Разрез промежности при родах

зачем это надо

В акушерстве под термином «промежность» подразумевают небольшое расстояние между влагалищем и анальным отверстием. Именно это место имеют в виду акушеры-гинекологи, когда говорят о разрыве или разрезе промежности. Во время родов голова ребенка продвигается по родовому каналу и достигает тазового дна, растягивая мышцы и кожу промежности. Максимальную нагрузку ткани промежности испытывают во время второго периода родов, когда прорезывается голова ребенка. Именно в этот момент промежность может разорваться. Чтобы этого не произошло, и делают эпизиотомию –хирургический разрез в области промежности, между влагалищем и анусом. Хирургический разрез всегда лучше самопроизвольного разрыва, ведь он с ровными краями и заживет быстрее, чем рваная рана. Кроме того, протяженность разреза врач может контролировать, а самопроизвольный разрыв рискует растянуться и на большое расстояние, и на большую глубину.

как это происходит

Рассекают промежность в конце второго периода родов, если появились характерные признаки приближающегося разрыва – выпячивание промежности, синюшность, отек, бледность кожи.

Длина разреза составляет около 2–3 см, потеря крови при этом минимальна. И самое главное – эта манипуляция совершенно безболезненная: на высоте потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови, соответственно, не ощущается и боль. А вот сшивают разрез уже под местным обезболиванием, так что опять никакой сильной боли женщина не чувствует, делают это уже после того как родился ребенок и плацента. Пока мама находится в роддоме, акушерка послеродового отделения каждый день обрабатывает швы антисептиками. Иногда в первые три дня при отеке в области швов к ним прикладывают лед.

а что потом?

Тем женщинам, которым сделали в родах разрез промежности, надо будет соблюдать некоторые правила. Если после обычных родов с эпизиотомией ходить разрешается почти сразу (к концу первых суток уже точно), то вот

сидеть после эпизиотомии нельзя целых две недели – и это основное неудобство после этой манипуляции. Кормить ребенка надо будет в лежачем положении, да и самой есть придется стоя или лежа. Если сесть все-таки надо (например, предстоит поездка в машине), можно использовать подкладной круг для сиденья (продается в аптеках) или детский надувной круг для плаванья. Полностью садиться можно будет, когда швы окончательно заживут: чаще всего это происходит в первые две недели после родов.

В первые несколько дней после родов не надо сильно тужиться при дефекации, при необходимости можно воспользоваться слабительным.

ухаживаем за швом

· Дома надо продолжать обрабатывать место разреза – еще в роддоме стоит спросить врача, какой антисептик понадобится и как часто надо обрабатывать шов.

· Чтобы разрез быстрее и лучше заживал, необходимо часто менять послеродовые прокладки – каждые 3–4 часа. Можно также устраивать себе воздушные ванны раз или два в день.

· После каждого посещения туалета надо обмывать наружные половые органы и насухо аккуратно промокать промежность. Кроме обычной проточной воды можно использовать раствор ромашки, календулы.

· Если будет отек в области швов, то можно на короткое время прикладывать к ним охлажденный гелевый пакет, лед.

обращаем внимание

Некоторое время после эпизиотомии могут быть какие-то болевые ощущения в области шва, возможно жжение, дискомфорт, раздражение и отечность кожи – это нормальное явление: ведь было хирургическое вмешательство и, чтобы ткани восстановились, требуется время. Вообще разрез промежности заживает чаще всего без осложнений – остается только небольшой кожный рубец, который со временем становится почти незаметным.

Но иногда заживление затягивается или осложняется каким-то воспалением, например, это бывает, если у женщины есть кольпит – воспаление влагалища. Тогда боль, отеки или усиливаются, или просто долго не проходят, в области шва появляется ощущение пульсации, подергивания, распирания и даже могут быть гноевидные выделения. Тогда надо сразу обратиться к врачу, он осмотрит шов и назначит лечение.

как избежать

Конечно, эпизиотомию в родах делают не всем, а только по показаниям. Но все равно каждой женщине хочется ее избежать. Для этого надо правильно вести себя в родах: главное – нельзя зажиматься, надо, наоборот, стараться максимально «раскрыться», чтобы выпустить ребенка. Как это сделать, а также как вести себя в схватках и между ними, как дышать, какие позы принимать, как уменьшить родовую боль, научат в школе будущих родителей. Такая подготовка, а еще оптимистичный настрой помогут и роды перенести, и, возможно, избежать разреза.

А еще начиная с 36 недель беременности можно ежедневно проводить массаж промежности с маслом. И хотя нет статистических данных о том, что такой массаж уменьшает вероятность эпизиотомии, тем не менее ткани промежности немного увлажнятся, растянутся, женщина лучше почувствует свое тело – все это тоже небольшая профилактика хирургической манипуляции.

