0

Заднемедиальная часть PRm начала претерпевать изменения при стрессе на станции головы плода +1. Среднее значение напряжения составило 0,02 МПа, что было самым низким значением по сравнению с другими участками ЛАМ на этой станции. Это было последнее подразделение ЛАМ, подвергшееся стрессовым изменениям. Сравнение напряжения фон Мизеса и опускания головы по подразделению LAM показано на рис.

Взаимосвязь между распределением напряжения по Мизесу и опусканием головы в выбранных участках LAM.Метки в правом углу идентифицируют ICm, части мышцы, которые отходят от левой лобковой кости, области PVm и PRm LAM (вставка PR + PVm) и заднемедиальный участок PRm. Наибольшее напряжение, вызванное задействованной головкой, было локализовано в части LAM, которая возникает из лобковой кости: PRm и PVm

Варианты распределения смоделированного стресса фон Мизеса в LAM с цветовой кодировкой показаны для трех положений головы плода вдоль анатомическая ось таза на рис.. Самая дистальная точка на петле PRm была смещена максимум на 66,66 мм в каудальном направлении в результате растяжения головкой плода. ЛАМ была удлинена в медиосагиттальной плоскости почти в 2,5 раза по сравнению с исходным положением покоя.

Цветное изображение областей леватора, демонстрирующее распределение стресса по Мизесу на различных уровнях опускания модели головы плода. Все значения напряжений приведены в ГПа. Деформация в каудальном направлении, выраженная в миллиметрах.Вид спереди ( слева, ) показывает распределение напряжений во всей ЛАМ. Вид сбоку ( справа ) представляет фактическое положение головки плода по отношению к тазу. Сам рисунок является лишь визуальным подтверждением письменного описания. a Головка входит во вход в таз, а вершина находится на 1 см ниже линии 0 (пикет +1). На этом уровне начальные изменения напряжения представлены в верхней трети и центральной части ICm и позволяют прогнозировать удлинение мышцы в каудальном направлении. b Вершина располагается ниже линии +5. Затылок плода соприкасается с нижним краем лобкового сочленения, и начинается разгибание головы. Параллельно каудальному удлинению ICm, напряжение фон Мизеса увеличивается в центральной части ICm (, зеленая область, ). Наибольшее растяжение индуцируется в PVm, причем PRm берет начало от дорсальной поверхности лобковой кости (отмечено розовым цветом и красным цветом ). c В последней позиции расширение завершено.Распределение напряжения в PVm с PRm, исходящим от дорсальной поверхности, уменьшается. Самая дистальная точка на петле PRm ( звездочка ) смещена максимум на 66,66 мм в каудальном направлении в результате растяжения головкой плода

Обсуждение

Наше исследование подтвердило предположение о чрезвычайно больших деформациях в области плода. ЛАМ во втором периоде вагинальных родов. Локализация деформации была неоднородной, значения зависели от положения головы плода.

В отличие от других исследований, в которых модель головы плода была чрезмерно упрощена как сфера [4, 22], мы использовали геометрию реальной головы из МРТ. Эффект формования головки плода, который обычно предполагает уменьшение диаметра на 20% [23], при моделировании не рассчитывался. Lien et al. рассматривали эффект лепки, но голова плода моделировалась тремя различными сферами [4]. Движения головы плода во время родов моделировались во время основных движений родов.В других исследованиях, в которых использовалась сфера, кардинальные движения рабочей силы не могли быть отражены.

На основании анатомических описаний три пары LAM (PRm, PVm, ICm) были включены в построение нашей 3D-модели тазового дна на основе МРТ [14]. У нас также были точные сведения об анатомии происхождения PVm и конкретных травмах, вызванных влагалищными родами, которые обычно возникают на внутренней поверхности лобковой кости [16]. Также появляется все больше данных о функции LAM в деятельности тазового дна, указывая на то, что PVm и PRm участвуют в закрытии пищеводного отверстия диафрагмы.Мышечные волокна ICm имеют такое же направление, что и PVm; таким образом, они должны иметь дополнительные подъемные эффекты [24]. Согласно этим результатам, влияние родовой травмы на ЛАМ на ее функцию зависит от области, в которой произошла травма. Наша модель демонстрирует, что нисходящая головка плода первоначально расширяет ICm часть LAM на станции -3. Одновременно PVm с PRm не продемонстрировали распределение стресса по Мизесу. Максимальное растяжение заднемедиальной части ICm наблюдалось, когда вершина располагалась ниже линии +5, когда затылок плода соприкасался с нижним краем лобкового симфиза и начиналось разгибание головы.Максимальные значения напряжения в этой области были ниже, чем в PVm и PRm. Эта деформация указывает на то, что повреждение LAM также затрагивает ICm, но такие дефекты встречаются реже (2%) у первородящих женщин по сравнению с пубовисцеральными дефектами [25]. Одним из объяснений меньшей степени растяжения ICm является разница в длине и месте прикрепления мышечных волокон [4]. Во время опускания головки плода волокна ICm отделяются друг от друга в направлении своих продольных волокон, что приводит к двухосному растяжению мышечных связок.Во время этого нисходящего растяжения одни мышечные волокна могут быть оторваны от своего источника, тогда как другие могут быть денервированы, но общие связи мышцы с костью могут остаться нетронутыми.

Во время моделирования мы использовали только 1 степень сгибания головы, наименьший диаметр головки постоянно присутствовал в родовом канале. Уменьшение сгибания головки плода может быть связано с более высокими противодействующими силами в ICm против опускания головки плода [26], что может способствовать нарушению функции.Максимальное среднее напряжение в ICm составило 7,93 МПа, что соответствует опубликованным результатам [27].

Наибольшие значения растяжения были индуцированы в части LAM, которая возникает из лобковой кости, что коррелирует с предыдущим моделированием Lien et al. [4], которые пришли к выводу, что самая медиальная часть лобково-копчиковой мышцы подвержена большему риску родовой травмы во втором периоде родов, чем любое другое подразделение LAM. Короткая начальная длина мышечного компонента и расположение начала мышцы около средней линии могут быть факторами родовой травмы.В этой статье были идентифицированы отдельные группы мышц LAM, а также были проанализированы коэффициенты растяжения в каждой группе подразделений LAM. Наша модель не смогла различить конкретную часть ЛАМ, которая возникла из пораженного лобка. Однако, согласно наблюдениям, что точки прикрепления мышечных волокон часто перекрываются и не полностью параллельны, и поскольку результирующее движение структур зависит от взаимодействия между мышцами, мы предполагаем, что это не серьезное ограничение.

После первых вагинальных родов мышечные дефекты выявляются у 18% первородящих женщин. Появление этих мышечных дефектов в вентральном компоненте лобковой части мышцы коррелирует со значительно меньшей площадью поперечного сечения по сравнению с женщинами с интактными мышцами [28]. Наличие аномалий в этой части ЛАМ в послеродовом периоде подтверждает гипотезу о механизме травмы, связанной с растяжением, хотя мы не можем исключить возможность других видов травмы.Наибольшее напряжение в этой области в нашей модели составило 35,75 МПа, что почти в 10 раз выше, чем в исследовании Jing et al. [27]. Максимальные значения напряжения комплекса PVm в нашей модели были получены при разгибании модели головы плода. В Lien et al., Самый высокий коэффициент растяжения был измерен в лобково-копчиковой мышце при опускании головы на 9,9 см, хотя голова плода была смоделирована сферой. Фактическая геометрия головы плода, которая использовалась в наших настройках, представляет собой более реалистичную симуляцию.

В то же время, когда часть LAM возникла из лобковой кости, значения напряжения начали значительно увеличиваться в заднемедиальных отделах PRm, когда вершина была размещена на станции +5. Максимальное среднее напряжение в заднемедиальной внутренней области PRm составляло 16,89 МПа, когда расширение было завершено, что коррелирует с предыдущим моделированием, в котором максимальное растяжение было локализовано конкретно в идентичной области PRm [12].

В нашем исследовании наибольший коэффициент растяжения LAM составлял 2.5 в нижнем направлении, что согласуется со значением 2,85, как было предложено моделью [12], и в диапазоне 1,62–3,76, на основе статистического исследования 227 женщин [29].

В некоторых виртуальных моделях женского тазового дна все еще используется упрощенный материал. Напротив, мы использовали наиболее подходящую модель Огдена. Еще одним преимуществом нашей модели является то, что был задействован OIm, что значительно способствовало правильной спецификации BC. Еще одним новым открытием стало всестороннее описание распределения стресса по фон Мизесу.Большинство исследований моделировали нижнюю часть LAM, просто предполагая, что самые высокие напряжения возникают только в этой области. Наше исследование рассматривало всю структуру LAM для описания общего стресса, который был испытан. Еще одно преимущество состоит в том, что были смоделированы кардинальные движения головы реального плода.

Ограничением этой модели является то, что головка плода и женский таз моделировались твердыми телами без каких-либо деформаций. Второе ограничение заключается в том, что голова двигалась по заданной траектории с однородной прогрессией.Линейный прогресс используется как упрощение реальной работы в нашем численном моделировании. В наших будущих исследованиях мы планируем рассмотреть более реалистичные движения головки плода (ход и остановку). Третье ограничение заключается в том, что LAM моделировалась непрерывной структурой, чтобы упростить задачу и сократить время вычислений. Чтобы повысить точность модели, эту мышцу следует разделить на субструктуры, особенно на части LAM, которые возникают из лобковой кости. Кроме того, что касается поведения материала, параметры Огдена были рассчитаны с использованием набора данных из одноосного испытания ткани трупа.Однако использование трупных образцов создает несколько проблем (посмертные изменения, пожилой возраст доноров, послеродовые изменения).

Важно отметить, что настоящая методика моделирования основана на одном взрослом испытуемом и одном новорожденном. Кажется оправданным дальнейшее исследование возрастных категорий и расовых групп в большей когорте. Наконец, активное сокращение LAM было проигнорировано, и сканирование МРТ было проведено в положении лежа на спине. Эта поза с приведенными ногами не всегда соответствует нормальному течению родов.Несмотря на свои ограничения, настоящая модель устраняет некоторые недостатки существующих моделей. В будущем эта модель будет использоваться для расчета распределения напряжения в ЛАМ в зависимости от размера головы плода, размеров таза и акушерских осложнений.

Благодарности

Это исследование было поддержано международным грантовым проектом SGS-2013-026 Университета Западной Богемии и PRVOUK 32.

Соблюдение этических стандартов

Конфликты интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликтов представляющих интерес, связанных с представленным исследованием.

Ссылки

15.Rios GH. Биомеханическое исследование пролапса и коррекции опущения тазовых органов с применением урогинекологических хирургических сеток. Дипломная работа, Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; 2013.

Пренатальная диагностика микрогидранэнцефалии плода: клинический случай и обзор литературы | BMC по беременности и родам

Мы столкнулись с редким случаем микрогидранэнцефалии, который был диагностирован пренатально.В этом случае пренатальная дифференциация между микрогидранэнцефалией и анэнцефалией или гидранэнцефалией была затруднена с помощью одного только УЗИ, и для окончательного диагноза потребовались КТ и МРТ.

