Ведение беременности в Омске — цены в 4 клиниках

Ведение беременности в Омске: 4 клиники, цена от 30000 до 86100 руб (в среднем 69848), запись на ведение беременности. Выберите недорогую клинику с услугой «Ведение беременности» недалеко от Вас и с хорошими отзывами пациентов. все цены на гинекологические услуги

Клиника «Мать и дитя» (Омский центр репродуктивной медицины)

Омский центр репродуктивной медицины открыл свои двери для пациентов в 2006 г., а в 2016 он вошёл в крупную сеть клиник «Мать и дитя». Сотрудники клиники — высококвалифицированные специалисты с большим опытом работы, регулярно проходящие обучение и у…

Ведение беременности от 84 520 ₽

Клиника «Элита Фэмили»

Клиника «Элита Фэмили» города Омска предлагает услуги команды опытных врачей. Ведут прием специалисты высшей категории, доктора и кандидаты медицинских наук, которые любят свое дело и уважают пациента. Гарантируется индивидуальный подход, забота и ма…

Ведение беременности от 30 000 ₽

Клиника «Альфа-ЭмБио»

Клиника «Альфа-ЭмБио» города Омска практикует комплексный подход к пациентам. Учреждение оборудовано аппаратурой экспертного и исследовательского классов. Доктора клиники «Альфа-ЭмБио» являются сертифицированными специалистами.

Ведение беременности от 86 100 ₽

Клиника «Евромед» на Съездовской

Ведение беременности от 78 770 ₽

Клинику узнала исключительно из-за того, что мой врач ушел именно в эту клинику, так что благодаря своему доктору узнала и другого врача, который в итоге ведет мою беременность. Оплачивала тут тримест…

Клиника «Элита Фэмили»

03 ноября 2022

Клинику для себя открыла после того, как обратилась к одному гинекологу, что вел мою беременность. Она ушла в этот медицинский центр, и я ушла за ней. Оплачивала сразу триместр ведения беременности, п…

Клиника «Элита Фэмили»

03 ноября 2022

Чистота полноценная в клинике, с учётом, что я аллергик, и, несмотря на это, мне там комфортно. В клинике веду беременность. Вполне устраивает и нравится отношение персонала к пациентам. Всегда приним…

Клиника «Альфа-ЭмБио»

02 ноября 2022

Клинику мне порекомендовали знакомые. Обратилась для ведения беременности, всё получилось, и сейчас планирую тут второго ребёнка. Наблюдалась у Клементьевой, сейчас со Своровой работаю над этим вопрос…

Клиника «Альфа-ЭмБио»

02 ноября 2022

Приемы начинаются вовремя, но поток большой пациентов. Я пришла в эту клинику к Ольге Михайловне, она принимала ранее в другой клинике, уже семь лет я здесь наблюдаюсь. Так же была на ведении беременн…

Клиника «Альфа-ЭмБио»

02 ноября 2022

Я изначально пришла в эту клинику к доктору Алфёровой Д.А., это репродуктолог, мы с ней сделали ЭКО и с первого раза по карте. Затем я попала на ведение беременности к Клементьевой, все отлично и хоро…

Клиника «Альфа-ЭмБио»

02 ноября 2022

Клиника «ЕвроМед», Москва – отзывы

4 клиники

На карте

501 отзыв

Клиника «Евромед» на Маяковской

Москва

43 отзыва

Клиника «ЕвроМед» на Юго-Западной

Москва

83 отзыва

Клиника «ЕвроМед» на Полежаевской

Москва

118 отзывов

Клиника «ЕвроМед» на Сухаревской

Москва

Врачи

40 отзывов

Надырова Наталья Олеговна

Гинеколог, акушер

Очень рада, что сегодня попала на прием к Наталье Олеговне. Это, как говорят, врач от Бога! Она мне провела манипуляцию, которую меня посылали делать в стационар. Быстро и безболезненно все удалила! Э…

17 отзывов

Лазебная Марина Олеговна

Гинеколог, акушер

Давно наблюдаюсь у М. О Лазебной. Очень толковый врач. На протяжении 3х лет к ней хожу. Вылечила и уреаплазмоз и направила на лапароскопию с кистой. Все прошло хорошо. Ни разу гормоны не принимала,…

40 отзывов

Приходько Михаил Николаевич

Гинеколог, акушер, врач узи

Всем добрый день. Хочу оставить отзыв как супруг. Наблюдались у Михаила Николаевича параллельно с бесплатной женской консультацией. Ничего плохого сказать про бесплатную медицину не могу, но т.к. бере…

57 отзывов

Третинник Людмила Владимировна

Гинеколог, акушер, гинеколог-эндокринолог

Я на пять оцениваю прием у врача Третинник. Была у нее впервые. Попала к ней совершенно случайно. Прием прошел отлично. О враче у меня осталось впечатление, что это профессионал своего дела. Уверенный…

43 отзыва

Марков Сергей Валерьевич

Проктолог (колопроктолог), гастроэнтеролог, уролог

Марков Сергей Валерьевич вполне организованно и хорошо провел прием. Я был у него в первый раз. Могу сказать, что он уделил достаточно времени на все. Понятно и подробно объяснил и назначил мне дальне…

Отзывы

744

Цены

490

Информация

Отзывы пациентов

Клиника «ЕвроМед»

Пациент
+7-903-99XXXXX

4 мая в 13:40

+2.0 отлично

Здание и помещения

Оборудование и медикаменты

Отношение медперсонала

Комфорт пребывания

Время ожидания

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Проверено (2)

Посетили в апреле 2023

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Пациент
+7-953-02XXXXX

28 апреля в 14:43

+2.0 отлично

Здание и помещения

Оборудование и медикаменты

Отношение медперсонала

Комфорт пребывания

Время ожидания

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Проверено (2)

Посетили в апреле 2023

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Пациент
+7-912-75XXXXX

17 апреля в 16:38

+2.0 отлично

Здание и помещения

Оборудование и медикаменты

Отношение медперсонала

Комфорт пребывания

Время ожидания

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Проверено (2)

