Как расшифровать скрининг первого триместра

Вопрос: «Здравствуйте. Беременность 12 недель. Первый скрининг УЗИ: КТР – 54 мм, ТВП (толщина воротникового пространства) – 1  мм. Длина носовой кости – 2,4 мм. Венозное кровообращение не изменено». (Имеется в виду кровоток в венозном протоке и то, что реверсного кровотока нет — Гузов ИИ.) «Кровь на ХГЧ – 3,59». (То есть, если смотреть в МоМ, то это в 3,5 раза выше, чем в среднем по медианному значению — Гузов И.И.)

«PAPP-A 0,75 (То есть, несколько снижено). Комбинированный риск по синдрому Дауна (то есть, трисомия по 21-ой паре) – 1:244. Это очень серьезно? Какое еще обследование необходимо? Влияет ли прием медикаментов Лютеин, Метипред, на результат?»

На ваши вопросы отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель «Центра иммунологии и репродукции».

Сразу начну с конца. Прием медикаментов иногда может влиять на результат. Но Лютеин — это препарат, назначенный, скорее всего, врачом-окулистом. Наверное, в связи с тем, что есть какие-то проблемы с сетчаткой, возможно там есть какие-то трофические изменения. А Метипред назначил, наверное, врач акушер-гинеколог. Здесь нужно понимать,  почему назначена такая терапия? Напрямую так сильно это не должно влиять на результаты анализа.

Заключение: комбинированный скрининг 1 к 244. Вы не написали, сколько Вам лет. Беременность 12 недель.

Я просто хочу показать, как мы анализируем и что в таких случаях назначаем.

Итак, вот этот копчико-теменной размер (КТР) – 54 мм. При расчете рисков он является главным для определения срока беременности с точностью до одного дня. Потому что овуляция может наступить чуть раньше, чуть позже. Но есть достаточно стабильный показатель, который в сроки 11-12 недель подвержен наименьшему разбросу колебаний. Потому что здесь в основном работают общие биологические процессы, а индивидуальные особенности, различия роста плода начинают проявляться на больших сроках. И тогда копчико-теменной размер является для расчета рисков главным показателем, по которому высчитывается срок беременности.

Если есть копчико-теменной размер, то риски считаются таким образом: берется срок беременности (средний для данного размера), и уже исходя из этого срока, который посчитан по КТР, считается срок беременности.

Могут ли здесь быть какие-то ошибки?

Иногда могут, потому что копчико-теменной размер – это размер ребеночка от темени до копчика. Соответственно, он может зависеть от степени сгибания позвоночника. Ребенок  может немножко сжаться – и тогда он может немножко уменьшиться. Он может немножко загнуться – и тогда он будет чуть-чуть больше.

Но в целом, он является достаточно надежным показателем, по которому считается срок беременности. При расчете рисков, а это уже программа, по копчико-теменному размеру считается срок беременности. Дальше, уже в соотношении с этим сроком беременности рассчитываются все остальные показатели.

Эти цифры – 3,59; 0,75 – это значения, выраженные в МоМ.  Это английская аббревиатура от multiple of median , которая переводится как «кратное медианы».

Что имеется в виду?

Допустим, мы посчитали срок беременности. Допустим, он составлял при сдаче анализа 11 недель 3 дня, или 11 недель 4 дня, или 12 недель. Это мы получаем по копчико-теменному размеру. Внутри программы имеются рассчитанные для каждой лаборатории цифры, характеризующие среднее медианное значение показателя для данного конкретного дня, вычисленное по копчико-теменному размеру.

Дальше мы сравниваем ту цифру, биохимическую, которая получена для средней цифры для данного дня беременности, и делаем поправку на ряд показателей. Это, прежде всего, вес беременной женщины. Расовая принадлежность имеет определенное значение. Имеет значение наличие определенных факторов, например, наступила ли беременность в результате ЭКО. Идут коэффициенты поправки в зависимости от того, есть ли сахарный диабет и так далее.

Есть ряд показателей, которые оператор вводит в систему, помещает в соответствующие «окошки» программы. В результате мы получаем МоМ. Для программы значения толщины воротникового пространства считаются тоже в МоМ. Обычно это не указывается: есть толщина воротникового пространства 1 мм – это толщина воротникового пространства переводится в МоМ, и дальше МоМы идут для математического расчета программой.

Длина носовой кости 2,4 мм. Это тоже может переводиться в МоМы, но некоторые программы просто учитывают «есть» или «нет», «+» или «-»,  есть носовая кость или нет. Здесь может и не быть.

Когда мы анализируем все эти вещи, мы начинаем анализировать с того, что показывает ультразвуковое исследование.  Ультразвуковое исследование в Вашем случае хорошее.

Толщину воротникового пространства еще иногда называют «шейная складка». Воротниковое пространство – это зона задней поверхности шеи на данном сроке у внутриутробного ребеночка. Она не должна быть слишком толстой. Если есть утолщение этого воротникового пространства, то это говорит о том, что зона задней поверхности шеи ребенка может быть отечной. Это может повышать риски, которые рассчитываются по скринингу, связанному с синдромом Дауна. В Вашем случае это хорошее значение.

Носовая кость во многих случаях, когда имеется риск повышение риска синдрома Дауна, может быть или уменьшенной, или отсутствовать. В данном случае носовая кость имеется.

Венозный кровоток. Вы пишите: «Венозное кровообращение не изменено». Имеется в виду венозный проток. Это такой сосуд, имеющийся у внутриутробного плода, который (если немного примитизировать) гонит кровь от плаценты, от пуповины в сторону сердца плода.

Этот кровоток должен идти в одну сторону, то есть идти от пуповины в сторону сердца плода. Потому что ребенок через этот венозный проток получает, на самом деле, артериальную кровь, которая дальше разносится по всему организму. Сердечко плода на этом этапе очень-очень маленькое, поэтому, если имеется реверсный кровоток, то этот реверсный кровоток означает, что кровь пришла к сердцу и пошла обратно. Это может указывать на то, что есть проблемы с формирующимся клапанным аппаратом сердца внутриутробного плода. То есть, что есть повышение риска аномалии строения сердечно-сосудистой системы, в частности нарушения клапанного аппарата.

