Эпизиотомия в родах. Стоит ли бояться?

Соколова Елена

Опубликовано: 16.01.2023

Время чтения: 7 минут

174

Что такое эпизиотомия?

В данной статье мы затронем актуальную и интересующую всех женщин тему – эпизиотомию. По каким же причинам столь высокий интерес? В первую очередь это ожидание боли в момент проведения эпизиотомии, а также продолжительность восстановительно периода, обеспокоенность за изменение анатомии промежности и конечно же за дальнейшую интимную жизнь. Так что же такое эпизиотомия?

Эпизиотомия — это слово заимствовано из латинского языка и переводится как рассечение промежности, относится к хирургическому вмешательству. Эпизиотомия проводится во втором периоде родов в момент прорезывания впередиидущей части плода (голова, тазовый конец), на высоте схватки.

Перед проведением эпизиотомии с целью профилактики инфицирования операционное поле обрабатывается антисептиком. Место проведения рассечения обезболивается. Указательный и средний палец врача акушер-гинеколога располагается между впередиидущей частью плода и стенкой влагалища. Между двумя пальцами аккуратно вводится одна бранша ножниц и на высоте схватки производится рассечение промежности.

При виде ножниц большинство рожениц начинают волноваться, сковываются. Однако после окончания схватки, в пик которой выполнялась эпизиотомия, задают вопрос: «Когда будут произведён разрез?». И когда узнают, что всё позади удивляются, успокаиваются и расслабляются. Это одна из причин, по которой эпизиотомия выполняется на пике схватки.

Рассечение промежности может быть проведено по трём линиям. Срединная эпизиотомия (перинеотомия) – рассечение промежности проводят от уздечки малых половых и не доходят до анального отверстия 2 см. Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез отклоняется на 40 градусов от срединной линии. И латеральная эпизиотомия. В современном акушерстве предпочтение отдают срединно-латеральной эпизиотомии по ряду преимущественных факторов.

Когда выполняется эпизиотомия

Это важно!

Целью проведения этого хирургического вмешательства является снижение травматизма как для матери, так и для плода, сокращение времени второго периода. Эпизиотомия проводится по строгим показаниям и не является рутинной операцией.

Показаниями к проведению эпизиотомии служат:

• Тазовое предлежание плода
• Наложение акушерских щипцов или проведение вакуум-экстракции плода
• Преждевременные роды – профилактика травмы шейного отдела позвоночника плода, а также головного мозга на фоне чрезмерной конфигурации костей черепа.
• Рождение крупного плода
• Дистоция плечиков (размер плечиков превышает размеры головки). После рождения головки затрудняется рождение плечевого пояса.
• Гипоксия плода в потужном периоде. В интересах плода необходимо как можно быстрее закончить второй период родов.
• Угрожающий разрыв промежности проявляется чрезмерным выпячиванием и синюшностью промежности. Синюшность быстро сменяется бледностью за счёт ухудшения кровоснабжения на фоне повышенного давления на промежность и присоединяется характерный блеск. Без проведения хирургической защиты промежности с большей долей вероятности произойдёт естественный разрыв промежности.
• Высокая промежность – особенность анатомического строение промежности, при котором расстояние между входом во влагалище и анальный отверстием превышает 4 см. Это не является патологией, но во втором периоде родов вероятность разрыва такой промежности высока.
• Наличие в анамнезе разрыва промежности 3 или 4 степени.

Это важно!

Эпизиотомическая рана имеет ряд преимуществ перед рваной раной после самопроизвольного разрыва промежности.

Выполняется эпизиотомический разрез в конкретно определённом месте, что минимизирует риски повреждения сосудисто-нервного пучка. Разрез имеет ровные края, что облегчает наложение швов. При этом края раны соприкасаются более плотно, что ускоряет процесс заживления и снижает риски воспалительного процесса. А также в дальнейшем снижаются риски возможных отсроченных осложнений – несостоятельность мышц тазового дна, опущение стенок влагалища, нарушение функции тазовых органов.

Как происходит восстановление после эпизиотомии

После окончания третьего периода родов (рождение последа) родовые пути обрабатываются антисептиком, и врач акушер-гинеколог приступает к осмотру родовых путей — оценивается целостность шейки матки и стенок влагалища (при необходимости проводится ушивание разрывов).

Предварительно обезболив и убедившись в отсутствии чувствительности — приступает к восстановлению целостности промежности. Для наложения швов используется саморассасывающиеся нити. Такие швы снимать не нужно. Нитки внутри шва со временем лизируются, а поверхностные нити «отпадают» сами на 7-8 сутки. Как правило женщина их замечает на прокладке, при посещении туалета, проведении гигиенических процедур.

Формирование состоятельно рубца не заканчивается одной неделей. Поэтому минимум 2 недели нельзя давать нагрузку на шов, в противном случае высок риск расхождение шва и заживление вторичным натяжением. Что вызовет ряд осложнений в отсроченном периоде. Таких как несостоятельность промежности, опущение стенок влагалища и прямой кишки, нарушение функции соседних органов.

Это важно!

Процесс восстановления может быть длительным. Даже по истечению месяца женщина может предъявлять жалобы на болезненность рубца при пальпации, его утолщении. А во время полового контакта (не ранее, чем через 2 месяца после родов) ощущать дискомфорт.

У других женщин процесс восстановления идёт быстрее — уже через месяц она не предъявляет жалоб, а при осмотре на кресле видна положительная динамика восстановления промежности.

