Анальная трещина — лечение (операция по иссечению) и симптомы

Что такое анальная трещина?

Анальная трещина представляет собой продольный или овальный дефект слизистой анального канала, расположенный у края ануса, для которого характерны яркие клинические проявления.

Как проявляется анальная трещина?

Основным симптомом является боль, поэтому на трещину заднего прохода сложно не обращать внимания. Болевые ощущения могут быть различной интенсивности, чаще всего усиливаются при дефекации, постепенно стихают после нее. Боль бывает настолько сильной, что вызывает страх перед походом в туалет. Иногда обладатели анальной трещины из-за такого страха перестают употреблять пищу, надеясь, что это отложит момент дефекации. Такая тактика чаще всего приходит к неприятным последствиям.

В некоторых ситуациях, если долго не обращаться к колопроктологам для лечения, интенсивность боли становится настолько сильной, что становится больно сидеть и ходить. Чаще всего это случается, если присоединяется инфекция. Могут возникнуть ощущения «скованности» в области ануса, инородного тела в заднем проходе. Другим не менее пугающим симптомом является выделение крови. Кровь при анальной трещине чаще ярко-красного цвета, может выделяться каплями или просто оставлять красные следы на туалетной бумаге. Иногда следы такой крови можно заметить даже на нижнем белье.

Появление крови, боли и любых других неприятных ощущений в области заднего прохода должны насторожить Вас. При наличии отмеченных выше жалоб, необходимо сразу обратиться к специалисту, так как чем раньше будет начато лечение, тем быстрее можно будет избавиться от анальной трещины полностью.

Какой может быть анальная трещина?

• По длительности течения трещина бывает острой и хронической.
• В зависимости от причины развития разделяют первичную и вторичную анальную трещину.
• По локализации в анальном канале трещина бывает передней, задней и боковой.

Диагноз острая анальная трещина устанавливается, если человек обратился к специалисту сразу после возникновения непривычных симптомов. В большинстве случаев острой трещиной можно назвать процесс, который протекает не больше 4-6 недель. Такая трещина представляет собой тонкий дефект слизистой, резко болезненный при дотрагивании до него. Каких-то других изменений в анальном канале при острой трещине обычно не выявляется.

Рис. 1. Острая задняя анальная трещина

Если своевременно не начать лечение анальной трещины, то вероятнее всего она станет хронической, однако, при правильно подобранном консервативном лечении, можно обойтись без хирургического лечения. Хроническая анальная трещина образуется в том случае, когда пациент длительно страдает острой анальной трещиной. Постоянно протекающее воспаление приводит к уплотнению краев раны, это делает безуспешной консервативную терапию.

О хронической трещине можно говорить, когда есть хотя бы два из следующих симптомов: 1) боль после дефекации, продолжающаяся более трех месяцев; 2) наличие вторичных изменений; 3) повышение тонуса сфинктера.

Рис. 2. Хроническая задняя анальная трещина (определяются рубцово-измененные края, что говорит о длительном течении заболевания)

Какие могут быть вторичные изменения при хронической анальной трещине?

— сторожевой бугорок (представлен на фото)

— кожная складка (представлена на фото)

— свищ (представлен на фото)

Рис. 3. Анальная трещина с формированием фиброзного полипа по типугипертрофического анального сосочка

Рис. 4. Течение анальной трещины с формированием кожной складки

Рис. 5. Анальная трещина с формированием вторичного свищевого хода

Если анальная трещина развилась у пациента на фоне плотного стула, частого жидкого стула, анального секса или использования секс-игрушек, то она будет относиться к первичной анальной трещине. А если анальная трещина возникла у пациента, который страдает другими заболеваниями, например такими как, рак анального канала, рубцовая стриктура заднего прохода, болезнь Крона, язвенный колит, ВИЧ, то её мы будем относить к группе вторичных анальных трещин.

По локализации трещины подразделяют на три типа:

Рис. 6.

Как возникают и у кого чаще встречаются?

