ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ | Пунга В.В.

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
   Основными методами выявления туберкулеза остаются:
   – туберкулинодиагностика;
   – рентгенофлюорографические обследования;
   – бактериологическая диагностика.
   Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
   Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
   Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
   – с явными симптомами заболевания;
   – с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
   – контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
   – имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
   Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
   В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
   У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
   Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
   Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
   Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
   Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
   Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
   Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
   Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
   Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
   Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.   

Литература:

   1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
   2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Диагностика и профилактика туберкулеза — ГБУЗ СО «Новокуйбышевская центральная городская больница»

Что такое туберкулез?

Туберкулез  — одна из 10 основных причин смерти во всем мире.

Это  самое древнее из известных человечеству инфекционных заболеваний. Раньше туберкулез называли чахоткой.

Победить эту болезнь до сих пор не удалось.

На сегодняшний день около трети населения планеты инфицировано микобактерией туберкулеза.

Ежегодно, 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом!

Всемирный день борьбы с туберкулезом отмечается по решению Всемирной организации здравоохранения в день, когда в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза.

В 1905 году Кох получил Нобелевскую премию за открытие и описание микобактерии туберкулеза.

Девиз Всемирного дня борьбы с туберкулезом  в  2019 году — «Время пришло» — акцентирует внимание  на необходимости выполнения обязательств, взятых мировыми лидерами, среди которых:

• расширить доступ к профилактике и лечению
• обеспечить достаточное и устойчивое финансирование, в том числе на научные исследования
• продвигать справедливое, основанное на правах человека и ориентированное на людей противодействие туберкулезу.

В 1993г. Всемирная организация здравоохранения ВОЗ объявила туберкулез проблемой «глобальной опасности».

В этот день проходят различные мероприятия, посвященные проблеме туберкулеза.

Основные целевые группы для проведения мероприятий – медицинские работники, учащиеся и их родители, преподаватели общеобразовательных учреждений, а также жители труднодоступных районов и уязвимые слои населения.

Во всем мире проходят семинары, акции, конференции, раздача листовок, информирующие население по вопросам профилактики туберкулеза. 

Для медицинских работников организуются научно-практические конференции, заслушиваются результаты работы медицинских организаций по раннему выявлению туберкулеза.

В образовательных организациях проводится анкетирование для оценки уровня осведомленности учащихся и их родителей о туберкулезе, а также проводятся уроки здоровья, тематические диктанты, занятия.

Фтизиатры обследуют население с помощью передвижных флюорографов, оказывают консультативную помощь, выезжая  в удаленные населенные пункты.  

Для обеспечения масштабного охвата населения информационной кампанией осуществляется теле- и радиовещание, размещается тематическая информация на интернет-сайтах. Проводятся дни открытых дверей в медицинских организациях.

Для населения медицинскими работниками проводятся  лекции и индивидуальные беседы.

Все эти мероприятия призывают население задуматься о серьезности проблемы туберкулеза, об опасности для жизни этого заболевания. 

Символ дня борьбы с туберкулезом – белая ромашка, как символ здорового дыхания.

Впервые День белой ромашки был отмечен в Швеции – 1 мая 1908г. в знак солидарности с больными туберкулезом.

В России подъем заболеваемости туберкулезом начался в 1991 году и к 2000 году достиг своего максимума — 83 человека на 100000 населения и до сих пор не снижается. Сейчас в России от туберкулеза умирают более 20 тысяч людей в год.

Увеличение заболеваемости туберкулезом тесно связано с увеличением потока мигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран, с игнорированием проблемы

туберкулеза, с отказом части больных от лечения в стационарах, со связью туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, а также с социальными факторами – нищетой, наркоманией, бродяжничеством.

Характерно, что мужчины заболевают туберкулезом втрое чаще, чем женщины.

В настоящее время заболеваемость туберкулезом снизилась на 6,6% по сравнению с прошлым годом.

Несмотря на то, что в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом, на сегодняшний день туберкулез сохраняет за собой статус одной из социально значимых для Российской Федерации инфекций.

В 2017 году зарегистрировано около 70 тыс. впервые выявленных случаев активного туберкулеза, показатель заболеваемости составил 48,09 на 100 тыс. населения.

Во всем мире среди детей до 15 лет каждый год регистрируется 1 миллион новых случаев туберкулеза.

У детей чаще могут развиваться более серьезные формы туберкулеза, такие как милиарный туберкулез и менингит, в результате чего заболеваемость и смертность возрастают.

Что такое туберкулез и каковы пути его передачи?

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое различными видами микобактерий – Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Туберкулез обычно поражает легкие, реже затрагивает другие органы и системы (кости, суставы, мочеполовые органы, кожу, глаза, лимфатическую систему, нервную систему). При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и заканчивается летально. Наряду с человеком, туберкулезом могут быть инфицированы и животные (крупный рогатый скот, грызуны, куры и др.).

Основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный. Возбудитель выделяется в воздух при кашле, чихании, разговоре в составе мельчайших капель. При высыхании капель образуются еще меньшие частицы, состоящие из одной-двух микробных клеток. Они не оседают под действием силы тяжести и подолгу остаются в воздухе, откуда попадают в легкие здорового человека находящегося вблизи источника инфекции.

Также проникновение возбудителя в организм человека может происходить контактно-бытовым (через вещи, которыми пользовался больной) и пищевым (молоко больной коровы, яйца и др.) путями. Туберкулез легко передается через поцелуи и даже через совместное курение одной сигареты.

