Вирус папилломы человека (ВПЧ): симптомы, причины, лечение

ВПЧ, он же вирус папилломы человека, – это не отдельный вирус, а целая их группа. Передаются они от человека к человеку (чаще половым путем) и становятся причиной возникновения папиллом – доброкачественных образований. Отдельные из этих вирусов относятся к онкогенным, то есть повышающим риск развития злокачественных образований, например, рак шейки матки. Но ВПЧ опасен не только для женщин, но и для мужчин, а также для детей.

Развитие и локализация

Для начала важно отметить, что существует более 600 штаммов этого вируса. То есть не бывает одного диагноза, одного варианта последствий и одного варианта проявлений. Есть множество разных ситуаций, связанных с заражением.

Если иммунитет крепкий, он легко может справиться с вирусом самостоятельно и в течение нескольких лет «вытеснить» его из организма. Но одновременно с этим возможно и повторное заражение или заболевание другим штаммом.

Папилломы и другие симптомы ВПЧ в виде образований, которые развиваются в результате заражения, могут появляться в разных местах:

• на коже в любом месте;
• в аногенитальной области;
• в ротовой полости, бронхах и верхних дыхательных путях;
• в прямой кишке и т. д.

Образования могут разрастаться и образовывать целые группы, а могут постепенно усыхать и пропадать – все зависит от конкретной ситуации.

Штаммы ВПЧ

Есть штаммы вируса, которые отличаются высоким онкогенным потенциалом. Они обозначаются номерами 16, 18, 39, 45, 56, 68, 73 и 82. Также встречаются варианты со средней (26, 31, 33, 35, 51, 52, 53, 58 и 66) и низкой (6,11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) онкогенностью. Рак шейки матки чаще всего связан с заражением штаммами 16 и 18, поэтому при выявлении такого вируса требуется максимальный контроль за состоянием пациентки.

Важное уточнение! Вирусы высокого онкогенного типа, выявленные в организме, не означают, что у человека обязательно будет рак.

Это повышает риски развития онкологии, но не является стопроцентной и определяющей причиной. Более того, обычно онкологии предшествуют так называемые предраковые состояния. При регулярном наблюдении у врачей очень высок шанс «словить» болезнь на ранней стадии и не дать ей развиться в рак. Да и сам рак на первой стадии лечится довольно успешно. Если у вас обнаружили вирус, не стоит паниковать – при грамотном контроле это не является приговором для вашего здоровья и жизни.

Как передается вирус

Чтобы правильно проводить профилактику вируса папилломы человека, необходимо знать пути заражения. Есть несколько способов передачи:

• половой. В том числе заражение возможно при использовании презерватива – например, во время незащищенного орального секса или в процессе поцелуя;
• от матери к ребенку;
• в бытовых условиях, например, если человек использует полотенце зараженного, его бритву или зубную щетку;
• в общественных местах вроде бассейна, спортзала, бани;
• самозаражение. Это означает, что человек может «разнести» вирус на другие части тела сам.

Чаще всего встречается первый путь, потому что во внешней среде вирус выживает не очень хорошо.

Также важно понимать, что причиной вируса папилломы человека становится ослабленный иммунитет – именно при таком условии заражение наиболее вероятно. Ситуация усугубляется, если у пациента уже есть ЗППП, он имеет вредные привычки, постоянно находится в стрессовом состоянии. Иммунодефициты, разные травмы кожи и слизистых тоже способствуют получению вируса.

Чаще всего заражаются женщины. А штаммы с высоким риском возникновения рака для них становятся более опасными.

Признаки

Если ВПЧ не проявляется образованиями (бородавками, папилломами и кондиломами), то без специальных анализов пациент обычно не знает, что он заражен. Симптомами вируса папилломы человека в данном случае становятся именно новообразования – они могут сопровождаться зудом и дискомфортом.

В случае появления образований в области гениталий они также могут проявляться болезненными и неприятными ощущениями во время либо после полового акта.

Еще раз о заболеваниях

Не стоит думать, что вирус папилломы человека у женщин способен вызвать только рак шейки матки. Встречаются и другие виды онкологии, причем они имеют отношение и к мужчинам. Так, с течением времени болезнь может стать причиной рака прямой кишки, полости рта, гортани. Если возвращаться к половым отличиям, то у женщин возможен рак влагалища, вульвы, а у мужчин – полового члена.

