ощущения, развитие плода, шевеления в животе, УЗИ, фото

Если случится непредвиденное, и малышу придется появиться на свет на этом сроке, то врачи заверяют, что у него есть шансы остаться в живых. Сразу после родоразрешения ребенка поместят в аппарат, обеспечивающий искусственное дыхание. Дело в том, что легкие плода на данном этапе не полностью сформированы, соответственно, самостоятельно дышать он не сможет. То же самое можно сказать и об органах пищеварения. Даже если врачам удастся спасти жизнь ребенку, он не избежит больших проблем со здоровьем в будущем. Поэтому маме нужно быть осторожной и не допустить его преждевременного появления на свет.

Шевеления ребенка на 22 неделе

С каждым днем ребенок становится все активнее. Как уже говорилось выше, с бурным развитием центральной нервной системы и совершенствованием головного мозга плод может совершать контролируемые движения: переворачиваться, кувыркаться, пинаться, постукивать по стенке плаценты.

И все это в полной мере ощущает будущая мама.

Движения ребенка вызывают неописуемый восторг у матери и отца. Это также становится для них успокоением, ведь шевеления плода говорят о хорошем состоянии его здоровья.

Какие проблемы могут возникнуть

Боли и неприятные ощущения

• Боли в пояснице.
  Встречаются наиболее часто. Причина возникновения такого недомогания проста – смещение центра тяжести под воздействием увеличения размера живота. Специалисты рекомендуют носить обувь без каблука и заниматься физическими упражнениями для разгрузки спины.
• Боли и зуд в области заднего прохода.
  Живот на 22 неделе беременности уже настолько большой, что оказывает давление на сосуды, расположенные в тазовой области. Как результат – расширение вен нижней части прямой кишки, или геморрой. Для облегчения состояния врачи рекомендуют пересмотреть меню потребляемых продуктов.
• Боли в животе.
  Нужно немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить вероятность выкидыша.
• Боли в голове.
  Они становятся следствием повышения давления, которое довольно часто встречается на данном сроке.

Выделения на 22-й акушерской неделе

Прошли уже 22 акушерские недели с начала последней менструации. С того момента выделения должны быть примерно одинаковы по своему внешнему виду.

С медицинской точки зрения в норме, когда выделения бесцветны и не имеют неприятного запаха.

Любое отклонение должно стать поводом для консультации у гинеколога. Появление кровянистых или темно-коричневых пятен может говорить об отслоении плаценты, возникновение обильных и водянистых выделений – о подтекании околплодных вод, а выделения с творожистой консистенцией – признак начавшегося воспалительного процесса.

Простуда

Простудные заболевания во время беременности – вопрос неприятный, но не смертельный. Главное на данном этапе сохранять спокойствие, действовать четко и обязательно под руководством хорошего врача. Итак, что же необходимо сделать в первую очередь:

1. Вызвать врача, обсудив с ним методы лечения и возможные последствия простудного заболевания для плода.
2. Не допустить появления высокой температуры – выше 38 градусов. Доказано, что если такая температура длительно держится у беременной женщины, то велика вероятность появления отклонений в развитии плода. В первую очередь удар приходится на центральную нервную систему малыша, которая в 22 недели еще не до конца сформирована.
3. Как можно быстрее постараться справится с насморком. Затрудненное носовое дыхание мамы приводит к тому, что организм недополучает кислород. От этого страдает ребенок.
4. Использовать для борьбы с болезнью безопасные народные средства, которые будут иметь действие, и побольше пить: чай с малиной, молоко, морсы.

Помните, что ваша задача – не допустить прогрессирования болезни и предотвратить появление высокой температуры. В периоды эпидемий необходимо избегать походов в шумные места, где много людей.

Интимная жизнь

Считается, что на сроке 22 неделе интимная жизнь может привнести в жизнь будущей мамы гораздо более яркие ощущения, чем было ранее. Это связано с теми изменениями, которые происходят в области половых органов беременной: они активно снабжаются кровью и кислородом и становятся более чувствительными.

Таким образом, секс на 22 неделе беременности не является запретом. Интимная жизнь пары может протекать без ограничений, если на то нет причин. Конечно, если появились недомогания и болезненные ощущения, лучше воздержаться от близости, и возобновить ее только после устранения причин и консультации со специалистом.

УЗИ

На 22 неделю беременности приходится второе плановое обследование беременной. Как и на сроке 12 недель, когда женщина проходит первый скрининг, врач обследует плод на риск возникновения патологий. Специалист оценивает работу всех внутренних органов, которые успели сформироваться к этому времени. Фото на 22 неделе беременности позволяет врачу определить размеры и параметры частей тела ребенка.

Календарь беременности. 22 неделя беременности

Изменения тела и новые ощущения женщины

Проблемой некоторых женщин во втором триместре может стать излишняя потливость — гипергидроз. Основные причины возникновения гипергидроза на 22 неделе — это гормональные изменения и увеличение объема жидкости в организме беременной вследствие усиления маточно-плацентарного кровотока. Что же предпринять будущей маме, чтобы уменьшить выделение пота и устранить неприятные запахи? Выбирайте постельное белье и одежду только из натуральных материалов — синтетика при гипергидроза недопустима. Откажитесь от кофе и специй — они могут усилить потливость, поскольку оказывают возбуждающее действие на центральную нервную систему. Как можно чаще принимайте душ, больше времени проводите на свежем воздухе и обязательно проветривайте помещение, в котором спите. Об использовании дезодорантов и антиперспирантов во время беременности читайте ниже, в нашем разделе «Красота и аксессуары».

Прибавка в весе

Мама продолжает прибавлять около 300 г в неделю. Общая прибавка веса к концу 22 недели для женщин нормального телосложения составляет около 7 кг. 

Живот мамы

Животик на 22 неделе имеет овальную форму. Если он похож на шар, врач может предположить многоводие при беременности — патологическое состояние, когда околоплодные воды в амниотической полости значительно превышают норму. Многоводие чаще всего возникает при многоплодной беременности, у женщин, больных сахарным диабетом, а также при резус-конфликте матери и плода. В зависимости от выявленной причины врачи назначают беременной соответствующее лечение.

Анализы и УЗИ

Кроме анализов мочи и крови, дополнительные анализы и обследования на 22 неделе, если нет медицинских показаний, не нужны. УЗИ проводят внепланово с целью дополнительного контроля и оценки состояния плода.

Питание на 22 неделе беременности

Сейчас беременной необходимо включить в свой рацион как можно больше продуктов, богатых железом и кальцием, необходимых для развития малыша: гречневую и овсяную крупы, хурму, смородину, бобовые (чечевица и зеленый горошек — отличные источники кальция), молоко и молочные продукты. Не забудьте про овощи — они должны составить половину дневного рациона беременной женщины. Овощи прекрасно сочетаются с мясом (лучше — диетическим) и рыбой, но их можно употреблять и отдельно.

Витамины

Чрезмерное увлечение витаминами для беременных на 22 неделе может привести не только к аллергии, но и формированию крупного плода, что может осложнить течение родов. Из назначенных врачом препаратов особую ценность имеют те, которые содержат в своем составе железо, кальций, йод, витамины А, С и Е.

Секс на 22 неделе беременности

«Интересное положение» протекает без осложнений? Значит, секс на 22 неделе беременности женщине не противопоказан. Если мама переживает страх и подвергает себя психологическому насилию, чтобы удовлетворить желание партнера, от интимной близости следует отказаться. Дело в том, что малыш «считывает» настроение женщины, а лишние стрессы ему ни к чему.

Образ жизни

На 22 неделе необходимо регулярно разгружать позвоночник и укреплять спину при помощи специальной гимнастики для беременных. Вот несколько простых и безопасных упражнения:

• Положите одну руку на лобок, другую на копчик и плавно двигайте тазом вперед и назад в течение 2–3 минут. Выполняйте упражнение несколько раз в день.
• Встаньте на четвереньки с упором на ладони рук и колен. Вытяните правую ногу и опишите ею один круг, мысленно считая до восьми. То же упражнение проделайте левой ногой.
• Сядьте на фитбол, выпрямите спину, руки положить на бедра, ноги поставьте на ширине плеч. Сделайте круговые движения тазом на мяче — по 5–6 «оборотов» в каждую сторону.

Если в момент занятий вы почувствовали себя плохо, немедленно прекратите упражнения, прилягте на бок и попробуйте расслабиться.

Красота и аксессуары

Можно ли пользоваться дезодорантами и антиперспирантами во время беременности? Врачи рекомендуют женщинам пользоваться натуральными дезодорантами — они не содержат спирта, отдушек, солей алюминия и химических добавок, а потому абсолютно безвредны. Поможет избавиться от неприятного запаха и квасцовый камень, или алунит. Этот безопасный природный минерал-дезодорант блокирует деятельность различных микроорганизмов, не оставляя никаких следов на теле, а потовые железы при этом продолжают работать в прежнем режиме. Что касается антиперспирантов, то обрабатывать ими участки кожи в период «интересного положения» медики не разрешают — они сужают потовыводящие протоки, подрывая тем самым работу почек и провоцируя развитие у беременных самых разных недомоганий и неприятных ощущений.

Вакцинация при беременности и кормлении

Доказательств негативного влияния вакцины против COVID-19 на репродуктивное здоровье женщин и мужчин нет — об этом сообщает группа российских ученых во главе с академиком РАН Лейлой Адамян. Но чем грозит болезнь для более уязвимой группы — женщин, которые уже ждут ребенка? Разбираемся вместе с акушером-гинекологом.

В издании The Atlantic 22 октября вышел материал под названием A High-Risk Group With a Tragically Low Vaccination Rate («Группа высокого риска с трагически низким уровнем вакцинации». — Прим. ред.). Речь в нем идет о беременных женщинах: в Америке только 25% матерей, ожидающих ребенка, получили хотя бы одну дозу вакцины. Официальной статистики по вакцинации беременных в России нет, но общий процент привитых составляет около 35%. Среди сомневающегося населения ожидающие матери составляют отдельную категорию: далеко не всегда это «антиваксеры» и «ковид-отрицатели». Повышенная тревога за здоровье и благополучие будущего ребенка зачастую заставляет женщин отложить вакцинацию до послеродового периода. Интуитивно такое решение многим кажется более безопасным — но, к сожалению, далеко не всегда таковым является.

По данным CDC, за период с января 2020 года по настоящее время около 23 тысяч беременных женщин в США было госпитализировано с коронавирусной инфекцией, а скончалось от коронавируса как минимум 200.

Среди госпитализированных пациенток 97% не были вакцинированы. Инфицирование COVID-19 во время беременности связано с риском преждевременных родов. А младенцы, рожденные у болеющих матерей, чаще оказываются в неонатальной реанимации.

Минздрав исключил беременных женщин из перечня лиц, имеющих противопоказания к прививкам от COVID-19, еще в конце июня, а на этой неделе из перечня были исключены и кормящие матери. При этом клинических исследований по применению «Спутника V» среди кормящих все еще недостаточно — но для женщин, имеющих сопутствующие заболевания, польза вакцинации перевешивает возможные риски. По данным Минздрава, частота осложнений беременности у вакцинированных женщин не отличается от общей: то есть после прививки риск преждевременных родов, выкидышей или задержки развития плода не повышается. Но из‑за маленького объема исследований врачи продолжают рекомендовать оценивать необходимость и безопасность вакцинации индивидуально. Проще говоря, если вы вынашиваете ребенка и думаете о том, стоит ли вам делать прививку, — обсудите это со своим врачом.

Александр Александрович Лапшихин

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, к.  м. н., заведующий отделением ВРТ Института репродуктивной медицины Remedi

Необходимо понимать, что любые исследования, связанные с беременными женщинами, — довольно щепетильный в этическом отношении момент. Результат исследования далеко не всегда предсказуем и при самом негативном сценарии может повлиять на здоровье матери и ребенка. Однако коронавирус за последние два года в корне поменял представление о медицине. Болезнь стала серьезной планетарной угрозой: в зоне риска оказался каждый, в том числе еще не родившиеся дети. И прививка стала пока единственным шансом остановить пандемию.

Все мировые сообщества приходят к одному и тому же заключению: вакцинироваться во время беременности нужно. Эта необходимость связана с тем, что COVID-19 во время беременности может спровоцировать невынашивание, преждевременные роды, повреждения миокарда, преэклампсию, перинатальную смертность и множество других осложнений. В группе риска тяжелого течения COVID-19 находятся беременные женщины, страдающие ожирением, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологией, хроническими заболеваниями легких, почек или печени. Именно поэтому Минздрав рекомендует пройти вакцинацию после 22-й недели беременности всем женщинам группы риска, чтобы избежать негативных последствий.

За последнее время более 114 000 беременных женщин успешно прошли вакцинацию:

в официальной статистике нет ни одного случая, который подтверждает негативное влияние вакцины на течение беременности и роды. Вакцина против COVID-19 не может вызвать инфекцию. Возможное повышение температуры после вакцинации не должно негативно отразиться на развитии плода. Различные механизмы работы вакцин способствуют выработке антител у матери, которые могут передаться ребенку в утробе и защитить его от болезни: после вакцинации у беременных женщин обнаруживаются антитела в пуповинной крови и грудном молоке.

Подробности по теме

Ученые подробно изучили постковидный синдром. Рассказываем, что ждет переболевших COVID-19

Ученые подробно изучили постковидный синдром. Рассказываем, что ждет переболевших COVID-19

цены, запись онлайн, адреса, отзывы на Meds.ru

Сеть клиник Клиника МедЦентрСервис

Многофункциональная клиника «МедЦентрСервис» в Солнцево предлагает пациентам широкий спектр медуслуг — от профилактики до оперативного лечения.

• 2600 УЗИ (I триместр беременности)
• 3500 УЗИ (III триместр беременности) при многоплодной беременности
• 3000 УЗИ (II триместр беременности)
• 3000 УЗИ проходимости маточных труб
• 3500 УЗИ (III триместр беременности)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник АВС-Медицина

АВС-медицина на проспекте Вернадского – многопрофильная клиника, предоставляющие услуги по диагностике и лечению широкого спектра патологий. В медицинском центре работают доктора отдельных специализаций, косметологи, физиотерапевты, психологи. Для постановки или уточнения заболевания пациенту доступна лаборатория клинической и функциональной диагностики. В клинике проводят и малоинвазивные хирургические манипуляции.

• 3500 УЗИ при беременности 3-й триместр одноплодная
• 4000 УЗИ при беременности (30-32 недели) при многоплодной беременности
• 3300 Первый УЗИ скрининг (11 -13 неделя беременности)
• 2900 УЗИ при беременности 1 триместр
• 3500 УЗИ при беременности (18-21 неделя)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Многопрофильная клиника Ваш доктор в Тропарево оказывает широкий спектр медицинских услуг — начиная с высокоинформативной диагностики и заканчивая профилактикой различных заболеваний. К услугам пациентов врачи первой и высшей квалификационной категории, кандидаты и доктора наук в области медицины.

• 2000 УЗИ диагностики беременности
• 900 УЗИ определение пола плода
• 2000 УЗИ плода по показаниям
• 900 УЗИ определение сердцебиения плода
• 1800 УЗИ на ранних сроках беременности
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Многопрофильная клиника «Медицина», расположенная на ул. Академика Анохина, 9, предлагает широкий спектр медицинских услуг различного направления для всей семьи.

• 1800 УЗИ 1 триместр (до 10 недель)
• 3500 УЗИ плода с 21 недели (многоплодная беременность)
• 2000 УЗИ 2 триместр (с 11 по 20 недели)
• 2500 УЗИ 3 триместр после 21 недели
• 1700 УЗ определение пола плода
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник Медгород, клиники экспертной медицины Медгород Юго-Западная Медгород Юго-Западная

ул. 26-ти Бакинских Комиссаров, д. 11

07:30-19:00

Пн-Пт 07:30-19:00

Cб 07:30-19:00

Вс 07:30-19:00

Медицинский центр «Медгород» (Юго-Западная) − одна из клиник московской сети. Пациентам доступен широкий спектр услуг по диагностике, лечению и профилактике различных заболеваний. Медцентр придерживается концепции, которая заключается в многоуровневом и индивидуальном подходе к каждому, кто обратился за медицинской помощью.

• 3500 УЗИ при беременности в III триместре (скрининг, 30-34 недели)
• 2000 УЗИ при беременности (до 11 недель)
• 2500 УЗИ плода по показаниям
• 3500 УЗИ при беременности во II триместре (скрининг, 18-21 неделя)
• 4000 УЗИ при беременности в III триместре при многоплодной беременности (скрининг, 30-34 недели)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Медицинский центр международного уровня «ММЦ ОДА» занимается лечением тяжких патологий опорно-двигательной системы организма. Прием ведут врачи высшей квалификационной категории, прошедшие обучение в странах Европы, Америки.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник Медицинский центр Доктор рядом

Многопрофильный медцентр «Доктор рядом» в Очаково-Матвеевском на Озерной ведет амбулаторно-поликлинический прием пациентов по многим направлениям. В клинике обслуживаются дети и взрослые. В штате более 20 высококвалифицированных специалистов, многие из которых имеют кандидатские и докторские степени.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник Нова Клиник Нова Клиник на Лобачевского Нова Клиник на Лобачевского

ул. Лобачевского, д. 20

Пн 09:00-20:00

Вт 09:00-20:00

Ср 09:00-20:00

Чт 09:00-20:00

Пт 09:00-20:00

Cб 09:00-18:00

Вс 09:00-18:00

Центр репродукции и генетики «Нова клиник» филиал Юго-Западный входит в сеть клиник, основным направлением деятельности которых является комплексная диагностика и лечение бесплодия у женщин и мужчин. В штате филиала специалисты высшей категории, кандидаты и доктора наук в области медицины.

• 2700 УЗИ в I триместре беременности до 11 недель
• 5600 УЗИ в III триместре при многоплодной беременности 28-41 недель + допплерография
• 3950 УЗИ в I триместре при многоплодной беременности до 11 недель
• 3700 УЗИ во II триместре беременности 14-27 недель
• 5250 УЗИ во II триместре при многоплодной беременности 14-27 недель (без допплерографии)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник Медицинский центр ИНТЕЛмед

Пройти диагностическое обследование у квалифицированных специалистов можно в клинике «ИНТЕЛмед Солнцево» в Новопеределкино. Опытные и отзывчивые доктора клиники помогут с решением даже самых сложных случаев и составят индивидуальную программу лечения.

• 1700 УЗИ в I триместре беременности (до 14 недель)
• 1900 УЗИ во II триместре беременности (с 14-28 неделю)
• 2500 УЗИ в III триместре беременности (с 28-40 неделю)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 МегаКлиник. ру МегаКлиник.ру

ул. Академика Анохина, д. 4, корп. 2

07:30-19:00

Пн-Пт 07:30-19:00

Cб 08:00-19:00

Вс 08:00-17:00

Многопрофильный центр «Мегаклиник. ру» предлагает широкий спектр услуг по диагностике и лечению патологий обширного профиля у людей любого возраста. Основное направление работы клиники — проведение амбулаторного лечения высокой эффективности. В медцентре работает оборудованный физиотерапевтический кабинет.

• 1200 УЗИ при беременности (первый триместр беременности до 10 недель)
• 2000 УЗИ при беременности (второй триместр беременности с 14-22 недель)
• 2500 УЗИ при беременности (третий триместр беременности с 22 недель) фетометрия
• 3000 УЗИ при беременности (третий триместр беременности с 22 недель_ с допплером
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

УЗИ при беременности — последние отзывы

Во время беременности перенесла инфекционную болезнь. Хорошо, что есть такие обследования, как УЗИ. С его помощью удалось проследить за состоянием малыша. Я очень переживла, что будут какие-то осложнения, но все обошлось, малыш здоров. Благодарность врачам не имеет границ за эффективное, безопасное для ребенка лечение!!

– 

Евгения

, July 11, 2016

У меня подрастают двойняшки. Очень часто приглашаю на дом педиатра Муравьева Александра Викторовича. Пока я молодая и неопытная мама и у меня возникает много страхов и вопросов относительно здоровья малышей. Услугами врача довольна. Он хороший профессионал. Не грузит лишней информацией, дает только основную информацию по уходу.

