Микрофтальм изолированный, GDF6 м. — узнать цены на анализ и сдать в Москве

Метод определения Секвенирование

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Исследование мутаций в гене GDF6.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

GDF6 (GROWTH/DIFFERENTIATION FACTOR 6) — фактор роста дифференциации 6 Ген находится на хромосоме 8, в локусе 8q22.1, и состоит из двух экзонов. 

Мутации в этом гене приводят к микрофтальму с колобомой тип 6 и к синдрому Клиппеля — Фейля аутосомно-доминантному, тип 1. 

Выделяют также шесть других генетических форм изолированного микрофтальма, к которым приводят мутации в генах CHX10, RAX, MFRP, PRSS56 и GDF3.

Определение заболевания.

Гетерогенная группа врожденных наследственных заболеваний глаз, характеризующаяся уменьшенным размером глазного яблока при пропорциональном, гармоничном развитии почти всех его частей и при отсутствии других видимых аномалий.

Патогенез и клиническая картина.

Ген GDF6 кодирует белок, относящийся к суперсемейству TGFβ (transforming growth factor beta), представляющему собой группу белков, контролирующих рост и развитие тканей по всему телу. GDF6 белок необходим также для формирования костей и суставов конечностей, черепа, позвоночника, грудной клетки и ребер. Белок участвует в создании границ между костями в развитие скелета. Заболевание почти всегда сопровождается непропорционально большим укорочением передне-задней оси глаза, высокой дальнозоркостью (до 25,0 D), часто с гипоплазией центральной ямки сетчатки. Радиус кривизны роговицы обычно уменьшен (около 6 мм). Очень редко отмечается миопия. Зрение почти всегда резко понижено, нередко отмечается нистагм и внутреннее содружественное косоглазие.

Лишь в единичных случаях наблюдалась острота зрения в пределах 0,25-0,5.

Частота встречаемости: не установлена.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

лечение врожденного и код по МКБ №10

В современном обществе заболевания офтальмологического характера давно перестали быть редкостью. Широкое распространение получили такие болезни органов зрения как микрокореа, склрокорнеа и микрофтальм.

Наиболее часто микрофтальм глаз обнаруживается у детей. Более того, достаточно широкое распространение имеет врожденный микрофтальм глаз. Интернет пестрит различными фото и описаниями болезней офтальмологического плана. Найти фото проявления микрофтальмии труда не составит, однако ставить самостоятельные диагнозы, особенно новорожденными детям не стоит. Лучшим решением будет поход к врачу, который точно определит причины заболевания глаз и поставит код этого заболевания в соответствии с МКБ №10.

Неверным шагом на пути к излечению также будет активное участие в различных форумах, где такие же люди, не имеющие медицинского образования, просто делятся своими проблемами. Разумеется, есть специализированные форумы, где пользователям отвечают квалифицированные врачи. Однако нужно понимать, что даже такая дистанционная консультация на хорошем форуме не заменит визит к офтальмологу. Вряд ли врач, который оказывает консультации через форум, сможет прописать максимально эффективное лечение, не осмотрев пациента. Кроме того, подтвердить диагноз удаленно по описанным симптомам просто невозможно, а значить и код заболевания по МКБ-10 в карточке Вам никто не проставит.

Микрофтальм глаза у ребенка

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) данное заболевание имеет код Q11.2. По какой же причине может бать проставлен данный код, почему наблюдается микрофтальмия у новорожденных и как излечить этот недуг?

Причины возникновения микрофтальма у детей

Как уже говорилось выше, очень подвержены этому офтальмологическому заболеванию дети. Более того, зачастую эта болезнь оказывается врожденной. При этом врожденное заболевание проявляется ровно так же, как и приобретенное. Только вот причины врожденного и приобретенного микрофтальма могут несущественно различаться.

Микрофтальм 2 степени

К основным причинам микрофтальма относят:

• Наличие в организме TORCH-инфекций.
• Наличие тератогенного влияния.
• Наличие синдрома амниотических перетяжек.
• Наличие генетических синдромов.

Руки ребенка с синдромом амниотических перетяжек

Именно генетические синдромы чаще всего обуславливают возникновение микрофтальма у новорожденных. Кроме того, эта болезнь носит наследственный характер, что тоже способствует ее проявлению у детей.

Это офтальмологическое заболевание проявляется не только у людей, но и у животных (котенок, собака). Зачастую держатели домашних любимцев сталкиваются с этой хворью братьев наших меньших. Котенок или собака переносят недуг также как и люди.

Микрофтальм глаза у котенка

Симптоматика котенка или собаки проявляется тоже как у людей:

• Слезливость глаз;
• Болевой синдром;
• Ощущение присутствия инородного тела;
• Снижение остроты зрения.

Без должного лечения болезнь может привести к полной слепоте.

Лечение микрофтальма

Излечить микрофтальм можно только с помощью оперативного вмешательства, то есть с помощью операции. Терапевтические методы направлены исключительно на предотвращение возвращения болезни после проведения хирургического вмешательства.

Лечение с помощью операции может быть:

1. Задним бандажем склеры.
2. Косметическим глазопротезированием.
3. Имплантационной методикой.

Фото до и после глазного протезирования

Также хирургическими методами лечения пользуются также при обнаружении микрокорнеи и склерокарнеи глаза. При микрокорнеи снижается размер роговицы глаза, а при склерокорнеи ткань роговицы частично заменяется склерой.

Офтальмологи Санкт-Петербурга, запись на прием, рейтинги и отзывы на DocDoc.ru

Окулисты (офтальмологи) Санкт-Петербурга — последние отзывы

Ирина Валерьевна нормальный, хороший врач. Претензий ни каких у меня нет. Доктор вежливо со мной общалась. На приеме врач провела осмотр, дала рекомендации и выписала рецепт, мне уже лучше стало. Специалиста порекомендую при необходимости знакомым.

Марина, 26 ноября 2021

Все прошло отлично, очень понравилось. Доктор провел осмотр и записал на повторную консультацию. На приеме у меня взяли анализы, и было назначено лечение. Врач пунктуальный, добрый, не грубый. Однозначно порекомендовала бы этого специалиста.

Евгения, 25 ноября 2021

Доктор был очень внимательный. На приёме врач посмотрел всё, нашёл все проблемы, объяснил что не которых проблем нет, выписал очки. Выбрали этого специалиста, потому что у него было свободное время. В случае необходимости обратились бы повторно.

Ольга, 24 ноября 2021

Профессиональный, хороший, позитивный врач. Доктор помог устранить мою проблему. Я осталась довольна. Дмитрий Юрьевич подробно все объяснил зачем и что нужно, назначил необходимое лечение. Врач вызывает доверие. Обратилась бы к данному специалисту повторно, при необходимости.

Арина, 10 ноября 2021

Шабловский Дмитрий Юрьевич — хороший врач. Доктор относился внимательно и доброжелательно. Всю информацию на приеме, доктор объяснял доступным языком, отвечал на все мои вопросы. Предоставленного времени мне не хватило. Обязательно повторно обращусь к специалисту. Мало того, я его еще и порекомендую.

Умебек, 08 ноября 2021

Доктор с юмором. Все отлично, красиво. На приеме Виктор Александрович удалил с глаза окалину, аккуратно, проконсультировал. Пот итогу получил все для здоровья, лекарство. Повторно обратился бы.

Усманбек, 29 октября 2021

Меня всё устроило и понравилось! Ашура Раджабовна очень хороший и внимательный окулист. Всю необходимую информацию объясняла понятно. О в общем доктор меня осмотрела и выписала капли глазные. Уже заметен положительный эффект и лекарства мне помогают!

Алексей, 26 октября 2021

Всё прошло хорошо. Доктор осмотрела ребёнка, нашла инфекцию и прописала капельки. Общение было спокойным и доброжелательным. Будем обращаться повторно!

Михаил, 24 октября 2021

Врач осмотрела мои глаза и сказала, что все в порядке. Она также дала мне рекомендации. Доктор проверила зрение и оказалось, что рецепт в очках был не правильный. Мягкий, спокойный, вежливый, внимательный и с юмором доктор. Я выбрала специалиста по внешнему виду.

Виктория, 06 октября 2021

Претензий нет к врачу, много времени не заняла. Она сразу устранила причину, вытащила осколок из глаза, помазала мазью, прописала лечение, сказала если в течение двух дней не пройдет, приходить, но все прошло.

Шахиджон, 02 апреля 2019

Показать 10 отзывов из 1989

ВРОЖДЕННЫЙ МИКРОФТАЛЬМ С КИСТОЙ — Издательство АПРЕЛЬ

И. А. Долматова, И.Р. Расулов, Ж.А. Давилова
Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней, г. Алматы, Казахстан

Актуальность

Врожденная патология занимает ведущее место в структуре заболеваний органа зрения у детей (69,2%) [1, 2], включает дермоидные кисты, тератомы, холестеатомы, менингоцеле, энцефалоцеле, врожденный микрофтальм с кистой и т.д. При этом врожденный микрофтальм с кистой иногда расценивается как новообразование орбиты у больного с микрофтальмом [3]. Данная патология в литературе имеет различные названия: «колобоматозная киста орбиты с микрофтальмом»; «анофтальм и кистозный глаз»; «врожденная киста глаза»; «врожденная киста нижнего века»; «орбитальная киста при врожденном «малоглазии»; «микрофтальм, сочетающейся с кистой нижнего века»; «орбито-пальпебральная киста»; «двойной глаз»; «серозно-орбитальная киста с микрофтальмом» [3, 4].

Формирование кисты орбиты при микрофтальме может быть связанно с таким пороком развития, как пролиферация нейроэктодермы краев персистирующей эмбриональной щели [5]. К причинам нарушений внутриутробного развития относят интоксикации, воспалительные и дегенеративные процессы, трофические нарушения, не исключается наследственность. В течение жизни кисты увеличиваются в размерах и приводят к косметическому дефекту с узурацией костных стенок глазницы. Киста в орбите располагается вплотную к заднему полюсу глазного яблока или в проекции основания нижнего века. Увеличение размеров кисты способствует её смещению в область нижнего века, что объясняет название: «орбито-пальпебральная киста». Процесс преимущественно односторонний (левосторонний), среди заболевших преобладают мальчики [4, 5].

По данным литературы, микрофтальм с кистой составляет 2% от всех врожденных кист, встречается в 1,0-1,5 случаев на 10 000 здоровых новорожденных [2, 6].

Цель исследования заключается в изучении клинических проявлений микрофтальма с кистой орбиты, определение тактики ведения больных данной патологией.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось пятеро больных мужского пола в возрасте от 2 до 22 лет, средний возраст равен 11,5±1,1 лет. Четверым пациентам поставлен диагноз двусторонний микрофтальм, киста левой орбиты; у одного пациента ‒ односторонний, правосторонний микрофтальм, киста орбиты. Всем больным было проведено полное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Консультация педиатра, невропатолога, нейрохирурга.

Результаты

При обследовании выявлено, что все больные предъявляли жалобы на увеличение размеров кисты в последние несколько месяцев. У четверых из пяти пациентов предметное зрение правого глаза отсутствовало, но сохранялось светоощушение с правильной проекцией. У этих больных, по данным УЗИ, переднезадний размер глазного яблока в среднем был равен 17,0±0,13 мм. Роговица уменьшена в размерах до 6,0±0,09 мм в диаметре, помутнение роговицы выявлено у 2 пациентов, колобома радужки ‒ у двух, причем в сочетании с колобомой сосудистой оболочки, а в одном случае с колобомой диска зрительного нерва. Острота зрения левого глаза у трех пациентов равна нулю, у одного — 0,02 н/к. Переднезадний размер глазного яблока в среднем составил 13±0,2 мм, роговица мутная, диаметр равен 4,5±0,03 мм. Глубжележащие среды не определялись. Нижнее веко отечное, кожа с синюшным оттенком, глазное яблоко смещенно кверху, при пальпации было выявлено безболезненное, мягко-эластическое образование с четкими контурами, смещающее глазное яблоко кверху. У пациента с односторонним (правосторонним) поражением острота зрения равна нулю, переднезадний размер глазного яблока 14 мм, дистрофические изменения роговицы, ее диаметр равен 5 мм. Оптические среды не просматриваются. В толще верхнего века, во внутреннем сегменте, пальпируется мягко-эластичное образование размером 2×3 см. Параметры левого глаза, его функции соответствуют возрастной норме (3 года).

При ультразвуковом исследовании отмечены неровные контуры глазного яблока, утолщение его оболочек, за глазом ‒ тень низкой плотности, от 16,0 до 24,0 мм в диаметре. У одного больного в глазнице обнаружены две гомогенные тени, уходящие вглубь орбиты: 7,0 и 8,0 мм в диаметре и рудимент глазного яблока. Компьютерно-томографическое исследование (КТ) подтвердило наличие микрофтальма с кистозным новообразованием в орбите, а также утолщение оболочек глазных яблок с мелкими известковыми отложениями и утолщение экстраокулярных мышц. На магнитной-резонансной томограмме (МРТ) в двух случаях из пяти кистозные образования были многокамерными.

Всем больным была произведена орбитотомия с удалением новообразования: в трёх случаях ‒ транскутанная, в двух ‒ трансконъюнктивальная. Связи кистозного образования с глазным яблоком во время операции не выявлено. Патогистологическое исследование: «дермоидная киста». Все наблюдаемые нами больные были обследованы офтальмологом в первые месяцы после рождения, диагноз был выставлен, однако родители от хирургического лечения воздержались, так как оно не гарантировало улучшение зрительных функций. Только увеличение размеров кисты, приведшее к значительному косметологическому дефекту, побудило к оперативному вмешательству. Рост кисты был отмечен в возрасте от 1,5 лет до 21 года. Причины, вызвавшие увеличение размеров образования, установить не удалось.

Заключение

Таким образом, по результатам нашего исследования установлено, что микрофтальм развивается преимущественно в обеих орбитах, редко в одной. При двустороннем микрофтальме кистозное образование наблюдается в левой орбите. Страдают лица мужского пола. Размеры глазного яблока с кистой в орбите меньше в 1,3 раза по сравнению с парным глазом, в котором выявлены грубые нарушения структур в виде колобом сосудистого тракта и зрительного нерва. УЗИ, КТ, МРТ способствовало обнаружению гомогенных новообразований в орбите низкой плотности с четкими контурами, в некоторых случаях: многокамерных.

Больным микрофтальмом с кистой орбиты необходимо ставить на диспансерный учёт, при появлении признаков увеличения размеров кисты — рекомендовать хирургическое лечение.

Список литературы

1. Дымшиц Л. А. Основы офтальмологии детского возраста. М.: Медицина, 1970. – 544 с.
2. Либман Е.С., Шахова Е.В., Мирашникова Е.К. и др. Основные причины слепоты и слабовидения у школьников // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб. науч. работ. – М., 1992. – С. 4-7.
3. Shields, J.A. and Shields, C.L. Orbital Cysts of Childhood Classification, Clinical Features and Management. // Survey of Ophthalmology. – 2004. – Vol. 49. – P. 281-299.
4. Горбачев Д.С., Коровенков Р.И. Клинический случай врожденного микрофтальма с кистой. // Офтальмологические ведомости. – 2015. – Т. 8. – №2. – С. 84-89.
5. Коровенков Р.И. Наследственные и врожденные заболевания глаз. – СПб: ХИМИЗДАТ, 2006. – 640 c.
6. Алексеева В.Т. Случай орбитальной кисты при врожденном малоглазии. // Офтальмологический журнал. – 1961. – №1. – С. 61-62.

Микрофтальм у детей

Патология, при которой размер глазного яблока у ребенка не достигает 19 мм, встречается редко. Выявить ее можно без проблем. Микрофтальм сопровождается сильным слезотечением, нарушением симметрии лица, неприятным ощущением.

Дефект способен заявить о себе не только в детском возрасте, но и у взрослых. В этом случае размер глазного яблоко только на 2 мм больше, чем у малышей, что значительно меньше нормального размера.

Характеристика нарушения

При врожденной аномалии обычно затрагивается одно глазное яблока, но бывает, что оба имеют недостаточный размер. Случается, что диаметр составляет всего 10 мм, значительно утолщается и мутнеет роговица.

Микрофтальм часто сопровождается инфекционным поражением, протекает в виде воспаления.

Проверенная временем терапия глазных инфекций – инструкция по применению глазных капель Левофлоксацин.

Катаракта может сопровождать проявление недуга

Патология часто сочетается с другими поражениями в виде:

• колобомы сосудов и зрительного нерва;
• лентиконуса;
• эктазии склеры;
• известковой катаракты.

Орган иногда не изменяет форму, но размер яблока не соответствует норме.

Нарушение оптической системы провоцирует появление гиперметропии, ухудшение зрения. Отсутствие лечения может привести к слепоте.

Как подобрать контактные линзы непрерывного ношения узнайте из статьи.

Ношение телескопических очков поможет снизить риск осложнений

Кроме уменьшения диаметра глаз, при микрофтальме:

1. Изменяется форма ушей.
2. Образуется заячья губа.
3. Опускаются брови.
4. Поражаются пальцы.

Со временем приподнимаются уголки глаз, лицо ребенка уродуется, увеличивается его асимметрия. С такой патологией очень трудно адаптироваться в коллективе.

Множество кист, которые располагаются в орбите, вызывают нестерпимую боль, поскольку надавливают на структуры зрительного органа. При микрофтальме нередко присоединяется инфекция, которая приводит к постоянным конъюнктивитам, к развитию кератита. Проникнувшие в оболочку бактерии служат возбудителями эндофтальмита.

У детей, которые обладают аномальным размером глазного яблока, на зрительном органе могут сформироваться раковые новообразования.

Опасный симптом или признак банальной усталости – причины постоянно лопающихся сосудов в глазах.

Визиометрия пможет установить степень снижения зрения у дошкольника

Когда показано лечение глазными каплями Люксфен узнайте здесь.

Причины появления дефекта

Аномалия возникает самостоятельно или служит признаком генетического нарушения. Микрофтальм развивается, когда плод в утробе матери поражается:

• герпесом;
• токоплазмозом;
• коревой краснухой.

Вредоносные микробы, направляясь в кровь через плаценту, провоцируют развитие пороков и дефектов. Патологический размер глазного яблока формируется, когда плотные тяжи Симонара давят на плод и не дают ему развиваться.

Малыш рождается с микрофтальмом, когда мутируют гены, и нарушение переходит по наследству.

Глюкокортикостероид для местного применения в офтальмологии – глазные капли Максидекс.

Герпес может стать причиной генной аномалии

Вероятность возникновение дефекта увеличивается, когда женщина, которая вынашивается ребенка:

1. Употребляет спиртное.
2. Курит.
3. Увлекается наркотиками.
4. Принимает медикаменты.

Приобретенный вид микрофтальма формируется уже в детстве. Внешнее воздействие затрудняет рост глазного яблока. Дефект образуется после операции по катаракте, при заражении токсоплазмозом, при наличии ретролентальной фиброплазии, когда разрушается сетчатка.

Важно во время планирования беременности полностью отказаться от алкогольных напитков

Комплексный препарат для лечения инфекций глаз и ушей – глазные капли Нормакс.

Особенности диагностики

Присутствие аномалии определяют уже при наружном осмотре. Для уточнения патологии, что чаще имеет генетическое происхождение, исследуют кровь или частицы эпителия.

Состояние орбитальной оболочки, показатель помутнения проверяют, используя биомикроскопию глаза. Визиометрия позволяет выяснить, насколько упало зрение.

Применяя рефрактомию, выявляют присутствие нарушений в виде:

• близорукости;
• астигматизма;
• дальнозоркости.

Аномалию структуры глазного яблока, наличие новообразований диагностируют на УЗИ.

Протез поможет решить косметическую проблему после удаления зрительного органа

Компьютерная томография назначается перед операцией. К ней прибегают, чтобы узнать строение твердых стенок. Больного обязательно осматривает генетик.

Пренатальный скрининг, который стал проводиться с недавнего времени, помогает дифференцировать патологию.  При криптофтальме у малыша нет глазной щели, не растут ресницы. При нанофтальме наблюдается высокая степень дальнозоркости, утолщается склера, иногда развивается глаукома. При анофтальме вместо яблока виден лишь зачаток.

А о том, безопасно ли применение глазных капель Мидримакс расскажет статья.

Лечение

Статья носит информационный характер. Не стоит обращаться на форумы с целью получения рекомендаций по лечению. Только окулист может поставить диагноз, выбрать способ устранения аномалии.

Консервативная терапия не увеличивает глазное яблоко, не вылечивает микрофтальм, но уменьшает возможность возникновения осложнений. Для этого пользуются каплями и мазью Мирамистин, антисептиком Хлогексидин, носят телескопические очки.

Визуально распознать болезнь не составит труда с первого дня жизни младенца

Мидриатик, применяемый для диагностики и лечения, – глазные капли Мидриацил.

Хирургическое лечение зависит от степени уменьшения глазного яблока и от того, как долго длится патология. К вмешательству приступают, когда развивается глаукома, отслаивается сетчатка.

Если изменение не превышает 3 мм, выполняют задний бандаж склеры. Во время операции к этой оболочке крепят трансплантат из ткани.

Протез, который способствует сохранению подвижности глазного яблока, необходим при значительной гипоплазии.

Если развитие микрофтальма привело не только к снижению зрения, но и к слепоте, прибегают к пластической операции, чтобы избавить пациента от видимого дефекта. После ее выполнения пораженный глаз закрывают одностенным протезом.

Курение во время беременности часто приводит к развитию мутаций у плода

Имплантационная методика показана, если переднезадняя ось изменилась не больше, чем на 10 мм.

Чтобы предотвратить возникновение врожденного вида микрофтальма, женщине, вынашивающей ребенка, нужно отказаться от  употребления спиртного, приема психоактивных веществ, перестать курить, а рационально питаться, регулярно обследоваться у врачей.

Когда существует риск, что патология может передаться по наследству, нужно не игнорировать проведение скрининга.

Не допустить значительного ухудшения зрения, появления асимметричности лица помогает ранняя диагностика аномалии, своевременное лечение инфекционных болезней.

Неосторожность, которая может стать причиной полной потери зрения, – ожог глаз от сварки.

