Как ВЗК влияют на течение беременности и на здоровье ребенка? (страница 3)

ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника и беременность — Как ВЗК влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

Страница 3 из 12

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

Проводилось немало  исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы и осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречаются приблизительно в 15% случаев.

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

 

	Норма	Пороки развития	Преждевременные роды	Аборты
В популяции	83	2	6	9
Болезнь Крона, ремиссия	82	1	7	10
Болезнь Крона в активной фазе	54	1	25	20
Неспецифический язвенный колит, ремиссия	84	1	6	9
Неспецифический язвенный колит, в фазе обострения	65	2	12	21

 

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений.

Следовательно, по возможности, беременность следует планировать на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие происходит в период обострения болезни, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходима адекватная терапия обострения воспалительного заболевания кишечника и достижение его ремиссии до наступления беременности. Кроме того, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, стеноза), то необходимо его завершить до принятия решения о зачатии.

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Перед планированием беременности необходима подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и данных лабораторных методов исследования для исключения активности заболевания или дефицита пищевых веществ в диете. Целесообразно также провести УЗИ  органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое, рентгенологическое исследование, а также магнитно-резонанстную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование врожденных пороков развития  спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином.

Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания.

При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.

Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.

• Назад
• Вперёд

Терапия воспалительных заболеваний кишечника у беременных | Гаус О.В., Жаброва Т.С.

В статье представлены современные данные о возможности применения у беременных лекарственных препаратов для достижения и поддержания ремиссии воспалительных заболеваний кишечника.

    Актуальность проблемы эффективного и безопасного консервативного лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), не оставляет сомнений. Главные цели терапии ВЗК – быстрое достижение и поддержание стойкой ремиссии, не только клинико-лабораторной, но, что еще важнее, морфологической [1, 2]. Согласно действующим международным и национальным рекомендациям, для лечения ВЗК могут применяться противовоспалительные препараты (производные 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды) и иммуносупрессоры (тиопурины, антиметаболиты, ингибиторы кальциневрина, биологические препараты) [1–6].
     Особую категорию больных составляют беременные, поскольку пик заболеваемости ВЗК отмечается между 20 и 30 годами жизни и, как правило, приходится на период деторождения [1, 2]. По данным Европейской организации

по изучению БК и ЯК (European Crohn’s and Colitis Organi-sation), фертильность, т. е. способность зачать ребенка, у женщин с ВЗК такая же, как и у здоровых женщин, за исключением пациенток с выраженной активностью воспалительного процесса, непрерывно рецидивирующим течением заболевания, перенесших хирургическую резекцию с формированием илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА) [2, 7]. Однако в литературе имеются достаточно разнородные данные о частоте бесплодия у женщин с ВЗК: от 5–14%, что соответствует частоте бесплодия в общей популяции, до 32–42% [7–9].
Возможно, это связано со сложностью интерпретации
результатов исследований фертильности при ВЗК, связанной с осознанным отказом больных от планирования беременности, как правило, из-за страха, и именно эта «добровольная бездетность» затрудняет анализ данных.
     Главный вопрос, который беспокоит женщин с ВЗК на этапе планирования беременности, – будут ли лекарственные препараты, которые они принимают, оказывать неблагоприятное воздействие на плод [8]. Недостаточная информированность по этому поводу может привести к трагическим последствиям, с одной стороны, к несоблюдению необходимого режима или полному прекращению терапии, с другой стороны – к необоснованному принятию решения о прерывании беременности в случае ее возникновения [3, 7–9]. Учитывая это, каждый врач, который наблюдает пациенток с БК или ЯК, должен иметь четкое представление обо всех лекарственных средствах, использующихся для индукции и поддержания ремиссии заболевания, в т. ч. во время беременности.
     Необходимо всегда помнить о том, что прекращение лечения ВЗК и развитие на этом фоне обострения представляют больший вред для плода, чем продолжение терапии любыми препаратами [3, 6]. Тем не менее тактика ведения беременной с ВЗК должна выбираться строго индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом тщательной оценки всех возможных рисков как со стороны матери, так и со стороны плода.
     Остановимся подробнее на возможности применения у беременных основных групп препаратов для лечения ВЗК. Обобщенная информация представлена в таблице 1.