Не стоит думать, что эпизиотомию в родах делают всем подряд «на всякий случай», как это часто пишут люди, далекие от медицины. Нет, врач и акушерка тоже хотят максимально избежать этого вмешательства, поэтому если все-таки эпизиотомию пришлось сделать, отнеситесь к ней с пониманием – ведь этот разрез помогает сохранить женщине здоровье.

Эпизиотомия и «акушерская совесть» — Центр семейных родов «Радуга»

Эпизиотомия – разрез промежности, в разных акушерских школах может называться так же перинеотомия. В настоящее время «серединно-латеральную эпизиотомию», делают вбок и вправо, чтобы меньше было проблем с иннервацией промежности и, если разрез продлится дальше, то не было бы больших проблем. Разрез вбок ещё уменьшает повреждения, возможные при разрыве важного сухожильного центра промежности. Это может привести к элементам опущений, зиянию половой щели и дисбактериозу во влагалище. Все акушеры больше всего боятся разрывов вниз к анусу с повреждением анального сфинктера. Он ведет к инвалидизации, недержанию стула, свищам. Бывает это, к счастью, чрезвычайно редко. Но, «обжегшись на молоке, дуешь на воду».

Промежность с рубцом должна, в общем случае, тянуться хуже, но часто при повторных родах она не травмируется. Один раз с трудом надутый воздушный шарик впоследствии надувается легко. Тут ещё важно, как себя ведет в родах роженица с опытом. При каждых следующих родах после эпизиотомии, вероятность разрыва сильно уменьшается.

При первых родах разрыв может начинаться от девственной плевы, которая не разорвалась при начале половой жизни. У спортивных женщин при первом половом акте иногда вообще она не рвется, а растягивается. И кровянистых выделений почти нет. Тогда при первых родах небольшой разрыв точно будет, это не зависит ни от роженицы, ни от акушерки.

Иногда даже опытная акушерка при врезывании головки, не может предсказать – будет разрыв или нет. Бывает, что, даже когда головка родилась без проблем, промежность рвется при повороте плечиков или когда ручка идёт впереди. Часто непонятно, что оптимальнее – чуть-чуть порваться вниз или «стандартный» разрез вправо. Это, в каком-то смысле, лотерея, как для роженицы, так для акушерки и врача.

По нашим данным за 6 лет (2014-2019):

	Всего родов	Эпизиотомия, %	Разрывы промежности, %	Всего повреждений, %
1 роды	918	35,7	17,4	53,1
2 роды	632	12,8	24,2	37,0
3 роды	240	8,3	17,5	25,8
4 и более	71	4,2	15,4	19,6

• При преждевременных родах эпизиотомия значимо уменьшает риски внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.
• При некоторых нарушениях зрения окулисты рекомендуют эпизиотомию. Она может уменьшить внутриглазное давление и нагрузку на глазное дно. К счастью, возможно родить малыша на длинном выдохе без эпизиотомии, особенно повторнородящими. Это требует подготовки и хорошего контакта с персоналом.
• Когда характерно белеет кожа промежности – это означает, что разрыв уже начался.

Когда лучше не делать эпизиотомию при родах?

• При варикозной болезни и расширении вен промежности разрыв будет сопровождаться меньшей кровопотерей, чем разрез и лучше заживать.
• Если у роженицы панический страх эпизиотомии, и она это озвучила дважды – в начале родов и повторно за несколько минут до рождения ребенка.
• При генетической склонности к образованию келоидных рубцов.

Вероятность разрыва промежности зависит и от положения роженицы в момент рождения ребенка. При родах на четвереньках нагрузка на промежность меньше, но выше риски повреждения малых половых губ. А при родах на корточках риск разрыва промежности наибольший. Акушерка может попытаться предотвратить разрывы с помощью ручных манипуляций, сдерживая продвижение головки, но иногда это не очень полезно для малыша.

Ниже приведены данные повреждений в зависимости от положения роженицы за период 2014-2019 годы.

	Всего родов	Эпизиотомия, %	Разрывы промежности, %	Всего повреждений, %
Бок	696	11,4	15,4	2,8
Спина	948	31,6	22,7	54,3
Корточки	67	11,9	25,3	37,2
Четвереньки	90	2,2	20,0	22,2
Кровать Рахманова	57	73,6	12,2	85,8
Стоя	3	0	33,3	33,3

Профилактика разрывов заключается в нормализации микробиоты влагалища к родам, в некоторых упражнениях на растяжку и на расслабление. Массаж промежности с маслом статистически не уменьшает риски разрывов и больше является психо-профилактикой.

Знаменитый немецкий врач Эрнст Бумм, издавший в 1902 году огромный учебник «Руководство к изучению акушерства», писал: «Мне часто представлялось трудным решение вопроса <…> не получился ли бы лучший результат, при дальнейшем выжидании и изгнании силами природы. С другой стороны, всегда встретятся случаи, в коих надежды, возлагаемые на выжидание, не оправдываются и тогда является раскаяние, что своевременно не приступили …. ».