Советы по восстановлению после эпизиотомии

Продолжительность восстановительно периода зависит не только от организма женщины, но и от строгого соблюдения всех рекомендаций.

Первые рекомендации женщина получает ещё в родовом зале:

• Исключение хлебобулочных изделий первые 3-е суток с целью предотвратить акт дефикации. Тем самым снижением риска инфицирования, воспалительного процесса и связанные с этим осложнения.
• Избегать запоров в течении 2-4 недель. Для этого исключить из рациона продукты, вызывающие запор.
• Не садиться и не присаживаться в течении 2-х недель с целью исключения повышенной нагрузки на свежий шов – профилактика расхождения швов. Эта рекомендация должна соблюдаться даже в момент транспортировки женщины из роддома домой – только лёжа!
• После каждого акта мочеиспускания или акта дефикации подмываться раствором антисептика (подмывание осуществляется спереди назад). Промежность можно промокнуть чистой, а лучше стерильной салфеткой. Грубое вытирание промежности приведёт к дополнительным травмам.
• Выбирать послеродовые прокладки мягкие, удобные, чтобы не натирали и не давили на шов. Менять прокладки не позднее каждых 4-х часов.
• Не пропускать обработки швов в послеродовом отделении.
• Принимать воздушные ванны
• Половой покой 2 месяца.

Делаем выводы:

• Эпизиотомия выполняется по строгим показаниям.
  
• По сравнению с рваной раной промежности, рана после эпизиотомии заживает быстрее, а риски отсроченных осложнений минимизируются.
  
• Быстрота восстановления после эпизиотомии у каждой женщины разная и завит от многих факторов.
  
• При соблюдении всех рекомендаций восстановительный период проходит быстрее, а риски ранних, отсроченных и отдалённых осложнений минимизируются
  

Автор статьи

Соколова Елена

Врач акушер-гинеколог

Об авторе

Поделиться во Вконтакте Телеграм

Содержание статьи

• Что такое эпизиотомия?
• Когда выполняется эпизиотомия
• Как происходит восстановление после эпизиотомии
• Советы по восстановлению после эпизиотомии

Продукты из статьи

Готовый напиток для беременных и кормящих женщин Nutrima Фемилак

Для благоприятного течения беременности

Питание для беременных и кормящих Nutrima Фемилак

Для благоприятного течения беременности

Может быть интересно

• Выбор роддома
• Эпидуральная анестезия при родах
• Геморрой после родов.
  Как справиться?
• Как опускается живот перед родами

Рубцовая деформация промежности после родов

Что такое рубцовая деформация промежности

В основном женщины полностью выздоравливают после родов и не имеют постоянных проблем в долгосрочной перспективе. Однако небольшая часть может столкнуться с таким осложнением как послеродовая рубцовая деформация промежности.

Рубцы возникают после спонтанных разрывов или намеренных разрезов промежности во время прохождения головки ребенка сквозь родовые пути – эпизиотомии. Когда разрывы происходят сами, они могут возникнуть в любом месте промежности, половых губ, и даже затрагивать анальный сфинктер.

Разделяют четыре типа разрывов в зависимости от тяжести:

• Первая степень: небольшая травма, которая затрагивает первый слой тканей вокруг влагалища и промежности;
• Вторая степень: самый распространенный тип – немного больший разрыв, в котором вовлечена мышечная ткань влагалища и промежности;
• Третья степень: распространяется от влагалища до анального отверстия. Повреждается кожно-мышечная ткань области промежности, а также повреждение мышц анального сфинктера. Эти мышцы контролируют ваш стул;
• Четвертая степень: случается довольно редко и распространяется от влагалища через область промежности и мышцы анального сфинктера до прямой кишки.

Типы разрывов

Почему возникает рубцовая деформация промежности

Почти 9 из 10 женщин во время первых родов имеют разрывы различной степени.

Ткани вокруг влагалища могут быть слишком напряженными, плохо растягиваться или головка малыша слишком большая. Кроме того, в роддомах до сих пор часто заставляют женщину рожать, лежа на кресле. Это является одним из факторов риска разрывов во время родов.

Кроме того, есть определенные показания по которым врачи могут принять решение об эпизиотомии.

Эпизиотомия

Когда-то эпизиотомию делали чуть ли не каждой женщине, считая, что так легче предотвратить тяжелые разрывы и родить. Однако современные исследования доказали, что такую процедуру нужно проводить только по медицинским показаниям. В частности, ее не рекомендуют во время естественных родов без осложнений.

Под местной анестезией делают надрез с задней части влагалища наружу. Показаниями для этой процедуры являются:

Потребность в ускорении родов. Это может быть из-за ухудшения состояния малыша, в частности, гипоксии. Еще одной причиной является рождение попой или ножками вперед. Или женщина имеет проблемы со здоровьем, и длительные роды могут серьезно навредить ее здоровью. Среди других причин – женщина уже устала от напряжения или есть угроза разрыва третьей степени, то есть анального сфинктера.

Трудности с рождением ребенка. Врачам нужно применить щипцы или вакуум, поэтому надо расширить влагалище.

После процедуры накладывают швы, которые рассасываются самостоятельно, поэтому тебе не нужно будет ехать в больницу.

