Диабетическая фетопатия как исход манифестного сахарного диабета, впервые выявленного во время беременности

Представлен клинический случай развития диабетической фетопатии у новорожденного, мать которого страдала сахарным диабетом. 
У новорожденного отмечались не только фенотипические изменения, но и морфологические изменения сердца – гипертрофия левого и правого желудочков с обструкцией выводных отделов сердца, развитием дыхательной и сердечной недостаточности, неврологические нарушения.
Несвоевременное выявление патологии у пациентки с факторами высокого риска метаболических нарушений, отказ от лечения стали причиной перевода новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии. 
В статье также приводятся данные Центра эндокринных заболеваний беременных женщин, организованного на базе городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана, о частоте встречаемости диабетической фетопатии при разных типах сахарного диабета.

Умеренная обструкция выводного отдела левого желудочка

В настоящее время в клинической практике все чаще приходится сталкиваться с проблемой сахарного диабета (СД) у беременных. Согласно данным экспертов Международной федерации диабета, 20,4 млн (15,8%) детей, родившихся в 2019 г., в период внутриутробного развития подвергались воздействию гипергликемии [1].

Сахарный диабет во время беременности ассоциируется с высоким риском развития осложнений не только у матери, но и у плода, в частности с диабетической фетопатией (ДФ).

Диабетическая фетопатия – заболевание плода, возникающее после 12 недель внутриутробной жизни и до начала родов вследствие сахарного диабета у матери [2]. Это симптомокомплекс фенотипических и метаболических нарушений, которые могут приводить к преждевременным родам, родовым травмам, нарушению адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни (респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипокальциемия, тромбоцитопения и др.) [3, 4]. Рано сформировавшаяся ДФ ассоциируется с транзиторными метаболическими, а также стойкими морфологическими изменениями у новорожденного, которые приводят к нарушению работы разных органов и систем.

При гестационном сахарном диабете (ГСД) диабетическая фетопатия встречается в среднем у 25% новорожденных, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек [2].

Клинический случай

Пациентка Р., 39 лет, поступила в родильный дом при городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (ГКБ № 29) на 40-й неделе беременности по направлению акушера-гинеколога женской консультации. Основание – повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст., выраженные отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

При поступлении беременная предъявляла жалобы на головокружение, общую слабость, отеки нижних конечностей, одышку при физической активности.

Анамнез

Общий анамнез: отягощенная наследственность по эндокринным заболеваниям – СД 2 типа у отца и матери. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый гайморит в 2010 г. Хронические заболевания: по словам пациентки, с 2017 г. эпизодическое повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Однако у специалистов по поводу артериальной гипертензии не наблюдалась, терапию не получала. Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные, по четыре-пять дней, через 30 дней. Ведет половую жизнь с 20 лет, состоит в браке. Контрацепция барьерными методами. Первая беременность в 2018 г. закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 10–11 недель. Вторая беременность, настоящая, наступила самостоятельно.

Антропометрические показатели: рост – 162 см, до беременности вес – 111 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 42,3 кг/м², что соответствует морбидному ожирению.

По данным обменной карты, на восьмой неделе беременности в биохимическом анализе крови впервые выявлено повышение гликемии до 5,6 ммоль/л (во время беременности норма – до 5 ммоль/л), гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6%, что соответствует гестационному сахарному диабету [5]. Со слов пациентки, к эндокринологу направлена не была. При повторном обследовании в женской консультации на 19-й неделе беременности в биохимическом анализе крови гликемия натощак – 5,1 ммоль/л. Консультацию эндокринолога не получала. На 28-й неделе гликемия натощак составила 7,8 ммоль/л, уровень HbA1c – 7%, что соответствует манифестному сахарному диабету. Данный диагноз устанавливается при гликемии натощак ≥ 7 ммоль/л, значениях HbA1c ≥ 6,5% [5].

Пациентка была направлена к эндокринологу в перинатальный центр ГКБ № 29, где диагностирован манифестный СД 2 типа. Даны рекомендации по диете с исключением легкоусвояемых углеводов, назначена инсулинотерапия. Однако рекомендации пациентка не выполняла, диету не соблюдала, инсулин не вводила. К эндокринологу в дальнейшем не обращалась.

Обследование и диагноз

При объективном обследовании в приемном отделении: состояние удовлетворительное, в сознании, общается адекватно. Зрение ясное, голова не болит. Положение активное, вес – 126 кг, прибавка массы тела за время беременности – 15 кг. Температура тела 36,5 ºС, частота дыхания – 18 в минуту, частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 132/70 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые, нормальной влажности, подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, отмечаются отеки голеней и стоп, передней брюшной стенки, пастозность лица. Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, при надавливании на соски отделяется молозиво. Щитовидная железа не увеличена. Язык влажный, чистый, живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Акушерское обследование. Сроки родов по последней менструации (12.09.2019) – 19.06.2020 (39 недель 6 дней), по первому скринингу (10.12.2019, 13,2 недели) – 14.06.2020 (40 недель 4 дня), согласно данным женской консультации – 14.06.2020 (40 недель 4 дня).

При осмотре матка увеличена соответственно доношенной беременности.

Высота дна – 46 см, окружность живота – 137 см. Размеры таза – 26–28–32–33 см. Матка при пальпации мягкая, легко возбудимая, безболезненная во всех отделах. Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Выделения из половых путей слизистые, в умеренном количестве, воды не подтекают.

Анализ мочи: протеинурия – 0,3 г/л, лейкоцитурия – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 25–30 в поле зрения, глюкоза, кетоны – отсутствуют. Клинический анализ крови: лейкоцитоз 15,1 × 10⁹/л, гемоглобин – 120 г/л, тромбоцитоз 373 × 10⁹/л, формула – без изменений.

Микроскопия влагалищного мазка: лейкоциты – 40 в поле зрения, эпителий – немного, микрофлора смешанная.

Ультразвуковое исследование плода: масса – 4500–4600 г, бипариетальный размер – 94 мм (50‰), окружность живота – 404 мм (более 97‰, норма на сроке 40 недель 313–381 мм, менее 75‰ [5, 6]), толщина мягких тканей головы – 2,9 мм, шеи – 4 мм (увеличена), живота – 5,2 мм (норма до 5 мм [6]), размер печени – 50 мм, толщина межжелудочковой перегородки сердца – 8 мм (норма до 5 мм), толщина плаценты – 52 мм, плацента с гиперэхогенными включениями, индекс амниотической жидкости – 110 мм, головное предлежание, показатели маточно-плацентарного кровотока в норме.

Клинический диагноз: беременность 40 недель 4 дня. Головное предлежание, преэклампсия умеренной степени, манифестный сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Плод крупный, диабетическая фетопатия, морбидное ожирение. Первые роды.

Родоразрешение и состояние новорожденного

С учетом диабетической фетопатии и крупных размеров плода у первородящей в 39 лет с преэклампсией принято решение о проведении кесарева сечения.

Произведено чревосечение по методу Джоэл – Кохана, кесарево сечение по методу Штарка. Через две минуты извлечен живой доношенный мальчик весом 4740 г с признаками диабетической фетопатии: лунообразное лицо, одутловатость, гипертрихоз ушных раковин, короткая шея, широкий плечевой пояс, выраженная пастозность мягких тканей, избыточность подкожно-жирового слоя. Оценка ребенка по шкале Апгар на первой минуте жизни – семь баллов, на пятой – восемь баллов, что соответствует легкой гипоксии [7]. Кровопотеря 400 мл.

При повторном осмотре неонатолога через 20 минут состояние новорожденного оценено как тяжелое из-за развития и нарастания дыхательной недостаточности, по шкале Даунса – шесть-семь баллов. Необходимо отметить, что дыхательная недостаточность, оцениваемая по шкале Даунса в три-четыре балла, соответствует легкой степени респираторного дистресс-синдрома, пять-шесть баллов – среднетяжелой, семь – десять баллов – тяжелой [8]. Тяжелая степень дыхательной недостаточности характерна для новорожденных от матери с сахарным диабетом в связи с длительным состоянием гиперинсулинемии плода и нарушением созревания легочного сурфактанта [2].

Вследствие тяжелого состояния ребенок поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из операционной в условиях транспортного кувеза на самостоятельном дыхании. Учитывая гипоксемию, налажена инсуффляция О₂ в кувез.

При контроле гликемии новорожденного состояний гипогликемии не отмечалось, уровень глюкозы в течение дня – 4,5–4,5–7,4–3,6–4,1–4,4 ммоль/л, что соответствует норме.

При осмотре ребенка в ОРИТ: поза полуфлексии. Двигательная активность снижена, крик болезненный, средней силы. Мышечный тонус снижен, рефлексы ослаблены, нестойкие, что свидетельствует об угнетении центральной нервной системы на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Зрачки OD = OS, фотореакция сохранена. Большой родничок 1 × 1 см, не выбухает, не пульсирует. Голова округлой формы. Кости черепа податливые. Судорог и апноэ при осмотре не обнаружено. Кожные покровы розовые, с акроцианозом, обычной влажности, теплые, с мацерацией ладоней и стоп, отмечается пастозность мягких тканей, избыточность подкожно-жирового слоя. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Микроциркуляция снижена. Симптом бледного пятна в течение трех секунд. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких, ослабленное, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы, частота дыхательных движений – 80 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шум не выслушивается, гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, подвздут, мягкий, печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, гематокрит – 48,6%, эритроциты – 4,54 × 10⁹/л, тромбоциты – 112 × 10¹²/л, лейкоциты – 21,8 × 10⁹/л (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм, тромбоцитопения).

Коагулограмма: гипокоагуляция: протромбиновое время – 18,4 с (норма 14,4–16,4 с), протромбиновый индекс – 40,5% (норма 50–95%), фибриноген – 1,6 г/л (норма 1,92–3,74 г/л), международное нормализованное отношение – 1,60 (норма 1,15–1,35), активированное частичное тромбопластиновое время – 45,4 с (норма 31,3–54,5 с), что является характерным проявлением метаболических нарушений при диабетической фетопатии.

Инструментальное обследование. При проведении нейросонографии подтверждены эхографические признаки гипоксически-ишемических изменений вещества головного мозга, связанных с внутриутробной гипоксией плода на фоне хронической гипергликемии у матери: дилатация левого бокового желудочка, кровоизлияние левого сосудистого сплетения, повышение эхогенности подкорковых структур и перивентрикулярной области. Скоростные и спектральные характеристики сосудов головного мозга: умеренная вазодилатация резистивных сосудов. Эхографические признаки скорости венозного оттока не изменены.

На эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены признаки диабетической кардиомиопатии с формированием стеноза выводного отдела: гипертрофия левого и правого желудочков со снижением сократительной способности сердца, уменьшение левого желудочка в объеме за счет выраженной гипертрофии (толщина межжелудочковой перегородки – 10 мм, умеренное сужение выводного отдела левого желудочка (фиброзное кольцо – 6,2 мм (рисунок)), открытый аортальный проток, открытое овальное окно, умеренное увеличение правых камер.

В динамике на ЭхоКГ выявлено нарастание гипертрофии левого и правого желудочков с обструкцией выводного отдела левого желудочка (градиент давления выводного отдела левого желудочка – 37 мм рт. ст.), умеренная обструкция выводного отдела правого желудочка, уменьшение левого и правого желудочков в объеме за счет выраженной гипертрофии. Сократительная способность желудочков снижена. Фракция выброса левого желудочка – 48%.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены признаки застойных явлений малого круга кровообращения, обусловленные кардиомиопатическими изменениями сердца, начальные проявления бронхопневмонии слева, связанные как с застойными явлениями, так и с реализацией внутриутробной инфекции у ребенка.

Таким образом, тяжесть состояния новорожденного была обусловлена дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточностью, связанной с развитием диабетической кардиомиопатии, а также неврологической симптоматикой – синдромом угнетения центральной нервной системы.

В ОРИТ получал инфузионную, респираторную, антигеморрагическую, антибактериальную терапию, кардиотоническую поддержку, Цитофлавин, дексаметазон. В возрасте шесть часов жизни, несмотря на лечение, отмечалась отрицательная динамика из-за нарастания дыхательной недостаточности (семь-восемь баллов по шкале Даунса) с выраженным тахипноэ до 100 дыхательных движений в минуту, неэффективности внешнего дыхания, нарастания гипоксии – 84–86% по данным прикроватного мониторинга SpO₂. При санации из верхних дыхательных путей получена вязкая желто-зеленая слизь с примесью сукровицы.

При оценке показателей кислотно-щелочного состояния – тенденция к гиперкапнии, гипоксемия, в связи с чем ребенок был интубирован, переведен на искусственную вентиляцию легких в режиме SIMV: PIP 22, PEEP +5.0,VR 40, FiO2 50%, Tin 0,38, ДО 6,4 мл/кг. При санации из интубационной трубки получена слизь с примесью алой крови. Проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы О(I) Rh+ из расчета 15 мл/кг. Подключена антигеморрагическая и гемостатическая терапия. В последующие часы на фоне проводимого лечения кровотечение купировалось, коагулограмма в пределах нормы.

В последующие часы состояние нестабильное с ухудшением из-за развития и нарастания сердечной недостаточности. Проводилась инотропная поддержка: допамин 20 мкг/кг/мин, адреналин 0,5 мкг/кг/мин.

В последующие дни состояние стабилизировалось и имело положительную динамику, инотропная терапия отменена на третий день, режимы искусственной вентиляции легких с редукцией.

Поскольку по данным ЭхоКГ отмечалось нарастание гипертрофии левого и правого желудочков с угрозой развития аортального стеноза, для дальнейшего обследования и лечения ребенка на шестой день жизни перевели в ОРИТ Морозовской детской городской клинической больницы с диагнозами: основной – врожденная пневмония, сопутствующий – диабетическая кардиомиопатия: гипертрофия левого и правого желудочков, церебральная депрессия. Осложнение – легочное кровотечение (купировано), дыхательная недостаточность семь-восемь баллов по шкале Даунса, сердечная недостаточность класса 2Б, кровоизлияние в сосудистое сплетение слева. Фон – синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом. Риск внутриутробной инфекции.

За время нахождения в стационаре на фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика, признаков аортального стеноза не выявлено (не сформирован), пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства.

Обсуждение

Диабетическая фетопатия развивается при повышении уровня глюкозы и инсулина в крови плода из-за гипергликемии у матери. Патология может стать причиной перинатальных травм и постнатальной гибели новорожденного.

При СД происходит активный перенос глюкозы через плацентарный барьер. Повышение концентрации глюкозы усиливает выделение инсулина поджелудочной железой плода. Высокий уровень инсулина стимулирует анаболические механизмы в мышечной, жировой, соединительной тканях и определяет ускоренный рост плода. В результате развивается диабетическая фетопатия. Диабетическая фетопатия характеризуется сочетанием усиленного роста массы тела и некоторых органов с замедленным их функционированием. К наиболее частым признакам ДФ относятся пастозность мягких тканей, гепатомегалия, лунообразное лицо, короткая шея, избыточная масса, короткие конечности, гипертрихоз, одутловатость лица [9].

Различают два вида диабетической фетопатии: гипотрофическую и гипертрофическую.

При гипотрофической ДФ возможны антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу, пороки развития. При тяжелом материнском СД в сочетании с диабетической нефро- и ретинопатией бывает нарушен плацентарный кровоток с дальнейшим уменьшением роста плода. До 20-й недели беременности β-клетки плода не могут ответить на гипергликемию матери. Как следствие, эмбрион не контролирует ее и останавливается в росте. Гипогликемия может сопровождаться гибелью эмбриона, а гипергликемия – вызвать увеличение и повреждение β-клеток поджелудочной железы. После 20-й недели в ответ на гипергликемию матери возникает гиперплазия β-клеток у плода, что приводит к гиперинсулинемии, в печени, селезенке и фибробластах повышается синтез факторов роста (инсулиноподобного фактора роста 1 и 3), что в свою очередь приводит к увеличению клеточного роста и макросомии.

В отсутствие сосудистых осложнений СД при плохой компенсации сахарного диабета у беременных с гипергликемией возникает гипертрофическая ДФ. При этом макросомия сочетается с незрелостью ребенка и становится причиной родового травматизма. Она также сопровождается внутриутробной гипоксией и увеличением частоты кесарева сечения. У 25% новорожденных возникает асфиксия.

После родов у таких новорожденных выявляют нарушение ранней неонатальной адаптации. Хроническая внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении приводят к изменению функции центральной нервной системы, недостаточности легких, почек и других органов. Наиболее часто встречается перинатальное поражение центральной нервной системы. Возникающий при ДФ тромбогеморрагический синдром повышает риск развития гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и дыхательных нарушений. У новорожденных выявляют метаболические и электролитные изменения, постнатальную гипогликемию в первые два часа после рождения, длительный метаболический ацидоз и тканевую гипоксию, гипокальциемию и гипомагниемию, нарушение метаболизма железа, гипопротеинемию, затяжную желтуху. Отмечается функциональная незрелость органов и систем, что приводит к отсутствию или снижению сосательного рефлекса, нарушению поведения в неонатальном периоде, нередко нарушение функции канальцев почек, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Дыхательные нарушения при ДФ развиваются вследствие задержки структурного развития центральной нервной системы, созревания легочной ткани, легочной гипертензии. Причинами дыхательных расстройств у новорожденных от матерей с СД также являются заболевания сердца, аспирация мекония, инфекционные заболевания легких. Риск развития респираторного дистресс-синдрома у таких детей в 5,6 раза выше, чем в общей популяции [2].

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы представлены сердечной недостаточностью, врожденными пороками сердца, кардиомиопатией (у 30% детей с ДФ), которая возникает при гипертрофии сердца с формированием субаортального стеноза и снижением сердечного выброса [2].

Клинические проявления диабетической кардиомиопатии, как правило, исчезают к концу первого месяца жизни, патологические морфологические изменения в сердце – в течение 6–12 месяцев, так как рост миокарда левого желудочка значительно опережает рост межжелудочковой перегородки [6], однако при сформировавшемся стенозе (пороке сердца) новорожденному может потребоваться оперативное лечение.

Основной причиной нарушения здоровья у детей первого года жизни признана патология центральной нервной системы различной степени тяжести. В последующем от 25 до 83% из них находятся под динамическим наблюдением невролога. Из соматической патологии у детей грудного возраста отмечаются патология желудочно-кишечного тракта, чаще обусловленная дисбактериозом и проявлениями рахита, сердечно-сосудистой системы (кардиопатия, задержка закрытия внутриутробных коммуникаций), дисплазия тазобедренных суставов, атопический дерматит. У них также высока частота инфекционных заболеваний, преимущественно вирусной этиологии [2].

Дети, рожденные от матерей с СД и ГСД, подвержены повышенному риску набора излишней массы тела или развития ожирения [9]. Так, ожирение первой и второй степени к концу первого года жизни наблюдается у 4,8% детей [2]. В данной популяции также высок риск нарушения толерантности к глюкозе и развития СД 2 типа в более позднем возрасте [10].

По данным анализа перинатальных исходов специализированного родильного дома при ГКБ № 29 за 2017–2019 гг., частота встречаемости ДФ при ГСД составляет 6,5%, при СД 1 типа – 44%, при СД 2 типа – 34,2% [11]. Однако при своевременном выявлении СД во время беременности в большинстве случаев удавалось избежать осложнений у новорожденных.

В описанном клиническом случае проявления диабетической фетопатии у новорожденного были очень выраженными. Отмечались не только фенотипические признаки фетопатии, но и признаки гипертрофии сердца, что привело к снижению сердечного выброса и выраженной сердечной недостаточности. Состояние новорожденного свидетельствовало о высоком риске формирования порока сердца.

С самого начала ведения беременности риск метаболических нарушений был высоким. Возраст пациентки – более 35 лет, она страдала морбидным ожирением, уровень гликемии натощак соответствовал гестационному сахарному диабету [5]. Однако беременной не была предложена специализированная диета с исключением легкоусвояемых углеводов, не проводился контроль гликемии в течение дня. С увеличением срока беременности набор массы тела продолжался. За данный период она увеличилась на 15 кг, что превышает допустимый предел, рекомендованный для женщин с ожирением, – 5–9 кг [12]. Это усугубило имеющуюся инсулинорезистентность, и при повторном обследовании на 28-й неделе показатели гликемии соответствовали манифестному сахарному диабету [5]. Отказ беременной от соблюдения диеты, предложенного лечения инсулином привел к формированию диабетической фетопатии у новорожденного, развитию гипертрофической кардиомиопатии с формированием субаортального стеноза и снижению сердечного выброса, развитию дыхательной, сердечной недостаточности, появлению выраженной неврологической симптоматики – синдрому угнетения центральной нервной системы [2, 11, 13]. Указанные изменения, а также реализация внутриутробной инфекции на фоне гипергликемии у матери привели к развитию пневмонии у новорожденного и необходимости лечения в условиях реанимации.

Выводы

Представленные данные позволяют сделать следующие выводы:

• гипергликемия при сахарном диабете у матери вызывает патологические изменения у плода и новорожденного;
• проведение перорального глюкозотолерантного теста и своевременная диагностика СД необходимы для каждой беременной независимо от имеющихся факторов риска;
• при выявлении сахарного диабета у беременной важно организовать наблюдение в специализированном учреждении, проводить тщательный контроль гликемии и постоянные консультации эндокринолога;
• адекватная терапия как прегестационного СД, так и гестационного – важнейший фактор, который позволяет свести к минимуму риск развития осложнений как у матери, так и у плода.

Микроцефалия

\n

Масштабы проблемы

\n

\nМикроцефалия является редким состоянием. По оценкам, распространенность микроцефалии значительно варьируется из-за разных определений и в зависимости от целевых популяций. Ученые изучают потенциальную, хотя и не доказанную, связь между ростом числа случаев микроцефалии и вирусной инфекцией Зика.

\n

Диагностика

\n

\nМикроцефалию можно иногда диагностировать с помощью ультразвукового исследования плода. Наиболее подходящим периодом для диагностики является конец второго триместра (около 28 недель) или третий триместр беременности.

\n

\nНеобходимо измерять окружность головы новорожденных, как минимум, через 24 часа после родов и сопоставлять данные со стандартными показателями ВОЗ в области развития детей. Результаты интерпретируются с учетом гестационного возраста ребенка, а также его роста и веса. При наличии подозрений ребенка направляют на осмотр к педиатру и на сканирование мозга, измеряют окружность его головы раз в месяц в раннем грудном возрасте и сопоставляют полученные данные со стандартными показателями. Врачи также должны проводить тесты на известные причины микроцефалии.

\n

Причины микроцефалии

\n

\nУ микроцефалии есть много потенциальных причин, но часто причина остается неизвестной. Наиболее распространенные причины включают:

\n

\n
• внутриутробные инфекции: токсоплазмоз (вызываемый паразитом, обнаруживаемым в мясе, которое не прошло надлежащую тепловую обработку), краснуха, герпес, сифилис, цитомегаловирус и ВИЧ;
\n
• воздействие токсических химических веществ: воздействие на мать тяжелых металлов, таких как мышьяк и ртуть, алкоголя, радиации и курения;
\n
• генетические патологии, такие как синдром Дауна; и
\n
• тяжелая недостаточность питания во время внутриутробного развития.
\n

\n

Признаки и симптомы

\n

\nУ многих детей, рожденных с микроцефалией, при рождении могут отсутствовать другие симптомы, но позже могут развиваться эпилепсия, церебральный паралич, нарушения обучаемости, потеря слуха и проблемы со зрением. Некоторые дети с микроцефалией развиваются совершенно нормально.

\n

Лечение и уход

\n

\nСпециального лечения микроцефалии нет. Для оценки состояния и лечения новорожденных и детей с микроцефалией необходима многопрофильная группа специалистов. Раннее проведение мероприятий по стимулированию и игровых программ может оказывать положительное воздействие на развитие. Семейное консультирование и поддержка родителей также очень важны.

\n

Деятельность ВОЗ

\n

\nС середины 2015 года ВОЗ тесно сотрудничает со странами Америки в проведении расследований и принятии ответных мер в связи со вспышкой болезни.