К счастью, «это место» обладает эволюционно сформированными мощными способностями к регенерации. Главное – гигиенический уход как за разрывом, так и за разрезом. При правильном восстановлении современными шовными материалами, лечебной гимнастике, нормализации стула, заживление после эпизиотомии происходит быстро, промежность восстанавливается хорошо.

Автор: Лидия Шендерова, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.

Эпизиотомия – послеоперационный уход: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Эпизиотомия – это небольшой надрез, сделанный во время родов для расширения входа во влагалище.

Разрыв промежности или рваная рана часто образуются сами по себе во время вагинальных родов. В редких случаях этот разрыв также затрагивает мышцы вокруг ануса или прямой кишки.

Как при эпизиотомии, так и при разрыве промежности требуется наложение швов для восстановления и обеспечения наилучшего заживления. Оба схожи по времени восстановления и дискомфорту во время заживления.

Большинство женщин заживают после эпизиотомии без проблем, хотя это может занять много недель.

Швы снимать не нужно. Ваше тело поглотит их. Вы можете вернуться к обычной деятельности, когда почувствуете, что готовы, например, к легкой работе в офисе или уборке дома. Подождите 6 недель, прежде чем вы:

• Используйте тампоны
• Занимайтесь сексом
• Любые другие действия, которые могут разорвать (разорвать) швы

Для облегчения боли или дискомфорта:

• Попросите медсестру приложить пакеты со льдом сразу после родов. Использование пакетов со льдом в первые 24 часа после рождения уменьшает опухоль и облегчает боль.
• Принимайте теплые ванны, но подождите 24 часа после родов. Убедитесь, что ванна очищается дезинфицирующим средством перед каждым купанием.
• Принимайте лекарства, такие как ибупрофен, для облегчения боли.

Вы можете сделать много других вещей, которые помогут ускорить процесс заживления, например:

• Используйте сидячие ванны (сидите в воде, которая покрывает область вульвы) несколько раз в день. Подождите 24 часа после родов, чтобы принять сидячую ванну. Вы можете купить ванночки в любой аптеке, которые подходят к ободу унитаза. Если вы предпочитаете, вы можете сидеть в такой ванне вместо того, чтобы лезть в ванну.
• Меняйте прокладки каждые 2–4 часа.
• Содержите область вокруг швов в чистоте и сухости. После купания промокните область насухо чистым полотенцем.
• После мочеиспускания или опорожнения кишечника распылите теплую воду на пораженный участок и промокните его чистым полотенцем или детской салфеткой. Не пользуйтесь туалетной бумагой.

Принимайте смягчители стула и пейте много воды. Это предотвратит запор. Также поможет употребление большого количества клетчатки. Ваш лечащий врач может порекомендовать продукты с большим количеством клетчатки.

Делайте упражнения Кегеля. Сожмите мышцы, которые вы используете для удержания мочи, в течение 5 минут. Делайте это 10 раз в день в течение дня.

Позвоните своему врачу, если:

• Ваша боль усиливается.
• Вы не опорожняетесь в течение 4 или более дней.
• У вас выходит сгусток крови размером с грецкий орех.
• У вас выделения с неприятным запахом.
• Рана, кажется, открылась.

Разрыв промежности – уход после лечения; Разрыв промежности при рождении влагалища — последующее лечение; Послеродовой уход — эпизиотомия — долечивание; Роды — долечивание после эпизиотомии; Роды через естественные родовые пути – уход после эпизиотомии

Баггиш М.С. Эпизиотомия. В: Баггиш М.С., Каррам М.М., ред. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021: глава 78.

Kilatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E. Нормальные роды. В: Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM и др., ред. Акушерство Габбе: нормальная и проблемная беременность . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021:глава 11.

Обновлено: Джон Д. Джейкобсон, доктор медицинских наук, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния. Также рецензировали Дэвид С. Дагдейл, доктор медицинских наук, медицинский директор, Бренда Конауэй, главный редактор, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Просмотрите энциклопедию

Долгосрочные и краткосрочные осложнения эпизиотомии

Turk J Obstet Gynecol. 2016 сен; 13(3): 144–148.

Опубликовано онлайн 2016 г. акушерской практике для облегчения родов за счет увеличения вагинального родового канала, большинство исследований эпизиотомии проводится в контексте краткосрочных или среднесрочных результатов, а количество исследований, изучающих долгосрочные последствия, недостаточно. Эпизиотомия часто считается связанной с недержанием мочи и/или анального отверстия и диспареунией; однако конкретных доказательств по этому вопросу нет. Текущие мета-анализы и обзоры, в которых оценивались исследования, доступные в литературе, показали, что эпизиотомия не снижает частоту недержания мочи, боли в промежности и сексуальной дисфункции и что рутинная эпизиотомия не предотвращает повреждение тазового дна; таким образом, рекомендуемое использование медиолатеральной эпизиотомии ограничено, а не является рутинным. Согласно ограниченному количеству исследований сексуальной функции, существует линейная зависимость между степенью разрыва промежности и послеродовой диспареунией. До сих пор неясно, влияет ли эпизиотомия на релаксацию тазового дна, пролапс тазовых органов и сексуальную дисфункцию в долгосрочной перспективе.

