Мастит | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Физиологическое нагрубание грудных желез у новорожденных возникает на 3-4 день жизни, достигая максимума к 7-8 дню жизни. Связано с попаданием материнских гормонов в плацентарный кровоток. Встречается как у девочек, так и у мальчиков.

Проявляется в виде увеличения грудных желез, чаще симметричного. Кожа над увеличенной грудной железой не изменена. Из соска может выделятся жидкость бело-молочного цвета. Специального лечения это состояние не требует. По мере снижения уровня материнских гормонов в крови у новорожденного ребенка физиологическое нагрубание грудных желез исчезает.

Мастит – гнойно-воспалительное заболевание грудной железы. Встречается как у девочек, так и у мальчиков в первые 2 недели жизни.

Причиной возникновения мастита являются бактерии, попадающие в протоки грудной железы в период физиологического нагрубания. Начинается внезапно и быстро прогрессирует. Проявляется в виде увеличения и покраснения одной грудной железы.

Железа становится плотной, резко болезненной, из соска может выделятся гной. Общее состояние ребенка ухудшается. Малыш становится вялым, отказывается от груди, повышается температура тела. В дальнейшем кожа над грудной железой приобретает багрово-синюшный оттенок, из-за недоразвития капсулы, воспалительные изменения быстро распространяются за пределы грудной железы. При отсутствие необходимого лечения процесс может распространиться вширь и вглубь, вызывая некротические изменения самой грудной железы и окружающих тканей.

Лечение мастита зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. На ранних этапах, в самом начале заболевания, возможно консервативное лечение. Применяют согревающие мазевые компрессы, антибактериальную терапию. В тех случаях, когда уже сформировался абсцесс в области грудной железы, производят хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие и дренирование полости абсцесса. С первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия до заживления послеоперационной раны и рассасывания уплотнения, что служит показанием для выписки больного.

Прогноз при мастите в неосложненных случаях благоприятный. В случае позднего обращения и выраженности воспалительного процесса, возможна гибель железистой ткани у девочек, что в будущем может проявится в виде косметического дефекта и снижения лактации на стороне поражения.

Некоторые физиологические особенности новорожденных — Азбука воспитания

Дети, родив­ши­еся здо­ро­выми, раз­ви­ва­ются нор­мально при усло­вии пра­виль­ного вос­пи­та­ния и хоро­шего ухода за ними.
Для того чтобы пра­вильно уха­жи­вать за ново­рож­ден­ными дома, роди­те­лям необ­хо­димы хотя бы эле­мен­тар­ные зна­ния об осо­бен­но­стях их орга­низма. Обычно у моло­дых роди­те­лей, тем более вос­пи­ты­ва­ю­щих пер­венца, воз­ни­кает много вопросов.

Зачем так часто кор­мить мла­денца? Почему он дол­жен спать на жест­кой постели без подушки? Стоит ли исполь­зо­ван­ную соску каж­дый раз кипя­тить или можно про­сто спо­лос­нуть водой? Что делать, если малыш часто пла­чет по ночам? И так далее и тому подобное.

Прежде всего сле­дует знать, что все полу­ча­е­мые роди­те­лями от педи­ат­ров, нев­ро­па­то­ло­гов, гиги­е­ни­стов реко­мен­да­ции даются с уче­том ана­томо-физио­ло­ги­че­ских осо­бен­но­стей малыша. Эти реко­мен­да­ции выра­ба­ты­ва­ются на строго науч­ной основе и направ­лены на созда­ние самых бла­го­при­ят­ных усло­вий для роста и раз­ви­тия ребенка.

В момент рож­де­ния резко изме­ня­ется среда суще­ство­ва­ния ребенка.

В утробе матери он полу­чал пита­ние от мате­рин­ского орга­низма через пла­центу (дет­ское место) и пупо­вину. У него не было легоч­ного дыха­ния, не функ­ци­о­ни­ро­вали пище­ва­ри­тель­ные органы, моче­вы­де­ли­тель­ная система. С пер­вых мгно­ве­ний само­сто­я­тель­ного суще­ство­ва­ния орга­низм мла­денца резко перестраивается.

Пер­вый вдох, пер­вый крик ново­рож­ден­ного сиг­на­ли­зи­руют о вклю­че­нии мно­гих «дре­мав­ших» до этого орга­нов и систем. Но еще много вре­мени прой­дет, прежде чем они зара­бо­тают с пол­ной нагруз­кой. Адап­та­ция ново­рож­ден­ных про­ис­хо­дит мед­ленно, посте­пенно. Отсюда и харак­тер­ные осо­бен­но­сти в стро­е­нии и жиз­не­де­я­тель­но­сти орга­низма младенца.

Кожа ново­рож­ден­ного неж­ная, тонкая.

Под ней рас­по­ла­га­ется хорошо выра­жен­ный к моменту рож­де­ния под­кож­ный жиро­вой слой. Осо­бен­но­стью кож­ного покрова в этом воз­расте явля­ется повы­шен­ная рани­мость. Этим объ­яс­ня­ется склон­ность ново­рож­ден­ных и груд­ных детей к опре­ло­стям, сса­ди­нам. Ниж­ние слои кожи про­ни­заны боль­шим коли­че­ством капил­ля­ров — очень мел­ких кро­ве­нос­ных сосу­дов. Поэтому мла­де­нец так легко крас­неет при крике, перегревании.

Тер­мо­ре­гу­ля­ция орга­низма еще несо­вер­шенна, тем­пе­ра­тура тела ребенка может быстро изме­няться под вли­я­нием внеш­них условий.

Эти изме­не­ния сразу же ска­зы­ва­ются на состо­я­нии кож­ных покро­вов. При пере­охла­жде­нии они блед­неют, покры­ва­ются мел­кими пупы­рыш­ками, ино­гда при­об­ре­тают синюш­ный отте­нок. При силь­ном пере­гре­ва­нии быстро высту­пает испа­рина в виде мель­чай­ших капе­лек. Сле­дует знать, что пере­гре­ва­ние малень­кие дети пере­но­сят хуже пере­охла­жде­ния. Через поры кожи осу­ществ­ля­ется кож­ное дыха­ние, кото­рое про­те­кает интен­сив­нее, чем у детей стар­шего воз­раста. Вот почему уходу за кожей при­да­ется в груд­ном воз­расте такое боль­шое значение.

Мышечно-свя­зоч­ный аппа­рат ново­рож­ден­ного раз­вит слабо. Поэтому в тече­ние несколь­ких меся­цев после рож­де­ния ребе­нок рефлек­торно стре­мится сохра­нить внут­ри­утроб­ную позу, под­жи­мает ножки к животу, голову при­ги­бает к груди. Огра­ни­чены дви­га­тель­ные спо­соб­но­сти малыша, мышцы сги­ба­тели и раз­ги­ба­тели почти посто­янно напря­жены, конеч­но­сти полу­со­гнуты. Сла­бые мышцы шеи не могут еще удер­жи­вать голяку в вер­ти­каль­ном положении.

Ске­лет к моменту рож­де­ния пол­но­стью сформирован.

Но кост­ная ткань еще рых­лая, из-за чего кости срав­ни­тельно мяг­кие, подат­ли­вые. Вме­сто неко­то­рых костей име­ются хрящи, с воз­рас­том они затвер­де­вают, пре­вра­ща­ясь в кост­ную ткань. Череп ново­рож­ден­ного состоит из отдель­ных долей, не име­ю­щих между собой жест­ких соеди­не­ний. Такое стро­е­ние черепа обес­пе­чи­вает умень­ше­ние его объ­ема при про­хож­де­нии через родо­вые пути: доли черепа сдви­га­ются, захо­дят одна на дру­гую. Через неко­то­рое время после родов череп­ные доли вновь рас­хо­дятся. Под кожей на темени и в лобно-темен­ной части черепа ново­рож­ден­ного мяг­кие впа­динки, не защи­щен­ные костями. Это боль­шой и малый род­нички. Малый род­ни­чок в резуль­тате даль­ней­шего роста костей черепа закры­ва­ется к дости­же­нию ребен­ком воз­раста 7 — 8 меся­цев, боль­шой — к 1 году или 1 году 3 месяцам.

Система кро­во­об­ра­ще­ния рабо­тает со зна­чи­тельно боль­шей нагруз­кой, чем у взрослых.

Нор­маль­ная частота пульса у ново­рож­ден­ных — 120 — 140 уда­ров в минуту; при напря­же­нии, крике быстро воз­рас­тает до 160 — 180 и даже до 200! Сердце у груд­ных детей отно­си­тельно больше, чем у взрос­лых, к году его масса удва­и­ва­ется. Кровь цир­ку­ли­рует со зна­чи­тельно боль­шей скоростью.

Органы дыха­ния также имеют целый ряд харак­тер­ных особенностей.

Носо­вые ходы и гор­тань груд­ного ребенка отно­си­тельно корот­кие и узкие. Они выстланы неж­ной рых­лой сли­зи­стой обо­лоч­кой, бога­той кро­ве­нос­ными сосу­дами. Сли­зи­стая носо­глотки весьма чув­стви­тельна к воз­дей­ствию холода, тепла. Она быстро набу­хает, в резуль­тате чего может созда­ваться отек, затруд­ня­ю­щий дыха­ние ребенка. Гор­тань пере­хо­дит в тра­хею, кото­рая на уровне П1 груд­ного позвонка делится на два глав­ных бронха, веду­щих к пра­вому и левому’ легкому.

Дыха­ние у груд­ных детей поверх­ност­ное, неглу­бо­кое, нерав­но­мер­ное и по срав­не­нию со взрос­лыми уча­щен­ное— 40 — 60 раз в минуту (у взрос­лых норма — 18 — 20 раз), так как потреб­ность в кис­ло­роде очень велика.

Желу­дочно-кишеч­ный тракт ново­рож­ден­ных и груд­ных детей имеет весьма суще­ствен­ные особенности.

Полость рта у них неве­лика, ее сли­зи­стая обо­лочка — неж­ная, тон­кая, чрез­вы­чайно чув­стви­тель­ная, легко инфи­ци­ру­ется.

На наруж­ной сто­роне сли­зи­стой губ хорошо раз­ли­ча­ются неболь­шие при­пух­ло­сти, так назы­ва­е­мые соса­тель­ные валики, кото­рые поз­во­ляют ребенку хорошо захва­ты­вать и сосать грудь.

Зубов при рож­де­нии у мла­денца нет. Про­ре­зы­ва­ние зубов начи­на­ется в 6— 7 месяцев.

При­нято счи­тать, что это весьма болез­нен­ный про­цесс, сопро­вож­да­ю­щийся вос­па­ле­нием десны, подъ­емом тем­пе­ра­туры тела. Однако в тех слу­чаях, когда уход за ребен­ком осу­ществ­ля­ется пра­вильно, с соблю­де­нием всех гиги­е­ни­че­ских пра­вил, ника­ких пато­ло­ги­че­ских явле­ний не бывает. Для про­фи­лак­тики реко­мен­ду­ется после корм­ле­ния сма­зы­вать десны малыша ват­ным там­по­ном, смо­чен­ным светло-розо­вым рас­тво­ром мар­ган­цо­во­кис­лого калия. Еще более тща­тельно нужно сле­дить за чисто­той рук малыша, его игру­шек, посуды. И тогда про­ре­зы­ва­ние зубов будет про­хо­дить безболезненно.