Анальная трещина представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как доставляет дискомфорт пациенту. Трещина встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на долгое изучение этого заболевания, точная этиология анальной трещины остается неизвестной. К возникновению трещин анального канала могут приводить расстройства дефекации (хронические запоры, диарея), механические травмы анального канала (анальный секс, секс-игрушки и другое).

Начало заболевания, скорее всего, вызвано механическим повреждением, который травмирует слизистую анального канал. Существует теория, что возникновение задней анальной трещины связано с особенностью кровоснабжения анального канала. На фоне развития болевого синдрома повышается тонус анального сфинктера, что приводит к последующему увеличению мышечного давления анального сфинктера.

Сильная боль может быть вызвана чрезмерным стойким сокращением внутреннего анального сфинктера, приводящим к перекрытию сосудов, что и не позволяет зажить трещине самостоятельно. За болью следует спазм, за спазмом боль, так и развивается «порочный» круг при анальной трещине.

Рис. 7.

С чем требуется проводить дифференциальную диагностику данного заболевания?

Трещина может возникнуть при воспалительных заболеваниях толстой кишки, таких как болезнь Крона или язвенный колит. Также развитию трещины анального канала могут способствовать инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, герпетическая инфекция и пр.). Опухолевые заболевания, такие как рак, меланома, лейкемия могут проявлять себя так же, как анальная трещина. Пациента будут беспокоить боль в области ануса, выделение крови из заднего прохода.

Рис. 8. Рак анального канала с переходом на перианальную кожу

Какие обследования нужно пройти, чтобы начать лечение?

Пациентам с наличием трещины заднего прохода показано выполнение колоноскопии, сдача лабораторных анализов для уточнения причины заболевания. Ведь если трещина не является самостоятельным заболеванием, то лечение трещины может быть неэффективно. Бывают случаи, когда сложно дифференцировать заболевание без гистологического исследования (взятие участка ткани для определения клеток ткани – доброкачественное или злокачественное образование).

В ККМХ (Клиника Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии) Вы можете пройти полноценный комплекс обследований, который поможет установить точный диагноз. Выполнение колоноскопии возможно на следующий день после обращения к врачу-колопроктологу.

— Почему не сразу? — спросите Вы.

Ответ простой:

— Потому что к исследованию требуется подготовка (очищение кишки).

У нас Вам подскажут, как и чем лучше подготовиться к данному исследованию.

Сдача лабораторных анализов возможна в день обращения (не всегда, потому что для некоторых показателей необходимо быть натощак – на голодный желудок). При наличии заболеваний, которые требуют обращения к смежным специалистам, Вам помогут выбрать врача и записаться к нему на прием.

Кто занимается лечением анальной трещины?

Лечением первичной анальной трещины занимается врач-колопроктолог. Трещина заднего прохода не всегда нуждается в хирургическом лечении, в руках колопроктолога имеются и консервативные методики лечения, использование которых достаточно часто приводит к заживлению трещины. Лечение вторичной анальной трещины необходимо проводить с врачами других специальностей.

Как проходит первичная консультация у врача-колопроктолога?

При обращении на прием не требуется сложной специальной подготовки, которая может выдернуть Вас из обычного распорядка дня. Врач выслушает Вас, спросит Вас о жалобах, о давности заболевания, после чего проведет осмотр. Осмотр в нашем консультативном кабинете проводится в положении на спине с поднятыми на подставках ногами (литотомическое положение). Накануне консультации необходимо сделать микроклизму и провести гигиену области промежности.

После осмотра врач-специалист расскажет Вам о Вашем заболевании, при необходимости назначит дополнительные обследования и предложит наиболее оптимальный метод лечения.

Лечение анальной трещины

Стратегия лечения направлена на причину появления анальной трещины. В основе лечения анальной трещины лежит создание благоприятных условий для заживления дефекта слизистой анального канала. В большинстве случаев лечение начинают консервативно, это связано с тем, что правильное использование многокомпонентной консервативной терапии приводит к полному заживлению острой анальной трещины в 90% случаев.

