Содержание
Клинический случай благоприятного исхода перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения
Абстракт. Представлен клинический случай органосохраняющего лечения перешеечной беременности с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения.
Актуальность. Одним из серьезных осложнений беременности, угрожающим возникновением опасного для жизни кровотечения, является имплантация плодного яйца в шейке матки. Шеечная и перешеечная беременность встречается довольно редко — в 0,3-0,4% случаев всех внематочных беременностей.[ 3]
Основное лечение шеечно-перешеечной беременности состоит в экстренной гистерэктомии.[ 4]
Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия, либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью.
Клинический случай. Больная Ш. 34 лет, обратилась в приемный покой КГБУЗ «КМКБ№4» 21.01.13 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. При сборе анамнеза жизни и заболевания выяснено: Menses с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 19.11.12 в срок. Беременность четвертая нежеланная. В анамнезе один медицинский аборт в 4-5 недель, двое срочных родов (родоразрешение путем операции кесарево сечение в 2000 и 2008 году). Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит с редкими обострениями.
17.01.13 в одной из частных клиник г. Красноярска проведено прерывание беременности в сроке 9-10 недель медикаментозным методом (мифепристон 600 мг, миролют 400 мг). С 19.01.13 у больной после приема миролюта появились необильные кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение двух дней.
При осмотре на момент поступления: состояние удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Данные вагинального исследования: влагалище не рожавшей женщины; слизистая влагалища розовая, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 9-10 недель беременности, отклонена резко кпереди, плотная, подвижная, незначительно болезненная. Область послеоперационного рубца на матке без особенностей, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Больной в экстренном порядке 21.01.13 произведено выскабливание полости матки, во время которого началось обильное кровотечение. В связи с подозрением на прикрепление плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке, выскабливание полости матки прекращено.
Произведено прошивание нисходящих ветвей маточной артерии с двух сторон, инфузионная терапия в объёме 2000 мл, утеротоническая, гемостатическая терапия. На фоне проводимой терапии кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 600 мл. При проведении ультразвукового исследования в операционной выявлено: матка размерами 95х60х75мм, по передней стенке послеоперационный рубец размерами 15х4 мм, в проекции рубца и в нижней трети матки визуализируется образование неправильной формы, гетерогенной структуры, размерами 40х39 мм, с локусами кровотока по периферии, толщина миометрия в области послеоперационного рубца 5 мм, в теле матки 27 мм.
Выставлен клинический диагноз: Перешеечная беременность 9-10 недель с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения в 2000, 2008 годах. Анемия средней степени тяжести.
В постабортном периоде проводилась симптоматическая, утеротоническая, гемостатическая терапия.
С целью подавления персистенции трофобласта вводился метотрексат в/м 150 мг на курс. С 21.01.13 начат прием КОК (Ригевидон) в контрацептивном режиме.
На фоне проводимой терапии через две недели уровень ХГЧ снизился с 134 839,4 МЕ/л до 2 192,0 МЕ/л, но при контрольном ультразвуковом исследовании в проекции послеоперационного рубца выявлено образование38*34 мм с локусами кровотока, по эхо-структуре — остатки хориальной ткани.
Произведена гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии. При гистероскопии сразу за внутренним зевом в области рубца по передней стенке выявлена «ниша» 3,0*2,0*1,0 см, выполненная темными сгустками крови и остатками хориальной ткани (см. рисунок №1). Петлей резектоскопа в биполярном режиме в «нише» удалена патологическая ткань (см рисунок №2). Гистологически подтверждено наличие ворсин хориона, элементов трофобласта.
В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.
Больная выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии, при отсутствии жалоб.
ХГЧ при выписке 915,1 МЕ/л.
При контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном на 7 день следующего менструального цикла матка размерами 68*52*61 мм, по передней стенке послеоперационный рубец 14*5 мм, без особенностей, эндометрий 4 мм, при ЦДК кровоток не определяется. Заключение: Эхо-патологии не выявлено. ХГЧ 0 МЕ/мл.
Выводы:
Данный клинический случай демонстрирует возможность проведения органосохраняющего лечения перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения в учреждениях здравоохранения 3 уровня, где есть возможность определения концентрация β- субъединиц ХГ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком с возможностью цветного доплеровского картирования.
Рис. 1. Остатки хориальной ткани
Остатки хориальной ткани в области п/о рубца на матке
Рис. 2. Несостоятельность рубца на матке
«Ниша» в области п/о рубца на матке
Список литературы
Акушерство от десяти учителей: пер.