\n

\nВ Стратегической программе ответных мер и плане совместных действий изложены шаги, предпринимаемые ВОЗ и партнерами в связи с вирусом Зика и потенциальными осложнениями:

\n

\n
• Тесное сотрудничество с пострадавшими странами в проведении расследований вспышки, вызванной вирусом Зика, и принятии ответных мер в связи с необычным ростом числа случаев микроцефалии.
\n
• Взаимодействие с местными сообществами для передачи информации о рисках, связанных с болезнью, вызванной вирусом Зика, и о том, как они могут защититься.
\n
• Предоставление рекомендаций и смягчение потенциального воздействия на женщин детородного возраста и беременных, а также на семьи, пострадавшие от вируса Зика.
\n
• Оказание содействия пострадавшим странам для улучшениия медицинской помощи беременным женщинам и семьям с детьми, рожденными с микроцефалией.
\n
• Расследование регистрируемого роста случаев микроцефалии и возможной связи с вирусной инфекцией Зика при участии экспертов и партнеров.
\n

\n

 

«,»datePublished»:»2018-02-16T09:06:00.0000000+00:00″,»image»:»https://www.who.int/images/default-source/imported/measure-microcephaly475-jpg.jpg?sfvrsn=7be7eab_0″,»publisher»:{«@type»:»Organization»,»name»:»World Health Organization: WHO»,»logo»:{«@type»:»ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2018-02-16T09:06:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/microcephaly»,»@context»:»http://schema.org»,»@type»:»Article»};

Плацентарная недостаточность — что это и как лечить

Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород. Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?

 

Какую функцию выполняет плацента

Итак, плацента – это важный орган, который образуется только во время беременности. Образуется плацента из хориона — зародышевых оболочек плода. В самом начале беременности ворсины хориона – выросты оболочки — равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца, начиная со второго месяца беременности с одной стороны плодного яйца ворсины начинают удлиняться, увеличиваться в размерах и формируют плаценту.

Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.

Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).

В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.

Плацентарный барьер выполняет иммунологическую функцию, поскольку пропускает некоторые защитные антитела – клетки крови, обеспечивающие борьбу с инфекционными агентами, кроме того он является непроницаемым для некоторых вредных веществ, вирусов и бактерий. К сожалению, плацентарный барьер легко преодолевают наркотические вещества, алкоголь, никотин, компоненты многих лекарств и некоторые вирусы.

Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.

К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.

Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Виды и причины плацентарной недостаточности

Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:

Острая плацентарная недостаточность — это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.

Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.

Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.

В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.

Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.

Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.

В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.

Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

Также большое значение в развитии плацентарной недостаточности имеет тромбофилия – повышенная склонность организма к образованию сгустков крови — тромбов в сосудах.

В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.

По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.

Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.

Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.

 

Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы. Компенсированная плацентарная недостаточность развивается, к примеру,  при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции. Декомпенсированная плацентарная недостаточность вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.

Диагностика плацентарной недостаточности

Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.

В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.

Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.

Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.

 

Определение белков, вырабатываемых плацентой

В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.

 

Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.

У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.

Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.

Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ

Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.

Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.

Лечение плацентарной недостаточности

Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.

Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.

В столице введен особый порядок медпомощи беременным

В столице изменился порядок оказания медицинской помощи беременным. Посещение женских консультаций, дневных стационаров и консультативно-диагностических отделений для них временно ограничивается. Такие меры приняты в связи со сложившейся эпидемиологической обстановкой. Будущие мамы должны соблюдать особый режим самоизоляции, чтобы уберечь себя и ребенка от заражения инфекцией COVID-19.

Посещать специалистов москвичкам следует только в следующих случаях:

• для постановки на учет по беременности,
• для проведения скрининговых ультразвуковых исследований в кабинетах пренатальной диагностики,
• для введение антирезусного иммуноглобулина с целью профилактики резус-сенсибилизации во время беременности и при появлении жалоб.

Плановые же посещения придется отложить до особого распоряжения. Передать анализы мочи для проведения исследования могут родственники или знакомые пациентки. Результаты анализов она может обсудить со своим лечащим врачом дистанционно, по телефону. Также по телефону, без посещения женской консультации, можно оформить больничный лист по беременности и родам.

Обычно всем будущим мамам врачи советуют, начиная с 22 недели, проводить ежедневный самоконтроль шевелений плода с помощью простого теста «считай до 10» (Женщина считает за какое время произойдет 10 шевелений; если по прошествии 12 часов десяти шевелений не получено, следует обратиться к врачу), следить за динамикой массы тела, размерами окружности живота, а также вести дневник артериального давления и водного баланса. В период неблагоприятной эпидемиологической обстановки женщинам следует еженедельно предоставлять участковому врачу женской консультации дневник артериального давления и водного баланса.

При этом в случае появления тянущих или схваткообразных болей внизу живота, изменения характера шевелений плода, повышения артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и более, появлении кровянистых или жидких выделений из половых путей, необходимо вызвать скорую помощь по телефону 103. Также необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, при ухудшении самочувствия и появлении первых признаков ОРВИ.

Пациентке окажут всю необходимую медицинскую помощь в полном объеме и при необходимости оперативно госпитализируют в круглосуточный стационар (родильный дом). В столичных роддомах при оказании медицинской помощи принимаются все необходимые меры по предотвращению возможности заражения инфекционными заболеваниями, в том числе и COVID-19. Будущие мамы из группы высокого риска по коронавирусной инфекции получают аналогичное лечение, но в специализированных стационарах, где созданы все условия для предупреждения передачи и распространения инфекции.

Родильные дома города открыты, вся помощь по родовспоможению оказывается в полном объеме. Ограничения касаются только партнерских родов и посещений родственников. Если женщина чувствует приближение родов, необходимо вызвать скорую помощь. Если же предстоит плановое кесарево сечение, доктор женской консультации определит дату направления на госпитализацию в родильный дом за сутки до предполагаемой даты операции для проведения полного клинико-лабораторного обследования.

Вопросы оказания помощи беременным можно уточнить по единому справочному телефону: 8 (499) 251-83-00

лечение, операция по удалению грыжи, лапароскопия

Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.

Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.

Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире — от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра. В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.

Как часто встречаются грыжи белой линии живота?

Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.

Причин формирования грыж белой линии достаточно много.

Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно  формирование грыжи.

Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, — множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.

Этапы формирования грыжи белой линии

Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.

• При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.

• Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.

Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.

Проявления грыжи белой линии живота

Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине. Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.

Диагностика грыжи белой линии живота

Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места — щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы. Дополнительные методы обследования — такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.

Лечение грыжи

Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.

Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог — их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.

Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.

Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.

Виды операций:

Пластика с использованием собственных тканей

• Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием. 
• Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса. 

Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.

К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.

Пластика с использованием синтетических протезов и сеток

Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.

Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.

С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.

В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.

Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.

Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.

Реабилитация после операции

При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем — к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.

Сканирование роста при беременности после 20 недель

Во время беременности есть 2 сканирования NHS, которые (как правило) будут проходить каждому: сканирование датирования 10–12 недель и сканирование аномалий 20 недель.

Если вам сделали сканирование в течение 3-го триместра, оно называется «сканированием роста» или «сканированием благополучия» — оно проводится для измерения параметров вашего ребенка и оценки его здоровья.

В апреле 2019 года исследователи Кембриджского университета также рекомендуют всем беременным женщинам пройти дополнительное «сканирование тазового предлежания» через 36 недель, чтобы проверить положение ребенка.NHS еще не выполнила эти рекомендации, но мы сообщим вам, если они это сделают.

Здесь мы объясняем, на что смотрит сканирование роста, почему вас могут попросить его сделать, если у вас их будет несколько, и что все это значит для вас и вашего ребенка…

Все, что вам нужно знать о сканировании роста

Что такое сканирование роста?

Сканирование роста во время беременности проводится для наблюдения за здоровьем вашего ребенка в утробе матери и проверки того, что его размер примерно соответствует его гестационному возрасту.

Часто их называют «сканированием роста», но также и «сканированием благополучия». Как объясняет MFM профессор Баски Тилганатан, акушер-консультант и представитель Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG):

«Они [технически] не измеряют рост. Мы не измеряем рост, и нет системы, с помощью которой мы могли бы точно оценить рост — рост — это скорость, да? Это оценочное сканирование, или, как мы их называем, сканирование благополучия ».

Однако эти сканы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО измеряют размер вашего ребенка.Думайте об этом как о следующем уровне после того, как ваша акушерка измеряет размер вашей шишки (ваш «рост дна дна»).

Почему меня могут отправить на сканирование роста?

«Если вам делают сканирование роста, — объясняет любимый терапевт MFM доктор Филиппа Кайе, — то это потому, что было беспокойство по поводу того, как растет ребенок.

«Ваша акушерка измерит вашу шишку, и если она меньше ожидаемой, она может порекомендовать сканирование роста. Сканирование такое же, как и другие, и представляет собой ультразвуковое исследование.”

Причины, по которым вам может потребоваться сканирование роста NHS, включают:

• , если высота вашего дна матки меньше или больше, чем ожидалось для гестационного возраста вашего ребенка

• , если плацента выглядит низко при 20-недельном сканировании

• , если у вас диабет или гестационный диабет

• , если у вас есть история преждевременных родов

• при наличии преэклампсии в анамнезе

• , если у вас есть такое состояние, как высокое кровяное давление или заболевание почек, которое потенциально может повлиять на правильную работу плаценты

• , если у вас очень избыточный вес, и поэтому есть вероятность, что ваша плацента может не работать должным образом

• , если у вас ИМТ 40 и выше.В этом случае вам нужно будет сделать 2 сканирования роста на более позднем этапе беременности, так как провести клиническую оценку может быть сложно.

• потенциально, если ваш рост БОЛЬШОЙ отличается от роста вашего партнера (например, если один из вас очень миниатюрный, например, 5 футов 2 дюйма, а другой очень высокий, например, 6 футов 3 дюйма). Эксперты, с которыми мы говорили, расходятся во мнениях по этому поводу — так что мы полагаем, что это зависит от конкретного случая!

По словам профессора Баски, вас также попросят прийти на сканирование по мере того, как и когда, в зависимости от наличия определенных симптомов.

«Во время беременности у женщины могут появиться некоторые симптомы, например, наиболее часто встречающиеся:

• беспокойство о том, что ребенок не двигается должным образом

• повышенное давление при беременности.

«Это вещи, которые происходят неожиданно во время беременности, когда нам важно знать, что ребенок здоров, и поэтому будет проведено сканирование», — объясняет профессор Баски.

Обычно это просто мера предосторожности. Так что не паникуйте и не бойтесь задавать вопросы своему врачу и делиться с ними своими опасениями.

Найджел Томсон, профессиональный специалист (ультразвук) Общества рентгенологов (SoR), подчеркивает, что сканирование роста NHS всегда проводится по определенной причине — вам не нужно его, если вам не сказали об этом.

«Если сканирование проводится в NHS, оно проводится по клиническим причинам. Есть причина, по которой проводится сканирование, и поэтому женщины действительно должны спросить: зачем мне это сканирование? И поговорите с акушеркой или врачом ».

Когда мне нужно сделать сканирование роста?

Это сканирование роста обычно проводится в 3 триместре беременности.Вот почему вы, возможно, слышали, что это называется «сканирование в третьем триместре». Обычно это происходит через 28 недель.

Они будут записаны на прием только в том случае, если врачи хотят быть уверены в том, что какие-либо симптомы, беспокойство по поводу движений ребенка или факторы риска не влияют на его здоровье.

Что именно показывает сканирование роста?

Во время стандартного сканирования роста будут рассмотрены 4 или 5 вещей — согласно Найджелу:

• Окружность живота вашего ребенка
• окружность головы вашего ребенка
• длина бедренной кости (бедренной кости) вашего ребенка
• жидкость, окружающая вашего ребенка
• при необходимости кровоток в пуповине

Если вам нужны другие проверки, они также будут выполнены во время сканирования.

Затем эта информация сравнивается с продолжительностью вашей беременности, а затем используется для оценки веса вашего ребенка.

Они также смогут сказать вам, все ли в порядке с ребенком, и все остальное: жидкость, пуповину, плаценту и т. Д.

Когда я получу результаты сканирования роста?

Нет причин, по которым вы не можете обсудить результаты сканирования с сонографистом или врачом во время сканирования.

Не забывайте: ваши опекуны должны давать вам информацию, которую вы можете понять, а не сбивать с толку.Они также должны информировать вас о следующих шагах, например о бронировании в другом сканировании.

Найджел добавляет: «Я думаю, что любому, кто приходит на сканирование, необходимо, чтобы ему должным образом объяснили их и объяснили результаты.

«Результат, когда они выйдут из сканирования, будет либо:

• измерения полностью соответствуют ожидаемым параметрам
• размеры могут быть меньше, чем вы ожидали, и вы собираетесь повторно сканировать
• измерения могут оказаться больше, чем вы ожидали, и вы собираетесь сканировать повторно.

«К каждому нужно относиться индивидуально, например, результаты сканирования следует интерпретировать в контексте этой женщины, ее роста, этнической принадлежности и т. Д. — для этого есть различные диаграммы.

«Это на самом деле довольно сложно просмотреть все это, но нужно проверить ».

Что такое индивидуальная диаграмма РОСТА — и получу ли я ее?

Вы можете получить или знать индивидуальную диаграмму роста вашего ребенка, если вам нужно сделать несколько сканирований.Скорее всего, это будет график РОСТА.

Диаграмма роста (оптимального веса, связанного с беременностью) — это «индивидуальная антенатальная карта для определения высоты дна дна матки и предполагаемого веса плода», согласно Perinatal.org.uk

Они являются частью плана под названием GAP (Протокол оценки роста), который является частью кампании Национальной службы здравоохранения по сокращению числа мертворожденных в Великобритании.

Все, что вам нужно знать, это то, что протокол поощряет использование специальной таблицы для вашего будущего ребенка, разработанной с учетом вас и вашей личной ситуации, в отличие от универсального подхода, который использовался в прошлом.

Еще не каждая больница NHS будет использовать программное обеспечение, которое создает эти диаграммы, но многие будут и, надеюсь, скоро будут. На самом деле, это одна из приоритетных областей для NHS England, — говорит Найджел.

Какова точность сканирования роста?

Сонографы

делают довольно впечатляющие технические вещи с этими сканированиями — и могут использовать все эти измерения, чтобы оценить вес вашего ребенка.

Это — это оценка : в прошлом сообщалось, что существует погрешность в 15%, когда речь идет о весах, определяемых сканированием роста.

Измерения тоже могут быть немного неточными, так как это индикаторы . Да, это включает показания и сканирование вашей акушеркой высоты дна матки.

Мы знаем, что многие MFMers на нашем форуме нашли этот IRL. Glitterbug09 говорит: «Моему SIL сказали, что она сначала измеряет с малого, а потом ей сказали, что ее измерения точные.

«Затем она попала в больницу на 36 неделе, потому что она думала, что у нее отошли воды (а они этого не сделали), и ей сказали, что она измеряет на 3 недели вперед!

«Честно говоря, я не думаю, что это точная наука… Сомневаюсь, что в этом есть повод для беспокойства.Моя племянница идеальна. Она была новорожденным весом 9 фунтов xx ”

Стоит ли мне беспокоиться / делать что-нибудь по-другому, если меня отправят на сканирование роста?

Не беспокойтесь, если вас попросили пройти сканирование роста. Чаще всего сканирование не показывает ничего плохого, и это делается в качестве меры предосторожности.

«В целом, подавляющее большинство будет иметь совершенно здоровую прямую беременность, и эти обследования благополучия проводятся, чтобы убедить нас в том, что, несмотря на все факторы риска, которые они имеют, здоровье их ребенка будет здоровым», — говорит профессор Баски. .

«Это способ отсеять и забрать немногочисленных младенцев, у которых могут быть проблемы. Их делают, чтобы убедить женщину и врача, что все в порядке ».

Если ваше беспокойство по поводу сканирования на рекордно высоком уровне, напомните себе: за вашим ребенком внимательно наблюдают — и это хорошо.

Если что-то не так, ваши документы могут использовать эти знания, чтобы порекомендовать наилучший курс действий для вас и вашего ребенка.

Сколько времени займет сканирование роста?

Сканирование роста займет от 10 до 30 минут, в зависимости от положения вашего ребенка во время сканирования.

Также может потребоваться около 10 минут, чтобы результаты были записаны и переданы вам.

Примечание: вы также должны учитывать типичное время ожидания в больнице (вы знаете свою местную больницу лучше, чем мы!)

Я прохожу сканирование роста каждую неделю или каждую пару недель. Почему?

Множественное сканирование роста в третьем триместре означает, что врачи должны внимательно следить за тем, как растет ваш ребенок. Причина опять же зависит от вас и вашей беременности.

«Маловероятно, что у вас будет всего одно сканирование», — говорит Найджел.Он говорит, что у вас может быть от 2 до 8 или 9 сканирований.

Однако мы знаем, что частота может быть серьезным беспокойством для будущих женщин. Помните: неплохо, , что за вашим ребенком так пристально наблюдают.

Нужны ли мне другие сканирования в 3-м триместре?

Как упоминалось ранее, обычно вам предлагают только 2 сканирования NHS примерно через 12 недель (сканирование для свиданий) и через 20 недель (сканирование на аномалии).

Итак, если нет причин для беспокойства, вам * не понадобятся * другие сканеры беременности в 3-м триместре.

Если вас все же просканируют снова, сонографист и ваш врач должны объяснить, какова цель сканирования, что оно показывает и что означают результаты.

Сканирование роста в 28 недель — что нужно

Мы знаем немало мам, которые прошли сканирование роста примерно на 28 неделе — часто это потому, что их шишка небольшая.

Это сканирование позволит вам измерить размеры вашего ребенка и сравнить их со «средним» весом для младенцев на 28 неделе беременности.Однако сканирование также может быть адаптировано для вас и вашего ребенка.

Когда вы закончите, вы можете обнаружить, что это единственное сканирование роста, которое вам нужно. В противном случае вас могут попросить вернуться, чтобы следить за ростом вашего ребенка.

Сканирование роста в 34 недели — что нужно

Обычно это сканирование также ищет измерения вашего ребенка. Это может быть продолжение вашего предыдущего сканирования, первое сканирование роста или одно из многих.

Это может быть связано с тем, что ваш ребенок либо слишком мал для 34-недельной отметки (в среднем), либо немного больше ожидаемого, либо из-за других факторов риска.

Все зависит от вашей личной ситуации. Нужно ли вам продолжать сканирование роста / благополучия, будет определяться по мере прогрессирования вашей беременности.

Сканирование роста на 38 неделе — что нужно

Между 36 и 40 неделями сканирование роста может быть выполнено до наступления срока родов.

Это сканирование снова позволит измерить размеры вашего ребенка и убедиться, что все идет по плану, чтобы вы могли родить ребенка, как планировалось.

После этого сканирования вы узнаете, считает ли ваш врач, что вам следует родить ребенка на несколько недель раньше, в связи с его размером.

Могу ли я наедине молиться о сканировании роста / благополучия? Сколько они?

Если вас не попросили явиться в местную больницу для проверки роста, это неплохо! Это означает, что вам не нужен .

Доктора не думают, что им нужно следить за вещами, потому что все выглядит нормально, и вы не подвержены никаким факторам риска.

Тем не менее, да, вы можете заказать индивидуальное сканирование в любой момент во время беременности. Стоимость будет варьироваться, но ожидайте, что вы заплатите до 90 фунтов стерлингов за частное сканирование.

Найджел из

SoR также советует вам убедиться, что вас сканирует кто-то, кто имеет надлежащую квалификацию и может правильно интерпретировать результаты.

«Если кто-то собирается проводить сканирование в независимом секторе — и это нормально, им ничто не мешает — им нужно спросить, кто проводит сканирование, и насколько они квалифицированы? Что случится? Меня направят [в NHS]? Кто в основном будет делать мое сканирование? »

П.С. Возможно, вы захотите ознакомиться с нашим руководством по 4D-сканированию во время беременности, прежде чем бронировать?

Поделитесь своим опытом

Делали ли вам сканирование роста во время беременности? Может быть, вы ждете сейчас и только что узнали, что вам это нужно? Пожалуйста, расскажите нам свою историю в комментариях ниже!

Изображения: Getty Images

Подробнее:

изменений окружности талии у ВИЧ-инфицированных, начавших курс лечения ралтегравиром или ингибитором протеазы: влияние пола и расы | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Предпосылки

В этом исследовании изучается связь клинических и демографических предикторов с увеличением абдоминального жира, измеренным с использованием окружности талии (ОТ) и размера живота, о котором сообщают сами пациенты.

Методы

Мы проанализировали данные ACTG A5257, клинического испытания, которое рандомизировало участников, не получавших лечения, ВИЧ-инфицированных на 1 из 3 схем антиретровирусной терапии: ралтегравир (RAL) или ингибиторы протеазы (ИП) атазанавир / ритонавир (ATV / r). или дарунавир / ритонавир (DRV / r), каждый в комбинации с тенофовир дизопроксил фумарат / эмтрицитабин. Связь лечения и исходных / демографических характеристик с 96-недельным изменением WC оценивалась с использованием моделей повторных измерений. Порядковая логистическая регрессия использовалась для изучения ассоциаций предикторов с изменениями брюшной полости, о которых сообщают сами пациенты на 96-й неделе.

Результаты

Исследуемая популяция (n = 1809) состояла на 76,0% из мужчин, преимущественно чернокожих неиспаноязычных (41,9%) и белых неиспаноязычных (34,1%). Средний исходный ОТ составлял 90,6 см при среднем увеличении за 96 недель на 3,4 см. Увеличение WC было выше в группе RAL по сравнению с DRV / r ( P = 0,0130). У женщин наблюдалось большее увеличение WC по шкале RAL по сравнению с ATV / r, чем у мужчин ( P = 0,0065). Аналогичным образом, большая разница в изменении WC была обнаружена для RAL по сравнению с DRV / r для чернокожих и не черных людей ( P =.0043). Отдельная многопараметрическая модель показала, что в дополнение к режиму лечения более высокая исходная вирусная нагрузка и более низкий уровень CD4 + также были связаны с увеличением WC.

Выводы

С началом антиретровирусной терапии более высокое увеличение ОТ в группе RAL по сравнению с ИП было более выражено у женщин и чернокожих участников, а более продвинутое исходное состояние заболевания ВИЧ было сильным предиктором большего увеличения живота. Понимание факторов, предрасполагающих людей к увеличению абдоминального жира, может помочь в управлении здоровьем после начала терапии.

Центральное увеличение жира остается распространенной проблемой для ВИЧ-инфицированных пациентов в эпоху современной антиретровирусной терапии (АРТ) [1–7]. Прирост центрального жира часто включает увеличение висцеральной жировой ткани (ВЖТ), которая является известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8, 9]. Сердечно-сосудистые заболевания являются важной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных, а инфицирование ВИЧ связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [10–12]. Это увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с НДС, может быть выше, особенно у ВИЧ-инфицированных, по сравнению с ВИЧ-неинфицированными людьми [13].Также было показано, что НДС связан с повышенным кардиометаболическим риском. Было обнаружено, что у ВИЧ-инфицированных повышенный НДС связан с повышенной инсулинорезистентностью и является предиктором коронарной кальцификации [14–18]. Это подчеркивает важность дальнейшего изучения основных факторов риска и методов лечения, связанных с центральным увеличением жира, особенно с повышением НДС.

В целом антиретровирусная терапия ассоциируется с увеличением веса; однако влияние терапии на брюшной жир, по-видимому, зависит от схемы лечения.Было обнаружено, что атазанавир связан с большим увеличением абдоминального жира по сравнению с другими схемами, включая дарунавир, а ралтегравир (RAL) может быть связан с меньшим увеличением абдоминального жира по сравнению с эфавиренцем у лиц, не получавших лечения, начинающих терапию [5, 6, 19 –23]. Предыдущий анализ данных A5260s, субисследования A5257, в котором сравнивали атазанавир / ритонавир (ATV / r), дарунавир / ритонавир (DRV / r) и RAL, показал, что наблюдалось значительное увеличение жира на туловище и НДС для всех трех обработок от запись на 96-й неделе, но не обнаружено различий между группами по величине этих изменений.Также было обнаружено, что более высокая исходная вирусная нагрузка была связана с большим приростом центрального жира [24]. Метаболический анализ исследования A5257 с большим размером выборки полной когорты обнаружил большее увеличение окружности талии в группе RAL по сравнению с группой DRV / r в течение 96 недель [25].

