причины, симптомы, диагностика и лечение — Статьи — ОН КЛИНИК Бейби

Острый фарингит доставляет ребенку много боли и мучений. Начинается всё с першения в горле, которое затем усиливается, и к нему присоединяется боль при глотании, осиплость голоса, сухость слизистой и чувство жжения.

Не лечить фарингит нельзя! Это довольно коварное инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражаются не только участки слизистой ротоглотки, но и лимфоидная ткань.

Симптомы фарингита

Некоторые путают фарингит с ангиной и другими лор-заболеваниями.

Характерные симптомы фарингита у детишек:

• першение;
• сухой кашель;
• сильная боль в горле;
• повышение температуры тела;
• покраснение и поражение задней стенки глотки;
• охриплость голоса;
• сухость в горле.

Причины фарингита

Фарингит у ребенка может возникнуть на фоне внешних или внутренних факторов риска.

Внешние факторы – это переохлаждение, вдыхание пыли, холодного воздуха, табачного дыма, ожоги ротоглотки.

Внутренние факторы – сахарный диабет, эзофагит, гипотиреоз, авитаминоз.

Но пальму первенства все же стоит отдать вирусной инфекции. В 65-70% случаев фарингит возникает при заражении вирусами герпеса или гриппа, а также на фоне энтеровируса и аденовируса. Примерно в 30% случаев фарингит у детей развивается из-за стрептококка, гемофильной палочки, микоплазмов, хламидий, грибков, бактерий дифтерии.

Заразен ли фарингит?

Если фарингит имеет инфекционную природу, то можно заразиться от больного контактным или воздушно-капельным путем. Поэтому до постановки диагноза и осмотра врача стоит изолировать ребенка от других членов семьи. Если же вы фарингит вызван ожогом слизистой, попаданием инородного тела или же другим раздражителем, в этом случае заболевание не заразно, но причину сможет выяснить только врач.

Может ли фарингит протекать совместно с другими заболеваниями?

Да, может. Обычно так и происходит. Чаще всего у малышей фарингит сочетается с бронхитом, ларингитом, ринитом, трахеитом, ОРВИ.

В чем отличие острого фарингита от хронического?

Острый фарингит проявляется явно и характерно и возникает как самостоятельное заболевание ввиду заражения вирусами и бактериями. У детишек обычно развивается именно острая форма фарингита.

Хронический фарингит – это чаще всего следствие других воспалительных заболеваний. Он может появиться на форе дисбактериоза, синусита, ангины, аллергии, кариеса, гастроэзофагеального рефлюкса. В большей степени хроническому фарингиту подвержены взрослые.

Лечение фарингита у детей

Как уже отмечалось выше, фарингит может иметь самую разную первопричину. И в зависимости от патогенеза болезни детский врач в индивидуальном порядке принимает решение о лечении.

Чаще всего назначают антисептические средства, процедуры с применением ингалятора (без прогревания), противовоспалительные препараты, антибактериальные составы. Если есть угроза осложнений, может быть показана противомикробная терапия.

Помимо медикаментозного лечения родителям следует обеспечить ребенку комфортные условия в его детской комнате. Форточка должна быть слегка приоткрытой, нужно снизить голосовую нагрузку, регулярно предлагать ребенку обильное питье (теплые компоты, морсы, чай, какао).

Как диагностируется фарингит?

Детский отоларинголог проводит осмотр и по характерным признакам ставит диагноз.

Для лабораторного подтверждения берется мазок на флору (это не больно). Если есть подозрение на развитие других воспалительных заболеваний, состояние ребенка вызывает тревогу у врача, могут быть назначены общие анализы крови и мочи.

Сколько лечится фарингит?

В зависимости от причины развития фарингита и тяжести болезни лечение занимает от 7 до 14 дней.

Нужно ли быть дома в течение всего срока лечения?

Да, желательно соблюдать постельный режим. Как уже отмечалось выше, фарингиту способствуют переохлаждение, вдыхание табачного дыма, пыли и другие внешние факторы. Дома более спокойная и безопасная для здоровья ребенка обстановка – не спешите выходить на улицу, чтобы не было рецидива!

Что нельзя делать при фарингите?

Родители должны исключить прогревание ротоглотки (нельзя дышать над паром, прикладывать грелки и проч.). Следует чуть-чуть скорректировать рацион, на время лечения исключив из него острые приправы, газированные напитки, орехи и другие продукты, которые могут раздражать глотку. Детишкам лучше давать теплую и мягкую пищу, можно сделать приоритет на каши, супчики, протертые блюда.

Кто лечит острый фарингит у детей?

Мама или папа должны незамедлительно обратиться к детскому отоларингологу. Именно ЛОР-врач компетентен поставить диагноз ребенку и назначить незамедлительное лечение, так как хроническую форму заболевания возможно придется лечить в течение нескольких месяцев. Если же все-таки наблюдаются осложнения или фарингит протекает совместно с другими заболеваниями, к лечению могут быть привлечены смежные детские специалисты: педиатр, аллерголог-иммунолог, инфекционист, гастроэнтеролог. Запишитесь на прием в детский медицинский центр ОН КЛИНИК Бейби! Обеспечьте своему ребенку излечение от фарингита в кратчайшие сроки.

