Карта сайта

Государственное автономное профессиональное
образовательное учреждение
Республики Башкортостан
«Салаватский медицинский колледж»

453261 Республика Башкортостан
г.Салават, ул. Фурманова, д. 4
Телефон/факс: (3476)-38-78-83
e-mail: [email protected]

• Сведения о колледже
  • Основные сведения
  • Структура и органы управления колледжем
  • Документы
  • Образование
  • Образовательные стандарты и требования
  • Руководство. Педагогический состав
  • Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса
  • Стипендии и иные виды материальной поддержки
  • Платные образовательные услуги
  • Финансово-хозяйственная деятельность
  • Численность обучающихся
  • Вакантные места для приема (перевода)
  • Обработка персональных данных
  • Противодействие коррупции
  • Правовые основы противодействия экстремизму и терроризму
  • Вакантные должности
  • Информационная безопасность
  • Олимпиада
  • Наставничество
  • Доступная среда
  • Международное сотрудничество
  • Трудоустройство выпускников
• Абитуриенту
  • Абитуриенту
  • Контрольные цифры приема граждан
  • Правила приема
  • Локальные нормативные акты
  • Перечень специальностей
  • График приема документов
  • Условия приема по договорам об оказании платных образовательных услуг
  • Информация о необходимости прохождения поступающими обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования)
  • Примерные тесты вступительных испытаний
  • Особенности проведения вступительных испытаний для инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья
  • Информация о возможности подачи документов по почте
  • Подача документов по электронной почте
  • Перечень и сроки подачи документов
  • Информация о наличии общежития и количестве мест в общежитиях, выделяемых для иногороднх поступающих
  • Приказы о зачислении
  • Количество поданных заявлений
  • Подача и рассмотрение апелляций
  • Заявление на поступление в колледж
  • Обращение граждан по вопросам приёма
  • Целевое обучение
  • Согласие на обработку персональных данных
  • Рейтинг абитуриентов
• Студенту
  • Основные положения
  • Нормативные документы
  • Культура и спорт
  • Общежитие
  • Студенческий совет
  • Безопасность жизнедеятельности
  • Учебно-методические материалы
  • Аккредитация выпускников
  • Страница педагог-психолога
  • Студенческий профсоюз
  • Стипендия Главы Республики Башкортостан
• Преподавателю
  • Справочная информация
  • Учебно-методическая работа
  • Дополнительное образование
  • Республиканские информационно-обучающие педагогические семинары
• Конкурсы и олимпиады
• Контакты
  • Горячая линия
  • Обратная связь
  • Контакты контролирующих организаций

Такой страницы не существует.

Сведения о колледже Основные сведения Структура и органы управления колледжем Документы Образование Образовательные стандарты и требования Руководство. Педагогический состав Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса Стипендии и иные виды материальной поддержки Платные образовательные услуги Финансово-хозяйственная деятельность Численность обучающихся Вакантные места для приема (перевода) Обработка персональных данных Противодействие коррупции Правовые основы противодействия экстремизму и терроризму Вакантные должности Информационная безопасность Олимпиада Наставничество Трудоустройство выпускников Абитуриенту Абитуриенту Контрольные цифры приема граждан Правила приема Локальные нормативные акты Перечень специальностей График приема документов Условия приема по договорам об оказании платных образовательных услуг Информация о необходимости прохождения поступающими обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования) Примерные тесты вступительных испытаний Особенности проведения вступительных испытаний для инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья Информация о возможности подачи документов по почте Подача документов по электронной почте Перечень и сроки подачи документов Информация о наличии общежития и количестве мест в общежитиях, выделяемых для иногороднх поступающих Приказы о зачислении Количество поданных заявлений Подача и рассмотрение апелляций Заявление на поступление в колледж Обращение граждан по вопросам приёма Целевое обучение Согласие на обработку персональных данных Рейтинг абитуриентов Студенту Основные положения Нормативные документы Культура и спорт Общежитие Студенческий совет Безопасность жизнедеятельности Учебно-методические материалы Аккредитация выпускников Методические рекомендации, инструкции — процедура аккредитации Специальности СПО Протоколы по специальности Лечебное дело Протоколы по специальности Акушерское дело Протоколы по специальности Сестринское дело Страница педагог-психолога Студенческий профсоюз Стипендия Главы Республики Башкортостан Преподавателю Справочная информация Учебно-методическая работа Дополнительное образование Республиканские информационно-обучающие педагогические семинары Конкурсы и олимпиады Контакты Горячая линия Обратная связь Контакты контролирующих организаций

Физиологическая беременность и сопутствующие ей изменения в организме

Беременность – это физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки (женская половая клетка) сперматозоидом (мужская половая клетка).

Физиологическая беременность продолжается в среднем 10 лунных месяцев (1 лунный месяц – 28 дней), т.е. 40 недель или 280 дней. Весь срок беременности принято разделять на триместры. 1 триместр начинается с оплодотворения и заканчивается в 12-13 недель, второй – заканчивается в 28 недель, с этого же срока наступает третий триместр беременности, заканчивающийся родами.

Оплодотворение обычно происходит в ампулярном отделе маточной трубы, обращенной к яичнику. Благодаря ритмичным сокращениям маточных труб оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время этого продвижения по маточной трубе яйцеклетка превращается в многоклеточный зародыш (плодное яйцо), густо покрытый нежными ворсинками – с их помощью он прикрепляется к слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность, матки. С момента прикрепления к слизистой оболочке матки начинается формирование сначала зародыша, потом плода, сопровождающееся перестройкой всех функций и систем организма женщины. На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются и из них образуется так называемое детское место или плацента , соединенная с плодом посредством пуповины. Через плаценту от матери по кровеносным сосудам пуповины поступают к плоду питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена. Функциональные изменения в организме беременной женщины по сути своей являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода.

Диагностика ранней беременности. Возможность беременности может и должна быть предположена у любой женщины детородного возраста, у которой не наступили месячные в срок или появилась аменорея (отсутствие менструации) в процессе регулярной половой жизни. Таким образом, первым признаком беременности обычно является отсутствие менструации в положенное время . Спустя несколько дней после наступления месячных у большинства женщин появляется тошнота и даже рвота. Обычно рвота бывает один или два раза в день, утром, сразу после вставания с постели, но она не настолько сильна, чтобы вызвать заметное нарушение обмена веществ. Учащение мочеиспусканий часто встречается и у небеременных женщин в предменструальной фазе. Однако у беременных оно более заметно и может дать первое указание на то, что произошло зачатие. Изменения молочных желез также отмечаются с самого начала беременности и особенно заметны у впервые беременных женщин. Обычно женщина чувствует некоторое растяжение грудных желез, их болезненность. Вздутые устья железок ареолы вокруг соска могут выступать вверх, образуя так называемые бугорки Монтгомери. При достаточном освещении становится видимым набухание поверхностных вен, прежде всего идущих вокруг соска. Грудь теряет свою обычную мягкость и в ней можно прощупать тяжи набухших железистых протоков, идущих от периферии к соску наподобие спиц в колесе. После 14 недель появляются выделения из соска, прогрессирующие по мере развития беременности, причем молочные железы заметно увеличиваются в размере. После 16 недель становится заметной пигментация соска , особенно выраженная у смуглых женщин.

Примерно с 12 недели, а у худых женщин немного раньше, можно прощупать через переднюю брюшную стенку дно матки, которая на 20 неделе приближается к нижнему краю пупка, а на 36 – к мечевидному отростку грудины.

Повторнобеременные женщины раньше отмечают шевеления плода , чем впервые забеременевшие. Первые обычно замечают шевеления между 16 и 18 неделей, а вторые – между 19 и 21. Данные об этих ощущениях могут быть очень важны для определения срока беременности и предстоящих родов, поэтому женщина должна постараться поточнее запомнить дату появления шевелений плода.

Существуют и специальные методы диагностики беременности. В сомнительных случаях наступление беременности женщина может установить, воспользовавшись экспресс-анализами на беременность , продаваемыми в аптеках или проведя в женской консультации иммунологический тест на определение гормона – хорионического гонадотропина. Современные диагностические ультразвуковые приборы позволяют установить беременность при минимальном сроке в 2-3 недели. Точность диагностики возрастает при динамическом наблюдении, проведении трансвагинального сканирования (когда специальный датчик вводится в просвет влагалища и исследование проводится как бы изнутри).

