Экспресс-диагностика переломов вертлужной впадины (часть I)

Лучевые методы исследования занимают особое место в диагностике переломов вертлужной впадины. В последнее время важную роль стала занимать компьютерная томография (КТ). Однако выполнение КТ не всегда возможно при первичном обследовании пациента, особенно в остром периоде сочетанной травмы. Это объясняется либо отсутствием необходимого оборудования, либо невозможностью транспортировки пациента, обусловленное тяжестью общего состояния. Поэтому своевременное полноценное рентгенографическое обследование по-прежнему остается наиболее оптимальным и информативным методом исследования. Однако важным моментом является не только и не столько рентгенография таза в разных проекциях даже при хорошем качестве снимков, но правильная интерпретация полученных рентгенограмм [1–3].

Определить тип перелома вертлужной впадины в большинстве случаев возможно уже после выполнения обзорной прямой рентгенограммы таза в переднезадней проекции. Осуществление рентгенограмм в специальных укладках (косая запирательная и косая подвздошная по Judet) могут значительно ухудшить состояние пациента и спровоцировать продолжение кровотечений из травматических очагов, поскольку пациенты с подозрениями на перелом вертлужной впадины нередко поступают в лечебное учреждение в общем тяжелом состоянии. Повторные перекладывания пациента и специальные укладки категорически противопоказаны в остром периоде травмы.

Рентгенологическую диагностику следует проводить максимально бережно для пациента и без изменения положения таза. Для этого в НМИЦ ТО разработана и внедрена в клиническую практику методика, предложенная А.Ф. Лазаревым Специальные проекции: косая запирательная и косая подвздошная получают за счет отклонения центрального пучка рентгеновских лучей без изменения положения таза и тела пациента.

При первичном обследовании очень важно правильно оценить данные, полученные при обзорных рентгенограммах в прямой переднезадней проекции, каудальной и краниальной проекциях.

Выполнение рентгенограмм в этих проекциях не требует изменения положения таза, проводится вертикальным или отклоненным центральным пучком рентгеновских лучей. Таким образом, уже при поступлении можно получить серию рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, что позволяет провести качественную экспресс-диагностику перелома вертлужной впадины. Следует помнить, что неправильная трактовка рентгенограммы может стать причиной ошибки в диагностике [3].

Знание нормальной рентгенанатомии и рентгенологических признаков переломов вертлужной впадины позволяет в большинстве случаев определить особенности повреждения вертлужной впадины.

Рентгенанатомия вертлужной впадины (6 референтных линий +)

На стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции можно выделить определенные линии, которые соответствуют основным структурам, составляющим вертлужную впадину. Следует отметить, что большинство этих линий образованы не контуром кости, а наложением теней различных анатомических структур.

1. Подвздошно-гребешковая линия (соответствует терминальной линии тазового кольца) в передних отделах соответствует передней колонне вертлужной впадины, в задних отделах она отражает тело подвздошной кости на протяжении до крестца — в норме она непрерывна (рис. 1). Рис. 1. Подвздошно-гребешковая линия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза. С клинической точки зрения целостность тазового кольца определяет непрерывность подвздошно-гребешковой линии.

2. Подвздошно-седалищная линия образована наложением внутреннего и наружного кортикального слоя четырехсторонней пластины. Рентгенологическая тень соответствует анатомическим контурам внутренней поверхности четырехсторонней пластинки и медиальной поверхности нисходящей ветви седалищной кости, в верхних отделах она соответствует контурам большой седалищной вырезки, представляет внутритазовую поверхность задней колонны и дна вертлужной впадины (рис. 2). Рис. 2. Подвздошно-седалищная линия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

3. Крыша вертлужной впадины ренгенологически соответствует краниальным отделам наиболее нагружаемой части вертлужной впадины — образована наложением плотных субхондральных структур (сурсил) верхней полусферы вертлужной впадины (рис. 3). Рис. 3. Крыша вертлужной впадины на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

4. Фигура слезы представляет собой передненижнюю часть суставной поверхности вертлужной впадины, имеющей подковообразную форму, соответвует медиальному отделу нижнего края суставной поверхности впадины. Является ориентиром для определения истинного положения дна вертлужной впадины (рис. 4). Рис. 4. «Фигура слезы» на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

5. Контур задней стенки вертлужной впадины (задний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 5). Рис. 5. Контуры задней стенки на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

6. Контур передней стенки вертлужной впадины (передний край впадины) соответствует переходу самой стенки в хрящевую губу (рис. 6). Рис. 6. Контуры передней стенки на рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

Высокую информативность в диагностическом плане дает определение непрерывности контуров вышеуказанных линий. Рентгенологическим признаком перелома является нарушение непрерывности контуров, даже при отсутствии видимого смещения и деформации линии. Локализация прерывания контуров фигуры слезы играет важное значение для определения характера и типа перелома.

7. Контуры запирательного отверстия. Нарушение непрерывности контура запирательного отверстия является признаком перелома, плоскость которого проходит через запирательное отверстие (рис. 7). Рис. 7. Непрерывный контур запирательного отверстия на рентгенограмме и на схематическом изображении таза. Может служить диагностическим признаком повреждения одной из колонн вертлужной впадины.

