Поздняя беременность. Что такое Поздняя беременность?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Поздняя беременность — это гестация, наступившая у женщины, возраст которой превышает 35 лет. В дополнение к характерным признакам обычной беременности у пациенток более выражены слабость и утомляемость, чаще возникают отеки нижних конечностей, пастозность лица, головные боли, приступы головокружений, тяжесть, болезненные ощущения внизу живота. Увеличивается вероятность развития осложнений. Поздняя беременность диагностируется при помощи гинекологического осмотра, иммунологических экспресс-методов, УЗИ матки. Медикаментозная терапия антибиотиками, гормональными, токолитическими, антиагрегантными и другими препаратами применяется только при наличии показаний.

МКБ-10

Z35.5 Z35.9

• Причины
• Патогенез
• Признаки поздней беременности
• Осложнения
• Диагностика
• Ведение поздней беременности
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

С конца 1970-х и начала 1980-х годов в мире стремительно увеличивается число женщин, решившихся родить ребенка в 40 лет и даже позднее. К началу 2000-х количество 35-39-летних рожениц возросло на 90%, а частота зачатий в возрасте 40 и более лет — на 87%. В ряде случаев поздняя беременность является первой. Актуальность правильного сопровождения таких гестаций обусловлена повышенным риском акушерских осложнений и декомпенсации хронических заболеваний, которыми чаще страдают женщины среднего возраста. Однако рождение позднего первого или повторного ребенка имеет ряд положительных аспектов. Обычно с увеличением возраста пациентки снижается уровень стресса, испытываемого при беременности и в послеродовом периоде, что благоприятно сказывается на физическом, эмоциональном и интеллектуальном развитии ребенка.

По данным исследований в сфере акушерства, у женщин, родивших в зрелые годы, заболеваемость раком эндометрия снижается на 32-45%, раком яичников — на 16%. У них позже наступает климакс, мягче проходит менопауза, менее выражен остеопороз.

Поздняя беременность

Причины

Оптимальным сроком для зачатия и вынашивания здорового ребенка является возрастной промежуток с 18 до 35 лет. Именно в этот период женщина имеет максимальную фертильность, а ее физическая форма позволяет родить с минимальным риском акушерских и экстрагенитальных осложнений. Однако существует ряд биологических, медицинских и социальных предпосылок, способствующих наступлению беременности в более позднем возрасте:

• Бесплодие. Зачатию и вынашиванию плода препятствуют аномалии развития репродуктивных органов, заболевания яичников (хронические оофориты, поликистоз, склерокистоз), фаллопиевых труб (сальпингиты, гидросальпинкс, спаечная болезнь, объемные процессы), матки и ее шейки (эндометриты, полипы, подслизистые миомы, цервициты, истмико-цервикальная недостаточность), спайки в малом тазу. Современные методы лечения и репродуктивные технологии позволяют забеременеть пациенткам, которые ранее не могли зачать ребенка. В некоторых случаях восстановление фертильности бывает длительным, гестация наступает после 35 лет.
• Откладывание беременности. Некоторые женщины сознательно переносят планы по созданию семьи, деторождению на более поздний возраст из-за желания построить карьеру, выйти на более стабильный и высокий финансово-материальный уровень, «пожить для себя». Определенную роль играет увеличение средней продолжительности жизни, расширение возможностей для образования и карьерного роста, эмансипация, изменение общественных взглядов на роль женщины, современные средства и методы контрацепции. В результате во многих развитых странах увеличиваются средний возраст наступления гестации (до 30 и больше лет), а также число поздних первородящих.
• Незапланированная беременность. К 35-40 годам у большинства женщин вопросы планирования семьи решены, зачатие может стать результатом пренебрежения контрацептивными средствами или неэффективности прежних методов предохранения. Так, нарушения менструального цикла, вызванные наступающим климаксом, снижают действенность физиологического метода контрацепции, основанного на расчете даты овуляции. После 35-40 лет женская фертильность существенно ухудшается, но это не говорит о развитии бесплодия. Свыше 70% беременностей, наступивших в позднем репродуктивном возрасте, завершаются медицинскими абортами.

Данные статистики свидетельствуют о постоянном росте процента разводов и числа женщин, вступающих в повторный брак. В подобных обстоятельствах решение родить «позднего» не первого ребенка может быть продиктовано желанием упрочить новую семью. Некоторые беременности зрелого возраста становятся результатом сознательного отказа от контрацепции, продиктованного религиозными взглядами и традициями семьи.

Патогенез

Поздняя беременность развивается так же, как и у более молодых пациенток. Однако естественные возрастные изменения женского организма и характерные для зрелого возраста патологические расстройства оказывают влияние на течение ее отдельных этапов.

Поскольку к 35 годам возрастает распространенность воспалительных заболеваний половых органов, приводящих к ухудшению проходимости маточных труб, возможно нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки с формированием яичниковой, абдоминальной, трубной беременности. Морфологические изменения эндометрия, связанные с перенесенными инвазивными вмешательствами, воспалениями, наличием полипов, субмукозных узлов, способствуют внедрению плодного яйца в области шейки матки. Часто возникающий гормональный дисбаланс вызывает угрозу прерывания гестации и становится предпосылкой для нарушения нормальной сократительной активности миометрия. Возрастное снижение эластичности мягких тканей увеличивает вероятность их разрывов.