– 

Арина

, May 29, 2017

Все УЗИ своей беременности делаю только у Костышинной. Мне стоило один раз пройти у Екатерины Любомировны диагностику, как я поняла, что этот специалист работу свою знает и делает ее отлично. Не боюсь, что если возникнет патология у малыша или какие-то проблемы по беременности она обязательно это отметит в своем заключении, причем сделает это очень профессионально.

– 

Рита Антонова

, May 11, 2017

Рак и беременность: всесторонний обзор

Реферат

Простое резюме

Сочетание рака и беременности, к счастью, является редким явлением. Это сложная ситуация для всех вовлеченных сторон, поскольку риски и преимущества онкологического лечения должны быть сбалансированы как для матери, так и для потомства. Эта работа предлагает врачам рекомендации по выбору диагностических и терапевтических процедур, а также по ведению беременности.

Реферат

Диагностика и лечение рака у беременных — сложная ситуация. Требуется мультидисциплинарная сеть специалистов, которые помогут будущей матери и будущему ребенку пройти диагностическое обследование и цитотоксическую терапию, сбалансировав соответствующие риски и преимущества. Тип опухоли, стадия, биология и неделя беременности при постановке диагноза определяют соответствующий подход. Поскольку преждевременные роды стали одним из основных факторов риска неблагоприятного отдаленного исхода потомства, их следует избегать, если это целесообразно с онкологической точки зрения.Эта статья предлагает всесторонний обзор различных аспектов рака во время беременности.

Ключевые слова: рак, беременность, диагностические процедуры, терапевтические процедуры, исход для плода

1.

Введение

Рак, связанный с беременностью или родами, является редким диагнозом с частотой 1 / 1000–2000 беременностей [1,2] . Тем не менее, распространенность рака и беременности увеличивается из-за изменения социально-демографических переменных, таких как увеличение возраста матери из-за откладывания начала строительства семьи [3].Более того, новые методы скрининга анеуплоидий плода, такие как неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ), могут случайно помочь обнаружить скрытые злокачественные новообразования у беременных женщин, выявив профили аберрантного представления генома, такие как вариации числа соматических копий [4].

Рак груди является наиболее частым злокачественным новообразованием во время беременности с частотой 1/3000 [5], за ним следуют другие заболевания, такие как рак шейки матки, гематологические злокачественные новообразования, рак яичников, колоректальный рак и меланома [1,2].При подозрении на злокачественное новообразование следует немедленно начать диагностическое обследование. После постановки диагноза беременных следует лечить в рамках многопрофильной бригады. Медицинские решения и консультации беременных женщин и их партнеров должны соответствовать этическим принципам. Требуется тесное и эффективное сотрудничество с различными медицинскими специалистами, начиная с постановки правильного диагноза и тщательного наблюдения за матерью и плодом до длительного периода последующего наблюдения. Это важно для обеспечения оптимального ухода за будущими родителями и еще не родившимся ребенком путем тщательного сопоставления рисков и преимуществ с обеих сторон.

Когда рак диагностируется во время беременности, для будущей матери, будущего ребенка и медицинского персонала возникает очень сложная ситуация. Доказательная информация о планах диагностики и лечения, а также о материнском исходе по-прежнему ограничена по сравнению с обширными данными, доступными для небеременных онкологических больных [6]. Тем не менее, новые идеи и основанная на фактах информация о ведении рака во время беременности, а также несколько международных встреч ведущих экспертов проложили путь к более стандартизированному подходу для обеспечения наилучшего результата для матери и ребенка [3,6 , 7]. В результате с течением времени ведение беременных женщин улучшилось. В настоящее время предпочтение отдается онкологической терапии, а не прерыванию беременности. Следовательно, 20-летнее международное когортное исследование 1170 пациентов показало, что с течением времени учитывалось больше живорождений [3,8]. Тем не менее следует избегать преждевременных родов, которые являются общепризнанным основным фактором риска неблагоприятных неонатальных исходов при беременности, осложненной раком [3,8].

Этот всесторонний обзор направлен на то, чтобы дать обзор текущих стандартных процедур, касающихся диагностических, терапевтических методов и проблем, связанных с беременными онкологическими пациентами, а также обсудить проблемы, касающиеся будущего ребенка.

2. Терапевтические принципы у женщин с онкологическими заболеваниями во время беременности

В целом, лечение онкологических беременных пациенток должно осуществляться в соответствии с руководящими принципами и рекомендациями для небеременных пациенток [6]. Тем не менее, неделя беременности на момент постановки диагноза, ожидаемый прогноз матери, пожелания и опасения будущих родителей, а также этические соображения должны быть тщательно приняты во внимание для каждой пациентки.

2.1. Диагностическое обследование во время беременности

Для большинства онкологических пациенток адекватные процедуры визуализации являются решающими элементами в алгоритме обследования для оценки стадии опухоли и проверки эффективности терапии.Диагностическое обследование должно соответствовать руководствам и рекомендациям для небеременных пациенток с онкологическими заболеваниями [6].

Если это целесообразно, следует предпочесть диагностические процедуры без ионизирующего излучения. По возможности рекомендуется проводить МРТ всего тела (диффузионно-взвешенную). Он позволяет получать изображения всего тела за одно обследование без облучения и обеспечивает точное обнаружение рака во время беременности [6,9]. Следует избегать использования контрастного вещества гадолиния, так как он проходит через плаценту, хотя на сегодняшний день не наблюдалось никаких отрицательных эффектов у людей [10].

Ионизирующее излучение, используемое для рентгенограмм или компьютерной томографии, может приводить к стохастическим эффектам, таким как клеточное повреждение на уровне ДНК, вызывающее мутации зародышевых клеток. Дозу ионизирующего излучения для плода может оценить либо медицинский физик, либо поместив термолюминесцентный дозиметр на поверхность пациента, при этом доза для плода составляет примерно одну треть входной дозы для матери [10]. Не существует порогового значения для стохастических эффектов, и конкретные риски могут варьироваться в зависимости от срока беременности и различного радиационного облучения.Тем не менее, пределы безопасности внутриутробного воздействия ионизирующего излучения были установлены на уровне 50 мГр, но риски для плода кажутся низкими до дозы 100 мГр [10,11]. Повышенный риск рака у детей после внутриутробного воздействия 10 мГр составляет 1: 1667, а после воздействия 50 мГр — 1: 334 [12]. При дозах ниже 100 мГр психическое функционирование, по-видимому, не нарушалось даже во время органогенеза [13]. Доза облучения плода зависит от диагностической процедуры и вовлеченных органов или частей тела. Доза облучения плода крайне низкая при рентгенологических исследованиях грудной клетки и конечностей (<0.01 мГр) [14], а также при компьютерной томографии грудной клетки (0,02 мГр), в то время как прямая компьютерная томография брюшной полости или таза дает гораздо более высокую дозу ионизирующего излучения (от 10 до 50 мГр) [10,14].

Более высокие дозы ионизирующего излучения приводят к детерминированным, нестохастическим эффектам, с пороговым уровнем, установленным на 150 мГр, и прерывание беременности следует рассматривать при кумулятивной дозе облучения, превышающей этот уровень [10]. Грубые врожденные пороки развития увеличивались при дозах, превышающих 200 мГр [11], а риск развития рака в течение жизни у лиц, подвергшихся внутриутробному воздействию до уровней выше этого порога, составлял примерно 3% [10].

Таким образом, диагностические процедуры с использованием ионизирующего излучения могут выполняться после установления баланса между рисками и преимуществами для матери и плода. Следует избегать ненужных процедур и применять методы снижения дозы облучения [2,10]. Более того, внутривенное введение йодсодержащего контрастного вещества кажется безопасным при применении у беременных, но функцию щитовидной железы потомства следует оценивать после рождения [10].

2.2. Операция во время беременности

В зависимости от опухоли, локализации, стадии и прогноза хирургическое вмешательство во время беременности может быть неизбежным.При соблюдении особых мер предосторожности операция может проводиться на всех неабдоминальных и не половых органах с соблюдением мер безопасности.

Поскольку до 0,5–2% беременных женщин будут подвергаться неакушерским операциям, появляется все больше доказательств того, что даже абдоминальные операции во время беременности могут быть выполнены с относительной безопасностью [6]. Это очень важно, поскольку хирургическое вмешательство является важной и неотъемлемой частью лечения гинекологических злокачественных новообразований. Тем не менее, операция на гинекологических органах во время беременности должна выполняться опытным коллективом [15].Лапароскопия в первом и втором триместре беременности возможна, если максимальное время процедуры не превышает 90 минут, внутрибрюшное давление не превышает 10–13 мм рт.ст., если первый троакар вводится открытым разрезом, и если Эту процедуру выполнит высококвалифицированный малоинвазивный хирург [15], в противном случае следует рассмотреть вариант лапаротомии по средней линии. Несмотря на все меры предосторожности, после операции во время беременности могут возникнуть отрицательные акушерские исходы, такие как преждевременные роды, выкидыш и дистресс плода [6].В периоперационном периоде следует тщательно контролировать гемодинамические параметры матери, чтобы обеспечить оптимальное питание плода [6]. Более того, у матери повышен риск аспирации из-за связанного с беременностью гастроэзофагеального рефлюкса [6].

Хирургическое вмешательство у пациентов с раком груди, который является преобладающим опухолевым образованием, диагностированным во время беременности, является сложной задачей. В то время как операция по сохранению груди требует адъювантной лучевой терапии, и, поскольку лучевой терапии следует избегать во время беременности, неоадъювантная химиотерапия является вариантом для этих пациентов, чтобы отложить операцию до родов () [16,17].Если операция не может быть отложена до родов, возможна мастэктомия, в зависимости от недели беременности и предполагаемого времени продления беременности. Более того, поскольку следует избегать химиотерапии в течение первого триместра, мастэктомия может быть единственным вариантом лечения пациентов, у которых диагностирован этот уязвимый период органогенеза () [18]. Установка расширителя тканей во время беременности представляется возможной [17]. Как и в случае с другими вышеупомянутыми хирургическими процедурами, для хирургических вмешательств рекомендуется 2 триместр ().Определение стадии подмышечных лимфатических узлов с использованием лимфосцинтиграфии с коллоидом серы 99 m-Tc кажется безопасным на протяжении всей беременности и должно быть предпочтительнее, чем диссекция подмышечных лимфатических узлов () [16,17].

Таблица 1

Стадийное лечение рака груди и гинекологического рака, диагностированного во время беременности.

9005 6

Субъект		Диагностические процедуры	Стадия опухоли	Возможные терапевтические процедуры во время беременности	Беременность и роды	После беременности
Рак груди		Грудь US Axilla US Маммография Грудная клетка x -ray Печень США МРТ костей	Не локально	1-й триместр: рассмотрите TOP 1 предпочитайте мастэктомию лампэктомии 2 Предпочитайте SNLB подмышечной диссекции над подмышечной диссекцией 2 CT 3 RT 4 gw> 36: DTAD 5	OM 5	COT
			Локально распространенный	1-й триместр: рассмотрите TOP 1 предпочитайте мастэктомию лампэктомии 2 Предпочитайте SNLB подмышечная впадина над подмышечной диссекцией 2 CT 3 900 76 RT 4 gw> 36: DTAD 5
			Metastatic	1-й триместр: рассмотреть TOP 1 CT 3 RT 4 gw> 36: DTAD 5
Рак яичников	Эпителиальный	gw <22: LSC gw> 22: LAP биопсия или аденэктомия	стадия IA, IB	gw <22, IAG1, нет показаний для КТ, стадия операции без гистерэктомии gw> 22, IAG1, нет показаний для КТ, стадия операции после родов gw> 22, показание для CT 3 , стадия операции после родов	OM 5	COT
			> стадия IB	Рассмотрим TOP 7 NACT 3 , стадия операции после родов	OM 6	COT
	BOT	gw <22: LSC gw> 22: LAP биопсия или аденэктомия		консервативная хирургия 2	OM 5	COT
	Зародышевые клетки	gw <22: LSC gw> 22: биопсия или аденэктомия LAP		, если нет показаний для CT 3 : продолжение CT 3 , если указано	OM 5	COT
	Sex Cord	gw <22: LSC gw> 22: LAP биопсия или аденэктомия		gw <22, нет показаний к КТ, стадия операции без гистерэктомии 2 gw> 22, нет показаний к КТ, стадия операции после родов CT 3 , если указано	OM 5	COT
Рак шейки матки		Кольпоскопия Биопсия МРТ gw <22: LSC, PLND 2	IA1, LVSI- IA1, LNM- IA2, LNM- IB1, LNM-	Конизация 2 Простая трахелэктомия 2 Радикальная трахелэктомия 2 vs Рассмотрим NACT 3 vs gw> 22, можно рассмотреть DTAD	CS 5	COT
		Кольпоскопия Биопсия MRI gw <22: LSC, PLND 2	IB2, LNM-	NACT 3 vs Если gw> 22, можно рассматривать DTAD	CS 5	COT
		Кольпоскопия Биопсия МРТ	IB2, gw> 22, LVSI неизвестен, LNM неизвестен	NACT 3 vs DTAD	CS 5	COT
		Кольпоскопия Биопсия MRI IB3	Рассмотрим TOP 7	CS 6	COT
			Если TOP не требуется, обсудите NACT 3	CS 5
		Кольпоскопия Биопсия МРТ	> IB3	TOP 7	CS 6	COT
				Если TOP не требуется, обсудите NACT 3	CS 5
		Кольпоскопия Биопсия МРТ gw <22 : LSC, PLND 2	Все этапы, LNM +	Рассмотрим TOP 7	CS 6	COT
				I f TOP нежелателен, обсудите NACT 3	CS 5
Рак вульвы		Вульвоскопия Биопсия МРТ	Ранние стадии, нет необходимости в RT	Местное иссечение 2 SNLB пах 2	CS 5	COT
			Продвинутое заболевание, необходимость RT	Рассмотреть задержку лучевой терапии на 6-8 недель	CS 6	COT
				RT не может быть с задержкой: TOP 7	CS 6
Рак влагалища		Вагиноскопия Биопсия МРТ	Ранние стадии, нет необходимости в ЛТ	Местное иссечение 2	CS 5	COT
			Продвинутое заболевание, требуется ЛТ	TOP 7	CS 6	COT

9000 6 В случае новообразований в яичниках и при отсутствии серьезных подозрений на злокачественное новообразование интраабдоминальную операцию следует отложить до второго триместра, когда задокументированный показатель абортов составил 8. 7% после операции на придатках [19]. Другой многоцентровый ретроспективный анализ, оценивающий пациентов со злокачественными новообразованиями яичников во время беременности, показал, что уровень живорождений после операции составил 78,82% [20]. К счастью, благодаря обычному антенатальному УЗИ, злокачественные новообразования придатков обычно обнаруживаются на ранней стадии беременности [21]. В случае пограничных опухолей яичника во время беременности следует проводить консервативную операцию, а после родов — дополнительное хирургическое вмешательство () [7,22].При эпителиальном раке яичников и если заболевание ограничивается яичником, хирургическое определение стадии может быть выполнено либо до 22 недель гестации, либо после родов () [7]. Гистерэктомия не имеет доказанных преимуществ с точки зрения выживаемости. Более того, гистерэктомия не улучшила исход у пациенток в пременопаузе с эпителиальным раком яичников II стадии [23,24]. По показаниям химиотерапию следует проводить во время беременности () [7]. На поздних стадиях рака яичников с перитонеальным распространением следует рассмотреть возможность прерывания беременности или неоадъювантной химиотерапии до 22 недель гестации [7,20,25,26].После 22 недель беременности следует предложить химиотерапию с последовательной операцией по уменьшению массы тела после родов () [7,20,25,26].

Неэпителиальные опухоли яичников во время беременности встречаются очень редко. Хирургические процедуры с сохранением беременности могут проводиться в течение первого и второго триместра () [27]. При злокачественных опухолях половых клеток яичников во время беременности Zong et al. предложили отложить химиотерапию до родов [27]. У беременных женщин химиотерапию неэпителиальных опухолей яичников предпочтительно проводить по схеме EP (этопозид и платина) или стандартной химиотерапии эпителиального рака яичников (карбоплатин и паклитаксел), а не с помощью BEP (блеомицин, этопозид и платина) () [26,28].

Лечение рака шейки матки во время беременности очень сложно. Ведение с сохранением беременности является возможным вариантом при опухолях стадии IB1 или ниже, в то время как лапароскопическая стадия лимфатических узлов должна предлагаться до 22 недель гестации и начиная со стадии опухоли IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства или на более высоких стадиях опухоли () [7]. Вариантами хирургического вмешательства при раке шейки матки на низкой стадии во время беременности являются либо конизация, либо простая трахелэктомия, в зависимости от стадии опухоли () [29], поскольку конизация после отрицательной оценки лимфатических узлов кажется безопасным и осуществимым консервативным вариантом у пациентов с раком шейки матки на ранней стадии [29]. 30,31].У этих пациентов после конизации или простой трахелэктомии был описан высокий уровень абортов — 32% [15]. При необходимости следует избегать радикальной трахелэктомии. Тем не менее, даже у женщин, которым была проведена радикальная трахелэктомия, сообщалось о 80% рождаемости после вагинальной радикальной операции [25]. После 22 недель гестации с пациентами следует обсудить либо отложенное хирургическое онкологическое лечение до родов, либо применение неоадъювантной химиотерапии (предпочтительно цисплатин, чтобы избежать побочных эффектов) [7,32].На стадии IB2 и сроке гестации менее 22 недель следует предложить либо тазовую лимфаденэктомию с химиотерапией или последующим наблюдением, либо неоадъювантную химиотерапию () [7]. Применение неоадъювантной химиотерапии — единственный способ сохранить беременность на стадии IB3 [7]. Кесарево сечение следует рекомендовать пациентам с раком шейки матки во время беременности, чтобы предотвратить распространение опухоли во время созревания шейки матки и родов () [29]. Более того, Аракава и др. сообщили о двух случаях вертикальной передачи опухоли во время вагинальных родов от матерей с раком шейки матки их детям [33].Высокие стадии опухоли (IB3 или выше) или инвазия лимфатических узлов должны быть показанием для прерывания беременности [7,15]. При несохраняющем ведении беременности убийство плода может быть выполнено до начала хирургического лечения или перед химиолучевой терапией () [7].

Рак вульвы во время беременности встречается крайне редко. У этих пациенток во время беременности возможно местное иссечение со стадией лимфатических узлов путем местной инъекции технеция-99 с использованием короткого протокола лечения () [7,25]. Лучевая терапия рака вульвы или влагалища не должна проводиться во время беременности.В случаях метастатического поражения лимфатических узлов и необходимости лучевой терапии можно предложить отсрочку терапии на 6–8 недель после установления баланса между рисками и преимуществами () [7]. В случаях с высоким риском рецидива в паховой области следует провести немедленную лучевую терапию паховой области и, таким образом, в зависимости от недели беременности следует обсудить вопрос о родах или прерывании беременности () [7]. Кесарево сечение — предпочтительный способ родоразрешения после операции на вульве, чтобы избежать расхождения раны () [7].

На сегодняшний день описано всего несколько случаев рака влагалища во время беременности [7]. Следует выполнить местное иссечение, но на поздних стадиях заболевания потребуется лучевая терапия () [7]. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о родах или прерывании беременности в зависимости от недели беременности и пожеланий пациенток () [7].

2.3. Химиотерапия во время беременности

Химиотерапия является неотъемлемой частью онкологической терапии различных онкологических заболеваний и, следовательно, неотъемлемой частью онкологической терапии во время беременности.Тем не менее, следует соблюдать особые меры предосторожности в отношении недели беременности, связанной с последствиями для развития плода и рисками, как указано в нижеследующем абзаце.

Из-за физиологических изменений во время беременности абсорбция, распределение, метаболизм и выведение лекарств могут отличаться от показателей у небеременных женщин, что приводит к разжижающему эффекту цитотоксических лекарств за счет изменения биодоступности и увеличения выведения печенью и почками [6,34] . К счастью, эти эффекты, по-видимому, не препятствовали эффектам химиотерапии в отношении DSF и OS в популяции пациентов с раком груди [35].

