Заболевания эндокринной системы у беременных

Реферат

Заболевания эндокринной системы у беременных распространены. Большинство ранее существовавших эндокринных состояний, если их хорошо контролировать, мало влияют на заболеваемость матери или плода. Неконтролируемые эндокринные состояния во время беременности, независимо от того, плохо ли контролируются до зачатия или недавно диагностированы, связаны с множеством неблагоприятных исходов для плода и материнской заболеваемости. Кроме того, трансплацентарный перенос материнских антител может иметь неблагоприятные последствия для плода или новорожденного.Первоначальной диагностике многих состояний препятствует совпадение симптомов, возникающих при нормальной беременности, и симптомов, указывающих на конкретные эндокринные патологии, а также из-за изменений референтных диапазонов для общих биохимических измерений, возникающих в результате физиологических изменений во время беременности. В этой статье кратко описаны распространенные эндокринные нарушения при беременности и описано, как беременность может повлиять на их обследование, лечение и текущее ведение, а также их потенциальное воздействие на плод.

Введение

Экстенсивная гормональная адаптация, необходимая во время беременности, происходит в результате взаимодействия между фетоплацентарной единицей и эндокринной системой матери. Эти адаптации обширны и имеют решающее значение для успешного протекания беременности, родов и грудного вскармливания. Во время беременности изменяется почти каждая эндокринная ось; поэтому биохимические тесты, используемые для оценки эндокринной функции, следует интерпретировать с осторожностью. Изменения, происходящие во время беременности, также могут влиять на клиническое прогрессирование эндокринных нарушений (например, пролактином), поэтому может потребоваться дополнительный мониторинг во время антенатального и послеродового периода.

Заболевание гипофиза

Пролактиномы

Пролактиномы являются наиболее частыми опухолями гипофиза, наблюдаемыми у женщин детородного возраста. ¹ Гиперпролактинемия — частая причина бесплодия у женщин, поскольку она препятствует высвобождению пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Лечение агонистом дофамина может привести к быстрому восстановлению фертильности и, следовательно, к повышению вероятности зачатия.

При нормальной беременности концентрация пролактина в крови увеличивается, поэтому измерения уровня пролактина редко имеют значение для диагностики или лечения пролактиномы.Гипофиз увеличивается в размере при нормальной беременности, как и пролактинома. Этот рост чаще наблюдается для макропролактином (размер> 10 мм), чем для микропролактином (<10 мм), и риск наиболее высок в третьем триместре. Риск роста опухоли снижается, если пролактинома была выявлена ​​и пролечена до зачатия. Тестирование поля зрения должно проводиться в каждом триместре, а визуализация гипофиза требуется, если увеличение опухоли подозревается на основании сообщенных симптомов или изменений полей зрения.

Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяются на ранних сроках беременности, но могут быть продолжены у пациентов с макропролактиномами и подверженных риску симптоматического разрастания опухоли. Если есть подтвержденные доказательства увеличения опухоли, кормящие матери могут возобновить прием этих препаратов и продолжить лечение без вредного воздействия на новорожденного, но они могут помешать грудному вскармливанию. Важно знать, что Британский регулирующий орган по медицине и продуктам здравоохранения рекомендовал исключить беременность до использования производных спорыньи (каберголина и бромокриптина) из-за теоретического риска фиброза сердечного клапана матери или плода.Однако в настоящее время нет исследований, подтверждающих этот совет.

Акромегалия

Беременность у пациенток с акромегалией встречается редко, потому что большинство из них подвергаются лечебной хирургии. Те, у кого обычно нет проблем с зачатием в результате гиперпролактинемии из-за сдавления ножки гипофиза. Большинство диагностических тестов не позволяют различить гормон роста гипофиза и плаценты, поэтому для подтверждения диагноза акромегалии, возможно, придется подождать до родов, когда уровень гормона роста плаценты резко упадет.Инсулиноподобный фактор роста также присутствует в более высоких концентрациях при нормальной беременности.

Акромегалия может увеличить риск гестационного диабета и гипертонии, вызванной беременностью. Сопутствующие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и кардиомиопатию, могут впервые проявиться во время беременности.

Лечение обычно прерывается во время беременности. Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяют на ранних сроках беременности, а аналоги соматостатина не назначают из-за отсутствия четких данных о безопасности их использования.Прерывание на срок беременности обычно не влияет на течение заболевания, но решение следует принимать в индивидуальном порядке.

Сообщалось, что только у небольшого числа женщин с акромегалией это состояние ухудшалось во время беременности, но было несколько сообщений о росте опухоли и одном случае апоплексии гипофиза. Таким образом, рекомендации по определению размера опухоли и мониторингу пролактином следует соблюдать и беременным женщинам с акромегалией.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность может быть результатом предшествующей операции на гипофизе или лучевой терапии, таких поражений, как аденомы, инфаркт или лимфоцитарный гипофизит. Это может привести к снижению фертильности, поскольку стимул гонадотропинов к овуляции может отсутствовать, и, следовательно, может потребоваться терапия, индуцирующая овуляцию. Если до беременности была достигнута адекватная гормональная заместительная терапия, это состояние не влияет на исход для матери или плода. Если заболевание не диагностировано или не лечится должным образом, оно может быть связано с выкидышем и мертворождением. ²

Лимфоцитарный гипофизит

Лимфоцитарный гипофизит чаще возникает на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. В отличие от гипофизарной недостаточности, вызванной большинством других причин, лимфоцитарный гипофизит может вызывать дефицит изолированного адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика в острых условиях является сложной задачей, поскольку уровень гормонов, используемых для диагностики гипофизарной недостаточности, зависит от беременности. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) подавлены, поэтому диагностика ограничивается оценкой щитовидной железы и кортико-надпочечников.Изначально функция щитовидной железы может быть нормальной из-за длительного периода полувыведения тироксина (Т4), поэтому важны повторные измерения. Оценка кортикоадреналовой оси зависит от уровней АКТГ и кортизола. Реакция надпочечников на АКТГ останется нормальной при острой гипофизарной недостаточности, поэтому тест на стимуляцию АКТГ не является диагностическим. Пролактин может быть полезен, поскольку его уровень может быть аномально низким.

Несахарный диабет

Симптомы несахарного диабета могут ухудшиться во время беременности в результате продукции плацентарной вазопрессиназы и связанного с этим снижения уровней антидиуретического гормона (АДГ).Аналоги АДГ, такие как десмопрессин, можно продолжать, и о побочных эффектах не сообщалось, но беременным женщинам может потребоваться доза, превышающая нормальную. Важно быстро уменьшить дозу после родов.

Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности вследствие выработки вазопрессиназы плацентой. Это может быть признаком серьезной патологии печени, например, острой жировой дистрофии печени при беременности. В этом состоянии снижается распад вазопрессиназы плаценты в печени.Поэтому важно исключить заболевания печени, а также другие заболевания гипофиза, которые могут вызвать несахарный диабет во время беременности.

Поскольку несахарный диабет является заболеванием задней доли гипофиза, он может быть связан со снижением выработки окситоцина. Это может иметь важные последствия при родах, так как роды могут не прогрессировать и повышается частота атонии матки.

Заболевание надпочечников

Синдром Кушинга

Ранее пролеченный синдром Кушинга с полным разрешением не влияет на течение беременности.

Клинические признаки гиперкортизолемии, например прибавка в весе, утомляемость, непереносимость глюкозы и гипертония, совпадают с клиническими признаками беременности. Более специфическими признаками, указывающими на гиперкортизолемию, являются красные или пурпурные стрии (по сравнению с бледными стриями во время беременности), проксимальная миопатия, переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, а также признаки гиперандрогении, включая гирсуитизм или угри.

При беременности в большинстве случаев синдром Кушинга возникает из-за аденом надпочечников (с небольшим количеством из-за карцином надпочечников), а не из-за аденом гипофиза.Это могло быть следствием снижения фертильности у женщин с опухолями гипофиза.

Беременность влияет на концентрацию кортизола как в плазме, так и в моче, но невозможность подавить выработку кортизола, измеряемая с помощью теста супрессии с высокими дозами дексаметазона, согласуется с гиперкортизолемией надпочечников. Для определения источника надпочечников или гипофиза можно выполнить визуализацию.

Увеличение случаев преэклампсии, гестационного сахарного диабета, потери плода и преждевременных родов связано с синдромом Кушинга.Неонатальная надпочечниковая недостаточность может возникать из-за того, что продукция кортизола у плода подавляется in utero за счет высоких циркулирующих уровней кортизола в крови матери.

У женщин с синдромом Кушинга повышается коэффициент живорождения у тех, чье лечение было начато до 20 недель беременности. ³ Таким образом, лечение во время беременности рекомендуется беременным женщинам, у которых диагностирован синдром Кушинга. Следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и есть сообщения об успешной трансфеноидальной резекции аденом гипофиза и лапароскопической адреналэктомии во время беременности.Можно использовать медикаментозное лечение, но оно менее эффективно. Применялся метирапон, но с его применением была связана тяжелая гипертензия. Кетоконазол не следует применять во время беременности, так как в исследованиях на животных он обладает тератогенным действием.