В арсенале врача-колопроктолога для лечения трещины имеется достаточно широкая линейка препаратов, которые помогут нам вместе с Вами справиться с заболеванием. Все данные препараты доступны для пациентов в аптеке без рецепта.

К таким препаратам относятся:

1) блокаторы кальциевых каналов: расслабляют внутренний анальный сфинктер, что способствует заживлению трещин.

2) местные нитраты: их использование приводит к расслаблению сфинктера, что способствует заживлению.

3) регенерирующая терапия способствует заживлению раны за счет увеличения роста клеток.

4) также, в настоящее время, широко используется релаксация сфинктера при помощи препаратов Ботокса. Вызывает расслабление как наружного, так и внутреннего анального сфинктера, эффект расслабления продолжается до 3 месяцев.

Первый случай лечения анальной трещины с использованием ботулинового токсина был описан в 1993 году. С тех пор данная методика применяется относительно часто с хорошим эффектом. Консервативное лечение продолжается на протяжении 2-3х недель с контролем состояния пациента 1 раз в 7-10 дней. Если отмечается положительная динамика, то лечение можно продолжать еще 2-3 недели.

Рис. 9. Хроническая анальная трещина до консервативного лечения (на момент обращения в клинику)

Рис. 10. Хроническая анальная трещина после 2-х недель консервативного лечения

У пациентов, у которых имеются вторичные проявления трещины, такие как «сторожевой» бугорок, кожная бахромка, консервативное лечение не всегда является эффективным, но можно провести попытку консервативного лечения.

Если у пациента диагностируется такое вторичное проявление, как свищ прямой кишки, тогда консервативное лечение становится неэффективным в 100% случаев и пациенту будет рекомендовано хирургическое лечение.

Рис. 11. Хроническая задняя анальная трещина, осложненная развитием свища прямой кишки

Наличие или отсутствие данных изменений врач-колопроктолог подтвердит или опровергнет еще на первом приеме. При безуспешной попытке консервативного лечения или наличии вторичных проявлений, используют различные хирургические методики лечения хронической анальной трещины.

Хирургическое лечение

Иссечение анальной трещины

При помощи скальпеля, лазера либо электрокоагуляции выполняется удаление измененной ткани анального канала (удаление трещины, гипертрофированных анальных сосочков, кожных бахромок, а также свищей, если таковые имеются). В перианальной области формируется треугольный разрез ткани, что позволяет обеспечить дренаж раны. Рану не ушивают, оставляют открытой, это способствует её лучшему заживлению и снижает болевой синдром в послеоперационном периоде. Применение этой технологии приводит к очень низкой частоте рецидивов.

Обязательным при таком лечении является строгое выполнение послеоперационных рекомендаций с использованием препаратов для медикаментозной сфинктеротомии.

Сфинктеротомия

Частичное рассечение задней порции внутреннего сфинктера с намерением уменьшить тонус анального сфинктера, ведь по мнению многих авторов, увеличение тонуса внутреннего анального сфинктера объясняет патогенез анальной трещины. Недостатком этого метода является стойкое ухудшение функции держания. Незаметно в первые годы после операции, но которое может проявить себя в более поздние сроки.

Противопоказания

Сфинктеротомия противопоказана пациентам, которые страдают от фекального недержания (невозможность удерживать газы, кал). Предоперационная аноректальная манометрия дает информацию о возможных недостатках мышц сфинктера. Это обследование рекомендуются пожилым людям и пациентам, которые практикуют анальный секс.

Методы сфинктеротомии

Открытая боковая сфинктеротомия

Сфинктеротомия проводится со стороны анального канала. Для её осуществления анальный ретрактор вводится в анальный канал, затем делается дугообразный разрез по левой полуокружности (с 2 до 4 часов). Разрез достаточно широкий для визуализации внутреннего сфинктера. С использованием хирургических ножниц внутренний анальный сфинктер может быть разрезан в ее дистальной части (открытая техника). Таким образом, риск травмирования анодермы сводится к минимуму. Размер ушивается швом.