с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. – М.: Мед.информ. агентство, 2004. – 464 с.
Гинекология: нац. рук. / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г. Н. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 880 с.
Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. – М.: Изд-во журн. StatusPraesens, 2011. – 688 с., ил.
Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова – М.: Мед.информ. агентство, 2005. – 448 с.
Бичурина М.Ю., Дресвянская Т.В., Боченкова О.Н.
КГБУЗ «КМКБ №4» 2-е гинекологическое отделение
Как запреты на аборты делают срок беременности еще менее точным УЗИ сына Стефани Дворак, Оливера Джеймса, чьи внутренние органы росли вне его тела.
Иллюстрация: СТАТ; Фото: предоставлено Стефани Дворак Если вы хотите понять непостоянство беременности и американские законы, которые ее регулируют, начните с заправочной станции в Айова-Сити, где 31-летняя женщина сидела на пассажирском сиденье серого Hyundai, приводя в бешенство звонки. Ее звали Стефани Дворак, это был сентябрь 2021 года, и она была на 20 неделе и 5 днях беременности. Она уже побывала в клиниках для абортов в своем родном штате Небраска. Для некоторых из них она была уже слишком далеко. Другой бронировал три недели вперед. Она начала поиски только тогда, когда в 19 лет ей поставили тяжелый внутриутробный диагноз.недели; аборты были легальны в Небраске до 22 лет. «Они очень извинялись и просто сказали, что из-за того, как далеко я продвинулась, и из-за того, что у них есть возможность записаться на прием, они никак не смогут увидеть меня, пока я не достигну 22-недельного срока. Марк, — сказала она.
Именно это привело ее и ее мужа Дейва в Айова-Сити.
Накануне вечером они подвезли своего трехлетнего ребенка к мачехе Дворжака, парикмахеру, которая взяла выходной день, чтобы посидеть с ним. Они оба взяли отпуск. Это будет двухдневная процедура, поэтому они забронировали отель. Они уехали до рассвета, проехали 250 миль к назначенной встрече в 8:30 утра и начали еще одно УЗИ — только для того, чтобы им сказали, что, согласно этому сканированию, она больше не имеет права. «Мне показалось, что я продвинулась на одну неделю дальше, чем у любого врача в Омахе», — сказала она. «Итак, я задержался на один день раньше, чем Айова могла сделать эту процедуру. Я четыре часа ехал в Айова-Сити и заплатил 250 долларов за то, чтобы они сказали мне: «Извините, мы не можем вам помочь» и отправили меня обратно в Омаху».0003
Отсюда и заправка. Через несколько минут, позволив себе сломаться под красной вывеской Kum & Go, она вернулась к телефону в поисках встречи в Миннесоте или Колорадо.реклама
Гестационный возраст — это мера, которой мы все пользуемся. Мы так много говорим об этом, что едва ли осознаем, что вообще говорим об этом. Это записано в законах и новостях, обсуждается от отделения интенсивной терапии до игровой площадки. Мама может сказать, что родила в 36 недель; неонатолог может рассказать о случае 24-недельного ребенка. Закон может ограничить аборты после 15 недель; журналист может написать о тяжелом диагнозе плода, поставленном в 19 недель.
В этих предложениях срок беременности звучит как определенность, факт, такой же неопровержимый, как утверждение, что сегодня четверг. Но это желаемое за действительное. Вместо этого гестационный возраст является оценочным. Тщательно продуманная, одержимо исследованная, но все же оценка. «У нас есть эта фантазия, что мы можем точно определить дату беременности», — сказала Розмари Рейсс, содиректор отделения акушерского УЗИ в Brigham and Women’s Hospital.
«Единственный случай, когда это действительно так, — это когда у кого-то происходит экстракорпоральное оплодотворение, и вы знаете, когда оплодотворенная яйцеклетка попала в матку. В противном случае самое лучшее, что мы можем сделать, это плюс-минус пять дней».
реклама
Эта погрешность является ключевой. Это способ установить цели для нашей неопределенности. Если вы собираетесь хоть немного ошибаться в чем-то, лучше всего знать, насколько вы ошибаетесь, а это меняется в течение беременности. Это плюс-минус пять дней раньше, но плюс-минус 10 к тому триместру, в котором Дворак приехала в Айова-Сити. «Чем позже вы оцениваете срок беременности, тем более неточной будет ваша гипотеза», — объясняет Арис Папагеоргиу, профессор фетальной медицины в Оксфорде. Другими словами, если пациентка получила хорошую оценку на раннем этапе, соглашайтесь с ней и не переустанавливайте дату беременности. Однако законы некоторых штатов не дают врачам такой свободы.