Синдром Конна

Первичный гиперальдостеронизм редко встречается во время беременности. Это, вероятно, отражает неполный диагноз, учитывая частоту этого состояния у небеременной популяции. Гипокалиемия описывается как классическая особенность этого синдрома, но на самом деле она наблюдается только у 40% небеременных людей с синдромом Конна. ⁴ Частота гипокалиемии, связанной с синдромом Конна, у беременных может быть меньше из-за конкурентного ингибирования прогестероном обмена натрия и калия в дистальных отделах почечных канальцев. Сообщаемое обострение первичного гиперальдостеронизма в послеродовом периоде, вероятно, объясняется потерей этого опосредованного прогестероном эффекта.

Концентрация альдостерона в плазме увеличивается во время беременности, и нормальный диапазон перекрывается с показателем патологии синдрома Конна у небеременных людей. ⁵ Однако диагноз можно поставить, продемонстрировав подавленный уровень активности ренина в присутствии повышенного альдостерона. Можно выполнить визуализацию надпочечников, но если это не выявляет аденому и / или биохимический анализ сомнителен, дальнейшее исследование может быть отложено до родов.

Гиперальдостеронизм может увеличить частоту гипертонии и протеинурии во время беременности с соответствующим увеличением отслойки плаценты и преждевременных родов.

С осторожностью применять спиронолактон во время беременности из-за его мощных антиандрогенных эффектов, которые могут повлиять на маскулинизацию плода мужского пола. Однако его использование может быть рассмотрено после подтверждения того, что плод является женским. Амилорид — альтернативное средство, сберегающее калий, которое можно использовать.

Надпочечниковая недостаточность

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами можно продолжать без корректировки дозы во время беременности, за исключением пациентов, которые испытывают стресс, такой как рвота в первом триместре или сопутствующая инфекция, которым требуется повышенная доза глюкокортикоидов. .Стрессовые дозы парентеральных глюкокортикоидов следует вводить во время родов. Этому совету также следует следовать пациентам, которые подвержены риску ятрогенного угнетения функции надпочечников в результате длительного заместительного лечения стероидами.

Первый диагноз надпочечниковой недостаточности во время беременности является сложной задачей, поскольку во время беременности проявляются многие клинические признаки гипоадренализма, такие как тошнота, рвота, слабость и гипонатриемия. Тем не менее, потеря веса, гиперпигментация кожных складок, гипонатриемия большей степени, чем ожидаемая при беременности (снижение> 5 ммоль / л) или гипогликемия не являются признаками нормальной беременности и требуют дальнейшего изучения.

Можно провести короткий синактеновый тест, который обычно проводят вне беременности, но нормальный ответ может не отражать нормальную функцию надпочечников. Изменения в концентрации кортизол-связывающего глобулина и реакции надпочечников на АКТГ, которые возникают, особенно на последних сроках беременности, будут влиять на интерпретацию любых тестов, которые основаны на измерении общего, а не свободного кортизола. ^6,7 Концентрации кортизола, которые являются аномально низкими для беременных женщин, могут поэтому находиться в пределах нормы для небеременных людей.Если есть клиническая проблема, несмотря на то, что результат теста на стимуляцию находится в пределах нормы, то после родов целесообразно назначить заместительную терапию глюкокортикоидами и провести подтверждающие тесты.

Антитела надпочечников могут помочь в идентификации аутоиммунной недостаточности надпочечников, но их отсутствие не исключает диагноз. Эти антитела проникают через плаценту, но редко приводят к неонатальным заболеваниям.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) вызывается группой нарушений, характеризующихся ферментативными дефектами синтеза стероидов надпочечников, наиболее распространенными типами которых являются дефицит 21-гидроксилазы и дефицит 11β-гидроксилазы.Фенотип может варьироваться от тяжелой вирилизации или солевого истощения, которые проявляются в неонатальном периоде, до неклассического ХАГ, проявляющегося во взрослом возрасте с гирсуитизмом и нарушением менструального цикла.

Пациенты с солевым истощением зависят от заместительной терапии экзогенными глюкокортикоидами и альдостероном и, как и те, чья надпочечниковая недостаточность имеет другую причину, могут нуждаться в парентеральных добавках стероидов во время стресса.

ХАГ ассоциируется с субфертильностью. ^8,9 Роды могут быть осложнены цефалопастической диспропорцией, которая может возникнуть в тазу андроида и может быть затронута предыдущей операцией на половых органах.Женщины с ХАГ также подвержены более высокому риску гипертонии, вызванной беременностью, и гестационного сахарного диабета. ¹⁰

In utero существует риск вирилизации, если плод женского пола и гомозиготен по рецессивному гену, риск, который возникает только в том случае, если партнер женщины с ХАГ также является носителем. Введение стероидов, таких как дексаметазон, может подавить выработку андрогенов плодом, и в идеале это начинать до девяти недель беременности. ¹⁰ Однако эмпирическое лечение всех матерей с ХАГ будет означать, что большинство плодов (плод мужского пола и здоровый плод женского пола) будут подвергаться ненужному воздействию стероидов.Кроме того, необходимая доза стероидов может вызвать у матери кушингоид. Таким образом, решение о замене стероидов следует принимать после установления статуса носителя у партнера и после рассмотрения вероятной тяжести заболевания у плода. Если лечение назначается, необходимо оценить необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами с помощью ультразвуковых или генетических тестов для определения пола плода и последующего взятия проб ворсинок хориона или амниоцентеза для подтверждения генотипа плода.

Феохромоцитома

Гипертония, вызванная феохромоцитомой, может быть ошибочно принята за гипертоническое расстройство беременности. Смертность нераспознанных феохромоцитом составляет до 50% во время родов или во время индукции общей анестезии. ¹²

Растущая беременная матка может влиять на феохромоцитомы, в частности на те, которые возникают вне надпочечников, на которые в большей степени могут влиять изменения положения или сокращения матки.Физическое сжатие может вызвать кровотечение в опухоль или спровоцировать гипертонический криз. Вырабатываемые катехоламины могут вызывать сужение маточно-плацентарных сосудов и плацентарную недостаточность или отслойку. Смертность плода составляет около 26% в недиагностированных случаях и 11% в диагностированных случаях.

Беременность не влияет на обследование и лечение феохромоцитом. После обнаружения аномальных катехоламинов в моче и визуализации следует начать блокаду альфа, затем бета рецепторов.Хирургическая резекция может быть выполнена до 23 недель беременности, если установлена ​​достаточная фармакологическая блокада, но может быть отложена до родов, если беременность продолжилась. Важно избегать приема лекарств, которые могут спровоцировать кризис, таких как метоклопрамид или контрастные вещества.

Заболевание щитовидной железы

Нормальные изменения при беременности

Во время беременности результаты функциональных тестов щитовидной железы отличаются от результатов у небеременной популяции (и).Состояния, которые связаны с более высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) (включая молярную беременность, многоплодную беременность или гиперемезис беременных), могут привести к биохимическим нарушениям, которые в противном случае предполагали бы тиреотоксикоз.

Таблица 1.

Средние значения триместра для функциональных тестов щитовидной железы. ¹⁸

Таблица 2.

Влияние беременности на определенные гормоны.

Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается у 1% беременных женщин, большинство из которых были выявлены и прошли лечение до зачатия.Многие из общих клинических признаков гипотиреоза возникают при нормальной беременности, включая летаргию, увеличение веса и запоры. Более специфические признаки включают непереносимость холода, брадикардию и замедленное расслабление сухожильных рефлексов. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенных концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и низких концентраций свободного тироксина (fT4).

Женщины нередко нуждаются в увеличении дозы левотироксина во время беременности, что может отражать предыдущее неадекватное лечение.Тем не менее, в практике Великобритании эмпирическое увеличение дозы не рекомендуется, и корректировку дозы следует проводить с учетом аномальных функциональных тестов щитовидной железы.

Нелеченный гипотиреоз может привести к аменорее и бесплодию в результате подавления овуляции. После зачатия это связано с увеличением количества выкидышей, анемии и преэклампсии, а также с младенцами с низкой массой тела при рождении. Дефицит йода у матери может иметь пагубные последствия для плода, если он тяжелый, и может привести к неонатальному гипотиреозу с аномальным когнитивным и физическим развитием.Существует ряд исследований, которые показывают когнитивные изменения у детей недолеченных женщин и более низкую массу тела при рождении у детей от чрезмерно леченных женщин, ^13–15 , которые, таким образом, подчеркивают важность нормализации функции щитовидной железы и недопущения чрезмерного лечения. Субклинический гипотиреоз (концентрация ТТГ> 97,5 центиля и нормальный Т4) наблюдается у 5% населения, и есть некоторые свидетельства того, что это связано с увеличением частоты преждевременных родов и отслойки плаценты.

Левотироксин безопасен и подходит для использования во время беременности, и его можно назначать пациентам с диагнозом гипотиреоз во время беременности. Рекомендуется изменить лечение женщин, получающих другие формы заместительной терапии щитовидной железы, такие как лиотиронин (Т3), на Т4, поскольку Т3 не проникает через плаценту. Это важно, поскольку плод зависит от материнского гормона щитовидной железы примерно до 12 недель беременности.

Функциональные тесты щитовидной железы у женщин с гипотиреозом следует проводить один раз в каждом триместре и через 4–6 недель после любого изменения дозы.Эндокринное общество рекомендует стремиться поддерживать уровень ТТГ на уровне <2,5 мМЕ / л. ¹⁶

Левотироксин выделяется с грудным молоком, но не в достаточных количествах, чтобы повлиять на функцию щитовидной железы новорожденных, поэтому грудное вскармливание можно проводить как обычно.

