О понятиях «доношенность» и «зрелость» новорожденного младенца применительно к судебной медицине

Понятиям «доношенность» и «зрелость» новорожденного во все времена в учебниках и руководствах по судебной медицине уделялось серьезное внимание. И тем не менее нельзя сказать, что на сегодняшний день в их характеристику внесена окончательная ясность. Более того, сравнение формулировок этих понятий, предложенных разными авторами, открывает поразительную пестроту мнений и их путаницу.

Так, И.Я. Пленк [1], И.В. Буяльский [2], А. Шауэнштейн [3], Э. Гофман [4, 5] говорят подробно только о зрелости плода, понятие «доношенный младенец» у них вообще отсутствует. Такую же позицию занимали и ученые судебные медики Н.В. Попов [6] и М.И. Райский [7].

Напротив, А.С. Игнатовский [8] говорит только о доношенности, а термин «зрелость плода» им даже не упоминается, но при этом он подробно перечисляет все признаки, которые другими авторами считаются признаками зрелости.

Д. П. Косоротов [9] употребляет термины и «доношенность», и «зрелость», но определений им не дает, а из текста видно, что он их не разграничивает.

Отождествляет эти понятия и Н.С. Бокариус [10]. Он пишет: «Под понятием зрелый, т.е. вполне доношенный ребенок, разумеется…» и далее приводит антропометрические признаки зрелости младенца.

Отождествление понятий нашло отражение и в официальном документе, в инструкции Наркомздрава СССР от 01.07.39 «Об определении доношенности (зрелости) новорожденных», где говорится, что в акушерской практике эти понятия фактически являются тождественными. Возможно, под влиянием этой инструкции понятия стали смешиваться и судебными медиками. Так, М.И. Авдеев [11] пишет о них через запятую, хотя и говорит, что это разные понятия, но заключает, что чаще всего это одно и то же.

В то же время с очень давних пор существует точка зрения, что эти понятия различны и должны быть отнесены к разным явлениям. Еще С. Громов [12] относил понятие «зрелость» к плоду, а «доношенность», «недоношенность», «переношенность» — к родам.

Подобная позиция разделяется Н.В. Поповым [6] и отражена в классической монографии Э. Хрущелевски и Г. Шперль-Зейфридовой [13].

В конце XX — начале XXI века все без исключения авторы декларируют различие этих понятий [14—16]. Но на словах относя «доношенность» к беременности, а «зрелость» к плоду, говорят, что определяется и то и другое по одним и тем же параметрам — антропометрическим данным родившегося младенца. При этом они не поясняют, как по одним и тем же признакам дифференцировать между собой различные понятия.

Некоторые различия критериев, по которым определяются доношенность или зрелость, можно найти у В.Л. Попова и соавт. [17]. Рассматривая доношенность и зрелость в разных разделах своей лекции, они говорят, что доношенность определяется с помощью антропометрии (масса тела, длина тела, масса сердца и плаценты), а зрелость — также с помощью антропометрии с дополнением данными о состоянии ногтей, половых органов, наличии пушковых волос, ядер окостенения и других обычных признаков зрелости.

То же самое говорят и В.В. Хохлов и А.Б. Андрейкин [18].

Авторы самой последней монографии А.П. Ардашкин и Г.В. Недугов [19] предлагают судебно-медицинским экспертам вообще «не забивать себе голову ненужными проблемами». Они пишут: «Сама по себе зрелость или незрелость, как и доношенность или недоношенность плода, юридического значения не имеет и соответственно нет принципиальной необходимости в экспертном решении этих вопросов. С позиции права… определенное значение может иметь жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного» (с. 14).

Суммируя приведенные точки зрения, можно сказать, что наиболее приемлемы, на наш взгляд, следующие определения.

Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.

Доношенность

— понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом (а может быть и раньше) 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.

Однако с давних пор известно, что физиологически нормальная продолжительность беременности может колебаться в широких пределах — от 210 до 360 дней (от 7,5 до 12,5 лунных месяцев), и во всех случаях ребенок также может родиться зрелым.

В прошлом это мнение разделялось далеко не всеми акушерами. Многие из них считали «непростительной поблажкой и явным преступлением» признание законными младенцев, родившихся в результате беременности продолжительностью 11, 12 и 13 мес.