Хотя стандартные измерения скопления жира в центре, такие как компьютерная томография (КТ) и двойная рентгеновская абсорбциометрия (DXA), остаются дорогостоящими и трудоемкими, другие формы измерения, такие как окружность талии (WC) и самостоятельные измерения, остаются дорогостоящими и трудозатратными. сообщенные изменения размера живота коррелируют с измерениями увеличения абдоминальной жировой ткани.Ранее мы продемонстрировали в субисследовании A5260s, что как WC, так и самооцененные изменения жира тесно связаны с изменениями брюшного жира, измеренными с помощью CT и DXA, включая изменения VAT [26].

измерений WC были получены в полном исследовании A5257, что дало намного больший размер выборки, чем подисследование для изучения изменений абдоминального жира. Цель этого анализа — изучить предикторы изменения абдоминального жира в когорте A5257, используя WC и изменения размера живота, о которых сообщают сами пациенты, в качестве суррогатов НДС.В частности, мы исследовали связь увеличения живота с демографическими и исходными клиническими характеристиками, а также изучили возможное изменение эффектов лечения в зависимости от пола и расы.

МЕТОДЫ

Популяция исследования

Этот ретроспективный когортный анализ был проведен с использованием данных исследования A5257 Группы клинических испытаний СПИДа (ACTG) и был одобрен Наблюдательным советом учреждения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.A5257 представлял собой рандомизированное клиническое испытание фазы III, сравнивающее вирусологическую эффективность и переносимость трех схем антиретровирусной терапии, не содержащих нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), включающих тенофовир дизопроксил фумарат / эмтрицитабин (TDF / FTC) плюс ATV / r, DRV / r. , или RAL. О дизайне, критериях отбора и результатах исследования A5257 сообщалось ранее [25, 27]. Короче говоря, с мая 2009 года по июнь 2013 года в A5257 было зарегистрировано в общей сложности 1814 участников из 57 сайтов по всей территории США.Участники были рандомизированы в соотношении 1: 1: 1 для каждого режима. Подходящие субъекты включали добровольцев мужского и женского пола, ранее не получавших лечения (РНК ВИЧ-1 ≥1000 копий / мл) с относительно нормальным химическим составом и полным анализом крови, возрастом> 18 лет и отсутствием доказательств устойчивости к ИП или НИОТ.

Сбор данных

Ковариаты

Демографическая информация, включая расу / этническую принадлежность, возраст и пол, была собрана при входе, вместе с индексом массы тела (ИМТ; кг / м ² ), количеством CD4 + клеток (клеток / мм ³ ) и ВИЧ- 1 уровень РНК (копий / мл).Лабораторная оценка образцов крови была описана ранее [27, 28]. Уровень РНК ВИЧ-1 рассматривался как непрерывная переменная, и для анализа преобразовывался логарифм по основанию 10 из-за перекоса. Лечение анализировали как трехуровневую категориальную переменную (ATV / r, DRV / r, RAL). На исходном уровне также были собраны данные о потреблении психоактивных веществ, текущем статусе курения, доходе и медицинском страховании. Незаконное употребление наркотиков включало употребление кокаина, героина, амфетаминов или других веществ и было закодировано как никогда не употреблялось, использовалось более 1 месяца назад и использовалось в течение последнего месяца.Статус употребления алкоголя определялся как трезвенник, умеренно пьющий, сильно пьющий и запойный. Доход был разделен на 3 категории: менее 19 999 долларов, 20 000–49 999 долларов и 50 000 долларов и выше. Статус страхования кодировался как «частное страхование» и «другое», включая государственное страхование, наличное страхование или другой неизвестный тип.

Результаты

Измерение окружности талии

WC (см) было измерено обученным клиническим персоналом во время посещения исследования при входе и на 96-й неделе.Участникам было сказано стоять прямо, расслабленно и не держаться за живот во время измерения. Измеряли окружность средней талии на уровне верхней границы правой подвздошной кости. Каждое измерение проводилось после вдыхания с рулеткой, параллельной полу. WC требовалось измерить в трех экземплярах для каждого участника. Среднее значение предоставленных показаний использовалось в качестве окончательного значения WC.

Изменение брюшной полости, самооценка

Анкета по изображению тела A5257 была заимствована из исследования FRAM (гранты Национального института здравоохранения R01DK57508, R01HL74814 и R01HL53359) [29]. области тела.Наше исследование сосредоточено только на самооценке изменений размера живота. Хотя анкета заполнялась самостоятельно, участники могли обратиться за помощью к клиническому персоналу за помощью в чтении или понимании вопросов. Ответы на анкету с 96 недели использовались для изучения самооценок изменений размера живота по сравнению с исходным уровнем, которые оценивались как «без изменений / потеряно», «немного прибавил / несколько больше» и «значительно / намного больше».

Анализ данных и статистические методы

Увеличение окружности талии

Модели линейных смешанных эффектов (т. Е. Повторяющиеся измерения) были использованы для изучения предикторов траекторий WC между неделей 0 и неделей 96.В частности, мы сначала провели анализ намерения лечить (ITT) с группами лечения, временем и взаимодействием между группами по времени, чтобы проверить различия в изменениях окружности талии между 3 схемами. Мы исследовали пол и расу как потенциальные модификаторы эффекта лечения, добавив их взаимодействия более высокого порядка с группой лечения и временем в основную модель смешанных эффектов. В частности, значимое взаимодействие ковариант по группе по времени предполагает, что относительное влияние режимов приема лекарств на окружность талии различается в зависимости от пола или расы.За значительными комплексными тестами трехсторонних взаимодействий следовали апостериорные сравнения, чтобы выявить конкретный образец эффектов.

Затем, чтобы изучить исходные предикторы изменения WC, мы добавили пол, расу, возраст, ИМТ, CD4 + и логарифмическое количество РНК ВИЧ-1 и их взаимодействие со временем в основную модель смешанных эффектов. Для целей этих анализов количество CD4 + было представлено как непрерывная переменная и представлено как на 100 клеток / мм ³ в выходных данных регрессионной модели. Модели со смешанными эффектами, оценивающие исходные предикторы и модификацию эффекта лечения, были скорректированы с учетом возможных искажений, связанных с курением, алкоголем, употреблением запрещенных наркотиков, уровнем дохода и статусом медицинского страхования.В дополнение к полному анализу случая было проведено несколько анализов вменения, чтобы учесть недостающие данные, полученные в результате корректировки нескольких ковариат. Для каждой модели также проводился анализ по протоколу и влиянию.

Самооценка увеличения размера живота

Глобальные критерии согласия по критерию хи-квадрат использовались для оценки того, было ли лечение связано с категорией увеличения размера живота, о которой сообщают сами пациенты, как в целом, так и в разбивке по подгруппам по полу и расе.Модели порядковой логистической регрессии проверяли, были ли различия в лечении в шансах перехода к более высокой категории увеличения размера живота, о которой сообщают сами пациенты, то есть от «без изменений / потеряно» до «немного / немного больше» и от «до» некоторые / несколько больше »на« получили намного / намного больше ».

Модели порядковой логистической регрессии также использовались для изучения предикторов увеличения размеров живота, о которых сообщают сами люди, включая лечение, пол, расу, возраст, исходный ИМТ и исходный уровень РНК CD4 + / ВИЧ-1, с поправкой на курение, алкоголь, употребление запрещенных наркотиков. , доходный статус и страховой статус.Также было проведено множественное вменение для получения достоверных оценок параметров при наличии недостающих данных. Эффект модификации связи между лечением и самооценкой изменения размера живота также исследовался по полу и расе.

Все анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS версии 9.4 системы SAS для Windows (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина). Общие статистические соображения можно найти в дополнительных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение, демографические и исходные характеристики участников

Популяция для анализа состояла из 1809 ВИЧ-инфицированных взрослых в группе A5257, возраст которых составлял от 18 до 76 лет и составлял в среднем 37 лет; 5 рандомизированных участников не были включены в анализируемую популяцию [27].Участники были 76% мужчин, 41,9% чернокожих неиспаноязычных, 34,1% белых неиспаноязычных и 21,6% испаноязычных. Средний исходный вес составлял 79 кг, а средний исходный ИМТ составлял 26 кг / м ² . Исходное заболевание ВИЧ включало средний уровень CD4 + 308 клеток / мм ³ и уровень РНК ВИЧ-1 4,6 log копий / мл. Демографические данные участников и исходные значения были сбалансированы в трех рандомизированных группах лечения [27]. ОТ и самооценка увеличения живота на 96 неделе не были доступны для 13 пациентов.5% и 13,7% участников, соответственно, но исходные характеристики участников с доступными данными на 96 неделе были сопоставимы с таковыми без данных об исходах.

Окружность талии: изменение меры воздействия в зависимости от пола и расы / этнической принадлежности

Описательную статистику исследуемой популяции можно найти в таблице 1. Средний исходный WC составил 90,6 см со средним увеличением на 3,4 см за 96 недель (таблица 1). По исходным и демографическим характеристикам во всех подгруппах наблюдалось увеличение ОТ, при этом наибольшее увеличение наблюдалось в группе лечения RAL и в следующих подгруппах: женщины, черные неиспаноязычные, пожилые, нормальные и страдающие ожирением ИМТ, РНК ВИЧ-1 ≥100 000 копий / мл и CD4 + <350 клеток / мм ³ (таблица 1).

Таблица 1. Исходная окружность талии

, изменение окружности талии между 0-й и 96-й неделями и самооценка изменений размера живота на 96-й неделе в зависимости от демографических и исходных характеристик популяции, изучаемой A5257 (n = 1809)

907 9035I999 740

Характеристики .	Окружность талии .				Изменение брюшной полости, самооценка .
	Базовый унитаз, см .		Унитаз Изменение, см .		Без изменений / Утрачено .	Получил немного / немного больше .	Получил много / намного больше .
	No. .	Среднее (СО) .	№ .	Среднее (СО) .	№ (%) .	№ (%) .	№ (%) .
Общий	1800	90,6 (14,9)	1555	3,4 (8,1)	876 (56,1)	549 (35,2)	137 (8,8)
ATV / r	602	91,2 (15,2)	512	3,3 (8,0)	.2)	42 (8,1)
RAL	598	90,7 (14,3)	526	4,0 (8,3)	299 (56,4)	177 (33,4)	548 (10)
DRV / r	600	89,9 (15,2)	517	2,8 (8,0)	295 (57,2)	180 (34,9)	41 (8,0)
Пол
Мужской	1366	89.1 (13,5)	1191	3,2 (7,2)	689 (57,6)	425 (35,5)	82 (6,9)
Женский	434	95,3 (17,9)	7	95,3 (17,9)	7 4,1 (4,1)	187 (51,1)	124 (33,9)	55 (15,0)
Расовая / этническая принадлежность
			Белый Латиноамериканец	610	92.3 (13,3)	537	2,6 (7,4)	293 (54,2)	215 (39,7)	33 (6,1)
Черный неиспаноязычный	754	90,4 (16,9)	641	4,0 (9,0)	362 (56,0)	207 (32,0)	78 (12,1)
Латиноамериканцы	389	88,9 (12,9)	333			333		191 (57,7)	116 (35.1)	24 (7,3)
Другое	43	85,0 (12,1)	41	1,0 (5,5)	28 (70,0)	10 (25,0)	2 (5,0)
Возраст, лет
18–30	563	85,4 (12,9)	9039 (3,0) )	152 (32.5)	23 (4,9)
31–50	1010	92,6 (15,4)	886	3,4 (8,4)	476 (53,2)	325 (36,4)	93 (10,4) )
51–76	227	94,6 (13,9)	201	4,1 (7,9)	107 (53,5)	72 (36,0)	21 (10,5)
, кг / м 2
Низкий вес: <18.5	61	71,6 (6,6)	54	5,0 (7,7)	35 (66,0)	13 (24,5)	5 (9,4)
Нормальный: 18,5–24,9	7 8397	81,9 (8,5)	737	7,7 (3,7)	447 (60,7)	251 (34,1)	39 (5,3)
Избыточный вес: 25–29,9	549	93,0 (	472	2,5 (7,5)	248 (52.1)	174 (36,6)	54 (11,3)
Ожирение: ≥30,0	344	111,7 (13,9)	292	3,7 (9,7)	146 (49,3) 111	146 (49,3) 9039 37,5)	39 (13,2)
Уровень РНК ВИЧ-1, копий / мл
<100 000 1248	)	1074	2.1 (7,5)	646 (59,7)	350 (32,4)	86 (8,0)
≥100 000	552	88,6 (12,8)	481	6,3 (8,6)	230 (47,9)	199 (41,5)	51 (10,6)
Уровень CD4 +, клеток / мм 3
92.2 (15,5)	639	1,6 (7,3)	394 (61,2)	205 (31,8)	45 (7,0)
<350	1060	89,5 (14,4) 916	7	4,6 (8,3)	482 (52,5)	344 (37,5)	92 (10,0)

907I999 740

Характеристики .	Окружность талии .				Изменение брюшной полости, самооценка .
	Базовый унитаз, см .		Унитаз Изменение, см .		Без изменений / Утрачено .	Получил немного / немного больше .	Получил много / намного больше .
	No. .	Среднее (СО) .	№ .	Среднее (СО) .	№ (%) .	№(%) .	№ (%) .
В целом	1800	90,6 (14,9)	1555	3,4 (8,1)	876 (56,1)	549 (35,2)	137 (8,8)
ATV / r	602	91,2 (15,2)	512	3.3 (8,0)	282 (54,7)	192 (37,2)	42 (8,1)
RAL	598	90,7 (14,3)	526	4,0 (8,3)	299 )	177 (33,4)	54 (10,2)
DRV / r	600	89,9 (15,2)	517	2,8 (8,0)	295 (57,2)	180	41 (8,0)
Пол
Мужской	1366	89.1 (13,5)	1191	3,2 (7,2)	689 (57,6)	425 (35,5)	82 (6,9)
Женский	434	95,3 (17,9)	7	95,3 (17,9)	7 4,1 (4,1)	187 (51,1)	124 (33,9)	55 (15,0)
Расовая / этническая принадлежность
			Белый Латиноамериканец	610	92.3 (13,3)	537	2,6 (7,4)	293 (54,2)	215 (39,7)	33 (6,1)
Черный неиспаноязычный	754	90,4 (16,9)	641	4,0 (9,0)	362 (56,0)	207 (32,0)	78 (12,1)
Латиноамериканцы	389	88,9 (12,9)	333			333		191 (57,7)	116 (35.1)	24 (7,3)
Другое	43	85,0 (12,1)	41	1,0 (5,5)	28 (70,0)	10 (25,0)	2 (5,0)
Возраст, лет
18–30	563	85,4 (12,9)	9039 (3,0) )	152 (32.5)	23 (4,9)
31–50	1010	92,6 (15,4)	886	3,4 (8,4)	476 (53,2)	325 (36,4)	93 (10,4) )
51–76	227	94,6 (13,9)	201	4,1 (7,9)	107 (53,5)	72 (36,0)	21 (10,5)
, кг / м 2
Низкий вес: <18.5	61	71,6 (6,6)	54	5,0 (7,7)	35 (66,0)	13 (24,5)	5 (9,4)
Нормальный: 18,5–24,9	7 8397	81,9 (8,5)	737	7,7 (3,7)	447 (60,7)	251 (34,1)	39 (5,3)
Избыточный вес: 25–29,9	549	93,0 (	472	2,5 (7,5)	248 (52.1)	174 (36,6)	54 (11,3)
Ожирение: ≥30,0	344	111,7 (13,9)	292	3,7 (9,7)	146 (49,3) 111	146 (49,3) 9039 37,5)	39 (13,2)
Уровень РНК ВИЧ-1, копий / мл
<100 000 1248	)	1074	2.1 (7,5)	646 (59,7)	350 (32,4)	86 (8,0)
≥100 000	552	88,6 (12,8)	481	6,3 (8,6)	230 (47,9)	199 (41,5)	51 (10,6)
Уровень CD4 +, клеток / мм 3
92.2 (15,5)	639	1,6 (7,3)	394 (61,2)	205 (31,8)	45 (7,0)
<350	1060	89,5 (14,4) 916	7	4,6 (8,3)	482 (52,5)	344 (37,5)	92 (10,0)

Таблица 1. Исходная окружность талии

, изменение окружности талии между 0-й и 96-й неделями, а также самооценка брюшной полости Изменение размера на 96-й неделе в зависимости от демографических и исходных характеристик популяции, изучаемой A5257 (n = 1809)

907

7,2 2 (5.0) (52,1) 915 (15,7)

Характеристики .	Окружность талии .				Изменение брюшной полости, самооценка .
	Базовый унитаз, см .		Унитаз Изменение, см .		Без изменений / Утрачено .	Получил немного / немного больше .	Получил много / намного больше .
	No. .	Среднее (СО) .	№.	Среднее (СО) .	№ (%) .	№ (%) .	№ (%) .
В целом	1800	90,6 (14,9)	1555	3,4 (8,1)	876 (56,1)	549 (35,2)	137 (8,8)
ATV / r	602	91.2 (15,2)	512	3,3 (8,0)	282 (54,7)	192 (37,2)	42 (8,1)
RAL	598	90,7 (14,3)	526 4,0 (8,3)	299 (56,4)	177 (33,4)	54 (10,2)
DRV / r	600	89,9 (15,2)	517	2,8 (8,0)	(57,2)	180 (34,9)	41 (8.0)
Пол
Мужской	1366	89,1 (13,5)	11397	425 (35,5)	82 (6,9)
Женский	434	95,3 (17,9)	364	4,1 (4,1)	187 (51,1)	124 (33.9)	55 (15,0)
Раса / этническая принадлежность
Белые неиспаноязычные			9039	2,6 (7,4)	293 (54,2)	215 (39,7)	33 (6,1)
Черный неиспаноязычный	754	90,4 (16,9)	641	4.0 (9,0)	362 (56,0)	207 (32,0)	78 (12,1)
Латиноамериканцы	389	88,9 (12,9)	333	3,7 (7,3) 19 391	57397 57397 )	116 (35,1)	24 (7,3)
Другое	43	85,0 (12,1)	41	1,0 (5,5)	28 (70,0)	10 (25,0)
Возраст, лет
18–30	563	85.4 (12,9)	468	3,0 (7,6)	293 (62,6)	152 (32,5)	23 (4,9)
31–50	1010	92,6 (15,4) 886398	92,6 (15,4) 886398		8,4 (3,4)	53,2 (476)	36,4 (325)	93 (10,4)
51–76	227	94,6 (13,9)	201	4,1 (7,9)	107 (53,5)	72 (36,0)	21 (10.5)
Базовый ИМТ, кг / м 2
Недостаточный вес: <18,5		90,639	5,0 (7,7)	35 (66,0)	13 (24,5)	5 (9,4)
Нормальный: 18,5–24,9	846	81,9 (8,5)	737	3,7 (7.7)	447 (60,7)	251 (34,1)	39 (5,3)
Избыточный вес: 25–29,9	549	93,0 (7,0)	472	2,5 (7,5)	8	174 (36,6)	54 (11,3)
Ожирение: ≥30,0	344	111,7 (13,9)	292	3,7 (9,7)	146 (49,3) (37,5)	39 (13,2)
Уровень РНК ВИЧ-1, копий / мл
<100 000 124839	1074	2,1 (7,5)	646 (59,7)	350 (32,4)	86 (8,0)
≥100 000	552	88,6 (12,8) 48398		6,3 (8,6)	230 (47,9)	199 (41,5)	51 (10,6)
Уровень CD4 +, клеток / мм 3									9039
≥350	740	92.2 (15,5)	639	1,6 (7,3)	394 (61,2)	205 (31,8)	45 (7,0)
<350	1060	89,5 (14,4) 916	7	4,6 (8,3)	482 (52,5)	344 (37,5)	92 (10,0)

907I999 740

Характеристики .	Окружность талии .				Изменение брюшной полости, самооценка .
	Базовый унитаз, см .		Унитаз Изменение, см .		Без изменений / Утрачено .	Получил немного / немного больше .	Получил много / намного больше .
	No. .	Среднее (СО) .	№ .	Среднее (СО) .	№ (%) .	№(%) .	№ (%) .
В целом	1800	90,6 (14,9)	1555	3,4 (8,1)	876 (56,1)	549 (35,2)	137 (8,8)
ATV / r	602	91,2 (15,2)	512	3.3 (8,0)	282 (54,7)	192 (37,2)	42 (8,1)
RAL	598	90,7 (14,3)	526	4,0 (8,3)	299 )	177 (33,4)	54 (10,2)
DRV / r	600	89,9 (15,2)	517	2,8 (8,0)	295 (57,2)	180	41 (8,0)
Пол
Мужской	1366	89.1 (13,5)	1191	3,2 (7,2)	689 (57,6)	425 (35,5)	82 (6,9)
Женский	434	95,3 (17,9)	7	95,3 (17,9)	7 4,1 (4,1)	187 (51,1)	124 (33,9)	55 (15,0)
Расовая / этническая принадлежность
			Белый Латиноамериканец	610	92.3 (13,3)	537	2,6 (7,4)	293 (54,2)	215 (39,7)	33 (6,1)
Черный неиспаноязычный	754	90,4 (16,9)	641	4,0 (9,0)	362 (56,0)	207 (32,0)	78 (12,1)
Латиноамериканцы	389	88,9 (12,9)	333			333		191 (57,7)	116 (35.1)	24 (7,3)
Другое	43	85,0 (12,1)	41	1,0 (5,5)	28 (70,0)	10 (25,0)	2 (5,0)
Возраст, лет
18–30	563	85,4 (12,9)	9039 (3,0) )	152 (32.5)	23 (4,9)
31–50	1010	92,6 (15,4)	886	3,4 (8,4)	476 (53,2)	325 (36,4)	93 (10,4) )
51–76	227	94,6 (13,9)	201	4,1 (7,9)	107 (53,5)	72 (36,0)	21 (10,5)
, кг / м 2
Низкий вес: <18.5	61	71,6 (6,6)	54	5,0 (7,7)	35 (66,0)	13 (24,5)	5 (9,4)
Нормальный: 18,5–24,9	7 8397	81,9 (8,5)	737	7,7 (3,7)	447 (60,7)	251 (34,1)	39 (5,3)
Избыточный вес: 25–29,9	549	93,0 (	472	2,5 (7,5)	248 (52.1)	174 (36,6)	54 (11,3)
Ожирение: ≥30,0	344	111,7 (13,9)	292	3,7 (9,7)	146 (49,3) 111	146 (49,3) 9039 37,5)	39 (13,2)
Уровень РНК ВИЧ-1, копий / мл
<100 000 1248	)	1074	2.1 (7,5)	646 (59,7)	350 (32,4)	86 (8,0)
≥100 000	552	88,6 (12,8)	481	6,3 (8,6)	230 (47,9)	199 (41,5)	51 (10,6)
Уровень CD4 +, клеток / мм 3
92.2 (15,5)	639	1,6 (7,3)	394 (61,2)	205 (31,8)	45 (7,0)
<350	1060	89,5 (14,4) 916	7	4,6 (8,3)	482 (52,5)	344 (37,5)	92 (10,0)

В целом, среднее изменение WC отличалось от группы лечения в ITT-анализе (омнибусный F-тест P = 0,0448). Среднее изменение WC было ниже для DRV / r по сравнению с RAL (дифференциальное среднее изменение, –1.24 см; 95% доверительный интервал [CI], от –2,22 до –0,26; P = 0,0130) (таблица 2), и также статистически не значимо ниже для DRV / r по сравнению с ATV / r (дифференциальное среднее изменение, –0,55 см; 95% ДИ, –1,53 до 0,44; P = .2755) и ниже для ATV / r по сравнению с RAL (дифференциальное среднее изменение, –0,69 см; 95% ДИ, от –1,67 до 0,29; P = 0,1656) (Таблица 2).