Посетили в апреле 2023

просп. Мира, д. 3, кор. 1

Пациент
+7-908-28XXXXX

17 апреля в 11:53

+1.8 отлично

Здание и помещения

Оборудование и медикаменты

Отношение медперсонала

Комфорт пребывания

Время ожидания

Отлично

Отлично

Отлично

Отлично

Хорошо

Проверено (2)

Посетили в апреле 2023

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Пациент
+7-939-83XXXXX

10 апреля в 15:38

-1.0 плохо

Здание и помещения

Отношение медперсонала

Комфорт пребывания

Плохо

Плохо

Плохо

Проверено (2)

Посетили в апреле 2023

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Цены

Андрологические услуги

1650₽ — 13200₽

Биопсия

3630₽ — 4400₽

Эндоскопия

1800₽ — 9075₽

Функциональная диагностика

880₽

Физиотерапия

1595₽

Гинекологические услуги

660₽ — 66000₽

Хирургические услуги

605₽ — 12100₽

Информация

Медицинский центр гинекологии «Евромед» города Москвы является ведущим московским медицинским центром, который специализируется в области ведения беременности и родов, педиатрии, гинекологии. Руководители отделений имеют более чем двадцатилетний стаж работы и высшую квалификационную категорию. Пациентов консультируют профессора ведущих университетов России – специалисты-эксперты. За 16 лет существования медицинского центра гинекологии «Евромед», более чем 10 тысяч женщин, наблюдавшиеся в нем, родили здоровых малышей. Центр оснащен необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, с помощью которых компетентные врачи проводят благополучные и безболезненные операции. А сократить сроки послеоперационной реабилитации поможет использование современных физиотерапевтических процедур. В медицинском центре гинекологии «Евромед» реализуются услуги по следующим направлениям: маммология, прерывание беременности, УЗИ 3D-4D, УЗИ диагностика, пренатальная диагностика, ведение беременности, планирование беременности, гинекология, роды.

Эффективность и безопасность выжидательной тактики при лечении внематочной трубной беременности: систематический обзор и метаанализ

Обзор

. 2020 25 октября; 2020 (4): hoaa044.

doi: 10.1093/hropen/hoaa044. Электронная коллекция 2020.

G E Коломбо ^{1 2} , М Леонарди ^{2 3 4} , Броня М ^{5 6} , Х Ди Сомма ^{2 7} , Т Динь ⁸ , Ф да Силва Коста ^{9 10} , Л Вонг ¹¹ , Броня S ⁶ , Г Кондус ^{2 3}

Принадлежности

• ¹ Школа медицины, медицинских наук и питания Абердинского университета, Абердин AB24 3FX, Великобритания.
• ² Отделение неотложной гинекологии, ранней беременности и расширенной эндохирургии, госпиталь Непин, Кингсвуд, 2747 Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ³ Сиднейская медицинская школа Непин, Сиднейский университет, Сидней, Новый Южный Уэльс, 2006 г., Австралия.
• ⁴ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио, L8N 3Z5, Канада.
• ⁵ Научно-исследовательский институт здравоохранения NICM, Университет Западного Сиднея, Пенрит, Новый Южный Уэльс 2145, Австралия.
• ⁶ Трансляционный институт медицинских исследований (THRI), Университет Западного Сиднея, Пенрит, Новый Южный Уэльс 2145, Австралия.
• ⁷ Медицинский факультет Оклендского университета, Окленд 1010, Новая Зеландия.
• ⁸ Кафедра акушерства и гинекологии Оттавского университета, Оттава, ON K1N 6N5, Канада.
• ⁹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Монаш, факультет медицины, сестринского дела и медицинских наук, Клейтон, Виктория 3800, Австралия.
• ¹⁰ Кафедра гинекологии и акушерства, Университет Сан-Паулу, Медицинский факультет Рибейран-Прету, Рибейран-Прету, Сан-Паулу 14049-900, Бразилия.
• ¹¹ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Монаш, Клейтон, Виктория 3168, Австралия.

• PMID: 33134560
• PMCID: PMC7585644
• DOI: 10.1093/hropen/hoaa044

Бесплатная статья ЧВК

Обзор

G E Colombo et al. Hum Reprod Open. 2020 .

Бесплатная статья ЧВК

. 2020 25 октября; 2020 (4): hoaa044.

doi: 10.1093/hropen/hoaa044. Электронная коллекция 2020.

Авторы

GE Коломбо ^{1 2} , М Леонарди ^{2 3 4} , Броня М ^{5 6} , Х Ди Сомма ^{2 7} , Т Динь ⁸ , Ф да Силва Коста ^{9 10} , Л Вонг ¹¹ , Броня S ⁶ , Г Кондус ^{2 3}

Принадлежности

• ¹ Школа медицины, медицинских наук и питания Абердинского университета, Абердин AB24 3FX, Великобритания.
• ² Отделение неотложной гинекологии, ранней беременности и расширенной эндохирургии, госпиталь Непин, Кингсвуд, 2747 Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ³ Сиднейская медицинская школа Непин, Сиднейский университет, Сидней, Новый Южный Уэльс, 2006 г., Австралия.
• ⁴ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио, L8N 3Z5, Канада.
• ⁵ Научно-исследовательский институт здравоохранения NICM, Университет Западного Сиднея, Пенрит, Новый Южный Уэльс 2145, Австралия.
• ⁶ Трансляционный институт медицинских исследований (THRI), Университет Западного Сиднея, Пенрит, Новый Южный Уэльс 2145, Австралия.
• ⁷ Медицинский факультет Оклендского университета, Окленд 1010, Новая Зеландия.
• ⁸ Кафедра акушерства и гинекологии Оттавского университета, Оттава, ON K1N 6N5, Канада.
• ⁹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Монаш, факультет медицины, сестринского дела и медицинских наук, Клейтон, Виктория 3800, Австралия.
• ¹⁰ Кафедра гинекологии и акушерства, Университет Сан-Паулу, Медицинский факультет Рибейран-Прету, Рибейран-Прету, Сан-Паулу 14049-900, Бразилия.
• ¹¹ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Монаш, Клейтон, Виктория 3168, Австралия.