Более того, крупнейший акушер Германии XVIII века Метцгер и его многочисленные последователи отвергали возможность поздних родов «и всякого по сему младенца, родившегося позже 280 дней после смерти или отбытия мужа, либо развода почитать незаконнорожденным». «Мнение свое основывают они на следующих доказательствах: 1) у всех сосцекормящих животных ненарушимая соблюдается точность во времени родов; 2) тем более подлежать должен сему закону природы человеческий род как самый совершенный из всех, и опыт показывает, что ни время, ни климаты, ни другие какие-либо обстоятельства не изменяли и не изменяют оного закона; 3) особливо служат доказательством внематочные беременности, при которых по истечении девяти месяцев, хотя и тщетно, но оказываются родовые потуги; 4) поздних родов не слышно в законных супружествах» [12, с. 205, 206]. Правда, в следующих параграфах С. Громов, ссылаясь на мнения других многочисленных ученых, последовательно опровергает все аргументы Метцгера, но приведенная обширная цитата, на наш взгляд, представляет хотя бы исторический интерес.

Таким образом, понятие «доношенный младенец» становится весьма относительным: ребенок, родившийся зрелым в 7,5—8 лунных месяцев, рассуждая логически, является недоношенным, а родившийся через 11—12 лунных месяцев — переношенным, но он и в том, и в другом случае может иметь одинаковые параметры зрелого младенца.

Сложность разграничения понятий «доношенность» и «зрелость» усугубляется обычной приблизительностью определения сроков зачатия, а следовательно, истинной продолжительности беременности.

При этом следует принять во внимание, что роды у женщины начинаются не только по причине того, что плод в матке достиг определенных «кондиций», а благодаря еще и эндокринным, физиологическим изменениям, произошедшим в ее собственном организме. Все эти изменения так и остаются в организме матери, тогда как на экспертизу доставляется почти исключительно один только труп родившегося младенца (часто даже без последа). Он-то и будет исследоваться экспертом, который зафиксирует объективные параметры его развития, т.

е. определит степень его зрелости или незрелости. Таким образом, получается, что судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев в этой части заключается в определении только его зрелости, а определение доношенности беременности или родов не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Говоря о разной продолжительности нормальной беременности и расхождениях между гестационным возрастом и степенью зрелости плода, многие авторы объясняют это различной патологией: диабетом и другими эндокринными болезнями матери, болезнями плаценты, пуповины, различными фетопатиями и вообще какими-то непонятными индивидуальными особенностями. Между тем, на наш взгляд, это может быть объяснено и с позиций современной возрастной морфологии и геронтологии. Уже несколько десятилетий назад было установлено, что в процессе онтогенеза последовательные морфологические, физиологические и биохимические преобразования в каждом организме протекают с разной скоростью, что проявляется разной скоростью старения людей.

Специалисты в области возрастной морфологии разделили понятие «возраст» на две разновидности — «паспортный», или «календарный» возраст, «биологический», или «морфофункциональный» возраст. Геронтологи разделили старение на «гипогерическое», когда человек стареет медленнее обычного, «нормогерическое», когда он стареет в обычный срок, и «гипергерическое», когда человек стареет быстрее, чем обычно. Нередко 50-летний человек выглядит и имеет организм 70-летнего, а у 70-летнего организм как у 50-летнего.

Работы по возрастной морфологии, проводившиеся в течение многих лет на кафедре судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, показали, что эти закономерности проявляются в костной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, в почках, коже. Поэтому, на наш взгляд, не стоит категорически отрицать вероятность генетической закладки разных темпов онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно. Это может быть одной из причин неравномерности внутриутробного развития плодов: одни становятся зрелыми при беременности недоношенной, а другие остаются незрелыми при беременности доношенной, третьи же едва достигают зрелости при явно переношенной беременности.

Выводы

1. «Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

2. Расхождение уровня зрелости плода и доношенности беременности может быть объяснено генетической закладкой разных темпов развития онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно.

Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода

Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей для доношенного плода является масса 2500–2600 г. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. Помимо массы тела и длины плода, о его зрелости судят и по другим признакам. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хорошо выражен.

Рядом особенностей обладает головка зрелого плода. Она является самой крупной и плотной его частью, вследствие чего испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно хорошо подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Лицевая часть черепа относительно невелика, и кости ее соединены прочно. Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Отсутствие прочного соединения костей черепа между собой имеет большое значение в процессе родов. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.

Головкадоношенного зрелого плода имеет следующие размеры:

1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;

2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;

3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;

4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;

5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5–10 см, окружность головки – 32 см;

6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;

7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.

Размеры туловищаплода следующие:

1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;

2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см

Тест на зрелость легких плода — Медицинский центр Tufts Community Care

Что такое тест на зрелость легких плода?

Легкие – это последние органы, созревающие у ребенка перед рождением. Тест на зрелость легких плода проверяет легкие вашего ребенка, чтобы увидеть, сможет ли ребенок нормально дышать, если он или она родится раньше срока. Очень тонкая игла используется для удаления небольшого количества жидкости из амниотического мешка. Амниотический мешок — это мешок с жидкостью, который окружает ребенка.