Таблица 2. Анализ

«Намерение лечиться» различий в окружности талии, полученной лечением. Средние изменения по сравнению с исходным уровнем для общей модели лечения и модели. Оценка эффекта Модификация лечения в зависимости от пола и расы / этнической принадлежности в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

От –1,67 до 0,29)

Сравнение лечения .	Модель 1: В целом .		Модель 2: Модификация меры воздействия .
	Среднее дифференциальное изменение (95% ДИ), см .	P Значение .	Самки и самцы: среднее дифференциальное изменение, см .				Чернокожие неиспаноязычные и представители другой расы / этнической принадлежности: среднее дифференциальное изменение, см .
			Женщины .	Мужчины .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .	Черный неиспаноязычный .	Другое .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .
DRV / r — RAL	–1,24 (–2,22 до –0,26)	.0130	–1,53	0,47	–2.01 (от –4,32 до 0,31)	.0901	–2,45	0,47	–2,92 (от –4,92 до –0,91)	.0043
ATV / r — RAL 900,69	.1656	–2,95	0,34	–3,28 (от –5,65 до 0,92)	.0065	–0,10	0,34	–0,44 до	–0,44	.6720
DRV / r — ATV / r	–0.55 (от –1,53 до 0,44)	.2755	1,41	0,14	1,28 (от –1,11 до 3,66)	, 2933	–2,34	0,14	от –2,44 до 926 )	.0176

Сравнение лечения .	Модель 1: В целом .		Модель 2: Модификация меры воздействия .
	Среднее дифференциальное изменение (95% ДИ), см .	P Значение .	Самки и самцы: среднее дифференциальное изменение, см .				Чернокожие неиспаноязычные и представители другой расы / этнической принадлежности: среднее дифференциальное изменение, см .
			Женщины .	Мужчины .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .	Черный неиспаноязычный .	Другое .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .
DRV / r — RAL	–1,24 (от –2,22 до –0,26)	.0130	–1,53	0,47	–2,01 (от –4,32 до 0,3391888	–2,45	0,47	–2,92 (от –4,92 до –0,91)	.0043
ATV / r — RAL	–0,69 (от –1,67 до 0.29)	.1656	–2.95	0.34	–3.28 (–5.65 до 0.92)	.0065	–0.10	0.34	–0.44 (–2.4208 до 1.6739
DRV / r — ATV / r	–0,55 (от –1,53 до 0,44)	.2755	1,41	0,14	1,28 (от –1,11 до 3,66)	–2933	.	0,14	–2,48 (от –4,52 до –0.43)	.0176

Таблица 2.

Анализ намерения к лечению различий в окружности талии по сравнению с исходным уровнем для общей модели лечения и модели Оценка эффекта Модификация лечения в зависимости от пола и расы / Этническая принадлежность в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

0,10 0,14

Сравнение лечения .	Модель 1: В целом .		Модель 2: Модификация меры воздействия .
	Среднее дифференциальное изменение (95% ДИ), см .	P Значение .	Самки и самцы: среднее дифференциальное изменение, см .				Чернокожие неиспаноязычные и представители другой расы / этнической принадлежности: среднее дифференциальное изменение, см .
			Женщины .	Мужчины .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .	Черный неиспаноязычный .	Другое .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .
DRV / r — RAL	–1,24 (–2,22 до –0,26)	.0130	–1,53	0,47	–2,01 (–4,32 до 0,3391888	–2,45	0,47	–2,92 (от –4,92 до –0,91)	.0043
ATV / r — RAL	–0,69 (от –1,67 до 0,29)	.1656	–2,95	0,34	–3,28 (от –5,65 до 0,92) 5–	0,34	–0,44 (от –2,48 до 1,60)	.6720
DRV / r — ATV / r	–0,55 (от –1,53 до 0,44)	.2755	.2755	.2755	1,28 (от –1,11 до 3,66)	.2933	–2,34	0,14	–2,48 (–4,52 до –0,43)	.0176

000 .0176000 изменение эффекта изменения WC, каждый трехсторонний термин взаимодействия пола от времени к лечению и расы / этнической принадлежности от времени к лечению был статистически значимым (F-тест P <.05), что требует дальнейшей оценки конкретных различий в лечении. Результаты показали, что разница в лечении для изменения WC для ATV / r по сравнению с RAL была больше для женщин, чем для мужчин (изменение среднего значения, –3,28 см; 95% ДИ, от –5,65 до 0,92; P = 0,0065). Большая разница в изменении WC для DRV / r по сравнению с RAL была обнаружена для чернокожих по сравнению со всеми другими расами / этническими группами (дифференциальное среднее изменение, –2,92 см; 95% ДИ, от –4,92 до –0,91; P = 0,0043) (Таблица 2, Рисунок 1).Кроме того, у чернокожих особей наблюдалось меньшее увеличение ОТ для DRV / r по сравнению с ATV / r (дифференциальное среднее изменение, –2,48 см; 95% ДИ, от –4,52 до –0,43; P = 0,0176) (Таблица 2) .

Рис. 1.

Изменения окружности талии от исходного уровня до 96-й недели в зависимости от группы лечения, независимо от пола и расы в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809). ^a Значения окружности талии для мужчин и женщин усреднены по расе, а значения для чернокожих и других — по полу.Сокращения: ATV / r, атазанавир / ритонавир; DRV / r, дарунавир / ритонавир; RAL, ралтегравир; WC, окружность талии.

Рис. 1.

Изменения окружности талии от исходного уровня до 96-й недели в зависимости от группы лечения, в зависимости от пола и расы подгрупп в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809). ^a Значения окружности талии для мужчин и женщин усреднены по расе, а значения для чернокожих и других — по полу. Сокращения: ATV / r, атазанавир / ритонавир; DRV / r, дарунавир / ритонавир; RAL, ралтегравир; WC, окружность талии.

При изучении различных комбинаций пола и расы в модели наблюдались различные оценки изменения WC за 96 недель в зависимости от лечения. Например, среднее изменение WC для черной самки по шкале RAL составило 6,9 см. Однако для чернокожего мужчины по шкале RAL средний прирост ОТ за 96 недель составил 4,6 см. Для черной самки на DRV / r средний прирост WC составил 2,5 см. Для черного самца на DRV / r средний прирост WC составил всего 2,2 см.

Когда влиятельные выбросы были удалены из набора данных, различия в изменении WC между самками и самцами и чернокожими особями остались неизменными, но были немного ослаблены.Оценки в анализе по протоколу были немного сильнее, чем в исходном анализе ITT.

Окружность талии: демографические и клинические предикторы изменения WC

Последующий анализ смоделировал лечебные, исходные и демографические предикторы изменения WC с поправкой на искажение, как показано в Таблице 3. Исходя из окончательной модели вмененных данных, как более низкий исходный уровень CD4 +, так и более высокий логарифмический уровень РНК ВИЧ-1 оказались сильными предикторами большего WC увеличивается после корректировки на несколько переменных, включая ИМТ.На каждые 1 логарифмическую единицу (т.е. 10-кратное) увеличение исходного уровня копий РНК ВИЧ-1 / мл изменение WC за 96 недель увеличивалось на 1,85 см (95% ДИ, <1,22 до 2,49; P <0,0001) и на каждые 100 клеток / мм ³ более высоких базовых уровней CD4 + изменение WC за 96 недель уменьшилось на 0,75 см (95% ДИ, от –0,98 до –0,51; P <0,0001). Пол, раса / этническая принадлежность, исходный возраст и исходный ИМТ не были связаны с изменениями WC в течение 96 недель. Исходные результаты РНК ВИЧ-1 и CD4 + в результате анализа влияния и анализа по протоколу совпадали по величине и направлению с этими результатами.

Таблица 3. Анализ

«Намерение лечиться» средних отклонений окружности талии по сравнению с исходным уровнем в рамках полного анализа случая и модели изменения баллов вмененных данных в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

Сравнение лечения .	Модель 1: В целом .		Модель 2: Модификация меры воздействия .
	Среднее дифференциальное изменение (95% ДИ), см .	P Значение .	Самки и самцы: среднее дифференциальное изменение, см .				Чернокожие неиспаноязычные и представители другой расы / этнической принадлежности: среднее дифференциальное изменение, см .
			Женщины .	Мужчины .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .	Черный неиспаноязычный .	Другое .	Разница (95% ДИ) .	P Значение .
DRV / r — RAL	–1,24 (–2,22 до –0,26)	.0130	–1,53	0,47	–2,01 (–4,32 до 0,3391888	–2,45	0,47	–2,92 (от –4,92 до –0,91)	.0043
ATV / r — RAL	–0,69 (–1,67 до 0,29)
.	0,34	–3,28 (от –5,65 до 0,92)	.0065	–0,10	0,34	–0,44 (от –2,48 до 1,60)	.6720
DRV / r — ATV / r	–0,55 (от –1,53 до 0,44) 98 98 98 98 98 98 98	1,41	0,14	1,28 (от –1,11 до 3,66)	.2933	–2,34	0,14	–2,48 (от –4,52 до –0,43)
8
.0176	8

ATV 9039 9039 9039 9039 9039 9039 0,00

Ковариат .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
.5210	–0,75 (от –1,69 до 0,20)	.1208
DRV / r	–0.70 (от –1,75 до 0,36)	.1951	–1,23 (от –2,18 до –0,28)	.0108
Пол
7	—	—
Женщины	0,62 (от –0,51 до 1,74)	.2833	0,87 (–0,14 до 1,89)	.0927
Белый неиспаноязычный	—	—	—	—
Черный неиспаноязычный	1.05 (от –0,03 до 2,12)	.0565	0,70 (от –0,29 до 1,70)	.1655
Испаноязычные	–0,10 (от –1,40 до 1,20)	.8772	–0,22 (–0,22 до 0,94)	.7060
Другое	–1,18 (–3,83 до 1,46)	.3804	–1,96 (–4,46 до 0,54)	.1237
Возраст, лет (От –0,032 до 0,049)	.6854	0.019 (от –0,018 до 0,055)	.3198
Базовый ИМТ, кг / м 2	0,026 (от –0,053 до 0,10)	.5195	0,016 (от –0,055 до 0,087)
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,83 (1,13–2,54)	<0,0001	1,85 (1,22–2,49)	<0,0001
Исходный уровень CD4 +, 100 клеток / мм 3	–0.65 (от –0,91 до –0,39)	<.0001	–0,75 (от –0,98 до –0,51)	<.0001

–0.10 (от –1,40 до 1,20) <.0001

Ковариат .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
ATV	.5210	–0,75 (–1,69 до 0,20)	.1208
DRV / r	–0,70 (–1,75 до 0,36)	.1951	–1,23 (–2,18 от 9039 до –0,28)	.0108
Пол
Мужчины	—	—	—	—
Женщины62 (от -0,51 до 1,74)	0,2833	0,87 (от -0,14 до 1,89)	0,0927
Раса / этническая принадлежность
— белые	—	—	—
Черный неиспаноязычный	1,05 (от –0,03 до 2,12)	0,0565	0,70 (от –0,29 до 1,70)	.1655
.1655
.8772	–0,22 (от –1,39 до 0,94)	.7060
Прочее	–1,18 (от –3,83 до 1,46)	.3804	–1 От 4,46 до 0,54)	.1237
Возраст, год	0,0084 (от –0,032 до 0,049)	.6854	0,019 (от –0,018 до 0,055)	.3198
Базовый уровень BM / м 2	0,026 (от –0,053 до 0,10)	.5195	0,016 (-0,055 до 0,087)	0,6548
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,83 (1,13 до 2,54)	<0,0001	1,85 (1,22 до 2,49)	<0,0001
Исходный уровень CD4 +, 100 клеток / мм 3	–0,65 (–0,91 до –0,39)	<0,0001	–0,75 (–0,98 до –0,5397)

Таблица 3. Средние изменения окружности талии

для анализа намерения к лечению по сравнению с исходным уровнем в рамках полного анализа случая и модели изменения баллов вмененных данных в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

903939 Белые не латиноамериканцы —39 — <.0001

Ковариантный .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
ATV.34 (от –1,39 до 0,71)	.5210	–0,75 (от –1,69 до 0,20)	.1208
DRV / r	–0,70 (–1,75 до 0,36)	.1951 –0398	(От –2,18 до –0,28)	.0108
Пол
Мужчины	—	—	—		—	–0,51 к 1.74)	.2833	0,87 (от –0,14 до 1,89)	.0927
Раса / этническая принадлежность
	—	—
Черный неиспаноязычный	1,05 (от –0,03 до 2,12)	0,0565	0,70 (от –0,29 до 1,70)	.1655
Испанец	.10 (от –1,40 до 1,20)	.8772	–0,22 (от –1,39 до 0,94)	.7060
Прочее	–1,18 (от –3,83 до 1,46)	.3804	–1 От 4,46 до 0,54)	.1237
Возраст, год	0,0084 (от –0,032 до 0,049)	.6854	0,019 (от –0,018 до 0,055)	.3198
Базовый уровень BM / м 2	0,026 (от –0,053 до 0,10)	.5195	0,016 (от -0,055 до 0,087)	0,6548
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,83 (от 1,13 до 2,54)	<0,0001	1,85 (1,22 до 2,49)	<0,0001
Исходный уровень CD4 +, 100 клеток / мм 3	–0,65 (–0,91 до –0,39)	<0,0001	–0,75 (–0,98 до –0,5397)

903939 Белые не латиноамериканцы —39 — <.0001

Ковариат .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .	Дифференциальное среднее изменение (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
ATV.34 (от –1,39 до 0,71)	.5210	–0,75 (от –1,69 до 0,20)	.1208
DRV / r	–0,70 (–1,75 до 0,36)	.1951 –0398	(От –2,18 до –0,28)	.0108
Пол
Мужчины	—	—	—		—	–0,51 к 1.74)	.2833	0,87 (от –0,14 до 1,89)	.0927
Раса / этническая принадлежность
	—	—
Черный неиспаноязычный	1,05 (от –0,03 до 2,12)	0,0565	0,70 (от –0,29 до 1,70)	.1655
Испанец	.10 (от –1,40 до 1,20)	.8772	–0,22 (от –1,39 до 0,94)	.7060
Прочее	–1,18 (от –3,83 до 1,46)	.3804	–1 От 4,46 до 0,54)	.1237
Возраст, год	0,0084 (от –0,032 до 0,049)	.6854	0,019 (от –0,018 до 0,055)	.3198
Базовый уровень BM / м 2	0,026 (от –0,053 до 0,10)	.5195	0,016 (-0,055 до 0,087)	0,6548
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,83 (1,13 до 2,54)	<0,0001	1,85 (1,22 до 2,49)	<0,0001
Исходный уровень CD4 +, 100 клеток / мм 3	–0,65 (–0,91 до –0,39)	<0,0001	–0,75 (–0,98 до –0,5397)

Размер брюшной полости, сообщаемый самостоятельно: мера эффекта Модификация лечения в зависимости от пола и расы / этнической принадлежности

Общее и специфическое для подгрупп распределение результатов самооценки абдоминальных изменений можно найти в таблице 1.В целом, 56,1% участников сообщили «без изменений / потери» в размере живота на 96 неделе, 35,2% сообщили «немного прибавили / несколько увеличились», а 8,8% сообщили «значительно увеличились / значительно увеличились».

Для ITT-анализа тесты хи-квадрат не показали различий в самооценке изменений размера живота между группами лечения в целом, а также по подгруппам по полу и расе. Хотя это и не было статистически значимым, сравнение лечения между DRV / r и RAL было направленно согласовано с результатами WC, указывая на то, что шансы «получить много / намного больше» по сравнению с комбинированным «получить немного / несколько больше» и «без изменений / проиграл »было 0.В 94 раза ниже (95% ДИ 0,74–1,19; P = 0,5949) в группе DRV / r. Результаты анализа по протоколу соответствовали анализу ITT.

Собственный размер брюшной полости: демографические и клинические предикторы изменений брюшной полости

Была также исследована модель, включающая все интересующие базовые и демографические предикторы. Результаты показали, что пол, исходный ИМТ, исходный уровень РНК ВИЧ-1 и исходное количество CD4 + были связаны с изменениями размера живота, о которых сообщалось самими (таблица 4).Из модели вмененных данных мы видим, что шансы «выиграть много / намного больше» по сравнению с объединенными более низкими категориями были в 1,36 раза выше для женщин по сравнению с мужчинами, в то время как все другие переменные в модели оставались постоянными (95% ДИ, 1,05 до 1,76; P = 0,0211). На каждую 1 логарифмическую единицу (т. Е. В 10 раз) большее количество копий РНК ВИЧ-1 / мл, шансы «получить много / намного больше» по сравнению с другими самооцененными категориями были в 1,35 раза выше (95% ДИ, От 1,14 до 1,59; P = 0,0004). Кроме того, вероятность наивысшего результата, о котором сообщают сами респонденты, по сравнению с комбинированными средними и низшими категориями составляла 0.В 88 раз ниже на каждые 100 клеток / мм ³ больше на исходном уровне CD4 + (95% ДИ, 0,83–0,94; P = 0,0001). Мы также обнаружили, что более высокий исходный ИМТ был связан с повышенными шансами сообщения о более высокой категории улучшения, о которой сообщают сами пациенты (отношение шансов, 1,04; 95% ДИ, 1,02–1,06; P <0,0001).

Таблица 4. Анализ

«Намерение лечиться», изучающий шансы сообщения о более высокой категории самооцененных изменений размера брюшной полости в рамках полного анализа случая и моделей условных данных в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

95 (от 0,72 до 1,26) 907 907

Ковариата .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Отношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .	Соотношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
, 7362	1,05 (от 0,82 до 1,34)	, 06961
DRV / r	0,92 (от 0,70 до 1,21)	, 5470	0,97 (от 0,78 до 1,24)	.8249
Пол
Мужчины	—	—	—	—
0496	1,36 (1,05–1,76)	.0211
Расовая / этническая принадлежность
Белый неиспаноязычный		—		—
Черный неиспаноязычный	0,99 (0,75–1,32)	.9566	0,95 (0,74–1,23)	.7034
Испанец	0,83 (0,59–1,17)	.2786	0,74 (0,55–1,01)	0,0546
Другое	0,67 (0,32–1,42)	.3013	0,59 (0,29–1,19)	.1391
.1391
1,01 (от 0,997 до 1,02)	0,1746	1,01 (от 0,999 до 1,02)	0,0778
Базовый ИМТ, кг / м 2	1,03 (1,01 до 1,05)	0,00397 1,04 (от 1,02 до 1,06)	<.0001
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,30 (1,08–1,57)	.0058	1,35 (1,14–1,59)	.0004
100 Исходный уровень CD4 + ячеек / мм 3	0,88 (0,82–0,95)	.0005	0,88 (0,83–0,94)	.0001

95 (от 0,72 до 1,26) 907 907

Ковариант .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Отношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .	Соотношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
, 7362	1,05 (от 0,82 до 1,34)	, 06961
DRV / r	0,92 (от 0,70 до 1,21)	, 5470	0,97 (от 0,78 до 1,24)	.8249
Пол
Мужчины	—	—	—	—
0496	1,36 (1,05–1,76)	.0211
Расовая / этническая принадлежность
Белый неиспаноязычный		—		—
Черный неиспаноязычный	0,99 (0,75–1,32)	.9566	0,95 (0,74–1,23)	.7034
Испанец	0,83 (0,59–1,17)	.2786	0,74 (0,55–1,01)	0,0546
Другое	0,67 (0,32–1,42)	.3013	0,59 (0,29–1,19)	.1391
.1391
1,01 (от 0,997 до 1,02)	0,1746	1,01 (от 0,999 до 1,02)	0,0778
Базовый ИМТ, кг / м 2	1,03 (1,01 до 1,05)	0,00397 1,04 (от 1,02 до 1,06)	<.0001
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,30 (1,08–1,57)	.0058	1,35 (1,14–1,59)	.0004
100 Исходный уровень CD4 + ячеек / мм 3	0,88 (от 0,82 до 0,95)	.0005	0,88 (от 0,83 до 0,94)	.0001

Таблица 4. Анализ

для анализа с оценкой вероятности получения более высокой Категория самооценки изменения размера брюшной полости в рамках полного анализа случая и моделей условных данных в популяции исследования ACTG A5257 (n = 1809)

95 (от 0,72 до 1,26) 907 907

Ковариат .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Отношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .	Соотношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
, 7362	1,05 (от 0,82 до 1,34)	, 06961
DRV / r	0,92 (от 0,70 до 1,21)	, 5470	0,97 (от 0,78 до 1,24)	.8249
Пол
Мужчины	—	—	—	—
0496	1,36 (1,05–1,76)	.0211
Расовая / этническая принадлежность
Белый неиспаноязычный		—		—
Черный неиспаноязычный	0,99 (0,75–1,32)	.9566	0,95 (0,74–1,23)	.7034
Испанец	0,83 (0,59–1,17)	.2786	0,74 (0,55–1,01)	0,0546
Другое	0,67 (0,32–1,42)	.3013	0,59 (0,29–1,19)	.1391
.1391
1,01 (от 0,997 до 1,02)	0,1746	1,01 (от 0,999 до 1,02)	0,0778
Базовый ИМТ, кг / м 2	1,03 (1,01 до 1,05)	0,00397 1,04 (от 1,02 до 1,06)	<.0001
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,30 (1,08–1,57)	.0058	1,35 (1,14–1,59)	.0004
100 Исходный уровень CD4 + ячеек / мм 3	0,88 (0,82–0,95)	.0005	0,88 (0,83–0,94)	.0001

95 (от 0,72 до 1,26) 907 907

Ковариант .	Полный анализ случая .		Вмененные данные .
	Отношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .	Соотношение шансов (95% ДИ) .	P Значение .
Обработка
RAL	—	—	—	—
, 7362	1,05 (от 0,82 до 1,34)	, 06961
DRV / r	0,92 (от 0,70 до 1,21)	, 5470	0,97 (от 0,78 до 1,24)	.8249
Пол
Мужчины	—	—	—	—
0496	1,36 (1,05–1,76)	.0211
Расовая / этническая принадлежность
Белый неиспаноязычный		—		—
Черный неиспаноязычный	0,99 (0,75–1,32)	.9566	0,95 (0,74–1,23)	.7034
Испанец	0,83 (0,59–1,17)	.2786	0,74 (0,55–1,01)	0,0546
Другое	0,67 (0,32–1,42)	.3013	0,59 (0,29–1,19)	.1391
.1391
1,01 (от 0,997 до 1,02)	0,1746	1,01 (от 0,999 до 1,02)	0,0778
Базовый ИМТ, кг / м 2	1,03 (1,01 до 1,05)	0,00397 1,04 (от 1,02 до 1,06)	<.0001
Исходный уровень РНК ВИЧ-1, log 10 копий / мл	1,30 (1,08–1,57)	.0058	1,35 (1,14–1,59)	.0004
100 Исходный уровень CD4 + клеток / мм 3	0,88 (0,82–0,95)	.0005	0,88 (0,83–0,94)	.0001

Связи между каждой из ковариат и самооценками брюшных изменений были согласованы в как анализ по протоколу, так и ITT, с одинаковыми величинами и направлениями отношений шансов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты этого исследования показали, что начало АРТ было связано с увеличением ОТ. Это увеличение было более выраженным при схеме на основе RAL по сравнению с DRV / r, и сила зависела от пола и расы / этнической принадлежности. Кроме того, исходное заболевание, связанное с ВИЧ, было тесно связано с изменениями живота в течение 96 недель как по самоотчетам, так и по результатам WC.

Хотя это исследование не подтвердило, что пол и раса / этническая принадлежность являются индивидуальными предикторами изменений абдоминального жира, оно обнаружило, что влияние лечения на WC, по-видимому, различается в зависимости от пола и расы / этнической принадлежности.Предыдущие исследования показали связь между полом и изменениями в составе тела, в том числе у женщин, у которых наблюдается большее увеличение центрального жира [30–34]. Результаты нашего исследования показали, что женщины испытали большее увеличение WC по сравнению с мужчинами на RAL по сравнению с ATV / r. Наши результаты анализа с самооценкой изменений размера живота показали, что у женщин были более высокие шансы сообщить об увеличении по сравнению с мужчинами. Хотя это может быть связано с различиями в самооценке мужчин и женщин, ранее было показано, что женщины, как правило, занижают вес [35, 36].