Ключевые слова: Эпизиотомия, недержание мочи, анальное недержание, сексуальная дисфункция

PRECIS:

Долгосрочное влияние эпизиотомии на недержание мочи и/или кала, дисфункцию тазового дна, сексуальную функцию и диспареунею до сих пор не ясно и исследования по этим вопросам необходимы.

Для успешных родов через естественные родовые пути расширение влагалища и шейки матки должно происходить медленно, а тканям следует дать возможность растянуться должным образом. В это время могут возникать спонтанные разрывы при быстром опущении, особенно при опущении головки плода и формировании расширения влагалища. Даже если эти разрывы, как описывает Фернандо, разделивший их на четыре степени, чаще всего затрагивают кожу промежности и слизистую оболочку (1 ^ст степень), они могут распространяться на мышцы промежности (2 ^й градус), комплекс анальных сфинхтеров (3 ^й градус) и слизистую оболочку анального канала (4 ^й градус). Другой причиной разрывов влагалища при рождении являются контролируемые и правильно сделанные разрезы промежности, выполняемые в конце второго периода родов для облегчения родов за счет увеличения диаметра влагалища, известные как эпизиотомия ⁽¹⁾ . Были описаны два типа; срединный (от заднего фуршета до ануса) и медиолатеральный (от девственного кольца вниз под углом не менее 45 градусов). Однако на сегодняшний день все еще отсутствует стандартизация метода применения и восстановления после эпизиотомии. Кроме того, в большинстве исследований, проведенных по этому вопросу на сегодняшний день, параметры, которые могут повлиять на процесс заживления и долгосрочные результаты, не ясны.

После описания Ould ⁽²⁾ в 1741 г. эпизиотомия впервые была рекомендована для применения срединно-латеральным способом при всех родах нерожавших женщин, чтобы защитить головку плода от травм и тазовое дно от сильных разрывов в 1921 г. ⁽³⁾ . В течение многих лет считалось, что эпизиотомия легче восстанавливается и снижает риск серьезных рваных ран в краткосрочной перспективе, а также защищает от расслабления тазового дна, сексуальной дисфункции и длительного недержания мочи и/или кала по сравнению со спонтанным разрывы влагалища или промежности. Также считалось, что это связано с преимуществами для новорожденных, такими как более низкая частота асфиксии, черепно-мозговых травм, кровоизлияний в мозг, умственной отсталости и дистоции плеча. Следовательно, эпизиотомия широко использовалась до первой половины девятнадцатого века, и частота ее применения постепенно увеличивалась. Однако во второй половине двадцатого века стало публиковаться все больше свидетельств того, что эпизиотомия на самом деле не давала этих преимуществ 9 .0081 (4) . После этого Thacker и Banta ⁽⁴ ) рассмотрели соответствующие исследования, проведенные между 1860 и 1980 годами, и проанализировали результаты, чтобы выяснить, дает ли эпизиотомия какую-либо пользу. В результате они сообщили, что количество доступных исследований было недостаточным и что исследования не были достаточно надежными, чтобы обосновать их гипотезы; таким образом, результаты не подтверждают рутинное использование эпизиотомии. Более того, указывалось, что после эпизиотомии становились очевидными послеродовые боли и дискомфорт, а также серьезные осложнения и даже могла наступить материнская смерть ⁽⁴⁾ . В указанный период и последующие 10 лет публикации в основном исходили из США и были небольшого масштаба, кроме того, почти все они касались срединной эпизиотомии. Существует очень ограниченное количество публикаций по медиолатеральной эпизиотомии, и наиболее полное исследование было проведено в Аргентине, рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 2606 женщин из 8 центров ⁽⁵⁾ . В этом исследовании сравнивали рутинную, рестриктивную и селективную эпизиотомии, и сообщалось, что частота эпизиотомий составила 82,6% и 30,1% в рестриктивной и рутинной группах соответственно. Разрывы промежности 3 ^rd или 4 ^th степени были зарегистрированы ниже в ограничительной группе, чем в обычной группе (1,2% против 1,5%). Впоследствии обзор Homsi et al. ⁽⁶⁾ указал на возможные недостатки рутинной эпизиотомии, такие как удлинение эпизиотомического разреза, неподходящие анатомические исходы, повышенная кровопотеря и образование гематом, боль, воспаление, инфекция и расхождение швов в области эпизиотомии, сексуальная дисфункция и увеличение затрат. ().

