Разное by alexxlab

Обследование на туберкулез детей: подготовка к школе и детскому саду

подготовка к школе и детскому саду

Россия находится в числе стран с неблагоприятной обстановкой по туберкулезу. При этом туберкулез входит в десятку самых опасных заболеваний, которые уносят каждый год больше всего жизней. Несмотря на то, что с каждым годом случаев заражения становится меньше, туберкулез остается крайне распространенной проблемой, которой нельзя пренебрегать

Вопреки частому заблуждению, туберкулез не связан напрямую ни с социальным положением, ни со стилем жизни. Из-за его распространенности им можно заразиться практически где угодно. При этом болеют туберкулезом не только взрослые.

Только в 2017 году, по данным ВОЗ, один миллион детей в возрасте до 14 лет заболели туберкулезом. 230 000 детей умерли от этой болезни. В Российской федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом.

Для предотвращения распространения инфекции важна ранняя диагностика. Вовремя поставленный диагноз также дает лучшие перспективы в выздоровлении.

Туберкулез лечится долго и непросто, и чем раньше он будет обнаружен, тем быстрее и успешнее будет результат терапии.

Анализ перед школой и детским садом

При поступлении в школу или детский сад, а также перед поездкой в детский лагерь необходимо провести иммунологический тест на туберкулез. В случае противопоказаний к проведению кожных тестов или отказа родителей рекомендовано проведение теста Т-СПОТ.ТБ (согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденных Российским обществом фтизиатров).

Диагностика туберкулеза – вопрос безопасности детей в коллективе.

Профилактическое иммунологическое тестирование на туберкулез проводится ежегодно, а в группах риска — скрининг проводится два раза в год.

Какой анализ выбрать?

Кожные иммунологические тесты: проба Манту и Диаскинтест широко используются для тестирования детей.

Методы отличаются доступностью, удобством применения, но при этом имеют ряд противопоказаний. Проба Манту имеет низкую специфичность, и положительный результат пробы Манту требует проведения повторного тестирования другими, более специфичными иммунологическими тестами: Диаскинтест, Т-СПОТ.ТБ.

У детей с аллергией и кожными заболеваниями предпочтительнее использовать тесты на туберкулез по анализу крови, например Т-СПОТ.ТБ.

T—SPOT.ТБ – прогрессивный метод ранней диагностики

Ранняя диагностика туберкулезной инфекции подразумевает обнаружение скрытой (латентной) формы туберкулеза. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, сегодня микобактерией туберкулеза инфицировано от четверти до трети всего населения планеты. Подавляющее большинство из них — носители латентной, то есть спящей туберкулезной инфекции Наиболее прогрессивный и эффективный метод ранней диагностики латентного туберкулеза – тест по анализу крови T-SPOT.

ТБ.

Преимущества теста T—SPOT.ТБ:

  • Высокая чувствительность и специфичность
  • Отсутствие противопоказаний и ограничений
  • Безопасность теста, отсутствие побочных реакций
  • Отсутствие противопоказаний и ограничений по времени проведения
  • Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;
  • Требуется только одно посещение клиники
  • Быстрый результат

Когда ребенку показан тест T—SPOT.ТБ:

  • Если имеются любые противопоказания для применения кожных проб
  • Детям с кожными заболеваниями, склонностью к аллергическим реакциям, эпилепсией
  • В случае положительной реакции Манту для проверки диагноза
  • При подозрении на внелегочные формы туберкулеза
  • При подтвержденной ВИЧ-инфекции

Где сдать анализ?

В лаборатории ЛабКвест вы можете пройти T-SPOT. ТБ исследование быстро, качественно, в комфортных условиях и без очередей. В офисах ЛабКвест детям уделяется особое внимание. Чтобы процедуры прошли быстро и безболезненно, наши медсестры используют специальный инструментарий, который позволяет взять кровь из вены практически незаметно. Медицинские офисы оборудованы детскими зонами с бизибордами, карандашами, фломастерами и веселыми раскрасками.