Входные ворота:

• легкие
• кишечник
• кожа, слизистые оболочки.

Одной из основных причин эпидемического неблагополучия по туберкулезу является распространение штаммов Mycobacterium tuberculosis с лекарственной устойчивостью, которые вне зависимости от генотипа возбудителя отличает тяжелое течение с исходом в хроническую рецидивирующую форму, требующую применения хирургических методов лечения.

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью

 – редкий тип туберкулеза, устойчивый практически ко всем лекарствам, используемым для лечения туберкулеза.

Туберкулез  с множественной лекарственной устойчивостью – заболевание туберкулезом, вызванное бактериями, устойчивыми к двум наиболее важным препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину.

После проникновения в организм микобактерий туберкулеза возможны 2 варианта развития событий:

1. Переход в латентную туберкулезную инфекцию – 90% случаев инфицирования
2. Развитие специфического воспаления (заболевания) – активный туберкулез – у 10% инфицированных.

 Естественная восприимчивость к микобактерии туберкулеза высокая. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 3 лет. 

Кто входит в группы риска?

Люди с туберкулезом чаще всего распространяют его среди людей, с которыми проводят время каждый день: среди членов семьи, друзей, коллег по работе или одноклассников.

Наиболее восприимчивы к туберкулезу люди с ослабленными защитными силами организма:

• дети раннего возраста
• пожилые люди
• больные СПИД и ВИЧ-инфицированные
• люди, недостаточно питающиеся, испытывающие частые переохлаждения
• люди, живущие в сырых, плохо отапливаемых и проветриваемых помещениях
• люди, ведущие асоциальный образ жизни: страдающие алкоголизмом, наркоманы, лица без определенного места жительства, находящиеся в местах лишения свободы, мигранты и беженцы

Риск заражения увеличивается при наличии у больного активного туберкулеза легких.

 Факторы риска:

• частые простудные заболевания у детей (более 6 раз в год)
• плохие социально-бытовые условия
• угнетение иммунитета (в особенности, при СПИДе), в том числе, длительная терапия повышенными дозами глюкокортикоидов.

   Больные ВИЧ-инфекцией имеют 50% вероятность заболеть туберкулезом в течение жизни,  5-15 % — в течение года.

 тесный контакт с больными туберкулезом

• курение
• хронические заболевания легких и дыхательных путей
• лимфогранулематоз – онкологическое заболевание лимфатической системы
• злокачественные заболевания крови (лимфомы)
• сахарный диабет
• хроническая почечная недостаточность
• голодание
• скопление людей в плохо проветриваемых помещениях

Какую опасность представляет туберкулез для взрослых?

Туберкулез опасен для окружающих, так как распространяется очень быстро воздушно-капельным путем.

Каждую секунду в мире происходит заражение одного человека этой инфекцией. После того, как бактерия попадает другому человеку, она начинает размножаться. Если иммунная система ослаблена – инфекция начинает развиваться и появляются первые симптомы туберкулеза. Каждый больной активным бациллярным туберкулезом способен заразить 10-15 человек, но только 5-10% инфицированных заболевают, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет (гибели возбудителя не происходит, и он остается в организме. Пока микроорганизмы находятся в организме – до тех пор сохраняется иммунитет и повторного заражения не происходит).

Инкубационный период заболевания может продолжаться от трех месяцев до года, в некоторых случаях дольше.

Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция

Не все инфицированные микобактерией туберкулеза  заболевают.

Возбудитель инфекции может жить в организме, не вызывая заболевания. Это называется латентной или скрытой туберкулезной инфекцией. У большинства людей, которые вдыхают туберкулезные бактерии и заражаются, организм способен бороться с этими бактериями  и подавлять их размножение самостоятельно.

Люди с латентной туберкулезной инфекцией:

• не имеют симптомов
• не чувствуют себя заболевшими
• не могут распространять туберкулез.

Заподозрить и подтвердить наличие инфицирования в данной ситуации возможно только в случае обнаружения положительной реакции на кожные тесты на туберкулез (р.Манту, Диаскинтест) или получив положительный анализ крови на туберкулез. При данном варианте инфекции при прохождении флюорографического исследования, а также при сдаче мокроты на анализ отклонений может быть не выявлено.

Возможен ли переход латентной формы туберкулеза в активную?

От 5 до 10% инфицированных людей, которые не получают лечения от скрытой туберкулезной инфекции, в какой-то момент своей жизни заболевают туберкулезом. Особенно это касается людей с ослабленной иммунной системой.

Для людей с ВИЧ-инфекцией, риск развития туберкулезного заболевания намного выше, чем для людей с нормальной иммунной системой 

Также существует вероятность развития туберкулеза, спустя годы латентной инфекции, в случае ослабления иммунной системы.  

Стоит  отметить, что многие люди с латентной туберкулезной инфекцией никогда не заболевают туберкулезом. У этих людей туберкулезные бактерии остаются неактивными в течение всей жизни, не вызывая заболевания.

Признаки и симптомы туберкулеза

Симптомы заболевания туберкулезом  зависят от локализации инфекционного процесса в организме.

Туберкулез легких

Симптомы:

• кашель: сначала сухой, затем присоединяется мокрота, которая становится гнойной, иногда с прожилками крови; кашель может продолжаться от 3 недель и дольше.
• кровохарканье (не всегда)
• при разрушении стенки сосуда может возникнуть легочное кровотечение
• боль в груди, усиливающаяся при дыхании
• одышка
• лихорадка
• озноб
• слабость
• ночная потливость
• значительное похудение
• потеря аппетита.