Слю­но­от­де­ле­ние у ново­рож­ден­ного довольно сла­бое, к 4 — 5 меся­цам оно заметно уве­ли­чи­ва­ется. Нужно акку­ратно про­мо­кать слюну, попав­шую на лицо ребенка, что помо­гает предот­вра­тить раз­дра­же­ние кожи.

Пище­вод в мла­ден­че­ском воз­расте довольно корот­кий. Желу­док рас­по­ла­га­ется почти вер­ти­кально, раз­ме­ром он при­мерно с кула­чок ребенка. Запи­ра­тель­ный кла­пан, соеди­ня­ю­щий пище­вод с желуд­ком, раз­вит еще недо­ста­точно, поэтому у мла­денца часто бывают сры­ги­ва­ния (обрат­ный заброс пищи из желудка в полость рта).

Мышеч­ные слои желудка и кишеч­ника сфор­ми­ро­ваны неокончательно.

Тон­кий кишеч­ник отно­си­тельно дли­нен. Стенки кишеч­ника про­ни­ца­емы для ток­си­нов. Вот почему груд­ной ребе­нок очень чув­стви­те­лен к малей­шим нару­ше­ниям режима кормления.

Опо­рож­не­ние кишеч­ника в норме про­ис­хо­дит 2 — 3 раза в сутки. Кал свет­лый, жел­то­вато- корич­не­вый, довольно мяг­кой кон­си­стен­ции. При­мерно к году стул бывает один раз, реже — два раза в сутки. При запо­рах или поно­сах ребенка нужно обя­за­тельно пока­зать педиатру.

Почки, моче­точ­ники, моче­вой пузырь ново­рож­ден­ного раз­виты хорошо. В тече­ние пер­вых 3 — 4 от рож­де­ния суток моче­вы­де­ле­ние замед­лено. Коли­че­ство мочи неве­лико. Мочится мла­де­нец всего 5 — 6 раз в сутки. Моча про­зрач­ная, без запаха.

Затем коли­че­ство моче­ис­пус­ка­ний дохо­дит до 20 — 25 раз в сутки, так как объем моче­вого пузыря неве­лик и тре­бу­ется частое его опо­рож­не­ние. По мере взрос­ле­ния ребенка уве­ли­чи­ва­ется коли­че­ство одно­кратно выде­ля­е­мой мочи и умень­ша­ется число моче­ис­пус­ка­ния, дости­гая к году 14 — 16 раз в сутки.

Моче­ис­пус­ка­ние у детей пер­вого года жизни про­ис­хо­дит рефлек­торно, по мере напол­не­ния моче­вого пузыря. Но уже с 2 — 3 меся­цев надо ста­раться выра­бо­тать у ребенка услов­ный рефлекс. Для этого груд­ного ребенка пери­о­ди­че­ски — до и после корм­ле­ния, во время актив­ного бодр­ство­ва­ния — дер­жат над тази­ком или горш­ком. С 5 — 6 меся­цев выса­жи­вают на гор­шок. Ночью этого делать не сле­дует, так как при­вычка про­сы­паться по ночам может остаться на мно­гие годы.

Если вы заме­тили уча­щен­ное моче­ис­пус­ка­ние у малыша, обра­ти­тесь к врачу, так как оно может слу­жить при­зна­кам вос­па­ли­тель­ных забо­ле­ва­ний моче­вы­во­дя­щей системы.

Наруж­ные поло­вые органы и у маль­чи­ков и у дево­чек к моменту рож­де­ния хорошо сфор­ми­ро­ваны. Сле­дует знать, что их сли­зи­стые покровы очень чув­стви­тельны к инфи­ци­ро­ва­нию, и гиги­е­ни­че­ский уход за ними дол­жен быть чрез­вы­чайно аккуратным.

Нерв­ная система. Все дей­ствия ново­рож­ден­ного — резуль­тат без­услов­ных рефлек­сов: соса­тель­ного, гло­та­тель­ного, мига­тель­ного, хва­та­тель­ного, защит­ных и дру­гих. Голов­ной мозг отно­си­тельно велик, но клетки его раз­виты недо­ста­точно. Ново­рож­ден­ный раз­ли­чает яркий свет, но видеть отдель­ные пред­меты еще не умеет. Слух также пони­жен, реак­ция насту­пает только на рез­кие, гром­кие звуки. Хорошо дей­ствуют вку­со­вые, обо­ня­тель­ные, так­тиль­ные (ося­за­тель­ные) рецепторы.

Почему ново­рож­ден­ные и груд­ные дети так часто пла­чут? Что делать в таких случаях?

Плач в этом воз­расте — реак­ция на небла­го­при­ят­ные внеш­ние раз­дра­жи­тели: боль, голод, холод, мок­рую пеленку и т. д. Малыш хочет изба­виться от неудоб­ства и при­вле­кает к себе вни­ма­ние един­ствен­ным доступ­ным ему спо­со­бом — кри­ком. Сле­до­ва­тельно, задача взрос­лого — прежде всего выяс­нить и устра­нить при­чину бес­по­кой­ства ребенка.

Посмот­рите, сухой ли он, удобно ли лежит, теп­лые ли у него ручки. А может быть, при­бли­жа­ется время корм­ле­ния? Не вздут ли живо­тик? Не хочет ли малыш пить? Сло­вом, спо­койно раз­бе­ри­тесь, в чем дело.

Боль­шую ошибку совер­шают роди­тели, кото­рые при малей­шем хны­ка­нье берут ребенка на руки, начи­нают тря­сти, ука­чи­вать. На корот­кое время это может помочь, потому что в таком слу­чае ребенка отвле­кают новые ощу­ще­ния. Но затем он снова начи­нает пла­кать, еще громче и упор­нее, поскольку при­чина его плача не устранена.

Неко­то­рые роди­тели, сетуя на частый крик малыша, счи­тают, что это неиз­бежно — «такой уж он уро­дился». Все вроде бы в порядке  — здо­ров, сыт, ухо­жен, а вот пла­чет часами. В таком слу­чае обра­тите вни­ма­ние на мораль­ный кли­мат в семье. Если дома нет мира, часты ссоры, раз­го­воры на «повы­шен­ных тонах», роди­тели нер­возны, раз­дра­жены, малышу это небез­раз­лично. Он чутко улав­ли­вает настро­е­ние окру­жа­ю­щих его людей.

Нерв­ная система ребенка отзы­ва­ется не только на физи­че­ские, но и на пси­хо­эмо­ци­о­наль­ные раздражители.

Поэтому только в спо­кой­ной, доб­ро­же­ла­тель­ной семей­ной атмо­сфере можно вырас­тить здо­ро­вого, жиз­не­ра­дост­ного ребенка. Реша­ю­щее зна­че­ние в выха­жи­ва­нии мла­денца имеет пра­вильно орга­ни­зо­ван­ный режим дня. К сожа­ле­нию, далеко не все роди­тели пони­мают, что режим дня — их союз­ник в этом чрез­вы­чайно ответ­ствен­ном и труд­ном деле. Встре­ча­ются еще про­тив­ники вся­кого, даже разум­ного, рас­по­рядка жиз­не­де­я­тель­но­сти. Если ребе­нок спит, пусть спит! Есть не про­сит, зна­чит. не голо­ден и т. д. Глав­ный прин­цип сто­рон­ни­ков такой пози­ции — ника­кого наси­лия, пол­ная сво­бода действий.

Не сле­дует, однако, забы­вать, что все живое на Земле в своем раз­ви­тии под­чи­ня­ется строго опре­де­лен­ным рит­мам. Смена дня и ночи, вре­мен года, оке­ан­ские при­ливы и отливы, цве­те­ние, пло­до­но­ше­ние, увя­да­ние и отдых рас­те­ний… При­меры можно мно­жить до бес­ко­неч­но­сти. Чело­век — такая же часть живой при­роды, ему тоже физио­ло­ги­че­ски свой­ственны опре­де­лен­ные биоритмы.

Но орга­низм ново­рож­ден­ного еще так хру­пок, цен­траль­ная система так несо­вер­шенна, что надо на пер­вых порах помочь ему войти в опре­де­лен­ный ритм. Регу­лярно повто­ря­ю­щи­еся дей­ствия запо­ми­на­ются клет­ками голов­ного мозга, обра­зу­ется так назы­ва­е­мый дина­ми­че­ский сте­рео­тип. Тогда пере­ход от одного вида дея­тель­но­сти к дру­гому осу­ществ­ля­ется как бы автоматически.

Таким обра­зом, чет­кое соблю­де­ние режима дня не наси­лие, а боль­шая помощь младенцу.

Обычно ново­рож­ден­ные бук­вально в 3 — 4 дня при­вы­кают к режиму, про­сы­па­ются, когда насту­пает время корм­ле­ния, у них нала­жи­ва­ется хоро­ший аппе­тит, они вовремя засы­пают, спо­койно бодр­ствуют. У роди­те­лей появ­ля­ется больше сво­бод­ного вре­мени, воз­ни­кает меньше пово­дов раз­дра­жаться, а ведь это тоже очень важно для сохра­не­ния здо­ро­вья, осо­бенно пси­хи­че­ского, как ребенка, так и родителей.

По мате­ри­а­лам изда­ния «Физ­куль­тура для всей семьи», 1988 г.