Влияние на беременность

ВПЧ снижает фертильность женщины, уменьшая шансы забеременеть приблизительно вдвое. Еще сильнее увеличиваются риски, когда заражены оба партнера. Если беременность уже наступила, повышаются риски маловодия, многоводия, плацентарной недостаточности и невынашивания. По этой причине крайне важно обследоваться до беременности, а также пройти специальный курс лечения, который снизит перечисленные риски. Если у женщины уже есть кондиломы, то они удаляются заранее.

Диагностика

Диагностика вируса папилломы человека включает осмотр врача, иммуноферментный анализ крови, ПЦР-диагностику, а также специальные тесты на определение онкогенности штамма. Женщинам проводят ПАП-тест, то есть цитологическое исследование, для которого делают забор мазка из влагалища. Обязательно проводится кольпоскопия — тщательный осмотр шейки матки с помощью специального прибора.

Лечение

Лечение ВПЧ не предполагает наличие какой-то специфической программы, которая позволила бы полностью уничтожить возбудитель. Но пациентам назначается терапия, которая способствует укреплению иммунитета и самоизлечению. Назначения сводятся к нескольким моментам:

• прием специальных препаратов. Это витамины, противовирусные медикаменты и иммуномодуляторы;
• удаление новообразований. Для этого используют криодеструкцию, лазер, электрокоагуляцию. Возможно удаление классическим хирургическим способом;
• всяческое укрепление иммунитета. Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, отказ от беспорядочных половых связей – все это способствует поддержанию иммунитета.

От некоторых видов ВПЧ сейчас есть вакцины, которые оптимально использовать в 11-12 лет (но можно до 26 лет). Пациенткам старше 12 лет прививку назначают в том случае, если врач видит для этого показания. Уничтожить вирус вакцина не в состоянии, но может уберечь от других опасных штаммов.

Вопросы-ответы

Как избавиться от вируса папилломы человека навсегда?

Избавиться от него на 100% нельзя, используя определенные медицинские программы. Но зато вирус может исчезнуть из организма самостоятельно, что не отменяет риска повторного заражения.

Чем опасен вирус папилломы человека?

Вирус папилломы человека опасен тем, что отдельные его штаммы способствуют развитию онкологических заболеваний – в частности, рака шейки матки.

Если выявили вирус, рак будет обязательно?

Нет, стопроцентной зависимости в данном случае нет.

Речь идет о повышении рисков, но это не говорит о том, что рак разовьется точно – людям, у которых обнаружили вирус, необходимо регулярно проходить обследования у врачей, и тогда вероятную болезнь

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

+7 (495) 775-73-60

как вылечить, причины, симптомы, профилактика, консультация врача, последствия

Случается, что у женщин наблюдается многоводье на 37 неделе беременности, что может быть серьезно, приводить к негативному результату, именно об этой проблеме вы и узнаете, прочитав данный материал.

Если вы заметили плохое самочувствие, боли абдоминальной области и резкое увеличение брюшной полости — срочно обращайтесь к гинекологу!

Что это такое?

Это избыточное накопление околоплодной, то есть амниотической жидкости в матери вынашивании. Встречается такая проблема у 1% всех девушек в положении. Воды окружают ребенка на протяжении всей гестации, чем самым обеспечивают ему высокую защиту не только от повреждений, но и проникновения инфекций. На вашем сроке перинатального периода такой параметр не должен превышать одного литра, если же он больше, то врачи отмечают данный диагноз.

Методы определения:

1. Не прослушивается сердце, особенно при высоком показателе больше 2-3 литров.
2. Вы не ощущаете его движения.
3. Активный рост брюшной полости до максимальных размеров.
4. УЗИ, где определяется индекс симптоматики. Если он превышает отметку в 24 см — тогда врач точно определяет проблему и устанавливает соответствующий диагноз.
5. Анализы: кровь на сахар, антитела, общий анализ, мазок из влагалища, моча, допплерометрия и кардиотокография.