Ребенок еще очень-очень маленький, его размер всего лишь 54 мм, это маленький «мальчик с пальчик». Мы не можем увидеть, есть ли у него какое-то нарушение клапанного аппарата или нет, но наличие реверсного кровотока, свидетельствующего, что кровь пришла к сердцу и пошла обратно — может указывать на наличие нарушений в формировании клапанного аппарата сердца у плода.

Почему реверсный кровоток и утолщение воротникового пространства влияют на риск синдрома Дауна?

Это связано с тем, что вот эта трисомия по 21-ой паре (синдром Дауна) часто сопровождается наличием целого ряда аномалий в организме ребенка, и в очень большом проценте случаев имеются нарушения формирования сердца и сердечно-сосудистой системы у ребенка, то есть пороки сердца могут быть. И как раз пороки сердца могут нарушать кровоток в организме плода, и это будет сопровождаться расширением толщины воротникового пространства и наличием реверсного кровотока.

В дальнейшем всегда, если мы видим реверсный кровоток, мы контролируем после 15 недель беременности на хорошем аппарате УЗИ клапанный аппарат. Тогда уже совершенно четко видим: есть ли какие пороки или нет. Это то, что мы смотрим в скрининге первого триместра.

Эта оценка общего анатомического строения плода показывает, что у Вас малыш сформирован вполне адекватно, и ультразвуковых признаков того, что что-то идет не так, нет.

Чего не хватает в ультразвуковом исследовании? И что по современным стандартам должно включаться в ультразвуковое исследование первого триместра?

Обязательно нужно смотреть кровоток маточных артерий, потому что мы в этом скрининге смотрим не только нарушения, связанные с хромосомными аномалиями. Мы также смотрим риски, которые связаны с нарушением плацентарной функции. Поэтому, абсолютно безопасное для плода определение кровотока в маточных артериях на сегодняшний момент является, я считаю, обязательным компонентом в ультразвуковом скрининге первого триместра беременности.

Если идет нарушение, снижение маточного кровотока внутри артерий на этом сроке, мы можем выявить повышенные риски, связанные с целым рядом осложнений второй половины беременности, уже больших сроков. Это задержка внутриутробного роста плода, риск преэклампсии, риск антенатальной смерти плода, риск недонашивания на больших сроках.

Целый ряд этих рисков можно рассчитать, если внутрь этого скрининга мы включаем дополнительный показатель. То есть в ультразвуковой скрининг включается определение кровотока маточных артерий. Это очень значимый момент. Мы об этом говорили, но сейчас говорим в привязке к данному анализу, что нам нужно сделать.

Когда мы оцениваем биохимический риск, получаем ХГЧ 3,59. То есть, в данном случае ХГЧ в 3,6 раза выше, чем среднемедианный.

РАРP-А слегка снижен, 0,75, то есть 75% от условной медианны.

Если брать направленность всех этих показателей: повышение уровня ХГЧ, некоторое снижение уровня РАРP-А, то мы имеем ножницы, которые могут быть характерны по своему паттерну для повышенного риска трисомии по 21-ой паре. Но поскольку риск трисомии по 21-ой паре – это чисто алгебраическое или арифметическое исследование, то есть  закладываются несколько МоМов: ТВП, наличие носовой кости, МоМ по ХГЧ и МоМ по РАРP-А. Соответственно, всё это вместе оценивается, и мы получаем совокупный риск – 1 к 244, как бы вам говорят, что всё хорошо, и ничего делать не нужно.

Скорее всего, так оно и есть. Потому что так считает программа. Она считает тупо, но эта программа принимает во внимание то, что есть совершенно нормальное неизмененное строение плода, но при этом теоретически возможно предположить, что может быть проблема, связанная с какой-то хромосомной аномалией, но нет пороков сердца.

И тогда это ультразвуковое исследование, касающееся нормального ТВП, нормального показателя носовой кости и нормального показателя кровообращения могут снизить порог тревоги, когда мы получаем вот эти цифры.

Часто врач женской консультации просто смотрит на заключение и говорит, что у вас всё хорошо, или у вас есть что-то . Я бы, конечно, при такого рода соотношении показателей просто порекомендовал бы как-то убрать этот «червячок сомнений» по поводу каких-либо проблем.

В такой ситуации, во-первых, я бы рекомендовал консультацию генетика, и мы Вам об этом написали. Также, я бы рекомендовал все же сдать, если есть такая возможность, кровь на НИПТ. Это как раз тот случай, когда НИПТ (неинвазивный пренатальный скрининг) помогает убрать последние «червячки сомнения»: вдруг там что-то, какие-то проблемы, касающиеся хромосомных аномалий.

При таком соотношении показателей, по моей оценке, вероятность каких-либо хромосомных аномалий, в частности трисомии по 21-ой паре, имеет достаточно низкий риск. Но этот риск больше, чем в среднем по популяции. Ваш индивидуальный риск 1 к 244, а риск по популяции может быть 1 к 500, 1 к 600. То есть, если этот индивидуальный риск больше, чем риск в среднем по популяции, если подходить к этому аналитически и смотреть, что лучше сделать, я в таком случае рекомендовал бы сдать кровь на НИПТ, и если по нему никаких проблем по 21-ой паре нет, то вопрос можно закрывать. Скорее всего, всё хорошо.

В любом случае, при таком соотношении показателей я бы рекомендовал сделать ультразвуковое исследование еще и в 16 недель беременности. Просто на всякий случай, для того чтобы убедиться в том, что там все правильно формируется.

Предположим, что всё будет хорошо (я почти уверен, что всё там будет хорошо по этим хромосомным показателям), с чем еще может быть связана более высокая, чем средняя по популяции, цифра ХГЧ?

Почему в 3,5 раза может быть выше уровень ХГЧ?

Очень часто причина абсолютно физиологическая. Возможно, это связано с тем, что так работают гены, обеспечивающие плацентацию, унаследованные ребенком от отца. Мы говорили в одной из наших предыдущих бесед, что иногда более высокие цифры ХГЧ просто характерны для некоторых мужчин. Поскольку ХГЧ и цифры, связанные с плацентацией, во многом контролируются генами, унаследованными ребенком от своего папы. Очень часто бывают более высокие цифры, связанные с тем, что ребенок получил такой ген, и не связано ни с хромосомными аномалиями, ни с какими другими проблемами.