Лечение

Чем раньше начать лечение рубцов, тем эффективнее любая терапия. В частности, то же массирование промежности можно начинать уже через 6 недель после родов. Здоровое питание в послеродовой период способствует избежанию запоров, которые могут замедлить процесс заживления, и как следствие привести к образованию рубцов. Ну и конечно, если это возможно, старайся больше отдыхать, спать и соблюдать правильную гигиену интимной зоны.

Если же все эти методы не помогают, обратись к своему гинекологу, чтобы он порекомендовал более действенные способы. Они могут включать:

• Ревизионная эпизиотомия. Врач удалит лишнюю ткань (грануляционную ткань) и узлы, которые могли возникнуть в результате предыдущей эпизиотомии.
• Инъекции гиалуроновой кислоты. Филлер заполняет ткани и увлажняет их. Гиалуроновая кислота содержится в нашем организме, поэтому обычно она хорошо воспринимается и способствует естественному восстановлению тканей промежности.
• Лазерная шлифовка. Микроповреждение лазерным лучом удаляет рубцовую ткань и активирует регенеративные процессы в области применения.

Современной методикой, которая позволяет не только избавиться от такой проблемы, как рубцовая деформация, но и значительно улучшить состояние влагалища и промежности является:

Плазмотерапия

Одним из самых современных методов лечения рубцов является терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP). Благодаря современным технологиям из твоей венозной крови отделяют плазму, которая содержит повышенное количество тромбоцитов. Далее ее вводят в проблемную зону – восстанавливая ткани влагалища и промежности и стимулируя выработку собственного природного коллагена в организме, благодаря невероятному влиянию факторов роста тромбоцитов.

В моей клинике «Лиор» используется швейцарская система Regen Lab. Именно центрифуга и пробирки этой системы позволяют получить целый и неповрежденный тромбоцит. Уникальная технология, подтвержденная клиническими исследованиями, способна не только лечить рубцовую деформацию промежности, но и недержание мочи, а также омолаживать кожу, лечить воспаление, алопецию, ортопедические и другие гинекологические проблемы.

Лучше подготовиться к беременности тебе поможет мой курс Подготовка к беременности. А подробно о подготовке к родам и первом годе жизни малыша я рассказываю в курсе Беременность и послеродовой период – полный гайд.

Найти своего врача ты всегда можешь в медицинском центре Лиор.

Эпизиотомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпизиотомия — это процедура, разработанная для усиления трудных вагинальных родов при одновременном контроле и предотвращении потенциально опасных разрывов промежности в процессе родов. В этом упражнении описываются клинические показания к эпизиотомии и рассматривается роль межпрофессиональной команды в обеспечении надлежащего использования, понимании текущих рекомендаций и уходе за пациентами, перенесшими эпизиотомию.

Это включает, помимо прочего, анамнез, различные методы, персонал и уход после эпизиотомии, поскольку он касается всех членов медицинской бригады.

Цели:

• Определите показания к эпизиотомии.

• Опишите анатомию разрывов промежности и повторите технику эпизиотомии.

• Обзор оценки потенциальных осложнений и клинического значения эпизиотомии.

• Обобщить межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы лучше понять полезность эпизиотомии и улучшить результаты для женщин и их семей.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпизиотомия — это метод, первоначально разработанный для снижения частоты серьезных разрывов промежности (третьей и четвертой степени) во время родов.[1] Общая идея состоит в том, чтобы сделать контролируемый разрез в промежности для расширения входа во влагалище, чтобы облегчить трудные роды. В идеале эпизиотомия уменьшит давление на промежность, что приведет к легко ремонтируемому разрезу по сравнению с неконтролируемой травмой влагалища. Различные типы эпизиотомических разрезов включают срединный, модифицированный срединный, медиолатеральный, J-образный, латеральный, передний и радикальный. Двумя наиболее распространенными методами являются срединный (США и Канада) и медиолатеральный (Европа). В Соединенных Штатах эпизиотомия когда-то была широко используемой техникой до 2006 года, когда Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендовал ее рутинное использование. Тем не менее, избирательное использование эпизиотомии по-прежнему полезно и должно выполняться на основе клинической оценки и показаний матери или плода. По сей день в некоторых странах эпизиотомия все еще выполняется в плановом порядке.[4]

Анатомия и физиология

Основной целью эпизиотомии является предотвращение серьезных разрывов промежности, поэтому очень важно перечислить различные степени разрывов влагалища от первой до четвертой степени. [7][2] Ниже приведена классификационная шкала определений разрывов влагалища:

• Первая степень: Вовлекает слизистую оболочку влагалища и кожу промежности без вовлечения подлежащих тканей.

• Вторая степень: Включает подлежащую подкожную клетчатку и мышцы промежности.

• Третья степень: в разрыв вовлечена мускулатура анального сфинктера. Разрыв третьей степени можно дополнительно разделить на основе общей площади поражения анального сфинктера.

• Четвертая степень: разрыв распространяется через ректальную мышцу на слизистую оболочку прямой кишки.

Показания

Несколько исследований продемонстрировали полезность избирательного применения эпизиотомии. Согласно обзору базы данных Cochrane, проведенному Xu Qian et al., реализация политики селективной эпизиотомии у женщин, перенесших консервативные вагинальные роды, привела к значительно меньшему количеству женщин с тяжелой травмой промежности по сравнению с женщинами, перенесшими обычную эпизиотомию. Тем не менее, до сих пор нет убедительных доказательств преимуществ его использования в качестве самостоятельной выборной процедуры.[9]]

В статье Султана А.Х. в 2019 году говорится, что Всемирная организация здравоохранения еще не установила роль эпизиотомии. По этой причине показания остаются под охраной и должны определяться в каждом конкретном случае лечащим врачом. Ситуации, в которых медицинские работники могут рассмотреть вопрос об эпизиотомии, включают: помощь при оперативных вагинальных родах, дистоцию плеча или дистресс плода.