Фарингит у детей: симптомы, лечение, общие рекомендации

23 декабря 2020

Фарингит — это воспаление слизистой оболочки и лимфоидных элементов глотки.

Почему дети болеют чаще?

Дети болеют фарингитом значительно чаще взрослых. Это связано с особенностями их иммунной системы, строением органов дыхания и тканей, а также клеточным составом крови.

Частые, иногда ежемесячные ОРВИ являются нормой для детского возраста. Одной из самых частых жалоб в детском возрасте является боль в горле. Ротовая полость является входными воротами для многих инфекций, а иммунная система детей еще не может с ними полноценно справляться.

Дети имеют ряд особенностей строения верхних дыхательных путей и глотки в частности.

ОСОБЕННОСТЬ	КОММЕНТАРИЙ
особенность:	тонкая, легкоранимая слизистая	комментарий:	позволяет инфекции легко проникать в организм
особенность:	недостаточно развитые железы	комментарий:	неполная защита от инфекций
особенность:	сниженная продукция иммуноглобулина А и сурфактанта	комментарий:	неполная защита от инфекций
особенность:	богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки	комментарий:	помогает инфекции быстро распространяться по организму

Особенности развития глотки у детей

Глотка — это часть полости рта, которая соединяет носовую и ротовую полости с гортанью и пищеводом. ²

У новорожденных детей глотка достаточно узкая и развивается по мере роста малыша.

За небными дужками есть миндалины (лимфоидные образования), которые начинают формироваться к году, их максимальный размер достигается к 5-6 годам.²

Несмотря на рост лимфоидной ткани, она все еще плохо справляется с инфекциями, что часто приводит к заболеванию фарингитом или ангиной.

Основная функция миндалин — защита организма от вирусов, инфекций и бактерий. В связи с недостаточной развитостью и защищенностью глотки дети раннего возраста (до 5 лет) чаще болеют простудными заболеваниями (фарингитом).

Симптомы фарингита у детей

Дети могут жаловаться на боль в горле, осипший голос, отказываться от приема пищи.

Фарингит может протекать с повышенной температурой.

Слабость и вялость не являются характерной жалобой для детей при фарингите. Они могут появиться после снижения температуры в момент восстановления.¹

При осмотре полости рта врач обычно отмечает гиперемию и отёчность задней стенки глотки, зернистость, вызванную гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит)¹.

Фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку. Обычно кашель при фарингите возникает в ночное время, хотя может беспокоить ребенка и в дневные часы. Такой кашель не поддается лечению бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами.

Лечение фарингита у детей

Для лечения фарингита у детей обычно достаточно применения местных препаратов и симптоматической терапии. Лечение должно воздействовать на воспалительный процесс, оказывать антисептическое и обезболивающее действие.

Рекомендуемый препарат для комплексной терапии фарингита у детей — Тантум^® Верде.

Тантум^® Верде замедляет воспалительный процесс и способствует улучшению качества жизни ребенка и его родителей.⁴

Спрей Тантум^® Верде

подробнее

Раствор Тантум^® Верде

подробнее

Таблетки Тантум^® Верде

подробнее

Рекомендацией для детей любого возраста будет обильное теплое питье.

Лечение детей от 0 до 3 лет

Маленьким детям не назначают полоскания и таблетки для рассасывания из-за риска подавиться. Следует подойти с осторожностью к применению аэрозолей, поскольку у детей до 3 лет они могут приводить к развитию спазма гортани. Перед применением аэрозольных средств обязательно необходима консультация врача.²

Лечение детей от 3 лет

С 3 лет для лечения фарингита можно использовать спрей Тантум^® Верде.⁵

Рекомендуемые дозировки спрея Тантум^® Верде:

• детям 3 – 6 лет – по 1 впрыскиванию на каждые 4 кг массы тела, но не более 4 впрыскиваний (максимальная разовая доза) 2 — 6 раз в день
• детям 6 – 12 лет − по 4 впрыскивания 2 — 6 раз в день
• детям старше 12 лет, взрослым и больным пожилого возраста − по 4 — 8 впрыскиваний 2 — 6 раз в сутки

Лечение детей от 6 лет

С 6 лет для лечения фарингита можно использовать спрей и таблетки для рассасывания Тантум^® Верде. ⁶

Таблетки следует держать во рту до полного растворения. Для достижения большего лечебного эффекта желательно делать это максимально долго.

• детям с 6 лет назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки

Лечение детей от 12 лет

С 12 лет возможно лечение фарингита полосканиями раствором Тантум^® Верде.⁷ Для полоскания горла или полости рта используют по 15 мл препарата (мерный стаканчик прилагается) 2 — 3 раза в день. После полоскания раствор необходимо выплюнуть. Если при применении неразведенного раствора для полоскания рта возникает ощущение жжения, раствор следует развести (для разведения добавить в мерный стаканчик 15 мл воды). Не превышать рекомендованную дозу.