    Препараты 5-аминосалициловой кислоты

   

Механизм действия 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) до конца полностью не раскрыт, несмотря на то, что эта группа препаратов имеет самую долгую историю применения и доказанную эффективность в лечении ВЗК [3]. Установлено, что 5-АСК хорошо абсорбируется клетками кишечного эпителия, создавая высокую концентрацию препарата в слизистой оболочке, при этом уровень препарата в системной циркуляции остается низким независимо от пути введения, что объясняет хорошую переносимость аминосалицилатов больными [10, 11]. Предполагается, что 5-АСК воздействует на группу ядерных рецепторов PPARγ (рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами), которые осуществляют контроль над воспалением, процессами пролиферации и апоптоза кишечного эпителия [11]. Кроме того, 5-АСК воздействует на метаболизм арахидоновой кислоты, а именно: подавляет активность липоксигеназы, в результате чего снижается продукция провоспалительных цитокинов, осуществляется антиоксидантное действие и уменьшается продукция свободных радикалов [3, 11].
     Сульфасалазин – первый препарат из этой группы, появившийся на фармацевтическом рынке, представляет собой соединение активного метаболита 5-АСК (месалазина) и остатка сульфапиридина, с действием которого и связано развитие достаточно широкого спектра нежелательных побочных реакций [3]. Известно, что сульфапиридин влияет на обмен фолиевой кислоты, чрезвычайно необходимой для развития нервной системы плода и обмена веществ в ней, поэтому прием сульфасалазина требует дополнительного назначения препаратов фолиевой кислоты [12, 13]. Первоначальные опасения, связанные с желтухой новорожденных, не подтвердились в проведенных позднее исследованиях [3, 12].
     Кроме того, у мужчин сульфасалазин вызывает олигоспермию, снижение подвижности и морфологические изменения сперматозоидов, что приводит к обратимому бесплодию [14, 15]. Качество спермы восстанавливается через 2 мес. (после полных двух циклов сперматогенеза) на фоне отмены препарата или при переходе на другой препарат 5-АСК [3, 15]. На фертильность у женщин сульфасалазин влияния не оказывает, однако имеются сведения о повышении риска врожденных уродств при воздействии препарата в период зачатия и в I триместре, поэтому рекомендуется прекратить данную терапию за 3 мес. до зачатия или заменить на альтернативный препарат 5-АСК [3, 16].
     Большинство препаратов «чистого» месалазина безопасны для применения во время беременности, хотя имеются единичные сообщения о выявлении у младенцев интерстициального нефрита и почечной недостаточности вследствие пренатального воздействия препарата [17]. Метаанализ 7 исследований, объединивший наблюдение за течением беременности у 2200 пациенток с ВЗК, из которых 642 получали препараты месалазина и 1158 – не получали, не выявил различий между группами по частоте регистрации врожденных аномалий плода или преждевременных родов [18].
     В экспериментальных исследованиях на животных прием препаратов месалазина, покрытых оболочкой из дибутилфталата, связывают с дефектами формирования скелета, расщеплением неба и аномалиями развития мужской репродуктивной системы [19]. Оценка риска развития вышеуказанных нарушений у людей не проводилась. Однако установлено, что концентрация метаболита дибутилфталата в сыворотке крови у женщин в 200 раз выше, чем у мужчин, поэтому во время беременности рекомендуется рассмотреть возможность замены данного препарата на альтернативный [20].
     В случаях изолированного или преимущественного поражения прямой кишки при ВЗК нередко назначают местные формы месалазина в виде ректальных свечей и ректальных клизм, тем не менее информации о течении беременности у пациенток, получавших данную терапию, практически нет. В акушерской практике существует мнение о том, что ректальное введение любого препарата может стимулировать сокращения матки, а следовательно, повышать риск невынашивания беременности или преждевременных родов [3].

    Глюкокортикостероиды

    Длительное время глюкокортикостероиды (ГКС) применялись в качестве средств первой линии терапии ВЗК, однако их многочисленные побочные эффекты, особенно при продолжительном приеме, значительно сузили круг показаний, и сегодня ГКС используются исключительно короткими курсами (не более 12 нед.) с целью индукции ремиссии [1, 2].
    ГКС имеют широкий спектр противовоспалительного действия, затрагивающий внутриклеточные, иммунные и биохимические механизмы. Препараты данной группы связываются со специфическими высокоаффинными глюкокортикоидными рецепторами (ГКР), после чего транслоцируются в ядро клетки, где взаимодействуют с чувствительными элементами ДНК и приводят к подавлению генов, кодирующих экспрессию воспалительных белков [5, 11]. В свою очередь активированные ГКР могут непосредственно блокировать главный воспалительный фактор транскрипции NF-kB [6, 11]. Кроме того, ингибируя активность NO-синтетазы, ГКС снижают образование окиси азота, которая усиливает отек и лейкоцитарную инфильтрацию в очаге воспаления [11]. И наконец, ГКС подавляют активность фосфолипазы и дальнейший каскад метаболизма арахидоновой кислоты с образованием простагландинов, гидроперекисей и лейкотриенов [9, 11].
     ГКС могут повышать риск расщелины верхней губы и неба у ребенка при их приеме женщиной в I триместре, поэтому эти препараты не рекомендуется назначать в начале беременности [3]. При необходимости, в случае тяжелого течения ВЗК, их можно назначать во II и III триместрах. Есть сведения о повышении риска преждевременного разрыва плодных оболочек и развития надпочечниковой недостаточности у беременных на фоне приема ГКС [21]. Известно, что фторированные стероиды (дексаметазон, бетаметазон) не инактивируются плацентой и легко проникают в кровоток плода, что теоретически может способствовать более частому развитию побочных эффектов, тогда как нефторированные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон) метаболизируются плацентой и оказывают меньшее воздействие на плод, поэтому именно им следует отдавать предпочтение при лечении ВЗК у беременных [3, 22]. Кроме того, подтверждено уменьшение показателей окружности головы, роста и веса новорожденных, чьи матери получали фторированные стероиды во время беременности [23].
     В отношении перорального ГКС будесонида получен тератогенный и эмбриоцидный эффект у кроликов и крыс, характеризующийся повышением риска гибели плода, развития аномалий скелета и низкой массы тела новорожденного [3]. По данным D.B. Beaulieu et al., наблюдавших за 8 беременными пациентками с БК, которые получали будесонид в течение 1–8 мес., не были описаны ни побочные эффекты у матерей, ни врожденные аномалии у детей [24].

