Диагностика поздних сроков беременности

В более поздние сроки беременности возможность диагностировать беременность с каждым месяцем повышается. В это время появляются следующие достоверные признаки наличия беременности.

1. Во второй половине беременности при пальпации возможно прощупать отдельные части плода – головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.

2. Женщина уже ощущает движения плода, к тому же они заметны невооруженным глазом, и их может ощутить исследующий женщину врач при пальпации. Движения плода при первой беременности женщины начинают ощущать с 20 недель беременности, а повторно беременные – с 16 недель. Однако такие ощущения не расцениваются как достоверные признаки, так как за движения плода женщина может принять перистальтику кишечника.

3. При большом сроке беременности (вторая половина беременности) стетоскопом выслушиваются сердечные тоны плода, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120–140 раз в минуту. Сердцебиение плода иногда удается уловить (при помощи специального кардиомонитора) уже с 18–19-й недели беременности.

После точного установления диагноза «беременность» выполняются следующие уточнения и исследования, связанные с расположением плода в полости матки.

Положение плода в матке

Выяснение положения плода в полости матки имеет очень большое значение. Акушерскими приемами принято определять членорасположение, положение, позицию и вид предлежания плода в матке.

Под членорасположением плода понимают отношение конечностей плода к головке и туловищу. При нормально протекающей физиологической беременности туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности в среднем составляет 25–26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен к входу в малый таз. При движении плода нарушения членорасположения не происходит, изменения положения при этом кратковременны. Нарушения членорасположения (разгибание головки и т. д.) встречаются достаточно редко (в 1–2 % родов).

Следующий важный момент для диагностики ранних сроков беременности – положение плода. Под этим понятием понимают отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Может быть продольное, поперечное и косое положение плода. Продольное положение подразумевает, что продольная ось плода и продольная ось матки совпадают. Непосредственно такое понятие, как ось плода, можно определить как линию, проходящую от затылка до ягодиц. Поперечным положением является то положение, при котором продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. Следующее косое положение характеризуется тем, что продольная ось плода образует с продольной осью матки продольный угол.

Нормальным является продольное положение, и встречается оно в 99,5 % случаев. Поперечное и косое положения – патологические, встречаются в 0,5 % случаев, в связи с чем возникают непреодолимые препятствия для рождения плода через естественные родовые пути, что вызывает необходимость выполнять оперативное родоразрешение.

Позиция плода подразумевает под собой отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, а при второй – к правой. Чаще встречается первая позиция плода, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции можно определить как отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, а если кзади – о заднем.

Немаловажным моментом является также определение предлежания плода – отношения крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в таз. В результате при нахождении головки плода над входом в таз говорят о головном предлежании, а если предлежит тазовый конец – о тазовом предлежании. Головное предлежание встречается в 96 % случаев, тогда как тазовое – в 3,5 %.

Если имеет место поперечное или косое положение плода, то его позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей же частью называют ту часть плода, которая расположена к входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании к входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным можно назвать затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания, встречаемость такого предлежания – 1 % всех продольных положений.

Если к входу в таз предлежит тазовый конец, то могут предлежать ягодицы (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) и ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Еще один немаловажный момент, который определяют при исследовании положения плода,– вставление головки. Это подразумевает отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. В свою очередь асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию. В этом случае говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость). Если сагиттальный шов ближе к симфизу – о заднем асинклитизме (вставление задней теменной кости). Нормальным является синклитическое вставление головки. А при нормально протекающих родах иногда отмечается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Возникновение выраженного переднего асинклитизма наиболее характерно при узком (плоском) тазе. Следует отметить, что выраженный передний и задний асинклитизм является патологическим состоянием.

Постоянное и устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первые недели и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдается тазовое предлежание плода, которое впоследствии переходит в головное. Следует отметить, что для лицевого предлежания характерным является установление в родах. Позиция и вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным остается членорасположение плода.

Следует отметить, что основную роль в изменении типичного расположения плода в полости матки является его двигательная активность. В свою очередь двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают со сроком беременности. Во время движения плода происходят раздражение рецепторов матки и ее сокращение, корригирующее положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

3.5.9. Особенности ведения пациенток детородного возраста с легочной гипертензией

ЛГ ассоциирована с высоким уровнем материнской и перинатальной летальности. Во время беременности в организме женщины происходят существенные адаптационные изменения: образовавшийся плодово-плацентарный комплекс представляет собой так называемый «третий круг кровообращения», и его включение приводит не только к повышению массы тела, но и к нарастанию частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также к значительному (от 30 до 50%) увеличению как сердечного выброса, так и объема циркулирующей крови (физиологическая гиперволемия). Со стороны системы дыхания отмечается увеличение дыхательного объема легких, который к концу гестационного периода возрастает на 30 — 40%, а частота дыхания увеличивается на 10%. У женщин с ЛГ эти изменения могут привести к клинической декомпенсации. Сам процесс диагностики и лечения ЛГ в период беременности представляет определенные трудности, связанные не только с ограничением диагностических возможностей, но и с выбором медикаментозной терапии. В настоящее время в мире отсутствуют единые согласованные подходы к ведению беременных с ЛГ, вследствие наличия этических аспектов проблемы проведения крупных рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследований, и все доступные рекомендации носят в основном уровень доказательности C, основываясь на опыте экспертов и отдельных центров.- Не рекомендуется беременность пациенткам с легочной гипертензией [6, 279, 280].- ЕОК IIIB (УДД 4 УУР C)- Рекомендуется проводить стратификацию материнских рисков возникновения сердечно-сосудистых осложнений по шкале mWHO при планировании беременности, а также при наступлении беременности пациенткам с ЛГ [279, 280].- ЕОК IC (УДД 4 УУР C)- Рекомендуется искусственное прерывание беременности в случае наступления беременности [279, 280].- ЕОК IC (УДД 4 УУР C)Комментарии: Согласно модифицированной классификации ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений для матери и потомства беременные с ЛГ относятся к IV категории риска, при которой беременность противопоказана [279, 280, 281, 282, 283]. Результаты анализа исходов беременности и родов в крупных медицинских центрах показали, что беременность у женщин с ЛАГ по-прежнему ассоциируется с высокой материнской летальностью — от 25% до 56% [284, 285], высокой частотой преждевременных родов — 85 — 100%, синдромом задержки развития плода в 3 — 33% случаев, а также гибелью плода/новорожденных в 7 — 13% случаев [6, 279]. В связи с этим пациентке с ЛАГ должно быть предложено прерывание беременности либо досрочное родоразрешение (в зависимости от срока прогрессирующей беременности). В случае отказа от прерывания беременности/досрочного родоразрешения беременность ведется как беременность III класса (mWHO), т.е. беременность высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных, с привлечением мультидисциплинарной команды в составе врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-педиатра и специалиста по легочной гипертензии и родоразрешением в специализированных перинатальных центрах III уровня [280, 282, 286]. В случае согласия пациентки на прерывание беременности, медицинский аборт должен быть выполнен до 22 недель беременности. [287, 288]. Прерывание беременности на более поздних сроках по рискам развития осложнений сопоставимо с рисками досрочного родоразрешения на 32 — 34-й неделе беременности. Наиболее оптимальным сроком для прерывания беременности является срок в 10 +/- 3 недель гестации [287, 288, 289, 290]. Медикаментозные и хирургические методы прерывания беременности одинаково эффективны и сопоставимы по частоте развития серьезных осложнений. Однако, по данным литературы, чаще проводятся хирургические манипуляции (2,1 против 0,6%) [291, 292]. Процедура прерывания беременности должна проводиться в специализированном центре. Медикаментозное прерывание беременности целесообразно рассматривать до 9 недель беременности с использованием низких доз мизопростола (100 мг) [280].- Рекомендуется проводить осмотр беременной врачом-кардиологом каждые 2 — 4 недели, а при необходимости — еженедельно (в третьем триместре беременности в случае пролонгации беременности) [287, 288].- ЕОК нет (УДД 5 УУР C)Комментарии: При первичном обращении беременной с ЛАГ проводится физикальное обследование, оценка толерантности к физической нагрузке, пульсоксиметрия, ЭхоКГ с прицельной оценкой функции правого желудочка и определение уровня NT-proBNP в сыворотке крови для стратификации риска ЛАГ. В случае низкого риска (ФК I — II) пациентки с ЛАГ в I триместре осматриваются не реже 1 раза в месяц. Во II триместре кратность визитов пациентки может быть увеличена до 1 раза в 2 недели. В каждый визит, наряду с осмотром, следует выполнять ЭхоКГ, ТШХ, оценивать уровень NT-proBNP и данные пульсоксиметрии. В III триместре даже при благоприятном течении беременности и низком ФК ЛАГ (I — II) показана плановая госпитализация в специализированный перинатальный центр, имеющий опыт диагностики и лечения ЛГ, в связи с высоким риском преждевременных родов и гемодинамических нарушений, а также для верификации сроков и способа родоразрешения, анестезиологического пособия. Пациентки с ЛАГ III — IV ФК (ВОЗ) должны наблюдаться в условиях стационара весь период беременности с ЭхоКГ-контролем не реже 1 раза в 4 недели или при изменении клинической картины. При появлении признаков ухудшения течения ЛАГ на любом сроке беременности (нарастание одышки, появление симптомов дисфункции правого желудочка, гипоксемии, нарушений ритма, головокружений или синкопальных состояний) показана госпитализация пациентки в специализированный центр [280, 282, 292].- Рекомендуется проведение эхокардиографии во время беременности каждые 4 — 6 недель либо при ухудшении состояния пациентки [6, 279, 280, 282, 292].- ЕОК IC (УДД 4 УУР C)- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения чрезвенозной катетеризации сердца беременным с ЛГ с диагностической целью только по строгим показаниям [280, 287, 288].- ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется выполнение чреспищеводной эхокардиографии беременным с ЛГ для исключения ВПС в случае неоптимальной визуализации при трансторакальной эхокардиографии [6, 280, 287, 288].- ЕОК IC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием только по жизненным показаниям, в том числе и при подозрении на острую тромбоэмболию легочной артерии [6, 280, 287, 288].- ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)Комментарии: Предпочтение для использования отдается КТ с низким уровнем лучевой нагрузки (0,01 — 0,66 мГр) [280, 293, 294].- Рекомендуется продолжить специфическую терапию ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ во время беременности пациенткам, получавшим ее до беременности, с заменой лекарственных препаратов, обладающих потенциальным тератогенным и эмбриотоксическим действием, на более безопасные [6, 280, 287, 288].- ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется инициировать специфическую терапию ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ во время беременности пациенткам, не получавшим ее до беременности, с учетом потенциальных тератогенных и эмбриотоксических эффектов препаратов [6, 280, 287, 288].- ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)Комментарии: Объем специфической терапии (монотерапия или комбинированная терапия) определяется на основании стратификации риска летальности [10]. В качестве препарата первой линии часто используется силденафил в стартовой дозе 20 мг 3 раза/сут. Назначение ингаляционного илопроста во время беременности и после родов показано пациенткам с III — IV ФК (ВОЗ). В подгруппе пациентов с положительным вазореактивным тестом необходимо продолжить или инициировать терапию блокаторами «медленных» кальциевых каналов [6, 266, 280, 282].- Не рекомендуется назначать ЭРА беременным или планирующим беременность пациенткам с ЛАГ в связи с тератогенным и эмбриотоксическим действием препаратов [280, 287, 288, 295, 296].- ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фуросемида** для коррекции правожелудочковой сердечной недостаточности во время беременности [280, 282].- ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарии: Не рекомендовано рутинное назначение мочегонной терапии у беременных. В случае необходимости — использовать петлевые диуретики с осторожностью в связи с опасностью обеднения плодово-плацентарного кровотока, и под динамическим контролем состояния плода.

— Не рекомендуется назначать спиронолактон** во время беременности в связи с высоким риском феминизации новорожденных мужского пола [280, 289, 292].- ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)- Рекомендована коррекция дефицита железа во время беременности в связи с негативным влиянием на процессы ремоделирования сосудов МКК [280].- ЕОК нет (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется отмена варфарина** беременным с ЛАГ, получавших антикоагулянт непрямой (антагонист витамина K) до беременности, из-за эмбрио- и фетотоксических эффектов препарата (сразу после подтверждения состояния беременности) и инициация терапии гепаринами в терапевтических дозах (в расчете на вес до беременности), которая должна быть продолжена в течение всей беременности [156, 280, 295].- ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется продолжить беременным с ХТЭЛГ терапию гепаринами в терапевтических дозах в расчете на вес до беременности в течение всей беременности или инициировать ее, в случае если антикоагулянтная терапия не проводилась до беременности [280, 297].- ЕОК III C (УДД 5 УУР C)- Рекомендована повторная оценка показаний к назначению профилактических доз гепаринов в течение всей беременности тем беременным с ЛАГ, которые не получали антикоагулянтную терапию до беременности, [6, 280, 292, 297, 298].- ЕОК IIb C (УДД 3 УУР B)- Рекомендовано всем беременным с ЛАГ, не получавшим антикоагулянтную терапию до и во время беременности, инициировать антикоагулянтную терапию гепаринами в III триместре беременности в профилактических дозах (при отсутствии показаний к лечебным дозам) [6, 280, 292, 297, 298].- ЕОК IIb C (УДД 3 УУР B)- Не рекомендуется проводить терапию прямыми антикоагулянтами для перорального приема у беременных пациенток с ЛАГ и ХТЭЛГ в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности этих препаратов [280, 292].- ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется подавлять лактацию пациенток с ЛАГ после родоразрешения для снижения риска развития неблагоприятных событий [280, 292, 299, 300].- ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)Комментарии: Кормление грудью — метаболически затратный процесс. Кроме того, в послеродовом периоде пациентки с ЛАГ нуждаются в ранней оптимизации специфической терапии препаратами, экскретирующимися с грудным молоком. Лактацию подавляют с помощью стандартных доз каберголина (0,25 мг каждые 12 ч в течение 2 дней) или бромокриптина (2,5 мг в день родоразрешения, а затем 2,5 мг два раза в день в течение 14 дней), если каберголин недоступен [280, 299, 300].- Не рекомендуется использовать общую анестезию при оперативном родоразрешении пациенток с ЛАГ в связи с тем, что общая анестезия у этих пациенток является одним из факторов риска материнской летальности [6, 280, 282, 285, 292, 301].- ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)- Рекомендуется определять план родоразрешения беременных с ЛАГ мультидисциплинарной командой, включая оценку ориентировочного оптимального срока и способа родоразрешения, а также план ведения послеродового периода (необходимость механической поддержки, пребывание в палате интенсивной терапии) [280, 292].- ЕОК IC (УДД 5 УУР C)Комментарии: Остается дискутабельным вопрос сроков и способа родоразрешения. Предпочтительным способом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, ассоциированные с меньшими рисками геморрагических, инфекционных и тромбоэмболических осложнений, а также с менее резкими гемодинамическими изменениями по сравнению с кесаревым сечением. С другой стороны, большинство экспертов склоняется к тому, что пациенток с ЛАГ III ФК и выше следует родоразрешать оперативным путем с мониторированием параметров центральной гемодинамики и газового состава крови [295, 302, 303]. Во многих специализированных центрах рекомендуется проводить родоразрешение досрочно в сроки 34 — 36 недель беременности, при этом минимальный рекомендуемый срок родоразрешения — 32 недели, максимальный (при условии нормально протекающей беременности и гемодинамической стабильности пациентки) — 37 — 38 недель [287, 295].- В послеродовом периоде рекомендуется применение NO или ингаляционного илопроста [303, 304].- ЕОК нет (УДД 4 УУР C)