• PMID: 33134560
• PMCID: PMC7585644
• DOI: 10.1093/hropen/hoaa044

Абстрактный

Учебный вопрос: Является ли выжидательная тактика (ЭМ) при внематочной трубной беременности (ВБ) эффективной и безопасной стратегией лечения по сравнению с альтернативными вмешательствами?

Сводный ответ: Недостаточно доказательств, чтобы заключить, что ЭМ дает разницу в разрешении трубного EP, отказе от хирургического вмешательства или времени до разрешения трубного EP по сравнению с внутримышечным введением метотрексата у стабильных пациентов с β-hCG <1500 МЕ/л.

Что уже известно: Использование медикаментозного и хирургического лечения ВП хорошо известно. ЭМ направлена ​​на спонтанное разрешение ВП без вмешательства.

Размер и продолжительность исследования: Мы выполнили систематический обзор и метаанализ, поиск в Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Web of Science, OpenGrey.eu, Google Scholar, перекрестные ссылки на цитаты и реестры испытаний на 15 декабря 2019 г.. Ограничений по языку или дате публикации не было. Критерии поиска включали тубальные EP и EM, а также варианты этих терминов.

Участники/материалы. Настройка и метод: Мы рассмотрели исследования, которые включали пациентов с трубным EP, EM в качестве сравнения, и которые были рандомизированными контролируемыми испытаниями (RCTs). Первичным исходом было разрешение ВП маточных труб. Вторичные исходы включали отказ от операции и время до разрешения ВП. Два рецензента независимо друг от друга отобрали исследования, оценили погрешность и извлекли данные. Относительный риск (RR) и средняя разница с 95% ДИ оценивали с использованием модели случайных эффектов. Достоверность доказательств оценивалась в соответствии с рекомендациями Grading of Assessment, Development and Evaluation.

Основные результаты и роль случая: Всего было просмотрено 920 исследований. Пять исследований подходили для включения в систематический обзор. Два РКИ, сравнивающих метотрексат с ЭМ, были признаны подходящими для включения в метаанализ. РКИ, сравнивающих хирургию с ЭМ, выявлено не было. По сравнению с ЭМ было недостаточно доказательств того, что метотрексат дает разницу в разрешении ВП труб (ОР 1,04, 95% ДИ 0,88-1,23, Р = 0,67; два РКИ, доказательства со средним уровнем достоверности), отказ от операции (ОР 1,10, 95% ДИ 0,94–1,29, P = 0,25; два РКИ, доказательства с низким уровнем достоверности) или время до разрешения ВП маточных труб (–2,56 дня (в пользу EM), 95% ДИ -7,93-2,80, P = 0,35; два РКИ, доказательства с низким уровнем достоверности).

Ограничения причины для осторожности: Только два РКИ с общим числом пациентов 103 подходили для включения в этот метаанализ. Необходимы дальнейшие РКИ, сравнивающие ЭМ с медикаментозным и хирургическим лечением, и в них также должны сообщаться о нежелательных явлениях. Предпочтения пациента также должны быть оценены.

Более широкие последствия выводов: Мы обнаружили недостаточно доказательств различий в плане разрешения, избежания хирургического вмешательства и времени до разрешения между выжидательной и медикаментозной тактикой. Учитывая неточность оценок эффекта, продемонстрированную широкими доверительными интервалами, что приводит к снижению достоверности доказательств для всех исходов в этом мета-анализе, необходимы более крупные РКИ, сравнивающие вмешательства при трубной энтеропатии. Следует соблюдать осторожность при выборе между ЭМ и метотрексатом для лечения трубной энтеропатии.

Финансирование исследования / конкурирующие интересы: На это исследование не было финансирования. NICM получает финансирование из различных источников; никто конкретно не поддержал это исследование. М.Л. сообщает о грантах Австралийского фонда исследований женщин и детей, помимо представленной работы. М.А.: Будучи медицинским исследовательским институтом, NICM Health Research Institute получает исследовательские гранты и пожертвования от фондов, университетов, государственных учреждений и промышленности. Спонсоры и доноры предоставляют несвязанное и привязанное финансирование для работы по продвижению видения и миссии Института. Этот систематический обзор не был специально поддержан донорским или спонсорским финансированием NICM. MA сообщает о партнерском гранте с Metagenetics, помимо представленной работы. Г.К. сообщает о грантах от Австралийского фонда исследований женщин и детей, личных гонорарах от Roche и GE Healthcare, помимо представленной работы. Остальные авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Регистрационный номер Просперо: CRD42020142736.

Ключевые слова: выжидательная тактика; внематочная беременность; естественное разрешение; спонтанное разрешение; трубная внематочная беременность; смотреть и ждать; настороженное ожидание.

© The Author(s) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии.

Цифры

Рисунок 1

Схема выбора исследования PRISMA…

Рисунок 1

Схема выбора исследования PRISMA .

Рисунок 1

Схема выбора исследования PRISMA .

Рисунок 2

Сводная таблица рисков смещения…

Рисунок 2

Сводная таблица рисков смещения. Инструмент Cochrane Risk of Bias 2 был…

фигура 2

Сводная таблица рисков смещения. Для руководства и создания этой таблицы использовался инструмент Cochrane Risk of Bias 2.

Рисунок 3

График риска смещения. …

Рисунок 3

График риска смещения. Был использован инструмент Cochrane Risk of Bias 2…

Рисунок 3

График риска смещения. Кокрановский инструмент Risk of Bias 2 использовался для составления этого графика.

Рисунок 4

Лесной участок для успешного разрешения…

Рисунок 4

Лесной участок для успешного разрешения трубной внематочной беременности после первоначального лечения…

Рисунок 4

Форест-участок для успешного разрешения трубной внематочной беременности после первоначального лечения метотрексатом или выжидательной тактики .