    Тиопурины

     К данной группе препаратов относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин. В организме человека азатиоприн метаболизируется и превращается в 6-меркаптопурин, поэтому они имеют примерно равную эффективность и токсичность [6, 11].
    Тиопурины нарушают передачу сигналов, необходимых для активации Т-лимфоцитов, что способствует снижению образования естественных киллеров, цитотоксичных Т-лимфоцитов и редуцированию в целом реакций клеточного иммунитета [9, 11].
     Большинство исследований у людей не выявляют значимых различий по частоте врожденных пороков, опухолей или инфекций у плода при применении тиопуринов во время беременности. В некоторых европейских руководствах есть указание на то, что тиопурины безопасны для применения у беременных [25].
     Единичные исследования говорят о повышении риска преждевременных родов, снижении массы тела при рождении и развития дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородки, при этом в качестве отягощающего фактора отмечена высокая активность ВЗК [26]. В исследовании В. Jharap et al. сообщается об анемии у новорожденных, матери которых принимали аналоги пуринов во время беременности [27]. Исследования, проведенные на животных, свидетельствуют о повышении риска расщелины неба, а также аномалий развития скелета и мочеполовой системы [28].

    Антиметаболиты

    Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, ингибирует зависимые от фолатов ферменты, необходимые для синтеза пуринов и пиримидинов; в высоких дозах ингибирует продукцию ДНК и обладает антипролиферативным действием, но дает серьезные побочные реакции [1, 2, 6, 11].
    Метотрексат нельзя применять во время беременности и необходимо отменить его за 6 мес. до планируемого зачатия, поскольку препарат вызывает гибель и врожденные уродства плода [3].
     Управлением по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration) метотрексат отнесен к категории Х, что говорит о его доказанном отрицательном воздействии на плод человека, препарат запрещен для приема перед планируемым зачатием и во время беременности [3, 9].

    Ингибиторы кальциневрина

    Ингибиторы кальциневрина иногда используются для индукции ремиссии тяжелых форм ВЗК, преимущественно ЯК, при неэффективности других способов лечения [1, 2]. «Терапия спасения» для индукции ремиссии с помощью ингибиторов кальциневрина (такролимуса или циклоспорина) позволяет избежать колэктомии у 82% больных с тяжелым гормонорезистентным колитом [1]. Эти препараты назначают также пациенткам после пересадки паренхиматозных органов, чтобы предотвратить отторжение трансплантата. Ингибиторы кальциневрина блокируют митотическую активность Т-лимфоцитов, снижают активность Т-хелперов 1 типа и продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкин-2, -3, -4 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α) [11].
     Исследования на животных показали наличие эмбрио- и фетотоксичности в виде уменьшения числа нефронов, развития прогрессирующей почечной недостаточности, системной гипертензии и дефектов межжелудочковой перегородки при воздействии высоких доз циклоспорина, в 2–5 раз превышающих рекомендованные для человека [3].
     Исследований, касающихся применения ингибиторов кальциневрина у беременных женщин, относительно мало. Данные метаанализа 15 исследований терапии циклоспорином, проведенных у беременных с аутоиммунными заболеваниями или после пересадки органов, показали, что частота врожденных уродств совпадает с таковой в общей популяции [29]. Имеется отдельное сообщение об успешном применении циклоспорина для лечения беременной с фульминантным гормонорезистентным ЯК на 27-й нед. беременности [30]. Также описан клинический случай, когда ремиссия ЯК во время беременности поддерживалась препаратом такролимус [31].