Мы также обнаружили, что чернокожие люди по сравнению с другими расами / этническими группами испытали большее увеличение WC по RAL по сравнению с DRV / r. Ограниченные исследования в литературе, посвященные этому вопросу, показывают разные результаты [34, 37, 38]. В частности, изучая модификацию лечения, в исследовании изучались различия в лечении АРВ-терапией на основе ИП и не на основе ИП в зависимости от расы / этнической принадлежности и было обнаружено, что у чернокожих нелатиноамериканцев было наибольшее повышение уровней триглицеридов при лечении ИП, что показало, что метаболическая эффекты лечения могут быть изменены в зависимости от характеристик пациента [39].

Что касается других исходных ковариат, то ранее сообщалось, что пожилой возраст связан с изменением состава тела, включая центральное накопление жира [31, 32, 37]. Наше исследование не смогло подтвердить связь между возрастом и изменениями живота. Хотя мы не обнаружили значимой связи между исходным ИМТ и повышением ОТ, мы обнаружили, что более высокий исходный ИМТ был связан с более высокими шансами сообщения об увеличении живота на 96-й неделе. связано со значительным увеличением НДС на 96 неделе [5].

Независимо от модели или изученного результата, мы обнаружили, что исходные уровни РНК ВИЧ-1 и CD4 + были в значительной степени связаны с изменениями в брюшной полости, причем более высокая вирусная нагрузка и более низкий уровень CD4 + последовательно ассоциировались с увеличением WC и увеличением размеров живота, о которых сообщали сами люди. Модели были скорректированы с учетом ИМТ, чтобы учесть «возвращение к здоровью», при этом результаты остались неизменными. Кроме того, мы провели анализ чувствительности, изучая исходные переменные РНК CD4 и ВИЧ-1 после лиц с пониженным ИМТ (<18.5 кг / м ² ) были исключены из популяции анализа. Результаты показали, что оценки остались практически неизменными и столь же значимыми (все результаты остались P <0,0001) как для полной модели, так и для условно исчисленных моделей. На сегодняшний день в нескольких исследованиях были сделаны смешанные выводы о направленности и величине воздействия этих факторов риска на изменения в брюшной полости. Некоторые исследования не обнаружили связи между исходной вирусной нагрузкой и центральной липогипертрофией [31, 33].Другое исследование показало, что более низкая вирусная нагрузка и более высокое количество CD4 + связаны с повышенным риском абдоминального ожирения. Однако это были перекрестные исследования, в которых не изучались исходные уровни РНК ВИЧ-1 и CD4 + как предикторов увеличения абдоминального жира [40, 41]. Одно исследование показало, что более высокое количество CD4 + и более низкое количество РНК ВИЧ-1 связаны с накоплением жира; однако они были измерены после начала АРВ-терапии при последующем посещении [38]. Другое исследование показало, что после начала терапии ИП большее увеличение уровня CD4 + по сравнению с исходным уровнем было связано с изолированным накоплением жира, которое включало накопление жира на лице или груди, «буйволиный горб» или увеличение размера талии [42].Более сильное увеличение CD4 + может указывать на более низкий исходный уровень CD4 + до начала терапии. Результаты субисследования A5260s A5257 согласуются с результатами нашего основного исследования, показывая, что более высокая исходная вирусная нагрузка была связана с повышенным НДС [24]. McComsey et al. предположил, что связь между тяжестью заболевания на исходном уровне и увеличением абдоминального жира может быть связана с ВИЧ-инфицированными макрофагами, которые обостряют воспаление в жировой ткани и приводят к их разрастанию, подобно увеличению жировой ткани из-за макрофагов, наблюдаемых при других воспалительных заболеваниях, таких как Болезнь Крона [24, 43–45].Наши результаты показывают, что запущенное состояние болезни до начала терапии связано с увеличением веса, что подтверждает преимущества более раннего начала АРТ.

Одним из ограничений нашего исследования является неполные данные для нескольких исходных ковариат, которые мы рассмотрели, проведя анализ множественного вменения. Последующие данные по интересующим исходам также отсутствовали для 11% –14% участников исследования, хотя исходные характеристики этих лиц существенно не отличались от остальной части исследуемой популяции.Мы также не могли внести поправку на возможное влияние диеты и физических упражнений, поскольку эта информация не была собрана во время исследования A5257. Хотя мы смогли статистически сравнить различия в изменениях WC между группами лечения и изучить эти различия в конкретных подгруппах, последующий анализ был бы полезен для понимания клинической значимости такого увеличения WC. Некоторые сильные стороны нашего исследования заключались в том, что в нем использовались проспективно собранные данные клинических испытаний для изучения предикторов продольных абдоминальных изменений в течение 96 недель и включалась большая выборка для ответа на интересующие вопросы.Основываясь на предыдущих выводах, WC и самоотчет могут использоваться в качестве суррогатных показателей увеличения брюшного НДС [26]. В этом исследовании мы смогли продемонстрировать клиническую применимость этих простых и экономичных инструментов для наблюдения за изменениями абдоминального жира.

ВЫВОДЫ

Хотя у ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ, по-прежнему наблюдается увеличение абдоминального жира, важно понимать внутренние различия в характеристиках пациентов, особенно в тяжести заболевания ВИЧ, и методах лечения, которые могут повлиять на такие исходы.Понимание различий в лечении женщин, мужчин и групп расовой / этнической принадлежности, а также других ключевых исходных предикторов позволит поставщикам медицинских услуг определить терапевтические подходы, лучше подходящие для предотвращения центрального накопления жира. Поскольку липогипертрофия продолжает преобладать в странах с низким и средним уровнем доходов [46], окружность талии и самооценка могут оказаться чрезвычайно полезными инструментами мониторинга там, где доступ к обширным тестам невозможен. Наконец, наше исследование подчеркивает снижение риска увеличения абдоминального жира как еще одно потенциальное преимущество для более раннего начала АРТ.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны на сайте Open Forum Infectious Diseases онлайн. Состоящие из данных, предоставленных авторами для удобства читателя, размещенные материалы не копируются и являются исключительной ответственностью авторов, поэтому вопросы или комментарии следует адресовать соответствующему автору.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить участников и сайты, которые были частью исследования ACTG A5257.Подразделения клинических испытаний СПИДа, которые участвовали, можно найти в дополнительных данных.

Финансовая поддержка. Исследование, представленное в этой публикации, было поддержано Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний Национального института здравоохранения (номера грантов UM1 AI068634, UM1 AI068636 и UM1 AI106701). Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.Подготовка данной рукописи была поддержана Программой обучения постдокторских исследований в области ВИЧ по комбинированной профилактике ВИЧ (T32Mh209205).

Возможный конфликт интересов. Доктор Карриер получил исследовательские гранты от Theratechnologies для Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Доктор МакКомси работал консультантом в компаниях Gilead Sciences, ViiV Healthcare и Merck. Доктор Браун работал консультантом в Gilead Sciences, Merck, AbbVie, EMD-Serono и Theratechnologies, и его исследования частично поддерживаются Национальным институтом здравоохранения / Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIH / NIAID) K24AI120834.Доктор Мозер работала консультантом по инфекционным заболеваниям Северо-Западного университета, и ее исследования частично поддерживаются NIH / NIAID UM1 AI068634 и NIH / NHLBI R01 HL0

. Исследования доктора Шугара частично поддерживаются Центром исследований СПИДа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (2P30 A1 028697-24-R2). Д-р Бхагват и д-р Офотокун не хотят раскрывать никаких конфликтов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.

Хайме

ПК

,

Флориндо

AA

,

Latorre

Mdo R

,

Segurado

AA

.

Центральное ожирение и диетическое питание у пациентов с ВИЧ / СПИДом

.

Rev Saude Publica

2006

;

40

:

634

—

40

.2.

Leclercq

-П

,

Goujard

C

,

Duracinsky

M

и др.

Высокая распространенность и влияние на качество жизни липоатрофии лица и других нарушений распределения жировой ткани у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию

.

Ретровирусы AIDS Res Hum

2012

;

29

:

761

—

8

.3.

Мойл

G

,

Moutschen

M

,

Martínez

E

, et al.

Эпидемиология, оценка и лечение избыточного абдоминального жира у людей с ВИЧ-инфекцией

.

AIDS Rev

2010

;

12

:

3

—

14

.4.

Кабреро

E

,

Гриффа

L

,

Бургос

A

;

Группа изучения физических изменений тела, связанного с ВИЧ,

.

Распространенность и влияние физических изменений тела у пациентов с ВИЧ, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования восприятия пациентов и врачей

.

Уход за больными СПИДом ЗППП

2010

;

24

:

5

—

13

. 5.

МакКомси

GA

,

Kitch

D

,

Sax

PE

и др.

Периферические и центральные жировые изменения у субъектов, рандомизированных для получения абакавир-ламивудина или тенофовира-эмтрицитабина с атазанавир-ритонавиром или эфавиренцем: исследование ACTG A5224s

.

Clin Infect Dis

2011

;

53

:

185

—

96

.6.

Мартинес

E

,

Gonzalez-Cordon

A

,

Ferrer

E

и др. ;

Исследовательская группа ATADAR

.

Дифференциальное влияние ингибиторов протеазы на состав тела, рекомендованных для начального лечения ВИЧ-инфекции: рандомизированное клиническое исследование

.

Clin Infect Dis

2015

;

60

:

811

—

20

.7.

Стэнли

TL

,

Grinspoon

SK

.

Состав тела и метаболические изменения у ВИЧ-инфицированных

.

J Infect Dis

2012

;

205

(

Доп. 3

):

S383

—

90

. 8.

Доминго

-П

,

Estrada

V

,

López-Aldeguer

J

, et al.

Синдромы перераспределения жира, связанные с инфекцией ВИЧ-1 и комбинированной антиретровирусной терапией

.

AIDS Rev

2012

;

14

:

112

—

23

.9.

Хьюз-Остин

Дж

,

Ларсен

B

,

Эллисон

M

.

Висцеральная жировая ткань и риск сердечно-сосудистых заболеваний

.

Curr Cardiovasc Risk Rep

2013

;

7

:

95

—

101

.10.

Черуву

S

,

Холлоуэй

CJ

.

Сердечно-сосудистые заболевания, вызванные вирусом иммунодефицита человека

.

Intern Med J

2014

;

44

:

315

—

24

. 11.

Эссер

S

,

Gelbrich

G

,

Brockmeyer

N

и др.

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных амбулаторных больных: результаты проспективного многоцентрового когортного исследования

.

Clin Res Cardiol

2013

;

102

:

203

—

13

.12.

Курьер

JS

,

Lundgren

JD

,

Carr

A

и др. ;

Рабочая группа 2

.

Эпидемиологические доказательства сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных и связь с высокоактивной антиретровирусной терапией

.

Тираж

2008

;

118

:

e29

—

35

. 13.

Озеро

JE

,

Wohl

D

,

Scherzer

R

и др.

Региональное отложение жира и риск сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции: исследование FRAM

.

AIDS Care

2011

;

23

:

929

—

38

. 14.

Кацмаржик

PT

,

Heymsfield

SB

,

Bouchard

C

.

Клиническая ценность висцеральной жировой ткани для идентификации кардиометаболического риска у взрослых белых и афроамериканцев

.

Am J Clin Nutr

2013

;

97

:

480

–

6

.15.

Лиса

CS

,

Massaro

JM

,

Hoffmann

U

и др.

Компартменты висцеральной и подкожной жировой ткани брюшной полости: связь с факторами метаболического риска в исследовании Framingham Heart Study

.

Тираж

2007

;

116

:

39

—

48

. 16.

Грюнфельд

С

,

Rimland

D

,

Gibert

CL

и др.

Связь объема верхней части туловища и висцеральной жировой ткани с инсулинорезистентностью у контрольных и ВИЧ-инфицированных субъектов в исследовании FRAM

.

J Acquir Immune Defic Syndr

2007

;

46

:

283

—

90

. 17.

Гуаральди

G

,

Stentarelli

C

,

Zona

S

и др.

Липодистрофия и антиретровирусная терапия как предикторы субклинического атеросклероза у субъектов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

.

Атеросклероз

2010

;

208

:

222

—

7

. 18.

Гуаральди

G

,

Zona

S

,

Orlando

G

и др.

Прогрессирование кальция в коронарной артерии у мужчин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

.

Int J Cardiovasc Imaging

2012

;

28

:

935

—

41

.19.

Джемсек

JG

,

Arathoon

E

,

Arlotti

M

и др.

Жир и другие метаболические эффекты атазанавира и эфавиренца, каждый из которых вводился в комбинации с зидовудином и ламивудином, у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших антиретровирусную терапию

.

Clin Infect Dis

2006

;

42

:

273

—

80

.20.

Vrouenraets

SM

,

Wit

FW

,

Fernandez Garcia

E

и др. ;

BASIC Study Group

.

Рандомизированное сравнение метаболических и почечных эффектов саквинавира / ритонавира или атазанавира / ритонавира плюс тенофовир / эмтрицитабин у пациентов с ВИЧ-1, не получавших лечения

.

HIV Med

2011

;

12

:

620

—

31

. 21.

Мойл

ГДж

,

Харди

H

,

Фараджаллах

A

и др.

Сравнение изменений состава тела между атазанавиром / ритонавиром и лопинавиром / ритонавиром в комбинации с тенофовиром / эмтрицитабином у не получавших антиретровирусную терапию пациентов с ВИЧ-1-инфекцией

.

Clin Drug Investigation

2014

;

34

:

287

—

96

. 22.

Леннокс

JL

,

Dejesus

E

,

Berger

DS

и др. ;

Следователи СТАРТМРК

.

Схемы лечения ралтегравиром и эфавиренцем у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, не получавших лечения: 96-недельная эффективность, длительность, подгруппы, безопасность и метаболические анализы

.

J Acquir Immune Defic Syndr

2010

;

55

:

39

—

48

. 23.

Rockstroh

JK

,

Lennox

JL

,

Dejesus

E

и др. ;

Следователи СТАРТМРК

.

Длительное лечение ралтегравиром или эфавиренцем в сочетании с тенофовиром / эмтрицитабином у не получавших лечения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1: 156-недельные результаты исследования STARTMRK

.

Clin Infect Dis

2011

;

53

:

807

—

16

. 24.

МакКомси

GA

,

Moser

C

,

Currier

J

и др.

Изменения в составе тела после начала приема ралтегравира или ингибиторов протеаз: ACTG A5260s

.

Clin Infect Dis

2016

;

62

:

853

—

62

.25.

Офотокун

Я

,

Na

LH

,

Landovitz

RJ

и др. ;

Группа клинических испытаний СПИДа (ACTG) A5257 Группа

.

Сравнение метаболических эффектов дарунавира или атазанавира, усиленного ритонавиром, и ралтегравира, а также влияние воздействия ритонавира в плазме: ACTG 5257

.

Clin Infect Dis

2015

;

60

:

1842

—

51

.26.

Бхагват

-П

,

Ofotokun

I

,

McComsey

GA

и др.

Изменения абдоминального жира после начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных коррелируют с окружностью талии и изменениями, о которых сообщают сами люди

.

Антивир Тер

2017

;

22

:

577

—

86

.27.

Леннокс

JL

,

Ландовиц

RJ

,

Рибаудо

HJ

и др.

Фаза III сравнительного исследования эффективности и переносимости трех схем антиретровирусной терапии, не содержащих нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, для добровольцев, не получавших лечения ВИЧ-1: рандомизированное контролируемое исследование

.

Ann Intern Med

2014

;

161

:

461

—

71

.28.

Келесидис

т

,

Tran

TT

,

Stein

JH

и др.

Изменения воспаления и активации иммунной системы при начальной противовирусной терапии на основе атазанавира, ралтегравира, дарунавира: ACTG 5260s

.

Clin Infect Dis

2015

;

61

:

651

—

60

,29.

Тянь

ПК

,

Benson

C

,

Zolopa

AR

и др.

Исследование перераспределения жира и метаболических изменений при ВИЧ-инфекции (FRAM): методы, дизайн и характеристики образцов

.

Am J Epidemiol

2006

;

163

:

860

—

9

. 30.

МакКомси

G

,

Rightmire

A

,

Wirtz

V

и др.

Изменения в составе тела при лечении атазанавиром без усиления и с ритонавиром в сочетании с ламивудином и ставудином: 96-недельное рандомизированное контролируемое исследование

.

Clin Infect Dis

2009

;

48

:

1323

—

6

. 31.

Мартинес

E

,

Mocroft

A

,

García-Viejo

MA

и др.

Риск липодистрофии у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы протеазы: проспективное когортное исследование

.

Ланцет

2001

;

357

:

592

—

8

.32.

Жолы

В

,

Flandre

P

,

Meiffredy

V

и др.

Повышенный риск липоатрофии при применении ставудина у ВИЧ-1-инфицированных пациентов: результаты дополнительного исследования сравнительного исследования

.

AIDS

2002

;

16

:

2447

—

54

. 33.

Якобсон

DL

,

Knox

T

,

Spiegelman

D

и др.

Распространенность, эволюция и факторы риска жировой атрофии и отложения жира в когорте ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин

.

Clin Infect Dis

2005

;

40

:

1837

—

45

. 34.

Андани

N

,

Raboud

JM

,

Walmsley

S

и др.

Этническая принадлежность и гендерные различия в липодистрофии ВИЧ-положительных лиц, принимающих антиретровирусную терапию в Онтарио, Канада

.

Клинические испытания ВИЧ

2011

;

12

:

89

—

103

.35.

Вэнь

м

,

Ковалески-Джонс

L

.

Половые и этнические различия в достоверности самооценки роста, веса и индекса массы тела взрослого человека

.

Этн Дис

2012

;

22

:

72

—

8

.36.

Крул

AJ

,

Даанен

HA

,

Choi

H

.

Самостоятельно зарегистрированные и измеренные индекс массы тела, роста и массы тела (ИМТ) в Италии, Нидерландах и Северной Америке

.

Eur J Общественное здравоохранение

2011

;

21

:

414

—

9

.37.

Сильверберг

МДж

,

Jacobson

LP

,

French

AL

и др.

Возраст и расовые / этнические различия в распространенности зарегистрированных симптомов у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, получающих антиретровирусную терапию

.

J Управление болевыми симптомами

2009

;

38

:

197

—

207

.38.

Нгуен

А

,

Calmy

A

,

Schiffer

V

и др.

Липодистрофия и изменения веса: данные Швейцарского когортного исследования ВИЧ, 2000–2006 гг.

.

HIV Med

2008

;

9

:

142

—

50

.39.

Фолкес

AS

,

Wohl

DA

,

Frank

I

и др.

Связи между расой / этнической принадлежностью, генотипами ApoC-III и липидами у ВИЧ-1-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию

.

PLoS Med

2006

;

3

:

e52

.40.

Энгельсон

ES

,

Котлер

DP

,

Tan

Y

и др.

Распределение жира у ВИЧ-инфицированных пациентов, сообщающих об увеличении туловища, количественно определено с помощью магнитно-резонансной томографии всего тела

.

Am J Clin Nutr

1999

;

69

:

1162

—

9

.41.

Миллер

Дж

,

Carr

A

,

Emery

S

и др.

Липодистрофия ВИЧ: распространенность, тяжесть и корреляты риска в Австралии

.

HIV Med

2003

;

4

:

293

—

301

.42.

Савес

м

,

Raffi

F

,

Capeau

J

и др. ;

Antiprotéases Cohorte (APROCO) Исследовательская группа

.

Факторы, связанные с липодистрофией и метаболическими изменениями у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

.

Clin Infect Dis

2002

;

34

:

1396

—

405

. 43.

Дамуш

А

,

Lazure

T

,

Avettand-Fènoël

V

и др.

Жировая ткань — это забытый резервуар вируса и очаг воспаления при хронической ВИЧ-инфекции и инфекции SIV

.

PLoS Pathog

2015

;

11

:

e1005153

.44.

Кредель

LI

,

Siegmund

B

.

Воспаление жировой ткани и кишечника — висцеральное ожирение и ползучий жир

.

Фронт Иммунол

2014

;

5

:

462

.45.

Друэ

м

,

Dubuquoy

L

,

Desreumaux

P

,

Bertin

B

.

Висцеральный жир и воспаление кишечника

.

Nutrition

2012

;

28

:

113

—

7

. 46.

Финкельштейн

JL

,

Gala

P

,

Rochford

R

и др.

ВИЧ / СПИД и липодистрофия: значение для клинического ведения в условиях ограниченных ресурсов

.

J Int AIDS Soc

2015

;

18

:

19033

.

© Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Ассоциация определения времени набора веса при беременности с учетом массы тела новорожденного | Педиатрия | JAMA Педиатрия

Ключевые моменты

Вопрос Влияет ли время набора веса матери во время беременности на вес ребенка при рождении?

Выводы В этом когортном исследовании до зачатия участвовало 1164 женщины, у которых измеряли вес в среднем 19.За 9 недель до беременности, а затем через 10 интервалов во время беременности, только увеличение веса с прегравидального периода до 14 недель и от 14 до 18 недель было достоверно связано с массой тела ребенка при рождении; в последующем гестационной прибавки в весе не было.

Значение Вес матери в первой половине беременности, а не во второй половине, является определяющим фактором веса ребенка при рождении.

Важность Прибавка массы тела во время беременности является определяющим фактором массы тела ребенка при рождении, но неясно, может ли ее время во время беременности иметь значение в этом отношении.Предыдущие исследования дали противоречивые результаты о связи увеличения веса матери на ранних сроках беременности с массой тела при рождении. Однако, поскольку в эти исследования обычно включали женщин в течение первого триместра, они по своей природе ограничены расчетом на вес до беременности, о котором сообщают сами.

Объектив Оценить связь напрямую измеренного веса матери до беременности и сроков последующего набора веса во время беременности с массой тела при рождении.

Дизайн, обстановка и участники В этом проспективном обсервационном когортном исследовании с предварительным зачатием 1164 недавно вышедших замуж женщины в Люян, Китай, прошли прегравидарную оценку в среднем за 19,9 недель до одноплодной беременности, во время которой они прошли серийные измерения веса. Исследование проводилось с 1 февраля 2009 г. по 4 ноября 2015 г. Анализ данных проводился с 1 сентября 2016 г. по 6 мая 2017 г.

Экспозиция Прибавка в весе матери была рассчитана для следующих 10 гестационных интервалов: от до беременности до 14 лет, от 14 до 18, от 19 до 23, от 24 до 28, от 29 до 30, от 31 до 32, от 33 до 34, от 35 до 36, от 37 до 38. и от 39 до 40 недель.

Основные результаты и мероприятия Связь веса до беременности и прибавки в весе в течение каждого из 10 гестационных интервалов с исходом веса младенца при рождении.

Результаты Средний возраст (SD) 1164 женщин, включенных в исследование, составлял 25,3 (3,1) года. Вес до беременности был неизменно связан с массой новорожденного при рождении. Однако из 10 гестационных интервалов только прибавка в весе от прегравидарной до 14 недель и от 14 до 18 недель была связана с массой тела при рождении.Вес при рождении увеличился на 13,6 г / кг (95% ДИ, 3,2-24,1 г / кг) при увеличении веса матери за период до беременности до 14 недель и на 26,1 г / кг (95% ДИ, 3,8-48,4 г / кг) веса матери. прибавка с 14 до 18 недель.

Заключение и актуальность Вес матери только в первой половине беременности является определяющим фактором веса ребенка при рождении. До беременности и на ранних сроках беременности может быть решающим моментом для вмешательства, чтобы повлиять на последующий вес при рождении.