Часто микрофтальм сопровождают заячья губа и волчья пасть

Правила проведения массажа при дакриоцистите новорожденных найдете по ссылке.

В чем опасность

При микрофтальме растет внутриглазное давление, что чревато развитием глаукомы. Если аномалия сопровождается колобомой сосудистой оболочки, отслаивается сетчатка. Множественные кисты, сформировавшиеся на орбите, не только приносят неприятные ощущения, но и могут переродиться в злокачественные опухоли. Дефект обезображивает лицо, что отражается на психическом состоянии ребенка.

Микрофтальм, что, к счастью, встречается редко, полностью не излечивается. Зрительные функции не восстанавливаются. Патология постепенно прогрессирует, может привести к слепоте. Остановить ее развитие, устранить асимметричность можно, прибегая к хирургическим методикам.

Врождённая катаракта у детей: принимай решение быстро и правильно

Эксперт — Павел Володин, доктор медицинских наук, заведующий отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Фёдорова Минздрава РФ.

 — На первый взгляд может показаться, что врождённая катаракта не заслуживает столь пристального внимания, поскольку не относится к числу наиболее распространенных глазных заболеваний детского возраста. Так, по данным литературы, частота встречаемости данного заболевания — 1 случай на 10 тысяч новорождённых, что составляет лишь 0,2% от всей патологии органа зрения у детей. Однако если мы рассмотрим структуру офтальмохирургических вмешательств у детей, то врождённая катаракта занимает значительное место — порядка 20%. Почти тысяча таких операций ежегодно выполняется детям только в одном нашем институте, а в целом данный вид помощи оказывают в целом ряде российских клиник. Вот почему именно клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с врождённой катарактой стали одним из первых документов в этой серии.        

 Над разработкой документа трудилась большая группа экспертов — специалистов из ведущих офтальмологических учреждений России: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова, Уфимского НИИ глазных болезней, Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и др. Уже одно это говорит в пользу объективности и непредвзятости материала: в нём сведены воедино мнения и опыт представителей различных офтальмологических школ.

 В отличие от многих других клинических рекомендаций, ФКР по врождённой катаракте предназначены не только для офтальмохирургов, но и для окулистов, работающих в обычных детских поликлиниках. Во-первых, правильная диагностика на этапе первичного звена здравоохранения определяет дальнейший прогноз для пациента. Во-вторых, даже если врачи, которые работают в поликлиниках, не владеют хирургическими технологиями, а лишь ведут консультативный приём, они должны знать и правильно ориентироваться в современных подходах к лечению и ведению детей с врожденной катарактой. Прежде всего, в каких случаях необходимо направлять ребёнка к офтальмохирургу, и в какие сроки это нужно сделать. Именно в данном плане, как мне кажется, огромное значение ФКР: следование им решает важнейшую задачу преемственности между врачами-офтальмологами детских поликлиник, профильных стационаров в регионах, федеральных офтальмологических клиник и научно-исследовательских институтов.

 Что касается собственно хирургического лечения врождённой катаракты у детей, самым главным остаётся вопрос, в какие сроки следует выполнять операцию? В отличие от катаракты у взрослых, у детей это заболевание требует при наличии показаний как можно более раннего хирургического вмешательства. Если по каким-либо причинам лечение запаздывает, то впоследствии, даже используя современные хирургические технологии, мы можем достичь хороших анатомических результатов, но функциональный результат в плане зрительных функций не будет столь удовлетворительным. Это обусловлено тем, что существует определённый сенситивный период, наиболее благоприятный для развития зрительного анализатора у ребёнка, и когда наличие катаракты задерживает его развитие, очень быстро возникает  амблиопия — вариант слабовидения, связанный со зрительной депривацией.

 Нужно признать, что вопрос о сроках хирургического лечения до сих пор остаётся дискутабельным в мировой офтальмологии. Теоретически, можно делать операцию ребёнку и в два месяца, но в этом случае существенно увеличивается риск осложнений. Общепризнанным оптимальным сроком на сегодняшний день считается возраст пациента от трёх до шести месяцев, и в тексте клинических рекомендаций указывается именно этот временной диапазон.

 Второй вопрос, который так же до сих пор активно обсуждается в мировом профессиональном сообществе офтальмологов — это интраокулярная коррекция. Современный подход к хирургии катаракты у взрослых предполагает, что практически в 100% случаев одномоментно с удалением помутневшего хрусталика пациенту имплантируется интраокулярная линза. В детской офтальмохирургии такой высокий процент недостижим, поскольку основной рост глаза ребёнка происходит именно в течение первого года жизни. И если технически ранняя имплантация ИОЛ не представляет сложностей, то правильность определения оптической силы искусственного хрусталика с расчётом на необходимую рефракцию в период дальнейшего роста глаза вызывает проблемы.

 Учитывая это, ведущие зарубежные и российские специалисты склоняются к тому, что оптимальна ранняя (в возрасте до шести месяцев) хирургия катаракты без имплантации искусственного хрусталика, а затем, в более позднем возрасте, вторичная имплантация интраокулярной линзы. В тех случаях, когда хирургическое лечение проводится рано и без хрусталика, рекомендуется подбор контактной линзы. При лечении катаракты у детей в возрасте старше 6-ти месяцев проводится одномоментная экстракция помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ. Такой подход изложен в рекомендациях.

 В целом ФКР — это ёмкий материал, который включает в себя вопросы выявления катаракты, оптимальные методы обследования, наблюдение за этими детьми, а также комплексное лечение, которое подразумевает не только хирургию, но и консервативные методы, направленные на зрительную реабилитацию. Одним словом, все этапы оказания помощи ребёнку.

 Разумеется, клинические рекомендации не являются документом, который жёстко регламентирует действия врача: они призваны помогать в определении правильной тактики ведения данных больных, но в то же время у специалиста должны быть разные возможности для решения конкретной клинической задачи. Именно в детской офтальмохирургии индивидуальный подход очень важен с учётом того, что, по данным различных источников, в 30-80% случаев врождённая катаракта может сочетаться с другими патологиями глазного яблока, а это влияет и на тактику, и на сроки лечения.    

 Следует отметить, что в процессе подготовки данного документа эксперты провели всесторонний анализ современных научных разработок, обобщили клинический опыт российских и зарубежных специалистов и предложили, как мне кажется, наиболее оптимальную на данный момент классификацию врождённых катаракт (этиология, клиника, хирургическая тактика), удобную для использования любым специалистом.

 В целом клинические рекомендации по врожденной катаракте являются, на мой взгляд, крайне важным и своевременным документом, фактически руководством к действию для практикующих детских офтальмологов. 

Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей-офтальмологов»

 

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИНГ И ЛЕЧЕНИЕ 

ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННОЙ КАТАРАКТОЙ

 

 

 

                                                              Москва 2014

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение………………………………………………………………………..4

2. Методология……………………………………………………………………5

3.Этиология  врождённой  катаракты (ВК)…………………………………8

3.1. Ненаследственная (внутриутробная) катаракта……………………………..8

3.2. Наследственная катаракта.……….………………………………………….9

3.3. Катаракта при наследственных нарушениях обмена веществ (синдромы

        и заболевания, при которых наиболее часто встречается ВК….…………9

4.  Клинические проявления врожденной катаракты и сопутствующей ей

    врожденной патологии глаз……       ……………………………………………11

4.1. Формы врожденных катаракт.……………………………………………………11

4.2. Сопутствующая врожденной катаракте патология глаз……………….14

5. Диагностика ВК и диспансерное наблюдение детей до операции…….17

6. Показания к хирургическому лечению ВК и оптимальные (дифференцированные) сроки его проведения……………………………. .18

6.1. Показания  к ранним операциям у детей с ВК……………………………19

6.2. Показания к оперативному лечению ВК  у детей более  старшего возраста…………………………………………………………………………..20

7. Методы хирургического лечения ВК. Особенности экстракции врождённых катаракт  у детей грудного возраста…………………………20

7.1.Особенности выполнения переднего капсулорексиса…………………….22

7.2.Дифференцированная методика удаления хрусталиковых масс…………23

7.3. Тактика по отношению к задней капсуле хрусталика…………………….23

8. Послеоперационная терапия……………………………………………….24

9. Методы коррекции афакии ………………………………………………..25

9.1.    Интраокулярная коррекция афакии………………………………………26

9.1.1. Первичная интраокулярная коррекция……………………………………27

 

 

9.1.2. Вторичная интраокулярная коррекция…………………………………..27

9.2.   Очковая коррекция…………………………………………………………28

9.3.    Коррекция афакии контактными линзами………………………………30

10. Диспансерное наблюдение детей после операции (задачи, сроки

      проведения)………………………………………………………………….31

Приложение 1……………………………………………………………………33

 

1.Введение. Проблема медицинской и социальной реабилитации детей с врождёнными катарактами до настоящего времени является одной из наиболее актуальных, учитывая достаточно высокую распространенность этой патологии и её значительную  роль  в структуре слепоты и слабовидения.

   В последние годы, благодаря интенсивным научным исследованиям в  совершенствовании технологий хирургии врождённой  катаракты, связанным с внедрением технологий малых разрезов, факоаспирации, лазерных вмешательств, появлению современных складывающихся моделей ИОЛ, не требующих увеличения операционного разреза и хорошо переносимых детским глазом, а также высококачественных вискоэластиков, значительно облегчающих внутрикапсулярную имплантацию достигнуты значительные успехи в лечении ВК. Вместе с тем, визуальные исходы экстракции врожденной катаракты часто не соответствуют достигнутым анатомическим результатам и зависят от целого ряда причин. К ним относятся форма и интенсивность катаракты, её наличие или отсутствие на парном глазу, срок проведения операции, метод  коррекции афакии, наличие и выраженность сопутствующей глазной и соматической патологии, а также эффективность её лечения.  

   В связи с ранним нарушением правильного развития органа зрения,  задержкой нормального   психологического становления личности и высоким уровнем инвалидизации  восстановление зрения у детей с катарактой является важной проблемой офтальмологии. Одной из основных причин низких функциональных результатов  хирургии врождённой катаракты является  депривационная амблиопия  связанная  с  поздними сроками хирургического вмешательства и отсутствием оптимальной   коррекции афакии. В настоящее время общепризнанной является тактика ранней экстракции ВК, которая, при выраженном помутнении хрусталика,  должна осуществляться в критический сенситивный период развития зрительного анализатора, ограниченный первым полугодием жизни ребенка, с адекватной коррекцией афакии и интенсивным плеоптическим лечением в раннем и позднем  послеоперационном периоде. Важным моментом  является ранняя, полная и постоянная коррекция афакии, способствующая нормальному созреванию центральных механизмов сенсорного анализа, на основе которого реализуется процесс зрительного восприятия.

В рекомендациях приведены сведения об этиологии, клинических формах и классификации ВК, методах и сроках хирургического лечения, оптимальных методах коррекции афакии с указанием особенностей экстракции ВК у детей раннего возраста.

2.Методология.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ВК в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были  рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов.

Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой ВК, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации.

Консультация и экспертная оценка.

Проект рекомендаций был представлен для дискуссии  предварительной версии на заседании профильной комиссии по детской офтальмологии в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии 2014»  (10 апреля 2014) , а также на заседании профильной комиссии по детской офтальмологии  в рамках VII Российского общенационального офтальмологического форума (РООФ, 30сентября-2 октября 2014). Для работы над предварительной версией была сформирована рабочая группа в составе:

·                Катаргина Людмила Анатольевна – главный  внештатный специалист — детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, профессор, д.м.н. заслуженный врач РФ, г. Москва

·                Круглова Татьяна Борисовна – главный научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, д.м.н. г. Москва

·        Егиян Наира Семёновна – научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, к.м.н. г. Москва

·                Бржеский Владимир Всеволодович – зав. кафедрой офтальмологии ГБОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, профессор, д. м.н. г. Санкт-Петербург

·        Володин Павел Львович – зав. отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГБУ МНТК «Микрохирургии глаза им. академика Федорова С.Н.» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.  г. Москва

·        Жукова Ольга Владимировна – главный внештатный специалист детский офтальмолог Самарской области, зав. отделением Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского, д.м.н. г. Самара

·        Зайдуллин Ильдар Саитгалиевич – главный научный сотрудник Уфимского НИИ глазных болезней, д.м.н. г.Уфа

·        Зубарева Людмила Николаевна-врач высшей квалификационной категории офтальмологического отделения ФГБУ «Клиническая больница» управления делами президента РФ, д.м.н. г.Москва

·        Репкина Наталья Николаевна – зав. отделением микрохирургии глаза ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница» к. м.н., г.Ставрополь

·        Ушников Александр Николаевич – зав. офтальмологическим отделением ГУЗ «Областная детская больница». к.м.н. г.Ростов-на Дону.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте общероссийской общественной организации (ООО) «Ассоциация врачей-офтальмологов» в мае 2014г. для того, чтобы лица, не участвующие в конференции и заседаниях профильной комиссии имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Окончательный вариант с дополнениями и исправлениями членов рабочей группы  выставлен на сайте общероссийской общественной организации (ООО) «Ассоциация врачей-офтальмологов» в ноябре 2014г.

3. Этиология  врожденной катаракты.

Врожденные катаракты характеризуются выраженным  этиологическим полиморфизмом.

Этиологическая диагностика врожденной катаракты базируется на тщательном сборе анамнеза (состояние и заболевания матери в период беременности), на результатах иммунологических и вирусологических исследований.

3.1. Ненаследственная (внутриутробная) катаракта.

В  большом числе случаев (66.9%) ВК развиваются в результате внутриутробной патологии вследствие влияния на орган зрения и хрусталик эмбриона или плода различных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды (физические, химические, биологические). Это могут быть различные интоксикации (алкоголь,  противозачаточные и абортивные средства, ряд снотворных и многих других препаратов),ионизирующие излучения, авитаминозы (дефицит витамина А, В и др.), резус–несовместимость матери и плода и ряд  других факторов. Причиной развития   ВК могут быть заболевания матери: сердечно-сосудистые, эндокринные и др.

Особое значение имеют инфекционные заболевания беременной женщины, вызываемые бактериями простейшими (токсоплазмоз) и вирусами. Большинство вирусов (возбудители краснухи, цитомегалии, ветряной оспы, герпеса, гриппа) способны проникать через плацентарный барьер и инфицировать зародыш или плод, являясь причиной катаракты и других аномалий. Наиболее опасным периодом воздействия  тератогенных  факторов на орган зрения является 2-7 неделя беременности.

3.2. Наследственная катаракта.  Причиной наследственной катаракты могут быть генные, хромосомные и геномные мутации. Катаракта чаще  наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако возможна и аутосомно-рецессивная передача, которая чаще встречается при кровном родстве родителей.

При рецессивном, сцепленным с  полом наследовании болеют мужчины, а переносчиками являются женщины.  Реже встречается сцепленное с полом доминантное наследование, когда заболевание проявляется только у дочерей.

3.3.   Катаракта при наследственных нарушениях обмена веществ.

   Среди наследственных катаракт значительное число принадлежит помутнениям хрусталика, генетически обусловленным нарушениями обмена веществ. Врождённая катаракта встречается при нарушениях углеводного обмена (галактоземия, гипогликемия, сахарный диабет),метаболизма соединительной ткани (синдром Марфана, Маркезани, Элерса-Данлоса, врождённая хондродистрофия, синдромы Апера, Конради-Хюннермана), обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистинурия), минерального (псевдогипопаратиреоз), триптофанного (синдром Кнаппа-Комровера), липидного (синдром Бассена-Корнцвейга), фосфорно-кальциевого (синдром Лоу) обмена. Помутнение хрусталика также входит в состав синдромов с поражением других органов и тканей, при которых дефект нарушений обмена веществ остается не выявленным (синдром Ротмунда, врождённый ихтиоз, синдром Шефера, инфантильный пигментный дерматоз — болезнь Блоха — Сульцберга. синдромы Сабуро, Андогского).

         Катаракта, развившая на фоне системной патологии, может быть врожденной или раноприобретенной, появляясь в разные сроки после рождения (от нескольких недель до нескольких лет).

 

Синдромы и заболевния, при которых наиболее часто встречается ВК.

   Галактоземия — нарушение углеводного обмена веществ, при котором изменен синтез фермента галактоза-1-фосфат-уридин-трансферазы, содержащегося в эритроцитах и хрусталике. В первые дни или недели жизни ребенка  после приема  молока наблюдаются диспептические расстройства, позднее  появляются гепатоспленомегалия, желтуха, отставание в психомоторном развитии. Помутнение хрусталика появляется с рождения или в первые дни — недели жизни ребенка. Детям с галактоземией необходимо сразу после рождения назначать диету с полным исключением молочных продуктов и препараты, улучшающие функцию печени, центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. Оперировать катаракту целесообразно  после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

  Врожденная хондродистрофия характеризуется нарушением и замедлением эпифизарного роста длинных костей при нормальном периостальном росте, что ведет к утолщению и укорочению костей. Одним из самых постоянных симптомов является врожденная катаракта.

  Псевдогипопаратиреоз — генетически гетерогенное заболевание, при котором имеется нарушение минерального обмена веществ. Заболевание манифестирует в возрасте 4-5 лет. Наблюдается отставание в росте, олигофрения, ожирение, судороги, дистрофия зубной эмали, кандидомикоз слизистых. Помутнение хрусталиков чаще начинается в 4-6-летнем возрасте, постепенно прогрессирует, может наблюдаться пигментная дегенерация сетчатки.

  Синдром Лоу  характеризуется различными вариантами поражения почек, нарушением фосфорно-кальциевого обмена, мышечной гипотонией, олигофренией, крипторхизмом. Болеют только мальчики. При синдроме Лоу наблюдается катаракта, сочетающаяся с глаукомой.

 

4. Клинические проявления врожденной катаракты и  сопутствующей ей  врожденной патологии глаз.  

 4.1. Формы врожденных катаракт.

   Врожденные катаракты отличаются большим клиническим и функциональным полиморфизмом.  К клинико-анатомическим особенностям ВК относятся: отсутствие плотного ядра хрусталика, тонкость задней капсулы хрусталика, прочность цинновых связок, присущее большинству таких больных. С другой стороны врождённую катаракту характеризует большая вариабельность её клинических форм, выраженности и локализации помутнения, частое сочетание катаракты с разнообразными аномалиями переднего и заднего отделов глаза. Это требует иного подхода к вопросам диагностики и лечения этой патологии по сравнению с катарактами другой этиологии.

К функциональным особенностям относятся большая вариабельность исходной остроты зрения и опасность развития депривационной амблиопии.

Для систематизации их клинических проявлений большое значение, с точки зрения диагностики, определения лечебной тактики и прогноза заболевания, имеют различные классификации ВК. В данных клинических рекомендациях   представлена  классификация  Хватовой А.В. (1982) с дополнениями  Кругловой Т.Б., Хватовой А.В. (2013) (см. приложение 1)

Согласно этой классификации все врождённые катаракты по характеру поражения можно разделить на  одно- и двусторонние,  по степени помутнения хрусталика — на частичные и полные, по локализации помутнения — на капсулярные, капсуло-лентикулярные и лентикулярные.

 Среди клинических форм врожденных катаракт наиболее часто встречается  полная катаракта, характеризующаяся диффузным помутнением хрусталика с сохранением его формы и размеров. На фоне гомогенного помутнения вещества хрусталика встречаются единичные, а чаще множественные кальцификаты. Катаракта может быть лентикулярной или капсуло-лентикулярной (с помутнением только передней и задней капсулы). Рефлекс с глазного дна отсутствует как при узком, так и при расширенном зрачке. Разновидностью полной катаракты является «молокообразная», характеризующаяся разжижением хрусталикового вещества. Зрение при полной катаракте понижено до светоощущения с правильной проекцией света. При несвоевременной экстракции полной катаракты развивается депривационная амблиопия высокой степени.

   Значительное место в структуре рассматриваемой патологии занимает  зонулярная  катаракта, представляющая собой частичное помутнение хрусталика в виде отдельных слоев, расположенных между эмбриональным ядром и кортикальными слоями. Характерно наличие ближе к экватору хрусталика локальных помутнений в виде так называемых наездников (на его эмбриональном ядре). Острота зрения при зонулярных катарактах с узким зрачком  колеблется от нескольких сотых до нескольких десятых, достигая в отдельных случаях 0.3-0.5.  В зависимости от интенсивности помутнения хрусталика и остроты зрения можно выделить три степени помутнения хрусталика, что имеет большое значение для определения прогноза и оптимальных сроков проведения оперативного лечения.  При 1-ой степени   выявляется полупрозрачный диск помутнения хрусталика, через который возможна ретиноскопия.  Остаточная острота зрения – 0,1-0,4 и выше. Бинокулярное зрение отмечается в 46,6 % случаев. При 2-ой степени имеется выраженное помутнение диска, через который определяется слабый рефлекс, офтальмоскопия центральной области затруднена, детали глазного дна не просматриваются. Острота зрения – 0,05-0,09. Бинокулярное зрение отсутствует. При 3-ей степени  резко выражено помутнение диска, рефлекса с глазного дна нет, ретиноскопия невозможна. Острота зрения менее 0,05. Бинокулярное зрение  отсутствует. При 2-ой и 3-ей степени интенсивности помутнения хрусталика велика опасность развития депривационной  амблиопии высокой степени.

 Особенностью врожденных катаракт  является их способность рассасываться с формированием  полурассосавшихся и пленчатых форм. Зрение, как правило, понижено до светоощущения, в редких случаях может составлять 0.01-0.04. Велика опасность развития депривационной амблиопии.

 Центральная (ядерная) катаракта  представляет дисковидной формы помутнение центрального отдела хрусталика (эмбрионального или фетального ядра). Острота зрения, в зависимости от интенсивности помутнения и размера диска, может  варьировать от нескольких сотых до десятых, достигая нередко довольно высокого уровня (0.1-0.5).

 Атипичные катаракты характеризуются частичным помутнением хрусталика разнообразной формы и локализации (преимущественно центральной). Большая часть хрусталика прозрачна. Острота зрения колеблется от нескольких сотых до 0,3.