Закрытая боковая сфинктеротомия

Небольшой радиальный разрез кожи производится на анальной кромке на 3 часах по условному циферблату при помощи скальпеля. Этот разрез также можно сделать с помощью ножниц. Скальпель продвигается вперед в плоском направлении, затем он поворачивается на 90°, перпендикулярно внутреннему анальному сфинктеру.

Операция выполняется под контролем указательного пальца, вставленного в анальный канал (закрытая техника). При этом можно избежать непреднамеренного повреждения прямой кишки. Повреждение прямой кишки с последующим образованием фистулы рассматривается как осложнение, зависящее от техники. Контроль указательным пальцем, вставленным в анальный канал, должен предотвратить это осложнение.

Анопластика (иссечение трещины с формированием лоскута)

Эта методика хирургического лечения отличается от простого иссечения анальной трещины тем, что сформированный лоскут позволяет ране заживать первичным натяжением. Применяется при широких дефектах слизистой анального канала. Отсроченное хирургическое вмешательство в таких случаях приводит к рубцовому стенозу анального канала, ввиду заживления раны вторичным натяжением.

Слизисто-кожный лоскут перемещают в зону трещины, дно и края которой предварительно очищены от рубцовой ткани, далее лоскут фиксируют швами.

Ручная анальная дилатация (девульсия)

Использовалась ранее. Однако этот метод показал, что данная методика приводит к неконтролируемому повреждению мышечных волокон сфинктера, что в дальнейшем сказывается на функции держания.

Техника

• Анальный канал растягивается пальцами в течение нескольких минут с использованием общей или местной анестезии.
• Мы не используем ручную анальную дилатацию для лечения анальной трещины из-за высоких показателей недержания.
• В нашей клинике используется современное оборудование для лечения.
• Иссечение трещины и вторичных проявлений производится как при помощи лазера, так и при помощи других инструментов.
• Важным является не только иссечение трещины и вторичных изменений в пределах здоровых тканей, но и отсутствие повреждения сфинктера заднего прохода. Ведь сфинктер заднего прохода — это важный мышечный компонент, отвечающий за держание кишечного содержимого.

Рис. 12. Модификация визуально-аналоговой шкалы, которая используется в клинике

Анестезиологическое пособие при хирургическом вмешательстве

Операции проводятся под субарахноидальной анестезией. Почему выбор падает на такой метод анестезии и почему местная анестезия не так хороша? Использование местной анестезии не приводит к полноценному расслаблению анального сфинктера, что не позволяет в достаточной мере сделать операцию комфортной для пациента, ввиду сохраняющегося болевого синдрома, и также не позволяет провести детальный осмотр зоны операции.

Нужна ли госпитализация, сколько нужно находиться в стационаре и за какое время можно вернуться к обычному ритму жизни?

Госпитализация в стационар необходима. Хирургическое вмешательство проводится пациенту в день госпитализации при наличии всех необходимых анализов и обследований. После такого рода хирургических вмешательств требуется пребывания в стационаре до первого стула (обычно это занимает 1-2 дня). Лишь в редких случаях требуется более длительное пребывание в отделении.

Выписка из стационара происходит только лишь тогда, когда врач после осмотра убежден, что на момент осмотра нет никаких осложнений. А также если пациент понимает, что справится с послеоперационным лечением дома.

О полноценном заживлении послеоперационной раны можно говорить не ранее чем через 6 недель, но это не значит, что всё это время пациент испытывает болевой синдром, отмечает примесь крови к калу. Болевой синдром, безусловно, будет, но он купируется приемом обезболивающих препаратов и использованием местных анестетиков в виде мазей и гелей.

Уже спустя 2 недели большинство пациентов чувствуют себя комфортно, как и до начала заболевания.

В этот период времени пациенты готовы отказаться от соблюдения рекомендаций, данных при выписке из стационара, однако, обращаем Ваше внимание, что крайне важным для заживления раны является соблюдение всех напутствий, данных Вашим доктором, чтобы вновь не столкнуться с данной проблемой.