Набор веса матери во время беременности имеет последствия как для матери, так и для ребенка. ¹ Недостаточная прибавка в весе во время беременности была связана с низкой массой тела при рождении и преждевременными родами, в то время как чрезмерная прибавка в весе была связана с макросомией младенца и сохранением веса матери в послеродовом периоде. ^{1 -5} Недавно проведенное международное исследование с участием 8 географически разных регионов (Бразилия, Китай, Индия, Италия, Кения, Оман, Соединенное Королевство и США) показало, что набор веса во время беременности у людей одинаков. населения по всему миру, несмотря на местные различия в этнической принадлежности, культуре и убеждениях, поведении и клинической практике. ³ Очевидное сохранение этого паттерна перед лицом генетических различий и различий в образе жизни дополнительно подчеркивает ожидаемую физиологическую важность паттерна прибавки в весе во время беременности. Однако с клинической точки зрения наше понимание последствий увеличения веса во время беременности остается ограниченным. ⁶

В настоящее время растет признание потенциальной связи внутриутробных воздействий в раннем возрасте с программированием развития плода, что может иметь последствия для здоровья ребенка как в краткосрочной перспективе (например, вес при рождении при родах), так и в долгосрочной перспективе (например, , риск сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте). ^{7 , 8} В этом контексте возникает клинический вопрос о влиянии увеличения веса матери на ранних сроках беременности на массу тела ребенка при рождении. Предыдущие исследования дали противоречивые результаты в этом отношении: некоторые, ^{9 -12} , но не все, ^{6 , 13} , предполагают, что прибавка в весе в первом триместре не связана с массой тела при рождении, а прибавка во втором или третий триместр может быть связан с этим исходом. ^{11 -16} Однако в эти исследования обычно включали женщин в первом триместре, а не до беременности.Следовательно, эти исследования по своей природе ограничены тем, что полагаются на самопровозглашенный вес до беременности, что приводит к потенциальной систематической ошибке и неправильной классификации, которые могут способствовать их противоречивым результатам. ^{3 , 13} Соответственно, для объективного рассмотрения последствий увеличения веса на ранних сроках беременности оптимальный дизайн исследования — это исследование, в котором женщины оцениваются незадолго до беременности, а затем продольно в течение всей последующей беременности. ³ В этом контексте мы создали проспективную когорту до зачатия и непосредственно оценили связь веса до беременности и времени набора веса во время беременности с массой тела ребенка при рождении.

В этом проспективном наблюдательном когортном исследовании с предварительным зачатием принимали участие женщины, вступившие в брак в районе Люян провинции Хунань в Китае. Протокол исследования был подробно описан ранее. ¹⁷ Участники прошли базовую кардиометаболическую характеристику при наборе, а затем, когда они впоследствии забеременели, наблюдались в течение всей беременности до родов в рамках их клинической помощи.Начиная с 1 февраля 2009 г. в эту когорту было включено 3375 женщин, из которых 2482 женщины завершили одноплодную беременность. Из них 999 женщин не записывали измерения веса во время беременности, потому что они не получали дородовой помощи в участвовавшей больнице. У остальных 1483 женщин во время беременности было произведено как минимум одно измерение веса. После исключения 31 женщины, у которых была беременность более 5 недель при исходной оценке, основанной на заднем сроке гестационного возраста на момент родов, и 288 женщин, у которых масса новорожденного не была доступна (из-за родов в другом месте), изучаемая популяция для Настоящий анализ состоял из 1164 женщин (см. рисунок в Приложении).Исследование было завершено 4 ноября 2015 года. Анализ данных проводился в период с 1 сентября 2016 года по 6 мая 2017 года. Когортное исследование было одобрено институциональным советом по этике исследований Центрального Южного университета (Чанша, Хунань, Китай), больницы Оттавы. Исследовательский институт (Оттава, Канада) и больница Mount Sinai (Торонто, Канада) и все участники предоставили письменное информированное согласие; финансовой компенсации не было.

Набор и учеба

Как описано ранее, ^{17 , 18} для экономичного набора когорты до зачатия требует дизайна исследования, с помощью которого можно выявлять женщин, которые могут забеременеть в ближайшем будущем.По этой причине для этого исследования была выбрана больница матери и ребенка Люян, потому что женщины в ее зоне обслуживания обычно посещают клинику добрачного здоровья для обследования во время регистрации брака. Таким образом, набирая в этих клиниках, мы сформировали эту когорту, состоящую из женщин, которые указали, что планируют забеременеть в следующие 6 месяцев. После набора участников попросили пройти ночное голодание, а затем пройти базовую оценку, которая состояла из анкет, вводимых интервьюером (относительно демографии, образа жизни и истории болезни), физического осмотра и взятия образцов венозной крови для биохимических анализов (включая уровни липидов и глюкозы натощак), как описано ранее. ¹⁷ Артериальное давление и антропометрические измерения были выполнены обученным научным персоналом, включая вес, рост, окружность талии и рассчитанный индекс массы тела.

После беременности участницы получили акушерскую помощь в больнице матери и ребенка Люян. Измерения веса во время беременности были получены в рамках этой клинической помощи. Данные, собранные во время родов, включали продолжительность беременности, пол младенца и вес при рождении, а также вес матери.

Сначала мы исследовали распределение сроков (недель беременности) измерений веса во время беременности в исследуемой популяции. Признавая, что клинические посещения становятся более частыми по мере того, как беременность прогрессирует с первого до второго и третьего триместра, мы определили следующие 10 гестационных интервалов: менее 14, 14–18, 19–23, 24–28, 29–30, 31–32. , От 33 до 34, от 35 до 36, от 37 до 38 и от 39 до 40 недель. Количество измерений веса в этих интервалах составляло 541, 884, 828, 885, 512, 604, 593, 742, 882 и 568 соответственно.Если женщина имела более одного дородового визита в течение одного интервала, мы брали среднее значение ее веса за этот интервал. Прибавку в весе в первом гестационном интервале рассчитывали как дородовой вес до менее чем 14 недель за вычетом веса, измеренного при прегравидальном обследовании; прибавка в весе в последующих интервалах рассчитывалась как разница в весе между указанным интервалом и предыдущим. Кумулятивная гестационная прибавка в весе в каждом интервале рассчитывалась как вес в этом интервале за вычетом веса, измеренного при прегравидальной оценке.Интересующим результатом была масса тела ребенка при рождении.

В таблице 1 представлены характеристики при прегравидальной оценке, во время беременности и при родах для исследуемой популяции, стратифицированные по тертилям в соответствии с массой тела при рождении. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения (SD) при нормальном распределении, медианы (межквартильный размах) при перекосе и категориальных переменных в виде чисел и пропорций. Чтобы проиллюстрировать связь между прибавкой в ​​весе матери во время беременности и массой тела ребенка при рождении, мы построили средний график веса матери на основании оценки до беременности и через 10 гестационных интервалов по тертилю массы тела при рождении (рисунок).

Чтобы определить, связаны ли прегравидная масса тела и совокупная гестационная прибавка в течение каждой из 14, 18, 23, 28, 30, 32, 34, 36, 38 и 40 недель с массой тела при рождении, мы построили 10 моделей множественной линейной регрессии. оценка веса до беременности и прибавки в весе до каждого из этих моментов времени с дополнительной поправкой на пол младенца и общую продолжительность беременности (Таблица 2). Точно так же была построена серия из 10 моделей множественной линейной регрессии с теми же дополнительными ковариатами, чтобы оценить, были ли до беременности и дискретная прибавка веса в пределах каждого из 10 гестационных интервалов связаны с массой тела при рождении (таблица 3).Все тесты были двусторонними и выполнялись на уровне значимости P = 0,05. Поскольку анализы были разработаны как исследовательские для определения интервалов во время беременности, в течение которых увеличение веса связано с массой тела при рождении, мы не применяли поправку для множественного тестирования.

Чтобы оценить статистический эффект отсутствия данных на связь между ковариатами и массой тела при рождении, также был проведен анализ в таблицах 2 и 3 с множественным вменением методом цепных уравнений.Отсутствующие данные считались результатом случайного отсутствия данных. Мы включили все измерения веса во время беременности, вес до беременности и другие переменные из моделей множественной линейной регрессии (пол младенца и общая продолжительность беременности) в модель вменения. Для вменения значений использовались дискриминантная функция для категориальных ковариат и линейная регрессия для непрерывных ковариат. Поскольку максимальный объем пропусков среди 10 измерений веса составлял 58,2%, мы сгенерировали 100 вмененных наборов данных.Анализ множественной линейной регрессии в таблицах 2 и 3 был повторен с использованием каждого из расширенных наборов данных, оценки параметров были усреднены по 100 анализам, а их SE были рассчитаны с использованием метода Рубина. ¹⁹ Все анализы проводились с использованием SAS, версия 9.4 (Институт SAS). Анализы импутации были выполнены с помощью PROC MI, GENMOD и MIANALYZE.

Исследуемая популяция состояла из 1164 женщин (средний возраст [SD] 25,3 [3.1] лет), которые прошли прегравидарную оценку в среднем за 19,9 недели до одноплодной беременности и родили в среднем на сроке 39,4 недели. В таблице 1 представлены характеристики исследуемой популяции, стратифицированной по тертилям массы тела новорожденного. На рисунке показана модель набора веса матери в течение 10 гестационных интервалов в этих тертилях массы тела новорожденного. Результаты на рисунке позволяют предположить, что вес матери до и во время беременности был связан с массой тела при рождении.

По результатам множественного линейного регрессионного анализа, масса матери до беременности и совокупная прибавка массы тела во время беременности на каждой из 14, 18, 23, 28, 30, 32, 34, 36, 38 и 40 недель были связаны с массой тела при рождении после корректировки. для пола младенца и общей продолжительности беременности (Таблица 2).Эти результаты не изменились при анализе множественного вменения (таблица 2).

Таким образом, установив, что совокупная прибавка массы тела во время беременности до каждой из указанных точек во время беременности связана с массой тела при рождении, мы затем попытались оценить влияние прибавки массы тела в пределах 10 дискретных интервалов, которые определяют эти времена. При множественном линейном регрессионном анализе, скорректированном с учетом веса до беременности, пола ребенка и общей продолжительности беременности (таблица 3), только увеличение веса от до беременности до 14 недель и от 14 до 18 недель было значимо связано с массой тела ребенка при рождении (как и вес до беременности). .Вес при рождении увеличился на 13,6 г / кг (95% ДИ, 3,2-24,1 г / кг) при увеличении веса матери от прегравидального периода до 14-недельного интервала и на 26,1 г / кг (95% ДИ, 3,8-48,4 г / кг). прибавки в весе матери с 14 до 18 недель. Следует отметить, что увеличение веса в течение каждого из 8 интервалов после 18 недель не было связано с весом при рождении. Эти результаты не изменились при анализе множественного вменения (таблица 3).

Кроме того, основные результаты не изменились в серии анализов чувствительности, выполненных следующим образом: ограничение для женщин с родами на сроке 37 и более недель (n = 1126) (eTable 1 в Приложении), исключение женщин с преэклампсией (n = 30) (Таблица 2 в Приложении), исключение женщин с гестационным диабетом (n = 22) (Таблица 3 в Приложении), исключение курящих женщин (n = 6) (Таблица 4 в Приложении), дополнительная корректировка для время от прегравидарного обследования до беременности (таблица 5 в Приложении), исключение тех, у кого время от прегравидарного обследования до беременности превышало 90-й процентиль распределения этой переменной (таблица 6 в приложении), и корректировка индекса массы тела до беременности. вместо веса до беременности (таблица 7 в Приложении).

В этом исследовании мы проспективно измерили вес матери до беременности, а затем продольно в течение всей последующей беременности. С помощью этого подхода мы демонстрируем, что вес матери до беременности неизменно связан с массой тела при рождении. Что еще более важно, с массой тела при рождении была связана только прибавка веса матери от беременности до 14 недель и от 14 до 18 недель, тогда как изменения массы тела после беременности — нет.Взятые вместе, эти данные определяют вес матери в первой половине беременности как ключевой фактор, определяющий вес ребенка при рождении, и подчеркивают важность выбора времени набора веса во время беременности.

Когорты беременных обычно набирают женщин в первом или втором триместре, после чего вес до беременности обычно определяется путем самоотчета. ³ Достоверность самооценки веса может варьироваться в зависимости от веса тела, с недооценкой у людей с большим весом.Недооценка самооценки веса была документально подтверждена в предыдущих исследованиях, в том числе у молодых женщин. ^{20 -22} Такая недооценка прегравидного веса потенциально может привести к неправильной классификации гестационного увеличения веса, что, возможно, внесло свой вклад в противоречивые данные о времени прегравидного увеличения веса, о которых сообщалось до сих пор. ¹³ Некоторые исследования показали, что прибавка в весе матери во втором триместре является ключевым фактором, определяющим массу тела при рождении, ^{12 , 23} , в то время как другие предполагали увеличение веса как во втором, так и в третьем триместрах. ^{11 , 14 -16}

Аналогичным образом, в то время как несколько исследований показали, что увеличение массы тела в первом триместре не связано с массой тела при рождении, ^{9 -12} исследование 651 женщины с избыточной массой тела / ожирением показало, что высокая прибавка в весе на сроке беременности до 20 недель прогнозирует повышенный риск новорожденные, большие для гестационного возраста, при родах. ⁶ Хотя потенциальную связь между самооценкой веса до беременности и этими противоречивыми результатами невозможно определить, проспективная когорта до зачатия была бы идеальным дизайном исследования для объективной оценки сроков увеличения веса во время беременности и его последствий.Однако этот дизайн обычно не применялся по практическим причинам из-за потенциально непомерно высокой стоимости характеристики женщин и последующего ожидания в течение неопределенного времени для последующей беременности.

В этом контексте мы выбрали район Люян в Китае в качестве среды, в которой можно было идентифицировать недавно вышедших замуж женщин (через посещение клиник для добрачных врачей) и которые, скорее всего, перенесли первую беременность относительно вскоре после этого (на основе социальной практики в область).При создании когорты до зачатия в этой ситуации мы смогли напрямую оценить прибавку в весе во время беременности в сочетании с прегравидальной оценкой, выполненной в среднем за 19,9 недели до беременности, и оценить ее влияние через 10 интервалов гестации у более чем 1000 женщин. Таким образом, мы демонстрируем, что только прибавка в весе на ранних сроках беременности до 18 недель была связана с массой тела при рождении. Предыдущее исследование, в котором 389 женщин измеряли вес в течение 6 месяцев беременности, также показало, что изменение веса матери в первом триместре оказало большее влияние на вес новорожденного, чем изменения во втором и третьем триместрах. ¹³ Таким образом, кажется, что при оценке непосредственно измеренного (а не самооцененного) веса до беременности, связь между прибавкой в ​​весе на ранних сроках беременности и массой тела при рождении легко обнаруживается.

Вес матери до беременности, вероятно, связан с массой тела при рождении, потому что он отражает совокупность общих генетических, экологических характеристик и особенностей образа жизни матери и ребенка, которые будут влиять на рост и вес плода при родах. Более интригующим является вопрос о том, как увеличение веса матери на ранних сроках беременности может повлиять на этот результат.Считается, что прибавка в весе в первой половине беременности в первую очередь отражает отложение и расширение материнских тканей (например, жировой ткани), тогда как прибавка в весе во время беременности после этого в основном объясняется ростом плода и плаценты и увеличением жидкости. ²⁴ В первом триместре плод не накапливает жир или много мышечной ткани, но после этого быстро растет. ¹³ В этом контексте было высказано предположение, что увеличение веса на ранних и средних сроках беременности может повлиять на последующее ожирение потомства за счет увеличения доступности материнского топлива (например, глюкозы, свободных жирных кислот, аминокислот). ^{24 , 25} Образовавшаяся внутриутробная среда может запрограммировать развитие плода в сторону склонности к накоплению жира или тощей ткани на более поздних сроках беременности. ²⁵ Эта возможность подтверждается растущим количеством доказательств, связывающих увеличение веса матери на ранних сроках беременности с обоими гормонами пуповинной крови (например, инсулином) ²⁶ , которые могут влиять на рост плода и, в первую очередь, на последующее ожирение в детстве. ²³ В частности, серия исследований показала, что прибавка в весе матери в первой половине беременности связана с индексом массы тела и жировой массой ребенка в возрасте от 7 до 10 лет. ^{23 , 27 , 28} В совокупности эти данные предполагают, что наша идентификация напрямую измеренного набора веса на ранних сроках беременности, связанного с весом новорожденного, может отражать программы, которые имеют значение для будущих траекторий роста в детстве.

Настоящие результаты имеют клиническое значение. Во-первых, эти данные определяют предбеременность и раннюю беременность как критическое окно, которое может повлиять на последующий вес при рождении при родах. Они поддерживают предложения, призывающие сделать упор в клинической практике на оптимизацию материнского здоровья до беременности с целью получения пользы от поколения к поколению. ^{29 , 30} Во-вторых, настоящие результаты показывают, что меры по ограничению прибавки в весе во второй половине беременности могут иметь умеренную связь с массой тела при рождении. В соответствии с этой концепцией, рандомизированные клинические испытания, такие как LIMIT ³¹ и UPBEAT (UK Pregnancies Better Eating and Activity Trial) ³² , показали, что интенсивные вмешательства по улучшению диеты и физической активности во время беременности не снижают заболеваемость. новорожденных с большим для гестационного возраста при родах.Чтобы повлиять на массу тела при рождении, в будущих исследованиях может потребоваться вмешательство во время критического окна на ранних сроках беременности или, в идеале, до беременности.

Ограничение этого исследования состоит в том, что население состоит из одной этнической группы (китайцы). Еще одним потенциальным ограничением является то, что наша исследуемая популяция была в целом худой, так что применимость этих результатов к женщинам с избыточным весом / ожирением еще предстоит установить. Кроме того, было 288 женщин, для которых не был указан вес при рождении, потому что они родили не в участвовавшей больнице.Кроме того, размер исследуемой популяции недостаточен для тщательной оценки связи между прибавкой в ​​весе матери в указанные интервалы и вероятностью рождения детей с малым для гестационного возраста или большим для гестационного возраста младенцами при родах. Наконец, с учетом наблюдательного характера этот дизайн исследования не может предоставить доказательств того, что изменение раннего набора веса может повлиять на массу тела при рождении. Тем не менее, наши данные выделили предварительную беременность / раннюю беременность как возможное окно возможностей для оценки такого вмешательства в будущих клинических испытаниях.

Это проспективное когортное исследование до зачатия демонстрирует, что при объективном измерении до беременности вес матери до беременности неизменно связан с массой тела при рождении. Что еще более важно, последующая прибавка в весе матери в период до беременности до 14 недель и с 14 до 18 недель связана с массой тела при рождении, тогда как гестационные изменения веса после этого — нет. Таким образом, время прибавки в весе во время беременности имеет отношение к весу ребенка при рождении, а вес матери в первой половине гестации выступает в качестве ключевого фактора, определяющего вес ребенка при рождении.

Принято к публикации: 13 сентября 2017 г.

Автор для корреспонденции: Рави Ретнакаран, доктор медицины, Лидерский Синайский центр диабета, больница Mount Sinai, ул. Мюррей 60, Ste-L5-025, почтовый ящик-21, Торонто, ON M5T3L9, Канада ([email protected]).

Опубликовано онлайн: 26 декабря 2017 г. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2017.4016

Вклад авторов: Доктора Retnakaran, Wen и Tan внесли равный вклад в это исследование.Доктор Ретнакаран имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Retnakaran, Wen, Tan, Ye, Walker.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Retnakaran, Wen, Tan, Zhou, Ye, Shen, Smith, Walker.

Составление рукописи: Ретнакаран, Е.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Ретнакаран, Вэнь, Тан, Чжоу, Е, Шен, Смит, Уокер.

Статистический анализ: Retnakaran, Ye, Shen.

Получено финансирование: Ретнакаран, Вэнь, Тан, Уокер.

Административная, техническая или материальная поддержка: Вэнь, Тан, Чжоу, Уокер.

Научный руководитель: Ретнакаран, Вэнь, Тан.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано операционными грантами MOP 115183 и MOP 86562 от Канадских институтов исследований в области здравоохранения и 30872167 от Фонда естественных наук Китая.Д-р Ретнакаран поддерживается Фондом сердца и инсульта при Премии исследователей среднего звена Онтарио.

Роль спонсора / спонсора: Финансирующие организации не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

2.Гольдштейн РФ, Абель СК, Ранасинья S, и другие.Связь гестационной прибавки в весе с исходами для матери и ребенка: систематический обзор и метаанализ. ЯМА . 2017; 317 (21): 2207-2225.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Чейх Исмаил L, епископ Округ Колумбия, Панг Р, и другие. Стандарты набора веса во время беременности основаны на женщинах, участвовавших в продольном исследовании роста плода в рамках проекта INTERGROWTH-21st. BMJ . 2016; 352: i555.PubMedGoogle ScholarCrossref 4. янв. J. ИМТ матери до беременности, прибавка в весе во время беременности и масса тела новорожденного. Экон Хум Биол . 2015; 18: 1-12.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Fraser A, Обработка почвы К., Макдональд-Уоллис C, и другие. Связь прибавки в весе во время беременности с индексом массы тела матери, окружностью талии и артериальным давлением, измеренными через 16 лет после беременности. Ам Дж. Клин Нутр . 2011; 93 (6): 1285-1292.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Catov JM, Abatemarco D, Альтхаус А, Дэвис EM, Hubel C. Модели прибавки в весе во время беременности, связанные с ростом плода, у женщин с избыточной массой тела и ожирением. Ожирение (Серебряная весна) 963 10. 2015; 23 (5): 1071-1078.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Gluckman PD, Hanson Массачусетс, Купер C, Торнбург KL. Влияние внутриутробных и ранних состояний на здоровье и болезни взрослых. N Engl J Med . 2008; 359 (1): 61-73.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. С.М., Аллард C, Дойон М, и другие. Выбор времени для чрезмерного набора веса во время беременности влияет на антропометрию новорожденного. Банка J Obstet Gynaecol .2016; 38 (2): 108-117.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Карачалиу М., Георгиу V, Румелиотаки Т, и другие. Связь увеличения веса за триместр гестации с ростом плода, ожирением потомства и кардиометаболическими особенностями в раннем детстве. Am J Obstet Gynecol . 2015; 212 (4): 502.e1-502.e14.PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Штраус RS, Дитц WH. Низкая прибавка в весе матери во втором или третьем триместре увеличивает риск задержки внутриутробного развития. J Nutr . 1999; 129 (5): 988-993.PubMedGoogle Scholar, 12.Hickey. Калифорния, Кливер SP, Макнил SF, Хоффман HJ, Гольденберг RL. Паттерны набора веса в дородовой период и масса тела при рождении среди чернокожих женщин, не страдающих ожирением. Акушерский гинекол . 1996; 88 (4, pt 1): 490-496.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Brown JE, Мерто Массачусетс, Джейкобс DR Младший, Маргеллос HC. Изменение размера новорожденного в зависимости от веса беременности по триместру. Ам Дж. Клин Нутр . 2002; 76 (1): 205-209.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Sridhar SB, Сюй Ф, Хеддерсон ММ. Прибавка в весе в зависимости от триместра и размер ребенка для гестационного возраста. PLoS One . 2016; 11 (7): e0159500.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Scholl К, Хедигер ML, Ances И.Г., Бельский DH, Лосось RW. Набор веса при беременности в подростковом возрасте. Акушерский гинекол . 1990; 75 (6): 948-953. PubMedGoogle Scholar 17.Ретнакаран Р, Вен ЮЗ, Тан ЧАС, и другие. Артериальное давление матери до беременности и пол ребенка. Ам Дж. Гипертенз . 2017; 30 (4): 382-388.PubMedGoogle Scholar 18.Retnakaran Р, Вен SW, Tan ЧАС, и другие. Кардиометаболическое здоровье матери до беременности и масса тела ребенка при рождении. Нутр Метаб Кардиоваск Дис . 2017; 27 (8): 723-730.PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Бруннер Хубер LR. Достоверность самооценки роста и веса у женщин репродуктивного возраста. Matern Child Health J . 2007; 11 (2): 137-144.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Hivert МФ, Рифас-Шиман SL, Гиллман МВт, Окен E. Более значительный набор веса на ранних и средних сроках беременности связан с избыточным ожирением в середине детства. Ожирение (Серебряная весна) 963 10. 2016; 24 (7): 1546-1553.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Neufeld LM, Haas JD, Grajéda Р., Марторелл R. Изменения веса матери с первого по второй триместр беременности связаны с ростом плода и длиной ребенка при рождении. Ам Дж. Клин Нутр . 2004; 79 (4): 646-652.PubMedGoogle Scholar25.Starling А.П., Бринтон JT, Glueck DH, и другие. Связь ИМТ матери и прибавки в весе во время беременности с ожирением новорожденных в исследовании Healthy Start. Ам Дж. Клин Нутр . 2015; 101 (2): 302-309.PubMedGoogle ScholarCrossref 26. Рифас-Шиман SL, Флейш А, Хиверт MF, Манцорос C, Гиллман МВт, Окен E. Прибавка в весе в первом и втором триместре беременности наиболее тесно связана с уровнем гормонов в пуповинной крови при родах, важных для гликемического контроля и соматического роста. Метаболизм . 2017; 69: 112-119. PubMedGoogle ScholarCrossref 27. Андерсен CS, Гамборг М., Соренсен Т.И., Нор EA. Прибавка в весе в разные периоды беременности и индекс массы тела у детей в возрасте 7 лет. Int J Pediatr Obes . 2011; 6 (2-2): e179-e186.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Fraser A, Обработка почвы К., Макдональд-Уоллис C, и другие. Связь увеличения веса матери во время беременности с ожирением потомства и метаболическими и сосудистыми особенностями в детстве. Тираж . 2010; 121 (23): 2557-2564.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Mullins E, Мерфи О, Дэвис SC. Общественное здравоохранение до зачатия для борьбы с материнским ожирением. БЖОГ . 2016; 123 (2): 159-160.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Zylke JW, ДеАнгелис CD. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний у детей: никогда не рано. ЯМА . 2009; 301 (21): 2270-2271.PubMedGoogle Scholar31.Dodd JM, Тернбулл Д, Макфи AJ, и другие; LIMIT рандомизированная испытательная группа.Советы по образу жизни в дородовой период для женщин с избыточным весом или ожирением. BMJ . 2014; 348: g1285.PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Poston L, Белл Р., Крокер ЧАС, и другие; Консорциум пробных версий UPBEAT. Эффект поведенческого вмешательства у беременных с ожирением (исследование UPBEAT). Ланцет, диабет, эндокринол . 2015; 3 (10): 767-777.PubMedGoogle ScholarCrossref

Окружность брюшной полости маленького плода связана с рождением новорожденных, не достигших гестационного возраста | 2008-09-01

Маленькая окружность брюшной полости плода, связанная с рождением новорожденных, не достигших гестационного возраста

Резюме и комментарии

Автор: John C.Хоббинс, доктор медицины , профессор и заведующий отделением акушерства, Центр медицинских наук Университета Колорадо, Денвер, является заместителем редактора журнала OB / GYN Clinical Alert.