Гипертиреоз

Гипертиреоз осложняет примерно 1 из 500 беременностей. Существовавшее ранее заболевание может привести к бесплодию при неправильном лечении. Если соответствующее лечение начинается с нормализации функции щитовидной железы, то частота выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода, которые связаны с неконтролируемым заболеванием, уменьшаются.Аутоиммунный тиреотоксикоз может улучшиться во время беременности из-за возникновения определенной степени иммуносупрессии, но после родов существует риск обострения.

Пропилтиоурацил (ПТУ) и карбимазол можно применять при беременности. Оба проходят через плаценту, но ни один из них не обладает значительным тератогенным действием. Карбимазол очень редко связан с аплазией кожи и атрезией хоан, поэтому ПТУ является препаратом выбора при гипертиреозе, диагностированном в первом триместре. Однако, если женщина смогла контролировать свой гипертиреоз с помощью карбимазола до беременности, она должна продолжать принимать этот препарат, чтобы поддерживать хороший контроль.ПТУ может вызывать идиосинкразические реакции со стороны печени, а ПТУ и карбимазол могут вызывать агранулоцитоз. Оба препарата могут использоваться кормящими матерями, но карбимазол в высоких дозах может привести к дисфункции щитовидной железы у новорожденных, поэтому требуется наблюдение за новорожденными.

Антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз плода у небольшой части матерей, страдающих болезнью Грейвса. Это чаще встречается у женщин, которые не принимают ПТУ или карбимазол, то есть у тех, кто подвергся лечению радиоактивным йодом или хирургическому вмешательству.Это связано с тем, что антитиреоидные препараты проникают через плаценту и защищают плод от гипертиреоза у женщин, получавших ПТУ или карбимазол. Ультразвук плода можно использовать для оценки тахикардии плода, водянки, зоба плода () и задержки роста. Нелеченный гипертиреоз плода в результате трансплацентарного пассажа антител связан с уровнем смертности до 15%. При обнаружении антител для оценки функции щитовидной железы можно взять пуповинную кровь и неонатальную кровь. Важно проверить новорожденных на неонатальный тиреотоксикоз.Обычно это проявляется вскоре после родов и чаще всего встречается у детей женщин, принимающих ПТУ или карбимазол. У младенца будут сохраняться материнские антитела к ТТГ-R в течение примерно трех месяцев, но он больше не будет получать лекарства, используемые для контроля гипертиреоза через плацентарный перенос.

Зоб плода, выявленный при антенатальном УЗИ .

Вновь диагностированный гипертиреоз во время беременности требует незамедлительного начала приема антитиреоидных препаратов. При необходимости также можно использовать β-адреноблокаторы.Во время беременности хирургическое вмешательство проводится редко, и радиоактивный йод противопоказан, так как он может вызвать гипотиреоз плода.

Заболевания эндокринной системы у беременных

Реферат

Заболевания эндокринной системы у беременных распространены. Большинство ранее существовавших эндокринных состояний, если их хорошо контролировать, мало влияют на заболеваемость матери или плода. Неконтролируемые эндокринные состояния во время беременности, независимо от того, плохо ли контролируются до зачатия или недавно диагностированы, связаны с множеством неблагоприятных исходов для плода и материнской заболеваемости.Кроме того, трансплацентарный перенос материнских антител может иметь неблагоприятные последствия для плода или новорожденного. Первоначальной диагностике многих состояний препятствует совпадение симптомов, возникающих при нормальной беременности, и симптомов, указывающих на конкретные эндокринные патологии, а также из-за изменений референтных диапазонов для общих биохимических измерений, возникающих в результате физиологических изменений во время беременности. В этой статье кратко описаны распространенные эндокринные нарушения при беременности и описано, как беременность может повлиять на их обследование, лечение и текущее ведение, а также их потенциальное воздействие на плод.

Введение

Экстенсивная гормональная адаптация, необходимая во время беременности, происходит в результате взаимодействия между фетоплацентарной единицей и эндокринной системой матери. Эти адаптации обширны и имеют решающее значение для успешного протекания беременности, родов и грудного вскармливания. Во время беременности изменяется почти каждая эндокринная ось; поэтому биохимические тесты, используемые для оценки эндокринной функции, следует интерпретировать с осторожностью. Изменения, происходящие во время беременности, также могут влиять на клиническое прогрессирование эндокринных нарушений (например, пролактином), поэтому может потребоваться дополнительный мониторинг во время антенатального и послеродового периода.

Заболевание гипофиза

Пролактиномы

Пролактиномы являются наиболее частыми опухолями гипофиза, наблюдаемыми у женщин детородного возраста. ¹ Гиперпролактинемия — частая причина бесплодия у женщин, поскольку она препятствует высвобождению пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Лечение агонистом дофамина может привести к быстрому восстановлению фертильности и, следовательно, к повышению вероятности зачатия.

При нормальной беременности концентрация пролактина в крови увеличивается, поэтому измерения уровня пролактина редко имеют значение для диагностики или лечения пролактиномы.Гипофиз увеличивается в размере при нормальной беременности, как и пролактинома. Этот рост чаще наблюдается для макропролактином (размер> 10 мм), чем для микропролактином (<10 мм), и риск наиболее высок в третьем триместре. Риск роста опухоли снижается, если пролактинома была выявлена ​​и пролечена до зачатия. Тестирование поля зрения должно проводиться в каждом триместре, а визуализация гипофиза требуется, если увеличение опухоли подозревается на основании сообщенных симптомов или изменений полей зрения.

Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяются на ранних сроках беременности, но могут быть продолжены у пациентов с макропролактиномами и подверженных риску симптоматического разрастания опухоли. Если есть подтвержденные доказательства увеличения опухоли, кормящие матери могут возобновить прием этих препаратов и продолжить лечение без вредного воздействия на новорожденного, но они могут помешать грудному вскармливанию. Важно знать, что Британский регулирующий орган по медицине и продуктам здравоохранения рекомендовал исключить беременность до использования производных спорыньи (каберголина и бромокриптина) из-за теоретического риска фиброза сердечного клапана матери или плода.Однако в настоящее время нет исследований, подтверждающих этот совет.

Акромегалия

Беременность у пациенток с акромегалией встречается редко, потому что большинство из них подвергаются лечебной хирургии. Те, у кого обычно нет проблем с зачатием в результате гиперпролактинемии из-за сдавления ножки гипофиза. Большинство диагностических тестов не позволяют различить гормон роста гипофиза и плаценты, поэтому для подтверждения диагноза акромегалии, возможно, придется подождать до родов, когда уровень гормона роста плаценты резко упадет.Инсулиноподобный фактор роста также присутствует в более высоких концентрациях при нормальной беременности.

Акромегалия может увеличить риск гестационного диабета и гипертонии, вызванной беременностью. Сопутствующие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и кардиомиопатию, могут впервые проявиться во время беременности.

Лечение обычно прерывается во время беременности. Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяют на ранних сроках беременности, а аналоги соматостатина не назначают из-за отсутствия четких данных о безопасности их использования.Прерывание на срок беременности обычно не влияет на течение заболевания, но решение следует принимать в индивидуальном порядке.

Сообщалось, что только у небольшого числа женщин с акромегалией это состояние ухудшалось во время беременности, но было несколько сообщений о росте опухоли и одном случае апоплексии гипофиза. Таким образом, рекомендации по определению размера опухоли и мониторингу пролактином следует соблюдать и беременным женщинам с акромегалией.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность может быть результатом предшествующей операции на гипофизе или лучевой терапии, таких поражений, как аденомы, инфаркт или лимфоцитарный гипофизит. Это может привести к снижению фертильности, поскольку стимул гонадотропинов к овуляции может отсутствовать, и, следовательно, может потребоваться терапия, индуцирующая овуляцию. Если до беременности была достигнута адекватная гормональная заместительная терапия, это состояние не влияет на исход для матери или плода. Если заболевание не диагностировано или не лечится должным образом, оно может быть связано с выкидышем и мертворождением. ²

Лимфоцитарный гипофизит

Лимфоцитарный гипофизит чаще возникает на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. В отличие от гипофизарной недостаточности, вызванной большинством других причин, лимфоцитарный гипофизит может вызывать дефицит изолированного адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика в острых условиях является сложной задачей, поскольку уровень гормонов, используемых для диагностики гипофизарной недостаточности, зависит от беременности. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) подавлены, поэтому диагностика ограничивается оценкой щитовидной железы и кортико-надпочечников.Изначально функция щитовидной железы может быть нормальной из-за длительного периода полувыведения тироксина (Т4), поэтому важны повторные измерения. Оценка кортикоадреналовой оси зависит от уровней АКТГ и кортизола. Реакция надпочечников на АКТГ останется нормальной при острой гипофизарной недостаточности, поэтому тест на стимуляцию АКТГ не является диагностическим. Пролактин может быть полезен, поскольку его уровень может быть аномально низким.

Несахарный диабет

Симптомы несахарного диабета могут ухудшиться во время беременности в результате продукции плацентарной вазопрессиназы и связанного с этим снижения уровней антидиуретического гормона (АДГ).Аналоги АДГ, такие как десмопрессин, можно продолжать, и о побочных эффектах не сообщалось, но беременным женщинам может потребоваться доза, превышающая нормальную. Важно быстро уменьшить дозу после родов.

Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности вследствие выработки вазопрессиназы плацентой. Это может быть признаком серьезной патологии печени, например, острой жировой дистрофии печени при беременности. В этом состоянии снижается распад вазопрессиназы плаценты в печени.Поэтому важно исключить заболевания печени, а также другие заболевания гипофиза, которые могут вызвать несахарный диабет во время беременности.

Поскольку несахарный диабет является заболеванием задней доли гипофиза, он может быть связан со снижением выработки окситоцина. Это может иметь важные последствия при родах, так как роды могут не прогрессировать и повышается частота атонии матки.

Заболевание надпочечников

Синдром Кушинга

Ранее пролеченный синдром Кушинга с полным разрешением не влияет на течение беременности.

Клинические признаки гиперкортизолемии, например прибавка в весе, утомляемость, непереносимость глюкозы и гипертония, совпадают с клиническими признаками беременности. Более специфическими признаками, указывающими на гиперкортизолемию, являются красные или пурпурные стрии (по сравнению с бледными стриями во время беременности), проксимальная миопатия, переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, а также признаки гиперандрогении, включая гирсуитизм или угри.

При беременности в большинстве случаев синдром Кушинга возникает из-за аденом надпочечников (с небольшим количеством из-за карцином надпочечников), а не из-за аденом гипофиза.Это могло быть следствием снижения фертильности у женщин с опухолями гипофиза.

Беременность влияет на концентрацию кортизола как в плазме, так и в моче, но невозможность подавить выработку кортизола, измеряемая с помощью теста супрессии с высокими дозами дексаметазона, согласуется с гиперкортизолемией надпочечников. Для определения источника надпочечников или гипофиза можно выполнить визуализацию.

Увеличение случаев преэклампсии, гестационного сахарного диабета, потери плода и преждевременных родов связано с синдромом Кушинга.Неонатальная надпочечниковая недостаточность может возникать из-за того, что продукция кортизола у плода подавляется in utero за счет высоких циркулирующих уровней кортизола в крови матери.

У женщин с синдромом Кушинга повышается коэффициент живорождения у тех, чье лечение было начато до 20 недель беременности. ³ Таким образом, лечение во время беременности рекомендуется беременным женщинам, у которых диагностирован синдром Кушинга. Следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и есть сообщения об успешной трансфеноидальной резекции аденом гипофиза и лапароскопической адреналэктомии во время беременности.Можно использовать медикаментозное лечение, но оно менее эффективно. Применялся метирапон, но с его применением была связана тяжелая гипертензия. Кетоконазол не следует применять во время беременности, так как в исследованиях на животных он обладает тератогенным действием.

Синдром Конна

Первичный гиперальдостеронизм редко встречается во время беременности. Это, вероятно, отражает неполный диагноз, учитывая частоту этого состояния у небеременной популяции. Гипокалиемия описывается как классическая особенность этого синдрома, но на самом деле она наблюдается только у 40% небеременных людей с синдромом Конна. ⁴ Частота гипокалиемии, связанной с синдромом Конна, у беременных может быть меньше из-за конкурентного ингибирования прогестероном обмена натрия и калия в дистальных отделах почечных канальцев. Сообщаемое обострение первичного гиперальдостеронизма в послеродовом периоде, вероятно, объясняется потерей этого опосредованного прогестероном эффекта.

Концентрация альдостерона в плазме увеличивается во время беременности, и нормальный диапазон перекрывается с показателем патологии синдрома Конна у небеременных людей. ⁵ Однако диагноз можно поставить, продемонстрировав подавленный уровень активности ренина в присутствии повышенного альдостерона. Можно выполнить визуализацию надпочечников, но если это не выявляет аденому и / или биохимический анализ сомнителен, дальнейшее исследование может быть отложено до родов.

Гиперальдостеронизм может увеличить частоту гипертонии и протеинурии во время беременности с соответствующим увеличением отслойки плаценты и преждевременных родов.

С осторожностью применять спиронолактон во время беременности из-за его мощных антиандрогенных эффектов, которые могут повлиять на маскулинизацию плода мужского пола. Однако его использование может быть рассмотрено после подтверждения того, что плод является женским. Амилорид — альтернативное средство, сберегающее калий, которое можно использовать.

Надпочечниковая недостаточность

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами можно продолжать без корректировки дозы во время беременности, за исключением пациентов, которые испытывают стресс, такой как рвота в первом триместре или сопутствующая инфекция, которым требуется повышенная доза глюкокортикоидов. .Стрессовые дозы парентеральных глюкокортикоидов следует вводить во время родов. Этому совету также следует следовать пациентам, которые подвержены риску ятрогенного угнетения функции надпочечников в результате длительного заместительного лечения стероидами.

Первый диагноз надпочечниковой недостаточности во время беременности является сложной задачей, поскольку во время беременности проявляются многие клинические признаки гипоадренализма, такие как тошнота, рвота, слабость и гипонатриемия. Тем не менее, потеря веса, гиперпигментация кожных складок, гипонатриемия большей степени, чем ожидаемая при беременности (снижение> 5 ммоль / л) или гипогликемия не являются признаками нормальной беременности и требуют дальнейшего изучения.

Можно провести короткий синактеновый тест, который обычно проводят вне беременности, но нормальный ответ может не отражать нормальную функцию надпочечников. Изменения в концентрации кортизол-связывающего глобулина и реакции надпочечников на АКТГ, которые возникают, особенно на последних сроках беременности, будут влиять на интерпретацию любых тестов, которые основаны на измерении общего, а не свободного кортизола. ^6,7 Концентрации кортизола, которые являются аномально низкими для беременных женщин, могут поэтому находиться в пределах нормы для небеременных людей.Если есть клиническая проблема, несмотря на то, что результат теста на стимуляцию находится в пределах нормы, то после родов целесообразно назначить заместительную терапию глюкокортикоидами и провести подтверждающие тесты.

Антитела надпочечников могут помочь в идентификации аутоиммунной недостаточности надпочечников, но их отсутствие не исключает диагноз. Эти антитела проникают через плаценту, но редко приводят к неонатальным заболеваниям.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) вызывается группой нарушений, характеризующихся ферментативными дефектами синтеза стероидов надпочечников, наиболее распространенными типами которых являются дефицит 21-гидроксилазы и дефицит 11β-гидроксилазы.Фенотип может варьироваться от тяжелой вирилизации или солевого истощения, которые проявляются в неонатальном периоде, до неклассического ХАГ, проявляющегося во взрослом возрасте с гирсуитизмом и нарушением менструального цикла.

Пациенты с солевым истощением зависят от заместительной терапии экзогенными глюкокортикоидами и альдостероном и, как и те, чья надпочечниковая недостаточность имеет другую причину, могут нуждаться в парентеральных добавках стероидов во время стресса.

ХАГ ассоциируется с субфертильностью. ^8,9 Роды могут быть осложнены цефалопастической диспропорцией, которая может возникнуть в тазу андроида и может быть затронута предыдущей операцией на половых органах.Женщины с ХАГ также подвержены более высокому риску гипертонии, вызванной беременностью, и гестационного сахарного диабета. ¹⁰

In utero существует риск вирилизации, если плод женского пола и гомозиготен по рецессивному гену, риск, который возникает только в том случае, если партнер женщины с ХАГ также является носителем. Введение стероидов, таких как дексаметазон, может подавить выработку андрогенов плодом, и в идеале это начинать до девяти недель беременности. ¹⁰ Однако эмпирическое лечение всех матерей с ХАГ будет означать, что большинство плодов (плод мужского пола и здоровый плод женского пола) будут подвергаться ненужному воздействию стероидов.Кроме того, необходимая доза стероидов может вызвать у матери кушингоид. Таким образом, решение о замене стероидов следует принимать после установления статуса носителя у партнера и после рассмотрения вероятной тяжести заболевания у плода. Если лечение назначается, необходимо оценить необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами с помощью ультразвуковых или генетических тестов для определения пола плода и последующего взятия проб ворсинок хориона или амниоцентеза для подтверждения генотипа плода.

Феохромоцитома

Гипертония, вызванная феохромоцитомой, может быть ошибочно принята за гипертоническое расстройство беременности. Смертность нераспознанных феохромоцитом составляет до 50% во время родов или во время индукции общей анестезии. ¹²

Растущая беременная матка может влиять на феохромоцитомы, в частности на те, которые возникают вне надпочечников, на которые в большей степени могут влиять изменения положения или сокращения матки.Физическое сжатие может вызвать кровотечение в опухоль или спровоцировать гипертонический криз. Вырабатываемые катехоламины могут вызывать сужение маточно-плацентарных сосудов и плацентарную недостаточность или отслойку. Смертность плода составляет около 26% в недиагностированных случаях и 11% в диагностированных случаях.

Беременность не влияет на обследование и лечение феохромоцитом. После обнаружения аномальных катехоламинов в моче и визуализации следует начать блокаду альфа, затем бета рецепторов.Хирургическая резекция может быть выполнена до 23 недель беременности, если установлена ​​достаточная фармакологическая блокада, но может быть отложена до родов, если беременность продолжилась. Важно избегать приема лекарств, которые могут спровоцировать кризис, таких как метоклопрамид или контрастные вещества.

