Возможности методов оценки состояния стенки матки после операции кесарева сечения » Акушерство и Гинекология

Несмотря на многочисленные исследования, демонстрирующие высокую частоту самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения и относительно низкий риск разрыва матки, количество повторных операций у женщин с рубцом на матке постоянно растет. При оценке нижнего маточного сегмента возникает ряд вопросов: в какие сроки послеродового периода проводить исследования, какие методы наиболее эффективны для диагностики состояния рубца и какие критерии оценки необходимо использовать. В настоящее время ультразвуковое исследование считается основным методом визуализации анатомических структур в акушерстве. Для обнаружения дефектов миометрия также используют гистеросальпингографию, эхогистерографию, гистероскопию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Перечисленные методы оценки состояния области хирургического вмешательства после кесарева сечения информативны в диагностике объемных образований или дефектов стенки матки. При использовании гистерографии дефекты рубца удается обнаружить в 58%, эхогистерографии – в 59%, трансвагинальной эхографии – в 37% наблюдений. В то же время предоставляемая с помощью указанных методов информация не содержит достоверных критериев, характеризующих качественные свойства рубца, что не позволяет прогнозировать его функциональное состояние.

До настоящего времени в современном акушерстве не утрачивает своей актуальности проблема абдоминального родоразрешения, прирост частоты которого в перинатальных центрах России в 2006 году достиг 30–40% [1]. В структуре показаний к кесареву сечению (КС) отмечено увеличение удельного веса беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, в том числе после трансплантации органов, онкологических заболеваний, а также перенесших реконструктивно-пластические эндоскопические вмешательства на органах малого таза [2]. Таким образом, увеличение доли беременных с рубцом на матке породило новую проблему – высокий риск осложнений как для матери, так и плода. Кроме того, наличие рубца на матке, по данным ряда авторов, с частотой до 25% служит основным, а в ряде случаев – единственным показанием к повторному КС [3, 4].

У пациенток с рубцом на матке наряду с увеличением частоты осложнений беременности троекратно повышается частота разрыва матки в сравнении с таковой при самопроизвольных родах, пятикратно – интраоперационных осложнений [5]. Повторная операция КС, в сравнении с самопроизвольными родами у женщин с рубцом на матке, сопровождается возрастанием частоты кровопотери объемом более 1000 мл [6–12], гистерэктомии [13, 14] и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [15].

Беременность с рубцом на матке чаще сопровождается аномалиями плацентации (низкое расположение и/или патологическая инвазия трофобласта), что приводит к 10-кратному повышению частоты материнской и перинатальной смертности [16].

Перечисленные осложнения подчеркивают важность поиска и использования потенциальных резервов проведения родов через естественные родовые пути у беременных с КС в анамнезе. Вместе с тем, в последние годы как в отечественной, так и зарубежной научной литературе можно обнаружить сравнительные данные, охватывающие большое число клинических наблюдений самопроизвольных родов после повторных КС. Так, S. Tahseen и M.Griffiths (2010) при частоте родов через естественные родовые пути, достигающей 71,1%, приводят сопоставимые показатели частоты гистерэктомий, разрывов по рубцу матки и материнской заболеваемости после перенесенных одного-, двух- и даже трех кесаревых сечений [17]. Представлены и другие работы, демонстрирующие высокий процент успешных родов у женщин после предшествующего КС с минимальным числом осложнений [18].

Одним из перспективных, однако трудно решаемых подходов, обеспечивающих рост родов через естественные родовые пути, является поиск маркеров объективной оценки состояния нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца, имеющих, безусловно, определяющее значение для выбора метода повторного родоразрешения. Реализация данной цели предполагает решение следующих принципиальных вопросов: «Какие методы обладают наибольшей диагностической значимостью?» и «Какие диагностические критерии относятся к числу приоритетных?»

Традиционно, в повседневной клинической практике оценка анатомо-функциональных свойств рубца основывается на результатах наружного акушерского исследования при пальпации его области на передней брюшной стенке, а также данных влагалищного исследования. Так как оценка состояния рубца после повторных КС представляет определенные трудности, особую актуальность приобретает изучение его характеристик с помощью широкого арсенала высокоинформативных диагностических технологий вне беременности [19].

В настоящее время из неинвазивных инструментальных методов ультразвуковому исследованию (УЗИ), как основному способу визуализации, бесспорно, отводится главенствующая роль [20]. Трансвагинальная эхография в двухмерном режиме дает полное представление о положении матки относительно продольной оси, области внутреннего зева и состоянии послеоперационного рубца [21]. У женщин с повторными КС в анамнезе количество обнаруживаемых при УЗИ рубцов на матке может варьировать, что обусловлено несовпадением места разреза с областью предыдущего рубца.

Составление эхографического «портрета» рубца требует описания следующих его характеристик: формы, толщины, непрерывности, четкости наружных границ, объема и эхоструктуры. При трансвагинальном УЗИ в плоскости продольного сканирования разрез на матке, как правило, имеет форму овала, расположенного в центре между мочевым пузырем и маткой [21, 22]. В течение первых двух послеоперационных суток выявляется почти 5–6-кратное увеличение, по сравнению с исходной, толщины миометрия области рубца, с последующим снижением этих показателей к 6-й неделе. По мнению D. Benjamid и соавт. (2007), E.  osedla (2012), уменьшение данного показателя менее 2,9 мм к 6-й неделе послеоперационного периода сопряжено с высоким риском его несостоятельности при последующих беременностях [23, 24].

В области послеоперационного рубца могут визуализироваться отек, гиперэхогенные точечные включения – признаки присутствия шовного материала, между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки – гематомы диаметром до 2 см, являющиеся результатом кровотечения из мест разреза при перитонизации матки [25]. Последние, по мнению А.Н. Стрижакова и соавт. [26] и G.M.Woo и соавт. [27], не имеют клинической реализации и, как правило, не оказывают влияния на процессы репарации.

В зависимости от типа заживления выделяют три различных эхографических варианта визуализации шва. При физиологическом заживлении «нормальный» шов в 93,97% случаев имеет вид ровной полоски повышенной эхогенности, проходящей через нижнюю часть передней стенки матки. При двух других – «воспалительных» вариантах шов представлен неравномерной эхогенности полоской (3,67%) или в виде комплекса чередующихся гипо-и анэхогенных областей (2,36%) [28].

По данным D. Ofili-Yebovi (2008), истончение миометрия в области разреза обнаруживается почти у каждой пятой оперированной женщины, при этом крупные дефекты с вовлечением более 50% толщины миометрия – у каждой второй из них. Кроме того, уменьшение толщины миометрия на уровне перешейка и увеличение частоты больших дефектов рубца напрямую зависят от количества предыдущих оперативных родоразрешений [29]. Наличие нескольких рубцов на матке, ротированное кзади ее положение резко повышают вероятность формирования дефектов рубца. Такие рубцы чаще локализуются на уровне внутреннего зева, в то время как неизменные – на 4,6 мм выше него [30].

С патофизиологических позиций в формировании несостоятельности рубца определенную роль, наряду с механическим натяжением и/или растяжением нижнего маточного сегмента, отводят нарушению тканевого обмена, приводящего к замедлению синтеза коллагена и, таким образом, процессов репарации [31].

С целью объективизации состояния миометрия послеоперационного рубца используют рентгеноконтрастную гистеросальпингографию (ГСГ), эхогистерографию (ЭхоГГ) и другие инструментальные методы обследования.