Контрацепция и гормонозаместительная терапия

— Рекомендуется консультация врача-кардиолога и врача-гинеколога в центре с опытом ведения беременных с ЛАГ для подбора оптимального метода контрацепции с учетом высокого риска прогрессирования заболевания на фоне беременности у пациенток детородного возраста [280, 284, 288, 302, 305].- ЕОК IC (УДД 4 УУР C)- Не рекомендуется назначать эстроген-содержащие контрацептивы пациенткам с ЛАГ и ХТЭЛГ в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [282, 287, 292, 306, 307, 308, 309, 310].- ЕОК IIIC (УДД 2 УУР B)- Рекомендуется сочетание двух методов контрацепции для достижения надежного контрацептивного эффекта у пациенток с ЛАГ [280, 311].- ЕОК нет (УДД 5 УУР C)Комментарии: Метод контрацепции обсуждают в индивидуальном порядке с учетом сопутствующей патологии. Больные ЛАГ и ХТЭЛГ стратифицируются как IV группа риска материнской летальности (ВОЗ), при которой беременность противопоказана. Поэтому для них рекомендуется использовать методы контрацепции с уровнем неэффективности [287] и внутриматочные устройства. Вторая группа контрацептивов (гормоносодержащие таблетированные препараты, инъекции, пластыри) неэффективна в 6 — 12% случаев и не рекомендуется в качестве единственного метода контрацепции [305]. Пероральные контрацептивы, содержащие прогестерон (медроксипрогестерон**, этоногестрел), обладают эффективным действием и лишены многих побочных эффектов, присущих эстроген-содержащим препаратам предыдущих поколений [6, 309], но при их назначении необходимо учитывать, что эффективность контрацепции снижается на фоне приема бозентана**. Внутриматочные устройства с медленным высвобождением левоноргестрела являются современным и высокоэффективным средством. Однако существует вероятность развития вазовагальных реакций при их имплантации у пациенток с ЛАГ. В связи с этим данная процедура должна выполняться в стационарных условиях, особенно у пациенток с физиологией Фонтена и Эйзенменгера. Также необходимо учитывать риски возникновения инфекционных осложнений во время имплантации системы [306]. Барьерные методы безопасны для пациенток, но не дают надежной гарантии от наступления беременности [280, 287, 288, 292]. Применение комбинации гестагенов и эстрогенов может обсуждаться у пациенток, принимающих антикоагулянтные препараты [282, 287, 292, 306, 307, 308, 309, 310].

Экстренная контрацепция

— Рекомендовано в качестве экстренной контрацепции использовать однократную дозу левоноргестрела 1,5 мг в течение 72 ч после незащищенного секса или гормональный контрацептив для системного применения улипристал, показавший большую эффективность в сравнении с левоноргестрелом [312, 313, 314, 315].- ЕОК нет (УДД 1 УУР B)

УЗИ кошке, цена — Санкт-Петербург

Быстрое получение результата, безопасность и безболезненность УЗИ кошке делает эту процедуру наиболее часто проводимой как на начальном этапе диагностики заболеваний, так и при контроле хода лечения.

Показания для УЗИ кошке

Показаниями для УЗИ служат самые разнообразные симптомы недомогания животного, которые подмечает владелец кошки. Начиная от безобидных жалоб типа: «что-то она у нас грустненькая» до вполне объективных, таких как: рвота, кровавого цвета моча, выделения их наружных половых органов, одышка и т.д. Хотя основанием для провидения УЗИ кошке может быть и вполне приятная для владельца причина — это беременность любимого питомца.

Как подготовить кошку к УЗИ

Подготовить кошку к УЗИ как и других мелких домашних животных довольно просто. Подготовка состоит из двух этапов: владелец животного не кормит кошку перед исследованием как минимум 12 часов. Потребление воды не ограничивается. Желательно до УЗИ исключить из рациона газообразующие корма (овощи, зелень, различного рода лакомства). Второй этап подготовки проводится в клинике непосредственно перед исследованием специально обученным персоналом. Он заключается в удалении шерстного покрова в поверхности тела животного в строго определенным местах, ровно такого минимально необходимого размера, который обеспечит качественный результат сканирования. Затем поверхности кожи обрабатывается спиртом для удаления кожного жира, грязи и микро пузырьков воздуха возможно оставшегося в слое пуха у соответствующих пород кошек. Далее на подготовленные участки наносится акустический гель и проводится УЗИ органов.

УЗИ кошки при беременности

В случае запланированной вязки или произошедшей случайно. УЗИ на предмет установления беременности можно проводить не ранее 21 дня с момента контакта самки с представителем противоположенного пола. В этом период с большой долей вероятности можно подтвердить или опровергнуть факт наступившей беременности. Однако, это пожалуй вся информация которую можно получить от УЗИ кошки при беременности на данном сроке. Проведение УЗИ в более поздние сроки позволяет определить степень развития плодов согласно известных сроков беременности (дифференцировка частей тела плода, предлежание, выраженность кальцификации скелета, закладка органов брюшной полости и т.д). Признаком нормального развития и здоровья плодов служит определение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Основываясь на этой информации врач может принять решение насколько «комфортно» котятам в утробе матери. Низкая частота ЧСС (менее 150 ударов в минуту) является тревожным признаком угрожающим жизни плодов. В этом случае ветеринарный врач в праве принять решение о проведении кесарева сечения для сохранения потомства.

УЗИ сердца кошке

В последние годы широкую популярность среди горожан заняли породистые кошки: британцы, мейн-куны, русские голубые, персы и т.д. Представители этих пород имеют генетическую предрасположенность к гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) кошек. Это заболевание сердца угрожает жизни кошек особенно при проведении анестезии. Ветврачами настоятельно рекомендуется проведение предварительного УЗИ сердца кошкам (ЭХОкг) перед операциями и процедурами связанными с анестезиологическим пособием. Своевременное выявление признаков ГКМП позволяет избежать летального исхода после рутинных ветеринарных мероприятий таких как: кастрации котов и кошек, чистка зубов, пункции и биопсии и т.д. Молодые кошки и коты в возрасте до 3 лет должны подвергаться ежегодному УЗИ сердца в режиме диспансеризации т.к. однократное исследование в возрасте до 1 года не является гарантией неразвитая заболевания в последующие годы.

Традиционно основная часть исследований приходится на УЗИ органов брюшной полости и в том числе УЗИ почек кошек. Болезни мочевыделительной системы можно назвать бичом семейства домашних кошачьих. Печальным лидером среди недугов почек и мочевого пузыря, является мочекаменная болезнь (МКБ). Выявление камней и песка различной локализации, осложнений связанных с основным недугом и многие другие сопутствующие заболевания не могут ускользнуть от взгляда опытного врача ультразвуковой диагностики. Залогом успешного УЗИ кошек является современное оборудование, которым в полной мере оснащен передовой Городской Ветеринарный Онкологический Центр «Прайд».

Актуальные проблемы компенсации сахарного диабета при беременности | Демидова

У женщин с сахарным диабетом (СД) декомпенсация углеводного обмена в любом триместре беременности является главной причиной большинства акушерских и перинатальных осложнений.

Так, гипергликемия у матери в течение первых недель беременности четко ассоциирована с высокой частотой самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития плода. Риск возникновения этих осложнений прямо пропорционален степени декомпенсации СД и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) на ранних сроках беременности (HbA1c≥6,3%) [1, 2]. Гипергликемия у матери на более поздних сроках беременности (после завершения органогенеза) стимулирует гиперинсулинемию у плода и приводит к развитию макросомии, типичным клиническим проявлением которой является вес новорожденного более 4000 г при доношенной беременности или более 90-й перцентили при недоношенной. Макросомия наблюдается у 27-62% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции [3]) и является не только частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма при родах, перинатальной смертности, но и опасных неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, гипертрофическая кардиомиопатия, полицитемия, гипербилирубинемия и пр.

Хроническая декомпенсация СД во второй половине беременности способствует развитию тяжелой гипоксии и ацидоза плода, являющихся причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функции центральной нервной системы (ЦНС) в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионный синдром и пр.). Кроме того, материнская гипергликемия и фетальная гиперинсулинемия ассоциируются с последующим высоким риском развития ожирения и нарушений углеводного обмена у детей [4, 5].

Работы последних десятилетий доказали, что поддержание в течение всей гестации у матери гликемии, близкой к норме, позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии и преждевременных родов, а также избежать у беременной с СД прогрессирования ретинопатии и нефропатии [4]. Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты, достигнутые качественным изменением подходов к ведению СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии «нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась цель обеспечить гликемию, максимально приближенную к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений гликемии для беременных с СД (табл. 1).

Добиться целевых значений гликемии при беременности, даже менее строгих по сравнению с США, предложенных в нашей стране, очень сложно. Так, в США целевая гликемия у женщин с СД достигается лишь в 40-60% случаев [9]. Подобное явление во многом объясняется физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, происходящими в организме всех беременных и существенно влияющих на углеводный обмен, а при сочетании с СД затрудняющих коррекцию гликемии.

Хорошо известно, что при наличии СД на фоне наступившей беременности создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что резко отягощает прогноз и для матери, и для плода.

Так, в I триместре беременности имеет место активное поглощение глюкозы формирующейся плацентой и периферическими тканями при значительном снижении глюконеогенеза в печени, что нередко является причиной тяжелых гипогликемических состояний, особенно в утренние часы. В то же время токсикоз первой половины беременности может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.

Нарастающие концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во II и III триместрах беременности способствуют формированию и прогрессированию инсулинорезистентности (ИР) у матери, что требует своевременного увеличения дозы вводимого инсулина для предотвращения опасной для плода гипергликемии. ИР повышает риск развития кетоацидоза во второй половине беременности, особенно на фоне интеркурентных заболеваний или приема лекарственных препаратов, снижающих тонус матки при угрозе преждевременных родов. Беременные с СД 2 типа (СД2) обычно имеют ИР и ожирение до зачатия, что также существенно затрудняет достижение оптимального уровня гликемии.

Для матери и ребенка исход беременности при СД любого типа зависит от степени компенсации углеводного обмена, достижение которой абсолютно невозможно без постоянного и правильного самоконтроля гликемии. В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждой едой для расчета дозы препрандиального инсулина, но и на пике постпрандиальной гликемии для немедленной коррекции гипо- и гипергликемии [4]. У беременных максимальное всасывание углеводов происходит на 70±13 минуте после приема пищи [7], то есть пик постпрандиальной гликемии сдвинут на более раннее время. У здоровых женщин различия во времени пиков максимального всасывания глюкозы абсолютно не отражаются на уровне постпрандиальной гликемии, так как все колебания уровня глюкозы своевременно обеспечиваются секрецией необходимого количества собственного инсулина. При наличии СД время пиков всасывания углеводов не только колеблется от 70 до 90 минут [10], но и подвержено значительной индивидуальной и интраиндивидуальной вариабельности (рис. 1).

На рисунке 1 представлены собственные данные суточного мониторирования глюкозы у беременной с СД1. Несмотря на одни и те же часы начала приема пищи, одинаковой по составу и количеству углеводов, время наступления пиков постпрандиальной гипергликемии изо дня в день разнится, что требует обязательного контроля и коррекции гликемии дополнительными инъекциями инсулина.

Жесткие требования к уровню гликемии при беременности и не физиологичный путь введения инсулина на любых сроках гестации создают угрозу развития гипогликемий, опасных не только для матери, но и для ребенка, так как способствуют внутриутробной задержке развития плода. Кроме того, частые, даже легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией и являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода [4].

К сожалению, даже восьмикратный ежедневный контроль гликемии и HbA1c, используемых для оценки компенсации углеводного обмена во время беременности, не отражают всю вариабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий. В настоящее время именно вариабельность гликемии, особенно постпрандиальной, считается основной причиной развития макросомии плода и связанных с ней осложнений [11 – 13].

Несовершенство фармакокинетики и фармакодинамики практически всех современных инсулиновых препаратов, особенно проявляющееся во время беременности, является объективной причиной значительной вариабельности гликемии.

Так, используемая больными СД1 стандартная схема интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) представляет собой комбинацию двух инъекций инсулина продленного действия (ПИ) и как минимум трех инъекций короткого действия (КИ) или аналога инсулина человека ультракороткого действия (УКИ) перед основными приемами пищи. Для обеспечения целевой гликемии режим МПИИ не всегда эффективен и безопасен, а иными словами, для стабильного поддержания компенсации углеводного обмена во время беременности, как правило, недостаточен.

Так, для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций КИ, а особенно УКИ, может увеличиваться при беременности до пяти-шести и более раз в сутки. Прежде всего большинству женщин в этот период требуется дополнительная инъекция КИ в ранние утренние часы для коррекции гипергликемии, обусловленной феноменом «утренней зари». Кроме того, во время беременности особенности фармакокинетики и фармакодинамики препрандиальных препаратов инсулина по целому ряду причин препятствуют достижению целевой гликемии после приема пищи. Так, пик действия КИ обычно наступает через два-три часа после его введения, тогда как у беременных самая высокая постпрандиальная гликемия регистрируется через 70-90 минут после приема пищи [10]. Введение больших доз КИ перед едой может привести к резкому снижению гликемии через три-четыре часа после приема пищи. Следовательно, во избежание гипогликемии в эти часы требуется дополнительный прием пищи, подъем гликемии после которого непредсказуем. В свою очередь подобные «перекусы» не только провоцируют гипергликемию перед следующим приемом пищи, но и способствуют нежелательной прибавке в весе. Кроме того, КИ необходимо вводить за 20-30 минут, а во II и III триместрах – за 40-60 минут до приема пищи, что создает дополнительные неудобства для беременной и снижает качество ее жизни.