Занятие №3 — БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашии

Непосредственная связь ребенка с организмом матери прекращается с момента рождения. Новорожденный издает крик, и при первом вздохе воздух проникает в его легкие. С этого момента ребенок начинает самостоятельно дышать, а позднее и самостоятельно питаться. Начинается первый период жизни ребенка, так называемый период новорожденности, который продолжается 3-4 недели. Ребенок попадает в новую, непривычную для него среду. Внешние условия легко могут оказать на него вредное действие. Хороший уход поможет ребенку приспособиться к новым условиям жизни. Напомним некоторые анатомо-физиологические особенности новорожденного. Главной особенностью является наличие у него остатка пупочного канатика. Обычно пока новорожденный находится в родильном доме, пуповина не успевает отпасть. Повязку, наложенную на пупочную ранку, трогать нельзя. Если же пуповина отпала, то ничего, кроме перевязки стерильным или чисто вымытым и проглаженным полотняным бинтом, делать не следует. Телосложение новорожденного внешне отличается от телосложения взрослого человека. Соотношение отдельных частей его тела совсем иное: длина головы новорожденного равна четверти длины всего его тела, тогда как у взрослого длина головы составляет лишь 1/7-1/8 длины тела. Кожа новорожденных очень нежна и тонка, вследствие чего она чрезвычайно ранима. На ней легко возникают опрелости, ссадины, царапины, через которые могут проникнуть болезнетворные микробы и вызвать нагноение. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, выделяемой кожными сальными железами. Эта смазка внутриутробно предохраняет кожу от размокания поверхностного слоя, защищает от действия околоплодных вод, а во время родов способствует более легкому прохождению ребенка через родовые пути матери. Кожа новорожденного ярко-розового цвета. На 2-3-4-й день после рождения ярко-розовый цвет кожи переходит в желтоватый. Наступает так называемая физиологическая желтуха. Она наблюдается почти у всех детей. Ничего опасного для ребенка эта желтуха не представляет, хотя и бывает иногда очень резко выражена. Через 3-4 дня желтуха проходит, и кожа постепенно принимает свою нормальную бледно-розовую окраску. Слизистые покровы чрезвычайно нежны и легко ранимы. Достаточно малейшей, даже незаметной царапины или ссадины, чтобы туда проникли микробы или плесневый грибок. В результате на слизистой оболочке рта быстро появляются белые налеты, развивается молочница, которую иногда матери совершенно неправильно считают обязательной и называют «цветом». Мышцы у ребенка вначале развиты слабо. Несмотря на это, мышцы новорожденного находятся в напряженном сокращенном состоянии. По мере роста ребенка эта напряженность мышц ослабевает, движения становятся свободными, далее мышцы увеличиваются в объеме и делаются более упругими при пальпации. Температура тела у новорожденного неустойчива, так как его организм не может вырабатывать достаточно тепла и сохранять его. Поэтому ребенок очень быстро подвергается охлаждению, даже при обычной температуре окружающего воздуха, а также быстро перегревается, если его чрезмерно кутают. Костная система ребенка, т. е. его скелет, представляет некоторые особенности. Кости у него мягче и эластичнее, так как в них много хрящевой ткани. У новорожденного еще не закрыты черепные швы, т. е. нет полного сращения теменной и лобной костей головы. Между ними спереди имеется мягкое место, так называемый большой родничок. По мере роста хрящ заменяется плотной костной тканью. Голова ребенка, проходя через родовые пути матери, несколько сдавливается с боков и вытягивается вверх или кзади, причем кости черепа надвигаются одна на другую. Поэтому в первые дни после рождения голова новорожденного имеет неправильную форму. В дальнейшем она постепенно самостоятельно выравнивается. Пытаться ее выравнивать не следует. Нередко во время родов на голове ребенка образуется родовая опухоль, которая через несколько дней сама собой рассасывается. Ноги новорожденного немного изогнуты, это вызвано внутриутробным положением плода. У здорового ребенка ноги постепенно выпрямляются. Поэтому тугое пеленание излишне и вредно. Новорожденный вследствие повышенного тонуса мышц держит руки согнутыми в локтях, а ноги поджатыми к животу. Такое положение для него самое удобное и привычное еще до рождения. Лишь на короткое время новорожденный разгибает руки и ноги, а затем снова сгибает их. Препятствовать этим движениям не следует — они необходимы ребенку. Кроме того, эти движения способствуют выделению газов из кишечника, которые иногда беспокоят ребенка. Пищеварительные органы новорожденного тоже имеют свои особенности, которые надо знать, чтобы правильно ухаживать за ребенком. Слизистая оболочка полости рта ярко-красная и довольно сухая; ее можно очень легко повредить даже осторожным прикосновением, поэтому протирать рот у новорожденного ни в коем случае не рекомендуется. Слюнные железы ребенка начинают выделять слюну с 3-4-го месяца, при этом происходит обильное слюнотечение. Желудок и кишечник ребенка в первые месяцы способны переваривать естественную для него пищу, т. е. грудное молоко. Иногда у ребенка происходят различного рода отклонения от нормального процесса пищеварения: срыгивание, рвота после кормления или через некоторое время не свернувшимся или свернувшимся молоком, вздутие живота вследствие скопления газов. Переваренное в желудке и кишечнике молоко всасывается через стенки кишок в кровь и используется для построения новых клеток растущего организма. Если ребенок срыгивает часто, надо следить за его весом. Если вес убывает, необходимо ребенка показать врачу консультации. У здоровых детей срыгивание проходит к 3 месяцам. В течение первого года пищеварительные органы приобретают способность переваривать и усваивать коровье молоко и другие виды пищи — овощи, ягоды, фрукты, мясо, хлеб и пр. При вскармливании грудным молоком стул у ребенка бывает 3-4 раза в сутки, испражнения имеют желтый цвет и кисловатый запах. Постепенно стул становится реже; во втором полугодии он бывает 1-2 раза в сутки. При вскармливании коровьим молоком испражнения гуще, цвет их темнее. При переходе на общее питание, близкое к общей нормальной пище взрослого здорового человека, стул становится темноватой окраски, густой консистенции. Дыхательные органы новорожденного еще несовершенны. Отверстия ноздрей, носовые ходы и другие дыхательные пути (гортань, трахея и бронхи) относительно узки. При насморке слизистые оболочки отекают, а также при попадании капель молока в нос или гортань (при срыгивании) дыхание затрудняется и ребенок не может нормально сосать. Пыль, содержащаяся в воздухе, оседает на стенках верхних дыхательных путей и вызывает усиленное отделение слизи, вследствие чего образуются корки, мешающие дыханию. Ребенок в этих случаях дышит тяжело, как правило, через рот, а это затрудняет сосание, и ребенок голодает. Чтобы легче было дышать и сосать, новорожденный нередко запрокидывает голову назад. Поэтому правильное положение ребенка во время кормления, систематический уход за носом крайне необходимы для того, чтобы дыхательные пути новорожденного оставались здоровыми. Форма грудной клетки у ребенка бочкообразная, а не конусообразная, как у взрослого человека. Межреберные мышцы еще слабы и поэтому самый вдох у ребенка поверхностный. Чем глубже дышит человек, тем больше кислорода он вдыхает, тем лучше вентилируются его легкие. Сердце ребенка отличается от сердца взрослого тем, что оно работает неправильно ввиду несовершенства нервной системы, хотя ребенок может быть совершенно здоров. Эта неправильность сердечной деятельности постепенно проходит. Сердце ребенка раннего возраста относительно больше, чем у взрослого. Сосуды, особенно крупные, относительно шире, чем у взрослого, что облегчает работу сердца. Сокращение сердца определяется пульсом. Пульс у новорожденного до 140 ударов в минуту, на первом году жизни 130-110, в возрасте 1-2 лет — около 110 ударов в минуту; у взрослого человека — 72-80 ударов. Под влиянием незначительных причин (движения, продолжительный крик, беспокойство и пр.) пульс может резко учащаться. Количество крови относительно веса тела у грудного ребенка почти в два раза больше, чем у взрослого. По своему составу кровь мало отличается от крови взрослого. Состав крови быстро меняется под влиянием заболеваний, но зато быстро и восстанавливается при выздоровлении. Вес и рост новорожденного различны. Нормальный доношенный ребенок весит при рождении в среднем 3200 граммов (мальчики) и 3000 граммов (девочки). У отдельных детей вес при рождении может колебаться от 2800 до 4500 граммов, а иногда бывает даже выше. Недоношенными считаются дети весом от 1000 до 2500 граммов. Рост (длина тела) новорожденного в среднем 48-50 сантиметров (от 45 до 55 сантиметров). В течение первых 3-5 дней первоначальный вес ребенка в большинстве случаев уменьшается на 100-200 граммов и более. С 4-5-го дня жизни ребенка вес начинает нарастать и обычно к 9-12-му дню достигает первоначальной величины. Очень важно наблюдать за весом ребенка в течение первого года его жизни, так как изменения в весе наряду с другими признаками, о которых будет идти речь ниже, дают возможность судить о нормальном физическом развитии ребенка и в особенности о достаточном количестве получаемой им пищи. К 6 месяцам ребенок удваивает свой вес, и к концу первого года жизни утраивает его. В среднем в первую половину года он прибавляет 600 граммов в месяц, во вторую половину года 400-500 граммов; за второй год жизни прибавляет 2500 граммов, в среднем по 200 граммов в месяц; за третий год жизни-150 граммов, т. е. в месяц около 150 граммов. Нарастание длины тела ребенка следует тем же закономерностям. Наибольшее увеличение роста приходится на первый год жизни — 25 сантиметров, на второй — 10 сантиметров, на третий — 7-8 сантиметров. Развитие двигательных функций и психики происходит соответственно развитию центральной нервной системы. Развитие центральной нервной системы, в особенности головного мозга, на первом году жизни идет очень быстро. Из окружающей среды и внутренних органов мозг ребенка получает через органы чувств различные раздражения, на которые отвечает усилением или ослаблением деятельности своих органов. Первые проблески сознательных движений появляются у ребенка к концу первого месяца. Одновременно с развитием мозга идет быстрое развитие статических двигательных и психических функций у ребенка первых лет жизни. В течение первого года жизни организм ребенка постепенно все больше приспособляется к существованию. Одновременно с общим развитием ребенок может управлять своими органами движения. В возрасте одного месяца он приподнимает головку, к 2 месяцам крепко ее держит, к 3 — хватает предметы руками, а в 4 месяца долго их удерживает. К 6 месяцам ребенок сидит, к 8 месяцам — стоит, держась за какой-нибудь предмет, к 10 — свободно стоит, к 10-14 месяцам начинает самостоятельно ходить. Систематические наблюдения за весом ребенка в течение первого года жизни от периода новорожденности являются очень важными, так как они дают нам возможность в любое время судить о ходе физического развития ребенка.

Физиология новорожденных — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Неонатальный период — это период самых драматических физиологических изменений, которые происходят в течение жизни человека. В то время как дыхательная и сердечно-сосудистая системы изменяются сразу же при рождении, другие системы органов со временем развиваются медленно, пока не завершится переход от внутриутробной физиологии к физиологии взрослого человека. Переходный период новорожденного — критическое время для человека, чтобы адаптироваться к жизни вне матки. В этот период наблюдаются отчетливые физиологические изменения, особенно в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой систем.Утрата плаценты низкого давления и ее способности облегчать газообмен, циркуляцию и удаление отходов у плода создает потребность в физиологической адаптации.

Преждевременные роды могут значительно помешать этим физиологическим изменениям произойти должным образом. Эндокринная система, в частности выброс кортизола через гипоталамус, отвечает за созревание легких плода и новорожденного. Существует «всплеск кортизола», который начинается с уровней кортизола от 5 до 10 мкг / мл на 30 неделе беременности, 20 мкг / мл на 36 неделе, 46 мкг / мл на 40 неделе и 200 мкг / мл во время родов. [1] Кортизол отвечает за созревание легких, секрецию гормонов щитовидной железы, глюконеогенез в печени, секрецию катехоламинов и выработку пищеварительных ферментов. Зрелая функция щитовидной железы помогает подготовить сердечно-сосудистую систему новорожденного и регулировать температуру.

После пережатия пуповины и первого вздоха жизни повышается артериальное давление кислорода и снижается сопротивление легочных сосудов, что способствует газообмену в легких. Последующий легочный кровоток вызовет повышение давления в левом предсердии и снижение давления в правом предсердии.Изменения PO2, PCO2 и pH являются факторами, способствующими этим физиологическим изменениям у новорожденного. Сурфактант легких играет решающую роль в этих изменениях, позволяя легким созреть после родов. Остатки кровообращения плода (артериальный проток, овальное отверстие, венозный проток) также будут постепенно отступать в течение этого неонатального периода, который определяется как возраст до 44 недель после зачатия.