Каждая беременная женщина обязательно должна встать на учет в женской консультации и чем раньше, тем лучше. Ведь на ранних сроках беременности она еще точно помнит дни последней менструации, а точность сведений можно проверить при бимануальном обследовании, проводимом гинекологом. Кроме того, в этот период врачу необходимо получить исходные данные о частоте пульса, величине артериального давления, уровне гемоглобина крови, массе тела, чтобы при их изменениях на более поздних сроках можно было бы быстро оценить ситуацию и, если нужно, без промедления принять необходимые меры. Именно в этот период врачу необходимо выявить сопутствующие заболевания внутренних органов, такие как гипертоническая болезнь или порок сердца, язвенная болезнь или сахарный диабет, которые в конечном итоге могут оказать значительное влияние на состояние будущей матери и ее ребенка и соответствующим образом видоизменить тактику ведения беременной женщины.

Кроме того, первичное медицинское обследование включает и определение группы крови , резус-фактора, а также серологические тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Если женщине 35 лет и старше , то есть опасность возникновения хромосомных аномалий, которые могут привести к развитию различных пороков развития плода, болезней (наиболее частая – болезнь Дауна). В этих случаях врач порекомендует пройти специальное обследование – амниоцентез (тонкой иглой производится прокол стенки матки и плодного пузыря, а полученную околоплодную жидкость подвергают анализу). Кроме того женщинам проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), допустимое при любом сроке (безвредность его подтверждена многочисленными исследованиями, проводящимися вот уже на протяжении более 30 лет во всем мире).

В целом беременность можно рассматривать как процесс продолжительной физической адаптации организма матери, необходимой для удовлетворения потребностей растущего плода, обеспечения постоянства внутренней среды, в которой происходит его рост. Степень этой адаптации в целом превышает нужды плода, поэтому имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода. Каждая из систем организма женщины подвергается серьезным изменениям и испытаниям. Например, к 34 неделе беременности количество циркулирующей крови увеличивается на 30-40% и далее слегка уменьшается. Уровень белков крови уменьшается с 7 до 6 г/л, что вызывает падение осмотического давления плазмы, в силу чего у беременных наблюдается склонность к отекам. Общее число лейкоцитов (белых кровяных телец) несколько увеличивается, а вот СОЭ (скорость оседания эритроцитов) у беременных резко возрастает и может достигать 50 мм/час. Количество тромбоцитов приблизительно удваивается. Содержание липидов в крови повышается от 6 до 9 г/л, главным образом за счет холестерина.

Среднее артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению в середине беременности, незначительно повышается, что облегчает перенос кислорода от матери к плоду, Потребление кислорода возрастает. Говоря об изменениях со стороны сосудистой системы, заметим, что у беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод и иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. Увеличение поверхностного кровотока более заметно по локтевой стороне ладоней в виде ладонной эритемы (покраснение).

По мере развития беременности движения диафрагмы значительно ограничиваются и дыхание по своей природе становится более грудным. Объем дыхательного воздуха повышается, что снижает давление углекислого газа и, таким образом, облегчает выведение двуокиси углерода через плаценту. К моменту родов потребление кислорода увеличивается с 10 до см куб. в минуту.

В I u II триместрах беременности почечный кровоток увеличивается, постепенно возвращаясь к исходному уровню к моменту родов. Интенсивность почечной фильтрации (образование мочи) возрастает на 50%, возвращаясь к норме только после родов. Повышается также выведение мочевины и мочевой кислоты. Примерно на 16-20 неделе беременности резко падает почечный порог для фильтрации глюкозы, в силу чего довольно часто у беременных встречается глюкозурия (сахар в моче).

Прирост массы тела беременной отличается значительными индивидуальными колебаниями, но в среднем за время беременности женщина прибавляет в весе 12 кг . Одна треть прироста, 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся 2/3 (8 кг) – во второй. 60% общего прироста массы тела обусловлено задержкой жидкости, вызванной в свою очередь накоплением натрия (около 20 г) из-за усиленной секреции гормона альдостерона. Задержанная вода распределяется следующим образом – в плазе крови 1,3 л; в плоде, плаценте и околоплодной жидкости – 2 л; в матке и молочных железах – 0,7 л и в экстрагенитальной интерстициальной жидкости 2,5 л. К моменту родов плод, плацента и амниотическая (околоплодная) жидкость вместе весят около 5,5 кг. И эта масса теряется после родов. Оставшиеся 6,5 кг приходятся на долю матки, увеличения молочных желез, экстрагенитальную задержку жидкости (увеличенный объем крови, отечная жидкость и т. д.) и на жировые запасы, особенно в бедрах и ягодицах. После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за учащенного диуреза, возникающего вследствие прекращения поступления гормонов плаценты, она продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

У беременных усиливается и пигментация кожи , особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота (более яркая у брюнеток по сравнению с блондинками). Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланоцитстимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски (стрии беременности) длиной 5-6 см и около 0,5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся бледными и немного уплотненными.

Родимые пятна появляются более чем у 50% беременных женщин. Интенсивность работы сальных и потовых желез во время беременности повышается.

Подводя итог можно сказать, что во время гестационного периода происходят глубокие сдвиги физиологических функций, направленных на то, чтобы обеспечить потребности развивающегося плода и компенсировать те физические изменения в организме матери, которые вызываются этими сдвигами. На каждой стадии беременности физиологические изменения направлены на удовлетворение потребностей плода и обеспечивают такие резервы, которые позволяют ему расти и развиваться непрерывно.

Хотя справедливо считается, что беременность является физиологическим состоянием организма и многие женщины готовы к гармоничным отношениям с будущим ребенком, известно, что беременность также является периодом напряжения и нагрузки и что у немногих женщин она протекает без функциональных или органических нарушений разной степени выраженности.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Физиология, Беременность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Введение

Беременность — это состояние имплантации продуктов зачатия, расположенных либо в матке, либо в другом месте тела. Она заканчивается самопроизвольным или плановым абортом или родами. За это время тело матери претерпевает огромные изменения, затрагивающие все системы органов, необходимые для поддержания растущего плода. Все медицинские работники должны знать об этих изменениях, присутствующих во время беременности, чтобы иметь возможность обеспечить наилучший уход как за матерью, так и за плодом.

Вопросы, вызывающие озабоченность

Во время беременности женский организм претерпевает огромные изменения, затрагивающие все системы органов тела. Эти изменения приводят к физиологии, которая отличается от физиологии небеременной женщины. Кроме того, аномалии развития беременности могут привести к дальнейшим осложнениям как для матери, так и для плода. Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах достиг почти 18 смертей на 100 000 живорождений в 2009 г., что резко превышает 7,2 смертей на 100 000 живорождений в 1987, для всех медицинских работников стало более важным понимать типичные изменения, сопровождающие беременность, а также распознавать изменения, выходящие за рамки типичных симптомов беременности. [1]

Клеточный

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом запускает процесс эмбриогенеза. Оплодотворенная яйцеклетка проходит через несколько делений, образуя бластоцисту. Затем эта бластоциста инициирует имплантацию материнского эндометрия. Имплантация вызывает децидуализацию стромы матки для размещения эмбриона. Эта децидуальная оболочка поддерживает выживание эмбриона и, по-видимому, действует как барьер против иммунологических реакций. Кроме того, после имплантации начинает секретироваться хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), что позволяет поддерживать беременность. Затем бластоциста начинает процесс формирования трех отдельных зародышевых слоев, включая эктодерму, мезодерму и энтодерму. На этой стадии бластоциста становится эмбрионом. Эмбрион проходит через процесс, известный как органогенез, в ходе которого развивается большинство основных систем органов. Через 8 недель после имплантации или 10 недель гестационного возраста эмбрион до рождения называется плодом. [2]

Развитие

Продолжительность беременности от имплантации оплодотворенной яйцеклетки до родов принимается равной 266 дням. Однако, поскольку датирование беременности обычно начинается с первого дня последней менструации, продолжительность беременности считается в среднем равной 280 дням. Эта продолжительность представляет собой количество времени, за которое примерно половина всех женщин рожает своих детей. Младенцы, рожденные от 37 0/7 недель беременности до 38 6/7 недель, считаются доношенными. Те, кто родился между 390/7 недель и 40 6/7 недель считаются доношенными. Младенцы, рожденные в срок от 41 0/7 недель до 41 6/7 недель, называются поздними. Любой ребенок, рожденный на сроке беременности 42 0/7 недель и позже, считается переношенным.[3]

Вовлеченные системы органов

Беременность вызывает скоординированную реакцию многих систем органов для поддержки как матери, так и плода.