Признаки поздней беременности

О возможном наступлении гестации у женщин зрелого возраста могут свидетельствовать появление утренней тошноты, рвоты, отвращения к некоторым запахом, изменение пищевых пристрастий, нарушение аппетита. Как и в начале обычной беременности, пациентки жалуются на сонливость, перепады настроения, раздражительность, общее недомогание, приступы головокружений.

У них учащается мочеиспускание, нагрубают и становятся более чувствительными грудные железы, появляется гиперпигментация ареолярной области, белой линии живота, пигментные пятна на лице. Более вероятными симптомами беременности считаются отсутствие менструаций, выделение молозива, заметное увеличение окружности живота. С 16-18 недели женщина начинает ощущать шевеление плода, со II триместра через брюшную стенку могут прощупываться его части.

Осложнения

Риск осложненного течения гестации у пациенток старшего возраста в 2-5 раз выше, чем у 20-30-летних. 35-39 лет — возрастной пик многоплодия, оказывающего повышенную нагрузку на организм женщины даже у молодых беременных. Нарушение проходимости труб и строения эндометрия из-за раннее перенесенных инвазивных вмешательств и заболеваний репродуктивной сферы увеличивает вероятность поздней внематочной беременности. У возрастных беременных в 2,7 раза чаще наблюдаются гестозы, в том числе в виде самой тяжелой формы — преэклампсии, в 4,5 раза — гестационный диабет, в 3,2 раза — явный диабет, требующий проведения инсулинотерапии.

Из-за гормонального дисбаланса, соматических расстройств, возрастания частоты генетических дефектов и хромосомных аберраций у плода (с 0,08% в 25 лет до 5% к 45 годам) вероятность самопроизвольного выкидыша повышается в 3 раза и достигает 33%. Преждевременные роды у женщин с поздней гестацией наступают в 4 раза чаще, причем, иногда их вызывают искусственно из-за выявленных осложнений. В результате возникновения хронической плацентарной недостаточности в 2 раза увеличивается частота рождения детей с недостаточным весом. Рождается больше крупных плодов (преимущественно у пациенток с сахарным диабетом).

Поскольку в III триместре у беременных старше 40 лет восьмикратно повышается риск отслойки плаценты, антенатальная гибель плода встречается на 50% чаще, чем у молодых женщин. В родах у пациенток позднего возраста нередко наблюдаются слабость родовой деятельности, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, гипотонические кровотечения, ДВС-синдром, острые экстрагенитальные патологии (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки). В 40% случаев 35-40-летним беременным выполняется кесарево сечение, после достижения 40 лет этот показатель достигает 47%. При поздних беременностях материнская смертность повышается вдвое.

Диагностика

Задачами диагностического этапа являются подтверждение факта гестации, раннее выявление возможных аномалий плода, динамическое наблюдение за его развитием, определение возможных рисков в период поздней беременности. Комплексное обследование включает такие физикальные, лабораторные, инструментальные методы диагностики, как:

• Гинекологический осмотр. О вероятной гестации свидетельствует синюшность слизистой оболочки вагины и маточной шейки. При бимануальной пальпации форма, размеры, консистенция матки изменены, определяются патогномоничные симптомы (Гегара-Горвица, Снегирева, Пискачека). По мере развития беременности в ходе осмотра на кресле оценивается состояние матки, во влагалище иногда выявляется патологическое содержимое, свидетельствующее об осложнениях.
• Иммунологические тесты на беременность. Использование современных высокочувствительных методов экспресс-диагностики, основанных на определении в моче или сыворотке крови хорионического гонадотропина, позволяет с высокой вероятностью подтвердить факт гестации. Преимуществом иммунологических тестов является получение быстрых результатов и возможность проведения даже в домашних условиях при задержке очередной менструации.
• УЗИ ранних сроков беременности. Эхографический метод дает возможность визуализировать плодное яйцо в полости матки, начиная с 3-4 недели гестационного срока, хотя чаще обследование проводится между 6-10 неделями. УЗИ рекомендовано всем пациенткам с подозрением на беременность. В последующем ультразвуковое исследование применяется для контроля над развитием гестации (УЗИ-скрининг 1, 2, 3 триместра), состоянием плода (фетометрия) и матки.
• Диагностика аномалий развития. С учетом риска хромосомных аберраций и геномных дефектов при поздних гестациях используют методы неинвазивной пренатальной диагностики, при помощи которых можно исследовать ДНК плода, циркулирующие в крови беременной. Высокой информативностью отличаются стандартный тест на 5 хромосомных аномалий и расширенный — на 10. По показаниям проводят инвазивные исследования — амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез.

Для оценки течения гестации и состояния женщины в динамике сравнивают показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, данные биохимических исследований (уровень глюкозы крови и др.). При необходимости назначают лабораторные исследования для мониторинга беременности (определение уровней плацентарного лактогена, плацентарного фактора роста, свободного b-ХГЧ, свободного эстриола, трофобластического β-1-гликопротеина). Для исключения инфекций, приводящих к внутриутробному поражению плода, беременную обследуют на TORCH-комплекс. Пациентку консультируют терапевт, офтальмолог, невропатолог, по показаниям осматривают уролог, кардиолог, эндокринолог, инфекционист, пульмонолог и другие профильные специалисты. Беременность позднего возраста дифференцируют с ранним климаксом, миомой матки, аменорей на фоне яичниковой недостаточности и других заболеваний, нарушающих менструальный цикл.