Микрогидранэнцефалия — это порок развития, сочетающий микроцефалию и гидранэнцефалию. Хотя этиология микрогидранэнцефалии остается неясной, было предложено несколько процессов развития. Гидранэнцефалия — это порок развития, при котором все или большая часть полушарий головного мозга отсутствуют и заменяются мембранными структурами, заполненными спинномозговой жидкостью.Нарушения кровообращения сосудов головного мозга, такие как двусторонняя окклюзия сонных артерий, могут быть вызваны лекарственными препаратами, ятрогенными или вызваны вирусной инфекцией или генетическими факторами и могут возникать в первом триместре беременности, приводя к деструкции головного мозга в области, покрытой кровью. передние и средние мозговые артерии во втором или третьем триместре беременности [5]. Когда ткань мозга разрушается или не развивается, объем мозга и внутричерепное давление снижаются, за чем следует коллапс и скопление черепа.Аномальное развитие черепа мешает развитию всей головы, что приводит к микроцефалии. Этот переход от гидроэнцефалии к микроцефалии называется последовательностью разрушения мозга плода (FBDS) [1]. Russell et al. сообщили о трех случаях микрогидранэнцефалии с перекрытием черепа, видимыми отростками затылочной кости и морщинами на коже черепа, что соответствовало FBDS [1].

Сообщалось о подобных случаях FBDS, и его характеристики стали более ясными.Корона-Ривера и др. рассмотрели и сообщили о 20 случаях FBDS, отметив, что наиболее частыми признаками FBDS были микроцефалия, нормальная кожа головы, наложение черепа и морщины на коже головы [4]. КТ выявила патологические внутричерепные признаки, такие как гидранэнцефалия, церебральная атрофия, увеличение желудочков, атрофия мозжечка, внутричерепная кальцификация и внутричерепное кровоизлияние [4]. Напротив, хотя выраженная микроцефалия и гидранэнцефалия являются общими для FBDS, сообщалось о случаях с нормальной морфологией черепа [10].У нашего пациента был дефект кожи головы без видимого перекрытия черепа или морщин на коже черепа, а головной мозг полностью отсутствовал, без церебральной атрофии. В совокупности с предыдущими сообщениями наш случай предполагает, что могут быть фенотипические вариации в FBDS.

FBDS классифицируется по морфологическим особенностям черепа и мозга, но недавние отчеты показали, что с этим заболеванием связаны определенные генетические аномалии. Александр и др. сообщили о двух случаях FBDS у сестер, что указывает на возможную генетическую причину [2].Сообщалось о семейных и спорадических случаях FBDS, которые подвергались скринингу с помощью хромосомного картирования и генетических аномалий. Мутации или делеции в белке развития нервной системы 1 (NDE1) описаны в FBDS [3, 6, 10, 11, 12, 13]. Ген NDE1 расположен на хромосоме 16p13.11 и кодирует белок, играющий роль митоза, который необходим для развития коры головного мозга [14, 15]. В данном случае единственной аномалией оказался нормальный хромосомный подтип, и обследование на предмет аномалии NDE1 не проводилось.Однако следует рассмотреть возможность консультирования перед последующей беременностью из-за риска семейной микрогидранэнцефалии.

В настоящее время выявлено 35 случаев микрогидранэнцефалии или FBDS, включая этот отчет [1,2,3,4, 6, 10, 11, 16,17,18,19,20,21,22,23,24] . Среди них было 15 случаев подозреваемой или диагностированной микрогидранэнцефалии или FBDS до рождения (Таблица 1). Средний гестационный возраст на момент пренатальной диагностики составлял 28 недель (от 23 до 37 недель). В первом триместре случаев микроцефалии не выявлено.Ультразвук использовался для пренатальной диагностики во всех случаях, и МРТ с ультразвуком использовалась в четырех случаях, тогда как КТ использовалась для пренатальной диагностики в данном случае. Ультразвуковое исследование подтвердило микроцефалию плода в 14 случаях. Результаты МРТ и 3D-КТ выявили у нашего пациента микроцефалию, гипоплазию или дефекты головного мозга, гипоплазию мозжечка, гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости, выступающую затылочную кость и покатый лоб. Ультрасонография может диагностировать микроцефалию, но качественный диагноз черепа и головного мозга затруднен, и МРТ или 3D-КТ могут быть полезны для окончательной пренатальной диагностики микрогидранэнцефалии.

Прогноз при анэнцефалии плачевный, часто приводящий к внутриутробной гибели плода до или во время родов. Выжить при рождении невозможно, и лечение недоступно [25]. Прогноз микрогидранэнцефалии также обычно плохой, хотя смерть не наступает сразу после рождения. Из 15 случаев микрогидранэнцефалии, включая наш, диагностированных пренатально [1,2,3, 6, 17, 19, 20, 23, 24], 7 случаев (47%) умерли в течение 2 лет после рождения и 6 случаев умер в течение первых 4 месяцев жизни, что свидетельствует о плохом прогнозе.

Пренатальная и дифференциальная диагностика микрогидранэнцефалии и анэнцефалии важны для перинатального ведения из-за различий в прогнозах. Анэнцефалия — серьезное нарушение развития центральной нервной системы, вызванное обструкцией нервной трубки. Анэнцефалия характеризуется дефектом черепа, а также паренхимы головного мозга, что является явным отличием от микрогидранэнцефалии [26]. В этом случае, хотя размер головы был нормальным в первом триместре, во втором триместре размер головы был меньше среднего.Трансвагинальное УЗИ головки плода не дало достаточной визуализации черепа и головного мозга. Следовательно, дифференцировать анэнцефалию и микрогидранэнцефалию было сложно. Использование баллона в цервикальном канале позволило нам детально наблюдать головку плода. Однако этот метод является инвазивным и проблематичным для диагностики из-за возможности преждевременного вызывания родов [27]. Это наблюдение предполагает, что поднятие головы плода вручную может быть полезно для наблюдения за ним во втором триместре.

С другой стороны, дифференциальный диагноз между микрогидранэнцефалией и гидранэнцефалией затруднен. Гидранэнцефалия характеризуется выраженной атрофией полушарий головного мозга и гидроцефалией с переменной окружностью головы от нормальной до микроцефалии или макроцефалии [12]. Гидранэнцефалия, по-видимому, возникает либо из-за массивного инфаркта головного мозга из-за двусторонней окклюзии сонной артерии, либо из-за первичной агенезии нервной стенки [28, 29]. Микрогидранэнцефалия и гидранэнцефалия могут быть частично совпадающими заболеваниями, и ранее сообщавшиеся случаи гидранэнцефалии с микроцефалией могли быть диагностированы как микрогидранэнцефалия.

В заключение мы сообщаем о случае микрогидранэнцефалии, которую было трудно отличить от анэнцефалии из-за трудности наблюдения за головкой плода. В нашем отчете подчеркивается, что для точной пренатальной диагностики необходимо использование нескольких методов визуализации и физических манипуляций с головкой плода. Учитывая, что прогноз микрогидранэнцефалии сильно отличается от прогноза анэнцефалии после рождения, пренатальная диагностика имеет решающее значение для подготовки к перинатальному ведению матери и ребенка.

Вагинальные роды с использованием вакуума — Американский семейный врач

1. Bailey PE. Исчезающее искусство инструментального исполнения: пора переломить тенденцию. Int J Gynaecol Obstet . 2005; 91 (1): 89–96 ….

2. Мартин Дж. А., Гамильтон BE, Саттон П.Д., Вентура SJ, Менакер Ф, Кирмейер С. Рождения: окончательные данные за 2004 год. Natl Vital Stat Rep . 2006; 55 (1): 1–101.

3. Пауэлл Дж., Гило Н, Фут М, Гил К, Lavin JP.Обучение работе с пылесосом и пинцетом в ординатуре: опыт и самооценка. Дж Перинатол . 2007. 27 (6): 343–346.

4. Американский колледж акушеров и гинекологов. Оперативные роды через естественные родовые пути. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 74 (1): 69–76.

5. Ченг Ю.В., Хопкинс Л.М., Caughey AB. Как долго это слишком долго: влияет ли продолжительный второй период родов у первородящих женщин на исходы матери и новорожденного? Am J Obstet Gynecol .2004; 191 (3): 933–938.

6. Майлс Т.Д., Сантолая Дж. Материнские и неонатальные исходы у пациенток с затяжным вторым периодом родов. Акушерский гинекол . 2003. 102 (1): 52–58.

7. Вакка А. Справочник по вакуумной экстракции в акушерской практике. 1-е изд. Лондон, Великобритания: Э. Арнольд; 1992: 32.

8. Дамрон Д.П., Без накидки EL. Оперативные вагинальные роды: сравнение щипцов и вакуума на предмет успешности и риска повреждения сфинктера прямой кишки. Am J Obstet Gynecol . 2004. 191 (3): 907–910.

9. Дофин-Маккензи Н, Селестин MJ, Браун D, González-Quintero VH. Курс расширенного жизнеобеспечения в акушерстве в качестве ориентира для врачей-акушеров и гинекологов. Am J Obstet Gynecol . 2007; 196 (5): e27 – e28.

10. Дамос Дж. Р., Бассет Р. Глава H: вспомогательные вагинальные роды. В: Программа расширенного жизнеобеспечения в акушерстве (ТАКЖЕ). 4-е изд. Ливуд, Кан.: Американская академия семейных врачей; 2003: 3–8.

11. Йохансон РБ, Menon BK. Вакуумная экстракция по сравнению с щипцами для вспомогательных вагинальных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000224.

12. Ангиоли Р., Гомес-Марин О, Кантуария G, О’Салливан MJ. Тяжелые разрывы промежности во время родов через естественные родовые пути: опыт Университета Майами. Am J Obstet Gynecol . 2000. 182 (5): 1083–1085.

13.Вэнь SW, Лю С, Крамер М.С., и другие. Сравнение исходов для матери и ребенка после вакуумной экстракции и родоразрешения с помощью щипцов. Am J Epidemiol . 2001. 153 (2): 103–107.

14. Caughey AB, Сандберг ПЛ, Златник М.Г., Тиет депутат, Парер Дж. Т., Ларос РК мл. Щипцы по сравнению с вакуумом: показатели неонатальной и материнской заболеваемости. Акушерский гинекол . 2005; 106 (5 pt 1): 908–912.

15.Йохансон РБ, Хейкок Э, Картер Дж, Султан АХ, Walklate K, Джонс П.В. Здоровье матери и ребенка после родов через естественные родовые пути: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего щипцы и вентхаус. Br J Obstet Gynaecol . 1999. 106 (6): 544–549.

16. Демисси К., Роадс GG, Смулян ЮК, и другие. Оперативные роды через естественные родовые пути и неблагоприятные исходы для новорожденных и младенцев: ретроспективный анализ на популяционной основе [опубликованные поправки представлены в BMJ.2004, 329 (7465): 547]. BMJ . 2004. 329 (7456): 24–29.

17. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Центр устройств и радиологического здоровья. Рекомендации FDA для общественного здравоохранения: необходимо соблюдать ОСТОРОЖНО при использовании вакуумных устройств для родовспоможения. Роквилл, штат Мэриленд: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 1998. http://www.fda.gov/cdrh/fetal598.html. По состоянию на 26 ноября 2007 г.

18. Towner D, Кастро М.А., Эби-Вилкенс Э, Гилберт WM. Влияние способа родоразрешения у нерожавших женщин на внутричерепную травму новорожденных. N Engl J Med . 1999. 341 (23): 1709–1714.

19. Йохансон Р., Менон В. Сравнение мягких и жестких чашек вакуумной экстрактора для вспомогательных вагинальных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000446.

20. Жених К.М., Джонс Б.А., Миллер Н, Патерсон-Браун С. Проспективное рандомизированное контролируемое испытание Kiwi Omnicup по сравнению с обычными чашками Вентус при вагинальных родах с использованием вакуума. БЖОГ .2006. 113 (2): 183–189.

21. Аттилакос Г, Сибанда Т, Зима C, Джонсон Н, Дрейкотт Т. Рандомизированное контролируемое испытание нового портативного устройства для вакуумной экстракции. БЖОГ . 2005. 112 (11): 1510–1515.