Заболевание щитовидной железы

Нормальные изменения при беременности

Во время беременности результаты функциональных тестов щитовидной железы отличаются от результатов у небеременной популяции (и).Состояния, которые связаны с более высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) (включая молярную беременность, многоплодную беременность или гиперемезис беременных), могут привести к биохимическим нарушениям, которые в противном случае предполагали бы тиреотоксикоз.

Таблица 1.

Средние значения триместра для функциональных тестов щитовидной железы. ¹⁸

Таблица 2.

Влияние беременности на определенные гормоны.

Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается у 1% беременных женщин, большинство из которых были выявлены и прошли лечение до зачатия.Многие из общих клинических признаков гипотиреоза возникают при нормальной беременности, включая летаргию, увеличение веса и запоры. Более специфические признаки включают непереносимость холода, брадикардию и замедленное расслабление сухожильных рефлексов. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенных концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и низких концентраций свободного тироксина (fT4).

Женщины нередко нуждаются в увеличении дозы левотироксина во время беременности, что может отражать предыдущее неадекватное лечение.Тем не менее, в практике Великобритании эмпирическое увеличение дозы не рекомендуется, и корректировку дозы следует проводить с учетом аномальных функциональных тестов щитовидной железы.

Нелеченный гипотиреоз может привести к аменорее и бесплодию в результате подавления овуляции. После зачатия это связано с увеличением количества выкидышей, анемии и преэклампсии, а также с младенцами с низкой массой тела при рождении. Дефицит йода у матери может иметь пагубные последствия для плода, если он тяжелый, и может привести к неонатальному гипотиреозу с аномальным когнитивным и физическим развитием.Существует ряд исследований, которые показывают когнитивные изменения у детей недолеченных женщин и более низкую массу тела при рождении у детей от чрезмерно леченных женщин, ^13–15 , которые, таким образом, подчеркивают важность нормализации функции щитовидной железы и недопущения чрезмерного лечения. Субклинический гипотиреоз (концентрация ТТГ> 97,5 центиля и нормальный Т4) наблюдается у 5% населения, и есть некоторые свидетельства того, что это связано с увеличением частоты преждевременных родов и отслойки плаценты.

Левотироксин безопасен и подходит для использования во время беременности, и его можно назначать пациентам с диагнозом гипотиреоз во время беременности. Рекомендуется изменить лечение женщин, получающих другие формы заместительной терапии щитовидной железы, такие как лиотиронин (Т3), на Т4, поскольку Т3 не проникает через плаценту. Это важно, поскольку плод зависит от материнского гормона щитовидной железы примерно до 12 недель беременности.

Функциональные тесты щитовидной железы у женщин с гипотиреозом следует проводить один раз в каждом триместре и через 4–6 недель после любого изменения дозы.Эндокринное общество рекомендует стремиться поддерживать уровень ТТГ на уровне <2,5 мМЕ / л. ¹⁶

Левотироксин выделяется с грудным молоком, но не в достаточных количествах, чтобы повлиять на функцию щитовидной железы новорожденных, поэтому грудное вскармливание можно проводить как обычно.

Гипертиреоз

Гипертиреоз осложняет примерно 1 из 500 беременностей. Существовавшее ранее заболевание может привести к бесплодию при неправильном лечении. Если соответствующее лечение начинается с нормализации функции щитовидной железы, то частота выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода, которые связаны с неконтролируемым заболеванием, уменьшаются.Аутоиммунный тиреотоксикоз может улучшиться во время беременности из-за возникновения определенной степени иммуносупрессии, но после родов существует риск обострения.

Пропилтиоурацил (ПТУ) и карбимазол можно применять при беременности. Оба проходят через плаценту, но ни один из них не обладает значительным тератогенным действием. Карбимазол очень редко связан с аплазией кожи и атрезией хоан, поэтому ПТУ является препаратом выбора при гипертиреозе, диагностированном в первом триместре. Однако, если женщина смогла контролировать свой гипертиреоз с помощью карбимазола до беременности, она должна продолжать принимать этот препарат, чтобы поддерживать хороший контроль.ПТУ может вызывать идиосинкразические реакции со стороны печени, а ПТУ и карбимазол могут вызывать агранулоцитоз. Оба препарата могут использоваться кормящими матерями, но карбимазол в высоких дозах может привести к дисфункции щитовидной железы у новорожденных, поэтому требуется наблюдение за новорожденными.

Антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз плода у небольшой части матерей, страдающих болезнью Грейвса. Это чаще встречается у женщин, которые не принимают ПТУ или карбимазол, то есть у тех, кто подвергся лечению радиоактивным йодом или хирургическому вмешательству.Это связано с тем, что антитиреоидные препараты проникают через плаценту и защищают плод от гипертиреоза у женщин, получавших ПТУ или карбимазол. Ультразвук плода можно использовать для оценки тахикардии плода, водянки, зоба плода () и задержки роста. Нелеченный гипертиреоз плода в результате трансплацентарного пассажа антител связан с уровнем смертности до 15%. При обнаружении антител для оценки функции щитовидной железы можно взять пуповинную кровь и неонатальную кровь. Важно проверить новорожденных на неонатальный тиреотоксикоз.Обычно это проявляется вскоре после родов и чаще всего встречается у детей женщин, принимающих ПТУ или карбимазол. У младенца будут сохраняться материнские антитела к ТТГ-R в течение примерно трех месяцев, но он больше не будет получать лекарства, используемые для контроля гипертиреоза через плацентарный перенос.

Зоб плода, выявленный при антенатальном УЗИ .

Вновь диагностированный гипертиреоз во время беременности требует незамедлительного начала приема антитиреоидных препаратов. При необходимости также можно использовать β-адреноблокаторы.Во время беременности хирургическое вмешательство проводится редко, и радиоактивный йод противопоказан, так как он может вызвать гипотиреоз плода.

Заболевания эндокринной системы у беременных

Реферат

Заболевания эндокринной системы у беременных распространены. Большинство ранее существовавших эндокринных состояний, если их хорошо контролировать, мало влияют на заболеваемость матери или плода. Неконтролируемые эндокринные состояния во время беременности, независимо от того, плохо ли контролируются до зачатия или недавно диагностированы, связаны с множеством неблагоприятных исходов для плода и материнской заболеваемости.Кроме того, трансплацентарный перенос материнских антител может иметь неблагоприятные последствия для плода или новорожденного. Первоначальной диагностике многих состояний препятствует совпадение симптомов, возникающих при нормальной беременности, и симптомов, указывающих на конкретные эндокринные патологии, а также из-за изменений референтных диапазонов для общих биохимических измерений, возникающих в результате физиологических изменений во время беременности. В этой статье кратко описаны распространенные эндокринные нарушения при беременности и описано, как беременность может повлиять на их обследование, лечение и текущее ведение, а также их потенциальное воздействие на плод.

Введение

Экстенсивная гормональная адаптация, необходимая во время беременности, происходит в результате взаимодействия между фетоплацентарной единицей и эндокринной системой матери. Эти адаптации обширны и имеют решающее значение для успешного протекания беременности, родов и грудного вскармливания. Во время беременности изменяется почти каждая эндокринная ось; поэтому биохимические тесты, используемые для оценки эндокринной функции, следует интерпретировать с осторожностью. Изменения, происходящие во время беременности, также могут влиять на клиническое прогрессирование эндокринных нарушений (например, пролактином), поэтому может потребоваться дополнительный мониторинг во время антенатального и послеродового периода.

Заболевание гипофиза

Пролактиномы

Пролактиномы являются наиболее частыми опухолями гипофиза, наблюдаемыми у женщин детородного возраста. ¹ Гиперпролактинемия — частая причина бесплодия у женщин, поскольку она препятствует высвобождению пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Лечение агонистом дофамина может привести к быстрому восстановлению фертильности и, следовательно, к повышению вероятности зачатия.

При нормальной беременности концентрация пролактина в крови увеличивается, поэтому измерения уровня пролактина редко имеют значение для диагностики или лечения пролактиномы.Гипофиз увеличивается в размере при нормальной беременности, как и пролактинома. Этот рост чаще наблюдается для макропролактином (размер> 10 мм), чем для микропролактином (<10 мм), и риск наиболее высок в третьем триместре. Риск роста опухоли снижается, если пролактинома была выявлена ​​и пролечена до зачатия. Тестирование поля зрения должно проводиться в каждом триместре, а визуализация гипофиза требуется, если увеличение опухоли подозревается на основании сообщенных симптомов или изменений полей зрения.

Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяются на ранних сроках беременности, но могут быть продолжены у пациентов с макропролактиномами и подверженных риску симптоматического разрастания опухоли. Если есть подтвержденные доказательства увеличения опухоли, кормящие матери могут возобновить прием этих препаратов и продолжить лечение без вредного воздействия на новорожденного, но они могут помешать грудному вскармливанию. Важно знать, что Британский регулирующий орган по медицине и продуктам здравоохранения рекомендовал исключить беременность до использования производных спорыньи (каберголина и бромокриптина) из-за теоретического риска фиброза сердечного клапана матери или плода.Однако в настоящее время нет исследований, подтверждающих этот совет.

Акромегалия

Беременность у пациенток с акромегалией встречается редко, потому что большинство из них подвергаются лечебной хирургии. Те, у кого обычно нет проблем с зачатием в результате гиперпролактинемии из-за сдавления ножки гипофиза. Большинство диагностических тестов не позволяют различить гормон роста гипофиза и плаценты, поэтому для подтверждения диагноза акромегалии, возможно, придется подождать до родов, когда уровень гормона роста плаценты резко упадет.Инсулиноподобный фактор роста также присутствует в более высоких концентрациях при нормальной беременности.