Следует избегать химиотерапии в течение первого триместра, но она считается относительно безопасной для использования во втором и третьем триместре [2]. Cardonick et al. предложил отложить химиотерапию до 16.6 недель беременности, если это целесообразно с онкологической точки зрения [36]. Антиметаболиты цитарабин и фторурацил можно применять во 2-м и 3-м триместрах, но следует избегать применения метотрексата в течение всей беременности из-за множественных врожденных дефектов [2]. Алкилирующие агенты циклофосфамид и дакарбазин были признаны безопасными [2], в то время как бусульфан показал отрицательные эффекты в развитии центральной нервной системы на животных моделях [37].Антрациклины доксорубицин и эпирубицин считаются безопасными во 2-м и 3-м триместрах, тем не менее, идарубицин и даунорубицин следует избегать [2]. Алкалоиды барвинка винбластин и винкристин, а также в некоторых случаях винорелбин считаются безопасными во 2-м и 3-м триместре, а винбластин — также в первом триместре [2]. Сообщается, что таксаны паклитаксел и доцетаксел безопасны во 2-м и 3-м триместрах [2]. Платиновые агенты карбоплатин и цисплатин считаются безопасными во 2-м и 3-м триместрах, в то время как для оксалиплатина имеются ограниченные данные [2].

При лечении цитотоксическими препаратами необходимо использование поддерживающих препаратов. Применение противорвотных средств хорошо изучено, так как они также назначаются при общем состоянии гиперемезиса беременных. Эффект ондансетрона превзошел лечение метоклопрамидом, а комбинация доксиламина и пиридоксина, а также использование во время беременности, по-видимому, не было связано с увеличением частоты пороков развития [38,39,40]. Напротив, использование глюкокортикоидов в течение первого триместра было связано с повышенным риском аномалий полости рта [41].Чтобы обратить вспять миелосупрессивный эффект некоторых цитотоксических препаратов, во время беременности можно применять факторы роста, такие как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF), и данные по безопасности обнадеживают [42]. Анемию обычно лечат комбинацией железа, фолиевой кислоты и витамина B-12, но тяжелая форма анемии может потребовать переливания эритроцитов.

Информацию о безопасности лекарств при применении во время беременности и кормления грудью можно получить из информационного листа лекарственного средства. В США Федеральное управление по лекарственным средствам (FDA) присвоило конкретную категорию каждому лекарству (A, B, C, D и X) в соответствии с известными побочными эффектами для плода и новорожденного.В 2015 году FDA внедрило Правило маркировки беременности и кормления грудью и удалило предыдущие категории в пользу обновленной информации, чтобы помочь клиницистам подробно обсудить потенциальные риски и преимущества каждого введенного препарата с будущей мамой [43]. Для врачей, практикующих в Австралии, еще одним источником информации является «База данных по прописыванию лекарств при беременности», которую ведет Министерство здравоохранения Австралии [44]. В этой базе данных препараты помечаются по отдельным категориям (A, B1, B2, B3, C, D, X) [44], в зависимости от наблюдаемого риска для развивающегося эмбриона и плода. Другая база данных, названная «Эмбриотокс», доступна для немецкоязычных стран [45].

Возможные эффекты цитотоксической терапии на развитие плода описаны в параграфе ниже (Раздел 3).

2.4. Биологические препараты / таргетная терапия во время беременности

За последние 25 лет лечение рака превратилось в индивидуальный подход. Таргетная терапия, специально направленная на молекулярные и иммунологические факторы туморогенеза, произвела революцию в онкологическом лечении.Тем не менее, данные о лечении сложных групп пациентов, таких как беременные женщины, по-прежнему ограничены, поскольку доступно лишь несколько проспективных рандомизированных исследований [46,47]. Понимание влияния таргетной терапии на имплантацию, эмбриогенез и развитие плода в основном основывается на отчетах об отдельных случаях. Обзор имеющегося опыта таргетной терапии беременных женщин представлен в.

Таблица 2

Таргетная терапия во время беременности.

Таргетная терапия	Способ действия	Плацентарный ход у людей	Физиологическая роль мишени в развитии человеческого эмбриона и плода	Воздействие на людей в 1-м триместре	Воздействие во 2-м и 3-м триместрах у людей	Уровень доказательности
Трастузумаб	Моноклональное антитело IgG1 против рецепторов эпидермального фактора роста человека (HER2) [47]	-низкое в течение 1. Триместр — увеличивается во втором и третьем триместре [46]	Имплантация Сердечное и нервное развитие [46,47]	Самопроизвольный аборт 25% — Отсутствие врожденных пороков развития [47] Отсутствие обязательного прерывания беременности при воздействии в течение первого триместра [46]	Олигогидрамнион (68,1%) (обратимый) Почечная недостаточность плода Смерть плода в результате полиорганной недостаточности из-за недоношенности, ангидрамниона или маловодия (17,3%) [5,46]	34 случая (отчеты о клинических случаях) [ 5,47]
Другие анти-Her-2 агенты (лапатиниб, пертузумаб и T-DM1)	—	Нет данных	Имплантация Сердечное и нервное развитие [47]	Лапатиниб: три случая без врожденная аномалия [47, 49]	Нет данных	Три случая (лапатиниб) [49]
Бевацизумаб	VEGF-специфические mAb	Нет данных	Васкулогенез и ангиоген Поражение плаценты и нормальное развитие плода [47]	Нет данных относительно системного воздействия [47] Интравитреальное воздействие с последующим в некоторых случаях абортом [47]	Нет данных относительно системного воздействия [47] Интравитреальная инъекция без побочных эффектов эффекты [47]	Нет сообщений о системном применении при беременности [46,47]
Ритуксимаб	mAb IgG, нацеленные на поверхностный антиген CD 20	трансплацентарный пассаж увеличивается с возрастом гестации, достигая максимума в течение последних 4 недель беременности. [46]	Кроветворение (лимфоциты) [51]	Отсутствие врожденных пороков развития [50] Частота выкидышей 21% [51]	Цитопения (63% доношенных новорожденных) -полное выздоровление новорожденных от гематотокса в течение 6 месяцев [50]	Всего было зарегистрировано 253 беременности, но исходы были доступны только для 153 беременностей [46,50]
Иматиниб	TKI, нацеленный на тирозинкиназу bcr-abl [47]	Документированный перенос плаценты [47]	— органогенез плода [47]	— серьезные пороки развития 11% [47] — самопроизвольный аборт 12. 1% [47]	— больших или малых пороков развития нет [47]	Отчеты о случаях ( n > 180) [47]
Ингибиторы EGFR (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб и цетуксимаб)	Рецептор EGF	Задокументирован перенос плаценты [47]	Зачатие Имплантация Эмбриональное развитие	Нет врожденного порока [47]	Нет врожденного порока [47]	Редко или нет данных [47]
ATRA (третиноин)	Карбоновая кислота в форме витамина А [47]	Документально подтвержден перенос плаценты [47]	Развитие плода [47]	Самопроизвольный аборт [47]	Нарушение сердечной функции [47]	Сообщения о случаях [47]
Интерферон-а	цитокин	Незначительный перенос плаценты [47]	Органогенез [47,52]	2% основных пороков развития (комбинированная терапия с иматинибом) [47]	Нет данных	Отчеты о случаях [47]
Дасатаниб	TKI второго поколения	Перенос плаценты [47]	Органогенез [47]	Нет врожденных пороков развития (три случая) [47] Водянка плода ( один случай)	Нет данных	Три случая [47]
Нилотиниб	TKI второго поколения	Нет данных	Органогенез [47]	Один случай, без врожденных пороков развития [47]	Нет данных	Один случай [47]
Вемурафениб	BRAF-ингибитор	Задокументирован перенос плаценты [47]	Кардиофациально-кожное развитие [47]	Нет данных [47]	Нет серьезных пороков развития (один случай) [47]
Ингибиторы PARP (Нирапариб, Рукапариб, Олапариб)	Ингибитор полиаденозиндифосфат [АДФ] -рибозополимеразы (PARP)	Нет данных [53]	Нет данных [53]	Нет данных [53]	Нет данных [53]	Нет данных [53]
Anti-PD-1 / PD-L1	Ингибиторы иммунных контрольных точек	Нет данных [54]	Поддержание нормальной толерантности плода [55]	Один отчет о случае без самопроизвольного аборта [56]	Нет данных [54]	Отчет об одном клиническом случае [56]

Как и в случае любого лекарственного препарата во время беременности, необходимо тщательно проанализировать соотношение прибыли и убытков в отношении онкологические преимущества для матери и риски для здоровья потомства. В целом анти-HER2-терапию не следует применять во время беременности, но при случайном применении трастузумаба в 1-м триместре не сообщалось о пороках развития [48,49]. Использование трастузумаба может обсуждаться в ситуациях высокого риска и может назначаться при тщательном мониторинге плода [17]. Ритуксимаб, наиболее часто применяемая таргетная терапия во время беременности (), может рассматриваться как терапевтический вариант при показаниях для лечения угрожающих жизни материнских злокачественных новообразований или гематологических заболеваний [50].Прекращение лечения с помощью таргетных методов должно быть рекомендовано при неадекватном онкологическом ответе матери или при регистрации серьезных неблагоприятных исходов для плода [46,47]. Тем не менее, поскольку доказательства и опыт клинического применения и безопасности недостаточны, обычно рекомендуется отложить использование таргетной терапии до родов [7].

2,5. Гормональное лечение во время беременности

На сегодняшний день гормональная терапия противопоказана во время беременности, поскольку эти препараты либо блокируют выработку эстрогена, либо влияют на пути эстрогена и могут отрицательно влиять на развивающиеся ткани эмбриона, плода и плаценты [2]. Что касается тамоксифена, то доступны только отчеты о случаях, показывающих различные врожденные дефекты в 25% зарегистрированных случаев после применения во время и после первого триместра, такие как синдром Гольденхара, последовательность Пьера-Робена и неоднозначные гениталии [2,57]. Ингибиторы ароматазы, по-видимому, проявляют токсичность для пренатального развития как в эмбриональном, так и в плодном периоде при пороговых уровнях воздействия, которые были ниже терапевтической дозы для человека [58]. Новые данные даже описывают ингибитор ароматазы летрозол как альтернативу метотрексату при консервативном лечении внематочной беременности из-за его способности подавлять эстроген-синтетазу [59].Насколько нам известно, на сегодняшний день не было опубликовано ни одного сообщения о применении CDK4 / 6 у беременных.

2.6. Лучевая терапия во время беременности

Лучевая терапия во время беременности требует тщательной оценки, поскольку она обеспечивает более высокие дозы облучения для потомства, чем вышеупомянутые диагностические процедуры [13]. Дозы облучения выше 100 мГр и до 500 мГр в течение первого триместра привели к умственной отсталости в 6% случаев, а облучение во 2 триместре — в 2% случаев соответственно [13].Риск умственной отсталости был ниже в 3 триместре [13]. Таким образом, доза для плода в результате лучевой терапии во время беременности не должна превышать 500 мГр [13]. Имеются специальные свинцовые кожухи для брюшной полости, позволяющие снизить дозу облучения плода во время беременности на 25–50% [60,61]. Поскольку доза облучения обратно пропорциональна расстоянию, лучевая терапия верхней части тела, например, при раке груди или при неходжкинской лимфоме или лимфоме Ходжкина, должна предпочтительно применяться в течение первого и второго триместра, поскольку расстояние между растущим плодом и поле излучения сужается с увеличением недели беременности [60,61,62].Kourinou et al. описали, что расчетная доза для плода не превышала 100 мГр в течение первого триместра для оцениваемых радиотерапевтических методов лечения рака груди, легких и носоглотки [62]. Напротив, доза облучения плода от лечения лимфомы Ходжкина и рака легких во втором и третьем триместрах беременности, а также доза облучения, полученная плодом во время лечения рака груди в третьем триместре, оказалась равной. выше 100 мГр [62].

Имеется несколько сообщений о случаях лучевой терапии по поводу рака груди во время беременности.Доза плода не превышала 180 мГр во время лучевой терапии с дозой облучения груди или грудной клетки до 50 Гр в течение первого или второго триместра, и о внутриутробной смерти плода не сообщалось [13,63]. Применение интраоперационной стимуляции ложа опухоли может дополнительно снизить дозу для плода [13]. Кандела-Хуан и др. опубликовали отчет об успешной экранированной брахитерапии у пациентки с раком груди в первом триместре беременности, и расчетная доза для плода не достигла 50 мГр [61].

Особенно следует избегать лучевой терапии органов брюшной полости или таза во время беременности [6]. Женщины, получавшие лучевую терапию по поводу рака шейки матки в первом и втором триместре, сделали аборт в течение 6 недель после лучевой терапии, в то время как у 2 женщин, получавших лучевую терапию в течение 3 триместра, беременность протекала без осложнений [13].

2.7. Прогноз для женщин, у которых диагностирован рак во время беременности.

У онкологических больных долгосрочное выживание пациенток является основной целью лечения.Следовательно, одна из основных проблем онкологов заключается в том, что беременность может негативно повлиять на прогноз.

На сегодняшний день имеются обнадеживающие данные относительно прогноза матери. Стенсхайм и др. опубликовали популяционное когортное исследование с участием 42 511 женщин со средним периодом наблюдения 9 лет [64]. Для всех опухолевых образований вместе и с поправкой на возраст, степень заболевания и диагностический период, отношения рисков смерти по конкретным причинам существенно не различались у беременных или кормящих женщин по сравнению с небеременной группой (HR 1.0) [64]. Подобные результаты были опубликованы Amant et al., Поскольку DSF и OS существенно не различались у женщин с диагнозом рака груди во время беременности по сравнению с небеременными женщинами (HR 1,3; и HR 1,19, соответственно) [35]. Тем не менее, некоторые подгруппы, такие как пациенты с HER2 + раком груди, диагностированным во время беременности, имели худший прогноз по сравнению с небеременной контрольной группой [65]. Более того, женщины, диагностированные во время кормления грудью или в течение первого года после родов [66,67], имели худший прогноз по сравнению с небеременной контрольной группой или женщинами, диагностированными во время беременности.Однако беременные женщины со злокачественной меланомой показали повышенный риск смерти от конкретных причин (HR 1,52), в то время как рак шейки матки, щитовидной железы и яичников, лимфома или лейкемия не показали значительного изменения риска смерти от конкретных причин (HR 1,23; HR 0.89, HR 1.15, HR 4.58 и HR 0.46 соответственно) [64].

Maggen et al. опубликовали многоцентровое ретроспективное когортное исследование прогноза у женщин с лимфомой Ходжкина, диагностированной во время беременности, которое показало те же результаты, что и у небеременных пациенток [68]. Кроме того, рак шейки матки на ранней стадии, диагностированный во время беременности, также имел благоприятный прогноз [69].

Более того, ретроспективное исследование 85 беременных женщин, у которых были диагностированы злокачественные опухоли яичников во время беременности, из которых 78,82% находились на стадии I по классификации FIGO, показало, что общая выживаемость составила 83,53% [20]. Таким образом, у беременных с ранней стадией злокачественных опухолей яичников исходы были благоприятными [20].

Однако риск смерти от конкретных причин был значительно повышен, если рак груди или яичников был диагностирован во время кормления грудью (HR 1.59–1,95; HR 2,23 соответственно) [64,67].

Примечательно, что в рамках популяционного когортного исследования, опубликованного Stensheim et al., Женщины, у которых ранее был диагностирован рак, которые перенесли последующую беременность или постраковую беременность, показали примерно на 80% более низкий риск смерти от конкретных причин, что привело к «эффект здоровой матери» для женщин с послеродовой беременностью [64].

3. Акушерское ведение онкологических женщин во время беременности

3.1. Плацента и беременность

Плацента действует как интерфейс между материнским и плодным отделами и, следовательно, соответствующими системами крови.Таким образом, плацента подвергается воздействию лекарств, вводимых матери во время беременности, и впоследствии ее функция может быть нарушена [3,70,71]. Следовательно, неблагоприятные исходы беременности у женщин, страдающих раком во время беременности, такие как высокий риск преэклампсии и повышенный риск задержки роста плода, могут быть связаны с воздействием лекарств на нормальную структуру и развитие плаценты [3]. Исследования, оценивающие прямое и косвенное влияние противораковых препаратов на физиологию плаценты, ограничены.Повышенный уровень окислительного стресса в плаценте человека после воздействия противораковых лекарств с помощью различных типов химиотерапевтических агентов был недавно описан Verheecke et al. [71]. Морфологические изменения макроскопической и микроскопической архитектуры плаценты, такие как гиперзрелость ворсинок, дистальная гипоплазия ворсинок и отек ворсинок, были описаны после воздействия ДНК-активных цитотоксических препаратов во 2-м и 3-м триместрах беременности [70]. Прямые токсические эффекты, вызванные химиотерапией, вызывают недоразвитие плаценты, но нельзя исключать и другие причины, такие как недоедание, стресс и подавление иммунитета [70].Другое исследование in vitro, в котором изучались эксплантаты плацентарной ткани беременных в 3-м триместре, которые подвергались воздействию различных цитотоксических препаратов в терапевтических концентрациях в плазме (от 1 мкМ до 100 мкМ), таких как доксорубицин, паклитаксел, цисплатин, карбоплатин, кризотиниб, гефитиниб, иматиниб или сунитиниб. и все цитотоксические препараты, кроме паклитаксела, привели к снижению жизнеспособности клеток и тканей в течение 72 часов после воздействия [72]. Исследования на животных in vivo показали нарушение параметров кровотока в пуповине и снижение эффективности плаценты, когда мышей лечили доксорубицином во время беременности [73].

Плацента регулирует уровень передачи лекарств к плоду, что приводит к различным концентрациям лекарств в компартменте плода, в зависимости от молекулярных структур лекарств и от облегченного и активного транспорта определенных лекарств через плаценту [74]. Исследования на животных показали снижение концентрации цитотоксических препаратов, таких как паклитаксел, антрациклины и винбластин, в плазме плода по сравнению с концентрациями в плазме крови матери [75]. Таким образом, в зависимости от введенного цитотоксического агента плацента действует как барьер для фетального компартмента.Тем не менее, цитотоксические препараты могут привести к серьезным врожденным аномалиям и умственной отсталости при введении в эмбриональный период и ранний период плода, а также к функциональным дефектам и незначительным аномалиям при введении во время плода [76].

Таким образом, плацента, с одной стороны, является органом-мишенью для цитотоксических лекарств, а с другой стороны, плацента обеспечивает перенос цитотоксических лекарств в компартмент плода, подвергая плод воздействию этих агентов.

3.2. Уход за плодами

Уход за плодами при беременности, осложненной злокачественным диагнозом матери, является проблемой для всех вовлеченных сторон, таких как онколог, акушер, специализирующийся на беременностях с высоким риском, и неонатолог [8]. Акушерский мониторинг должен соответствовать соответствующим рекомендациям для беременностей с высоким риском и должен учитывать возможные индивидуальные побочные эффекты назначенной цитотоксической терапии, индивидуальное развитие плода и конкретную неделю беременности.Цель состоит в том, чтобы обеспечить оптимальный уход за будущими родителями и будущим ребенком, тщательно сбалансировав риски и преимущества онкологической терапии, развитие плода, оптимальные сроки для родов и адекватный послеродовой уход.

3.2.1. Первый триместр

Дородовое воздействие цитотоксической терапии может привести к различным неблагоприятным исходам для плода в зависимости от введенного препарата и времени воздействия во время беременности. Хотя воздействие в течение первого триместра было связано с повышенным риском серьезных врожденных аномалий (OR 3.9 для врожденных дефектов, вызванных цитотоксической терапией, начатой ​​до 16.6 недель беременности) [36,76], и, следовательно, ее следует избегать, растущий набор данных подтверждает относительную безопасность лечения матери цитотоксическими препаратами во 2-м и 3-м триместре в отношении пороки развития потомства. Риск выкидыша составлял 2% в большом когортном исследовании, в котором участвовало более 1100 женщин, у которых был диагностирован рак во время беременности [8], а прерывание беременности было зарегистрировано в 9% беременностей, в основном из-за неблагоприятного диагноза матери.Женщин с гематологическими злокачественными новообразованиями в течение первого триместра следует немедленно направить на адекватное лечение, которое во многих случаях предполагает прерывание беременности из-за побочных эффектов терапии, вызывающих эмбриотоксичность [3].