ГСГ нашла широкое применение при обследовании пациенток, страдающих бесплодием. В последние десятилетия появились многочисленные работы, подтверждающие широкие возможности указанного метода для оценки состояния рубца на матке после перенесенного КС. Так, с помощью ГСГ послеоперационные изменения области нижнего маточного сегмента выявляются в 60% [32]. Обнаруженные дефекты классифицируются согласно их локализации (нижний сегмент, перешеек, верхняя часть цервикального канала, правая, левая сторона, двусторонние, по средней линии и др.) и размера. В зависимости от последнего выделяют: маленькие (?5 мм), средние (5–9 мм) и большие (?9 мм) дефекты [33]. 90% всех случаев приходится на небольшие дефекты, расположенные в нижнем сегменте матки и области перешейка. Несмотря на то что до конца не ясна взаимосвязь формирования несостоятельности рубца с дефектами больших размеров (9%), тем не менее, известно, что именно у этой категории пациенток чаще наблюдаются нарушения менструального цикла по типу ациклических кровотечений, полипы и гиперпластические процессы эндометрия [34].

ЭхоГГ – трансвагинальная эхография контрастированной специальным или физиологическим раствором полости матки [35]. Использование данного метода не рекомендуется ранее трех месяцев, а оптимальным считается ранняя фолликулярная фаза менструального цикла в интервале между 6-м и 12-м месяцами после операции. Наличие минимальной толщины эндометрия в первой фазе создает благоприятные условия для измерения толщины стенки матки и позволяет получить объективную картину области послеоперационного рубца [36]. Дефекты рубца в виде «ниши», как правило, представлены гипоэхогенными образованиями треугольной или полукруглой формы [37]. Несмотря на то что частота выявления «ниш» достаточно велика и может достигать, согласно данным C. Regnard и соавт. (2004), 52%, тем не менее, расхождение послеоперационного шва встречается лишь в 2%, хотя и этот показатель значительно превосходит частоту, равную 0,4%, представленную в метаанализах. Как полагают авторы, наличие «ниш» может способствовать формированию более тонкого рубца при последующих беременностях. Присутствие «ниши» сопровождается изменением размеров матки: при неизменной ее ширине – увеличивается средний показатель длины, а нижний маточный сегмент по сравнению с таковым у беременных с неизмененным рубцом на матке, как правило, укорачивается на 2,6 мм.

По данным систематического обзора литературных источников, проведенного S. Roberge и соавт. (2012), точность методов визуализации дефектов рубца нижнего маточного сегмента у небеременных пациенток оказалась равна 58% – при использовании ГСГ, 59% – при ЭхоГГ, в то время как при трансвагинальном сканировании – 37% [38].

В настоящее время с помощью гистероскопии (ГС), рассматриваемой в качестве «золотого стандарта» диагностики внутриматочной патологии, удается обнаружить изменения стенки матки в области рубца в 44%. При этом в 24% наблюдений гистероскопическая картина этой области представлена выступающим в полость поперечным бессосудистым соединительнотканным тяжем. Кроме того, в области рубца в 13,85% обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия, а дефекты в виде «ниши» – в 3% [39].

Проведенная в раннем послеоперационном периоде компьютерная томография (КТ) достаточно часто предоставляет изображения «дефектов» миометрия в области послеоперационной раны, не имеющих каких-либо клинических проявлений. Объяснением последнего может служить «феномен» наслаивания друг на друга находящихся в параллельных плоскостях изображений, формирующих крупные, с нечеткими границами «дефекты» миометрия, которые не подтверждаются впоследствии при хирургическом вмешательстве.

Накопленные в научной литературе сведения подтверждают более широкие возможности оценки состояния раны на матке магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза по сравнению с КТ [40]. Кроме того, МРТ предоставляет детальную информацию и о состоянии мочевого пузыря, венозного сплетения, полости матки и параметрия после перенесенного КС. Неизмененный рубец в сагиттальной плоскости инициирует сигнал высокой плотности на передней поверхности матки. Низкая плотность сигнала обусловлена присутствием в области раны жидкости или отеком тканей. Для несостоятельности шва характерно наличие низкоинтенсивного фокуса различной толщины, проходящего через всю толщину стенки матки – от серозного покрова до эндометрия. Кроме того, истинное расхождение краев раны сочетается, как правило, с гематомами больших размеров или абсцессами. Гематомы малых размеров подчас приходится дифференцировать от абсцессов или инфицированных гематом [41]. Расхождение шва можно заподозрить и при наличии гематом, размерами превышающих 5 см, локализованных в области пузырно-маточной складки [42]. На несостоятельность рубца может указывать и нарушение типичного, легко прослеживающего при МРТ расположения слоев матки. Использование во время проведения исследования контрастного усиления способствует лучшей визуализации толщины дефекта [43]. По изменению сигнала при магнитно-резонансном исследовании можно судить о полноценности послеоперационного рубца, так как после неосложненного КС время образования рубцовой ткани составляет в среднем около 3 месяцев, а полная инволюция послеродовой матки и восстановление анатомии малого таза достигается не ранее, чем за 6 месяцев. Обнаружение рубца в течение более длительного периода времени может указывать на замедление темпов репарации и свидетельствовать о его неполноценности [44].

Представленный обзор данных литературы указывает на то, что используемые в настоящее время методы оценки состояния области хирургического вмешательства после КС достаточно информативны в выявлении объемных образований и/или дефектов стенки матки. Однако предоставляемая с их помощью информация не содержит достоверных критериев, характеризующих качественные свойства рубца, что не позволяет дать прогноз о его функциональном состоянии. В связи с этим весьма актуальным является поиск новых современных диагностических технологий, применение которых позволит восполнить дефицит сведений об особенностях формирования и прогнозе состояния послеоперационного рубца на матке при последующей беременности и, таким образом, снизить частоту осложнений в течение беременности и родов у пациенток, перенесших абдоминальное родоразрешение.

Приходько Андрей Михайлович, врач родильного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail [email protected]
Баев Олег Радомирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель родильного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail [email protected]
Луньков Станислав Сергеевич, врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-77. E-mail [email protected]
Еремина Ольга Вадимовна, врач родильного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail [email protected]
Гус Александр Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-77. E-mail [email protected]

Кесарево сечение в системе перинатального акушерства | Серов В.Н.

В настоящее время в стране развивается перинатальное акушерство, особенностью которого является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и новорожденного. Это не означает снижения заботы о здоровье матери. Однако для перинатального акушерства необходим должный уровень развития специальности, насыщение практической сети современными методами диагностики и терапии в акушерстве и неонатологии.

Перинатальное акушерство не может функционировать без некоторых составляющих. Необходимо развитие сети перинатальных центров и разделение акушерских стационаров по степеням риска. Нельзя серьезно развивать перинатальное акушерство без неонатологической службы, которая обеспечивает интенсивную терапию и реанимацию новорожденных, выхаживание недоношенных детей. Важнейшим звеном в перинатальном акушерстве является пренатальная диагностика. Последняя опирается на биохимический скрининг, систематическое ультразвуковое обследование и инвазивную диагностику. Очевидно, что перечисление условий перинатального акушерства свидетельствует о тех изменениях, которые произошли за последние годы в акушерстве.

В настоящее время во всех территориях страны функционируют перинатальные центры. Получила достаточное развитие пренатальная диагностика.

В большинстве регионов страны определяются биохимические маркеры – хориогонин, альфафетопротеин, эстриол. Спектр биохимических маркеров расширяется – в ряде территорий определяются белки беременности, оксипрогестерон и др. Трехкратное ультразвуковое обследование беременных обеспечивается во всех крупных городах страны и частично в сельской местности. При выявлении отклонений по данным биохимического скрининга и ультразвукового обследования во всех территориях обеспечены методы инвазивной диагностики и кариотипирование.