Полярные катаракты   относятся к капсуло-лентикулярным. Помутнение  в этих случаях захватывает переднюю или заднюю капсулу и прилежащие слои хрусталика; остальная его  часть остается прозрачной. Разновидностью  передней  полярной катаракты является пирамидальная, при которой ограниченное гомогенное плотное помутнение имеет форму конуса, обращенного  вершиной в переднюю камеру.  Полярные катаракты либо  не влияют на остроту зрения, либо понижают ее в небольшой степени. Следует иметь в виду, что при односторонней полярной катаракте может развиваться  амблиопия в связи с возможностью выключения пораженного глаза из акта бинокулярного зрения. Поэтому таким детям с целью профилактики развития амблиопии может потребоваться плеоптическое лечение.

Передняя и задняя полярные катаракты могут быть соединены веретенообразной формы помутнением, образуя так называемую веретенообразную катаракту. При этой форме острота зрения снижена значительнее, чем при полярных катарактах,  но, как правило, сохраняется на достаточно высоком уровне.

Наряду с вышеперечисленными  существует  значительное число форм врожденных катаракт, при которых наблюдаются различные по характеру, размерам и локализации помутнения хрусталика, как правило, не влияющие на остроту зрения или незначительно снижающие ее. К таким катарактам можно отнести переднюю аксиальную, звездчатую, ядерную порошкообразную, точечную, коралловидную и др.

4.2.Сопутствующая врожденной катаракте патология глаза.

        Врожденная катаракта относительно редко представляет изолированное поражение хрусталика, и часто сочетается с другими патологическими изменениями органа зрения, которые наблюдаются у 36,8-77,3% детей: косоглазие, нистагм, микрофтальм, микрокорнеа и другие аномалии роговицы, а также стекловидного тела, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.             

Косоглазие наблюдается у 30,2-83,3% детей с врожденной катарактой. Чаще бывает сходящимся, альтернирующим, преимущественно постоянным. Угол отклонения глаза варьирует от 5 до 60 градусов, чаще равняясь 15-20 градусам.

Нистагм отмечается у 14,0-58,8% детей с врожденной катарактой, может быть врожденным и приобретенным, связанным  с резким  понижением зрения. Чаще он является маятникообразным, горизонтальным, реже — толчкообразным. Нистагм преимущественно встречается при катарактах значительно снижающих зрение: полных, полурассосавшихся, пленчатых, а также при катарактах, сочетанных с другими аномалиями (микрофтальм и др.).

 Микрофтальм  —  одна из частых форм сопутствующей врождённой катаракте патологии органа зрения,  встречается в 22.5% случаев, характеризуется уменьшенным размером глазного яблока, наличием разнообразных аномалий и функциональной неполноценностью глаза.          

Микрофтальм может быть полным, передним и задним. При полном микрофтальме передне-задняя ось (ПЗО) глазного яблока и диаметр роговицы уменьшены  на 1мм и более. При переднем микрофтальме (микрокорнеа)  уменьшен  только диаметр роговицы на 1мм и более при нормальном  размере ПЗО глаза. При заднем микрофтальме уменьшена величина ПЗО при нормальных размерах диаметра роговицы (встречается редко).

В зависимости от размеров глаза различают 3 степени микрофтальма: 1степень — уменьшение одного или двух вышеуказанных размеров на 1,0-1,5мм по сравнению с возрастной нормой; 2 степень — уменьшение на 2,0-2,5мм; 3степень — уменьшение на 3мм и более.

        Особенностями врожденных катаракт при микрофтальме являются преимущественно полные помутнения хрусталика – 66,7% (зонулярные составляют 2,7%), высокий процент капсуло-лентикулярных помутнений-67,1%, узкий ригидный зрачок и различные его аномалии вплоть до отсутствия.

 Аномалии роговицы. Наиболее частым изменением роговой оболочки при врожденных катарактах является изменение ее размеров — микрокорнеа. Реже встречается склерокорнеа и ее  помутнения  различной интенсивности и локализации, эктазии, дермоиды.

 Аномалии сосудистой оболочки. Нередко встречаются колобомы радужки, которые широко варьируют по размерам и форме, чаще располагаются  в нижнем сегменте. Истинная поликория с наличием нескольких зрачковых отверстий встречается редко, чаще наблюдаются только дырчатые отверстия в радужке. Тяжелую патологию представляет врожденная катаракта в сочетании с аниридией, чаще частичной. Гипоплазия или атрезия дилататора являются причиной миоза и ригидности зрачка. Нередкой находкой после удаления катаракты является колобома сосудистой оболочки различного размера, чаще располагающаяся в нижнем сегменте глазного дна.

      Тяжелыми аномалиями являются различные проявления мезодермального дисгенеза. Катаракта является одним из элементов синдрома Ригера (дисгенез радужки и роговицы) и синдрома Петерса (мезодермально-эктодермального дисгенеза роговицы и радужки). ВК также входит в состав синдрома первичного персистирующего стекловидного тела (ППГСТ).

Синдром первичного персистирующего стекловидного тела (ППГСТ, PHPV) связан с нарушением процесса регресса первичного эмбрионального стекловидного тела. Чаще бывает односторонним, в другом глазу могут быть минимальные изменения по типу отростка Миттендорфа (небольшого бессосудистого остатка гиалоидной артерии на задней капсуле хрусталика). ППГСТ встречается в  переднем, заднем и смешанном вариантах. Передняя форма ППГСТ характеризуется наличием соединительнотканной васкуляризованной мембраны, адгезированной к задней поверхности хрусталика. Как правило, эта мембрана прикрепляется к удлиненным цилиарным отросткам. Степень васкуляризации её может быть различной. Передняя форма ППГСТ может симулировать клиническую картину ретинобластомы. Для дифференциальной диагностики необходимо проведение ультразвуковой диагностики или МРТ. Задняя форма ППГСТ проявляется наличием фиброзных тяжей, идущих от диска зрительного нерва к зубчатой линии. Эти тяжи также могут быть васкуляризованы в различной степени, могут сопровождаться деструкцией стекловидного тела и отслойкой сетчатки. Частным случаем задней формы ППГСТ является персистирующая гиалоидная артерия.

Патология сетчатки и зрительного нерва при врожденной катаракте.

Различные по характеру и степени выраженности изменения сетчатки и зрительного нерва, выявленные в 55% случаев, составляют одну из причин низкой остроты зрения после экстракции врожденной катаракты. Чаще наблюдали сочетанное поражение (40,5%), реже — изолированные изменения сетчатки (5,0%) или зрительного нерва (9,5%). Патологии со стороны зрительного нерва включала частичную его атрофию  и аномалии развития (уменьшение размеров, изменение формы диска и др.). Со стороны сетчатки выявляли гипоплазию макулы, миелиновые волокна, центральную и периферическую дистрофию, «старые» хориоретинальные очаги (множественные, мелкие, по периферии, или крупные — в центральной области).

5. Диагностика врожденной катаракты и диспансерное наблюдение детей до операции.

Функциональные результаты лечения детей с врожденной катарактой в значительной степени зависят от раннего её выявления и своевременного (по показаниям) проведения хирургического лечения.

Для осуществления ранней диагностики врожденной катаракты и прогнозирования прогрессирования помутнений хрусталика в динамике необходима преемственность в работе акушеров-гинекологов женских консультаций, неонатологов роддомов, педиатров, окулистов детских поликлиник и врачей офтальмологов специализированных медицинских учреждений.

Для своевременного выявления врождённой катаракты в группах высокого риска рождения детей с ВК (отягощённый наследственный анамнез и течение беременности матери) требуется тщательное офтальмологическое обследование новорожденных детей с первых дней жизни ребёнка, включающее офтальмоскопию, скиаскопию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза (Мидриацил 0,5%) с акцентом на состояние хрусталика.  При обнаружении патологии хрусталика такой ребёнок должен быть направлен в стационар для  более детального обследования под наркозом (биомикроскопия, ультразвуковое и электрофизиологическое исследования, авторефкератометия) и определения дальнейшей тактики лечения.

    При выявлении выраженных изменений хрусталика, вызывающих значительную зрительную депривацию, необходимо проведение  раннего хирургического вмешательства. При незначительных помутнения хрусталика, (частичные формы ВК), не требующих ранней экстракции катаракты рекомендуется диспансерное наблюдение офтальмолога с осмотром 1раз в 2 месяца первый года, в 3-4 месяца второй и третий год, в 6 месяцев в дальнейшем. По показаниям в этот период с целью профилактики и лечения амблиопии проводят лазерплеоптическое лечение и медикаментозное расширение зрачка.

6. Показания к хирургическому лечению ВК и оптимальные (дифференцированные) сроки его проведения.  

Главным фактором при определении сроков хирургического вмешательства, как при двусторонней, так и при односторонней катаракте является  выраженность помутнений хрусталика, определяющаяся формой врожденной катаракты, влияющей на формирование зрительных функций ребёнка в сенситивный период. Так, с одной стороны, прооперировав ребенка с частичным помутнением хрусталика и высокой остаточной остротой зрения в первые месяцы жизни,  мы лишаем его возможности нормального физиологического развития зрительных функций и аккомодации, с другой стороны, проведение операции в поздние сроки при выраженном помутнении хрусталика, например, полной форме  ВК  приводит к развитию обскурационной амблиопии высокой степени и грубым, зачастую необратимым изменениям зрительного анализатора. 

6.1. Показания  к ранним операциям у детей с ВК.

   Особые сложности в определении показаний к оперативному лечению  ВК и, тем более, оптимального срока операций, возникают у детей грудного возраста из-за невозможности точного определения остроты зрения, которая является основным критерием при определении показаний к  экстракции  ВК у более старших детей. Если вопрос о необходимости безотлагательного проведения операции при полной форме ВК в первые месяцы жизни ребенка не вызывает сомнений, то при частичных помутнениях хрусталика следует ориентироваться на  показания к ранним операциям,  основанным  на клинико-функциональной  оценке степени выраженности и интенсивности помутнения хрусталика.

Ранние операции показаны при  всех формах ВК, нарушающих формирование бинокулярного зрения, вызывающих развитие обскурационной амблиопии средней и  высокой степени:

— зонулярные формы ВК II – III степени интенсивности помутнения хрусталика,

— ядерные и переднекапсулярные ВК с диаметром помутнения 2,5 мм и более,    

— заднекапсулярные ВК со средней и высокой степенью интенсивности помутнения,

— атипичные  ВК при которых отмечается резкое ослабление или отсутствие  рефлекса с глазного дна, офтальмоскопия невозможна или просматриваются только периферические участки глазного дна.

Оптимальными сроками  проведения операций при катаракте, вызывающей выраженную депривацию, являются первые  5-6 месяцев жизни ребенка.

 

6.2.Показания к оперативному лечению  ВК  у детей более старшего возраста.

      При частичных формах ВК, вызывающих развитие обскурационной амблиопии слабой степени при относительно сохранных зрительных функциях и остаточной остроте зрения более 0,3-0,4 операцию целесообразно проводить в более старшем возрасте при прогрессировании процесса и остроте зрения  менее 0,2-0,3. К этим формам ВК относятся: зонулярные катаракты 1 степени интенсивности помутнения хрусталика, ядерные,  передне-заднекапсулярные формы с диаметром помутнения менее 2.5 мм, при которых через диск помутнения хрусталика возможна  ретиноскопия.

Такие формы катаракт целесообразно удалять в возрасте 4-6 лет и старше в зависимости от характера и динамики помутнения.

   При двусторонних катарактах операция второго глаза проводится через 3-7 дней с целью предупреждения развития амблиопии. Сроки её проведения определяются возможностью дачи общей анестезии и клинической формой ВК. При наличии противопоказаний к повторной даче наркоза в ранние сроки оперативное вмешательство на парном глазу откладывается на 1-2мес. При монолатеральных катарактах хирургическое лечение целесообразно проводить в возможно ранние сроки с последующим плеопто-ортоптическим лечением в связи с наиболее высоким риском развития тяжёлой депривационной амблиопией.

7.Методы хирургического лечения. Особенности экстракции врождённых катаракт у детей грудного возраста.

Предоперационная подготовка ребенка к удалению врождённой катаракты должна включать профилактику бактериальных осложнений: в течение дня, предшествующего операции в глаз закапывают капли, содержащие фторхинолоны 3 или 4 поколения 4 – 6 раз в день. Непосредственно на операционном столе глаз промывают раствором бетадина 10% с водой для инъекции в соотношении 2,0мл бетадина на 3,0мл воды для инъекций с последующим орошением 0,9% раствором хлорида натрия; либо раствором антибиотика.

Хирургическое лечение катаракты следует проводить в условиях максимально возможного мидриаза. Для достижения мидриаза в день операции в глаз закапывают мидриатические капли различного механизма действия (м-холинолитики и симпатомиметики) и нестероидные противовоспалительные препараты фракционно (в течение 1 часа через каждые 10 минут).

Технология хирургии ВК на современном этапе включает тоннельные роговичные или корнеосклеральные  микроразрезы с последующей  шовной фиксацией основного разреза, выполнение парацентезов на 3 и 9 часах. Использования современных вискоэластиков для защиты эндотелия роговицы, аппаратной или мануальной аспирации – ирригации хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации гибких акриловых ИОЛ.

В основном детские катаракты мягкой консистенции, что не требует их дробления. Однако при атипичных катарактах в толще мутного хрусталика имеются плотные кальцификаты, а при плёнчатых – прочная фиброзная капсула, требующие  удаления различными инструментами.

Противоречивы данные по тактике к прозрачной задней капсуле хрусталика. Работами последних лет показано, что проведение заднего капсулорексиса, широко применяемого во взрослой практике с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз детей раннего возраста. Кроме того, ее вскрытие значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений.

В тоже время, по мнению ряда авторов, рекомендуется после удаления катаракты проводить заднюю капсулэктомию с передней витрэктомией. Это позволяет у грудных детей уменьшить частоту появления вторичного помутнения оптической оси, у детей младшего возраста предупредить развитие вторичных катаракт.

7.1. Особенности выполнения переднего  капсулорексиса.

Наиболее важным  этапом операции является  выполнение переднего непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5мм, сложность которого у детей, особенно первых лет жизни, обусловлена  возрастными особенностями глазного яблока и большим клиническим полиморфизмом передней капсулы. Не при всех формах врождённых катаракт у детей технически возможно проведение традиционно выполняемого во взрослой практике переднего капсулорексиса. Наибольшую сложность представляют атипичные и молокообразные катаракты, при которых, как правило, могут быть  неравномерные истончения, уплотнения  или неравномерная толщина передней капсулы. При передне-полярной, передне-капсулярной и субкапсулярной катарактах, преднем лентиконусе наблюдаются сращения передней капсулы с передними слоями хрусталика, в виде так называемых «нашлёпок». При наличии этих изменений осуществить стандартный мануальный круговой непрерывный капсулорексис диаметром 4-5 мм — затруднительно, а иногда и невозможно. В то же время при зонулярных и полных катарактах проведение капсулорексиса не представляет особых технических сложностей.

С учетом клинической картины применяются дифференцированные методики переднего капсулорексиса: стандартный метод при неизмененной капсуле и комбинированные методики, сочетающие элементы традиционного капсулорексиса с использованием цанговых ножниц и пинцета. Возможно проведение капсулорексиса с помощью ИАГ-лазера, а в перспективе фемпто-секундного лазера.

7.2. Дифференцированная методика удаления хрусталиковых масс. 

При удалении хрусталиковых масс оценивается клиническая картина помутнения хрусталика, его форма и наличие сопутствующей глазной патологии. 

 Метод факоаспирации  применяется при: сохраненном объеме  хрусталика, нормальных анатомических размерах глаза, отсутствии грубой патологии капсульного мешка.

Метод аспирации-ирригации и вискоаспирации применяется при полурассосавшихся и атипичных формах ВК, наличии микрокорнеа и заднего лентиконуса, недостаточном медикаментозном мидриазе.

Комбинированные вмешательства при катарактах с измененной задней капсулой хрусталика (врожденный фиброз, задний ленктиконус), при которых используются 2 подхода к хрусталику: удаление хрусталиковых масс с имплантацией ИОЛ передним подходом и частичная задняя капсулэктомия с ограниченной передней витрэктомией с подходом через pars planа).

 7.3 Тактика по отношению к задней капсуле хрусталика.

   Микрохирургическая тактика определяется клинической картиной задней капсулы хрусталика.

Прозрачную заднюю капсулу хрусталика в случае имплантации ИОЛ целесообразно сохранять интактной, так как после проведения заднего капсулорексиса у детей, особенно первых месяцев жизни, частота «ложной вторичной катаракты», состоящей из плотных мембран с шарами Адамюка-Эльшнига, остаётся высокой, достигая 83,9%-94,1%, а вероятность развития других осложнений (помутнение стекловидного тела, сращение краёв капсулорексиса, внутрикапсулярная децентрация ИОЛ и др.) увеличивается в 9 раз с 4,4% (при сохранённой задней капсуле) до 41% (при вскрытии задней капсулы). Если же ребёнку раннего возраста имплантация ИОЛ не планируется, необходимо проведение задней капсулэктомии диаметром 3-3,5мм в сочетании с формированием оптического окна в передней гиалоидной мембране и, ограниченной передней витрэктомией. Это служит надежным методом профилактики вторичной катаракты.

При наличии «кальцификатов» на задней капсуле хрусталика проводится их удаление  цанговым  пинцетом 23G с последующующей  полировкой капсулы аспирационным и ирригационным наконечником хирургической установки.

«Врождённый  фиброз» задней капсулы хрусталика  чаще всего проявляется ограниченным центральным помутнением в виде «нашлепки» на задней капсуле, либо фиброзом самой капсулы. При обнаружении в ходе операции помутнения задней капсулы хрусталика, его следует удалить. «Нашлепка» на задней капсуле может быть удалена цагновым пинцетом. Изредка при этом удается даже не повредить целостность задней капсулы. Незначительные фиброзные помутнения, оставшиеся после хирургических манипуляций, в дальнейшем  удаляются путем вскрытия задней капсулы с помощью ИАГ-лазера через1-2месяца после операции. В случае помутнения самой капсулы, его удаляют путем проведения заднего капсулорексиса цанговым пинцетом, либо с помощью витреотома, с последующей обязательной передней витреоэктомией. Переднюю витреоэктомию также следует проводить при самопроизвольном повреждении задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты.

8. Послеоперационная терапия

Применение современных малоинвазивных технологий экстракции ВК позволяет ускорить процесс послеоперационного восстановительного лечения, которое проходит практически без заметных воспалительных проявлений. 

В соответствии с формулярной системой  Федерального руководства по использованию лекарств, в послеоперационном периоде применяются инстилляции тех или иных антибактериальных и глюкокортикостероидных средств, в том числе и комбинированных, в зависимости от возраста детей на момент  операции. Согласно формулярной системе у детей грудного возраста из антибактериальных средств, в виде инстилляций разрешены растворы: 20%  сульфацила  натрия, 0,25%  хлорамфеникол, 1%  фузидиновой кислоты и Витабакта. В возрасте от 1 года и старше — группы фторхинолонов: “Флоксал”, “Вигамокс”, “Сигницеф” и “Офтаквикс”. Препараты «Макситрол», «Тобрадекс» и «Максидекс» следует применять при информированном согласии родителей.

С целью профилактики образования задних синехий эффективно закапывание мидриатика короткого действия 2-3 раза в день. При формировании задних синехий или появления фибрина в передней камере в раннем послеоперационном периоде  используются фибринолитические и коллагенолитические препараты в виде субконьюнктивальных инъекций и электро — или магнитофореза. При выписке  из стационара рекомендуется амбулаторное долечивание в течение 1,5 месяцев  с постепенным уменьшением кратности закапывания комбинированных препаратов.

9. Методы коррекции афакии. С целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. Несмотря на то, что современная офтальмология располагает широким спектром методов коррекции афакии: очки, контактные и интраокулярные линзы, продолжает дискутироваться вопрос выбора оптимального метода коррекции афакии у детей раннего возраста.

 

9.1. Интраокулярная коррекция афакии.

Оптимальным  видом  коррекции афакии общепризнанна интраокулярная коррекция, создающая условия наиболее близкие к естественным, что имеет большое значение для нормального физиологического развития глаза ребенка. Возможна первичная и вторичная имплантация ИОЛ, показания к которым определяются клинико-анатомическими особенностями  хрусталика и глаза ребенка.

9.1.1. Первичная интраокулярная коррекция.

   Появление в последние годы гибких моделей ИОЛ позволило проводить имплантацию через малые разрезы, что значительно уменьшило травматичность оперативного вмешательства, а принципиально новый химический состав линзы, состоящей из более качественного, инертного и биологически совместимого с тканями глаза материала (гидрофобный акрил),  позволил проводить имплантацию ИОЛ   детям первых месяцев жизни. Показания к операции определяются анатомо-топографическими параметрами глаз ребёнка: диаметр роговицы = 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном не более чем на 3,0мм  ПЗО глаза по сравнению с возрастной нормой, отсутствием грубой сопутствующей патологии глаза (наличие удлиненных отростков цилиарного тела, занимающих менее ¼ части задней камеры глаза).

Имплантация ИОЛ детям более старшего возраста возможна при наличии оптимальных анатомических параметров, необходимых для имплантации ИОЛ, отсутствии выраженной сопутствующей патологии глаз и организма.

Расчёт оптической силы ИОЛ производится в основном по формуле SRK II и  SRKТ, учитывающие саггитальный размер глазного яблока (ПЗО), преломляющую силу роговицы и индивидуальные константы выбранной модели ИОЛ, а также Hoffer Q и Holladay II, в зависимости от возраста ребенка, При расчёте оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей первого года жизни определяют величину гипокоррекции  (от 4,0Д до 14,0Д) оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле, с учётом оптической силы роговицы и разницы исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после завершения физиологического роста глаза.

Противопоказанием к внутрикапсульной имплантации ИОЛ детям грудного возраста является  значительное уменьшение объема задней камеры и капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 3,0 мм, наличие сопутствующей патологии глаз в виде удлиненных отростков цилиарного тела, сращенных с передней капсулой хрусталика при синдроме ППГСТ, занимающих значительную часть задней камеры глаза.

Относительные противопоказания  к имплантации ИОЛ грудным детям: наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых  и мембран на радужке, зрачковых мембран, требующих дополнительных реконструктивных вмешательств (при незначительной их выраженности – имплантация ИОЛ возможна).