Участвующие системы органов

Сердечно-сосудистая система

Отделение от плаценты вызывает изменение значительного сосудистого давления у новорожденного.Сопротивление легочных сосудов (PVR) снижается с увеличением содержания кислорода в крови, в то время как системное сосудистое сопротивление (SVR) увеличивается из-за потери плаценты низкого давления. Сердце новорожденного имеет меньшее количество миоцитов, более фиброзное и не податливое, чем его взрослый аналог; следовательно, для сократимости он должен полагаться на поток ионизированного кальция в саркоплазматический ретикулум. Сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, поскольку новорожденный не может увеличивать ударные объемы из-за несовместимого желудочка.Доминирующий парасимпатический тонус с повышенным присутствием холинергических рецепторов вызывает брадикардиальную реакцию на стресс. Поразительное различие между физиологией взрослых и новорожденных состоит в том, что у взрослых преобладает симпатический тонус, вызывающий тахикардию в ответ на стрессовую реакцию. Из-за зависимости новорожденного от частоты сердечных сокращений для сердечного выброса брадикардия может привести к снижению артериального давления и возможному сердечно-сосудистому коллапсу, поэтому низкая или падающая частота сердечных сокращений требует немедленного внимания.Кроме того, наблюдается задержка диастолического расслабления и последующее снижение диастолического наполнения, что не позволяет новорожденным справляться с повышенными циркулирующими объемами.

При рождении воздействие повышенного количества кислорода и снижения уровня простагландинов ускоряет закрытие открытого артериального протока (ОАП), остатка кровообращения плода, тем самым позволяя большему количеству крови циркулировать в легких. Полное закрытие обычно происходит в течение 2–3 недель после родов. Если не удается установить связь между нисходящей грудной аортой и легочной артерией в течение ожидаемого периода, возникает шунт слева направо.ОАП считается бледным врожденным пороком сердца, и его можно закрыть хирургическим путем с помощью перевязки КПК. Эта процедура считается предпочтительным методом по сравнению с фармакологическим лечением (обычно с индометацином), поскольку последнее может быть неэффективным, иметь плохо переносимый профиль побочных эффектов или способствовать рецидиву. [2] Открытое овальное отверстие (PFO) позволяет крови плода проходить из правого в левое предсердие и обходить правый желудочек, позволяя наиболее насыщенной кислородом крови поступать в мозг. PFO начнет закрываться при повышении давления в левом предсердии, а отсутствие кровотока вызовет инволюцию структуры, но не закроется полностью примерно до одного года.Венозный проток — это соединение пупочной вены с нижней полой веной, по которой кровь проходит мимо печени. Венозный проток обычно закрывается в течение 3-7 дней после рождения в результате снижения циркулирующих простагландинов. Если этот шунт останется открытым, произойдет внутрипеченочный портосистемный шунт, позволяющий токсинам в крови обходить печень, что, в свою очередь, приведет к увеличению количества таких веществ, как аммиак и мочевая кислота, и потребует хирургического вмешательства. При закрытии протоков (PDA, PFO) циркуляция меняется с параллельной на последовательную.

Дыхательная система

Новорожденный обладает некоторыми физическими характеристиками, которые могут препятствовать эффективной механике дыхания. У них очень хрящевые грудные клетки с горизонтальным расположением ребер и пониженная эластичность легких, что способствует парадоксальным движениям грудной клетки. Они восприимчивы к десатурации кислородом, поскольку имеют пониженную функциональную остаточную емкость (FRC), более высокое соотношение минутной вентиляции к FRC и потребляют почти вдвое больше кислорода, чем взрослые.У новорожденных закрывающий объем больше, чем FRC, поэтому небольшие дыхательные пути могут закрыться во время выдоха, что ограничивает газообмен. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) может быть полезно доношенным и недоношенным детям для поддержания объема легких во время спонтанного дыхания. [3] Они более подвержены респираторному утомлению, чем более значительная часть волокон диафрагмальных мышц I типа («медленно сокращающиеся»).

В респираторной системе новорожденного больше мертвого пространства (которое не участвует в газообмене) по сравнению со взрослым, а также меньше альвеол, которые толще и менее эффективны в газообмене.Новорожденные всегда дышат через нос и имеют узкие носовые ходы, которые определяют базовое сопротивление дыхательных путей, которое им необходимо преодолеть. Существуют также значительные различия в дыхательных путях новорожденных; у новорожденного ребенка большая голова и короткая шея по сравнению с размером тела. Некоторые из характеристик дыхательных путей, которые затрудняют интубацию новорожденных, включают большой язык, длинный, гибкий омега-образный надгортанник, более крупные черпалоиды и узкую голосовую щель. Перстневидный хрящ ниже голосовой щели уже, чем голосовая щель, что делает подсвязочную область самой узкой частью дыхательного пути и придает ему характерную «коническую» форму.Гортань расположена более головной и передней в положении C3-C4 по сравнению с взрослым (C5-C6).

Эти анатомические различия дыхательных путей позволяют новорожденному эффективно сосать грудь, открывая канал для носового дыхания, создаваемый сближением надгортанника и мягкого неба, в то время как молоко проходит через заднюю часть языка в сторону надгортанника. Это приспособление позволяет одновременно дышать носом во время кормления. Хрящ в дыхательных путях более эластичный, а подлежащая ткань рыхлая, что делает дыхательные пути новорожденных более уязвимыми для отека.

Гематологическая система

Новорожденные рождаются с гемоглобином плода (HbF), который составляет от 70 до 90% молекул гемоглобина и остается в кровотоке примерно до трех месяцев, когда он постепенно замещается гемоглобином взрослого человека (HbA). HbF имеет высокое сродство к кислороду, что приводит к смещению кривой диссоциации кислород-гемоглобин влево. Следовательно, артериальное давление кислорода у новорожденного ниже, чем у взрослого. Парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин на 50% насыщен связанным кислородом, составляет 19 мм рт. Ст. Для новорожденных по сравнению с27 мм рт. Ст. Для взрослых (см. Рисунок 1). 2,3-Бисфосфоглицериновая кислота (2,3 BPG) менее прочно связывается с гемоглобином плода, что также способствует этому сдвигу влево. HbF также может защищать серповидный рост красных кровяных телец. Нормальный уровень неонатального гемоглобина составляет от 18 до 20 г / дл. Из-за незрелой печени у новорожденного факторы свертывания витамина K недостаточны (II, VII, IX и X) в течение первых нескольких месяцев жизни. Витамин К вводят в родильном зале, чтобы предотвратить геморрагическую болезнь новорожденного.

Центральная нервная система

В мозгу новорожденного отсутствует церебральная ауторегуляция, защитный механизм, который контролирует кровоснабжение мозга в условиях экстремального артериального давления.В условиях повышенного кровяного давления новорожденный предрасположен к внутрижелудочковому кровотечению, так как хрупкие кровеносные сосуды могут разорваться. Такое расположение также позволяет поддерживать церебральную перфузию при гипотонии. У взрослых ауторегуляция головного мозга происходит в диапазоне от 60 до 160 мм рт. Ст. Среднего артериального давления (САД). Нижний предел ауторегуляции новорожденных составляет 30 мм рт. Ст., Хотя верхний предел не определен. [4] Гематоэнцефалический барьер незрелый и слабый, что позволяет лекарствам легче проникать в центральную нервную систему и, следовательно, проявлять повышенную чувствительность к жирорастворимым лекарствам.Спинной мозг простирается до L3, на два сегмента ниже конца взрослого спинного мозга. У новорожденного дуральный мешок заканчивается на S4 по сравнению с S2 у взрослого. Кроме того, у новорожденных также повышенное количество спинномозговой жидкости (CSF) и незрелая миелинизация, что может сократить и снизить эффективность местных анестетиков в CSF.

Эндокринная система

Новорожденные имеют увеличенное соотношение площади поверхности тела к массе, что приводит к более быстрой потере тепла.У них слабый компенсаторный механизм для предотвращения потери тепла, поскольку они не могут дрожать или использовать сосудосуживающие механизмы. Они рождаются с коричневым жиром, который обеспечивает термогенез без дрожи — процесс с потреблением кислорода. У новорожденных следует избегать гипотермии, поскольку она вызывает стрессовую реакцию, которая вызывает каскад событий, включая повышенную потребность в кислороде, сужение сосудов легких, метаболический ацидоз с периферической вазоконстрикцией и гипоксию тканей. Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных ранее существовавших заболеваний, связанных с повышенным риском осложнений беременности и неблагоприятных исходов родов.[5] Сахарный диабет I типа у матери связан с ограничениями роста плода и беременностями, которые не достигают гестационного возраста. Сахарный диабет II типа у матери связан с инсулинорезистентностью, при которой повышенный уровень глюкозы у плода может привести к макросомии плода. Сразу после рождения происходит выброс гормона стимуляции щитовидной железы (ТТГ), вызывающий увеличение выброса Т4 и Т3. Присутствие ТТГ важно для развития соответствующей неврологической функции и роста новорожденного. Функция щитовидной железы является частью обследования новорожденных, и врач может устранить недостатки с помощью добавок. [6]

Желудочно-кишечная / печеночная система

У новорожденных сокращается время опорожнения желудка и снижается тонус нижнего сфинктера пищевода, что приводит к усилению гастроэзофагеального рефлюкса. Гипертоническое питание увеличивает потребность кишечника в энергии, что приводит к ишемии кишечника и некротическому энтероколиту (НЭК). Незрелая функция печени и снижение кровотока в печени приводят к задержке метаболизма лекарственного средства.Синтез белков плазмы начинает увеличиваться после рождения и необходим для образования альбумина и альфа-фетопротеина. [7] Незрелость функции печени у новорожденного влияет на уровень глюкозы. Накопление гликогена происходит на поздних сроках беременности, но его еще недостаточно, чтобы помочь новорожденному во время длительного голодания; поэтому в эти периоды необходимы дополнительные инфузии глюкозы со скоростью от 5 до 8 мг / кг / мин для предотвращения гипогликемии. [8] Физиологическая желтуха — это самоограничивающийся процесс, который может присутствовать у новорожденных вследствие повышения уровня неконъюгированного билирубина.Ферменты цитохрома p450 присутствуют при рождении только на 30% от взрослого уровня, что приводит к длительному устранению различных лекарств.