В отличие от КИ, аналоги инсулина человека ультракороткого действия можно вводить непосредственно перед приемом пищи, а при необходимости (ранний токсикоз беременных) и после еды. Максимальное действие УКИ приходится именно на пик постпрандиальной гипергликемии при беременности (70-90 минут от начала прима пищи), что, безусловно, снижает вариабельность гликемии в течение суток и частоту тяжелых гипогликемий [17, 18]. Однако короткий период активного действия УКИ при приеме белковой и жирной пищи не обеспечивает необходимую пост- и препрандиальную инсулинемию через три-четыре часа после его введения. В связи с этим перед следующим приемом пищи обычно развивается препрандиальная гипергликемия, для коррекции которой во время беременности нередко приходится вводить дополнительные инъекции инсулина НПХ (до трех-четырех раз в сутки) [19]. Так, у многих женщин с СД ИР и ускоренная деактивация инсулина инсулиназой плаценты во второй половине беременности создают необходимость во введении третьей инъекции НПХ. Вариабельность абсорбции инсулина НПХ из места инъекции колеблется от 10 до 52% и тем самым обусловливает непредсказуемость его действия и высокую вероятность развития гипогликемии [15, 16]. Скорость абсорбции НПХ зависит от многих факторов, в частности от дозы вводимого инсулина, толщины подкожно-жировой клетчатки, состояния микроциркуляции, физической активности и др. [14].

Гипогликемические состояния являются самым опасным последствием вариабельности абсорбции НПХ из места инъекции. При раннем токсикозе беременных и незапланированных физических нагрузках у женщин, получающих НПХ, часто возникают гипогликемии различной степени тяжести. Снижение дозы НПХ перед сном для предотвращения гипогликемии в ночные часы уменьшает инсулинемию в раннее утреннее время и ведет к значительному проявлению «феномена утренней зари». Введение инсулина НПХ перед сном часто является причиной ночных гипогликемий, так как пик его действия приходится именно на 3-4 часа ночи, когда потребность в инсулине минимальна [20]. Кроме того, в месте инъекции образуется подкожное депо инсулина, что, в свою очередь, снижает прогнозируемость времени его действия и тоже повышает риск развития гипогликемии. Большое количество инъекций инсулина с различной продолжительностью действия рано или поздно приводит к наслоению их пиков действия, усиливает вариабельность гликемии и повышает риск развития неожиданных гипогликемий в разное время суток. Аналоги инсулина человека длительного действия (детемир, гларгин) являются беспиковыми препаратами. При правильной титрации доз этих инсулинов риск ночных гипогликемий, несомненно, снижается. Однако полная безопасность применения этих пролонгированных аналогов инсулина при беременности пока не доказана. В настоящее время ведется открытое широкомасштабное контролируемое рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности препарата детемир у беременных с СД1. Данное исследование стало возможным в связи с низким митогенным индексом детемира (11 vs. 783 у гларгина). Действие детемира за счет меньшей вариабельности абсорбции препарата более предсказуемо, чем всех остальных ПИ. Однако официального разрешения на применение даже этого продленного аналога инсулина во время беременности пока нет.

Таким образом, гормональные и метаболические изменения в организме беременной с СД сопровождаются постоянным изменением потребности в экзогенном инсулине и, соответственно, необходимостью гибкой коррекции доз вводимого инсулина. Все перечисленные выше особенности действия аналогов человеческого инсулина представляют несомненный интерес их применения у беременных. Однако, несмотря на все достижения фармакологической промышленности, «идеального» препарата инсулина с физиологическим профилем действия, соответствующим индивидуальным потребностям пациента в инсулине в течение всех суток на фоне меняющихся жизненных обстоятельств и характера питания, пока не существует. В связи с этим повседневная жизнь больных СД1, а тем более беременных, должна быть максимально подстроена под режим инсулинотерапии, чтобы свести к минимуму эпизоды гипо- и гипергликемии.

Исследование DCCT («The Diabetes Control and Complication Trial») 1983 – 1993 гг. доказало, что достижение оптимальной компенсации углеводного обмена во время беременности возможно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии (ИТ). По сравнению с традиционной, именно интенсифицированная ИТ в наибольшей степени позволяет имитировать секрецию инсулина у здорового человека. Частота инъекций инсулина у больных СД1 при беременности достигает шести-восьми и более раз в сутки. Помимо многократных инъекций инсулина, для поддержания нормогликемии в этот период требуется постоянный самоконтроль гликемии (≥8-10 раз/сут), скрупулезный подсчет количества углеводов в каждый прием пищи, учет планируемой физической нагрузки перед введением короткого и пролонгированного инсулинов. Однако даже такая ежедневная кропотливая работа по обеспечению компенсации СД далеко не всегда способна преодолеть индивидуальные фармакокинетические особенности инсулиновых препаратов, которые, несмотря на все усилия врачей и больных, часто являются причиной непредсказуемых и опасных колебаний гликемии. Кроме того, постоянные расчеты, самоконтроль гликемии и многократные инъекции инсулина в совокупности с чувством страха за последствия неточных действий снижают качество жизни беременной и нередко приводят к нервным срывам.

Учитывая все изложенные выше факты и отсутствие «идеального» препарата инсулина, вопрос об иных способах введения инсулина в организм при беременности становится особенно актуальным.

Альтернативой МПИИ является помповая инсулинотерапия или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Все известные преимущества этого способа введения инсулина оказались особенно важными при беременности.

Так, при режиме ППИИ доставка инсулина в организм осуществляется инсулиновым дозатором (помпой) по базис-болюсному принципу. При этом используется только один тип инсулина – КИ или УКИ, непрерывное поступление которого в кровь обеспечивает постоянно меняющуюся потребность больного в инсулине в каждую единицу времени.

Базисный принцип работы помпы основывается на круглосуточной автоматической подаче микродоз КИ каждые несколько минут (в зависимости от используемой модели инсулиновой помпы), что максимально точно имитирует его секрецию здоровой поджелудочной железой, особенно при применении УКИ [15, 21]. Скорость подачи инсулина программируется в соответствии с уровнями гликемии между приемами пищи и может быть изменена с учетом индивидуальных особенностей углеводного обмена и режима дня пациента. С учетом индивидуальных потребностей в инсулине в течение суток инсулиновая помпа позволяет программировать сразу несколько базальных профилей. Это снижает риск развития гипогликемии в ночное время и / или вне приема пищи, а также позволяет избежать «феномена утренней зари». Метод ППИИ позволяет пациенту в любой момент времени самостоятельно увеличить или уменьшить количество поступающего инсулина (временный базальный профиль), например, в период болезни или при повышенной физической активности. Идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо (как при МПИИ) уменьшают суточную потребность в инсулине. Это обстоятельство снижает риск гипогликемий, исключает необходимость приема пищи при отсутствии голода, позволяет избежать ИР и значительной прибавки в весе.

При использовании помпы постпрандиальные колебания гликемии нивелируются болюсным введением инсулина, которое также программируется индивидуально, в зависимости от вида принимаемой пищи.

«Нормальный» болюс обычно вводится на тот прием пищи, в котором явно преобладают углеводы, а также с целью снижения выявленной при самоконтроле гипергликемии.

«Пролонгированный» болюс позволяет вводить запрограммированную дозу в период выбранного времени от 30 минут до восьми часов.

«Многоволновой», или болюс «двойной волны», включает оба предыдущих болюса, а именно «нормальный» и «пролонгированный», долевое распределение которых индивидуально рассчитывается пациентом в зависимости от состава планируемой к приему пищи. «Пролонгированный» и «многоволновой» болюсы незаменимы при сложном составе пищи, богатой белком и жиром, гастропарезе, раннем токсикозе беременных, а также при необходимости постепенного снижения гипергликемии. Использование различных видов болюсного введения инсулина обеспечивает пациентам высокую степень свободы в повседневной жизни и позволяет гибко корригировать постпрандиальную гликемию.

Несомненным преимуществом ППИИ является уменьшение локальнозависимой вариабельности всасывания инсулина из места инъекции, так как инфузия инсулина в течение двух-трех дней производится в одно и то же место.

Таким образом, помповая инсулинотерапия в значительной степени позволяет преодолеть известные недостатки режима МПИИ, которые особенно опасны в период беременности, а достоинства данного способа введения инсулина очевидны. Прежде всего, гибкий режим введения инсулина позволяет сразу реагировать на постоянно меняющуюся потребность в инсулине. Так, наличие технической возможности немедленно отключать любой режим введения инсулина в случае экстренной необходимости (рвота при раннем токсикозе, незапланированная физическая нагрузка, гастропарез и пр.) снижает до минимума риск гипогликемий. Использование помповой инсулинотерапии позволяет обеспечить компенсацию СД даже у беременных с гастропарезом. При невозможности обеспечить ППИИ наличие у больной гастропареза является абсолютным противопоказанием к беременности. Использование различных болюсных режимов при приеме смешанной пищи снижает резкие колебания постпрандиальной гликемии, являющиеся основным фактором риска развития макросомии плода со всеми вытекающими последствиями. Особые возможности базального режима инсулинотерапии при использовании помпы позволяют полностью ликвидировать «феномен утренней зари», нормализовать сон и тем самым улучшить психоэмоциональное состояние беременной. Сохранение в памяти помпы последних болюсов позволяет правильно изменить дозу инсулина для коррекции гликемии в последующие дни. Важно подчеркнуть, что при угрозе преждевременных родов или экстренном родоразрешении помповая терапия позволяет быстро и эффективно корригировать режим базальной инсулинотерапии, обеспечивая у матери нормогликемию. Поддержание у беременной с СД нормальных значений гликемии в период рождения ребенка предотвращает развитие у него гипогликемии новорожденных, которые не только крайне отрицательно сказываются на состоянии ЦНС детей, но нередко заканчиваются фатально. Более низкая суточная доза инсулина на помповой терапии во второй половине беременности способствует меньшей прибавке в весе и более быстрому восстановлению исходной формы у женщины после родов. Временное снижение дозы базального инсулина или его полное отключение после родов снижает риск гипогликемии и рикошетной гипергликемии в послеродовом периоде, что является залогом успешного становления лактации.

Одним из немногих побочных явлений, связанных с применением ППИИ, является риск быстрого развития кетоацидоза на фоне технической неисправности инсулинового дозатора (неадекватная работа помпы, окклюзия или отсоединение катетера) или инфицирования кожных покровов [22]. Резкое прекращение подачи инсулина или нарушение его абсорбции немедленно приводят к абсолютному дефициту инсулина в организме и угрожающим жизни метаболическим расстройствам. Всего через два часа после прекращения поступления инсулина из помпы в крови резко повышается содержание глюкозы и 3-гидроксибутирата [22, 23]. Риск развития кетоацидоза при ППИИ, обусловленный техническими причинами, можно исключить или значительно снизить. Регулярный самоконтроль гликемии, а также ежедневный осмотр места введения канюли и катетера позволяют быстро заподозрить опасность. Беременные, специально обученные тактике поведения в нестандартных ситуациях при режиме ППИИ, быстро принимают необходимые меры, которые легко позволяют избежать развития кетоацидоза [22].

Учитывая все перечисленные обстоятельства, переводить на помповую инсулинотерапию можно только обученных, хорошо ориентирующихся в лечении СД и, что очень важно, высоко мотивированных именно на данный вид терапии пациенток.

Таким образом, в настоящее время инсулиновая помпа является наиболее эффективным средством, обеспечивающим уровень инсулинемии, максимально приближенный к постоянно меняющимся потребностям организма. Режим ППИИ позволяет поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности без риска гипогликемий и при минимальной вариабельности гликемии. У женщин с СД использование режима ППИИ приводит к существенному улучшению исходов беременности, как для матери, так и для ребенка.

Подобные заключения базируются на пятилетнем опыте использования помповой инсулинотерапии на базе КДЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. В течение этого времени 58 женщин с СД1 и СД2, использовавших режим ППИИ, были успешно родоразрешены, 17 готовятся к родам, а 12 планируют беременность. Проводимое нами сравнение течения и исходов беременности при использовании режимов ППИИ И МПИИ однозначно свидетельствует в пользу преимуществ метода помповой инсулинотерапии при наличии у женщины СД любого типа.

1. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R.E. Pre-conception care of diabetes, congenital malformation, and spontaneous abortion (ADA Technical Review) // Diabetes Care. — 1996. — 19. — Р. 514-541.

2. Ray J.G., O’Brien T.E., Chan W.S. Preconception care and the risk of congeni- tal anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis // QJM. — 94. — Р.435-444, 2001.

3. Gabbe S.G., Graves C. Management of diabetes mellitus complicating preg-nancy // Obstet. Gynecol. — 2003. — 102. — Р. 857-868.

4. Kitzmiller J.L., Block J.M., Brown F.M., Catalano P.M., Conway D.L., Coustan D.R., L.D., Inturrisi M., Jovanovic L.B., Kjos S.I., Knopp R.H., Montoro M.N., Ogata E.S., Paramsothy P., Reader D.M., Rosenn B.M., Thomas A.M. Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. Alexandria, Virginia, American Diabetes As-sociation. — 2008.

5. Fetita L.S., Sobngwi E., Serradas P., Calvo F., Gautier J.F. Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — 91. — Р.3714-3724.

6. Parretti E., Mecaci F., Papini M., Cioni R., Carignani L., Mignosa M., La Torre P., Mello G. Third-trimester maternal blood glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth // Diabetes Care. — 2001. — 24. — Р. 1319-23.

7. Yogev Y. et al. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — 191. — Р. 949-953.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Министерство здравоохранения РФ.-М., 2009.

9. Kauffman R.P. The Diabetes in Pregnancy Dilemma: Leading Change with Proven Solutions // J. Am. Med. Assoc. — 2006. — Vol. 296. — P. 1530- 1531.

10. Yogev Y., Chen R., Ben-Haroush A., Phillip M., Jovanovic L., Hod M. Continuouse glucose monitoring for the evaluation of gravid women with type 1 dia-betes mellitus // Obstet. Gynecol. — 2003. — 101. — Р. 633-638.

11. Nordsrom L., Spetz E., Wallstrom K., Walinder O. Metabolic control and pregnancy outcome among women with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta. Diabetol. — 1998. — Vol. 77. — P. 284-289.

12. Jovanovic L., Peterson L., Peterson C.M., Reed G.F. et. Al. Meternal postprandial glucose levels predict birth weight; The Diabetes in Early Pregnancy Study. The Netional Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 164. — P. 103-111.