ЛабКвест – это более 90 офисов по всей России. Часть офисов – LabQuest KIDS – специализируется на детских услугах. Выбрать ближайший офис вы можете по телефону 8 (800) 700-09-99 или на сайте: https://www.labquest.ru/adresa-i-vremya-raboty/

Анализ на дому

ЛабКвест предлагает услугу выезда на дом, которая особенно актуальна для маленьких пациентов. Сдача анализов – это стресс для ребенка. Если малышу спокойнее дома, наши медсестры могут приехать к вам в удобное время и бережно взять кровь на дому. Для этого просто оформите заявку на сайте: https://www. labquest.ru/vyezd-na-dom/

5600 просмотров

Автор-врач: Савченко Светлана Петровна

Эксперт в области лабораторной диагностики, организации здравоохранения, диагностики и лечения заболеваний терапевтического профиля.

Дата публикации статьи: 25.08.2020

Обновлено: 19.08.2022

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ | Пунга В.В.

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
   Основными методами выявления туберкулеза остаются:
   – туберкулинодиагностика;
   – рентгенофлюорографические обследования;
   – бактериологическая диагностика.
   Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
   Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
   Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
   – с явными симптомами заболевания;
   – с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
   – контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
   – имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
   Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
   В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
   У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
   Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
   Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
   Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
   Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
   Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
   Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
   Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
   Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
   Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.   

Литература:

   1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
   2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Снижает ли скрининг на туберкулез у детей заболеваемость или смертность?

Дж. БЕРТ БЭНКС, доктор медицинских наук, кафедра семейной медицины, Государственный университет Восточного Теннесси, Медицинский колледж Квиллена, Джонсон-Сити, Теннесси.

Семейный врач. 2004;69(6):1479-1480

Searchable Question

Приводит ли рутинный скрининг на туберкулез с использованием низкоочищенных белковых производных (PPD) к заболеваемости или смертности от туберкулеза среди детей дошкольного возраста, чем среди детей, которые не проходят рутинный скрининг?

Основанный на доказательствах ответ

Рутинный скрининг детей из групп низкого риска на туберкулез перед поступлением в детский сад не требуется. [Сила рекомендации: C] Целевой скрининг детей из группы высокого риска на туберкулезную инфекцию с использованием внутрикожной пробы Манту рекомендуется, но не было доказано, что целевой скрининг снижает заболеваемость или смертность. [Сила рекомендации: C]

Сводка фактических данных

Рутинный скрининг детей дошкольного возраста на туберкулез широко практикуется. Однако туберкулез в этой возрастной группе встречается редко. В 1995, в США было зарегистрировано немногим более 1500 новых случаев туберкулеза среди детей младшего возраста. 1 Таким образом, многие дети могут иметь ложноположительные кожные пробы и подвергаться ненужному обследованию и лечению. 2 Текущие рекомендации 1,3,4 предполагают, что целенаправленный подход к скринингу является более подходящим, хотя данные о влиянии на заболеваемость и смертность в этой возрастной группе отсутствуют.

Целевой скрининг выявляет две группы детей с высоким риском заражения туберкулезом: (1) дети, подвергшиеся воздействию туберкулеза, и (2) дети с латентным туберкулезом, которые подвергаются повышенному риску прогрессирования заболевания в активную форму и нуждаются в лечении скрытая инфекция. 3 [Уровень доказательности: 5] Определенные группы населения подвержены большему риску

(см. сопроводительную таблицу) .