Противопоказания

Ретроспективное когортное исследование показало, что использование эпизиотомии может привести к повышенному риску разрывов третьей и четвертой степени у повторнородящих женщин.[5] Из-за таких исследований Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует рутинное использование эпизиотомии.

Оборудование

Персонал

• Акушер

• Семейный врач

• Акушерка

90 011

Практикующая медсестра

• Анестезиолог

Подготовка

• Убедитесь, что женщина дала согласие на процедуру

• Обеспечьте хорошее освещение

• Оцените промежность и примите решение о типе эпизиотомии

• Обеспечьте адекватную анестезию

• Проверьте оборудование перед началом процедуры

• Подсчитайте мазки до и после выполнения эпизиотомии метод блокировки слизистой оболочки влагалища и мышц промежности и непрерывная подкожная техника для кожи промежности[12]

Техника

Эпизиотомия выполняется ножницами или скальпелем. Срединный разрез эпизиотомии должен начинаться в задней части фуршета, чтобы не попасть в бартолиновые железы, и проходить вниз через тело промежности. Идеальная длина разреза различна для каждого пациента, поскольку она зависит от анатомии и относительного размера промежности. Верхушка эпизиотомии должна быть тщательно визуализирована и закреплена, обеспечивая гемостаз.

Медиолатеральная эпизиотомия также начинается с заднего фуршета. Разрез должен проходить латерально, вправо или влево, под углом от 45 до 60 градусов, избегая мускулатуры анального сфинктера. Несколько исследований показали, что угол в 60 градусов связан с меньшим риском разрывов третьей степени и повреждения анального сфинктера. Однако эти данные не основаны на крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.[13][14]

Модифицированная срединная эпизиотомия является менее часто используемой техникой, аналогичной стандартному срединному разрезу. Его дифференцируют с помощью двух поперечных разрезов с каждой стороны, перпендикулярных средней линии, над предполагаемым расположением наружного анального сфинктера. Эта модификация используется для увеличения диаметра входа во влагалище, что облегчает роды.[15] Нет рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы подкрепить модифицированный срединный метод. Другие техники эпизиотомии не распространены и редко упоминаются в медицинской литературе.

После родов обязательно ректальное исследование для оценки размера разреза. Непрерывный непрерывный стежок с рассасывающимися швами во время ремонта является рекомендуемым подходом, поскольку он снижает потребность в дальнейшем удалении на более позднем этапе [11]. Убедитесь, что документация в карте пациента является точным описанием результатов и использованной техники. Опросите пациентку и ее семью и адекватно ответьте на их опасения и ожидания.

Осложнения

Многие осложнения эпизиотомии аналогичны осложнениям спонтанных разрывов промежности. По этой причине необходимо убедиться, что преимущества процедуры перевешивают риски в процессе принятия решения.

Побочные эффекты эпизиотомии включают кровотечение, длительное заживление ран, осложнения при последующих вагинальных родах, диспареунию, дисфункцию тазового дна, мочевые свищи и неправильное рубцевание раны. [10][8]

Наиболее серьезным осложнением эпизиотомии является повреждение наружного анального сфинктера, которое может привести к недержанию мочи и образованию свищей. Важно отметить, что применение эпизиотомии не защищает женщин от подобных осложнений. Тем не менее, был один литературный обзор, показывающий, что подход срединной эпизиотомии увеличивает риск повреждения анального сфинктера по сравнению с медиолатеральной техникой. Эти данные означают, что один может быть более безопасным выбором в сравнении.

Клиническое значение

Технику эпизиотомии и ее историю важно понимать, поскольку ее использование не устарело. Рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы обосновать его клиническую значимость, не проводилось. Из-за этого его полезность основана на предпочтениях медицинских работников в принятии клинических решений. Большинство женщин согласятся на эпизиотомию, если это необходимо. Просвещение и письменная информация об эпизиотомии повышают уровень принятия и снижают уровень беспокойства у пациенток во время родов. [16] Избирательное использование эпизиотомии по сравнению с ее рутинным использованием во время вагинальных родов связано с более низкой частотой травм задней части промежности, меньшим количеством швов и меньшим количеством осложнений при заживлении [17].

Улучшение результатов медицинского персонала

Межпрофессиональное взаимодействие во время и после эпизиотомии играет решающую роль в достижении наилучших стандартов ухода за женщинами и их будущими детьми. Перед выполнением эпизиотомии необходимо обязательно получить согласие пациентки и провести инструктаж, если позволяет время, так как это может рассматриваться как ненужная процедура родоразрешения. Необходима четкая информация о рисках, преимуществах и альтернативах эпизиотомии. Роль медсестры имеет решающее значение до, во время и после выполнения процедуры эпизиотомии. В предпроцедурный период медсестра должна убедиться, что пациент хорошо информирован. Медсестра должна учитывать любые опасения или сомнения, которые могут возникнуть у пациента в отношении процедуры эпизиотомии. Медсестра должна записывать показатели жизнедеятельности пациента в медицинскую карту и удостовериться, что они соответствуют требованиям. Если есть какие-либо неблагоприятные изменения показателей жизнедеятельности, она должна немедленно вернуться к врачу и задокументировать результаты. Медсестра следит за тем, чтобы необходимые инструменты для выполнения эпизиотомии были доступны и готовы к использованию.