Почечная система

Почки плода могут вырабатывать мочу, начиная с 16-й недели беременности, а нефрогенез завершается на 34–36-й неделе. При рождении наблюдается снижение сопротивления сосудов почек по мере увеличения среднего артериального давления. Первоначально только от 3 до 7% сердечного выброса выделяется на почечный кровоток (RBF), но будет продолжать увеличиваться до 10% после первой недели жизни.[9] Неонатальная почка не может концентрировать мочу из-за недостаточного развития канальцевой функции почек, что изначально приводит к высокому диурезу. Это увеличение диуреза в первые несколько дней жизни вызывает уменьшение общего количества воды в организме (TBW), отражая уменьшение массы тела новорожденного [10]. К 5-7 дню жизни функция почек начинает стабилизироваться. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет всего 20–30% от скорости клубочковой фильтрации у взрослых, поэтому новорожденный подвержен длительному воздействию лекарств, выводимых через почки.Увеличенный объем распределения требует более высоких доз лекарств для новорожденных. Однако это первоначальное увеличение количества лекарств может быть компенсировано тем фактом, что лекарствам потребуется больше времени, чтобы вывести их почками; поэтому интервал дозирования следует увеличить, чтобы учесть это. Низкие значения RBF и GFR вызывают у новорожденных трудности с увеличением объемов жидкости, поэтому введение внутривенных жидкостей всегда должно основываться на массе тела и клинической оценке. Из-за большой площади поверхности тела новорожденные подвержены большей незаметной потере жидкости.

Сердечно-сосудистый переход при рождении: физиологическая последовательность

По сравнению с взрослыми кровеносная система плода значительно сложнее. Поскольку PVR высок, большая часть RVO минует легкие и проходит через DA (шунтирование справа налево), проходя непосредственно в нисходящую грудную аорту. Большая часть этого продукта затем проходит через плацентарный кровоток, среди прочего, для оксигенации (2,3). Поскольку на плацентарное кровообращение приходится значительная часть общего сердечного выброса плода (30–50% в зависимости от вида и гестационного возраста), оно также является крупным источником венозного возврата и преднагрузки для сердца плода (2).У плодов овцы не менее 50% возвратной пупочной вены проходит через венозный проток и, без значительного перемешивания в нижней полой вене, проходит непосредственно в левое предсердие через овальное отверстие (2). В результате, возврат в пупочную вену является основным источником преднагрузки для левого желудочка, особенно потому, что PBF плода очень низка и не может обеспечить достаточный венозный возврат для поддержания выхода левого желудочка (2). Обнаружение тесной обратной связи между PBF и потоком через овальное отверстие (FO) у плодов человека указывает на то, что обеспечение преднагрузки левого желудочка не статично, а зависит от конкурентной взаимосвязи между этими двумя источниками венозного возврата ( 21). Хотя обычно предполагается, что ФВ у плода постоянно низка, основываясь на ранних исследованиях плода (2), теперь мы знаем, что эта интерпретация не совсем точна. Действительно, PBF заметно увеличивается (до четырех раз) во время дыхательных движений плода (FBMs), что, как считается, происходит из-за динамического и преходящего (дыхание за вдохом) увеличения трансмурального давления в капиллярных / интерстициальных тканях, что приводит к временному снижению. в ПВР (22). Таким образом, вполне вероятно, что относительный вклад этих двух источников предварительной нагрузки (PBF и поток через FO) будет варьироваться в зависимости от таких факторов, как активность плода.

У плода наличие DA и высокий PVR придает уникальный характерный паттерн форме волны PBF (22,23), на которую может влиять активность плода, такая как FBMs (22). Во время систолы кровь течет к легким, но во время поздней систолы и на протяжении большей части диастолы кровь ретроградно течет по легочным артериям от легких ( Рисунок 3 ). Этот ретроградный кровоток возникает из-за отражения крови от сильно суженного легочного сосудистого русла и выхода из малого круга кровообращения путем прохождения через DA и попадания в системный кровоток (24).В результате кровь непрерывно течет в DA на протяжении сердечного цикла с относительно высокими базальными потоками во время диастолы (23). Поскольку поток в главном легочном стволе, который находится всего на 1-2 см выше по течению от DA, уменьшается до нуля во время диастолы (2), высокие базальные потоки в DA во время диастолы полностью объясняются ретроградным потоком в левом и правом легочных артериях. артерии ( Рисунок 3 ).

Рис. 3

Волновые формы кровотока в левой легочной артерии и артериальном протоке (DA) в течение трех последовательных сокращений сердца у ягненка до (плод) и после (новорожденный) начала вентиляции.Обратите внимание на сдвиг формы волны кровотока по отношению к нулевому потоку до и после начала вентиляции. Легочный кровоток (PBF) колеблется около нуля до начала вентиляции (отрицательные потоки отражают ретроградный поток крови от легких), но положительный на протяжении сердечного цикла после начала вентиляции. Перед началом вентиляции поток DA является положительным на протяжении сердечного цикла. Это указывает на то, что кровь течет справа налево (справа налево) из малого круга кровообращения в аорту непрерывно на протяжении всего сердечного цикла.Поток от R к L DA во время диастолы до начала вентиляции обусловлен ретроградным ФБВ. После начала вентиляции DA кровоток преимущественно слева направо (слева направо), оттекающий от аорты в легкие на протяжении большей части сердечного цикла, за исключением ранней систолы. Поток от L к R в DA после начала вентиляции значительно влияет на PBF (23) и полностью отвечает за PBF во время диастолы.

Слайд PowerPoint

Сердечно-сосудистые изменения при немедленном пережатии пуповины

При рождении немедленное пережатие пуповины снижает венозный возврат к сердцу на 30–50% и мгновенно увеличивает системное сосудистое сопротивление за счет удаления плацентарного кровообращения с низким сопротивлением из системного контура ( 25). В результате артериальное давление быстро повышается примерно на 30% в течение четырех ударов сердца, а сердечный выброс снижается на 30–50%. Последнее связано как с увеличением постнагрузки, так и с уменьшением венозного возврата (что снижает преднагрузку) (25). Кроме того, церебральный кровоток сначала увеличивается, предположительно из-за быстрого повышения артериального давления, но затем снова быстро снижается по мере снижения сердечного выброса и стабилизации артериального давления. Затем сердечный выброс остается низким до тех пор, пока не начнется вентиляция и не возрастет ФВ, что восстановит венозный возврат и преднагрузку левого желудочка перед восстановлением сердечного выброса ( Рисунок 4 ).Таким образом, относительное время пережатия пуповины и аэрации легких имеет решающее значение для плавного перехода и, если оно не в порядке, может подвергнуть новорожденного серьезной сердечно-сосудистой нестабильности, что приведет к осложнениям, включая кровотечение.

Рисунок 4

Влияние пережатия пуповины (пережатия пуповины) на системное артериальное давление (сонная артерия), легочный кровоток (PBF) и кровоток в сонной артерии (CA), измеренные у новорожденных ягнят до или после начала вентиляции. Обратите внимание, что если пережатие пуповины происходит после начала вентиляции, повышение давления в СА и кровотока значительно смягчается, как и уменьшение ударного объема правого желудочка, на что указывает сохраняющаяся амплитуда кривой PBF.Сниженное повышение давления CA связано с тем, что легочная циркуляция из-за шунтирования слева направо через артериальный проток (DA) может немедленно действовать как альтернативный путь с низким сопротивлением для кровотока, исходящего из левого желудочка (25).

Слайд PowerPoint

Из-за комбинированного эффекта уменьшения PVR и увеличения системного сосудистого сопротивления, вызванного пережатием пуповины, чистый поток через DA меняется на противоположный, что приводит к чистому шунтированию слева направо через DA (23). В результате поток через DA значительно способствует увеличению PBF сразу после рождения, что вызывает значительное изменение формы волны PBF и приводит к значительному короткому замыканию левого желудочка, легкого, левого желудочка. Ретроградный PBF быстро устраняется (в течение 5–10 минут), и кровь течет к легким на протяжении всего сердечного цикла, при этом высокий базальный кровоток во время диастолы полностью обусловлен вкладом шунтирования слева направо через DA. Однако, хотя чистый поток через DA является слева направо, мгновенный поток в основном двунаправленный, причем поток справа налево кратковременно возникает во время ранней систолы, но затем переключается на лево-направо во время поздней систолы и в течение диастолы ( Рисунок 3 ).Считается, что это связано с анатомической взаимосвязью между DA и легочными и аортальными артериями (5). То есть во время систолы волна давления, выходящая из правого желудочка, достигает соединения легочная артерия / DA до того, как волна давления, выходящая из левого желудочка, достигает соединения DA / аорты. В результате на короткое время во время ранней систолы давление в соединении легочной артерии / DA выше, чем в соединении DA / аорты, что приводит к переходному периоду шунтирования справа налево через DA (23).Однако, когда волна систолического давления из левого желудочка достигает аортального конца DA, градиент давления меняется на противоположный, что приводит к обратному притоку и шунтированию слева направо через DA.

Сердечно-сосудистые изменения при отсроченном пережатии пуповины

Как указано выше, пережатие пуповины сразу после рождения и до аэрации легких вызывает снижение сердечного выброса на 30–50% из-за увеличения постнагрузки и вызванного снижением преднагрузки желудочков. из-за потери возврата пупочной вены (25).Это снижение сердечного выброса сохраняется до тех пор, пока продолжается задержка между пережатием пуповины и увеличением PBF (вызванным началом вентиляции) ( Рисунок 4 ). Однако уменьшения преднагрузки желудочков можно избежать, увеличив ФВД до пережатия пуповины (25). Поскольку увеличение PBF является результатом аэрации легких, установление легочной вентиляции, пока пуповина еще не повреждена, позволяет PBF увеличиваться, в то время как венозный возврат и желудочковая преднагрузка поддерживаются за счет пупочного венозного возврата (25).В результате PBF может немедленно взять на себя роль снабжения желудочковой предварительной нагрузки до того, как пуповина будет пережата и возврат пупочной вены будет потерян. Таким образом, инициирование вентиляции до пережатия пуповины может смягчить изменения сердечного выброса, артериального давления и мозгового кровотока, вызванные пережатием пуповины у недоношенных ягнят ( Рисунок 4 ) (25).

Выбор подходящего времени для пережатия пуповины является предметом споров на протяжении тысячелетий (26), даже начиная с Аристотеля примерно в 350 г. до н.э.Представление о том, что пережатие пуповины не должно происходить сразу после рождения, часто называют «отсроченным» пережатием пуповины, хотя это подразумевает, что «немедленное пережатие пуповины» является нормальным или естественным временем для пережатия пуповины. Это может быть неверно. Тем не менее, немедленное пережатие пуповины после родов является наиболее распространенной и принятой практикой во всем мире и является частью современной стратегии активного ведения третьего периода родов; цель этого — снизить риск материнского кровотечения (27).Активное ведение родов на третьем этапе включает введение окситоцина при родах в переднюю часть плеча младенца и немедленное пережатие пуповины (27). Хотя установлено, что активное лечение снижает риск тяжелого послеродового кровотечения (ПРК), оно ориентировано на исходы для матери и может упускать из виду потенциальные неблагоприятные воздействия на ребенка. Действительно, один неблагоприятный результат, подробно описанный в Кокрановском обзоре, показал, что введение окситоцина матери вызывало значительное снижение массы тела при рождении (27), предположительно из-за уменьшения объема крови новорожденных.Поскольку у всех младенцев было немедленное пережатие пуповины (27), это открытие согласуется с точкой зрения, что отсроченное пережатие пуповины вызывает переливание плацентарной крови младенцу. Также имеются данные о том, что введение окситоцина после родов плаценты связано с меньшей кровопотерей у матери, чем введение до родов (28), и что раннее введение окситоцина может увеличить риск задержки плаценты (29). Возможно, поэтому пришло время пересмотреть то, как ведется третий период родов, со ссылкой на время введения окситоцина и пережатия пуповины, чтобы учитывать как материнские, так и неонатальные исходы.