13. Ben-Haroush A., Yogev Y., Chen R., Rosenn B., Hod M., Langer O. The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy // Am. J. Obst. Gyn. — 2004. — Vol. 191. — P. 576-581.

14. Gin H., Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin // Diabetes. Metab. — 2005. — Vol. 31. — P. 7-13.

15. Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C., Porcellati F. et al. Pharmacokinet-ics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting insulin analog glargine, NPH insulin and ultralente human insulin and continuous subcutaneous in-fusion of insulin lispro // Diabetes. — 2000. — Vol. 49. — P. 42-48.

16. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

17. Anderson J., Brunelle R., Koivisto V. et al. Reduction of postprandial hyper-glycemia and frequency of hypoglycemia in IDDM patients on insulin- analogs treatment // Diabetes. — 1997. — Vol. 46. — P. 265-270.

18. Home P., Lindholm A., Hylleberg B., Round P. Improved glycemic control with insulin aspart: a multicenter randomized double-blind crossover trial in type 1 diabetic patients. UK Insulin Aspsrt Study Group // Diabet. Care. — 1998. — Vol. 21. — №11. — P. 1904-1909.

19. Lalli C., Ciofetta M., Del Sindaco P., et al. Long-term intensive treat-ment of type 1 diabetes with the short-acting insulin analog lispro in variable combi-nation with NPH insulin in mealtime // Diabetes Care. — 1999. — 22. — P. 468-477.

20. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

21. Lauritzen T., Pramming S., Deckert T., Binger C. Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion // Diabetologian. — 1983. — 24. — P. 326-329.

22. Castillo M.J., Scheen A., Lefebvre P.J. Treatment with insulin infusion pumps and ketoacidotic episodes: from physiology to troubleshooting // Diabetes. Metab. Rev. — 1995. — 11. — Р. 161-177.

23. Pfutzner J., Forst T., Butzer R., et al. Performance of the continuous glucose monitoring system (CGMS) during development of ketosis in patients on in-sulin pump therapy // Diabet. Med. — 2006. — Vol. 23. — P. 1124-1129.

Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода

А) при сроке беременности 12 — 21 недели 6 дней**

1 день. Оценка акушерской ситуации. Мифепристон 200 мг перорально однократно (критерии доказательности IA) ^{. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров ,.}

2 день. Прием Мизопростола 800 мкг вагинально однократно. Если родовая деятельность в течение 4-х часов не развилась — Далее — повторный прием мизопростола по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 часа до прерывания беременности (критерии доказательности IB, настоятельность рекомендаций — высокая).

Если после 24 часов аборт не происходит, прием мифепристона повторить, а через 12 часов — мизопростол повторными дозами.

При кесаревом сечении в анамнезе дозу мизопростола следует уменьшить в 2 раза ^.

Для прерывания беременности в течение одного дня (18 часов) при сроках 12 до 21 недель 6 дней и более применяется схема: мифепристон 200 мг, через 12 часов — интрацервикальное введение гигроскопического расширителя шейки матки Дилапан C (от 1 до 4 стержней) ^{, и далее через 12 часов — мизопростол 400 мкг сублингвально и интервалом 4 часа трижды или 800 мкг вагинально однократно.}

С развитием регулярных маточных сокращений целесообразно применение эпидуральной анальгезии. Амниотомия производится после вступления в активную фазу (при раскрытии маточного зева 3 см и более).

Гистеротомия

Проводится при:

• предлежании плаценты;

• отслойке нормально расположенной плаценты;

• тяжелой преэклампсии и отсутствие условий для влагалищного прерывания беременности;

• невозможности родоразрешения через естественные родовые пути из-за грубого порока развития мочеполовой системы у женщины;

• при противопоказаниях к использованию других методов прерывания беременности [критерии доказательности III].

Необходимость сопутствующей стерилизации не является показанием для выполнения подобной операции.

Б) При сроке 22 и более недель беременности

Прерывание беременности в сроке 22 недели и более проводится при наличии у плода врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения.

1 этап: элиминация — остановка сердечной деятельности плода

Методом выбора остановки сердечной деятельности плода является проведение кордоцентеза в целях получения доступа в системную циркуляцию плода. В целях обезболивания плода в ней у пуповины осуществляется введение фентанила в дозе 10 мкг/кг расчетной массы плода и через 3 минуты в целях остановки сердечной деятельности плода введение лидокаина в дозе 100 мг/кг расчетной массы плода ^{,. Взятие образца крови плода для последующего кариотипирования в целях верификации результатов ранее проведенной пренатальной диагностики является обязательным.}

В целях остановки сердечной деятельности возможно введение в системную циркуляцию плода раствора KCl в суммарной дозе 2 г после выполнения кордоцентеза или кардиоцентеза ^{. Однако, эти методы имеют ряд недостатков: потенциальные осложнения в случае попадания раствора KCl в кровоток матери могут приводить к нарушению синоптической передачи в миокарде, требуют постоянного анестезиологического наблюдения и ЭКГ мониторинга. Другим методом может быть интраторакальное или инраамниональное введение дигоксина (1 мг) ,. Однако, торакоцентез и кардиоцентез могут быть связаны с определенными техническими сложностями из-за плотности костных структур грудной клетки, а интраамниональное введение дигоксина менее эффективно. Кроме того, перед кардиоцентезом необходимо обезболивание плода, что требует проведения дополнительного вмешательства — кордоцентеза.}

В целях сокращения промежутка между временем остановки сердечной деятельности плода и завершением беременности целесообразно выполнение инвазивного вмешательства непосредственно перед применением первой дозы мизопростола в схеме медикаментозного прерывания беременности по медицинским показаниям.

После проведений кордоцентеза у резус отрицательных не иммунизированных беременных женщин показано проведение анти-D-иммунопрофилактики.

2 этап:

Алгоритм комбинированного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 22 недели + 0 дней — 27 недель + 6 дней ^,,,,

1 день. Оценка акушерской ситуации. Мифепристон 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.

2 день.

Прием Мизопростола 200 мкг вагинально или под язык. Далее — в той же дозе каждые 4 — 6 часов (максимально до 5-х доз).

Если родовая деятельность в течение 4-х часов не развилась — повторный прием мизопростола 400 мкг.

С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение ДЭА. Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более).

3 этап:

Алгоритм комбинированного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 28 недели + 0 дней и более ^,

1 день. Оценка акушерской ситуации, степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа. Если шейка матки «незрелая» и нет рубца на матке, то применяется следующая методика.

Мифепристон 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.

2 день.

Мизопростол 25 мкг вагинально с перерывом 6 часов или 25 мкг внутрь с перерывом 2 часа до достижения 2 схваток за 10 минут, максимально 4 дозы.

Если в течение 24 часов не развивается регулярная родовая деятельность, то схема применения Мизопростола повторяется.

С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение эпидуральной анальгезии. Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более).

При наличии «зрелой» шейки матки применяется Мизопростол по описанной методике или амниотомия с последующим применением утеротонических средств (окситоцин по инструкции).

Противопоказания к использованию мифепристона и/или мизопростола для прерывания беременности медикаментозным методом в соответствии с приложением N 2.

Г) Прерывание беременности при наличии многоплодия

Прерывание беременности при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалии развития, несовместимых с жизнью или сочетайных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода.

При многоплодной беременности основой для принятия адекватного решения по ее ведению является однозначное установление типа хориальности.

При выявлении у одного из плодов врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящим к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения возможно проведение селективной редукции числа плодов, направленное на предупреждение живорождения аномального плода и снижения рисков вынашивания многоплодной беременности ^.

При гетерохориальном гетероамниотическом многоплодии ввиду наличия независимых друг от друга систем гемоциркуляции плодов возможно проведение остановки сердечной деятельности аномального плода, по методикам, применяемым для этой цели перед прерыванием беременности по медицинским показаниям при одноплодной беременности. Оптимальным является выполнение селективной редукции числа плодов до срока беременности 18 недель путем интракардиального (интраторакального) введения 10% KCl в объеме 1 — 4 мл. В последующие сроки беременности оптимальным является выполнение кордоцентеза с применением лидокаина, а при сроке беременности 22 и более недель и обезболиванием плода фентанилом.

При монохориальном многоплодии всегда имеет место наличие сосудистых анастомозов в плаценте между системами циркуляции плодов. Ввиду этого до извлечения здорового плода применение медикаментозных средств в целях прекращения сердечной деятельности аномально развитого плода противопоказано. При монохориальном многоплодии для остановки развития плодов, при наличии у них врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функции организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, возможно антенатальное применение фетоскопических операционных методик: лазерной коагуляции сосудов пуповины и магистральных сосудов (синдром обратной артериальной перфузии), электрохирургической окклюзии, клеммирования или перевязки сосудов пуповины, интраоперационной антенатальной остановки сердечной деятельности аномально развитого плода после извлечения здорового близнеца ^.

Возможные осложнении и побочные эффекты медикаментов при прерывании беременности и способы их устранения

Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб ^{. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2 — 10% женщин. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) после медикаментозного аборта составляет менее 1% .}

Наиболее типичными являются два побочных эффекта — боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение.

Озноб, температура. Мизопростол иногда вызывает повышение температуры, высокая температура обычно держится не более 2 часов. Воспаление матки/органов малого газа при медикаментозном аборте наблюдается редко, но если температура держится в течение нескольких дней или появляется через несколько дней после приема простагландина, то это может указывать на наличие инфекции. Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4 часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола.

Тошнота, рвота. Тошнота наблюдается приблизительно у четверти женщин, а рвота — менее чем у 15% пациенток. Эти симптомы, как правило, связаны приемом препаратов, вызывающих маточные сокращения. Эти симптомы могут появиться или усугубиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов после приема мизопростола.

При возникновении рвоты ранее, чем через 1 час после приема мифепристона, прием препарата следует повторить в той же дозе.

Головокружения, обмороки. Эти симптомы наблюдаются менее, чем у четверти женщин. Они, как правило, проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.

Диарея. Быстро проходящая диарея отмечается после приема мизопростола менее чем у четверти женщин.

Аллергические реакции. В редких случаях после приема мифепристона отмечается аллергическая реакция в виде кожной сыпи, в связи с чем необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках.

Кровотечение. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки после удаления плода ^{. Частота этого осложнения составляет по данным мировой литературы не более 0,9%, из них необходимость в переливании крови возникает в 0,09 — 0,7% случаев. Процент случаев, потребовавших повторного хирургического вмешательства после неполного аборта — 0,05 — 0,4%, частота кровотечений, связанных с разрывом шейки матки составляет 0,1 — 0,2%. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности. Риск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания также выше при хирургическом аборте во II триместре по сравнению I триместром .}

Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки. Окситоцин (0,5 — 1,0 мл) может вводиться внутримышечно или внутривенно.

Перфорация матки потенциально серьезное осложнение после хирургических абортов во II триместре (0,2 — 0,4%) зачастую сопровождается повреждением кишечника, кровотечением. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия (в крайних случаях — гистерэктомия). Кроме того, для его профилактики важно достаточное расширение шейки матки и внимательное наблюдение за правильным положением инструментов, вне зависимости от того, используется ультразвук или нет. Недооценка срока беременности также связана с возможностью перфорации, поэтому необходимо точное определение срока гестации.

Инфекции органов малого таза. Частота инфекционных осложнений составляет 0,8 — 2%. Профилактический прием антибиотиков при выполнении хирургического аборта способствует значительному снижению относительного риска инфекции (0,58; 95% ДИ 0,47 — 0,71) и в настоящее время это является стандартной практикой (критерии доказательности IA) ^{. Использование технологии «неприкасания» (бесконтактная методика), при которой обеспечивается полное отсутствие контакта инструментов с нестерильными поверхностями перед введением в матку, осмотр удаленных тканей с целью уточнения полного удаления и рутинное назначение антибиотиков — меры, используемые для профилактики инфекционных осложнений.}

Осложнения анестезиологического пособия. Уровень серьезных осложнений оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии.

Факторы тромбогенного риска у беременных.

При наличии в анамнезе женщины случаев привычного невынашивания беременности или потери плода в позднем сроке беременности, токсикозов второй

половины беременности, внутриутробной  задержки  развития плода, отслойки плаценты или инфаркта плаценты, ей показано проведение обследования на тромбофилию.

Гипергомоцистеинемия, которая развивается иногда под влиянием наследственного генетического полиморфизма, ассоциирована с поздним токсикозом и принимает участие в развитии инфарктов и отслойки плаценты. Воспаление эндотелиальной выстилки сосудов на фоне повышенного уровня гомоцистеина, вызывает повышенный риск как венозного, так и артериального тромбоза. К гипергомоцистеинемии может приводить наличие в организме измененных форм фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), который в норме участвует в превращении гомоцистеина в метионин. 

Наследственный полиморфизм фактора Лейдена (V), имеющий сильную предрасположенность к тромбозам, встречается с повышенной частотой у женщин с привычным невынашиванием.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности, аномальные формы фактора V Лейден наиболее часто встречаются у женщин, имеющих выкидыши во втором триместре беременности.

Гипергомоцистеинемия сама по себе не имеет значительной ассоциации с потерей плода на раннем сроке беременности, что свидетельствует о том, что дефицит фолиевой кислоты и полиморфизм MTHFR могут действовать через дополнительные, пока еще неизвестные факторы. Повышенный уровень гомоцистеина также выявляется при беременностях, осложненных гестозом, и это повышение сохраняется после родов.

Другие причины плацентарного тромбоза.

Беременность может способствовать проявлению генетического дефекта, так как при ней развиваются следующие особенности: 

• Физиологическое повышение коагуляции крови. 
• Подавление растворения фибринового сгустка (фибринолиза). 
• Снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови. 
• Повышение функциональной активности тромбоцитов.
• Эти изменения при беременности имеют охранительное значение, они предотвращают обильную кровопотерю в родах, но при этом они же провоцирую развитие тромбоза в сосудах плаценты, особенно при наличии врожденной патологии в системе гемостаза. 
• Низкое сосудистое сопротивление плаценты и медленный кровоток в ее сосудах, является ключевым моментов в обеспечении хорошего кровоснабжения плода, но при этом создаются условия для отложения фибрина и образования тромбов. 
• Нормальное увеличение уровня фибриногена и свертывающих белков во время беременности также может провоцировать тромбообразование. Понижение доступности фолиевой кислоты, поступающей с пищей, происходит при курении, и это может вызвать еще большее повышение уровня гомоцистеина. 