Рисунок 5

Лесной участок для избежания…

Рисунок 5

Лесной участок для избежания операции после первоначального лечения метотрексатом или выжидательной…

Рисунок 5

Лесной участок для избежания хирургического вмешательства после первоначального лечения метотрексатом или выжидательной тактики .

Рисунок 6

Лесной участок на время…

Рисунок 6

Лесная диаграмма времени до разрешения (дни) трубной внематочной беременности после начальной…

Рисунок 6

Лесная диаграмма времени до разрешения (дни) внематочной трубной беременности после первоначального лечения метотрексатом или выжидательной тактики .

См. это изображение и информацию об авторских правах в PMC

Похожие статьи

• Ранние (1-4-й дни) изменения уровня ХГЧ в сыворотке крови после лечения предсказывают успех лечения однократной дозой метотрексата при внематочной трубной беременности.

  Mackenzie SC, Moakes CA, Doust AM, Mol BW, Duncan WC, Tong S, Horne AW, Whitaker LHR. Маккензи С.К. и др. Хум Репрод. 2023 13 мая: dead089. дои: 10.1093/humrep/dead089. Онлайн перед печатью. Хум Репрод. 2023. PMID: 37178269

• Вмешательства при необъяснимом бесплодии: систематический обзор и сетевой метаанализ.

  Ван Р., Данхоф Н.А., Тьон-Кон-Фат Р.И., Эйкеманс М.Дж., Боссайт П.М., Мохтар М.Х., ван дер Вин Ф., Бхаттачарья С., Мол Б.В.Дж., ван Вели М. Ван Р и др. Кокрановская система базы данных, ред. 2019 г.5 сентября; 9 (9): CD012692. doi: 10.1002/14651858.CD012692.pub2. Кокрановская система базы данных, ред. 2019 г. PMID: 31486548 Бесплатная статья ЧВК.

• Системные фармакологические методы лечения хронического бляшечного псориаза: сетевой метаанализ.

  Сбидиан Э., Чаймани А., Гарсия-Доваль И., До Г., Хуа С. , Мазо С., Друакур С., Хьюз С., Ингрэм Дж. Р., Налди Л., Чозидов О., Ле Клич Л. Сбидиан Э. и др. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 22;12(12):CD011535. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2. Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г. PMID: 29271481 Бесплатная статья ЧВК. Обновлено. Обзор.

• Безопасность методов сохранения фертильности до и после противоопухолевого лечения у молодых женщин с раком молочной железы: систематический обзор и метаанализ.

  Arecco L, Blondeaux E, Bruzzone M, Ceppi M, Latocca MM, Marrocco C, Boutros A, Spagnolo F, Razeti MG, Favero D, Spinaci S, Condorelli M, Massarotti C, Goldrat O, Del Mastro L, Demeestere I , Ламбертини М. Арекко Л. и др. Хум Репрод. 2022 3 мая; 37(5):954-968. doi: 10.1093/humrep/deac035. Хум Репрод. 2022. PMID: 35220429 Бесплатная статья ЧВК.

• Вмешательства при трубной внематочной беременности.

  Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Hajenius PJ и соавт. Cochrane Database Syst Rev. 2007 24 января; 2007(1):CD000324. doi: 10.1002/14651858.CD000324.pub2. Кокрановская система базы данных, ред. 2007 г. PMID: 17253448 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Обзор диагностики внематочной беременности, ведения и инноваций.

  Муллани К., Миннечи М., Монджазеб Р., К. Койадо О. Маллани К. и др. Женское здоровье (Лондон). 2023 янв-декабрь;19:17455057231160349. дои: 10.1177/17455057231160349. Женское здоровье (Лондон). 2023. PMID: 36999281 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

Рекомендации

1. 1. Алур-Гупта С. , Куни Л.Г., Сенапати С., Саммел М.Д., Барнхарт К.Т. Двухдозовый и однократный прием метотрексата при лечении внематочной беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2019;221:95–108.e2. — ЧВК — пабмед
2. 1. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG). Практический бюллетень ACOG №. 193: трубная внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018;131:e91–e103. — пабмед
3. 1. Барнхарт К. , Мелло Н.В., Борн Т., Кирк Э., Калстер Б.В., Боттомли С., Чанг К., Кондус Г., Гольдштейн С., Хаджениус П.Дж. и другие. Беременность неизвестного местоположения: согласованное заявление о номенклатуре, определениях и исходе. Фертил Стерил 2011;95:857–866. — ЧВК — пабмед
4. 1. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. 2017; 130:366–373. — ЧВК — пабмед
5. 1. Dooley W, Braud LD, Memtsa M, Thanatsis N, Jauniaux E, Jurkovic D. Физическое разрешение трубной внематочной беременности при ультразвуковой визуализации после успешного выжидательного ведения. Reprod Biomed Online 2020; 40: 880-886. — пабмед

Типы публикаций

Выбор редактора: Ведение беременности при ревматических заболеваниях

ВВЕДЕНИЕ

Многие пациентки с ревматическими заболеваниями (РЗЗ) диагностируются в детородном возрасте. ¹  Исторически женщинам с РМД рекомендовалось избегать беременности из-за потенциального риска как для матери, так и для плода. ²  Благодаря достижениям в обнаружении активности заболевания и терапии, это больше не так , и большинство женщин с РМД могут безопасно забеременеть; ³  однако они могут столкнуться с повышенным риском ряда осложнений, связанных с беременностью, и требуют более тщательного наблюдения во время беременности. ⁴

Беременность с РМД должна включать период планирования между пациенткой и ревматологом до начала активных попыток забеременеть. ^5,6  Главной целью ведения беременности является здоровая мать и ребенок. Чтобы обеспечить благоприятные результаты, необходимо оценить и контролировать ряд факторов, включая использование лекарств, активность заболевания и статус антител (таблица 1). ⁷  Планирование беременности для оценки риска и решения этих проблем позволяет ревматологу помочь своим пациенткам безопасно пройти как беременность, так и послеродовой период.