22. Джонсон Дж. Х., Фигероа R, Гарри Д, Элимиан А, Маулик Д. Непосредственные эффекты щипцов и родоразрешения при родах у матери и новорожденного. Акушерский гинекол . 2004. 103 (3): 513–518.

23. Бу Нью-Йорк, Foong KW, Махди З.А., Йонг СК, Джаафар Р. Факторы риска, связанные с субапоневротическим кровотечением у доношенных новорожденных, подвергшихся вакуум-экстракции. БЖОГ . 2005. 112 (11): 1516–1521.

24. Сау А, Сау М, Ахмед Х, Браун Р. Вакуумная экстракция: есть ли необходимость в улучшении текущего обучения в Великобритании? Acta Obstet Gynecol Scand . 2004. 83 (5): 466–470.

25.Маккуиви RW. Вакуумные роды: обзор. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004. 16 (3): 171–180.

26. Bofill JA, Ржавчина О.А., Шорр С.Дж., Коричневый RC, Робертс МЫ, Моррисон JC. Рандомизированное испытание двух методов вакуумной экстракции. Акушерский гинекол . 1997. 89 (5 pt 1): 758–762.

27. Bofill JA, Ржавчина О.А., Девидас М, Робертс МЫ, Моррисон JC, Мартин Дж. Н. Мл.Кефалогематома новорожденных после вакуумной экстракции. J Reprod Med . 1997. 42 (9): 565–569.

28. Моллберг М, Хагберг H, Багер Б, Лиля Х, Ладфорс Л. Факторы риска акушерского паралича плечевого сплетения у новорожденных, родившихся с помощью вакуум-экстракции. Акушерский гинекол . 2005; 106 (5 pt 1): 913–918.

29. Кудиш Б, Блэквелл С, Макнили С.Г., и другие. Оперативные роды через естественные родовые пути и эпизиотомия по средней линии: плохая комбинация для промежности. Am J Obstet Gynecol . 2006; 195 (3): 749–754.

30. Gardella C, Тейлор М, Бенедетти Т, Хитти Дж. Кричлоу К. Влияние последовательного использования вакуума и щипцов для вспомогательных вагинальных родов на исходы для новорожденных и матери. Am J Obstet Gynecol . 2001. 185 (4): 896–902.

31. Эндрюс В., Султан АХ, Такар Р, Джонс П.В. Оккультные травмы анального сфинктера — миф или реальность? БЖОГ .2006. 113 (2): 195–200.

32. Исон Э, Лабрек М, Марку С, Мондор М. Недержание мочи после родов. CMAJ . 2002. 166 (3): 326–330.

33. Общество акушеров и гинекологов Канады. Руководство по оперативным вагинальным родам. Номер 148, май 2004 г. Int J Gynaecol Obstet . 2005. 88 (2): 229–236.

Внешние факторы, влияющие на деформации плода и ограничение внутриутробного развития

Причины задержки внутриутробного развития (ЗВРП) являются многофакторными и имеют как внутренние, так и внешние факторы.Хотя многие исследования сосредоточены на внутренних патологических причинах, возможные долгосрочные последствия, возникающие в результате внешних внутриутробных физиологических ограничений, заслуживают дополнительного рассмотрения и дальнейшего изучения. Младенцы с ЗВУР могут демонстрировать ранние симметричные или поздние асимметричные паттерны аномалий роста в зависимости от стадии развития плода, из которых последняя наиболее часто встречается у 70–80% младенцев с задержкой роста. Деформация является следствием внешних биомеханических факторов, мешающих нормальному росту, функционированию или положению плода в утробе матери, обычно возникающим на поздних сроках беременности.Биомеханические силы играют решающую роль в нормальном морфогенезе большинства тканей. Величина и направление силы влияют на форму развивающегося плода со специфической тканевой реакцией в зависимости от его податливости и стадии развития. Основными сдерживающими факторами матки являются первородящие, малый размер матери, пороки развития матки, фибромы матки, раннее вовлечение головки плода в таз, неправильное положение плода, маловодие и многоплодие. Часто используются корректирующие механические силы, аналогичные тем, которые привели к деформации для изменения формы деформированных структур, и для исправления формы следует использовать преимущества быстрого послеродового роста.

1. Введение

Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) традиционно определяется как плод, вес которого не превышает 10-го процентиля для его гестационного возраста или абсолютный вес при рождении менее 2500 г [1]. Более того, присутствует патологический процесс, который препятствует проявлению нормального потенциала роста, вызывая снижение скорости роста плода. Малый для гестационного возраста (SGA) описывает младенцев с массой тела при рождении менее 10-го процентиля стандартных кривых роста [2].Для определения этой группы были разработаны различные критерии, основанные на процентилях или стандартных отклонениях, включая вес, длину и окружность головы, хотя многие используемые стандарты привязаны к конкретной популяции, и графики нормального роста, возможно, придется пересмотреть [1]. Важно различать некоторых младенцев, не достигших гестационного возраста, которые конституционально малы и, следовательно, попадают в нижнюю границу нормального распределения, но имеют нормальный внутриутробный рост и не считаются младенцами с ЗВУР [3].

Рост плода чувствителен к окружающей среде плода, которая в первую очередь определяется физиологией матери и функцией плаценты. Размер матери при рождении и размер новорожденного взаимосвязаны, что показывает влияние матери на размер при рождении от поколения к поколению. Более того, существует очень низкая корреляция между массой тела при рождении полукровных братьев и сестер от одного и того же отца, но от разных матерей [4]. Изучая макак-резус на протяжении нескольких поколений, Прайс и Коу обнаружили, что гестационный опыт матери может влиять на внутриутробную среду, которую она обеспечивает своему потомству.Сводные братья и сводные сестры по материнской линии имели одинаковый вес при рождении, в то время как сводные братья и сводные сестры по отцовской линии имели меньшее отклонение от среднего на дату рождения веса. Внутриутробное ограничение, вероятно, отражает измененные материнские метаболические процессы или механизмы маточно-плацентарного транспорта, которые ограничивают обеспечение плода питательными веществами. Существует определенная степень гестационного импринтинга между матерью и дочерью во время внутриутробного развития [5]. Баркер выдвинул гипотезу, что пищевые и другие факторы окружающей среды во время развития могут навсегда изменить структуру, гомеостатические системы и функции развивающегося плода и повлиять на сердечно-сосудистую и почечную функцию взрослого [6].Этот эффект, который называется «программированием плода», был исследован эпидемиологическими исследованиями и исследованиями на животных, которые предполагают, что запрограммированные эффекты действуют в пределах нормального диапазона роста и развития и влияют на риск гипертонии во взрослой жизни, но этот эффект не будет более подробно обсуждается в этой статье, в которой будут обсуждаться другие экологические эффекты плода.

Также было показано, что кратковременное недоедание матери приводит к немедленному замедлению роста плода. Рост эмбриона и размер плода в конечном итоге определяются взаимодействием снабжения плода питательными веществами маточно-плацентарной единицей и эндокринным / паракринным статусом плода.Эндокринные факторы матери также влияют на поступление питательных веществ. Развивались различные системы, которые отдавали приоритет матери над плодом, рассматривая плод как заменяемый. Материнское ограничение описывает набор негенетических и непатологических влияний, посредством которых мать ограничивает рост плода, в частности, абсолютное ограничение способности матери и плаценты снабжать плод питательными веществами [4].

Материнские ограничения получили относительно незначительное биомедицинское рассмотрение как физиологические, а не патологические, хотя их последствия хорошо известны в эпидемиологических исследованиях массы тела при рождении.Однако недавнее признание того, что изменения в пределах нормального диапазона развития плода могут иметь долгосрочные последствия для риска заболевания, указывает на то, что эти физиологически ограничивающие воздействия заслуживают большего внимания [4].

2. Нормальная модель для размера при рождении

У обычно развивающихся плодов-одиночек наблюдаются небольшие различия в росте плода до 16 недель беременности. Значительные различия наблюдаются в середине и в конце периодов беременности [7]. За исключением хромосомных и генетических аномалий, преобладающая причина задержки роста плода коррелирует с уменьшением поступления питательных веществ.Внешний вид и физиология матери в значительной степени влияют на размер при рождении, показывая связь между ростом, размером матки и кровотоком [1, 8].

Нормальное внутриутробное развитие происходит в три этапа. Первый этап происходит в течение 4–20 недель беременности, быстрое деление и размножение клеток (гиперплазия) происходит по мере того, как эмбрион превращается в плод. На второй стадии, 20–28 недель беременности, деление клеток снижается, и клетки увеличиваются в размерах. На третьем этапе, 28–40 недель, наблюдается быстрое увеличение размера клеток, быстрое накопление жира, мышц и соединительной ткани.Наибольшая прибавка в весе плода происходит в течение последних 20 недель беременности. Если в это деликатное время развития и набора веса нарушить или прервать, ребенок может пострадать от ЗВУР [9].

3. Симметричный и асимметричный IUGR

Существует два основных типа аномалий роста: симметричный и асимметричный. Симметричное торможение роста возникает на первой стадии, когда рост плода происходит в основном за счет клеточного деления и дает низкорослый плод с меньшим количеством клеток нормального размера.Характеризуется пропорциональным отсутствием роста, включая меньшие размеры скелета, размера головы и окружности живота, вес, голова и длина ниже 10-го процентиля [3]. Это раннее снижение клеточной пролиферации плода происходит у 20–30% младенцев с ЗВУР [2]. Считается, что причиной является раннее внутреннее нарушение, такое как хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, лекарства и другие химические агенты, инфекция или нарушения обмена веществ у матери.

И наоборот, асимметричное торможение роста происходит на второй и третьей стадиях беременности и обычно является следствием недостаточной доступности субстратов для метаболизма плода.Этот паттерн приводит к уменьшению размера клеток и веса плода с меньшим влиянием на общее количество клеток, длину плода и окружность головы. Асимметричное ограничение роста является наиболее распространенной формой и встречается у 70–80% младенцев с ЗВРП [2]. Размеры опорно-двигательного аппарата и окружность головы сохранены, а окружность живота уменьшается из-за субнормального размера печени и недостатка подкожного жира. Наиболее распространенными нарушениями, ограничивающими доступность метаболического субстрата у плода, являются сосудистые заболевания матери и снижение маточно-плацентарной перфузии, которые обычно проявляются на более поздних сроках беременности, когда рост плода происходит в основном за счет увеличения размера клеток, а не количества клеток [3].

Проведение различия между разными причинами симметричного и асимметричного роста может дать полезную информацию для целей диагностики и консультирования. Диагноз асимметричной ЗВРП на ранних сроках беременности может указывать на плохой прогноз при рассмотрении различных этиологий, в то время как асимметричная ЗВРП в течение третьего триместра может иметь более оптимистичный прогноз при тщательном медицинском лечении. Симметричный ЗВРП с нормальным интервалом скорости роста может просто представлять конституционально маленький, но в остальном нормальный плод, или это может быть связано с одним из многих генетических синдромов изначального низкого роста, если оба родителя демонстрируют нормальный рост [3].

4. Типы врожденных аномалий

Существует четыре основных типа врожденных аномалий, которые включают пороки развития, разрывы, деформации и дисплазии (Таблица 1). Основное внимание в этой статье уделяется деформациям, которые представляют собой аномалии формы или положения части тела, вызванные неразрушающими механическими силами [10]. Деформация является следствием внешних биомеханических факторов (таблица 2), когда гибкие растущие ткани плода формируются в ответ на аберрантное ограничение, и ее следует отличать от деформации, когда существует внутренняя проблема в одной или нескольких развивающихся тканях плода. плод [11].Нарушения представляют собой разрушение ранее нормальных тканей. Дисплазия приводит к аномальной структуре, потому что ткани, из которых формируются отдельные структуры, являются аномальными [12].