Таблица 1

Краткосрочные и долгосрочные последствия выполнения эпизиотомии

Открыть в отдельном окне

Значительная часть исследований, относящихся к эпизиотомии, фактически оценивала краткосрочные и среднесрочные результаты; отдаленные осложнения, связанные с эпизиотомиями, не были явными. В систематическом обзоре, опубликованном в 2005 г. в Журнале Американской медицинской ассоциации, было включено только 26 проспективных рандомизированных контролируемых испытаний, хотя 986 публикаций были опубликованы между 1950 и 2004, данные за пределами первого года после родов были предоставлены только в двух исследованиях, ⁽⁷⁾ , одно из которых было проведено Sleep and Grant ⁽⁸⁾ в 1987 году, в которых сравнивалась рутинная и рестриктивная эпизиотомия во время спонтанных вагинальных родов в течение единый центр. Это исследование, которое было начато с участием 1000 женщин в 1984 г., было прекращено с участием 674 женщин в 39081-м

-м послеродовом году и показало, что не было существенной разницы между двумя группами с точки зрения диспареунии и недержания мочи. Другое исследование было проведено Rockner ⁽⁹⁾ в 1990 г. и сообщили об отсутствии статистически значимой разницы в частоте недержания мочи между группами с эпизиотомией и без нее в послеродовом периоде 4 ^й год. Однако ни одно исследование не предоставило данных об анальном недержании после 1^-го -го года после родов. В результате нет доказательств, подтверждающих преимущества рутинной эпизиотомии для матери.

Одно из крупнейших исследований долгосрочных осложнений после эпизиотомии было проведено во Франции с участием двух больниц, принявших разные политики в отношении эпизиотомии

(10) . В этом исследовании сравнивались отдаленные результаты рестриктивной и рутинной эпизиотомии, включая роды у 774 нерожавших женщин с одноплодной беременностью и головным предлежанием в сроке между 37 и 41 неделей гестации. Через четыре года после родов 627 женщин ответили на лечение с частотой рецидивов 81%, а распределение пациенток было 320 против 307 женщин; частота эпизиотомий составила 49% и 88% в группах рестриктивной и рутинной эпизиотомии соответственно. Частота недержания мочи, болей в промежности и диспареунеи была ниже в группе рестриктивной терапии, чем в группе обычной эпизиотомии: 26% против 32%, 6% против 8% и 18% против 21% соответственно. но не было никакой существенной разницы. Точно так же недержание кала и газов было ниже в рестриктивной группе, чем в группе обычной эпизиотомии, с показателями 11% против 16% и 8% и 13% соответственно; статистическая значимость была достигнута только для недержания газов. Следовательно, авторы подчеркнули, что рутинная эпизиотомия не защищает от анального недержания и недержания мочи, существует даже повышенный риск анального недержания мочи в долгосрочной перспективе и что рестриктивная эпизиотомия должна быть предпочтительнее рутинной эпизиотомии.

В начале 2000-х годов начали появляться публикации, сообщающие о росте частоты тяжелых акушерских разрывов, а также в Соединенном Королевстве, а также о частоте разрывов промежности 3 или 4 степени с зарегистрированной частотой 1,8% в 2000 г. вырастет до 5,9% в 2011 г., увеличившись в 3 раза ⁽¹¹⁾ . Было указано, что повышенный риск серьезных разрывов промежности связан с увеличением возраста матери, родоразрешением с использованием инструментов, азиатской расой, более высоким социально-экономическим статусом, массой тела при рождении 4000 г или выше и дистоцией плеча.

В некоторых публикациях сообщается, что селективная эпизиотомия снижает вероятность 3, ^rd или 4 ^th степени разрывы промежности; ⁽¹²⁾ , тогда как в крупном обсервационном исследовании, включавшем около 3000 родов, сообщалось, что риск разрывов промежности связан с рядом факторов, в основном включая срединную эпизиотомию ⁽¹³⁾ . На сегодняшний день есть два замечательных ретроспективных исследования медиолатеральной эпизиотомии. Первое — это ретроспективное популяционное исследование, проведенное в 2001 г. и включавшее 284 000 вагинальных родов ⁽¹⁴⁾ . В этом исследовании были изучены факторы риска разрывов промежности степени 3 ^и , частота эпизиотомий составила 35,1%, частота разрывов промежности степени 3 ^и была представлена ​​намного ниже, чем в предыдущих отчетах (1,94% против 4). -5%). Авторы пришли к выводу, что наложение щипцов было наиболее заметным фактором риска для 3 ^rd степени промежностных разрывов [коэффициент шансов (OR), 3,33; 95% доверительный интервал (ДИ): (2,97-3,74)] и что медиолатеральная эпизиотомия должна быть выполнена в качестве первичной меры в случае макросомии плода для предотвращения 3 ^rd степени разрывы промежности. Последнее было ретроспективным исследованием, проведенным Baumann et al. ⁽¹⁵⁾ в 2006 году, включая 40 000 вагинальных родов. В отличие от предыдущего исследования, частота разрывов анального сфинктера у первородящих женщин составила 5,2% и 17 акушерских факторов риска, которые могут привести к повреждению сфинктера. Более того, было подчеркнуто, что разрыв анального сфинктера наиболее тесно связан с эпизиотомией [OR, 3.23; 95% ДИ: (2,73-3,80)] и наложение щипцов [ОШ, 2,68; 95% ДИ: (2,17-3,33)].