9.1.2. Вторичная интраокулярная коррекция.

     Имплантация ИОЛ, как метод, дающий оптимальные оптические результаты, может применяться вторым этапом на афакичных глазах у детей, которым в  раннем возрасте не была проведена первичная имплантация ИОЛ.

    Показания  к вторичной имплантации  ИОЛ определяются целесообразностью ее проведения и технической возможностью ее выполнения. Вторичная имплантация показана при отсутствии постоянной контактной коррекции (непереносимость, нежелание родителей и др.), разнице между не корригируемой и корригируемой остротой зрения более 0,03, отсутствии грубых изменений в сетчатке и зрительном нерве, наличии капсульного кольца или периферических остатков передней и задней капсул хрусталика, отсутствие грубых анатомических изменений задней камеры глаза, выраженных иридо-капсулярных и витреальных сращений, обеспечивающих возможность имплантации ИОЛ в капсульный мешок или цилиарную борозду.

    Противопоказаниями к вторичной имплантации ИОЛ являются наличие единственного функционирующего глаза, тяжелая врожденная или приобретенная патология парного глаза, корригированная острота зрения менее 0,03, грубые изменения на глазном дне, выраженный микрофтальм и микрокорнеа, миопия высокой степени (ПЗО более 26,0мм), грубые изменения ЭРГ, наличие послеоперационных осложнений (глаукома, иридоциклит и др.). Относительным противопоказаниям к вторичной имплантации ИОЛ является отсутствие адекватной капсульной поддержки ИОЛ при наличии выраженных дефектов задней капсулы. В таких случаях у детей младшего возраста вторичная имплантация ИОЛ нецелесообразна, у детей старшего возраста (5лет и более) возможна имплантация зрачковых и переднекамерных моделей ИОЛ.

9.2. Очковая коррекция.

Очки применяются для коррекции двусторонней афакии и в случаях необходимости  дополнительной коррекции  рефракции у детей с артифакией после  имплантации ИОЛ детям грудного возраста.

Очки детям назначают на основании данных объективного исследования рефракции с субъективной проверкой переносимости коррекции у более старших детей (после 4—5 лет). У детей до 3-4лет приходится руководствоваться только объективными данными.

С целью создания наиболее благоприятных условий для развития зрения, следует стремиться к полной коррекции афакии. Поэтому оптимальной является коррекция, соответствующая степени аномалии рефракции по данным, полученным при скиаскопии или путем исследования кераторефрактометрии. Астиг­матизм следует корригировать полностью или почти полностью. При афакии и гиперметропии более 12,0 дптр нередко лучше переносятся линзы на 1,5—3,0 дптр слабее выявленной степени дальнозоркости. Но и в этих случаях надо стремиться к возможно более полной коррекции афакии, усиливая в дальнейшем очки с учетом данных субъективной проверки. Более слабые очки, при субъективной непереносимости полной коррекции, можно назначать в период адаптации к ним, постепенно приближая их к максимальным в дальнейшем. Следует отметить, что дети с афакией хорошо переносят полную коррекцию гиперметропии, что связано с отсутствием аккомодации, а у большинства из них и бинокулярного зрения.

Так как рефракция в первые 3—4 мес. после операции часто изменяется, в основном за счет роста длины ПЗО глаза у грудных детей, а также роговичного астигматизма, возникает необходимость в повторной проверке ее в эти сроки и внесении корректив в силу линз. В дальнейшем исследование рефракции и уточнение очковой коррекции должны проводиться ежегодно.

В связи с отсутствием аккомодации, помимо коррекции для дали, уже при выписке из стационара необходимо назначать очки для зрительной работы на близком расстоянии. Они, как правило, на 2,0—3,0 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали. Следует иметь в виду, что очки для близи надо назначать не только детям школьного возраста, но и дошкольникам и даже детям младшего возраста.

В случаях односторонней афакии при наличии второго, здорового глаза очковая коррекция не может быть использована в связи с высокой анизэйконией (25—35%), что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения, служит причиной непереносимости очков и прогрессирования амблиопии. Однако при отсутствии возможности применения других видов коррекции этим  детям надо назначать очки для тренировок оперированного глаза с целью профилактики и лечения амблиопии на 1—2 ч в сутки или более при одновременной окклюзии здорового глаза.

9.3. Коррекция афакии контактными линзами.

Контактные линзы применяются как для коррекции  афакии, так и для дополнительной коррекции  остаточной аметропии на глаза с артифакией у  детей раннего возраста. Их преимущество состоит в том, что вместе с глазом они составляют единую оптическую систему. Благодаря уменьшению величины анизэйконии с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, которые можно назначать в ближайшие сроки после операции. Однако контактные линзы дороги, требуют регулярной замены и наблюдения офтальмолога, огромного терпения и мотивации родителей для ежедневной процедуры надевания-снятия линз. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз, также существует риск повреждения роговицы, развития токсико-аллергических и гипоксических реакций, инфекционных осложнений.

Современные мягкие контактные линзы благодаря новым усовершенствованным материалам с высокой кислородопроницаемостью, ультратонким дизайном, защитой от ультрафиолета дают возможность использования их у детей любого возраста. Учитывая младенческий и детский возраст наших пациентов, назначают мягкие контактные линзы из силикон-гидрогелевых материалов («Pure vision», «Aquvue oasys», «Biofiniti», «Aquvue oasys toric»,  и др.) или из высокогидрофильных гидрогелей  с высоким Dk\t («Lunelle», «Omniflex», «Procleare», «Prescision UV»).

10. Диспансерное наблюдение детей после операции.

Основными задачами диспансерного наблюдения детей с афакией (артифакией) после удаления врожденных катаракт являются:

— проведение повторных курсов плеоптического и ортоптического лечения (лазерплеоптика, тренировочные упражнения, современные методики-видеокомпьютерный аутотренинг, «Визотроник», чрескожная электростимуляция, магнитотерапия, биорезонансная терапия, цветостимуляция, монохромная цветотерапия, КВЧ-биотерапия и др.

— уточнение коррекции (дополнительная коррекции остаточной аметропии при имплантации ИОЛ детям грудного и раннего возраста) для дали и  близи, направление для подбора сложных форм коррекции (контактные линзы, телескопические очки).

— своевременное выявление осложнений, их лечение и направление, по показаниям, в стационар: ириты и иридоциклиты, вторичная катаракта, вторичная глаукома, дислокация ИОЛ и её опорных элементов, косоглазие.

Сроки проведения диспансерного наблюдения:

Окулист должен обследовать ребенка 2 раза в первый месяц после выписки из стационара. 1 раз в месяц в течение 2-3 месяцев, 1 раз в 2 мес в течение первого года после операции, 2 раза в год в течение 3 лет и 1 раз в год в последующем. Во время обследования ребенку определяют остроту зрения, уточняют 1 раз в год рефракцию, исследуют передний отдел глаза (с обращением особого внимания на область зрачка), стекловидное тело, глазное дно, состояние ВГД. При необходимости проводят дополнительные обследования (эхобиометрия. электроретинография).

Дети с афакией с диспансерного учета не снимаются. Родители должны знать, что операция – только первый шаг на пути к зрительной реабилитации. После хирургического вмешательства необходимо, прежде всего, проводить профилактику и лечение амблиопии. Это  занимает не один год, и длится в большинстве случаев до 14-16 летнего возраста ребенка, являясь наиболее эффективным в возрасте до 3 лет.

 

Классификация врождённых катаракт (этиология, клиника, хирургическая тактика) (приложение №1)

Наследственные и врожденные синдромы, сопровождающиеся ожирением

Авторы: С.С. Попова, к.м.н., Харьковская медицинская академия последипломного образования

В последние годы увеличился интерес к генетическим исследованиям в различных областях клинической медицины, что связано с изменением структуры заболеваемости за счет увеличения численности наследственной патологии.
Генетические синдромы зачастую остаются вне поля зрения врачей практического здравоохранения из-за недостаточной информированности об их клинических проявлениях. К тому же, в большинстве справочников они представлены в алфавитном порядке, без определенной систематизации, что значительно затрудняет использование информации в диагностических целях. Трудности диагностики во многом определяются также большим разнообразием симптоматики, свойственной наследственным заболеваниям. В связи с этим представляется целесообразной группировка синдромов по общности отдельных клинических признаков или их сочетаний, т. е. по принципу «от симптома (симптомов) – к синдрому».

В качестве такого «объединителя» избрано ожирение, которое из-за большой распространенности по праву ассоциируется с эпидемией.
Из доступных источников (монографий и справочных пособий, а также отдельных публикаций) мы собрали информацию о сопровождающихся ожирением наследственных заболеваниях и врожденных синдромах, для которых факт наследования не установлен, и представляем ее вниманию эндокринологам, а также специалистам в различных областях медицины и, в первую очередь, семейным врачам. Описанные синдромы разделены на подгруппы в зависимости от наличия, помимо ожирения, тех или иных эндокринных нарушений, выявление которых облегчает дифференциальный диагноз. При этом особое внимание уделено семейной форме синдрома Кушинга, или узелковой гиперплазии коры надпочечников. Подробное описание указанной патологии содержится, в основном, в журнальных статьях, хотя она и выделена во всех современных классификациях гиперкортицизма.