Деформация может быть результатом механического вмешательства в нормальный рост, функционирование или положение плода в утробе матери.Около 2% детей рождаются с внешней деформацией, 90% из которых разрешаются спонтанно, что делает их относительно распространенными проблемами [13]. Внешние силы могут привести к единственной локальной деформации, такой как позиционная деформация стопы, или они могут вызвать последовательность деформации, относящуюся к эффектам формования коллектора в данной ситуации деформации. Ограничение матки быстро растущего податливого плода на поздних сроках беременности является основной причиной деформаций, когда размер плода больше, чем размер матки [12].

До 36–37 недель беременности количество околоплодных вод обычно достаточно для смягчения плода и обеспечивает нормальный рост и подвижность. Одна из основных функций околоплодных вод — раздувать матку, тем самым позволяя плоду свободно двигаться и расти с одинаковым давлением во всех областях без чрезмерного или локального ограничения [14]. На поздних сроках беременности, когда плод становится более тесным в матке, он обычно занимает положение, в котором самые большие движущиеся части плода, более громоздкие ноги, имеют наибольшее пространство в верхней части матки, предполагая верхушечное предлежание.После 35–38 недель беременности плод становится все более ограниченным, поскольку он имеет тенденцию расти несоразмерно размеру полости матки. Относительная доля околоплодных вод уменьшается в этот период быстрого позднего роста плода, что способствует сокращению матки [12].

К сдерживающим факторам относятся первая беременность, маленький размер матери, маленькая матка, порок развития матки, большие миомы матки, малый таз матери, раннее соприкосновение головки плода с тазом матери, необычное положение плода, маловодие, крупный плод и многоплодная беременность.Поскольку эти отклонения вызваны механическими факторами, их часто можно лечить механическими средствами [10]. Прогноз большинства этих формованных деформаций является отличным после того, как плод выходит из ограничивающей среды; однако для достижения наилучших результатов необходимо быстрое лечение вскоре после рождения. При лечении используются легкие механические силы для придания деформированной структуре более нормальной формы. Когда рост плода был ограничен на поздних сроках беременности, догоняющий рост обычно начинается сразу после рождения, при этом большинство доношенных плодов достигают своего генетически детерминированного перцентиля роста через 6–8 месяцев [12].

5. Биомеханика

Есть простые базовые принципы относительно деформации. Величина и направление сил, влияющих на форму развивающегося плода и реакцию данной ткани, зависят от ее податливости и стадии развития. Некоторые факторы, которые влияют на величину и направление механических сил, включают внешнее сопротивление росту и / или движению, скорость роста и форму основной ткани, силы потока или давления жидкости, пластичность плода, силы мышечного притяжения и силы тяжести. .Существует интегральное взаимодействие между ростом и силами растяжения и сжатия, очевидное во взаимосвязи между использованием мышц и размером мышечной массы. Чем больше вы используете, тем больше становится мышечная масса. Кроме того, напряжение, связанное с натяжением сухожилий мышцы на кость, влияет на ее рост и формирование. При увеличении мышечного напряжения увеличивается размер костного мыса в месте прикрепления мышц к кости. Биомеханические силы играют важную и специфическую роль в нормальном морфогенезе большинства тканей, при этом некоторые ткани имеют свой собственный ограниченный репертуар ответов на силы [12].

6. Primigravida

Первый плод должен изначально раздувать матку и брюшную стенку матери во время первой беременности, когда матка более устойчива к растяжению. Следовательно, новорожденный младенец обычно испытывает больше ограничений и обычно меньше второго или третьего примерно на 200–300 граммов, хотя к одному году они становятся сопоставимыми по размеру [15]. Эволюционно мать должна ограничить свои вложения в первого ребенка, чтобы выжить, не только для того, чтобы выкормить этого ребенка, но и для того, чтобы иметь последующих детей [1].Первенец также с большей вероятностью будет скован необычным положением и, как следствие, получит деформации, связанные с неправильным представлением [12]. При беременности без нарушения перфузии плаценты, нормального предлежания и нормального количества околоплодных вод внешние силы и связанные с ними деформации менее вероятны.

7. Маленький размер матери

Деформации чаще встречаются у потомков, рожденных от женщин меньшего размера, чем у более крупных женщин. Чем меньше размер матери по отношению к размеру плода, тем выше вероятность деформации матки на поздних сроках жизни плода.Материнский размер имеет гораздо большее влияние на размер при рождении, чем размер отцовского, хотя длина ребенка в равной степени зависит от материнского и отцовского роста к возрасту одного года. Этот временный эффект на размер при рождении, по-видимому, связан с маленьким размером матери, сдерживающим поздний рост плода [12].

В классическом исследовании скрещивания лошадей Шира и Шетландских пони Уолтона и Хаммонда наблюдали материнское влияние на рост и телосложение. Установлено, что материнский фенотип определяет размер плода.В своих гибридных экспериментах они обнаружили, что плод при рождении приблизительно пропорционален и регулируется размером матери. Хотя генетические различия появляются вскоре после отмены материнской регуляции, и рост пропорционален нормальному размеру генотипа. Размер детенышей не ограничивается размером матки, но зависит от размера плаценты. Будучи органом плода, плацента изменяется в зависимости от веса плода и подвержена тем же изменениям, что и сам плод.Размер матери определяет уровень доступных питательных веществ, которые, в свою очередь, контролируют рост плода. Это также подтверждается тем фактом, что отдельные детеныши при многоплодных родах меньше при рождении одиночками из-за конкуренции за общий источник питания [16].

Существует также очень сильная корреляция между массой плаценты и массой тела при рождении, которая остается относительно постоянной даже при патологических обстоятельствах, таких как материнская анемия. Хотя эта пропорциональная зависимость верна, неясно, есть ли первичное влияние веса плаценты на рост плода или это просто общий генотип и окружающая среда двух систем.В экспериментальном исследовании на мышах различия между иммунизированными, толерантными и контрольными матерями были более выражены по весу плаценты, чем по весу при рождении, что позволяет предположить, что рост плода был вторичным. Кроме того, в этом исследовании было показано, что удаление части плаценты снижает рост плода [17].

8. Пороки развития матки

По оценкам, 1-2% женщин имеют клинически значимые пороки развития матки, представляющие общий риск деформации плода на 30% [18]. Деформированная матка из-за невозможности полного слияния мюллеровых протоков во время эмбриогенеза может привести к симметричным или асимметричным структурным аномалиям, таким как дидельфическая матка с удвоенной шейкой матки, двурогая матка, перегородка матки и дугообразная матка.Сопутствующие деформации включают черепно-лицевые деформации, перекрывающиеся швы, контрактуры суставов, деформации или разрывы конечностей, отек или бороздки и сужение грудной клетки, приводящее к гипоплазии легких. Сильное сужение матки также может привести к повреждению сосудов конечности плода [12].

Все градации деформации плода могут возникать у матерей с деформацией полости матки. Сдавление перегородки двустворчатой ​​матки может быть связано с бороздками или углублениями у развивающегося плода [19].Длительное сжатие внутри двустворчатой ​​матки может привести к множественным контрактурам суставов из-за неподвижности плода, но обычно они разрешаются с помощью физиотерапии [20]. Документированные отчеты о рождении в небольшой полости матки представлены бороздками или углублениями в сдавленной области плода, которые разрешаются или улучшаются в послеродовой период. Ограничение роста грудной клетки может быть достаточно серьезным, чтобы нарушить рост и созревание легких, вызывая гипоплазию легких. Аномалии мюллерова протока могут быть семейными, часто в сочетании с аномалиями почек и мочевыводящих путей, и требуют дальнейшего изучения [21–23].

В исследовании случай-контроль 38 новорожденных (32 живорожденных и 6 мертворожденных), рожденных от матерей с двурогой маткой, риск врожденных дефектов в четыре раза выше, чем у матерей с нормальной маткой [24]. Было пять дефектов, которые встречались значительно чаще, включая гипоплазию носа, омфалоцеле, дефекты конечностей, тератому и акардиоанэнцефалию. В этом исследовании у 13 из 38 женщин с двустворчатой ​​маткой были деформации. У женщин с пороками развития матки частота вагинальных кровотечений была значительно выше, чем у женщин с нормальной маткой, 54.1% против 14,1%, соответственно, вагинальное кровотечение связано с дефектами конечностей [24, 25].

Многие генетические факторы, которые приводят к двурогой матке, также влияют на морфогенез почек, приводя к почечной дисплазии и, как следствие, маловодию и дальнейшему увеличению шансов деформации плода [12]. Хирургическая коррекция для улучшения размера или формы матки может значительно увеличить шансы вырастить нормальный плод до доношенных родов, обеспечивая лучшую возможность для роста плода без особых ограничений [26].

9. Фиброма матки

Большая миома матки может ограничивать внутриматочное пространство и вызывать деформацию плода, аналогичную деформации двурогой матки [25]. Большинство фибром матки развиваются относительно поздно в репродуктивной жизни и нечасто являются причиной деформации плода, однако иногда повышенный уровень материнского эстрогена на поздних сроках беременности может быстро увеличить небольшую фиброму. В зависимости от возраста матери миома матки встречается у 2–15% беременностей. В то время как большинство миом остаются небольшими и бессимптомными, 10–40% беременных с поражением имеют осложнения, связанные с миомой [27–29].

10. Малый таз матери

Заметное формование краниофаций может быть результатом вагинальных родов через выходное отверстие таза, которое мало по сравнению с размером плода. Хотя это формирование обычно преходяще, при длительном вовлечении головки плода степень формирования может быть тяжелой и может происходить более медленное восстановление нормальной формы после рождения. Этому может способствовать раннее лечение с соответствующим расположением [12].

11.Раннее вовлечение головки плода в таз

Во время родов, когда головка плода входит и проходит через входное отверстие таза, она обычно занимает поперечное положение затылка (ОТ). Положение затылка, ориентированное влево, встречается чаще, чем положение затылка вправо, 58,5% и 40,5% соответственно [30, 31]. По мере того, как головка плода постепенно опускается, она пересекает вход в таз саггиттальным швом по поперечному диаметру и бипариетальному диаметру (BPD) параллельно переднезаднему диаметру входа в таз.Также происходит внутреннее вращение, обычно проходящее через седалищные шипы в переднем или заднем положении затылка. При этом происходит дальнейшее изгибание головки плода, поскольку она встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна. Вовлечение головки плода происходит, когда БЛД, наибольший поперечный диаметр головки плода, проходит через вход в таз. Опускание головки плода обычно происходит незадолго до рождения. В 58,5% случаев голова в макушном предлежании поворачивается в поперечное положение левого затылка, чтобы пройти через таз матери [12].

Раннее вовлечение головки плода — редкое явление и часто сопровождается у матери симптомами выраженного тазового давления и дискомфорта в области лобка с болью, иногда иррадиирующей вниз по задней части ног. Опускание головки плода редко происходит более чем за месяц до родов, хотя чаще встречается у первородящих. Головка плода представляет собой относительно большую и быстрорастущую структуру, что делает ее особенно подверженной деформации. Наиболее частой проблемой, возникающей в результате раннего вовлечения, является врожденная мышечная кривошея, которая может привести к плагиоцефалии без соответствующей терапии.Другие возможные последствия включают в себя вершинные краниотабы, вторичные по отношению к длительному сжатию верхней части свода черепа [32], латеральное ограничение головки плода, ведущее к недостаточному росту данного шва и краниосиностозу [33], а также временное формирование вершины, которое обычно разрешается в течение несколько дней [12].