Когда используется?

Этот тест проводится, если вашему ребенку необходимо родить раньше срока. Младенцы обычно начинают вырабатывать вещество, называемое сурфактантом, где-то между 30-й и 36-й неделями беременности. Сурфактант поможет предотвратить слипание воздушных мешочков в легких, когда ваш ребенок начнет дышать после рождения. Жидкость вокруг ребенка показывает, сколько сурфактанта у вашего ребенка. Жидкость проверяется в лаборатории, чтобы определить, достаточно ли у вашего ребенка поверхностно-активного вещества для дыхания после рождения.

Результаты теста помогут вашему лечащему врачу узнать, могут ли у ребенка возникнуть проблемы с дыханием после рождения. Ваш врач может принять решение не рожать ребенка, пока легкие не станут более зрелыми. Вам могут дать лекарство, которое поможет легким вашего ребенка быстрее созреть.

Как мне подготовиться к этому тесту?

Следуйте всем инструкциям, которые дает вам ваш поставщик медицинских услуг. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы о тесте.

Что происходит во время теста?

Частота сердечных сокращений ребенка проверяется до и после теста. Ваш живот очищается раствором, предотвращающим инфекцию. Ваш поставщик медицинских услуг использует ультразвуковые изображения, чтобы помочь провести тонкую иглу через живот, в матку и в область, где находится наибольшее количество амниотической жидкости. Например, когда у вас берут кровь, вы можете почувствовать кратковременный легкий дискомфорт от иглы. Ваш врач будет использовать иглу, чтобы получить небольшое количество жидкости для лабораторных анализов.

Если вы беременны более чем одним ребенком, образец жидкости может быть взят разными иглами из амниотического мешка каждого ребенка.

Что происходит после теста?

Ваш пульс, кровяное давление и движения ребенка будут наблюдаться в течение короткого времени после теста. Вы можете пойти домой после теста или остаться в больнице, если ваш ребенок нуждается в наблюдении. Вы должны отдыхать в течение 24 часов после теста.

Результаты теста должны быть доступны через сутки. Спросите своего поставщика медицинских услуг:

• Как и когда вы узнаете результаты теста
• Сколько времени потребуется для восстановления
• Есть ли виды деятельности, которых следует избегать, и когда вы можете вернуться к своим обычным делам
• Как позаботиться о себе дома
• На какие симптомы или проблемы следует обращать внимание и что делать, если они у вас есть

Убедитесь, что вы знаете, когда вам следует вернуться на осмотр.

Каковы риски этого теста?

Каждая процедура или лечение сопряжены с риском. Некоторые возможные риски этой процедуры включают:

• Инфекция или кровотечение
• Повреждение ребенка, плаценты или пуповины иглой
• Ранний разрыв амниотического мешка (также называемого водяным мешком)
• Ранние роды
• Повреждение близлежащего органа

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, как эти риски относятся к вам. Обязательно обсудите любые другие вопросы или опасения, которые могут у вас возникнуть.

Adult Advisor 2015.1, опубликованный RelayHealth.
Последнее изменение: 17 сентября 2014 г.
Последнее изменение: 17 сентября 2014 г.

Это содержимое периодически пересматривается и может быть изменено по мере поступления новой медицинской информации. Информация предназначена для информирования и обучения и не является заменой медицинского осмотра, консультации, диагностики или лечения медицинским работником.

Copyright © 1986-2015 McKesson Corporation и/или одна из ее дочерних компаний. Все права защищены.

Проверка зрелости легких плода предотвращает респираторный дистресс-синдром

• Домашний
• Интерпретация тестов
• Профиль зрелости легких плода

Профиль зрелости легких плода

Способность плода выживать вне матки в значительной степени зависит от правильной функции легких. Легочный сурфактант необходим для снижения поверхностного натяжения на границе раздела воздух-жидкость альвеолярной выстилки, чтобы альвеолы ​​не схлопывались при выдохе. Младенцы, рожденные с дефицитом легочного сурфактанта, имеют повышенный риск развития респираторного дистресс-синдрома (РДС). Частота РДС зависит от гестационного возраста, при этом РДС чаще встречается у более молодых плодов. Например, риск РДС составляет 0% в 40 недель, 2% в 36 недель и от 8 до 23% в 34 недели, в зависимости от массы тела при рождении. РДС может возникнуть в срок, особенно при резус-изоиммунизации и диабете матери.