Тот день в Айова-Сити был не первым случаем корректировки гестационного возраста Дворак.
Когда она впервые поняла, что беременна, врачи в Омахе перевели ее с 8 недель на 6 недель и пять дней. Это имело смысл. Первоначальное число появилось традиционным способом, начиная отсчет с первого дня последней менструации Дворжака. LMP, как его называют акушеры-гинекологи, является прокси для прокси: если бы все гормональные циклы протекали как по маслу, то LMP был бы за две недели до овуляции, то есть примерно во время оплодотворения. Это странное соглашение — «Вы беременны за две недели до того, как начнете заниматься сексом», — сказал Папагеоргиу, — но считается, что вы скорее узнаете, когда у вас началась менструация, чем когда у вас овуляция.
Беда в том, что гормональные циклы не всегда идут как по маслу. Они могут работать по немного другому графику. Их может сбить что угодно: от интенсивных упражнений до стресса и лекарств. И не все точно помнят, когда у них начались последние месячные.
Дворак тому пример. У нее была желанная, запланированная беременность.
Она отслеживала свои месячные в приложении и знала, что ее циклы колеблются между 33 и 35 днями. Конечно, вычисление гестационного возраста, основанное на 28-дневном цикле, должно было быть ошибочным. Ее врачи в Омахе следовали рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов: подтвердите гестационный возраст на основе LMP, проведя измерения с помощью ультразвука, предположив, что плод имеет средний размер, а затем подсчитайте, на каком сроке беременности должно быть — и если есть расхождение более чем на пять дней раньше, сделайте сканирование.
Ультразвуковой метод тоже несовершенен. Предполагается, что все зародыши среднего размера. Как выразился Папагеоргиу: «Это в корне неверное предположение. Это все равно, что сказать: «Мой ребенок такой высокий; сколько лет моему ребенку?» Но некоторые несовершенные оценки еще более несовершенны, чем другие.
Сначала на УЗИ эмбрион почти не виден, только утолщение на стенке желточного мешка, окруженное амниотической темнотой.
«Иногда мы говорим о нем как о бриллианте на кольце», — сказал Рейсс из Brigham and Women’s. Затем это утолщение будет расширяться наружу, пока не станет почти похожим на фасоль — то, что раньше было маленьким, вкусным камнем, становится показным украшением. Вскоре он станет более узнаваемым.
На этих ранних стадиях необходимо измерить длину от темени до крестца от макушки до низа ягодиц. Если вы не будете осторожны, можно неправильно понять это расстояние, особенно когда плод начинает двигаться. «В данном случае около 13 недель», — сказал Рейсс, указывая на снимок. «Видите, как этот ребенок теперь немного выгибается здесь?» Она переключилась на другое сканирование с той же встречи: «А здесь оно сворачивается? Так что в этом возрасте это расстояние не так уж фиксировано».
В конце концов, когда плод начинает сморщиваться, а длина темя-крестца становится слишком большой, чтобы поместиться на одном экране, специалисты по УЗИ переходят к другим измерениям, таким как диаметр головы, окружность живота и длина бедренной кости.
Как и в случае с длиной от макушки до крестца, ультразвуковой аппарат сам подставляет эти числа в формулу, чтобы перевести миллиметры в недели — и вполне возможно, что эти алгоритмы могли способствовать хлыстовой травме Дворак в гестационном возрасте в Айова-Сити. В конце концов, как выразилась Кэтрин Гранц, специалист по охране материнства и плода в Национальном институте детского здоровья и развития человека: «Эта формула от 1984 был основан на довольно однородном населении. Там было всего несколько сотен женщин, и все они были белыми, из одного центра в Техасе».
Когда она и ее коллеги разработали новую формулу на основе более крупной и разнообразной выборки пациентов, они сократили погрешность на несколько дней на более поздних сроках беременности. Но они обнаружили, что старая формула работает довольно хорошо. Изменение формулы могло бы немного улучшить вашу погрешность, но для человека это было далеко не то улучшение, которое вы могли бы добиться, просто используя более ранние ультразвуковые исследования для оценки гестационного возраста.
Это вопрос биологии. Каждый плод сначала представляет собой одну клетку, но в конечном итоге может весить 10 или 3 фунта. Чем ближе срок, тем больше становятся заметными естественные вариации. Возможно, вы ищете срок беременности и видите будущую карьеру в НБА.