12. Положение плода

До 36–37 недель беременности плод имеет достаточно места для движений и обычно находится в различных положениях, особенно при тазовом предлежании.По мере того, как плод увеличивается в размерах и становится более скученным, он имеет тенденцию переходить в верхушечное представление, когда более крупные ноги имеют больше места в верхней части матки. Наиболее распространенной причиной аберрантного положения является ограничение плода, которое имеет ограниченную способность двигаться в вершинное предлежание, что может значительно повлиять на черепно-лицевые структуры [12].

13. Деформация тазового предлежания

Одна треть всех внешних деформаций происходит у младенцев с тазовым предлежанием, как было обнаружено в ранних исследованиях Данна по врожденным деформациям [13, 34].Тазовое предлежание возникает, когда ягодицы или ножки плода являются первыми частями, которые появляются у шейки матки во время родов. Многочисленные факторы плода и матери приводят к такому проявлению, включая недоношенность (тазовое предлежание 25%), двойникование (тазовое предлежание 34%), маловодие (тазовое предлежание 64%), пороки развития матки, предлежание плаценты, материнскую гипертензию и пороки развития плода [12].

Язвенное предлежание имеет семейную тенденцию, 22% многопартийных предлежаний ранее испытали язвенное предлежание.Это может быть связано с наследственными структурными особенностями матки или может быть следствием генетического нейромышечного синдрома или синдрома пороков развития плода [12].

В 70% случаев тазового предлежания у плода ноги вытянуты впереди брюшной полости, что ограничивает движения плода и снижает шансы выхода из этого положения [35]. Длительное положение тазового предлежания на поздних сроках беременности приводит к «тазовидной головке» долихоцефалии, переднезаднему удлинению головки с выступающей затылочной полкой [36].Нижняя челюсть может быть деформирована, а плечи загнуты под нижнюю ушную раковину [12].

Большинство исследований показывают, что риск неонатальной смертности и заболеваемости увеличивается, когда дети рожают через естественные родовые пути, по сравнению с кесаревым сечением. Механизм травмы при вагинальных родах в тазовом предлежании обычно представляет собой продольную дистракцию и чаще всего возникает в нижней шейной или верхней части грудного отдела. Хотя позвоночник остается нетронутым, это приводит к симптомам диафрагмального дыхания и гипотонии с гиперрефлексией, которая усиливается в нижних конечностях, с возможным ассоциированным повреждением плечевого сплетения и диафрагмального нерва.[37, 38] Другие травмы, которые могут возникнуть в результате родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании, включают переломы и вывихи, травмы плечевого сплетения, травмы лицевого нерва, кровоизлияния в мозг, кровоподтеки с гипербилирубинемией, травмы шейного отдела спинного мозга, пролапс спинного мозга, асфиксию при рождении и т. Д. травма яичек [12].

При лечении тазового предлежания необходимо учитывать три фактора. Во-первых, предотвратите деформации и осложнения в результате вагинальных родов, используя метод внешней головной версии, внешне манипулируя плодом в макушку до родов.Обычно это достигается между 35 и 37 неделями после зачатия с вероятностью успеха 79% [39]. При выполнении до 35 недель у плода может вернуться тазовое предлежание. Через 37 недель выполнить внешнюю версию сложнее. Даже в этом случае, проведенная через 38 недель, процедура успешна у первородящих женщин на 40% с использованием токолитиков для расслабления матки и на 60% успешна у повторнородящих женщин [40]. Во-вторых, избегайте осложнений, связанных с вагинальными родами, с помощью кесарева сечения, особенно если голова чрезмерно вытянута.Факторы, которые способствуют родоразрешению плода при тазовом предлежании путем кесарева сечения и тем самым предупреждают возможные осложнения при родах через естественные родовые пути, включают долихоцефалию головки тазового предлежания, сужение таза, предлежание плаценты, материнскую гипертензию, дисфункцию матки, первобытную старшу и предыдущие потери беременности [41–43] . В-третьих, устраните любые деформации и осложнения после родов в тазовом предлежании. Как правило, форма головы и форма нижней челюсти естественным образом принимают нормальную форму постнатально, вывих бедра и гидроцеле яичка могут указывать на более тщательное лечение или лечение.Могут возникать разрывы грудинно-ключично-сосцевидных мышц, при этом 20% случаев кривошеи возникает у младенцев с тазовым предлежанием [44]. Раннее лечение кривошеи может предотвратить вторичную плагиоцефалию [12].

14. Поперечная деформация ложь

Поперечная ложь возникает в 2,5 на 1000 родов, когда длинная ось плода перпендикулярна оси матери. Это часто связано с множественностью (90%), недоношенностью (13%), предлежанием плаценты (11%), многоводием (8%), аномалиями матки (8%) и миомой матки (3%) [45].Множественность — самый распространенный фактор; слабость брюшной мускулатуры является причиной склонности к поперечному ложечению у этих женщин. Возникновение многоводия может быть объяснено тем, что плод не может проглотить околоплодные воды, так как рот прижат к стенке матки. Остальные ассоциации чаще встречаются с первородящими [12].

Особенности, которые могут присутствовать в случае полного фронтального ограничения, включают уплощение лица, ограниченный рост нижней челюсти и ретрофлексию головы с выступающей затылочной полкой.Также могут быть другие сопутствующие деформации, такие как кривошея и / или сколиоз. Поперечная ложь при доношенных сроках может быть вылечена наружной головной версией или плановым кесаревым сечением. При выжидательной тактике 83% спонтанных переходов в продольную ложь перед родами [46, 47]. Тем не менее, существует повышенный риск прерыва пуповины и родовой травмы / асфиксии при упорной поперечной лжи. Внешний вариант, вызванный искусственными родами, рекомендуется для повторнородящих женщин, поскольку основной причиной является дряблость живота, но к первородящим женщинам не следует относиться так же, как их состояние, вероятно, объясняется какой-либо основной патологией [47]. .Исследование, сравнивающее ведение нестабильной лжи на поздних сроках беременности, показало, что при лечении с помощью внешнего варианта у 94% повторнородящих женщин были успешные роды через естественные родовые пути, тогда как 44% первородящих женщин потребовали экстренного кесарева сечения [48]. Если не разрешить диагноз поперечная ложь, это может привести к разрыву матки и другим осложнениям [49, 50]. Следовательно, ее следует лечить посредством кесарева сечения с использованием разреза нижнего сегмента матки [12].

15. Деформация предлежания лица и бровей

Представление лица, 1-2 на 1250 родов, немного чаще, чем постоянное предлежание бровей, 1 на 1444 родов [51–53].Высокий паритет и цефалопазовая диспропорция были предложены в качестве этиологических факторов при предлежании лица и бровей. При лицевом предлежании головка плода чрезмерно вытянута, затылок касается спины. Представляющая часть — лицо плода между глазничными гребнями и подбородком. Чаще всего диагностируется при вагинальном обследовании во время родов, лицо имеет 59% переднего заднего отдела ментума, 15% поперечного ментума и 27% заднего ментума [53]. Из-за сжатия подбородка и ретрофлексии шеи могут присутствовать избыточные кожные складки в передней верхней части шеи со стойкой ретрогнатией и выступающей затылочной полкой.В более тяжелых случаях связаны трудности с кормлением с затрудненным глотанием или подвывих челюсти с слышимым щелчком при входе и выходе челюсти из гнезда [12].

При надбровном предлежании головка плода находится между сгибанием и гиперэкстензией. Представляющая часть — это бровь плода между передним родничком и глазничными гребнями [53]. Многие стойкие предлежания надбровных дуг связаны с головно-тазовой диспропорцией и приводят к длительным дисфункциональным родам. Рот плода может быть открыт с силой, когда челюсть прижимается к груди плода, увеличивая представленный диаметр.Это может привести к врожденному подвывиху челюсти с слышимым щелчком при входе и выходе челюсти в лунку височно-нижнечелюстного сустава. Бровь необычно выпуклая, а средняя часть лица менее заметна, чем обычно. В передне-заднем положении может быть caput Succedaneum, что затрудняет конверсию и затягивает роды в 40–50% случаев [53–55].

Лицо и предлежание бровей увеличивают риск тяжелых родов, при этом роды через естественные родовые пути возможны только в передних положениях лица из-за максимального удлинения шейки плода в заднем положении.Хотя, многие плоды с задним расположением ментума спонтанно переходят в переднее положение ментума при достижении дна влагалища, что позволяет родоразрешать роды через естественные родовые пути [53]. Кесарево сечение считается целесообразным, особенно если плод большой, таз матери мал или имеется постоянное заднее позиционирование ментальной части с задержкой опускания. Длительное сжатие шеи к лобковой ветви во время родов может вызвать повреждение трахеи или гортани [56].

Постнатальный наверстывающий рост младенца обычно происходит после родов с появлением лица и бровей, которые обычно устраняют аномалии.Ограниченная челюсть начинает расти в сторону нормальной, голова постепенно принимает более нормальное положение, а избыточные кожные складки на передней части шеи со временем рассасываются. Врожденный подвывих челюсти требует лишь легкого массажа. Нет значительного риска рецидива [12].

16. Олигогидрамнион

Олигогидрамнион — серьезный дефицит околоплодных вод, который приводит к значительному стеснению плода. Это состояние может быть вторичным по отношению к разрыву околоплодных вод и сопровождаться сужением и разрушением нитей амниона.Ранний разрыв амниона может привести к компрессионным последствиям раннего ограничения, включая сколиоз и косолапость, в дополнение к сосудистым нарушениям, ведущим к лицевым расщелинам и сокращению конечностей с дефектами стенки тела. Самое смертельное последствие — самопроизвольный аборт. Поздний разрыв амниона может сопровождаться перевязками амниона, обычно ограниченными стягивающими перевязками вокруг различных частей одной или нескольких конечностей [12]. Распространенные причины маловодия включают подтекание околоплодных вод и снижение продукции околоплодных вод из-за гипоперфузии плаценты или анурии плода.Особенности этой последовательности включают гипоплазию легких, позиционные деформации рук и ног и лица Поттера [10, 57]. Основным источником околоплодных вод является мочеиспускание плода, из которых 1000–1200 мл ежедневно попадает в амниотическое пространство из почек плода, которые начинают развиваться примерно на 10–12 неделе беременности. Дополнительная жидкость также поступает из легких плода. Полный оборот околоплодных вод, около 800 мл в срок, происходит менее чем за 24 часа. Ежедневно проглатывается около 500 мл, при этом дополнительная жидкость попадает в кровоток матери и плода через сосуды в амниотических оболочках и плаценте [58].

Неблагоприятные перинатальные исходы, связанные с этим состоянием, включают ацидоз плода (25%) и / или новорожденного (31%), аномалии сердечного ритма плода, низкие оценки по шкале Апгар, окрашивание мекония (29%) и дистресс плода, требующий экстренного кесарева сечения (64 %) [59, 60]. Отсутствие адекватного потока мочи в амниотическое пространство может быть вызвано агенезом почек, дисфункцией почек или аномалиями мочевыводящих путей плода. Агенезия почек является наиболее частой причиной, но поликистозная или мультикистозная диспластическая почка или обструктивная уропатия также могут быть связаны с маловодием [61].Количество околоплодных вод имеет тенденцию уменьшаться в течение последнего триместра, поскольку плод заполняет полость матки. Иммобилизация плода на поздних сроках беременности из-за олигогидрамниона связана с аномалиями положения конечностей, хотя и не со снижением костной массы, что позволяет предположить, что мышечный стресс является основным фактором роста надкостницы плода [62]. Плохая функция плаценты приводит к снижению гидратации плода, задержке роста и снижению потока мочи плода [12].