Риск тромбоза при наследуемых формах тромбофилий может быть снижен путем применения небольших доз аспирина, гепарина, фолиевой кислоты, внутривенного введения иммуноглобулина G, или концентратов гематогенных факторов. Для носителей наследуемой тромбофилии с повторяющимися неблагоприятными исходами беременности, заслуживают внимания два варианта профилактического лечения: назначение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) женщинам с привычной поздней потерей плода и лечение фолиевой кислотой при тяжелом токсикозе 2-ой половины беременности. 

У всех лиц — беременных и нет, потребление фолиевой кислоты значительно снижает уровень гомоцистеина. Эффективность является высокой в случаях, когда перед лечением уровень гомоцистеина был самым высоким и наименьшая, если уровень гомоцистеина был сравнительно небольшим. Уменьшение уровня гомоцистеина наблюдается при применении фолиевой кислоты в дозе от 0.5 мг до 5 мг в день в сочетании с витамином B6.

Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии сердечнососудистых заболеваний, избыточной массы тела, анемии, перенесенном позднем токсикозе . Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии злокачественных образований, малоподвижном образе жизни. Затяжные, длительные роды, кесарево сечение также предрасполагают к осложнениям. К группе очень высокого риска по развитию тромбозов, в том числе и в послеродовом периоде, относятся женщины с варикозной болезнью нижних конечностей.

Причины тромбозов

Прежде всего, развитие послеродового тромбоза связано с изменениями в свертывающей системе крови. Во время естественных родов или кесарева сечения теряется кровь. Объем кровопотери может быть разным — от минимального (физиологического) до значительного (патологического), что зависит от конкретной ситуации. В любом случае, организм стремится прекратить дальнейшее истечение крови, вырабатывая большое количество факторов, способствующих повышению свертывания крови путем образования сгустков-пробок в просвете сосудов. И чем больше кровопотеря, тем активнее эти процессы. Кроме того, при отхождении плаценты или из-за механического повреждения тканей во время операции повреждается и стенка сосудов, происходит выбрасывание в кровь особых белков и ферментов эндотелия (внутренней выстилки сосуда), что также немаловажно для сдвига процессов в сторону повышения свертывания крови.

Для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактических и промежуточных дозах в виде подкожных инъекций. Однако в настоящее время решение о назначении НМГ беременным женщинам принимается лишь на основании наличия тромботического анамнеза или при выявлении той или иной тромбофилии (мутации фактор V Лейден, мутации протромбина, дефицита антитромбина, носительства антифосфолипидных антител и др.). Эти показания для назначения НМГ субъективны, поскольку они не основываются на точных лабораторных данных измерения избыточной (тромбоопасной) активации свертывания крови в разные сроки беременности. Соответственно, использование этих показаний приводит к неоправданно широкому применению гепаринов во время беременности.

Вероятность образования тромбов во время беременности увеличивают врожденная тромбофилия (состояние повышенной свертываемости крови), кесарево сечение, зрелый возраст роженицы и избыточный вес. Если женщина ранее рожала три и более раз или имеет многоплодную беременность (двойня и более) риск тромбоза также повышается. Дополнительными факторами риска образования тромбов выступают: гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет; применение оральных контрацептивов перед беременностью; обезвоживание.

Важно отметить, что риск образования тромбов сохраняется в течение двух месяцев после родов.  

Лечение тромбозов — сложный процесс, который обязательно должен происходить под контролем врача. Поэтому при наличии факторов риска рекомендуется проводить профилактику тромбоза. Профилактика может быть немедикаментозная и медикаментозная. Врач определяет степень риска для каждого пациента – низкую, умеренную, высокую. После этого подбирается метод профилактики. Как правило, одной немедикаментозной профилактики людям с повышенным риском развития тромбоза мало, поэтому вместе с ней проводится медикаментозная профилактика. В этом случае применяются специальные препараты, препятствующие образованию тромбов.  

Антифосфолипидный синдром (АФС) является причиной многих акушерских осложнений, таких как синдром потери плода, HELLP-синдром, преждевременные роды. Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС обусловливает необходимость планирования беременности и подбора адекватной терапии беременной с данной патологией. 

На сегодняшний день АФС является одной из актуальных проблем в акушерской практике. Клиническими проявлениями АФС в акушерстве являются синдром потери плода, задержка внутриутробного развития плода, HELLP-синдром, маловодие, фето-плацентарная недостаточность, преждевременные роды, гестоз (преэклампсия и эклампсия). Синдром потери плода на сегодняшний день рассматривается как специфический маркер АФС. Прерывание беременности при АФС может произойти на любом сроке беременности, и очень часто самопроизвольный выкидыш является единственным симптомом, позволяющим заподозрить АФС у пациентки.

Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС диктует необходимость планирования беременности у данных пациенток, тщательного подбора медикаментозной терапии и постоянного контроля за состоянием матери и плода.

На этапе планирования беременности у пациентки с АФС необходимо исключить сопутствующие факторы риска развития тромбозов. Спектр профилактических мероприятий включает в себя коррекцию избыточного веса, лечение сопутствующей артериальной гипертензии, коррекцию нарушений липидного спектра, отказ от курения, а также использование компрессионного трикотажа при посттромбофлебитическом синдроме.

Беременным с АФС с момента зачатия назначают низкие дозы АСК (50-100 мг в сутки, но не более 150 мг в сутки ) и низкомолекулярные гепарины до момента родов. Отменяют низкомолекулярные гепарины за 12-24 часа до родоразрешения. Лечение гепаринами возобновляют через 12 часов после родов на срок не менее 4-6 недель.

Своевременная диагностика и адекватная терапия АФС у беременных, тщательный контроль за показателями системы гемостаза, регулярный контроль за состоянием плода, совместное ведение беременности акушером-гинекологом и смежными специалистами позволяет улучшить перинатальные исходы.

Случай успешного системного тромболизиса при массивной тромбоэмболии легочной артерии на фоне беременности | Тюкачев

Аннотация

Мы представляем клинический случай успешного системного тромболизиса у беременной пациентки с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Больная 29 лет со сроком беременности 28 нед. госпитализирована через 2 ч с момента внезапно возникшего удушья, пресинкопального состояния. Отмечена гипотония до 90/50 мм рт. ст. На электрокардиограмме регистрировались признаки перегрузки правых камер сердца в виде типичного синдрома S1 – Q3 – T3 (Мак-Джина – Уайта) и признака Косуге. По данным эхокардиоскопии верифицированы легочная гипертензия 3-й ст. (81 мм рт. ст.), увеличение правого предсердия и желудочка, трикуспидальная регургитация 3-й ст. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости с контрастированием легочной артерии выявлены дефект контрастирования правой главной легочной артерии, окклюзирующий просвет и тромботические массы, распространяющиеся на бифуркацию левой главной легочной артерии («тромб-наездник»). Начата тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (алтеплаза 10 мг болюсно, затем 90 мг в течение 2 ч). Пациентка ежедневно осматривалась гинекологом, оценивалась жизнеспособность плода, контроль за возможными геморрагическими осложнениями со стороны плаценты. Уже по окончании тромболизиса пациентка отмечала клиническое улучшение в виде регресса одышки. По данным контрольной эхокардиоскопии, признаки перегрузки правых камер сердца полностью регрессировали. Осложнений ни у матери, ни у плода в последующие дни до выписки не было. Неосложненные роды 25.05.16 через естественные родовые пути живой доношенной девочкой. Таким образом, при жизнеугрожающей массивной тромбоэмболии легочной артерии применение общих принципов диагностики и лечения данного заболевания у пациенток с беременностью является оправданным. Проведение тромболизиса при массивной тромбоэмболии легочной артерии позволяет уменьшить проявления легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, провести роды в срок. Используемые тромболитические препараты не имеют тератогенного эффекта на поздних сроках беременности.

Поступила в редакцию 18 апреля 2017 г. Принята к печати 5 июня 2017 г.

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пренатальные тесты: третий триместр (для родителей)

На протяжении всей беременности вам нужно знать, как растет ваш ребенок. Пренатальные тесты могут дать ценную информацию о вашем здоровье и здоровье вашего растущего ребенка.

Если ваш врач рекомендует пройти обследование или тест, обязательно узнайте о рисках и преимуществах. Большинство родителей считают, что пренатальные тесты дают им душевное спокойствие и помогают подготовиться к рождению ребенка. Но принять или отклонить тест — это ваш выбор.

Регулярные осмотры и другие тесты

Ваш первый визит к акушеру должен был включать полный физический анализ, анализ мочи (мочи) и крови, чтобы проверить такие вещи, как:

• ваша группа крови и резус-фактор. Если ваша кровь резус-отрицательная, а у вашего партнера резус-положительный, у вас могут вырабатываться антитела, которые окажутся опасными для вашего плода. Это можно предотвратить с помощью инъекции, сделанной примерно на 28-й неделе беременности.
• анемия, низкое количество эритроцитов
• гепатит B, сифилис и ВИЧ
• Иммунитет к кори (краснухе) и ветряной оспе (ветряная оспа)
• муковисцидоз и мышечная атрофия позвоночника.В настоящее время медицинские работники регулярно предлагают скрининг на эти расстройства, даже если у них нет семейного анамнеза.

Вы можете рассчитывать на то, что вам будут сдавать анализ мочи, а также ваш вес и артериальное давление при каждом (или почти каждом) посещении, пока вы не родите. Эти тесты могут выявить такие состояния, как гестационный диабет и преэклампсия (опасно высокое кровяное давление).

В течение третьего триместра вам будет предложено больше тестов в зависимости от вашего возраста, состояния здоровья, семейного медицинского анамнеза и других факторов.Сюда могут входить:

• Ультразвук: Ультразвук — это безопасный и безболезненный тест, который использует звуковые волны для создания изображений, показывающих форму и положение ребенка в матке. Ультразвук в третьем триместре может исследовать плаценту и иногда является частью теста, называемого биофизическим профилем (ДПП), чтобы определить, получает ли ребенок достаточно кислорода. Женщинам с беременностями с высоким риском может быть проведено несколько ультразвуковых исследований в третьем триместре.
• Скрининг глюкозы: Этот тест проверяет гестационный диабет, краткосрочную форму диабета, которая развивается у некоторых женщин во время беременности и может вызвать проблемы со здоровьем у ребенка, особенно если он не диагностирован или не лечится.Вы выпьете сладкую жидкость, а через час сдадите анализ крови, чтобы проверить уровень глюкозы.
• Тест на стрептококк группы B: Между 35-й и 37-й неделями беременности врач проверит вас на наличие инфекции стрептококка группы B (GBS). Бактерии GBS естественным образом обнаруживаются во влагалище многих женщин, но могут вызывать серьезные инфекции у новорожденных. Этот тест включает мазок из влагалища и прямой кишки. Женщина, у которой результат анализа окажется положительным, должна отправиться в больницу, как только начнутся роды, чтобы можно было начать внутривенное (IV) введение антибиотиков, чтобы защитить ребенка от заражения.
• Нестресс-тест: Нестресс-тест (НСТ) обычно проводится, когда поставщик медицинских услуг хочет проверить состояние здоровья плода, например, при беременности с высоким риском или по истечении срока родов. Тест проверяет, нормально ли ребенок реагирует на стимуляцию и получает ли достаточно кислорода. Ребенок, который не отвечает, не обязательно в опасности, но может потребоваться дополнительное тестирование.
• Тест с сокращением стресса: Этот тест стимулирует матку питоцином, синтетической формой окситоцина (гормон, выделяемый во время родов), чтобы определить влияние сокращений на частоту сердечных сокращений плода.Это может быть рекомендовано, когда более ранний тест показал проблему и может определить, стабильна ли частота сердечных сокращений ребенка во время схваток.

Помните, что тесты предлагаются вам — вам решать, проводить ли их.

Чтобы решить, какие тесты подходят вам, поговорите со своим врачом о том, почему рекомендуется тест, его рисках и преимуществах, а также о том, что результаты могут — и не могут — сказать вам.

Пренатальная диагностика: амниоцентез и CVS

Пренатальный диагноз — это диагноз до рождения.Это способ врачу определить, есть ли у вашего развивающегося ребенка проблемы. Двумя основными методами являются амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона (CVS). Эти тесты помогают выявить генетические нарушения еще до рождения.

У некоторых родителей повышенный риск рождения ребенка с генетическим заболеванием или другой проблемой. Они могут захотеть рассмотреть один из этих тестов. Информация о проблемах до рождения ребенка может помочь родителям. Они могут принимать более обоснованные решения относительно ухода за своим младенцем. Определенные проблемы можно вылечить до рождения ребенка.Другие проблемы могут потребовать специального лечения сразу после родов. В некоторых случаях родители могут даже принять решение не продолжать беременность.

Родители не обязаны проходить амниоцентез и биопсию ворсин хориона. Обсудите варианты со своим врачом.

Путь к улучшению здоровья

Амниоцентез или CVS выполняется, когда существует повышенный риск того, что у ребенка могут быть генетические нарушения или врожденные дефекты. Часто это делается, если:

• К моменту рождения ребенка вам исполнилось 35 лет.У вас повышенный риск рождения ребенка с хромосомной аномалией. Это может включать синдром Дауна.
• Вы прошли отборочный тест, который показал, что может быть проблема.
• У вас есть ребенок с синдромом Дауна, расщелиной позвоночника или другим заболеванием.
• Вы или ваш партнер являетесь известным носителем генетического заболевания, например муковисцидоза.

Перед любой процедурой вы можете проконсультироваться с генетическим экспертом. Это позволяет узнать об условиях, которые может найти тест.Вы будете лучше понимать, что это значит для вас и вашего ребенка.

Как проводится амниоцентез?

Во время этой процедуры из матки берется образец околоплодных вод (жидкость вокруг ребенка). Врач вводит длинную тонкую иглу через брюшную полость в матку. Он или она забирает небольшое количество жидкости. Жидкость отправляется в лабораторию для оценки. В лаборатории жидкость можно проверить на:

• генетические аномалии
• инфекция
• Признаки развития легких

Ваше тело будет производить больше жидкости, чтобы восполнить выведенную жидкость.Во время процедуры кроха не пострадает. Некоторые женщины ощущают легкие спазмы во время или после процедуры. Ваш врач может посоветовать вам отдохнуть в день обследования. Обычно вы можете вернуться к нормальной деятельности на следующий день.

Как выполняется CVS?

CVS удаляет небольшой образец ткани плаценты из матки. Затем образец отправляется в лабораторию для тестирования. Пробу можно взять 2 способами:

• Катетер (тонкая трубка) через влагалище. Катетер вводится во влагалище.Он проходит через шейку матки в матку. Врач использует изображения ультразвука, чтобы направить катетер в лучшее место для отбора пробы.
• Игла через брюшную полость. Образец также можно получить, введя иглу в брюшную полость. Затем игла удаляет ткань плаценты. И снова для направления иглы используется ультразвук.