Поверхностно-активное вещество представляет собой сложную смесь липидов, белков и углеводов. Большинство липидов представляют собой фосфолипиды, включая лецитин (L), сфингомиелин (S), динасыщенный лецитин, фосфатидилинозитол (PI) и фосфатидилглицерин (PG). Все эти фосфолипиды вырабатываются легкими плода, обладают активностью поверхностного натяжения и секретируются в амниотическую жидкость. Лецитин присутствует в легких в самой высокой концентрации, но должен быть стабилизирован PI и/или PG, чтобы иметь максимальную активность по снижению поверхностного натяжения. Относительные концентрации этих фосфолипидов определяют степень зрелости легких плода. Риск РДС для плода можно оценить путем измерения концентрации фосфолипидов в амниотической жидкости.

На ранних сроках беременности концентрация лецитина очень мала, а концентрация сфингомиелина значительно выше. Лецитин начинает секретироваться в амниотическую жидкость развивающимися легкими плода между 24 и 26 неделями беременности. В возрасте от 30 до 32 недель концентрация лецитина остается относительно низкой, меньше или равна концентрации сфингомиелина. Концентрация PI в это время также низкая, а PG отсутствует. Впоследствии концентрация сфингомиелина выравнивается, а лецитин начинает увеличиваться с резким повышением в 35 недель. ИП увеличивается параллельно с лецитином до 35 недель, а затем снижается. PG становится определяемым в 36 недель. Зрелость легких плода устанавливается в течение 2–3-недельного интервала, когда отношение L/S увеличивается до 2,2 и более, PI снижается и становится определяемым PG. Поскольку PG появляется позже во время беременности, это хороший показатель зрелости (положительное прогностическое значение >9).5%).

Как правило, тестирование зрелости легких плода не требуется при сроке беременности >39 недель, поскольку легкие плода обычно созрели. К сожалению, такие осложнения, как диабет и резус-изоиммунизация, задерживают развитие легких плода. Женщинам с этими осложнениями может потребоваться обследование. Тестирование также обычно не требуется при гестационном возрасте <30 недель, поскольку у большинства плодов ожидается незрелость легких. Однако ряд заболеваний ускоряет созревание легких, включая артериальную гипертензию у матери, преэклампсию, HELLP-синдром, преждевременный разрыв плодных оболочек, задержку внутриутробного развития, курение и употребление наркотиков матерью, а также гемоглобинопатии у матери. Женщинам с одним из этих осложнений и преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек может потребоваться обследование.

Тест Abbott TDX Fetal Lung Maturity II (FLM II) был представлен в январе 2001 г. Это быстрый автоматизированный флуоресцентный поляризационный анализ, основанный на распределении флуоресцентного красителя между частицами поверхностно-активного вещества и альбумином, присутствующим в амниотической жидкости. Поскольку краситель представляет собой синтетическое производное лецитина, его характеристики растворимости и связывания сравнимы с поверхностно-активными фосфолипидами. Частицы ПАВ имеют относительно небольшой размер и свободно вращаются в промежутке между поглощением поляризованного света и испусканием флуоресцентного света, что приводит к высокой степени деполяризации флуоресценции. И наоборот, более крупные молекулы альбумина вращаются не так быстро и, следовательно, поглощают и излучают поляризованный свет в одной плоскости. Степень чистой поляризации пропорциональна соотношению поверхностно-активного вещества и альбумина (S/A). Например, образец с небольшим количеством поверхностно-активного вещества по сравнению с альбумином демонстрирует высокую результирующую поляризацию, поскольку вращение молекул альбумина происходит медленнее, чем вращение молекул поверхностно-активного вещества. Напротив, образец с высоким содержанием поверхностно-активного вещества по отношению к альбумину имеет низкую результирующую поляризацию.

Концентрация альбумина остается относительно стабильной в течение третьего триместра, обеспечивая внутренний стандарт, который компенсирует изменения объема амниотической жидкости. Конечный результат выражается в мг поверхностно-активного вещества на г белка. Легкие считаются незрелыми, если S/A <35 мг/г, и зрелыми, если S/A >55 мг/г. Неопределенный статус зрелости легких показан, если S/A составляет от 35 до 55 мг/г. Результаты нашего исследования показали, что значение FLM-II 55 мг/г или выше полностью коррелирует с отношением L/S 2,2 или выше.

Инсулинозависимый диабет задерживает развитие легких плода. Плоды матерей с инсулинозависимым сахарным диабетом должны иметь уровень PG > 2% для обеспечения зрелости легких, поскольку РДС может развиться, несмотря на зрелое соотношение L/S, высокий процент динасыщенного лецитина и высокий PI.

Пятнадцать мл образца необходимо для выполнения FLM-II и профиля легких плода. Если получен недостаточный объем, будет выполнен только FLM-II. Замороженные образцы можно тестировать с помощью FLM-II, если они не подвергались центрифугированию и им меньше 72 часов.

Референтные диапазоны для пациентов без диабета и пациентов с диабетом перечислены в следующей таблице.