Объем околоплодных вод постепенно увеличивается с 10–20 мл через 10 недель до 800 мл через 24 недели, а затем остается относительно постоянным до родов [63, 64].Через 40 недель объем околоплодных вод уменьшается примерно на 8% в неделю. Олигогидрамнион считается примерно 300 мл, 5-м процентилем гестационного возраста [58]. Стойкое маловодие может быть показанием для срочных родов. Перинатальная смертность возрастает в 13 раз при маргинальном объеме ультразвуковой жидкости и в 47 раз при тяжелом олигогидрамнионе [58]. Особенности этого состояния аналогичны таковым при тазовом предлежании, так как около 50% случаев имеют тазовое предлежание при рождении из-за их неспособности пройти нормальную версию на поздних сроках беременности.Тетрадное олигогидрамнион описывает основные признаки непочечных случаев, которые включают сдавление лица, неправильное положение рук и ног, недостаточность роста плода и гипоплазию легких [57]. Хотя недавние исследования показали, что преждевременный разрыв плодных оболочек не увеличивает риск дефицита роста у плодов с олигогидрамнионом [59, 65–67].

Черепно-лицевые черты выглядят так, как если бы на голову натянули шелковый чулок, что привело к уплощению носа и появлению низко посаженных, уплощенных и увеличенных наружных ушных раковин [12].К дефектам конечностей относятся отек кистей и стоп с позиционной деформацией и скованность суставов с сгибательными контрактурами в локтях, коленях и стопах [68]. К счастью, дефекты конечностей у выживших младенцев легко поддаются физиотерапии. Рост грудной клетки сдерживается из-за подавления дыхательных движений, необходимых для роста легких, и / или аномальной динамики жидкости в самих легких, что приводит к снижению внутрипросветного давления [69]. Внешнее стеснение приводит к чрезмерному разрастанию кожи, что приводит к усилению внутренних кантальных и подглазничных кожных складок.Эта избыточная кожа характеризует «лица Поттера» и создает ложное впечатление перепончатой ​​шеи [70].

Гестационный возраст начала и продолжительность тяжелого олигогидрамниона являются независимыми факторами риска. Когда разрыв мембраны происходит в раннем гестационном возрасте, существует предрасположенность к контрактуре сустава, и риск деформации связан с продолжительностью маловодия [68]. Выжившие младенцы обычно догоняют рост в течение нескольких месяцев после рождения и возвращаются к нормальной форме роста с помощью физиотерапии.Разрыв до 24 недель представляет большой риск гипоплазии легких, что делает невозможными своевременные роды. Разрыв через 24 недели не увеличивает риск гипоплазии легких, но может повлиять на развитие деформации скелета. Следовательно, как только риск осложнений недоношенности становится низким, родоразрешение в течение двух недель после разрыва становится возможным [71]. Другие меры включают попытки увеличить объем околоплодных вод за счет постельного режима матери или закапывания антибиотиков и физиологического раствора в амниотическую полость [72, 73].

Риск рецидива маловодия при последующих беременностях зависит от основной проблемы, которая привела к заболеванию. При хронической утечке жидкости риск обычно очень низок. Такие дефекты, как агенезия почек или обструктивная уропатия, имеют более высокий риск рецидива и почечных аномалий у родственников первой степени родства [74]. Риск может достигать 25% при детской поликистозной болезни почек из-за аутосомно-рецессивного наследования [61]. Когда маловодие вызвано проблемой порока развития плода, следует предложить пренатальную диагностику для последующих беременностей [12].

17. Большой плод с быстрым ростом

Обычно при увеличении веса вдвое между 28–34 неделями беременности плод демонстрирует быструю скорость роста. Чем выше скорость роста и крупнее плод, тем выше вероятность возникновения всех типов деформаций, связанных с внешними ограничениями. Многие внешние деформации чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, поскольку мужчины обычно крупнее и быстрее растут на поздних сроках жизни плода [75]. Единственное исключение, более часто встречающееся у женщин, — дисплазия тазобедренного сустава и другие подобные деформации сустава с вывихом, которые, по-видимому, связаны с большей дряблостью соединительной ткани у женщин.Эффекты расслабляющих гормонов и их рецепторов у женщин могут способствовать расширению шейки матки, повышая их предрасположенность к врожденному вывиху бедра и защищая их от кривошеи. И наоборот, тестостерон может усиливать мышечное развитие у мужчин, защищая их от вывиха бедра и повышая их предрасположенность к кривошеи [12].

18. Многоплодная беременность

Многоплодная беременность увеличивает частоту асимметричной ЗВУР на 65–85% по сравнению с одноплодной беременностью, что приводит к резкому увеличению заболеваемости плода.Два важных способа адаптации плаценты к повышенным потребностям плода, наблюдаемым на протяжении всей беременности, включают увеличение веса плаценты и изменения морфологии. В исследовании, сравнивающем изменения плаценты с ограничением пространства матки, общий вес плаценты увеличивался на 68% и 120% при беременностях двойней и тройней, соответственно, по сравнению с беременностями одноплодной беременностью. Даже когда происходит адаптация плаценты, все еще наблюдается остановка роста плода, приводящая к асимметричной ЗВУР. Эти изменения в эффективности плаценты имеют решающее значение для сохранения жизнеспособного, хотя и скомпрометированного плода [76].

Средняя матка способна выдержать максимум 4 кг массы плода. Многоплодные плоды заполняют полость матки быстрее, чем одиночные. Близнецы обычно заполняют полость матки примерно через 34 недели, после чего рост замедляется, поскольку она становится переполненной [77]. Преходящая недостаточность роста и постуральные деформации чаще встречаются у близнецов, особенно неправильное положение стоп и формование черепа [77–80]. Кривошея-плагиоцефалия и вторичные черепно-лицевые деформации, особенно часто возникающие при многоплодных родах, поражают самого нижнего близнеца.Поскольку один из близнецов мог быть ограничен в разной степени, чем другой, монозиготные близнецы могут не выглядеть идентичными во время рождения [12].

Многоплодная беременность связана как с задержкой роста, так и с преждевременными родами. После 32 недель беременности кривая роста близнецов отклоняется от кривой роста одиночных, и у 15–30% беременностей двойней может быть задержка роста [3]. Позднее скучивание плода делает деформации более распространенными у близнецов. Деформации одинаково вероятны как при монозиготном, так и при дизиготном близнецах.Монозиготные близнецы часто имеют одну и ту же плаценту и плацентарную сосудистую сеть, что делает их более уязвимыми для сосудистых нарушений [12]. Хотя ЗВУР может возникать у обоих, монохориальные близнецы подвержены большему риску проблем с ростом и последующим долгосрочным осложнениям по сравнению с дихорионными близнецами. У монохориальных близнецов общие анастомозы между плацентой и межплацентарными сосудами, что может привести к дискордантному росту из-за неравномерного распределения плаценты, аномалий плацентарного пуповины и синдрома трансфузии близнецов-близнецов (TTTS).Было обнаружено, что более 20% однояйцевых диамниотических близнецов имеют дискордантность роста, при этом около 15% развивают TTTS. Тяжелые аномалии роста у дихориальных близнецов обычно диагностируются в третьем триместре и затрагивают одного из близнецов, что ставит родителей в затруднительное положение. Выбор лечения зависит от этиологии проблемы роста, серьезности проблемы, продолжительности несоответствия роста и гестационного возраста на момент постановки диагноза. Варианты включают выжидательную тактику, прерывание всей беременности и выборочное прерывание ЗВУР плода [81].

19. Лечение и профилактика

Лечение внешней деформации зависит от причины и типа аномалии, хотя раннее лечение всегда имеет решающее значение для успешного исхода. Точная диагностика ограничения роста, помимо размеров плода, улучшается за счет интеграции других показателей здоровья плода и плаценты. Обычно используемые клинические инструменты включают дородовое тестирование здоровья плода и функции плаценты. Оценка состояния плода включает анализ частоты сердечных сокращений плода, оценку объема околоплодных вод, биофизический профиль и оценку сосудов плода и матери с помощью допплера.Хотя существует ограниченное количество исследований для прогнозирования ЗВУР, комбинация маркеров биохимии материнской плазмы с допплеровскими измерениями маточной артерии во втором триместре кажется многообещающей для прогноза. Новые разработки в генетической эпидемиологии могут идентифицировать полиморфизмы ДНК, которые предоставляют дополнительные маркеры для улучшения прогностической способности скрининговых и диагностических тестов при идентификации плодов с риском аномального роста плода [82].

У нормального младенца, когда деформация вызвана внешними ограничениями на позднем этапе жизни плода, обычно есть отличный прогноз для возвращения к нормальной форме.Возможно, стоит понаблюдать за новорожденным в течение нескольких дней, прежде чем определять, требуется ли какая-либо дополнительная терапия, поскольку могут произойти спонтанные изменения. В лечении часто используются корректирующие механические силы, аналогичные тем, которые привели к деформации, чтобы придать деформированным структурам более нормальную форму [12]. Механическая терапия также должна использовать преимущества быстрого послеродового роста для исправления формы. Это особенно полезно для последовательности деформации кривошеи и плагиоцефалии, которую необходимо своевременно корректировать с помощью физиотерапии шеи и изменения положения головы младенца.Постоянно документировано использование ортопедических приспособлений, когда голова все еще быстро растет, для коррекции деформационной черепной асимметрии [80, 83, 84].

Точные методы управления деформациями, связанными с ограничениями, могут значительно различаться, от щадящих мер до строгого формования. Деформация из-за внешних ограничений на поздних сроках жизни плода у здорового младенца имеет отличный прогноз для возвращения к нормальной форме. Простые ежедневные ручные манипуляции с формованием и растяжением до нормальной формы — обычная практика в Индии.Изменение формы деформаций стопы можно постепенно улучшить за счет частого приклеивания клейкой лентой и лепки. Когда такие щадящие меры не исправляют деформацию, можно использовать литье конечностей или ортез головы [80, 83, 84]. Хирургическое вмешательство может быть показано при серьезном вывихе или неправильном положении суставов, которые нельзя исправить более консервативными методами. Раннее хирургическое вмешательство особенно важно при дисплазии тазобедренного сустава и тяжелой эквиноварусной деформации пяточной и таранной костей.Правильное выравнивание костей необходимо для последующего нормального развития суставов [12].

Сегодня в медицине уже существует несколько профилактических мер. Хирургическое лечение деформированной матки, которое ранее приводило к серьезным проблемам с деформацией и снижению выживаемости плода, может значительно улучшить прогноз для нормального потомства. В случае маловодия могут быть некоторые преимущества от восстановления объема околоплодных вод с помощью физиологического раствора или амниоинфузии с аналогичной жидкостью после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (PPROM).Хотя преимущества для роста и предотвращения деформации плода не изучались, преимущества могут включать предотвращение инфекции, повреждения легких и смерти ребенка, а также предотвращение инфицирования матки после родов у матери. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование амниоинфузии для лечения PPROM [85]. Хирургия плода по поводу диафрагмальной грыжи непроходимости уретры порока развития может улучшить жизнеспособность плода. Наружный головной вариант для плода в патологическом предлежании в настоящее время является признанным методом в медицине.Пренатальное выявление и лечение могут предотвратить серьезную родовую травму [12]. Исследования модифицируемых методов уменьшения или предотвращения внешних внутриматочных физиологических ограничений заслуживают дополнительного рассмотрения и дальнейшего изучения.

Благодарности

Эта работа стала возможной благодаря институциональной поддержке Детской больницы Лос-Анджелеса, Центра черепно-лицевой и молекулярной биологии, Медицинской школы Кека и Стоматологической школы Оструу Университета Южной Калифорнии.П. А. Санчес-Лара поддерживается Программой развития профессорско-преподавательского состава Гарольда Амоса через Фонд Роберта Вуда Джонсона, Приложение NIDCR 3R37DE012711-13S1 и Программу развития карьеры в области исследования здоровья детей CHLA-USC (NIHK12-HD05954).