Во время беременности в женском организме происходит ряд значительных физиологических и гормональных изменений, которые могут влиять на активность заболевания. ⁸  Во время беременности эти пациенты могут представлять проблему для ревматологов, поскольку обострения можно спутать с осложнениями или физиологическими изменениями беременности. Достижения в понимании болезненных процессов помогли провести различие между этими процессами. Было показано, что уровень воспаления во время зачатия напрямую влияет на исход беременности, что делает необходимым контроль активности заболевания. ^9,10  Ряд показателей активности заболевания был изменен для использования во время беременности; тем не менее, большинство из них сфокусировано на ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ), при этом инструментов для лечения других РМЗ очень мало. ¹¹  По этой причине во время беременности необходим тщательный мониторинг со стороны ревматолога и акушера.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Для этого обзора в PubMed, Cochrane и EMBASE был проведен поиск статей, связанных с беременностью в RMD, с более конкретным поиском для каждого RMD. ¹²  Предпочтение отдавалось недавно опубликованной литературе, чтобы отразить самые последние исследования. Библиографии включенных статей также были проанализированы для поиска дополнительных источников.

ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ

Консультирование и планирование

Для женщин с РМД планирование беременности является важным компонентом беременности за несколько месяцев до зачатия. Нельзя недооценивать важность этого периода планирования и консультирования при РМД. Отсутствие планирования беременности среди населения в целом было связано с увеличением частоты низкой массы тела при рождении и даже неонатальной смертности. ^13,14  Незапланированные беременности также связаны с повышенным уровнем курения, стрессом и отсутствием дородового ухода. ¹⁵  Это также наблюдается у пациентов с РМД, но зачатие еще больше осложняется риском активного заболевания и использованием лекарств, несовместимых с беременностью.

Недавние исследования СКВ показали, что отсутствие планирования беременности является важным предиктором неблагоприятных исходов беременности. ¹⁶

Эту проблему можно исправить, если улучшить информирование пациентов и увеличить обсуждение вопросов планирования семьи под руководством врача во время консультаций ревматолога. ¹⁷  Препятствия для этих разговоров, обсуждавшихся в фокус-группе по СКВ, включают плотный график клиники и трудности с началом разговоров о беременности. ¹⁸  Однако эта группа также подчеркнула несоответствие в восприятии пациентом и врачом риска беременности, что можно исправить путем открытых разговоров о беременности в рамках регулярных консультаций ревматолога.

Контроль заболеваний

Контроль заболеваний матери во время беременности связан с улучшением исходов беременности и снижением риска осложнений для плода. ^5,9  Важность контроля заболевания начинается на стадии, предшествующей зачатию, поскольку женщинам с активным заболеванием рекомендуется дождаться ремиссии, прежде чем активно пытаться зачать ребенка. ^6,7  Пациенты, планирующие беременность, должны находиться в ремиссии не менее 6 месяцев до зачатия. ¹⁰  Пациентов со значительным повреждением органов-мишеней следует проконсультировать относительно стратификации риска до зачатия. ¹⁹  В случаях тяжелого заболевания, включая прогрессирующую легочную артериальную гипертензию (ЛАГ), хроническую почечную недостаточность IV/V стадии или сердечную недостаточность, существует значительный риск материнской заболеваемости и смертности. В таких случаях людям следует рекомендовать воздержаться от беременности (таблица 2). ^10,17,20

Лекарства

Одной из основных причин беспокойства пациентов и врачей во время беременности является использование лекарств. Некоторые лекарства, используемые для лечения RMD, небезопасны при беременности; ²² Однако это не относится ко всем лекарствам, как указано в рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) (таблица 3). ⁷  Несмотря на это, многие женщины с РМД прекращают прием препаратов РМД до зачатия или на ранних стадиях беременности. ²³  К сожалению, это увеличивает риск обострения, что требует неотложной терапии стероидами, за которой следует период нестабильного заболевания, в то время как их болезнь-модифицирующие препараты против РДМ возобновляются. ²¹  Открытая беседа с пациентками с РМД, планирующими забеременеть, о безопасных для беременности лекарствах, включая риски и преимущества прекращения приема лекарств, может помочь в ограничении таких ситуаций.

Это может быть также возможностью убедиться, что пациентка начала принимать витамины для беременных. Женщинам, принимающим антагонисты фолиевой кислоты, включая сульфасалазин, потребуются более высокие дозы фолиевой кислоты 5 мг/день при попытках зачать ребенка до завершения первого триместра, чтобы снизить риск дефектов нервной трубки. ²⁴

Многие люди с RMD лечатся лекарствами, которые несовместимы с беременностью или имеют ограниченные данные для использования во время беременности. ²²  Для этих пациентов до зачатия должен пройти период перехода на безопасные для беременности лекарства. Важно напомнить тем, кто принимает такие лекарства, как метотрексат и микофенолата мофетил, что эти лекарства небезопасны при беременности, и напомнить о важности использования надежной контрацепции.

Статус аутоантител

Оценка наличия аутоантител, таких как анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и антифосфолипидный статус, может определить риск беременности и потребность в дополнительных лекарствах во время зачатия и беременности. Наличие анти-Ro или анти-La антител связано с риском врожденной блокады сердца плода и развития неонатальной волчанки. Лечение женщин с положительной реакцией на антитела во время беременности гидроксихлорохином значительно снижает этот риск. ²⁵

Пациентов с СКВ, привычным невынашиванием беременности в анамнезе или другими тяжелыми исходами беременности следует обследовать на наличие антифосфолипидных антител (аФЛ). ²⁰  Это включает скрининг на β-2 гликопротеин 1, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину. Пациенткам с аФЛ рекомендуется использовать низкие дозы аспирина, чтобы снизить риск преэклампсии во время беременности. ²⁶ После беременности пациенткам с акушерским или тромботическим антифосфолипидным синдромом (АФС) в анамнезе потребуется терапевтический или профилактический низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в зависимости от их стратификации риска. ^7,27

БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности женский организм претерпевает ряд физиологических изменений, вызванных резким изменением уровня гормонов. Эти изменения по-разному влияют на активность заболевания при RMD. Мониторинг признаков активного заболевания является важным компонентом ухода за пациенткой, беременной с РДМ; однако точность обычных инструментов для выявления активного заболевания может быть ограничена физиологическими изменениями во время беременности. В статье, в которой описываются эти проблемы, подчеркивается, что ряд инструментов был разработан для более точной оценки активности заболевания при беременности с RMD. ¹¹

Хотя конкретных указаний относительно того, как часто эти пациентки должны наблюдаться у ревматолога во время беременности, не существует, клиническая оценка один раз в триместр позволяет регулярно контролировать активность заболевания. Более частый мониторинг может потребоваться в случаях активного заболевания, осложнений беременности или основного повреждения органов-мишеней. Совместный уход за беременными пациентами с РМД и регулярная связь между акушерством и ревматологией могут помочь безопасно справиться с этими сложными случаями.

Системная красная волчанка

Беременность при СКВ встречается часто, поскольку это заболевание чаще встречается у женщин, причем многие из них диагностируются в детородном возрасте. СКВ может быть трудно контролировать и лечить из-за вовлечения нескольких органов в аутоиммунное заболевание. Это еще более осложняется физиологическими изменениями беременности, которые могут имитировать активность заболевания, например, наблюдаемое увеличение скорости оседания эритроцитов ²⁸ или развитие тромбоцитопении. ²⁹  Другие распространенные проблемы во время беременности, включая утомляемость и протеинурию, также могут быть признаками активного заболевания и сбивать с толку меры наблюдения за заболеванием. Однако не было показано, что беременность влияет на наличие аутоантител.

Активность заболевания является наиболее важным предиктором исхода беременности при СКВ: у 23,5% пациенток во время беременности развивается активное заболевание. ³⁰  Модель поражения органов до зачатия позволяет точно предсказать поражение органов при вспышках беременности и может быть полезно для целевого мониторинга активности заболевания. ³¹ Существует ряд показателей СКВ, адаптированных для беременности, в том числе Индекс активности заболевания при СКВ при беременности (SLEPDAI), ³²  Пересмотренный показатель активности системной волчанки (SLAM), Индекс активности волчанки при беременности (LAI-P), ³³ и Группа оценки волчанки Британских островов (BILAG) 2004 для беременности. ³⁴

Пациенты с волчаночным нефритом или почечной недостаточностью имеют повышенный риск дальнейшего ухудшения функции почек и неблагоприятных исходов беременности. ³⁵  Этот риск сохраняется даже у пациентов с предшествующим волчаночным нефритом в стадии ремиссии на момент зачатия. ⁴  Пациентов следует регулярно обследовать на наличие гипертензии, протеинурии и повышенного уровня креатинина в сыворотке >100 мкмоль/л из-за связи с повышенным риском неблагоприятных исходов. ³⁶  Риск почечной недостаточности во время беременности связан с активным заболеванием почек во время зачатия, с относительным риском 9,0 в случаях отсутствия ремиссии и относительным риском 3,0 при частичной ремиссии. ³⁷  Чтобы снизить риск обострения, активность заболевания следует контролировать на протяжении всей беременности. Это включает использование иммунодепрессантов, адекватный контроль артериального давления и использование низких доз аспирина для снижения риска преэклампсии. ³⁸ Блокаторы ренин-ангиотензина следует прекратить до беременности или в течение первого триместра и заменить на альтернативную гипертензивную терапию.

Начало СКВ может возникнуть во время беременности у пациенток, у которых в анамнезе не было заболеваний соединительной ткани. Такие случаи имеют более высокие показатели тромбоцитопении, невынашивания беременности и активного заболевания во время беременности по сравнению с пациентами с предыдущим диагнозом. ³⁹  В этой популяции также наблюдались более высокие показатели неблагоприятных материнских осложнений . ⁴⁰  Оперативное распознавание и лечение имеют решающее значение, но могут быть трудными из-за совпадения симптомов с симптомами нормальной беременности. Мониторинг уровней комплемента и антител к двухцепочечной ДНК может выявить впервые возникшую СКВ у беременной пациентки. Некоторые клинические признаки, такие как начало почечной недостаточности и артериальной гипертензии до 20 недель беременности, указывают на СКВ, а не на преэклампсию. ¹⁷

Статус аутоантител имеет решающее значение для ведения беременности при СКВ. У пациенток с СКВ, у которых до зачатия не оценивали статус антител, это следует сделать как можно раньше во время беременности вместе с ЭКГ. В случаях скорректированного удлинения интервала QT или предшествующего поражения сердца исходная эхокардиограмма полезна для оценки сердечной функции. Женщинам, о которых известно, что у них есть анти-Ro или анти-La антитела, следует начинать прием гидроксихлорохина, чтобы снизить риск врожденной блокады сердца и неонатальной волчанки. ⁴¹  Для тех, кто ранее принимал гидроксихлорохин, настоятельно рекомендуется продолжение на протяжении всей беременности из-за связи с улучшением почечных исходов и снижением риска как обострений, так и тромботических событий. ⁴² При наличии анти-Ro антител потребуются серийные эхокардиограммы плода с 16–26 недель в соответствии с рекомендациями ACR. ⁷

Беременность является естественным протромботическим событием, требующим оценки необходимости дополнительной антикоагулянтной терапии в этот период. Все пациенты с СКВ должны пройти скрининг на АФЛ и, в случае положительного результата, начать прием низких доз аспирина в первом триместре. Акушерский АФС в анамнезе требует начала профилактического введения гепарина, в то время как анамнез предшествующего тромботического АФС требует терапевтического гепарина во время беременности. ⁴³  Положительный аФЛ без анамнеза можно лечить только низкими дозами аспирина и тщательным наблюдением из-за повышенного риска преэклампсии. ⁷