Прямая обзорная рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет определить соотношения головки бедра и вертлужной впадины по соответствию стояния головки бедренной кости противоположной стороны (при односторонних переломах), по симметричности линий Шентона. Изменение линии Шентона с большой долей вероятности может свидетельствовать о центральном или краниальном смещении головки бедренной кости, а также о сопутствующем повреждении проксимального отдела бедренной кости. Учитывая индивидуальные особенности тазобедренного сустава сравнение всегда надо проводить с интактным суставом (рис. 8). Рис. 8. Линия Шентона на обзорной рентгенограмме и на схематическом изображении таза.

Каудальная обзорная рентгенограмма (Inlet) позволяет выделить зоны, которые соответствуют анатомическим структурам вертлужной впадины: передняя стенка и передняя колонна (рис. 9), Рис. 9. Контуры передней колонны на рентгенограмме в каудальной проекции и на схеме. задняя колонна (рис. 10). Рис. 10. Контуры задней колонны на рентгенограмме в каудальной проекции и на схеме, также определяются контуры большой и малой седалищной вырезок.

На уровне головки бедра эта часть линии соответствует передней стенке.

Также на рентгенограмме в каудальной проекции визуализируются такие структуры, как крыло подвздошной кости, седалищная ость, положение головки бедра относительно впадины.

Детализацию характера переломов вертлужной впадины обычно проводят по общепринятой классификации Judet–Letournel [5, 6] c использованием разработанных авторами проекций. Однако данные рентгенограммы требуют специальной укладки с поворотом таза, что не может быть оправданным в остром периоде при поступлении.

В НМИЦ ТО разработана методика диагностики переломов вертлужной впадины, исключающая дополнительные перемещения пациента и повороты таза с использованием техники отклонения центрального рентгеновского луча [4, 5]. Эта методика позволяет получить те же необходимые проекции. Визуализировать такие же структуры, что и при классической методике, можно без поворота пациента на 45°, а путем изменения угла рентгеновского луча на такую же величину (рис. 11) Рис. 11. Схема выполнения рентгенографии с помощью методики отклонения рентгеновского луча. Запирательная и подвздошная проекция. [6, 7].

На рис. 12 представлена Рис. 12. Обзорная рентгенография таза пациента с подозрением на перелом вертлужной впадины. обзорная рентгенограмма таза. По данному снимку возможно заподозрить перелом левой вертлужной впадины, поскольку определяется незначительная деформация подвздошно-гребешковой линии с нарушением ее непрерывности.

После выполнения прицельной рентгенографии в косой подвздошной проекции по методике НМИЦ ТО, выявлена линия перелома, проходящая через крыло подвздошной кости, сурсил и нижние отделы передней колонны. Также на прицельной рентгенограмме отчетливо видна интактность задних отделов вертлужной впадины (рис. 13). Рис. 13. Рентгенография левого тазобедренного сустава в косой-подвздошной проекции, выполнена по методике НМИЦ Т.О. Стрелками показана линия перелома в местах прохождения через визуализируемые структуры вертлужной впадины.

На обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 14 достоверно Рис. 14. Обзорная рентгенография таза пациента с переломом вертлужной впадины. определяется нарушение непрерывности подвздошно-гребешковой и подвздошно-седалищной линии.

С помощью рентгенограммы в косой запирательной проекции, выполненной по методике НМИЦ ТО, диагностирован перелом задней стенки со смещением отдельного фрагмента. Также с помощью прицельного снимка определена целостность контуров запирательного отверстия (рис. 15). Рис. 15. Рентгенография правого тазобедренного сустава в косой-запирательной проекции, выполнена по методике НМИЦ Т.О. Стрелками показан перелом и отдельный фрагмент задней стенки.

Рентгенодиагностика переломов вертлужной впадины

Классификация переломов вертлужной впадины Judet–Letournel [4] общепризнанно является наиболее корректной в диагностическом и практическом плане. Согласно данной классификации, выделяют 10 типичных переломов вертлужной впадины, которые разделены на 2 группы.

Критерием деления является количество плоскостей переломов. При наличии одной плоскости перелом относят к 1-й группе — «простых» переломов, при наличии нескольких плоскостей, т. е. нескольких травматических очагов — относят ко 2-й группе «ассоциированных» или «сложных» переломов.

В 1-ю группу входят: переломы передней стенки, задней стенки, передней колонны, задней колонны, поперечные переломы. Все данные переломы имеют одну плоскость излома, проходящую через суставную поверхность вертлужной впадины (рис. 16). Рис. 16. Простые переломы вертлужной впадины по классификации R. Judet и E. Letournel.

К «ассоциированным» переломам 2-й группы относят: перелом задней колонны и задней стенки, Т-образные переломы, поперечные переломы с переломом задней стенки, передней колонны и задние полупоперечные, двухколонные переломы (рис. 17). Рис. 17. Ассоциированные переломы вертлужной впадины по классификации R. Judet и E. Letournel.

Для каждого типа переломов характерно нарушение непрерывности референтных линий. Определение типов перелома возможно методом исключения структур вертлужной впадины, референтные линии которых рентгенологически не изменены. В подавляющем большинстве случаев, определить тип перелома можно, проанализировав рентгенограмму таза в переднезадней проекции [8].