Степени и виды

Такая проблема по своему течению может быть как хронической, так и острой. Второе — это тяжелый случай, когда за несколько дней или часов развиваются сопутствующие симптомы, приводящие к негативному итогу. При первом типе — нарастание производится постепенно и симптомы не такие явные. В последнем триместре отмечается именно плавное увеличение амниотических вод, однако оно может быть рискованным. Хроническое — клиническая картина не критична, патологии и дополнительные проявления возникают не сразу. Определяется несоответствием размеров абдоминальной области сроку гестации, глухим сердцебиением эмбриона, одышкой, изжогой, тахикардией, слабостью, болями и тяжестью внизу живота. Острое — ярко выражено, быстрое развитие патологий. Отмечается резкое увеличение объемов матери, сильная боль в нижней части и промежности, сильная одышка, плохое самочувствие.

Степени тяжести:

1. Начальная, то есть легкая. Показатель не превышает отметку в 3 л.
2. Средняя по тяжести. Объем находится в пределах 5-6 л.
3. Тяжелая, критическая. Наблюдается превышение в 5 л, что требует немедленного принятия мер.

Виды такого состояния:

1. Умеренное многоводье при беременности в 37-м недель. Не несет сильной угрозы, немного повышены объемы, не характеризуется проявлением дополнительной симптоматики.
2. Пограничный вид — верхняя граница нормы, что не является критическим случаем.
3. Идиопатическое — неизвестная причина возникновения, несет высокие риски негативных последствий.
4. Выраженное — образование патологий, наблюдается стремительный рост живота, что очень опасно для здоровья двоих.
5. Относительное — не является угрозой и высчитывается в соотношении количества воды к объемам малыша.

Причины

До сих пор еще нет точной системы определения появления проблемы. Однако, существует специальная группа риска, у которых шанс столкновения с такой ситуацией максимально превышен. 30% всех случаев так и не подтверждаются объяснением почему женщина подверглась опасности.

Факторы и риски:

1. Наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, инфекции.
2. Поражение почек, сниженная работоспособность, пороки сердца и сосудов.
3. Конфликтный резус-фактор плода и мамы.
4. Многоплодие — может приводить как к повышенному показателю амниотической жидкости так и наоборот.
5. Очень большой по массе и размерам плод.
6. Невысокая выделительная функция.
7. Патологии и пороки формирования.
8. Низкая способность заглатывания ребенком жидкости. В среднем, на последнем периоде гестации он должен поглощать 400 мл, которые через 3-4 часа полностью восстанавливаются.
9. Выявленная опухоль плаценты.
10. Нарушение хромосомного набора.

Это не весь перечень поводов, доводящие до многоводья при беременности на 37 неделе. Как мы уже говорили, не всегда гинеколог может определить, почему так случилось. Однако, нужно знать последствия, способы лечения и устранения.

ВАЖНО! Не пытайтесь заниматься самолечением и принимать какие-либо медикаментозные препараты! Они могут навредить не только вам, но и вашему ребенку!

Какие угрозы представляет?

Такая проблема может быть опасной и вызывает неправильное развитие ребенка, осложнениям последующего вынашивания и даже тяжелым родам.

Что случает при симптоме:

1. Критическое многоводье ведет к преждевременным родам. Однако, на вашем периоде, если он может самостоятельно дышать, развиты все органы и был поставлен верный срок — это не принесет последствий.
2. Преждевременная отслойка плаценты, что может стать поводом для экстренного проведения кесарево сечения.
3. Выпадение пуповины и некоторых частей тела, а поэтому срочно необходимо делать операцию.
4. Является источником тазового предлежания, то есть неправильного расположения малыша, особенно, если он очень активный и подвижный.
5. Нарушение плацентарного и маточного кровоснабжения, приводящее к гипоксии плода, задержке формирования.
6. Гестозы, артериальное повышенное давление, токсикоз, вызывающее обезвоживание.
7. Пороки развития центральной нервной системы эмбриона, если она еще до конца не сформирована.

Способы лечения

Как устранять такую проблему может сказать вам только врач, что будет зависеть еще от причины такой ситуации. Все женщины при наблюдении как хронического, так и острого обязательно должны быть госпитализированы на сохранение и находиться под тщательным присмотром специалистов.