Акромегалия может увеличить риск гестационного диабета и гипертонии, вызванной беременностью. Сопутствующие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и кардиомиопатию, могут впервые проявиться во время беременности.

Лечение обычно прерывается во время беременности. Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяют на ранних сроках беременности, а аналоги соматостатина не назначают из-за отсутствия четких данных о безопасности их использования.Прерывание на срок беременности обычно не влияет на течение заболевания, но решение следует принимать в индивидуальном порядке.

Сообщалось, что только у небольшого числа женщин с акромегалией это состояние ухудшалось во время беременности, но было несколько сообщений о росте опухоли и одном случае апоплексии гипофиза. Таким образом, рекомендации по определению размера опухоли и мониторингу пролактином следует соблюдать и беременным женщинам с акромегалией.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность может быть результатом предшествующей операции на гипофизе или лучевой терапии, таких поражений, как аденомы, инфаркт или лимфоцитарный гипофизит. Это может привести к снижению фертильности, поскольку стимул гонадотропинов к овуляции может отсутствовать, и, следовательно, может потребоваться терапия, индуцирующая овуляцию. Если до беременности была достигнута адекватная гормональная заместительная терапия, это состояние не влияет на исход для матери или плода. Если заболевание не диагностировано или не лечится должным образом, оно может быть связано с выкидышем и мертворождением. ²

Лимфоцитарный гипофизит

Лимфоцитарный гипофизит чаще возникает на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. В отличие от гипофизарной недостаточности, вызванной большинством других причин, лимфоцитарный гипофизит может вызывать дефицит изолированного адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика в острых условиях является сложной задачей, поскольку уровень гормонов, используемых для диагностики гипофизарной недостаточности, зависит от беременности. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) подавлены, поэтому диагностика ограничивается оценкой щитовидной железы и кортико-надпочечников.Изначально функция щитовидной железы может быть нормальной из-за длительного периода полувыведения тироксина (Т4), поэтому важны повторные измерения. Оценка кортикоадреналовой оси зависит от уровней АКТГ и кортизола. Реакция надпочечников на АКТГ останется нормальной при острой гипофизарной недостаточности, поэтому тест на стимуляцию АКТГ не является диагностическим. Пролактин может быть полезен, поскольку его уровень может быть аномально низким.

Несахарный диабет

Симптомы несахарного диабета могут ухудшиться во время беременности в результате продукции плацентарной вазопрессиназы и связанного с этим снижения уровней антидиуретического гормона (АДГ).Аналоги АДГ, такие как десмопрессин, можно продолжать, и о побочных эффектах не сообщалось, но беременным женщинам может потребоваться доза, превышающая нормальную. Важно быстро уменьшить дозу после родов.

Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности вследствие выработки вазопрессиназы плацентой. Это может быть признаком серьезной патологии печени, например, острой жировой дистрофии печени при беременности. В этом состоянии снижается распад вазопрессиназы плаценты в печени.Поэтому важно исключить заболевания печени, а также другие заболевания гипофиза, которые могут вызвать несахарный диабет во время беременности.

Поскольку несахарный диабет является заболеванием задней доли гипофиза, он может быть связан со снижением выработки окситоцина. Это может иметь важные последствия при родах, так как роды могут не прогрессировать и повышается частота атонии матки.

Заболевание надпочечников

Синдром Кушинга

Ранее пролеченный синдром Кушинга с полным разрешением не влияет на течение беременности.

Клинические признаки гиперкортизолемии, например прибавка в весе, утомляемость, непереносимость глюкозы и гипертония, совпадают с клиническими признаками беременности. Более специфическими признаками, указывающими на гиперкортизолемию, являются красные или пурпурные стрии (по сравнению с бледными стриями во время беременности), проксимальная миопатия, переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, а также признаки гиперандрогении, включая гирсуитизм или угри.

При беременности в большинстве случаев синдром Кушинга возникает из-за аденом надпочечников (с небольшим количеством из-за карцином надпочечников), а не из-за аденом гипофиза.Это могло быть следствием снижения фертильности у женщин с опухолями гипофиза.

Беременность влияет на концентрацию кортизола как в плазме, так и в моче, но невозможность подавить выработку кортизола, измеряемая с помощью теста супрессии с высокими дозами дексаметазона, согласуется с гиперкортизолемией надпочечников. Для определения источника надпочечников или гипофиза можно выполнить визуализацию.

Увеличение случаев преэклампсии, гестационного сахарного диабета, потери плода и преждевременных родов связано с синдромом Кушинга.Неонатальная надпочечниковая недостаточность может возникать из-за того, что продукция кортизола у плода подавляется in utero за счет высоких циркулирующих уровней кортизола в крови матери.

У женщин с синдромом Кушинга повышается коэффициент живорождения у тех, чье лечение было начато до 20 недель беременности. ³ Таким образом, лечение во время беременности рекомендуется беременным женщинам, у которых диагностирован синдром Кушинга. Следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и есть сообщения об успешной трансфеноидальной резекции аденом гипофиза и лапароскопической адреналэктомии во время беременности.Можно использовать медикаментозное лечение, но оно менее эффективно. Применялся метирапон, но с его применением была связана тяжелая гипертензия. Кетоконазол не следует применять во время беременности, так как в исследованиях на животных он обладает тератогенным действием.

Синдром Конна

Первичный гиперальдостеронизм редко встречается во время беременности. Это, вероятно, отражает неполный диагноз, учитывая частоту этого состояния у небеременной популяции. Гипокалиемия описывается как классическая особенность этого синдрома, но на самом деле она наблюдается только у 40% небеременных людей с синдромом Конна. ⁴ Частота гипокалиемии, связанной с синдромом Конна, у беременных может быть меньше из-за конкурентного ингибирования прогестероном обмена натрия и калия в дистальных отделах почечных канальцев. Сообщаемое обострение первичного гиперальдостеронизма в послеродовом периоде, вероятно, объясняется потерей этого опосредованного прогестероном эффекта.

Концентрация альдостерона в плазме увеличивается во время беременности, и нормальный диапазон перекрывается с показателем патологии синдрома Конна у небеременных людей. ⁵ Однако диагноз можно поставить, продемонстрировав подавленный уровень активности ренина в присутствии повышенного альдостерона. Можно выполнить визуализацию надпочечников, но если это не выявляет аденому и / или биохимический анализ сомнителен, дальнейшее исследование может быть отложено до родов.

Гиперальдостеронизм может увеличить частоту гипертонии и протеинурии во время беременности с соответствующим увеличением отслойки плаценты и преждевременных родов.

С осторожностью применять спиронолактон во время беременности из-за его мощных антиандрогенных эффектов, которые могут повлиять на маскулинизацию плода мужского пола. Однако его использование может быть рассмотрено после подтверждения того, что плод является женским. Амилорид — альтернативное средство, сберегающее калий, которое можно использовать.

Надпочечниковая недостаточность

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами можно продолжать без корректировки дозы во время беременности, за исключением пациентов, которые испытывают стресс, такой как рвота в первом триместре или сопутствующая инфекция, которым требуется повышенная доза глюкокортикоидов. .Стрессовые дозы парентеральных глюкокортикоидов следует вводить во время родов. Этому совету также следует следовать пациентам, которые подвержены риску ятрогенного угнетения функции надпочечников в результате длительного заместительного лечения стероидами.

Первый диагноз надпочечниковой недостаточности во время беременности является сложной задачей, поскольку во время беременности проявляются многие клинические признаки гипоадренализма, такие как тошнота, рвота, слабость и гипонатриемия. Тем не менее, потеря веса, гиперпигментация кожных складок, гипонатриемия большей степени, чем ожидаемая при беременности (снижение> 5 ммоль / л) или гипогликемия не являются признаками нормальной беременности и требуют дальнейшего изучения.

Можно провести короткий синактеновый тест, который обычно проводят вне беременности, но нормальный ответ может не отражать нормальную функцию надпочечников. Изменения в концентрации кортизол-связывающего глобулина и реакции надпочечников на АКТГ, которые возникают, особенно на последних сроках беременности, будут влиять на интерпретацию любых тестов, которые основаны на измерении общего, а не свободного кортизола. ^6,7 Концентрации кортизола, которые являются аномально низкими для беременных женщин, могут поэтому находиться в пределах нормы для небеременных людей.Если есть клиническая проблема, несмотря на то, что результат теста на стимуляцию находится в пределах нормы, то после родов целесообразно назначить заместительную терапию глюкокортикоидами и провести подтверждающие тесты.

Антитела надпочечников могут помочь в идентификации аутоиммунной недостаточности надпочечников, но их отсутствие не исключает диагноз. Эти антитела проникают через плаценту, но редко приводят к неонатальным заболеваниям.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) вызывается группой нарушений, характеризующихся ферментативными дефектами синтеза стероидов надпочечников, наиболее распространенными типами которых являются дефицит 21-гидроксилазы и дефицит 11β-гидроксилазы.Фенотип может варьироваться от тяжелой вирилизации или солевого истощения, которые проявляются в неонатальном периоде, до неклассического ХАГ, проявляющегося во взрослом возрасте с гирсуитизмом и нарушением менструального цикла.