    Биологическая терапия

     Прогресс в изучении молекулярных механизмов воспаления при ВЗК способствовал значительному прорыву в области консервативного лечения БК и ЯК – появлению биологической терапии. Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопроктологов России (АКР), биологические агенты используются только при среднетяжелом и тяжелом течении БК и ЯК как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими противовоспалительными препаратами [1, 2]. Биологические препараты позволяют быстро достичь стойкой клинико-лабораторной, морфологической ремиссии ВЗК, в т. ч. и во время беременности [32, 33].
     Для индукции и поддержания ремиссии в лечении ВЗК используются две группы биологических препаратов: ингибирующие ключевую молекулу воспаления – антитела к ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) и блокирующие экспрессию так называемых «молекул адгезии» – антиинтегрины (натализумаб, ведолизумаб) [1–3, 11].
     По данным регистра PIANO, применение биологических препаратов вплоть до III триместра беременности у пациенток с ВЗК не повышало риска развития аномалий плода, спонтанных абортов, задержки внутриутробного развития или дефицита массы тела при рождении [32]. Известно, что молекулы большинства препаратов данной группы слишком большие, чтобы проникнуть через плаценту, тем не менее плацента способна активно накапливать и переносить существенное количество всех биологических препаратов в кровоток плода в III триместре беременности [3].

    Антитела к фактору некроза опухоли α

     Инфликсимаб представляет собой химерные IgG1 моноклональные антитела, состоящие из человеческого и мышиного компонентов, адалимумаб и голимумаб – полностью гуманизированные человеческие антитела [11, 33, 34]. Антитела к ФНО-α связывают и нейтрализуют данный воспалительный цитокин, фиксируют комплемент, индуцируют апоптоз Т-клеток, а также тормозят миграцию лейкоцитов [11]. Эти препараты не проникают через плацентарный барьер в I триместре беременности, но обнаруживаются в организме плода во II и III триместрах, а также в крови новорожденного в течение 6 мес. после рождения, поэтому их не рекомендуют принимать после 30-й нед. беременности, если достигнута ремиссия, чтобы избежать неонатальной иммуносупрессии [36]. Если ремиссия не достигнута, а активность процесса высока, препараты возможно принимать и в III триместре, но только если угроза для жизни матери превышает все имеющиеся риски для плода [33–35]. Частота развития неблагоприятных исходов беременности (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, врожденные аномалии и задержка внутриутробного развития плода) у пациенток с ВЗК, получавших инфликсимаб, аналогична таковой у беременных женщин с ВЗК, не получавших терапию препаратами анти-ФНО-α [33, 34]. В регистре PIANO отсутствуют указания на повышение риска развития инфекции у новорожденных, матери которых лечились инфликсимабом, кроме тех случаев, когда инфликсимаб применялся в комбинации с азатиоприном [32]. Однако в литературе имеется описание случая смертельной инфекции после введения вакцины БЦЖ ребенку, подвергшемуся внутриутробному воздействию инфликсимаба [37]. Учитывая этот факт, не рекомендуется вводить живые аттенуированные вакцины новорожденным в течение 6 мес. после их рождения, пока биологический препарат еще может циркулировать в организме [3].
     Исследования адалимумаба, проведенные на животных моделях, не указывают на повышенный акушерский риск или тератогенный эффект [38]. Препарат активно переносится через плаценту, тем не менее нет сведений о развитии врожденных аномалий плода у беременных женщин, получавших адалимумаб [39].
     Информации о безопасности применения голимумаба во время беременности недостаточно, данных о его применении у обозначенной категории женщин в настоящее время нет. В экспериментальных исследованиях репродуктивной функции животных на фоне применения голимумаба нежелательные явления отмечены не были [3, 40].
     Цертолизумаба пэгол (ЦЗП) является пегилированным Fab-фрагментом гуманизированного анти-ФНО-α моноклонального антитела [11, 33]. Этот Fab-
фрагмент проникает через плаценту путем пассивной диффузии, поэтому концентрация препарата в пуповинной крови плода гораздо ниже, в отличие от таковой при применении инфликсимаба, адалимумаба или голимумаба, и препарат не обнаруживается в плазме крови новорожденного [11, 41, 34, 35]. Анализ течения 47 беременностей на фоне терапии ЦЗП, по регистру PIANO, показал отсутствие нежелательных последствий для плода, но необходимы дополнительные данные, чтобы полностью оценить безопасность препарата [32]. Тем не менее в настоящее время ЦЗП рассматривается как наиболее оптимальный биологический препарат для беременной с ВЗК, особенно в III триместре [6, 9, 41].