Продолжительность лечения раствором Тантум^® Верде не должна превышать 7 дней. Если после лечения в течение 7 дней улучшения не наступает или появляются новые симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом.

Общие рекомендации по лечению горла у детей

Помимо симптоматического лечения очень важно создать в комнате ребенка комфортные условия.

• Во время заболевания фарингитом следует ограничить посещение детского сада или школы. Для скорейшего выздоровления ребенку рекомендован отдых.
• В комнате ребенка должен быть свежий, прохладный воздух. Рекомендуется поддерживать температуру в комнате в районе 20 ˚C , а влажность воздуха 50 — 60%. Старайтесь чаще проветривать комнату и квартиру в целом, увлажняйте воздух и делайте влажную уборку.
• Не забудьте про мытье игрушек, ведь после игры с ними на их поверхности могут остаться частицы вирусов, грибов, бактерий.³

Фарингит у детей является частым заболеванием, но, несмотря на это, не нуждается в продолжительном и “агрессивном” лечении.

Правильный подход к лечению поможет быстрее вернуться в детский коллектив, а также не даст фарингиту перейти в хроническую форму.

При появлении жалоб у ребенка рекомендуем не заниматься самолечением и обратиться к врачу. Вовремя назначенная терапия поможет сократить срок болезни.

Фарингит и тонзиллит у детей

Что такое фарингит и тонзиллит у детей?

Фарингит — это покраснение, боль и отек горла (глотки). Тонзиллит – это воспаление миндалин. Миндалины представляют собой пару тканевых образований по обе стороны от задней стенки глотки. Они являются частью иммунной системы, частью тела, которая борется с инфекциями и другими заболеваниями. У вашего ребенка может быть фарингит, тонзиллит или и то, и другое (фаринготонзиллит).

Что вызывает фарингит и тонзиллит у ребенка?

Фарингит может быть вызван многими причинами. Наиболее распространенной причиной являются вирусные инфекции. Тонзиллит обычно вызывается вирусными или бактериальными инфекциями. Другие причины включают:

• Бактерии, например, вызывающие острый фарингит
• Грибы, например, вызывающие молочницу
• Аллергии, такие как сенная лихорадка или аллергии, поражающие нос Травмы
• Раздражители, такие как сигаретный дым или загрязнение воздуха
• Желудочные кислоты в горле

Какие дети подвержены риску фарингита и тонзиллита?

Вирусные и бактериальные инфекции передаются при тесном контакте с другими больными людьми. Например, дети, посещающие школу или детский сад, подвергаются риску. Это особенно актуально в зимние месяцы, когда происходит большинство вирусных и бактериальных инфекций.

Каковы симптомы фарингита и тонзиллита у ребенка?

У каждого ребенка симптомы могут проявляться по-разному. Они могут включать:

• Боль в горле
• Затрудненное или болезненное глотание
• Увеличение и болезненность шейных желез
• Охриплость или изменение голоса
• Лихорадка или озноб
• Головная боль и рвота
• Боль в животе
• Чувство боли и усталости
• Красное или опухшее горло
• Красные или увеличенные миндалины
• Горло или миндалины могут иметь беловатые выделения
• Затрудненное дыхание или храп

Симптомы фарингита и тонзиллита могут быть такими же, как и при других заболеваниях. Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего лечащего врача для постановки диагноза.

Как диагностируют фарингит и тонзиллит у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка спросит о текущих симптомах вашего ребенка. Он или она проверит температуру вашего ребенка. Медицинский работник осмотрит вашего ребенка, уделяя особое внимание ушам, носу, горлу и миндалинам. В зависимости от симптомов вашего ребенка врач может сделать посев из горла или анализы крови.

Возможно, вашему ребенку сделали экспресс-тест на стрептококк. Это экспресс-тест, чтобы определить, есть ли у вашего ребенка ангина. Важно провериться на стрептококк в горле, чтобы вылечить его и предотвратить осложнения. У вашего ребенка также может быть культура горла и повышенная чувствительность. Это также проверяет наличие стрептококка и лучший антибиотик для его лечения. Получение результатов занимает несколько дней. Анализ крови может быть сделан для проверки на инфекции, такие как моно (инфекционный мононуклеоз).

Как лечат фарингит и тонзиллит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние.

Если у вашего ребенка бактериальная инфекция, его или ее будут лечить антибиотиками. Если бактерии не являются причиной инфекции, то лечение будет направлено на то, чтобы вашему ребенку было комфортно. Лечение может включать:

• Прием ацетаминофена или ибупрофена в виде жидкости или таблеток от боли. При сильной боли могут быть рекомендованы другие лекарства или методы лечения.
• Увеличить количество выпитого ребенком. Некоторые чаи содержат ингредиенты, успокаивающие горло.
• Употребление гладких, прохладных продуктов, таких как желатин, мороженое и фруктовое мороженое.
• Полоскание соленой водой (для детей постарше). Спросите у лечащего врача вашего ребенка инструкции.
• Рассасывание леденцов или леденцов (для детей старшего возраста).