Помимо причин тяжелых акушерских разрывов, конкретных данных о восстановлении и отдаленных результатах не было. В ретроспективном исследовании методом случай-контроль 171 женщина, перенесшая операцию по поводу разрыва анального сфинктера в период с 1971 по 1990 год, была сопоставлена ​​со 171 женщиной из контрольной группы по времени и количеству родов, и все женщины были опрошены дважды в 1996 и 2005 годах на предмет того, была ли любое усиление сексуальных и аноректальных симптомов вне зависимости от менопаузального состояния; статистически значимое увеличение определялось в 9-й группе исследования0081 (16) . В частности, частота аноректальных симптомов в 1996 г. при первом опросе составила 16% и 38% в контрольной и основной группах соответственно, тогда как в 2005 г. – 22% и 61% соответственно, что свидетельствует о том, что увеличение вариации показателей с годами было статистически значимым в основной группе (p<0,0001). Кроме того, в анкете 2005 г. были исследованы диспареуния и недержание кала во время полового акта, и было обнаружено, что они значительно различаются между контрольной группой и исследуемыми пациентами (13% против 29%).%, р=0,01 и 1% против 13%, р=0,05 соответственно). Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, проведенном в 1988 г.; частота анального недержания у женщин с полным разрывом промежности во время родов через естественные родовые пути, заявленная в среднем через 78 месяцев, составила 22%, в то время как у женщин из контрольной группы она составила 0% (p<0,01) ⁽¹⁷⁾ . Несмотря на то, что разрыв промежности был успешно устранен, Poen et al. ⁽¹⁸⁾ также подтвердили, что уровень анального недержания через 5 лет составляет 40%.

Первый Кокрановский обзор, доступный в литературе, в контексте преимуществ и возможных рисков рутинной эпизиотомии, целью которого было сравнить рутинную и ограниченную эпизиотомию, а также срединную и медиолатеральную эпизиотомию, был опубликован в 1999, и пересмотренный в 2004 и 2009 годах ⁽¹⁹⁾ . Авторы включили только 8 рандомизированных контролируемых испытаний, включающих в общей сложности 5,541 женщин, поскольку большинство исследований были низкого качества ^{(5,20,21,22,23,24,25,26)} . Частота эпизиотомий составила 75,15% в обычной группе и 28,40% в рестриктивной группе. Ограничениями обзора были ограниченные данные по технике эпизиотомии и отсутствие исследований высокого качества, включенных в обзор, хотя было доступно 3 исследования, сравнивающие срединную и медиолатеральную эпизиотомии. По результатам обзора частота любой передней травмы была значительно выше в рестриктивной группе, чем в обычной группе [относительный риск (RR), 1,84; 95% ДИ: (1,61-2,10)]. Однако единственными доступными данными об отдаленных осложнениях эпизиотомии была диспареуния через 3 года после родов, и между группами не было значительных различий [RR, 1,21; 95% ДИ: [0,84-1,75)]. Следовательно, сообщалось, что рутинная эпизиотомия не снижает частоты недержания мочи, болей и сексуальной дисфункции и что она не приносит пользы новорожденному. Рекомендации Национального института клинического мастерства и Королевского колледжа акушеров и гинекологов схожи и совместимы друг с другом. В 2006 году Американский колледж акушеров и гинекологов заявил, что частота травм анального сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки при вагинальных родах со срединной эпизиотомией была выше, чем при медиолатеральной эпизиотомии, и рекомендовал при необходимости рестриктивную медиолатеральную эпизиотомию (уровень А) и также заявили, что рутинная эпизиотомия не предотвращает повреждение тазового дна (уровень B) ⁽²⁷⁾ .

Профилактическая эпизиотомия по-прежнему широко используется в наши дни, хотя количество публикаций, в которых не рекомендуется ее рутинное использование, выше. Мнение акушеров о том, что эпизиотомия снижает риск травмы промежности по сравнению со спонтанными разрывами, по-видимому, без каких-либо научных доказательств, представляет собой наиболее существенное оправдание этой практики ⁽²⁸⁾ . Выполнение эпизиотомии, вероятно, будет зависеть от рабочей среды врача, условий и индивидуальных различий, а также факторов матери и плода. В одном исследовании сообщалось, что акушерки более склонны к выполнению эпизиотомий, чем врачи 9.0081 (29) , а другой указал, что поставщики медицинских услуг проводят эпизиотомии реже, чем частные поставщики ⁽³⁰⁾ . Исследование Госсета и Дансмура Su ⁽³¹⁾ более отчетливо выявило индивидуальные различия.