Синдромы с гипогонадизмом
Для обозначения различных заболеваний, сопровождающихся ожирением в сочетании с гипогонадизмом, общепринято употребление таких терминов, как адипозогенитальная дистрофия и адипозогенитальный синдром. Данная патология, отмечаемая преимущественно у лиц мужского пола, впервые описана русским врачом Пехканцем в 1889 году, а несколько позже – Бабинским и Фрелихом. Она характеризуется прогрессирующим ожирением на фоне задержки роста и полового развития. Несмотря на то что с момента описания синдрома прошло более 100 лет, понятия «адипозогенитальный синдром» и «адипозогенитальная дистрофия» все еще очерчены недостаточно четко. Адипозогенитальную дистрофию в настоящее время рассматривают не как самостоятельное заболевание, а как понятие, объединяющее различные синдромы, проявляющиеся гипоталамическим ожирением в сочетании с клинической симптоматикой, обусловленной функциональной недостаточностью половых желез (гипогонадизмом). Наряду с ожирением, при этом отмечаются нарушения углеводного обмена, другие признаки поражения гипоталамических структур – белесоватые полосы растяжения, нарушения терморегуляции, лобный гиперостоз, различные проявления вегетососудистой дистонии. Развитие ожирения связано с поражением гипоталамических центров, регулирующих аппетит, а также с различными гормональными сдвигами, среди которых наиболее существенную роль, по-видимому, играет инсулинорезистентность.
Многие клиницисты отождествляют адипозогенитальную дистрофию с синдромом Пехкранца-Бабинского-Фрелиха, который имеет две разновидности. Одна из них связана с хромофобной аденомой гипофиза, краниофарингиомой, опухолью дна третьего желудочка или другими новообразованиями основания мозга. Вторая, наиболее часто отмечаемая форма синдрома, обусловлена функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы в связи с нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой, интоксикацией.
Существует точка зрения, что к адипозогенитальной дистрофии следует относить лишь те случаи заболевания у детей и подростков, в основе которых лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Если же заболевание возникает вследствие органического поражения центральной нервной системы (краниофарингиомы, кровоизлияния и др.), то следует говорить об адипозогенитальном синдроме. Известно также мнение о том, что адипозогенитальная дистрофия как самостоятельное заболевание включает только те формы ожирения, которые сочетаются с недоразвитием половой системы, в таких случаях тщательное клинико-лабораторное и инструментальное исследование не позволяет установить этиологический фактор патологии.
Особенности ожирения у больных с адипозогенитальной дистрофией обозначаются термином «тип Фрелиха». Для него характерно равномерное распределение подкожного жира на животе, в области таза, груди и лица. Излишек жировой ткани на лице делает его лунообразным, при этом сохраняется детское, «кукольное» выражение. Если ожирение развивается быстро, появляются полосы растяжения в области ягодиц, живота и груди.
Ожирение является самым ранним симптомом, обнаруживаясь в возрасте от 1 до 3 лет. Гипоплазия гениталий (недоразвитие мошонки, полового члена, крипторхизм) становится заметной в 4-7-летнем возрасте. Полный симптомокомплекс формируется к пубертатному периоду, когда, наряду с ожирением, появляются признаки соматического и полового недоразвития. Характерны широкий таз, гипермобильность локтевых и коленных суставов, их вальгусная деформация, плоскостопие, а также бледная, сухая кожа, тонкие редкие волосы на голове. Оволосение лобка и подмышечных впадин, как правило, запаздывает и очень скудное. У юношей отмечается рост волос на лобке по женскому типу, причем очень скудный, отсутствуют усы и борода, сохраняется детский голос. Наружные половые органы малых размеров из-за их недоразвития, характерен микропенис. У девочек обнаруживается гипоплазия половых губ, влагалища, матки и молочных желез. Менархе наступает поздно, нередко имеет место первичная аменорея. Появившиеся месячные, как правило, нерегулярные и скудные. Мышечная сила развита слабо, у некоторых больных отмечается низкорослость, обусловленная поздним развитием скелета. Возможно развитие несахарного диабета.
В ряде случаев наблюдается неврологическая симптоматика (головная боль, заторможенность, тошнота и рвота, нарушение зрения, иногда – эпилептиформные судороги), что может свидетельствовать о наличии опухолевой формы адипозогенитальной дистрофии. На рентгенограмме черепа у таких больных регистрируются признаки внутричерепной гипертензии, расширение или деформация турецкого седла, эрозия его стенок. Интеллект, как правило, нормальный, однако резко выраженное ожирение и задержка полового развития могут создавать определенные трудности во взаимоотношениях со сверстниками, что приводит к эмоциональной неустойчивости, замкнутости, склонности к уединенному образу жизни.
Для больных с адипозогенитальной дистрофией характерна склонность к гипотермии, гипотонии и гипогликемии. Тест на толерантность к глюкозе выявляет плоский тип кривой. В общеклиническом анализе крови часто отмечаются лимфоцитоз, эозинофилия. Гормональные исследования, подтверждающие наличие гипогонадотропного гипогонадизма, включают определение тестостерона и гонадотропных гормонов крови, 17-КС (кетостероиды) мочи, а также проведение функциональных проб.
Больные с адипозогенитальной дистрофией должны пройти тщательное неврологическое, офтальмологическое и рентгенографическое исследования с целью уточнения природы патологического процесса в диэнцефальной области, приведшего к развитию этого синдрома. В случае выявления опухоли или воспалительного процесса эта патология рассматривается как основное заболевание, а ожирение и гипогонадизм – как его осложнения.
Дифференциальный диагноз других вариантов адипозогенитальной дистрофии основан на выявлении, помимо ожирения и полового инфантилизма, специфических фенотипических особенностей.
Для синдрома Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, описанного впервые в 1866 году, такими признаками являются множественные врожденные аномалии и пороки развития. Самые частые из них – синдактилия, полидактилия, аномалии развития черепа (башенный череп, волчья пасть, расщепление нижней челюсти), spina bifida, дисплазия ребер и позвонков, гемералопия и пигментный ритинит, прогрессирующий отосклероз, пороки сердца. Весь комплекс указанных нарушений у одного больного отмечается редко, значительно чаще диагностируют неполные формы синдрома, включающие 3-4 признака. Ожирение возникает рано, чаще на 1-2-м году жизни, постепенно прогрессирует, достигая обычно III-IV степени. Отложение жира генерализированное, с некоторым акцентом в области таза.
Развернутая клиническая картина гипогонадизма формируется в пубертатный период, однако у мальчиков уже с первых лет жизни обнаруживают крипторхизм, гипоспадию, малые размеры наружных половых органов.
Задержка полового развития свойственна и лицам женского пола, часто возникает первичная аменорея, описаны пороки развития гениталий: атрезия влагалища, удвоение матки и влагалища.
Нередким проявлением заболевания является отставание в росте. У взрослых больных нередко обнаруживают снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, изредка выявляют несахарный диабет.
Клиническая картина синдрома характеризуется умственной отсталостью, которая варьирует от легкой дебильности до идиотии и часто коррелирует с выраженностью других симптомов. Иногда возникают судороги, спастическая параплегия, мозжечковые и экстрапирамидные нарушения. При офтальмоскопии обнаруживается отложение пигмента на периферии сетчатки и в области соска зрительного нерва. Прогрессирующая дегенерация сетчатки приводит к снижению зрения уже с 6-7-летного возраста, вначале в виде гемералопии, в последующем (к 20-30 годам) развивается полная слепота. Описаны и другие аномалии органов зрения: макулярная дегенерация, катаракта, миопия, атрофия зрительных нервов, нистагм и микрофтальм. Из пороков внутренних органов характерны дисплазия почек, их кистозное перерождение, нефросклероз, гидронефроз, гломерулонефрит, пиелонефрит и др. В ряде случаев описаны врожденные пороки сердца, фиброзное перерождение печени, кистозные изменения желчного протока, сглаженность борозд и асимметрия полушарий мозга, агенезия мозолистого тела, гидроцефалия.
Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но возможно и доминантное наследование. Вероятно, между генами, детерминирующими синдром, и генами других наследственных дефектов развития имеется своеобразное сцепление или неравновесная связь, поскольку доказано, что многие из сопутствующих этому заболеванию аномалий и пороков имеют собственный генетический субстрат.
Синдром Прадера-Вилли (синдром Прадера-Лабхарта-Вилли-Фанкони, синдром НННО) описан в 1956 году. Его клинический симптомокомплекс включает, помимо ожирения и гипогонадизма, мышечную гипотонию, задержку роста, умственную отсталость, маленькие кисти и стопы, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Наличие таких важных диагностических симптомов, как мышечная гипотония (Hypotonia), умственная отсталость (Hypomentia), гипогонадизм (Hypogonadism) и ожирение (Obesity), послужило основанием для одного из наименований синдрома – НННО.
Тяжелая мышечная гипотония является наиболее ранним симптомом заболевания, возникает уже во внутриутробный период, что объясняет снижение подвижности плода. В ранний постнатальный период имеют место снижение сухожильных, глотательного и сосательного рефлексов, затрудняющих кормление, дыхательные нарушения, малоподвижность, задержка развития двигательных функций.
Со второго полугодия жизни мышечная гипотония заметно уменьшается, однако и у взрослых может сохраняться снижение мышечного тонуса. Появляется полифагия, развивается ожирение. Характерно отложение жира преимущественно в области туловища и проксимальных отделов конечностей, на этом фоне кисти и стопы кажутся диспропорционально маленькими (акромикрия). Акромикрия сочетается с клинодактилией, синдактилией, брахимезофалангией.
Гипогонадотропный гипогонадизм у лиц мужского пола приобретает клиническую выраженность к пубертатному периоду и сохраняется у взрослых. Его особенности – резкое недоразвитие гениталий, скудное вторичное оволосение, снижение либидо и потенции, атрофия тестикулярной ткани, снижение сперматогенеза. Уже с рождения у мальчиков выявляют двусторонний крипторхизм, маленькую, гладкую мошонку и резкую гипоплазию полового члена, часто с фимозом.
У лиц женского пола обнаруживают гипоплазию половых губ, позднее появление вторичных половых признаков, задержки менструаций вплоть до аменореи, инфантилизм матки, бесплодие. Больные обоих полов обычно стерильны.
Для синдрома Прадера-Вилли характерно отставание в росте, обычно нерезко выраженное. Характер нарушений углеводного обмена непостоянен – от гипогликемических состояний в 5-6-летнем возрасте до снижения толерантности к глюкозе или даже развития сахарного диабета в препубертатный период.
Психомоторное развитие детей замедлено, у большинства больных имеется различной формы умственная отсталость, в редких случаях отмечен нормальный или субнормальный интеллект. Больные, как правило, доброжелательны, безинициативны, плохо контролируют свои эмоции, им свойственна резкая смена настроения.
К специфическим черепно-лицевым дизморфиям относятся нерезко выраженная микроцефалия, гипоплазия хрящей ушных раковин, деформация и низкое расположение ушей, сдавленный в височных областях лоб, высокое арковидное небо, гипоплазия нижней челюсти, микродонтия с дефектами эмали и кариесом.
Примерно у половины больных наблюдаются гипопигментация кожи, волос и радужки, некоторое повышение фоточувствительности.
Тип наследования патологии неизвестен. Исследования последних лет указывают на этиологическую гетерогенность синдрома Прадера-Вилли. У большинства больных обнаружены делеции 15qll-q13 отцовского происхождения или материнская дисомия 15-й хромосомы.
Основными признаками синдрома Карпентера (акроцефалополисиндактилия, тип II; описан в 1909 г.) являются акроцефалия, преаксиальная полидактилия и кожная синдактилия кистей и стоп в сочетании с ожирением, умственной отсталостью и гипогонадизмом.
Своеобразные черты лица формируются за счет его треугольной формы с плоской переносицей, толстыми щеками, тригоноцефалией, а также микрогении, эпиканта, телеканта, складки у наружного угла глаза, косоглазия, деформаций ушных раковин. Характерна акроцефалия – вытянутый вверх череп, часто несимметричный из-за неравномерного сращения швов. Среди пороков конечностей обнаруживаются синдактилия второго и четвертого пальцев кисти, синдактилия пальцев стопы (но никогда не бывает общего ногтя), укорочение фаланг пальцев и полидактилия преаксиального типа.
К типичным проявлениям синдрома относится узкая грудная клетка с гипоплазией легких, реже – дегенерация сетчатки, врожденные пороки сердца (дефекты перегородок, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), изменения позвоночника (лордоз, сколиоз, кифоз). Помимо указанных фенотипических особенностей, при синдроме Карпентера описывают также вальгусную деформацию коленных суставов и варусную – стоп, уплощение вертлужных впадин, добавочную селезенку.
Ожирение обычно развивается в первом десятилетии жизни, отложение жира равномерное на лице, туловище и конечностях. Нарушения полового развития носят характер гипогонадотропного гипогонадизма, проявляющегося в пубертатный период. Всем больным свойственна умственная отсталость. Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Существенную помощь в диагностике синдрома оказывает рентгенографическое обследование, при котором выявляют асимметрию сращения швов черепа, укорочение вторых фаланг пальцев, два центра окостенения в проксимальной фаланге первого пальца, удвоение фаланг на пальцах стопы.
К основным клиническим проявлениям синдрома Кохена (синдрома Пеппера, ожирения с гипотонией и выступающими резцами) относятся мышечная гипотония, выступающие центральные резцы, умственная отсталость. Частыми симптомами заболевания являются ожирение, гипогонадизм, задержка роста и оссификации. В редких случаях отмечается ускорение роста.
Синдром наиболее часто выявляют у евреев-ашкенази. Диагностически важны специфические черты лица – антимонголоидный разрез глаз, косоглазие, высокая спинка носа, гипоплазия верхней челюсти, открытый рот с вывернутыми губами, выступающими центральными резцами и нередко гипертрофированным языком, отмечают также микроцефалию, микрофтальм, колобомы радужки, пигментный хориоретинит, атрофию зрительных нервов.
Для синдрома характерны скелетные аномалии: узкие кисти и стопы с удлиненными пальцами, искривление позвоночника, вальгусная деформация коленных суставов, гипермобильность суставов. Возможно также наличие кожной синдактилии, пролапса митрального клапана, судорожных приступов. Синдром характеризуется значительным клиническим полиморфизмом как в популяции, так и в пределах одной семьи.
Синдром Кохена имеет клиническое сходство с синдромом Прадера-Вилли, причем отмечается поражение того же участка 15-й хромосомы (qll-ql3), однако направленность хромосомной патологии противоположная – дупликация в первом случае и делеция – во втором.
В основе карликовости Ларона лежит нечувствительность тканей к соматотропному гормону, что не имеет окончательного объяснения. Введение гормона роста не вызывает ни стимуляции роста, ни возрастания концентрации инсулина и свободных жирных кислот в связи с отсутствием посредника – соматомедина. Возможно, существуют два генетических варианта синдрома – дефект рецептора соматотропного гормона и мутация генов соматомедина.
Дети рождаются с нормальной массой тела, с нормальной или несколько уменьшенной длиной. Пропорциональное отставание в росте начинается в пренатальный период или с первых месяцев жизни, с возрастом прогрессирует. Характерны тучность, высокий голос, задержка полового созревания, медленное развитие моторных функций, несоответствие костного возраста паспортному. Характерны кукольное лицо с выступающим лбом, относительным уменьшением лицевого черепа по сравнению с мозговым, что в сочетании с высоким голосом и низкорослостью создает облик купидона. Волосы редкие, растут медленно, зубы подвержены кариесу. Кисти и стопы относительно небольшие. Половое развитие замедлено, но происходит спонтанно, больные фертильны. Наблюдается задержка психомоторного развития, однако интеллект сохранен.
Лабораторно определяют высокий уровень соматотропного гормона, повышенную чувствительность к инсулину, что вызывает случаи спонтанной гипогликемии в детстве. Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Синдром Тони проявляется почечным ацидозом с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией. Характеризуется ожирением, низким или карликовым ростом, genu valgum, гипогенитализмом, остеопорозом, полидипсией, полиурией, полифагией, кальциурией, гипокалиемическими псевдопарезами. Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный.
Синдром Хангарта объединяет несколько рецессивно наследуемых синдромов, развивающихся в раннем детском возрасте и характеризующихся задержкой роста, адипозогенитальной дистрофией и некоторыми пороками развития лицевого черепа, кишечника и почек. Наиболее типичными из них являются недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия), укорочение (перомелия) или отсутствие одной или нескольких конечностей.
Ребенок рождается нормальной длины, но со 2-го года жизни начинается задержка роста, хотя рост тела в длину может продолжаться до 40-летнего возраста. На фоне малого роста с пропорциональным телосложением отмечается диффузное ожирение и признаки гипогонадотропного гипогонадизма. Дифференциальный диагноз синдрома Хангарта с другими вариантами адипозогенитальной дистрофии основан на выявлении задержки роста и характерных аномалий развития. Предполагается наследственный дефект гипоталамических структур, проявляющихся после рождения спонтанно или под влиянием неспецифических факторов внешней среды.
К заболеваниям, сопровождающимся гипогонадизмом, при которых может отмечаться и ожирение, относятся несколько хромосомных синдромов. Так, ожирение имеет место у 30-50% больных с синдромом Клайнфельтерда, описанным в 1942 году. Его распространенность среди мужчин составляет 1:500, так что это самая частая причина нарушений полового развития и бесплодия.
Синдром обусловлен полисомией по Х-хромосоме. Для его классического варианта характерен кариотип 47 XXY, реже отмечаются кариотипы 48 XXXY, 49 XXXXY, 48 XXYY. У 10% больных имеется мозаицизм, например 46 XY/47 XXY.
В связи с наличием в кариотипе Y-хромосомы гонада дифференцируется в яичко, которое в эмбриональный период функционирует нормально. Это определяет мужской тип строения половых органов. Однако наличие лишней Х-хромосомы (или нескольких лишних Х-хромосом) приводит к повреждению яичек, которое сопровождается пониженной продукцией андрогенов.
Внешний вид новорожденных с синдромом Клайнфельтера обычный. Изменения, как правило, начинают клинически проявляться в препубертатном и пубертатном возрасте, когда формируются высокорослость, непропорционально длинные конечности, евнухоидное телосложение, гинекомастия. Мужской фенотип с евнухоидным телосложением (длинные ноги, высокая талия, относительно широкий таз, ожирение с отложением жира по женскому типу, скудным оволосением лица и подмышечных впадин, рост волос на лобке по женскому типу) характеризует классический вариант синдрома Клайнфельтера.
Больные обращаются к врачу обычно в зрелом возрасте с жалобами на бесплодие и гинекомастию. У многих пациентов, кроме того, имеются жалобы на снижение потенции, отсутствие полового оволосения. Половой член нормальных размеров или несколько уменьшен, яички плотные, маленькие (длинная ось меньше 2 см). При биопсии яичка выявляют гиалиноз извитых семенных канальцев, гиперплазию клеток Лейдига, уменьшение числа или отсутствие клеток Сертоли, сперматогенез отсутствует. Мускулатура развита слабо, плечи узкие, грудная клетка уплощена. У больных часто отмечаются различные диспластические признаки: уплощенный затылок, гипертелоризм, эпикант; выступающие надбровные дуги, высокое небо, неправильный рост зубов, приросшие мочки ушей, укороченные и искривленные пальцы.
Интеллектуальная недостаточность, отмечаемая у 25-50% пациентов, выражена, как правило, нерезко, чаще это пограничная умственная отсталость и дебильность различной степени. В большинстве случаев формируется гетеросексуальная ориентация, больные ведут половую жизнь, как здоровые мужчины.
Мозаицизм проявляется менее тяжелыми нарушениями. У четверти пациентов с мозаицизмом яички имеют нормальный размер. Сперматогенез отсутствует только у половины больных.
Среди сопутствующих синдрому заболеваний к часто отмечаемым относят варикозное расширение вен, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, остеопороз и хронические обструктивные заболевания легких. Риск рака молочной железы у мужчин с синдромом Клайнфельтера в 20 раз выше, чем у мужчин с нормальным кариотипом.
Увеличение количества Х-хромосом в кариотипе больных сопровождается углублением интеллектуального дефекта, расширением диапазона и увеличением тяжести дисплазий и пороков развития. Так, все пациенты с кариотипом 48 XXXY выявлены среди умственно отсталых. У этих больных значительно чаще, чем при классическом синдроме Клайпфельтера, обнаруживают гипоплазию полового члена и мошонки, крипторхизм, более выражены нарушения осанки.
При кариотипе 49 XXXXY симптомокомплекс настолько отличается от классического синдрома Клайфельтера, что предложено выделить его в синдром тетрасомии. При этом варианте синдрома дети при рождении имеют низкую массу тела. Для внешнего облика характерны овальное лицо, гипертелоризм, косой разрез глаз, эпикант, косоглазие. Спинка костей носа несколько уплощена, вдавлена, кончик носа вздернут. Рот большой, четко очерчен, ушные раковины крупные, недоразвитые, расположены ниже обычного. Шея короткая, широкая, нередко с крыловидной складкой, имеются изменения в позвоночнике и суставах конечностей (затруднено сгибание). Гипогонадизм резко выражен. Умственная отсталость при тетрасомии отмечается у всех мужчин (обычно – глубокая дебильность или имбецильность).
Болезнь Дауна (синдром трисомии хромосомы 21, монголизм) описан в 1866 году под названием «монголоидная идиотия»). Трисомия 21 является самой частой хромосомной патологией у человека. Частота болезни Дауна среди новорожденных составляет, по данным разных авторов, от 1:290 до 1:1950. Среди больных олигофренией болезнь Дауна – самая частая нозологически самостоятельная форма, она возникает почти у 10% таких лиц.
У матерей больных бывает неблагоприятный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения). Беременности, от которых рождаются больные, сопровождаются токсикозом, угрозой выкидыша и другими осложнениями. Ребенок часто рождается с уменьшенной массой тела.
Больные настолько похожи друг на друга, что говорят не о диагностике, а об «узнавании» этой патологии. При болезни Дауна, по данным разных авторов, возможно от 9 до 29 соматических аномалий. К наиболее частым относятся плоское лицо, кожная складка на шее у новорожденных, монголоидный разрез глаз, эпикант, брахицефалия, плоский затылок, короткая и широкая шея, аркообразное небо, аномалии зубов, плоская переносица, открытый рот, короткий нос, диспластические уши. В возрасте старше 8 лет нередко формируется катаракта. Для синдрома характерны также короткие конечности, брахимезофалангия, клинодактилия V пальца, гиперподвижность суставов.
В 8% случаев отмечается атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки, лейкоз. К эндокринным нарушениям, нередко наблюдаемым при болезни Дауна, относятся ожирение, а также задержка роста, гипотиреоз, гипогонадизм у лиц обоих полов при неуточненной гонадотропной функции гипофиза, снижение толерантности к углеводам вплоть до развития манифестного сахарного диабета.
Среди неврологических симптомов часто фиксируют мышечную гипотонию, нарушение функции вестибулярного аппарата, недостаточную моторику. Грубые очаговые симптомы поражения центральной нервной системы возникают редко, чаще диагностируются страбизм, нистагм, изменение рефлексов.
Умственная отсталость при полной трисомии 21 обнаруживается практически у всех больных, интеллектуальный дефект усугубляется с возрастом. Регулярная трисомия составляет 90-93% случаев болезни Дауна, 3-4% пациентов имеют транслокационный и 2% – мозаичный вариант. Обнаружение частичной трисомии 21 у ряда больных с фенотипом болезни Дауна свидетельствует, что все особенности клинического сиптомокомплекса при этом заболевании связаны с трисомией определенного небольшого сегмента длинного плеча хромосомы 21q21-21q22. При частичной трисомии, не включающей этого участка, пациенты имеют умственную отсталость с неспецифической клинической картиной.
При консультировании семьи с синдромом Дауна необходимо проводить цитогенетическое обследование больного ребенка, несмотря на установление клинического диагноза. Это обусловлено тем, что расчеты генетического риска будут существенно различаться в зависимости от цитогенетической формы заболевания. Как и при других хромосомных аномалиях, при болезни Дауна прогноз для жизни зависит от выраженности врожденных пороков. При грубых аномалиях развития дети умирают в первые дни и недели жизни, однако описаны больные старше 50 лет.
Синдром Шерешевского-Тернера (синдром Тернера, моносомия Х, синдром Ульриха-Тернера) впервые описан Н.А. Шерешевским в 1925 г., затем Turner в 1938 г. Этот хромосомный синдром выявляют у 1 из 2500-3000 новорожденных девочек. Цитогенетическая картина синдрома Шерешевского-Тернера представлена частичным или полным отсутствием второй половой хромосомы (Х или Y).
Стандартные методы исследования хромосомного набора позволяют выявить только чистую моносомию 45 Х и некоторые мозаичные варианты хромосомных аномалий (45 Х/46 ХХ; 45 Х/46 ХY). Чистая 45 Х-моносомия отмечается у 50-60% больных.
Клинические проявления синдрома чрезвычайно разнообразны, степень их выраженности крайне вариабельна. Наиболее постоянны низкорослость и гипергонадотропный гипогонадизм. При рождении больные имеют женский фенотип. Внутренние половые органы (матка и влагалище) обычно сформированы правильно, но остаются инфантильными. Молочные железы не развиты. Наружные половые органы – женские, инфантильные, иногда с гипертрофией клитора.
У 5-7% девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа, отмечается спонтанный пубертат, в редких случаях – увеличение молочных желез. Описаны также случаи спонтанной беременности и родов.
Примерно половина больных рождается с малой массой тела и длиной 49 см и меньше. Прибавка роста в большинстве случаев составляет 2-3 см в год, «ростовые скачки» отсутствуют. Конечный рост в среднем на 20 см ниже среднепопуляционного роста девочек. Масса тела больных с возрастом становится избыточной по отношению к росту.
Лимфатический отек кистей и стоп, позволяющий заподозрить синдром уже в родильном доме, сохраняется от нескольких дней до 2-3 лет. Диагностически значимым признаком является избыток кожи в области затылка и задней поверхности шеи, который в дальнейшем преобразуется в крыловидные кожные складки, идущие от сосцевидного отростка к плечевому суставу. После удаления кожных складок часто образуются послеоперационные келоидные рубцы.
Больные коренасты, с широкими плечами и узким тазом, короткими нижними конечностями, широкой грудной клеткой за счет хорошо развитой мускулатуры, крыловидными лопатками. Другая симптоматика представлена короткой шеей, низкой границей роста волос на шее, антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом, птозом, «готическим» небом, микрогенией, вальгусной девиацией локтевых суставов.
В 30% случаев выявляют врожденные пороки сердца, в остальных – пролапс митрального клапана, типичную артериальную гипертензию. Часто обнаруживается нарушение толерантности к углеводам, возможны легкие проявления гипотиреоза. Уровень умственного развития варьирует, больные внушаемы, упрямы, предпочитают играть с младшими детьми. Большинство из них может учиться в обычной школе.
Продукция эстрогенов у таких пациентов значительно снижена, резко повышена секреция гонадотропных гормонов. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости позволяет выявить аномалии развития внутренних органов, гипоплазию или аплазию яичников.

Синдромы с гиперкортицизмом
Среди исследований генетических синдромов с проявлениями эндогенного гиперкортицизма наибольшее количество посвящено узелковой гиперплазии коры надпочечников (УГКН), которая впервые описана в 1949 году, а в настоящее время выделена в самостоятельную форму гиперкортицизма во всех современных руководствах по клинической эндокринологии.
Для обозначения этой патологии используют разные термины: семейная болезнь Иценко-Кушинга [1], семеный синдром Кушинга с первичным адренокортикальным микроаденоматозом [2], первичная адренокортикальная нодулярная дисплазия [3, 4], АКТГ-независимый синдром Кушинга [5] и др. УГКН относят к наследственным заболеваниям с аутосомно-доминантным типом передачи, хотя описаны и спорадические случаи этой патологии, а также существует предположение о ее гетерогенном характере [6, 7].
К особенностям УГКН общепринято относить функциональную автономность коры надпочечников. Однако существует точка зрения, согласно которой происхождение УГКН связано с длительной гиперстимуляцией коры надпочечников в результате избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). Семейный синдром Кушинга, обусловленный АКГТ-продуцирующей аденомой гипофиза, в настоящее время рассматривается в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии, или МЭН-синдромов. Этот вариант УГКН можно отнести к отдельной ее клинической форме, патогенетической особенностью которой является функциональная зависимость от стимулирующего влияния АКГТ и сочетание с различными опухолями периферических эндокринных желез.
К МЭН-синдромам относится группа наследуемых по аутосомно-доминантному типу заболеваний, связанных с гиперплазией, аденоматозом и карциноматозом более чем 2 эндокринных желез [8]. Синдрому МЭН-1 (синдрому Вернера) свойственны разнообразные сочетания поражений, определяющие клиническую картину. При этом злокачественные опухоли и их метастазы растут медленно, так что продолжительность жизни пациентов оказывается достаточно большой. Наиболее часто (у 88%) отмечаются множественные аденомы околощитовидных желез, проявляющиеся симптомами гиперпаратиреоза. На втором месте по частоте (81%) находится поражение поджелудочной железы, сопровождающееся избыточной продукцией инсулина и (или) глюкагона, соматостатина, желудочно-кишечных гормонов. С аденомами гипофиза (65%) связаны акромегалия, синдром галактореи-аменореи и симптомокомплекс эндогенного гиперкортицизма.
Две другие формы УГКН относятся к АКТГ-независимым и различаются наличием при одной из них и отсутствием при другой симптомокомплекса Карнея. Последний включает, наряду с кушингоидными признаками, предсердную миксому, слизистый нейрофиброматоз и пигментные пятна кожи [9, 10]. Для его обозначения предложены различные термины (в т. ч. Swiss-синдром [10]), а также акронимические названия: NAME-синдром и LAMB-синдром [9]. Однако наиболее часто указанный симптомокомплекс называется синдромом или комплексом Карнея, по имени автора, представившего наиболее полное его клиническое описание.
Обращает внимание то, что в качестве типичного проявления синдрома Карнея представлены опухоли различной локализации: семенников, молочных желез, яичников, матки, желудочно-кишечного тракта. Описаны рак и доброкачественные опухоли щитовидной железы. В некоторых исследованиях отмечен множественный характер опухолей, свойственный синдрому Карнея [11-13].
На основе анализа литературных данных и собственных наблюдений А.П. Калинин и соавт. определили основные слагаемые теста, направленного на верификацию УГКН, обозначенной как семейная болезнь Иценко-Кушинга [1]. К ним отнесены, в частности, детский или подростковый возраст (или указание на начало заболевания в этом возрасте), наличие более одного явного случая болезни Иценко-Кушинга в семье, выявление клинических признаков синдрома Карнея или опухолей эндокринных желез (в т. ч. узловых форм эутиреоидного зоба), высокий уровень кортизола крови при низком или неопределяемом уровне АКТГ, отрицательный тест с дексаметазоном и кортикотропин-рилизинг-гормоном, выявление надпочечниковых аутоантител.
В отличие от типичной болезни Иценко-Кушинга, которая поражает женщин в 5 раз чаще, чем мужчин, и характеризуется двусторонней гиперплазией коры надпочечников, семейный синдром Кушинга может характеризоваться как двусторонним, так и односторонним поражением, встречаясь с одинаковой частотой у женщин и мужчин [7].
Таким образом, вышеизложенное позволяет считать, что трудности диагностики УГКН во многом связаны с тем, что гиперкортицизм проявляется атипично. Это вполне согласуется с мнением В.М. Трофимова и О.И. Нечай, наблюдавших 64 пациентов и заключивших, что диагноз первичной адренокортикальной нодулярной дисплазии только по клиническим признакам затруднен [3].
Как указывалось, симптомокомплекс, описанный I.A. Carney и соавт., включал наряду с признаками синдрома Кушинга предсердную миксому и изменения кожи. Последние представлены кожными миксомами, пигментными нарушениями или их сочетаниями. Описаны два типа пигментных поражений кожи: маленькие (0,2-2 мм), коричневые или темно-коричневые, круглые, беспорядочно расположенные образования, не возвышающиеся или незначительно возвышающиеся (типа лентиго), и круглые (до 8 мм) голубые или черные куполообразные образования – голубые невусы. Пигментные пятна кожи как типичное проявление синдрома Карнея описаны в большинстве современных исследований. Эта кожная аномалия – предмет особого внимания врачей-генетиков, поскольку является одним из признаков заболеваний, объединяемых в группу факоматозов (phakos – пятно), относящихся к онкогенетическим или полионкосиндромам. При этих заболеваниях риск развития опухолей увеличивается в десятки и сотни раз [18, 19].
Синдром Карнея в литературных публикациях не рассматривается с позиций его возможной принадлежности к факоматозам, однако обращает внимание то, что опухоли различных органов, в т. ч. множественные, отнесены к типичным проявлениям этого заболевания.
Среди синдромальных форм факоматозов, представленных в литературе, удалось обнаружить лишь одну, сопровождающуюся патологией коры надпочечников. Речь идет о синдроме Лешке, называемом также синдромом Parkes-Weber, или наследственной пигментной дистрофией. Авторское описание синдрома, датированное 1922 г., представляет женщину среднего возраста с многочисленными коричнево-черными пятнами на коже [20]. Сочетание адинамии с нарушением пигментного обмена напоминало гипокортицизм, однако обнаружение нарушений обмена глюкозы (гипергликемия) на фоне симпатикотонии подтвердили наличие гиперфункции коры надпочечников. Рентгенографически было обнаружено увеличение надпочечников и яичников. Автор высказал предположение, что описанное им заболевание представляет собой один из вариантов болезни Реклингаузена. Последняя, по современным данным, является часто отмечаемой формой факоматоза и обычно обозначается термином «нейрофиброматоз». Сомнения в отношении самостоятельности синдрома Лешке и предположение о его принадлежности к стертой форме нейрофиброматоза высказано также Ortonne и соавт. [19].
Наличие пигментных пятен кожи у больных с УГКН можно считать закономерным, если учесть, что эта кожная аномалия рассматривается как одно из проявлений мезодермальной дисплазии, а кора надпочечников относится к органам мезодермального происхождения [21]. Среди известных наследственных патологий с пятнистой пигментацией кожи кушингоидный синдром в сочетании с УГКН описан у больных с синдромом Маккьюна-Олбрайта [22]. Этот синдром, обозначаемый также как синдром Вейна-МаккьюнаОлбрайта, или множественная фиброзная остеодисплазия с преждевременным половым развитием и пигментными пятнами, описан в 1937 году. Особенностями гиперкортицизма при данном заболевании являются его развитие в раннем детстве и снижение уровня АКТГ крови. Пигментные пятна нередко отмечаются с рождения, с возрастом их количество обычно увеличивается. Цвет пятен варьирует от светло-кофейного до шоколадного, форма разнообразна, напоминает гирлянды, географические карты. Пятна локализуются на спине, животе, ягодицах, бедрах и часто распространяются сегментарно.
Преждевременное половое развитие отмечается у половины пораженных девочек и в единичных случаях – у мальчиков. Менструации появляются уже в 3-4-летнем возрасте, могут прекращаться и возобновляться спонтанно. Содержание эстрогенов в крови повышено. Половая функция и фертильность у взрослых больных сохранены. Рост больных с преждевременным половым развитием ускорен. В отдельных случаях описывают гигантизм и/или акромегалию, что связано с аденомой гипофиза. Среди эндокринно-обменных нарушений обнаруживаются, наряду с ожирением, гиперпаратиреоз и гинекомастия.
Поражение костей характеризуется замещением костной ткани фиброзной. Гистологически выявляют скопления, состоящие из функционально неполноценных остеобластов, которые на рентгенограммах определяются как участки неоднородного разрежения с псевдокистами. Возникают патологические переломы и деформации костей, боль при нагрузке, хромота. Поражение скелета обычно асимметричное и может быть единственным проявлением заболевания. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей, реже – верхних конечностей и очень редко – черепа. У 70% больных отмечают асимметричное укорочение ног, хромоту, переломы, искривление костей, формирование ложных суставов. Изредка происходит перерождение участков дисплазии в саркому. Вследствие фиброзной дисплазии черепа могут снижаться зрение и слух. Что касается типа наследования, то большинство случаев заболевания спорадические.
К наследственным формам гиперкортицизма Е.А. Беникова и соавт. (1993) со ссылкой на литературные описания (первые из них относятся к 1967 году), а также на собственные наблюдения, касающиеся одной семьи, относят также семейную карциному надпочечников. Большинство описанных случаев заболевания спорадические.
Клинически эта патология проявляется гиперкортицизмом, чаще – тяжелым с выраженным андрогенным компонентом, что обусловливает преждевременное половое созревание, протекающее у мальчиков по изосексуальному, а у девочек – по гетеросексуальному типу. Среди других симптомов описаны гемигипертрофия, опухоли другой локализации. Предполагается наличие рецессивного онкогена, локализованного в коротком плече 11 хромосомы, предрасполагающего к возникновению аденокарциномы.
При лабораторном обследовании обнаруживают повышенные уровни надпочечниковых стероидов при нормальном или низком содержании в крови АКТГ. Для окончательного диагноза необходима визуализация опухоли. Следует помнить о возможности двустороннего поражения, метастазирования и сочетания с опухолями другой локализации.