Бывают случаи, когда у кого-то не было доступа к дородовому уходу, и все, что у вас есть, это позднее УЗИ. «Вы не уверены, является ли это плодом с ограниченным ростом или хорошо развитым плодом с плохим возрастом», — сказала Наима Джозеф, специалист по материнско-фетальной медицине в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконисс.
Это было неправдой для Дворака. У нее было семь предыдущих УЗИ, самое раннее из которых дало бы наиболее точную оценку. Клиника в Айове просто не могла его использовать.
«Мы обязаны повторять УЗИ для каждой пациентки с абортом в Айове. Мы бы не смогли использовать записи этого пациента из Небраски», — сказала Сара Тракслер, главный врач Центра планирования семьи в Северо-Центральных штатах.
Она не могла говорить конкретно о случае Дворак, но объяснила, почему такие ситуации возникают в медицинских центрах, которые она курирует.
В таком месте, как Миннесота, где высший суд признал право на аборт в соответствии с конституцией штата, «мы бы просто использовали ее срок беременности, полученный от поставщиков медицинских услуг в Небраске», — сказала она.
«Мы были в невероятно враждебном состоянии и не стали бы — потенциально для одного единственного пациента — ставить под угрозу нашу способность заботиться о каждом другом пациенте, который к нам обращался».
Сара Трэкслер, главный врач организации Planned Parenthood North Central States
Но в штате с более изощренными ограничениями провайдерам также приходится беспокоиться о юридической защите себя. Это означает использование гестационного возраста по результатам собственного УЗИ, даже если они знают, что это может быть не так точно. Так было в Айове и в Южной Дакоте, когда Тракслер проводил там аборты до того, как дело Роу против Уэйда было отменено, а штат объявил эту процедуру незаконной.
«Мы были в невероятно враждебном состоянии и не стали бы — потенциально для одного единственного пациента — ставить под угрозу нашу способность заботиться о каждом другом пациенте, который к нам обращался».
Когда Дворак рассказала свою историю репортеру CNN, как раз во время отмены дела Роу против Уэйда, эпизод в Айова-Сити не попал в окончательный вариант. Присмотр за детьми, 250 миль туда, 250 долларов, разрушительный ультразвук, плач и попрошайничество, паника, заправка, 250 миль до дома — все это можно было резюмировать в семи словах: «После отчаянных поисков через близлежащие штаты семья поселилась в клинике абортов в Боулдере в Колорадо».
Указание на это не означает критику сегмента CNN, а скорее признание сложности беременности. Всегда есть какая-то его часть, которую рассматривают как пролетную страну. Даже срок беременности — этот самый основной факт акушерства — при ближайшем рассмотрении раскрывает головокружительное множество возможностей. Законодательство, трактующее его как определенную, познаваемую линию, основано на фикции.
Игнорирование неопределенности только увеличивает вероятность неточности.
Это не так уж отличается от исключения для «жизни матери». Когда ее спросили, собираются ли врачи по охране материнства и плода, чтобы выяснить, какие состояния официально считаются смертельными, Энни Дьюд, специалист из Северной Каролины по беременностям с высоким риском, отказалась. «Если вы хотите прояснить, что считается опасным для жизни состоянием, вы, вероятно, написали бы учебник на тысячу страниц. Это не то, где я могу просто дать вам список из 25 ситуаций и сказать: «Эти 25 вещей считаются опасными для жизни, а все остальное в полном порядке», — сказала она. «Я тренировался 11 лет, чтобы получить работу. И я должен был бы говорить с вами в течение 11 лет обо всех ситуациях, которые могут возникнуть, которые могут представлять собой чрезвычайную ситуацию, опасную для жизни. Потому что это не то, что легко объяснить или прояснить».
Подобный нюанс есть в каждом аборте, в каждой доношенной беременности — каждое предложение — матрешка, история, вложенная в историю.
В случае с Дворак вы могли бы сосредоточиться на тысячах долларов, которые она и Дэйв потратили на эту медицинскую помощь. Вы могли бы обратить внимание на тот факт, что она провела более десяти лет, работая в сфере общественного питания — хозяин, бариста, мексиканский ресторан, пекарня — когда необходимость взять такой отпуск означала бы потерю работы. Вы можете сосредоточиться на шести неделях неопределенности, после того как они узнали, что органы их плода растут в мешочке за пределами его тела, но до того, как было видно достаточно анатомических структур, чтобы понять серьезность диагноза.