Существует две формы туберкулеза – открытая и закрытая.

При открытой форме туберкулеза в мокроте определяются микобактерии туберкулеза. Открытой формой считается  форма туберкулеза, при которой имеется очаг поражения (распад в легком, язвенная форма туберкулеза в бронхах). При такой форме больной считается заразным для окружающих.

При закрытой форме туберкулеза микобактерии в мокроте не обнаруживаются.  Больные не предоставляют опасность  для окружающих.

Туберкулез, который возникает сразу после заражения, называется первичным. При первичном туберкулезе формируется первичный очаг — участок легкого, пораженный туберкулезом – туберкулезная гранулема. Первичный очаг может самостоятельно зажить и превратиться в небольшой участок рубцовой ткани, а может распасться. Из первичного легочного очага микобактерии могут попадать в кровоток и оседать на других органах, образуя на них туберкулезные гранулемы (бугорки).

Вторичный туберкулез возникает при повторном инфицировании или при повторной активации уже имеющийся в организме инфекции.

Без лечения около трети больных погибают в первые месяцы. У остальных болезнь приобретает затяжной характер.

Осложнения туберкулеза легких:

легочный плеврит – туберкулезное поражение плевры (оболочки, покрывающей легкие)

• туберкулез верхних дыхательных путей
• туберкулезный лимфаденит
• туберкулез мочеполовых органов.

Туберкулез костей и суставов

Встречается, в основном, среди ВИЧ-инфицированных. Поражаются межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.

Туберкулез центральной нервной системы

Встречается, в основном у ВИЧ-инфицированных и у детей младшего возраста. Происходит поражение оболочки мозга — туберкулезный менингит или формирование туберкулёмы в веществе головного мозга.

Без лечения туберкулезный менингит всегда заканчивается летально.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – генерализованная форма заболевания, которая возникает при распространении возбудителя через кровь по всему организму. При этой форме туберкулеза по всему организму образуются небольшие очаги поражения  — гранулемы, которые представляют собой бугорки диаметром 1-2 мм.

Основные проявления соответствуют проявлениям туберкулеза легких, но помимо этого появляются признаки поражения других органов.

После излеченного туберкулезного процесса в большинстве случаев наблюдаются остаточные изменения. Со стороны легких – фиброзные, фиброзно-очаговые изменения, кальцинаты в легких, лимфатических узлах. Со стороны других органов отмечаются рубцовые изменения, обызвествление.

Туберкулез у детей

Туберкулез у детей является большой проблемой на сегодняшний день. Признаки и симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности.

У детей данное заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых. Вероятность заражения туберкулезом у детей выше, так как меньше бактерий туберкулеза требуется для заражения. Интервал между заражением и болезнью у детей короче.

Чаще всего виновниками развития туберкулеза у детей являются взрослые. Наиболее частый путь заражения детей – воздушно-капельный. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

Туберкулез у детей способен развиться в любом органе. И во всех органах происходит один и тот же процесс – воспаление и образование гранулем. При прогрессировании заболевания бугорки сливаются между собой, образуя творожистый некроз (мертвая ткань при туберкулезе похожа на мягкую творожистую массу).

Формы туберкулеза у детей:

• Туберкулезная интоксикация
• Первичный комплекс в легком (болезнь чаще развивается у не привитых детей и у детей из очагов туберкулезной инфекции)
• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
• Туберкулез бронхов
• Туберкулез легких
• Туберкулезный плеврит
• Туберкулезный менингит
• Туберкулез костно — суставной системы
• Туберкулез почек
• Туберкулез периферических лимфоузлов.

При попадании микобактерии туберкулеза в дыхательные пути ребенка, она очень быстро попадает в кровеносное русло, проявляются первые симптомы заболевания, схожие с симптомами ОРЗ:

Отсутствие аппетита и потеря веса – первые признаки туберкулеза у детей.

По мере распространения микобактерии туберкулеза появляются изменения в других органах .

Осложнения и летальный исход туберкулеза чаще всего встречается у детей. Это связано с несовершенным строением анатомических структур (узкие бронхи, отсутствие хрящей), с несовершенными механизмами защиты, а также с несформировавшейся иммунной системой. Особенно тяжело болезнь протекает у детей до 2 лет. У более старших детей защитная система работает лучше.

Лечение туберкулеза

Лечение длительное, может занимать от полугода и больше.

Диагностика туберкулеза

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет.  Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу  спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:         

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок,  состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Профилактика туберкулеза.

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию  ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза».

«К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта  с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют  к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

 Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических  медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

• отказ от вредных привычек,
• полноценное питание,
• физическая активность,
• пребывание на свежем воздухе
• своевременное лечение любых заболеваний
• борьба со стрессами
• соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Туберкулез у детей: скрининг, диагностика и лечение

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

• Создать новую коллекцию
• Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

• Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Электронная почта: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: РезюмеРезюме (текст)АбстрактАбстракт (текст)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Полнотекстовые ссылки

Вольтерс Клювер

Полнотекстовые ссылки

Обзор

. 2020 июнь;32(3):395-404.

doi: 10.1097/MOP.0000000000000897.

Аннализ Р. Ховард-Джонс ¹ , Бен Дж Марэ ^{1 2 3}

Принадлежности

• ¹ Отделение инфекционных болезней и микробиологии Детской больницы в Вестмиде, Вестмид.
• ² Дисциплина здоровья детей и подростков.
• ³ Институт инфекционных заболеваний и биобезопасности Мари Башир, Сиднейский университет, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия.