Для этого теста используется местная анестезия, чтобы уменьшить боль и дискомфорт. Большинство женщин после теста чувствуют себя нормально. У некоторых впоследствии может быть легкое кровотечение (мажущие выделения).

Когда проводятся тесты?

Амниоцентез обычно проводят на 15 неделе беременности или позже. CVS обычно проводится между 10 и 13 неделями беременности.

Один тест лучше другого?

Основным преимуществом CVS является то, что ее можно проводить на более ранних сроках беременности. Это очень точно при обнаружении генетических аномалий. Но он не обнаруживает некоторых вещей, которые делает амниоцентез. К ним относятся:

Амниоцентез может быть лучшим вариантом, если:

• Ранее у вас был ребенок с дефектом нервной трубки.
• У вас или у вашего партнера дефект нервной трубки.
• Результаты других тестов во время вашей беременности были ненормальными. Это может включать анализ крови на ранних сроках беременности.

CVS может быть лучше, если вы и ваш врач хотите узнать результаты теста в течение первого триместра.

Что нужно учитывать

Амниоцентез и CVS несут несколько небольших рисков. К ним относятся:

• Выкидыш.
• Инфекция или травма ребенка.
• Утечка околоплодных вод.
• Вагинальное кровотечение.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний несколько выше, чем при амниоцентезе. Ваш врач расскажет вам о рисках и преимуществах амниоцентеза и сердечно-сосудистой системы.

Вопросы к врачу

• Подвержен ли я повышенному риску рождения ребенка с врожденными дефектами или генетическими отклонениями?
• Мне нужно пройти амниоцентез или сердечно-сосудистую систему?
• Какой мне лучше?
• Каков риск выкидыша при каждой процедуре?
• Какие осложнения?
• Больно ли будет процедура?
• Кровотечение после процедуры нормально?

Ресурсы

Марш десятицентовиков: амниоцентез

March of Dimes: отбор проб ворсинок хориона

Национальные институты здравоохранения, MedlinePlus: пренатальное тестирование

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем.Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, применима ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

Выкидыш — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш лечащий врач может провести множество анализов:

• Тазовый осмотр. Ваш лечащий врач может проверить, не начала ли ваша шейка матки расширяться.
• УЗИ. Во время УЗИ ваш лечащий врач проверит сердцебиение плода и определит, нормально ли развивается эмбрион.Если диагноз не может быть поставлен, вам может потребоваться повторное ультразвуковое исследование примерно через неделю.
• Анализы крови. Ваш лечащий врач может проверить уровень гормона беременности, хорионического гонадотропина человека ( HCG ), в вашей крови и сравнить его с предыдущими измерениями. Если картина изменений в вашем уровне HCG ненормальна, это может указывать на проблему. Ваш лечащий врач может проверить, нет ли у вас анемии — что может произойти, если вы испытали сильное кровотечение, — а также может проверить вашу группу крови.
• Тканевые тесты. Если у вас вышла ткань, ее можно отправить в лабораторию, чтобы подтвердить, что выкидыш произошел — и что ваши симптомы не связаны с другой причиной.
• Хромосомные пробы. Если у вас было два или более выкидыша в прошлом, ваш лечащий врач может назначить анализы крови и вам, и вашему партнеру, чтобы определить, являются ли ваши хромосомы фактором.

Возможные диагнозы:

• Угроза выкидыша. Если у вас кровотечение, но шейка матки не начала расширяться, существует угроза выкидыша. Такие беременности часто протекают без каких-либо проблем.
• Выкидыш неизбежен. Если у вас кровотечение, спазмы и шейка матки расширена, выкидыш считается неизбежным.
• Неполный выкидыш. Если вы издали плодный или плацентарный материал, но часть его остается в матке, это считается неполным выкидышем.
• Пропущенный выкидыш. При невынашивании беременности плацентарные и эмбриональные ткани остаются в матке, но эмбрион умер или никогда не сформировался.
• Полный выкидыш. Если у вас прошли все ткани беременности, это считается полным выкидышем. Это обычное явление для выкидышей, произошедших до 12 недель.
• Септический выкидыш. Инфекция матки называется септическим выкидышем. Это может быть серьезная инфекция, требующая немедленной помощи.

Лечение

Угроза выкидыша

При угрозе выкидыша ваш лечащий врач может порекомендовать отдых, пока кровотечение или боль не утихнут. Доказано, что постельный режим предотвращает выкидыш, но иногда его назначают в качестве меры предосторожности. Вас также могут попросить избегать упражнений и секса. Хотя не доказано, что эти шаги снижают риск выкидыша, они могут улучшить ваш комфорт.

В некоторых случаях также неплохо отложить поездку — особенно в районы, где будет сложно получить своевременную медицинскую помощь.Спросите своего врача, не стоит ли отложить запланированные вами предстоящие поездки.

Выкидыш

С помощью ультразвука теперь намного проще определить, умер ли эмбрион или он не сформировался. Любая находка означает, что выкидыш обязательно произойдет. В этой ситуации у вас может быть несколько вариантов:

• Ожидающий менеджмент. Если у вас нет признаков инфекции, вы можете позволить выкидышу развиваться естественным путем.Обычно это происходит в течение пары недель после определения того, что эмбрион погиб. К сожалению, это может занять до трех-четырех недель. Это может быть эмоционально трудное время. Если изгнание не происходит само по себе, потребуется медицинское или хирургическое лечение.
• Лечение. Если после постановки диагноза определенного невынашивания беременности вы предпочитаете ускорить процесс, лекарство может заставить ваше тело изгнать ткань беременности и плаценту. Лекарство можно принимать внутрь или вводить во влагалище.Ваш лечащий врач может порекомендовать вводить лекарство вагинально, чтобы повысить его эффективность и минимизировать побочные эффекты, такие как тошнота и диарея. Примерно от 70 до 90 процентов женщин это лечение действует в течение 24 часов.
• Хирургическое лечение. Другой вариант — это небольшая хирургическая процедура, называемая всасыванием и выскабливанием ( D&C ). Во время этой процедуры ваш лечащий врач расширяет шейку матки и удаляет ткань изнутри матки.Осложнения возникают редко, но они могут включать повреждение соединительной ткани шейки матки или стенки матки. Хирургическое лечение необходимо, если у вас выкидыш, сопровождающийся сильным кровотечением или признаками инфекции.

Физическое восстановление

В большинстве случаев физическое восстановление после выкидыша занимает от нескольких часов до пары дней. А пока позвоните своему врачу, если у вас сильное кровотечение, жар или боль в животе.

Овуляция возможна уже через две недели после выкидыша.Ожидайте, что менструация вернется в течение четырех-шести недель. Вы можете начать использовать любые противозачаточные средства сразу после выкидыша. Однако не занимайтесь сексом и не вставляйте что-либо во влагалище — например, тампон — в течение двух недель после выкидыша

Будущие беременности

Можно забеременеть во время менструального цикла сразу после выкидыша. Но если вы и ваш партнер решите попробовать еще одну беременность, убедитесь, что вы готовы физически и эмоционально.Спросите у своего врача, когда вы можете попытаться забеременеть.

Имейте в виду, что выкидыш обычно бывает разовым. Большинство женщин, у которых произошел выкидыш, после выкидыша имеют здоровую беременность. Менее 5 процентов женщин имеют два выкидыша подряд, и только 1 процент — три или более выкидыша подряд.

Если вы пережили несколько выкидышей, как правило, два или три подряд, рассмотрите возможность тестирования для выявления каких-либо основных причин, таких как аномалии матки, проблемы коагуляции или хромосомные аномалии.Если причину выкидыша установить невозможно, не теряйте надежду. Около 60-80 процентов женщин с необъяснимыми повторными выкидышами продолжают иметь здоровую беременность.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Преодоление и поддержка

Эмоциональное исцеление может занять гораздо больше времени, чем физическое.Выкидыш может быть душераздирающей потерей, которую окружающие могут не полностью понять. Ваши эмоции могут варьироваться от гнева и вины до отчаяния. Дайте себе время оплакивать потерю беременности и обратиться за помощью к близким.

Вы, вероятно, никогда не забудете свои надежды и мечты, связанные с этой беременностью, но со временем принятие может облегчить вашу боль. Поговорите со своим врачом, если вы чувствуете глубокую печаль или депрессию.

Подготовка к приему

Если у вас есть признаки или симптомы выкидыша, немедленно обратитесь к своему врачу.В зависимости от обстоятельств вам может потребоваться немедленная медицинская помощь.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от вашего поставщика медицинских услуг.

Что вы можете сделать

Перед приемом вы можете позвонить:

• Спросите об ограничениях перед записью. В большинстве случаев вас сразу увидят. Если это не так, спросите, следует ли вам ограничивать свою деятельность, пока вы ждете встречи.
• Найдите любимого человека или друга, который может присоединиться к вам на встрече. Страх и беспокойство могут мешать сосредоточиться на том, что говорит ваш лечащий врач. Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет запомнить всю информацию.
• Запишите вопросы, которые вы можете задать своему врачу. Таким образом, вы не забудете ничего важного, о чем хотите спросить, и сможете максимально эффективно проводить время с вашим лечащим врачом.

Ниже приведены некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу по поводу выкидыша:

• Какие варианты лечения?
• Какие тесты мне нужны?
• Могу ли я продолжать заниматься своими обычными делами?
• Какие признаки или симптомы должны побудить меня позвонить вам или пойти в больницу?
• Вы знаете, что стало причиной моего выкидыша?
• Каковы мои шансы на успешную беременность в будущем?

Помимо вопросов, которые вы подготовили, не стесняйтесь задавать другие вопросы во время встречи — особенно если вам нужны разъяснения или вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш лечащий врач также может задать вам ряд вопросов. Например:

• Когда у вас была последняя менструация?
• Использовали ли вы какие-либо методы контрацепции во время вероятного зачатия?
• Когда вы впервые заметили свои признаки или симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• По сравнению с самыми тяжелыми днями менструации, у вас кровотечение больше, меньше или примерно такое же?
• Были ли у вас выкидыши раньше?
• Были ли у вас осложнения во время предыдущей беременности?
• Есть ли у вас другие проблемы со здоровьем?
• Вы знаете свою группу крови?

Преждевременные роды — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и факторы риска преждевременных родов, а также оценит ваши признаки и симптомы.Если вы испытываете регулярные сокращения матки, а шейка матки начала размягчаться, истончаться и открываться (расширяться) до 37 недель беременности, вам, скорее всего, поставят диагноз преждевременных родов.

Тесты и процедуры для диагностики преждевременных родов включают:

• Тазовый осмотр. Ваш лечащий врач может оценить упругость и нежность вашей матки, а также размер и положение ребенка. Если вода не отошла и нет никаких опасений, что плацента покрывает шейку матки (предлежание плаценты), он или она может также провести осмотр органов малого таза, чтобы определить, начала ли ваша шейка матки открываться.Ваш лечащий врач также может проверить наличие маточного кровотечения.
• УЗИ. Для измерения длины шейки матки можно использовать трансвагинальное ультразвуковое исследование. Ультразвук также может быть проведен для проверки наличия проблем с ребенком или плацентой, подтверждения положения ребенка, оценки объема околоплодных вод и оценки веса ребенка.
• Мониторинг матки. Ваш лечащий врач может использовать монитор матки для измерения продолжительности и интервалов между схватками.
• Лабораторные испытания. Ваш лечащий врач может взять мазок из ваших вагинальных выделений, чтобы проверить наличие определенных инфекций и фибронектина плода — вещества, которое действует как клей между плодным мешком и слизистой оболочкой матки и выделяется во время родов. Эти результаты будут рассмотрены в сочетании с другими факторами риска. Вы также предоставите образец мочи, который будет проверен на наличие определенных бактерий.

Лечение

Лекарства

Во время родов нет никаких лекарств или хирургических процедур, чтобы остановить роды, кроме временного.Однако ваш врач может порекомендовать следующие лекарства:

• Кортикостероиды. Кортикостероиды могут способствовать зрелости легких вашего ребенка. Если вам от 23 до 34 недель, ваш врач, скорее всего, порекомендует кортикостероиды, если предполагается, что вы подвергаетесь повышенному риску родов в следующие один-семь дней. Ваш врач может также порекомендовать стероиды, если вы подвержены риску родов в период от 34 до 37 недель.

  Вам могут назначить повторный курс кортикостероидов, если вы беременны менее 34 недель, рискуете родить в течение семи дней и ранее уже проходили курс кортикостероидов более 14 дней назад.

• Сульфат магния. Ваш врач может предложить сульфат магния, если у вас высокий риск родов между 24 и 32 неделями беременности. Некоторые исследования показали, что он может снизить риск определенного типа повреждения головного мозга (церебральный паралич) у детей, родившихся до 32 недель беременности.

• Токолитики. Ваш лечащий врач может прописать вам лекарство, называемое токолитиком, для временного замедления схваток.Токолитики можно использовать в течение 48 часов, чтобы отсрочить преждевременные роды, чтобы кортикостероиды принесли максимальную пользу, или, при необходимости, вас могут доставить в больницу, которая может оказать специализированную помощь вашему недоношенному ребенку.

  Токолитики не устраняют основную причину преждевременных родов, и в целом не было показано, что они улучшают исходы младенцев. Ваш лечащий врач не порекомендует токолитик, если у вас есть определенные условия, такие как высокое кровяное давление, вызванное беременностью (преэклампсия).

Если вы не госпитализированы, вам может потребоваться еженедельные или более частые посещения вашего врача, чтобы он или она мог отслеживать признаки и симптомы преждевременных родов.

Хирургические процедуры

Если у вас есть риск преждевременных родов из-за короткой шейки матки, ваш врач может предложить хирургическую процедуру, известную как шейный серкляж. Во время этой процедуры шейка матки ушивается прочными швами.Обычно швы снимают после 36 полных недель беременности. При необходимости швы снимают раньше.

Серкляж шейки матки может быть рекомендован, если вы беременны менее 24 недель, у вас в анамнезе есть ранние преждевременные роды, а ультразвуковое исследование показывает, что шейка матки открывается или длина шейки матки меньше 25 миллиметров.

Профилактические препараты

Если у вас в анамнезе есть преждевременные роды, ваш лечащий врач может предложить еженедельные уколы гормона прогестерона, называемого гидроксипрогестерона капроат, начиная со второго триместра и до 37 недели беременности.

Кроме того, ваш лечащий врач может предложить вводимый во влагалище прогестерон в качестве профилактики преждевременных родов. Если у вас диагностирована короткая шейка матки до 24 недели беременности, ваш лечащий врач может также порекомендовать прием прогестерона до 37 недели беременности.