Послеоперационные рекомендации достаточно просты в исполнении:

• водный режим – 2-2,5 литра жидкости в сутки,
• прием препаратов с высоким содержанием клетчатки,
• обезболивающая терапия – как местная, так и системная,
• медикаментозная сфинктеротомия,
• регенерирующая терапия,
• явка к доктору каждые 14 дней после операции на протяжении месяца. На встречах будет проведен осмотр и скорректированы послеоперационные рекомендации.

Подготовка к Вашей первой встрече с доктором

Если у Вас есть анальная трещина, то необходимо обратиться за медицинской помощью к врачу-колопроктологу. В нашей Клинике прием ведется 6 дней в неделю с понедельника по субботу с 8:30 до 20:00 (время работы может быть изменено). Ниже информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече со специалистом.

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то делать заранее, например, специальная подготовка к осмотру, за сколько до начала приема необходимо приехать в Клинику, ведь также потребуется время для оформления медицинской карты стационарного больного. Чтобы итог посещения доктора был более эффективным, чтобы не осталось вопросов без ответов, составьте список:

• Ваши жалобы.
• Ваша медицинская история (операции, хронические заболевания и т.д., даже не относящиеся к той проблема, которая беспокоит Вас сейчас).
• Все лекарства, витамины или другие добавки, которые Вы принимаете.
• Если у Вас есть человек, которому Вы полностью доверяете, то можете взять его с собой. Чтобы он напомнил вопросы, которые Вы хотели задать.

Подготовьте вопросы к врачу

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу на приеме, если во время беседы Вы не получили на них ответы:

• Что может быть причиной моих жалоб?
• Есть ли другие возможные причины моих жалоб?
• Есть ли необходимость сдачи анализов и проведения дополнительных обследований?
• Является ли мое состояние временным (острым) или хроническим?
• Есть ли какие-нибудь запреты в режиме питания?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?

Не стесняйтесь задавать любые интересующие Вас вопросы по поводу Вашего заболевания во время встречи с доктором.

Чего ожидать от врача

Ваш доктор может спросить:

• Когда впервые отметили появление данных жалоб?
• Ваши жалобы носят временный или постоянный характер?
• Что провоцирует усугубление жалоб?
• Есть ли у вас какие-либо другие заболевания, такие как болезнь Крона или язвенный колит, инфекционные заболевания?
• Есть ли у вас проблемы со стулом (запоры, диарея)?

Пока Вы ждете встречи с врачом, примите меры, чтобы избежать запоров (соблюдение водного режима – 2 литра жидкости в сутки, добавьте клетчатку в свой рацион и регулярно занимайтесь спортом). Также старайтесь не напрягаться при походе в туалет, избегайте длительного сидения на унитазе в попытках дождаться стула. Ведь правильное питание и регулярное опорожнение кишечника является залогом здоровья.

Здоровый анус – комфортная жизнь! Будьте счастливы!

Функциональные нарушения мочеиспускания у детей

Международное общество по удержанию мочи у детей (ICCS) рассматривает функциональное недержание мочи у детей как недержание мочи в отсутствии каких-либо нейрогенных или анатомических причин. Функциональное недержание мочи может быть вызвано гиперактивностью мочевого пузыря (ургентный синдром или ургентное недержание мочи) или нарушением мочеиспускания при наличии или отсутствии гиперактивности детрузора (дисфункциональное мочеиспускание).

Ургентный синдром (ургентное недержание мочи)

Ургентное (императивное) недержание мочи — это состояние, когда ребенок испытывает императивный (ургентный) позыв к мочеиспусканию, возникающий внезапно и требующий безотлагательного мочеиспускания. Это недержание мочи является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГМП). Этот тип недержания мочи наиболее распространен и составляет 52%-58% от всех детей с недержанием мочи.

Дисфункциональное мочеиспускание (ДМ)

ДМ – это любая функциональная аномалия, которая приводит к патологическому мочеиспусканию. ICCS определяет дисфункциональное мочеиспускание как «гиперактивность уретрального сфинктера в фазу мочеиспускания у неврологически нормального ребенка».