Наша задача, задача акушера-гинеколога заключается в том, чтобы не пропустить проблему. Если есть какие-то показатели, которые могут характеризовать повышение риска проблем,  лучше его проверить. Мы говорим, что это может быть абсолютно нормальным вариантом. Но если это может быть не связано с генетикой отца? Какие еще варианты?

Еще может быть ситуация, когда было 2 плодных яйца. Оно плодное яйцо остановилось в развитии, потому что там была какая-то проблема, второе плодное яйцо продолжает развиваться. «Исчезнувший близнец» может продолжать какое-то время давать свою повышенную цифру ХГЧ, а это может давать повышение этого МоМа. Такое возможно.

Нужно помнить, что ХГЧ – это хорионический гормон человека. При беременности он имеет свою определенную динамику.  Получается, что на ранних сроках беременности он начинает вырабатываться буквально с первых дней беременности. Но в кровь матери начинает поступать после имплантации примерно после 7-9 дней беременности. По крайней мере, после 10 дней беременности мы уже небольшие положительные значения видим. Когда имплантация произошла, произошел контакт между организмом матери и организмом ребенка, плодик полностью погрузился в слизистую оболочку матки и послал сигнал в организм матери – ХГЧ.

Этот гормон останавливает менструацию, заставляет желтое тело (то есть структуру внутри яичника, образовавшуюся после овуляции), вырабатывать прогестерон. Первую неделю беременность развивается за счет того, что очень важный для нее гормон прогестерон, вырабатываемый желтым телом внутри яичника продолжает вырабатывать прогестерон, обеспечивая подготовку слизистой оболочки матки, обеспечивая нормальное развитие плода на ранних сроках беременности.

Поэтому, по мере того как развиваются первичные ворсинки плода, когда идет процесс имплантации, мы видим резкий и достаточно высокий рост уровня ХГЧ, происходящий в первые 8-10 недель беременности. Примерно в эти сроки он  достигает очень высоких значений, обеспечивая при этом развитие беременности.

Одновременно у ребенка исчезает необходимость в ХГЧ, потому что по мере формирования плаценты, сама плацента начинает вырабатывать прогестерон.

Если брать концентрацию прогестерона, то примерно 7-8 недель беременности – это тот срок, когда желтое тело начинает «сдавать свои позиции» и вырабатывает меньше прогестерона, а сама плацента вырабатывает все больше прогестерона. После 11-12 недель беременности продукция желтого тела не имеет никакого значения. Плацента вырабатывает столько прогестерона, что бывают ситуации, когда нашли, допустим, какую-то опухоль на яичниках и их удаляют, а беременность продолжает развиваться нормально.

При ЭКО, когда используется донорская яйцеклетка, когда нет своих яйцеклеток, то есть полностью выключена работа яичника у женщины в связи с менопаузой или с ранней менопаузой, или в связи с удалением яичников, поддержка прогестероном идет примерно до 12-13, может, 14 недель. А дальше эта поддержка не нужна, потому что уже сам ребенок, вырабатывая прогестерон, полностью обеспечивает свои потребности.

И поэтому в эти сроки, когда вы  делаете скрининг, ХГЧ не нужен. Он начинает падать. Если он держится у вас на более высоких цифрах, то в некоторых случаях это является признаком, «сигналом тревоги», что чего-то не хватает.  Вот так ведет себя ХГЧ.

Когда мы обычно оцениваем цифры такого показателя, то говорим, что хорошо, что прогестерона много. А когда ХГЧ много, это часто «не здорово», потому что ребенок может подавать сигнал тревоги в организм матери тем, что он дает в организм матери более высокие цифры ХГЧ.

Я считаю, что для того, чтобы мы были полностью уверены в том, что все идет хорошо, лучше посмотреть дополнительно кровоток в маточных артериях. И посмотреть все-таки показатель, называемый плацентарным фактором роста (PLGF). И вот тогда этот скрининг будет  законченным и полноценным. И мы не пропустим ситуацию, которая характерна для повышения риска проблем на больших сроках беременности,  успеем вовремя назначить профилактику нарушения плацентарной функции. Обычно в таких случаях назначается низкодозированный аспирин.

Это – стандартная международная практика, о которой я рассказал. Поэтому, я бы пошел по этому пути. И для того, чтобы все-таки не гадать, когда риск трисомии по 21-ой паре выше, чем риск в среднем по популяции. Поскольку у нас есть сейчас такое мощное, значимое и гораздо более информативное в этом отношении исследование, как НИПТ , я рекомендовал бы сдать его на всякий случай. Для того, чтобы не нужно было постоянно думать о том, что такое было в первом триместре.

Я бы рекомендовал сделать вот эти вещи: посмотреть кровоток в маточных артериях, сделать анализ на плацентарный фактор роста, сдать анализ на НИПТ. Просто для того, чтобы полностью обезопасить Вас от риска всех проблем, и одновременно спрогнозировать плацентарную функцию, не пропустить каких-то вещей.

Вот эти 0,75 МоМ по PAPP-A. PAPP-A – это полностью плацентарный показатель, который во многом характеризует, насколько хорошо прошла плацентация. Он у Вас слегка снижен, но снижен не критично. Обычно, если снижение идет до 30%, то это укладывается в разброс обычных нормальных значений. Но все-таки «стрелка» отклонена в сторону снижения. Поэтому, я по PAPP-A не слишком много говорил сегодня и не концентрировал ваше внимание. Но, в общем-то, здесь этот момент на всякий случай тоже нужно помнить. Я за плацентарной функцией также организовал бы более тщательное наблюдение.

Я показал, как нужно, в принципе, анализировать этот скрининг. Вы не должны себя запугивать, не нужно рисовать страшных картин. Нужно просто провести эти 3 теста, чтобы понять уже точно, что касается риска трисомии по 21-ой паре.

Хотя, всё это очень неприятно, конечно, ожидать. Но лучше проверить и риск преэклампсии. Конечно, в таких случаях просто консультации врача акушера-гинеколога может быть недостаточно. Поэтому, я бы рекомендовал на всякий случай еще и консультацию генетика.

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к Вашим пожеланиям.

Как узнать рост плода

Часто при ультразвуковом исследовании родители спрашивают, какой рост нашего малыша?