Выявление детей из группы высокого риска для целевого скрининга может быть достигнуто путем опроса родителей ребенка о факторах риска, предрасполагающих ребенка к инфекции. В исследовании 5 детей из группы высокого риска в возрасте от 1 до 18 лет в Южном Бронксе, штат Нью-Йорк, целевой скрининг дал отрицательную прогностическую ценность (т.9,8 процента. Однако положительная прогностическая ценность (то есть вероятность положительного результата PPD среди целевых детей) оставалась низкой из-за низкой распространенности положительных результатов PPD. [Уровень доказательности: 1B]

Контакт с лицами, у которых подтвержден туберкулез или подозревается туберкулез
Контакт с лицами из групп риска, такими как родители, эмигрировавшие из регионов, эндемичных по туберкулезу

У детей с хотя бы одним идентифицируемым фактором риска гораздо больше шансов получить положительные результаты кожных проб (отношение шансов 35; 95-процентный доверительный интервал от 12,1 до 102,4). В этом исследовании не проводилось различий между детьми дошкольного возраста и детьми старшего возраста, хотя 75 процентов положительных PPD встречались у детей старше 11 лет.

Анализ затрат и результатов подтверждает ценность целевого скрининга для детей детсадовского возраста, хотя данные для детей младшего возраста отсутствуют. В одном калифорнийском исследовании 2 оценочное соотношение предотвращенных случаев активного туберкулеза на 10 000 детей в детском саду, прошедших скрининг, улучшилось с 6,4 в группе планового скрининга до 74,8 в группе целевого скрининга. Целевой скрининг привел к значительной экономии чистых затрат и повышению эффективности процесса скрининга. Кроме того, меньшее количество детей с ложноположительными кожными пробами нуждались в обследовании и лечении потенциально опасными лекарствами.

2 [Уровень доказательности: 2C]

Рекомендации других

Практические руководства и программные заявления Целевой группы профилактических служб США, Центров по контролю и профилактике заболеваний и Американской академии педиатрии рекомендуют не проводить рутинный скрининг на туберкулеза у детей, поскольку риск заражения туберкулезом среди населения школьного возраста в целом низок, а ложноположительные результаты могут привести к профилактическому лечению потенциально опасными лекарствами. 3,4,6,7 [Ссылки 3,4,6 и 7 — Уровень доказательности: 5] В руководствах рекомендуется проводить скрининг детей из групп высокого риска.

Клинический комментарий

Когда рассматривается скрининг на туберкулез у детей школьного возраста, кажется, что чем меньше, тем лучше. Новые рекомендации для детей дошкольного возраста основаны главным образом на заявлениях консенсуса, но консенсус ясен: врачи должны ориентироваться на детей из группы высокого риска. Убедить должностных лиц школьного здравоохранения принять политику целевого скрининга может быть легче, если к этой задаче подойти в соответствии с этими согласованными рекомендациями.

Clinical Inquiries содержит ответы на вопросы, заданные практикующими семейными врачами в Сети опросов семейных врачей (FPIN). Члены сети выбирают вопросы, исходя из их актуальности для семейной медицины.

Ответы взяты из утвержденного набора доказательных ресурсов и проходят экспертную оценку. Сила рекомендаций и уровень доказательности отдельных исследований оцениваются с использованием критериев, разработанных Рабочей группой по доказательной медицине (https://www.cebm.net).

Полная база данных основанных на фактических данных вопросов и ответов защищена авторским правом FPIN. Если вы заинтересованы в том, чтобы задать вопросы или написать ответы для этой серии, перейдите на https://www.fpin.org или напишите по адресу: [email protected].

Эту серию координирует John E. Delzell Jr., MD, MSPH, заместитель медицинского редактора.

Сборник клинических запросов FPIN, опубликованных в AFP , доступен по адресу https://www.aafp.org/afp/fpin.

Служба здравоохранения иммигрантов: скрининг на туберкулез

Справочная информация

Туберкулез (ТБ) вызывается инфекцией Mycobacterium tuberculosis . Приблизительно треть населения мира инфицирована, хотя только у 5-10 % инфицированных людей развивается туберкулез. 1 Передача происходит воздушно-капельным путем от людей с респираторной инфекцией.