Тонзиллит также может потребовать госпитализации, если увеличенные миндалины блокируют дыхательные пути. Некоторым детям с рецидивирующим тонзиллитом медицинский работник может порекомендовать вашему ребенку удалить миндалины (тонзиллэктомию). Лечащий врач вашего ребенка, скорее всего, захочет, чтобы вы обратились к оториноларингологу (ЛОР).

Как предотвратить фарингит и тонзиллит у моего ребенка?

Чтобы помочь вашему ребенку не заболеть: 

• Попросите ребенка соблюдать правила гигиены рук.
• Держите их подальше от людей, страдающих ангиной, простудой или другими инфекциями верхних дыхательных путей.
• Не курите и держите ребенка подальше от пассивного курения.
• Своевременно информируйте своего ребенка о прививках.

Какие возможны осложнения фарингита и тонзиллита у ребенка?

Осложнения фарингита и тонзиллита:

• Серьезные инфекции в области горла
• Потеря жидкости или обезвоживание в организме из-за проблем с едой и питьем
• Проблемы с дыханием из-за очень больших миндалин при тонзиллите

привести к проблемам с сердцем и почками, инфекциям среднего уха, инфекциям легких или инфекциям оболочек головного и спинного мозга.

Когда мне следует звонить лечащему врачу моего ребенка?

Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка:

• Боль в горле, особенно если она не проходит в течение нескольких дней
• Боль в горле и другие симптомы, такие как лихорадка

местный номер службы экстренной помощи, если у вашего ребенка:

• Затрудненное дыхание
• Сильная боль в горле и затрудненное глотание или дыхание, слюнотечение или ригидность шеи или отек шеи

Ключевые моменты о фарингите и тонзиллите у детей

• Фарингит – это воспаление горла. Тонзиллит – это воспаление миндалин.
• Наиболее распространенной причиной являются вирусы. Для лечения им не требуются антибиотики.
• Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение направлено на комфорт вашего ребенка.
• Если боль в горле у вашего ребенка сильная и включает трудности с глотанием или дыханием, слюнотечение, ригидность затылочных мышц или отек шеи, позвоните по номеру 911 или по местному номеру службы экстренной помощи.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения поставщика медицинских услуг вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
• Знайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет анализ или процедуру.
• Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
• Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Детский фарингит

Задачи

По окончании этого модуля слушатель сможет:

• Перечислить распространенные этиологии детского фарингита
• Обсудить оценку лечения «ангины в горле»
• Обсудить
• Обсудить
• стрептококковый фарингит

---

Введение

Острый фарингит (определяемый как воспаление слизистых оболочек глотки) является частой жалобой в отделении неотложной помощи. Это был основной диагноз примерно 1,8 миллиона посещений отделения неотложной помощи в 2010 г., из которых почти 700 000 были в возрасте до 15 лет (~ 2,8% всех посещений отделения неотложной помощи для этой возрастной группы). (1) Острый фарингит вызывается широким спектром этиологий: вирусы, по оценкам, вызывают от 80 до 90 процентов случаев. (Таблица 1) Стрептококки группы А (GAS) являются наиболее распространенными бактериальной этиологии (от 15 до 35 процентов) детского фарингита и той, для которой обычно рекомендуется лечение антибиотиками.

Хотя, как правило, они проходят самостоятельно и не осложняются, клиницист должен быть готов к редким и потенциально опасные для жизни заболевания, которые вначале могут маскироваться под «ангину».

Таблица 1. Некоторые этиологии боли в горле

90

Бактериальные		Вирусные		Прочие
Организм Клинические проявления 218 Организм	Клинические проявления	Болезнь	Клинические проявления
Стрептококки группы А	Фарингит, скарлатина	Риновирус, коронавирус	Болезнь верхних дыхательных путей	Паратонзиллярный абсцесс	Односторонний отек
Стрептококки группы C и G	Фарингит	Аденовирус	Заболевания верхних дыхательных путей, конъюнктивит	Заглоточный абсцесс	Ригидность и боль в шее при разгибании
Fusobacterium necrophorum	Синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены)	Грипп	Грипп	Эпиглоттит	Супраглоттит, стридор
Neisseria gonorrhoeae	Фарингит	Эпштейн-Барр	Инфекционный мононуклеоз	Болезнь Кавасаки	Синдром слизисто-кожных лимфатических узлов
Микоплазменная и хламидийная пневмония	Респираторные заболевания, неясное значение при фарингите ротовое дыхание
Arcanobacterium haemolyticum	Фарингит, сыпь	Вирус Коксаки	Ладонно-ротовая болезнь	Аллергия на окружающую среду
Corynebacterium diptheriae	Дифтерия, прилипший экссудат	9

---

Первоначальные действия и первичный осмотр

Основное внимание при первичном обследовании уделяется выявлению детей с серьезными и потенциально опасными для жизни «ангинами». Первоначальную оценку любого пациента с основной жалобой на боль в горле, как и любого пациента с ЭД, следует начинать при экспресс-первичном обследовании:

Прежде чем войти в палату, быстро просмотрите основную жалобу, записку медсестры и показатели жизнедеятельности. Лихорадка и тахикардия являются частыми симптомами острого фарингита у детей. Однако гипоксемия, гипотензия и/или выраженное тахипноэ нет и предполагает, что может присутствовать другой процесс.