Во время процедуры медсестра помогает акушеру или акушерке, передавая оборудование и обеспечивая адекватное обнажение промежности. После этого медсестра должна закрыть эпизиотомический разрез соответствующей повязкой и обучить пациента правильному уходу за раной. Медсестра также должна следить за жизненно важными показателями пациента и сообщать медицинскому работнику о любых возможных осложнениях. Пациент должен получить дополнительную письменную информацию о процедуре и инструкции по уходу за ранами после процедуры. Клинический фармацевт играет роль, консультируя пациента по правильному использованию анальгетиков и противовоспалительных препаратов в течение первых 24–72 часов после эпизиотомии. Фармацевт также следит за тем, чтобы пациенты не получали какие-либо другие лекарства, которые могут помешать назначенным им лекарствам, чтобы предотвратить взаимодействие между лекарствами. Межпрофессиональная команда должна обеспечить, чтобы упражнения для мышц тазового дна и надлежащий уход за раной были включены в послеродовой период, чтобы свести к минимуму нежелательные рубцы на промежности. Это лечение поможет уменьшить осложнения в относительно чувствительной области. Использование межпрофессионального сотрудничества обеспечит наилучший результат для пациента. [Уровень 5]

Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

Медсестра обычно устанавливает лоток для эпизиотомии и помогает хирургу. После окончания операции медсестра часто накладывает повязку. На этапе после родов медсестра будет следить за болью и недержанием мочи у пациента. Пациенты проходят обучение тому, как принимать сидячие ванны и очищать промежность. Если есть отек, медсестра приложит пакеты со льдом, которые также уменьшат боль. Швы, используемые для закрытия эпизиотомии, не требуют снятия и рассасываются в тканях в течение 6–8 недель. Наконец, пациенты должны научиться выполнять упражнения Кегеля, чтобы помочь подтянуть мышцы тазового дна.

Мониторинг сестринского дела, здоровья союзников и межпрофессиональной бригады

• Жизненно важные показатели

• Симптомы и признаки раневой инфекции

• Любые аномальные выделения

  9001 4

• Оценка боли

• Диурез

• Передвижение пациента и уровень активности

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Эпизиотомия. Предоставлено Джереми Кемпом, Ed.D., M.Ed., M.S.J. (Всеобщее достояние) Изображение предоставлено https://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy

Ссылки

1.

Priddis H, Dahlen HG, Schmied V, Sneddon A, Kettle C, Brown C, Thornton C. Риск рецидива , последующий способ родов и заболеваемость женщин, перенесших тяжелую травму промежности при первых родах в Новом Южном Уэльсе в период с 2000 по 2008 год: популяционное исследование взаимосвязи данных. BMC Беременность Роды. 2013 08 апр;13:89. [Бесплатная статья PMC: PMC3635942] [PubMed: 23565655]

2.

Гох Р., Гох Д., Эллепола Х. Слезы промежности — Обзор. Aust J Gen Pract. 2018 янв-февраль;47(1-2):35-38. [PubMed: 29429318]

3.

Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Классификация эпизиотомии: к стандартизации терминологии. БЖОГ. 2012 г., апрель; 119(5):522-6. [PubMed: 22304364]

4.

Мело И., Кац Л., Коутиньо И., Аморим М.М. Селективная эпизиотомия по сравнению с применением протокола без эпизиотомии: рандомизированное клиническое исследование. Воспроизведение здоровья. 2014 14 авг;11:66. [Бесплатная статья PMC: PMC4142063] [PubMed: 25124938]

5.

Шмуэли А. , Габбай Бензив Р., Хирш Л., Ашвал Э., Авирам Р., Йогев Ю., Авирам А. Эпизиотомия — факторы риска и исходы. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 фев; 30 (3): 251-256. [PubMed: 27018243]

6.

Американский колледж акушеров-гинекологов. Практический бюллетень ACOG. Эпизиотомия. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов. № 71, апрель 2006 г. Акушер-гинеколог. 2006 г., апрель; 107 (4): 957-62. [В паблике: 16582142]

7.

Frohlich J, Kettle C. Уход за промежностью. БМЖ Клин Эвид. 2015, 10 марта 2015 г. [бесплатная статья PMC: PMC4356152] [PubMed: 25752310]

8.

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Селективное и рутинное использование эпизиотомии при вагинальных родах. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 08;2(2):CD000081. [Бесплатная статья PMC: PMC5449575] [PubMed: 28176333]

9.

Helewa ME. Эпизиотомия и тяжелая травма промежности. О науке и фантастике. CMAJ. 1997 15 марта; 156(6):811-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1227045] [PubMed: 9084387]

10.

Султан А.Х., Такар Р., Исмаил К.М., Калис В., Лайне К., Райсанен С.Х., де Леу Дж.В. Роль медиолатеральной эпизиотомии при оперативных вагинальных родах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 сен; 240: 192-196. [PubMed: 31310920]

11.