  • Заболевание ТБ может быть первичным заболеванием (возникающим сразу после первоначального заражения) или реактивацией заболевания (происходит после латентного периода, который может длиться много лет). Первичное заболевание чаще встречается у детей, реактивация — у подростков и взрослых. После контакта риск прогрессирования заболевания туберкулезом наиболее высок у детей младшего возраста ( <5 лет, особенно <2 лет).
  • Туберкулез чаще всего представляет собой легочное заболевание (до 85% заболеваемости туберкулезом у взрослых и 75% у детей).
    • У детей вероятность развития диссеминированного или нелегочного туберкулеза выше, чем у взрослых ; дети грудного возраста особенно предрасположены к милиарному туберкулезу и туберкулезному менингиту. 2
    • Дети с легочным туберкулезом редко заразны из-за характера заболевания, низкой бактериальной нагрузки и слабого кашля.
  • С ноября 2015 г. был введен дополнительный миграционный скрининг на ТБ для детей (если они: обращаются за гуманитарной визой или визой для защиты на суше ИЛИ из страны с высокой распространенностью ТБ ИЛИ заявляют о предыдущих бытовых контактах, используя либо анализ высвобождения гамма-интерферона IGRA, либо туберкулиновую кожную пробу TST) с дальнейшим исследование на туберкулез в случае положительного результата. В противном случае оценка состояния здоровья для визы включает рентгенографию грудной клетки (CXR) для лиц в возрасте 11 лет и старше. 3
  • Скрининг на туберкулез по прибытии является частью первоначальной оценки состояния здоровья беженцев.
    • Скрининг на ТБ требует сбора анамнеза, обследования и скринингового теста на ТБ (например, ТКП или IGRA ).
      • Положительный результат скринингового теста на ТБ не позволяет отличить инфекцию ТБ от заболевания ТБ.
      • Отрицательный результат скринингового теста на ТБ не исключает ни инфицирования ТБ, ни заболевания ТБ.
  • Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) относится к признакам туберкулезной инфекции (т. е. положительный результат скринингового теста на туберкулез) без признаков заболевания туберкулезом (на основании анамнеза, осмотра, рентгенологического исследования и других исследований по клиническим показаниям). Клинически это бессимптомный ребенок с нормальным обследованием, положительным скрининговым тестом и нормальной рентгенограммой.
    • У детей с ЛТБ риск развития туберкулеза в течение жизни составляет около 10%, хотя у детей младшего возраста он выше ( <5 лет, особенно <2 лет). Также см. онлайн-интерпретатор TST/IGRA и калькулятор риска ТБ для оценки возраста 18 лет и старше.

Распространенность

ЛТИ часто встречается у детей/подростков-беженцев. Австралийские данные за 2000-е годы показывают, что распространенность положительной ТКП (10 мм или больше) у беженцев из Африки, Европы и Ближнего Востока составляла 25-55%. 4-7 Более свежие данные о прибытии из Сирии и Ирака (2015-17 гг.) показывают, что распространенность ЛТБИ составляет 11,8%. 8 Заболевание туберкулезом было обнаружено у 1,7–3,3% детей-беженцев, посещающих службы для беженцев в Новом Южном Уэльсе. 4,5