Последнее проводится в генетических консультациях и перинатальных центрах. Материнская смертность в 2002 г. составила 33,5 на 100000 живорождений. Если сравнить показатели материнской смертности в Европе, они колеблются в пределах 26–30 на 100000 живорождений, а перинатальная смертность 6–8 на 1000 родившихся. В отдельных высокоразвитых странах материнская смертность – 4–6 на 100000 живорождений, перинатальная – 4–5 на 1000 родившихся.

Пренатальная диагностика расчитана в первую очередь на выявление пороков развития плода. В случае пороков развития, ведущих к инвалидности с детства, целесообразно прервать беременность. Частично можно корригировать пороки развития сразу после родов. Однако перинатальное акушерство рассчитано не только на уменьшение пороков развития, но и на раннюю диагностику фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода.

Для управления беременностью и родоразрешением необходимо иметь возможность в нужное время закончить беременность.

В ряде случаев экстрагенитальные болезни беременной, тяжело протекающие осложнения, заболевания и задержка развития плода диктуют необходимость своевременно закончить беременность и обеспечить внутриутробное развитие новорожденного. Современные технологии позволяют сохранить жизнь глубоконедоношенным детям, ликвидировать проявления внутриутробной инфекции и аутоиммунной патологии.

Основным методом быстрого и бережного окончания беременности является родоразрешение путем кесарева сечения.

По поводу операции кесарева сечения длительное время ведутся споры. Некоторые увлеченные специалисты считают возможным все реальные и мнимые трудности родового акта преодолеть с помощью кесарева сечения. Другие убеждены в минимальных возможностях оперативного родоразрешения.

Когда мы ведем разговор о перинатальном акушерстве, нельзя забывать, что создавшиеся условия в современном обществе диктуют свои законы. Низкая рождаемость, малодетные семьи, большое число одиноких людей заставляют особенно ценить жизнь каждого ребенка и любыми средствами пытаться реабилитировать здоровье детей.

С позиций медицинской этики трудно представить даже обсуждение ценности жизни ребенка – здорового или больного. И все же пока в нашем обществе принято по отношению к ребенку с пороками развития выражение «родился урод», в то время как во многих странах говорят: «родился ребенок, но с проблемами, которые нужно решать».

Без участия государства решить проблемы ребенка с пороками развития невозможно, равно как и без родителей подобные проблемы не решаемы.

В нашей стране ежегодно рождается 50000 детей, которые оказываются инвалидами с детства

. Большая часть из них пострадала вследствие генетических причин, около 12–15% родились больными в результате воздействия неблагоприятных факторов во время беременности, 2–3% новорожденных с тяжелой патологией пострадали при травматических родах вследствие их длительности, упорных стимуляций родовой деятельности, использования травматических родоразрешающих операций – экстракции плода за ножку, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракции.

За последние 12–15 лет кесарево сечение в целом по стране проводится в 13–14% по отношению ко всем родам. Еще 20 лет назад частота кесарева сечения не превышала 2%. Перинатальная смертность снизилась с 17–18% до 12–13%. Снизилась материнская смертность. Уменьшение перинатальной смертности, несомненно, связано с увеличением частоты кесаревых сечений.

Показания к кесарему сечению

традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождения плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки.

Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на две группы:

первая – показания к операции со стороны матери и вторая – показания к операции со стороны плода.

К первой группе относят: упорную слабость родовой деятельности, не поддающуюся лечению, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, в том числе несостоятельность рубца на матке после предшествовавших операций, тяжелый гестоз – при отсутствии эффекта от лечения или его осложнения (отслойка сетчатки, угроза кровоизлияния в мозг, острая печеночная недостаточность), кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях, перенесенные в прошлом операции по поводу мочеполовых и кишечно–половых свищей, экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития, тяжелые травмы и др.

Ко второй группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки развития плода, тазовое предлежание, поперечное положение плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение).

Далеко не полное перечисление показаний к кесареву сечению свидетельствует о важном значении этой операции в перинатальном акушерстве. Возможность в нужное время закончить беременность без значительного ущерба для здоровья матери и ребенка позволяет сохранить не только жизнь, но и предупредить возможное травмирование ребенка.

Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой. Родовая травма чаще возникает при необходимости использовать извлечение плода при тазовом предлежании, операцию акушерских щипцов при острой гипоксии, тяжелой гипертензии, сердечной слабости у матери и др. В настоящее время следует считать нежелательными акушерские операции, кроме кесарева сечения, а для срочного родоразрешения – исключением.

Раний родовой травматизм составлял 3–4% , что соответствовало акшерским родоразрешающим операциям. Разумное расширение показаний к кесареву сечению значительно уменьшило акушерский травматизм в виде повреждения спинного мозга, твердых мозговых оболочек, костной системы у плода. В то же время необходимо учитывать, что плод может пострадать во время беременности от внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии, тяжелого гестоза, наркомании, токсикомании, вредных факторов внешней среды. Ослабленный плод при самопроизвольных родах может получить дополнительные негативные воздействия из–за длительных родов, слабости родовой деятельности, необходимости родовозбуждения, родостимуляции и др.

В таких случаях новорожденный чаще всего имеет множественные кровоизлияния, которые трактуются, как родовая травма. Следует учитывать, что самопроизвольные роды сами по себе являются физиологическими, но ослабленный плод может оказаться травмированным.

Именно в ситуации, неблагоприятно влияющей на здоровье плода, можно с успехом использовать кесарево сечение. Конечно, только операция может оказаться недостаточной, но комплексное лечение и оперативное родоразрешение очень часто сохраняют жизнь новорожденному. В то же время понятно, что пренатальная диагностика приобретает особое значение, т.к. она позволяет выявить резервные возможности плода. Кардиография с длительной записью и специальным анализом, допплерография, ультразвуковое исследование позволяют оценить изменения в фетоплацентарной системе, смоделировать возможные осложнения во время родов обосновать родоразрешение путем кесарева сечения. В последние годы сама операция кесарева сечения претерпела значительные изменения. Она производится в нижнем маточном сегменте, по возможности наименее травматично. После извлечения плода рана на матке восстанавливается однорядным непрерывным швом рассасывающимися синтетическими нитями.

Очень важным вопросом является обезболивание кесарева сечения. Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в последние 5–6 лет заменяется спинальной анестезией. Последняя в настоящее время является методом выбора, однако при некоторых ситуациях, когда необходимо управлять дыханием и гемодинамикой, оправдан эндотрахеальный наркоз.

Особое значение в процессе оперативного родоразрешения имеет инфузионно–трансфузионная терапия. Кровопотеря в процессе операции составляет 600–800 мл. Однако потери жидкости во время операции и в послеоперационном периоде складываются из нескольких факторов: ликвидация третьего водного сектора, свойственного беременности, удаление околоплодных вод, потеря жидкости вследствие операционного стресса. Согласно нашим данным (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1997), в целом при кесаревом сечении теряется 6–8 литров жидкости. В случае исходной гиповолемии возможны значительные нарушения микроциркуляции, особенно в пределах операционного поля – кишечника, брюшины, в тканях передней брюшной стенки.

Восстановление потерянной жидкости, в том числе крови, необходимо. Компоненты крови следует использовать только при кровопотере более 1000 мл. Инфузионная терапия оправдана в течение трех суток послеоперационного периода. Особая роль отводится гидрооксиэтилированному крахмалу, т.к. плазмозамещающие свойства крахмала по сравнению с другими жидкостями выгодно отличаются длительным пребыванием в кровяном русле, отсутствием аллергических реакций. Гидрооксиэтилированный крахмал особенно целесообразен для терапии дефицита внутрисосудистого объема, лечения нарушений микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических нарушений, терапии у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова и др. 2000; Е.М. Шифман 2002).