Продолжение следует.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

24.11.2021 Терапія та сімейна медицина Сателітний симпозіум компанії Alcon: відповіді на вибрані запитання сучасної офтальмології

28-30 жовтня в м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Рефракційний пленер – 2021». Програма заходу була надзвичайно багатогранною й охоплювала весь спектр офтальмологічних патологічних станів від поверхневого кератиту до пухлин орбітальної ділянки. Серед окремих секцій і тематичних блоків було представлено сателітний симпозіум компанії Alcon, у ході якого провідні українські та закордонні офтальмологи обговорили питання сухого ока, оптимальної контактної корекції зору та застосування сучасних сльозозамінників….

24.11.2021 Інфекційні захворювання Нові стратегії лікування COVID‑19

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) є загрозою для громадського здоров’я в усьому світі. Високі показники госпіталізації пов’язані з відсутністю специфічної противірусної терапії на ранніх етапах захворювання. Цьому й іншим питанням була присвячена науково-практична конференція з міжнародною участю «Нові стратегії лікування COVID‑19», яка відбулася 29 жовтня під егідою АТ «Фармак»….

23.11.2021 Акушерство/гінекологія Акушерська кровотеча та ризик виникнення серцево- судинного захворювання через три десятиліття: популяційне когортне дослідження

Представляємо вашій увазі результати дослідження U.V. Ukah, R.W. Platt et al. (2020), у якому встановлено, що наявність в анамнезі у жінки акушерської кровотечі є фактором ризику виникнення у неї в подальшому серцево-судинного захворювання. Особливо високий ризик виникнення серцево-судинного ускладнення виявлено у пацієнток із кровотечею, яким було проведено переливання крові. На підставі отриманих даних важливо дослідити можливості кардіопрофілактики в осіб із акушерськими кровотечами…

Проблемы с глазами у младенцев. Детские глазные проблемы. Пациент

Проблемы с глазами у младенцев могут быть врожденными (обычно генетическими или в результате внутриутробного инсульта) или приобретенными после рождения. Раннее выявление и быстрое лечение очень важны, чтобы избежать ухудшения зрения на всю жизнь. Глаза следует проверять при первом осмотре новорожденных, когда младенцев следует обследовать на предмет структурных аномалий, таких как катаракта, помутнение роговицы, птоз и ретинобластома, снова при шестинедельной проверке и при каждом осмотре здоровья ребенка.Любого ребенка с нарушением зрения следует направить к офтальмологу, специализирующемуся на педиатрических пациентах. См. Также отдельную статью «Проверка зрения и скрининг у детей младшего возраста»). ^[1]

Неспособность обнаружить и надлежащим образом лечить расстройства зрения в раннем детстве может иметь долгосрочные последствия не только для развития нормального зрения, но также для уверенности в себе и реализации потенциала. ^[2]

Врожденные проблемы

^[3]

Врожденные проблемы могут быть вызваны либо развитием, в основном вторичным по отношению к генетическим условиям, либо внутриутробным действием наркотиков, алкоголя или уровня сахара в крови матери.

Причины врожденных проблем со зрением

Генетические нарушения

^[4]

Генетические нарушения являются основной причиной нарушения зрения у детей. К ним относятся анофтальмия, аниридия, альбинизм, дисгенезия переднего сегмента, синдром Марфана, эктопия лентис, нейрофиброматоз, гемангиобластомы сетчатки и семейная экссудативная витреоретинопатия.

Инфекция

^{[5, 6]}

Наиболее характерными глазными симптомами, связанными с врожденной инфекцией, являются хориоретинальные рубцы и хориоретинит.Они наблюдаются в группе инфекций TORCH (оксоплазмоз T, , « O » (сифилис, парвовирус B19), R убелла, C итомегаловирус и H erpes). Может быть обширное поражение глаз. Врожденная катаракта также может быть связана с некоторыми врожденными инфекциями — например, краснухой, вирусом ветряной оспы, вирусом Эпштейна-Барра.

Алкоголь

^[7]

Глаз является основной мишенью для алкогольного синдрома плода с такими аномалиями, как гипоплазия зрительного нерва, извитость сосудов сетчатки, колобома и микрофтальмия.

Наркотики

^[8]

• Кокаин связан с сосудистыми нарушениями сетчатки новорожденных, с поверхностными и глубокими кровотечениями. Это может напоминать кровотечение, связанное с родовой травмой. Также может возникнуть сильный отек век. Другие опиаты и бензодиазепины связаны с нистагмом и снижением остроты зрения.
• Некоторые противосудорожные препараты связаны с рядом аномалий, включая миопию с ранним началом и косоглазие.

Сахарный диабет у матери

^[8]

Гипоплазия зрительного нерва — наиболее частая глазная мальформация у детей, рожденных от матерей с диабетом.Жесткий контроль уровня глюкозы натощак снижает риск.

Виды врожденных проблем глаз

Дефекты глазного яблока

• Анофтальм — полное нарушение развития зрительного пузыря.
• Врожденный кистозный глаз — нарушение развития глазного яблока.
• Колобома — нарушение полного закрытия сосудистой щели внутриутробно, что может повлиять на радужную оболочку, сетчатку или сосудистую оболочку. Дырка присутствует с рождения.
• Нанофтальм — маленький глаз с нормальной функцией.
• Микрофтальм — маленький глаз без нормальной функции (например, катаракта, колобома, врожденная киста).

Дефекты век

• Врожденный птоз — это обычно связано с дефектом мышц верхнего века, но также может быть следствием синдрома Горнера и паралича 3-го нерва.
• Колобома века — это дефект века на всю толщину, обычно на стыке медиальной и средней трети верхнего века. это обычно связано с синдромом Тричера-Коллинза.
• Криптофтальм — редкая врожденная аномалия, при которой кожа над глазами сплошная с отсутствием век. Обычно это связано с другими врожденными аномалиями, и глазное яблоко часто бывает аномальным. Некоторые синдромы, в том числе синдром Фрейзера, связаны с этим заболеванием.

Дефекты роговицы

Помутнение роговицы может быть частичным или полным и вызвано:

• Врожденной глаукомой (чаще всего возникает при аномально большом глазу).
• Повреждение от щипцов.
• Аномалии развития эндотелия.
• Постоянная насадка объектива.
• Внутриутробное воспаление.
• Интерстициальный кератит.
• Мегалокорнеа — наследственный дефект, связанный с Х-хромосомой, связанный с аномально большой, но прозрачной роговицей.

Дефекты радужной оболочки и зрачка

• Корэктопия — это неправильно расположенные зрачки. Состояние относительно распространенное. Зрачки обычно расположены вверх и наружу.
• Поликория — в радужной оболочке могут быть два и более зрачка.
• Колобома радужной оболочки — это обычно наблюдается в нижней части радужной оболочки по направлению к носу, но дефекты могут повлиять на другие части глаза.
• Аниридия — это редкий генетический дефект с отсутствием радужки, часто со вторичной глаукомой (при отсутствии семейного анамнеза может быть связан с опухолью Вильмса).
• Альбинизм — пациенты также могут иметь плохое зрение и нистагм.
• Гетерохромия — радужная оболочка разного цвета может быть связана с нормальным функционированием или может возникать с врожденным синдромом Горнера.

Дефекты хрусталика: врожденная катаракта

• Врожденная катаракта присутствует при рождении, но не всегда выявляется при рождении.
• Некоторые (но не все) прогрессивные.
• Врожденная катаракта может быть вторичной по отношению к внутриутробной инфекции (например, краснухой) или быть наследственной аномалией.
• Не все врожденные катаракты значимы. Небольшие помутнения могут не вызывать проблем со зрением, но большие помутнения могут вызвать нистагм и амблиопию, требующие хирургического вмешательства в течение нескольких недель после рождения.
• Обычно они считаются визуально значимыми и требуют удаления в следующих случаях:
• Катаракта находится на визуальной оси.
• Анизометропия — более важным, чем размер катаракты, является анизометропия (неравномерность преломляющей силы между глазами), вызванная врожденным помутнением переднего хрусталика.
• Существует высокий риск глаукомы, связанный с хирургическим вмешательством на первом году жизни. ^[9]
• Глаукома и кровоизлияние в стекловидное тело чаще встречаются у младенцев с афакической глаукомой в семейном анамнезе, ядерной катаракты или персистирующего синдрома сосудистой сети плода.После операции за пациентами следует внимательно наблюдать на предмет развития этих состояний. ^[10]

Другие дефекты хрусталика и переднего сегмента

• Колобомы (см. Выше)
• Подвывих (например, при синдроме Марфана).
• В редких случаях неправильное развитие нервного гребня может вызвать ряд синдромов, поражающих передний сегмент. Примером может служить аномалия Аксенфельда-Ригера, которая состоит из маленьких глаз (микрофтальмия), гипоплазии радужной оболочки, поликории (слезы радужки, приводящие к образованию более чем одного зрачка в радужной оболочке) и аномального рисунка угла камеры между роговицей и радужкой. .Глаукома часто является серьезным осложнением. ^[11]

Дефекты стекловидного тела

• Остатки гиалоидной артерии могут появиться на диске зрительного нерва (сосочек Бергмейстера) или хрусталика (точки Миттендорфа).
• Белый зрачок (лейкокория) может быть вызван:
  • Стойкая гиперплазия первичного стекловидного тела.
  • Ретинопатия недоношенных V стадии (ретролентальная гиперплазия).
  • Тяжелый задний увеит / витрит.

Дефекты сосудистой оболочки и сетчатки

• Они могут быть связаны с колобомами.Их может вызывать ряд редких синдромов — например, синдром Айкарди (тяжелые психомоторные нарушения, агенезия мозолистого тела, хориоретинальные лакуны и ранние детские спазмы). ^[12]
• Рубцы могут возникнуть в результате врожденного токсоплазмоза.

Доброкачественные аномалии распространены и включают:

• Незначительные дефекты сосудов сетчатки на головке нерва.
• Наклон межпозвоночного диска из-за необычного угла входа нерва.

Более серьезные дефекты включают:

• Центральная колобома диска — это также называется «синдромом ипомеи».Головка зрительного нерва имеет форму воронки с белой точкой в ​​центре, приподнятым пигментным кольцом вокруг диска и сосудами, расходящимися от кольца, как спицы. Таким образом, он напоминает цветок ипомеи. ^[13]
• Гипоплазия зрительного нерва — это может быть односторонним или двусторонним заболеванием, не прогрессирующим. В настоящее время известно, что это относительно обычное явление, когда многие случаи вызывают лишь незначительные нарушения зрения, которые могут проявиться только в более позднем возрасте. Однако в тяжелых случаях это может привести к целому ряду дефектов зрения, включая серьезное ухудшение зрения.Это может быть трудно диагностировать и часто связано с врожденными дефектами мозга и лица. См. Отдельную статью о септооптической дисплазии.

Внеглазные дефекты

• Дермоиды — наиболее часто наблюдаемые надбоковые.
• Обструкция носослезного протока — вызывает эпифору у 30% новорожденных. Считается, что это вызвано колонизацией бактериями. Большинство случаев разрешаются спонтанно, хотя стойкие симптомы в возрасте старше 12 месяцев могут потребовать исследования.Сопутствующая инфекция — например, конъюнктивит и дакриоцистит — может потребовать антибиотиков. Дакроцистит может быстро привести к генерализованному сепсису, и иногда требуется агрессивный подход с внутривенным введением антибиотиков и хирургическим дренированием. ^{[14, 15]}
• Черепно-лицевые аномалии — некоторые из них могут влиять на зрение (например, краниосиностоз с наклонными вниз глазными щелями). ^[16]

Плохое зрение без видимой причины

Основные причины включают:

• Врожденный амавроз Лебера (дистрофия сетчатки) — см. Отдельную статью «Наследственные дистрофии сетчатки».
• Дистрофия конуса.
• Глазодвигательная апраксия (нарушение контроля горизонтального движения глаз).
• Задержка зрительного созревания — определяется как отсутствие зрительной реакции у ребенка в возрасте до 3 месяцев из-за гестационной незрелости.

Врожденная глаукома

Часто бывает двусторонней и связана с другими дефектами. Это наиболее распространенная несиндромальная глаукома в младенчестве; тем не менее, это все еще редко — примерно у 1 ребенка из 10 000.Ранняя диагностика необходима, чтобы избежать необратимого серьезного ухудшения зрения. Однако, вопреки (возможно) ожиданиям, он часто не проявляется при рождении, хотя 80% присутствует на первом году жизни, как правило, в 3-6 месяцев.

Симптомы включают:

• Слезоточивость
• Светобоязнь
• Блефароспазм
• Растирание глаз
• Раздражительность

Признаки включают:

• Большие глаза (буфтальм)
• Помутнение роговицы
• Помутнение роговицы
• Помутнение роговицы увеличение
• Медный диск зрительного нерва

См. отдельную статью о врожденной первичной глаукоме.

Приобретенные проблемы

Офтальмия новорожденных

• Это относится к любому конъюнктивиту, возникшему в первые 28 дней жизни.
• Чаще всего инфекционное происхождение: Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , бактерии, такие как стафилококки, стрептококки и вирусы, в частности вирус простого герпеса, но также может возникать как реакция на химические раздражители. Хламидийная и гонококковая инфекция могут быть опасными для жизни.
• См. Отдельную статью Ophthalmia Neonatorum.

Ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия)

^[14]

• Возникает при нарушении кровоснабжения сетчатки.
• 80% пораженных детей имеют вес менее 1 кг, и это состояние связано с длительным введением кислорода. Аномальные сосуды развиваются в местах пересечения сосудистой и бессосудистой ткани.
• Состояние иногда разрешается спонтанно, но может потребоваться лазерная терапия или хирургическое вмешательство.
• См. Отдельную статью о ретинопатии недоношенных.

Косоглазие

• Также известное как косоглазие, встречается менее чем у 2% младенцев.
• Если он сохраняется после 3-месячного возраста, показано направление к специалисту, чтобы обеспечить нормальное зрительное развитие при косоглазии. Это может быть ранним признаком ретинобластомы. ^[18]
• См. Отдельную статью о косоглазии (косоглазие).

Амблиопия

• Это определяется как снижение зрительной функции в одном или обоих глазах, не улучшенное рефракцией или устранением патологического препятствия для зрения.
• Амблиопия вызывается сенсорной депривацией во время чувствительного или критического периода развития сетчатки в первые 2-3 года жизни. Чем дольше период нарушения зрения, тем хуже прогноз с точки зрения остроты зрения.
• Наиболее частые причины:
• Косоглазие — вторичное по отношению к подавлению изображений из пораженного глаза во избежание двоения в глазах.
• Анизометропия — значительная разница в преломляющей способности двух глаз.
• См. Отдельную статью об Амблиопии.

Неслучайная травма головы (NAHI) или синдром тряски ребенка

^{[19, 20, 21, 22]}

• Термин «синдром тряски младенца», состоящий из триады симптомов, стал спорным. как с медицинской, так и с юридической точки зрения.
• В 2011 году Королевская прокуратура рекомендовала заменить этот термин на NAHI. Американская академия педиатрии приняла термин «жестокая травма головы у детей».
• Состояние часто приводит к летальному исходу. В противном случае существует значительный риск необратимого ухудшения зрения, двигательной функции и познания.
• Первоначальное определение триады, называвшееся «синдромом хлыстового сотрясения младенца», было дано в 1973 году. Оно основано на исследованиях травм головного мозга у обезьян, но при этом отмечалось, что эти доказательства были «явно неполными и в значительной степени косвенными». ^{[23, 24]}
• «Триада» симптомов состоит из двусторонних субдуральных кровоизлияний, кровоизлияния в сетчатку и отека мозга / диффузного травматического повреждения аксонов.
• Некоторые формы повреждения сетчатки очень характерны, особенно складки сетчатки и травматический ретиношизис.Было высказано предположение, что причиной этих результатов является витреоретинальная тракция, которые, как правило, хорошо коррелируют с внутричерепными данными. ^[25]
• На протяжении многих лет медицинское мнение сводилось к тому, что «триада» патогномонична «сильному» тряске. Однако в 2005 году Апелляционный суд Великобритании установил, что триада наводила на мысль о НАХИ, но не на 100% диагностическая при отсутствии истории болезни.
• Также была неопределенность относительно уровня силы, необходимой для нанесения ущерба, наблюдаемого в NAHI.Биомеханический анализ, проведенный в 2005 году, пришел к выводу, что сильная встряска может повредить или убить ребенка из-за повреждения шейного отдела позвоночника, а не из-за вращения, но методология исследования подверглась критике. ^[26]
• Обзор, проведенный в 2009 году, пришел к выводу, что следует подозревать жестокое обращение с детьми у детей с кровоизлияниями в сетчатку и объяснить родителями случайную травму головы, особенно если кровоизлияния в сетчатку являются двусторонними, имеют форму пламени или проходят через все слои сетчатки. сетчатка. ^[19]
• Состояния, подтверждающие диагноз NAHI, включают кровотечение сетчатки, переломы костей и травмы шейного отдела позвоночника.
• Состояния, которые необходимо исключить, включают гидроцефалию, синдром внезапной детской смерти, судороги, инфекционное заболевание (например, менингит), дискразию крови и нарушения обмена веществ.
• Таким образом, кровоизлияние в сетчатку является основным признаком нанесенной травмы головы, при этом некоторые глазные травмы демонстрируют особую связь.Однако нанесенная травма — не единственная причина кровоизлияния в сетчатку, и при отсутствии подтверждающего клинического анамнеза важно учитывать другие диагнозы. ^[27]

Диагностика | Бесплатный полнотекстовый | Плод с врожденной микроцефалией, микрофтальмией и катарактой был обнаружен с помощью двуаллельных вариантов в гене OCLN: отчет о болезни

1. Введение

Врожденная микроцефалия определяется как затылочно-лобная окружность головы (ОКК) более чем на два стандартных отклонения (SD) ниже среднего с поправкой на возраст, пол и расу, что составляет примерно 2% населения [1].В тяжелом (истинном) случае он определяется как OFC ≤ − 3 SD от среднего, которое включает примерно 0,1% населения [1]. Общая распространенность микроцефалии при отсутствии инфекции вирусом Зика составляла от 3 до 7,4 на 10 000 живорождений [2,3]. Этиология разнообразна, но может быть разделена на средовые (например, врожденная инфекция, воздействие тератогенов, травма, приводящая к ишемии) и генетические причины (например, хромосомные аномалии, ведущие к кортикальной мальформации, мутации одного гена, ведущие к нарушениям и синдромам миграции нейронов) [4 ].Микрофтальмия определяется уменьшенной общей осевой длиной глазного яблока в пределах орбиты. Он может быть односторонним или двусторонним. Согласно оценкам населения нескольких стран или регионов, вместе с анофтальмией (отсутствие глазной ткани на орбите) распространенность врожденного микрофтальмии составляет примерно от одного до трех на 10 000 живорождений [5,6,7]. На его долю приходится до 11% слепых детей [8]. Это может происходить изолированно или как часть синдрома более чем в 50% (опубликованный диапазон 33–95%) случаев, которые представляют собой экстраокулярные данные различной степени тяжести, чаще всего вовлекающие черепно-лицевую область с аномалиями, опорно-двигательную систему [9].Этиология микрофтальмии сложна, поскольку она может быть вызвана генетическими аномалиями (например, мутацией гена, хромосомной аберрацией), инфекцией или воздействием тератогенов. Было высказано предположение о нескольких факторах риска, включая пожилой возраст матери, повышенный индекс массы тела (ИМТ) матери до беременности, курение матери во время беременности, многоплодие, преждевременные роды и низкий вес при рождении [7]. сложно, но возможно с использованием ультразвука высокого разрешения, магнитно-резонансной томографии [10,11].Наличие орбиты, показанное на изображениях, не гарантирует нормальную зрительную функцию, так как это зависит не только от орбиты, но также от развития сетчатки и других внутри- или внеглазных характеристик. Кроме того, невозможно установить неврологический исход пренатально выявленной микроцефалии, поскольку мозг плода все еще находится в стадии развития. Микроцефалия или микрофтальмия могут возникать независимо или вместе как проявление некоторых редких синдромов. Следовательно, установка молекулярного диагноза для информативного пренатального консультирования по поводу множественных врожденных аномалий важна, но трудна, учитывая их редкость и гетерогенную этиологию.Формирование мозга и орбиты включает множественные процессы индукции и дифференцировки во время эмбриогенеза, в которых задействованы сотни генов [12,13]. Его генетическая гетерогенность и редкость затрудняют диагностику и обычно требуют всестороннего генетического тестирования всего генома, что дает больше шансов точно установить диагноз. Здесь мы представляем недиагностированный случай двусторонней микрофтальмии плода, при которой микроцефалия несет двуаллельные варианты в гене OCLN, идентифицированные с помощью полногеномного секвенирования.