Определение типа перелома выполняют последовательным ответом на вопрос: имеется повреждение определенной линии или нет. Анализ контуров каждой референтной линии позволяет исключить определенные типы переломов. Основными линиями, позволяющими последовательно определить тип перелома, являются: подвздошно-гребешковая линия, подвздошно-седалищная линия, контуры запирательного отверстия, линия задней стенки, крыло подвздошной кости. Каждая из референтных линий на рентгенограммах отмечена определенным цветом (рис. 18). Рис. 18. Цвета референтных линий на рентгенограммах.

При сохранении непрерывности и целостности подвздошно-гребешковой линии на переднезадней обзорной рентгенограмме (рис. 19) Рис. 19. Первый этап определения перелома задней стенки. можно исключить следующие переломы: передней стенки, передней колонны, поперечный, поперечный ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный, передней колонны ассоциированный с задним полупоперечным переломом, двухколонный перелом.

С клинической точки зрения непрерывная подвздошно-гребешковая линия обозначает сохранение целостности (отсутствие перелома) передней колонны вертлужной впадины.

Целостность и непрерывность подвздошно-седалищной линии на рентгенограмме в прямой проекции (рис. 20) Рис. 20. Второй этап определения перелома задней стенки. дает возможность исключить: перелом задней колонны, задней колонны ассоциированный с задней стенкой.

Непрерывность референтных линий является рентгенологическим подтверждением целостности соответствующих структур вертлужной впадины.

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур определен перелом задней стенки вертлужной впадины справа (см. рис. 20).

Рентгенограмма в косой запирательной проекции (наличие смещенного фрагмента задней стенки) подтверждает установленный диагноз (рис. 21). Рис. 21. Верификация перелома задней стенки по данным косой запирательной проекции. Достоверность диагноза подтверждается наличием рентгенологических признаков перелома на рентгенограммах как минимум в 2-х проекциях во взаимно перпендикулярных или близких к этому плоскостях.

На прямой обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 22, целостность Рис. 22. Первый этап определения перелома передней стенки. подвздошно-седалищной линии сохранена. Данный признак позволяет исключить повреждение структур задней колонны. По классификации Judet–Letournel мы можем исключить следующие переломы: поперечный перелом вертлужной впадины, поперечный ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный, передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным, двухколонный перелом (при которых заинтересованы обе колонны.

Непрерывность подвздошно-седалищной линии позволяет, кроме того, исключить: перелом задней колонны, перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки (см. рис. 22).

Важно отметить, что сохранение непрерывности контура запирательного отверстия позволяет исключить перелом передней колонны (рис. 23). Рис. 23. Второй этап определения перелома передней стенки.

Непрерывность контура заднего края вертлужной впадины позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 24, а). Рис. 24. а — интактные референтные линии; б — комбинация референтных линий.

Нарушение непрерывности только подвздошно-гребешковой линии позволяет заподозрить перелом передней стенки (см. рис. 24, б).

Таким образом, методом исключения диагностирован перелом передней стенки.

Рентгенограмма в косой подвздошной проекции подтверждает перелом передней стенки вертлужной впадины (рис. 25). Рис. 25. Окончательное определение и верификация перелома передней стенки.

Как уже было отмечено в первом клиническом примере, при сохранении непрерывности подвздошно-гребешковой линии на обзорной рентгенограмме, можно исключить переломы передней колонны, как простые, так и ассоциированные с переломами других отделов (рис. 26). Рис. 26. Первый этап определения перелома задней колонны.

Следует отметить, что в данном примере (рис. 27) Рис. 27. Второй этап определения перелома задней колонны. имеется повреждение линии заднего края, что соответствует повреждению задних отделов впадины. Однако повреждение этой линии в одном месте и, соответственно, отсутствие отдельного фрагмента задней стенки позволяет с большой долей вероятности исключить те типы переломов, при которых он наблюдается, а именно: перелом задней стенки и перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки.

Таким образом, методом исключения неповрежденных структур вертлужной впадины, диагностирован перелом задней колонны вертлужной впадины. Повреждение подвздошно-седалищной линии и деформация контуров запирательного отверстия подтверждает этот диагноз (рис. 28). Рис. 28. Верификация перелома задней колонны. На рентгенограмме в косой запирательной проекции определяется задний вывих головки бедренной кости и отсутствие отдельного фрагмента задней стенки (рис. 29). Рис. 29. Рентгенограмма в косой запирательной проекции.

На прямой обзорной рентгенограмме (рис. 30) Рис. 30. Первый этап определения перелома передней колонны. сохранена непрерывность подвздошно-седалищной линии. Исходя из этого, можно исключить все типы переломов, при которых имеется повреждение задней колонны, а также обеих колонн вертлужной впадины. С клинической точки зрения на этом этапе экспресс-диагностики из возможных 10 вариантов переломов вертлужной впадины остается 3 вероятных повреждения.

Целостность контуров заднего края позволяет исключить перелом задней стенки (рис. 31) Рис. 31. Третий этап определения перелома передней колонны. — остается 2 возможных варианта.