Что предпринимают доктора:

1. При сахарном диабете — корректируют уровень глюкозы в крови.
2. При резус-конфликте производят лечение и профилактику гемолитического заболевания малыша.
3. Когда не могут установить основание зарождения даже после проведения полного обследования:

• антиагреганты, спазмолитики, токолити;
• прием витаминов;
• другие специфические медикаментозные средства.

1. Назначают антибиотики при выявлении инфекционного заболевания, основанные на широком спектре действия.
2. При экстренных случаях прокалывают брюшную стенку, вводят иглу и убирают лишнее накопление.

ЧЕРЕПНОЙ МОНСТР С ГЛУБОКОЦЕЛЕМ И ПОЛИГИДРАМНИОМ | JAMA

ЧЕРЕПНОЙ МОНСТР С ГЛУБОКОЦЕЛЕМ И ПОЛИГИДРАМНИОМ | ДЖАМА | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

15 июня 1912 г.

HA Sharpe, Ph.C., MD

Принадлежности авторов

Маунт-Вернон, Висконсин

ДЖАМА. 1912; LVIII(24):1857. дои: 10.1001/jama.1912.04260060206012

Полный текст

Эта статья доступна только в формате PDF. Загрузите PDF-файл, чтобы просмотреть статью, а также связанные с ней рисунки и таблицы.

Абстрактный

Несмотря на то, что в литературе сообщается о ряде случаев тератоцефалического плода, я не нашел ни одного связанного с многоводием такого размера. Я также хочу указать на один момент в отношении этого случая, который я не видел упомянутым, и который вполне можно иметь в виду при рассмотрении гидрамниона, т.е. д., при пальцевом исследовании через маленькую шейку матки следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать энцефалоцеле с акранией с предлежанием плаценты. Эдгар утверждает, что многоводие ассоциируется с монстрами в 10 процентах случаев. всех случаев.

История. — Больная, женщина 38 лет, всегда была здорова, у нее было шесть предыдущих беременностей без дистоции. Ее семейная история была отрицательной. Я видел больного 10 июня 1011 года в 11 часов вечера. м. Она была на восьмом с половиной месяце беременности, и в течение тридцати шести часов у нее были боли, которые не становились сильными до

. Предварительный просмотр первой страницы Просмотреть большой

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Академическая медицина
• Кислотно-основное, электролиты, жидкости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и изображения в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Справедливость, разнообразие и инклюзивность
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Руководство по статистике и методам
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Неравенства в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• JAMA Инфографика
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК-медицина
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнение
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за больными
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Наркомания и наркология
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Исход беременности у женщин с диагнозом идиопатическое многоводие

. 2017 февраль;57(1):57-62.

дои: 10.1111/ajo.12578.

Сарват Хан ¹ , Дженнифер Доннелли ¹

принадлежность

• ¹ Больница Ротонда, Дублин, Ирландия.

• PMID: 28251633
• DOI: 10.1111/аджо.12578

Сарват Хан и др. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Февраль

. 2017 февраль;57(1):57-62.

дои: 10. 1111/ajo.12578.

Авторы

Сарват Хан ¹ , Дженнифер Доннелли ¹

принадлежность

• ¹ Больница Ротонда, Дублин, Ирландия.

• PMID: 28251633
• DOI: 10.1111/аджо.12578

Абстрактный

Введение: Многоводие присутствует примерно в 2% беременностей и связано с различными неблагоприятными исходами беременности.

Цели: Целью нашего исследования было оценить связь между многоводием и неблагоприятными исходами беременности.

Методы: Это было ретроспективное исследование случай-контроль 288 одноплодных беременностей, родившихся в больнице Ротонда в Дублине в период с 2013 по 2014 год. Многоводие определялось как: (i) индекс амниотической жидкости (ИАЖ) ≥ 25 см; (ii) максимальный вертикальный карман (MVP) ≥8 см; и (iii) специфический для гестационного возраста порог для AFI. Демографическая информация, акушерские и неонатальные исходы были получены путем обзора больничных баз данных. Критерии исключения включали гестационный или ранее существовавший диабет, многоплодную беременность, вынашивание плода со структурными или хромосомными аномалиями, резус-изоиммунизацию и положительный результат скрининга TORCH. Исходы сравнивали с исходами пациентов без многоводия.