• PMID: 32374579
• DOI: 10.1097/MOP.0000000000000897

Обзор

Annaleise R Howard-Jones et al. Curr Opin Педиатр. 2020 июнь

. 2020 июнь;32(3):395-404.

doi: 10.1097/MOP.0000000000000897.

Авторы

Аннализ Р. Ховард-Джонс ¹ , Бен Дж Марэ ^{1 2 3}

Принадлежности

• ¹ Отделение инфекционных заболеваний и микробиологии, Детская больница в Вестмиде, Вестмид.
• ² Дисциплина здоровья детей и подростков.
• ³ Институт инфекционных заболеваний и биобезопасности Мари Башир, Сиднейский университет, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия.

• PMID: 32374579
• DOI: 10. 1097/MOP.0000000000000897

Абстрактный

Цель обзора: Настоящий обзор посвящен недавним достижениям и текущим проблемам в области скрининга, диагностики и лечения туберкулеза (ТБ) у детей, включая инфицирование туберкулезом и заболевание туберкулезом, а также приоритеты общественного здравоохранения в отношении скрининга и участия семьи.

Недавние выводы: Хотя в последние годы повысилась осведомленность о том, что дети в эндемичных по туберкулезу районах страдают от огромного бремени болезни, переход к более эффективной профилактике и лечению остается сложной задачей. Недавние руководства ВОЗ включают скрининг всех домашних контактов больных легочным ТБ, но их применение в условиях высокой заболеваемости остается ограниченным. Усовершенствованные тесты с использованием неинвазивных образцов, такие как анализ липоарабиноманнана мочи с латеральным потоком и новый анализ Xpert Ultra, применяемый к индуцированной мокроте или стулу у маленьких детей, демонстрируют многообещающие результаты, и с нетерпением ожидаются дальнейшие оценки. С точки зрения лечения, удобные для детей диспергируемые комбинированные таблетки с фиксированной дозой в настоящее время широко доступны с отличной переносимостью и переносимостью у маленьких детей.

Краткое содержание: Для сдерживания глобальной эпидемии необходимы приверженность правительства на высоком уровне борьбе с ТБ в качестве приоритета общественного здравоохранения и осуществимые стратегии для достижения этой цели, в то время как активное участие местных противотуберкулезных клиник и пострадавших семей в профилактике ТБ необходимо для ограничения вторичных случаев и защиты детей, подвергшихся заражению. .

Похожие статьи

• Анализ стула Xpert MTB/RIF полезен для быстрой диагностики туберкулеза у детей раннего возраста с тяжелым заболеванием легких.

  Уолтерс Э. , ван дер Залм М.М., Палмер М., Бош С., Демерс А.М., Дрейпер Х., Гуссар П., Шааф Х.С., Фридрих С.О., Уайтлоу А., Уоррен Р., Ги Р.П., Хесселинг А.С. Уолтерс Э. и др. Pediatr Infect Dis J. 2017 Sep;36(9):837-843. doi: 10.1097/INF.0000000000001563. Педиатр Infect Dis J. 2017. PMID: 28151842 Бесплатная статья ЧВК.

• Анализ Stool Xpert ^® MTB/RIF для диагностики туберкулеза легких у детей в первичных клиниках Зимбабве.

  Чипиндуро М., Матевеке К., Макамуре Б., Ферранд Р.А., Гомо Э. Чипиндуро М. и др. Int J Tuberc Lung Dis. 2017 1 февраля; 21 (2): 161-166. doi: 10.5588/ijtld.16.0357. Int J Tuberc Lung Dis. 2017. PMID: 28234079 Бесплатная статья ЧВК.

• Xpert MTB/RIF диагностика туберкулеза у детей по образцам мокроты и кала в условиях высокой распространенности ТБ-ВИЧ.

  Орикириза П., Нансумба М., Ньехангане Д., Ублюдок М., Мугиша И.Т., Нансера Д., Мванга-Амампайр Дж., Боум И. 2-й, Кумбакумба Э., Боннет М. Орикириза П. и соавт. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 авг; 37 (8): 1465-1473. doi: 10.1007/s10096-018-3272-0. Эпаб 2018 8 мая. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018. PMID: 29740714

• [Детский туберкулез].

  Хамзауи А. Хамзауи А. Rev Pneumol Clin. 2015 апрель-июнь;71(2-3):168-80. doi: 10.1016/j.pneumo.2014.03.006. Epub 2014 3 июня. Rev Pneumol Clin. 2015. PMID: 24932504 Обзор. Французский.

• Текущее медицинское управление туберкулезом легких.

  Белкнап RW. Белкнап РВ. Клиника торакальной хирургии. 2019 фев; 29 (1): 27-35. doi: 10.1016/j.thorsurg.2018.09.004. Клиника торакальной хирургии. 2019. PMID: 30454919 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Рекомендации

1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет по туберкулезу, 2018 г. Всемирная организация здравоохранения. 2018 г. https://apps.who.int/iris/handle/10665/274453. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
2. 1. Равильоне М., Сулис Г. Туберкулез 2015: бремя, проблемы и стратегия борьбы и ликвидации. Infect Dis Rep 2016; 8:6570.
3. 1. Fox GJ, Dobler CC, Marais BJ, Denholm JT. Профилактическая терапия латентной туберкулезной инфекции: перспективы и проблемы. Int J Infect Dis 2017; 56:68–76.
4. 1. Хубен Р.М., Додд П.Дж. Глобальное бремя латентной туберкулезной инфекции: переоценка с использованием математического моделирования. ПЛОС Мед 2016; 13:e1002152.
5. 1. Rangaka MX, Cavalcante SC, Marais BJ и др. Контроль очагов туберкулеза: диагностика и лечение туберкулезной инфекции. Lancet (Лондон, Англия) 2015; 386: 2344–2353.