Женская репродуктивная система [4]

Чтобы приспособиться к растущему плоду, матка должна подвергнуться экстремальным структурным изменениям и клеточной гипертрофии. В это время матка должна сохранять пассивное несократительное состояние; это происходит из-за повышенного уровня прогестерона, который расслабляет гладкую мускулатуру — рост плаценты приводит к ремоделированию ткани матки и сосудов. Гормональные сигналы, прежде всего эстроген, ответственны за инициирование процесса роста матки на ранних сроках беременности. Масса матки увеличивается с 70 г до 1100 г, а ее объем увеличивается с 10 мл до 5 л. Между 12 и 16 неделями нижнее тело матки раскрывается, позволяя матке стать более сферической и освобождая место для расширения амниотического мешка с минимальным растяжение матки. Когда скорость роста плода начинает ускоряться в 20 недель, матка быстро удлиняется, а ее стенки истончаются. Продольный диаметр растет быстрее, чем левый-правый и передне-задний диаметры, при этом максимальная скорость удлинения происходит между 20 и 32 неделями. К 28 неделе происходит максимальная скорость роста плода, и рост ткани матки замедляется, продолжая быстро растягиваться и становиться тонким. В течение нескольких недель после родов матка возвращается к своему состоянию до беременности.

Сердечно-сосудистые заболевания  [5]

Во время беременности сердечный выброс увеличивается на 30–60 %, причем наибольшее увеличение приходится на первый триместр. Максимальный выход достигается между 20 и 24 неделями и сохраняется до родов. Первоначально увеличение сердечного выброса связано с увеличением ударного объема. Поскольку ударный объем уменьшается к концу третьего триместра, увеличение частоты сердечных сокращений поддерживает повышенный сердечный выброс.

Уменьшается системное сосудистое сопротивление, что приводит к снижению артериального давления. Систолическое артериальное давление снижается примерно на 5–10 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление снижается на 10–15 мм рт.ст. Это снижение достигает самой низкой точки в 24 недели, после чего оно медленно возвращается к уровню до беременности. Это снижение артериального давления связано с повышенным уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что снижает сосудистое сопротивление.

В связи с этими физиологическими изменениями у большинства беременных женщин отмечают скачкообразный или коллапсирующий пульс, а также систолические шумы изгнания. Может присутствовать третий тон сердца, а также эктопические сокращения и периферические отеки. Изменения в положении сердца, возникающие по мере развития беременности, приводят к изменениям ЭКГ, которые считаются нормальными находками при беременности. К ним относятся: предсердные и желудочковые эктопические сокращения, небольшие зубцы Q и инвертированные зубцы T в отведении III, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в нижних и боковых отведениях, а также сдвиг оси желудочка влево.

Легочный [6]

Во время беременности диафрагма приподнимается, что приводит к снижению общей емкости легких (ОЕЛ) на 5%. Однако дыхательный объем (TV) увеличивается на 30–40%, тем самым уменьшая резервный объем выдоха на 20%. Минутная вентиляция также увеличивается на 30–40 % за счет того, что увеличивается ТВ при сохранении постоянной частоты дыхания.

Увеличение минутной вентиляции, происходящее во время беременности, приводит к увеличению альвеолярного (PAO2) и артериального (PaO2) уровней PO2 и снижению PACO2 и PaCO2. PaCO2 снижается с уровня 40 мм рт. ст. до беременности до 30 мм рт. ст. к 20 неделям. Это снижение PaCO2 создает повышенный градиент CO2 между плодом и матерью, тем самым улучшая доставку кислорода и удаление углекислого газа у плода. Этот градиент создается повышенным уровнем прогестерона, который, по-видимому, либо увеличивает чувствительность дыхательной системы к CO2, либо является первичным стимулятором. Эти изменения необходимы, чтобы приспособиться к 15-процентному увеличению скорости метаболизма и 20-процентному увеличению потребления кислорода, которое происходит во время беременности.

Снижение уровня PaCO2, увеличение дыхательного объема и снижение общей емкости легких в совокупности приводят к одышке беременных примерно у 60–70% беременных. Это ощущение представляет собой субъективное ощущение одышки без наличия гипоксии. Чаще всего это происходит в третьем триместре, но может начаться в любое время.

Желудочно-кишечный тракт [6]

Повышенные уровни эстрогена, прогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в совокупности вызывают тошноту и рвоту, обычно называемую утренней тошнотой. Гипогликемия может быть дополнительной причиной тошноты. Утренняя тошнота развивается более чем в 70% беременностей и может возникать в любое время суток. Обычно он проходит к 14-16 неделям, но сохраняется после 20-й недели примерно у 10-20% беременных. Если тошнота и рвота достаточно серьезны, чтобы привести к кетозу и потере веса, превышающей или равной 5% от веса до беременности, это называется гиперемезисом беременных. У этих пациентов могут быть необходимы внутривенное введение жидкости и заместительная терапия витаминами.

Повышенный уровень прогестерона вызывает расслабление гладких мышц, что приводит к увеличению времени опорожнения желудка. В сочетании со снижением тонуса гастроэзофагеального сфинктера и смещением желудка вверх часто возникает рефлюкс. Опосредованное прогестероном расслабление гладкой мускулатуры также приводит к снижению моторики толстой кишки, что приводит к увеличению всасывания воды и запорам.

Почечный [6]

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется на ранних сроках беременности, что приводит к увеличению реабсорбции натрия. Однако повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) поддерживает уровень натрия в плазме. Кроме того, повышенный уровень прогестерона и простациклина наряду с модификацией рецепторов ангиотензина I во время беременности приводит к относительной резистентности к ангиотензину II. Это состояние уравновешивает сосудосуживающий эффект ангиотензина и позволяет расширить сосуды почечных артерий, опосредованную релаксином, стимулирующим эндотелий к синтезу оксида азота.

Из-за почечной вазодилатации увеличиваются как СКФ, так и почечный плазмоток. СКФ увеличивается на 50%, начиная с ранних сроков беременности, и это повышение сохраняется до родов. Снижение системного сосудистого сопротивления приводит к тому, что как приносящие, так и выносящие артериолы испытывают снижение сосудистого сопротивления, тем самым поддерживая гидростатическое давление в клубочках — в результате увеличение почечного кровотока приводит к увеличению размера почки. Прогестерон снижает тонус мочеточников, перистальтику и давление сокращения, тем самым расширяя мочеточники.

Повышение СКФ приводит к снижению содержания азота мочевины и креатинина в крови на 25%. Повышенная СКФ в сочетании с повышенной проницаемостью гломерулярных капилляров для альбумина приводит к увеличению фракционной экскреции белка до 300 мг/сут. Менее эффективная канальцевая реабсорбция как глюкозы, так и мочевины приводит к увеличению скорости экскреции.

Гематология [6]

При беременности объем эритроцитов увеличивается на 20-30%, а объем плазмы увеличивается на 45-55%. Это непропорциональное увеличение объема приводит к дилюционной анемии со сниженным гематокритом. Количество лейкоцитов увеличивается от 6 до 16 миллионов/мл и может достигать 20 миллионов/мл во время и вскоре после родов. Концентрация тромбоцитов несколько снижается из-за увеличения объема плазмы, но обычно остается в пределах нормы. У небольшой части женщин (от 5 до 10 %) уровень тромбоцитов составляет от 100 до 150 млрд/л без какой-либо патологии. Уровни фибриногена и факторов VII-X увеличиваются, но время свертывания крови и время кровотечения остаются неизменными. Однако повышенный венозный застой и повреждение эндотелия сосудов приводят к более высокой частоте тромбоэмболических осложнений во время беременности. Повышение риска тромбоэмболических осложнений начинается в первом триместре и продолжается не менее 12 недель после родов.

Эндокринный [6]

Повышение уровня эстрогена во время беременности приводит к стимуляции тиреоидсвязывающего глобулина, который затем повышает уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Уровни свободных Т3 и Т4 слегка изменены, но остаются относительно постоянными, с небольшим снижением во втором и третьем триместрах. Уровень ТТГ несколько снижается в первом триместре из-за слабостимулирующего действия ХГЧ на щитовидную железу, но к концу первого триместра вновь повышается. Несмотря на изменения, беременность считается эутиреоидным состоянием.

Во время беременности увеличивается выработка гормонов надпочечниками. Снижение сосудистого сопротивления и артериального давления стимулируют систему РАА, что приводит к трехкратному увеличению альдостерона к концу первого триместра и десятикратному увеличению к концу третьего триместра. Также наблюдается увеличение продукции кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортикостероид-связывающего глобулина (CGB) и дезоксикортикостерона, что приводит к состоянию гиперкортизола. К концу третьего триместра уровень общего кортизола в три раза выше, чем у небеременных женщин. К концу беременности плацента способствует повышению уровня кортизола из-за выработки кортикотропин-рилизинг-гормона, помогая, таким образом, вызвать роды.