3.2.2. 2-й и 3-й триместры

Онкологическое лечение во 2-м и 3-м триместрах также может привести к неблагоприятным исходам беременности. Маленькие для гестационного возраста или с задержкой внутриутробного развития младенцы (SGA или IUGR, определяемые как перцентильный вес при рождении <10%) чаще встречались в этой популяции, чем в контрольной (21–28.5% против 10% соответственно), со значительно повышенным риском (OR 2,99), когда химиотерапия проводилась до 15 недель беременности [3,8,36], и после лечения химиотерапией на основе платины (OR 3,12) [8] . По данным международного когортного исследования, только 1% из 1170 беременных женщин с одноплодной беременностью перенесли мертворождение в течение 20 лет наблюдения.

При одноплодной беременности преждевременный разрыв плодных оболочек или преждевременные схватки были частыми, с частотой 10% [8].Тем не менее, преобладающим акушерским осложнением были преждевременные роды в 48% случаев, из них 88% были ятрогенными и только 12% были спонтанными [8]. Риск преждевременных родов, по-видимому, снизился за последние десятилетия благодаря улучшенному акушерскому ведению (OR 0,91) [8]. К счастью, дети, рожденные с низкой массой тела при рождении, по-видимому, восстановили разницу в весе в течение пары месяцев [77,78]. Из-за недоношенности 41% новорожденных были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ), при этом наблюдалась сильная связь недоношенности с раком желудочно-кишечного тракта у матери (OR 7.13) [8]. Примечательно, что недоношенность, но не антенатальная химиотерапия, была связана с более низкими показателями когнитивного развития и более низкими показателями IQ [77]. Таким образом, эти неблагоприятные исходы для потомства следует учитывать в процессе принятия решения о выборе оптимального момента времени для преждевременных родов, вызванных ятрогеном. Кроме того, незначительные изменения сердечной функции наблюдались у детей, получавших антенатальную цитотоксическую терапию [77].

3.3. Роды

Что касается наилучшего исхода для плода, оптимальное время родов имеет решающее значение.В связи с вышеупомянутыми возможными изменениями клинического внешнего вида потомства, роды следует планировать предпочтительно в срок, а химиотерапию следует приостановить через 35 недель беременности, чтобы восстановить параметры крови новорожденного и будущей матери, чтобы избежать перинатальных осложнений [2,79].

При отсутствии других акушерских факторов риска, вагинальные роды должны быть предпочтительнее кесарева сечения, так как они имеют преимущества для матери, такие как более короткое время госпитализации, меньшая кровопотеря и сниженный риск инфицирования [6]. Тем не менее, существуют особые онкологические ситуации, требующие родоразрешения путем кесарева сечения, например, беременные женщины, страдающие раком шейки матки, или, в некоторых случаях, женщины с метастазами в длинных костях или метастазами в центральную нервную систему [6]. Для исключения метастазирования плаценты после родов необходимо провести патологическое исследование этого органа [6].

3.4. Лактация после рака во время беременности

Женщины, у которых во время беременности был диагностирован рак, могут задаться вопросом, безопасно ли и разумно ли грудное вскармливание.Грудное вскармливание — важный опыт в отношении материнской и неонатальной связи [80]. У женщин повышается уверенность в себе благодаря телесному контакту с новорожденным и возможности кормить его грудью [81]. Кроме того, грудное вскармливание снижает риск материнских заболеваний в более позднем возрасте, таких как диабет или рак яичников. Тем не менее грудное вскармливание, по-видимому, по-разному влияет на риск последующего рака груди в определенных подгруппах населения. Например, у женщин мексиканского происхождения, которые сообщили о грудном вскармливании более 12 месяцев, риск развития тройного отрицательного рака груди был более чем в два раза выше, чем для опухолей просвета А [82].

Известными преимуществами для новорожденных являются иммуностимулирующий эффект грудного вскармливания, создание здорового кишечного микробиома и более низкий риск развития астмы, диабета 1 типа, пищевой аллергии и ожирения в более позднем возрасте [83]. В «нормальных» обстоятельствах грудное вскармливание рекомендуется как исключительный источник питания для всех младенцев в возрасте до 6 месяцев [83]. Количество циклов химиотерапии, тип цитотоксических агентов, а также срок беременности в начале цитотоксической терапии, по-видимому, влияли на способность к грудному вскармливанию у женщин, получавших цитотоксическую терапию во время беременности [80].

Женщинам, которым необходимо завершить химиотерапию после родов или для которых временное окно до предыдущего цикла химиотерапии не достигло по крайней мере трех недель, следует отговаривать от грудного вскармливания, даже если токсичность для новорожденного зависит от пероральной биодоступности препарата, фармакокинетика и количество молока [84,85]. Сообщалось о переносе цитотоксических препаратов в грудное молоко для некоторых химиотерапевтических агентов и их метаболитов, таких как метотрексат, доксорубицин и цисплатин [85].Опыт грудного вскармливания во время терапии таргетными препаратами основан на отчетах об отдельных случаях. Было показано, что иматиниб и его метаболиты выделяются с грудным молоком [86]. Несмотря на то, что предполагаемое воздействие иматиниба на новорожденных составляло примерно 10% от терапевтической дозы и грудное вскармливание не показало аномалий развития после кратковременного грудного вскармливания, длительное грудное вскармливание у этих пациентов не следует поощрять [87,88].

Только 55% из 38 женщин, у которых был диагностирован рак груди во время беременности и которые прошли курс химиотерапии до родов, смогли успешно кормить своих детей грудью [89].Кроме того, от 45% до 63,5% женщин, получавших дородовую химиотерапию, сообщили о снижении надоев молока и необходимости в дополнительном кормлении своих детей [80,89,90]. Тем не менее, женщины с раком груди, которые могут беспокоиться о том, что кормление грудью может ухудшить их состояние здоровья, должны быть уверены, что грудное вскармливание безопасно и фактически доказало свою защиту от рецидива рака, снижая риск на 41% по сравнению с возрастом. согласованные элементы управления [91].

Способность кормить грудью новорожденного и удовлетворение грудным вскармливанием, по-видимому, влияют на психическое здоровье матери.Снижение производства молока было связано с более высоким уровнем психологического стресса у женщин, у которых во время беременности был диагностирован рак [92]. Кроме того, распространенность депрессивных симптомов была ниже у женщин, заявивших, что они удовлетворены грудным вскармливанием.

Таким образом, грудное вскармливание оказывает положительное влияние на мать и ребенка, особенно на их взаимоотношения. Всем женщинам, у которых во время беременности был диагностирован рак и которые не будут проходить какое-либо лечение, которое считается противопоказанием к грудному вскармливанию в послеродовой период, следует предложить консультирование по вопросам кормления грудью и убедить их в безопасности грудного вскармливания.

3.5. Наблюдение за плодами после внутриутробного воздействия цитотоксических препаратов

Кроме того, следует оценивать развитие детей, подвергшихся антенатальной цитотоксической терапии, путем проведения обязательных процедур долгосрочного наблюдения [77]. Amant et al. Представили обнадеживающие долгосрочные данные о детях, получавших цитотоксическую терапию в утробе матери, которые показали, что когнитивный результат был сравним с младенцами от здоровых матерей [77]. При 6-летнем наблюдении за детьми, рожденными от матерей, получавших онкологическое лечение во время беременности, выявлены умеренные изменения когнитивного развития [93].В то время как полномасштабный IQ статистически не отличался от контрольной группы детей, которые не подвергались внутриутробному лечению рака, вербальный IQ показал более низкие значения в исследуемой группе [93]. Объем памяти, кратковременная память, проблемы с вниманием или поведением были схожими как в исследуемой группе, так и в контрольной группе, но дети, подвергавшиеся лечению рака в течение внутриутробной жизни, показали более низкие значения зрительно-пространственной долговременной памяти, чем в контрольной группе [93]. Мультимодальная МРТ показала менее выраженную гирификацию, особенно у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию производных платины по сравнению с контрольной группой, а также более низкое поперечное сечение волокон и более низкую плотность волокон в заднем мозолистом теле [94].Тем не менее, внутриутробное воздействие химиотерапии или других онкологических процедур не оказало отрицательного воздействия на организацию мозга и функциональные связи [94].

В нескольких исследованиях изучались исходы у детей после внутриутробного воздействия потенциально кардиотоксичных препаратов, например антрациклинов. Во время эхокардиографического исследования с отслеживанием спекл-трекинга у 90 детей в возрасте 5 лет и старше после внутриутробного воздействия антрациклинов не наблюдалось структурных дефектов [95]; аналогичные обнадеживающие результаты были получены Amant et al.у 69 детей после внутриутробного воздействия химиотерапии [77]. Измерения ЭКГ не выявили нарушений ритма или проводимости [77]. У детей, подвергшихся антенатальному воздействию антрациклинов, все размеры сердца, а также систолическое артериальное давление были в пределах нормы после периода наблюдения продолжительностью 22,3 месяца [77]. Фракция выброса, фракционное укорочение и толщина межжелудочковой перегородки все еще были в пределах нормы, но значительно снизились после воздействия антрациклина по сравнению с контролем из набора исторических данных [77].Подобные результаты были опубликованы ранее [96]. Кроме того, Vandenbroucke et al. обнаружили физические изменения с точки зрения более высокого диастолического артериального давления у детей, получавших химиотерапию, по сравнению с контрольной группой, но не обнаружили структурных аномалий, ритма или нарушений проводимости [93].

Дети, подвергшиеся воздействию цисплатина, по имеющимся аудиометрическим данным, развили потерю слуха у 3 из 8 детей [93]; аналогичные эффекты были описаны в предыдущем отчете [97].

4. Проблемы фертильности у женщин, больных раком и беременных

Возможность рожать считается основным правом и потребностью человека, и возможность лишиться этой возможности может привести к длительным травматическим событиям [98,99].Таким образом, у молодых женщин, больных раком, часто наблюдаются проблемы с фертильностью, поскольку лечение онкологических заболеваний часто влияет на репродуктивную способность [100]. Schover et al. показали, что 76% из 86 онкологических больных детородного возраста без детей на момент постановки диагноза хотели иметь биологических детей после выздоровления от рака [101,102]. Проблемы и проблемы с фертильностью не обязательно прекращаются с рождением ребенка. Партридж и др. продемонстрировали, что 63% женщин с одним предшествующим живорождением и до 20% женщин с двумя или более живорождениями до постановки диагноза рака высказали опасения по поводу бесплодия как возможного побочного эффекта лечения рака [103].

Нет никаких конкретных рекомендаций относительно консультирования по вопросам фертильности и сохранения фертильности у женщин с онкологическим заболеванием, диагностированным во время беременности. Отчасти из-за отсутствия знаний о методах сохранения фертильности, а отчасти из-за продолжающейся беременности на момент постановки диагноза, некоторые медицинские работники могут игнорировать тот факт, что женщины, у которых во время беременности был диагностирован рак, могут стремиться к большему количеству детей после выздоровления [104] . Следовательно, большая часть больных раком фертильного возраста не была направлена ​​к специалистам по фертильности для обсуждения вопросов фертильности до прохождения онкологического лечения [104,105].Это имело пагубные долгосрочные последствия для психологического благополучия пострадавших женщин [92]. Согласно действующим руководствам по сохранению фертильности молодых онкологических пациентов, всех женщин, которые не выполнили планирование семьи до лечения, следует направлять к специалисту по репродуктивной медицине для индивидуального консультирования [104,105,106].

К сожалению, стандартные методы сохранения фертильности, такие как криоконсервация оплодотворенных или неоплодотворенных ооцитов, а также криоконсервация ткани яичников, обычно неосуществимы во время беременности.Однако следует оценивать другие побочные эффекты лечения гонадотоксиками, такие как симптомы гормональной недостаточности, сексуальные дисфункции и расстройства настроения. После родов следует предложить оценку остаточной репродуктивной способности, а также повторную оценку вариантов сохранения фертильности [107], в зависимости от желания женщины и текущего состояния онкологического лечения. В случае истощения резерва яичников из-за лечения рака и если онкологически безопасен, следует начать заместительную гормональную терапию, так как она снижает негативные краткосрочные и долгосрочные последствия преждевременной менопаузы, такие как нарушения сна, изменения настроения и сексуальные проблемы [ 100].

5. Психологическое воздействие рака во время беременности

Психологические изменения часто встречаются у беременных женщин. Они часто испытывают смесь чувств, таких как счастье, удовольствие, восторг или отрицательные эмоции, такие как беспокойство, стресс, страх и трудности адаптации. В этот разумный период диагностика рака разорвалась подобно разорвавшейся бомбе. Рак, прежде всего, воспринимается как опасное для жизни заболевание, независимо от его сущности, стадии или прогноза, и первые мысли будущей матери относятся к своим детям и связанным с ними последствиям, в сочетании с чувством вины, горя, стыда и утраты контроль [108].Рак приходит неожиданно и никогда не приветствуется, особенно если рассматривать беременность как период создания новой жизни. Будущая мать находится в эмоциональном хаосе, вызванном страхом за свою жизнь и страхом за жизнь и здоровье будущего ребенка, что вызывает серьезные страдания [109]. Беременные женщины оказались более восприимчивыми к расстройствам настроения, чем небеременные [92]. Таким образом, своевременная оценка психического здоровья и направление в психосоциальные службы должны быть стандартом лечения. Тем не менее, конкретная информация о психологическом воздействии рака на беременных женщин скудна, и факты о психологических изменениях часто получают от женщин, страдающих раком, но которые не беременны, или от женщин, которые беременны, но не болеют раком.

Небеременные женщины с диагнозом рака показали высокий уровень психосоциального дистресса и посттравматических стрессовых расстройств, депрессии и тревоги на ранних этапах диагностики, а также во время лечения рака и последующего наблюдения [110]. Метаанализ, опубликованный Mitchell et al. показали высокую распространенность аффективных расстройств у онкологических больных: депрессия возникла в 20,7% случаев, расстройство адаптации — в 31,6%, а любой тип расстройства настроения — у 38,2% пациентов [111]. Подобные изменения настроения наблюдались у женщин, у которых диагностировали рак во время беременности: 51.5% беременных женщин испытывали клинический дистресс, в то время как дистресс чаще всего воспринимался как навязчивые мысли [92]. Положительные стратегии выживания были связаны со снижением уровня беспокойства [112]. Vandenbroucke et al. сообщили о высоком уровне стресса (у обоих родителей), связанного с опасениями по поводу здоровья ребенка, диагностики и лечения рака, исхода беременности и родов [113]. Во время продолжающейся беременности у первородящих женщин было больше опасений, чем у повторнородящих, и в целом женщины были обеспокоены влиянием химиотерапии на потомство [112].Беременные женщины склонны переоценивать влияние антенатальной химиотерапии на краткосрочное и долгосрочное воздействие на потомство [112]. Кроме того, более поздняя стадия заболевания коррелировала с повышенным беспокойством, но не с повышенным желанием прервать беременность [112].

Послеродовой период часто осложняется психическими расстройствами у матери [114]. Депрессия обнаруживается у 24% здоровых послеродовых матерей [114]. Факторами риска послеродовой депрессии у женщин без диагноза рака во время беременности были: родоразрешение путем кесарева сечения, опыт других неблагоприятных родов или связанные с младенцем факторы, такие как преждевременные роды или младенцы с низкой массой тела, послеродовая анемия, история болезни. психические расстройства и предполагаемое отсутствие социальной поддержки [114].К сожалению, женщины, у которых во время беременности диагностирован рак, могут столкнуться с несколькими вышеупомянутыми факторами риска и, таким образом, имеют высокий риск развития послеродовой депрессии или других проблем с психическим здоровьем. Преждевременные роды являются наиболее частым акушерским осложнением, так как до 50% женщин, у которых диагностирован рак во время беременности, будут испытывать преждевременные роды, преимущественно вызванные ятрогенными факторами [8]. Недавний метаанализ подтвердил корреляцию между преждевременными родами и депрессией с OR 1,79 [115]. Кроме того, симптомы тревоги усиливались у родителей с ребенком с очень низкой массой тела при рождении [116].До 41% детей матерей с онкологическими заболеваниями во время беременности были госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных, и поступление в отделение интенсивной терапии было связано с чувствами тревоги, дистресса, депрессии, бессилия и безнадежности у здоровых женщин [117]. Таким образом, консультирование по поводу дистресса следует предлагать каждой женщине, у которой во время беременности диагностирован рак, а также ее партнеру.

Чего ожидать на 22 неделе беременности

Хотите узнать больше о том, как развивается ваш ребенок неделя за неделей? Подпишитесь на нашу рассылку о беременности здесь

Ваш ребенок в возрасте 22 недель

Неделя 22, и ваш ребенок становится настоящим маленьким детективом, используя свое новообретенное тело и мозг, чтобы начать расшифровывать мир вокруг нее, крошечный и замкнутый. .Но все это важная практика для того дня, когда она родится, когда через несколько секунд после того, как вырвется отсюда, ее засыпают новыми видами, звуками и запахами, с которыми нужно разобраться.

• На 22 неделе ее ноги теперь длиннее, чем руки, и останутся такими навсегда. Складки на ладонях тоже развиваются.
• Ее мозг достаточно зрел, чтобы исследовать все, к чему прикасается, поэтому, когда она когда-то отошла от вещей, теперь она тянется к ним.
• Ее осязание развивается, и она будет гладить свое лицо и ощущать другие части своего тела. Она также начинает понимать, что различные части ее тела связаны между собой.
• Она больше осведомлена о своей среде . Громкий шум, яркий свет и тыкание сквозь вашу шишку будут беспокоить ее, и она может даже ответить пинком или толчком локтя.
• До конца 19 века врачи считали, что младенцы рождаются глухими. Теперь мы знаем, что к 22 неделям внутриутробного развития ваш ребенок реагирует на множество различных звуков .Она может слышать хлопанье двери или громкую музыку, и ее убаюкивает постоянный ритмичный звук крови, текущей по матке. Считается, что она для начала предпочитает низкие звуки. К сожалению, хотя ей это может показаться расслабляющим, игра Моцарта на этом этапе не улучшит ее результаты по SAT на шестом году обучения. Она, вероятно, предпочла бы, чтобы вы включили CBeebies и позволили ей это послушать.
• У нее уже есть цикл бодрствования и сна , и она будет спать довольно регулярно, но только на короткие периоды времени.Вы также обнаружите, что она более спокойна днем, когда ваши движения убаюкивают ее, и более активна ночью, когда вы лежите неподвижно.
• Ее легких сейчас быстро растут. У главных трубок в ее легких есть почки на концах, и эти альвеоловые протоки (например, воздушные мешочки) продолжают распускаться. Через месяц альвеолы ​​будут окружены крошечными кровеносными сосудами, чтобы кислород мог проходить из воздушных мешочков в кровь. Перед родами ее легкие наполнены жидкостью, содержащей много хлоридов, немного белка и немного слизи.Ближе к рождению она начнет вырабатывать сурфактант — удивительное химическое вещество, которое останавливает разрушение воздушных мешков при вдохе и выдохе.
• Если она девочка, то на этой неделе у нее развиваются молочные железы , а у мальчиков опускаются яички.

Какого размера ребенок в 22 недели?

В 22 недели ваш ребенок составляет около 27,5 см в длину — размером с папайю — и весит около 430 г.

Как меняется ваше тело на 22 неделе беременности?

До сих пор казалось, что все изменения в вашем теле были направлены на поддержание вашего ребенка в форме и здоровье, но на самом деле происходит гораздо больше, чем это. Гормоны беременности — умные и сложные вещи, и они уже заняты важной работой по подготовке вас к материнству.

Анализируя влияние беременности на мозг, психологи из Калифорнийского университета обнаружили, что изменения уровня гормонов во время беременности не только уникальны, но и имеют определенную цель. Они готовят нас к материнству, помогая нам лучше справляться со стрессом и помогая нам понять потребности нашего ребенка.