Пациенты с солевым истощением зависят от заместительной терапии экзогенными глюкокортикоидами и альдостероном и, как и те, чья надпочечниковая недостаточность имеет другую причину, могут нуждаться в парентеральных добавках стероидов во время стресса.

ХАГ ассоциируется с субфертильностью. ^8,9 Роды могут быть осложнены цефалопастической диспропорцией, которая может возникнуть в тазу андроида и может быть затронута предыдущей операцией на половых органах.Женщины с ХАГ также подвержены более высокому риску гипертонии, вызванной беременностью, и гестационного сахарного диабета. ¹⁰

In utero существует риск вирилизации, если плод женского пола и гомозиготен по рецессивному гену, риск, который возникает только в том случае, если партнер женщины с ХАГ также является носителем. Введение стероидов, таких как дексаметазон, может подавить выработку андрогенов плодом, и в идеале это начинать до девяти недель беременности. ¹⁰ Однако эмпирическое лечение всех матерей с ХАГ будет означать, что большинство плодов (плод мужского пола и здоровый плод женского пола) будут подвергаться ненужному воздействию стероидов.Кроме того, необходимая доза стероидов может вызвать у матери кушингоид. Таким образом, решение о замене стероидов следует принимать после установления статуса носителя у партнера и после рассмотрения вероятной тяжести заболевания у плода. Если лечение назначается, необходимо оценить необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами с помощью ультразвуковых или генетических тестов для определения пола плода и последующего взятия проб ворсинок хориона или амниоцентеза для подтверждения генотипа плода.

Феохромоцитома

Гипертония, вызванная феохромоцитомой, может быть ошибочно принята за гипертоническое расстройство беременности. Смертность нераспознанных феохромоцитом составляет до 50% во время родов или во время индукции общей анестезии. ¹²

Растущая беременная матка может влиять на феохромоцитомы, в частности на те, которые возникают вне надпочечников, на которые в большей степени могут влиять изменения положения или сокращения матки.Физическое сжатие может вызвать кровотечение в опухоль или спровоцировать гипертонический криз. Вырабатываемые катехоламины могут вызывать сужение маточно-плацентарных сосудов и плацентарную недостаточность или отслойку. Смертность плода составляет около 26% в недиагностированных случаях и 11% в диагностированных случаях.

Беременность не влияет на обследование и лечение феохромоцитом. После обнаружения аномальных катехоламинов в моче и визуализации следует начать блокаду альфа, затем бета рецепторов.Хирургическая резекция может быть выполнена до 23 недель беременности, если установлена ​​достаточная фармакологическая блокада, но может быть отложена до родов, если беременность продолжилась. Важно избегать приема лекарств, которые могут спровоцировать кризис, таких как метоклопрамид или контрастные вещества.

Заболевание щитовидной железы

Нормальные изменения при беременности

Во время беременности результаты функциональных тестов щитовидной железы отличаются от результатов у небеременной популяции (и).Состояния, которые связаны с более высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) (включая молярную беременность, многоплодную беременность или гиперемезис беременных), могут привести к биохимическим нарушениям, которые в противном случае предполагали бы тиреотоксикоз.

Таблица 1.

Средние значения триместра для функциональных тестов щитовидной железы. ¹⁸

Таблица 2.

Влияние беременности на определенные гормоны.

Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается у 1% беременных женщин, большинство из которых были выявлены и прошли лечение до зачатия.Многие из общих клинических признаков гипотиреоза возникают при нормальной беременности, включая летаргию, увеличение веса и запоры. Более специфические признаки включают непереносимость холода, брадикардию и замедленное расслабление сухожильных рефлексов. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенных концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и низких концентраций свободного тироксина (fT4).

Женщины нередко нуждаются в увеличении дозы левотироксина во время беременности, что может отражать предыдущее неадекватное лечение.Тем не менее, в практике Великобритании эмпирическое увеличение дозы не рекомендуется, и корректировку дозы следует проводить с учетом аномальных функциональных тестов щитовидной железы.

Нелеченный гипотиреоз может привести к аменорее и бесплодию в результате подавления овуляции. После зачатия это связано с увеличением количества выкидышей, анемии и преэклампсии, а также с младенцами с низкой массой тела при рождении. Дефицит йода у матери может иметь пагубные последствия для плода, если он тяжелый, и может привести к неонатальному гипотиреозу с аномальным когнитивным и физическим развитием.Существует ряд исследований, которые показывают когнитивные изменения у детей недолеченных женщин и более низкую массу тела при рождении у детей от чрезмерно леченных женщин, ^13–15 , которые, таким образом, подчеркивают важность нормализации функции щитовидной железы и недопущения чрезмерного лечения. Субклинический гипотиреоз (концентрация ТТГ> 97,5 центиля и нормальный Т4) наблюдается у 5% населения, и есть некоторые свидетельства того, что это связано с увеличением частоты преждевременных родов и отслойки плаценты.

Левотироксин безопасен и подходит для использования во время беременности, и его можно назначать пациентам с диагнозом гипотиреоз во время беременности. Рекомендуется изменить лечение женщин, получающих другие формы заместительной терапии щитовидной железы, такие как лиотиронин (Т3), на Т4, поскольку Т3 не проникает через плаценту. Это важно, поскольку плод зависит от материнского гормона щитовидной железы примерно до 12 недель беременности.

Функциональные тесты щитовидной железы у женщин с гипотиреозом следует проводить один раз в каждом триместре и через 4–6 недель после любого изменения дозы.Эндокринное общество рекомендует стремиться поддерживать уровень ТТГ на уровне <2,5 мМЕ / л. ¹⁶

Левотироксин выделяется с грудным молоком, но не в достаточных количествах, чтобы повлиять на функцию щитовидной железы новорожденных, поэтому грудное вскармливание можно проводить как обычно.

Гипертиреоз

Гипертиреоз осложняет примерно 1 из 500 беременностей. Существовавшее ранее заболевание может привести к бесплодию при неправильном лечении. Если соответствующее лечение начинается с нормализации функции щитовидной железы, то частота выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода, которые связаны с неконтролируемым заболеванием, уменьшаются.Аутоиммунный тиреотоксикоз может улучшиться во время беременности из-за возникновения определенной степени иммуносупрессии, но после родов существует риск обострения.

Пропилтиоурацил (ПТУ) и карбимазол можно применять при беременности. Оба проходят через плаценту, но ни один из них не обладает значительным тератогенным действием. Карбимазол очень редко связан с аплазией кожи и атрезией хоан, поэтому ПТУ является препаратом выбора при гипертиреозе, диагностированном в первом триместре. Однако, если женщина смогла контролировать свой гипертиреоз с помощью карбимазола до беременности, она должна продолжать принимать этот препарат, чтобы поддерживать хороший контроль.ПТУ может вызывать идиосинкразические реакции со стороны печени, а ПТУ и карбимазол могут вызывать агранулоцитоз. Оба препарата могут использоваться кормящими матерями, но карбимазол в высоких дозах может привести к дисфункции щитовидной железы у новорожденных, поэтому требуется наблюдение за новорожденными.

Антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз плода у небольшой части матерей, страдающих болезнью Грейвса. Это чаще встречается у женщин, которые не принимают ПТУ или карбимазол, то есть у тех, кто подвергся лечению радиоактивным йодом или хирургическому вмешательству.Это связано с тем, что антитиреоидные препараты проникают через плаценту и защищают плод от гипертиреоза у женщин, получавших ПТУ или карбимазол. Ультразвук плода можно использовать для оценки тахикардии плода, водянки, зоба плода () и задержки роста. Нелеченный гипертиреоз плода в результате трансплацентарного пассажа антител связан с уровнем смертности до 15%. При обнаружении антител для оценки функции щитовидной железы можно взять пуповинную кровь и неонатальную кровь. Важно проверить новорожденных на неонатальный тиреотоксикоз.Обычно это проявляется вскоре после родов и чаще всего встречается у детей женщин, принимающих ПТУ или карбимазол. У младенца будут сохраняться материнские антитела к ТТГ-R в течение примерно трех месяцев, но он больше не будет получать лекарства, используемые для контроля гипертиреоза через плацентарный перенос.

Зоб плода, выявленный при антенатальном УЗИ .

Вновь диагностированный гипертиреоз во время беременности требует незамедлительного начала приема антитиреоидных препаратов. При необходимости также можно использовать β-адреноблокаторы.Во время беременности хирургическое вмешательство проводится редко, и радиоактивный йод противопоказан, так как он может вызвать гипотиреоз плода.

Заболевания эндокринной системы у беременных

Реферат

Заболевания эндокринной системы у беременных распространены. Большинство ранее существовавших эндокринных состояний, если их хорошо контролировать, мало влияют на заболеваемость матери или плода. Неконтролируемые эндокринные состояния во время беременности, независимо от того, плохо ли контролируются до зачатия или недавно диагностированы, связаны с множеством неблагоприятных исходов для плода и материнской заболеваемости.Кроме того, трансплацентарный перенос материнских антител может иметь неблагоприятные последствия для плода или новорожденного. Первоначальной диагностике многих состояний препятствует совпадение симптомов, возникающих при нормальной беременности, и симптомов, указывающих на конкретные эндокринные патологии, а также из-за изменений референтных диапазонов для общих биохимических измерений, возникающих в результате физиологических изменений во время беременности. В этой статье кратко описаны распространенные эндокринные нарушения при беременности и описано, как беременность может повлиять на их обследование, лечение и текущее ведение, а также их потенциальное воздействие на плод.