Послеродовая сексуальная жизнь недавно стала предметом исследования. Исследования также показали, что послеродовые сексуальные проблемы часто встречаются в краткосрочной перспективе. Хотя боли в промежности и диспареуния, возникающие в послеродовом периоде, считаются основными проблемами, препятствующими нормальной половой жизни, наши знания по этому вопросу недостаточны из-за недостаточного количества исследований, сравнивающих дородовую и послеродовую половую активность. По результатам исследования, проведенного Abdool et al. ⁽³²⁾ в 2009 г., боль в промежности и диспареуния возникают в результате травм промежности, рваных ран, эпизиотомии и использования щипцов или вакуума при родах. Более того, авторы также сообщают, что боль в промежности развивается у 42% пациенток в раннем послеродовом периоде и снижается до 22% и 8% в послеродовом периоде 8^-й -й и 12^-й -й недель соответственно. Другое исследование, включавшее 921 первородящую женщину, показало, что у 25% женщин было снижено половое влечение и функционирование в послеродовом периоде 6 ^-й -й месяц и 42% и 22% женщин имели диспареунию в 3 ^-й -й и 6 ^-й -й мес после родов соответственно ⁽³³⁾ . В том же исследовании сообщалось, что у женщин с травмой промежности второй степени было на 80% больше симптомов диспареунии, а у женщин с травмой промежности третьей степени — на 270% по сравнению с женщинами, не имевшими травмы промежности. Тем не менее, существует очень мало доказательств высокого уровня в отношении длительных послеродовых сексуальных дисфункций. В ограниченном числе исследований, в которых сравнивались исходы обычной и рестриктивной эпизиотомии, сообщалось, что частота диспареунии в 3– ^rd и 4 ^th года послеродового периода не различались между группами ^(8,10,19) . В исследовании, проведенном в Нидерландах, подчеркивалось, что диспареуния значительно чаще встречалась у женщин, перенесших восстановительную операцию по поводу разрыва анального сфинктера, чем у тех, кто этого не делал, при опросе пациенток через 15 лет после родов (диспареуния 13% против 29% соответственно, р=0,01) ⁽¹⁶⁾ .

Несмотря на то, что в значительном количестве публикаций не рекомендуется выполнение рутинной профилактической эпизиотомии, она по-прежнему широко выполняется. Неясно, какой подход следует использовать при оперативном родоразрешении; тем не менее, собранные до сих пор данные поддерживают рестриктивную, а не рутинную эпизиотомию. Кроме того, отсутствуют данные о том, снижает ли рутинная эпизиотомия частоту тяжелых акушерских рваных ран, а также снижает ли эпизиотомия долгосрочные риски релаксации тазового дна, пролапса тазовых органов, недержания мочи и диспареунии, и дальнейшие исследования этот вопрос по-прежнему гарантируется.

Этика: Рецензирование: внешнее и внутреннее рецензирование.

Предоставлено

Авторские взносы: Хирургическая и медицинская практика: Исмет Гюн, Бюлент Доган, Озкан Оздамар, Концепция: Исмет Гюн, Озкан Оздамар, Дизайн: Исмет Гюн, Докан Гюн, Сбор или обработка данных: Измет, Бюсмет Оздамар, Анализ или интерпретация: Исмет Гюн, Бюлент Доган, Поиск литературы: Бюлент Доган, Озкан Оздамар, Написание: Исмет Гюн, Озкан Оздамар.

Конфликт интересов: Авторы заявляли об отсутствии конфликта интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получило финансовой поддержки.

1. Чайник С, Хиллз РК, Измаил К.М. Непрерывные и узловые швы при лечении эпизиотомии или разрывов второй степени. Кокрановская система базы данных, ред. 2007: CD000947. [PubMed] [Google Scholar]

2. Ульд Ф. Трактат об акушерстве в трех частях. Нельсон и Коннор. 1742 [Академия Google]

3. ДеЛи Дж.Б. Профилактическая операция щипцами. Am J Obstet Gynecol. 1920;1 [PubMed] [Google Scholar]

4. Thacker SB, Banta HD. Преимущества и риски эпизиотомии: интерпретирующий обзор англоязычной литературы, 1860–1980 гг. Акушерство Gynecol Surv. 1983; 38: 322–38. [PubMed] [Google Scholar]

5. Рутинная и селективная эпизиотомия: рандомизированное контролируемое исследование. Аргентинская группа по исследованию эпизиотомии. Ланцет. 1993; 342:1517–8. [PubMed] [Академия Google]