Имеющиеся данные, полученные как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях, показывают, что время пережатия пуповины может иметь значительные последствия для младенца, при этом основное внимание уделяется возможности переливания плацентарной крови младенцу (30,31). В самом деле, возможно, что увеличение объема младенческой крови может быть причиной некоторых преимуществ для сердечно-сосудистой системы, описанных выше. В результате самые последние (2010 г.) руководящие принципы Международного комитета по связям по реанимации (ILCOR) рекомендуют отсрочить пережатие пуповины не менее чем на 1 минуту у здоровых доношенных детей, не требующих вмешательства (32). Однако оптимальные сроки задержки пережатия пуповины не ясны. Ввиду недавних данных, пережатие пуповины в установленный произвольный период времени после рождения без учета меняющейся физиологии младенца не кажется физиологически правильным и не может оптимизировать потенциальные выгоды для человека (25,26). Последние экспериментальные данные показывают, что респираторная функция ребенка, а не произвольный период времени, может быть лучшим индикатором того, когда следует пережать пуповину (25).То есть ожидание, пока ребенок не установит эффективное дыхание, особенно если используется пульсоксиметр и показывает увеличивающийся уровень насыщения кислородом, гарантирует, что PBF увеличился и сможет обеспечить достаточный венозный возврат и предварительную нагрузку для левого желудочка. Большинство младенцев начинают дышать и плакать сразу после рождения и, следовательно, могут получить небольшую пользу от 1-минутной задержки пережатия пуповины, если только они не получат дополнительный объем крови. С другой стороны, те младенцы, у которых наблюдается задержка дыхания после рождения, могут получить существенную пользу от отсроченного пережатия пуповины (25), особенно если это дает время для начала самостоятельного дыхания.В любом случае мать также может получить пользу от отсроченного пережатия пуповины и введения окситоцина после родов плаценты (26).

В соответствии с рекомендациями ILCOR от 2010 г. отсроченное пережатие пуповины рекомендуется только для здоровых доношенных детей, не требующих вмешательства (32). Также было высказано предположение, что отсроченное пережатие пуповины противопоказано при асфиксии новорожденных, и вместо этого рекомендуется немедленно отделить младенца от плаценты и отправить его для срочной реанимации (33).Однако можно утверждать, что отсроченное пережатие пуповины принесет наименьшую пользу младенцам, не требующим вмешательства, и наибольшую пользу тем, кому требуется респираторная поддержка сразу после рождения. Действительно, введение объема — важный первый шаг в уходе за больными младенцами. Но также важно понимать, что преимущества отсроченного пережатия пуповины у младенцев с асфиксией с апноэ, вероятно, будут зависеть от причины асфиксии. Если это связано с компрессией пуповины или осложнением со стороны плаценты, то отсрочка пережатия пуповины до начала вентиляции вряд ли принесет пользу.Ясно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, будут ли младенцы, нуждающиеся в реанимации при рождении, особенно недоношенные и асфиксичные младенцы, лучше обслуживаться, получая эту поддержку, пока они все еще прикреплены к пуповине.

Перинатальная физиология — Педиатрия — Руководства Merck Professional Edition

В настоящее время большинство иммунных механизмов не полностью функционируют, особенно с увеличением числа недоношенных. Таким образом, все новорожденные и младенцы младшего возраста имеют иммунодефицит по сравнению со взрослыми и подвергаются повышенному риску обширной инфекции.Этот риск увеличивается из-за недоношенности, материнского заболевания, неонатального стресса и приема лекарств (например, иммунодепрессантов, противосудорожных препаратов). Снижение иммунного ответа новорожденных может объяснить отсутствие лихорадки или локализованных клинических признаков (например, менингизма) инфекцией.

При рождении ультраструктура нейтрофилов нормальная, но у большинства новорожденных хемотаксис нейтрофилов и моноцитов снижен из-за внутренней аномалии клеточного передвижения и прикрепления к поверхностям. Эти функциональные нарушения более выражены у недоношенных детей.

Примерно к 14-й неделе беременности вилочковая железа функционирует, и лимфоциты, продуцируемые гемопоэтическими стволовыми клетками, накапливаются в вилочковой железе для развития. Также к 14 неделям Т-клетки присутствуют в печени и селезенке плода, что указывает на то, что к этому возрасту зрелые Т-клетки устанавливаются во вторичных периферических лимфоидных органах. Тимус наиболее активен во время внутриутробного развития и в ранний постнатальный период. Он быстро растет в утробе матери и легко обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки у здорового новорожденного, достигая пика в возрасте 10 лет, а затем постепенно вырастая в течение многих лет.

Количество Т-лимфоцитов в кровотоке плода постепенно увеличивается в течение 2-го триместра и достигает почти нормального уровня к 30–32 неделе беременности. При рождении новорожденные имеют относительный Т-лимфоцитоз по сравнению со взрослыми. Однако неонатальные Т-клетки не работают так же эффективно, как Т-клетки взрослых. Например, неонатальные Т-клетки могут не реагировать адекватно на антигены и могут не продуцировать цитокины.

В-клетки присутствуют в костном мозге, крови, печени и селезенке плода к 12-й неделе беременности.Следовые количества IgM и IgG могут быть обнаружены к 20-й неделе, а следовые количества IgA могут быть обнаружены к 30-й неделе; поскольку плод обычно находится в среде, свободной от антигенов, внутриутробно вырабатывается лишь небольшое количество иммуноглобулина (преимущественно IgM). Повышенные уровни IgM в пуповинной сыворотке указывают на заражение антигеном внутриутробно, обычно вызванное врожденной инфекцией. Почти весь IgG приобретается у матери из плаценты. После 22 недель беременности плацентарный перенос IgG увеличивается, достигая материнского уровня или выше в срок.Уровни IgG при рождении у недоношенных детей снижаются относительно гестационного возраста.

Пассивный перенос материнского иммунитета от трансплацентарного IgG и секреторного IgA и антимикробных факторов в грудном молоке (например, IgG, секреторный IgA, лейкоциты, белки комплемента, лизоцим, лактоферрин) компенсируют незрелую иммунную систему новорожденного и придают иммунитет к множество бактерий и вирусов. Защитные иммунные факторы в грудном молоке покрывают желудочно-кишечный тракт и верхние дыхательные пути через лимфоидную ткань, связанную со слизистой оболочкой, и снижают вероятность инвазии слизистых оболочек респираторными и кишечными патогенами.

Со временем пассивный иммунитет начинает ослабевать, достигая надира в возрасте от 3 до 6 месяцев. В частности, у недоношенных детей может развиться глубокая гипогаммаглобулинемия в течение первых 6 месяцев жизни. К 1 году уровень IgG повышается примерно до 60% от среднего уровня взрослого человека. IgA, IgM, IgD и IgE, которые не проникают через плаценту и поэтому обнаруживаются только в следовых количествах при рождении, медленно увеличиваются в детстве. IgG, IgM и IgA достигают уровня взрослых примерно к 10 годам.

(PDF) Функция печени и физиология новорожденных

Список литературы

1. Шафриц Д.А., Дабева М.Д. Стволовые клетки печени и модельные системы для популяции печени повторно

. J Hepatology 2002; 36: 552-564.

2. Малхи Х., Ирани А.Н., Гагандип С., Гупта С. Выделение предшественника человека

эпителиальных клеток печени с высокой репликационной способностью и дифференцировкой в ​​

зрелых гепатоцитов. J Cell Sci 2002; 115: 2679-88.

3.Monga SP, Monga HK, Tan X, Mule K, Pediaditakis P, Michalopoulos GK.

Антисмысловые исследования бета-катенина в культурах эмбриональной печени: роль в пролиферации

, апоптозе и спецификации клонов. Гастроэнтерология

2003; 124: 202-16.

4. Исида Ю., Смит С., Уоллес Л. и др. Морфогенез протоков и функциональная

поляризация нормальных билиарных эпителиальных клеток человека в трехмерной культуре

. J Hepatol 2001; 35: 2-9.

5. Эномото Н., Йошида К., Кишима Ю. и др. Фактор роста, производный от гепатомы,

высоко экспрессируется в развивающейся печени и способствует пролиферации гепатоцитов плода

. Гепатология 2002; 36: 1519-27.

6. Лумес К.М., Тайчман Д.Б., Гловер К.Л., Виллимас П.Т., Марковиц Д.Е., Пикколи Д.А.,

Болдуин С.С., Окли Р.Дж. Характеристика экспрессии рецептора Notch в

развивающихся сердце и печени млекопитающих. Am J Med Genet 2002; 112: 181-9.

7. Somerset DA, Li XF, Afford S, Strain AJ, Ahmed A, Sangha RK, Whittle MJ,

Kilby MD. Онтогенез фактора роста гепатоцитов (HGF) и его рецептора (c-

met) в плаценте человека: снижение экспрессии HGF при внутриутробном росте

ограничение. Am J Pathol 1998; 153: 1139-47.

8. Инцерпи С., Де Вито П., Лули П., Спагнуола С., Леони С. Краткосрочные эффекты

гормонов щитовидной железы и 3,5-дийодтиронина на мембранные транспортные системы в гепатоцитах

куриных эмбрионов.Эндокринология 2002; 143: 1660-8.

9. Попович Р.М., Лу М., Бхатиа С., Фэссен Г.Х., Джачча А.Дж., Джудиче Л.С.

Гипоксия регулирует белок 1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, в гепатоцитах плода человека

в первичной культуре; предполагающие молекулярные механизмы внутриутробного

ограничения роста плода, вызванного маточно-плацентарной недостаточностью. J Clin

Endocrinol Metab 2001; 86: 2653-9.

10. Тиао Дж., Уорнер Б.В. Факторы транскрипции и развитие холангиоцитов.

Гастроэнтерология 2003; 124: 263-4.

11. Durand P, Debray D, Mandel R, Baujard C, Branchereau S, Gauthier F,

Jacquemin E, Devictor D. Острая печеночная недостаточность в младенчестве: 14-летний опыт работы

в педиатрическом центре трансплантации печени. J Pediatr 2001; 139: 871-6.

12. Моват А.П. Заболевания печени в детстве. Третье издание 1994 г., Баттерворт

Heinemann Oxford, главы 1 и 2.

Физиологические изменения при рождении • LITFL • CCC Paediatrics

РЕЗЮМЕ

Сердечно-сосудистые

• (1) потеря пупочного кровообращения к плаценте
• (2) закрытие венозного протока
• (3) закрытие овального отверстия
• (4) закрытие артериального протока
• (5) значительное увеличение легочного кровообращения
• (6) увеличение RBF из-за снижения сопротивления сосудов почек
• (7) изменения кровотока в коже

Респираторные

• (1) потеря плацентарного газообмена
• (2) начало вентиляции легких новорожденных
• (3) начало легочного газообмена
• (4) создание FRC

CARDIOVASCULAR

1.Первый вдох -> легкие расширяются -> заметно увеличивается легочный кровоток -> падает PVR -> болюс крови до LA + LV -> изменение давления и закрытие овального отверстия.