Войдя в комнату, проверьте, удобно ли ребенок сидит на коленях у родителей или играет на их мобильном телефоне. Этот ребенок вряд ли страдает серьезной или опасной для жизни причиной боли в горле. Однако, ребенок со слюнотечением, отказывающийся лечь на спину и/или наклониться вперед, в сильном дистрессе, очевидном возбуждении (выше ожидаемого из-за страха перед белыми халатами), спутанности сознания или вялости — все это указывает на серьезное или опасное для жизни заболевание и требует подготовка к реанимации и возможному обеспечению проходимости дыхательных путей.

---

Оценка ABC

Дыхательные пути

1. Дыхательные пути пациента имеют первостепенное значение для любого пациента с болью в горле.
2. Дыхательные пути целы?
   • Если пациент может говорить нормальными предложениями (соответствующими возрасту) своим нормальным голосом, то дыхательные пути целы.
   • При наличии стридора подозревают наличие инородного тела или эпиглоттита.
   • Если у пациента слюнотечение, пациент может испытывать сильную боль или подозревать наличие инородного тела или эпиглоттита.
   • Если голос ненормальный, рассмотрите несколько процессов. Охриплость на фоне кашля или насморка свидетельствует о вирусной этиологии. Приглушенный или горячий картофельный голос указывает на перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, увеличение миндалин (например, как при инфекционном мононуклеозе), или может присутствовать при эпиглоттите.

Дыхание

1. В большинстве случаев острого фарингита дыхание нормальное.
2. Нарушения со стороны органов дыхания позволяют предположить, что боль в горле является частью совокупности симптомов системного заболевания, такого как острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, вирусная или микоплазменная пневмония, или ребенок находится в тяжелом или критическом состоянии больной.

Кровообращение

1. Тахикардия часто встречается у детей, особенно если она сопровождается лихорадкой или болью.
2. Гипотензия или другие признаки плохой перфузии (слабый пульс, замедленное наполнение капилляров, пятнистость кожи) не ожидаются и указывают на неотложную потребность в реанимации и поиск серьезной или опасной для жизни этиологии.

После завершения первоначального первичного осмотра необходимо собрать соответствующий анамнез и провести медицинский осмотр. Несколько ключевых компонентов анамнеза и физического осмотра при вторичном обследовании:

Анамнез

• Начало, острое или постепенное?
  • Фарингиты инфекционной этиологии обычно носят острый характер.
• Продолжительность?
  • Фарингит, вызванный вирусной и большинством бактериальных этиологий, обычно купируется самостоятельно и проходит через 5–7 дней.
  • Боль в горле, продолжающаяся более 7 дней, может потребовать более тщательного обследования.
• Курс?
  • Прогрессирующее, ухудшающееся течение увеличивает вероятность более серьезной этиологии, такой как перитонзиллярный или заглоточный абсцесс или синдром Лемьера.
• Место боли?
  • Односторонняя боль предполагает наличие инородного тела, заглоточного абсцесса или синдрома Лемьера.
• Есть ли лихорадка?
  • Лихорадка в анамнезе предполагает инфекционную или воспалительную этиологию фарингита.
• Есть ли кашель или другие жалобы со стороны верхних дыхательных путей?
  • Кашель и насморк обычно отсутствуют при ГАС-фарингите, и их наличие предполагает вирусную этиологию.
• Кто-нибудь еще болеет дома\в детском саду\и т.д.?
  • Присутствие других лиц с похожими симптомами предполагает инфекционную этиологию?
• Недавняя стоматологическая или челюстно-лицевая операция?
• Недавние стоматологические процедуры повышают вероятность инфицирования области хирургического вмешательства?
• Сексуально активны и имеют сексуальную ориентацию?
  • Лица, занимающиеся оральным сексом, имеют повышенный риск острого фарингита, вызванного Neisseria gonorrhoeae.
  • Острый ретровирусный синдром, вызванный вирусом иммунодефицита человека, может проявляться лихорадкой и острым неэкссудативным фарингитом как компонентами симптомокомплекса.
  • Рассмотрите эту этиологию у соответствующих лиц, у которых нет другой очевидной причины их симптомов.