Ведение поздней беременности

Задачей врачебной тактики при ведении беременных пациенток зрелого возраста является предупреждение возможных осложнений (как акушерских, так и экстрагенитальных) и, при отсутствии противопоказаний, плановая подготовка к естественным родам. Медицинское сопровождение беременности позднего возраста предполагает тщательное наблюдение за состоянием здоровья пациентки, коррекцию ее образа жизни, терапию сопутствующих расстройств. Обычно возрастным беременным рекомендованы:

• Достаточный отдых и дозирование нагрузок. Для снижения угрозы прерывания поздней гестации важно ограничить выполнение тяжелых физических работ, поднятие тяжестей, стрессовые ситуации. На течение беременности положительно влияет нормализация ночного сна и отдых в дневное время. При бессоннице применяют седативные фитопрепараты.
• Коррекция рациона. Питание должно быть достаточным по калорийности и сбалансированным по составу, содержать продукты, богатые белком, кальцием, железом, витаминами. В осенне-зимний период возможно употребление витаминно-минеральных добавок. При выборе диеты необходимо учитывать рекомендации профильных специалистов.
• Подготовка к родам. Выполнение упражнений из специальных комплексов ЛФК для беременных, занятия в группах йоги, аквааэробики, плавания, пилатеса повышают физическую готовность женщины к родовой активности. По наблюдениям акушеров-гинекологов, у таких пациенток роды проходят быстрее, легче, с меньшей частотой осложнений.

Медицинские препараты разных групп (антибиотики, спазмолитики, токолитики, антиагреганты, периферические вазодилататоры) применяют по показаниям с учетом их возможного влияния на плод. Иногда для сохранения гестации требуется назначение гормонов. Хотя частота родоразрешений путем кесарева сечения у беременных позднего репродуктивного возраста повышается, при правильной дородовой подготовке, отсутствии серьезных акушерских противопоказаний (узкий таз, крупный ребенок, косое или поперечное положение плода, предлежание плаценты) и тяжелых соматических расстройств предпочтительны естественные роды.

Прогноз и профилактика

У здоровых беременных в возрасте от 35 лет и старше при хорошо организованном медицинском наблюдении гестация в 90% случаев протекает без осложнений, может быть завершена естественным способом. В профилактических целях женщинам, планирующим позднюю беременность, рекомендована прегравидарная подготовка с посещением акушера-гинеколога, терапевта, окулиста, по показаниям — других специалистов. Проводится санация очагов хронической инфекции, осуществляется кариотипирование для исключения хромосомных аномалий у плода. После наступления зачатия важны ранняя постановка на учет в женской консультации, выбор оптимальной программы ведения беременности, добросовестное выполнение врачебных рекомендаций.

Источники

1. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста: Автореферат диссертации/ Чижова М.А. – 2012.
2. Течение и ведение первой гестации у женщин позднего репродуктивного возраста/ Абсерханова З. У.// Тезисы докладов II Российского форума «Мать и дитя». — 2000.
3. Аномалии родовой деятельности у первородящих старше 30 лет/ Баев O.P., Белоусова В.С.// Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2005.
4. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях: Учебное пособие / Апресян C.B. — 2008.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Роды после 30-ти лет — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Современные женщины, идущие в ногу со временем все чаще планируют появление первенца  после 30 лет. По данным статистки, за последние 20 лет число женщин, родивших первого ребенка в этом возрасте, возросло втрое. Это связано с тем, что все больше пар стремятся сначала «встать на ноги», сделать карьеру, обзавестить отдельным жильем. И только после этого решаются на появление в семье малыша. Такая тенденция характерна не только для России. 


По мнению психологов, рождение ребенка в более зрелом возрасте благоприятнее, чем в молодости. Как правило, в паре, где родители старше 30,  к появлению первенца готовятся заранее, и ребенок появляется на свет желанным.

Кроме того, именно к 30 годам появляется жизненный опыт, мудрость, психологическая зрелость. Все эти качества позволяют  спокойно относится к своему состоянию, принимать обдуманные решения. Психологический комфорт малышу в такой семье обеспечен.


Медицинские аспекты поздней беременности и родов также за последние годы стали благоприятнее. 

Ранее существовало мнение, что с увеличением возраста прямо пропорционально возрастает количество возможных осложнений как беременности, так и родов.

Однако в последние годы такая точка зрения была опровергнута большинством проведенных исследований. Частота встречаемости такой патологии беременности как фетоплацентарная недостаточность (и как следствие, внутриутробная гипоксия и задержка роста плода), а также нефропатия беременных встречается среди женщин старше 30 лет с такой же частотой, как и среди беременных более младшего возраста. Более того, пациентки после 30 лет, как правило, более дисциплинированны и ответственны, лучше выполняют рекомендации врача.  Это способствует профилактике и своевременному лечению возникающих осложнений беременности.

Широко известно, что частота развития заболеваний внутренних органов, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром,  после 30 лет, к сожалению, увеличивается. Однако уровень развития современной медицины позволяет своевременно диагностировать и лечить такие состояния на этапе подготовке к беременности и во время ее.

Необходимым условием в такой ситуации является тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием внутренних органов. При необходимости, врач назначает лечение (как медикаментозное, так и немедикаментозное), которое не оказывает отрицательного влияния на состояние малыша, и при этом способствует нормализации функции органов будущей мамы.