2. История болезни

Нашим пациентом была 37-летняя китаянка G2P1. Ее первая беременность была преждевременными родами на 35 неделе беременности у здоровой девочки. Во время этой беременности она страдала розеолой и принимала эритромицин в очень раннем гестационном возрасте. В первом триместре неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) для выявления распространенных анеуплоидий и микроделеций / дупликаций показало результаты с низким риском. Сканирование морфологии плода на 21 неделе беременности показало одностороннюю кисту сосудистого сплетения в трансвентрикулярной плоскости (рис. 1а), которая была разрешена позже.Диаметр орбит и линзы (рис. 2a, b) был меньше 10-го центиля, согласно номограмме Goldstein et al. [14]. Было предложено инвазивное генетическое тестирование, и пациент согласился на амниоцентез. Количественная флуоресцентная полимеразная цепная реакция (QF-PCR), кариотипирование и анализ хромосомных микрочипов (CMA) — все указывает на хромосомно нормальный плод мужского пола. Скрининг на врожденные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус (CMV), вирус простого герпеса (HSV), вирус иммунодефицита человека) в крови и моче матери, а также в околоплодных водах был отрицательным на момент постановки диагноза.При более позднем сканировании на 23 неделе беременности окружность головы плода (рис. 1b) оказалась на три недели меньше ожидаемой. Пациентка решила прервать беременность на 23 неделе беременности после консультации. Патологоанатомическое исследование плода (рис. 3a – e) подтвердило наличие микроцефалии при отсутствии нарушения анатомии мозга, кальцификации и акинезии плода. Двусторонний микрофтальм с плохо сформированной передней камерой и линзой, расположенной близко к поверхности роговицы. Роговица и хрусталик помутнены, что указывает на двустороннюю катаракту.Признаков инфекции в каких-либо органах не обнаружено. В отсутствие хромосомных аномалий, выявленных с помощью НИПТ, QF-ПЦР и кариотипирования, а также отсутствия патогенного варианта числа копий, обнаруженного с помощью CMA, было выполнено трио полное секвенирование экзома, но не дало соответствующих альтернаций. . Для дальнейшего изучения возможности основной генетической причины пара была проконсультирована и согласилась на полногеномное секвенирование (WGS, 30 ×) в условиях исследования. Анализ однонуклеотидных вариантов (SNV), малых инделей, вариантов числа копий (CNV) и структурных вариантов (SV) проводился нашими опубликованными внутренними конвейерами [15].Клиническая значимость обнаруженных вариантов была интерпретирована в соответствии с рекомендациями Американского колледжа медицинской генетики и геномики (ACMG) [16,17]. Этот трио анализ данных WGS не выявил клинически значимых хромосомных сбалансированных перестроек или потери гетерозиготности (> 5 Mb), но выявил редкие сложные гетерозиготные варианты в гене OCLN (NM_002538), которые могут быть связаны с аномалиями плода: наследуемая по материнской линии c.458T > C (p.L153S) и наследуется по отцовской линии c.-68-37T> C (Рисунок 4). Дефекты OCLN вызывают синдром Pseudo-TORCH 1 [MIM: 251290], аутосомно-рецессивное неврологическое заболевание с характерными особенностями, включая врожденную микроцефалию, внутричерепные кальцификации и тяжелую задержку развития, которые имитируют внутриутробную TORCH-инфекцию при отсутствии доказательств инфекции [18] . Вариант гена OCLN c.458T> C (p.L153S) был чрезвычайно редок с частотой минорных аллелей 5,5 × 10 ^-4 в этнической популяции Восточной Азии по данным gnomAD.Алгоритм множественного in silico предсказал, что эта ошибка оказывает пагубное влияние на белок (Polyphen: вероятно_damaging; SIFT: вредно, REVEL: 0,51; CADD: 25,5). Этот вариант очень консервативен для разных видов с показателем phyloP100wayAll до 7,887. Вариант c-68-37T> C был локализован в интроне 1 с показателем CADD 8,1. Об этом варианте никогда раньше не сообщалось. Оба варианта были классифицированы как варианты с неопределенной значимостью (VUS) в соответствии с рекомендациями ACMG (для обоих вариантов применялся критерий PM2) [16].

С другой стороны, эта пациентка забеременела вскоре после прерывания беременности и была направлена ​​на генетическую консультацию к клиническому генетику. Пара была проинформирована о выводах WGS, что были идентифицированы варианты с неопределенной значимостью в гене OCLN. Этот результат предполагает, что эти варианты не могут четко объяснить аномалии плода. Это может быть связано с пробелами в наших текущих знаниях, которые препятствуют точной интерпретации их патогенности. Пренатальный инвазивный диагноз для сложных гетерозиготных вариантов не был показан, если сонографические данные не выявляли микроцефалию, микрофтальмию или другие аномалии.Пара понимала генетические результаты и ограничения текущего тестирования. Они предпочли консервативный подход с ультразвуковым мониторингом после генетического консультирования. Ее беременность протекала без осложнений, последовательные ультразвуковые исследования показали нормальный рост орбиты плода и хрусталика. У нее были доношенные роды путем кесарева сечения нижнего сегмента в частном секторе. У новорожденного не было обнаружено никаких отклонений от нормы.

3. Обсуждение

Здесь мы представили пренатальный случай с микроцефалией, микрофтальмией и двусторонней катарактой, обнаруженный с редкими двуаллельными изменениями в гене OCLN с помощью анализа секвенирования всего генома.Идентифицированный ген OCLN кодирует интегральный мембранный белок в плотных контактах (TJs), окклюдин, который функционирует в эндотелии на раннем этапе развития плода и поддерживает гематоэнцефалический барьер в постнатальной жизни [18,19]. Недавно Bendriem et al. показали, что OCLN регулирует организацию и динамику центросом, которые необходимы для раннего кортикогенеза [19]. Известно, что множественные гены, связанные с функциями, связанными с центросомами, вызывают нарушения микроцефалии [18]. Комплексная роль окклюдина была продемонстрирована на моделях мышей с дефицитом окклюдина: гетерогенные фенотипические эффекты влияют на эпителий желудка, головной мозг, семенники, слюнную железу, а также на компактную кость [19].Дефицит окклюдина из-за мутации гена OCLN приводит к аномальной сосудистой сети головного мозга и гематоэнцефалическому барьеру, что приводит к опосредованным иммунными клетками поражениям и ишемии и, таким образом, к порокам развития коры. Вариант c.458T> C (p.L153S) был предсказан как вызывающий заболевание множеством алгоритмов in silico. Он был локализован в высококонсервативном MARVEL-домене окклюдина, который обычно выявлялся при мутациях у пациентов [20]. В настоящее время описаны ограниченные случаи двуаллельных изменений в генах OCLN [21,22,23].У пациентов в основном наблюдаются микроцефалия, упрощенная гирация и полимикрогирия (PMG), внутричерепные кальцификации, ранние приступы и тяжелая задержка развития, которые имитируют врожденную TORCH-инфекцию [21]. У некоторых пациентов на МРТ головного мозга наблюдается характерная выраженная полоса кальцификации коркового серого вещества [21]. Помимо основных фенотипов, другие необычные фенотипы включают врожденную катаракту и / или микрофтальмию, центральный несахарный диабет и почечную дисфункцию [20,21,22,23].В целом прогноз пациентов был плохим, и часто сообщалось о ранней смерти [22]. Для сравнения, в нашем случае представлены частичные основные фенотипы, включая микроцефалию с общей нормальной анатомией и микрофтальмию на 21 неделе гестационного возраста без признаков внутричерепной кальцификации. Однако данных о пренатальных проявлениях синдрома, связанного с OCLN, очень мало. Хотя анализ in silico является поддерживающим, необходимы биологические исследования этих вариантов, чтобы выяснить, как эти мутанты влияют на функцию белка и связаны с фенотипом пациента.Эти два варианта в гене OCLN были классифицированы как варианты с неопределенной значимостью, что, возможно, расширяет спектр фенотипов до микроцефалии плода, микрофтальмии и двусторонней катаракты. Микроцефалия была стратифицирована на основе этиологии и времени начала. Помимо инфекций, распространенными причинами врожденной микроцефалии могут быть генетические факторы. Разнообразные геномные аномалии вызывают аномальное развитие и миграцию нейронов, что обычно приводит к микроцефалии [1,4]. Кроме того, заражение вирусом Зика также может привести к врожденной микроцефалии.Исследования показали, что вирус Зика влияет на целостность соединений эндотелиальных клеток микрососудов головного мозга человека, чтобы проникнуть в мозг, что предполагает важную физиологическую роль белков плотных контактов в эпителиальных клетках человека [24,25]. Это также коррелирует потенциальную связь между аномальными плотными контактами и микроцефалией. Однако определенные гены, кодирующие белок TJ, такие как JAM3, вызывают кровоизлияние в мозг, а не микроцефалию, при этом ген OCLN может выполнять функции развития, неожиданные для белка TJ [19].Микрофтальм — это редкая врожденная аномалия, и пренатальная диагностика этого состояния сложна и, как правило, выявляется поздно, поскольку орбита плода и хрусталик могут быть визуализированы сонографически только во втором триместре. Нормальное ультразвуковое исследование не гарантирует сохранения зрительного нерва и зрительной функции. Развитие глаза в основном происходит между 3 и 10 неделями эмбриона и включает множественных предшественников, включая эктодерму, клетки нервного гребня и мезенхиму, которые дифференцируются в различные компоненты глаза и орбиты [26].Микрофтальм не всегда может приводить к ухудшению зрения, но связан с другими дефектами глаза, такими как врожденная катаракта, которые возникают из-за неправильного роста волокон хрусталика. Сообщается о росте числа генетических изменений, связанных как с синдромальным, так и с изолированным микрофтальмией [27]. Недавно исследования показали, что нарушение передачи сигналов в клетках нервного гребня может приводить к изменениям в формировании глазного бокала, происходящем из нервного эпителия, что приводит к микрофтальмии [28,29]. Белки TJ, особенно с доменом MARVEL (MAL и родственные белки для движения везикул и мембранной связи), обычно являются регуляторами или компонентами многих важных сигнальных путей.Белки домена MARVEL могут модулировать свойства проницаемости соединений клеток и посылать сигналы через плотные соединения внутрь клетки [30]. MarvelD3, который принадлежит к тесно связанному семейству белков MARVEL, так же как и окклюдин, недавно был идентифицирован как необходимый для ослабления сигнального пути JNK, где прямая стимуляция JNK нарушает развитие нервного гребня и связывает плотные контакты и модуляцию пути JNK с морфогенезом глаза. [30,31]. Окклюдин также вносит вклад в компартментализацию глазного микроокружения, контролируя поток через сетчатку-гемато-барьер у Xenopus [31].Это подразумевает потенциальную патофизиологическую роль окклюдина в развитии человеческого глаза. Технология секвенирования генома быстро переходит из научных исследований в клиническое применение. Однако точная оценка генетических вариаций для определения приоритетности мутаций, вызывающих заболевание, остается сложной задачей. Секвенирование всего генома может повысить диагностическую ценность до 40–50% случаев; это улучшение существенно по сравнению с ~ 25% секвенирования экзома [32,33]. Тем не менее, более чем в половине случаев будут получены неопределенные или отрицательные результаты, что означает, что объяснительный генетический вариант не обнаружен.Отрицательный или неопределенный результат может быть связан с текущими ограничениями интерпретации, которые отдают предпочтение вызывающим заболевание вариантам от чрезвычайно крупных мишеней [34]. В настоящее время стратегия, основанная на фенотипе, широко адаптирована для процесса данных секвенирования в масштабе генома, чтобы помочь выбрать соответствующие гены болезни на основе известных ассоциаций фенотип-ген [35]. Однако пренатальные проявления большинства генетических заболеваний были очень ограниченными, как в этом случае, что может затруднить интерпретацию данных пренатальных генетических данных.Функциональное влияние этих идентифицированных вариантов посредством экспериментальной характеристики или подходов in silico могло бы стать важным шагом в интерпретации генома. Тем не менее, будущий повторный анализ может быть рассмотрен для переоценки генетических причин с использованием многослойной и более свежей информации [36].

В заключение, здесь мы сообщили о пренатальном случае с микроцефалией, микрофтальмией и двусторонней катарактой с обнаружением редких двуаллельных вариантов OCLN с помощью полногеномного секвенирования. Учитывая, что WGS предоставил более всестороннее исследование генома по сравнению с CMA и секвенированием всего экзома в пренатальной диагностике, и для эксперимента требовалось меньше ДНК, наш отчет подтверждает, что WGS будет считаться анализом генетического тестирования второго уровня в пренатальной диагностике и возможен переход на раннюю гестационную неделю, в то время как требуется надлежащее генетическое консультирование до и после тестирования.

Причины серьезных нарушений зрения и слепоты у детей, посещающих школы для инвалидов по зрению в Чешской Республике

Отсутствует информация о масштабах и причинах нарушений зрения в восточноевропейском регионе, что облегчило бы планирование программ по охране здоровья глаз .1 Это исследование было разработано для изучения причин серьезных нарушений зрения и слепоты у детей, посещающих школы для инвалидов по зрению в Чешской Республике.В Чешской Республике медицинские услуги управляются централизованно и охватывают всю страну. Офтальмологическая помощь оказывается в государственных больницах и частных клиниках. Учреждения для детей-инвалидов по зрению находятся в государственной собственности и находятся в ведении местных властей. Есть государственные региональные центры, предлагающие свои консультационные услуги семьям с детьми-инвалидами по зрению. Детей с ограниченными возможностями по зрению рекомендуют в определенную начальную школу на основании их реальной остроты зрения и дополнительных физических недостатков, а также условий их семьи.Учебные программы и методы обучения в начальных школах для инвалидов по зрению разработаны для детей с серьезными нарушениями зрения и слепотой. Группы в классе небольшие, и, при необходимости, дети следуют своей индивидуальной программе обучения, которая может превышать 1-2 года по сравнению с обычным периодом начальной школы. В школах для инвалидов по зрению также предусмотрено дополнительное жилье для учеников в рабочие дни, что особенно ценится семьями из сельской местности. Детям с лучшим зрением и неограниченными дополнительными ограниченными возможностями рекомендуется посещать обычные начальные школы.

В 1998 году население Чешской Республики составляло 10 309 137 человек, а площадь — 78,9 квадратных километров. Число детей в возрасте 6–15 лет составляло 1 323 587,2. В Чешской Республике не было ни централизованного списка детей с дефектами зрения, ни учета детей с дефектами зрения, посещающих обычные начальные школы.

Объекты и методы

Были посещены все начальные школы для детей с нарушениями зрения в Чешской Республике (Прага, Пльзень, Брно, Опава, Острава, Моравска-Требова и Литовель).3 Кроме того, в исследование была включена основная школа для глухих и слабовидящих детей в Чешской Республике (Svaty Kopecek). Города Прага, Брно и Пльзень являются основными городскими районами Чешской Республики (рис. 1).

Рисунок 1

Карта Чешской Республики с указанием основных городов.

Школы ведут личный учет на каждого ребенка, который также включает регулярные медицинские отчеты. Все дети, посещающие школы для инвалидов по зрению, проходят осмотр у офтальмолога не реже одного-двух раз в год.В отчетах об осмотре глаз указывается текущая острота зрения, наилучшая коррекция, офтальмологические данные и рекомендованное лечение. При необходимости, в зависимости от состояния глаз у детей (например, глаукома, предоперационный и послеоперационный период и т. Д.), Их осматривают чаще.

В модифицированном протоколе обследования ВОЗ / PBL для детей со слепотой и слабым зрением использовалась история болезни ребенка и семьи, текущее состояние здоровья, острота зрения, дополнительные нарушения, начало потери зрения, наиболее пораженная анатомическая часть глаза, касающаяся нарушение зрения и этиологическая категория расстройства у ребенка, основанная на времени нанесения оскорбления, которое привело к потере зрения.4 Личные данные, информация о семье и истории болезни были получены из личных данных детей и путем опроса детей и учителей. Всех детей видел первый автор. Острота зрения оценивалась по безграмотной таблице Snellen E с текущей коррекцией очков. Те, у кого острота зрения в лучшем глазу менее 6/60, были зарегистрированы как лица с серьезными нарушениями зрения (острота зрения в лучшем глазу менее 6/60) или слепые (острота зрения в лучшем глазу менее 3/60).5 Все дети прошли обследование зрения с помощью фонарика, переносной щелевой лампы и прямого и непрямого офтальмоскопа. Внутриглазное давление, поле зрения и рефракция не оценивались из-за ограниченных ресурсов. Дополнительные инвалидности регистрировались согласно наблюдениям и медицинской карте ребенка. Некоторые дети не смогли пройти тест на функциональное зрение из-за дополнительных физических недостатков или отсутствия сотрудничества. Информация о детях, отсутствовавших в день посещения, была собрана на основании их школьных документов.Эти дети были записаны как «не проверенные» или «не замеченные». Дети, нуждающиеся в дальнейшем обследовании или лечении, записывались для направления к специалистам. Для анализа и обобщения данных использовалось статистическое программное обеспечение epi-info.

Результаты

ВИЗУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Всего в исследование были включены 229 детей (146 мальчиков и 83 девочки) в возрасте от 6 до 15 лет; 47 детей имели тяжелые нарушения зрения (20,5%) и 159 были слепыми (69,5%). Тесты зрения не проводились у семи детей (3%) из-за отсутствия сотрудничества («не тестировались») и у 16 ​​детей (7%), которые отсутствовали в день посещения («не видели»).Данные об этих детях были взяты из их медицинских карт. Среди протестированных было 101 ребенок (49%) с достаточным зрением, чтобы передвигаться, 75 детей (36%) могли распознавать лица, а 82 (40%) могли читать стандартизированные 2 см в ширину. Распечатать.

АНАТОМИЧЕСКИЙ УЧАСТОК, АКТУАЛЬНЫЙ

Задний сегмент, сетчатка и зрительный нерв оказались наиболее часто пораженными участками глаза (Таблица 1). Заболевания сетчатки включают ретинопатию недоношенных у 96 детей (41.9%), дистрофии сетчатки у 27 (11,8%) и ретинобластома у одного ребенка (0,4%). Атрофия и гипоплазия зрительного нерва наблюдались у 35 детей (15,3%). Состояния, поражающие глазное яблоко в целом (например, анофтальм, микрофтальм, буфтальм или удаленное глазное яблоко), были выявлены у 25 детей (10,9%). Нарушения хрусталика, в основном афакия после операции по поводу врожденной катаракты, были обнаружены в 20 случаях (8,7%). За ними последовали поражения сосудистой оболочки (например, аниридия, колобома, увеит) у 12 детей (5.2%). Глобус выглядел нормальным у пяти детей с аномалией рефракции (2,2%) и четырех детей с корковой слепотой (1,8). Роговица, пораженная рубцами и дистрофией, была обнаружена у четырех детей (1,8%).

Таблица 1

Основная аномалия, приводящая к потере зрения у ребенка

СРОКИ ИНСУЛЬТАЦИИ, ВЕДУЩЕЙ ВИЗУАЛЬНОЙ ПОТЕРИ

Этиологическая классификация отражала время инсульта, приведшего к потере зрения (таблица 2). Наиболее частым единичным заболеванием была ретинопатия недоношенных (РН), заболевание, связанное с перинатальным и неонатальным периодами.Обнаружен у 96 детей (41,9%). Такие же сроки наступления рассматривались у четырех детей с церебральной гипоксией (1,8%).

Таблица 2

Этиология в зависимости от времени инсульта, приведшего к потере зрения

Условия неизвестного времени инсульта, ведущие к потере зрения (97, 42,4%). Среди них атрофия и гипоплазия зрительного нерва (30, 13,1%), катаракта (19, 8,3%), глаукома (12, 5,2), нарушения рефракции (10, 4,5%), увеит (7, 3,1%), дистрофия роговицы (2). , 0,9%), ретинобластома (3, 1.3%) и нарушения с предполагаемым пренатальным началом — микрофтальм (10, 4,4%), аниридия (2, 0,9%), анофтальм (1, 0,4%) и радужная колобома (1, 0,4%).

Наследственные заболевания присутствовали у 21 (9,2%) ребенка — дистрофия сетчатки, болезнь Штаргардта, ахроматопсия, альбинизм и дистрофия роговицы.

Состояния послеродового и младенческого периодов выявлены у 10 детей (4,5%) (например, новообразования, травмы). Внутриутробное приобретенное состояние — токсоплазмоз — имелось у одного ребенка (0.4%).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Свидетельств кровного родства не обнаружено. Пятнадцать детей имели положительный семейный анамнез своего состояния (четыре врожденные катаракты, четыре врожденные глаукомы, три брата и сестры с ROP, две дистрофии сетчатки, один микрофтальм и один альбинизм). Во всех случаях ROP нарушение зрения развилось в течение первого года жизни. Потеря зрения, связанная с генетическими нарушениями, дистрофиями роговицы и сетчатки, новообразованиями и нарушениями ЦНС, произошла в более позднем возрасте.Наиболее частой дополнительной инвалидностью была психическая инвалидность (36, 15,7%), за ней следовали физические недостатки (16, 7,0%) и их сочетание (19, 8,3%) (Таблица 3). Большинство хирургических вмешательств было выполнено по поводу катаракты 22 (9,6%), глаукомы 10 (4,3%) или их комбинации (4, 1,8%). Четверо детей с ROP подверглись криопексии сетчатки.