Сочетание повреждений подвздошно-гребешковой линии и контуров запирательного отверстия позволяет уточнить окончательный диагноз: перелом передней колонны вертлужной впадины (см. рис. 31).

На обзорной рентгенограмме таза у следующего пациента (рис. 32), Рис. 32. Первый этап определения поперечного перелома. из основных референтных линий сохранена целостность только контуров запирательного отверстия. На первом этапе это позволяет исключить типы вертикальных переломов, включающих переднюю колонну, заднюю колонну и их сочетания.

При анализе контуров задней стенки определяется ее линейное или точнее одноплоскостное повреждение, что позволяет сделать вывод об отсутствии перелома задней стенки. Так же может быть исключен перелом передней стенки (рис. 33). Рис. 33. Второй этап определения поперечного перелома.

Таким образом, методом исключения диагностирован поперечный перелом вертлужной впадины.

Отличительной особенностью этого типа перелома является нарушение контуров и непрерывности 4 референтных линий (подвздошно-гребешковая, подвздошно-седалищная, передней и задней стенки) на обзорной переднезадней рентгенограмме, причем линия перелома определяется в одной плоскости (рис. 34). Рис. 34. Верификация поперечного перелома.

Заключение. Отличительной особенностью «простых» форм переломов вертлужной впадины является наличие одной плоскости перелома, проходящей через суставную артикулирующую поверхность. В подавляющем большинстве случаев данные прямой обзорной рентгенографии позволяют установить предварительный диагноз, выполнив только одну рентгенограмму.

Следует отметить, что наличие одной плоскости перелома проявляется нарушением только одной из референтных линий при изолированных переломах передней или задней стенки. Нарушение только одной линии при данных переломах определяется минимум в двух местах соответственно контурам отломка.

Характерной особенностью перелома одной из колонн является сочетание нарушения непрерывности подвздошно-гребешковой линии (передняя колонна) или подвздошно-седалищной линии (задняя колонна) с нарушением непрерывности контуров запирательного отверстия.

Для поперечного перелома характерно повреждение подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линии и линии переднего и заднего края вертлужной впадины в одной проекции. В то же время контуры запирательного отверстия остаются интактными.

Однако для адекватного лечения, особенно для предоперационного планирования, требуется детализация: величина отломков, характер смещения. Для уточнения необходима прицельная полипроекционная рентгенография в косых проекциях, и при возможности КТ таза.

Диагностика ассоциированных переломов вертлужной впадины требует тщательного понимания плоскостей всех переломов, которое может потребовать выполнения дополнительных рентгенограмм.

Сведения об авторах

Для контактов: Стоюхин С.С. — e-mail: [email protected]

Центр медицины плода на Васильевском острове

Главная / Контакты / Центр медицины плода на Васильевском острове

---

Часы работы центра могут быть изменены. Просим вас уточнять информацию по телефону.

Центр медицины плода —  медицинский центр экспертного уровня в области современной пренатальной медицины и гинекологии. 

Мы делаем все для того, чтобы нашим женщинам были доступны современные методы  диагностики, проводимые по международным стандартам на оборудовании экспертного класса.

Одна из самых сильных сторон Центра — возможность проведения обследования Вашего будущего ребенка с использованием всех самых современных методов медицинской генетики и пренатальной медицины.  

Весь спектр услуг для женщин:

• Ведущие специалисты, эксперты в г. Санкт-Петербурге : врачи ультразвуковой диагностики, врачи акушер-гинекологи,  гинекологи-эндокринилоги, врачи-генетики, врачи-эндокринологи, врачи-остеопаты.
• Все виды общего УЗИ (щитовидной железы, малого таза, брюшной полости, молочных желез и др.)
• Все виды УЗИ при беременности – диагностика пороков развития плода на экспертном уровне (2D, 3D, 4D).
• Полный спектр лабораторных анализов.
• Комбинированный УЗИ и БХ скрининг болезни Дауна в 11-13 недель.
• Неинвазивный пренатальный ДНК-тест (НИПТ) на выявление синдрома Дауна, Эдвардса, Патау, и нарушение числа половых хромосом+ пол плода.
• Инвазивная пренатальная диагностика хромосомных болезней (хорионбиопсия, плацентобио псия, кордоцентез).
• Определение отцовства плода во время беременности.
• Биохимический скрининг.
• Эхокардиография плода.
• Гинекологические (малого таза), 3D УЗИ для диагностики заболеваний матки и придатков.
• Ведение беременности и школа будущих мам.
• Лечение бесплодия.
• Консультирование и выдача заключений на русском и английском языках (протоколы РФ и международного образца).

Специальные предложения Центра медицины плода на Васильевском острове 

УСЛУГИ ЦЕНТРА ПРАЙС-ЛИСТ НА УСЛУГИ ЦЕНТРА

Как найти?