У женщин в возрасте 35 лет и старше значительно увеличивается риск рождения детей с генетической патологией (например, синдромом Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау и т.д.).  Однако на современном этапе развития медицинской генетики большинство таких заболеваний можно диагностировать еще на ранних сроках беременности.

Уже в 11 — 12 недель беременности при ультразвуковом исследовании  можно говорить о некоторых пороках развития  и выявить изменения, которые могут свидетельствовать о наличии хромосомной патологии плода.

Так, наличие  утолщения воротниковой зоны у плода в 11 — 12 недель беременности в большинстве случаев позволяет выявить  синдром Дауна. Второе ультразвуковое исследование проводится в 20-22 недели беременности. В эти сроки возможно определение анатомии всех органов плода, выявить отклонения в развитии.  

Еще одним важным методом диагностики генетических заболеваний являются биохимические маркеры хромосомной патологии.  Они определяются в крови будущей мамы в 11-12 недель и в 16-20 недель беременности.

В 1 триместре смотрят концентрацию в крови протеина, связанного с беременностью, и хорионического гонадотропина, во втором триместре —  комбинацию альфафетопротеина и хорионического гонадотропина. Чтобы удостовериться в правильности подозрений применяются так называемые инвазивные методы диагностики.

Это биопсия хориона (получение клеток из будущей плаценты), которая проводится в 8 — 12 недель беременности, амниоцентез (аспирация околоплодных вод в 16-24 недели), кордоцентез  — пункция пуповины плода (выполняется в 22-25 недель беременности).

Эти методики позволяют точно определить хромосомный набор будущего ребенка и с уверенностью говорить о наличии или отсутствии у него  генетических заболеваний. Все исследования проводятся под контролем УЗИ, что позволяет свести степень осложнений к минимуму.

Ранее считалось, что первые роды в возрасте старше 30 лет являются показанием к кесареву сечению. Сейчас такая позиция безнадежно устарела. Большинство женщин зрелого возраста рожают самостоятельно.  Конечно,  следует помнить, что у пациенток этой возрастной категории несколько чаще, чем в общей популяции встречаются такие осложнения родов, как развитие слабости родовой деятельности, острой гипоксии плода.

При возникновении таких ситуаций врач, ведущий роды, может принять решение об экстренной операции. Но шанс родить самостоятельно есть практически у всех женщин, которые рожают первенца после 30 лет.

Для благополучного течения беременности и родов важно более тщательно, чем молодым мамам, следить за состоянием своего здоровья, тщательно соблюдать все рекомендации врача. Желательно также, чтобы беременность и роды вел один доктор, который детально знает все особенности течения беременности и может заранее предвидеть возможные осложнения родов и своевременно их предупреждать.

Желамбекова Е.В., врач акушер-гинеколог, заведующая операционным отделением, врач высшей категории

Третий триместр беременности: осмотры и тесты

В последние три месяца беременности ваш ребенок набирает вес, у него растут ногти на руках и ногах, он открывает и закрывает глаза. Вы, вероятно, чувствуете себя довольно усталым и можете почувствовать одышку. Это совершенно нормально. Вы также должны чувствовать больше движения от ребенка.

К 37 неделе ваш ребенок может родиться и считаться доношенным. Чем дольше они остаются на месте, тем здоровее они будут при рождении.

Если ваша беременность протекает нормально и имеет низкий риск, вы должны посещать предродовые осмотры каждые две-четыре недели до 36 недель. Затем наступит время еженедельных осмотров, пока вы не родите.

Во время приема врач взвесит вас и проверит кровяное давление. Ваш врач может попросить вас предоставить образец мочи, который он будет использовать для проверки инфекции, белка или сахара. Наличие белка в моче в третьем триместре может быть признаком преэклампсии. Сахар в моче может свидетельствовать о гестационном диабете.

Ваш врач измерит ваш живот, чтобы проверить рост ребенка. Они могут проверить вашу шейку матки на предмет раскрытия. Вам также могут назначить анализ крови на наличие анемии, особенно если у вас была анемия в начале беременности. Это состояние означает, что у вас недостаточно здоровых эритроцитов.

УЗИ

Вы можете пройти УЗИ, как и в предыдущие недели, для подтверждения положения, роста и здоровья ребенка. Электронный мониторинг сердечного ритма плода проверяет, правильно ли бьется сердце ребенка. Вы, вероятно, уже прошли некоторые из этих тестов.

Скрининг на стрептококки группы B

Многие из нас являются носителями стрептококков группы B в кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре, влагалище или горле. Обычно это не вызывает проблем у взрослых, но может вызвать серьезные и потенциально смертельные инфекции у новорожденных. Ваш врач проверит вас на стрептококк группы B на 36–37 неделе, чтобы убедиться, что ваш ребенок не подвергается его воздействию.

Они возьмут мазки из влагалища и прямой кишки, а затем исследуют мазки на наличие бактерий. Если тест на бактерии положительный, перед родами вам дадут антибиотики, чтобы ваш ребенок не подвергался воздействию стрептококка группы B.

Анализы на ИППП

Во время третьего триместра ваш врач может также проверить наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В зависимости от ваших факторов риска ваш врач может проверить на:

• хламидиоз
• ВИЧ
• сифилис
• гонорею

Они могут заразить вашего ребенка во время родов.

Ваш врач может провести другие тесты, если он подозревает, что ваш ребенок подвержен риску определенных состояний или развивается не так, как ожидалось.