Доктор Хоббинс не сообщает о финансовых отношениях с этой областью исследований.

Сводка: Низкий уровень сахара в крови и малая окружность живота часто ассоциируются с маленькими на сегодняшний день детьми.

Источник: Beinstock JL, et al. Небольшая окружность живота плода во втором триместре и последующий низкий уровень глюкозы в плазме матери после пробы с глюкозой связаны с рождением маленького для гестационного возраста новорожденного. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2008; 31: 517-519.

Часто в ультразвуковой литературе встречаются статьи, которые имеют диагностическое значение, выходящее далеко за рамки результатов ультразвуковых исследований, которые были в центре этих статей. Одна такая статья недавно появилась в журнале «Ультразвук в акушерстве и гинекологии » . Авторы провели простое ретроспективное исследование, чтобы сопоставить две переменные — окружность живота плода (AC) и одночасовое определение уровня глюкозы — с частотой новорожденных с малым для гестационного возраста (SGA) возрастом. ¹

Данные были взяты из записей 576 последовательных беременностей, которые включали результаты одночасовых тестов с провокацией глюкозы, AC, полученные во время рутинных ультразвуковых исследований между 18 и 22 неделями, и данные о весе при рождении. Исследование было настолько простым, что возникает вопрос, почему этого не делали раньше, тем более что информация, полученная в результате исследования, стоила довольно несложных усилий по извлечению данных.

Каждому пациенту на сроке от 24 до 30 недель беременности проводился одночасовой скрининг на 50 г, а AC были получены как часть стандартного ультразвукового исследования во втором триместре между 18 и 22 неделями.SGA был определен как вес младенца <10-го процентиля, а низкое одночасовое значение глюкозы считалось ниже 100 мг%.

Пятьдесят из 576 пациентов родили детей с SGA (8,7%). У детей с низкими значениями глюкозы частота SGA составляла 13%, по сравнению с теми, у кого были нормальные значения глюкозы, 6,25% из которых родили детей с SGA ( p = 0,005). У пациентов с AC плода ниже 10-го перцентиля частота SGA составляла 17% по сравнению с 8% у пациентов с AC адекватного размера ( p = 0.018). У 32% детей с АС у плода и низким уровнем глюкозы (19 пациентов) родились дети с SGA, по сравнению с 0% у детей с маленькими АЦ и уровнем глюкозы выше 100 мг% ( p = 0,018). Если у плода был небольшой AC, 100% матерей, в конечном итоге родивших детей с массой тела ниже 10-го перцентиля, имели низкий уровень глюкозы. Кроме того, у 100% пациентов с нормальным уровнем глюкозы и нормальным AC плода рождались новорожденные, размер которых соответствовал беременности.

Комментарий

Тонны исследований касались взаимосвязи повышенного уровня глюкозы в крови и макросомии плода, но очень мало исследований касалось взаимосвязи между низким уровнем сахара в крови и размером плода.Точно так же многие исследования коррелировали AC плода с макросомией и / или диабетом, но меньше внимания уделялось измерениям AC во втором триместре как предикторам более позднего SGA, несмотря на его очевидный потенциал.

При более поздних беременностях многие из наших коллег за пределами США использовали только AC в качестве индикатора SGA, а не использовали расчетный вес плода, формулу, которая учитывает размер головы и бедер плода, в дополнение к AC. Размер головы связан с генетическими предрасположенностями, как и размер бедренной кости плода, и, в большинстве случаев, ни то, ни другое не имеет ничего общего с умеренной или умеренной депривацией плода.Голова редко поражается серьезным образом при распространенных разновидностях SGA, а бедренная кость плода, хотя и падает с кривой роста на ранних сроках беременности при тяжелой депривации плода, обычно мало поражается при более распространенном типе опосредованного плацентой SGA. С другой стороны, AC включает размер печени плода и количество отложений подкожного жира, которые уменьшаются при задержке роста. Интересно, что на противоположном конце шкалы AC — это биометрический параметр, на который больше всего влияет непереносимость материнской глюкозы и обычная старая макросомия.

Итак, при просмотре результатов УЗИ во втором триместре важно смотреть на процентиль АС, а не только на расчетную массу плода. Если он небольшой, то особое внимание следует уделить результатам одночасового анализа глюкозы, так как вероятность SGA очень высока, если результаты обоих находятся в низком диапазоне. Это, в свою очередь, должно вызвать серийные оценки роста плода для выявления плода с истинным ограничением роста. Важность выявления внутриутробных плодов с SGA была подчеркнута Линдквистом в 2005 году, который продемонстрировал, что неонатальная заболеваемость и смертность были в четыре раза выше у плодов с SGA, которые не были диагностированы внутриутробно, по сравнению с теми, которые были диагностированы (с помощью УЗИ). ²

Ссылки

1. Beinstock JL, et al. Небольшая окружность живота плода во втором триместре и последующий низкий уровень глюкозы в плазме матери после пробы с глюкозой связаны с рождением маленького для гестационного возраста новорожденного. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2008; 31: 517-519.
2. Линдквист П.Дж., Молин Дж. Значительно ли улучшают исход болезни антинатальная идентификация маленьких для гестационного возраста плодов? Ультразвуковой акушерский гинекол. 2005; 25: 258-264.

Границы | Эталонные значения окружности живота у недоношенных детей

Введение

Обеспечение полноценного энтерального вскармливания недоношенных детей является серьезной ежедневной проблемой в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (1). Раннее полное энтеральное питание потенциально снижает риск осложнений центральной линии и продолжительность пребывания в больнице (2). В клинической практике решения относительно того, когда прекратить, поддерживать или увеличить энтеральное вскармливание, основаны на переносимости кормления каждого младенца, ежедневно оцениваемой врачами в соответствии с медперсоналом и практикой отделения (3).

Непереносимость питания (ПН) — это многофакторное явление, которое часто возникает во время пребывания в больнице недоношенных детей (4, 5). Хотя ФИ в большинстве случаев является доброкачественным заболеванием, он также может быть начальным проявлением некротического энтероколита (НЭК) (6). Цвет и объем желудочных остатков, а также вздутие живота являются классическими индикаторами ФИ (7, 8). Тем не менее, остатки до 3 мл могут быть физиологическими у этих пациентов и, следовательно, являются плохими предикторами FI и NEC (9, 10).Увеличение окружности живота (AC) было предложено как суррогат вздутия живота. Недавнее исследование сравнивало АС с остатками желудочного сока для измерения FI и показало, что использование АЦ может быть связано с более коротким временем до полного энтерального питания (11). Однако референсные значения переменного тока недоступны для очень недоношенных детей (12). Кроме того, никогда не изучалась взаимосвязь между повышением AC и визуальным проявлением вздутия живота.

В нашем отделении у недоношенных детей еженедельно измеряют АС и окружность головы (ОК), чтобы оценить переносимость кормления и контролировать внематочный рост.Первой целью настоящего исследования было установить референсные значения AC и AC / HC у младенцев, рожденных между 24 и 34 неделями гестационного возраста. Вторая цель состояла в том, чтобы сообщить значения AC и AC / HC в случаях вздутия живота, подозрения на NEC и подтвержденного NEC.

Методы

Пациенты

Все недоношенные дети со сроком гестации <35 недель, госпитализированные в отделение неонатальной медицины больницы Арно де Вильнев, Университетский госпитальный центр Монпелье, в период с февраля 2014 года по январь 2016 года, рассматривались в данном исследовании.

Для получения диаграмм AC и AC / HC с разбивкой по полу у недоношенных детей с эвтрофией мы исключили детей с: (i) массой тела при рождении <3-го процентиля или> 97-го процентиля на кривых Олсена (13), (ii) врожденными абдоминальные (например, атрезия или удвоение кишечника, омфалоцеле или гастрошизис, врожденная диафрагмальная грыжа и кистозная дисплазия почек) или церебральные (например, вентрикуломегалия плода) пороки развития и (iii) расстройство дифференциации пола.

Вмешательство

Антропометрические измерения (вес, длина, AC и HC) выполнялись еженедельно в определенный день медсестрой, ухаживающей за пациентом.

AC измерялась прикроватной медсестрой, когда ребенок лежал на спине, непосредственно перед кормлением с помощью гибкой пластиковой ленты (Loutte, Saint-Quentin, Франция), расположенной на 1 см выше пупка (14). Лента была не тугой, что позволяло дышать брюшной стенкой. Измерение было записано один раз в конце срока годности с точностью до миллиметра. Этот протокол измерений у младенцев применялся в отделении интенсивной терапии до начала исследования. Было проведено несколько разъяснительных встреч, и все медсестры получили документ с точной информацией и фотографиями о методах измерения (Рисунок 1).ГК измеряли по самой большой лобно-затылочной окружности с помощью той же ленты. Вес был получен на калиброванных весах, которые были включены в инкубатор для интубированных пациентов (Caleo, Dräger, Любек, Германия) и вне инкубатора для неинтубированных (Seca 213, Гамбург, Германия).

Рисунок 1 . Иллюстрация измерения переменного тока.

Осмотр брюшной полости и транзитная оценка

Абдоминальное обследование проводилось систематически после еженедельных антропометрических измерений, а иногда и при наличии признаков, совместимых с НЭК.

Медсестра квалифицировала живот как нормальный или растянутый. Вздутие живота определялось необычным увеличением объема брюшной полости с одним из следующих признаков или без него: заметно расширенные петли кишечника или расширенная венозная / капиллярная сеть, пальпируемое образование застоя мекония, изменение цвета или болезненность брюшной стенки или общий дискомфорт новорожденного соответствует баллу> 4 по шкале неонатальной боли и дискомфорта EDIN (15).

Согласно нашему протоколу, вздутие живота систематически требовало измерений AC и HC и медицинского обследования для подтверждения вздутия и оценки общих признаков NEC.

Оценка брюшной полости использовалась для классификации младенцев в одну из следующих групп: (i) нормальный живот (оценка медсестры), (ii) отсутствие подозрений на NEC (медицинское обследование), (iii) подозрение на NEC, требующее рентгеновского исследования брюшной полости ( медицинская оценка) и (iv) подтвержденная NEC (экспертная оценка).

Абдоминальный транзит считался адекватным при наличии хотя бы одного стула ежедневно в течение недели, непосредственно предшествующей оценке (16, 17).

Актуальный диагноз

Два опытных врача, которые не участвовали в ведении новорожденных (OP и GC), проанализировали файлы всех пациентов с подозрением на НЭК, через 10 дней после первых симптомов со стороны пищеварения.На основе всех доступных свидетельств в медицинской карте, но слепо из антропометрических данных, они определили, связаны ли симптомы пищеварения с НЭК (18). Эта первоначальная классификация впоследствии сравнивалась с записями о госпитализации пациентов, и никаких расхождений не наблюдалось.

Политика питания в отделении интенсивной терапии

Парентеральное и энтеральное питание назначалось ежедневно в отделении интенсивной терапии с использованием внутренней компьютеризированной системы ввода заказов врача (19), которая объединяет рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (20).Энтеральное вскармливание необогащенным грудным молоком начинали через несколько часов после рождения в объеме 10 мл / кг / день в случаях веса при рождении <1000 г, небольшого для гестационного возраста, открытого артериального протока, обработанного ингибитором циклооксигеназы, потребности в катехоламинах, или тяжелый респираторный дистресс-синдром, и при отсутствии этих состояний она составляла до 20 мл / кг / день. Ежедневное увеличение энтерального питания составляло 20 мл / кг для новорожденных с массой тела <1800 г и 30 мл / кг для остальных при условии, что их респираторный и сердечно-сосудистый статус был стабильным.Фортификаторы добавляли после того, как энтеральное питание достигло минимального объема 70 мл / кг / день для всех младенцев с массой тела при рождении <1500 г или рожденных до 32 недель гестационного возраста. Прекращение парентерального питания и удаление центрального венозного катетера были выполнены, как только хорошо переносимое энтеральное питание достигло объема от 90 до 120 мл / кг / день, в зависимости от массы тела при рождении.

Энтеральное питание вводилось непрерывно через назогастральный зонд до тех пор, пока вес пациента не превышал 1 200 г.Постпилорическое энтеральное питание не применялось. У младенцев, которых кормили с перерывами, систематически выполнялась предварительная аспирация. У младенцев, которых кормили непрерывно, остатки в желудке оценивали только при наличии вздутия живота или признаков, совместимых с НЭК. Иногда назначали глицериновые свечи, если транзит не наблюдался в течение 48–72 часов.

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка во время антропометрических измерений и обследования брюшной полости была разделена на пять групп: (i) спонтанная вентиляция (SV), (ii) высокопоточная назальная канюля (HFNC), (iii) назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (nCPAP). ), (iv) обычная механическая вентиляция (CMV) и (v) высокочастотная колебательная вентиляция (HFOV).Скорость потока HFNC была установлена ​​на уровне 2 л / кг / мин. Уровень нСИПАП был установлен на уровне 4–6 см вод. Ст. ₂ O.

Статистический анализ

Антропометрические измерения были исключены из анализа в следующих случаях: (i) NEC; (ii) после абдоминальной хирургии, независимо от причины; и (iii) любая внутричерепная патология, увеличивающая HC. В этих случаях сохранялись только данные, собранные до наступления этих событий.

Сглаженные процентильные кривые (3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 97-й процентили) для AC и AC / HC были построены на основе измерений, полученных у младенцев с нормальной оценкой брюшной полости.Они были получены с использованием метода лямбда-мю-сигма (LMS), предложенного Коул и Грин (21). Алгоритм Ригби и Стасинопулоса определил лучшую модель, а степень соответствия окончательной модели была подтверждена с использованием Q-статистики Ройстона и Райта (22).

Изменения AC и AC / HC во времени также изучались с помощью анализа повторных измерений с использованием линейных моделей со смешанными эффектами с ковариантной структурой авторегрессионного лага 1 [AR (1)] (23). Модель учитывала случайный эффект, связанный с матерью в результате многоплодной беременности.Систематически оценивалась взаимосвязь между гестационным и послеродовым возрастом. В модель были введены только значимо связанные переменные, то есть p <0,20 при одномерном анализе и клинической значимости. Реализован обратный отбор. Сообщается о наименьших квадратах средних значений (LSMeans) с их стандартной ошибкой (SE) и 95% доверительным интервалом (95% ДИ).

Точность обнаружения NEC на основе измерения AC / HC оценивалась с помощью анализа рабочей кривой приемника (ROC).Для этого анализа мы сравнили значения AC / HC, связанные с нормальными обследованиями у пациентов, у которых не было NEC во время госпитализации, со значениями AC / HC на момент постановки диагноза у 25 пациентов. Значения AC / HC, связанные с вздутием живота, и значения, измеренные у пациентов после возникновения NEC, подвергались цензуре. Площадь под ROC рассчитывалась методом Хэнли и сравнивалась со значением 0,5 с использованием W-статистики Вилкоксона. Статистические тесты были выполнены двусторонними и p -значения <0.05 были признаны значимыми результатами испытаний. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SAS (версия 9.4, SAS Institute, Кэри, Северная Каролина) и R (R 2.3.4 для Windows).

Результаты

Характеристика населения

Шестьсот сорок семь недоношенных новорожденных были госпитализированы в отделение интенсивной терапии в течение периода исследования.

Из этих младенцев 373 (57,6%) соответствовали критериям (рис. 2): 54% родились между 28 и 32 неделями, 14,5% — до 28 недель и 31,5% — через 32 недели. Средние значения [IQR _25–75 ] для массы тела при рождении, длины тела и HC составили, соответственно, 1540 [1,160–1968] г, 41 [36–44] см и 28 см.5 [26–30,5] см. Характеристики популяции представлены в таблице 1. Из 373 новорожденных 224 (60%) оставались в отделении до выписки на дом, 134 были переведены в другое учреждение по уходу (36%), а смерть наступила в 15 случаях (4%). ). Число пациентов, доступных для еженедельных антропометрических измерений до выписки на дом, составляло 37 из 54 для недоношенных детей <28 недель (69%), 126 из 202 для недоношенных детей в возрасте 28–32 недель (62%) и 61 из 117 для недоношенных детей. недоношенные дети старше 32 недель (52%).

Рисунок 2 . Схема населения. SGA, малый для гестационного возраста; ВЖК, внутрижелудочковое кровоизлияние.

Таблица 1 . Характеристики младенцев с подозрением на НЭК и без него по данным медицинского обследования.

Антропометрические измерения

Всего было проанализировано 1605 антропометрических измерений, что соответствует 4,0 (2–6) измерениям на младенца. Согласно классам гестационного возраста, это число составляло 8 (6–10) для недоношенных детей, родившихся до 28 недель, 5 (3–6) для тех, кто родился между 28 и 32 неделями, и 2 (1–3) для тех, кто родился. через 32 недели.Дыхательный статус на момент измерения был спонтанной вентиляцией в 52% случаев, неинвазивной поддержкой с HFNC или nCPAP в 45% и инвазивной вентиляцией с CMV или HFOV в 3%.

Данные AC и AC / HC в случаях нормальной оценки брюшной полости

В общей сложности 1220 (76%) обследований брюшной полости были признаны нормальными. Следовательно, AC и HC, измеренные в этих условиях, использовались для получения нормальных значений AC и AC / HC. Средние значения [IQR _25–75 ] для AC и AC / HC были, соответственно, 27.0 [24,5–29,0] см и 0,91 [0,86–0,95]. Средний временной интервал [IQR _25–75 ] между двумя измерениями для этих данных составлял 7 (7) дней.

Кривые AC и AC / HC LMS были построены на основе 256 измерений для новорожденных, рожденных до 28 недель (21%), 744 измерений для новорожденных в возрасте от 28 до 32 недель (61%) и 220 для новорожденных, родившихся после 32 недель (18%). %). Они представлены на рисунках 3, 4 соответственно. На рисунке 5 показана проекция наших значений на референсную кривую, рекомендованную в нашей стране для оценки АС плода с помощью ультразвука (24).

Рисунок 3 . Значения окружности живота (AC) (см) для постнатального возраста (дни) в соответствии с различными группами гестационного возраста (GA). Строки — это 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 97-й центили.

Рисунок 4 . Отношение окружности живота к окружности головы (AC / HC) для постнатального возраста (дни) в соответствии с различными группами гестационного возраста (GA). Строки — это 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 97-й центили.

Рисунок 5 .Проекция значений AC, связанных с нормальными обследованиями, на французской эталонной кривой для AC плода. Строки — это 3-й, 10-й, 50-й, 90-й и 97-й центили.

Факторы, связанные со значениями переменного тока

Учитывая сильную корреляцию между гестационным возрастом и массой, длиной и ЧС при рождении (коэффициенты корреляции Спирмена с гестационным возрастом, соответственно, равны 0,9, 0,86, 0,89), модель учитывала только фиксированные эффекты гестационного возраста и послеродового возраста.

Несколько факторов были связаны со значениями AC при одномерном анализе: гестационный возраст при рождении ( p <0.0001), послеродовой возраст ( p <0,0001), продолжительность парентерального питания ( p <0,0001), респираторная поддержка ( p <0,0001), одиночный статус ( p = 0,01) и адекватный транзит в первую неделю ( р = 0,012). Влияние пола было незначительным ( p = 0,31).

И последнее, только гестационный возраст, одноразовый статус и респираторная поддержка оказались значимо связанными с изменениями AC с течением времени (Таблица 2). Модель AC, включающая только две группы респираторной поддержки, т.е.е., с или без CPAP, выявили сопоставимые LSMeans ( p = 0,13).

Таблица 2 . Факторы, связанные со значениями окружности живота (ОК).

Факторы, связанные со значениями AC / HC

При однофакторном анализе были обнаружены связи между соотношением AC / HC и гестационным возрастом при рождении ( p = 0,011), постнатальным возрастом ( p <0,0001), респираторной поддержкой ( p = 0,0006) и одиночным статусом. ( стр. = 0.003). Эти четыре переменные были включены в окончательную модель (таблица 3). Секс также был введен в модель, но не сохранен.

Таблица 3 . Факторы, связанные с AC / HC, отношением окружности живота (AC) к окружности головы (HC).

Аномальные обследования живота

По оценке медсестер, живот был признан растянутым в 385 случаях, что соответствует 154 младенцам. Среди них врачи заподозрили НЭК в 172 случаях, что соответствовало 95 младенцам, т.е.е., 25,5% проанализированного населения (Рисунок 6).

Рисунок 6 . Блок-схема оценки брюшной полости. НЭК, некротический энтероколит.

Подозрение NEC

Младенцы с хотя бы одним эпизодом подозрения на НЭК родились более недоношенными и нуждались в более длительном парентеральном питании. Их абдоминальный транзит был менее регулярным в первую послеродовую неделю, а энтеральное питание прерывалось чаще (Таблица 1). Среднее количество рентгеновских снимков брюшной полости при подозрении на НЭК во время пребывания в больнице было выше у большинства недоношенных новорожденных: 2 (1–4) у младенцев, родившихся до 28 недель, 0 [0–1] на 28–32 неделе и 0 [0–0] через 32 недели ( p <0.001).

Обследования, проведенные при вздутии живота, чаще выявляли аномальные местные и общие признаки и указывали на более высокий AC / HC. Эти результаты были еще более заметными при подозрении на NEC (Таблица 4).

Таблица 4 . Характеристики обследований по данным медсестринского и медицинского осмотров.

Подтверждено NEC

После 10 дней эволюции два эксперта диагностировали НЭК у 25 новорожденных, что соответствует 6.7% пациентов и 26,3% пациентов с подозрением на НЭК. При первичном осмотре местные и общие признаки не отличались от тех, что наблюдались в группе с подозрением на НЭК (Таблица 4).