Почему у ребенка не срастается череп при рождении?

В этом посте мы рассмотрим, как развивается череп ребенка, и ответим на вопросы о том, почему череп ребенка не срастается при рождении.Мы покроем наиболее распространенные травмы черепа ребенка во время родов.

Эта информация была получена из государственных, медицинских и экспертных источников.

Чтобы узнать удивительные причины, по которым черепа ребенка не срастаются при рождении, продолжайте читать!

Анатомия черепа новорожденного

Вы можете представить свой череп как одну большую кость, однако на самом деле череп состоит из нескольких костей, соединенных вместе.У новорожденного есть две лобные кости, две теменные кости и затылочная кость.

Эти кости соединены материалом, называемым «нитью».

Шовный материал

Швы невероятно полезны для новорожденных. Швы, выполняющие роль «клея», скрепляющего большие кости, придают черепу гибкость, позволяя ему двигаться и расти по мере взросления ребенка. Основные швы называются метопическими, коронарными, сагиттальными и лямбдовидными швами.

По мере взросления ребенка эти швы постепенно становятся менее гибкими. В конце концов, швы полностью закроются, и кости черепа срастутся.

Родники

Роднички — это пространство между костями черепа младенца, в котором швы пересекаются друг с другом. На черепе ребенка два родничка: передний родничок и задний родничок. Эти роднички служат для защиты мозга и мягких тканей младенца.

Опасности черепа, который слишком быстро срастается

Если кости черепа ребенка соединяются и срастаются слишком рано, это может вызвать состояние, называемое краниосиностозом. Когда у ребенка краниосиностоз, один или несколько швов закрываются слишком рано, и череп ребенка продолжает ненормально расти.

Иногда мозг сдавливается костями черепа, которые срослись слишком рано, что может вызвать давление внутри черепа.Часто для исправления этого состояния требуется хирургическое вмешательство.

Прочие факторы риска

Хотя череп младенца при рождении мягкий и податливый, у некоторых детей все же возникают переломы черепа и другие травмы головы во время родов. В идеале мягкий и гибкий характер черепа ребенка позволит ребенку пройти через родовые пути без риска необратимого повреждения.

Однако иногда во время родов случаются переломы черепа.Эти переломы могут вызвать серьезные травмы головного мозга, которые могут привести к необратимым травмам, таким как церебральный паралич.

Ущерб от инструментов

Иногда медицинские работники во время родов используют щипцы или вакуумные экстракторы. При неправильном использовании этих инструментов может возникнуть травма головы ребенка, включая переломы черепа.

Продолжительные и осложненные роды

В сложных и длительных работах медицинские работники чаще используют такие инструменты, как щипцы и вакуумные экстракторы, чтобы попытаться ускорить роды.Если у ребенка появляются признаки удушья, медицинские работники могут начать паниковать и заставить роды. Срочная доставка может привести к ошибкам, которые могут привести к переломам черепа.

Источники

МакГрат А. и Тейлор Р. (2019). Детские переломы черепа. Statpearls Publishing. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482218/

Ш, О. (2019). Значение неполного перелома черепа при родовой травме.- PubMed — NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. Получено 4 декабря 2019 г. с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20005051

Визуализация при переломах черепа: основы практики, рентгенография, компьютерная томография. (2019). Emedicine.medscape.com. Получено 4 декабря 2019 г. с https://emedicine.medscape.com/article/343764-overview

Черепно-мозговая травма — Симптомы и причины. (2019). Клиника Майо. Получено 4 декабря 2019 г. с https: // www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/symptoms-causes/syc-20378557

Помощь ребенку с родовой травмой может иметь большое значение. Раннее вмешательство и раннее лечение часто являются ключом к улучшению самочувствия ребенка. Вы должны действовать быстро.

Если у вас есть вопросы о том, была ли родовая травма вашего ребенка вызвана предотвратимой медицинской ошибкой, наши юристы из Brown Trial Firm могут вам помочь.

Если вам нужна помощь в расследовании родовой травмы вашего ребенка, свяжитесь с нами. Наши поверенные по родовым травмам будут рады бесплатно оценить ваше дело. Мы также можем указать вам на отличные неправовые ресурсы, которые помогут вам понять, что делать дальше.

Многие родовые травмы, вызывающие церебральный паралич, можно было предотвратить. Не ждите, обратитесь за помощью сегодня.Позвоните по телефону +1 (866) 393-2611, напишите нам по адресу [адрес электронной почты защищен] или воспользуйтесь кнопкой живого чата для круглосуточной поддержки.

Наши поверенные по травмам при родах представляют клиентов во всех типах дел, в том числе:

Анатомия головы и шеи, глабелла Артикул

[1]

Sanjuan-Sanjuan A, Ogledzki M, Ramirez CA, Глабеллярные лоскуты для восстановления дефектов кожи.Атлас клиник челюстно-лицевой хирургии Северной Америки. 2020 Март; [PubMed PMID: 32008708]

[2]

Шлагер С., Костунов Дж., Хенн Д., Старк Б.Г., Иблхер Н., Трехмерная морфометрическая оценка положения бровей после обработки лба и глабеллы стандартизированным ботулиническим токсином А. Журнал эстетической хирургии. 2019 Apr 8; [PubMed PMID: 30124769]

[3]

Де Роуз Дж, Лэйнг Б., Ахмад М., Аномалии черепа у трупов в лаборатории макроанатомии.Международное исследование BioMed. 2020; [PubMed PMID: 32149137]

[4]

Arnaud E, Renier D, Marchac D, Развитие лобной пазухи и морфологии глабеллы после лобного ремоделирования краниосиностоза в младенчестве. Журнал черепно-лицевой хирургии. 1994 May; [PubMed PMID: 7

[5]

Годде К., Томпсон М.М., Куры С.М., Оценка пола по морфологическим признакам черепа: использование методов у американских индейцев, современных североамериканцев и древних египтян.Homo: internationale Zeitschrift fur die vergleichende Forschung am Menschen. 2018 сен; [PubMed PMID: 30269926]

[6]

Knize DM, Мышцы, которые действуют на кожу глабеллы: более пристальный взгляд. Пластическая и реконструктивная хирургия. 2000 Jan; [PubMed PMID: 10627005]

[7]

Абрамо А.С., До Амарал Т.П., Лессио Б.П., Де Лима Г.А., Анатомия лба, глабеллярных, носовых и глазничных мышц и их корреляция с характерными узорами линий кожи на верхней трети лица: обзор концепций.Эстетическая пластическая хирургия. 2016 Dec; [PubMed PMID: 27743084]

[9]

Лоренц З.П., Смит С., Нестор М., Нельсон Д., Моради А. Понимание функциональной анатомии лобной и глабеллярной частей комплекса для оптимальной эстетической терапии ботулотоксином типа А. Эстетическая пластическая хирургия. 2013 Октябрь; [PubMed PMID: 23846022]

[10]

Камат А., Квадрос Т. Наблюдательное исследование структуры глабеллярных морщин у индейцев.Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии. 2019 март-апрель; [PubMed PMID: 29620040]

[11]

Цзян Х., Чжоу Дж., Чен С., Различные модели сокращения глабеллярных мышц в китайском языке и эффективность ботулотоксина типа А для лечения глабеллярных линий: пилотное исследование. Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [и др.]. 2017 Май; [PubMed PMID: 28244900]

[12]

Цзя З, Лу Х, Ян Х, Цзинь Х, Ву Р, Чжао Дж, Чен Л., Ци З., Побочные эффекты ботулинического токсина типа А в омоложении лица: систематический обзор и метаанализ.Эстетическая пластическая хирургия. 2016 окт; [PubMed PMID: 27495260]

[13]

Abramo AC, Анатомия мышц лба: основа видеоэндоскопического доступа при ритидопластике лба. Пластическая и реконструктивная хирургия. 1995 Jun; [PubMed PMID: 7761503]

[14]

Abramo AC, Мышечная вставка и сила мышечного сокращения как рекомендации по увеличению продолжительности действия ботулинического токсина в верхней части лица.Эстетическая пластическая хирургия. 2018 окт; [PubMed PMID: 29987485]

[15]

Fuchs A, Inthal A, Herrmann D, Cheng S, Nakatomi M, Peters H, Neubüser A, Регулирование Tbx22 во время лицевого и небного развития. Динамика развития: официальное издание Американской ассоциации анатомов. 2010 ноя; [PubMed PMID: 20845426]

[17]

Вайнцвейг Дж., Киршнер Р.Э., Фарли А., Рейсс П., Хантер Дж., Уитакер Л.А., Бартлетт С.П., Метопический синостоз: определение временной последовательности нормального сращивания швов и дифференциация его от синостоза на основе изображений компьютерной томографии.Пластическая и реконструктивная хирургия. 2003 Oct; [PubMed PMID: 14504503]

[18]

Бояджиан М.К., Аль-Самкари Х., Нгуен Д.К., Найду С., Ву А.С., Частичное слияние швов при несиндромальном краниосиностозе с одним швом. Журнал «Волчья пасть-черепно-лицевая»: официальное издание Американской ассоциации черепно-лицевой пасты. 2020 4 февраля; [PubMed PMID: 32013562]

[19]

Frisdal A, Trainor PA, Развитие и эволюция глоточного аппарата.Междисциплинарные обзоры Wiley. Биология развития. 2014 ноябрь-декабрь; [PubMed PMID: 25176500]

[20]

Ким Б., Иноуэ Й, Иманиши Н., Чанг Х., Шимизу Й, Окумото Т., Киши К., Анатомическое исследование перфузии надкостничного лоскута с боковой ножкой. Пластическая и реконструктивная хирургия. Глобальный открытый. 2017 сен; [PubMed PMID: 2

[21]

Хан Т.Т., Колон-Асеведо Б., Метту П., Делорензи С., Вудворд Дж. А. Анатомический анализ супратрохлеарной артерии: соображения при инъекциях лицевого наполнителя и предотвращении потери зрения.Журнал эстетической хирургии. 2017 Февраль; [PubMed PMID: 27530765]

[22]

Bonasia S, Bojanowski M, Robert T., Эмбриология и анатомические вариации глазной артерии. Нейрорадиология. 2020 Фев; [PubMed PMID: 31863143]

[23]

Тома Н. Анатомия глазной артерии: эмбриологические аспекты.Neurologia medico-chirurgica. 2016 Oct 15; [PubMed PMID: 27298261]

[26]

Ханик А., Чиолек П., Фриц М. Угловые сосуды для переноса свободных тканей при реконструкции головы и шеи: клинические результаты. Ларингоскоп. 2020 февраля 19; [PubMed PMID: 32073659]

[28]

Choi DY, Bae JH, Youn KH, Kim W, Suwanchinda A, Tanvaa T., Kim HJ, Топография дорсальной носовой артерии и ее клиническое значение для увеличения задней части носа.Журнал косметической дерматологии. 2018 Авг; [PubMed PMID: 30058278]

[29]

Berger DMS, van Veen MM, Madu MF, van Akkooi ACJ, Vogel WV, Balm AJM, Klop WMC, Паротидэктомия у пациентов с меланомой кожи головы и шеи с поражением шейных лимфатических узлов. Руководитель [PubMed PMID: 30762921]

[30]

Винер М., Урен Р.Ф., Томпсон Дж.Ф., Модели лимфодренажа от первичных кожных опухолей лба: уточнение рекомендаций по селективной диссекции шеи.Журнал пластической, реконструктивной [PubMed PMID: 24927861]

[32]