Амниоцентез

Вы можете пройти амниоцентез, если врач считает, что у вашего ребенка может быть бактериальная инфекция, называемая хориоамнионитом. Они также могут использовать тест, если они обеспокоены анемией плода. Этот тест часто проводится во втором триместре для выявления хромосомных проблем, таких как синдром Дауна. Он также используется для проверки функции легких плода.

Во время амниоцентеза врач введет длинную тонкую иглу через брюшную полость в матку. Они возьмут образец амниотической жидкости. Они проконсультируются с УЗИ, чтобы определить точное местонахождение вашего ребенка, чтобы игла не коснулась его.

Небольшой риск выкидыша или преждевременных родов связан с амниоцентезом. Возможно, ваш врач порекомендует вызвать роды, если обнаружит инфекцию во время процедуры. Это поможет вылечить инфекцию как можно скорее.

Нестрессовый тест

Нестрессовый тест (НСТ) измеряет частоту сердечных сокращений вашего ребенка, когда он двигается. Его можно заказать, если ваш ребенок не двигается нормально или если вы просрочили свой срок. Он также может определить, здорова ли плацента.

В отличие от стресс-тестов для взрослых, которые целенаправленно нагружают сердце, чтобы контролировать его работу, NST просто предполагает размещение фетального монитора над животиком на 20-30 минут. Ваш врач может проводить NST еженедельно, если у вас беременность с высоким риском, или в любое время, начиная примерно с 30-й недели.

Иногда сердечный ритм замедляется, потому что ваш ребенок дремлет. В этом случае ваш врач может попытаться осторожно разбудить их. Если частота сердечных сокращений остается низкой, ваш врач может назначить биофизический профиль. Это объединяет информацию NST с ультразвуковым исследованием, чтобы лучше понять состояние ребенка.

Стресс-тест сокращения или окситоциновая проба

Стресс-тест сокращения также измеряет частоту сердечных сокращений плода, но на этот раз, как вы уже догадались, с некоторым стрессом. Впрочем, не так много стресса. Этого будет достаточно для стимуляции сосков или достаточного количества окситоцина (питоцина), чтобы стимулировать легкие сокращения. Цель состоит в том, чтобы увидеть, как сердце ребенка реагирует на сокращения.

Если все в порядке, частота сердечных сокращений останется стабильной, даже если сокращения ограничивают приток крови к плаценте. Если частота сердечных сокращений нестабильна, ваш врач будет иметь гораздо лучшее представление о том, как ребенок будет реагировать после начала родов. Это поможет им принять надлежащие меры в то время, например ускорить роды или сделать кесарево сечение.

По мере приближения срока родов вы можете больше беспокоиться о здоровье вашего ребенка. Это нормально. Не стесняйтесь обращаться к врачу с любыми вопросами или проблемами. Ваше беспокойство влияет на ребенка, поэтому лучше успокоиться.

Неуловимый диагноз и неотложное лечение позднего разрыва интерстициальной беременности: клинический случай | BMC Беременность и роды

• История болезни
• Открытый доступ
• Опубликовано: 13 августа 2021 г.
• Лорен М. Альшлагер ¹ ,
• Дэвид Майсона ² и
• А. Дженна Бекхэм ³  
9 0090 BMC Беременность и роды том 21 , Номер статьи: 553 (2021) Процитировать эту статью

• 1358 доступов

• 1 Цитаты

• 1 Альтметрика

• Детали показателей

Abstract

История вопроса

Интерстициальные беременности встречаются редко и часто трудно диагностируются из-за их проксимального положения по отношению к полости матки, однако большинство из них идентифицируются к 12-й неделе беременности. Запоздалый или пропущенный диагноз способствует увеличению частоты неблагоприятных исходов, включая кровотечение и смерть.

Описание клинического случая

35-летняя женщина на 15-й неделе беременности с подтвержденной внутриматочной беременностью по данным УЗИ в первом триместре и предшествующим отрицательным результатом МРТ поступила в геморрагический шок, у нее был обнаружен разрыв интерстициальной беременности. Исследовательская лапаротомия выявила плод в брюшной полости, а также большой дефект роговицы и аномальную плацентацию, что привело к супрацервикальной гистерэктомии.

Выводы

Интерстициальную беременность следует заподозрить у пациентки с симптомами, характерными для эктопического разрыва, особенно на фоне сомнительных или субоптимальных предшествующих изображений. Ранняя диагностика может позволить провести вмешательство, сохраняющее фертильность, и снизить риск заболеваемости и смертности.

Отчеты экспертной оценки

Очки обучения

1. 1)

   Ультразвуковое исследование первого триместра беременности и даже усовершенствованная визуализация, такая как МРТ, затрудняют визуализацию и точную диагностику интерстициальной внематочной беременности.

2. 2)

   Клиническое подозрение на интерстициальную внематочную беременность должно оставаться высоким, если у пациентки сохраняются симптомы, характерные для внематочной беременности, несмотря на предшествующую визуализацию, указывающую на внутриматочную беременность.

3. 3)

   Хотя сохраняющие фертильность и консервативные хирургические подходы являются идеальным лечением интерстициальной внематочной беременности, в некоторых случаях может потребоваться гистерэктомия.

История вопроса

Внематочная беременность составляет 2 % всех беременностей, но является причиной почти 3 % материнской смертности в Соединенных Штатах [1]. В то время как интерстициальные беременности составляют от 2 до 4 % внематочных беременностей, они связаны со значительной смертностью, составляя 20 % всех смертей, связанных с внематочной беременностью [2, 3].