Физикальное обследование

• Глаза
  • Нормальный — типичен для фарингита ГАС
  • Конъюнктивит, выделения и т. д. — предполагает вирусную этиологию
• Нос
  • Наличие ринореи указывает на вирусную этиологию
  • Насморк может наблюдаться у детей в возрасте до 3 лет с ГАС-фарингитом
• Горло
  • Наличие тризма – предполагает вовлечение/вовлечение крыловидной мышцы и часто наблюдается при перитонзиллярных абсцессах и одонтогенных инфекциях.
  • Отек
    • Односторонняя миндалина или мягкое небо – подозревается перитонзиллярный абсцесс
    • Дно полости рта – подозревают стенокардию Людвига
    • Генерализованные – включая язык и губы, предполагают ангионевротический отек
  • Миндалины
    • Двустороннее увеличение, инъекция, экссудат – Часто наблюдается как при вирусном, так и при бактериальном фарингите
    • Адгезивный экссудат или плёнка с кровотечением при удалении – Подозрение на дифтерию, особенно при неполной иммунизации в анамнезе
  • Глотка
    • Везикулы или язвы – часто вирусной этиологии
    • Петехии (небные)
      • Может быть обнаружен при ГАС-фарингите и инфекционном мононуклеозе.
      • Не должно быть нигде на теле
• Шея
  • Наличие лимфаденопатии – передняя или задняя
    • Встречается как при бактериальном, так и при вирусном фарингите.
  • Отек
    • Односторонний отек и болезненность при синдроме Лемьера, перитонзиллярном или одонтогенном абсцессе.
    • Двусторонний отек\аденопатия – подозревают дифтерию.
  • Ограниченный диапазон движений из-за боли – Часто наблюдается при тяжелом фарингите, но также необходимо учитывать более серьезные причины, такие как заглоточный абсцесс, шейный абсцесс и синдром Лемьера.
• Брюшная полость
  • Гепатомегалия\спленомегалия — указывает на инфекционный мононуклеоз
  • Общая болезненность — может присутствовать при ГАС-фарингите
• Кожа
  • Сыпь часто встречается у пациентов с вирусным и бактериальным фарингитом.
  • Скарлатина – эритематозная сыпь, напоминающая наждачную бумагу, которая обычно остается периоральной и более заметной в подмышечных впадинах и паху. Линии Пастиа — это линии гиперпигментации, видимые в складках кожи.

Симптоматическое лечение должно быть начато в отделении неотложной помощи для большинства пациентов, включая обезболивание и регидратацию, если это необходимо. Как правило, достаточно перорального приема ацетаминофена или ибупрофена и пероральной регидратации. Однако наркотики (пероральные или внутривенные) и могут потребоваться внутривенные жидкости, особенно у тех пациентов, которые не могут переносить пероральный путь введения.

---

Стрептококк группы А (GAS) Фарингит

Типичным проявлением GAS фарингита является относительно острое начало боли в горле. Боль обычно двусторонняя, но может усиливаться с одной стороны. Дополнительные симптомы часто включают лихорадку, головную боль, общее недомогание и боли в животе. симптомы. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 15 лет, причем самая высокая заболеваемость приходится на возрастные группы 5–7 и 12–13 лет, причем заболеваемость снижается с возрастом. ГАЗовый фарингит обычно считается необычным у детей. в возрасте до 3 лет, однако одно исследование показало 35% положительных результатов посева в возрастной группе от 22 до 35 месяцев и снижение до 17% у детей в возрасте до 12 месяцев. Симптомы и признаки часто нетипичны для детей младше 3 лет. лет, с насморком, раздражением носа и генерализованной лимфаденопатией. ГАЗовый фарингит встречается круглый год, но самая высокая заболеваемость приходится на период с поздней осени до ранней весны. Присутствие члена семьи с ГАС фарингитом увеличивается риск того, что у другого члена семьи также разовьется ГАС-фарингит, включая возрастную группу < 3 лет.

Классические физикальные признаки включают лихорадку, шейную лимфаденопатию, эритему задней части глотки и миндалин и экссудаты. Типичная скарлатинозная сыпь и петехии на мягком небе несколько специфичны, но также встречаются редко. Кашель и ринорея вообще отсутствуют.

Диагностическое тестирование

После устранения серьезных и опасных для жизни причин боли в горле на основании анамнеза и физического осмотра основной целью диагностического тестирования является подтверждение или исключение ГАС как этиологии. Лабораторные исследования, которые часто считаются следующие:

• Подсчет лейкоцитов и дифференциальный диагноз: Подсчет лейкоцитов мало полезен при оценке неосложненного острого фарингита, поскольку он не позволяет надежно отличить вирусные инфекции от бактериальных. Дифференциал лейкоцитов может помочь в Предположительный диагноз инфекционного мононуклеоза. Значения, указывающие на инфекционный мононуклеоз, включают: > 50 % лимфоцитов, > 10 % атипичных лимфоцитов или повышенное абсолютное количество лимфоцитов или атипичных лимфоцитов. гематологические результаты варьируются в зависимости от возраста пациента, а также от времени, прошедшего с момента появления симптомов (пик приходится на вторую неделю болезни). Также может наблюдаться нейтропения.
• Тест на гетерофильные антитела: Тест (также обычно называемый «моно-пятно» или «моно-тест») основан на обнаружении присутствия «гетерофильных» антител IgM, которые индуцируются вирусной инфекцией Эпштейна-Барр. А разнообразие тестов на рынке. В целом тесты чувствительны на 85% и специфичны на 97%. Однако тесты менее чувствительны у детей в начале заболевания (25% ложноотрицательных результатов на 1-й неделе) и в возрасте до 12 лет (25-50%).
• Посев из горла: Посев на агар с овечьей кровью из задней части глотки обычно считается «золотым стандартом» для диагностики СГА. Однако культуральная среда и добавки к средам не стандартизированы и могут повлиять на восприимчивость культуры. Место, из которого берется образец, важно, так как взятие образца с поверхности миндалин дает самый сильный рост по сравнению с задней частью глотки и намного больше, чем в других местах во рту. В Кроме того, результаты посева недоступны в течение одного-двух дней. Культуры неспособны отличить настоящую инфекцию от колонизации и могут быть ложноотрицательными в 10%. Количество роста на культуре не позволяет отличить колонизацию от инфекции.
• Тесты быстрого обнаружения антигенов (RADT): Для обнаружения GAS доступны различные RADT. В большинстве случаев RADT используются специфические мазки для сбора образцов с поверхности миндалин и задней поверхности глотки, а антигены клеточной стенки GAS извлекают, а затем обнаруживают с помощью иммуноанализа. Результаты обычно доступны через 10-60 минут. Хотя большинство RADT высокоспецифичны (~ 95%), их чувствительность может сильно различаться (от 70 до 90%). Факторы, влияющие на чувствительность, включают производительность теста, факторы оператора и антигенная нагрузка. Как и в случае с культурами, метод сбора проб и место отбора проб чрезвычайно важны. Ранее положительный RADT становится отрицательным в течение 18–24 часов после начала приема антибиотиков. терапия.
• Клинические правила принятия решения: Ни один элемент анамнеза или физикальное обследование не могут точно диагностировать ГАС-фарингит. За прошедшие годы было разработано несколько правил принятия клинических решений. В настоящее время оценка Centor и ее пересмотренная Шкала McIsaac часто упоминается в руководствах по лечению. Оценка Centor состоит из 4 факторов, а оценка McIsaac пересмотрела оценку Centor, включив в нее возраст. Оба демонстрируют возрастающую вероятность ГАС фарингита с повышение баллов. (Таблица 2). Было высказано предположение, что пациенты с низкой вероятностью СГА могут не нуждаться в тестировании или лечении, а пациенты с высоким баллом могут лечиться без тестирования. Недавнее исследование более чем 200 000 пациентов в амбулаторных условиях подтвердили, что обе шкалы позволяют выявить пациентов с повышенной вероятностью ГАС-фарингита. Однако у пациентов с низким риском (оценка 0 или 1) вероятность по-прежнему составляла 7–8 % и 12–14 %. соответственно, быть GAS-положительным.

 

Таблица 2 Оценки Centor и McIsaac

09 0

1

2

3

4

Оценка Centor		Оценка McIsaac 6
Клинические переменные Передняя шейная лимфаденопатия:  +1 Миндалинальный экссудат:  +1 Отсутствие кашля: +1 Лихорадка в анамнезе: +1		Клинические признаки Болезненная передняя шейная лимфаденопатия: +1 Миндалины Экссудат: +1 Отсутствие кашля: +1 Температура > 38°C: +1 Возраст 3–14 лет: +1 Возраст 15–44 лет: +0 Возраст > 45:  — 1
Оценка	Вероятность культуры +GAS (%)	Оценка	Вероятность культуры +GAS (%)	~ 2,5   ~ 6,5 ~ 15 ~ 32 ~ 56	0   1 2 3 4	~ 2,5 ~ 5,1 ~ 90 ~ 09 01. .8 ~ 52,8

Адаптировано из Funamura, JL, Berkowitz CD: Применимость системы баллов для диагностики стрептококкового фарингита. Clin Pediatr  1983;22:622–6 и McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: Клиническая оценка для снижения ненужное использование антибиотиков у пациентов с болью в горле. Can Med Assoc J  1998;158(1)75-83.

Лечение

После исключения потенциально серьезных\угрожающих жизни заболеваний основными решениями по лечению являются определение вероятности ГАС-фарингита и необходимость назначения антибиотиков. Ряд американских и международных руководств по лечению был опубликован. Руководящие принципы значительно различаются, особенно в отношении использования RADT и решения об использовании антибиотиков. Здесь будут использоваться последние рекомендации США, применимые к педиатрическим пациентам.
Считается, что применение антибиотиков при ГАС-фарингите снижает риск ревматизма, гнойных осложнений (например, мастоидит, острый средний отит и синусит, перитонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), уменьшает риск заражения болезнью при близких контактах и ​​снижение тяжести симптомов у пациента. Использование антибиотиков должно быть сбалансировано с социальным риском развития устойчивости к антибиотикам и риском для пациента нежелательные явления, связанные с приемом антибиотиков (например, аллергическая реакция, диарея, колит, вызванный C. difficile).
Последние рекомендации по лечению фарингита, разработанные Американским обществом инфекционистов и Институтом Улучшение клинических систем обобщено в таблице 3. Вкратце, только дети с положительным тестом (RADT или посевом) на GAS должны получать антибактериальную терапию, а тестирование следует проводить только для пациентов с симптомами острого GAS фарингита. и отсутствие симптомов вирусного заболевания. В таблице 4 перечислены рекомендуемые антибиотики и дозы. Хотя и азитромицин, и кларитромицин рекомендуются пациентам с аллергией на пенициллин, известно, что они подвержены риску резистентности к GAS, и врач, назначающий препарат, должен учти это. 9(15)