6. Хомси Р., Дайкоку Н.Х., Литтлджон Дж., Уиллесс К.Р. Эпизиотомия: риск расхождения швов и ректовагинального свища. Акушерство Gynecol Surv. 1994; 49:803–8. [PubMed] [Google Scholar]

7. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Исходы рутинной эпизиотомии: систематический обзор. ДЖАМА. 2005; 293:2141–8. [PubMed] [Google Scholar]

8. Sleep J, Grant A. Исследование лечения промежности в Западном Беркшире: трехлетнее наблюдение. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 749–51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Рокнер Г. Недержание мочи после травмы промежности в родах. Scand J Caring Sci. 1990; 4: 169–72. [PubMed] [Google Scholar]

10. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigne A. Расстройства тазового дна через 4 года после первых родов: сравнительное исследование рестриктивной и систематической эпизиотомии. БЖОГ. 2008; 115: 247–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, et al. Разрывы промежности третьей и четвертой степени у первородящих женщин в Англии в период с 2000 по 2012 год: временные тенденции и факторы риска. БЖОГ. 2013; 120:1516–25. [PubMed] [Академия Google]

12. Thorp JM, Bowes WA, Brame RG, Cefalo R. Избранное использование срединной эпизиотомии: влияние на травму промежности. Акушерство Гинекол. 1987; 70: 260–2. [PubMed] [Google Scholar]

13. Green JR, Soohoo SL. Факторы, связанные с повреждением прямой кишки при самопроизвольных родах. Акушерство Гинекол. 1989; 73: 732–8. [PubMed] [Google Scholar]

14. Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Факторы риска разрывов промежности третьей степени во время родов. БЖОГ. 2001; 108: 383–7. [PubMed] [Академия Google]

15. Baumann P, Hammoud AO, McNeeley SG, DeRose E, Kudish B, Hendrix S. Факторы, связанные с разрывом анального сфинктера у 40 923 первородящих женщин. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна. 2007; 18: 985–90. [PubMed] [Google Scholar]

16. Mous M, Muller SA, Leeuw JW., de Долгосрочные последствия разрыва анального сфинктера во время вагинальных родов: недержание кала и сексуальные жалобы. БЖОГ. 2008; 115: 234–8. [PubMed] [Google Scholar]

17. Mellerup Sorensen S, Bondesen H, Istre O, Vilmann P. Разрыв промежности после вагинальных родов. Долгосрочные последствия. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67:315-8. [PubMed] [Google Scholar]

18. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Strijers RL, Dekker GA, Cuesta MA, Meuwissen SG. Акушерский разрыв промежности третьей степени: отдаленные клинические и функциональные результаты после первичной пластики. Бр Дж Сур. 1998; 85: 1433–8. [PubMed] [Google Scholar]

19. Carroli G, Mignini L. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская система базы данных, версия 2009: CD000081. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA. Нужна ли рутинная эпизиотомия? Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288:1971–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. Испытание по лечению промежности в Западном Беркшире. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289: 587–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. House MJ, Cario G, Jones MH. Эпизиотомия и промежность: рандомизированное контролируемое исследование. J Obstet Gynaecol. 1986;7 [Google Scholar]

23. Кляйн М.С., Качоровски Дж., Роббинс Дж.М., Готье Р.Дж., Йоргенсен С.Х., Джоши А.К. Убеждения и поведение врачей во время рандомизированного контролируемого испытания эпизиотомии: последствия для женщин, находящихся на их попечении. CMAJ. 1995;153:769–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Элторки М.М., Аль-Нуаим М.А., Курди А.М., Сабах Т.О., Кларк Ф. Эпизиотомия, выборочная или выборочная: отчет об исследовании со случайным распределением. J Obstet Gynaecol. 1994;14 [Google Scholar]

25. Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H, Anthuber C. Эпизиотомия и предполагаемые разрывы промежности: влияние на профиль давления в уретре, аналманометрические и другие тазовые показатели. выводы пола — последующее исследование рандомизированного контролируемого исследования. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 65–71. [PubMed] [Академия Google]

26. Родригес А., Аренас Э.А., Осорио А.Л., Мендес О., Зулета Дж.Дж. Селективная и рутинная срединная эпизиотомия для предотвращения рваных ран третьей или четвертой степени у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:285.e1–4. [PubMed] [Google Scholar]

27. Американский колледж OG. Практический бюллетень ACOG. Эпизиотомия. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов. № 71, апрель 2006 г. Акушер-гинеколог. 2006; 107: 957–62. [PubMed] [Google Scholar]

28. Labrecque M, Baillargeon L, Dallaire M, Tremblay A, Pinault JJ, Gingras S. Связь между срединной эпизиотомией и тяжелыми разрывами промежности у первородящих женщин. CMAJ. 1997;156:797–802. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [Google Scholar]

29. Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, Lieberman E. Использование предикторов эпизиотомии при первых спонтанных вагинальных родах.