Марти Н., Верспик Э. [Разрывы промежности и эпизиотомия: Хирургическая процедура — CNGOF профилактика и защита промежности в рекомендациях по акушерству]. Гинекол Обстет Фертил Сенол. 2018 дек;46(12):948-967. [PubMed: 30392991]

12.

Чайник С, Доусуэлл Т, Исмаил К.М. Техники непрерывного и узлового шва при эпизиотомии или разрывах второй степени. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11(11):CD000947. [Статья бесплатно PMC: PMC7045987] [PubMed: 23152204]

13.

Eogan M, Daly L, O’Connell PR, O’Herlihy C. Влияет ли угол эпизиотомии на частоту травм анального сфинктера? БЖОГ. 2006 г. , февраль; 113(2):190-4. [В паблике: 16411997]

14.

Калис В., Ландсманова Ю., Беднарова Б., Карбанова Ж., Лайне К., Рокита З. Оценка угла разреза медиолатеральной эпизиотомии при 60 градусах. Int J Gynaecol Obstet. 2011 март; 112(3):220-4. [PubMed: 21247571]

15.

Мэй Дж.Л. Модифицированная срединная эпизиотомия сводит к минимуму риск разрывов третьей степени. Акушерство Гинекол. 1994 г., январь; 83 (1): 156-7. [PubMed: 8272298]

16.

Alexander JW, Karantanis E, Turner RM, Faasse K, Watt C. Отношение и принятие пациентом эпизиотомии во время беременности до и после предоставления информации: анкета. Int Urogynecol J. 2020 Mar;31(3):521-528. [В паблике: 31243496]

17.

Carroli G, Mignini L. Эпизиотомия при вагинальных родах. Cochrane Database Syst Rev. 2009 21 января; (1): CD000081. [Бесплатная статья PMC: PMC4175536] [PubMed: 19160176]

Эпизиотомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

и избегать потенциально опасных разрывов промежности во время процесс доставки. В этом упражнении описываются клинические показания к эпизиотомии и рассматривается роль межпрофессиональной команды в обеспечении надлежащего использования, понимании текущих рекомендаций и уходе за пациентами, перенесшими эпизиотомию. Это включает, помимо прочего, анамнез, различные методы, персонал и уход после эпизиотомии, поскольку он касается всех членов медицинской бригады.

Цели:

• Определите показания к эпизиотомии.

• Опишите анатомию разрывов промежности и повторите технику эпизиотомии.

• Обзор оценки потенциальных осложнений и клинического значения эпизиотомии.

• Обобщить межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы лучше понять полезность эпизиотомии и улучшить результаты для женщин и их семей.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпизиотомия — это метод, первоначально разработанный для снижения частоты серьезных разрывов промежности (третьей и четвертой степени) во время родов. [1] Общая идея состоит в том, чтобы сделать контролируемый разрез в промежности для расширения входа во влагалище, чтобы облегчить трудные роды. В идеале эпизиотомия уменьшит давление на промежность, что приведет к легко ремонтируемому разрезу по сравнению с неконтролируемой травмой влагалища. Различные типы эпизиотомических разрезов включают срединный, модифицированный срединный, медиолатеральный, J-образный, латеральный, передний и радикальный. Двумя наиболее распространенными методами являются срединный (США и Канада) и медиолатеральный (Европа). В Соединенных Штатах эпизиотомия когда-то была широко используемой техникой до 2006 года, когда Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендовал ее рутинное использование. Тем не менее, избирательное использование эпизиотомии по-прежнему полезно и должно выполняться на основе клинической оценки и показаний матери или плода. По сей день в некоторых странах эпизиотомия все еще выполняется в плановом порядке.[4]

Анатомия и физиология

Основной целью эпизиотомии является предотвращение серьезных разрывов промежности, поэтому очень важно перечислить различные степени разрывов влагалища от первой до четвертой степени. [7][2] Ниже приведена классификационная шкала определений разрывов влагалища:

• Первая степень: Вовлекает слизистую оболочку влагалища и кожу промежности без вовлечения подлежащих тканей.

• Вторая степень: Включает подлежащую подкожную клетчатку и мышцы промежности.

• Третья степень: в разрыв вовлечена мускулатура анального сфинктера. Разрыв третьей степени можно дополнительно разделить на основе общей площади поражения анального сфинктера.

• Четвертая степень: разрыв распространяется через ректальную мышцу на слизистую оболочку прямой кишки.

Показания

Несколько исследований продемонстрировали полезность избирательного применения эпизиотомии. Согласно обзору базы данных Cochrane, проведенному Xu Qian et al., реализация политики селективной эпизиотомии у женщин, перенесших консервативные вагинальные роды, привела к значительно меньшему количеству женщин с тяжелой травмой промежности по сравнению с женщинами, перенесшими обычную эпизиотомию. Тем не менее, до сих пор нет убедительных доказательств преимуществ его использования в качестве самостоятельной выборной процедуры.[9]]

В статье Султана А.Х. в 2019 году говорится, что Всемирная организация здравоохранения еще не установила роль эпизиотомии. По этой причине показания остаются под охраной и должны определяться в каждом конкретном случае лечащим врачом. Ситуации, в которых медицинские работники могут рассмотреть вопрос об эпизиотомии, включают: помощь при оперативных вагинальных родах, дистоцию плеча или дистресс плода.

Противопоказания

Ретроспективное когортное исследование показало, что использование эпизиотомии может привести к повышенному риску разрывов третьей и четвертой степени у повторнородящих женщин.[5] Из-за таких исследований Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует рутинное использование эпизиотомии.