Ли Л., Лондон Н. Р. мл., Преведелло Д. М., Каррау Р. Л., Интракональная анатомия переднего решетчатого нервно-сосудистого пучка: значение для хирургии на надомедиальной орбите. Американский журнал ринологии [PubMed PMID: 31973546]

[34]

Алуф Э., Мерфи Т., Алуф Г., Ботулинический токсин типа А: оценка наступления и степени удовлетворенности.Медсестры пластической хирургии: официальный журнал Американского общества медсестер пластической и реконструктивной хирургии. 2019 октябрь / декабрь; [PubMed PMID: 317

[35]

Hur MS, Анатомические взаимоотношения процеруса с носовыми крыльями и носовыми мышцами: поперечная часть носа и поднимающая верхнюю губу alaeque nasi. Хирургическая и радиологическая анатомия: SRA. 2017 Авг; [PubMed PMID: 28132092]

[36]

Krüger GC, L’Abbé EN, Stull KE, Kenyhercz MW, Erratum to: Половой диморфизм в морфологии черепа у современных южноафриканцев.Международный журнал судебной медицины. 2015 ноя; [PubMed PMID: 26210635]

[37]

Манти Л., Янц Р.Л., Бонерт М., Йеллингхаус К., Светское изменение половых диморфных черепных переменных у евроамериканцев и немцев. Международный журнал судебной медицины. 2017 июл; [PubMed PMID: 27757580]

[38]

Krüger GC, L’Abbé EN, Stull KE, Kenyhercz MW, Половой диморфизм в морфологии черепа у современных южноафриканцев.Международный журнал судебной медицины. 2015 июл; [PubMed PMID: 25394745]

[39]

Касадо А.М., Количественная оценка полового диморфизма в черепе человека: предварительный анализ нового метода. Журнал криминалистики. 2017 сен; [PubMed PMID: 28547887]

[40]

Александр С.Л., Рафаэльс К., Гуннарссон К.А., Вирасурия Т. Структурный анализ лобных и теменных костей черепа человека.Журнал механического поведения биомедицинских материалов. 2019 Фев; [PubMed PMID: 30530225]

[41]

Hatipoglu HG, Ozcan HN, Hatipoglu US, Yuksel E, Возраст, пол и индекс массы тела в зависимости от толщины диплоэ свода черепа и краниометрических данных МРТ. Международная судебная медицина. 2008 20 ноября; [PubMed PMID: 18996658]

[42]

Sabancıoğulları V, Koşar Mİ, Salk I, Erdil FH, Oztoprak I, Cimen M, Толщина диплоэ и размеры черепа у мужчин и женщин в среднем анатолийском населении: исследование МРТ.Международная судебная медицина. 2012 10 июня; [PubMed PMID: 22197522]

[43]

Ajwa N, Alkhars FA, AlMubarak FH, Aldajani H, AlAli NM, Alhanabbi AH, Alsulaiman SA, Divakar DD, Корреляция между полом и характеристиками мягких тканей лица среди молодых саудовских пациентов с различными ортодонтическими аномалиями прикуса скелета. Монитор медицинской науки: международный медицинский журнал экспериментальных и клинических исследований.2020 26 февраля; [PubMed PMID: 32101535]

[44]

Smith SL, Buschang PH, Среднесагиттальная толщина лицевых тканей у детей и подростков из Монреальского исследования роста. Журнал криминалистики. 2001 Nov; [PubMed PMID: 11714138]

[45]

Пифон М.М., Родригес Рибейро Д.Л., Ласерда-дос-Сантос Р., Лейте де Сантана С., Педроса Крус Ю.П., Толщина мягких тканей у молодых людей с северо-востока Бразилии с различными классами скелета.Журнал судебной и правовой медицины. 2014 фев; [PubMed PMID: 24485435]

[46]

Ча К.С., Толщина мягких тканей взрослых южнокорейцев с нормальным профилем лица. Корейский журнал ортодонтии. 2013 Aug; [PubMed PMID: 24015387]

[47]

Ким Дж. Й., Кау Ч., Кристоу Т., Овсеник М., Гук Парк Й., Трехмерный анализ нормальной морфологии лица азиатов и белых: новый метод количественного анализа.Пластическая и реконструктивная хирургия. Глобальный открытый. 2016 сен; [PubMed PMID: 27757330]

[49]

Хван К., Возвращение к морщинкам на лбу и межбровной области. Журнал черепно-лицевой хирургии. 2018 Янв; [PubMed PMID: 279]

[50]

Ким Х.С., Ким С., Чо Х, Хван Дж.Й., Ким Ю.С., Исследование структуры глабеллярных морщин у корейцев.Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии: JEADV. 2014 Октябрь; [PubMed PMID: 24168325]

[51]

Каминер Д.М., Ньюман М.И., Бойд Дж. Б. Угловой нерв: новые взгляды на иннервацию мускулатуры гофрированной надстройки и мышц просеруса. Журнал пластический, реконструктивный [PubMed PMID: 16756251]

[52]

Хван К. Хирургическая анатомия лицевого нерва, связанная с операциями по омоложению лица.Журнал черепно-лицевой хирургии. 2014 июл; [PubMed PMID: 24926717]

[53]

Phumyoo T, Jiirasutat N, Jitaree B, Rungsawang C, Uruwan S, Tansatit T, Анатомическое и ультразвуковое исследование для локализации артерий в центральной области лба во время процедуры глабеллярной аугментации. Клиническая анатомия (Нью-Йорк, Нью-Йорк). 2020 Apr; [PubMed PMID: 31688989]

[54]

Cong LY, Phothong W, Lee SH, Wanitphakdeedecha R, Koh I, Tansatit T, Kim HJ, Топографический анализ супратрохлеарной артерии и надглазничной артерии: значение для повышения безопасности увеличения лба.Пластическая и реконструктивная хирургия. 2017 Март; [PubMed PMID: 28234824]

[55]

Валладарес-Нарганес Л.М., Перес-Бустильо А., Перес-Паредес Г., Родригес-Прието М.А., Комбинация глабеллярного лоскута и транспозиционного лоскута для реконструкции 2 несмежных дефектов носа. Actas dermo-sifiliograficas. 2014 Март; [PubMed PMID: 24360727]

[56]

Pollard WL, Xia Y, Sorace M, Ремонт большого межбровного / носового дефекта.Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [и др.]. 2019 Dec; [PubMed PMID: 30550516]

[57]

Конофаос П., Альварес С., Маккинни Дж. Э., Уоллес Р. Д., Реконструкция носа: упрощенный подход, основанный на 419 оперированных случаях. Эстетическая пластическая хирургия. 2015 фев; [PubMed PMID: 25413009]

[59]

Goodman GJ, Armor KS, Kolodziejczyk JK, Santangelo S, Gallagher CJ, Сравнение самооценок признаков старения лица у женщин европеоидной расы в Австралии с таковыми в США, Великобритании и Канаде.Австралийский дерматологический журнал. 2018 Май; [PubMed PMID: 28397327]

[60]

Се Д.М., Чжун С., Тонг Х, Юань Ц., Ян Л., Яо А.Ю., Чжоу Ц., Ву Й., Ретроспективное исследование характерных для Китая паттернов сокращения глабеллы. Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [и др.]. 2019 ноя; [PubMed PMID: 30789513]

[61]

Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M, Учет мышечной массы при лечении межбровной линии ботулотоксином типа A.Журнал лекарств в дерматологии: JDD. 2012 сен; [PubMed PMID: 23135645]

[62]

Goodman GD, Kaufman J, Day D, Weiss R, Kawata AK, Garcia JK, Santangelo S, Gallagher CJ, Влияние курения и употребления алкоголя на старение лица у женщин: результаты крупного многонационального многорасового поперечного исследования. Журнал клинической и эстетической дерматологии. 2019 Aug; [PubMed PMID: 31531169]

[63]

де Алмейда АР, да Коста Маркес Э.Р., Банегас Р., Кадунк Б.В., Модели сокращения глабеллы: инструмент для оптимизации лечения ботулотоксином.Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [и др.]. 2012 сен; [PubMed PMID: 22804914]

[64]

Треллес М.А., Пардо Л., Бенедетто А.В., Гарсия-Солана Л., Торренс Дж., Значение орбитальной анатомии и периокулярных морщин при выполнении лазерной шлифовки кожи. Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [et al.]. 2000 Mar; [PubMed PMID: 10759810]

[65]

Алексис А.Ф., Граймс П., Бойд С., Дауни Дж., Дринкуотер А., Гарсия Дж. К., Галлахер С.Дж., Расовые и этнические различия в самооценке старения лица у женщин: результаты многонационального исследования. Дерматологическая хирургия: официальная публикация Американского общества дерматологической хирургии [и др.]. 2019 Dec; [PubMed PMID: 31702594]

[67]

Wang J, Su Y, Zhang J, Guo P, Huang C, Song B, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее суббровную блефаропластику и суббровную блефаропластику в сочетании с манипуляциями с периорбитальными мышцами для омоложения периорбитального старения у азиатов.Эстетическая пластическая хирургия. 2020 18 февраля; [PubMed PMID: 32072216]

[68]

Йи ДиДжей, Хван С., Сон Дж., Юшманова И., Ансон Спента К., Сент-Роуз С., Реальная безопасность и эффективность онаботулинумтоксинаА Лечение морщин гусиных лапок и межбровных складок: результаты корейского исследования постмаркетингового наблюдения. Клиническая, косметическая и исследовательская дерматология. 2019; [PubMed PMID: 31819582]

[69]

Ascher B, Rzany B, Kestemont P, Hilton S, Heckmann M, Bodokh I, Noah EM, Boineau D, Kerscher M, Volteau M, Le Berre P, Picaut P, ​​Значительное повышение удовлетворенности пациентов после лечения жидким препаратом AbobotulinumtoxinA в ​​глабеллярных линиях : Результаты клинических испытаний фазы 3 FACE-Q.Журнал эстетической хирургии. 2019 сен 24; [PubMed PMID: 31550352]

[70]

Кереши Ф.А., Омоложение верхней трети лица. Атлас клиник челюстно-лицевой хирургии Северной Америки. 2016 сен; [PubMed PMID: 27499478]

[71]

Старкман С.Дж., Шерис Д.А., Ассоциация Corrugator Supercilii и Procerus Myectomy с результатами эндоскопической подтяжки бровей.Пластическая хирургия лица JAMA. 2 мая 2019 г .; [PubMed PMID: 31046060]

[73]

Salandy S, Rai R, Gutierrez S, Ishak B, Tubbs RS, Неврологическое обследование младенца: всесторонний обзор. Клиническая анатомия (Нью-Йорк, Нью-Йорк). 2019 сен; [PubMed PMID: 30848525]

[74]

Damasceno A, Delicio AM, Mazo DF, Zullo JF, Scherer P, Ng RT, Damasceno BP, Примитивные рефлексы и когнитивные функции.Arquivos de neuro-psiquiatria. 2005 Sep; [PubMed PMID: 16172703]

[75]

Кобаяши С., Маки Т., Кунимото М., Клинические симптомы двустороннего инфаркта территории передней мозговой артерии. Журнал клинической нейробиологии: официальный журнал Нейрохирургического общества Австралии. 2011 фев; [PubMed PMID: 21159512]

[76]

Brodsky H, Dat Vuong K, Thomas M, Jankovic J, Глабеллярный и ладонный рефлексы при паркинсонических расстройствах.Неврология. 2004 Sep 28; [PubMed PMID: 15452308]

[77]

Томас Р.Дж., Мигание и рефлексы высвобождения: полезны ли они с клинической точки зрения? Журнал Американского гериатрического общества. 1994 июн; [PubMed PMID: 8201145]

[78]

Мартерер-Травничек А.