Таблица 3

Общая оценка

Оценка средств для слабовидящих была рекомендована семи детям. Один ребенок с дистрофией роговицы был направлен для дальнейшего обследования на возможную операцию.Для большинства детей прогноз по зрению остается стабильным. У некоторых детей с дистрофиями сетчатки, которые проявляются позже, существует риск дальнейшего прогрессирования и ухудшения остаточного зрения.

Обсуждение

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Преобладание мальчиков, обнаруженное в этом исследовании (63,8% мальчиков и 36,2% девочек), удивительно и не отражает ситуацию в общей популяции. В Чехии было 48,6% мальчиков и 51.4% девочек в общей численности населения в возрасте от 6 до 15 лет2. Общая осведомленность о школах для детей с дефектами зрения представляется приемлемой. Насколько нам известно, в Чешской Республике нет обычаев или традиций, согласно которым мальчики учатся в школе.

ПРИЧИНЫ ОПАСНОСТИ ЗРЕНИЯ

Ретинопатия недоношенных с 96 случаями (42%) была наиболее частой причиной потери зрения согласно анатомической и этиологической классификации. Доступные данные о нарушении зрения из-за ROP в мире по-прежнему неоднородны.В целом страны можно разделить на три основные группы: страны с минимальной системой неонатальной интенсивной терапии или без нее, где ROP является незначительной проблемой, страны, где неонатальные услуги предоставляются все чаще, но скрининговые и лечебные учреждения для ROP недоступны или ограничены, и страны с высокоразвитыми службами интенсивной терапии новорожденных, программами скрининга и лечения ROP.6 7

ROP является основной причиной потери зрения, особенно в тех странах, где передовые технологии привели к увеличению выживаемости новорожденных, но инфраструктура для контроля ROP ограничена.Доля нарушений зрения из-за ROP среди детей в школах для инвалидов по зрению составляла 25,9% в Болгарии, 38,6% на Кубе и 2% в Румынии.8 В Словакии частота ROP в одной школе составляла 6,2% и 24%. в другом.9 10 Исследование школ для слепых в Чили показало, что ROP ответственна за 17% детской слепоты, 11 в Ирландии — 11,8% .12 Исследования, проведенные в Скандинавии, показывают снижение в течение одного десятилетия с 10% до 4% 13. 14

Вторая по величине группа имела структурные аномалии глаз без какого-либо известного семейного анамнеза или воздействия (63 случая, 28.5%). В Скандинавии атрофия зрительного нерва неустановленного происхождения наблюдалась у 1,6%; однако атрофия зрительного нерва, вызванная поражением ЦНС, была у 18,8%. Гипоплазия зрительного нерва была обнаружена у 4,9%, а микрофтальм — у 1,3% 13. 14 В Ирландии атрофия зрительного нерва при рождении была обнаружена у 12,2%, гипоплазия зрительного нерва у 5,2% и микрофтальм у 2,9%. 12 Результаты из Словакии близки к результатам этого исследования. Атрофия зрительного нерва присутствовала у 14,7%, а микрофтальм — у 8% 9. 10 Однако, поскольку в упомянутых выше исследованиях использовались разные методологии, результаты трудно сравнивать.

Третьей по частоте причиной слепоты были генетические заболевания у 21 ребенка (9,2%). Генетические расстройства довольно часто встречаются среди причин детской слепоты в промышленно развитых странах15. 16 На сегодняшний день единственный возможный путь к профилактике — это соответствующее генетическое семейное консультирование.

Это исследование может в лучшем случае указать на то, что среди детей с нарушениями зрения в специальных школах Чешской Республики может быть необычно высокая доля РН. Однако он не подходит для каких-либо заявлений о возможных причинах, приведших к этому наблюдению.В Чешской Республике доступные технологии в акушерстве и неонатальной помощи часто соответствуют высоким стандартам. Большое количество случаев ROP, обнаруженных в школах для людей с ограниченными возможностями по зрению, требует дальнейшего внимания и оценки существующих систем скрининга и направления к специалистам.

Выводы и рекомендации

Было подсчитано, что 127 детей (56%) страдают нарушениями зрения, вызванными потенциально предотвратимыми или излечимыми состояниями (например, ROP, катарактой, глаукомой).

Основными условиями, поддающимися профилактике слепоты с помощью лечения, были профилактика ретинопатии недоношенных. Другие методы лечения предназначались для детей с ранней катарактой и ранней глаукомой. Немногие из обследованных нами детей имели инвалидность по зрению, приобретенную в детстве.

Количество потенциально предотвратимой слепоты из-за ROP кажется высоким. Крайне желательна дальнейшая оценка факторов, приводящих к потере зрения у детей.Может быть полезно сформировать группу из офтальмологов и педиатров, которая сосредоточится на следующем:

• Выявление неонатологических отделений в стране и установление сотрудничества с одним или двумя офтальмологами, которые будут проводить регулярное обследование детей с риском РН

• Обеспечение обучения и передачи практических навыков по профилактике и лечению РН через курсы повышения квалификации

• Проведение всестороннего национального исследования распространенности и частоты нарушений зрения у детей в Чешской Республике.

Благодарности

Эта работа спонсировалась Christoffel-Blindenmission. Мы с благодарностью отмечаем помощь доктора Клэр Гилберт и доктора Аллена Фостера, а также участие всех учителей и офтальмологов из школ для инвалидов по зрению в Чешской Республике.

Мультифокальные очки для детей — EuroTimes

EUROTIMES STORIES

Мультифокальные ИОЛ достигают хороших результатов при лечении детской катаракты

Мультифокальные интраокулярные линзы — хороший вариант для детей с катарактой, при условии, что пациенты подобраны соответствующим образом, — сказал Лоуренс Лесуер, доктор медицины, Тулуза, Франция.
«В 2019 году следует предложить и обсудить мультифокальность у детей с гидрофобными акриловыми ИОЛ премиум-класса последнего поколения, особенно при односторонней и двусторонней катаракте после пятилетнего возраста», — сказал д-р Лесуер на Дне специализации WSPOS в Париже, Франция.
Она процитировала французское исследование SAFIR, в котором 41 глаз 33 детей перенесли имплантацию мультифокальных ИОЛ и имели минимальный период наблюдения в течение одного года и средний период наблюдения в течение 25 месяцев. Острота зрения с наилучшей коррекцией на среднем расстоянии (BCVA) улучшилась по сравнению с дооперационным значением 0.От 66 logMAR до 0,24 logMAR, а средняя послеоперационная дистанционная некорректированная острота зрения (UCVA) составила 0,42 logMAR. Кроме того, среднее значение UCVA около послеоперационного периода составило 0,44 logMAR, а среднее значение около BCVA — 0,28 logMAR. Более того, у 43,5% пациентов послеоперационные очки не зависели.
Возраст детей в ретроспективном многоцентровом исследовании составлял от девяти месяцев до 15 лет, средний возраст — семь лет. Это включало 30 односторонних и 11 двусторонних случаев катаракты с врожденной, травматической или ятрогенной катарактой.Детям до пяти лет также выполняли задний капсулорексис и переднюю витрэктомию. Критериями исключения из исследования были заболевание роговицы, глаукома, микрофтальм, деформация зрачка, ретинопатия, нейроофтальмологические заболевания и воспаление глаз.
В исследовании использовались линзы ReSTOR SN 60 AD3-AD1 (Alcon), Tecnis ZMA00, AMO NXG1 и Acri.LISA Toric (ZEISS). Не было значительных различий между различными типами мультифокальных ИОЛ с точки зрения визуального результата или частоты помутнения задней капсулы, требующей лазерной капсулотомии YAG, что произошло у 43 пациентов.5% случаев в целом.
Она отметила, что в нескольких других заметных исследованиях изучается использование мультифокальных ИОЛ для лечения детской катаракты. Они предполагают, что в односторонних случаях миопический сдвиг больше в глазу без имплантата, а в двусторонних случаях достигается наибольшая степень стереопсиса. Исследования также показывают многообещающие результаты при использовании некоторых новых трифокальных ИОЛ.
Доктор Лесюер отметил, что, хотя остаются вопросы о иногда непредсказуемом миопическом сдвиге, который может произойти у пациентов даже во втором десятилетии жизни, при необходимости лазерная рефракционная хирургия, выполненная во взрослом возрасте, может дать хорошие рефракционные и анатомические результаты.

Глаз и почки: от клинических результатов до генетического объяснения

Гены Pax представляют собой семейство генов, контролирующих развитие, которые кодируют ядерные факторы транскрипции. Они характеризуются наличием парного домена, консервативного аминокислотного мотива с ДНК-связывающей активностью. Первоначально гены, содержащие парные коробки, были обнаружены у Drosophila melanogaster, где они выполняют множество функций во время эмбриогенеза. У позвоночных гены Pax также участвуют в эмбриогенезе.Мутации в четырех из девяти охарактеризованных генов Pax были связаны либо с врожденными заболеваниями человека, такими как синдром Ваарденбурга ( Pax3 ), аниридия ( Pax6 ), аномалия Питера ( Pax6 ), синдром почечной колобомы ( Pax2 ), или спонтанные мутанты мыши, у всех обнаружены дефекты развития. Недавно анализ спонтанных и трансгенных мутантов мышей показал, что гены pax позвоночных являются ключевыми регуляторами во время органогенеза почек, глаз, ушей, носа, мышц конечностей, позвоночного столба и мозга (2).

Характер экспрессии опухолевого супрессора 1 Вильмса ( WT1 ) во время эмбриогенеза очень сложен. WT1 выполняет по крайней мере две функции на первой стадии развития почек. Во-первых, он может потребоваться для индуктивного сигнала, который вызывает разрастание мочеточника из мезонефроса. Во-вторых, он, по-видимому, участвует либо в выживании, либо в получении сигнала выживания от зачатка мочеточника (3). Помимо своей роли в формировании мочеполовой системы, WT1 необходим для дифференцировки ганглиозных клеток в развивающейся сетчатке (4).

Опухолевый ген Вильмса был первоначально идентифицирован на основании его мутационной инактивации в 10-15% всех опухолей Вильмса. Предварительный отчет об экспрессии WT1 в развивающемся глазу примечателен тем, что указывает на возможную роль WT1 в развитии глаза (5). Серьезные отклонения были также обнаружены в сетчатке WT1 — / — на более поздних стадиях развития. В соответствии с экспрессией WT1 во внутренней части сетчатки WT1 + / +, значительная часть клеток теряла апоптоз в развивающихся ганглиозных клетках сетчатки мутантных эмбрионов E18.На дефекты остальных ганглиозных клеток сетчатки WT1 — / — указывает неспособность этих клеток дать начало нормально растущим пучкам волокон зрительного нерва. Этот фенотип сетчатки WT1 — / — напоминает аномалии, наблюдаемые у мышей, у которых отсутствует фактор транскрипции POU-домена Pou4f2 (также известный как Brn-3b ) (6).

Coloboma.

Типичная изолированная глазная колобома — это врожденная аномалия, вызванная дефектным закрытием эмбриональной щели глазного бокала (рис. 1).Дефект обычно располагается в нижней части радужки. Связь колобомы с аномалиями мочеиспускания может вызвать папиллоренальный синдром. Однако среди некоторых пациентов с синдромом «почечной колобомы» мутация Pax2 не была обнаружена. Тем не менее, клинический анализ может помочь в диагностической ориентации, как показано на рисунке 2.

Рисунок 1. Фотография глазного дна, показывающая большую колобому, затрагивающую диск зрительного нерва и прилегающую сетчатку.

Рисунок 2. Колобома с почечными аномалиями.

Синдром почечной колобомы (OMIM 120330) . Преобладающими аномалиями, связанными с синдромом почечной колобомы, являются двусторонние колобомы зрительного нерва и гипоплазия почек с почечной недостаточностью или без нее. Значительная степень клинических различий наблюдается между членами семьи, имеющими одну и ту же мутацию (7). Более того, пациенты с синдромом почечной колобомы и мутациями Pax2 могут иметь дополнительные врожденные аномалии, которые возникают с переменной пенетрантностью.Эти аномалии включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), слуховые аномалии, аномалии ЦНС, а также аномалии кожи и суставов (8).

Пациенты с мутациями в Pax2 имеют колобоматозные дефекты глаз. Аномалии развития зрительной щели во время развития глазного бокала и стебля приводят к группе дефектов, включая орбитальные кисты, микрофтальм, дисплазию диска зрительного нерва и колобомы зрительного нерва и (9) все пациенты, у которых выявлены мутации в Pax2 , имеют наблюдались колобоматозные дефекты на заднем полюсе глазного яблока (8).Колобомы радужки не наблюдались у пациентов с мутациями в Pax2 . Иногда колобомы зрительного нерва у пациентов с почечно-колобомным синдромом описывают как синдром ипомеи (10).

Пациенты с мутациями Pax2 часто имеют маленькие почки с уменьшением размеров как лоханки, так и коркового вещества почек. Заболевание почек у пациентов с мутациями Pax2 обычно прогрессирует и часто требует трансплантации почки после хронической почечной недостаточности (7,8), хотя также были выявлены пациенты с очень минимальным поражением почек (3).Биопсия коры почек продемонстрировала мезангиальный фиброз и гломерулосклероз, инволюцию клубочков, гиалинизацию клубочков, атрофические канальцы и гиперпластические гомерулы с общим уменьшением количества клубочков (7,8,11). Патологическое исследование почек выявило истончение коры, гипопластические сосочки с низким количеством гомерул и собирательные протоки в коре и сосочке, соответственно, что соответствует гипоплазии почек (8).

VUR является важным фактором при рассмотрении детерминант потери функции почек у пациентов с синдромом почечной колобомы (12).Он возникает во время развития мочеточника в эмбриогенезе, и есть свидетельства того, что VUR может начинаться in utero . ПМР может вызывать как почечную недостаточность, так и рубцевание. Он наблюдался у 5 из 19 пациентов с мутациями Pax2 , хотя частота может быть выше, поскольку ПМР имеет тенденцию исчезать с возрастом (8,13). Однако более распространенная несиндромная форма VUR отображается на 1p13 и не связана с локусом PAX2 (14). Описание почечной гистологии, связанное с синдромом почечной колобомы, включает интерстициальный фиброз, гломерулосклероз и атрофию канальцев и аналогично тем, которые наблюдаются у пациентов с ПМР (12).Кроме того, более поздние стадии рефлюкс-нефропатии у пациентов с ПМР связаны с протеинурией и терминальной почечной недостаточностью, которые также наблюдаются у пациентов с синдромом почечной колобомы.

Точная частота возникновения синдрома почечной колобомы (или мутаций Pax2 ) в популяции неизвестна. Во время эмбрионального развития экспрессия Pax2 (этот ген локализуется в полосе хромосомы человека 10q24.3-q25.1 [15]) происходит в развивающейся мочеполовой системе (почки, мочеточник и половые пути), а также в развивающемся глазу. ухо и центральная нервная система (ЦНС) (16).В почках экспрессия Pax2 происходит на ранних стадиях дифференцировки от мезенхимы до эпителия, предшествующей формированию клубочков. Экспрессия Pax2 также обнаруживается в зачатке мочеточника и на низких уровнях в эпителии, таком как собирательный проток, почечная лоханка и мочеточник (16). В развивающемся глазу экспрессия Pax2 начинается в оптической плакоде и затем продолжается в зрительном пузыре. По мере того как оптический пузырек складывается и становится двухслойной оптической чашкой, экспрессия Pax2 ограничивается оптической щелью и по длине оптического стебля (17).

Почечно-колобомоподобный синдром. Мутация Pax2 не была обнаружена у некоторых пациентов с синдромом почечной колобомы или синдромом, подобным почечной колобоме (13). Другие синдромы, которые включают почечные и глазные аномалии и имеют сходство с синдромом почечной колобомы, включают синдром Сеньора-Локена (SLS), синдром CHARGE (колобомы, аномалии сердца, атрезия хоан, задержка развития, мочеполовые аномалии и аномалии уха), синдром COACH (мозжечковый синдром). гипо / аплазия червя, олигофрения, врожденная атаксия, колобома, фиброз печени), синдром Жубера, акрореноокулярный синдром и двусторонняя макулярная колобома с синдромом гиперкальциурии.

Синдром Сеньора-Локена (OMIM 266900). SLS — это аутосомно-рецессивное заболевание, определяемое сочетанием нефронофтиза и тапеторетинальной дегенерации. Это происходит примерно в 18% всех случаев нефронофтиза (18). Нефронофтиз также может быть связан с состояниями, поражающими внепочечные органы, такими как пигментный ретинит (SLS) и моторная апраксия глаза (синдром Когана). За исключением поражения глаз, патологические и клинические признаки SLS практически идентичны таковым при изолированном нефронофтисе, включая течение почечной недостаточности.Пострадавшие люди неизменно прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности, обычно в возрасте до 20 лет (18,19). У них длительная история полиурии-полидипсии, никтурии, легкой протеинурии, незначительного осадка мочи и симметрично уменьшенных почек с множественными небольшими кистами.

Для нефронофтиза ( NPHP ), основной генетической причины хронической почечной недостаточности у молодых людей, были картированы три локуса с формами на хромосомах 2q13 ( NPHP1 , ювенильная форма), 9q22 ( NPHP2 , детская форма) , и 3q21-q22 ( NPHP3 , подростковая форма).Локализация SLS-локуса в районе NPHP3 открывает возможности обоих заболеваний, возникающих в результате мутаций в пределах одного и того же плейотропного гена или двух соседних генов (20). Недавно второй локус, связанный с ювенильной формой заболевания, NPHP4 , был картирован на хромосоме 1p36 и представляет собой новый локус для SLS, ассоциированного с пигментным ретинитом (21–23).

Синдром ЗАРЯДА (OMIM 302905). Синдром CHARGE назван по его шести основным клиническим признакам: колобома глаза, пороки сердца, атрезия хоан, задержка роста и развития, включая аномалии ЦНС, генитальная гипоплазия и / или аномалии мочевыводящих путей, а также аномалии уха и / или потеря слуха (24). .

Глазные аномалии были обнаружены у 44 из 50 пациентов с диагнозом CHARGE. У большинства были ретинохориоидальные колобомы с поражением зрительного нерва, но только 13 пациентов имели дефект радужки. У двух пациентов были атипичные колобомы радужки с нормальным глазным дном. Дополнительными признаками были микрофтальм у 21 пациента, гипоплазия зрительного нерва у 4, нистагм у 12 и вертикальное нарушение движения глаз в 4 из 22 случаев паралича лицевого нерва (25). Из 24 пациентов, которым проводилось УЗИ почек, у 10 (42%) были диагностированы аномалии мочевыводящих путей, включая единственную почку, гидронефроз, гипоплазию почек и дуплексные почки.Дальнейшее обследование выявило пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, вторичный по отношению к дисрафизму позвоночника, нефролитиаз, обструкцию лоханочно-мочеточникового перехода и нефункционирующий верхний полюс обеих дуплексных почек (26).

Синдром ТРЕНЕРА (OMIM 216360). Синдром COACH характеризуется гипоплазией червя мозжечка, олигофренией, врожденной атаксией, колобомой и фиброзом печени. Возникновение множественных случаев у отдельных братьев и сестер предполагает аутосомно-рецессивное наследование. Прогрессирующая почечная недостаточность с фиброзно-кистозными изменениями при биопсии почек обнаруживается как частое проявление синдрома COACH (27).Также описаны нефронофтиз, фиброзно-кистозная болезнь почек, олигофрения и небольшие мозговые кисты.

Аниридия.

Аниридия — тяжелое заболевание глаз, характеризующееся гипоплазией радужной оболочки. Сообщалось как о спорадических, так и о семейных случаях с аутосомно-доминантным наследованием. Было показано, что мутации в гене Pax6 являются генетической причиной заболевания (OMIM 106210). К другим глазным находкам относятся снижение зрения, катаракта, глауком, аномалия Питера (врожденная аномалия переднего сегмента) и помутнение роговицы.Некоторые из спорадических случаев вызваны большими хромосомными делециями, некоторые из которых также включают ген опухоли Вильмса (синдром WAGR), что приводит к повышенному риску развития опухоли Вильмса (28). Множество мутаций WT1 вызывают дефекты развития почек, такие как доминантная опухоль Вильмса / аниридия / генитальная аномалия / синдром умственной отсталости (синдром WAGR; OMIM 194072), синдром Дени-Драша (DDS; OMIM 194080) и синдром Фрейзера (FS ; OMIM 136680).

Опухоль Вильмса (нефробластома) — это детская опухоль почки (1/10 000 живорожденных), происходящая из метанефрической бластемы.Пациенты с опухолью Вильмса подвергаются повышенному риску развития глазных заболеваний, включая аниридию и, реже, гипоплазию зрительного нерва в результате инактивации гена аниридии Pax6, который лежит теломерный WT1 на хромосоме 11p13 (29). В отличие от генетического механизма, приводящего к развитию ретинобластомы, эмбриональной опухоли детства, поражающей сетчатку, которая требует инактивации только одного гена, биологические пути, ведущие к развитию опухоли Вильмса, сложны и, вероятно, включают несколько генетических локусов (30 ).

Синдром Дениса-Драша . В 100 отчетах о внутригенных мутациях WT1 сопутствующие клинические фенотипы выявили 5% спорадических опухолей Вильмса и> 90% пациентов с DDS (почечная нефропатия, тяжелая гипертензия, стероид-резистентный нефротический синдром, который быстро прогрессирует до конечной стадии). заболевание почек в возрасте до 5 лет, мужской псевдогермафродизм, предрасположенность к опухоли Вильмса [31]). Биопсия почек показала диффузный мезангиальный склероз и очаговый сегментарный склероз.Подоциты демонстрируют сниженную или отсутствующую экспрессию WT1 , но постоянную экспрессию Pax2 . Предполагается, что пациенты с ранним началом, быстро прогрессирующим нефротическим синдромом и диффузным мезангиальным или фокально-сегментарным склерозом должны быть проверены на мутации WT1 для выявления тех, кто имеет риск развития опухоли Вильмса (32).

Синдром Фрейзера . FS включает медленно прогрессирующий нефротический синдром, связанный с минимальными гломерулярными изменениями или фокальным сегментарным гломерулосклерозом, а также полным изменением пола мужского или женского пола у 46 пациентов XY, но без признаков опухоли Вильмса.В отличие от DDS терминальная стадия почечной недостаточности развивается медленнее и на более позднем этапе жизни (3).

.