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Полнотекстовые ссылки

Вольтерс Клювер

Укажите

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по номеру

Служба здравоохранения иммигрантов: скрининг на туберкулез

Справочная информация

Туберкулез (ТБ) вызывается инфекцией Mycobacterium tuberculosis . Приблизительно треть населения мира инфицирована, хотя только у 5-10 % инфицированных людей развивается туберкулез. ¹ Передача происходит воздушно-капельным путем от людей с респираторной инфекцией.

• Туберкулез может быть первичным заболеванием (возникает сразу после первоначального заражения) или реактивация болезни (возникает после латентного периода, который может длиться много лет). Первичное заболевание чаще встречается у детей, реактивация — у подростков и взрослых. После контакта риск прогрессирования заболевания туберкулезом наиболее высок у детей младшего возраста ( <5 лет, особенно <2 лет).
• Туберкулез чаще всего является легочным заболеванием (до 85% заболеваемости туберкулезом у взрослых и 75% у детей).
  • У детей вероятность развития диссеминированного или нелегочного туберкулеза выше, чем у взрослых ; дети грудного возраста особенно предрасположены к милиарному туберкулезу и туберкулезному менингиту. ²
  • Дети с легочным туберкулезом редко заразны из-за характера заболевания, низкой бактериальной нагрузки и слабого кашля.
• С ноября 2015 г. был введен дополнительный миграционный скрининг на ТБ для детей (если они: обращаются за гуманитарной визой или визой для защиты на суше ИЛИ из страны с высокой распространенностью ТБ ИЛИ заявляют о предыдущих бытовых контактах, используя либо анализ высвобождения гамма-интерферона IGRA, либо туберкулиновую кожную пробу TST) с дальнейшим исследование на туберкулез в случае положительного результата. В противном случае оценка состояния здоровья для визы включает рентгенографию грудной клетки (CXR) для лиц в возрасте 11 лет и старше. ³
• Обследование на туберкулез после прибытия является частью первоначальной оценки состояния здоровья беженцев.
  • Скрининг на ТБ требует сбора анамнеза, осмотра и скринингового теста на ТБ (например, ТКП или IGRA ).
    • Положительный результат скринингового теста на ТБ не позволяет отличить инфекцию ТБ от заболевания ТБ.
    • Отрицательный результат скринингового теста на ТБ не исключает ни инфицирования ТБ, ни заболевания ТБ.
• Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) относится к признакам туберкулезной инфекции (т. е. положительный результат скринингового теста на туберкулез) без признаков заболевания туберкулезом (на основании анамнеза, осмотра, рентгенологического исследования и других исследований по клиническим показаниям). Клинически это бессимптомный ребенок с нормальным обследованием, положительным скрининговым тестом и нормальной рентгенограммой.
  • У детей с ЛТБ риск развития туберкулеза в течение жизни составляет около 10%, хотя у детей младшего возраста он выше ( <5 лет, особенно <2 лет). Также см. онлайн-интерпретатор TST/IGRA и калькулятор риска ТБ для оценки возраста 18 лет и старше.
    

Распространенность

ЛТИ часто встречается у детей/подростков-беженцев. Австралийские данные за 2000-е годы показывают, что распространенность положительной ТКП (10 мм или больше) у беженцев из Африки, Европы и Ближнего Востока составляла 25-55%. ^4-7 Более свежие данные о прибытии из Сирии и Ирака (2015-17 гг.) показывают, что распространенность ЛТБИ составляет 11,8%. ⁸ Заболевание туберкулезом было обнаружено у 1,7–3,3% детей-беженцев, посещающих службы для беженцев в Новом Южном Уэльсе. ^4,5

Оценка

• Контакты/предыдущий скрининг: Оценка прошлого ТБ, истории контактов (включая семейный/домохозяйский анамнез), скрининг перед отъездом (и результаты) и медицинские мероприятия (созданные в результате медицинского скрининга за границей).
  • Часто история контактов появляется после того, как результаты первоначального скрининга будут положительными, обычно целесообразно повторить всю историю ТБ. Объяснение того, что проверка на берегу не может повлиять на статус визы, может быть важным.
  • Учитывайте дополнительные факторы, влияющие на скрининговые тесты на ТБ – ТКП и IGRA не следует проводить в течение 4 недель после вакцинации живыми вирусами (которые могли быть введены перед отъездом – см. ниже).
• Симптомы: Спросите о кашле, других респираторных симптомах, лихорадке, ночной потливости, недомогании, потере веса/плохой прибавке в весе, других местных симптомах и анамнезе БЦЖ.
• Рассмотреть сопутствующие заболевания , которые могут повлиять на риск прогрессирования заболевания (низкий уровень витамина D, ВИЧ) или переносимость профилактического/полного лечения (гепатит, H. pylori , плохое питание).
• Оценка социальных обстоятельств и понимания семьи . Туберкулез по-прежнему ассоциируется со значительной стигматизацией во многих сообществах. Семьи должны понимать процесс скрининга и следующие шаги в управлении.
• Осмотр — провести полный медицинский осмотр
  • Проверить наличие шрама БЦЖ; сайты различаются в зависимости от страны происхождения — проверьте дельтовидные мышцы, предплечья, бедра, лопатки (обе стороны).
  • Заподозрить ТБ в лимфатических узлах , если они >1 см в диаметре на шее, >1,5 см в подмышечной впадине и >2 см в паху и не улучшаются после 1-недельного курса антистафилококковых антибиотиков. ⁹