Полученные результаты: Всего за исследуемый период произошло 8798 родов. Частота многоводия составила 1,6%. В каждую группу было отобрано по сто сорок четыре женщины. Не было существенной разницы в преждевременных родах, низкой массе тела при рождении, низкой оценке по шкале Апгар через 1 и 5 минут и перинатальной смертности. Тем не менее, увеличение частоты кесарева сечения (43,1% против 21,5%), количества дистресса плода (17,4% против 6,9%).%) и количество поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (17,4% против 4,9%).

Заключение: В заключение, идиопатическое многоводие связано с определенными неблагоприятными исходами, такими как более высокая частота кесарева сечения, дистресс плода и госпитализации в ОИТН. Поэтому требуется тщательное наблюдение за такими беременностями, особенно в ближайшее время.

Ключевые слова: кесарево сечение; идиопатическое многоводие; неонатальная смертность; мертворождения.

© 2017 Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии.

Похожие статьи

• Максимальный индекс амниотической жидкости как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием.

  При-Пас С., Халек Н., Фукс К.М., Симпсон Л.Л. При-Пас С. и др. УЗИ Акушерство Гинекол. 2012 июнь;39(6): 648-53. doi: 10.1002/uog.10093. УЗИ Акушерство Гинекол. 2012. PMID: 21898637

• Перинатальные исходы при многоводии в сравнении с нормальной беременностью в отделении акушерства Ширазского университета медицинских наук.

  Асади Н., Халили А., Зарей З., Азими А., Касраян М., Форугиниа Л., Салехи А., Раванбод Х.Р., Давуди С., Вафаи Х. Асади Н. и др. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 июль;31(13):1696-1702. дои: 10.1080/14767058. 2017.1325864. Эпаб 2017 22 мая. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018. PMID: 28462606

• Идиопатическое многоводие: тяжесть и перинатальная заболеваемость.

  Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Виганд С.Л. и соавт. Ам Дж. Перинатол. 2016 июнь;33(7):658-64. doi: 10.1055/s-0036-1571320. Epub 2016 10 февраля. Ам Дж. Перинатол. 2016. PMID: 26862725

• Идиопатическое многоводие и исход беременности: систематический обзор и метаанализ.

  Паган М., Маганн Э.Ф., Раби Н., Стилман С.К., Ху З., Оунпрасют С. Паган М. и др. УЗИ Акушерство Гинекол. 2023 март; 61(3):302-309. doi: 10.1002/uog.24973. Epub 2023 6 февраля. УЗИ Акушерство Гинекол. 2023. PMID: 35723677 Обзор.

• Идиопатическое многоводие.

  Матеха Ю., Новачкова М. Матеча Дж. и соавт. Ческа Гинекол. 2020 Зима; 85 (6): 417-421. Ческа Гинекол. 2020. PMID: 33711902 Обзор. Английский.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Заболевания амниотической жидкости: от пренатального ведения до неонатальных исходов.

  Хури М., Ди Томмазо М., Серавалли В. Хури М. и др. Дети (Базель). 2023 16 марта; 10 (3): 561. doi: 10.3390/дети10030561. Дети (Базель). 2023. PMID: 36980117 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Срок идиопатического многоводия и осложнения родов.

  Бас Ландо М., Урман М., Вайс Ю., Сребник Н., Грисару-Грановский С., Фаркаш Р., Села Х.И. Бас Ландо М. и др. Дж. Клин Мед. 2023 Янв 27;12(3):981. doi: 10.3390/jcm12030981. Дж. Клин Мед. 2023. PMID: 36769629 Бесплатная статья ЧВК.

• Акушерские и неонатальные исходы при легком идиопатическом многоводии.

  Пасквини Л., Понциани И., Паллоттини М., Масини Г., Серавалли В., Дани С., Ди Томмазо М. Пасквини Л. и др. Дети (Базель). 2022 26 октября; 9 (11): 1624. doi: 10.3390/дети9111624. Дети (Базель). 2022. PMID: 36360352 Бесплатная статья ЧВК.

• Сравнение исходов беременности, родов и новорожденных у женщин с идиопатическим многоводием: проспективное когортное исследование.