В первые сутки после кесарева сечения родильница должна получить около 2–2,5 литров жидкости (кристалоиды – 1,5 литра, гидрооксиэтилированный крахмал – 1 л). На 2 и 3 сутки после операции инфузионная терапия проводится в объеме 1–1,5 л, из которых половина состоит из гидрооксиэтилированного крахмала. Периоперационно используются антибиотики. Совершенствование техники кесарева сечения, анестезиологического пособия и послеоперационного лечения позволили резко снизить риск операции, частота осложнений при которой приблизилась к родам через естественные родовые пути.

Кесарево сечение, по–видимому, не составит более 15% от всех родов, т.к повторные роды после предшествовавшего оперативного родоразрешения будут проводиться самостоятельно.

Таким образом, в нашей стране сформировалось перинатальное акушерство. Начались организационные преобразования, родовспомогательные учреждения приобретают характер перинатальных центров, широко внедряется пренатальная диагностика, созданы условия для целесообразного использования кесарева сечения.

Перспективы перинатального акушерства заключаются в дальнейшем развитии пренатальных центров, отказе от небольших акушерских стационаров, в углублении пренатальной диагностики, совершенствовании методов родоразрешения.

 

 

Литература:

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. – Анастезия и реанимация в акушерстве и гинекологии – М. 2000

2. Серов В.Н., Стрижаков А. Н., Маркин С.А. – Руководство по практическому акушерству– М. 1977

3. Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP–синдром – Петрозаводск, 2002

Применение искусственного интеллекта в акушерстве

1. LeCun Y, Bengio Y, Hinton G. Глубокое обучение. Природа. 2015; 521:436–444. [PubMed] [Google Scholar]

2. Liu F, Zhou Z, Samsonov A, Blankenbaker D, Larison W, Kanarek A, et al. Подход к глубокому обучению для оценки МРТ-изображений коленного сустава: достижение высокой диагностической эффективности для обнаружения повреждений хряща. Радиология. 2018; 289: 160–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Лахани П., Сундарам Б. Глубокое обучение при рентгенографии грудной клетки: автоматизированная классификация туберкулеза легких с использованием сверточных нейронных сетей. Радиология. 2017; 284: 574–582. [PubMed] [Академия Google]

4. Эстева А., Купрель Б., Новоа Р.А., Ко Дж., Светтер С.М., Блау Х.М. и соавт. Классификация рака кожи на уровне дерматологов с глубокими нейронными сетями. Природа. 2017; 542:115–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Аркадю Ф., Бенмансур Ф., Маунц А., Уиллис Дж., Хаскова З., Прунотто М. Алгоритм глубокого обучения предсказывает прогрессирование диабетической ретинопатии у отдельных пациентов. NPJ Цифра Мед. 2019;2:92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Тан П.Н., Штейнбах М., Карпантне А., Кумар В. Введение в интеллектуальный анализ данных. 2-е изд. Лондон: Пирсон; 2018. [Google Академия]

7. Део РЦ. Машинное обучение в медицине. Тираж. 2015; 132:1920–1930. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Yi J, Kang HK, Kwon JH, Kim KS, Park MH, Seong YK и др. Технологические тенденции и приложения глубокого обучения в УЗИ: повышение качества изображения, диагностическая поддержка и повышение эффективности рабочего процесса. Ультразвуковая эхография. 2021;40:7–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Эспиноза Дж., Гуд С., Рассел Э., Ли В. Повышает ли использование автоматизированной биометрии плода эффективность клинического рабочего процесса? J УЗИ Мед. 2013; 32: 847–850. [PubMed] [Академия Google]

10. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Непрерывная кардиотокография (CTG) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD006066. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [Google Scholar]

11. Игнатов П.Н., Лютомский Ю.Е. Количественная кардиотокография для улучшения оценки плода во время родов: предварительное рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 205:91–97. [PubMed] [Академия Google]

12. Nunes I, Ayres-de-Campos D, Ugwumadu A, Amin P, Banfield P, Nicoll A, et al. Центральный мониторинг плода с компьютерным анализом и без него: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол. 2017;129:83–90. [PubMed] [Google Scholar]

13. Brocklehurst P, Field DJ, Juszczak E, Kenyon S, Linsell L, Newburn M, et al. Суд над РЕБЕНКОМ. Ланцет. 2017;390:28. [PubMed] [Google Scholar]

14. Warrick PA, Hamilton EF, Precup D, Kearney RE. Выявление динамической взаимосвязи между внутриутробным внутриутробным давлением и частотой сердечных сокращений плода для нормальных и гипоксических плодов. IEEE Trans Biomed Eng. 2009 г.;56:1587–1597. [PubMed] [Google Scholar]

15. Zhao Z, Zhang Y, Deng Y. Комплексный анализ характеристик сигнала сердечного ритма плода для интеллектуальной оценки состояния плода. Дж. Клин Мед. 2018;7:223. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Ogasawara J, Ikenoue S, Yamamoto H, Sato M, Kasuga Y, Mitsukura Y, et al. Классификация кардиотокограмм на основе глубокой нейронной сети превзошла традиционные алгоритмы. Научный доклад 2021; 11: 13367. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Георгиева А., Папагеоргиу А.Т., Пейн С.Дж., Молден М., Редман К.В. Усреднение сигнала с выпрямлением по фазе для интранатального электронного мониторинга сердечного ритма плода связано с ацидемией при рождении. БЖОГ. 2014; 121:889–894. [PubMed] [Google Scholar]

18. Liu LC, Tsai YH, Chou YC, Jheng YC, Lin CK, Lyu NY, et al. Анализ соответствия интранатальной кардиотокографии между врачами и техникой на основе искусственного интеллекта с использованием модифицированных одномерных полностью сверточных сетей. J Chin Med Assoc. 2021; 84: 158–164. [PubMed] [Академия Google]

19. Ираджи М.С. Прогнозирование состояния плода по записям кардиотокограмм с использованием нейросетевых моделей. Артиф Интелл Мед. 2019;96:33–44. [PubMed] [Google Scholar]

20. Zhao Z, Deng Y, Zhang Y, Zhang Y, Zhang X, Shao L. DeepFHR: интеллектуальное прогнозирование ацидемии плода с использованием сигналов частоты сердечных сокращений плода на основе сверточной нейронной сети. БМС Мед Информ Децис Мак. 2019;19:286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Balayla J, Shrem G. Использование искусственного интеллекта (ИИ) в интерпретации интранатальных записей сердечного ритма плода (FHR): систематический обзор и метаанализ. Arch Gynecol Obstet. 2019;300:7–14. [PubMed] [Google Scholar]

22. Benacerraf BR, Minton KK, Benson CB, Bromley BS, Coley BD, Doubilet PM, et al. Материалы: Первый форум Beyond Ultrasound по улучшению качества ультразвуковой визуализации в акушерстве и гинекологии. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:19–28. [PubMed] [Google Scholar]

23. Sobhaninia Z, Rafiei S, Emami A, Karimi N, Najarian K, Samavi S, et al. Сегментация ультразвукового изображения плода для измерения биометрических параметров с использованием многозадачного глубокого обучения. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2019;2019:6545–6548. [PubMed] [Google Scholar]

24. Yaqub M, Kelly B, Papageorghiou AT, Noble JA. Решение для глубокого обучения для автоматической проверки нейросонографической диагностической плоскости плода с использованием клинических стандартных ограничений. Ультразвук Медицина Биол. 2017;43:2925–2933. [PubMed] [Google Scholar]

25. Ambroise Grandjean G, Hossu G, Bertholdt C, Noble P, Morel O, Grange G. Помощь искусственного интеллекта в биометрии головы плода: оценка программного обеспечения для автоматизированных измерений. Диагноз Interv Imaging. 2018;99: 709–716. [PubMed] [Google Scholar]

26. Намбурете А.И., Якуб М., Кемп Б., Папагеоргиу А.Т., Ноубл Дж.А. Прогнозирование возраста развития нервной системы плода по ультразвуковым изображениям. Med Image Comput Comput Assist Interv. 2014; 17: 260–267. [PubMed] [Google Scholar]

27. Yan L, Rong X, Jun O, Iwata H. Автоматическая сегментация тела плода и амниотической жидкости по ультразвуковым изображениям плода с помощью сети кодеров-декодеров с внутренними слоями. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2017; 2017: 1485–1488. [PubMed] [Академия Google]

28. Rajchl M, Lee MC, Oktay O, Kamnitsas K, Passerat-Palmbach J, Bai W, et al. DeepCut: сегментация объектов из аннотаций ограничительной рамки с использованием сверточных нейронных сетей. IEEE Trans Med Imaging. 2017; 36: 674–683. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Burgos-Artizzu XP, Perez-Moreno A, Coronado-Gutierrez D, Gratacos E, Palacio M. Оценка усовершенствованного инструмента для неинвазивного прогнозирования неонатальной респираторной заболеваемости на основе на полностью автоматизированном ультразвуковом анализе легких плода. Научный представитель 2019 г.;9:1950. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

30. Wang G, Li W, Zuluaga MA, Pratt R, Patel PA, Aertsen M, et al. Интерактивная сегментация медицинских изображений с использованием глубокого обучения с тонкой настройкой для конкретных изображений. IEEE Trans Med Imaging. 2018; 37: 1562–1573. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

31. Burgos-Artizzu XP, Coronado-Gutierrez D, Valenzuela-Alcaraz B, Bonet-Carne E, Eixarch E, Crispi F, et al. Оценка глубоких сверточных нейронных сетей для автоматической классификации общих ультразвуковых плоскостей плода матери. Научный представитель 2020; 10:10200. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Дросте Р., Друккер Л., Папагеоргиу А.Т., Ноубл Дж.А. Автоматическое управление движением датчика для акушерского УЗИ от руки. Med Image Comput Comput Assist Interv. 2020;12263:583–592. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

33. Drukker L, Sharma H, Droste R, Alsharid M, Chatelain P, Noble JA, et al. Преобразование акушерского УЗИ в науку о данных с использованием отслеживания глаз, записи голоса, движения датчика и ультразвукового видео. Научн. респ. 2021; 11:14109. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

34. Cai Y, Droste R, Sharma H, Chatelain P, Drukker L, Papageorghiou AT, et al. Пространственно-временное моделирование зрительного внимания стандартной биометрической навигации по плоскости. Мед имидж анал. 2020;65:101762. [PubMed] [Google Scholar]

35. Sharma H, Drukker L, Papageorghiou AT, Noble JA. Анализ реакции зрачка оператора на основе машинного обучения для оценки когнитивной нагрузки при клинической ультразвуковой визуализации. Компьютер Биол Мед. 2021;135:104589. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

36. Papageorghiou AT, Kemp B, Stones W, Ohuma EO, Kennedy SH, Purwar M, et al. Ультразвуковая оценка срока беременности на поздних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2016;48:719–726. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

37. Sciortino G, Tegolo D, Valenti C. Автоматическое обнаружение и измерение воротникового пространства. Компьютер Биол Мед. 2017;82:12–20. [PubMed] [Google Scholar]

38. Sulas E, Ortu E, Urru M, Tumbarello R, Raffo L, Solinas G, et al. Влияние методов скоростно-огибающей импульсно-волновой допплерографии на классификацию полных сердечных циклов плода. ПЛОС Один. 2021;16:e0248114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

39. Арнаут Р., Карран Л., Чжао Ю., Левин Дж. К., Чинн Э., Мун-Грэйди А. Дж. Ансамбль нейронных сетей обеспечивает пренатальное выявление сложных врожденных пороков сердца на экспертном уровне. Нат Мед. 2021; 27: 882–891. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

40. Bahado-Singh RO, Sonek J, McKenna D, Cool D, Aydas B, Turkoglu O, et al. Искусственный интеллект и мультиомика амниотической жидкости: прогнозирование перинатального исхода у бессимптомных женщин с короткой шейкой матки. УЗИ Акушерство Гинекол. 2019;54:110–118. [PubMed] [Google Scholar]

41. Крупа Н., Али М., Захеди Э., Ахмед С., Хассан FM. Извлечение и классификация характеристик частоты сердечных сокращений плода до родов с использованием разложения по эмпирическим модам и метода опорных векторов. Биомед Инж Онлайн. 2011;10:6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

42. Lukosevicius M, Marozas V. Неинвазивное обнаружение QRS плода с использованием сети эхо-состояний и динамического программирования. Физиол Изм. 2014; 35:1685–1697. [PubMed] [Академия Google]

43. Sulas E, Ortu E, Raffo L, Urru M, Tumbarello R, Pani D. Автоматическое распознавание полной атриовентрикулярной активности в пульсовых доплеровских сигналах плода. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2018; 2018: 917–920. [PubMed] [Google Scholar]

44. Йео Л., Ромеро Р. Интеллектуальная навигационная эхокардиография плода (FINE): новый метод быстрого, простого и автоматического исследования сердца плода. УЗИ Акушерство Гинекол. 2013;42:268–284. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

45. Мадани А., Арнаут Р., Мофрад М., Арнаут Р. Быстрая и точная классификация эхокардиограмм с использованием глубокого обучения. NPJ Цифра Мед. 2018; 1:6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

46. Гарсия-Канадилья П., Санчес-Мартинес С., Криспи Ф., Бийненс Б. Машинное обучение в кардиологии плода: чего ожидать. Диагностика плода Тер. 2020; 47: 363–372. [PubMed] [Google Scholar]

47. Rittenhouse KJ, Vwalika B, Keil A, Winston J, Stoner M, Price JT, et al. Улучшение идентификации недоношенных новорожденных в условиях ограниченных ресурсов с помощью машинного обучения. ПЛОС Один. 2019;14:e0198919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

48. Hamilton EF, Dyachenko A, Ciampi A, Maurel K, Warrick PA, Garite TJ. Оценка риска тяжелой неонатальной заболеваемости при преждевременных родах до 32 недель беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33: 73–80. [PubMed] [Google Scholar]

49. Neocleous AC, Nicolaides KH, Schizas CN. Неинвазивная пренатальная диагностика в первом триместре: подход вычислительного интеллекта. IEEE J Biomed Health Inform. 2016;20:1427–1438. [PubMed] [Академия Google]

50. Неоклеус А.С., Николаидес К.Х., Шизас К.Н. Интеллектуальная неинвазивная диагностика анеуплоидии: необработанные значения и сильно несбалансированный набор данных. IEEE J Biomed Health Inform. 2017;21:1271–1279. [PubMed] [Google Scholar]

51. Xie HN, Wang N, He M, Zhang LH, Cai HM, Xian JB и др. Использование алгоритмов глубокого обучения для классификации ультразвуковых изображений мозга плода как нормальных или аномальных. УЗИ Акушерство Гинекол. 2020; 56: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]

52. Бертини А. , Салас Р., Чаберт С., Собревия Л., Пардо Ф. Использование машинного обучения для прогнозирования осложнений во время беременности: систематический обзор. Фронт Биоэнг Биотехнолог. 2021;9:780389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

53. Cho HC, Sun S, Hyun CM, Kwon JY, Kim B, Park Y и др. Автоматизированная ультразвуковая оценка индекса амниотической жидкости с использованием глубокого обучения. Мед имидж анал. 2021;69:101951. [PubMed] [Google Scholar]

54. Мораталла Дж., Пинтоффл К., Минекава Р., Лахманн Р., Райт Д., Николаидес К.Х. Полуавтоматическая система для измерения толщины воротникового пространства. УЗИ Акушерство Гинекол. 2010; 36: 412–416. [PubMed] [Академия Google]

55. Не С., Ю Дж., Чен П., Ван И, Чжан Дж. К. Автоматическое определение стандартной сагиттальной плоскости в первом триместре беременности по данным 3D УЗИ. Ультразвук Медицина Биол. 2017; 43: 286–300. [PubMed] [Google Scholar]

56. Khalili N, Turk E, Benders M, Moeskops P, Claessens NH, de Heus R, et al. Автоматическое извлечение внутричерепного объема при МРТ плода и новорожденного с использованием сверточных нейронных сетей. Нейроимидж клин. 2019;24:102061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

57. Pisapia JM, Akbari H, Rozycki M, Goldstein H, Bakas S, Rathore S, et al. Использование анализа магнитно-резонансных изображений плода и машинного обучения для прогнозирования необходимости постнатального отведения спинномозговой жидкости при вентрикуломегалии плода. JAMA Педиатр. 2018; 172: 128–135. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

58. Sun H, Qu H, Chen L, Wang W, Liao Y, Zou L, et al. Выявление подозрительной инвазивной плаценты на основании клинических данных МРТ с использованием текстурных признаков и автоматизированного машинного обучения. Евро Радиол. 2019;29:6152–6162. [PubMed] [Google Scholar]

59. Torrents-Barrena J, Piella G, Masoller N, Gratacos E, Eixarch E, Ceresa M, et al. Синтез МРТ плода с помощью сбалансированных генеративно-состязательных сетей на основе автокодировщика. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2018; 2018: 2599–2602. [PubMed] [Google Scholar]

Типы выполняемых хирургических процедур

Миомэктомия:

Миомэктомия — хирургическое удаление миомы матки без удаления матки. Существует несколько методов, которые можно использовать, и выбор метода зависит от местоположения и размера миомы, а также от характеристик женщины. Иногда невозможно удалить все миомы, и после миомэктомии могут вырасти новые миомы. Хотя миомэктомия является единственной приемлемой процедурой при миомах у женщин, желающих сохранить фертильность, миомэктомия может привести к образованию рубцов, которые могут негативно повлиять на фертильность в будущем. После миомэктомии часто рекомендуется кесарево сечение, чтобы предотвратить разрыв миомэктомического рубца во время родов. Типы миомэктомий включают:

• Лапароскопическая миомэктомия (удаление миомы матки) ** См. также наш раздел ниже, посвященный роботизированному лапароскопическому удалению миомы
• Абдоминальная миомэктомия
• Гистероскопическая миомэктомия

Гистерэктомия:

Гистерэктомия — операция по удалению матки. Это предотвращает будущую беременность и устраняет кровотечение и симптомы давления, связанные с миомой.
Существует две категории гистерэктомии:

• Тотальная гистерэктомия — удаление всей матки, включая шейку (нижнюю часть матки)
  Вагинальная гистерэктомия
  Лапароскопическая тотальная гистерэктомия (удаление матки и шейки матки)
  Роботизированная лапароскопическая гистерэктомия
  Абдоминальная гистерэктомия
• Супрацервикальная гистерэктомия — удаление верхней части матки, но не шейки. Этот тип операции не рекомендуется женщинам с патологическим мазком Папаниколау в анамнезе или некоторыми видами тазовой боли. До 5-10% женщин могут продолжать иметь хронические циклические кровотечения после операции, похожие на менструацию. Ранее считалось, что супрацервикальная гистерэктомия сохранит половую функцию лучше, чем тотальная гистерэктомия, но исследования не подтверждают эту теорию. Преимущества супрацервикальной гистерэктомии включают немного более быструю операцию и более короткое время восстановления.
  Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (удаление матки с сохранением шейки матки)

Другие хирургические процедуры:

• Диагностическая лапароскопия
• Микролапароскопическое картирование боли
• Лапароскопическое удаление эндометриоза
• Лапароскопическое удаление кист яичников
• Лапароскопическое удаление спаек (рубцовой ткани)
• Лапароскопическое удаление трубы и яичника
• Лапароскопическая подвеска матки
• Гистероскопическая хирургия (удаление полипов или фибром внутри матки)
• Лапароскопическая поддержка мочевого пузыря
• Абляция эндометрия (при обильных менструациях)
• Роботизированное лапароскопическое удаление миомы

Диагностическая лапароскопия. Что такое лапароскопия?

Во время этой хирургической процедуры человек находится в операционной под общей анестезией (полностью спит). Через небольшой (полдюйма или меньше) разрез в пупке внутрь живота вводится углекислый газ, чтобы создать пространство, через которое хирург может видеть внутренние органы. Это делается путем введения небольшого «телескопа» (лапароскопа) через этот небольшой разрез в пузырь газа.

Хирург может затем осмотреться внутри и получить очень хороший обзор всего, что там есть, особенно всех репродуктивных органов, особенно матки, яичников и труб. При хорошей технике эту операцию можно безопасно проводить женщинам со значительным избыточным весом или ранее перенесшим абдоминальные или гинекологические операции.

Когда диагностическая часть завершена и обнаружено что-то, что требует хирургического вмешательства, затем вводятся дополнительные небольшие инструменты (четверть дюйма в диаметре) через один или несколько небольших разрезов в других местах стенки живота между пупком и области паха.

Наверх

Микролапароскопическое картирование боли

Выяснить причину болей в области таза иногда бывает сложно. Это особенно верно, потому что все состояния, которые могут вызывать боль у некоторых женщин, не вызывают боли у всех женщин. Это верно для эндометриоза, рубцовой ткани таза, миомы и других проблем. Когда лапароскопия выполняется, когда пациентка полностью спит, иногда бывает трудно убедиться, что видимая больная ткань (например, эндометриоз) действительно вызывает боль. В некоторых ситуациях может помочь картирование боли.

Во время картирования боли женщину доставляют в операционную и дают сильнодействующее лекарство, которое усыпляет ее, но действие которого быстро прекращается после прекращения приема. После инъекции местного анестетика в пупок хирург может поместить небольшой пузырек газа внутрь живота, а затем вставить внутрь лапароскоп очень маленького (менее 1/8 дюйма) диаметра, чтобы осмотреться. Затем можно вставить еще один небольшой инструмент ниже живота и использовать его для прикосновения к внутренним органам после того, как снотворное перестанет действовать. Во время этого прикосновения к внутренним органам хирург может спросить, воспроизводится ли боль человека при прикосновении к органу. В большинстве случаев, например, если видимый эндометриоз вызывает боль, он болезненный при прикосновении к инструменту.

Другой пример: человек чувствует боль с правой стороны, но трудно сказать, виноват ли в этом яичник или аппендикс. Картирование боли может помочь понять это и помочь хирургу выбрать правильную процедуру.

Наверх

Лапароскопическое удаление эндометриоза

Наш клинический опыт говорит нам, что лучшие результаты достигаются при иссечении (вырезании) эндометриоза, а не прижигании или лазерной обработке, когда есть малейший намек на то, что заболевание проникает глубже, чем самые поверхностные слои тазовой ткани. У нас есть большой опыт применения этой методики, в том числе в случаях очень запущенной (стадия IV) болезни. Мы проводим около 200 операций в год по поводу эндометриоза.

Наверх

Лапароскопическое удаление кист яичников

Кисты яичников диаметром до 10 см (3,5 дюйма) обычно удаляются лапароскопическим путем в нашем отделении. В некоторых случаях, когда тщательное предоперационное обследование показало, что риск рака очень низок, лапароскопически удалялись даже гораздо большие кисты. После отделения от здоровой ткани яичника кисту помещают в пластиковый пакет, который удаляют через небольшой разрез в области пупка.

Вернуться к началу

Лапароскопическое удаление спаек (рубцовой ткани)

Когда тщательная оценка показала, что спайки могут играть роль в абдоминальной или тазовой боли у человека, мы иногда рекомендуем лапароскопическую операцию, чтобы попытаться уменьшить количество имеющихся спаек. Этот тип процедуры чаще всего помогает, когда спайки легкой или средней степени.

Когда спайки очень тяжелые, долгосрочные результаты часто неутешительны. Мы находим, что даже если облегчение является неполным или временным, преимущества операции дают возможность более эффективно решать другие части проблемы боли, такие как мышечные расстройства, проблемы с функцией кишечника, ухудшение физического состояния, лишний вес и депрессия.

Наверх

Лапароскопическое удаление трубы и яичника

Когда яичник слишком вовлечен в патологический процесс, чтобы спасти его, почти всегда можно удалить его с помощью лапароскопических методов. В некоторых случаях необходимо разделить спайки между кишечником и яичником, чтобы удалить яичник.

Наверх

Лапароскопическая миомэктомия (удаление миомы матки)

Некоторые миомы можно удалить лапароскопически. Лапароскопическая хирургическая коррекция разрезов, сделанных в матке для удаления миомы, заживает так же, как и аналогичные разрезы, выполненные путем открытой лапаротомии (большой разрез).

Лапароскопическая миомэктомия — это миомэктомия, выполняемая минимально инвазивными методами с использованием узкого телескопоподобного инструмента (лапароскопа), позволяющего заглянуть внутрь брюшной полости. Брюшную полость сначала надувают углекислым газом, чтобы освободить место для операции. В области пупка и нижней части живота делаются четыре или пять небольших (1/4–1/2 дюйма) надрезов, позволяющих ввести как лапароскоп, так и длинные узкие инструменты через трубки, называемые «портами». С помощью лапароскопа можно увидеть, как миома вылущивается из матки, а разрез на матке восстанавливается. Лапароскопическая миомэктомия обычно требует госпитализации на одну ночь. Время восстановления составляет примерно 2-3 недели.

Роботизированная лапароскопическая миомэктомия — это тип лапароскопической миомэктомии, выполняемой с использованием техники роботизированной хирургии и хирургической системы Da Vinci®. Как и при традиционной лапароскопической миомэктомии, делается 4-5 небольших надрезов и инструменты вводятся в нижнюю часть живота через «порты». Роботизированная система переводит движения руки хирурга вне тела женщины в точные хирургические движения внутри живота. Некоторые считают, что возможности этих инструментов выгодны для лапароскопической миомэктомии, и мы иногда используем робототехнику в этих условиях. Однако важно отметить, что, несмотря на разницу между лапароскопией и лапаротомией с точки зрения исходов для пациентов, как традиционная, так и роботизированная лапароскопия имеют схожие преимущества. Опыт и мастерство хирурга гораздо важнее, чем использование робота в качестве инструмента.

Как и при любой операции, миомэктомия может вызвать осложнения, такие как кровотечение, инфекция или повреждение близлежащих органов. Вероятность перехода от лапароскопической миомэктомии к абдоминальной миомэктомии составляет 1-8%. При миомэктомии редко (менее 1%) может потребоваться внеплановая гистерэктомия, например, при обильном маточном кровотечении. Рецидивирующие миомы могут следовать за одной третью миомэктомий. Беременность не рекомендуется в течение первых 3-6 месяцев после операции.

Наверх

Лапароскопическая тотальная гистерэктомия (удаление матки и шейки матки)

Лапароскопическая гистерэктомия включает в себя удаление всей матки с помощью минимально инвазивных методов с использованием узкого телескопоподобного инструмента (лапароскопа) для осмотра внутренней части брюшной полости. Под полной общей анестезией брюшную полость сначала надувают углекислым газом, чтобы освободить место для операции. Четыре или пять разрезов (от 1/4 до ½ дюйма каждый) делаются в области пупка и нижней части живота, чтобы можно было ввести как лапароскоп, так и длинные узкие инструменты через трубки, называемые «портами». (При использовании робота разрезы делаются выше, на уровне пупка и выше по направлению к голове.) Матку нормального размера после отделения от опор можно удалить через влагалище. Большая матка может быть уменьшена до более мелких частей с помощью лапароскопического морцеллятора. Благодаря нашему многолетнему опыту и большому объему, нам удобно удалять матку размером до 30 недель беременности.

После удаления матки внутренние края влагалища сшиваются швами, что легко делается лапароскопически. Мы доверяем нашему обширному лапароскопическому опыту за эти годы для этого достижения.

Наверх

Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (удаление матки с сохранением шейки матки)

За последние 10 лет в Соединенных Штатах все больше и больше гинекологов предлагают своим пациенткам возможность оставить шейку матки на месте при выполнении гистерэктомии. Единственной медицинской причиной удаления шейки матки является предотвращение рака шейки матки. Если у женщины низкий риск этой проблемы, то шейку матки можно оставить на месте, если она согласится продолжать регулярно делать мазок Папаниколау.

Некоторые врачи предполагают, что оставление шейки матки может помочь сохранить сексуальную функцию или избежать проблем с поддержкой таза (опущение мочевого пузыря, недержание мочи). Однако несколько хороших исследований продемонстрировали, что эти гипотезы не соответствуют действительности. Если нет веской медицинской причины для удаления шейки матки, у женщины, безусловно, есть возможность оставить ее, если она хочет, но без убедительных доказательств того, что это имеет клиническое значение, большинство женщин в нашей практике выбирают удаление шейки матки. . Если шейка матки не удалена, существует небольшая вероятность (в опубликованной литературе сообщается о частоте 5-10%; наш опыт составляет около 1%) необходимости удаления шейки матки из-за непрекращающихся циклических кровотечений после супрацервикальной гистерэктомии. Если у женщины в анамнезе были аномальные мазки Папаниколау или эндометриоз, обычно не рекомендуется оставлять шейку матки.

Наверх

Лапароскопическая подвеска матки

Примерно у 15-20% женщин верхний конец матки отклоняется назад к позвоночнику, а не вперед, к мочевому пузырю. Это называется ретровертированной или «наклоненной» маткой. У некоторых женщин такое положение матки может быть связано с болью, особенно болью во время полового акта. Лапароскопическая подвеска матки может решить эту проблему с очень высокой степенью успеха (более 90%).

Много лет назад считалось, что это изменение нормальной анатомии приводит к бесплодию, и для решения этой проблемы было разработано несколько различных хирургических процедур. К сожалению, все методы включали укорачивание связок, которые, как известно, изначально были слабыми. Как и следовало ожидать, через 1-2 года пластики часто не удавалось, и матка возвращалась в «наклонное» положение. В результате этих неудач процедура потеряла популярность.