Дело в том, что во втором и третьем триместре беременности рост плода становится большим и в длину при ультразвуковом исследовании не измеряется. Измерение роста плода производится только до 12-14 недель беременности, и отражается в заключении под термином КТР (копчико-теменной размер) — длина плода от копчика до темени, без учета длины ног. В большем сроке ножки и туловище плода находятся в согнутом или другом произвольном положении. В связи с этим измерить длину плода технически сложно (датчики УЗИ имеют ограниченную длину) и занимает много времени, не имея при этом клинического значения. Вместо этого производится фетометрия (измерения размеров отдельных частей плода: конечностей, окружности головы, живота и т.д., и сопоставление полученных результатов с нормой для данного срока).

Как же легко узнать рост своего малыша?

Для этого нужно просто знать длину плеча плода в миллиметрах (мм). Спросите у врача УЗИ этот параметр, после чего из полученной цифры вычтите цифру 14, и получится рост вашего ребенка! Например, при длине плеча 64 мм, нужно от 64 вычесть 14, итого 64-14=50 см. Все просто! 

 

Рис. 1   Беременность 20-21 неделя. Ножки плода вытянуты выше его головки.

 

Для диагностики роста плода В.Н. Демидовым и соавт. пред­ложена следующая формула:

Р= 10,О х П — 14,0

или

Р = 3,75 х Н — 0,88,

где Р — рост плода (в см), П — длина плечевой кости (в см), Н — длина ноги (сумма длины бедренной и большой берцовой кости, в см).

 

Таблица 1. Роста плода по неделям.

Недели	Рост плода (от пяток до макушки), см	Рост плода (от ягодиц до макушки), см
14 недель	8-10	6-7
15 недель	10-11	7-8
16 недель	14-17	11
17 недель	21,5	13,5-14,5
18 недель	22,5	14-15
19 недель	22-23,5	13-15,5
20 недель	23-25,4	14-16,5
21 неделя	24-26	18
22 недели	25-26,5	19
23 недели	26-27	20,5
24 недели	27-27,5	22
25 недель	28	23
26 недель	30	24-25
27 недель	32-36	27-27,5
28 недель	36-38	27-28
29 недель	38-40	28
30 недель	40-42	28
31 неделя	40-43	29
32 недели	43-44	29
33 недели	44-45	29
34 недели	45-46	30
35 недель	45-47	30-31
36 недель	48-50	31-31,5
37 недель	50-53	32
38 недель	53-54	32,5
39 недель	53-56	33
40 недель	53-56	32-34

 

Таблица 2  Длина при рождении в перцентилях для новорожденного мужского пола (Германия, 1992, одноплодная беременность).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.  Длина при рождении в перцентилях для новорожденного женского пола (Германия, 1992, одноплодная беременность).

Нормальный референтный диапазон толщины воротникового пространства плода у беременных женщин в первом триместре, одно центральное исследование

J Res Med Sci. 2015 Октябрь; 20(10): 969–973.

doi: 10.4103/1735-1995.172786

, ^{, , 1 и 2}

Информация о авторе. Примечания к составу и лицензии Отвращение

Справочная (NT), связанный с длиной темени и крестца (CRL) в течение первого триместра, будет полезен для определения соответствующего порогового уровня для скрининга аномалий, связанных с увеличением толщины NT, мы определили толщину NT и исследовали ее связь с различными хромосомными и нехромосомными аномалии среди большой выборки беременных иранских женщин.

Материалы и методы:

В это аналитическое перекрестное исследование были включены беременные женщины в первом триместре беременности при дородовом посещении. С помощью УЗИ брюшной полости была измерена толщина NT плода в исследуемой популяции. Определялись те, у которых была увеличена толщина НТ. Определялись референтные значения толщины НТ (5-й, 25-й, 50-й, 75-й и 95-й процентили) в пределах каждого 5-мм диапазона КТР и на 11-й, 12-й и 13-й неделях беременности. Сравнивали наличие различных хромосомных и нехромосомных аномалий у женщин с разным процентилем толщины НТ, у которых амниоцентез и у тех, у кого его не было.

Результаты:

Было обследовано 1614 беременных женщин. Средняя толщина НТ составила 1,30 ± 0,54 мм. Увеличение толщины НТ >2 мм и >95-го процентиля в зависимости от гестационного возраста (ГВ) выявлено у 89 (5,5%) и 58 (3,6%) беременных. Референтный диапазон значений 95-го процентиля для NT составлял 1,8-2,35, и увеличение толщины NT в соответствии с полученными нами значениями было в значительной степени связано с хромосомными аномалиями.

Заключение:

Полученный референтный диапазон в нашей исследуемой популяции отличался от диапазона, указанного для других этнических групп, и предполагается, что использование этих значений более благоприятно для скрининга хромосомных аномалий в течение первого триместра беременности, чем рекомендуемое единичное пороговое значение. ценность.

Ключевые слова: Длина темени-крестца (CRL), воротниковая прозрачность (NL), референтные значения

Затылочная прозрачность (NT) — это нормальное заполненное жидкостью подкожное пространство между задней частью кожи плода и вышележащей кожей.[1] ] NT виден и может быть измерен с помощью ультразвукового изображения между 11 и 14 неделями беременности. Увеличение NT связано с различными хромосомными и нехромосомными аномалиями плода. Появляется все больше доказательств того, что увеличение толщины NT в течение первого триместра беременности у хромосомно нормального плода связано с многочисленными структурными аномалиями плода, генетическими синдромами, пороками сердца и неблагоприятными перинатальными исходами, такими как выкидыш и внутриутробная смерть [3,4,5]. ]

Первым определением повышенного NT было измерение >95 ^th процентилей для заданной длины макушки и крестца (CRL) и значения NT 2,5-3 мм, которое было указано как нормальный диапазон для маркера. Недавние исследования показали, что NT > 99 ^th процентиля или значение NT, превышающее 3,5 мм, связаны с наиболее частыми неблагоприятными исходами. недавно было продемонстрировано обнаружение анеуплоидий и основных структурных аномалий в современной акушерской практике. Его использование в качестве нового метода скрининга для указанных целей получило развитие во многих развитых странах [8,9].,10]

С момента введения толщины NT несколько исследований во всем мире определили нормальный диапазон NT в различных популяциях. Результаты были разными в отношении нормативного значения NT. Одним из объяснений сообщаемого большого разнообразия диапазона толщины NT является этническая изменчивость. Некоторые сообщали о значительной роли этнической принадлежности в этом отношении, в то время как другие не поддерживали эту связь. Предполагается, что этническая и региональная референтная величина NT может иметь значительное влияние на его эффективность скрининга, и использование единого порогового значения для NT плода не может быть подходящим инструментом в этой области [18].