Недавние исследования показывают, что вагинальный прогестерон так же эффективен, как шейный серкляж, в предотвращении преждевременных родов у некоторых женщин из группы риска. Преимущество лекарства состоит в том, что он не требует хирургического вмешательства или анестезии.Ваш врач может предложить вам лекарство в качестве альтернативы серкляжу шейки матки.

Если у вас в анамнезе были преждевременные роды или преждевременные роды, вы подвержены риску последующих преждевременных родов. Работайте со своим врачом, чтобы управлять любыми факторами риска и реагировать на ранние предупреждающие признаки и симптомы.

Образ жизни и домашние средства

Преждевременные схватки могут быть сокращениями Брэкстона-Хикса, которые являются обычным явлением и не обязательно означают, что ваша шейка матки начнет открываться.Если у вас схватки, которые, по вашему мнению, могут быть признаком преждевременных родов, попробуйте ходить, отдыхать или менять позу. Это может остановить ложные схватки. Однако если у вас настоящие преждевременные роды, схватки продолжатся.

Постельный режим для предотвращения преждевременных родов не снижает риск преждевременных родов. Постельный режим может привести к образованию тромбов, эмоциональному расстройству и мышечной слабости.

Помощь и поддержка

Если вы подвержены риску преждевременных родов или преждевременных родов, вы можете испытывать страх или тревогу по поводу своей беременности.Это может быть особенно верно, если у вас в анамнезе были преждевременные роды или преждевременные роды. Проконсультируйтесь с врачом о том, как правильно расслабиться и сохранять спокойствие.

Подготовка к приему

Если у вас появятся какие-либо признаки или симптомы преждевременных родов, немедленно обратитесь к своему врачу. В зависимости от обстоятельств вам может потребоваться немедленная медицинская помощь.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему, а также то, чего ожидать от вашего поставщика медицинских услуг.

Что вы можете сделать

Перед приемом вы можете позвонить:

• Спросите об ограничениях перед записью. В большинстве случаев вас сразу увидят. Если это не так, спросите, следует ли вам ограничивать свою активность, пока вы ждете встречи.
• Попросите любимого человека или друга присоединиться к вам на приеме. Страх, который вы можете испытывать по поводу возможности преждевременных родов, может затруднить сосредоточение внимания на том, что говорит ваш лечащий врач.Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет запомнить всю информацию.
• Запишите вопросы, которые вы можете задать своему врачу. Таким образом, вы не забудете ничего важного, о чем хотите спросить, и сможете максимально эффективно проводить время с вашим лечащим врачом.

Ниже приведены некоторые основные вопросы о преждевременных родах, которые следует задать своему врачу. Если во время вашего визита у вас возникнут какие-либо дополнительные вопросы, не стесняйтесь спрашивать.

• У меня роды?
• Могу ли я чем-нибудь помочь продлить беременность?
• Существуют ли какие-либо методы лечения, которые могут помочь ребенку?
• Какие признаки или симптомы должны побудить меня позвонить вам?
• Какие признаки или симптомы должны побудить меня пойти в больницу?
• Каковы риски, если мой ребенок родится сейчас?

Чего ожидать от поставщика медицинских услуг

Ваш поставщик медицинских услуг может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Когда вы впервые заметили свои признаки или симптомы?
• У вас схватки? Если да, то сколько часов?
• Были ли у вас выделения из влагалища или кровотечение?
• Вы заразились инфекционным заболеванием? У тебя жар?
• Были ли у вас в прошлом беременности, выкидыши, операции на шейке или матке, о которых мне неизвестно?
• Вы курили или курили? Как много?
• Как далеко вы живете от больницы?
• Сколько времени вам потребуется, чтобы добраться до больницы в экстренной ситуации, включая время для организации необходимого ухода за ребенком или транспортировки?

Преждевременные роды представляют серьезную опасность для вашего ребенка.Поработайте со своим врачом, чтобы понять ваш диагноз и повысить ваши шансы на здоровый исход.

24 декабря 2019 г.

Диагностика беременности | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы диагностика беременности приобрела все большее значение, поскольку передовые репродуктивные технологии стали более обычным явлением, а возможность лечения ранних внематочных беременностей с медицинской точки зрения стала безопасной реальностью.Чувствительные биохимические анализы и ультрасонография высокого разрешения делают диагностику беременности очень чувствительной и специфичной. В этой главе рассматриваются клинические признаки и симптомы беременности, характерные особенности имплантации человеку, синтез и секреция гормона хорионического гонадотропина (ХГЧ) при нормальной и аберрантной беременности, а также другие биохимические и технические маркеры для диагностики беременности.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Анамнез пациента и физикальное обследование играют важную роль в диагностике беременности.Клинические признаки и симптомы часто являются самым ранним признаком беременности, и их следует учитывать в первую очередь при обследовании пациенток. Нарушения менструального цикла, в частности аменорея, служат наиболее частым клиническим маркером беременности у женщин, у которых обычно регулярный менструальный цикл. Нарушения менструального цикла, кроме аменореи, также могут возникать во время беременности, и беременность должна быть рассмотрена любой женщиной, у которой наблюдаются нарушения менструального цикла. Что еще более важно, если нерегулярные менструации возникают на фоне беременности, необходимо учитывать внематочную или нежизнеспособную внутриутробную беременность.Биохимическое исследование и ультразвуковое исследование могут помочь дифференцировать эти состояния. Увеличение живота, вызванное растущей маткой, достигает пупка к 20 неделе беременности. Шевеление плода обычно можно определить к 18 неделе беременности. Также могут наблюдаться болезненность груди, тошнота, рвота и жалобы на мочеиспускание (Таблица 1). Однако физические симптомы недостаточно надежны, чтобы диагностировать беременность. ¹

Таблица 1. Клинические симптомы беременности

Аменорея
Увеличение живота
Шевеление плода
Болезненность груди
Тошнота
Рвота
Жалобы на мочеиспускание

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ Материнские признаки беременности

включают положительные признаки сердечной недостаточности плода

восприятие движений плода и подтверждение беременности на УЗИ (Таблица 2).Демонстрация сердцебиения плода путем аускультации, допплерографии или сонографии является положительным признаком беременности. При большинстве беременностей аускультация сердцебиения плода обычно может быть достигнута на сроке 19 недель, а сердцебиение плода можно определить на сроке 10 недель с помощью ультразвуковых допплеровских устройств. Из-за относительной высокой частоты сердечных сокращений плода сердцебиение плода и матери должно быть легко дифференцировано.

Таблица 2. Клинические признаки беременности

Идентификация сердечной деятельности плода
Восприятие движений плода
Ультрасонографическое распознавание беременности

Еще одним признаком беременности является восприятие движений плода исследователем посредством возложения рук на плода. живот матери.Шевеление плода можно обнаружить после 20 недели беременности. Движения плода различаются по интенсивности и иногда могут быть визуализированы.

Третьим положительным признаком является ультразвуковое исследование беременности. Ультрасонографические доказательства беременности можно увидеть уже на 4–5 неделях беременности, используя даты менструации. Сердечную деятельность плода можно увидеть к 6 менструальной неделе беременности, а мозг плода — к 8 неделе. Длину короны до крупа можно точно использовать для оценки гестационного возраста от 4 дней до примерно 12 недель.

ОСОБЕННОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕКА.

² Первый контакт между бластоцистой и эндометрием происходит через 6 дней после оплодотворения. Это известно как приложение . Вскоре после аппозиции бластоциста прикрепляется к эндометрию, и начинается процесс имплантации. В этом процессе активную роль играют различные молекулы.Ламинин, гликопротеин базальной мембраны, участвующий в инвазии опухоли и, возможно, в адгезии и имплантации эмбрионов, экспрессируется в человеческих эмбрионах на 3-й день после оплодотворения. ³ У людей первые признаки прикрепления бластоцисты появляются на 8-й день. ⁴ Множество молекулярных медиаторов задействовано и является неотъемлемой частью процесса имплантации, который играет центральную роль в диагностике беременности. ⁵

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Синтез и секреция гормона хорионического гонадотропина при нормальной и аберрантной беременности

ХГЧ представляет собой гликопротеин, секретируемый синцитиотрофобластом с молекулярной массой около 36,700.Молекула содержит около 30% углеводов, что является самой высокой концентрацией углеводной составляющей среди всех гормонов человека. ⁶ ХГЧ — это гормон, который традиционно используется для диагностики беременности. Он состоит из нековалентно связанных субъединиц α и β. Субъединица β придает гормону специфическую активность и является субъединицей, наиболее часто измеряемой в большинстве тестов на беременность. Между ХГЧ и лютеинизирующим гормоном (ЛГ) существует большая гомология, особенно в отношении первых 121 аминокислот β-субъединиц обоих гормонов, которые имеют примерно 80% гомологии.ХГЧ имеет 24-аминокислотное удлинение на карбоксильном конце, которое отсутствует в β-субъединице LH. ⁷ ХГЧ может быть обнаружен молекулярными методами в культуре человеческого эмбриона на стадии 8 клеток; однако определение ХГЧ в плазме невозможно до имплантации, примерно через 10 дней после выброса ЛГ. Как правило, уровень β-ХГЧ удваивается примерно каждые 36 часов и достигает пика примерно 100000 мМЕ / мл на 10 неделе беременности, ⁶ , после чего он снижается примерно до 20000 мМЕ / мл к середине беременности, где остается до срока.β-ХГЧ не является диагностическим признаком только нормальной беременности (Таблица 3). Аномальное повышение, плато или снижение титра β-ХГЧ повышают вероятность внематочной беременности или выкидыша. Использование анализа в этом контексте обычно требует других методов, таких как ультразвук, уровни прогестерона в сыворотке или и то, и другое.

Таблица 3. Характеристики хорионического гонадотропина человека

Гликопротеин
Состоит из 30% углеводов
α- и β-субъединиц, ковалентно связанных
Гомология 80% с лютеинизирующим гормоном
Вырабатывается эмбрионом на стадии 8-клеточной стадии
продуцируется синастофизией гормональный всплеск
Пики примерно на 10 неделе беременности (~ 100000 мМЕ / мл)
Уровень снижается через 10 недель до родов (~ 20000 мМЕ / мл)

Анализ гормона хорионического гонадотропина человека

Первым международным стандартом ХГЧ был создана в 1938 г .; однако, когда стандарты запасов истощились, был установлен второй международный стандарт. ⁸ Тем не менее, из-за его относительной примеси и неоднородности в 1980 г. был разработан более чистый международный эталонный препарат (IRP). стандарт. ⁹

Ранние анализы на ХГЧ представляли собой биотесты, которые заключались в введении животному, обычно кролику, мочи возможно беременной женщины. Были измерены различные конечные точки, такие как увеличение веса простаты, веса семенных пузырьков и увеличения веса матки (в зависимости от пола кролика).Эти анализы были дорогими, требовали много времени и не обладали надежностью.

Иммуноанализ обеспечивает большую простоту по сравнению с биотестом, но отличается высокой перекрестной реактивностью. Стандартный анализ проводился путем смешивания известного количества анти-ХГЧ с мочой пациента. Если бы ХГЧ присутствовал в моче, он мог бы связываться с анти-ХГЧ и не оставлять свободных анти-ХГЧ для связывания с эритроцитами, покрытыми ХГЧ. В этой ситуации не произойдет агглютинации, что указывает на положительный результат теста.Отрицательный результат теста будет отмечен агглютинацией эритроцитов, что указывает на связывание между добавленным анти-ХГЧ и эритроцитами, покрытыми ХГЧ. Чувствительность этого анализа составляла 150 мМЕ / мл.

Радиоиммуноанализ (РИА) был, пожалуй, самым популярным тестом на ХГЧ. Этот анализ включал конкуренцию между радиоактивно меченными и немечеными антигенами за сайты связывания на антителе, которое было высокоспецифичным для антигена ХГЧ. ¹⁰ Недостатком RIA является относительно длительное время обработки, составляющее 4–6 часов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — это быстрый и простой метод определения ХГЧ. В этом анализе используются высокоспецифичные моноклональные антитела к ХГЧ. Чувствительность этого анализа составляет всего 5 мМЕ / мл, а ХГЧ может быть обнаружен за несколько дней до задержки менструации. ELISA основан на реакции между моноклональным антителом против α-ХГЧ, которое прикреплено к твердой фазе, и субъединицей α-ХГЧ в моче пациента. Эта реакция создает комплекс, который оставляет субъединицу β-ХГЧ открытой.Затем к реакционной смеси добавляют связанное с ферментом моноклональное антитело к β-субъединице, образуя комплекс антитело-ХГЧ-антитело-фермент. Избыток реагента смывается, позволяя оставшемуся ферменту реагировать с его субстратом с образованием окрашенного продукта. Затем проводится количественный анализ колориметрической реакции. Большинство качественных тестов используют эту технологию. ¹¹ Большинство домашних тестов на беременность основаны на мочевом ИФА. Была выражена озабоченность относительно точности таких наборов, но это, вероятно, отражает технику пользователя, а не неадекватность самого набора. ¹² По оценкам, домашние тесты на беременность дают 10% ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Мочевой и сывороточный фолликулостимулирующий гормон

Общие уровни β-субъединиц фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в моче и сыворотке крови в постовуляторный период ниже в циклах зачатия, чем в циклах без зачатия. Qui и его коллеги показали, что средние уровни ФСГ в сыворотке и моче значительно превышают исходный постовуляторный уровень к 10–12-му дню после пика среднего уровня ЛГ в циклах отсутствия зачатия, но не повышаются ни в какое время после овуляции в циклах зачатия. ¹³ Сообщалось, что чувствительность и специфичность ФСГ в моче для выявления беременности составляли 88,9% и 89,3% соответственно.

Фактор ранней беременности

Фактор ранней беременности (EPF) был изучен как альтернатива определению β-ХГЧ, поскольку он может быть обнаружен в крови до ХГЧ. ¹⁴ EPF — это плацентарный белок и один из первых маркеров беременности, обнаруженных в крови.

УЛЬТРАЗОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Современные ультразвуковые технологии, особенно трансвагинальные методы, значительно улучшили диагностику и прогноз беременности на ранних сроках.Хотя одно только УЗИ не заменило биохимические тесты для диагностики ранней беременности, оно значительно улучшило дифференциацию нормальных и аномальных внутриутробных беременностей и определение внематочных беременностей. ¹⁵

Сонографическая методика

Трансвагинальное УЗИ позволяет раннее выявить беременность. Хорионический гестационный мешок может быть обнаружен этим методом в дискриминационной зоне около 1400 мМЕ / мл и около 6500 мМЕ / мл с помощью трансабдоминального сканирования ^{16 , 17} с помощью IRP.Практикующие должны знать стандарты анализа, используемые для определения β-ХГЧ в их лаборатории. Второй международный стандарт будет иметь дискриминационную зону примерно на 50% меньше, чем IRP. Имея это в виду и остро ощущая клиническую осведомленность, аберрантная беременность может быть надежно обнаружена.