    Антиинтегрины

    Антитела к интегринам также имеют доказанную эффективность при лечении ВЗК. Натализумаб представляет собой гуманизированные IgG4 антитела против молекулы адгезии – α4-интегрин [11]. В настоящее время энтузиазм по поводу применения натализумаба, использовавшегося изначально для лечения рассеянного склероза и только позже для БК, быстро прошел с появлением сообщений о развитии инвалидизирующих и смертельных случаев прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии [42]. Последующие исследования установили, что это заболевание является осложнением инфекции вирусом Джона Каннингема, и современная тактика требует исключения заражения данным вирусом перед назначением препарата [3].
     В отношении возможности применения натализумаба у беременных сведений недостаточно. В эксперименте показано, что введение обезьянам дозы препарата, в 2,3 раза больше рекомендуемой для человека, вызывает анемию, тромбоцитопению, атрофию печени, селезенки и тимуса у плода [3]. В проспективном наблюдении за течением 13 беременностей у женщин, получавших натализумаб по поводу рассеянного склероза в III триместре, были выявлены легкие и среднетяжелые гематологические нарушения у 10 из 13 детей [43]. В инструкции к препарату указано, что натализумаб следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода. Следует отметить, что во многих странах, в т. ч. и на территории Российской Федерации, препарат имеет только одно показание для применения – рассеянный склероз.
     Ведолизумаб – препарат нового поколения, в 2014 г. одобрен для лечения ВЗК в США и странах Евросоюза, в 2016 г. – в России [44]. Представляет собой рекомбинантные антитела IgG1, которые связываются с α4β7-интегрином и блокируют миграцию лейкоцитов селективно в стенке кишечника, чем препятствуют развитию воспалительного процесса в ней [11]. Поскольку препарат действует исключительно в кишке, случаи прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии не описаны и не ожидаются [3, 44]. Имеющиеся данные свидетельствуют о высоком профиле безопасности ведолизумаба, его низкой иммуногенности и большой частоте устойчивого ответа пациентов на лечение данным препаратом [44].
     Ведолизумаб, аналогично препаратам анти-ФНО-α, проникает через плаценту, концентрация линейно нарастает с течением беременности, достигая максимума в III триместре [6, 9, 44]. Нет тератогенного действия у животных, подвергавшихся воздействию высоких доз ведолизумаба, в 20 раз превышающих рекомендуемые дозы у человека [3, 44]. На сегодняшний день данные о безопасности применения ведолизумаба у беременных женщин отсутствуют, однако создан регистр исходов беременности [3].

    Заключение

     Влияние ВЗК на течение беременности определяется активностью воспалительного процесса на момент зачатия или во время беременности, особенно в I триместре. Женщины с обострением ВЗК в указанные периоды составляют группу высокого риска по развитию неблагоприятных исходов беременности и перинатальных осложнений. Как правило, обострения БК и ЯК связаны с отсутствием адекватной терапии или с полным отказом от приема препаратов, поэтому принципиально важным моментом курации пациенток репродуктивного возраста является подбор оптимальных схем лечения, позволяющих поддерживать ремиссию заболевания как на этапе планирования беременности, так и при ее наступлении.
     Широкий выбор лекарственных средств для терапии ВЗК открывает перед врачами большие возможности, при этом тактика ведения беременных с данной патологией требует особого дифференцированного подхода и должна определяться строго индивидуально в каждом конкретном случае после тщательной оценки всех имеющихся рисков.

Язвенный колит и беременность: какая связь?

Женщины с язвенным колитом могут опасаться течения этого заболевания во время беременности. Однако это состояние не обязательно влияет на шансы забеременеть, и женщины с язвенным колитом могут иметь здоровую беременность и благополучные роды.

Язвенный колит (ЯК) — это разновидность воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое возникает при воспалении слизистой оболочки толстой или прямой кишки. По мере прогрессирования заболевания возникают периоды обострений, во время которых симптомы ухудшаются.

В этой статье мы обсудим некоторые важные моменты, которые необходимо учитывать для поддержания здоровья женщины и ребенка на протяжении всей беременности.

Фонд Крона и колита отмечает, что лучшее время для женщины, чтобы забеременеть, это когда ее ВЗК находится в стадии ремиссии в течение как минимум 3–6 месяцев, и она не принимает стероиды или не начинает принимать новые лекарства.

Исследование, проведенное в Gastroenterology & Hepatology , показало, что около 80% женщин, которые забеременели во время ремиссии ВЗК, сохранят ремиссию на протяжении всей беременности. Поэтому большинство врачей рекомендуют женщинам взять болезнь под контроль, прежде чем пытаться забеременеть. Однако, это не всегда возможно.