Оценка

  • Контакты/предыдущий скрининг: Оценка прошлого ТБ, истории контактов (включая семейный/домашний анамнез), скрининг перед отъездом (и результаты) и медицинские мероприятия (созданные в результате медицинского скрининга за границей).
    • Часто анамнез контактов появляется после положительных результатов первоначального скрининга, обычно целесообразно повторить всю историю ТБ. Объяснение того, что проверка на берегу не может повлиять на статус визы, может быть важным.
    • Учитывайте дополнительные факторы, влияющие на скрининговые тесты на ТБ – ТКП и IGRA не следует проводить в течение 4 недель после вакцинации живыми вирусами (которые могли быть введены перед отъездом – см. ниже).
  • Симптомы: Спросите о кашле, других респираторных симптомах, лихорадке, ночной потливости, недомогании, потере веса/плохой прибавке в весе, других локализующих симптомах и анамнезе БЦЖ.
  • Рассмотреть сопутствующие заболевания , которые могут повлиять на риск прогрессирования заболевания (низкий уровень витамина D, ВИЧ) или переносимость профилактического/полного лечения (гепатит, H. pylori , плохое питание).
  • Оценка социальных обстоятельств и понимания семьи . Туберкулез по-прежнему ассоциируется со значительной стигматизацией во многих сообществах. Семьи должны понимать процесс скрининга и следующие шаги в управлении.
  • Осмотр — провести полный медицинский осмотр
    • Проверить наличие шрама БЦЖ; сайты различаются в зависимости от страны происхождения — проверьте дельтовидные мышцы, предплечья, бедра, лопатки (обе стороны).
    • Заподозрить ТБ в лимфатических узлах , если они >1 см в диаметре на шее, >1,5 см в подмышечной впадине и >2 см в паху и не улучшаются после 1-недельного курса антистафилококковых антибиотиков. 9

Скрининг

  • ТКП является предпочтительным скрининговым тестом первой линии у детей в возрасте до 5 лет , хотя он менее надежен у детей в возрасте <6 месяцев. TST можно использовать в любом возрасте, и его следует использовать в возрасте до 2 лет. Если ТКП требуется для детей младшего возраста в семье, обычно эффективно использовать ТКП для всех детей в семье. Проверьте наличие недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин (см. ниже).
    • Ложноотрицательный результат может быть получен при очень недавнем контакте, активном заболевании, иммуносупрессии и в течение 4 недель после вакцинации живыми аттенуированными вакцинами (MMR, ветряная оспа, желтая лихорадка).
    • Ложноположительный результат может быть результатом предшествующей иммунизации БЦЖ (особенно, если она проводится после раннего детства) или контакта с нетуберкулезными микобактериями.
  • Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) , такие как QFN-GIT® и T-SPOT-TB®, не подходят в качестве скрининговых тестов первой линии у детей младшего возраста. Также отдельно от недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин.
    • Многочисленные исследования показали, что часть детей имеют отрицательный IGRA с положительной ТКП.
    • Тесты IGRA оплачиваются только программой Medicare на основании определенных критериев (см. ниже), это может представлять собой значительные расходы для семей беженцев.
    • Тестирование IGRA может быть использовано в качестве дополнительной информации в специализированных учреждениях.
  • Рутинное использование как IGRA, так и ТКП при первичном скрининге не рекомендуется.
  • Дети в возрасте от 2 до 10 лет могут пройти скрининг на туберкулез перед отъездом (или на берегу).
    • Если результаты скрининга доступны и действительны (т. е. положительный или отрицательный результат для тех, кто прошел скрининг IGRA) и дети осматриваются вскоре после прибытия, им , а не требуется повторное тестирование на ЛТБИ, если нет дополнительных клинических факторов риска.
    • Повторите тестирование (и в идеале используйте ТКП в тех случаях, когда <5 лет) у детей с неопределенным или неудачным тестом IGRA.
    • Обеспечьте тестирование на ЛТБИ детей, которые ранее не проходили скрининг на ЛТБИ или если результаты недоступны.
    • Дети Дети <2 лет не проходили скрининг на ЛТБИ перед прибытием или на берегу и должны пройти скрининг с использованием ТКП.