Интерстициальная, роговая и ангулярная беременность — термины, которые часто используются взаимозаменяемо, вероятно, из-за близкого анатомического расположения. Однако у каждого из них есть свое определение. Роговая беременность наиболее точно определяется как беременность, наступившая «в рудиментарном роге матки с мюллеровой аномалией», хотя многие практикующие врачи используют этот термин для описания любой беременности, наступившей вблизи рога [3]. Угловая беременность классифицируется как возникающая в полости матки, но только медиальнее маточно-трубного перехода. Интерстициальные беременности, напротив, являются гестациями, происходящими в самой проксимальной части маточной трубы, погруженной в миометрий, и, таким образом, считаются внематочной, поскольку они не находятся в полости матки [3].

Дифференциация между интерстициальной эктопической и эксцентрически расположенной внутриматочной беременностью (роговая или ангулярная) является сложной задачей и часто приводит к запоздалой диагностике интерстициальной эктопической беременности, способствуя более высокому уровню смертности при этих беременностях [4]. Такие различия чрезвычайно важны, поскольку лечение этих состояний сильно различается. В то время как эксцентрически расположенная внутриматочная беременность часто приводит к здоровой доношенной беременности, интерстициальная внематочная беременность редко бывает жизнеспособной, с частотой разрывов примерно 15 % [3].

Здесь мы представляем уникальный случай женщины с геморрагическим шоком, у которой была обнаружена невыявленная интерстициальная внематочная беременность на сроке 15 недель, несмотря на предшествующее ультразвуковое исследование в первом триместре и недавнюю магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые были интерпретированы как указывающие на нормальную внутриматочную беременность. Этот случай подчеркивает важность как раннего выявления, так и высокого подозрения на интерстициальную внематочную беременность даже в условиях отрицательной предшествующей визуализации.

Презентация корпуса

35-летняя женщина G3P2002 с двумя предшествующими неосложненными вагинальными родами и отсутствием значимой истории болезни, представленная на сроке беременности 15 3/7 недель по последней менструации. Она была доставлена ​​скорой медицинской помощью из-за синкопального эпизода дома. В ее анамнезе были отмечены прогрессирующие боли в животе в течение одного месяца и связанные с ними тошнота, рвота и диарея. Она сообщила, что регулярно наблюдалась у своего акушера и неоднократно посещала отделение неотложной помощи. У нее не было предшествующих операций. Ее жизненные показатели показали частоту сердечных сокращений в 130, а ее кровяное давление было 76/43. При физикальном осмотре ее живот был диффузно болезненным с перитонеальными симптомами. Ее анализы были значительными: лейкоцитоз до 28 700, гемоглобин 7,6, креатинин 1,07 мг/дл и лактат 5,7 ммоль/л. УЗИ показало свободную жидкость в брюшной полости. Немедленно были проконсультированы бригады акушеров и травматологов, поскольку источник ее геморрагического шока был неизвестен. После реанимации пациент стал гемодинамически стабилен; поэтому было принято решение провести компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза с контрастированием.

Одновременно с этим обеими бригадами были предоставлены и проверены записи за пределами больницы. Они показали, что пациентке были проведены УЗИ в 8 5/7, 12 4/7 и 13 0/7. Ее УЗИ в 12 4/7 выявило возможную дугообразную матку с расположением беременности больше справа от пациентки. Дополнительное сканирование в 13 0/7 показало субоптимальную визуализацию беременности как при трансабдоминальном сканировании, так и при трансвагинальном сканировании. Эти записи также показали, что за неделю до поступления в наше учреждение пациент обратился в отделение неотложной помощи с болью в правом нижнем квадранте. Там у нее было повышенное количество лейкоцитов до 18 000, трансабдоминальное УЗИ и МРТ брюшной полости. Ни УЗИ, ни МРТ не показали каких-либо острых отклонений. Оба особо отметили наличие внутриматочной беременности. Больной был выписан домой из отделения неотложной помощи с подозрением на вирусное заболевание. Хронология событий представлена ​​на рис. 1.

Рис. 1

Хронология событий

Полноразмерное изображение

В нашем учреждении компьютерная томография пациентки показала большой объем гемоперитонеума, и беременность оказалась выше тела матки. Это вызвало опасения по поводу разрыва интерстициальной внематочной беременности (рис. 2). Пациентка согласилась на экстренную лапаротомию с возможной гистерэктомией.

Рис. 2

КТ брюшной полости и таза во фронтальной плоскости. При сканировании выявлен гемоперитонеум большого объема (красные стрелки), место интерстициальной внематочной беременности (синие стрелки), пустая полость матки (синие стрелки) и область предполагаемого разрыва (желтые стрелки)

Изображение полного размера

Срединный лапаротомный разрез ниже пупка. При входе в брюшную полость обнаружен гемоперитонеум, из брюшной полости эвакуировано более 2 л крови. Осмотр матки показал увеличенный правый рог с активным разрывом амниотического мешка через серозную оболочку матки. Осторожные манипуляции с маткой привели к самопроизвольному разрыву амниотического мешка и изгнанию плода (рис. 3). Пациент был гемодинамически стабилен, так как продолжались реанимационные мероприятия. При дальнейшем осмотре операционного поля выявлено интенсивное кровотечение из ткани плаценты, плотно спаянной с маткой, и того, что осталось от правого рога матки. При тщательном осмотре в правом роговом слое не было остаточной ткани, которую можно было бы использовать для повторной аппроксимации, и не было четкой плоскости для рассечения или удаления оставшейся ткани плаценты (рис. 4). Таким образом, было принято решение о проведении супрацервикальной гистерэктомии, которая прошла без осложнений. Интраоперационная кровопотеря составила 5000 мл. Пациент получил внутривенно 6000 мл жидкости, 6 единиц эритроцитарной массы, 4 единицы свежезамороженной плазмы, 1 единицу тромбоцитов и 500 мл альбумина. Уровень гемоглобина до операции составлял 7,6 г/дл, а в первый послеоперационный день — 8,4 г/дл. Отчет о хирургической патологии был значимым для изменений правой роговой оболочки, соответствующих набуханию плаценты.