Исследование также показало, что у 45% женщин с язвенным колитом, забеременевших во время болезни, симптомы ухудшаются во время беременности. Еще 24% женщин считают, что их заболевание остается активным, но стабильным. В совокупности эти данные означают, что примерно у двух из трех женщин, забеременевших во время активной болезни, симптомы будут продолжаться на протяжении всей беременности.

Влияние язвенного колита на беременность

ЯК также может повышать вероятность осложнений во время беременности. Женщина с язвенным колитом имеет более высокий риск следующих заболеваний, чем женщина того же возраста без этого заболевания:

• невынашивание беременности
• преждевременные роды
• осложнения при родах и родах

У женщин, перенесших определенные операции по поводу язвенного колита, также наблюдается незначительное снижение показателей фертильности.

Однако в отчете в журнале Гастроэнтерология отмечается, что женщины, у которых болезнь находится под контролем и которые никогда не подвергались хирургическому вмешательству, имеют такие же шансы забеременеть, как и другие женщины.

Влияние беременности на язвенный колит

Обострение во время беременности может вызывать беспокойство. Обострения чаще возникают в начале первого триместра беременности или сразу после родов.

Прекращение приема лекарств во время беременности увеличивает риск обострения и ухудшения активности заболевания, что является наиболее значительным известным риском для беременности.

Существует также минимальная вероятность того, что женщина передаст НЯК ребенку. Риск составляет около 1,6%, если только мать болеет язвенным колитом, но возрастает до более чем 30%, если у обоих родителей есть форма ВЗК.

Что делать, если вы беременны язвенным колитом

Любая женщина с ЯК, которая хочет забеременеть или узнает, что беременна, должна тесно сотрудничать со своим врачом на каждом этапе пути, чтобы свести к минимуму риски.

Врачи будут относиться к беременным женщинам с НЯК как к группе высокого риска, а это означает, что они захотят регулярно проверяться и принимать дополнительные меры, чтобы избежать или справиться с осложнениями, которые могут возникнуть в результате этого состояния.

Некоторые стандартные медицинские процедуры фактически запрещены во время беременности, поскольку они могут подвергнуть риску как женщину, так и плод. Однако многие диагностические инструменты, которые врачи используют для мониторинга и диагностики ЯК, безопасны для использования во время беременности.

Эти процедуры включают:

• колоноскопию
• УЗИ
• ректальную биопсию
• сигмоидоскопию
• эндоскопию верхних отделов

Врачи обычно не назначают другие тесты визуализации, такие как компьютерная томография или рентген, если это не является неотложной ситуацией. . Они также могут запросить безопасное для беременных МРТ без использования гадолиния, который является веществом, которое может увеличить риск осложнений.

Несмотря на то, что врачи стараются избегать некоторых вариантов лечения ЯК во время беременности, некоторые виды лечения представляют лишь низкий риск.

Медикаментозное лечение

Забеременевшие женщины могут продолжать принимать некоторые медицинские препараты для лечения язвенного колита. Фонд Крона и колита отмечает, что многие лекарства, которые врачи рекомендуют для лечения язвенного колита, должны быть безопасными для беременной женщины и будущего ребенка.

Кроме того, многие из этих препаратов безопасны для использования во время грудного вскармливания.

Беременные женщины и женщины, кормящие грудью, всегда должны как можно скорее обратиться к врачу, чтобы обсудить лечение, прежде чем двигаться дальше. В некоторых случаях прекращение приема лекарства может ухудшить симптомы или общее состояние.

Лекарства для лечения ЯК с низким риском при беременности включают:

• аминосалицилаты, такие как сульфасалазин (азульфидин) и месаламин (асакол, пентаза)
• иммуномодуляторы, включая азатиоприн (имуран), циклоспорин А (неорал, Песчаный иммунитет ) и 6-меркаптопурин (пуринетол)
• биологические препараты, такие как инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира)

В других ситуациях врачи могут скорректировать дозировку. Например, если женщина принимает кортикостероиды во время беременности, врачи захотят максимально снизить дозировку. Большинство врачей не рекомендуют стероиды для поддерживающей терапии ЯК во время беременности.

Другие препараты повышенного риска, которых врачи могут порекомендовать избегать во время беременности, включают:

• антибиотики
• талидомид
• некоторые биологические препараты на поздних сроках беременности иметь негативные последствия для беременности, хотя некоторые процедуры могут повлиять на фертильность.

  Женщинам, нуждающимся в операции, но затем забеременевшим, следует отложить операцию до наступления беременности, если только состояние не является тяжелым и не поддается медикаментозному лечению.

  Диета

  У людей с язвенным колитом толстая кишка с трудом усваивает жизненно важные питательные вещества. Поэтому крайне важно сосредоточиться на правильном питании во время беременности.