Оборудование

Персонал

• Акушер

• Семейный врач

• Акушерка

90 011

Практикующая медсестра

• Анестезиолог

Подготовка

• Убедитесь, что женщина дала согласие на процедуру

• Обеспечьте хорошее освещение

• Оцените промежность и примите решение о типе эпизиотомии

• Обеспечьте адекватную анестезию

• Проверьте оборудование перед началом процедуры

• Подсчитайте мазки до и после выполнения эпизиотомии метод блокировки слизистой оболочки влагалища и мышц промежности и непрерывная подкожная техника для кожи промежности[12]

Техника

Эпизиотомия выполняется ножницами или скальпелем. Срединный разрез эпизиотомии должен начинаться в задней части фуршета, чтобы не попасть в бартолиновые железы, и проходить вниз через тело промежности. Идеальная длина разреза различна для каждого пациента, поскольку она зависит от анатомии и относительного размера промежности. Верхушка эпизиотомии должна быть тщательно визуализирована и закреплена, обеспечивая гемостаз.

Медиолатеральная эпизиотомия также начинается с заднего фуршета. Разрез должен проходить латерально, вправо или влево, под углом от 45 до 60 градусов, избегая мускулатуры анального сфинктера. Несколько исследований показали, что угол в 60 градусов связан с меньшим риском разрывов третьей степени и повреждения анального сфинктера. Однако эти данные не основаны на крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.[13][14]

Модифицированная срединная эпизиотомия является менее часто используемой техникой, аналогичной стандартному срединному разрезу. Его дифференцируют с помощью двух поперечных разрезов с каждой стороны, перпендикулярных средней линии, над предполагаемым расположением наружного анального сфинктера. Эта модификация используется для увеличения диаметра входа во влагалище, что облегчает роды.[15] Нет рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы подкрепить модифицированный срединный метод. Другие техники эпизиотомии не распространены и редко упоминаются в медицинской литературе.

После родов обязательно ректальное исследование для оценки размера разреза. Непрерывный непрерывный стежок с рассасывающимися швами во время ремонта является рекомендуемым подходом, поскольку он снижает потребность в дальнейшем удалении на более позднем этапе [11]. Убедитесь, что документация в карте пациента является точным описанием результатов и использованной техники. Опросите пациентку и ее семью и адекватно ответьте на их опасения и ожидания.

Осложнения

Многие осложнения эпизиотомии аналогичны осложнениям спонтанных разрывов промежности. По этой причине необходимо убедиться, что преимущества процедуры перевешивают риски в процессе принятия решения.

Побочные эффекты эпизиотомии включают кровотечение, длительное заживление ран, осложнения при последующих вагинальных родах, диспареунию, дисфункцию тазового дна, мочевые свищи и неправильное рубцевание раны. [10][8]

Наиболее серьезным осложнением эпизиотомии является повреждение наружного анального сфинктера, которое может привести к недержанию мочи и образованию свищей. Важно отметить, что применение эпизиотомии не защищает женщин от подобных осложнений. Тем не менее, был один литературный обзор, показывающий, что подход срединной эпизиотомии увеличивает риск повреждения анального сфинктера по сравнению с медиолатеральной техникой. Эти данные означают, что один может быть более безопасным выбором в сравнении.

Клиническое значение

Технику эпизиотомии и ее историю важно понимать, поскольку ее использование не устарело. Рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы обосновать его клиническую значимость, не проводилось. Из-за этого его полезность основана на предпочтениях медицинских работников в принятии клинических решений. Большинство женщин согласятся на эпизиотомию, если это необходимо. Просвещение и письменная информация об эпизиотомии повышают уровень принятия и снижают уровень беспокойства у пациенток во время родов. [16] Избирательное использование эпизиотомии по сравнению с ее рутинным использованием во время вагинальных родов связано с более низкой частотой травм задней части промежности, меньшим количеством швов и меньшим количеством осложнений при заживлении [17].

Улучшение результатов медицинского персонала

Межпрофессиональное взаимодействие во время и после эпизиотомии играет решающую роль в достижении наилучших стандартов ухода за женщинами и их будущими детьми. Перед выполнением эпизиотомии необходимо обязательно получить согласие пациентки и провести инструктаж, если позволяет время, так как это может рассматриваться как ненужная процедура родоразрешения. Необходима четкая информация о рисках, преимуществах и альтернативах эпизиотомии. Роль медсестры имеет решающее значение до, во время и после выполнения процедуры эпизиотомии. В предпроцедурный период медсестра должна убедиться, что пациент хорошо информирован. Медсестра должна учитывать любые опасения или сомнения, которые могут возникнуть у пациента в отношении процедуры эпизиотомии. Медсестра должна записывать показатели жизнедеятельности пациента в медицинскую карту и удостовериться, что они соответствуют требованиям. Если есть какие-либо неблагоприятные изменения показателей жизнедеятельности, она должна немедленно вернуться к врачу и задокументировать результаты. Медсестра следит за тем, чтобы необходимые инструменты для выполнения эпизиотомии были доступны и готовы к использованию.

Во время процедуры медсестра помогает акушеру или акушерке, передавая оборудование и обеспечивая адекватное обнажение промежности. После этого медсестра должна закрыть эпизиотомический разрез соответствующей повязкой и обучить пациента правильному уходу за раной. Медсестра также должна следить за жизненно важными показателями пациента и сообщать медицинскому работнику о любых возможных осложнениях. Пациент должен получить дополнительную письменную информацию о процедуре и инструкции по уходу за ранами после процедуры. Клинический фармацевт играет роль, консультируя пациента по правильному использованию анальгетиков и противовоспалительных препаратов в течение первых 24–72 часов после эпизиотомии. Фармацевт также следит за тем, чтобы пациенты не получали какие-либо другие лекарства, которые могут помешать назначенным им лекарствам, чтобы предотвратить взаимодействие между лекарствами. Межпрофессиональная команда должна обеспечить, чтобы упражнения для мышц тазового дна и надлежащий уход за раной были включены в послеродовой период, чтобы свести к минимуму нежелательные рубцы на промежности. Это лечение поможет уменьшить осложнения в относительно чувствительной области. Использование межпрофессионального сотрудничества обеспечит наилучший результат для пациента. [Уровень 5]

Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

Медсестра обычно устанавливает лоток для эпизиотомии и помогает хирургу. После окончания операции медсестра часто накладывает повязку. На этапе после родов медсестра будет следить за болью и недержанием мочи у пациента. Пациенты проходят обучение тому, как принимать сидячие ванны и очищать промежность. Если есть отек, медсестра приложит пакеты со льдом, которые также уменьшат боль. Швы, используемые для закрытия эпизиотомии, не требуют снятия и рассасываются в тканях в течение 6–8 недель. Наконец, пациенты должны научиться выполнять упражнения Кегеля, чтобы помочь подтянуть мышцы тазового дна.

Мониторинг сестринского дела, здоровья союзников и межпрофессиональной бригады

• Жизненно важные показатели

• Симптомы и признаки раневой инфекции

• Любые аномальные выделения

  9001 4

• Оценка боли

• Диурез

• Передвижение пациента и уровень активности

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Эпизиотомия. Предоставлено Джереми Кемпом, Ed.D., M.Ed., M.S.J. (Всеобщее достояние) Изображение предоставлено https://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy

Ссылки

1.

Priddis H, Dahlen HG, Schmied V, Sneddon A, Kettle C, Brown C, Thornton C. Риск рецидива , последующий способ родов и заболеваемость женщин, перенесших тяжелую травму промежности при первых родах в Новом Южном Уэльсе в период с 2000 по 2008 год: популяционное исследование взаимосвязи данных. BMC Беременность Роды. 2013 08 апр;13:89. [Бесплатная статья PMC: PMC3635942] [PubMed: 23565655]

2.

Гох Р., Гох Д., Эллепола Х. Слезы промежности — Обзор. Aust J Gen Pract. 2018 янв-февраль;47(1-2):35-38. [PubMed: 29429318]

3.

Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Классификация эпизиотомии: к стандартизации терминологии. БЖОГ. 2012 г., апрель; 119(5):522-6. [PubMed: 22304364]

4.

Мело И., Кац Л., Коутиньо И., Аморим М.М. Селективная эпизиотомия по сравнению с применением протокола без эпизиотомии: рандомизированное клиническое исследование. Воспроизведение здоровья. 2014 14 авг;11:66. [Бесплатная статья PMC: PMC4142063] [PubMed: 25124938]

5.

Шмуэли А. , Габбай Бензив Р., Хирш Л., Ашвал Э., Авирам Р., Йогев Ю., Авирам А. Эпизиотомия — факторы риска и исходы. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 фев; 30 (3): 251-256. [PubMed: 27018243]

6.

Американский колледж акушеров-гинекологов. Практический бюллетень ACOG. Эпизиотомия. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов. № 71, апрель 2006 г. Акушер-гинеколог. 2006 г., апрель; 107 (4): 957-62. [В паблике: 16582142]

7.

Frohlich J, Kettle C. Уход за промежностью. БМЖ Клин Эвид. 2015, 10 марта 2015 г. [бесплатная статья PMC: PMC4356152] [PubMed: 25752310]

8.

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Селективное и рутинное использование эпизиотомии при вагинальных родах. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 08;2(2):CD000081. [Бесплатная статья PMC: PMC5449575] [PubMed: 28176333]

9.

Helewa ME. Эпизиотомия и тяжелая травма промежности. О науке и фантастике. CMAJ. 1997 15 марта; 156(6):811-3.

[Бесплатная статья PMC: PMC1227045] [PubMed: 9084387]

10.

Султан А.Х., Такар Р., Исмаил К.М., Калис В., Лайне К., Райсанен С.Х., де Леу Дж.В. Роль медиолатеральной эпизиотомии при оперативных вагинальных родах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 сен; 240: 192-196. [PubMed: 31310920]

11.

Марти Н., Верспик Э. [Разрывы промежности и эпизиотомия: Хирургическая процедура — CNGOF профилактика и защита промежности в рекомендациях по акушерству]. Гинекол Обстет Фертил Сенол. 2018 дек;46(12):948-967. [PubMed: 30392991]

12.

Чайник С, Доусуэлл Т, Исмаил К.М. Техники непрерывного и узлового шва при эпизиотомии или разрывах второй степени. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11(11):CD000947. [Статья бесплатно PMC: PMC7045987] [PubMed: 23152204]

13.

Eogan M, Daly L, O’Connell PR, O’Herlihy C. Влияет ли угол эпизиотомии на частоту травм анального сфинктера? БЖОГ. 2006 г.