Нормальная и аберрантная беременность

Используя трансвагинальное ультразвуковое исследование, Бри и его коллеги смогли определить гестационный мешок, желточный мешок и сердечную активность плода при уровнях β-ХГЧ 1025, 7200 и 10800 мМЕ / мл IRP, соответственно ¹⁸ (таблица 4).Совсем недавно ультразвуковое исследование ободка хориона, который является эхогенной границей гестационного мешка, стало использоваться для диагностики ранних внутриутробных беременностей. Этот сонографический метод демонстрирует чувствительность 80% и специфичность 97% при диагностике ранней внутриутробной беременности. ¹⁹

Таблица 4. Чувствительность трансвагинального УЗИ при обнаружении беременности

β -HCG Level (IRP)	Структура просмотрено 06 1025 мМЕ / мл	Гестационный мешок
7200 мМЕ / мл	Желточный мешок
10,800 мМЕ / мл сердечная активность β-ХГЧ, β хорионический гонадотропин человека; IRP, Международный эталонный препарат. Внематочную беременность теперь можно диагностировать гораздо раньше, чем это было возможно раньше, с появлением трансвагинального ультразвукового исследования. Эта технология имеет чувствительность 100%, специфичность 98%, положительную прогностическую ценность 98% и отрицательную прогностическую ценность 98%. 20 Отсутствие гестационного мешка на 35 день менструального цикла или при уровне β-ХГЧ 1025 мМЕ / мл связано с повышенным риском внематочной беременности. Следует учитывать псевдогестационные мешки, которые представляют собой скопление жидкости в полости эндометрия в сочетании с внематочной беременностью, и их не следует путать с нормальным гестационным мешком, который должен располагаться непосредственно рядом с полостью эндометрия. 21 Новые методы диагностики беременности для вспомогательной репродукции Ультрасонографическая оценка толщины эндометрия у пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), позволяет прогнозировать более высокую частоту наступления беременности при толщине эндометрия 10 мм. 22 Сонография также использовалась для прогнозирования восприимчивости матки у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную функцию. Основываясь на индексе восприимчивости матки, Серафини и его коллеги продемонстрировали математическое уравнение, включающее сонографический рисунок эндометрия, толщину, диастолический кровоток и индекс сопротивления, чтобы предсказать исход беременности у женщин, подвергшихся индукции овуляции ацетатом лейпролида и менопаузальными гонадотропинами человека. 23 РЕЗЮМЕ Диагностика беременности начинается с проницательной клинической осведомленности. Признаки и симптомы состояния вызывают подозрение, после чего следует провести качественный и / или количественный биохимический анализ для подтверждения. Ультразвук подтвердит местонахождение беременности и исключит аберрантную имплантацию. Скоро появятся новые биохимические тесты для ранней и эффективной диагностики беременности. Диагностика позднего гестационного диабета в Третьей Тр…: Акушерство и гинекология ВВЕДЕНИЕ: 95% акушеров в США используют двухэтапный подход для диагностики гестационного диабета. Мы предположили, что у женщин с нормальными результатами рутинного скрининга во втором триместре может быть гестационный диабет с поздним началом. Поэтому мы предложили предложить женщинам, у которых были выявлены осложнения гестационного диабета, в том числе у плода (ов) LGA и / или многоводия, скрининг в третьем триместре беременности. МЕТОДЫ: Это ретроспективное исследование методом случай-контроль. Женщины с результатами ультразвукового исследования в третьем триместре: окружность плода в брюшной полости превышает 95-й процентиль, расчетный вес плода (EFW) превышает 90-й процентиль, многоводие от легкого до умеренного (индекс околоплодных вод от 25 до 35 см) на двух разных УЗИ или тяжелое многоводие (индекс околоплодных вод более 35 см) предлагалось пройти диагностический 100-граммовый пероральный тест на толерантность к глюкозе (3-часовой OGTT).Данные были проанализированы с помощью IBM SPSS. РЕЗУЛЬТАТЫ: 185 женщин соответствовали критериям УЗИ для диагностической оценки. Среди них только 104 (56,2%) женщины выполнили как двухэтапный подход во втором триместре, так и 3-часовой OGTT в третьем триместре. У 27 из 104 (25,9%), у которых были нормальные результаты скрининга во втором триместре, был диагностирован гестационный диабет с поздним началом. ВЫВОД: Гестационный диабет оказывает значительное влияние на беременность.Исследование показало, что двухэтапный подход сам по себе не позволяет выявить женщин с поздним гестационным диабетом. Поэтому мы предлагаем провести дополнительный скрининг в третьем триместре. Эти изменения могут играть важную роль в выявлении женщин с поздним гестационным диабетом и снижении заболеваемости и смертности плода и матери, связанных с этим заболеванием. Универсальный ультразвуковой скрининг на поздних сроках беременности для прогнозирования неблагоприятных исходов у первородящих женщин: систематический обзор и анализ экономической эффективности Задний план: В настоящее время беременные женщины проходят скрининг с помощью ультразвука для определения гестационного старения, как правило, примерно на 12 неделе беременности и примерно в середине беременности.После этого ультразвуковое исследование проводится только по клиническим показаниям. Цели: Мы попытались оценить возможность предложения универсального ультразвукового исследования на поздних сроках беременности всем нерожавшим женщинам в Великобритании. Основными рассматриваемыми вопросами были диагностическая эффективность универсального УЗИ на поздних сроках беременности для прогнозирования неблагоприятных исходов и экономическая эффективность внедрения универсального УЗИ или проведения дальнейших исследований в этой области. Дизайн: Мы провели обзор точности диагностических тестов пяти ультразвуковых измерений на поздних сроках беременности. Мы провели анализ экономической эффективности и ценности информации скрининга на предмет предлежания плода, скрининга маленьких плодов для гестационного возраста и скрининга крупных плодов для гестационного возраста. Наконец, мы провели опрос и фокус-группу, чтобы определить желание женщин участвовать в будущем рандомизированном контролируемом исследовании. Источники данных: Мы провели поиск в MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеке с момента создания до июня 2019 года. Методы обзора: Протокол обзора был разработан априори и зарегистрирован. Приемлемые исследования были определены с помощью ключевых слов без ограничений по языку или местоположению.Риск систематической ошибки в исследованиях оценивался с помощью инструмента «Оценка качества исследований диагностической точности 2» (QUADAS-2). При моделировании экономики здравоохранения использовалось дерево решений, проанализированное с помощью моделирования Монте-Карло. Результаты в отношении здоровья были представлены с точки зрения плода и представлены в виде количества лет жизни с поправкой на качество. Затраты были с точки зрения государственного сектора, определенного как NHS England, и затрат на потребности в специальном образовании. Все затраты и годы жизни с поправкой на качество были дисконтированы на 3,5% в год, а временной горизонт для базового случая составлял 20 лет. Результаты: Допплеровская велосиметрия пупочной артерии, цереброплацентарное соотношение, тяжелое олигогидрамнион и пограничное олигогидрамнион были либо непрогнозирующими, либо слабо предсказывающими риск неонатальной заболеваемости (суммарные положительные отношения правдоподобия между 1 и 2), и все они слабо предсказывали риск родоразрешения. мал для ребенка гестационного возраста (суммарные отношения вероятности положительного результата от 2 до 4).Подозрение на макросомию плода является сильным прогностическим фактором риска рождения крупного ребенка, но лишь слабо, хотя и статистически значимо, предсказывает риск дистоции плеча. В очень немногих исследованиях результаты ультразвукового сканирования были скрыты, и большинство исследований были оценены как имеющие высокий риск систематической ошибки в результате парадокса лечения, систематической ошибки установления или ятрогенного вреда. Экономический анализ здравоохранения показал, что универсальное ультразвуковое исследование только для предлежания плода может быть клинически и экономически оправдано на основании имеющихся данных.Универсальное ультразвуковое исследование, включая биометрию плода, имело пограничную рентабельность и зависело от предположений. Анализ ценности информации показал, что параметром, оказавшим наибольшее влияние на неопределенность решения, была чистая разница в стоимости между индуцированными родами и выжидательной тактикой. Ограничения: Первичная литература о диагностической эффективности УЗИ на поздних сроках беременности слаба.Анализ ценности информации мог недооценивать неопределенность в литературе, поскольку он был сосредоточен на внутренней достоверности параметров, которая оценивается количественно, тогда как наибольшая неопределенность может заключаться во внешней достоверности вопроса исследования, которая не определяется количественно. Выводы: Универсальный скрининг для предъявления в срок может быть оправдан на основе текущих знаний.Текущая литература не поддерживает универсальный ультразвуковой скрининг на нарушения роста плода. Будущая работа: Мы описываем рандомизированные контролируемые испытания, подтверждающие принцип принципа действия, которые могут лучше проинформировать случай для скрининга с использованием ультразвука в конце беременности. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Архивы Сентябрь 2023 Август 2023 Июль 2023 Июнь 2023 Май 2023 Апрель 2023 Март 2023 Февраль 2023 Январь 2023 Декабрь 2022 Ноябрь 2022 Октябрь 2022 Сентябрь 2022 Август 2022 Июль 2022 Июнь 2022 Май 2022 Апрель 2022 Март 2022 Февраль 2022 Январь 2022 Декабрь 2021 Ноябрь 2021 Октябрь 2021 Сентябрь 2021 Август 2021 Июль 2021 Июнь 2021 Май 2021 Апрель 2021 Март 2021 Февраль 2021 Январь 2021 Декабрь 2020 Ноябрь 2020 Октябрь 2020 Сентябрь 2020 Август 2020 Июль 2020 Июнь 2020 Май 2020 Апрель 2020 Март 2020 Февраль 2020 Август 2019 Июль 2019 Июнь 2019 Май 2019 Апрель 2019 Март 2019 Февраль 2019 Январь 2019 Декабрь 2018 Ноябрь 2018 Октябрь 2018 Сентябрь 2018 Ноябрь 1988 Октябрь 1988 Сентябрь 1988 Август 1988 Июль 1988 Июнь 1988 Май 1988 Апрель 1988 Март 1988 Февраль 1988 Январь 1988 Декабрь 1987 Ноябрь 1987 Октябрь 1987 Сентябрь 1987 Август 1987 Июль 1987 Июнь 1987 Май 1987 Апрель 1987 Март 1987 Февраль 1987 Январь 1987 Декабрь 1986 Ноябрь 1986 Октябрь 1986 Сентябрь 1986 Август 1986 Июль 1986 Июнь 1986 Май 1986 Апрель 1986 Март 1986 Февраль 1986 Январь 1986 Декабрь 1985 Ноябрь 1985 Октябрь 1985 Сентябрь 1985 Август 1985 Июль 1985 Июнь 1985 Май 1985 Апрель 1985 Март 1985 Февраль 1985 Январь 1985 Декабрь 1984 Ноябрь 1984 Октябрь 1984 Сентябрь 1984 Август 1984 Июль 1984 Июнь 1984 Май 1984 Апрель 1984 Март 1984 Февраль 1984 Январь 1984 Декабрь 1983 Ноябрь 1983 Октябрь 1983 Сентябрь 1983 Август 1983 Июль 1983 Июнь 1983 Май 1983 Апрель 1983 Март 1983 Февраль 1983 Январь 1983 Декабрь 1982 Ноябрь 1982 Октябрь 1982 Сентябрь 1982 Август 1982 Июль 1982 Июнь 1982 Май 1982 Апрель 1982 Март 1982 Февраль 1982 Январь 1982 Декабрь 1981 Ноябрь 1981 Октябрь 1981 Сентябрь 1981 Август 1981 Июль 1981 Январь 1981 Декабрь 1980 Ноябрь 1980 Октябрь 1980 Сентябрь 1980 Август 1980 Июль 1980 Июнь 1980 Май 1980 Апрель 1980 Март 1980 Февраль 1980 Январь 1980 Декабрь 1979 Ноябрь 1979 Октябрь 1979 Сентябрь 1979 Август 1979 Июль 1979 Июнь 1979 Май 1979 Апрель 1979 Март 1979 Февраль 1979 Январь 1979 Декабрь 1978 Ноябрь 1978 Октябрь 1978 Сентябрь 1978 Август 1978 Июль 1978 Июнь 1978 Май 1978 Апрель 1978 Март 1978 Февраль 1978 Январь 1978 Декабрь 1977 Ноябрь 1977 Октябрь 1977 Сентябрь 1977 Август 1977 Июль 1977 Июнь 1977 Май 1977 Апрель 1977 Март 1977 Февраль 1977 Январь 1977 Декабрь 1976 Ноябрь 1976 Октябрь 1976 Сентябрь 1976 Август 1976 Июль 1976 Июнь 1976 Май 1976 Апрель 1976 Март 1976 Февраль 1976 Январь 1976 Декабрь 1975 Ноябрь 1975 Октябрь 1975 Сентябрь 1975 Август 1975 Июль 1975 Июнь 1975 Май 1975 Апрель 1975 Март 1975 Февраль 1975 Январь 1975 Декабрь 1974 Ноябрь 1974 Октябрь 1974 Сентябрь 1974 Август 1974 Июль 1974 Июнь 1974 Май 1974 Апрель 1974 Март 1974 Февраль 1974 Январь 1974 Декабрь 1973 Ноябрь 1973 Октябрь 1973 Сентябрь 1973 Август 1973 Июль 1973 Июнь 1973 Май 1973 Апрель 1973 Март 1973 Февраль 1973 Январь 1973 Декабрь 1972 Ноябрь 1972 Октябрь 1972 Сентябрь 1972 Август 1972 Июль 1972 Июнь 1972 Май 1972 Апрель 1972 Март 1972 Февраль 1972 Январь 1972 Декабрь 1971 Ноябрь 1971 Октябрь 1971 Сентябрь 1971 Июль 1971 Июнь 1971 Май 1971 Апрель 1971 Март 1971 Февраль 1971 Январь 1971 Декабрь 1970 Ноябрь 1970 Октябрь 1970 Сентябрь 1970 Август 1970 Июль 1970 Июнь 1970 Май 1970 Апрель 1970 Март 1970 Февраль 1970 Январь 1970 Рубрики Воспитание Здоровье Кормление Психолог Разное Роды Мета Войти Лента записей Лента комментариев WordPress.org