  • Всем детям с положительным TST (или IGRA) необходимо сделать CXR , снимки следует отправить вместе с ребенком, если CXR завершена в первичной медико-санитарной помощи.
  • Детям с респираторными симптомами и нормальной рентгенограммой может потребоваться КТ органов грудной клетки (выполняется в условиях специализированного учреждения — обратитесь за консультацией в программу/службу по борьбе с ТБ). 10

ТКП – технические аспекты

  • Задокументировать наличие и расположение рубца БЦЖ.
  • Внутрикожная инъекция (игла 26-G/27-G 10 мм, скошенная вверх) 5 туберкулиновых единиц (ТЕ) очищенного производного белка (PPD).
    • 5 TU PPD = 0,1 мл раствора 50 TU/мл.
  • Дано в левое предплечье на стыке верхней и средней трети.
  • Чтение через 48–72 часа (до 5 дней).
    • Измерьте уплотнение (, а не эритему) по поперечной оси.
  • Менее надежен у детей в возрасте <6м.
  • Не вводить в течение 4 недель после вакцинации живыми аттенуированными вакцинами (MMR, ветряная оспа, MMR-V, желтая лихорадка — примите во внимание, что MMR и другие вакцины могут быть введены во время предварительной оценки прибывающих беженцев).
  • Не давайте, если в прошлом туберкулезное заболевание (вероятно, вызовет сильную реакцию) или предыдущую сильную реакцию на ТКП, обратитесь за консультацией к специалисту при подозрении на активную инфекцию туберкулеза.

TST — интерпретация

Положительный результат:

  • 5 мм или больше у детей, находящихся в домашнем контакте с больным активным туберкулезом.
  • 10 мм или больше у детей, имевших тесный контакт в анамнезе, или детей из эндемичный район.
  • 15 мм или больше (всегда считается положительным).

Хотя пороговое значение 15 мм или более для положительного результата теста предлагается, если ребенку была сделана прививка БЦЖ в предшествующие 5 лет; БЦЖ обычно вводят в раннем младенчестве, и риск прогрессирования заболевания ТБ наиболее высок у детей в возрасте до 5 лет. Большинство экспертов рекомендовали бы профилактическое лечение детям в возрасте до 5 лет с TST 10 мм или более и отсутствием признаков заболевания ТБ. Безопаснее всего игнорировать иммунизацию БЦЖ при интерпретации ТКП.

IGRA — Руководство MBS

С мая 2017 г. В пункт MBS 69471 для тестирования IGRA были внесены поправки, разрешающие скидку MBS для тестирования IGRA в следующих ситуациях:

  • Контакт с подтвержденным случаем активного ТБ.
  • ВИЧ-инфекция.
  • Начало/начало терапии ингибиторами ФНО.
  • Начало/начало почечного диализа.
  • Силикоз.
  • Иммунодефицит/близость к иммунодефициту (из-за другого состояния или лечения).

Ведение

ЛТБИ

Дети младше 5 лет, находящиеся в тесном контакте с больным ТБ, должны начать профилактическое лечение независимо от результатов ТКП , с «разрывом контакта» ТКП в 3 месяца для принятия решения о дальнейшем лечении .

Комбинированные схемы лечения
  • Заявление о позиции NTAC по лечению ЛТИ (2017 г.) и руководство ВОЗ (Модуль 5) (2022 г.) предлагают альтернативные схемы лечения ЛТИ:
    • 3-4R = Ежедневно — Рифампицин ( 15 мг/кг (диапазон 10-20 мг/кг — максимум 600 мг)  в течение 3-4 месяцев (выпускается в таблетках по 150 мг, 300 мг, 600 мг и 20 мг/ мл жидкости, индуктор цитохрома P450 — также учитывайте взаимодействие с лекарственными средствами) — может использоваться при непереносимости изониазида или инфицировании подозреваемым/известно резистентным к изониазиду микроорганизмом. 20 мг/кг — максимум 600 мг) И Изониазид ( 10 мг/кг (диапазон 7-15 мг/кг) — максимум 300 мг) на 3-4 месяца.   
    • 3HP = Еженедельно — Изониазид  (25 мг/кг для детей от 2 до 11 лет ИЛИ 15 мг/кг для детей от 12 лет и старше – максимум 900 мг)  И рифапентин  (дозировка по весу – 300 мг для детей от 10 до 14 кг, ИЛИ 450 мг 14,1-25 кг, или 600 мг 25,1-32 кг, или 750 мг 32,1-50 кг, или 900 мг> 50 кг) для 3 месяцев