2. Нарушение пуповинного кровообращения (зажимной пуповиной) -> повышенный SVR

3. Закрытие венозного протока

4. Закрытие артериального протока

• функциональный, а не анатомический из-за повышенного воздействия повышенного PO2, pH и пониженного PCO2 -> ингибирование простагландинов E1 и E2 -> сужение сосудов

5.Большое увеличение малого круга кровообращения.

• раздувание легких, втягивающее кровь в грудную клетку
• простагландин и действие NO

6. Изменения кровотока в коже в результате воздействия.

7. Снижение сопротивления сосудов почек -> увеличение RBF и GFR.

8. Повышенный FiO2 смещает кривую окси-гемоглобина вправо -> меньше гемоглобина плода и увеличивается 2,3 DPG.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ

• прохождение через родовой канал сжимает грудную стенку ребенка -> изгоняет жидкость плода
• также реабсорбируется (лимфатические сосуды легких) и заменяется воздухом
• высокое отрицательное внутригрудное давление (-50 см · ч3O) -> дыхание облегчается без суфактанта и образования граница раздела воздух-жидкость.
• @ 10 минут FRC = 20 мл / кг
• @ 60 минут FRC = 30 мл / кг
• Неонатальная альвеолярная вентиляция от 120 до 140 мл / кг / мин (двойные взрослые) -> достигается за счет увеличения RR

Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей клиник ANZCEN.Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт отделения INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

В Твиттере он @precordialthump.

| ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

Связанные

27.7C: Адаптация младенца при рождении

После рождения физиология младенца должна адаптироваться к самостоятельному дыханию, изменениям кровотока и доступа к энергии, а также к холоду.

Задачи обучения

• Проанализировать перинатальные адаптации младенца

Ключевые моменты

• После рождения легкие новорожденного раздуваются, и дыхание начинает происходить через легочную систему. Последующие изменения кровотока, насыщенного кислородом, происходят по образцу кровообращения у взрослых.
• Энергетический метаболизм младенца также быстро преобразуется с непрерывного плацентарного питания на прерывистое питание.Запасы гликогена, создаваемые во втором и третьем триместрах беременности, используются для получения энергии в течение первых нескольких дней после родов.
• Физиологические изменения происходят посредством терморегуляции для поддержания внутренней температуры, включая: сужение сосудов (уменьшение притока крови к коже), сохранение положения плода (уменьшение площади воздействия), нервную активность крупных мышц (для выработки мышечного тепла) и неподвижный термогенез.

Ключевые термины

• респираторный дистресс-синдром : детский респираторный дистресс-синдром (IRDS), также называемый неонатальным респираторным дистресс-синдромом или респираторным дистресс-синдромом (ранее называвшийся болезнью гиалиновой мембраны), является синдромом у недоношенных детей, вызванным недостаточностью выработки сурфактанта и структурной недостаточностью. незрелость в легких.Это также может быть результатом генетической проблемы с производством белков, связанных с поверхностно-активными веществами.
• сурфактант : липопротеин в тканях легких, который снижает поверхностное натяжение и обеспечивает более эффективный транспорт газа.
• термогенез без дрожи : Процесс производства тепла в организмах. Термогенез без дрожи обычно происходит в коричневой жировой ткани (бурый жир), которая присутствует у младенцев человека и спящих млекопитающих.

Первая задача новорожденного — перфузировать свое тело путем самостоятельного дыхания вместо использования плацентарного кислорода.При рождении легкие ребенка наполнены легочной жидкостью плода (которая не является околоплодными водами) и не раздуваются.

Когда новорожденный выходит из родовых путей, его центральная нервная система реагирует на резкие изменения температуры и окружающей среды. Это заставляет его сделать первый вдох примерно через 10 секунд после родов.

С первыми вдохами происходит падение сопротивления легочных сосудов и увеличение площади поверхности, доступной для газообмена. В течение следующих 30 секунд легочный кровоток увеличивается и насыщается кислородом, проходя через альвеолы ​​легких.Кислородная кровь теперь достигает левого предсердия и желудочка и через нисходящую аорту достигает пупочных артерий.

Дыхание и кровообращение

Кислородная кровь теперь стимулирует сужение пупочных артерий, что приводит к снижению плацентарного кровотока. По мере увеличения легочного кровообращения происходит эквивалентное сокращение плацентарного кровотока, которое обычно полностью прекращается примерно через три минуты. Эти два изменения приводят к быстрому перенаправлению кровотока в сосудистое русло легких, примерно с 4% до 100% сердечного выброса.

Увеличение легочного венозного возврата приводит к тому, что давление в левом предсердии немного выше, чем давление в правом предсердии, которое закрывает овальное отверстие. Это изменение характера кровотока приводит к падению кровотока через артериальный проток.

Повышенное содержание кислорода в крови в аорте стимулирует сужение и, в конечном итоге, закрытие этого кровообращения плода. Все эти изменения сердечно-сосудистой системы приводят к адаптации паттернов кровообращения у плода к паттернам кровообращения у взрослых.

Во время этого перехода некоторые типы врожденных пороков сердца, которые не проявлялись внутриутробно во время кровообращения плода, будут проявляться цианозом или респираторными симптомами.

После рождения экспрессия и повторное поглощение сурфактанта, которое начинается на 20 неделе беременности, ускоряется. Экспрессия сурфактанта в альвеолы ​​необходима для предотвращения закрытия альвеол.

В этот момент также начинаются ритмичные дыхательные движения. Если есть какие-либо проблемы с дыханием, лечение может включать стимуляцию, вентиляцию мешком и маской, интубацию и вентиляцию.Кардиореспираторный мониторинг необходим для отслеживания потенциальных проблем.

Фармакологическая терапия, такая как кофеин, также может применяться для лечения апноэ у недоношенных новорожденных. Следует поддерживать положительное давление в дыхательных путях и исключить неонатальный сепсис. Возможные респираторные проблемы у новорожденных включают апноэ, преходящее тахипноэ новорожденных (TTNB), респираторный дистресс-синдром (RDS), синдром аспирации мекония (MAS), обструкцию дыхательных путей и пневмонию.

Требования к энергии

Энергетический метаболизм плода должен быть переведен с непрерывного поступления глюкозы через плаценту на прерывистое питание.Хотя плод зависит от материнской глюкозы как основного источника энергии, в некоторых условиях он может использовать лактат, свободные жирные кислоты и кетоновые тела. Уровень глюкозы в плазме поддерживается за счет гликогенолиза.

Синтез гликогена в печени и мышцах начинается в конце второго триместра беременности, а его накопление завершается в третьем триместре. Запасы гликогена максимальны в срок, но даже тогда у плода имеется достаточно гликогена, доступного только для удовлетворения своих энергетических потребностей в течение 8–10 часов, которые могут быть исчерпаны еще быстрее, если потребность в нем высока.

Новорожденные будут получать энергию за счет глюконеогенеза. Жировые запасы — это самый крупный источник энергии. На 27 неделе беременности только 1% массы тела плода составляет жир. Через 40 недель это число увеличивается до 16%.

Недостаточный уровень глюкозы в субстрате может привести к гипогликемии, задержке роста плода, преждевременным родам или другим проблемам. Точно так же избыток субстрата также может привести к проблемам, таким как ребенок от диабетической матери (IDM), переохлаждение или неонатальный сепсис.

Предвидение потенциальных проблем — ключ к решению большинства неонатальных проблем с энергетическим обменом.Например, раннее кормление в родильном зале или как можно раньше может предотвратить гипогликемию. Если уровень глюкозы в крови все еще низкий, можно ввести болюс глюкозы внутривенно (IV) с непрерывной инфузией, если необходимо. В редких случаях может потребоваться использование стероидов или глюкагона.

Температура окружающей среды

Младенец в инкубаторе : Младенцы, особенно недоношенные, не могут регулировать температуру своего тела. Размещение в инкубаторе позволяет им адаптироваться, не истощая запасы энергии.

Новорожденные происходят из теплых мест в холодные и колеблющиеся температуры этого мира. Они голые, влажные, с большим отношением площади поверхности к массе, с переменным количеством теплоизоляции, ограниченными метаболическими резервами и пониженной способностью дрожать.

Физиологические механизмы сохранения внутренней температуры включают вазоконстрикцию (уменьшение притока крови к коже), поддержание положения плода (уменьшение площади поверхности, подвергающейся воздействию окружающей среды), нервную активность крупных мышц (для выработки мышечного тепла) и отсутствие дрожащий термогенез.

Не дрожащий термогенез происходит в буром жире. Бурый жир — это специализированная жировая ткань с высокой концентрацией митохондрий, предназначенная для быстрого окисления жирных кислот с целью выработки метаболического тепла. Способность новорожденного поддерживать эти механизмы ограничена, особенно у недоношенных.

ЛИЦЕНЗИИ И АТРИБУЦИИ

CC ЛИЦЕНЗИОННЫЙ КОНТЕНТ, ПРЕДЫДУЩИЙ РАЗДЕЛ

CC ЛИЦЕНЗИОННОЕ СОДЕРЖАНИЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЙ АТРИБУТ

Неонатальная физиология и физиологические изменения после рождения — Заметки по медицине / хирургии

Дыхательная система

Фетальная система

• Легкие начинают развиваться на 3 неделе беременности и продолжают полностью развиваться к 16 неделе.Пневмоциты типа I и типа II дифференцируются к 20-22 неделям, а сурфактант продуцируется примерно через 24 недели.
• Альвеолярное развитие продолжается после рождения до 5 лет (число увеличилось в пять раз до 300 миллионов).
• Во время жизни плода легкие наполнены жидкостью (амниотической). Эта жидкость сжимается из легких во время родов через естественные родовые пути.

Первое дыхание

• Факторы внешней среды e.грамм. звук, изменение температуры, прикосновение и т. д. стимулируют нервную систему для первого вдоха
  • Центральные хеморецепторы, стимулируемые гипоксией и гиперкарбией, управляют дальнейшим дыханием
• Для первоначального вдоха требуется высокое давление на вдохе (70–100 см × 30) и выдохе (18–115 см × 30) для расширения альвеол и вытеснения околоплодных вод из дыхательных путей, соответственно.
  • Это для преодоления высокого поверхностного натяжения
  • Истечение срока действия изначально активно (т.е. вспомогательными мышцами)
  • Усилие, необходимое для дыхания, уменьшается по мере того, как жидкость покидает легкие, а альвеолы ​​расширяются.
• У новорожденного грудная клетка более податливая, а легкие менее податливые (по сравнению с грудной клеткой взрослого)
  • это увеличивает закрывающую способность (объем, при котором альвеолы ​​схлопываются) до превышения функциональной остаточной емкости (объем после пассивного выдоха)
    • т.е. альвеолы ​​должны разрушаться во время дыхания — это нехорошо
  • Чтобы преодолеть это, новорожденный создает положительного давления в конце выдоха в легких из-за:
    • носовые дыхательные пути с высоким сопротивлением
    • частичное закрытие голосовых связок и голосовой щели
    • постинспираторная стимуляция инспираторных мышц на выдохе
• Новорожденные имеют учащение дыхания около 30-60 ударов в минуту
  • это необходимо для компенсации уменьшенного резервного объема вдоха (из-за более плоской диафрагмы и относительно горизонтальных ребер) за счет увеличения минутного объема (объем вдоха за 1 минуту)
    • высокая частота респ. Также частично компенсирует высокую скорость метаболизма

Разница между перфузией и вентиляцией

• Кровеносные шунты, присутствующие в кровообращении плода, временно остаются у новорожденного.В результате работа дыхания в первую неделю жизни увеличивается, но быстро сокращается по мере того, как сокращаются шунтирующие системы.