Таким образом, учитывая, что установление референтного значения NT, связанного с CRL в течение первого триместра, будет полезно для определения соответствующего порогового уровня для скрининга аномалий, связанных с увеличением толщины NT, и наличие нескольких сообщений в этой области среди населения Ирана , в этом исследовании мы определили референтные значения толщины NT среди беременных женщин Исфахани, чтобы оценить роль этнической принадлежности в нормативном значении NT, а также связь увеличенной толщины NT с хромосомными и нехромосомными аномалиями в течение первого триместра.

В это аналитическое кросс-секционное исследование были включены беременные женщины, направленные в частный радиологический центр для ультразвукового исследования во время дородового визита в первом триместре. Исследование проводилось с января 2013 года по декабрь 2013 года в Исфахане, провинция Исфахан, Иран.

Протокол исследования одобрен Региональным комитетом по этике Исфаханского университета медицинских наук.

Были включены беременные женщины со сроком гестации (ГВ) 11-13 недель и 6 дней и/или КТР 45-84 мм.

Беременных отбирали последовательным методом. Были исключены те, кто не согласился на проведение УЗИ, с многоплодной беременностью, пороками развития плода и с ненадлежащим сотрудничеством. Письменное информированное согласие было получено от всех отобранных участников. Отобранным беременным женщинам было проведено УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводил опытный радиолог. Измерялась толщина НТ плода исследуемой популяции.

Женщины с толщиной NT 2 мм считались женщинами с увеличенной толщиной NT.[19]

Средние значения CRL и GA сравнивали у женщин с увеличенной толщиной NT и без нее.

Эталонное значение толщины НТ (5 ^th , 25 ^th , 50 ^th , 75 ^th , и 95 ^th процентилей) в пределах каждого 5-мм диапазона 0 1 9 0 1 CRL Были определены , 12 ^th и 13 ^th недель беременности.

Женщины с толщиной NT >95 Определены ^-й -й процентиль. Женщины наблюдались, и исходы плода оценивались неонатологами при рождении. Наличие различных хромосомных аномалий, а также нехромосомных аномалий, включая пороки развития сердца, мочеполовые или почечные аномалии, диафрагмальную грыжу, самопроизвольный выкидыш и внутриутробную гибель плода (ВМП), сравнивали у женщин с разным процентилем толщины НТ, перенесших амниоцентез, и у женщин, перенесших амниоцентез. нет.

Ультрасонографические измерения

Ультрасонографические измерения проводились беременным женщинам в положении лежа на спине.

Измерения КТР плода и толщины NT были выполнены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии с использованием трансабдоминального зонда multi fz: 3,5 МГц (GE Volusun 730). Измерение проводилось на основе критериев, рекомендованных Фондом медицины плода (FMF) [20]. По критериям плод должен находиться в нейтральном положении, голова должна быть выровнена с позвоночником таким образом, чтобы плод занимал не менее 75% изображения. NT определяли как черную область между контурами внутренней кожи и внешней границей мягких тканей, лежащих над шейным отделом позвоночника.

Максимальная толщина черной области измерялась с помощью штангенциркуля, установленного на внутренних границах НТ-пространства, перпендикулярно длинной оси плода, при получении сагиттального среза с нейтральным положением плода. Измерения записывались с точностью до ближайшего интервала 0,1 мм. Было проведено не менее трех измерений NK, и наибольшее из них было записано.

CRL был измерен и зарегистрирован одновременно.

Статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 21 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Используя уравнение регрессии, ожидаемое 5 ^th , 25 ^th , 50 ^th , 75 ^th , и 5 ^th процентильные значения толщины NT в соответствии с категориями CRL CRL (интервал 5 мм) и GA (11 ^{th 9, 12 th и 13 th недель). Количественные и качественные значения сравнивали с использованием теста t и критерия хи-квадрат соответственно. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.}

В ходе этого исследования были обследованы 1614 беременных женщин. Среди обследованных беременных 382 (23,7%), 871 (54,0%) и 361 (22,4) были на 11-й, 12-й и 13-й неделях гестации. Среднее значение GA, CRL и толщины NT в исследуемой популяции составило 12,46 ± 0,62 недели, 590,35 ± 8,35 мм и 1,30 ± 0,54 мм соответственно. Корреляционный тест Пирсона показал, что существует значительная положительная корреляция между NT и CRL ( r = 0,238, P < 0,001), NT и GA ( r = 0,24, r = 0,001 и GA) и CRL ( r = 0,8, P < 0,001).

Увеличение толщины НТ (>2 мм) выявлено у 89 (5,5%) беременных. Средние значения CRL и GA у беременных с нормальной и увеличенной толщиной NT представлены в .

Таблица 1

Среднее ± SD КТР и GA у беременных с нормальной и увеличенной толщиной NT th и 95 ^th значения процентиля толщины NT к CRL и GA приведены в таблицах и . Используя полученное референтное значение NT, 58 (3,6%) беременных были определены как беременные с толщиной NT >95 ^th процентилей в соответствии с их GA. Во время наблюдения 31/58 (53,4%) подверглись амниоцентезу. Распределение хромосомных и нехромосомных аномалий у беременных с толщиной NT >95 ^-й -й процентиль по их гестационному возрасту в целом и среди лиц с амниоцентезом и без него представлены в . Частота хромосомных аномалий была достоверно выше у беременных с увеличенной толщиной НТ, перенесших процедуру амниоцентеза ( P = 0,001). Частота различных нехромосомных аномалий между двумя исследуемыми группами достоверно не различалась ( P > 0,05).

Таблица 2

Ожидаемый 5 ^TH , 25 ^TH , 50 ^TH , 75 ^TH и 95 ^TH процентиль толщины NT (MM) до CRL

Открыто в отдельном окне

Таблица 3

Ожидаемые 5 5 ^th , 25 ^th , 50 ^th , 75 ^th , и 95 ^th процентилей толщины NT (мм) к гестационному возрасту (GA)

10 10 90 9 Табл.