Рис. 3

Интраоперационный вид плода в брюшной полости

Полноразмерное изображение

Рис. 4

Большой дефект роговицы в результате разрыва интерстициальной внематочной беременности 3

Послеоперационный период у нее был осложнен из-за необходимости кратковременного использования дополнительного кислорода в послеоперационную ночь 0. Считалось, что это связано с ателектазом по сравнению с перегрузкой объемом, вторичной по отношению к реанимации большим объемом. Пациентка и ее супруг получили эмоциональную поддержку и консультационные услуги во время пребывания в больнице, и пациентке был начат прием сертралина. Она была выписана на 3-й день после операции с планами двухнедельного наблюдения. При ее двухнедельном наблюдении пациент выздоровел с хирургической точки зрения. Однако в эмоциональном плане у пациента развилась значительная тревога в результате предшествующих событий.

Обсуждение и выводы

Разорвавшаяся интерстициальная внематочная беременность — редкое, но потенциально фатальное явление, смертность от которого в 7 раз выше, чем при других внематочных беременностях. Повышенный риск материнской смертности при интерстициальной беременности можно частично объяснить трудностями диагностики, которые часто приводят к пропущенной или отсроченной идентификации [5]. Диагностические критерии интерстициальной внематочной беременности на УЗИ включают (1) пустую полость матки (2) плодный мешок, расположенный не менее чем в 1 см от боковой стенки матки, и (3) тонкий (< 5 мм) слой миометрия, окружающий плодный мешок. Наличие «симптома интерстициальной линии» также было представлено в качестве дополнительного диагностического критерия и относится к визуализации тонкой эхогенной линии на УЗИ, представляющей интерстициальную область фаллопиевой трубы сразу латеральнее плодного яйца и полости эндометрия [3, 6]. ]. Примечательно, что эти критерии действительны только в первом триместре до увеличения плодного яйца. Сообщается, что в случае нашей пациентки ее УЗИ в первом триместре в 8 5/7 недель не подтвердило диагноз [7].

По сравнению с ультразвуковым исследованием значительно меньше документально подтверждено диагностических результатов МРТ, связанных с интерстициальной беременностью. МРТ может быть важным инструментом, особенно в случаях подозрения на разрыв во втором триместре, когда результаты УЗИ становятся более сомнительными. Наличие эксцентрически расположенного плодного яйца, погруженного в тонкий, асимметричный слой миометрия с визуализацией децидуальной оболочки матки, прилегающей к мешку, является признаком интерстициальной беременности во втором триместре [7]. При ретроспективном обзоре МРТ нашего пациента все эти критерии, по-видимому, соблюдены (рис. 5).

Рис. 5

МРТ демонстрирует плодное яйцо, окруженное миометрием (красные стрелки). Амниотический мешок заходит в полость эндометрия, а децидуальная оболочка матки располагается рядом с плодным мешком (синие стрелки). Тонкий слой миометрия кажется интактным и окружает интерстициальную беременность (желтые стрелки)

Изображение в полный размер

К сожалению, из-за сложности диагностики интерстициальной внематочной беременности они связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с внематочной трубной беременностью. источник. Сообщалось, что при разрыве интерстициальной беременности частота гистерэктомии достигает 40 %. Смертность при любой интерстициальной беременности оценивается от 2 до 2,5%, что в 7 раз выше, чем в среднем при внематочной беременности [6]. Высокая заболеваемость и потенциальная смертность, связанные с интерстициальной эктопией, могут быть отчасти связаны с высокой степенью васкуляризации маточно-трубной области ветвями яичниковых и маточных артерий. Традиционно считалось, что интерстициальная область трубы более растяжима по сравнению с более дистальными сегментами трубы. Следовательно, интерстициальная область может вместить беременных с более поздним гестационным возрастом до разрыва. Доказательства показали, что разрыв интерстициальной внематочной беременности обычно происходит до 12 недель [8]. Пациентка с разрывом интерстициальной внематочной беременности на сроке 15 недель представляет собой как редкое событие, так и событие с особенно высоким риском опасного для жизни кровотечения.

Хирургические варианты лечения интерстициальной внематочной беременности включают сальпингостомию, корнеостомию и резекцию роговицы. Обычно сообщалось об этих методах с использованием лапаротомии. Однако малоинвазивные лапароскопические методы становятся все более рутинными. Лапаротомия с гистерэктомией обычно применяется в случаях гемодинамической нестабильности [5].