  Любая беременная женщина с язвенным колитом должна спросить своего врача о посещении диетолога. Врач-диетолог может помочь беременной женщине составить план диеты, который будет эффективен для ее состояния, и это может иметь существенное значение как для ее самочувствия, так и для здоровья ребенка. Врач-диетолог порекомендует продукты, которые женщина должна есть или избегать, чтобы обеспечить ее и плод правильным питанием.

  Большинство женщин принимают витамины для беременных в рамках ухода за беременными. Эти добавки должны содержать необходимые соединения, такие как фолиевая кислота. Эти питательные вещества особенно важны для лечения язвенного колита, которое снижает уровень фолиевой кислоты в организме, например аминосалицилаты.

  Врачи также могут порекомендовать всем беременным женщинам свести к минимуму потребление кофеина и алкоголя и отказаться от любых потенциально опасных привычек, таких как курение сигарет или марихуаны.

  Осложнения во время беременности могут быть несколько более вероятными для женщины с ЯК, но у многих женщин с этим заболеванием во время беременности осложнений мало или они отсутствуют вовсе.

  Большинство врачей советуют женщине попытаться забеременеть, если у нее нет симптомов в течение нескольких месяцев и она не принимает стероиды и не принимает другие лекарства.

  Течение язвенного колита у разных людей разное. Таким образом, нет никаких гарантий беременности без осложнений. Впрочем, это касается всех беременностей. Тесное сотрудничество с врачом на протяжении всей беременности даст женщине наилучшие шансы избежать или справиться с любыми осложнениями.

  Прочтите статью на испанском языке.

  Неспецифический язвенный колит Часто задаваемые вопросы о беременности

  Автор: Стефани Уотсон

  • Затруднит ли я забеременеть из-за язвенного колита?
  • Как повысить шансы на здоровую беременность?
  • Как правильно питаться для здоровой беременности с ЯК?
  • Как лекарства от язвенного колита повлияют на мою беременность?
  • Могу ли я родить здорового ребенка?
  • Как мой язвенный колит повлияет на моего ребенка?
  • Подробнее

  Ваш язвенный колит (ЯК) не должен мешать вам создать семью. Могут быть некоторые проблемы, но вы все равно можете иметь здоровую беременность. Получите ответы на свои вопросы, прежде чем пытаться забеременеть.

  Ваши шансы забеременеть такие же, как у других женщин вашего возраста, но это может быть сложнее, если вы перенесли некоторые виды операций.

  Например, при операции, называемой полной колэктомией, хирург удаляет всю толстую кишку и создает внутренний мешок для отходов. Это может оставить рубцовую ткань в области таза. Если вам нужна операция и вы хотите иметь детей, ваш врач может предложить частичную колэктомию с мешком снаружи. Это не повлияет на ваши шансы забеременеть. После того, как у вас родятся дети, хирург может удалить оставшуюся часть толстой кишки и создать мешок внутри.

  Как только вы начнете думать о беременности, запишитесь на прием к врачу, а также к акушеру-гинекологу. Поговорите с ними о том, как убедиться, что вы получаете уход, необходимый для здоровой беременности. Возможно, вам придется обратиться к акушеру, который специализируется на беременностях высокого риска.

  Самое важное, что вы можете сделать, это взять под контроль ЯК и добиться ремиссии до того, как вы попытаетесь забеременеть. Если вы забеременеете, когда болезнь все еще активна, есть большая вероятность, что ваши симптомы будут продолжаться или ухудшаться во время беременности.

  Активные обострения язвенного колита могут привести к недостаточному весу и лишению питательных веществ, важных для беременности. Если вы не весите столько, сколько должны, у вас гораздо больше шансов получить выкидыш в первом триместре. Если у вас недостаточный вес, у вас может родиться недоношенный ребенок с недостаточным весом. Диетолог может помочь убедиться, что вы получаете хорошо сбалансированную диету.

  Если у вас нормальный вес, к моменту беременности вы должны набрать от 25 до 35 фунтов к концу беременности. Если у вас недостаточный вес для начала, вам следует набрать от 28 до 40 фунтов.

  Как и женщинам без язвенного колита, вам следует ежедневно принимать витамины для беременных, пока вы пытаетесь забеременеть и во время беременности. Иногда железо, содержащееся в витаминах для беременных, может оказывать негативное воздействие на ваш организм, поэтому вам, возможно, придется попробовать разные составы.

  Обязательно проверьте уровень железа, потому что у женщин с язвенным колитом больше шансов заболеть анемией.

  Вам также может потребоваться дополнительно принимать фолиевую кислоту, которая помогает предотвратить врожденные дефекты. Ваш язвенный колит, а также сульфасалазин, который используется для его лечения, могут затруднить усвоение фолиевой кислоты организмом.