Повышение уровня эстрадиола во время беременности приводит к увеличению пролактина, при этом уровень пролактина в сыворотке увеличивается в десять раз к концу беременности. Это повышенное производство вызывает рост гипофиза, вызванный пролиферацией клеток в передней доле. Уровни окситоцина, вырабатываемого задней долей гипофиза, увеличиваются на протяжении всей беременности и достигают пика в срок. Повышенный уровень эстрогена, прогестерона и ингибина ингибирует выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что делает эти уровни неопределяемыми.

Скелетно-мышечная и дерматологическая [6]

Смещение центра тяжести, происходящее при беременности, приводит к увеличению лордоза в нижней части спины и сгибанию шеи. Это изменение осанки может вызвать напряжение в нижней части спины, которое ухудшается по мере развития беременности. Возникают повышенная подвижность и расширение крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза, разболтанность суставов в поясничном отделе позвоночника. Синдром запястного канала — частое явление во время беременности из-за сдавления срединного нерва.

Повышение уровня эстрогена приводит к сосудистым звездочкам и эритеме ладоней. Повышенный уровень меланоцитостимулирующих гормонов и стероидных гормонов приводит к гиперпигментации лица, сосков, промежности, линии живота и пупка.

Метаболизм [6]

Плацента вырабатывает человеческий плацентарный лактоген (hPL), который обеспечивает питание плода. Он индуцирует липолиз для увеличения количества свободных жирных кислот, которые беременная женщина преимущественно использует в качестве топлива. Он также действует как антагонист инсулина, вызывая диабетогенное состояние. Эта активность побуждает гиперплазию бета-клеток поджелудочной железы повышать уровень инсулина и синтез белка. На ранних сроках беременности повышается чувствительность матери к инсулину, а затем резистентность во втором и третьем триместрах.

Уровни общего холестерина и триглицеридов в сыворотке повышаются во время беременности из-за увеличения синтеза в печени и снижения активности липопротеинлипазы. Холестерин ЛПНП увеличивается на протяжении всей беременности, с увеличением на 50% к сроку. Холестерин ЛПВП увеличивается в течение первой половины беременности, а затем падает в третьем триместре, оставаясь при этом выше уровня небеременных. Повышение уровня триглицеридов необходимо для обеспечения энергией матери и сохранения глюкозы для плода. Повышенные уровни ЛПНП имеют решающее значение для плацентарного стероидогенеза.

Во время беременности увеличивается потребность в калориях и питательных веществах, включая повышенную потребность в белке, железе, кальции, фолиевой кислоте и других витаминах и минералах. Потребность в белке во время беременности увеличивается с 60 г/день до 70-75 г/день, так как аминокислоты транспортируются к развивающемуся плоду. Потребность в кальции увеличивается до 1,5 г/день, что связано с потребностью плода в 30 г кальция. Уровни кальция в материнской сыворотке сохраняются во время беременности, а потребности плода удовлетворяются за счет увеличения кишечной абсорбции, начиная с 12-й недели. 0005

Функция

Основной функцией беременности является обеспечение роста и развития плода. Все изменения, которые происходят в теле матери, предназначены для обеспечения этого роста, а также для развития плаценты, чтобы питать плод и поддерживать беременность.

Механизм

Менструальный цикл колеблется от 26 до 35 дней, при этом средняя продолжительность 28 дней. Менструальные кровотечения начинаются в первый день менструального цикла, а наиболее обильные выделения приходятся в среднем на 2-й день. Начало менструального цикла приходится на фолликулярную фазу, во время которой ФСГ из гипофиза стимулирует развитие первичной овариальной фолликул. Этот фолликул индуцирует выработку эстрогена, что позволяет слизистой оболочке матки пролиферировать. Всплеск ЛГ, вызванный выбросом эстрогена, стимулирует овуляцию и начинает лютеиновую фазу. Наибольшая вероятность зачатия приходится на фолликулярную фазу, за сутки до овуляции. Однако фертильная фаза охватывает время между 5 днями до и днем ​​овуляции. После овуляции желтое тело секретирует прогестерон, поддерживая выстилку эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не происходит или оплодотворенная яйцеклетка не имплантируется в слизистую оболочку эндометрия, тогда желтое тело дегенерирует, уровень прогестерона падает, и слизистая оболочка эндометрия отслаивается, чтобы снова начать менструальный цикл. [7]

Если оплодотворенная яйцеклетка успешно имплантируется в эндометрий, клетки трофобласта пролиферируют в клетки синцитиотрофобласта и начинают вырабатывать ХГЧ.[7] Это поддерживает желтое тело для поддержания секреции прогестерона и эстрогена, позволяя развиваться беременности. Синцитиотрофобласт вместе с цитотрофобластом и внезародышевой мезодермой продолжает формировать плаценту. Основная цель плаценты — поддерживать беременность и удовлетворять потребности плода. Плацентарная мембрана обеспечивает обмен питательными веществами и газами между плодом и телом матери, действуя как дыхательная, желудочно-кишечная, эндокринная, почечная, печеночная и иммунная системы плода. [8]

Беременность заканчивается рождением плода. Существует несколько теорий относительно того, как инициируются роды. Некоторые исследования показывают, что роды провоцируются отменой прогестерона и механическим растяжением стенки матки.[4] Другие исследования показывают, что медиаторы воспаления, такие как простагландины, жизненно важны для инициации сокращений матки.[9] Затем окситоцин поддерживает схватки во время родов.[10]

Сопутствующее тестирование

Показания к тестированию для подтверждения беременности с помощью мочи или сыворотки, включая женщин детородного возраста с аменореей, дисменореей, тазовой болью, болью в животе, обмороком, головокружением, гипотензией, тахикардией, тошнотой или рвота, выделения из влагалища или симптомы мочеиспускания. Уровни ХГЧ при жизнеспособной внутриматочной беременности удваиваются примерно каждые 48 часов на ранних сроках беременности. Уровни достигают пика примерно на 10–12 неделе беременности, а затем снижаются до стабильного состояния через 15 недель. Ультразвуковое подтверждение ранней беременности используется, когда у человека есть положительный тест на беременность наряду с тазовой болью, болью в животе или вагинальным кровотечением.

Подтверждение жизнеспособной беременности происходит с помощью УЗИ, которое показывает гестационный мешок на трансвагинальном УЗИ в течение пяти недель или при уровне ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ/мл. Сердцебиение плода видно при трансвагинальном УЗИ в возрасте шести недель или при уровне ХГЧ от 5000 до 6000 мМЕ/мл.[12]

Патофизиология

Поскольку назначением плаценты является поддержка и сохранение беременности, любое отклонение в формировании плаценты может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода. Аномалии могут быть в виде строения плаценты, расположения плаценты и имплантации плаценты.

Преэклампсия, по-видимому, связана как с материнскими, так и с эмбриональными факторами, что приводит к аномальному развитию сосудов в плаценте; в конечном итоге это приводит к недостаточной перфузии, что приводит к гипоксии и ограничению роста. Эндотелиальная дисфункция матери, предположительно обусловленная антиангиогенными факторами, приводит к повышению проницаемости сосудов с активацией коагуляционного каскада, сужением сосудов и микроангиопатическим гемолизом. Эти факторы приводят к клиническим проявлениям преэклампсии, включая артериальную гипертензию, протеинурию, судороги, кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, почечную недостаточность, отек легких, маточно-плацентарную недостаточность, отслойку плаценты, преждевременные роды и увеличение частоты кесарева сечения. Преэклампсия делится на две категории: преэклампсия без тяжелых признаков и преэклампсия с тяжелыми признаками. Диагноз без тяжелых признаков, артериальное давление в третьем триместре выше 140/9.0 мм рт. ст. в двух случаях с интервалом не менее 6 часов, а также протеинурия более 300 мг/24 часа или отношение белка к креатинину более 0,3. Женщинам с преэклампсией без тяжелых признаков родоразрешение проводится в сроке 37 недель. Если диагноз поставлен до 37 недель, они находятся под пристальным наблюдением в стационаре, хотя амбулаторное наблюдение может использоваться, если нет других сопутствующих заболеваний. Для постановки диагноза преэклампсии с тяжелыми признаками артериальное давление должно быть выше 160/110 мм рт. ст. в дополнение к протеинурии. В качестве альтернативы артериальное давление может быть выше 140/9.0 мм рт. ст. в двух случаях по крайней мере с одним другим признаком, включая почечную недостаточность, тромбоцитопению, отек легких, нарушение функции печени, церебральные или зрительные нарушения. Эти пациенты должны быть родоразрешены в 34 недели и должны получать лечение сульфатом магния для профилактики судорог. Если артериальное давление выше 160/110 мм рт.ст., следует использовать антигипертензивные препараты для снижения риска инсульта.[13][14]

Приблизительно у 10% пациентов с преэклампсией с тяжелыми признаками развивается HELLP-синдром — у этих пациентов отмечаются гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов. У этих пациентов нет необходимости в наличии артериальной гипертензии и протеинурии. Эти пациенты, диагностированные после 34 0/7 недель, должны быть доставлены после стабилизации состояния. Если диагноз поставлен до 34 недель, эти женщины должны быть доставлены через 24–48 часов после введения бетаметазона. Им также следует вводить сульфат магния в течение 24 часов после родов.

Эклампсия диагностируется, когда у пациентки с преэклампсией возникают большие эпилептические припадки. Может встречаться у женщин как с выраженными признаками, так и без них. Эклампсия возникает при нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения из-за эндотелиальной дисфункции, гиперперфузии и отека мозга. Лечение включает контроль и профилактику судорог, контроль артериального давления и родоразрешение после стабилизации состояния пациента и контроля судорог.[14]

Предлежание плаценты возникает при аномальной имплантации плаценты, покрывающей внутренний зев шейки матки. Его можно считать полным, при котором внутренний зев полностью закрыт плацентой, частичным предлежанием, когда плацента прикрывает часть внутреннего зева, или краевым предлежанием, когда край плаценты подходит к краю зева. Плацента считается расположенной низко, если она находится в нижнем сегменте матки, но не доходит до внутреннего зева. В третьем триместре начинается истончение нижнего сегмента матки, что приводит к нарушению прикрепления плаценты и безболезненному кровотечению. Это кровотечение раздражает матку, стимулируя сокращения матки, которые вызывают дальнейшее отделение и кровотечение. По мере раскрытия и сглаживания шейки матки во время родов происходит отделение плаценты и неизбежное кровотечение, которое может привести к кровотечению и шоку. Этим пациенткам назначают тазовый покой через 20 недель, снижение физической активности и кесарево сечение между 36 и 37 неделями [16].

Приращение плаценты происходит, когда плацента внедряется в стенку матки во время имплантации. Если инвазия распространяется на миометрий, это состояние называется врастанием плаценты. Если инвазия распространяется дальше через миометрий и серозную оболочку, это считается percreta плаценты. Placenta percreta может также проникать в окружающие органы, такие как мочевой пузырь или прямую кишку. В этих условиях плацента не может должным образом отделиться от стенки матки, что может привести к кровотечению и шоку. Таким образом, это состояние может привести к необходимости гистерэктомии во время родов.

Клиническое значение

Понимание изменений, происходящих во время беременности, имеет решающее значение для правильного ведения беременных. Они сталкиваются со многими физическими изменениями, которые могут создать физическое, умственное и эмоциональное напряжение для пациента. Очень важно оставаться чувствительным к этим изменениям при оказании помощи.

В дополнение к тому, чтобы оставаться чутким к сострадательному уходу, знание физиологических изменений во время беременности имеет важное значение для определения того, действительно ли явная патология является патологической по сравнению с нормальным явлением у беременной пациентки. Многие пределы лабораторных показателей корректируются во время беременности из-за изменений в гормонах и функционировании органов. Гипотензия и тахикардия становятся более распространенными на протяжении всей беременности, что требует тщательного рассмотрения при лечении беременных с травмой.

В целом, понимание физиологии беременности позволяет всем поставщикам медицинских услуг, а не только акушерам-гинекологам, оказывать наилучшую возможную помощь.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Creanga AA, Berg CJ, Ko JY, Farr SL, Tong VT, Bruce FC, Callaghan WM. Материнская смертность и заболеваемость в США: где мы сейчас? J Женское здоровье (Larchmt). 2014 янв; 23(1):3-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3880915] [PubMed: 24383493]

2.

Zhang S, Lin H, Kong S, Wang S, Wang H, Wang H, Armant DR. Физиологические и молекулярные детерминанты имплантации эмбриона. Мол Аспекты Мед. 2013 окт; 34 (5): 939-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4278353] [PubMed: 23290997]

3.

Бхат Р.А., Куштаги П. Новый взгляд на продолжительность беременности человека. Singapore Med J. 2006 Dec; 47 (12): 1044-8. [PubMed: 17139400]

4.

Майерс К.М., Элад Д. Биомеханика матки человека. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med. 9 (5) сентября 2017 г. [PubMed: 28498625]

5.

Hu H, Pasca I. Лечение сложных сердечных заболеваний у беременных. Крит Уход Клин. 2016 Январь; 32 (1): 97-107. [PubMed: 26600447]

6.

Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr. 2016 март-апрель;27(2):89-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4928162] [PubMed: 27213856]

7.

Михм М., Гангули С., Муттукришна С. Нормальный менструальный цикл у женщин. Anim Reprod Sci. 2011 апрель; 124 (3-4): 229-36. [PubMed: 20869180]

8.

Гуттмахер А. Е., Мэддокс Ю.Т., Спонг С.Ю. Проект «Человеческая плацента»: структура, развитие и функция плаценты в режиме реального времени. Плацента. 2014 май; 35(5):303-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3999347] [PubMed: 24661567]

9.

Ravanos K, Dagklis T, Petousis S, Margioula-Siarkou C, Prapas Y, Prapas N. Факторы, участвующие в инициации родов у человека в срок и преждевременные роды: обзор. Гинекол Эндокринол. 2015;31(9):679-83. [PubMed: 26303116]

10.

Arrowsmith S, Wray S. Окситоцин: его механизм действия и передача сигналов рецепторов в миометрии. J Нейроэндокринол. 2014 июнь; 26 (6): 356-69. [PubMed: 24888645]

11.

Монтаньяна М., Тренти Т., Алоэ Р., Сервеллин Г., Липпи Г. Хорионический гонадотропин человека в диагностике беременности. Клин Чим Акта. 2011 17 августа; 412 (17-18): 1515-20. [PubMed: 21635878]

12.

Кнез Дж., День А, Юркович Д. Ультразвуковая визуализация при лечении кровотечения и боли на ранних сроках беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 июль; 28 (5): 621-36. [В паблике: 24841987]

13.

Эль-Сайед ААФ. Преэклампсия: обзор патогенеза и возможных стратегий лечения, основанных на его патофизиологических нарушениях. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 окт; 56 (5): 593-598. [PubMed: 2

42]

14.

Каттах А.Г., Гарович В.Д. Лечение артериальной гипертензии во время беременности. Adv Хроническая почка Dis. 2013 май; 20(3):229-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3925675] [PubMed: 23928387]

15.

Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. Синдром HELLP: клинические проблемы и лечение. Обзор. BMC Беременность Роды. 2009 26 февраля; 9:8. [Бесплатная статья PMC: PMC2654858] [PubMed: 19245695]

16.

Martinelli KG, Garcia ÉM, Santos Neto ETD, Gama SGND. Пожилой материнский возраст и его связь с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты: метаанализ. Кэд Сауд Публика. 2018 19 февраля; 34 (2): e00206116. [PubMed: 29489954]

17.

Бартельс Х.К., Постл Д.Д., Дауни П., Бреннан Д.Дж. Placenta Accreta Spectrum: обзор патологии, молекулярной биологии и биомаркеров. Дис маркеры. 2018;2018:1507674. [Бесплатная статья PMC: PMC6051104] [PubMed: 30057649]

Физиология, беременность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Введение

Беременность — это состояние имплантации продуктов зачатия, расположенных либо в матке, либо в другом месте тела. Она заканчивается самопроизвольным или плановым абортом или родами. За это время тело матери претерпевает огромные изменения, затрагивающие все системы органов, необходимые для поддержания растущего плода. Все медицинские работники должны знать об этих изменениях, присутствующих во время беременности, чтобы иметь возможность обеспечить наилучший уход как за матерью, так и за плодом.

Вопросы, вызывающие озабоченность

Во время беременности женский организм претерпевает огромные изменения, затрагивающие все системы органов тела. Эти изменения приводят к физиологии, которая отличается от физиологии небеременной женщины. Кроме того, аномалии развития беременности могут привести к дальнейшим осложнениям как для матери, так и для плода. Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах достиг почти 18 смертей на 100 000 живорождений в 2009 г., что резко превышает 7,2 смертей на 100 000 живорождений в 1987, для всех медицинских работников стало более важным понимать типичные изменения, сопровождающие беременность, а также распознавать изменения, выходящие за рамки типичных симптомов беременности.[1]

Клеточный

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом запускает процесс эмбриогенеза. Оплодотворенная яйцеклетка проходит через несколько делений, образуя бластоцисту. Затем эта бластоциста инициирует имплантацию материнского эндометрия. Имплантация вызывает децидуализацию стромы матки для размещения эмбриона. Эта децидуальная оболочка поддерживает выживание эмбриона и, по-видимому, действует как барьер против иммунологических реакций. Кроме того, после имплантации начинает секретироваться хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), что позволяет поддерживать беременность. Затем бластоциста начинает процесс формирования трех отдельных зародышевых слоев, включая эктодерму, мезодерму и энтодерму. На этой стадии бластоциста становится эмбрионом. Эмбрион проходит через процесс, известный как органогенез, в ходе которого развивается большинство основных систем органов. Через 8 недель после имплантации или 10 недель гестационного возраста эмбрион до рождения называется плодом.[2]

Развитие

Продолжительность беременности от имплантации оплодотворенной яйцеклетки до родов принимается равной 266 дням. Однако, поскольку датирование беременности обычно начинается с первого дня последней менструации, продолжительность беременности считается в среднем равной 280 дням. Эта продолжительность представляет собой количество времени, за которое примерно половина всех женщин рожает своих детей. Младенцы, рожденные от 37 0/7 недель беременности до 38 6/7 недель, считаются доношенными. Те, кто родился между 390/7 недель и 40 6/7 недель считаются доношенными. Младенцы, рожденные в срок от 41 0/7 недель до 41 6/7 недель, называются поздними. Любой ребенок, рожденный на сроке беременности 42 0/7 недель и позже, считается переношенным.[3]

Вовлеченные системы органов

Беременность вызывает скоординированную реакцию многих систем органов для поддержки как матери, так и плода.

Женская репродуктивная система [4]

Чтобы приспособиться к растущему плоду, матка должна подвергнуться экстремальным структурным изменениям и клеточной гипертрофии. В это время матка должна сохранять пассивное несократительное состояние; это происходит из-за повышенного уровня прогестерона, который расслабляет гладкую мускулатуру — рост плаценты приводит к ремоделированию ткани матки и сосудов. Гормональные сигналы, прежде всего эстроген, ответственны за инициирование процесса роста матки на ранних сроках беременности. Масса матки увеличивается с 70 г до 1100 г, а ее объем увеличивается с 10 мл до 5 л. Между 12 и 16 неделями нижнее тело матки раскрывается, позволяя матке стать более сферической и освобождая место для расширения амниотического мешка с минимальным растяжение матки. Когда скорость роста плода начинает ускоряться в 20 недель, матка быстро удлиняется, а ее стенки истончаются. Продольный диаметр растет быстрее, чем левый-правый и передне-задний диаметры, при этом максимальная скорость удлинения происходит между 20 и 32 неделями. К 28 неделе происходит максимальная скорость роста плода, и рост ткани матки замедляется, продолжая быстро растягиваться и становиться тонким. В течение нескольких недель после родов матка возвращается к своему состоянию до беременности.

Сердечно-сосудистые заболевания  [5]

Во время беременности сердечный выброс увеличивается на 30–60 %, причем наибольшее увеличение приходится на первый триместр. Максимальный выход достигается между 20 и 24 неделями и сохраняется до родов. Первоначально увеличение сердечного выброса связано с увеличением ударного объема. Поскольку ударный объем уменьшается к концу третьего триместра, увеличение частоты сердечных сокращений поддерживает повышенный сердечный выброс.

Уменьшается системное сосудистое сопротивление, что приводит к снижению артериального давления. Систолическое артериальное давление снижается примерно на 5–10 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление снижается на 10–15 мм рт.ст. Это снижение достигает самой низкой точки в 24 недели, после чего оно медленно возвращается к уровню до беременности. Это снижение артериального давления связано с повышенным уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что снижает сосудистое сопротивление.

В связи с этими физиологическими изменениями у большинства беременных женщин отмечают скачкообразный или коллапсирующий пульс, а также систолические шумы изгнания. Может присутствовать третий тон сердца, а также эктопические сокращения и периферические отеки. Изменения в положении сердца, возникающие по мере развития беременности, приводят к изменениям ЭКГ, которые считаются нормальными находками при беременности. К ним относятся: предсердные и желудочковые эктопические сокращения, небольшие зубцы Q и инвертированные зубцы T в отведении III, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в нижних и боковых отведениях, а также сдвиг оси желудочка влево.

Легочный [6]

Во время беременности диафрагма приподнимается, что приводит к снижению общей емкости легких (ОЕЛ) на 5%. Однако дыхательный объем (TV) увеличивается на 30–40%, тем самым уменьшая резервный объем выдоха на 20%. Минутная вентиляция также увеличивается на 30–40 % за счет того, что увеличивается ТВ при сохранении постоянной частоты дыхания.

Увеличение минутной вентиляции, происходящее во время беременности, приводит к увеличению альвеолярного (PAO2) и артериального (PaO2) уровней PO2 и снижению PACO2 и PaCO2. PaCO2 снижается с уровня 40 мм рт. ст. до беременности до 30 мм рт. ст. к 20 неделям. Это снижение PaCO2 создает повышенный градиент CO2 между плодом и матерью, тем самым улучшая доставку кислорода и удаление углекислого газа у плода. Этот градиент создается повышенным уровнем прогестерона, который, по-видимому, либо увеличивает чувствительность дыхательной системы к CO2, либо является первичным стимулятором. Эти изменения необходимы, чтобы приспособиться к 15-процентному увеличению скорости метаболизма и 20-процентному увеличению потребления кислорода, которое происходит во время беременности.

Снижение уровня PaCO2, увеличение дыхательного объема и снижение общей емкости легких в совокупности приводят к одышке беременных примерно у 60–70% беременных. Это ощущение представляет собой субъективное ощущение одышки без наличия гипоксии. Чаще всего это происходит в третьем триместре, но может начаться в любое время.

Желудочно-кишечный тракт [6]

Повышенные уровни эстрогена, прогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в совокупности вызывают тошноту и рвоту, обычно называемую утренней тошнотой. Гипогликемия может быть дополнительной причиной тошноты. Утренняя тошнота развивается более чем в 70% беременностей и может возникать в любое время суток. Обычно он проходит к 14-16 неделям, но сохраняется после 20-й недели примерно у 10-20% беременных. Если тошнота и рвота достаточно серьезны, чтобы привести к кетозу и потере веса, превышающей или равной 5% от веса до беременности, это называется гиперемезисом беременных. У этих пациентов могут быть необходимы внутривенное введение жидкости и заместительная терапия витаминами.

Повышенный уровень прогестерона вызывает расслабление гладких мышц, что приводит к увеличению времени опорожнения желудка. В сочетании со снижением тонуса гастроэзофагеального сфинктера и смещением желудка вверх часто возникает рефлюкс. Опосредованное прогестероном расслабление гладкой мускулатуры также приводит к снижению моторики толстой кишки, что приводит к увеличению всасывания воды и запорам.

Почечный [6]

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется на ранних сроках беременности, что приводит к увеличению реабсорбции натрия. Однако повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) поддерживает уровень натрия в плазме. Кроме того, повышенный уровень прогестерона и простациклина наряду с модификацией рецепторов ангиотензина I во время беременности приводит к относительной резистентности к ангиотензину II. Это состояние уравновешивает сосудосуживающий эффект ангиотензина и позволяет расширить сосуды почечных артерий, опосредованную релаксином, стимулирующим эндотелий к синтезу оксида азота.

Из-за почечной вазодилатации увеличиваются как СКФ, так и почечный плазмоток. СКФ увеличивается на 50%, начиная с ранних сроков беременности, и это повышение сохраняется до родов. Снижение системного сосудистого сопротивления приводит к тому, что как приносящие, так и выносящие артериолы испытывают снижение сосудистого сопротивления, тем самым поддерживая гидростатическое давление в клубочках — в результате увеличение почечного кровотока приводит к увеличению размера почки. Прогестерон снижает тонус мочеточников, перистальтику и давление сокращения, тем самым расширяя мочеточники.

Повышение СКФ приводит к снижению содержания азота мочевины и креатинина в крови на 25%. Повышенная СКФ в сочетании с повышенной проницаемостью гломерулярных капилляров для альбумина приводит к увеличению фракционной экскреции белка до 300 мг/сут. Менее эффективная канальцевая реабсорбция как глюкозы, так и мочевины приводит к увеличению скорости экскреции.

Гематология [6]

При беременности объем эритроцитов увеличивается на 20-30%, а объем плазмы увеличивается на 45-55%. Это непропорциональное увеличение объема приводит к дилюционной анемии со сниженным гематокритом. Количество лейкоцитов увеличивается от 6 до 16 миллионов/мл и может достигать 20 миллионов/мл во время и вскоре после родов. Концентрация тромбоцитов несколько снижается из-за увеличения объема плазмы, но обычно остается в пределах нормы. У небольшой части женщин (от 5 до 10 %) уровень тромбоцитов составляет от 100 до 150 млрд/л без какой-либо патологии. Уровни фибриногена и факторов VII-X увеличиваются, но время свертывания крови и время кровотечения остаются неизменными. Однако повышенный венозный застой и повреждение эндотелия сосудов приводят к более высокой частоте тромбоэмболических осложнений во время беременности. Повышение риска тромбоэмболических осложнений начинается в первом триместре и продолжается не менее 12 недель после родов.

Эндокринный [6]

Повышение уровня эстрогена во время беременности приводит к стимуляции тиреоидсвязывающего глобулина, который затем повышает уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Уровни свободных Т3 и Т4 слегка изменены, но остаются относительно постоянными, с небольшим снижением во втором и третьем триместрах. Уровень ТТГ несколько снижается в первом триместре из-за слабостимулирующего действия ХГЧ на щитовидную железу, но к концу первого триместра вновь повышается. Несмотря на изменения, беременность считается эутиреоидным состоянием.

Во время беременности увеличивается выработка гормонов надпочечниками. Снижение сосудистого сопротивления и артериального давления стимулируют систему РАА, что приводит к трехкратному увеличению альдостерона к концу первого триместра и десятикратному увеличению к концу третьего триместра. Также наблюдается увеличение продукции кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортикостероид-связывающего глобулина (CGB) и дезоксикортикостерона, что приводит к состоянию гиперкортизола. К концу третьего триместра уровень общего кортизола в три раза выше, чем у небеременных женщин. К концу беременности плацента способствует повышению уровня кортизола из-за выработки кортикотропин-рилизинг-гормона, помогая, таким образом, вызвать роды.

Повышение уровня эстрадиола во время беременности приводит к увеличению пролактина, при этом уровень пролактина в сыворотке увеличивается в десять раз к концу беременности. Это повышенное производство вызывает рост гипофиза, вызванный пролиферацией клеток в передней доле. Уровни окситоцина, вырабатываемого задней долей гипофиза, увеличиваются на протяжении всей беременности и достигают пика в срок. Повышенный уровень эстрогена, прогестерона и ингибина ингибирует выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что делает эти уровни неопределяемыми.

Скелетно-мышечная и дерматологическая [6]

Смещение центра тяжести, происходящее при беременности, приводит к увеличению лордоза в нижней части спины и сгибанию шеи. Это изменение осанки может вызвать напряжение в нижней части спины, которое ухудшается по мере развития беременности. Возникают повышенная подвижность и расширение крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза, разболтанность суставов в поясничном отделе позвоночника. Синдром запястного канала — частое явление во время беременности из-за сдавления срединного нерва.

Повышение уровня эстрогена приводит к сосудистым звездочкам и эритеме ладоней. Повышенный уровень меланоцитостимулирующих гормонов и стероидных гормонов приводит к гиперпигментации лица, сосков, промежности, линии живота и пупка.

Метаболизм [6]

Плацента вырабатывает человеческий плацентарный лактоген (hPL), который обеспечивает питание плода. Он индуцирует липолиз для увеличения количества свободных жирных кислот, которые беременная женщина преимущественно использует в качестве топлива. Он также действует как антагонист инсулина, вызывая диабетогенное состояние. Эта активность побуждает гиперплазию бета-клеток поджелудочной железы повышать уровень инсулина и синтез белка. На ранних сроках беременности повышается чувствительность матери к инсулину, а затем резистентность во втором и третьем триместрах.

Уровни общего холестерина и триглицеридов в сыворотке повышаются во время беременности из-за увеличения синтеза в печени и снижения активности липопротеинлипазы. Холестерин ЛПНП увеличивается на протяжении всей беременности, с увеличением на 50% к сроку. Холестерин ЛПВП увеличивается в течение первой половины беременности, а затем падает в третьем триместре, оставаясь при этом выше уровня небеременных. Повышение уровня триглицеридов необходимо для обеспечения энергией матери и сохранения глюкозы для плода. Повышенные уровни ЛПНП имеют решающее значение для плацентарного стероидогенеза.

Во время беременности увеличивается потребность в калориях и питательных веществах, включая повышенную потребность в белке, железе, кальции, фолиевой кислоте и других витаминах и минералах. Потребность в белке во время беременности увеличивается с 60 г/день до 70-75 г/день, так как аминокислоты транспортируются к развивающемуся плоду. Потребность в кальции увеличивается до 1,5 г/день, что связано с потребностью плода в 30 г кальция. Уровни кальция в материнской сыворотке сохраняются во время беременности, а потребности плода удовлетворяются за счет увеличения кишечной абсорбции, начиная с 12-й недели.0005

Функция

Основной функцией беременности является обеспечение роста и развития плода. Все изменения, которые происходят в теле матери, предназначены для обеспечения этого роста, а также для развития плаценты, чтобы питать плод и поддерживать беременность.

Механизм

Менструальный цикл колеблется от 26 до 35 дней, при этом средняя продолжительность 28 дней. Менструальные кровотечения начинаются в первый день менструального цикла, а наиболее обильные выделения приходятся в среднем на 2-й день. Начало менструального цикла приходится на фолликулярную фазу, во время которой ФСГ из гипофиза стимулирует развитие первичной овариальной фолликул. Этот фолликул индуцирует выработку эстрогена, что позволяет слизистой оболочке матки пролиферировать. Всплеск ЛГ, вызванный выбросом эстрогена, стимулирует овуляцию и начинает лютеиновую фазу. Наибольшая вероятность зачатия приходится на фолликулярную фазу, за сутки до овуляции. Однако фертильная фаза охватывает время между 5 днями до и днем ​​овуляции. После овуляции желтое тело секретирует прогестерон, поддерживая выстилку эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не происходит или оплодотворенная яйцеклетка не имплантируется в слизистую оболочку эндометрия, тогда желтое тело дегенерирует, уровень прогестерона падает, и слизистая оболочка эндометрия отслаивается, чтобы снова начать менструальный цикл. [7]

Если оплодотворенная яйцеклетка успешно имплантируется в эндометрий, клетки трофобласта пролиферируют в клетки синцитиотрофобласта и начинают вырабатывать ХГЧ.[7] Это поддерживает желтое тело для поддержания секреции прогестерона и эстрогена, позволяя развиваться беременности. Синцитиотрофобласт вместе с цитотрофобластом и внезародышевой мезодермой продолжает формировать плаценту. Основная цель плаценты — поддерживать беременность и удовлетворять потребности плода. Плацентарная мембрана обеспечивает обмен питательными веществами и газами между плодом и телом матери, действуя как дыхательная, желудочно-кишечная, эндокринная, почечная, печеночная и иммунная системы плода.[8]

Беременность заканчивается рождением плода. Существует несколько теорий относительно того, как инициируются роды. Некоторые исследования показывают, что роды провоцируются отменой прогестерона и механическим растяжением стенки матки.[4] Другие исследования показывают, что медиаторы воспаления, такие как простагландины, жизненно важны для инициации сокращений матки.[9] Затем окситоцин поддерживает схватки во время родов.[10]

Сопутствующее тестирование

Показания к тестированию для подтверждения беременности с помощью мочи или сыворотки, включая женщин детородного возраста с аменореей, дисменореей, тазовой болью, болью в животе, обмороком, головокружением, гипотензией, тахикардией, тошнотой или рвота, выделения из влагалища или симптомы мочеиспускания. Уровни ХГЧ при жизнеспособной внутриматочной беременности удваиваются примерно каждые 48 часов на ранних сроках беременности. Уровни достигают пика примерно на 10–12 неделе беременности, а затем снижаются до стабильного состояния через 15 недель. Ультразвуковое подтверждение ранней беременности используется, когда у человека есть положительный тест на беременность наряду с тазовой болью, болью в животе или вагинальным кровотечением.

Подтверждение жизнеспособной беременности происходит с помощью УЗИ, которое показывает гестационный мешок на трансвагинальном УЗИ в течение пяти недель или при уровне ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ/мл. Сердцебиение плода видно при трансвагинальном УЗИ в возрасте шести недель или при уровне ХГЧ от 5000 до 6000 мМЕ/мл.[12]

Патофизиология

Поскольку назначением плаценты является поддержка и сохранение беременности, любое отклонение в формировании плаценты может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода. Аномалии могут быть в виде строения плаценты, расположения плаценты и имплантации плаценты.

Преэклампсия, по-видимому, связана как с материнскими, так и с эмбриональными факторами, что приводит к аномальному развитию сосудов в плаценте; в конечном итоге это приводит к недостаточной перфузии, что приводит к гипоксии и ограничению роста. Эндотелиальная дисфункция матери, предположительно обусловленная антиангиогенными факторами, приводит к повышению проницаемости сосудов с активацией коагуляционного каскада, сужением сосудов и микроангиопатическим гемолизом. Эти факторы приводят к клиническим проявлениям преэклампсии, включая артериальную гипертензию, протеинурию, судороги, кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, почечную недостаточность, отек легких, маточно-плацентарную недостаточность, отслойку плаценты, преждевременные роды и увеличение частоты кесарева сечения. Преэклампсия делится на две категории: преэклампсия без тяжелых признаков и преэклампсия с тяжелыми признаками. Диагноз без тяжелых признаков, артериальное давление в третьем триместре выше 140/9.0 мм рт. ст. в двух случаях с интервалом не менее 6 часов, а также протеинурия более 300 мг/24 часа или отношение белка к креатинину более 0,3. Женщинам с преэклампсией без тяжелых признаков родоразрешение проводится в сроке 37 недель. Если диагноз поставлен до 37 недель, они находятся под пристальным наблюдением в стационаре, хотя амбулаторное наблюдение может использоваться, если нет других сопутствующих заболеваний. Для постановки диагноза преэклампсии с тяжелыми признаками артериальное давление должно быть выше 160/110 мм рт. ст. в дополнение к протеинурии. В качестве альтернативы артериальное давление может быть выше 140/9.0 мм рт. ст. в двух случаях по крайней мере с одним другим признаком, включая почечную недостаточность, тромбоцитопению, отек легких, нарушение функции печени, церебральные или зрительные нарушения. Эти пациенты должны быть родоразрешены в 34 недели и должны получать лечение сульфатом магния для профилактики судорог. Если артериальное давление выше 160/110 мм рт.ст., следует использовать антигипертензивные препараты для снижения риска инсульта.[13][14]

Приблизительно у 10% пациентов с преэклампсией с тяжелыми признаками развивается HELLP-синдром — у этих пациентов отмечаются гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов. У этих пациентов нет необходимости в наличии артериальной гипертензии и протеинурии. Эти пациенты, диагностированные после 34 0/7 недель, должны быть доставлены после стабилизации состояния. Если диагноз поставлен до 34 недель, эти женщины должны быть доставлены через 24–48 часов после введения бетаметазона. Им также следует вводить сульфат магния в течение 24 часов после родов.

Эклампсия диагностируется, когда у пациентки с преэклампсией возникают большие эпилептические припадки. Может встречаться у женщин как с выраженными признаками, так и без них. Эклампсия возникает при нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения из-за эндотелиальной дисфункции, гиперперфузии и отека мозга. Лечение включает контроль и профилактику судорог, контроль артериального давления и родоразрешение после стабилизации состояния пациента и контроля судорог.[14]

Предлежание плаценты возникает при аномальной имплантации плаценты, покрывающей внутренний зев шейки матки. Его можно считать полным, при котором внутренний зев полностью закрыт плацентой, частичным предлежанием, когда плацента прикрывает часть внутреннего зева, или краевым предлежанием, когда край плаценты подходит к краю зева. Плацента считается расположенной низко, если она находится в нижнем сегменте матки, но не доходит до внутреннего зева. В третьем триместре начинается истончение нижнего сегмента матки, что приводит к нарушению прикрепления плаценты и безболезненному кровотечению. Это кровотечение раздражает матку, стимулируя сокращения матки, которые вызывают дальнейшее отделение и кровотечение. По мере раскрытия и сглаживания шейки матки во время родов происходит отделение плаценты и неизбежное кровотечение, которое может привести к кровотечению и шоку. Этим пациенткам назначают тазовый покой через 20 недель, снижение физической активности и кесарево сечение между 36 и 37 неделями [16].

Приращение плаценты происходит, когда плацента внедряется в стенку матки во время имплантации. Если инвазия распространяется на миометрий, это состояние называется врастанием плаценты. Если инвазия распространяется дальше через миометрий и серозную оболочку, это считается percreta плаценты. Placenta percreta может также проникать в окружающие органы, такие как мочевой пузырь или прямую кишку. В этих условиях плацента не может должным образом отделиться от стенки матки, что может привести к кровотечению и шоку. Таким образом, это состояние может привести к необходимости гистерэктомии во время родов.

Клиническое значение

Понимание изменений, происходящих во время беременности, имеет решающее значение для правильного ведения беременных. Они сталкиваются со многими физическими изменениями, которые могут создать физическое, умственное и эмоциональное напряжение для пациента. Очень важно оставаться чувствительным к этим изменениям при оказании помощи.

В дополнение к тому, чтобы оставаться чутким к сострадательному уходу, знание физиологических изменений во время беременности имеет важное значение для определения того, действительно ли явная патология является патологической по сравнению с нормальным явлением у беременной пациентки. Многие пределы лабораторных показателей корректируются во время беременности из-за изменений в гормонах и функционировании органов. Гипотензия и тахикардия становятся более распространенными на протяжении всей беременности, что требует тщательного рассмотрения при лечении беременных с травмой.

В целом, понимание физиологии беременности позволяет всем поставщикам медицинских услуг, а не только акушерам-гинекологам, оказывать наилучшую возможную помощь.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Creanga AA, Berg CJ, Ko JY, Farr SL, Tong VT, Bruce FC, Callaghan WM. Материнская смертность и заболеваемость в США: где мы сейчас? J Женское здоровье (Larchmt). 2014 янв; 23(1):3-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3880915] [PubMed: 24383493]

2.

Zhang S, Lin H, Kong S, Wang S, Wang H, Wang H, Armant DR. Физиологические и молекулярные детерминанты имплантации эмбриона. Мол Аспекты Мед. 2013 окт; 34 (5): 939-80. [Бесплатная статья PMC: PMC4278353] [PubMed: 23290997]

3.

Бхат Р.А., Куштаги П. Новый взгляд на продолжительность беременности человека. Singapore Med J. 2006 Dec; 47 (12): 1044-8. [PubMed: 17139400]

4.

Майерс К.М., Элад Д. Биомеханика матки человека. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med. 9 (5) сентября 2017 г. [PubMed: 28498625]

5.

Hu H, Pasca I. Лечение сложных сердечных заболеваний у беременных. Крит Уход Клин. 2016 Январь; 32 (1): 97-107. [PubMed: 26600447]

6.

Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr. 2016 март-апрель;27(2):89-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4928162] [PubMed: 27213856]

7.

Михм М., Гангули С., Муттукришна С. Нормальный менструальный цикл у женщин. Anim Reprod Sci. 2011 апрель; 124 (3-4): 229-36. [PubMed: 20869180]

8.

Гуттмахер А. Е., Мэддокс Ю.Т., Спонг С.Ю. Проект «Человеческая плацента»: структура, развитие и функция плаценты в режиме реального времени. Плацента. 2014 май; 35(5):303-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3999347] [PubMed: 24661567]

9.

Ravanos K, Dagklis T, Petousis S, Margioula-Siarkou C, Prapas Y, Prapas N. Факторы, участвующие в инициации родов у человека в срок и преждевременные роды: обзор. Гинекол Эндокринол. 2015;31(9):679-83. [PubMed: 26303116]

10.

Arrowsmith S, Wray S. Окситоцин: его механизм действия и передача сигналов рецепторов в миометрии. J Нейроэндокринол. 2014 июнь; 26 (6): 356-69. [PubMed: 24888645]

11.

Монтаньяна М., Тренти Т., Алоэ Р., Сервеллин Г., Липпи Г. Хорионический гонадотропин человека в диагностике беременности. Клин Чим Акта. 2011 17 августа; 412 (17-18): 1515-20. [PubMed: 21635878]

12.

Кнез Дж., День А, Юркович Д. Ультразвуковая визуализация при лечении кровотечения и боли на ранних сроках беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 июль; 28 (5): 621-36. [В паблике: 24841987]

13.

Эль-Сайед ААФ. Преэклампсия: обзор патогенеза и возможных стратегий лечения, основанных на его патофизиологических нарушениях. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 окт; 56 (5): 593-598. [PubMed: 2

42]

14.

Каттах А.Г., Гарович В.Д. Лечение артериальной гипертензии во время беременности. Adv Хроническая почка Dis. 2013 май; 20(3):229-39. [Бесплатная статья PMC: PMC3925675] [PubMed: 23928387]

15.

Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. Синдром HELLP: клинические проблемы и лечение. Обзор. BMC Беременность Роды. 2009 26 февраля; 9:8. [Бесплатная статья PMC: PMC2654858] [PubMed: 19245695]

16.

Martinelli KG, Garcia ÉM, Santos Neto ETD, Gama SGND. Пожилой материнский возраст и его связь с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты: метаанализ. Кэд Сауд Публика. 2018 19 февраля; 34 (2): e00206116.