Наша гипотеза состоит в том, что беременность у этой пациентки возникла как истинная интерстициальная внематочная беременность, которая изначально была пропущена при УЗИ в первом триместре. По мере того, как беременность продолжала расти, она впоследствии распространялась за пределы интерстициального миометрия и в соседний эндометрий. Это, вероятно, привело к появлению «дугообразной матки», упомянутой в предыдущем отчете УЗИ. В конечном итоге беременность переросла роговой слой и начала разрушать серозную оболочку матки, что привело к ее множественным проявлениям и, в конечном итоге, к разрыву матки. Что касается выводов о плаценте percreta в отчете о патологии, мы считаем, что из-за аномального места имплантации в сочетании с требованиями, предъявляемыми к плаценте для поддержания беременности, плацента, вероятно, разрушается через стенку миометрия, что еще больше способствует возможный разрыв беременности.

Этот отчет ограничен доступом только к интерпретациям первоначальных ультразвуковых исследований пациента за пределами учреждения, а не к оригинальным изображениям, которые могли предоставить дополнительные данные при ретроспективном анализе. В то же время в этом клиническом случае используются наглядные примеры изображений МРТ и КТ, которые подтверждают окончательный диагноз.

В заключение отметим, что отрицательные результаты УЗИ и МРТ, выполненных до поступления этой пациентки, подчеркивают сложность диагностики интерстициальной внематочной беременности. Этот случай подчеркивает важность поддержания высокого индекса подозрительности у пациента с неразрешимыми симптомами. Поздняя госпитализация этой пациентки при разрыве привела к большому дефекту роговицы и глубокому кровотечению, которое, к счастью, не закончилось материнской смертностью. Более ранняя диагностика могла позволить провести более консервативное вмешательство для сохранения фертильности, такое как терапия метотрексатом или эмболизация маточных артерий. Мы сообщаем об этом случае в надежде, что это будет способствовать рассмотрению этого редкого, но потенциально смертельного состояния у пациентов с симптомами, указывающими на внематочную беременность, в условиях субоптимальной или сомнительной предшествующей визуализации, поскольку проведение широкого дифференциального диагноза может снизить смертность и улучшить состояние пациента. результаты.

Доступность данных и материалов

Сюда включены все данные, проанализированные в ходе этого исследования.

Сокращения

CT:

Компьютерная томография

МРТ:

Магнитно-резонансная томография

Ссылки

1. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол. 2017;130(2):366–73.

   Артикул Google Scholar

2. Дагар М., Шривастава М., Гангули И., Бхардвадж П., Шарма Н., Чавла Д. Интерстициальная и роговая внематочная беременность: консервативное хирургическое и медикаментозное лечение. J Obstet Gynaecol Индия. 2018;68(6):471–6.

   Артикул Google Scholar

3. «>

   Финлинсон А.Р., Боллиг К.Дж., Шуст Д.Дж. Дифференциация беременностей вблизи маточно-трубного перехода (ангулярная, роговая и интерстициальная): обзор и рекомендации. Fertil Res Pract. 2020;6:8.

   Артикул Google Scholar

4. Юркович Д., Маврелос Д. Поймай меня, если просканируешь: ультразвуковая диагностика внематочной беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2007;30(1):1–7.

   Артикул КАС Google Scholar

5. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Заболеваемость, диагностика и лечение трубной и нетрубной внематочной беременности: обзор. Fertil Res Pract. 2015;1:15.

   Артикул Google Scholar

6. Бринкат М., Брайант-Смит А., Голландия ТК. Диагностика и лечение интерстициальной внематочной беременности: обзор. Гинекол Сур. 2019;16(1):2.

   Артикул Google Scholar

7. «>

   Хамуда Э.С., Литтоой А.С., Тиа Э.В., Онг КЛ. Разрыв интерстициальной внематочной беременности на сроке 18 недель, диагностированный с помощью МРТ: клинический случай. J Radiol Case Rep. 2013;7(10):34–42.

   ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

8. Туланди Т., Аль-Джаруди Д. Интерстициальная беременность: результаты, полученные из реестра общества репродуктивных хирургов. Акушерство Гинекол. 2004;103(1):47–50.

   Артикул Google Scholar

Скачать ссылки

Благодарности

Мы благодарны пациентке за ее готовность внести свой вклад в этот отчет.

Финансирование

Для этого отчета не было получено финансирования.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Университет Северной Каролины в Медицинской школе Чапел-Хилл, 321 S Columbia St, Чапел-Хилл, Северная Каролина, 27516, США

   Лорен М. Альшлагер

   900 28

2. Акушерское отделение и гинекологии, Медицинский факультет Университета Северной Каролины, Чапел-Хилл, США

   Дэвид Майсона

3. Отделение акушерства и гинекологии, WakeMed Health and Hospitals, 3024 New Bern Ave Suite 309, Raleigh, NC, 27610, USA

   A. Jenna Beckham

Авторы

1. Lauren M. Ahlschlager

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. David Mysona

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. A. Jenna Beckham

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

Вклады

LA собрала клинические данные и подготовила рукопись. DM и LA разработали концепцию и разработали отчет. AJB руководил исследованием. Все авторы внесли существенные изменения в текст и одобрили окончательный вариант рукописи для представления.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с Лорен М. Альшлагер.

Декларация этики

Утверждение этики и согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Авторы подтверждают, что письменное согласие на публикацию отчета вместе с сопутствующими клиническими данными и изображениями было получено от пациента до составления этой рукописи. Копии этой формы предоставляются издателю по запросу.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4. 0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете авторство оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если иное не указано в кредитной линии данных.