Активное заболевание во время беременности часто требует курса кортикостероидов из-за быстрого начала действия. Частота и продолжительность применения кортикостероидов должны быть ограничены из-за потенциального повышенного риска инсулинорезистентности и инфекции. Перед изменением терапии необходимо провести оценку предыдущего лечения и приверженности. Можно начать прием гидроксихлорохина, но потребуется время, чтобы он подействовал. Можно также рассмотреть возможность применения азатиоприна. Текущие рекомендации ACR не рекомендуют использовать внутривенные Ig (ВВИГ) из-за ограниченных доказательств пользы; ⁷  однако ранее он считался совместимым со всеми стадиями беременности, включая грудное вскармливание. ²¹  Руководящие принципы Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) также рекомендуют рассматривать введение ВВИГ в случаях тяжелого рефрактерного заболевания матери во время беременности. ⁴⁴ Белимумаб является первым биологическим препаратом, одобренным для использования при лечении СКВ, но, к сожалению, пока нет данных о беременности, чтобы прокомментировать его безопасность.

Ревматоидный артрит

Исследования ревматоидного артрита показали, что воспалительный артрит обычно переходит в стадию ремиссии во время беременности. ⁴⁵ В недавнем метаанализе сообщалось об улучшении активности заболевания у 60 % людей во время беременности, при этом у 46,7% в послеродовом периоде развилось обострение. ⁴⁶  Это обусловлено серией модификаций материнской иммунной системы, включая снижение активности эффекторных Т-клеток с повышением регуляторных Т-клеток, чтобы обеспечить плацентацию и рост плода. ⁴⁷ После родов эти иммуномодулирующие эффекты исчезают со снижением гормонов беременности, что приводит к послеродовым обострениям.

Несмотря на то, что у многих беременных с ревматоидным артритом наблюдается улучшение активности заболевания во время беременности, в рамках рутинного лечения необходимо контролировать активность заболевания. Физиологические изменения во время беременности, приводящие к увеличению скорости оседания эритроцитов, ²⁸  усталости, увеличению веса и анемии, могут влиять на часто используемые показатели, такие как показатель активности заболевания в 28 суставах (DAS28) и опросник для оценки состояния здоровья (HAQ). ⁴⁸  Однако было показано, что DAS28-C-реактивный белок 3, который исключает общую оценку состояния здоровья, является лучшим клиническим показателем для выявления активного заболевания у беременных пациентов с РА. ⁴⁹  Текущие исследования показали, что дополнительные показатели также хорошо работают в этой популяции, включая индекс активности ревматоидного артрита (RADAI) и индекс активности клинического заболевания (CDAI). ⁵⁰

Риск обострения во время беременности обычно связан с прекращением приема лекарств и активным заболеванием до зачатия. ²³  Отсутствует четкий консенсус относительно наличия антител и риска обострения заболевания во время беременности. Голландское исследование улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью (PARA), продемонстрировало снижение риска обострения у людей с ревматоидным артритом, которые были беременны и не имели аутоантител. ⁵¹  Однако небольшое исследование показало, что у женщин с РА с активным заболеванием во время беременности был более высокий уровень антител к цитруллиновому белку по сравнению с женщинами с более низкой активностью заболевания. ⁵²  Необходимы дальнейшие исследования, чтобы охарактеризовать взаимосвязь между антителами к РА и риском обострения во время беременности.

Обострение ревматоидного артрита во время беременности требует оперативного лечения, поскольку раннее выявление может привести к улучшению контроля боли и быстрому уменьшению воспаления. Часто требуется неотложная терапия в виде кортикостероидов в течение ограниченного периода времени. Обзор текущей терапии и соблюдения режима лечения может быть полезен для определения альтернативных вариантов лечения. У пациентки, которая ранее прекратила лечение или не получала лечения, необходимо обсудить начало лечения безопасным для беременности лекарством (таблица 1). ⁷

Спондилоартропатия

Спондилоартропатия (СпА) включает как аксиальный СпА, так и псориатический артрит. К сожалению, исследований беременности при СпА не так много, как при других RMD. Исследования аксиального СпА показали, что у 47,8% пациенток наблюдается активное заболевание во время беременности, ⁵³  с пиком активности заболевания во втором триместре. Исследования псориатического артрита сообщают о латентном течении заболевания во время беременности с повышенной активностью заболевания через 6 месяцев после родов. ⁵⁴  Как и в случае с другими RMD, стабильное заболевание при зачатии было связано с благоприятными исходами беременности.

Беременность может имитировать многие симптомы СпА, включая боль в пояснице, ночную боль и утомляемость, но в настоящее время нет утвержденных показателей для мониторинга активности СпА во время беременности. При заболевании, при котором клиническая оценка позвоночника является основным компонентом мониторинга заболевания, это является существенным ограничением. Это дополнительно осложняется механической нагрузкой на позвоночник нарастающей массы беременной матки в течение беременности и послеродового периода. ⁵⁵  Дальнейшая разработка инструментов для мониторинга активности заболевания СпА во время беременности позволит получить столь необходимое понимание влияния беременности на активность заболевания.

Постоянное развитие национальных регистров и сотрудничество между регистрами позволит быстро расширить понимание беременности в SpA. Европейская сеть регистров беременных в ревматологии (EuNeP) – это сотрудничество четырех европейских национальных регистров пациентов с РМД, созданное с целью улучшения сбора данных о беременных людях с РМД. ⁵⁶  Это сотрудничество выявило проблемы со сбором и сравнением данных о беременности, а также рекомендации по оптимизации данных о беременности в будущем.