Комбинированные продукты

  • Rifampicin 75 мг. ) подходит для 3RH (ежедневная обработка) * в настоящее время недоступно (апрель 2022 г.) в штате Виктория
    • 4–7 кг = 1 таблетка в день (1 пакет на курс 3 м)
    • 8–11 кг = 2 таблетки в день (2 пакета на курс 3 м)
    • 12–15 кг = 3 таблетки в день (3 пакета на 3-х месячный курс)
    • 16–29 кг = 4 таблетки (4 пакета на 3-х месячный курс)
    • (30 кг или более — используйте 4R = рифампицин 600 мг перорально в день в течение 4 месяцев)

Пациентам потребуется как сценарий, так и форма SAS категории B (лица, назначающие рецепты, должны быть зарегистрированы/авторизованы на веб-сайте TGA). Размер упаковки составляет 84 таблетки/упаковка. Заказ в EMR на вкладке списка объектов/базы данных.

Схемы на основе изониазида (INH)
  • У детей с ЛТИ шестимесячное профилактическое лечение изониазидом (INH) снижает риск развития туберкулеза на 50–90%. 11
    • 6H = Изониазид 10 мг/кг (диапазон 7-15 мг/кг, максимум 300 мг) ежедневно в течение 6 месяцев (выпускается только в таблетках по 100 мг, без сиропа).
    • Рассмотрите возможность приема витамина B6 дополнительно у грудных детей, подростков и детей с плохим питанием. B6 также используется с INH у взрослых, у которых есть факторы риска нейротоксичности (диабет, употребление алкоголя, почечная недостаточность, эпилепсия, ВИЧ, беременность, кормление грудью). Доза составляет 5-25 мг/сут (не/кг).
    • Осложнения изониазида (преимущественно гепатит) чаще всего возникают у взрослых старше 35 лет, особенно при сопутствующем приеме алкоголя. Обычно хорошо переносится детьми и подростками. Другие (редкие) побочные эффекты включают реакции немедленного типа, периферические невриты (предотвращаются с помощью B6, повышенный риск при плохом питании), желудочно-кишечные расстройства и гематологические проблемы. Проверять информация о продукте (может потребоваться доступ к внутренней сети).
      • Проверьте статус гепатита перед началом INH — если гепатит и аномальные показатели LFT обсуждаются с гастроэнтерологом и специалистом по инфекционным заболеваниям, могут быть рассмотрены альтернативные схемы.
      • Обсудите употребление алкоголя с подростками.
Общие положения
  • Соблюдение режима лечения является основным вопросом долгосрочной профилактики . Обсудите риски и преимущества с семьями, это может занять некоторое время. Нецелесообразно начинать лечение, если члены семьи не уверены, хотят ли они продолжать лечение, или они не уверены, смогут ли они справиться с приемом лекарств в течение 6 месяцев.
    • Если несколько детей в семье нуждаются в профилактическом лечении, целесообразно лечить их всех одновременно.
    • Если семья отказывается от профилактики изониазида, предоставьте информацию о рисках ТБ, но никакого специального последующего наблюдения не требуется, за исключением случаев появления симптомов или контакта со взрослым, больным ТБ легких.
  • Безопасное назначение
    • Лекарства должны иметь четкую маркировку, цветовая маркировка может быть полезной.
    • Инструкции по дозировке на основе изображений могут быть полезны — см. легкая доза.
    • Все вопросы о дозах и безопасности лекарств должны обсуждаться с переводчиком.