  Если вы беременны и у вас язвенный колит (ЯК), вы можете предпринять несколько простых шагов, чтобы убедиться, что вы получаете питательные вещества, необходимые вам и вашему ребенку.

  Придерживайтесь основ. Сделайте свою стратегию питания простой:

  • Наполните половину своей тарелки фруктами и овощами.
  • Сделайте половину зерна, которое вы едите, цельным зерном.
  • Обменяйте молочные продукты с высоким содержанием жира, такие как цельное молоко, на обезжиренные или с низким содержанием жира.
  • Ешьте меньше соли.
  • Замените сладкую газировку водой.
  • Избегайте жирной, жареной, с высоким содержанием сахара и острой пищи.
  • Держитесь подальше от орехов, попкорна и кукурузы, потому что они могут усилить опухоль.
  • Обязательно пейте много воды, так как диарея может вызвать обезвоживание.
  • Иногда с пятью или шестью небольшими приемами пищи в день легче справиться, чем с тремя большими.

  Фрукты и овощи. Фрукты и овощи полезны для вас и вашего ребенка. Если клетчатка усугубляет симптомы язвенного колита, вы можете оставить ее в своем рационе, если измените способ ее приготовления.

  Готовьте на пару или запекайте овощи и фрукты вместо того, чтобы есть их сырыми. Держитесь подальше от продуктов с высоким содержанием клетчатки, включая брокколи, цветную капусту и яблоки. Выбирайте продукты с большим количеством антиоксидантов, такие как черника, вишня, помидоры, кабачки и сладкий перец.

  Кальций. Ваше тело нуждается в продуктах с высоким содержанием кальция, особенно во время беременности. Некоторые варианты включают:

  • Йогурт или твердые сыры, которые могут легче усваиваться
  • Соки и другие напитки, хлопья и хлеб с добавлением кальция
  • Тофу, соевые бобы, черноглазый горох или рыбные консервы с костями, которые можно есть (например, сардины или лосось).

  Если вам необходимо отказаться от лактозы, попробуйте:

  • Молоко без лактозы или соевое молоко, обогащенное кальцием
  • Таблетки или капли с лактазой, помогающие переваривать лактозу

  Полезные жиры из рыбы. Рыба — отличный источник омега-3 жирных кислот, которые помогают развивать мозг и глаза вашего ребенка. Они также могут уменьшить симптомы язвенного колита и предотвратить обострения.

  Некоторые морепродукты содержат много ртути. Но во время беременности вы можете есть другую рыбу, следуя этим рекомендациям:

  • Ешьте до 12 унций в неделю рыбы с низким содержанием ртути, такой как креветки, консервированный легкий тунец, лосось и сом.
  • Не ешьте акулу, рыбу-меч, королевскую макрель или кафельную рыбу. Они, как правило, содержат больше ртути.
  • Ограничьте потребление тунца-альбакора до 6 унций в неделю.

  Дополните свой рацион. ЯК означает, что ваш организм не может усваивать некоторые ключевые витамины и минералы из пищи. Поговорите со своим врачом. Они могут порекомендовать дополнительные добавки с витаминами для беременных.

  Например, если вы принимаете препарат сульфасалазин, вам может потребоваться больше фолиевой кислоты, чем рекомендовано беременным женщинам.

  Стероиды могут снизить уровень кальция, поэтому вам может понадобиться добавка кальция с витамином D.

  Вам также может понадобиться железо для предотвращения анемии.

  Известно, что два препарата для лечения язвенного колита вызывают врожденные дефекты: метотрексат и талидомид. Попросите своего врача переключить вас на другие препараты как минимум за 3 месяца до того, как вы планируете начать попытки забеременеть.

  Ваш врач может порекомендовать вам прекратить прием стероидов или принять очень низкую дозу. Они могут быть рискованными во время беременности, в том числе немного выше вероятность того, что ребенок родится с расщелиной неба.

  Другие лекарства от язвенного колита можно принимать. Поговорите со своим врачом о том, как держать под контролем ЯК и как вы будете справляться с обострением во время беременности.

  Ваши шансы родить здорового ребенка очень высоки, если вы получаете правильный уход. Вы должны тесно сотрудничать со своими врачами, чтобы держать ваш ЯК под контролем на протяжении всей беременности, потому что женщины с воспалительным заболеванием кишечника более склонны к осложнениям, таким как выкидыш, преждевременные роды и ребенок с низким весом при рождении.

  Риск врожденных дефектов также может быть немного выше, но это, скорее всего, связано с лекарствами от язвенного колита, а не с самой болезнью.

  Ваш акушер-гинеколог расценит вашу беременность как беременность с высоким риском и направит вас к перинатологу, акушеру, специализирующемуся на осложненных беременностях с высоким риском.