Распределение хромосомных и нехромосомных аномалий у беременных с толщиной NT >95 ^й процентиль по их гестационному возрасту в целом и среди тех, у кого был и не был проведен амниоцентез

Открыть в отдельном окне

нормативное значение NT, а также связь увеличенной толщины NT с хромосомными и нехромосомными аномалиями в течение первого триместра. Результаты показали, что ссылка 95 ^{th 9Диапазон значений процентиля 0010 для NT составлял 1,8-2,35, и увеличение толщины NT в соответствии с полученными нами значениями было в значительной степени связано с хромосомными аномалиями.}

Несколько отчетов из разных частей мира и Ирана продемонстрировали полезность измерения NK для скрининга различных хромосомных и нехромосомных аномалий. [20,21,22,23]

В большинстве исследований использовалось рекомендуемое определение толщины NT по FMF (т.е. 2,5-3 мм) [6], тогда как в недавних исследованиях сообщалось, что использование толщины NT в качестве непрерывной переменной было более подходящим, чем использование одного порогового значения для NT плода и, следовательно, результаты его повышенных значений и программы скрининга. [18] Так, установление референтных значений НТ получили развитие в различных регионах и этнических группах мира.

Хотя в Иране проводились исследования, в которых изучалась связь между повышенным значением NT и синдромом Дауна[22] и неблагоприятным исходом беременности, включая выкидыш, потерю плода и аномалии плода,[23] не было ни одного исследования, в котором сообщалось бы о нормативном значение толщины НТ для населения Ирана. Таким образом, это исследование было разработано для определения этнического референтного значения толщины NT для беременных иранских женщин. Наши результаты показали, что средняя толщина NT для CRL между 45 мм и 80 мм варьировалась от 1,00 до 1,65 мм, а 95 ^-й -й процентили колебались от 1,8 до 2,35 мм. Медиана толщины NT для GA составляла 1,0 мм, 1,2 мм и 1,4 мм для гестационного возраста 11 недель, 12 недель и 13 недель соответственно, а 95-й процентиль толщины NT составлял 1,8, 1,9 и 2,2 для гестационного возраста. 11 недель, 12 недель и 13 недель соответственно.

О распределении толщины NT для CRL сообщалось во многих исследованиях. Сообщается, что средняя толщина НТ составляет 1,2–1,9 мм, 1,22–2,10 мм и 1,19 мм.-1,73 мм для CRL между 45 мм и 80 мм в Японии, Корее и Бразилии, соответственно.[11,12,13] Наше среднее значение было ниже, чем в других отчетах.

Сообщалось, что 95 ^th процентили толщины NT составляют 2,1–3,2 мм, 2,14–2,3 мм, 1,57–2,10 мм, 1,00–2,90 мм и 1,84–2,35 мм для CRL от 45 мм до 80 мм в Япония, Корея, Бразилия, Таиланд и Китай, соответственно. Хотя в этой области не было отчета из региона Восточного Средиземноморья, значения не были аналогичны значениям, сообщенным из азиатских стран.

Сообщаемые различия в измерениях индекса в различных исследованиях могли быть связаны с такими факторами, как опыт рентгенолога, качество ультразвука, метод измерения и неподходящее положение плода и затылочного канатика. Кроме того, как упоминалось Кор-анантаку и др. . в Таиланде некоторые исследователи рассматривали среднее значение двух или трех измерений толщины НТ, в то время как другие рассматривали наибольшее измерение. [14]

Имеются противоречивые сообщения о влиянии этнической принадлежности на значения толщины NT и его полезности для скрининга. Тилаганатан и др. . исследовали возможную роль этнической принадлежности при скрининге NT и пришли к выводу, что указанные различия не могут иметь существенного значения в этом отношении.[24] Многие другие исследования также показали, что этнические различия в измерениях NT не являются клинически значимыми, особенно когда они используются для скрининга синдрома Дауна. нас в первом триместре программы скрининга в основном на хромосомные аномалии, особенно когда они интегрированы с другими ультразвуковыми и биохимическими измерениями.

В этом исследовании с использованием единственного порогового значения 2 мм 5,5% исследованных беременных женщин считались беременными с высоким риском, а после использования полученного нами эталонного значения этот показатель снизился до 3,6%. Таким образом, кажется, что использование нормативных значений толщины NT более полезно для скрининга первого триместра и может оптимизировать результаты скрининга за счет уменьшения ложноположительных случаев.

Кроме того, была выявлена ​​значительная связь между выполнением процедуры амниоцентеза и выявлением хромосомных аномалий у женщин с увеличенной толщиной NT.

Преимуществом текущего исследования был больший размер выборки включенных беременных женщин.

Ограничением текущего исследования было то, что мы не определяли референтное значение для пола 95 ^th процентилей NT и его связь как с хромосомными, так и с нехромосомными аномалиями. Мы наблюдали только беременных с увеличенной толщиной НТ и не определяли частоту указанных отклонений у беременных с нормальной НТ. Это было связано с тем, что последующее наблюдение за таким большим размером выборки не подлежало оценке в рамках текущего исследования. Кроме того, мы включали пациентов, которые были направлены в один специализированный радиологический центр, который не мог быть репрезентативной выборкой для всей популяции. Предполагается, что большой размер выборки изучаемой совокупности может частично смягчить вышеупомянутое ограничение.

Кроме того, рекомендуется планирование дальнейших исследований, которые также определяют значения 99-го процентиля толщины NT, поскольку недавние исследования показали, что хромосомные и нехромосомные аномалии в основном связаны со значением 99-го процентиля толщины NT.

Результаты нашего исследования показали референтное значение толщины NT в большой выборке беременных женщин Исфахани. Полученный референтный диапазон в нашей исследуемой популяции отличался от того, что сообщалось для других этнических групп, и предполагается, что использование этих значений более благоприятно для скрининга хромосомных аномалий в течение первого триместра беременности, чем рекомендуемое единственное пороговое значение. Связь между увеличенной толщиной NT и хромосомными аномалиями также подтверждает его полезность. Результаты текущего исследования могут быть использованы в качестве исходной информации для других последующих исследований и разработки программ скрининга в первом триместре.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Все авторы внесли свой вклад в разработку концепции работы, проведение исследования, доработку проекта, утверждение окончательной версии рукописи и согласование всех аспектов работы.

Исследование проводилось при поддержке Исфаханского университета медицинских наук (номер исследовательского проекта: 393486).