Нестероидные противовоспалительные препараты используются для лечения обострений СпА; однако их следует избегать после 32 недель из-за риска преждевременного закрытия артериального протока. ⁵⁷ . Биопрепараты, такие как ингибиторы ФНО, связаны со стабилизацией заболевания во время беременности и рекомендуются при беременности в текущих рекомендациях ACR до третьего триместра, за исключением цертолизумаба пегола, применение которого может продолжаться в послеродовом периоде. ⁷

Системный склероз

Беременность при системном склерозе встречается редко, так как начало заболевания обычно приходится на послеродовой период. Основной проблемой при беременности является наличие ЛАГ, которая является ведущей причиной материнской смертности. ⁵⁸ Те, кто рассматривает возможность беременности, должны пройти обследование на ЛАГ в рамках мониторинга и получить консультацию при рассмотрении вопроса о беременности. В случаях установленной ЛАГ пациенткам настоятельно рекомендуется воздержаться от беременности. ⁵⁹ Пациенты с системным склерозом , у которых наступает беременность, имеют более высокую распространенность неблагоприятных исходов беременности (отношение шансов [OR]: 1,9на невынашивание беременности; 3,8 для низкой массы тела при рождении; 2.4 для преждевременных родов). Однако оптимизация контроля заболевания до зачатия снижает этот риск, ⁶⁰ , хотя прогрессирование заболевания во время беременности наблюдалось в 14,3%. Тщательный мониторинг в специализированных центрах при поддержке акушерства, ревматологии и респираторных заболеваний может помочь в оптимизации результатов.

Хотя в настоящее время это редкость из-за ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), существует риск склеродермического почечного криза во время беременности. Во избежание этого следует продолжать прием ингибиторов АПФ во время беременности. ⁶¹  До зачатия можно рассмотреть возможность испытательного периода на альтернативном антигипертензивном средстве для оптимизации контроля артериального давления. В случаях гипертонии, несмотря на альтернативные лекарства, следует возобновить прием ингибиторов АПФ. Низкомолекулярный гепарин может снизить риск тромбообразования, а силденафил и эпопростенол являются дополнительными вариантами терапии при беременности. ⁶² В случаях акселерации или быстрого прогрессирования заболевания во время беременности необходимо рассмотреть дополнительные жизненно важные методы лечения, включая стимуляцию преждевременных родов, чтобы можно было использовать дополнительные лекарства, несовместимые с беременностью.

Васкулит

Имеются ограниченные данные о беременности при васкулите, потому что возраст начала обычно превышает детородный возраст, при этом большинство типов васкулита преобладают у мужчин. Активность заболевания во время беременности зависит от диагноза, но всем женщинам с васкулитом следует проводить тромбопрофилактику во время беременности. Беременность у этих пациентов связана с повышенной распространенностью осложнений беременности, особенно невынашиванием беременности и преэклампсией; ⁶³  однако улучшение контроля над заболеванием до зачатия может улучшить результаты. ⁶⁴

Пациенты с новым диагнозом или активным заболеванием до беременности подвержены более высокому риску обострений во время беременности. Переход на лечение, безопасное для беременных, необходим для обеспечения стабильного течения заболевания во время беременности. Это особенно важно, поскольку обострения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом могут иметь высокие показатели летальности. ⁶⁵  Ряд лекарств, используемых для лечения васкулита, несовместимы с беременностью, что приводит к большей зависимости от кортикостероидов в этот период. Это должно быть ограничено, когда это возможно, из-за ассоциации с неблагоприятными исходами беременности, с увеличением использования лекарств с низким уровнем риска, включая азатиоприн и ингибиторы ФНО. ⁶⁴

Воспалительные миопатии

Наиболее распространенными типами воспалительных миопатий являются полимиозит и дерматомиозит. В одном исследовании сообщалось, что у 4–11 % женщин с этими заболеваниями начальный возраст составлял от 25 до 34 лет. ⁶⁶  Осложнения беременности в этой популяции были связаны с активным заболеванием во время беременности (ОШ: 435,4) и началом заболевания до беременности (ОШ: 9,36). ⁶⁷ Относительный риск акушерских и внутриутробных осложнений составлял 7,6 и 2,7 соответственно, и было отмечено, что они чаще возникают после начала заболевания. ⁶⁸ Гипертонические расстройства во время беременности также встречаются чаще (ОШ: 2,90). ⁶⁹ В одном анализе сообщалось о ремиссии заболевания во время беременности, при этом активное заболевание наблюдалось у 12,5%, но особенно 56,2% сообщали о послеродовых обострениях. ⁷⁰ Лечение беременных проводится с помощью ВВИГ и азатиоприна с ограниченным использованием глюкокортикоидов. ⁷¹

ПОСЛЕРОДОВЫЙ

В послеродовой период в организме матери вновь происходят значительные гормональные и физиологические изменения, поскольку он восстанавливается после родов и приспосабливается к грудному вскармливанию.

Это усугубляется физическим напряжением и недосыпанием, связанными с уходом за новорожденным. Все эти факторы могут способствовать риску послеродового обострения. Чтобы свести к минимуму этот риск, требуется немедленная переоценка терапии.

Консенсусное заявление EULAR в 2016 г. призвало принимать решения об использовании лекарств в послеродовой период, чтобы максимизировать пользу для матери и свести к минимуму воздействие на младенца. ⁴⁴  Руководство ACR 2020 года включает раздел, посвященный послеродовому использованию и лактации, ⁷  подчеркивая диапазон терапевтических вариантов , которые можно безопасно предложить кормящим грудью для оптимизации контроля заболевания ( Таблица 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стратификация риска и планирование беременности являются ключом к обеспечению безопасного протекания беременности у лиц с РМД с минимальным риском осложнений. Это включает в себя стабилизацию заболевания, переход на лекарства, совместимые с беременностью, оценку статуса аутоантител и оценку повреждения органов-мишеней. Активность заболевания во время беременности зависит от заболевания, при этом активное заболевание во время беременности связано с повышенным риском осложнений беременности. В недавних рекомендациях ACR подробно описаны лекарства, которые безопасно использовать во время беременности для контроля активности заболевания. Регулярный мониторинг и связь между акушерством и ревматологией необходимы для поддержания стабильного заболевания во время беременности и мониторинга осложнений.