Когда ваш ребенок шевелится ночью, многие женщины говорят, что они всегда сразу же садятся, пока их партнер храпит (хотя, если вы заметите, что его веко мерцает, ваши гормоны также могут заставить вас внезапно толкнуть его локтем под ребра).

Когда вы чувствуете, как ваш ребенок движется в утробе матери, это увеличивает вашу частоту пульса на и увеличивает скорость, с которой сообщения от нервов передаются через вашу кожу. Психологи говорят, что все это помогает « оптимизировать » материнское поведение.Удивительно … Хотя стоит знать, что некоторые из этих исследований проводились на крысах. Человеческие матери, вероятно, будут более сложными.

Симптомы беременности на 22 неделе

С такими переменами, как физически, так и эмоционально, неудивительно, что в наши дни вы обнаруживаете, что не можете заснуть, как только ваша голова коснется подушки.

Бессонница при беременности

Симптомы беременности, такие как потребность в более частом мочеиспускании, изжога и боль в спине, в сочетании с беспокойством о предстоящих родах и материнстве создают идеальный шторм для бессонницы при беременности.

Некоторые вещи, такие как отказ от напитков с кофеином, отказ от приема пищи слишком поздно вечером и приобретение подушки для беременных, чтобы чувствовать себя комфортно, — все это поможет, но, если возможно, стоит устранить основную причину того, что мешает вам спать.

К сожалению, если это окажется, что ваш ребенок загружает вас в мочевой пузырь, вы мало что можете с этим поделать — возможно, потратьте время на то, чтобы выяснить, какую коляску вы собираетесь купить, и отметьте это в своем списке дел.

О чем следует подумать на 22 неделе беременности

По мере того, как все становится более «реальным», многие женщины начинают немного беспокоиться о родах.

Ваши эмоции по поводу рождения

Возможно, вы чувствуете беспокойство по поводу всего того, что касается «фактических родов», связанных с рождением ребенка. Возможно, вы начали беспокоиться, как только ваш тест на беременность был положительным, что тоже совершенно нормально.

Женщины часто беспокоятся о том, что роды будут настолько болезненными, что они не справятся, или что их воды прольются в автобусе. И то, и другое справедливо для беспокойства (хотя вряд ли у вас возникнут проблемы на публике). Чтобы немного развеять ваши страхи, попробуйте поговорить с другими на досках Mumsnet Talk и на занятиях по дородовой помощи, а также с друзьями и семьей, которые были там и сделали это (и можно доверять, чтобы не рассказывать вам глупые страшилки. о женщинах с 15-фунтовыми младенцами).

Также стоит поделиться своими чувствами со своими акушерками , которые вполне могут дать ответы на многие (а может быть, на все) ваши страхи и подскажут, как помочь себе расслабиться и контролировать ситуацию.

22 неделя беременности | NCT

Поддержка и информация от NCT

NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей.

Ваш развивающийся ребенок

Ваш ребенок продолжает расти и медленно прибавлять в весе.Примерно на этой неделе их мозг также начнет быстро развиваться.

Что касается движений, пока они еще маленькие, в вашем животе будет достаточно места, чтобы много двигаться и делать сальто. Это может означать, что вы чувствуете, что они очень активны, с разницей в активности днем ​​и ночью.

Секс во время беременности

На 22 неделе ваш уровень энергии поднимется, и вы можете почувствовать себя более склонным к сексу, чем в предыдущие месяцы.

Некоторые женщины и мужчины беспокоятся о сексе во время беременности и о том, может ли их ребенок что-нибудь «почувствовать».Ваш ребенок заключен в кокон внутри амниотического мешка и не имеет представления о сексуальности. Фактически, когда вы испытываете оргазм, ваш кровоток также увеличивается, увеличивая количество кислорода и питательных веществ, доставляемых вашему ребенку.

Инфекции мочи

Инфекции мочи чаще встречаются во время беременности, потому что расслабление тканей может препятствовать полному опорожнению мочевого пузыря, а оставшаяся моча может инфицироваться.

Вы также можете быть более восприимчивыми к циститу (инфекция мочевого пузыря, из-за которой мочеиспускание становится болезненным, часто с ощущением жжения).Если вы чувствуете дискомфорт при посещении туалета, поговорите со своей акушеркой или терапевтом.

Увеличение груди

Вы обнаружите, что ваша грудь становится больше по мере развития беременности. По мере роста они могут казаться тяжелее и неудобными, поэтому вам может потребоваться носить бюстгальтер для беременных.

Бюстгальтеры

для беременных, как правило, не имеют поддержки на косточках, поэтому бюстгальтер более комфортно сидит на растущей животе.

Контрольный список

Проверяли ли вы, имеете ли вы право на получение установленного законом пособия по беременности и родам или пособия по беременности и родам?

Дополнительная информация

NCT предлагает надежную поддержку и информацию о различных стадиях беременности, неделя за неделей.Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку во многих областях беременности, родов и раннего отцовства: 0300 330 0700.

Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о рождении, родах и жизни с новым ребенком.

Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.

Лечение камня мочеточника при беременности: обзор | Африканский журнал урологии

Материалы и методы

Был проведен систематический обзор лечения камня мочеточника во время беременности с попыткой придерживаться рекомендаций «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA).Обзор литературы был проведен с использованием базы данных PubMed в структурированной и всесторонней форме. Мы обнаружили оригинальные статьи о «камне мочеточника при беременности», и поиск был ограничен доступной литературой только на английском языке. Критерии включения: статьи, опубликованные с начала по март 2020 г .; Особое внимание было уделено соответствующим статьям, посвященным диагностике, лечению и исходам камня мочеточника во время беременности. Небольшие серии случаев, отчеты о случаях, комментарии и редакционные статьи были исключены из части этого исследования.Поиск проводился в базе данных PubMed первым автором по ключевым словам: «камень мочеточника», «уретеролитиаз», «мочеточник», «камень», «камни мочеточника», «камни мочеточника», «камни» и «беременность». В результате поиска было найдено 260 исследований, а после исключения дубликатов и релевантности они были сужены до 111 исследований. При дальнейшем просмотре аннотации было включено в общей сложности 51 исследование, а девять статей были определены для включения в исследование полного текста [19,20,21,22,23,24,25,26,27]. Два автора были привлечены к поиску информации независимо, и они завершили включение статей для этого обзора.Допускаются вероятные недостатки системы обзора единой базы данных и систематической ошибки отбора.

Синтез доказательств

Лечение камней мочеточника во время беременности имеет решающее значение из-за связанных рисков для матери и плода [9, 28]. Правильная своевременная диагностика и наилучшее возможное лечение без какого-либо вреда являются ключом к управлению такими состояниями, а ограничивающим фактором является невозможность использовать методы визуализации (рентген, компьютерная томография) для диагностики и побочные эффекты традиционных методов лечения во время беременности. .Мы решили изучить доступную литературу по этому вопросу и проанализировали девять исследований.

Исследуемая популяция

Для этого исследования были проанализированы девять исследований по лечению камня мочеточника во время беременности (рис. 1, таблица 1).

Рис. 1

Consort блок-схема включенных исследований

Таблица 1 Были проанализированы девять исследований, в которых сообщалось о лечении камня мочеточника во время беременности

Диагностическая оценка

Анамнез и физикальное обследование

Диагностика камней в мочеточнике у этой популяции пациентов затруднена; требуется высокий индекс подозрительности.Его часто ошибочно принимают за аппендицит, дивертикулит и отслойку плаценты. Однако в включенных девяти исследованиях ни одному из пациентов не был поставлен неправильный диагноз. Основным клиническим симптомом камня мочеточника являются колики или тупая ноющая боль с облучением нижней части живота или губной области, что характерно для 80–100% пациентов [29]. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, необъяснимую лихорадку, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП), гематурию и симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), такие как частота и неотложность [30].Во время беременности из-за прогестерона очень часто возникают тошнота и рвота [31]. В включенных девяти исследованиях эти симптомы были у 30,2% (112/371) пациентов. Некоторые редкие симптомы, связанные с беременностью, — это преэклампсия и преждевременные роды [12]. Во включенных исследованиях у семи пациентов (из 371) развились преждевременные роды, которые контролировались токолитиками.

При физикальном осмотре можно увидеть болезненность при пальпации и тахикардию при ИМП у пациентов с лихорадкой.Во включенных девяти исследованиях болезненность отмечалась у 3,8% (14/371) пациентов. Следует также выяснить в анамнезе почечно-каменную болезнь, поскольку расширенные мочеточники во время беременности могут позволить проникнуть в них почечнокаменной болезни. Мочекаменная болезнь в анамнезе присутствовала у 8,1% (30/371) пациентов в девяти включенных исследованиях.

В этот обзор были включены девять исследований, в которых 74,4% (276/371) пациентов имели колики, СНМП — 11,6% (43/371), лихорадку — 8,3% (31/371) и макроскопическую гематурию — 4.9% (18/371) пациентов.

Лабораторный тест

Общий анализ мочи является основным тестом для этих пациентов, и его следует исследовать на наличие признаков активной ИМП или микроскопической гематурии. Пациентов с пиурией и бактериурией следует обследовать с помощью посева мочи и теста на чувствительность. Микроскопическая гематурия может присутствовать в 95–100% таких случаев [32]. Следует проверить общий анализ крови, анализ функции почек, электролиты сыворотки и уровень кальция в сыворотке. После завершения беременности следует рассмотреть вопрос об оценке метаболизма, поскольку гормональный эффект во время беременности обычно влияет на точный результат [33, 34].Во включенных восьми исследованиях 48% (144 пациента из 301) были положительными на микроскопическую гематурию, в то время как одно исследование [26] не предоставило данных о деталях лабораторных тестов. Лейкоцитурия наблюдалась у 11,6% (35/301), а положительный посев мочи был у 12% (36/301). Ни в одном из включенных исследований не проводилось исследование метаболизма во время беременности.

Визуализация камней мочеточника при беременности

Для диагностики камня мочеточника правильная оценка требует различных методов визуализации, таких как УЗИ (УЗИ), рентгенография почек, мочеточников и области мочевого пузыря, внутривенная урография (ВВУ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная урография (МРУ).

Хотя точный диагноз важен, он не должен производиться за счет рискованного воздействия на мать и плод, поэтому решение относительно визуализации должно быть хорошо сбалансировано между рисками и преимуществами. Каждый раз, когда используется ионизирующее излучение, оно должно соответствовать принципу ALARA (разумно достижимый низкий уровень) для беременных женщин.

Ультрасонография (УЗИ)

УЗИ брюшной полости считается методом первой линии визуализации в случаях подозрения на наличие камней в мочеточнике во время беременности.Он легко доступен, не подвергается воздействию ионизирующего излучения и безопасен для матери и плода. Он дает подробную информацию о лоханочно-чешуйчатой ​​системе, почечной паренхиме, расширении мочеточника и, иногда, о самом камне (рис. 2). Он также может диагностировать альтернативную патологию (непроходимость кишечника, аппендицит, отслойку плаценты или воспалительное заболевание кишечника) [32].

Рис. 2

Камень правого мочеточника, обнаруженный при трансабдоминальном УЗИ у беременных

Специфичность УЗИ при обнаружении камня мочеточника составляет около 90%, что достаточно хорошо, но чувствительность довольно низкая (особенно 11–24%). при камнях среднего мочеточника [20, 35].Трудно отличить гидронефроз из-за непроходимости камня от физиологического гидронефроза беременных [36]. В включенных девяти исследованиях УЗИ успешно диагностировало камни мочеточника в 74,4% (276/371).

Для улучшения характеристик визуализации УЗИ, в настоящее время используется ряд дополнительных измерений, таких как трансвагинальное УЗИ, доплеровское УЗИ с индексом сопротивления (RI) и мочевые форсунки. Elgamasy A et al. [20] в своем исследовании использовали DUS с расчетом внутрипочечного RI в обеих почках после стандартного серого УЗИ на 15 пациентах, и все показали увеличение RI.

Трансвагинального США помогает в обнаружении дистальной обструкции мочеточника и отличает его от физиологического гидронефроза беременности [37]. Ни один из включенных девяти исследований не использовал этот метод для диагностики камня. Наличие hydroureter дистальнее подвздошных сосудов указывает на непроходимость по сравнению с физиологической гидронефроз беременности [38]. Сильная левосторонняя гидроуретеронефроза также указывает на патологическую причину обструкции, поскольку обычно во время беременности только легкой до умеренной дилатацией происходит на левосторонней чашечно-лоханочной системы [39].

Было описано измерение резистивного индекса (RI) с помощью допплера, чтобы отличить физиологический гидронефроз от патологической обструкции. Внутрипочечный RI не увеличивается из-за физиологического гидронефроза во время беременности [40]. Повышенный RI (> 0,70) был предложен как маркер обструкции; однако это не подтверждает и неспецифично [41].

Во время допплеровского ультразвукового исследования (DUS) в первом триместре следует поддерживать минимальное время воздействия, а также минимальный уровень акустической мощности, чтобы избежать высоких интенсивностей, которые могут представлять риск потенциального повреждения хрупкого эмбриона [42].Эпидемиологические исследования среди людей продемонстрировали, хотя и носят противоречивый характер, что может существовать связь между воздействием ООС во время беременности и некоторыми чертами, такими как меньшая масса тела при рождении, леворукость и задержка речи [43, 44]. Недавнее исследование на мышах, кроме того, предположило потенциальную корреляцию с аутизмом, поскольку детеныши, подвергшиеся внутриутробному воздействию DUS, проявляли значительно меньший интерес к социальному взаимодействию по сравнению с имитационной группой [45].

Повышение температуры более 1.5 ° C во время допплерографии считается опасным для развивающегося плода [46]. Термоиндуцированные биоэффекты DUS, которые могут даже привести к тератогенезу, уже предлагались в различных исследованиях, включая исследования in vitro и на животных [43, 47,48,49,50,51,52].

Визуализация струй мочи обычно указывает на отсутствие закупоривающих камней, а отсутствие струи на подозреваемой стороне указывает на обструкцию с чувствительностью 100% и специфичностью 91% [53]. Однако у 13% беременных струя может отсутствовать в норме, и чаще это отмечается с правой стороны [54].У пациентов с камнями мочеточника может наблюдаться асимметрия струй, но это трудно интерпретировать. Визуализация струй мочи оптимизируется за счет контралатерального положения лежа и агрессивной гидратации перед сбором изображений. Мочеточниковая струя не оценивалась в этих включенных девяти исследованиях.

Обычная рентгеновская KUB и внутривенная урография (IVU)

Традиционно в прошлом простая рентгеновская KUB и ограниченная IVU (определяемая как исследование трех фильмов — с использованием скаутской пленки, пленки через 30 секунд и одной пленки через 20 минут ) использовались в качестве исследований второй линии при подозрении на камень мочеточника во время беременности (рис.3). Серия исследований Stothers и Lee на ВВУ у 17 пациентов показала задержку функции на пораженной стороне, а камни были диагностированы в 16 из 17 случаев [13]. В включенных девяти исследованиях только в одном исследовании ограниченная ВВУ использовалась у двух пациентов для подтверждения диагноза [23].

Рис. 3

Камень левого мочеточника, обнаруженный с помощью рентгеновского KUB и IVU у небеременной пациентки

Хотя IVU дает важную анатомическую и функциональную информацию о почечных отделах и является чувствительным и специфическим инструментом для диагностики камней у беременных у женщин этот метод был связан с вредным радиационным воздействием, поэтому постепенно был заменен низкими дозами КТ и МРТ.КТ и МРТ с низкими дозами более информативны и относительно безопасны во время беременности, тогда как обычное КТ с высокими дозами противопоказано.

В соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) 2019, научные общества и организации согласны с безопасностью диагностической оценки, когда показано использование УЗИ, рентгенографии и МРТ. Беременной женщине не следует отказываться от рентгенологической процедуры, если процедура четко указана, и это повлияет на ее медицинское обслуживание.Обычно рекомендуется, чтобы исследование, в результате которого была получена поглощенная доза у плода более 0,5 мГр, требовало обоснования.

Облучение плода с помощью методов визуализации

Основное беспокойство вызывает радиационное облучение плода при различных радиологических исследованиях, используемых у беременных пациенток, особенно в первом триместре, поскольку оно вредно и может привести к тератогенным эффектам, гибели клеток, генетическим мутациям и канцерогенезу [55].

В течение первого триместра высокая доза радиации (50–150 мГр) связана с риском тератогенности до 1–3% [56].Согласно исследованию, относительный риск солидного или гематологического злокачественного новообразования при пренатальном рентгеновском облучении примерно в 2,4 раза выше по сравнению с отсутствием воздействия [57]. В этом исследовании было обследовано 140 близнецов (31 случай и 109 контроль). Они обнаружили, что близнецы, у которых развился лейкоз или другой детский рак, в два раза чаще подвергались воздействию рентгеновских лучей в утробе матери, чем близнецы, которые не болели (относительный риск 2,4; 95-процентный доверительный интервал — от 1,0 до 5,9). Гестационный возраст на момент радиационного воздействия на плод является важным фактором, определяющим риск тератогенности.Для индукции выкидыша или тератогенеза в первом триместре расчетный порог составляет 20 мГр, а во втором и третьем триместрах — 50 мГр (совокупное воздействие) [58]. Что касается канцерогенеза, не существует безопасного порога воздействия, поскольку считается, что радиация имеет стохастический эффект на канцерогенез. Внутриутробное облучение в дозе 10 мГр связано с риском детского рака на 1/10 000 [58]. Если семья обеспокоена радиационно-индуцированным раком, ее следует успокоить тем фактом, что примерно один дополнительный случай рака в этой популяции из 10 000 человек появится, если все 10 000 получат 10 м Гр.

Согласно последним рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG 2017), дозы облучения <50 мГр во время беременности безопасны для плода, не повышая риска аномалий плода или потери беременности [59]. Во включенных девяти исследованиях ни у одного ребенка не было зарегистрировано ни одного радиационно-индуцированного осложнения.

Приблизительная доза облучения плода при использовании обычных методов визуализации для матери приведена в таблице 2 [60].

Таблица 2 Расчетные дозы облучения плода, связанные с радиологическими процедурами матери

Компьютерная томография (КТ) с низкой дозой

Обычная КТ подвергает развивающийся плод более высокой дозе радиации (от 10 до 50 мГр), что может привести к тератогенности и злокачественные новообразования у детей / плода [60, 61].Следовательно, таких исследований с использованием высоких доз ионизирующего излучения следует избегать и проводить только во время беременности, когда нет диагностической альтернативы и когда польза превышает риски (рис. 4) [62].

Рис. 4

Камень правой нижней части мочеточника, обнаруженный НЦКТ у небеременной пациентки

КТ с низкой дозой является безопасным и высокоточным методом визуализации и предпочтительнее у пациентов с рецидивирующей каменной болезнью. Для диагностики камней мочеточника низкодозная КТ с дозой облучения плода 4 мГр является высокочувствительным (95%) и специфическим (98%) методом с хорошей положительной прогностической ценностью (> 95%).В этом методе также важен индекс массы тела пациента; она должна быть менее 30 кг / м. ² для сохранения хорошей чувствительности и специфичности. КТ в низких дозах становится все более популярной, но до сих пор не используется при беременности [60, 63]. КТ со сверхнизкими дозами снижает дозу облучения ниже тератогенного порогового уровня (<1,9 мЗв), поэтому в этом отношении он более безопасен во время беременности, но опять же теоретически, это не совсем приемлемо из-за стохастических эффектов [60].

Согласно одному исследованию на 20 беременных женщинах, средняя доза облучения при КТ с низкой дозой составила 7.1 мГр [60]. После дальнейшего усовершенствования этой методики доза облучения стала намного меньше (<2,5 мГр), и все еще ведутся работы по ее максимально возможному снижению [64].

В соответствии с руководящими принципами EAU, у беременных женщин используйте компьютерную томографию с низкой дозой в качестве опции последней линии. Ни в одном из включенных девяти исследований КТ с низкой дозой не использовалась для диагностики камня мочеточника во время беременности.

Хотя продольные данные подтверждают относительную безопасность этого метода во время беременности, его использование ограничено из-за постоянных опасений радиологов и акушеров.

ACOG в настоящее время поддерживает использование КТ с низкой дозой во время беременности для правильной диагностики и лечения серьезных медицинских проблем, включая мочекаменную болезнь [65]. Американская урологическая ассоциация (AUA) также поддерживает использование КТ с низкой дозой (когда ультразвук не является диагностическим) в качестве метода визуализации для женщин во втором или третьем триместре беременности [66].

Магнитно-резонансная урография (MRU)

У беременных пациенток магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно используется для оценки острой боли в животе.При МРТ облучение плода ионизирующим излучением отсутствует. Американский колледж радиологии (ACR) поддерживает использование этого метода у беременных в любом триместре. Более того, существуют неизвестные биологические эффекты (в период органогенеза), поэтому требуется особая осторожность при использовании МРТ в первом триместре беременности [67].

MRU без контраста безопасен и эффективен; в настоящее время оно считается исследованием второй линии во время беременности [68]. MRU имеет точность, сравнимую с КТ, и позволяет быстро получать изображения верхних мочевых путей без использования внутривенных контрастных веществ (рис.5).

Рис. 5

Дефект внутрипросветного наполнения (камень) в дистальном отделе левого мочеточника, обнаруженный с помощью МРТ

MRU с использованием T 2-взвешенные изображения «воды» полезны для идентификации мочевыделительной системы и мочеточников; он может отличить дилатацию из-за физиологических эффектов от дилатации, связанной с камнями. Для обнаружения мелких камней полезна последовательность MRU с высоким разрешением, тонкими срезами и высоким значением T 2-взвешенного быстрого спинового эхо (FSE).

Однократное турбо-спиновое эхо половинного Фурье (HASTE) MRU без контраста показывает зубной камень как дефект заполнения; оценить вторичные признаки обструкции с помощью информации о других системах органов [69,70,71].Это очень быстро, время сбора данных составляет около 15 минут [72]. В диагностике острой обструкции мочеточника во время беременности ее чувствительность и специфичность достаточно хороши [73].

В исследовании 24 беременных женщин с симптоматическим гидронефрозом MRU показала различные проявления патологической обструкции и физиологического гидронефроза [72]. МРТ неточна в обнаружении камней в мочеточнике, но она показывает некоторые признаки, которые могут помочь в визуализации камней в обструкции: прямая визуализация камней в расширенном мочеточнике при высоком сигнале мочи, наличие двойного сужения мочеточника на уровне краев таза. и уретеровезикальное соединение (признак двойного перегиба), резкое окончание мочеточника, «необычное» место обструкции (пузырно-мочеточниковое соединение), периренальная жидкость, увеличение почек, периуретеральный и перинефрический отек [72].

Напротив, физиологический гидронефроз демонстрирует постепенное, плавное сужение среднего мочеточника из-за внешнего сжатия между подвздошно-поясничной мышцей и беременной маткой. В включены девять исследований; Lemos [19] использовал МРТ для диагностики камня мочеточника у двух пациентов, но не обнаружил его ни у одного из них; в другом исследовании Abdel-Kader [22] МРТ потребовалась у трех пациентов с камнями среднего мочеточника для подтверждения результатов ультразвукового исследования.

Ограничения MRU включают относительно высокую стоимость, труднодоступность, бесполезность у пациентов с металлическими имплантатами, ограниченную визуализацию небольших камней, трудоемкость и артефакты, имитирующие дефекты пломбирования.Важно отметить, что артефакты потока обычно расположены в центре и не лежат зависимо, в отличие от камня.

У беременных диагностика камня мочеточника все еще остается сложной задачей. Согласно последним рекомендациям AUA, УЗИ является первым исследованием у всех беременных с подозрением на колики, и если УЗИ не подтверждает, то МРУ без контраста (гадолиний может проникать через плаценту) предпочтительнее в первом триместре и КТ с низкой дозой. сканирование во втором или третьем триместре [35, 66].

Обзор управления

После того, как диагноз камня мочеточника поставлен во время беременности, требуется групповая работа, которая предполагает многопрофильный подход к принятию решений. Требуется участие уролога, акушера, радиолога, анестезиолога и неонатолога из-за возможных осложнений, которые могут возникнуть при ведении таких случаев. Акушер и уролог вместе должны составить план лечения с тщательным последующим наблюдением и наблюдением за пациентом. Первоначальный выбор — всегда консервативный подход (если не указано иное), который использует гидратацию и анальгезию для пассивного изгнания камней.

Существуют некоторые состояния, требующие немедленного вмешательства, такие как двусторонняя почечная обструкция, обструкция единственной почки, неконтролируемая боль и рвота, активная инфекция, ухудшение функции почек из-за прогрессирующей обструкции, плохой доступ к урологической помощи / оборудованию и неизбежные признаки преэклампсии. и преждевременные роды [14]. Второй триместр беременности — предпочтительное время для вмешательства, потому что в этот период риск для матери и плода минимален [74]. Эти вмешательства могут включать двойное J-стентирование или установку зонда PCN для отвода мочи при обструкции почки и уретероскопического извлечения камня.В других вариантах лечения камней, таких как чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ) и ударно-волновая литотрипсия (УВЛ), используется лучевая терапия, поэтому они противопоказаны при беременности.

Алгоритм ведения для лечения камня мочеточника во время беременности представлен на рис. 6.

Рис. 6

Алгоритм ведения для лечения камня мочеточника во время беременности

В ожидании лечения

Большинство беременных женщин с симптоматическими камнями мочеточника можно лечить консервативно так же, как и у небеременных популяций, потому что частота самопроизвольного отхождения камней высока.При консервативной терапии до 60–80% пациентов отводят камни спонтанно без каких-либо осложнений [14, 29, 31]. Консервативное лечение требует наблюдения уролога и акушера и включает обезболивание, гидратацию (перорально или внутривенно), противорвотные средства и при необходимости антибиотики.

Этому протоколу обычно следуют беременные женщины, у которых нет никаких признаков инфекции, размер камня <1 см и адекватное обезболивание пероральными анальгетиками. При консервативном лечении таких пациентов следует часто проводить серийное УЗИ.

Агрессивное потребление жидкости (перорально / внутривенно) является основным компонентом этого лечения, которое увеличивает отток мочи и скорость изгнания камней. Перед назначением каждого лекарственного препарата следует тщательно учитывать побочные эффекты каждого препарата на мать и плод. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно не предпочтительны во время беременности из-за риска маловодия и легочной гипертензии из-за преждевременного закрытия открытого артериального протока (ОАП) у плода [75]. Кодеин противопоказан в первом триместре из-за тератогенных эффектов [76].Наркотики обычно необходимы и считаются безопасными, но следует избегать длительного употребления [76]. Непрерывная эпидуральная блокада (T11-L2) также была предложена в качестве полезного варианта лечения камня во время беременности [77].

У большинства пациенток (60–80%) камень выделяется во время беременности. Если пациенты не могут спонтанно вывести камень во время беременности, то примерно у половины из них камни выйдут после родов [78]. Согласно некоторым исследованиям, частота спонтанного отхождения камня из мочеточника выше во время беременности по сравнению с небеременным статусом (81 vs.47%; p <0,0001), что может быть связано с физиологическим расширением мочеточника под действием прогестерона [78,79,80]. Что касается этих результатов, некоторые предубеждения могут быть ответственны, например, общее нежелание к хирургическому вмешательству, больше времени на испытание для самопроизвольного прохождения и плохое наблюдение за пациентом. Другое исследование Берджесса К. сообщили о частоте спонтанного прохождения только 48% в этой группе [81].

В девяти включенных исследованиях Hoscan MB [21] сообщил, что 23% пациентов (13 из 57) лечились консервативно.У этих пациентов камни выходили спонтанно с применением анальгетиков, спазмолитиков и гидратации. В другом исследовании Elgamasy [20] также сообщил, что у 64,3% пациентов (27/42) было успешно проведено консервативное лечение.

Размер и расположение камня — два важных фактора, определяющих скорость спонтанного изгнания. Если размер камней <5 мм, может пройти примерно 60–70%, а если размер камней 5–10 мм, 40–50% пройдут самопроизвольно в течение 4 недель [82].Другое исследование Andreoiu M и MacMahon показало, что частота спонтанного изгнания составляет 44,1% и 27,3% для камней, расположенных в пузырно-мочеточниковом переходе и проксимальном отделе мочеточника или лоханочно-мочеточниковом переходе, соответственно [9].

Хотя консервативное лечение является терапией первой линии, очень важно понимать, что когда его необходимо прекратить и требуется другое вмешательство. Руководства AUA также рекомендуют консервативное лечение первоначально для небольших камней (<1 см) у клинически здоровых пациентов.Предпочтительным анальгетиком являются морфин в малых дозах. Хирургическое лечение и фармакологические стратегии должны согласовываться с акушером [83].

Рекомендуемые лекарства и их дозы при беременности:

Для ИМП	Ампициллин 500 мг 4 раза в день
	Амоксициллин 250 мг 3 раза в сутки
	Цефалексин 500 мг 4 раза в день
	Цефаклор 500 мг 4 раза в день
	Цефтриаксон 1 г i.v.

Для обезболивания FDA рекомендует по возможности избегать использования НПВП во время беременности. Хотя опиоиды можно использовать, следует помнить о риске зависимости (нейроадаптации) и риске отмены.

Для обезболивания	При умеренной боли предпочтительно ацетаминофен (парацетамол) 500 мг.
	При сильной боли можно использовать морфин в малых дозах.
Для противорвотных средств	Метоклопрамид 5–10 мг перорально перед едой безопасен при беременности,
	Антациды — пантопразол в дозе 20/40 мг.

Жидкости — I.V. жидкости можно использовать с умом, если у пациента обезвоживание. Физиологический раствор или другой I.В. жидкости можно давать в зависимости от состояния пациента и обследований.

Медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ)

Когда консервативное лечение не дает результатов, используется медикаментозная экспульсивная терапия как попытка самопроизвольного отхождения камня из мочеточника [84, 85]. Альфа-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов классифицируются как препараты Категории B при беременности и часто используются без каких-либо побочных эффектов. Блокатор кальциевых каналов — более безопасный препарат, который обычно используется во время беременности для лечения преждевременных родов и гестационной гипертензии [86].Как альфа-блокаторы, так и блокаторы кальциевых каналов подавляют перистальтическую активность мочеточника, что способствует изгнанию камней. Они также могут помочь уменьшить количество эпизодов колик, уменьшить потребность в анальгетиках и уменьшить количество госпитализаций. Предлагаемая доза нифедипина для экспульсивной терапии (20–30 мг) существенно не отличается от дозы, используемой для токолиза.

Согласно недавнему ретроспективному когортному исследованию, частота изгнания камней была улучшена на 24% при использовании тамсулозина без каких-либо неблагоприятных исходов для плода или матери [87].Согласно недавнему опросу по электронной почте, в котором приняли участие 565 респондентов, использование MET было 97,6% в целом и 44,3% во время беременности [88]. Хотя эти недавние исследования являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования в поддержку использования МЕТ во время беременности. Недавнее руководство AUA поддерживает то, что если МЕТ рекомендуется во время беременности, пациентку следует предупредить о том, что использование этих препаратов во время беременности недостаточно документировано, и что они используются не по назначению [83].

В включенных девяти исследованиях Hoscan MB [21] сообщил о 17.5% пациентов (10 из 57) успешно лечились симптоматически с помощью МЕТ с применением анальгетиков, спазмолитиков и жидкостей.

Показания к вмешательству

По общему мнению, следует избегать инвазивного лечения во время беременности, особенно в первом триместре (риск выкидыша выше) и в третьем триместре (могут быть вызваны преждевременные роды). Несколько авторов сообщили, что во время беременности второй триместр является предпочтительным периодом для неакушерских операций с точки зрения безопасности и перинатальных осложнений у матери / плода [74, 89, 90, 91].

Показания к вмешательству такие же, как у населения в целом, которые включают неэффективность консервативного лечения, нерешенные симптомы, прогрессирующий гидронефроз, инфекцию мочевыводящих путей, сепсис, непроходимость единственной почки, двустороннюю непроходимость, прогрессирующую почечную недостаточность, плохой доступ к урологической помощи / оборудованию или осложнения, связанные с беременностью, такие как преэклампсия и преждевременные роды [14]. Решение о хирургическом вмешательстве во время беременности должно быть тщательно спланировано с активным привлечением опытного акушера и перинатолога.

Варианты вмешательства

Примерно 20–30% пациенток с камнями мочеточника во время беременности в конечном итоге потребуют активного лечения [23]. Активное лечение можно разделить на временный дренаж и окончательное лечение камней. Временное дренирование может быть достигнуто либо установкой двойного юретерального (DJ) стента, либо дренажом PCN, в то время как окончательное лечение камней может быть выполнено с помощью уретероскопии и литотрипсии.

Возможности временного дренирования

Временный дренаж целесообразен при неэффективности консервативного лечения, сложной анатомии, большом количестве камней, пересаженной почке, очень ранних или очень поздних проявлениях беременности, акушерских проблемах или осложнениях, активной ИМП и противопоказаниях к окончательному лечению. камнеобработка [83, 92].

Преимущества временного лечения включают меньшую инвазивность, быстроту, возможность проведения под местной анестезией, без радиационного облучения, уменьшение боли, эффективность в снятии обструкции и защите почечных функций [93]. Мочеточниковые стенты и дренаж PCN безопасны и эффективны во время беременности. При принятии решения о стентировании ди-джеи или установке трубки ПХЯ следует учитывать стадию беременности, предпочтения пациента и переносимость.

Недостатки временного дренажа включают частый обмен, множественные процедуры, дорогие, плохо переносимые, смещение, миграцию, риск мочевой инфекции и то, что во время каждого обмена он подвергает риску беременность и не является окончательным лечением, требует хирургического вмешательства. в послеродовом периоде.Другие редкие подводные камни включают гематурию, преждевременные роды и сепсис [94].

Стент

Мочеточниковые стенты можно устанавливать под местной анестезией или внутривенным седативным действием. Во втором или третьем триместре беременности его можно установить при ограниченной рентгеноскопии. Ультразвуковой контроль также может использоваться при установке стента DJ [95, 96]. Нет необходимости во внешнем устройстве для сбора мочи со стентом DJ.

Стент может быть связан с болью, плохой переносимостью, инкрустацией, бактериальной колонизацией с риском восходящей ИМП и снижением качества жизни.Миграция стента чаще происходит во время беременности из-за физиологического гидронефроза. Его необходимо менять каждые 4–6 недель из-за высокой частоты образования отложений, вторичных по отношению к метаболическим изменениям химического состава мочи, происходящим во время беременности, таким как гиперкальциурия и гиперурикозурия [18, 95]. Длительное стентирование может быть связано с повышенным риском бактериурии, инфекции мочевыводящих путей и потенциальной обструкции [95]. Антибиотики следует начинать всякий раз, когда диагностирована ИМП с постоянным стентом.У пациентов с высоким риском преждевременных родов установка PCN предпочтительнее ди-джеи-стентирования [97].

Согласно исследованию, 7 из 15 беременных женщин со стентами DJ требовали ранней индукции из-за непереносимости стента [98]. Эффективность и безопасность альфа-блокаторов и антимускариновых препаратов при беременности не доказаны, поэтому их следует использовать с осторожностью, чтобы уменьшить симптомы нижних мочевых путей, связанные со стентированием [99]. В включенных девяти исследованиях 20,2% (75 из 371) пациентов успешно справились с установкой стента DJ.

Чрескожная нефростомия (ЧКН)

Сепсис и пионефроз являются основными показаниями к ПЦН, которая обеспечивает немедленный отток гноя и образцы для посева мочи [100]. Требование дренирования почек в первом триместре и большое количество камней — это другие условия, при которых предпочтительнее проводить PCN [95].

Основные преимущества трубки PCN заключаются в том, что ее можно проводить под местной анестезией под контролем УЗИ, она имеет высокий процент успеха и безопасна во время беременности. Некоторые другие преимущества — это предотвращение манипуляций с мочеточником, что снижает риск распространения инфекции или повреждения мочеточника, возможность размещения дренажной трубки разного размера, возможность использования в будущем для чрескожного лечения камней после родов и что это более рентабельно, чем DJ стент.

Дренаж PCN имеет несколько недостатков, таких как смещение трубки, необходимость носить с собой внешний сборный мешок, закупорка трубки мусором, большее количество болевых симптомов, инфекция, кровотечение и необходимость периодических замен. Установка трубки для ПХЯ в третьем триместре технически трудна и предпочтительна в качестве метода выбора при беременности сроком до 22 недель [97].

В девяти включенных исследованиях Georgescu D [23] сообщил об одном из 54 пациентов, которым для лечения потребовалось введение ПЯЯ.

Сравнение стента и чрескожной нефростомии

Предпочтение стента и нефростомической трубки всегда является предметом споров. Оба имеют четко определенные преимущества и недостатки и одинаково эффективны для декомпрессии мочевыводящих путей. Что касается инфекции, исследование показало, что они эквивалентны [100]. Недавние результаты предполагают, что обе процедуры эквивалентны также и с точки зрения результатов лечения пациентов [101]. Итак, наконец, выбор между этими двумя процедурами принимают клинический сценарий, наличие ресурсов, предпочтения хирургов и пациентов.

Обзор окончательного лечения камней

В прошлом беременным женщинам с камнем мочеточника лечили временными мерами до родов, но постепенно с развитием дизайна инструментов и других технологий; теперь многим беременным удается пройти радикальное лечение. Окончательные методы лечения камней включают уретероскопию, PCNL и SWL. Два последних метода не используются у беременных [80].

В отличие от временных процедур, окончательное лечение камней устраняет необходимость в повторных вмешательствах (например, замене устройства) и имеет аналогичную частоту осложнений [97].Окончательное лечение камней во время беременности требует совместной работы в команде, в которую входят опытный уролог, акушер, анестезиолог и неонатолог [102].

Уретероскопическое удаление камня (URS)

Технологические достижения, такие как разработка полужесткого или гибкого уретероскопа меньшего размера, улучшенная визуализация, улучшенное отклонение, лучшая волоконная оптика, усовершенствованная конструкция корзин для извлечения, доступность лазеров и расширенная акушерская помощь с улучшенная технология мониторинга сделала URS предпочтительным вариантом первой линии для окончательного лечения камня мочеточника во время беременности [13].

УРС давно известен как безопасный и эффективный метод лечения беременности [103]. Во втором и третьем триместрах беременности у должным образом отобранных пациенток это возможно и безопасно с высокой степенью выведения камней и низкой частотой осложнений. Риск анестезии выше в первом триместре, поэтому в этот период ее следует избегать [74].

Показания к URS включают неэффективность консервативного лечения или предпочтения пациента. Противопоказания к УРС включают инфекцию или сепсис, аномальную анатомию, большой объем / множественные камни, акушерские осложнения и недостаточные урологические, акушерские или анестезиологические ресурсы [80].Расширение мочеточника не требуется, поскольку мочеточники уже были расширены во время беременности. Обычно УРС проводится под рентгеноскопическим контролем у небеременных пациенток, но эта стратегия может быть вредной во время беременности. Чтобы уменьшить или исключить рентгеноскопию во время беременности, было разработано несколько модификаций, таких как использование импульсной рентгеноскопии с низкой дозой, свинцовое экранирование таза пациента, расположение источника изображения С-образной дуги под пациентом и конус изображения, чтобы охватить только область почек, Визуализация пути уретероскопа с помощью уретероскопии под эндоскопическим или ультразвуковым контролем [78, 104].

Ретроспективное исследование, проведенное в пяти учреждениях с участием 46 беременных для оценки исходов акушерства после уретероскопии, выявило два осложнения с общей частотой акушерских осложнений 4,3% [102]. Даже аналогичные показатели осложнений были зарегистрированы и в других исследованиях, команда менеджеров должна быть более бдительной из-за потенциального риска для развивающегося плода. Согласно рекомендациям ACOG, любые несрочные операции, такие как уретероскопическое удаление камня, должны выполняться во втором триместре беременности, чтобы снизить риск преждевременных схваток и самопроизвольного аборта [105].

Еще одним аргументом в пользу URS является его низкая стоимость. Согласно исследованию Wymer и соавторов, уретероскопия оказалась менее затратной и более эффективной по сравнению с серийным стентированием ди-джея, особенно на ранних сроках беременности [106].

Многие ретроспективные серии случаев УРС у беременных с камнем мочеточника показали, что частота отсутствия камней составляет 63–93% [19, 20, 93, 107,108,109]. Уретероскопические методы лечения камней различаются и включают комбинацию лазерной или пневматической литотрипсии, различных типов щипцов и извлечения корзины.В большинстве серий случаев после извлечения камня DJ-стент сохранялся (50–100%) для снижения риска обструктивных осложнений [20, 109].

Доказательств в пользу оптимального использования интракорпорального литотриптера у беременных не так много. Пневматические литотриптеры и гольмиевые: YAG-лазеры считаются безопасными и в настоящее время рекомендуются для лечения интракорпоральной фрагментации камней во время беременности [93, 108]. Гольмиевый: YAG-лазер имеет незначительные периуретеральные тепловые эффекты и не приводит к передаче энергии плоду.Во время беременности электрогидравлический литотриптер из-за очень высокого пикового давления повышает напряжение по всей стенке матки и может стимулировать сокращения матки. Ультразвуковой литотриптер издает высокочастотный звук (акустическая волна с частотой 23–25 кГц), а также высокий уровень шума, незаметный для человеческого уха, который может достигать уровня 98 дБ, что может отрицательно повлиять на развитие уха плода. (теоретически), поэтому их следует избегать [108, 110].

Во время УРС во время беременности пациентка должна оставаться в литотомическом положении, при этом правая сторона живота должна быть немного приподнята вверх, чтобы уменьшить компрессию маткой нижней полой вены.После процедуры необходимо сохранить DJ-стент, чтобы уменьшить осложнения [97]. Мониторинг плода следует проводить на протяжении всей процедуры и после ее завершения [78].

В включенных девяти исследованиях 66,03% пациенток (245/371) успешно лечились с помощью УРС во время беременности, при этом гибкая УРС использовалась у 12 пациенток.

Осложнения, о которых сообщалось в различных сериях, минимальны, и они включали ИМП (наиболее частые), перфорацию мочеточника, преждевременные роды и родоразрешение (0–1%) [108, 109, 111, 112].В некоторых исследованиях не было выявлено значимых факторов риска возникновения акушерских осложнений при УРС во время беременности [13, 102]. Воздействие лазера на камни из мочевой кислоты теоретически может производить цианид, но об этом не сообщалось, поскольку ирригационная жидкость, вероятно, удаляет любой образовавшийся цианид [113].

Согласно исследованию, раннее вмешательство с большей вероятностью приведет к лучшим результатам, поскольку оно снижает риск ИМП, сепсиса и других осложнений. Для достижения наилучшего результата рекомендуется перфузия под низким давлением и короткое время операции [114].Опыт хирурга, выбор пациентов, доступные ресурсы и междисциплинарный подход имеют решающее значение для хорошего результата.

Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ)

Чрескожная нефролитотомия противопоказана при беременности из-за часто используемого положения лежа на животе и значительного рентгеноскопического воздействия. Если беременной требуется ПЦНЛ, ее лучше всего провести после родов. В литературе имеется несколько описаний случаев модифицированной ПКНЛ во время беременности в положении лежа на спине с контролем УЗИ и минимальным использованием рентгеноскопии.Несмотря на то, что они сообщили о хороших результатах, тем не менее этого следует избегать, когда это возможно, у беременных женщин [115, 116]. Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте лечения ПНЛ в этой популяции.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

ЭУВЛ противопоказана при беременности из-за риска повреждения плода. ДУВЛ — неинвазивный метод фрагментации камней и предпочтительный метод лечения простых камней размером менее 1 см в почках и верхнем мочеточнике [82].Он использует ультразвуковые импульсы высокой интенсивности для разрушения камня.

В литературе имеется немного исследований на животных, в которых оценивалось влияние УВЛ на развитие плода [113, 117, 118, 119]. Они показали, что УВЛ связана с низкой массой тела при рождении (на ранних сроках беременности) и внутрипаренхимными кровоизлияниями в тканях легких, печени и почек [113, 119]. ДУВЛ во время беременности может привести к выкидышу, задержке внутриутробного развития, врожденным порокам развития и смещению плаценты [120].Любая беременная женщина с камнями никогда не должна подвергаться риску, связанному с УВЛ. Хотя имеется немного отчетов об успешных родах здоровых детей (без каких-либо уродств или хромосомных аномалий) у женщин, которые случайно перенесли УВЛ под контролем УЗИ, тем не менее, это не оправдывает использование УВЛ во время беременности без дополнительных исследований [121]. Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте применения ДУВЛ в этой популяции.

Лапароскопическая / открытая хирургия

В некоторых отдельных случаях это остается единственным вариантом.Операция под общим наркозом в первом и последнем триместре может быть связана с врожденными дефектами, недоношенностью, задержкой внутриутробного развития и гибелью плода. В первом, втором и третьем триместрах частота преждевременных родов составляет 6,5%, 8,6% и 11,9% соответственно [30]. Лапароскопическая операция может быть лучшим вариантом, чем открытая операция, с точки зрения пребывания в больнице и косметического ухода. Если у беременных с тяжелыми симптомами все другие варианты не помогают, следует рассматривать только лапароскопическое / открытое хирургическое вмешательство; в противном случае этого лучше избегать.Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте лапароскопической / открытой хирургии в этой популяции.

Всего во включенных девяти исследованиях с 371 пациентом общий показатель успешности консервативного лечения составил 13,5%, временного дренирования (DJ и PCN) — 20,5% и уретероскопии — 66,04%.

Метаболическое обследование

Детальное метаболическое обследование полезно беременным с камнем мочеточника, но оно должно выполняться только после выздоровления пациента после рождения ребенка [122].Согласно рекомендациям EAU, после нормализации параметров мочи достаточно выполнить суточную оценку мочи. Группа EAU понимает, что по этому вопросу опубликовано очень мало свидетельств, и точные сроки не могут быть определены. Компетентный уролог или нефролог может провести соответствующее обследование для оценки метаболизма пациентов.

Перинатальные эффекты камня мочеточника при беременности

Вероятность перинатальных осложнений может увеличиваться из-за симптоматических камней в мочеточнике.В литературе имеются противоречивые свидетельства [123, 124]. Banhidy et al. не обнаружили какой-либо существенной связи между частотой низкой массы тела при рождении, преждевременными родами или аномалиями плода и камнями во время беременности [123]. С другой стороны, некоторые исследования показали, что камни у беременных могут увеличивать частоту преэклампсии, частоту кесарева сечения, новорожденных с низкой массой тела и преждевременных родов [10, 123, 124].

22 недели (беременность №2) — ох, она светится

На этой неделе все было о полосах! Вас предупредили.

У нас были такие невероятные длинные выходные в честь Дня Виктории; Я проснулся во вторник, обескураженный, что все кончено. Мы провели все выходные на улице и впитали то, что было похоже на начало лета. Я надеюсь, что все мои коллеги-канадцы прекрасно провели несколько дней, а у тех из вас, кто живет в США, будут фантастические выходные в День поминовения!

Что ж, я подумала, что пора проверить, как растет этот маленький ребенок! В 22 недели рост ребенка составляет почти 1 фунт и 11 дюймов. Я давно не читал еженедельных обновлений и был шокирован, узнав, что он / она уже такой большой! Неудивительно, что я чувствую, что моя шишка с каждым днем ​​становится больше.

Nesting : Ничего, кроме этого недолгого двухдневного взрыва, но я заметил, что в последнее время неопрятный дом, кажется, беспокоит меня больше, чем обычно! Могу только представить, что я буду чувствовать, когда этим летом начнутся ремонтные работы. Остерегайтесь preggo-zilla … dun, dun, dun.

Сон : Я все еще просыпаюсь несколько раз за ночь, и рано утром у меня бессонница. У меня были проблемы со сном на протяжении всей моей первой беременности, поэтому я не удивлен. Кто-то спросил, использую ли я для сна какие-нибудь подушки для беременных.Я пробовала один в прошлом и не была большой поклонницей (вероятно, потому, что он был МАССИВНЫМ), поэтому с момента моей первой беременности я просто сплю на левом боку с небольшой подушкой между ног. В подушке нет ничего необычного — просто небольшая декоративная подушка с наволочкой поверх нее! Хотя мне это очень нравится.

Модель : Сколько полосок! Я вас предупреждал. (Однако я не предупреждала вас о своих глупых позах.) Теперь, когда погода теплая, я ношу футболки для беременных от Old Navy — они были моими любимыми футболками на прошлой беременности; Мне нравятся V-образный вырез и овальный вырез, а также это платье Old Navy (не для беременных, а эластичное, на фото справа вверху) и это платье для беременных Old Navy (на фото в центре и слева вверху).Мне до сих пор нравится это платье для беременных ASOS (вы можете увидеть платье на мне здесь) и эту полосу для поддержки живота во время упражнений. Мне все еще нужно найти джинсы и шорты для беременных, но часть меня склонна носить только платья все лето! Кому нужны штаны ?!

Имена : Я добавил еще несколько имен в свой список, но Эрик еще не назначил их, чтобы он их пристрелил, хех. (Мы официально выбрали имя и два отчества Адрианы только после ее рождения, поэтому у меня такое чувство, что и на этот раз мы можем принять решение в последний момент!)

Беспокойство по поводу : В последнее время меня беспокоит вопрос, как Адриана отреагирует на своего нового брата и сестру и что мы можем сделать, чтобы помочь ей приспособиться к нашему разделению внимания.Я уверен, что скачаю пару книг по Kindle на эту тему незадолго до рождения ребенка! Всегда сложно сказать, как двухлетний ребенок отреагирует на большие перемены. Мой остеопат поделился со мной советом по этой теме, поэтому я подумал, что поделюсь им здесь и посмотрю, что вы думаете, ребята. Она сказала, что всякий раз, когда к вам приходят гости, чтобы увидеть новорожденного, попросите их (заранее) пойти прямо к старшему брату или сестре, когда они придут (сначала не обращая особого внимания на новорожденного). Когда гости впервые обращают внимание на старшего брата (а не бросаются к новорожденному и хлестают на него / нее), старший брат не чувствует себя незначительным или забытым.Она сказала, что использовала эту стратегию со своими детьми, и это действительно помогло им почувствовать себя включенными и любимыми. Мне любопытно, пробовал ли кто-нибудь из читателей это раньше и считаете ли вы это хорошей идеей. Я думаю, что это, вероятно, зависит от личности ребенка, как и многое другое.

Упражнение : Я все еще выполняю ту же тренировку из 15 минут Barre3 онлайн, около 30 минут ходьбы на беговой дорожке (4,6–4,7 миль в час, наклон 3%) и ежедневных прогулок на свежем воздухе с Адрианой. Я регулярно занимаюсь Barre3 в течение 2-3 месяцев и определенно нарастил массу мышц.Один из моих любимых приемов Barre3 — добавлять в видео свободные веса, которые не требуют отягощения для рук. Так, например, в одном из моих любимых видеороликов под названием «Studio To Go» я теперь работал с отягощением рук до 5 фунтов во время своих 15-минутных мини-сессий. Я начал вообще без весов, но по мере того, как я наращивал свои силы, я добавил 3-фунтовые отягощения для рук, а в последние пару недель — 5-фунтовые отягощения для рук. Это отличный способ сделать некоторые упражнения более сложными, поскольку я набираю силу. Очевидно, что веса для рук не подходят для на каждое упражнение , но их легко добавить при выполнении выпадов, приседаний и т. Д.Во время беременности я также изменяю или пропускаю определенные упражнения по своему усмотрению.

Кожа / волосы / ногти : Мои волосы и ногти росли молниеносно на протяжении всей этой беременности. Мне приходится дважды в неделю подстригать ногти, чтобы они оставались достаточно короткими. Моя кожа была довольно нормальной, время от времени появлялись прыщи. По сути, на этом фронте не так много изменилось! У меня была меланодермия от легкой до умеренной («маска беременности») во время моей первой беременности (даже при постоянном ношении солнцезащитного крема!), Поэтому на этот раз я проявляю особую осторожность и сначала наношу солнцезащитный крем на лицо утром, а затем снова перед выходом на улицу.Я тоже теперь ношу шляпу, когда на улице (что в любом случае является хорошей привычкой). Даже с этими защитными привычками я уже замечаю, что на моей коже образуется меланодермия. Я знаю, что осенью / зимой он поблекнет, но это точно раздражает!

Боли и боли : Включение и выключение — боль в пояснице, боль в передней части живота / тазу, а также временные головные боли. Но для меня ничего необычного.

Шишка : В последнее время моя шишка кажется такой тяжелой и тугой. Я рада, что у меня есть поддерживающий пояс, который можно надевать во время прогулок и упражнений.Я очень плохо выношу, как и при первой беременности. (Я читала, что во время последующих беременностей часто выносят еще меньше, так что я не удивлен!)

Тяга : грейпфрут, темный шоколад, торт / печенье / выпечка, апельсины, свежеприготовленный нут (самый лучший!). Кажется, я перестал пить белый уксус / соленые огурцы — по крайней мере, на данный момент. Я до сих пор почти каждый день наслаждаюсь большой порцией своего All Day Glow Green Smoothie. Я прошел через эту странную фазу, когда я открываю холодильник, и так много продуктов, которые я раньше любил, кажутся просто «мля».Надеюсь, это скоро пройдет!

Детские покупки : Один комбинезон «Начал с шишки, и теперь я здесь». (Кто сказал, что второй ребенок ничего не получит?!) Я не могу сосредоточиться на детской, пока мы не выясним, что происходит с ремонтом нашего дома этим летом, так что это будет отложено на некоторое время. Однако для ребенка №2 нам действительно не нужно слишком много, и это очень освобождает. Я помню, как во время первой беременности (и какое-то время после нее) чувствовала себя настолько сбитой с толку по поводу детских товаров и снаряжения, так что на этот раз хорошо не иметь этой путаницы.Я все же хочу найти хорошую универсальную коляску для двоих. В идеале такой, чтобы он не был супер-огромным и неуклюжим. Существуют ли вообще двухместные коляски изящные ? Не могу сказать, что что-то о них знаю. Если у кого-то есть какие-то предложения, которые я могу предложить, пожалуйста, сделайте!

Отчет о двух случаях заболевания и обзор литературы

Выпадение матки, осложняющее беременность, встречается редко. Здесь представлены два случая: у одной пациентки выпадение матки было во время второй и третьей беременности, а у другой выпадение матки развилось только один раз во время беременности.В этом отчете анализируются этиология, клинические характеристики, осложнения и лечение выпадения матки во время беременности. Во время беременности следует проводить плановое гинекологическое обследование. В случае выпадения матки можно использовать консервативное лечение, чтобы максимально продлить гестационный период. Роды через естественные родовые пути возможны, но кесарево сечение кажется лучшей альтернативой, когда выпадение матки не разрешается во время родов.

1. Введение

Выпадение матки — это опускание матки и шейки матки по влагалищному каналу к входу.Выпадение матки во время беременности — редкое событие, встречающееся в одной из 10 000–15 000 беременностей, но это может быть очень рискованным [1]. Это может вызвать осложнения в дородовой, послеродовой и послеродовой период. Сообщалось только о нескольких случаях выпадения матки во время беременности, а эффективность лечения варьируется от консервативного подхода до лапароскопического лечения. Мы сообщаем о двух случаях, когда консервативное руководство просто выигрывает.

2. Представление дел

2.1. Случай 1

27-летняя китаянка, беременность 3, параграф 2, индекс массы тела (ИМТ) 17.20 кг / м ² , посетил нашу клинику с восьминедельной беременностью при выпадении матки в сентябре 2013 года. Тазовое обследование показало пролапс тазовых органов 3 стадии (POP) с точкой C в качестве ведущего края с использованием количественного анализа пролапса тазовых органов (POPQ) экзамен (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 6, Bp + 6, C + 6, D + 2, gh 4.5, pb 2, tvl 9). Выпавшую матку можно было восстановить в тазовую полость при постельном режиме. В положении стоя или при ходьбе было тяжелее. Беременной женщине рекомендовали госпитализацию, но она отказалась и ждала роды дома.

Ее предыдущий отчет о беременности был следующим: мертвая девочка родилась на неделе беременности во время ее первых вагинальных родов в 2003 году, послеродовой период протекал без осложнений, и через два дня после родов она была выписана в хорошем состоянии. У нее были вторые роды через естественные родовые пути после 38 ⁺³ -й недели беременности и семичасовых родов в 2007 году; родился мальчик весом 2800 г с оценкой по шкале Апгар 10/10. При осмотре органов малого таза с помощью исследования POPQ была выявлена ​​3 стадия POP (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 6, Bp + 6, C + 6, D + 2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) на 36 ⁺³ неделе беременности при второй беременности. Никакого специального обследования или лечения до и после родов не проводилось. Однако выпавшее влагалище спонтанно восстановилось после родов.

Женщина снова поступила в нашу больницу с преждевременным разрывом мембраны (PROM) в родах на 39 ⁺⁶ -й неделе беременности с необратимым выпадением матки в течение 8 месяцев мая 2014 года. При гинекологическом осмотре с помощью POP 4 стадии было выявлено экзамен POPQ (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 9, Bp + 9, C + 9, D + 5, gh 4.5, pb 2, tvl 9), и он показал, что выпавшая матка была размером 20 × 20 см, розовая, гиперемированная и отечная, но не изъязвленная. Цервикальный канал не отпадал, внутреннее отверстие шейки матки не открывалось, амнионический пузырек был разорван, наблюдались регулярные сокращения. Серия трансабдоминальных ультразвуковых исследований показала нормально развивающийся плод в продольном положении в полости матки, перешеек матки составлял 64 мм, и он частично выдавался за пределы вульвы, которая выступала из промежности примерно на 64 × 68 мм, и граница все еще оставалась ясный, и с отеком шейки матки.Было решено провести экстренное кесарево сечение, и родился мальчик весом 2480 г, с оценкой по шкале Апгар 10/10. Мы использовали раствор сульфата магния для лечения выпадения матки. Через три дня после родов выпавшая матка была размером 10 × 10 см. На седьмой день после родов выпавшая матка была размером 7 × 5 см, восстановилась в полости малого таза после ручной репозиции. Трехмерное ультразвуковое исследование тазового дна показало, что остаточная моча — 40 мл, длина шейки матки — 5.Шейка матки была расширена на 6 см, внутреннее отверстие шейки матки было расширено, смещение шейки мочевого пузыря составило 15 мм, задний угол мочевого пузыря — 180 градусов, разрыв антимышечной мышцы — 32 см. ² . Выписана на восьмой день после родов. Послеродовое наблюдение по телефону на 14-й день показало отсутствие выпадения шишки, когда пациентка стояла или ходила. Но когда давление в брюшной полости увеличивается, например, при сидении на корточках и дефекации, выпадение влагалища может быть пальпировано размером 2 см × 1 см.Через 42 дня после родов отказалась от регулярных послеродовых обследований по личным причинам.

2.2. Случай 2

33-летняя китаянка, беременность 2, параграф 1, ИМТ 20,70 кг / м ² , заметила выпячивание размером 2 × 1 см во влагалище на 13-й неделе беременности в 2015 году. первая беременность привела к одним неосложненным самопроизвольным родам через естественные родовые пути в 2009 году; новорожденный весил 3000 г. В анамнезе не было травм или пролапсов таза, а также стрессового недержания мочи во время или после первой беременности.