1. Николаидес К.Х., Азар Г., Бирн Д., Мансур С., Маркс К. Прозрачность воротникового пространства плода: ультразвуковой скрининг хромосомных дефектов в первом триместре беременности. БМЖ. 1992;304:867–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Сабо Дж., Геллен Дж. Скопление затылочной жидкости при трисомии-21, обнаруженное с помощью вагиносонографии в первом триместре. Ланцет. 1990;336:1133. [PubMed] [Google Scholar]

3. Vogel M, Sharland GK, McElhinney DB, Zidere V, Simpson JM, Miller OI, et al. Распространенность повышенной прозрачности воротникового пространства у плодов с врожденным пороком сердца и нормальным кариотипом. Кардиол Янг. 2009;19:441–5. [PubMed] [Google Scholar]

4. Bilardo CM, Müller MA, Pajkrt E, Clur SA, van Zalen MM, Bijlsma EK. Увеличенная толщина воротникового пространства и нормальный кариотип: пора успокоить родителей. УЗИ Акушерство Гинекол. 2007; 30:11–8. [PubMed] [Академия Google]

5. Saldanha FA, Brizot Mde L, Moraes EA, Lopes LM, Zugaib M. Увеличенная толщина воротникового пространства плода и нормальный кариотип: пренатальное и постнатальное наблюдение. Rev Assoc Med Bras. 2009; 55: 575–80. [PubMed] [Google Scholar]

6. Салман Гурая С. Ассоциации прозрачности воротникового пространства и аномалий плода; значимость и последствия. J Clin Diagn Res. 2013;7:936–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Повышенная прозрачность воротникового пространства при нормальном кариотипе. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1005–21. [PubMed] [Google Scholar]

8. Стефанович В., Эйрас О. , Эронен М., Паавонен1 Дж., Тикканен М. Клиническая польза скрининга воротникового пространства. Res Rep Неонатол. 2014;4:169–76. [Google Scholar]

9. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. Британский многоцентровый проект по оценке риска трисомии 21 в зависимости от возраста матери и толщины воротникового пространства плода на 10-14 неделе беременности. Группа скрининга первого триместра Фонда медицины плода. Ланцет. 1998; 352:343–6. [PubMed] [Академия Google]

10. Miron P, Côté YP, Lambert J. Пороги прозрачности воротникового пространства при пренатальном скрининге синдрома Дауна и трисомии 18. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31: 227–35. [PubMed] [Google Scholar]

11. Hasegawa J, Nakamura M, Hamada S, Matsuoka R, Ichizuka K, Sekizawa A, et al. Распределение толщины воротникового пространства у японских плодов. J Obstet Gynaecol Res. 2013; 39: 766–9. [PubMed] [Google Scholar]

12. Chung JH, Yang JH, Song MJ, Cho JY, Lee YH, Park SY и другие. Распределение толщины воротникового пространства плода у нормальных корейских плодов. J Korean Med Sci. 2004;19: 32–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Araujo Júnior E, Pires CR, Martins WP, Nardozza LM, Filho SM. Референтные значения толщины воротникового пространства в выборке бразильской популяции: опыт одного центра. J Перинат Мед. 2014;42:255–9. [PubMed] [Google Scholar]

14. Kor-Anantakul O, Suntharasaj T, Suwanrath C, Chanprapapph P, Sirichotiyakul S, Ratanasiri T, et al. Распределение нормальной толщины воротникового пространства: многоцентровое исследование в Таиланде. Гинеколь Обстет Инвест. 2011;71:124–8. [PubMed] [Академия Google]

15. Sun Q, Xu J, Hu SQ, Chen M, Ma RM, Lau TK, et al. Распределение и нормальный референтный диапазон толщины воротникового пространства плода у беременных женщин в Куньмине в первом триместре. Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи. 2012;47:514–7. [PubMed] [Google Scholar]

16. Huang T, Wang F, Boucher K, O’Donnell A, Rashid S, Summers AM. Расовые различия в прозрачности воротникового пространства в первом триместре. Пренат Диагн. 2007; 27:1174–1176. [PubMed] [Google Scholar]

17. Chen M, Lam YH, Tang MH, Lee CP, Sin SY, Tang R, et al. Влияние этнического происхождения на прозрачность воротникового пространства на 10-14 неделе беременности. Пренат Диагн. 2002; 22: 576–8. [PubMed] [Академия Google]

18. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylöstalo P. Повышенная прозрачность воротникового пространства как маркер хромосомных дефектов плода. N Engl J Med. 1997; 337:1654–8. [PubMed] [Google Scholar]

19. Ким С.М., Джун Дж.К. Упрощенный протокол измерения воротникового пространства: все еще эффективен? Акушерство Gynecol Sci. 2013;56:307–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Каган К.О., Авгиду К., Молина Ф.С., Гаевская К., Николаидес К.Х. Связь между увеличенной толщиной воротникового пространства плода и хромосомными дефектами. Акушерство Гинекол. 2006; 107:6–10. [PubMed] [Академия Google]

21. Барати М., Заргар М., Масихи С., Тахерпур С. Оценка прозрачности воротникового пространства в первом триместре беременности. Int J Fertil Steril. 2011;5:35–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Элахифар М.А., Хасанзаде М., Дахмарде Х., Элахифар А. Взаимосвязь между толщиной воротникового пространства и синдромом Дауна в первом триместре беременности. Захедан J Res Med Sci. 2012;14:26–8. [Google Scholar]

23. Tahmasebpour A, Rafiee NB, Ghaffari S, Jamal A. Повышение прозрачности воротникового пространства и исход беременности. Иран J Общественное здравоохранение. 2012;41:92–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Thilaganathan B, Khare M, Williams B, Wathen NC. Влияние этнического происхождения на скрининг воротникового пространства на синдром Дауна. УЗИ Акушерство Гинекол. 1998; 12:112–4. [PubMed] [Google Scholar]

25. Hsu JJ, Hsieh CC, Chiang CH, Lo LM, Hsieh TT. Предварительные нормальные значения толщины воротникового пространства у тайваньских плодов на 11-14 неделе беременности. Chang Gung Med J. 2003; 26:12–9. [PubMed] [Академия Google]

Gale Apps — Технические трудности

Приложение, к которому вы пытаетесь получить доступ, в настоящее время недоступно. Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Повторите попытку через несколько секунд.