Кого следует лечить? + RADT или посев + RADT или посев Кто должен пройти тестирование? Острый фарингит при отсутствии симптомов, явно указывающих на вирусный синдром (кашель, ринорея, осиплость голоса, язвы в полости рта). Боль в горле без ринореи, кашля или охриплости. Пациенты младше 3 лет Тестирование не показано, если нет других факторов риска (член семьи с фарингитом GAS). Не указано. Следует ли отправлять культуру пациентам с отрицательным RADT? Да. Да, если только не было доказано, что RADT столь же чувствителен, как культура. Предпочтительные антибиотики Пенициллин или амоксициллин.

 

Для пациентов с аллергией на пенициллин: цефалоспорин 1-го поколения (без истории анафилаксии), клиндамицин, кларитромицин или азитромицин.

Пенициллин или амоксициллин. 9Institute for Clinical Systems Improvement – ​​Reference 15

X Пенициллин V – перорально Дети: 250 мг 2 или 3 раза в день.

 

Подростки: 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день

10 дней X Амоксициллин перорально 50 мг/кг один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг/кг (максимум 500 мг в дозе) два раза в день 10 дней

8 18 Бензатин пенициллин G – внутримышечно < 27 кг: 600 000 ЕД

 

> 27 кг: 1 200 000 единиц

Одна доза     Пациенты с аллергией на пенициллин

16   Цефалексин – перорально (без анафилаксии на пенициллин в анамнезе) 20 мг\кг\доза два раза в день (максимальная доза 500 мг\доза) 10 дней

il – устный (без истории пенициллиновая анафилаксия) 30 мг\кг в день (максимальная доза 1000 мг) 10 дней   218 10 дней   Азитромицин – перорально 12 мг\кг один раз в день 5 дней   Кларитромицин – перорально 2 раза в день (макс. доза 2,0218 7,5 мг\доза) 10 дней

Ссылка 9

При выписке пациентам и родителям следует рекомендовать давать ацетаминофен или ибупрофен для контроля боли и лихорадки, а также поощрять адекватное потребление жидкости. Пациенты должны быть повторно обследованы через 48–72 часа, если их симптоматическое улучшение не наступает. и немедленно, если они каким-либо образом ухудшаются (например, усиливающаяся боль, неспособность глотать, неспособность принимать достаточное количество пероральной жидкости и лекарств, слюнотечение или затрудненное дыхание). Использование системных стероидов в настоящее время не имеет достаточных доказательств. рекомендовать его рутинное использование. Дети могут вернуться в школу после того, как они принимали антибиотики в течение как минимум 24 часов, а также при отсутствии лихорадки и улучшении симптомов.

---

Жемчужины и ловушки

1. Всегда учитывайте серьезные и потенциально опасные для жизни причины боли в горле
2. Всегда обследуйте пациента
3. Слушайте родителей и родители знают, какие симптомы требуют срочной повторной оценки

---

Ссылки

1. Обследование амбулаторного медицинского обслуживания Национальной больницы: сводные таблицы отделения неотложной помощи за 2010 год. http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf. По состоянию на 31.08.2014.
2. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM: Бремя и экономическая стоимость стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия 2008;121 (2):229-34.
3. Kaplan EL, Top FH, Dudding BA и др.: Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от состояния носительства у ребенка с симптомами. J Infect Dis 1971; 123:490-501.
4. Schwartz RH, Hayden GF, Wientzen R: Дети младше трех лет с фарингитом: действительно ли стрептококки группы А настолько редки? Клин Педиатр 1986;25:185-8.
5. Wessels, MR: Стрептококковый фарингит. N Engl J Med 2011;364 (7):648-55.
6. Чобий Б.А. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Am Fam Physician 2009;79(5):383-90.
7. Wolford RW: Оценка боли в горле. В: Диагностическое тестирование в неотложной медицине. Wolfson AB и Paris PM, редакторы. Компания WB Saunders. 1996: 159-71.
8. Bell AT, Fortune B: Какой тест лучше всего подходит для диагностики инфекционного мононуклеоза? J Fam Pract 2006; 55 (9):799-802.
9. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В. и др.: Клинические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов. CID 2012; 55(10)e86-102.
10. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз Б., Кэри М.: Рациональное клиническое обследование: есть ли у этого пациента острый фарингит? ДЖАМА 2000; 284:2912-8.
11. Funamura, JL, Berkowitz CD: Применимость системы подсчета очков в диагностике стрептококкового фарингита. Клин Педиатр 1983;22:622-6.
12. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. Can Med Assoc J 1998;158(1)75-83.
13. Файн А.М., Низе В., Мандл К.Д.: Крупномасштабная проверка шкал Центора и МакИсаака для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Acr Intern Med 2012;172(11):847-52.
14. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А. и Комитет по инфекционным заболеваниям: Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии.