В каких случаях избежать эпизиотомии в родах не получится

Фото

Martinns/Getty Images/E+

акушер-гинеколог

Промежностью называется участок, который включает вход во влагалище, уретру и анус. Он состоит из кожи, связок и мышц тазового дна. В течение жизни заметной роли этот уголок женского тела не играет, зато во время потуг на него ложится большая ответственность. Роды — это процесс изгнания малыша, в котором активно участвуют матка (она сокращается, выталкивая его к выходу) и сам ребенок, который продвигается вперед поступательными движениями.

Однако в тот момент, когда головка опускается на тазовое дно и готовится появиться на свет, многое зависит уже от работы мышц промежности и эластичности ее тканей. Кстати, этот этап родов считается ключевым. Кроха уже прошел весь основной путь, остается совершить последний рывок: как только рождается головка, самый сложный период для него и для мамы оказывается позади. Но прежде чем вздохнуть с облегчением, обоим придется потрудиться.

Голова — самая большая и самая твердая часть тела. Кости черепа по сравнению с другими костями во время прохождения по родовым путям сжимаются меньше всего, ведь они защищают стратегический орган — мозг, и излишнее давление на них чревато неприятными осложнениями. Чтобы избежать повреждений, ткани в зоне промежности должны, с одной стороны, растянуться достаточно широко, чтобы головка прошла через половую щель без затруднений, а с другой — сокращаться в нужном темпе, чтобы не возникло промедлений, иначе у крохи начнется гипоксия (кислородное голодание). Если по каким-либо причинам эти условия не соблюдаются, врачи делают эпизиотомию — разрез промежности на том ее участке, который пролегает между входом во влагалище и анальным отверстием.

Одно из двух

Эпизиотомию делают в интересах либо мамы, либо малыша. В первом случае возникает угроза разрыва промежности из-за того, что ткани в этой зоне от природы плохо растягиваются. Но это не болезнь, а всего лишь индивидуальная особенность организма, как цвет глаз и волос. Узнать о ней заранее нельзя. Если во время потуги кожа в зоне промежности натягивается на головку малыша, значит, все дело в тканях.

Тем не менее их эластичность может зависеть от того, занималась женщина спортом или нет, а если да — то как интенсивно. У профессиональных спортсменок чересчур тренированные мышцы. Они хорошо сокращаются, но при этом расслабляются не полностью, поэтому малышу сложнее пройти сквозь образованное ими кольцо. Если физические нагрузки отсутствовали (или раны заживали долго), вполне вероятно, что ткани окажутся недостаточно упругими. Однако точный прогноз на основании этих факторов сделать невозможно: все очень индивидуально. К тому же поведение тканей зависит и от других обстоятельств: размера малыша и усердия мамы во время потуг.

Другое показание к эпизиотомии — острая гипоксия плода. Снабжение малыша кислородом может сократиться по разным причинам, начиная со слабости родовой деятельности, когда потуги затягиваются, и заканчивая обвитием пуповины. К кесареву сечению в такой ситуации врачи не прибегают, потому что в этот период родов ребенок находится уже за пределами матки, у самого выхода. Отследить состояние малыша позволяет кардиотокография (КТГ): специальные датчики, прикрепленные к животу мамы, отсчитывают частоту его сердцебиения. Если показатели падают ниже 120 и больше не восстанавливаются, процесс родов нужно ускорить. На спасение малыша у врачей остаются 1−2 минуты.

Фото

Kelsey Smith/Getty Images/Cavan Images RF

Противопоказаний к эпизиотомии очень мало. Одно из них — сильное расширение вен промежности, когда высока вероятность кровотечения. Но это не абсолютный запрет. Если речь идет о спасении жизни малыша, врачи выберут из двух зол меньшее и предпримут необходимые меры, чтобы избежать серьезных кровопотерь.

В каких случаях делают эпизиотомию

Если на последнем этапе родов возникает угроза для жизни ребенка, эпизиотомия — единственный выход из положения. Если проблема в недостаточной эластичности тканей мамы, события могу развиваться двумя путями: либо промежность разорвется (вероятность такого исхода 100%), либо ее разрежут. Стоит ли говорить, что врачи предпочитают второй вариант?

• Во-первых, длину и глубину разрыва контролировать невозможно.

• Во-вторых, накладывать швы на рваную рану гораздо труднее: они могут разойтись, и тогда их придется переделывать заново.

• В-третьих, повышается риск осложнений. Воспаления случаются чаще, а если ткани будут зашиты грубо (что в большинстве случаев и происходит, если края неровные), рубец плохо затянется и будет слишком большим. Во время следующих родов в этом же месте ткани разойдутся снова.

• В-четвертых, если при разрыве порвется крупный сосуд, начнется кровотечение.

Эпизиотомия позволяет избежать этих помех. Разрез делают по четкой линии строго определенного размера: врач видит, сколько пространства необходимо высвободить для данной головки. Заживает шов очень хорошо, и, если соблюдать все рекомендации, через год рубец рассосется полностью, так что следов от операции будет не найти даже профессионалу. При условии, что последующие роды будут проходить без осложнений, женщина вполне сможет родить сама и делать эпизиотомию еще раз не придется.

Большая разница

Промежность рассекают двумя способами. При перинеотомии разрез делается от середины нижнего края вульварного кольца (входа во влагалище) вниз, немного не доходя до ануса. И хотя швы после этой операции, по статистике, заживают лучше, есть у этого метода один минус. Разрез нередко расползается дальше, поэтому врачи предпочитают латеральную срединную эпизиотомию. Швы после нее тоже заживают хорошо, при этом анус остается невредимым. Достичь такого эффекта позволяет разрез, берущий начало в той же точке, но сразу уходящий в сторону под углом в 45 градусов. Обе манипуляции врач совершает с помощью хирургических ножниц, как правило, без обезболивания. Рассечение промежности производят на пике потуги в те секунды, когда кровоснабжение тканей в этой области прекращается. А если нет кровообращения, то и болевых ощущений быть не может.

Большинство женщин не замечает процедуру, а некоторые путают боль от эпизиотомии с болью от сокращения мышц, участвующих в завершающем этапе (мышц матки, брюшного пресса, диафрагмы, всех четырех конечностей). Если врач считает нужным применить вакуум-экстрактор или акушерские щипцы, эпизиотомия делается в обязательном порядке и всегда под местной анестезией (обычно для этих целей используется лидокаиновый спрей). Швы накладываются только с обезболиванием, обычно в течение 10−15 минут после рождения плаценты. За это время женщина может потерять максимум 30 мл крови, что совсем не опасно.

Фото

JGI/Jamie Grill/Blend Images/Getty Images/Tetra images RF

Восстановительный процесс

Главное неудобство — после эпизиотомии несколько дней нельзя допускать соприкосновения шва с твердой поверхностью. Это значит, что сидеть на стуле или диване не разрешается. Обойти табу позволяет особая конструкция унитаза и специальное резиновое кольцо, которое продается в аптеках. Спать, кормить малыша и заниматься своими делами можно в положении полусидя или полулежа.В таком затруднительном режиме придется жить макисмум 2 недели, а иногда и того меньше, ведь все зависит от длины разреза.

В роддоме два раза в день швы будет обрабатывать врач или медсестра. На 4– 5-е сутки их снимут: к этому сроку ткани успеют прихватиться, так что бояться, что они разойдутся, не нужно.

После выписки ухаживать за швами придется самостоятельно. От соблюдения интимной гигиены в домашних условиях будет зависеть состояние послеоперационного рубца, причем напрямую. После родов в течение двух месяцев идут выделения из влагалища, никак не связанные со швом, но они становятся источником для размножения болезнетворных бактерий. Чтобы снизить риск воспаления, необходимо пользоваться послеродовыми прокладками (они продаются в аптеках) и два раза в день совершать интимный туалет.

Пользоваться обычным мылом крайне нежелательно: за счет своих защелачивающих свойств оно способно нарушить микрофлору влагалища. Лучше всего предпочесть специальные средства по уходу за укромной зоной, в состав которых входит молочная кислота. Носить в этот период полезнее и комфортнее хлопчатобумажное белье.

Сексуальная жизнь временно попадает под запрет, но ограничения накладывают не швы от эпизиотомии, а послеродовой период, который длится в среднем 6–8 недель.

Во всеоружии

Подготовить промежность к родам помогает специальная гимнастика для укрепления мышц тазового дна. Беременным женщинам ее разрешено делать только на поздних сроках, не раньше 30−32-й недели. Упражняться лучше всего под присмотром врача на специализированных курсах: только так вы будете уверены, что все рекомендации выполняете правильно и не наносите вред малышу. Однако подобная профилактика вовсе не гарантирует, что угроза разрыва промежности непременно исчезнет. Через неделю после родов назначается тот же комплекс. В период восстановления врач-физиотерапевт может также посоветовать упражнения со специальными тренажерами, которые вводятся во влагалище. Такую тренировку особенно часто назначают женщинам, перенесшим несколько родов или имеющим диагноз «несостоятельность мышц тазового дна». Эффективность косметических средств для укрепления тканей промежности в период беременности и после родов на высоком научном уровне доказана не была, однако угрозы для здоровья они не представляют.

Больше полезных материалов для будущих мам — в нашем канале на Яндекс.Дзен.

Любовь Пришлая

Разрыв промежности III–IV степени. Роль и значение эпизиотомии » Акушерство и Гинекология

В статье представлены данные о частоте послеродовых разрывов промежности III–IV степени. Приведены результаты исследований факторов риска, ближайших и отдаленных последствий разрывов промежности с повреждением анального сфинктера и прямой кишки. Показана роль эпизиотомии, которая в большинстве случаев является методом профилактики разрывов промежности III–IV степени, но в некоторых ситуациях может быть дополнительным или самостоятельным фактором риска. Особое внимание уделено проблеме рациональной техники выполнения эпизиотомии.

Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].

В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].

В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].

Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах. В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].

В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].

A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].

По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].

В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].

Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].

V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%. Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].

V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7,3% (18 888 случаев на 258 507 вагинальных родов) [1].

Реальная частота акушерских травм промежности с повреждением анального сфинктера, вероятно значительно выше по сравнению с данными официальной статистики. При помощи трансректальной эхографии можно обнаружить эти травмы, даже при отсутствии клинически очевидных повреждений анального сфинктера (оккультные акушерские травмы и травмы сфинктера). Эти выводы подтверждаются данными мета-анализа, представленного D. Power (2005), согласно которому у 70% женщин с документально подтвержденными разрывами анального сфинктера эти повреждения в послеродовом периоде протекали бессимптомно [15].

Травмы анального сфинктера, полученные во время родов, связаны с высокими показателями материнской заболеваемости, включая боли в промежности, диспареунию (болезненный половой акт), недержание газов и кала, что в дальнейшем может привести к тяжелым психологическим и физическим последствиям. При этом многие женщины вследствие своей стеснительности длительное время не обращаются за квалифицированной медицинской помощью [16–18].

Проведенное 5-летнее наблюдение по оценке аноректальной и сексуальной функции у 65 женщин после анальной сфинктеропластики по поводу акушерских разрывов промежности III степени показало, что у 63% отмечалось недержание газов, 80% пациенток отметили снижение качества жизни и наличие сексуальной дисфункции [19].

Многочисленные исследования, посвященные изучению долгосрочных последствий разрывов промежности III–IV степени, не обнадеживающие. Значительное число женщин после перенесенных глубоких разрывов промежности решило отказаться от дальнейших беременностей в связи с ухудшением качества своей жизни, а 53% женщин пришлось изменить свой образ жизни в связи с имеющимися симптомами [20].

M. Soerensen и соавт. (2013) включили в свое исследование 363 женщины, имевших в анамнезе полный разрыв анального сфинктера, роды у которых произошли в период с 1976 по 1991 год. Средний возраст женщин на момент обследования составлял 50,4 года. Авторами установлено, что полный разрыв анального сфинктера в родах увеличивает долгосрочный риск недержания кала в два раза и является единственным независимым фактором риска развития этого заболевания, даже несмотря на своевременно выполненное хирургическое вмешательство [18].

Субъективные и объективные проявления анальной дисфункции после травм анального сфинктера могут нарастать с течением времени и в связи с последующими вагинальными родами. Так, в сравнительном исследовании Е. Fornell и соавт. (2005) недержание газов было значительно более выраженным у тех женщин, в анамнезе которых были впоследствии повторные вагинальные роды [16].

Опрос, проведенный среди почти 1000 канадских женщин спустя 3 месяца после родов, показал, что 3,1% опрошенных отмечали недержание кала, а 25% признались в самопроизвольном отхождении газов [21]. В группе женщин, у которых в родах произошла травма анального сфинктера вследствие глубокого разрыва промежности, вышеназванные симптомы отмечались значительно чаще – недержание кала и газов в 7,8 и 48% случаев соответственно [15].

Долгосрочные последствия и тяжесть анальной дисфункции во многом зависят от степени и характера разрыва промежности. В исследовании, представленном шведскими специалистами, были изучены долгосрочные последствия у женщин через десять лет после разрывов промежности III–IV степени в процессе родов. По результатам манометрии среднее максимальное давление при сжатии анального сфинктера в группе женщин с частичным разрывом сфинктера было на уровне 69 мм рт. ст., а в группе женщин с полным разрывом сфинктера – 42 мм рт. ст. (р=0,04). В группе женщин с признаками повреждения внутреннего сфинктера отмечалось более частое и выраженное недержание кала и более низкие показатели максимального давления при расслаблении анального сфинктера (24 мм рт. ст.), чем в группе женщин с неповрежденным внутренним сфинктером (40 мм рт. ст.) (р=0,01) [16].

В то же время следует помнить, что у достаточно большой части женщин в отдаленном периоде после родов недержание газов и кала может быть совсем не связано с акушерской травмой промежности и анального сфинктера. D. Faltin и соавт. (2006) в результате проведения через 18 лет после родов сравнительного контролируемого исследования установили, что у 34 из 259 женщин с разрывом промежности III–IV степени (13,1%) сохранилось тяжелое недержание кала. В то же время в контрольной группе у женщин, роды которых прошли без разрывов промежности, эта патология была установлена у 22 из 281 (7,8%) [22]

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное негативное влияние на сексуальную жизнь, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [6, 16, 23].

Большинство авторов среди факторов риска разрывов промежности III–IV отмечают: первые роды, инструментальные пособия (акушерские щипцы или вакуум), длительный второй период родов (> 1 часа), вес плода более 4 кг, роды в заднем виде затылочного предлежания, выполнение срединной эпизиотомии во втором периоде родов, применение окситоцина в родах, эпидуральную анестезию, защиту промежности с активным сдерживанием продвижения головки, недостаточную квалификацию врача и акушерки [1, 7, 24].

Имеется достаточно большое количество публикаций о влиянии таких факторов, как возраст матери, этническая принадлежность, управление акушерами второго периода родов, но до сих пор эти факторы остаются не достаточно изученными и убедительно не доказанными [9, 12].

В отечественных источниках, в отличие от зарубежных, сведения о частоте разрывов промежности III–IV степени крайне малочисленны. По данным Е.А. Чернухи (2006) число разрывов промежности I–II степени регистрируется у 78%, III–IV степени – 0,36–2,69%, а количество эпизиотомий и перинеотомий составляет 50–73% [25].

Были опубликованы данные об общей частоте разрывов промежности в 2000 году в Санкт-Петербурге – 64% и в среднем по России – на уровне 35–39%, но без указания частоты глубоких разрывов – III и IV степени [26].

Эпизиотомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических манипуляций в родах во всем мире. В настоящее время стандартной практикой среди большинства врачей акушеров считается выполнение медиолатеральной эпизиотомии.

Несмотря на то что дебаты о «рутинном – либеральном» или «селективном» применении перинео/эпизиотомии в родах теряют свою остроту, поскольку в доступной научно-практической литературе освещены результаты многих рандомизированных и сравнительных исследований по этой проблеме, различная частота перинео/эпизиотомий и официально зарегистрированных случаев разрывов промежности ІІІ–ІV степени свидетельствуют о несомненной актуальности этой проблемы [15, 27–29].

По данным ряда авторов, регулярное рутинное выполнение эпизиотомии у первородящих связано с высокой распространенностью разрывов промежности ІІІ–ІV степени [30, 31]. В рандомизированном контролируемом исследовании были представлены данные о распространенности акушерских травм анального сфинктера у первородящих женщин при проведении рутинной и селективной медиолатеральной эпизиотомии в родильном отделении университетского медицинского центра (Куала-Лумпур, Малайзия) [31]. В исследование была включена 171 первородящая родильница с разрывом промежности III степени. Частота разрывов промежности при выполнении рутинной медиолатеральной эпизиотомии составляла 3,7%, а селективной медиолатеральной эпизиотомии – 1,1% (в три раза меньше).

Проведение вакуум-экстракции без эпизиотомии является значительным фактором риска разрыва промежности III–IV степени. В исследовании, представленном H. Jangö (2014) частота разрывов промежности III–IV степени при выполнении вакуум-экстракции плода была достоверно выше, чем при этом пособии без эпизиотомии (р<0,0001). При этом масса тела плода являлась дополнительным важным фактором риска. Таким образом, вакуум-экстракция плода повышает риск разрыва промежности III–IV степени, при этом проведение медиолатеральной эпизиотомии значительно снижает частоту этого осложнения [11].

N. Steiner и соавт. (2012) считают, что медиолатеральная эпизиотомия является независимым фактором риска разрыва промежности ІІІ–ІV степени, особенно в критических ситуациях, например при дистоции плечиков, инструментальных родах, заднем виде затылочного предлежания плода, макросомии и острой гипоксии плода во втором периоде родов. По мнению авторов, профилактическое выполнение эпизиотомии в таких ситуациях не предотвращает разрывов промежности ІІІ–ІV степени [32].

S. Alouini и соавт. (2011) также считают, что медиолатеральная эпизиотомия не является достаточной защитой от разрыва промежности III–IV степени. В подтверждении этого заключения авторы сообщили, что, несмотря на проводимую медиолатеральную эпизиотомию, у 51 пациентки из 78 (65%) произошел глубокий разрыв промежности [30].

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании (NICE, 2007) и руководству по уходу в родах, эпизиотомия должна выполняться под углом между 45° и 60° к вертикальной оси. Последние данные свидетельствуют о том, что угол разреза медиолатеральной эпизиотомии имеет непосредственную связь с риском акушерской травмы промежности III–IV степени [5]. Эпизиотомия, произведенная под углом менее 30°, скорее всего, связана с непосредственным риском травмирования промежности и анального сфинктера, в то время как эпизиотомия, выполненная под углом более 60°, связана с повышенной частотой разрыва промежности, так как она не снижает давление на промежность во время прорезывания и рождения головки плода. В связи с этим как безопасная зона для угла эпизиотомного разреза была предложена зона в диапазоне 40–60° [33].

В то же время, согласно данным одного из недавно проведенных исследований, нижний предел определения медиолатералбной эпизиотомжи (40°) представляется недостаточным. Авторы полагают, что корреляция между частотой медиолатералбной эпизиотомжи и травмы промежности не может быть точно установлена. Кроме того, прежде чем анализировать преимущества и риски медиолатералбной эпизиотомжи, должен быть найден международный консенсус для того, чтобы дать точное определение медиолатералбной эпизиотомжи [34].

Результаты многих исследований показывают, что выполнение медиолатералбной эпизиотомжи под большим углом прямо связано с более низким риском разрыва промежности III–IV степени [5, 33, 34]. Так, в исследовании М. Egan и сова. (2008) при изучении зависимости тяжести разрыва промежности от величины угла эпизиотомного разреза было установлено, что при разрывах промежности III–IV степени средняя величина угла при эпизиотомжи составляла 30°. Проведенный авторами анализ показал, что относительное снижение риска разрыва промежности третьей степени на 50% приходится при смещении угла разреза на каждые 6° в сторону от средней линии промежности [35].

Результаты нескольких исследований, проведенных в Великобритании, показали различия в технике и правильности выполнения эпизиотомжи акушерками и врачами. Так, в акушерской университетской клинике г. Лестера эпизиотомные разрезы, произведенные врачами, были значительно длиннее и под большим углом, чем разрезы, выполненные акушерками. Потенциально опасный эпизиотомный разрез, выполненный под углом менее 30°, производился акушерками в 23% случаях, в то время как врачами – только в 2% случаев [36]. В другом более позднем исследовании также оценивали правильность выполнения эпизиотомжи врачами акушерами и акушерками в трех клиниках Великобритании. В исследовании приняли участие 61 акушерка и 39 врачей. Все врачи и акушерки заявили, что они выполняют медиолатеральную эпизиотомию под углом 45° от средней линии, но при этом акушерки изображали эпизиотомию на 8° ближе к средней линии (в среднем – 37,3°). При этом 76% процентов врачей акушеров прошли формальное обучение технике выполнения медиолатералбной эпизиотомжи, но это никак не повлияло на их компетенции. Только те врачи акушеры, которые в процессе обучения выполнили не менее 10 эпизиотомий, впоследствии осуществляли их правильно [37].

Совсем другие результаты были получены в исследовании J. van Dillen и сова. (2010), проведенном в Нидерландах. Авторы оценивали длину и угол медиолатералбной эпизиотомий в исполнении акушерок и врачей резидентов акушеров в трех учебных клинических центрах, при этом определяли распространенность разрывов промежности III–IV степени. Было установлено, что качество эпизиотомий не отличается при выполнении их акушерками или врачами резидентами [38].

Применяемый в последние годы разрез на промежности под углом 60° при проведении медиолатералбной эпизиотомией способствует снижению распространенности разрыва анального сфинктер, недержания газов и кала в послеродовом периоде, болевых ощущений в промежности [39].

В ходе недавно проведенного исследования в Египте превосходящие женщины были рандомизированы на две группы: в первую группу включили женщин, у которых эпизиотомный разрез был проведен под углом 60°; во второй группе женщин эпизиотомный разрез был произведен под углом 40°. Ближайшие после родов результаты выявили различия в частоте разрывов промежности III–IV степени (в первой группе – 2,4%, во второй – 5,5%), а также частоте и интенсивности болей в промежности (более выражены во второй группе). Долгосрочные результаты через 6 месяцев после родов не выявили достоверных различий в частоте сохраняющихся болей в области промежности и диспареуния у женщин сравниваемых групп [40].

Исследования показывают, что врачи и акушерки не могут корректно «на глазок» выполнять разрез на промежности под безопасным углом, в связи с растяжением промежности головкой плода при ее прорезывание. В связи с этим был разработан новый режущий инструмент в виде ножниц «Episcissors-60», который позволяет акушеру фиксировано производить медиолатеральную эпизиотомию строго под углом 60° относительно средней линии промежности [41].

Грозным осложнением срединной эпизиотомжи является продление разреза до наружного сфинктер и стенки прямой кишки, когда формируется разрыв промежности III–IV степени (в англоязычной литературе – «задний разрыв») [27]. В одном из немногих рандомизированный клинических исследований при сравнении срединной и медиолатералбной эпизиотомжи было отмечено, что ее продление в разрыв промежности третьей степени произошло в 11,6% случаев при разрезе по средней линии и только в 2% случаев при медиолатералбной эпизиотомжи [41]. При срединной эпизиотомжи, выполняемой в ходе инструментальных ванильных родов (щипцы, вакуум-экстракция), риск акушерских повреждениях анального сфинктер возрастает примерно в два раза [21].

В исследовании V.L. Hana (2001), основанном на анализе двух миллионов ванильных родов, было показано, что проведение эпизиотомжи снижает вероятность разрывов промежности третьей степени, но повышает риск разрывов промежности четвертой степени [14].

Заключение

Таким образом, оценка значения эпизиотомжи в профилактике глубоких разрывов промежности остается весьма неоднозначной. С одной стороны, выполнение эпизиотомжи проводится с целью предотвращения разрывов промежности и профилактики повреждения наружного анального сфинктер и прямой кишки. С другой стороны, рассечение промежности является фактором, не только в 3–4 раза увеличивающим риск разрыва промежности III–IV степени, но и повышающим общее количество травм промежности. В этой связи, при выполнении эпизиотомжи необходимо не только строго учитывать многочисленные факторы риска разрыва промежности, на основании которых, как правило, и выполняется эта хирургическая манипуляция, но и совершенствовать теоретические и практические навыки врачей и акушерок в выполнении медиолатералбной эпизиотомжи в соответствии с последними рекомендациями. Зарубежный опыт показывает, что во многих университетских акушерских клиниках разработаны и проводятся симуляционные и тренинговых курсы для врачей и акушерок с целью улучшения практических навыков как в выполнения эпизиотомжи, так и в восстановлении целостности промежности при ее разрывах. В дальнейшем это способствует значительному снижению распространенности разрывов промежности III–IV степени в родах, а также их долгосрочных негативных последствий.

Цхай Виталий Борисович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Адрес: Россия, Москва, ул. Партизана Железняка, д. 1. Телефон: 8 (391) 265-35-84. E-mail: [email protected]

Значение, процедура, уход и заживление

Эпизиотомия — это операция по расширению входа во влагалище во время родов. В прошлом врачи обычно проводили рутинную эпизиотомию во время вагинальных родов. Однако сейчас специалисты рекомендуют его только в определенных ситуациях.

При эпизиотомии врач или акушерка делают разрез в промежности, то есть в области между влагалищем и анусом. Это может облегчить роды в ситуациях, когда плод или родитель находятся в бедственном положении, если плод крупный или если есть другие осложнения родов.

В этой статье рассказывается об использовании, преимуществах и рисках эпизиотомии, а также о том, что люди могут ожидать до, во время и после процедуры.

Пол и гендер существуют в спектрах. В этой статье термины «мужской», «женский» или оба будут использоваться для обозначения пола, назначенного при рождении. Кликните сюда, чтобы узнать больше.

У женщин промежность представляет собой ромбовидную структуру, состоящую из сети нервов и мышц, которые влияют на мочевыделительную, репродуктивную и пищеварительную функции. Она простирается от заднего конца вульвы до заднего прохода.

Во время родов промежность должна растягиваться до предела эластичности, чтобы ребенок мог пройти. Однако бывают случаи, когда он недостаточно расширяется.

В этих ситуациях ткань промежности может разорваться из-за внутренней силы потуг и головки плода. В качестве альтернативы врач или акушерка могут выполнить эпизиотомию. Медицинские работники выполняют процедуру на втором этапе родов, когда головка плода находится в поле зрения, непосредственно перед родами.

В прошлом врачи обычно выполняли эпизиотомию во время родов. Однако медицинские работники больше не рекомендуют его.

Процедура все еще может быть необходима, если:

• промежность расширяется не полностью
• плод крупный (макросомия)
• имеется дистоция плеча, при которой родитель не может родить плечи плода
• плод тазовое предлежание, когда ягодицы или ступни направлены вниз, а не на головку
• плод или родитель находятся в бедственном положении
• врачам необходимо использовать щипцы или вентуз, который представляет собой вакуумное устройство, для помощи при родах
• сдавление пуповины

Раньше врачи считали, что эпизиотомия предпочтительнее естественного разрыва. Медицинские работники начали регулярно использовать эту процедуру во время родов в 1918 году. Это частое использование продолжалось до 1970-х годов.

Однако клинические испытания преимуществ рутинной эпизиотомии поставили эту идею под сомнение. До сих пор ни одно научное исследование не доказало, что рутинная эпизиотомия лучше, чем разрывы, для здоровья младенцев или матерей.

Например, в исследовании, проведенном в 2017 году на северо-востоке Бразилии, изучалось, является ли селективная эпизиотомия лучше для здоровья матери или ребенка, чем ее отсутствие. Исследователи не обнаружили никакой разницы в состоянии здоровья между 122 участниками, перенесшими эпизиотомию, и 115 участниками, которым ее не сделали.

В результате этих и других выводов Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует медицинским работникам выполнять эпизиотомию только тогда, когда это необходимо по медицинским показаниям.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также не рекомендует рутинную эпизиотомию людям со спонтанными вагинальными родами.

Эпизиотомии встречаются реже. Исследование, проведенное во Франции в 2018 году, показало, что в период с 2007 по 2014 год показатели вагинальных родов снизились с 26,7 до 19,9%.

Однако тарифы зависят от местоположения. Исследование 2021 года в Эфиопии показало, что из 410 участников 44% подверглись эпизиотомии. Это значительно выше, чем рекомендованный ВОЗ показатель в 10%.

Да. Любой взрослый, способный дать информированное согласие, может отказаться от любой нежелательной хирургической процедуры.

Если женщина хочет избежать этой процедуры во время родов, рекомендуется обсудить это с акушером или акушеркой при составлении плана родов. Это позволяет медицинской бригаде узнать, что одобрено, а что нет, и дает им возможность рассказать человеку о потенциальных преимуществах и рисках их решения.

Человек может спросить своего врача или акушерку:

• Когда необходима эпизиотомия?
• Какой тип наиболее вероятен?
• Каковы преимущества и риски процедуры?
• Есть ли альтернативы?
• Каковы риски отказа от эпизиотомии в случае возникновения ситуации?

Существует несколько типов эпизиотомии, каждый из которых имеет несколько отличающуюся процедуру. Как правило, каждый тип включает следующее:

• Анестетик: Если врач считает, что человеку требуется эпизиотомия, и человек дает согласие, врач начинает с введения анестетика. Если у человека уже была эпидуральная анестезия, ему это может не понадобиться. Если у них не было эпидуральной анестезии, врач введет местный анестетик в промежность.
• Разрез: Затем врач сделает надрез ножницами или скальпелем. При срединной и медиолатеральной эпизиотомии она начинается с заднего фуршета, который является самым дном входа во влагалище. Срединные эпизиотомии проходят вниз к анусу, а медиолатеральные разрезы проходят вправо или влево под углом 45–60 градусов.
• Осмотр: После окончания родов врач с помощью металлического ретрактора исследует влагалище, шейку матки и окружающие ткани, чтобы оценить степень травмы. Они также проведут ректальное исследование.
• Швы: Если слизистая оболочка прямой кишки повреждена, врач наложит на нее тонкий шов. Они будут использовать более прочные швы для более глубоких анальных сфинктеров. Затем врач восстановит разрез в течение часа после родов. Для этого они будут использовать хирургическую нить или шов, который быстро впитывается в тело и не требует удаления.

Люди часто испытывают боль и дискомфорт в течение 2–3 недель после эпизиотомии. Разрез должен зажить в течение 1 месяца после родов.

Чтобы облегчить боль, человек может попробовать следующее:

• Положите пакеты со льдом на промежность.
• Поговорите с фармацевтом о том, какие безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен или ибупрофен, безопасны для приема во время грудного вскармливания.
• Дайте ране подышать свежим воздухом.
• Поливайте рану водой во время мочеиспускания, чтобы предотвратить жжение.
• Соблюдайте диету, богатую клетчаткой, пейте много воды и принимайте размягчители стула, чтобы предотвратить запоры. Человек может поговорить с врачом о подходящих для него размягчителях стула.
• Избегайте проникающего секса, пока не пройдет боль.

Чтобы снизить риск заражения, важно очищать половые органы спереди назад. Чтобы искупаться, человек может попробовать сидеть в теплых неглубоких ваннах, а не в горячих.

Человек должен тщательно следовать инструкциям по послеоперационному уходу. При появлении любых признаков инфекции, таких как отек, гной или необычный запах, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Как и любая операция, эпизиотомия сопряжена с риском и осложнениями. К ним относятся:

• отек
• инфекция
• кровопотеря
• недержание кала
• выпадение влагалища, когда тазовый орган выпячивается во влагалище свищ, при котором прямая кишка соединяется с влагалищем в результате неправильного заживления
• психологическая травма
• диспареуния или болезненный половой акт
• гематома, представляющая собой участок внутреннего кровотечения, напоминающий синяк

Если боль или любые другие симптомы продолжаются более 3 недель после эпизиотомии, следует обратиться к врачу. Врач оценит человека и составит план лечения.

Эпизиотомия — это хирургическая процедура, при которой разрезают промежность. В прошлом это было обычной практикой при родах, пока исследователи не обнаружили, что рутинная эпизиотомия не имеет преимуществ по сравнению с естественным слезотечением. Тем не менее, врачи и акушерки могут по-прежнему проводить процедуру в соответствии с регламентированными рекомендациями, когда это необходимо.

Если женщина не хочет делать эпизиотомию во время родов, она не обязательна. Они могут поговорить со своим акушером или акушеркой. Однако в определенных ситуациях эпизиотомия может ускорить роды и помочь медицинским работникам справиться с осложнениями во время родов, такими как тазовое предлежание.

Что такое эпизиотомия? | Эпизиотомия Восстановление

В этом посте мы рассмотрим эпизиотомию. Мы коснемся того, насколько распространены эпизиотомии, почему они происходят и как они выполняются. Мы также посмотрим, как выглядит восстановление после эпизиотомии. Читайте дальше, чтобы узнать больше…

Во время родов медицинскому работнику может потребоваться сделать небольшой надрез в области между влагалищем и анусом (называемой промежностью). Эта процедура называется эпизиотомией и помогает облегчить роды, делая влагалище немного шире, что позволяет ребенку легче пройти через него. Если процедура не выполняется, промежность человека может порваться, когда их ребенок выходит. Эпизиотомия может помочь предотвратить разрыв или ускорить роды, если ребенку нужно родиться быстро.

Насколько распространены эпизиотомии и разрывы?

Если вы перенесли эпизиотомию или разрыв промежности, вы не одиноки! Цифры показывают, что у 9 из 10 первородящих матерей, родивших естественным путем, будут те или иные формы разрыва, ссадины или эпизиотомии. По оценкам, в США около 12% родов связаны с эпизиотомией. Эпизиотомия является рутинной процедурой, однако ее следует выполнять только в случае крайней необходимости и при условии, что роды соответствуют указанным ниже критериям.

Почему вам может быть предложена эпизиотомия?

Национальный институт передового опыта в области здравоохранения (NICE) рекомендует проводить эпизиотомию, если:

• Ребенок находится в состоянии дистресса и должен родиться быстро, или
• Нужны щипцы или вакуум (вентоза), или
• Существует риск разрыва заднего прохода

Если у вашего ребенка развивается состояние, известное как дистресс плода (учащение или снижение частоты сердечных сокращений во время родов), может быть рекомендована эпизиотомия. Это связано с тем, что ваш ребенок может не получать достаточного количества кислорода, и поэтому лучше, чтобы он родился быстро, что снижает риск травм или мертворождения.

Вам также может быть предложена эпизиотомия для расширения влагалища, чтобы можно было эффективно использовать некоторые инструменты, используемые для облегчения родов (например, щипцы). Инструменты можно использовать, если:

• У вас тазовое предлежание, когда ребенок рождается попой или ногами вперед
• Вы рожали много часов, и у вас больше нет сил тужиться
• У вас серьезное заболевание (например, болезнь сердца), и для снижения рисков для вашего здоровья рекомендуется быстрое родоразрешение

Предотвращение разрывов промежности во время родов

Ваш лечащий врач может помочь избежать разрывов во время родов, когда становится видна головка ребенка. Ваш лечащий врач может попросить вас прекратить тужиться и сделать несколько быстрых коротких вдохов, чтобы головка ребенка могла медленно выйти. Это даст мышцам промежности больше времени для растяжения и уменьшит вероятность разрыва.

Массаж кожи промежности в последние несколько недель беременности может снизить вероятность эпизиотомии во время родов. Этого можно добиться, вводя 1 или 2 пальца во влагалище и ежедневно надавливая на промежность легкими нисходящими или широкими движениями.

Как выполняется эпизиотомия?

Хотя это может звучать тревожно, эпизиотомия — простая процедура. Местная анестезия используется для обезболивания области, и если у вас уже была эпидуральная анестезия, ее можно добавить перед выполнением процедуры. Если возможно, ваш лечащий врач сделает небольшой диагональный надрез в задней части влагалища, направленный вниз и наружу в одну сторону. После рождения ребенка разрез сшивают рассасывающимися нитками.

Эпизиотомия и удаление слез

После рождения порезы обычно зашиваются в течение часа. Вы можете заметить много крови, но это должно прекратиться со швами и давлением. Швы должны зажить в течение месяца, и важно обсудить, какие действия вы можете и не можете делать в этот период.

Если вы чувствуете боль, поговорите со своим лечащим врачом о том, какие обезболивающие вы могли бы принять, чтобы помочь. Важно помнить, что некоторые обезболивающие не подходят, если вы кормите грудью, поэтому заранее проконсультируйтесь с врачом. Другие уловки, чтобы попытаться справиться с болью, включают в себя:

• Пакет со льдом или кубики льда, завернутые в полотенце, прикладывают к порезу — не прикладывайте лед непосредственно к коже, так как это может привести к еще большему повреждению
• Воздействие воздуха на швы, так как это может помочь процессу заживления – по возможности выделите время, чтобы полежать на полотенце примерно 10 минут один или два раза в день, чтобы обеспечить циркуляцию свежего воздуха
• Боль не должна продолжаться более 2–3 недель. Если она продолжается дольше, обратитесь к лечащему врачу

Некоторые люди могут испытывать чрезмерный зуд приподнятой рубцовой ткани в месте пореза или разрыва. Если это вызывает у вас проблемы, обязательно свяжитесь со своим лечащим врачом.

Поход в туалет

Это может быть пугающим, учитывая все события рождения, поэтому это важная тема для обсуждения. Во время мочеиспускания попробуйте налить немного теплой воды на внешнюю часть влагалища, так как это может облегчить дискомфорт. Приседание над унитазом вместо того, чтобы сидеть на нем, может помочь уменьшить жжение..

Во время дефекации может оказаться полезным положить чистую салфетку на порез и осторожно надавить, чтобы уменьшить давление стула на порез. При вытирании это обычное дело с особой осторожностью, чтобы быть осторожным и двигаться спереди назад, чтобы предотвратить заражение пореза бактериями из анальной области. Если это особенно болезненно, слабительные могут помочь сделать стул более мягким и легким.

Инфекция

Если вы подозреваете инфекцию, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу. Симптомы инфекции в этом районе могут включать:

• Красная опухшая кожа
• Выброс из разреза
• Постоянная боль
• Необычный запах

Занятия сексом после эпизиотомии или разрыва

Во-первых, важно отметить, что нет правильного или неправильного решения о том, когда и как начинать половую жизнь после родов. Обычно вы чувствуете боль и усталость независимо от того, была ли эпизиотомия или разрыв. Поэтому торопиться некуда! Боль в этой области может быть признаком того, что вашему телу требуется больше времени для восстановления.

Если у вас был разрыв или эпизиотомия, обычно первые несколько месяцев вы испытываете боль во время секса. Если проникновение болезненно, важно сообщить об этом партнеру и не торопиться. Есть много других видов секса, которые не затрагивают исцеляемую область. Если боль во время секса сохраняется после завершения заживления, лучше обсудить это со своим лечащим врачом.

Важно помнить, что забеременеть можно уже через три недели после родов. По этой причине полезно помнить о том, какой вид контрацепции вы хотите использовать, и у вас должна быть возможность обсудить варианты контроля над рождаемостью с врачом в первые дни после родов.

Упражнения 

Упражнения для мышц тазового дна помогают укрепить мышцы вокруг влагалища и заднего прохода. Они также могут способствовать заживлению, уменьшая давление на порез и окружающие ткани.

Они достигаются сжатием мышц вокруг влагалища и ануса, как будто вы мешаете себе сходить в туалет.

Наша миссия в Natural Cycles

Спасибо, что нашли время, чтобы узнать больше об эпизиотомии и разрыве промежности. Здесь, в Natural Cycles, мы заботимся о повышении осведомленности о женском здоровье. Natural Cycles — это приложение, которое может помочь вам в вашем личном путешествии по фертильности, независимо от того, хотите ли вы найти противозачаточные средства, не содержащие гормонов, или спланировать беременность.