---

Василеостровская

3D-тур по филиалу

14-Я ЛИНИЯ В. О., Д. 7

Наши центры

14-Я ЛИНИЯ В. О., Д. 7

ПН-ВС 9:00-21:00

ПР. ТОРЕЗА, Д. 72

ПН-CБ 8:00-21:00

ВС 9:00-21:00

УЛ. БАДАЕВА, Д. 6, К.1

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ПУЛКОВСКАЯ, Д. 8, К. 1

ПН-ВС 9:00-21:00

КОМЕНДАНТСКИЙ ПР., Д. 10, К. 1

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ЛЕНИ ГОЛИКОВА, Д. 29/3

ПН-ВС 9:00-20:00

УЛ. СИКЕЙРОСА, Д. 10В

ПН-СБ 9:00-20:00

УЛ. ГЖАТСКАЯ Д. 22, К. 4

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. Дегтярная 23/25

ПН-СБ 9:00-21:00

ВС 9:00-19:00

БОГАТЫРСКИЙ ПР., Д. 64 К. 1

ПН-СБ 9:00-21:00

ВС 9:00-18:00

г. Выборг, Ленинградский пр. 10

ПН-СБ 9:00-20:00

ул. Мясницкая, д. 32, стр. 1

ПН-ВС 9:00-21:00

Записаться к специалисту

Спасибо за обращение

Задайте вопрос

Задайте вопрос

Записаться на онлайн консультацию

Радиология интактной вертлужной впадины

1.

Стандартные изображения

Конечной целью хирургов является точная интерпретация рентгенологических особенностей сломанной вертлужной впадины, а затем преобразование рентгенографических данных в трехмерное представление о каждом конкретном переломе. морфология.

Для любого перелома вертлужной впадины есть три стандартных изображения, записываемых в следующей последовательности:

• Переднезадняя часть таза
• Косая проекция обтуратора
• Косая проекция подвздошной кости

Также чаще всего выполняется компьютерная томография.

Каждый рентгенографический снимок имеет определенные, воспроизводимые рентгенологические ориентиры, и понимание анатомического происхождения рентгенографических ориентиров имеет решающее значение для понимания значения нарушения любой из «линий».

Letournel продемонстрировал эти линии на рентгенограммах образца сухого таза с проводниками, подчеркивающими ориентиры.

2. Переднезадняя рентгенограмма (переднезадняя рентгенограмма таза)

Всем пациентам с подозрением на перелом вертлужной впадины требуется переднезадняя проекция таза. Рентгенограмма делается в положении больного на спине с центром на лобковом симфизе.

Качество рентгенографии оценивается на основании оценки ротации поясничного отдела позвоночника.

Существует шесть основных рентгенологических ориентиров, которые следует идентифицировать в переднезадней проекции таза. Необходимо понимать анатомическую корреляцию каждого ориентира, чтобы при идентификации линии перелома, пересекающей любой из ориентиров, можно было узнать, какая область безымянной кости была нарушена переломом.

1. Подвздошно-гребешковая линия
Подвздошно-гребешковая линия точно соотносится с краем таза на протяжении трех передних четвертей линии (от верхнего края лобкового симфиза до области, где определяется начало подвздошно-гребенчатой ​​линии), как выделен синим отрезком (а).

Задняя четверть подвздошно-гребешковой линии отходит от краев таза и соответствует плотной кости внутренней поверхности седалищного контрфорса на 1-2 см ниже собственно краев таза (б, отрезок желтой линии).

Точка расхождения, где рентгенографическая подвздошно-гребешковая линия больше не соответствует анатомическим краям таза, обозначена зеленой точкой (с).

Подвздошно-гребешковая линия представляет структурную целостность передней колонны вертлужной впадины.

Подвздошно-гребешковая линия (край таза, синяя линия/стрелка) является самой медиальной и передней частью безымянной кости. Он отделен от передней границы (красная линия/стрелка) кости и определяется как самая передняя латеральная часть безымянной кости.

Начиная краниально, верхнюю ость подвздошной кости можно проследить дистально до нижней ости подвздошной кости и вдоль передней стенки вертлужной впадины (красная линия/стрелка).

2. Подвздошно-подвздошная линия
Подвздошно-подвздошная линия является результатом прохождения рентгеновского луча по касательной через сегмент поверхности четырехугольной пластины.

Это происходит потому, что рентгеновский луч параллелен четырехугольной поверхности, когда пациент лежит на спине.

Передняя граница совпадает с передней границей запирательного отверстия приблизительно на 1 см впереди верхушки седалищной ости. Он простирается вверх примерно на 1 см ниже вершины большой седалищной вырезки.

Подвздошно-ишиальная линия представляет собой структурную заднюю колонну вертлужной впадины.

На КТ область кости, образующая подвздошно-ишиальную линию, представляет собой часть четырехугольной пластины, обозначенную белой стрелкой.

Примечательно, что он отличается от задняя граница кости (розовая стрелка). Он также отличается от ретровертлужной поверхности (желтая стрелка).

Здесь те же анатомические структуры выделены на модели кости:

• Белая стрелка – область кости, образующая подвздошно-ишиальную линию
• Розовая линия – задняя граница
• Желтая область – ретровертлужная поверхность

3. Рентгенологически крыша
Рентгенологическая крыша, или источник, представляет собой линию, проецируемую рентгеновским лучом по касательной к самой краниальной части вертлужной впадины.

Контур крыши представляет собой лишь небольшой участок 2-3 мм в области вертлужной впадины.

Рентгенологическая крыша — это просто радиологическая линия. Он не представляет собой анатомическую крышу или часть вертлужной впадины, отвечающую за несущую нагрузку вертлужной впадины. Анатомическая крыша образована 50-60° сводом суставной поверхности вертлужной впадины, как показано на рисунке.

4. Передний край
Передний край или граница (оранжевая линия) вертлужной впадины начинается в верхней боковой части рентгенологически крыши (зеленая точка). Он спускается каудально и медиально, чтобы встретиться с верхней границей запирательного отверстия (пунктирная линия).

Из-за антеверсии вертлужной впадины профиль переднего края значительно медиальнее, чем его задний аналог. Так, в переднезадней проекции он накладывается на тень задней стенки и плохо просматривается.

Если проследить верхнюю границу запирательного отверстия от медиального к латеральному (оранжевый), а затем посмотреть на латеральную точку крыши (точка), почти всегда можно будет идентифицировать передний край, поскольку он соединяет эти две точки (апельсин). Judet и Letournel называют всю эту линию вертлужно-запирательной линией.

Рентгенологическая линия переднего края соответствует латеральной границе передней стенки.

5. Задний край
Очертания заднего края визуализируются, начиная каудально от самой латеральной части рентгенологической крыши и продолжаясь каудально к подкотилоидной борозде над седалищным бугром.

Рентгенологическая линия заднего края представляет собой латеральную сторону задней стенки.

6. Капля
Рентгенологическая капля создается наложением дистальных отделов переднего и заднего рогов суставной поверхности, а также касательной к нижней поверхности вертлужной впадины.

Рентгенологическая капля образуется U-образной сплошной поверхностью кости.

Боковая ножка создается с помощью рентгеновского тангенса нижней вертлужной впадины (1).

Медиальная ножка образована запирательным каналом в месте его слияния с четырехсторонней поверхностью.

Случай 1
Как только ориентиры будут поняты, можно оценить передне-заднюю часть таза при травме и перенести наблюдаемые нарушения ориентирных линий на трехмерную модель таза, как показано на рисунке.

Синие точки на рентгеновском снимке демонстрируют нарушение подвздошно-гребешковой линии, что представляет собой перелом через край таза в точке, отмеченной синей точкой на модели.

Желтые точки на рентгеновском снимке демонстрируют разрыв подвздошно-ишиальной линии в ее средней части, который теперь можно изобразить как продемонстрированный перелом на полпути через область четырехугольной поверхности, которая образует подвздошно-ишиальную линию (желтая точка на модели).

Это упражнение следует выполнить для шести стандартных ориентиров, прежде чем переходить к косым проекциям, чтобы увеличить и подтвердить интерпретируемое повреждение на основе информации, предоставленной передне-задним тазом.

3. Рентгенограмма в обтураторной косой проекции

Рентгенограмма в обтураторной косой проекции делается под углом 45° к коронарной плоскости, при поднятом поврежденном бедре и с центром луча в центре головки бедренной кости.

В идеальном виде передняя верхняя ость подвздошной кости и задняя верхняя ость подвздошной кости накладываются друг на друга таким образом, чтобы поперечное сечение подвздошной кости было как можно меньше, а запирательное отверстие было как можно больше. Если поперечное сечение подвздошной кости кажется широким, это связано с недостаточным вращением пациента.

Копчик должен находиться в центре головки бедренной кости.

На косой косой мышце запирательной мышцы следует осматривать четыре последовательных ориентира в каждом случае:

1. Край таза и представленная периартикулярная передняя колонна
2. Задний край вертлужной впадины
3. Запирательное отверстие
4. Крыша вертлужной впадины

Кроме того, можно визуализировать крыло подвздошной кости в поперечном сечении и определить большинство ориентиров, связанных с внутренней и внешней поверхностью.

Синий: Край таза показан синим цветом. Хорошо видна периартикулярная область передней колонны. Кроме того, следует уделить время идентификации передней верхней подвздошной ости, передней нижней ости, поясничного желоба и лобковой ости.

Зеленый: задний край вертлужной впадины хорошо виден из-за поворота переднего края в сторону и, следовательно, вне линии для наложения. Заднюю границу можно проследить краниально, чтобы идентифицировать надвертлужную поверхность, волосистую часть средней ягодичной мышцы и ориентиры, связанные с внешней поверхностью безымянной кости.

Розовый: контур запирательного отверстия полностью визуализируется.

Желтый: можно легко визуализировать крышу вертлужной впадины.

Косая запирательная мышца ясно показывает этот большой перелом задней стенки с вовлечением значительной области крыши и надвертлужной поверхности. Видно, что передняя колонна цела.

Т-образный перелом легко классифицировать, так как можно увидеть вертикальную ножку, пересекающую запирательное отверстие, и видно, что перелом затрагивает крышу, что указывает на транстектальный поперечный компонент.

Знак шпоры виден на косой запирательной мышце и определяет этот перелом как сочетанный перелом обеих колонн.

Случай 1
Косая запирательная мышца из того же случая, как показано выше в переднезаднем срезе:

• Подтверждает поражение области краев таза и передней колонны (синие точки).
• Указывает на то, что поперечный перелом нарушает небольшой участок крыши в ее медиальной части. Создается впечатление, что на смещенном фрагменте остается очень небольшой участок кровли. Мы будем использовать компьютерную томографию, чтобы проверить положение перелома относительно крыши, чтобы определить, является ли эта травма транс- или юкстатектальным переломом (желтая точка).
• Демонстрирует смещение через задний край, но отсутствие фрагмента задней стенки (красные точки).
• Демонстрирует целостность запирательного отверстия, исключая диагноз Т-образного перелома. (Это также будет проверено с помощью компьютерной томографии).
• Демонстрирует большой сегмент крыши, оставшийся в интактной области вертлужной впадины, за исключением ассоциированного перелома обеих колонн из дифференциального диагноза.

4. Косая рентгенограмма подвздошной кости

Косая рентгенограмма подвздошной кости получена под углом 45° к коронарной плоскости, контралатеральное бедро приподнято, а центр луча приходится на центр головки бедренной кости. Этот вид прекрасно обнажает всю поверхность крыла подвздошной кости, а запирательное отверстие максимально тонкое в разрезе.

Три основных ориентира косой подвздошной рентгенограммы включают:

1. Задний край подвздошной кости и, следовательно, задний столб
2. Передний край края вертлужной впадины
3. Крыло подвздошной кости в профиль

Можно идентифицировать заднюю границу всей безымянной кости, а также задние ости, большую седалищную вырезку, седалищную ость и бугристость (как показано красным). Здесь будут идентифицированы любые переломы, нарушающие заднюю колонну.

Передний край может быть трудно идентифицировать.

Линия может быть идентифицирована между верхним передним суставным краем вертлужной впадины (зеленая точка 1) и каудально корнем верхней ветви (зеленая точка 2). Эта линия обычно имеет точку перегиба или точку вогнутости на полпути, как показано зеленой линией.

Оставшееся крыло подвздошной кости может быть идентифицировано от задней верхней ости к передней верхней подвздошной ости, к передней нижней ости, и, таким образом, это отличный вид для характеристики переломов в подвздошной ямке.

Косая подвздошная кость полезна для определения уровня поражения задней колонны на вершине седалищной вырезки при этом поперечном переломе (А).

Косое изображение подвздошной кости также полезно для исключения переломов, пересекающих заднюю часть кости, как в этом примере (B). Неповрежденный задний столбец в подобном случае исключает связанные переломы обоих столбов и передне-заднего полупоперечного перелома из дифференциальной диагностики. Также можно охарактеризовать краниальную протяженность перелома передней колонны, что делает его высоким элементарным переломом передней колонны.

Случай 1
Косой срез подвздошной кости того же случая, что и показанный выше, в переднезаднем и косом разрезе запирательной кости.

Оценивая косую подвздошную кость в нашем текущем примере, мы можем видеть уровень, на котором перелом разрушает заднюю границу (синяя) кости на уровне седалищной ости. Кроме того, если мы проследим переднюю границу вертлужной впадины (оранжевый), мы увидим, что имеется широкое смещение очень краниально, почти на уровне крыши (желтый).

5. КТ

КТ является важной частью рентгенологического протокола и может выявить многие аспекты, которые обычно упускаются из виду при обычной рентгенографии. Примеры включают

• Краевое вклинение, как показано на рисунке A
• Вклинение головки бедренной кости, как показано на рисунке B
• Удержанные/ущемленные внутрисуставные фрагменты, как показано на рисунке B
• Переломы без смещения (особенно поперечные или задние полупоперечные переломы)

При КТ могут быть пропущены линии переломов, особенно в плоскости получения данных КТ. Хотя эта тема активно обсуждается, авторы продолжают получать обычные ортогональные рентгенограммы в сочетании с компьютерной томографией, чтобы лучше всего охарактеризовать переломы вертлужной впадины.

КТ интактной вертлужной впадины и таза должен быть полностью понятен.

A: Передняя верхняя подвздошная ость
B: Крестцово-подвздошный сустав

C: Седалищная вырезка

C: Седалищная вырезка.
D: Тазовый край (исток подвздошно-гребешковой линии)

D: Тазовый край (исток подвздошно-гребешковой линии)
E: Субхондральная кость крыши вертлужной впадины
F: Передняя нижняя ость подвздошной кости
G: Четырехсторонняя поверхность

D: Тазовый край ( исток подвздошно-гребенчатой ​​линии)
G: Четырехсторонняя поверхность
H: Задневертлужная поверхность

D: Тазовый край (источник подвздошно-гребенчатой ​​линии)
G: Четырехсторонняя поверхность
H: Задневертлужная поверхность
I: Седалищная ость
J: Задний край
K: Язычковая ямка

5 G

: Четырехугольная поверхность
J: Задний край
K: Язычковая ямка

L: Ветвь лобка
M: Седалищный бугор

N: Лобковый симфиз
O: Запирательное отверстие

Пример 3 расположение и наклон этого перелома. Это единичный перелом в одной (сагиттальной) плоскости. Ориентация перелома начинается краниально вперед (синий) и спускается по четырехугольной пластине (белый), затем пересекает заднюю границу кости через нижнюю часть седалищной ости (*). Таким образом, наклон перелома, как и ожидалось, основан на косых изображениях.