Техника, разработанная в 1998 году, оказалась более эффективной и долговечной, чем ранее использовавшиеся. Он включает в себя наложение длинного шва по всей длине связок, удерживающих матку, и затягивание шва до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое положение матки. Ремонт зависит от прочности шва, а не прочности связок. Шов остается на месте и не рассасывается, но мы используем тип шва (Gore-Tex®), который очень хорошо переносится организмом. Эта процедура приостановки может выполняться как амбулаторная операция, при этом требуется от нескольких дней до недели восстановления, прежде чем вернуться к нормальной деятельности.

Наверх

Гистероскопическая хирургия (удаление полипов или фибром внутри матки)

Когда внутри матки разрастаются такие аномалии, как полипы или небольшие миомы, могут возникать нерегулярные и обильные кровотечения. Во многих случаях их можно удалить, поместив инструмент, называемый гистероскопом, через шейку матки, чтобы осмотреть внутреннюю часть матки, а затем с помощью различных инструментов удалить или выпарить миому или полип понемногу. Требуется от 30 до 90 минут, и обычно пациент может вернуться домой в тот же день.

Наверх

Лапароскопическая операция по поддержке мочевого пузыря

Разработано множество различных операций для лечения «недержания мочи при напряжении» или потери мочи при кашле, смехе или любой другой физической активности. Эта проблема чаще всего развивается после рождения ребенка и усугубляется возрастом, курением, ожирением и другими факторами. Операции проводятся для улучшения поддержки самого мочевого пузыря и клапанного механизма на шейке мочевого пузыря.

В некоторых случаях имеет смысл восстанавливать опоры мочевого пузыря лапароскопически, обычно когда необходимо выполнить и другие хирургические операции, такие как удаление матки и/или яичников. Когда восстановление мочевого пузыря — это все, что нужно, то открытые хирургические процедуры, которые обычно требуют небольшого разреза, почти такие же с точки зрения дискомфорта послеоперационного восстановления.

Наверх

Абляция эндометрия (при обильных менструациях)

В настоящее время существует около 8 различных утвержденных методов применения той или иной формы энергии к слизистой оболочке матки (эндометрию) для уменьшения количества менструальных выделений у женщин с регулярными, но довольно обильными менструациями. Если нерегулярные кровотечения представляют собой наиболее неприятную часть проблемы, то методы абляции эндометрия менее удовлетворительны. Все методы могут быть выполнены в амбулаторных условиях, а некоторые из них могут быть выполнены в условиях клиники.

В UNC мы преимущественно используем систему абляции эндометрия NovaSure®. В долгосрочных наблюдениях около 90% женщин, перенесших эту процедуру, довольны результатами через три года. Тем не менее, в одном исследовании, которое случайным образом распределяло женщин для абляции эндометрия по сравнению с гистерэктомией, те, у кого была гистерэктомия, были более удовлетворены при оценке четыре года спустя. Причина в том, что определенное количество женщин, перенесших процедуру абляции, в конечном итоге перенесут операцию по поводу кровотечения. Есть также некоторые опасения, что мы не сможем точно оценить риск рака эндометрия (матки) у женщин, перенесших аблацию, и у некоторых женщин в результате этой процедуры появляются новые тазовые боли, особенно когда перевязка маточных труб также была проведена. выполненный.

Наверх

Вагинальная гистерэктомия

Удаление шейки матки и матки хирургическим путем через влагалище называется вагинальной гистерэктомией. Эта процедура является стандартом в гинекологии уже более 50 лет. В 1970-х годах это обычно выполнялось как процедура стерилизации, поэтому многие гинекологи, прошедшие подготовку в то время, приобрели большой опыт в выполнении этой процедуры. Поскольку частота гистерэктомии снизилась, а также были разработаны другие методы, гинекологи, прошедшие обучение в последнее время, имели меньше опыта в проведении этой процедуры.

Если хирургическим путем возможно выполнить вагинальную гистерэктомию, то лапароскопический подход имеет мало преимуществ, если хирург одинаково квалифицирован в обоих случаях. Однако есть некоторые ситуации, которые повышают риск вагинальной гистерэктомии: несколько предшествующих кесаревых сечений, другие серьезные абдоминальные операции, перенесенные инфекции малого таза, эндометриоз, ожирение, костный канал малого таза и т. д. Пребывание в больнице обычно составляет 1 ночь, а время восстановления составляет приблизительно 2-3 недели.
В большинстве случаев, если женщина не рожала доношенного ребенка естественным путем, гистерэктомию легче выполнить лапароскопическим путем. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что при лапароскопической гистерэктомии теряется меньше крови, чем при вагинальной процедуре.

Наверх

Роботизированное лапароскопическое удаление миомы

Как и при традиционной лапароскопической миомэктомии, делается 4-5 небольших надрезов и инструменты вводятся в нижнюю часть живота через «порты». Роботизированная система переводит движения руки хирурга вне тела женщины в точные хирургические движения внутри живота. Некоторые считают, что возможности этих инструментов выгодны для лапароскопической миомэктомии, и мы иногда используем робототехнику в этих условиях. Однако важно отметить, что, несмотря на разницу между лапароскопией и лапаротомией с точки зрения исходов для пациентов, как традиционная, так и роботизированная лапароскопия имеют схожие преимущества. Опыт и мастерство хирурга гораздо важнее, чем использование робота в качестве инструмента.

В нашей практике мы используем как традиционную, так и роботизированную лапароскопическую хирургию. Выбор использования роботизированной технологии основывается на конкретных медицинских и хирургических потребностях отдельных пациентов.

Наверх

Абдоминальная миомэктомия

Абдоминальная миомэктомия выполняется с использованием горизонтального («бикини») или вертикального разреза брюшной стенки. Этот тип операции называется лапаротомией и позволяет хирургу иметь прямой доступ к матке. Используются традиционные хирургические инструменты и методы. Большинство пациентов находятся под общей анестезией (засыпают) и обычно госпитализируются на две ночи. Полное восстановление ожидается через 4–6 недель. Минилапаротомия (разрез длиной около 2 дюймов) иногда возможна у худощавых пациентов без значительных рубцов. Минилапаротомия включает в себя меньший горизонтальный разрез с преимуществами меньшей боли, более короткого пребывания в больнице и более быстрого восстановления.

Наверх

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия — это другой тип миомэктомии, который включает удаление подслизистой миомы с внутренней стенки матки. Чтобы сделать операцию внутри матки, узкий телескопоподобный инструмент (гистероскоп) вводят через шейку матки, чтобы визуализировать полость матки. Гистероскопическая миомэктомия возможна только при более мелких миомах (менее 5 см) и только в том случае, если хотя бы одна половина миомы выпячивается в полость матки. Часто лапароскопия проводится во время гистероскопии, чтобы убедиться, что ни миома, ни хирургическое вмешательство не проходят через стенку матки. Этот тип миомэктомии выполняется в операционной под наркозом и обычно является амбулаторной процедурой. Большинство пациентов возвращаются к нормальной деятельности в течение 48 часов. К возможным осложнениям гистероскопии относятся: перфорация матки (прокол матки), перегрузка жидкостью (от всасывания через матку), кровотечение и образование рубцов внутри матки. Попытки забеременеть лучше отложить на 60-9 лет.0 дней.

Наверх

Абдоминальная гистерэктомия

Абдоминальная гистерэктомия — это удаление матки, выполняемое через горизонтальный («бикини») или вертикальный разрез брюшной стенки с использованием традиционных инструментов и хирургических методов. Большинству пациентов проводят общую анестезию (отходят ко сну) и госпитализируют на 1-2 ночи. Полное восстановление обычно занимает 4-6 недель, в течение которых следует избегать поднятия тяжестей.