Другие клинические сценарии

Туберкулез

Туберкулез обычно лечит врач-пульмонолог или инфекционист. Стандартное лечение для легочного туберкулеза — это 6 месяцев многокомпонентной терапии, более длительные сроки используются для некоторых внелегочных локализаций и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулезное заболевание представляет собой подлежащее уведомлению условие. Если поставлен диагноз туберкулеза, проведите тестирование на ВИЧ после соответствующего консультирования. Видеть Викторианские рекомендации, Терапевтические рекомендации (через библиотека RCH) и Информационный бюллетень RCH — Туберкулез.

Заболевание туберкулезом у члена семьи/домохозяйства

Обсудите с инфекционистом или врачом-пульмонологом. Другие члены семьи нуждаются в оценке своего ТБ-статуса. Обычно это происходит в рамках программы по борьбе с туберкулезом, проверьте, есть ли такое последующее наблюдение.

  • Основной риск возникает при контакте со взрослым человеком с заболеванием легких, особенно с положительным мазком. Должны быть зарегистрированы подробные сведения о статусе мазка и чувствительности организма для индексных случаев.
  • Контактные лица нуждаются в скрининге/оценке после того, как будет диагностирован индексный случай.
    • Если исходный экран отрицательный; дети <5 лет обычно начинают профилактическую терапию изониазида (в зависимости от чувствительности индексного случая). ТКП повторяют через 10 недель — 3 месяца (перерыв в контакте) для выявления конверсии. Детям до 2 лет может быть назначен полный курс профилактической терапии, независимо от результата контактной ТКП.
    • Рассмотрите возможность иммунизации БЦЖ у детей с отрицательным результатом скрининга контактов.
    • Дети в возрасте <6 мес. следует назначать изониазид и пробу Манту проводить в возрасте 6 м.
    • См. Викторианские правила 1 для получения дополнительной информации.

Латентный ТБ в семье/члене домохозяйства

  • Обследование других членов семьи.
  • У детей В возрасте до 16 лет с отрицательным результатом скрининга, которым не делали прививку БЦЖ (и у которых нет противопоказаний), рассмотрите возможность вакцинации БЦЖ. У детей в возрасте до 6 мес рассмотрите ТКП в 6 мес и БЦЖ в этот момент.

Вакцинация БЦЖ

Bacillus Calmette Guerin (БЦЖ, аттенуированный штамм M. bovis ) используется для вакцинации против туберкулеза с 1921 года, и во всем мире охват вакцинацией составляет 80%. 12 Не защищает от инфекции, общая защита от всех форм заболевания составляет около 50% с более сильным защитным эффектом от смерти от туберкулеза (71%) и туберкулезного менингита (64%). 13  Сообщаемая эффективность против туберкулеза легких сильно различается (0–~80%). 12  Обеспечивает хорошую защиту от проказы.

  • Прививка БЦЖ вызывает рубцевание у 75%[1]-99% 14 реципиентов.
  • БЦЖ обычно вводят в неонатальном периоде в развивающихся странах (что оказывает меньшее влияние на результаты ТКП по сравнению с БЦЖ, вводимой в более позднем возрасте).
  • В результате вакцинации образуется небольшая папула, которая обычно изъязвляется через 2-3 недели и заживает через несколько недель.
  • Противопоказания: ранее перенесенный туберкулез, проба Манту диаметром >5 мм, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, беременность, лихорадка и генерализованное кожное заболевание.
  • Побочные эффекты включают абсцесс в месте инъекции примерно в 2,5% и лимфаденит примерно в 1%, что может потребовать противотуберкулезных препаратов в тяжелых случаях. Неблагоприятные события, вероятно, менее вероятны у опытных поставщиков.
  • Дополнительная информация доступна в Австралийский справочник по иммунизации. 15
  • В Виктории БЦЖ в настоящее время доступна только в многодозовых флаконах и в настоящее время вводится только в RCH и MMC . См.: дополнительная информация о Клиники БЦЖ для детей.
  • Раздаточный материал для родителей: Вакцинация БЦЖ (только на английском языке).

Ресурсы