КТ подтверждает нарушение крыши вертлужной впадины (желтый). Кроме того, определяется область краевого воздействия (красная). Компьютерная томография подтверждает:

• Отсутствие самостоятельного фрагмента задней стенки
• Целостность подвздошного сегмента
• Смещение дистального ( седалищно-лобкового) сегмента и
• Отсутствие вертикальной ножки или нарушение запирательного отверстия
5 Примечания

Объемная визуализация
Объемная визуализация — это набор методов, используемых для отображения 2D-изображений с трехмерной компьютерной томографии. В хирургии переломов вертлужной впадины многие хирурги исследовали использование объемных визуализированных изображений, которые имитируют обычные изображения.

Некоторые хирурги и больницы предпочитают использовать эти изображения вместо традиционных косых проекций.

Качество изображения сильно зависит от алгоритма рендеринга, версии программного обеспечения и метода генерации изображения. Объемные визуализированные изображения низкого качества не должны служить заменой традиционным видам AP Pelvis и Judet, поскольку могут быть упущены важные морфологические признаки перелома.

Трехмерная визуализация поверхности
Трехмерная визуализация поверхности может улучшить трехмерное представление хирурга о переломе.

Опять же, эти изображения зависят от качества и количества полученных данных компьютерной томографии, от алгоритма рендеринга и от техники. Протоколы рендеринга улучшаются во всем мире, и доступность становится менее проблемой.

Тем не менее, авторы продолжают использовать эти модальности в согласии с общепринятыми ортогональными взглядами Юде.

Пример 2
Весь рентгенологический инвентарь (переднезадняя часть таза, косая запирательная мышца, косая подвздошная кость, КТ) подтверждает транстектальный поперечный перелом с косым наклоном краниально кпереди и очень дистально кзади.

Особенности данной трещины будут подробно рассмотрены в разделе, посвященном элементарным поперечным трещинам

Практическое упражнение по интерпретации изображений обычных рентгенограмм при аксиальной КТ и переводу этой информации в 3D-модель имеет неоценимое значение для понимания сложных морфологических характеристик каждого конкретного перелома.

Перейти к диагностике

Травматология Рентген — Осевой скелет

Ключевые точки

• При наличии одного перелома таза — искать другой перелом, либо нарушение лобкового симфиза или крестцово-подвздошных сочленений
• Внимательно проверьте дугообразные линии крестца

Анатомия

Костный таз состоит из двух полутазовых костей, которые соединяются спереди в области лобкового симфиза и сзади в крестцово-подвздошных суставах.

Как и в случае с другими анатомическими костными кольцами, если перелом виден в одном месте, следует тщательно проверить его на наличие второго перелома или нарушения лобкового симфиза или крестцово-подвздошных суставов.

Анатомия таза — нормальный AP

Наведите курсор на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Коснитесь изображения, чтобы отобразить или скрыть результаты.

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верхней части страницы. суставов и спереди лобковым симфизом

• Каждое запирательное отверстие также образовано костным кольцом

Анатомия половины таза — нормальный AP

Наведите курсор на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать/скрыть выводы

Щелкните изображение, чтобы выровнять его вверху страницы

Анатомия половины таза — нормальный AP

• Каждая кость половины таза состоит из 3 костей — подвздошной ( белый ), лобковой ( оранжевый ) и седалищной ( синий) )
• 3 кости сливаются, образуя вертлужную впадину – тазовую часть тазобедренного сустава прямая мышца бедра

Перелом ветви лобковой кости

Переломы верхней или нижней ветви лобковой кости обычно сопровождаются еще одним переломом другой ветви на той же стороне. Это очень распространенные переломы у пожилых людей.

Перелом ветви лобковой кости

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верхнему краю страницы неполный справа

Перелом проходит через верхнюю и нижнюю ветви лобковой кости

Сравните с нормальной левой стороной

Переломы таза

Переломы таза сильно различаются по внешнему виду в зависимости от механизма и силы травмы. Тщательное исследование кортикальных поверхностей костных колец позволяет выявить большинство переломов.

Степень повреждения часто недооценивается на обычных рентгенограммах.

Перелом вертлужной впадины

Наведите курсор на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Коснитесь изображения, чтобы показать или скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верху страницы

Перелом вертлужной впадины

• Крошечная ступенька на кортикальном крае тазового кольца показывает перелом, который переходит в вертлужную впадину
• Перелом переходит к запирательному кольцу, а затем через нижнюю ветвь лонной кости

Диастаз таза

Травма костей таза с большой силой может привести к диастазу (разделению) лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сочленения.

Диастаз таза

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верху страницы правый крестцово-подвздошный сустав расширен

Полное отделение правого полушария таза от осевого скелета

Отрывные травмы

У молодых атлетически активных лиц могут возникать отрывные травмы, чаще всего в ASIS, а иногда и в AIIS .

Отрывной перелом ASIS

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верху страницы

Отрывной перелом ASIS

• Небольшой фрагмент кости отделилась от таза
• Все или часть начала портняжного сухожилия будет прикреплена к костному фрагменту
• Обратите внимание на нормальный вид несращенного апофиза гребня подвздошной кости у этого подростка мужского пола

Травмы крестца

Переломы крестца могут быть изолированными или сопровождать переломы таза.