Прогностическая ценность AC / HC была проверена в группах нормальной оценки и NEC (рис. 7). Площадь под кривой ROC для AC / HC для обнаружения NEC составила 0,83 (95% ДИ 0,73–0,93, p <0,000001). Пороговое значение 0,98 имело чувствительность 68%, специфичность 86% и отношение правдоподобия 4.82 и отрицательное отношение правдоподобия 0,37. Младенцы с наиболее тяжелыми формами НЭК, то есть со стадией 3 Белла или смертью в результате НЭК, имели значения AC / HC, которые были сопоставимы с теми, которые наблюдались у других пациентов с НЭК (данные не показаны).

Рисунок 7 . Рабочие кривые приемника для отношения окружности живота (AC) к окружности головы (HC) (AC / HC) для выявления некротического энтероколита (NEC). Значения AC / HC, связанные с нормальным обследованием у пациентов, у которых не было NEC во время госпитализации, сравнивали со значениями AC / HC на момент постановки диагноза у пациентов с NEC.

Обсуждение

В этом исследовании впервые предлагаются эталонные значения AC и AC / HC у очень недоношенных детей. Чтобы адаптироваться к ситуациям, возникающим в отделениях интенсивной терапии, данные учитывают степень недоношенности и послеродовой возраст. Предлагаемые здесь ссылки представляют клинический интерес для подтверждения впечатления вздутия живота, побуждают клинициста проводить дальнейшие обследования, чтобы исключить или диагностировать НЭК, и оценивать соматический рост недоношенных новорожденных.

В нескольких исследованиях представлены справочные данные по AC для недоношенных детей. Родригес и др. установлены таблицы AC для доношенных и недоношенных новорожденных европеоидной расы. Однако в этом исследовании рассматривались только новорожденные-одиночки со сроком гестации> 35 недель (12). Meldere et al. измерили AC у 220 младенцев, рожденных до 35 недель беременности, но это исследование включало одно измерение в течение 30 минут после рождения (25). Совсем недавно AC был оценен среди других показателей длины и окружности у недоношенных новорожденных, но полученные модели были надежными только с 33 недель постменструального возраста (26).В этом исследовании мы отдали приоритет включению очень недоношенных детей, потому что в основном эти пациенты подвергаются наибольшему риску ФИ и НЭК (17). Распределение сроков рождения в нашей выборке было вполне сопоставимо с тем, что наблюдалось в когорте недоношенных детей, родившихся в нашей стране в 2011 году, при этом около 70% новорожденных в обоих исследованиях родились до 32 недель (27). По сравнению с ростом AC во время внутриутробной жизни, наши данные свидетельствуют о сдвиге значений в сторону уменьшения: 18% точек ниже 3-го процентиля.Этот результат согласуется с предыдущими наблюдениями, показывающими, что большинство недоношенных новорожденных не могут приблизиться к темпам роста in utero во время их пребывания в неонатологии (28, 29).

Как отмечалось в двух предыдущих исследованиях, влияние пола на значения AC было нулевым или очень слабым у недоношенных новорожденных, и, таким образом, кривые AC можно применять к этим пациентам независимо от пола (12, 26). Mihatsch et al. обнаружили линейную зависимость между AC и массой тела у 42 недоношенных новорожденных, получавших полное энтеральное питание (14).Однако, как показывает наше исследование, на значение AC у этих пациентов влияли факторы, отличные от веса, особенно гестационная возрастная группа и постнатальный возраст. Линейное увеличение AC в первые 2 месяца в группе, родившейся до 28 недель, наблюдалось только в первый месяц в группе, родившейся между 28 и 32 неделями. Это наблюдение согласуется с исследованиями, предполагающими большее накопление общего и висцерального жира от рождения до выписки из больницы у наиболее недоношенных новорожденных по сравнению с недоношенными детьми более высокого гестационного возраста (30).Клиницисты часто предполагают, что нСИПАП вызывает вздутие живота у недоношенных новорожденных. В своем метанализе Lemyre et al. сообщили о 10–15% вздутии живота, требующем прекращения питания у недоношенных новорожденных, поддерживаемых назальной периодической вентиляцией с положительным давлением (nIPPV) или nCPAP после экстубации (31). Heimann et al. предложили отношение AC к массе тела в качестве объективного параметра вздутия живота и обнаружили, что нСИПАП не оказывает значительного влияния на это соотношение в течение первого послеродового месяца (32).Точно так же мы не наблюдали увеличения AC при nCPAP с использованием LSMeans, независимо от того, был ли nCPAP индивидуализирован или связан с HFNC в группе неинвазивной вентиляции.

Окружность живота или талии ранее изучалась в зависимости от размера (30) или веса (14) младенца. Несколько факторов побудили нас выразить AC по отношению к HC. HC легче измерить, чем длину, и его послеродовой рост во время госпитализации был связан с исходом нервного развития (33). Кроме того, казалось более последовательным сравнение окружностей, чтобы передать клиническое впечатление увеличения объема живота.Более высокий AC / HC наблюдался при рождении у младенцев с самым низким гестационным возрастом, а послеродовое увеличение этого отношения стабилизировалось в конце первого месяца в трех группах. Эти данные подтверждают визуальное впечатление более выраженного вздутия живота у наиболее недоношенных новорожденных, независимо от каких-либо желудочно-кишечных симптомов.

Согласно недавнему исследованию из Национальной базы данных неонатальных исследований Великобритании, вздутие живота было наиболее частой находкой среди младенцев с НЭК (34).У наших пациентов мы наблюдали сочетание симптомов в дополнение к увеличению AC / HC. Прогностическая ценность AC / HC была довольно скромной, и одно это соотношение не может использоваться для различения младенцев с НЭК и без них. Тем не менее, количественная оценка вздутия с помощью AC / HC может быть полезной для увеличения вероятности диагноза. Независимо от степени недоношенности медсестрам может быть назначено 0,98 в качестве порогового значения, выше которого им следует обратиться за медицинским осмотром младенца, особенно если присутствуют другие пищеварительные или общие признаки, совместимые с этим диагнозом.

В недавнем проспективном общенациональном популяционном исследовании нарушение кишечного транзита в первую неделю жизни оказалось индивидуальным фактором риска НЭК (17). Однако наше исследование не подтвердило, что этот довольно распространенный симптом четко различает младенцев с подозрением на НЭК и младенцев с подтвержденным НЭК. Кроме того, эффективность прокинетических препаратов (35) или слабительных с глицерином (36) для предотвращения или лечения раннего ФИ не была продемонстрирована у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.

Ограничения

Ограничения этого исследования включают одноцентровый дизайн и ограниченный размер выборки.

Чтобы получить стандартизованные кривые для AC и AC / HC, мы исключили новорожденных с низким весом для гестационного возраста. Исключение этой популяции означает, что наши ссылки не могут быть применены к этим младенцам с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений, включая НЭК (37, 38), и для которых имеется мало данных для руководства энтеральным питанием (39). Необходимы дальнейшие исследования для определения значений AC для младенцев, рожденных маленькими для гестационного возраста, и детей с аномальными антенатальными допплеровскими сигналами пупочной артерии.

Мы предположили, что измерения AC и HC не будут подвергаться ежедневным колебаниям для большей части нашей популяции, и поэтому выбрали еженедельные измерения. Этот выбор также принял во внимание цель минимальной дестабилизации для пациента, а также возможность сбора этих данных в рамках обычного ухода медперсоналом. Ежедневные измерения потенциально позволили бы нам более точно задокументировать эволюцию этих антропометрических измерений у пациентов, у которых развиваются желудочно-кишечные симптомы, и предложить более точные критерии прогнозирования НЭК, основанные на их краткосрочной эволюции.

Мы не оценивали надежность внутри и между наблюдателями для AC и HC. West et al. обнаружил надежность от 80 до 99% для обычных измерений окружности, с относительной технической погрешностью значений измерений ниже 4% (40). В многоцентровом когортном исследовании Abdel-Rahman et al. (26) обнаружили, что AC является одним из наиболее воспроизводимых окружных измерений с надежностью между экспертами 0,99 [0,98–0,99]. Окружность обычно измеряется в отделении, и перед началом исследования мы провели многочисленные тренинги для медсестер с раздачей пояснительных материалов, чтобы ограничить эти ошибки.

Заключение

FI часто встречается у недоношенных детей, как правило, из-за незрелости желудочно-кишечной функции. Перед лицом надвигающегося NEC интерпретация признаков FI, особенно степени вздутия живота, очень субъективна. Это исследование предоставляет информацию о нормальных значениях AC у этих недоношенных пациентов в соответствии с гестационным и послеродовым возрастом. Выражение AC по отношению к HC представляется полезным для рационализации диагностики вздутия живота в качестве первого шага в нацеливании на тех пациентов, которым может потребоваться более тщательное обследование брюшной полости и, возможно, дополнительные исследования с помощью рентгена и / или УЗИ.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, могут ли эти ссылки помочь сократить отсроченное достижение полного энтерального питания и длительное внутривенное питание в этой популяции.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок любому квалифицированному исследователю.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены институциональным наблюдательным советом университетской больницы Монпелье.Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном / ближайшими родственниками участников.

Авторские взносы

HS, AD, AF и GC концептуализировали и спроектировали исследование, способствовали поиску опубликованных работ, выполнили сбор и интерпретацию данных, а также составили и завершили отчет. EN и NN выполнили анализ данных, внесли свой вклад в интерпретацию данных и критически отредактировали отчет. OP и GC проанализировали файлы всех пациентов с подозрением на НЭК и, не принимая во внимание антропометрические данные, при необходимости классифицировали пациентов в соответствии со стадией Белла.Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сокращения

АС, окружность живота; FI — непереносимость кормления; HC, окружность головы; НЭК, некротический энтероколит; NICU, отделение интенсивной терапии новорожденных.

Список литературы

1.Эренкранц Р.А., Дусик А.М., Вор Б.Р., Райт Л.Л., Рэйдж Л.А., Пул В.К. Рост в отделении интенсивной терапии новорожденных влияет на результаты развития нервной системы и роста новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении. Педиатрия . (2006) 117: 1253–61. DOI: 10.1542 / педс.2005-1368

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Маас К., Поэты С.Ф., Франц А.Р. Предотвращение постнатального недоедания у младенцев с ОНМТ во время неонатальной интенсивной терапии: доказательства и личное мнение при отсутствии доказательств. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2015) 100: F76–81. DOI: 10.1136 / archdischild-2014-306195

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Йи Й.Г., О БМ, Шин Ш., Шин Дж.Й., Ким Е.К., Шин Х.И. Сигналы стресса во время сосания связаны с более длительным периодом перехода к полноценному оральному вскармливанию у недоношенных младенцев. Front Pediatr. (2018) 6:54. DOI: 10.3389 / fped.2018.00054

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Khanna P, Maron JL, Walt DR. Разработка быстрой протеомной платформы слюны для готовности недоношенных новорожденных к пероральному кормлению. Front Pediatr. (2017) 5: 268. DOI: 10.3389 / fped.2017.00268

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Lucchini R, Bizzarri B, Giampietro S, De Curtis M. Непереносимость кормления недоношенных детей. Как понять предупреждающие знаки. J Matern Fetal Neonatal Med. (2011) 24 (Дополнение 1): 72–4. DOI: 10,3109 / 14767058.2011.607663

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Shulman RJ, Ou CN, Smith EO. Оценка потенциальных факторов, предсказывающих получение у недоношенных новорожденных полноценного кормления через зонд. Неонатология. (2011) 99: 38–44. DOI: 10.1159 / 000302020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Михатч В.А., фон Шонайх П., Фаненстих Х., Дене Н., Эббек Х., Плат С. и др. Значение остаточных количеств желудочного содержимого в развитии раннего энтерального вскармливания младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. Педиатрия . (2002) 109: 457–9. DOI: 10.1542 / педы.109.3.457

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Кормак Б. Е., Блумфилд Ф. Х. Аудит практики кормления младенцев <1200 г или 30 недель беременности в течение первого месяца жизни. J Paediatr Child Health . (2006) 42: 458–63. DOI: 10.1111 / j.1440-1754.2006.00897.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Каур А., Клер Н., Салуджа С., Моди М., Сони А., Такур А. и др.Окружность живота или остаточный объем желудка как мера непереносимости корма у детей с очень низкой массой тела. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. (2015) 60: 259–63. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000000576

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Родригес Дж., Сампер М. П., Вентура П., Перес-Гонсалес Дж. М.. Диаграммы окружности живота у доношенных и недоношенных новорожденных европеоидной расы с учетом пола. J Perinat Med. (2008) 36: 527–30. DOI: 10.1515 / JPM.2008.077

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Mihatsch W, Högel J, Pohlandt F. Соотношение окружности живота к весу увеличивается с уменьшением веса тела у недоношенных детей. Acta Pædiatrica . (2004) 93: 273–4. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2004.tb00720.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Разработка и первоначальная проверка шкалы EDIN, нового инструмента для оценки длительной боли у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed .(2001) 85: F36–41. DOI: 10.1136 / fn.85.1.F36

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Розе Дж. К., Ансель П. Я., Лепаж П., Мартин-Маршан Л., Аль Набхани З., Деланной Дж. И др. Стратегии питания и состав кишечной микробиоты как факторы риска некротического энтероколита у очень недоношенных детей. Ам Дж. Клин Нутр . (2017) 106: 821–30. DOI: 10.3945 / ajcn.117.152967

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Mazars N, Milési C, Carbajal R, Mesnage R, Combes C, Rideau Batista Novais A и др. Внедрение модуля управления неонатальной болью в компьютеризированной системе ввода заказов врача. Анн Интенсивная терапия . (2012) 2:38. DOI: 10.1186 / 2110-5820-2-38

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Агостони К., Буонокоре Дж., Карниелли В.П., Де Куртис М., Дармаун Д., Декси Т. и др. Энтеральное питание недоношенных детей: комментарий Комитета по питанию Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. (2010) 50: 85–91. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e3181adaee0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Ройстон П., Райт Э.М. Статистика согласия для возрастных референсных интервалов. Stat Med . (2000) 19: 2943–62. DOI: 10.1002 / 1097-0258 (20001115) 19:21 <; 2943 :: AID-SIM559>; 3.0.CO; 2-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Salomon LJ, Duyme M, Crequat J, Brodaty G, Talmant C, Fries N, et al.Французская биометрия плода: справочные уравнения и сравнение с другими диаграммами. Ультразвуковой акушерский гинеколь . (2006) 28: 193–8. DOI: 10.1002 / uog.2733

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Абдель-Рахман С.М., Пол И.М., Делмор П., Джеймс Л., Ферн Л., Атц А.М. и др. Антропометрическое обследование недоношенных и доношенных новорожденных в США. Энн Хам Биол . (2017) 44: 678–86. DOI: 10.1080 / 03014460.2017.13

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Ансель П.Й., Гоффине Ф., Письменная группа EPIPAGE-2. Выживаемость и заболеваемость недоношенных детей, родившихся на сроке от 22 до 34 недель во Франции в 2011 г .: результаты когортного исследования EPIPAGE-2. Педиатр JAMA . (2015) 169: 230–8. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2014.3351

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ, Edwards EM, Morrow KA, Soll RF, et al. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. (2015) 136: e84–92. DOI: 10.1542 / peds.2015-0129

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Guellec I, Lapillonne A, Marret S, Picaud JC, Mitanchez D, Charkaluk ML, et al. Влияние внутри- и внеутробного развития на отдаленные неврологические исходы у очень недоношенных детей. Дж. Педиатр . (2016) 175: 93–9.e1. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2016.05.027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Стоукс Т.А., Холстон А., Олсен С., Чой Й., Кертис Дж., Хиггинсон Дж. И др. Недоношенные дети с более низким гестационным возрастом при рождении имеют большее отношение окружности талии к длине и весовой индекс в доношенном возрасте, чем недоношенные дети с более высоким гестационным возрастом. J Pediatr. (2012) 161: 735–41.e1. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2012.03.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Лемир Б., Дэвис П.Г., Де Паоли А.Г., Кирпалани Х. Назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением (NIPPV) по сравнению с назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP) для недоношенных новорожденных после экстубации. Кокрановская база данных Syst Rev . (2017) 2: CD003212. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003212.pub3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Heimann K, Schoberer M, Posielek J, Fitzner C, Orlikowsky T. Соотношение окружности живота и массы тела — объективный параметр для ежедневного обхода палаты в отделении интенсивной терапии? Клин Падиатр . (2014) 226: 72–5. DOI: 10.1055 / с-0034-1368718

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Sicard M, Nusinovici S, Hanf M, Muller JB, Guellec I, Ancel PY и др. Рост окружности головы плода и послеродовой период: синергетические факторы, влияющие на исход нервного развития недоношенных детей в возрасте 2 лет. Неонатология . (2017) 112: 122–9. DOI: 10.1159 / 000464272

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Баттерсби К., Лонгфорд Н., Костелое К., Моди Н., Британская группа по изучению неонатального совместного некротизирующего энтероколита. Разработка гестационного определения случая некротического энтероколита новорожденных с учетом возраста гестации. Педиатр JAMA . (2017) 171: 256–63. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2016.3633

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Эриксон Дж. Э., Арнольд С., Чизмен Дж., Чо Дж., Канеко С., Уилсон Е. и др. Использование и безопасность эритромицина и метоклопрамида у госпитализированных младенцев. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . (2015) 61: 334–9. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000000792

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Anabrees J, Shah VS, AlOsaimi A, AlFaleh K. Слабительные глицериновые средства для профилактики или лечения непереносимости кормления у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Кокрановская база данных Syst Rev . (2015) 9: CD010464. DOI: 10.1002 / 14651858.CD010464.pub2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Martini S, Aceti A, Beghetti I, Faldella G, Corvaglia L. Связанная с кормлением внутренняя оксигенация у недоношенных новорожденных с аномальными антенатальными допплерографическими осложнениями кишечника. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .(2018) 66: 755–9. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000001804

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Самуэльс Н., ван де Грааф Р.А., де Йонге Р.С.Дж., Рейсс ИКМ, Вермёлен М.Дж. Факторы риска некротического энтероколита у новорожденных: систематический обзор прогностических исследований. BMC Педиатр . (2017) 17:10. DOI: 10.1186 / s12887-017-0847-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. West J, Manchester B, Wright J, Lawlor DA, Waiblinger D.Надежность рутинных клинических измерений окружности новорожденных и исследовательских измерений толщины кожной складки новорожденных: результаты исследования Born in Bradford. Paediatr Perinat Epidemiol. (2011) 25: 164–71. DOI: 10.1111 / j.1365-3016.2010.01181.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Избыточный рост ребенка в утробе матери может начаться задолго до теста на диабет матери

Чрезмерный рост ребенка в утробе матери, частое осложнение гестационного диабета, начинается за несколько недель до того, как женщины будут проверены на это заболевание, согласно исследователям из Южной Кореи.

В результате они предупредили, что текущие программы скрининга на гестационный диабет могут быть слишком запоздалыми, чтобы предотвратить проблемы со здоровьем матери и ребенка.

«Ранний скрининг и тщательный мониторинг могут быть особенно полезны для тучных и пожилых матерей»

Ю Ким

Исследование, в котором участвовало почти 8000 случаев одноплодной беременности, должно было быть представлено на ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) в этом году в Барселоне.

Было обнаружено, что у женщин, у которых позже был диагностирован гестационный диабет, рост плода в брюшной полости был аномально большим в период между 20 и 24 неделями — более чем за четыре недели до рекомендованного времени скрининга.

Учитывая высокий риск осложнений, связанных с материнским диабетом, как для матери, так и для ребенка, обследование женщин на ранних сроках беременности, вероятно, улучшит их состояние здоровья, говорят исследователи.

Они отметили, что гестационный диабет поражает 3-20% беременных женщин, при этом те, кто страдают ожирением и старше, подвергаются большему риску.

По их словам, женщины, у которых развился гестационный диабет, в семь раз чаще заболевали диабетом 2 типа в последующие годы.

Если не лечить, это состояние также может привести к увеличению массы тела при рождении, увеличению жировых отложений и снижению чувствительности к инсулину у будущего ребенка, а также к более высокой вероятности ожирения и диабета в более позднем возрасте.

Текущие руководящие принципы в Южной Корее, Великобритании и США рекомендуют, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на гестационный диабет с помощью перорального теста на глюкозу на 24–28 неделе беременности.

Чтобы определить, наблюдается ли разрастание плода уже на 20-24 неделе беременности, исследователи проанализировали медицинские записи 7820 беременных женщин, посещающих амбулаторную клинику в Сеуле.

Ультразвук использовался для измерения окружности живота, размера головы и длины бедренной кости по крайней мере за четыре недели до скрининга на гестационный диабет, одновременно со скринингом и в ближайшем будущем.

На 22 90 305-й 90 306 неделе беременности сканирование показало, что плоды матерей, у которых впоследствии был диагностирован гестационный диабет, уже были значительно больше по окружности живота, чем дети женщин с нормальной толерантностью к глюкозе.

Кроме того, они оставались аномально большими в течение 35 ^-й недели беременности. Однако размер головы и длина бедра существенно не различались между двумя группами.

Даже среди женщин без диабета младенцы матерей, которые были старше или страдали ожирением, подвергались гораздо большему риску аномально большой окружности живота при 22-недельном сканировании, но не у более молодых и не страдающих ожирением женщин.

Ведущий исследователь д-р Ю Ли Ким из Университета ЧА в Республике Корея сказал: «Абдоминальное разрастание ребенка в утробе матери считается признаком ожирения плода, а не только большого ребенка.

«Наши результаты показывают, что диагностика гестационного диабета и внедрение вмешательств для снижения риска чрезмерного роста плода, таких как диета и физические упражнения на ранних сроках беременности, могут быть необходимы для предотвращения вреда для матерей и их детей».

Д-р Ким добавил: «Ранний скрининг и тщательный мониторинг могут быть особенно полезны для тучных и пожилых матерей, поскольку абдоминальный рост плода у этих женщин с высоким риском уже ненормален в пять месяцев, а это означает, что их дети уже большие на момент постановки диагноза. .”

Рост окружности брюшной полости плода как маркер непропорционально большой для гестационного возраста (ожирение новорожденных) у женщин с сахарным диабетом 1 типа Mellitus Новорожденные от женщин с типом 1 Новорожденные от женщин с диабетом 1 типа, которые непропорционально велики для гестационного возраста (LGA) при рождении (избыточный вес при родах в сочетании с высоким соотношением веса к длине тела), подвергаются повышенному риску неонатальной заболеваемости.Мы предположили, что эти новорожденные будут характеризоваться ускоренным ростом окружности живота плода (AC), но схожей скоростью роста окружности головы (HC) и длины бедра (FL) по сравнению с младенцами без LGA и пропорциональными LGA.

Исследуемая группа состояла из женщин с диабетом 1 типа, которые участвовали в 17-летнем программном проекте по диабету во время беременности, разработанном для оценки влияния строгого гликемического контроля на исход беременности. Женщины, подходящие для текущего анализа (n = 39), прошли от 2 до 5 ультразвуковых исследований для оценки роста между 20 и 36 неделями беременности.LGA определяли как массу тела при рождении или весовой индекс (вес (г) * 100 / длина (см) ³ )> 90 ^-го процентиля для гестационного возраста, пола и расы. Данные были проанализированы с использованием обобщенной смешанной модели для оценки взаимодействия категории LGA и взаимодействия категории LGA с неделей беременности.
Статистически значимая взаимосвязь между LGA для веса при рождении и LGA для взвешенного индекса была обнаружена для AC (p <0,01), HC (p = 0,03) и FL (p <0,01). Однако было только статистически значимое взаимодействие гестационного возраста и LGA для взвешенного индекса для AC (p <0.01), что свидетельствует об ускоренном росте. Бета-коэффициенты регрессии по группе LGA показаны в таблице ниже и могут быть интерпретированы как увеличение в см / неделя беременности.
Таблица: Скорость роста плода по весу при рождении и категории весового индекса (бета-коэффициенты (стандартная ошибка) (* p <0,01)) [таблица1]
Наши данные показали, что новорожденные, классифицированные как LGA по весу при рождении и весовому индексу, демонстрировали увеличенную окружность живота плода темпы роста по сравнению с новорожденными, классифицированными как не-LGA по весовому индексу.