Апноэ

• У всех новорожденных могут быть периоды апноэ, поскольку их центральный респираторный двигатель незрелый (улучшается с возрастом)
  • <5 секунд обычно
  • недоношенных детей могут иметь длительные эпизоды апноэ (> 15 секунд) с брадикардией или без нее.

 АНЕСТЕЗИЯ у новорожденного может быть очень рискованной - физиологическое ПДКВ и потеря межреберного мышечного тонуса, снижение FRC.В сочетании с увеличенной фракцией шунта и высокой скоростью метаболизма это может вызвать быстрое снижение насыщения. 

Сердечная система

Кровообращение плода

• Кислородная кровь предпочтительно доставляется в мозг, миокард и верхнюю часть тела
  • Облегчается внутрисердечным (овальное отверстие) и внесердечным (артериальный / венозный проток) шунтами
    • Кислородная кровь из плаценты возвращается через печень (~ 50%) или через венозный проток (50% прямо к сердцу через НПВ)
    • Последний направляется через евстахиеву клапан и овальное отверстие для обхода легочной циркуляции и снабжения головы / верхней части туловища.
    • Остальная (дезоксигенированная) кровь из печени, ВПВ и коронарного синуса предпочтительно направляется в нисходящую аорту, минуя легочную систему, главным образом через артериальный проток.
  • Кровообращение плода, таким образом, представляет собой 2 системы, работающие параллельно: левый желудочек обеспечивает 35% сердечного выброса, а правый — 65%.

Изменения при рождении

• Пупочные сосуды сужаются в ответ на растяжение и повышенное содержание O2 при родах.Сжатие этих сосудов выводит плаценту из кровотока и, следовательно, увеличивает системное сопротивление сосудов.
• Кровоток через венозный проток уменьшается, вызывая пассивное закрытие в течение 3-7 дней, уменьшая возврат крови в НПВ.
• Расширение легких вызывает снижение сопротивления легочных сосудов и увеличение возврата в левое предсердие.
  • Комбинированные, давления в правом предсердии (ранее высокое) и левое предсердие (ранее низкое) меняются местами
  • Это вызывает закрытие овального отверстия в течение первых нескольких вдохов.
• Падение сопротивления легочных сосудов и повышение системного сопротивления меняет направление кровотока через артериальный проток.
  • Считается, что артериальный проток уменьшается в результате потери простагландинов, полученных из плаценты

  •  У младенцев с гипоксией, ацидемией, структурными аномалиями и т. Д. Артериальный проток может оставаться открытым, что фактически может усугублять гипоксию (шунтирование слева направо).

Сердечный выброс

• Высокая частота пульса (120–160 ударов в минуту) у новорожденных в основном связана с высокими метаболическими потребностями в термогенезе, кормлении, дыхании и т. Д.
• В результате у новорожденного очень высокий сердечный выброс (200 мл / кг / мин ~ 80 мл / кг / мин для взрослого)
• Согласно закону Франка-Старлинга, из-за высокой частоты сердечных сокращений и незрелого (более жесткого) миокарда на сердечный выброс больше влияет частота сердечных сокращений, чем ударный объем.

Кровь

Гемоглобин

• Кровь вырабатывается печенью внутриутробно, но через несколько недель после рождения ограничивается костным мозгом.
• HbF (α2γ2- более высокое сродство к O2 cf HbA- α2β2) хорошо подходит для жизни плода, когда необходимо передать O2 от материнского гемоглобина на гемоглобин плода через плаценту. Однако при рождении гемоглобин плода становится вредным, так как доставка кислорода к тканям нарушается. Ситуация усугубляется повышенным уровнем pH и снижением уровня CO2 после доставки.
• На HbF приходится 80% всего гемоглобина у доношенных детей (у недоношенных детей может быть больше)
• Доставке кислорода способствует увеличение количества 2,3-дифосфоглицерата (2,3-DPG), который связывается с деоксигенированным Hb, сдвигая кривую оксигенации вправо.
• HbF заменяется на HbA примерно на 6 месяцев
  • Однако HbF теряется быстрее, чем образуется HbA, что приводит к физиологической анемии младенчества через 8-10 недель

Свертывание

• Факторы свертывания не проникают через плаценту.Однако факторы V, VIII и XIII находятся в концентрациях у взрослых до рождения
• Факторы свертывания, производные Vit K (II, VII, IX, X, протеин C и S), низкие при рождении из-за недостатка запасов витамина K и незрелой функции гепатоцитов.
  • Молоко — плохой источник, и эндогенный синтез кишечной флорой происходит только в возрасте нескольких недель.
  • Таким образом, новорожденным проводится профилактика vit K для защиты от геморрагической болезни.

Терморегуляция

• Внутри матки температура окружающей среды примерно равна температуре тела.При рождении резко падает температура окружающей среды. Новорожденные (особенно недоношенные) подвержены высокому риску переохлаждения.
  • Отношение площади поверхности к массе тела в 2,5-3 раза больше
  • ограниченный запас подкожного жира
  • Отсутствие дрожи до 3 месяцев
• Тепло может быть потеряно
  • излучение (39%) — можно уменьшить за счет повышения температуры в помещении
    • NB: если температура в помещении превышает температуру тела, произойдет приток тепла. Это может быть вредно для недоношенных детей, поскольку потоотделение для терморегуляции появляется только на 36 неделе
  • конвекция (34%) — можно уменьшить, нагревая воздух и минимизируя поток воздуха
  • испарение (24%) — можно уменьшить, увеличив влажность и уменьшив поток воздуха (у недоношенных детей можно использовать полиэтиленовый пакет / покрытие)
  • проводимость (3%)
• Тепло может вырабатываться
  • движение конечностей
  • стимуляция бурого жира

Печеночная функция

• Для активации ферментных путей требуется около 3 месяцев
  • Включая путь конъюгации билирубина (активируется примерно через 2 недели)
    • Из-за этого уровни неконъюгированного билирубина имеют тенденцию повышаться в течение первых 48 часов из-за распада HbF и нарушения функции печени
    • Это может усугубиться гемолизом, сепсисом, обезвоживанием и т. Д.
    • Желтуха новорожденных — обычное явление, но уровень билирубина должен стабилизироваться в течение 2 недель

Почечная функция

• Хотя все нефроны обычно присутствуют при рождении, незрелый кровоток ограничивает концентрирующую способность новорожденных (примерно вдвое меньше, чем у взрослого), и наблюдается низкая СКФ (20-40).
  • Они увеличиваются до взрослого уровня к 2 годам
  • Сделать ребенка более восприимчивым к обезвоживанию и переизбытку жидкости.
• Однако это позволяет ребенку противодействовать эффекту паратироидного гормона (потеря фосфатов), который усиливается после рождения, чтобы помочь повысить уровень кальция, необходимый для роста

Жидкость тела

• При рождении доношенного ребенка около 75% общей массы тела составляет вода (по сравнению с 50-65% у здорового взрослого)
  • У недоношенных детей общий водный состав тела может быть значительно выше (около 80-85%)
• Около 40% жидкости новорожденного является внеклеточной (по сравнению с 30% у нормальных взрослых).
  • У недоношенных детей распределение составляет около 65% ECF и 35% ICF
• В течение первых 12-24 часов жизни диурез ограничен до 0.5 мл / кг / час из-за плохой почечной перфузии. Как только сердечно-сосудистая система полностью адаптировалась, почки начинают выводить избыток натрия (и ЭКФ) — натрийурез.
  • Вызывает устойчивую потерю веса в течение первых 5 дней жизни (1-2% от веса тела) и снижает ECF до «нормальных» 30%

Требования к жидкости

• Замену жидкости следует рассматривать в
  • недоношенные дети, у которых наблюдается беспокойство по поводу баланса жидкости
  • младенцы с дыхательной недостаточностью / дистрессом
  • хирургические младенцы
  • младенцев с чрезмерной потерей мочи (вкл.почечная недостаточность, кофеин и диуретики)
  • внимательно относитесь к фототерапии
• Незаметные потери жидкости у новорожденных составляют около 12 мл / кг / день, хотя они могут варьироваться в зависимости от окружающей среды.
  • 25-недельный младенец может терять в 15 раз больше этой суммы
• Потери со стулом также выше у новорожденных и составляют около 5 мл / кг / день
• Любое восполнение жидкости у новорожденных должно учитывать натрийурез, возникающий в течение первых нескольких дней жизни.
  • Натрий нельзя назначать в первые два дня жизни (во избежание гипернатриемии / перегрузки жидкостью)
  • Калий также не требуется в первые 1-2 дня жизни, но может быть назначен впоследствии в зависимости от уровня калия в сыворотке крови.
    • 4.5-5,5: 1 ммоль / кг / день; 3,5-4,5: 2 ммоль / кг / день; 2,5-3,5: 3+ ммоль / кг / сут; <2,5: 4 + ммоль / кг / день
    • Гиперкалиемию> 7,5 ммоль / л следует лечить бикарбонатом / хлоридом кальция
  • 10% декстроза является предпочтительной и ее следует давать
    • 60-80 мл / кг / день в течение первых нескольких дней (больше у детей с низкой массой тела при рождении)
    • Повышение на 10-25 мл / кг / день до 1 недели — 150 мл / кг / день в первую неделю у доношенных детей (выше у недоношенных)

Питание

• In utero большая часть питания поступает из плаценты, хотя кишечник обычно формируется к 25 неделям (около 0.3 г / кг / день белка поступает из околоплодных вод)
  • В последние 6 недель беременности отложение жира увеличивается (почти в 2 раза) и запасы гликогена (в 9 раз больше, чем у взрослых), чтобы попытаться подготовиться к изменениям при рождении
    • Таким образом, это может быть огромной проблемой для недоношенных детей, учитывая высокую потребность в энергии для роста и терморегуляции
• При рождении высокие уровни катехоламинов инициируют гликогенолиз, липолиз и глюконеогенез.
  • запасов глюкозы мало через 2 часа после доставки
  • запасов гликогена истощены примерно через 12 часов после доставки
  • младенцы затем начинают расщеплять жир до энтерального кормления
    • Новорожденным необходимо питание, чтобы набрать вес и предотвратить метаболическое голодание, которое может вызвать задержку развития

Нравится:

Нравится Загрузка …

Связанные

.