ДМ является самой распространенной причиной дневного недержания мочи у детей и часто служит причиной возникновения пузырно-мочеточникого рефлюкса и инфекций мочевых путей. Примерно в 40% случаев причиной визита к детскому урологу является именно дисфункциональное мочеиспускание. Эта форма нарушения мочеиспускания вызвана дискоординацией между детрузором и наружным уретральным сфинктером/мышцами тазового дна. Обычно пациенты имеют недержание мочи, инфекции мочевых путей и хронические запоры.

Существует 3 формы дисфункционального мочеиспускания. Признаки мочеиспускания типа staccato (cтаккато) — это периодические подъемы активности мышц тазового дна во время мочеиспускания с пролонгированным временем мочеиспускания и в некоторых случаях с наличием остаточной мочи. Фракционированное (или прерывистое) мочеиспускание характеризуется неполным и редким мочеиспусканием. Струя мочи выделяется отдельными фракциями. Объем мочевого пузыря обычно увеличен и имеет место остаточная моча. Обычно сокращения детрузора нормальные, но очень сильные сокращения мышц тазового дна вызывают дисфункциональное мочеиспускание.

У пациентов с фракционированным мочеиспусканием и мочеиспусканием типа стаккато уродинамические исследования могут показывать гиперактивность детрузора. В целом, на долю ДМ приходится 31% от всех случаев функционального недержания мочи у детей.

Синдром ленивого мочевого пузыря (lazy bladder syndrome)

Это еще одна форма дисфункционального мочеиспускания. Характеризуется редким мочеиспусканием и мочевым пузырем с большой емкостью. Чаще встречается у девочек и характеризуется редкими мочеиспусканиями через 8 — 12 ч, которые могут перемежаться с недержанием мочи. При этом нередко отмечаются запоры, а длительная задержка мочи в мочевом пузыре приводит к развитию инфекции нижних отделов мочевой системы. Мочеиспускание у данной категории детей требует дополнительных усилий со стороны мышц передней брюшной стенки, но даже при этих условиях оно нередко носит прерывистый характер и не сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря.

Рекомендуем к прочтению:Газы у грудничка,узнайте,что следует делать.

Редкие мочеиспускания могут иметь поведенческий характер, или лежащий в их основе явный дефицит активности мышц-выталкивателей (гипорефлексия детрузора). Особенностью лечения является обеспечение частого мочеиспускания (через 2 ч), а для полной эвакуации мочи — двойное мочеиспускание. В редких случаях указанная дисфункция сочетается с расширением верхних отделов мочевой системы. Встречается только у 4% детей с недержанием мочи.

Синдром Хинмана

Данный симптомокомплекс впервые описан F. Hinman и F. Bauman в 1973 г. и является наиболее тяжелым вариантом ДМ (или детрузорно-сфинктерной диссинергии). Данный синдром представляет собой угрозу развития гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Синдром Очоа (урофациальный синдром)

Описан колумбийским урологом Ochoa. Синоним данной патологии — урофациальный синдром, обусловлен изменением выражения лица при смехе, создающей впечатление крика или плача. Существует гипотеза, которая объясняет взаимосвязь выражения лица и расстройств функции мочевого пузыря. Она заключается в предположении о близости центров мочеиспускания и лицевого нерва в стволе головного мозга, и нарушения в этой области могут затрагивать некоторые органные функции.

Данный симптомокомплекс имеет много общих особенностей с синдромом Хинмана. Возраст больных — от 3 мес до 16 лет. Предполагается наследственная причина данной патологии. Клиническая картина характеризуется дневным и/или ночным энурезом, хроническими запорами, рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, высокой частотой ПМР и гидронефроза. Синдром Очоа представляет угрозу развития гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Недержание мочи при смехе

Распространено среди девочек предпубертатного и пубертатного возраста и иногда сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря. При уродинамическом исследовании обычно изменений не находят, но в редких случаях обнаруживают неподавляемые сокращения мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь). Это состояние может ликвидироваться самостоятельно.