Скрининг

• ТКП является предпочтительным скрининговым тестом первой линии у детей в возрасте до 5 лет , хотя он менее надежен у детей в возрасте <6 месяцев. TST можно использовать в любом возрасте, и его следует использовать в возрасте до 2 лет. Если ТКП требуется для детей младшего возраста в семье, обычно эффективно использовать ТКП для всех детей в семье. Проверьте наличие недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин (см. ниже).
  • Ложноотрицательный результат может быть получен при очень недавнем контакте, активном заболевании, иммуносупрессии и в течение 4 недель после вакцинации живыми аттенуированными вакцинами (MMR, ветряная оспа, желтая лихорадка).
  • Ложноположительный результат может быть результатом предшествующей иммунизации БЦЖ (особенно, если она проводится после раннего детства) или контакта с нетуберкулезными микобактериями.
• Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) , такие как QFN-GIT® и T-SPOT-TB®, не подходят в качестве скрининговых тестов первой линии у детей младшего возраста. Также отдельно от недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин.
  • Многочисленные исследования показали, что часть детей имеют отрицательный IGRA с положительной ТКП.
  • Тесты IGRA оплачиваются только программой Medicare на основании определенных критериев (см. ниже), это может представлять значительные расходы для семей беженцев.
  • Тестирование IGRA может быть использовано в качестве дополнительной информации в специализированных учреждениях.
• Рутинное использование как IGRA, так и ТКП при первичном скрининге не рекомендуется.
• Дети в возрасте от 2 до 10 лет могли пройти обследование на туберкулез перед отъездом (или на берегу).
  • Если результаты скрининга доступны и действительны (т. е. положительный или отрицательный результат для тех, кто прошел скрининг IGRA) и дети осматриваются вскоре после прибытия, они , а не нуждаются в повторном тестировании на ЛТИ, если нет дополнительных клинических факторов риска.
  • Повторите тестирование (и в идеале используйте ТКП в тех случаях, когда <5 лет) у детей с неопределенным или неудачным тестом IGRA.
  • Обеспечьте тестирование на ЛТБИ детей, которые ранее не проходили скрининг на ЛТБИ или если результаты недоступны.
  • Дети Дети <2 лет не проходили скрининг на ЛТБИ перед прибытием или на берегу и должны пройти скрининг с использованием ТКП.
    
    
• Всем детям с положительной ТКП (или IGRA) необходимо сделать рентгенографию , снимки следует отправить вместе с ребенком, если рентгенографию проводят в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
• Детям с респираторными симптомами и нормальной рентгенограммой может потребоваться КТ органов грудной клетки (выполняется в условиях специализированного учреждения — обратитесь за консультацией в программу/службу по борьбе с ТБ). ¹⁰

ТКП – технические аспекты

• Задокументировать наличие и расположение рубца БЦЖ.
• Внутрикожная инъекция (игла 26-G/27-G 10 мм, скошенная вверх) 5 туберкулиновых единиц (ТЕ) очищенного производного белка (PPD).
  • 5 TU PPD = 0,1 мл раствора 50 TU/мл.
• Дано в левое предплечье на стыке верхней и средней трети.
• Чтение через 48–72 часа (до 5 дней).
  • Измерьте уплотнение (, а не эритему) по поперечной оси.
• Менее надежен у детей в возрасте <6м.
• Не вводить живые аттенуированные вакцины в течение 4 недель (КПК, ветряная оспа, КПК-V, желтая лихорадка — обратите внимание, что КПК и другие вакцины могут быть введены во время предварительной оценки прибывающих беженцев).
• Не давайте, если ранее было заболевание туберкулезом (вероятно, что оно вызовет сильную реакцию) или предыдущая выраженная реакция на ТКП, при подозрении на активную инфекцию туберкулеза обратитесь за консультацией к специалисту.

TST — интерпретация

Положительный результат:

• 5 мм или более у детей, находящихся в домашнем контакте с больным активным туберкулезом.
• 10 мм или больше у детей, имевших тесный контакт в анамнезе, или детей из эндемичный район.
• 15 мм или более (всегда считается положительным).

Хотя пороговое значение 15 мм или более для положительного результата теста предлагается, если ребенку была сделана прививка БЦЖ в предшествующие 5 лет; БЦЖ обычно вводят в раннем младенчестве, и риск прогрессирования заболевания ТБ наиболее высок у детей в возрасте до 5 лет. Большинство экспертов рекомендовали бы профилактическое лечение детям в возрасте до 5 лет с TST 10 мм или более и отсутствием признаков заболевания ТБ. Безопаснее всего игнорировать иммунизацию БЦЖ при интерпретации ТКП.

IGRA — Руководство MBS

С мая 2017 г. В пункт MBS 69471 для тестирования IGRA были внесены поправки, разрешающие скидку MBS для тестирования IGRA в следующих ситуациях:

• Контакт с подтвержденным случаем активного ТБ.
• ВИЧ-инфекция.
• Начало/начало терапии ингибиторами ФНО.
• Начало/начало почечного диализа.
• Силикоз.
• Иммунодефицит/близость к иммунодефициту (из-за другого состояния или лечения).

Ведение

ЛТБИ

Дети младше 5 лет, находящиеся в тесном контакте с больным ТБ, должны начать профилактическое лечение независимо от результатов ТКП , с «разрывом контакта» ТКП в 3 месяца для принятия решения о дальнейшем лечении .

Комбинированные схемы лечения

• Заявление о позиции NTAC по лечению ЛТИ (2017 г. ) и руководство ВОЗ (Модуль 5) (2022 г.) предлагают альтернативные схемы лечения ЛТИ:
  • 3-4R = Ежедневно — Рифампицин ( 15 мг/кг (диапазон 10-20 мг/кг — максимум 600 мг)  в течение 3-4 месяцев (выпускается в таблетках по 150 мг, 300 мг, 600 мг и 20 мг/ мл жидкости, индуктор цитохрома P450 — также учитывайте взаимодействие с лекарственными средствами) — может использоваться при непереносимости изониазида или инфицировании подозреваемым/известно резистентным к изониазиду микроорганизмом. 20 мг/кг — максимум 600 мг)  И Изониазид ( 10 мг/кг (диапазон 7-15 мг/кг) — максимум 300 мг)  на 3-4 месяца.   
  • 3HP = Еженедельно — Изониазид  (25 мг/кг в возрасте 2–11 лет ИЛИ 15 мг/кг в возрасте 12 лет и старше – максимум 900 мг)  И рифапентин  (дозировка в зависимости от веса – 300 мг 10–14 кг, ИЛИ 450 мг 14,1–25 кг, ИЛИ 600 мг 25,1–32 кг, ИЛИ 750 мг 32,1–50 кг, ИЛИ 900 мг >50 кг) на 3 месяца

Комбинированные продукты

900 08

Рифампицин 75 мг + Изониазид 50 мг (диспергируемый ) подходит для 3RH (ежедневная обработка) * в настоящее время недоступно (апрель 2022 г. ) в штате Виктория

• 4–7 кг = 1 таблетка в день (1 пакет на курс 3 м)
• 8–11 кг = 2 таблетки в день (2 пакета на курс 3 м)
• 12–15 кг = 3 таблетки в день 9 0543 (3 пакета на 3-х месячный курс)
• 16–29 кг = 4 таблетки (4 пакета на 3-х месячный курс)
• (30 кг или более — используйте 4R = рифампицин 600 мг перорально в день в течение 4 месяцев)

Пациентам потребуется как сценарий, так и форма SAS категории B (лица, назначающие рецепты, должны быть зарегистрированы/авторизованы на веб-сайте TGA). Размер упаковки составляет 84 таблетки/упаковка. Заказ в EMR на вкладке списка объектов/базы данных.

Схемы на основе изониазида (INH)

• У детей с ЛТИ 6-месячное профилактическое лечение изониазидом (INH) снижает риск развития туберкулеза на 50–90%. ¹¹
  • 6H = Изониазид 10 мг/кг (диапазон 7-15 мг/кг, максимум 300 мг) ежедневно в течение 6 месяцев (выпускается только в таблетках по 100 мг, без сиропа).
  • Рассмотрите возможность приема витамина B6 дополнительно у младенцев, подростков и детей с недостаточным питанием, находящихся на грудном вскармливании. B6 также используется с INH у взрослых, у которых есть факторы риска нейротоксичности (диабет, употребление алкоголя, почечная недостаточность, эпилепсия, ВИЧ, беременность, кормление грудью). Доза составляет 5-25 мг/сут (не/кг).
  • Осложнения изониазида (преимущественно гепатит) чаще всего возникают у взрослых старше 35 лет, особенно при сопутствующем приеме алкоголя. Обычно хорошо переносится детьми и подростками. Другие (редкие) побочные эффекты включают реакции немедленного типа, периферические невриты (предотвращаются с помощью B6, повышенный риск при плохом питании), желудочно-кишечные расстройства и гематологические проблемы. Проверять информация о продукте (может потребоваться доступ к внутренней сети).
    
    • Проверьте статус гепатита перед началом INH — если гепатит и аномальные показатели LFT обсуждаются с гастроэнтерологом и специалистом по инфекционным заболеваниям, могут быть рассмотрены альтернативные схемы.
    • Обсудите употребление алкоголя с подростками.

Общие положения

• Соблюдение режима лечения является основным вопросом долгосрочной профилактики . Обсудите риски и преимущества с семьями, это может занять некоторое время. Нецелесообразно начинать лечение, если члены семьи не уверены, хотят ли они продолжать лечение, или они не уверены, смогут ли они выдержать 6-месячный курс лечения.
  • Если несколько детей в семье нуждаются в профилактическом лечении, целесообразно лечить их всех одновременно.
  • Если семья отказывается от профилактики изониазида, предоставьте информацию о рисках ТБ, но никакого специального последующего наблюдения не требуется, за исключением случаев появления симптомов или контакта со взрослыми, больными легочным ТБ.
    
• Безопасное назначение
  • Лекарства должны иметь четкую маркировку, цветовая маркировка может быть полезной.
  • Инструкции по дозировке на основе изображений могут быть полезны — см. легкая доза.
  • Все вопросы о дозах и безопасности лекарств должны обсуждаться с переводчиком.
    

Другие клинические сценарии

Туберкулез

Туберкулез обычно лечит врач-пульмонолог или инфекционист. Стандартное лечение для легочного туберкулеза — это 6 месяцев многокомпонентной терапии, более длительные сроки используются для некоторых внелегочных локализаций и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулезное заболевание представляет собой подлежащее уведомлению условие. Если поставлен диагноз туберкулеза, проведите тестирование на ВИЧ после соответствующего консультирования. Видеть Викторианские рекомендации, Терапевтические рекомендации (через библиотека RCH) и Информационный бюллетень RCH — Туберкулез.

Заболевание туберкулезом у члена семьи/домохозяйства

Обсудите с инфекционистом или врачом-пульмонологом. Другие члены семьи нуждаются в оценке своего ТБ-статуса. Обычно это происходит в рамках программы по борьбе с туберкулезом, проверьте, есть ли такое последующее наблюдение.

• Основной риск возникает при контакте со взрослым человеком с заболеванием легких, особенно с положительным мазком. Должны быть зарегистрированы подробные сведения о статусе мазка и чувствительности организма для индексных случаев.
• Контактные лица нуждаются в проверке/оценке после того, как будет диагностирован индексный случай.
  • Если начальный экран отрицательный; дети <5 лет обычно начинают профилактическую терапию изониазида (в зависимости от чувствительности индексного случая). ТКП повторяют через 10 недель - 3 месяца (перерыв в контакте) для выявления конверсии. Детям до 2 лет может быть назначен полный курс профилактической терапии, независимо от результата контактной ТКП.
  • Рассмотрите иммунизацию БЦЖ у детей с отрицательным результатом скрининга контактов.
  • Дети в возрасте <6 мес. следует назначать изониазид и пробу Манту проводить в возрасте 6 м.
  • См. Викторианские правила ¹ для получения дополнительной информации.

Латентный ТБ в семье/члене домохозяйства

• Обследование других членов семьи.
• У детей В возрасте до 16 лет с отрицательным результатом скрининга, которым не делали прививку БЦЖ (и у которых нет противопоказаний), рассмотрите возможность вакцинации БЦЖ. У детей в возрасте до 6 мес рассмотрите ТКП в 6 мес и БЦЖ в этот момент.

Вакцинация БЦЖ

Bacillus Calmette Guerin (БЦЖ, аттенуированный штамм M. bovis ) используется для вакцинации против туберкулеза с 1921 года, и во всем мире охват вакцинацией составляет 80%. ¹² Не защищает от инфекции, общая защита от всех форм заболевания составляет около 50% с более сильным защитным эффектом от смерти от туберкулеза (71%) и туберкулезного менингита (64%). ¹³  Сообщаемая эффективность против туберкулеза легких сильно различается (0–~80%). ¹²  Обеспечивает хорошую защиту от проказы.

• Прививка БЦЖ вызывает рубцевание у 75%[1]-99% ¹⁴ реципиентов.
• БЦЖ обычно вводят в неонатальном периоде в развивающихся странах (что оказывает меньшее влияние на результаты ТКП по сравнению с БЦЖ, вводимой в более позднем возрасте).
• В результате вакцинации образуется небольшая папула, которая обычно изъязвляется через 2-3 недели и заживает через несколько недель.
• Противопоказания: ранее перенесенный туберкулез, проба Манту диаметром >5 мм, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, беременность, лихорадка и генерализованное кожное заболевание.
• Побочные эффекты включают абсцесс в месте инъекции примерно в 2,5% и лимфаденит примерно в 1%, что может потребовать противотуберкулезных препаратов в тяжелых случаях. Неблагоприятные события, вероятно, менее вероятны у опытных поставщиков.
• Дополнительная информация доступна в Австралийский справочник по иммунизации. ¹⁵
• В штате Виктория БЦЖ в настоящее время доступна только в многодозовых флаконах и в настоящее время вводится только в RCH и MMC . См.: дополнительная информация о Клиники БЦЖ для детей.
• Раздаточный материал для родителей: Вакцинация БЦЖ (только на английском языке).

Ресурсы 

• Викторианские рекомендации по туберкулезу (2015 г.), Викторианский скрининг детского и подросткового туберкулеза (2021 г.), Информация о программе по борьбе с туберкулезом штата Виктория, Victoria DH — Tuberculosis.
  
• CDC по туберкулезу (различные)
• Университет Макгилла Онлайн-интерпретатор TST/IGRA и калькулятор риска ТБ — для лиц старше 18 лет (вероятно, менее точен для детей младшего возраста) — полезно, если вы пытаетесь объяснить риск для семьи
  
• NICE tuberculosis (2016 г. , обновлено в 2019 г.)
• Национальный консультативный комитет по туберкулезу (NTAC), включая политические заявления,
  
  • Заявление о позиции по использованию IGRA (2017 г.)
    
  • Политическая рекомендация: скрининг и лечение латентной туберкулезной инфекции у детей, находящихся под стражей иммигрантов (2015 г.)
    
  • Заявление о национальной позиции по борьбе с латентной туберкулезной инфекцией (2017 г.)
• ВОЗ
  
  • Туберкулез – включает сводные рекомендации:
    • Модуль 1: Профилактика: профилактическое лечение туберкулеза (2020 г.)
    • Модуль 5: Ведение туберкулеза у детей и подростков (2022 г.)

  Справки

  • Справки

  _{Медицинские ресурсы для иммигрантов. Инициалы: Джорджи Пакстон и Сарат Ранганатан, январь 2007 г. Исправления: Джорджи Пакстон. Последнее обновление: апрель 2022 г.}