Выступ не ощущался во время отдыха, но был ощутим после движения. Она обратилась в нашу поликлинику на 15-й неделе беременности в 2015 году и пожаловалась на усиление опущения матки. Тазовое обследование выявило POP стадии 3 с точкой C в качестве переднего края с использованием исследования POPQ (Aa + 3, Ap + 3, Ba + 6, Bp + 6, C + 6, D + 1, gh 5, pb 1, tvl 10). Нет. Пессарий из 5 колец размером 7 × 7 см (см. Рис. 1) применяли для удержания матки внутри полости малого таза после ручной репозиции. Беременная матка осталась в брюшной полости после удаления на 30-й неделе беременности, потому что она стала больше.Живой здоровый мальчик весом 2680 г родился после четырехчасовых родов на сроке 39 + 3 недели в октябре 2015 года. Она была выписана через три дня после родов с полным исчезновением выпадения матки. При контрольном послеродовом обследовании через 42 дня были обнаружены признаки выпадения матки и нет. До сих пор применялись 3 кольцевых пессария размером 5 × 5 см для удержания матки внутри полости малого таза после ручной репозиции. На момент составления отчета тазовое обследование этой женщины показало POP стадии 3, с точкой C в качестве переднего края с использованием исследования POPQ (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C + 2, D- 3, г 5, пб 1, твл 10).Четырехмерное ультразвуковое исследование тазового дна показало, что подвижность шейки мочевого пузыря немного увеличивалась, задняя стенка мочевого пузыря была слегка выпуклой, а передняя стенка влагалища слегка выпадала в переднем отделе. Выпадение матки на стадии 2 наблюдалось в среднем отделе, поднимающее мышцу не было сломано, а перерыв в поднимающем животе был нормальным в заднем отделе (см. Рисунок 2). Последующие действия продолжаются.

3. Обсуждение

Выпадение матки — частый случай у небеременных пожилых женщин; однако выпадение матки, осложняющее беременность, — это редкое событие, которое либо существует до беременности, либо имеет острое начало во время беременности.

Этиология выпадения матки во время беременности, вероятно, многофакторна. Равенство, недоедание, расовая принадлежность, вагинальные роды, короткий интервал между последовательными беременностями, повышенная нагрузка на опору матки, физиологические изменения беременности, вызывающие удлинение шейки матки, гипертрофию и расслабление поддерживающей связки, а также предыдущие медицинские записи о пролапсе являются одними из самых распространенных. общие факторы риска [2]. Выпадение матки и влагалища чаще встречается у белых и латиноамериканских женщин по сравнению с женщинами африканского или азиатского происхождения [3, 4].

ПОЗ до беременности встречается реже и часто проходит во время беременности, но рецидивирует после родов [5–7]. Острое начало ПОЗ во время беременности встречается чаще; Обычно это впервые отмечается в третьем триместре [5] и исчезает после родов и родоразрешения [8]. Это может быть связано с другой этиологией по сравнению с POP перед беременностью. Этот тип пролапса чаще всего вызван травмой тазового дна в анамнезе или врожденным заболеванием, которое ослабляет опору тазового дна.Возникновение пролапса во время беременности, скорее всего, связано с нарастанием физиологических изменений во время беременности, которые приводят к ослаблению поддержки тазовых органов [9]. Сама беременность могла спровоцировать выпадение. Повышенный уровень кортизола и прогестерона во время беременности может способствовать расслаблению матки. Повреждение опор мочеполовой системы в результате повторных беременностей и родов — наиболее важные предрасполагающие факторы к ПОЗ. Во время родов тазовое дно расширяется из-за прямого давления предлежащей части плода и воздействия давления матери.Снижение антимышечного тонуса лифта вызвано либо денервацией, либо прямой травмой мышц и, следовательно, приводит к открытому урогенитальному перерыву, который в сочетании с функциональными и анатомическими изменениями в мышцах и нервах тазового дна способствует развитию ПОП. Это могло бы объяснить, почему пролапс почти всегда повторяется или сохраняется у пациенток с пролапсом перед беременностью, но спонтанно разрешается у тех, кто развивается во время беременности. Это также объяснило бы возможный защитный эффект кесарева сечения у пациенток с острым началом POP во время беременности, а не у пациенток с POP перед беременностью [10].

Две пациентки в этом отчете — повторнородящие женщины. Выпадение матки при беременности чаще всего встречается у повторнородящих женщин. Ни у одной из двух пациенток в этом отчете не было выпадения матки во время первой беременности, но у них было это во время второй, даже третьей беременности. Mant et al. [11] сообщили, что женщины, дважды родившие через естественные родовые пути, имеют в четыре раза более высокий риск пролапса по сравнению с нерожавшими женщинами. Erata et al. [12] сообщили, что относительный риск развития выпадения матки был равен 2.48 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,69–9,38) у женщин, родивших одного ребенка, и увеличился до 4,58 (95% ДИ, 1,64–13,77), 8,4 (95% ДИ, 2,84–26,44) и 11,75. (95% ДИ, 3,84–38,48) у женщин, родивших 2, 3 или> 3 детей, соответственно, по сравнению с нерожавшими женщинами.

Выпадение матки во время беременности может вызвать осложнения в дородовой, послеродовой и послеродовой период. Дородовые осложнения включают преждевременные роды, аборт, инфекцию мочевыводящих путей, острую задержку мочи и даже материнскую смерть.Основные осложнения во время родов включают неспособность достичь адекватного раскрытия шейки матки, а также разрыв шейки матки, затрудненные роды, гистерорексис в нижнем сегменте матки, гибель плода и материнскую заболеваемость. Послеродовая инфекция и послеродовое кровотечение из-за инертности матки — частые последствия ПОЗ после родов [13]. Как и в других отчетах о случаях, у наших пациентов было дородовое осложнение PROM, но мы не наблюдали никаких интранатальных или послеродовых осложнений. Более того, Lau и Rijhsinghani [14] использовали раствор магния для предотвращения цервикальной дистоции и разрывов при выпадении шейки матки, которая является отечной.Мы используем раствор сульфата магния для лечения выпадения матки в послеродовом периоде в случае 1; Предложенный механизм может быть связан с осмотическими диуретическими свойствами магния.

Успешный исход беременности требует индивидуального лечения с учетом пожеланий пациентки, срока беременности и тяжести выпадения. Акушер должен учесть вышеупомянутые возможные осложнения. Тактика лечения варьируется от консервативного до лапароскопического лечения. Консервативное ведение с соблюдением гигиены половых органов и постельный режим в положении умеренного Тренделенбурга, чтобы обеспечить замену пролапса, следует рассматривать как передовой вариант лечения.Эти меры предосторожности защищают шейку матки от высыхания травмы и снижают частоту преждевременных родов. Случай 1 имел успешный исход беременности благодаря постельному режиму. Это еще раз продемонстрировало, что постельный режим в позиции умеренного Тренделенбурга является практической стратегией управления.

Рекомендуется постоянное использование пессария, который нельзя снимать до начала родов [6, 7]. Нет. Пессарий из 5 колец был применен для удержания матки внутри таза после ручной репозиции и защиты выпавшей шейки матки в случае 2.Пациент находился под тщательным наблюдением в амбулаторных условиях. Беременная матка осталась в брюшной полости, потому что она стала больше, и пессарий удалили на неделе беременности. В 1949 году Klawans и Kanter [15] посоветовали постоянно использовать пессарий Смита-Ходжа на протяжении всей беременности женщинам с поздним возникновением пролапса. Вагинальные пессарии можно легко получить и наложить. Выделения из влагалища, запах, эрозия слизистой оболочки и ссадины влагалища и задержка мочи являются частыми осложнениями вагинальных пессариев [16].У этого пациента мы не столкнулись ни с одним из этих осложнений. Использовались разные типы вагинальных пессариев, но в литературе сообщалось, что это лечение было неудачным, поскольку через несколько дней пессарии часто выпадали. Вопреки литературным данным, в нашем случае с помощью пессария удалось успешно справиться. Кольцо-пессарий и его размер идеально подходили пациенту. Пациентку научили пользоваться пессарием, и она отлично выполнила процедуру. Таким образом, выбор формы и размера пессария, а также соответствие пациента лечению являются основой успеха этого лечения.

Когда консервативное лечение не помогает и длительный постельный режим невозможен, лапароскопическая суспензия матки может быть другим вариантом лечения на ранних сроках беременности. Однако эта процедура должна выполняться опытными руками, поскольку было зарегистрировано несколько неудачных случаев лапароскопической подвешивания матки [17].

Метод родоразрешения должен быть индивидуализирован в соответствии с предпочтениями пациентки, состоянием шейки матки и прогрессированием родов. Можно ожидать вагинальных родов.Тем не менее, согласно нашему опыту, плановое кесарево сечение в ближайшее время может быть действенным и безопасным вариантом родоразрешения, когда выпавшая матка не может быть восстановлена. Пациентка из случая 2 уже имела благоприятно созревшую шейку матки, а выпавшая матка уже находилась в полости таза, когда она была направлена ​​в нашу больницу на сроке беременности 39 + 3 недели. Нам не пришлось настаивать на кесаревом сечении, поэтому роды у пациенток закончились естественным путем. Однако, учитывая дистоцию шейки матки, которая приводит к невозможности достижения адекватной дилатации шейки матки, помимо обструктивных родов, а также разрыв шейки матки и предрасположенность к разрыву нижнего сегмента матки, было выполнено экстренное кесарево сечение, чтобы избежать вышеупомянутого родового процесса. осложнение в случае 1.

Необходимо наблюдение, четырехмерное ультразвуковое исследование тазового дна может четко показать пространственное соотношение переднего, среднего и заднего отделов в полости таза, а четырехмерное ультразвуковое исследование тазового дна и тазового дна может быть подходящим методом для последующего наблюдения. вверх.

4. Заключение

Акушеры, а также все лица, осуществляющие уход, должны знать об этом редком явлении, поскольку ранняя диагностика имеет решающее значение для безопасного вынашивания плода. Консервативное лечение этих пациенток на протяжении всей беременности может привести к нормальным самопроизвольным родам без осложнений.Лечение выпадения матки во время беременности во время родов должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести выпадения, гестационного возраста, количества детей и предпочтений пациентки.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Это исследование было поддержано Национальным фондом естественных наук Китая (грант № 81671440). Только авторы несут ответственность за содержание и написание этой статьи.

Беременность в 22 недели | Неделя беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ

Впервые опубликовано в понедельник, 1 августа 2016 г. Последнее изменение понедельник, 14 декабря 2020 г.

Вот чего ожидать сейчас, когда вы беременны на 22 неделе и уже на полпути.Кроме того, теперь, когда у вас начался второй триместр, неплохо было бы начать читать о вариантах обезболивания. Решения, решения!

Эта статья содержит партнерские ссылки, что означает, что мы можем заработать небольшую сумму денег, если читатель перейдет по ссылке и совершит покупку. Все наши статьи и обзоры написаны независимо редакционной группой Netmums.

Ваш браузер не может воспроизвести это видео.

Что происходит на 22 неделе?

Вот основные вещи, которых вы можете ожидать от своей беременности на этом этапе:

• Ваш ребенок должен быть довольно активным сейчас — часто, когда вы пытаетесь немного отдохнуть!
• Вы можете испытывать головокружение и временами бред.
• Вероятно, ваша шишка сейчас довольно заметна!
• Тревога и слезы могут снова подняться; убедитесь, что вы знаете признаки дородовой депрессии.

Насколько велик ваш ребенок?

На этой неделе ваш ребенок размером примерно со среднюю коробку Cadbury Heroes, размером около 27,8 см от макушки до пятки и весом около 430 г.

Как и вы, ваш ребенок начинает привыкать к режиму сна и бодрствования — хотя, вероятно, он не такой, как ваш! Скорее всего, когда вы будете лежать неподвижно в постели (пытаясь заснуть), ваш ребенок будет прыгать.

Как всегда, постарайтесь настроиться на эти движения, чтобы постепенно узнать, что нормально для вашего ребенка. Если вы считаете, что движения изменились или замедлились, немедленно свяжитесь с акушеркой .

Что касается черт ребенка, то глаза сформировались, хотя пигмента, делающего их голубыми, коричневыми или зелеными, еще не было. Фактически, вы не узнаете истинный цвет глаз своего ребенка, пока ему не исполнится девять месяцев, поскольку глаза некоторых детей постепенно меняют цвет, когда они подвергаются воздействию света после рождения.

Ваш ребенок покрыт тонкими волосами (лануго), а его губы, брови и веки становятся более выраженными.

На 22 неделе беременности ваш ребенок будет размером примерно со среднюю коробку героев Кэдбери.

Что происходит с вашим телом на 22 неделе?

Ваша шишка, вероятно, теперь хорошо расширяется, и вы даже можете заметить, что ваш пупок сменился с «innie» на «outie».

Если вы еще не заметили их, у вас могут появиться растяжки под или поперек шишки.Хотя они не исчезнут, они постепенно исчезнут после рождения ребенка. К сожалению, вы мало что можете сделать, чтобы их предотвратить, но многие женщины клянутся, что все равно используют хороший увлажняющий крем во время беременности.

Головокружение или легкое головокружение — это обычное дело. Это может быть вызвано низким кровяным давлением, поэтому не торопитесь вставать на ноги слишком быстро, так как это может вызвать головокружение.

Или у вас может быть легкая анемия, когда ваше тело не получает железа, необходимого для производства достаточного количества красных кровяных телец.Это также может вызвать у вас усталость, головокружение, слабость и одышку.

Поговорите со своим терапевтом или акушеркой, если вы обеспокоены, чтобы вы могли проверить уровень железа и при необходимости начать принимать добавки железа. В противном случае убедитесь, что вы едите много продуктов, богатых железом, таких как мясо, яйца и темно-зеленые листовые овощи, например шпинат.

Вы можете заметить, что ваши волосы и ногти растут быстрее, чем когда-либо. Но ваша кожа может стать более чувствительной. Убедитесь, что вы используете нежные продукты и всегда пользуетесь SPF на солнце, чтобы избежать пигментации или повреждения кожи.

Чего ожидать на этой неделе: беспокойство и слезы

Возможно, вы немного отдохнули от ужасных перепадов настроения (кто-нибудь плакал над котятами-мемами?), Но многие женщины сообщают, что внезапно почувствовали себя подавленными беременностью из-за внезапного осознания этого. что, пройдя половину пути, они теперь на финишной прямой.

Не убегайте от своих чувств: обсудите все с кем-нибудь, кто сочувствует вам, будь то партнер, близкий друг, родственник или ваша акушерка.

Но в то время как стресс и беспокойство, связанные с беременностью, — это одно, в то время как все слышали о послеродовой депрессии, антенатальная депрессия (или дородовая депрессия) менее документирована, хотя и не менее серьезна. Многие женщины также страдают от беспокойства во время беременности.

Иногда бывает сложно сказать, нормально ли вы себя чувствуете или вам нужна дополнительная помощь. Многие симптомы депрессии и беспокойства при беременности также являются неотъемлемой частью беременности.

Тем не менее, просмотрите список ниже, и если у вас есть какие-либо, все или комбинация следующих симптомов — или вы просто не чувствуете себя «правильными», то сообщите об этом своей акушерке, акушеру или терапевту:

• постоянный слезы и чувство печали
• бессонные ночи и трудности с концентрацией внимания
• общее чувство тревоги
• раздражительность на себя, своего партнера / семью и мир в целом
• отсутствие аппетита
• усталость и желание оставаться в постели все время
• трудности с выходом из дома / урегулирование социальных ситуаций

Вы можете почувствовать, что не хотите никого «беспокоить» своими тревогами или что разговор с кем-то не поможет.Но депрессия и беспокойство — обычное явление во время беременности, и исследование за исследованием показало, что получение правильной помощи действительно может помочь вам почувствовать себя лучше и получить удовольствие от беременности.

Лечение первой линии — это обычно разговорная терапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Но есть также лекарства, которые считаются достаточно безопасными для использования во время беременности.

Ваш врач, акушерка или терапевт поможет вам взвесить риски и преимущества различных вариантов лечения, чтобы вы могли принять наилучшее решение для себя и своего ребенка.

Если вы временами чувствуете себя немного подавленным, но не думаете, что вам нужна профессиональная помощь, вы всегда можете поговорить с друзьями и семьей. Или присоединитесь к своему клубу сроков на форуме Netmums (если вы еще этого не сделали), чтобы поболтать с другими беременными женщинами, которые должны родиться в то же время, что и вы, и могут столкнуться со многими из тех же забот и опасений.

Вы также можете обратиться в нашу клинику по охране психического здоровья матерей, где обученные родители-помощники, имеющие опыт работы в области депрессии и тревожности, могут ответить на любые ваши вопросы.

Чем заняться на этой неделе: прочитайте об обезболивании

Если вы из лагеря обезболивающих, где есть «ничего, кроме естественных», или «дайте мне все», стоит изучить все варианты.

Вы можете подумать, что пойдете одним путем, но на самом деле обнаружите, что хотите или нуждаетесь в совершенно другом пути по мере развития родов (и это действительно может идти в обе стороны), поэтому неплохо знать, чего ожидать от каждого. .

Ваши предпочтения станут частью вашего плана родов, поэтому обсудите их с акушеркой на следующем приеме.Это должно произойти, когда вам 25 недель, если это ваш первый ребенок, или 28 недель в противном случае.

Ваша акушерка, скорее всего, расскажет о ваших возможностях. Это:

• Аппарат TENS — полезен при ранних родах, он работает, посылая крошечные электрические импульсы на электроды, которые вы прикрепляете к спине. Эти крошечные импульсы стимулируют ваше тело к выработке естественных эндорфинов, которые блокируют сигналы боли в организме.
• Теплая вода — будь то теплая ванна на ранних стадиях родов дома или родильный бассейн в больнице, теплая вода может помочь облегчить боль.Однако не делайте его слишком горячим, так как перегрев во время беременности вреден для вашего ребенка. Как правило, если ваша кожа становится ярко-розовой, добавьте еще холодной воды.
• Гипнотерапия и гипнорождение — техники дыхания и расслабления могут оказаться полезными для облегчения боли, а также для поддержания прогрессирования родов. Если вы хотите попробовать гипнорождение, лучше всего начать выполнять упражнения примерно с 25 недель, поэтому вы можете записаться на занятие или купить DVD прямо сейчас.
• Газ и воздух — также известный как Entonox, хотя он не снимает боли, но может помочь снять остроту.
• Петидин — это опиат, подобный морфину, который вводится вам в ногу.
• Эпидуральная анестезия — эта инъекция в позвоночник — единственный способ полностью облегчить боль во время родов. Если вы хотите сделать эпидуральную анестезию, вам необходимо записаться в родильное отделение больницы, так как это не вариант обезболивания для родильного дома или домашних родов.

Альтернативные методы обезболивания, такие как гомеопатия, ароматерапия и иглоукалывание, обычно не рекомендуются, поскольку нет убедительных доказательств того, что они могут помочь при схватках.Если вы хотите попробовать их, поговорите со своей акушеркой.

Узнайте больше о вариантах обезболивания.

Ваш список дел на 22 недели

1 Убедитесь, что вы записались на укол от коклюша, в идеале до того, как вам исполнится 32 недели, как рекомендовано NHS.

2 Проверьте еще раз, когда назначен следующий дородовой прием. Его следует записать на 25-ю неделю беременности, если это ваш первый ребенок, или на 28-ю неделю, если у вас уже был ребенок. Если у вас беременность с высоким риском, вас могут чаще видеть.

3 Если вы собираетесь на каникулы перед рождением ребенка, убедитесь, что у вас высокий SPF, так как ваша кожа может стать особенно чувствительной во время беременности.

4 Если отек во время беременности означает, что кольца сжимаются вокруг пальцев, прекратите носить их, пока еще можно их снять. Они снова подойдут, когда у вас появится ребенок!

5 Купите накладки на грудь. Многие женщины обнаруживают, что их грудь начинает протекать во время беременности, когда они начинают вырабатывать молозиво — первое молоко ребенка.Даже если у вас не было подтекания до родов, вам обязательно понадобятся прокладки для груди после них, так что их стоит запастись сейчас.

Что смотреть на этой неделе …

Посмотрите видео ниже, чтобы увидеть, как выглядит растущий ребенок в утробе матери.

Что произойдет на следующей неделе …

Хотите знать, что происходит на 23 неделе беременности? Или вам нужно напоминать себе, что вы читали на прошлой неделе? Просто нажмите на числа выше, чтобы узнать больше о том, чего ожидать на этой неделе беременности.

.