец, доступа OZ. Измерялась рабочая зона, угловая экспозиция сосудистых структур и линейная экспозиция основной артерии.
Подход OZ представил более широкую область (1301,3 ± 215,9мм2) с увеличением на 456,7 мм2 по сравнению с ПТ и на 167,4 мм2 по сравнению с ПреТ (Р = 0,011). Расширение от PT до PreT и OZ увеличивает линейную экспозицию основной артерии. При сравнении PreT и OZ установлено увеличение горизонтального и вертикального угла до бифуркации ипсилатеральной средней мозговой артерии (P = 0,005 и P = 0,032 соответственно), горизонтального угла до кончика базилярной артерии (P = 0,02).
и горизонтальный угол к контралатеральной бифуркации ВСА (P = 0,048).
Доступ OZ давал заметные хирургические преимущества по сравнению с традиционными PT и PreT в отношении площади воздействия и линейного воздействия на базилярную артерию. Что касается угла атаки, удаление орбитального края и скуловой дуги обеспечило количественно более широкое обнажение и увеличило хирургическую свободу. Детальное анатомическое исследование для каждого пациента и опыт хирурга должны учитываться при индикации индивидуального хирургического доступа 10) .
Промежуточный доступ
см. альтернативный подход.
Осложнения
Осложнения птериональной краниотомии.
Videos
Left pterional craniotomy for thrombectomy and clipping of ruptured left MCA giant aneurysm
Mini-pterional craniotomy
Mini-pterional craniotomy
1)
Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Грюнбаум С.
Е., Леоне Б.Дж., Бехтель П., Барбоза М.П., Чайчана К.Л., Хинонес-Хинохоса А. Уменьшение боли и использование опиоидов в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших лобно-височную краниотомию под регионарной и общей анестезией. Мировой нейрохирург. 2021 июнь;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021, 5 марта. Опечатки в: World Neurosurg. 2022 19 апр; 163:2. PMID: 33684585.
2)
Канг Х.Дж., Ли Ю.С., Су С.Дж., Ли Д.Х., Рю К.И., Кан Д.Г. Сравнительный анализ миниптериональной и супраорбитальной замочной скважины краниотомий неразорвавшихся аневризм с числовым измерением их геометрических конфигураций. J Цереброваск Эндоваск Нейрохирург. 2013 март; 15 (1): 5–12.
3)
Ясаргил М.Г.: Микронейрохирургия. Штутгарт: Георг Тиме, 1984, Том I
4)
Yasargil MG, Fox JL, Ray MW: Оперативный подход к аневризмам передней соединительной артерии, в Krayenbül H (ed): Advances and Technical Standards in Neurosurgery.