Если проблемы с доступом сохраняются, обратитесь за помощью в наш отдел технической поддержки по телефону 1-800-877-4253. Еще раз спасибо, что выбрали Gale, обучающую компанию Cengage.

org.springframework.remoting.RemoteAccessException: невозможно получить доступ к удаленной службе [authorizationService@theBLISAuthorizationService]; вложенным исключением является com.zeroc.Ice.UnknownException unknown = «java.lang.IndexOutOfBoundsException: индекс 0 выходит за границы для длины 0 в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBounds(Preconditions.java:64) в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBoundsCheckIndex(Preconditions.java:70) в java.

base/jdk.internal.util.Preconditions.checkIndex(Preconditions.java:248) в java.base/java.util.Objects.checkIndex(Objects.java:372) в java.base/java.util.ArrayList.get(ArrayList.java:458) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.populateSessionProperties(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:60) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.reQuery(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:53) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupEntitlementsManager.reinitializeUserGroupEntitlements(UserGroupEntitlementsManager.java:30) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupSessionManager.getUserGroupEntitlements(UserGroupSessionManager.java:17) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getProductSubscriptionCriteria(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:244) на com.

gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getSubscribedCrossSearchProductsForUser(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:71) на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getAvailableContentModulesForProduct(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:52) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.AbstractProductEntryAuthorizer.getContentModules(AbstractProductEntryAuthorizer.java:130) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.isAuthorized(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:82) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.authorizeProductEntry(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:44) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.ProductEntryAuthorizer.authorize(ProductEntryAuthorizer.java:31) в com. gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody0(BLISAuthorizationServiceImpl.java:57) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody1$advice(BLISAuthorizationServiceImpl.java:61) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize(BLISAuthorizationServiceImpl.java:1) в com.gale.blis.auth.AuthorizationService._iceD_authorize(AuthorizationService.java:97) в com.gale.blis.auth.AuthorizationService._iceDispatch(AuthorizationService.java:406) в com.zeroc.IceInternal.Incoming.invoke(Incoming.java:221) в com.zeroc.Ice.ConnectionI.invokeAll(ConnectionI.java:2706) на com.zeroc.Ice.ConnectionI.dispatch(ConnectionI.java:1292) в com.zeroc.Ice.ConnectionI.message(ConnectionI.java:1203) в com.zeroc.IceInternal.ThreadPool.run(ThreadPool.java:412) в com.zeroc.IceInternal.ThreadPool.access$500(ThreadPool.java:7) в com. zeroc.IceInternal.ThreadPool$EventHandlerThread.run(ThreadPool.java:781) в java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834) » org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.convertIceAccessException(IceClientInterceptor.java:348) org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.invoke(IceClientInterceptor.java:310) org.springframework.remoting.ice.MonitoringIceProxyFactoryBean.invoke(MonitoringIceProxyFactoryBean.java:71) org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed(ReflectiveMethodInvocation.java:186) org. springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke(JdkDynamicAopProxy.java:215) com.sun.proxy.$Proxy151.authorize(Неизвестный источник) com.gale.auth.service.BlisService.getAuthorizationResponse(BlisService.java:61) com.gale.apps.service.impl.MetadataResolverService.resolveMetadata(MetadataResolverService.java:65) com.gale.apps.controllers.DiscoveryController.resolveDocument(DiscoveryController.java:57) com.gale.apps.controllers.DocumentController.redirectToDocument(DocumentController.java:22) jdk. internal.reflect.GeneratedMethodAccessor349.invoke (неизвестный источник) java.base/jdk.internal.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke(DelegatingMethodAccessorImpl.java:43) java.base/java.lang.reflect.Method.invoke(Method.java:566) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.doInvoke(InvocableHandlerMethod.java:205) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.invokeForRequest(InvocableHandlerMethod.java:150) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.ServletInvocableHandlerMethod.invokeAndHandle(ServletInvocableHandlerMethod. java:117) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.invokeHandlerMethod (RequestMappingHandlerAdapter.java:895) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.handleInternal (RequestMappingHandlerAdapter.java:808) org.springframework.web.servlet.mvc.method.AbstractHandlerMethodAdapter.handle(AbstractHandlerMethodAdapter.java:87) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch(DispatcherServlet.java:1067) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService(DispatcherServlet. java:963) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest(FrameworkServlet.java:1006) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet(FrameworkServlet.java:898) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:626) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service(FrameworkServlet.java:883) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:733) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:227) org. apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter(WsFilter.java:53) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.filters.HttpHeaderSecurityFilter.doFilter(HttpHeaderSecurityFilter.java:126) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org. apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.servlet.resource.ResourceUrlEncodingFilter.doFilter(ResourceUrlEncodingFilter.java:67) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.RequestContextFilter.doFilterInternal (RequestContextFilter.java:100) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org. apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:102) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) com.gale.common.http.filter.SecurityHeaderFilter.doFilterInternal(SecurityHeaderFilter.java:29) org. springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:102) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org. owasp.validation.GaleParameterValidationFilter.doFilterInternal(GaleParameterValidationFilter.java:97) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:126) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.access$000(ErrorPageFilter.java:64) org. springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter$1.doFilterInternal(ErrorPageFilter.java:101) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:119) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.FormContentFilter.doFilterInternal (FormContentFilter.java:93) org. springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.doFilterInternal (WebMvcMetricsFilter.java:96) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain. java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.CharacterEncodingFilter.doFilterInternal (CharacterEncodingFilter.java:201) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org. apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke(StandardWrapperValve.java:202) org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke(StandardContextValve.java:97) org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke(AuthenticatorBase.java:542) org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke(StandardHostValve.java:143) org.apache.catalina.valves.ErrorReportValve.invoke(ErrorReportValve.java:92) org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke(AbstractAccessLogValve.java:687) org. apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke(StandardEngineValve.java:78) org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter.service(CoyoteAdapter.java:357) org.apache.coyote.http11.Http11Processor.service(Http11Processor.java:374) org.apache.coyote.AbstractProcessorLight.process(AbstractProcessorLight.java:65) org.apache.coyote.AbstractProtocol$ConnectionHandler.process(AbstractProtocol.java:893) org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint$SocketProcessor.doRun(NioEndpoint.java:1707) org.apache.