Можно было отметить, насколько она ценит заботу Клиники абортов в Боулдере, насколько она ценит их отношения с похоронным бюро, поэтому ей не нужно было искать кого-то, кто согласился бы работать с семьями, сделавшими аборт. Вы могли бы отметить, насколько вырос спрос на услуги клиники Боулдера после Доббса, как она больше не может принимать пациентов в короткие сроки, как это делал Дворак. Можно было обратить внимание на то, как Дворак должна была звонить заранее, когда отправляла в клинику печенье и кексы, чтобы персонал не принял ее посылку за угрозу взрыва.
Двораки выбрали имя Оливер Джеймс. «Джеймс — это имя моего отца, небольшая дань уважения», — сказал Дворак. Его прах выставлен в их гостиной вместе с его отпечатками рук и ног.
Такой опыт не может не изменить ваше представление о беременности. «До сих пор тяжело, когда я слышу, как кто-то объявляет, что у них будет ребенок», — сказал Дэйв. Друг или коллега стоит там, взволнованный, но его первая реакция — страх, зная, как много может пойти не так. «Всегда есть пара секунд, когда мне нужно как бы поработать над своими чувствами, а затем перейти к «Это потрясающе». Поздравляю».
Получайте ежедневную дозу здоровья и лекарств каждый будний день с помощью бесплатного информационного бюллетеня STAT Morning Rounds. Зарегистрируйтесь здесь.
Эта история является частью продолжающегося покрытия услуг по охране репродуктивного здоровья, поддерживаемого грантом Фонда Содружества.
Об авторе Репринты
Создайте отображаемое имя для комментария
Это имя будет отображаться вместе с вашим комментарием
Таблица уровней ХГЧповрежденных яйцеклеток
AllebildermapsshoppingVideoOnyheterbøker
Innstillinger для Søket
Bilder
SE ALLE
SE ALLAR
Народные Spør Også Om Dette
Do Blighted ovums имеют высокие уровни HCG?
Когда уровень ХГЧ падает при поражении яйцеклетки?
Какой уровень ХГЧ при анэмбриональной беременности?
Каковы признаки порчи яйцеклетки?
Поражение яйцеклетки (анембриональная беременность): причины и симптомы
my.clevelandclinic.org › здоровье › болезни › 21924-…
22 окт. 2021 г. · Уровень ХГЧ в крови быстро увеличивается на ранних сроках беременности и достигает своего пика в период с восьмой по десятую неделю. Если он не растет быстро, …
Симптомы и причины · Диагностика и анализы · Ведение и лечение
Все, что вам нужно знать об уровнях ХГЧ
donoreggbankusa.com 29 мая 2019 г. · Пораженная яйцеклетка: когда оплодотворенная яйцеклетка не становится эмбрионом, происходит этот тип выкидыша. Хотя уровень ХГЧ мог спровоцировать …
Уровни ХГЧ | Американская ассоциация беременных
americanpregnancy.org › забеременеть › ХГЧ-ле…
Низкий уровень может указывать на: Неправильный расчет даты беременности; Возможный выкидыш или повреждение яйцеклетки · Внематочная беременность. Высокий уровень ХГЧ — это плохо? Высокий …
Поражение яйцеклетки: симптомы, причины и дальнейшие действия — шишка
www.thebump.com › blighted-ovum
13. окт. 2021 · Уровень ХГЧ в яйцеклетке с гнилью может оставаться повышенным некоторое время, поэтому, в зависимости от вашей ситуации, ваш врач может подождать несколько дней, повторно протестировать ваш ХГЧ и . ..
Уровень ХГЧ — Недельная таблица — Huggies AU
www.huggies.com.au › этапы беременности › ХГЧ-л…
Узнайте, что важно знать об уровнях ХГЧ и как они влияют на Хаггис. … Поражение яйцеклетки, выкидыш или внематочная беременность также могут привести к низкому уровню ХГЧ …
Поражение яйцеклетки — новорожденный ребенок
newbornbaby.com.au › … › Осложнения беременности
Вызывается человеком уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) продолжает повышаться, а плацента продолжает расти и поддерживать себя. Этот тип …
Поражение яйцеклетки: распространенная причина выкидыша – что ожидать
www.whattoexpect.com › … › Потеря беременности
15. апр. 2022 · Это потому, что организм чувствует, что что-то имплантировано в матку и вырабатывает гормоны (включая ХГЧ), которые вызывают раннюю беременность …
Корреляция секреции хорионического гонадотропина человека в … — PubMed
pubmed.