Введение

Экстенсивная гормональная адаптация, необходимая во время беременности, происходит в результате взаимодействия между фетоплацентарной единицей и эндокринной системой матери. Эти адаптации обширны и имеют решающее значение для успешного протекания беременности, родов и грудного вскармливания. Во время беременности изменяется почти каждая эндокринная ось; поэтому биохимические тесты, используемые для оценки эндокринной функции, следует интерпретировать с осторожностью. Изменения, происходящие во время беременности, также могут влиять на клиническое прогрессирование эндокринных нарушений (например, пролактином), поэтому может потребоваться дополнительный мониторинг во время антенатального и послеродового периода.

Заболевание гипофиза

Пролактиномы

Пролактиномы являются наиболее частыми опухолями гипофиза, наблюдаемыми у женщин детородного возраста. ¹ Гиперпролактинемия — частая причина бесплодия у женщин, поскольку она препятствует высвобождению пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Лечение агонистом дофамина может привести к быстрому восстановлению фертильности и, следовательно, к повышению вероятности зачатия.

При нормальной беременности концентрация пролактина в крови увеличивается, поэтому измерения уровня пролактина редко имеют значение для диагностики или лечения пролактиномы.Гипофиз увеличивается в размере при нормальной беременности, как и пролактинома. Этот рост чаще наблюдается для макропролактином (размер> 10 мм), чем для микропролактином (<10 мм), и риск наиболее высок в третьем триместре. Риск роста опухоли снижается, если пролактинома была выявлена ​​и пролечена до зачатия. Тестирование поля зрения должно проводиться в каждом триместре, а визуализация гипофиза требуется, если увеличение опухоли подозревается на основании сообщенных симптомов или изменений полей зрения.

Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяются на ранних сроках беременности, но могут быть продолжены у пациентов с макропролактиномами и подверженных риску симптоматического разрастания опухоли. Если есть подтвержденные доказательства увеличения опухоли, кормящие матери могут возобновить прием этих препаратов и продолжить лечение без вредного воздействия на новорожденного, но они могут помешать грудному вскармливанию. Важно знать, что Британский регулирующий орган по медицине и продуктам здравоохранения рекомендовал исключить беременность до использования производных спорыньи (каберголина и бромокриптина) из-за теоретического риска фиброза сердечного клапана матери или плода.Однако в настоящее время нет исследований, подтверждающих этот совет.

Акромегалия

Беременность у пациенток с акромегалией встречается редко, потому что большинство из них подвергаются лечебной хирургии. Те, у кого обычно нет проблем с зачатием в результате гиперпролактинемии из-за сдавления ножки гипофиза. Большинство диагностических тестов не позволяют различить гормон роста гипофиза и плаценты, поэтому для подтверждения диагноза акромегалии, возможно, придется подождать до родов, когда уровень гормона роста плаценты резко упадет.Инсулиноподобный фактор роста также присутствует в более высоких концентрациях при нормальной беременности.

Акромегалия может увеличить риск гестационного диабета и гипертонии, вызванной беременностью. Сопутствующие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и кардиомиопатию, могут впервые проявиться во время беременности.

Лечение обычно прерывается во время беременности. Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяют на ранних сроках беременности, а аналоги соматостатина не назначают из-за отсутствия четких данных о безопасности их использования.Прерывание на срок беременности обычно не влияет на течение заболевания, но решение следует принимать в индивидуальном порядке.

Сообщалось, что только у небольшого числа женщин с акромегалией это состояние ухудшалось во время беременности, но было несколько сообщений о росте опухоли и одном случае апоплексии гипофиза. Таким образом, рекомендации по определению размера опухоли и мониторингу пролактином следует соблюдать и беременным женщинам с акромегалией.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность может быть результатом предшествующей операции на гипофизе или лучевой терапии, таких поражений, как аденомы, инфаркт или лимфоцитарный гипофизит. Это может привести к снижению фертильности, поскольку стимул гонадотропинов к овуляции может отсутствовать, и, следовательно, может потребоваться терапия, индуцирующая овуляцию. Если до беременности была достигнута адекватная гормональная заместительная терапия, это состояние не влияет на исход для матери или плода. Если заболевание не диагностировано или не лечится должным образом, оно может быть связано с выкидышем и мертворождением. ²

Лимфоцитарный гипофизит

Лимфоцитарный гипофизит чаще возникает на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. В отличие от гипофизарной недостаточности, вызванной большинством других причин, лимфоцитарный гипофизит может вызывать дефицит изолированного адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика в острых условиях является сложной задачей, поскольку уровень гормонов, используемых для диагностики гипофизарной недостаточности, зависит от беременности. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) подавлены, поэтому диагностика ограничивается оценкой щитовидной железы и кортико-надпочечников.Изначально функция щитовидной железы может быть нормальной из-за длительного периода полувыведения тироксина (Т4), поэтому важны повторные измерения. Оценка кортикоадреналовой оси зависит от уровней АКТГ и кортизола. Реакция надпочечников на АКТГ останется нормальной при острой гипофизарной недостаточности, поэтому тест на стимуляцию АКТГ не является диагностическим. Пролактин может быть полезен, поскольку его уровень может быть аномально низким.

Несахарный диабет

Симптомы несахарного диабета могут ухудшиться во время беременности в результате продукции плацентарной вазопрессиназы и связанного с этим снижения уровней антидиуретического гормона (АДГ).Аналоги АДГ, такие как десмопрессин, можно продолжать, и о побочных эффектах не сообщалось, но беременным женщинам может потребоваться доза, превышающая нормальную. Важно быстро уменьшить дозу после родов.

Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности вследствие выработки вазопрессиназы плацентой. Это может быть признаком серьезной патологии печени, например, острой жировой дистрофии печени при беременности. В этом состоянии снижается распад вазопрессиназы плаценты в печени.Поэтому важно исключить заболевания печени, а также другие заболевания гипофиза, которые могут вызвать несахарный диабет во время беременности.

Поскольку несахарный диабет является заболеванием задней доли гипофиза, он может быть связан со снижением выработки окситоцина. Это может иметь важные последствия при родах, так как роды могут не прогрессировать и повышается частота атонии матки.

Заболевание надпочечников

Синдром Кушинга

Ранее пролеченный синдром Кушинга с полным разрешением не влияет на течение беременности.

Клинические признаки гиперкортизолемии, например прибавка в весе, утомляемость, непереносимость глюкозы и гипертония, совпадают с клиническими признаками беременности. Более специфическими признаками, указывающими на гиперкортизолемию, являются красные или пурпурные стрии (по сравнению с бледными стриями во время беременности), проксимальная миопатия, переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, а также признаки гиперандрогении, включая гирсуитизм или угри.

При беременности в большинстве случаев синдром Кушинга возникает из-за аденом надпочечников (с небольшим количеством из-за карцином надпочечников), а не из-за аденом гипофиза.Это могло быть следствием снижения фертильности у женщин с опухолями гипофиза.

Беременность влияет на концентрацию кортизола как в плазме, так и в моче, но невозможность подавить выработку кортизола, измеряемая с помощью теста супрессии с высокими дозами дексаметазона, согласуется с гиперкортизолемией надпочечников. Для определения источника надпочечников или гипофиза можно выполнить визуализацию.

Увеличение случаев преэклампсии, гестационного сахарного диабета, потери плода и преждевременных родов связано с синдромом Кушинга.Неонатальная надпочечниковая недостаточность может возникать из-за того, что продукция кортизола у плода подавляется in utero за счет высоких циркулирующих уровней кортизола в крови матери.

У женщин с синдромом Кушинга повышается коэффициент живорождения у тех, чье лечение было начато до 20 недель беременности. ³ Таким образом, лечение во время беременности рекомендуется беременным женщинам, у которых диагностирован синдром Кушинга. Следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и есть сообщения об успешной трансфеноидальной резекции аденом гипофиза и лапароскопической адреналэктомии во время беременности.Можно использовать медикаментозное лечение, но оно менее эффективно. Применялся метирапон, но с его применением была связана тяжелая гипертензия. Кетоконазол не следует применять во время беременности, так как в исследованиях на животных он обладает тератогенным действием.

Синдром Конна

Первичный гиперальдостеронизм редко встречается во время беременности. Это, вероятно, отражает неполный диагноз, учитывая частоту этого состояния у небеременной популяции. Гипокалиемия описывается как классическая особенность этого синдрома, но на самом деле она наблюдается только у 40% небеременных людей с синдромом Конна. ⁴ Частота гипокалиемии, связанной с синдромом Конна, у беременных может быть меньше из-за конкурентного ингибирования прогестероном обмена натрия и калия в дистальных отделах почечных канальцев. Сообщаемое обострение первичного гиперальдостеронизма в послеродовом периоде, вероятно, объясняется потерей этого опосредованного прогестероном эффекта.

Концентрация альдостерона в плазме увеличивается во время беременности, и нормальный диапазон перекрывается с показателем патологии синдрома Конна у небеременных людей. ⁵ Однако диагноз можно поставить, продемонстрировав подавленный уровень активности ренина в присутствии повышенного альдостерона. Можно выполнить визуализацию надпочечников, но если это не выявляет аденому и / или биохимический анализ сомнителен, дальнейшее исследование может быть отложено до родов.

Гиперальдостеронизм может увеличить частоту гипертонии и протеинурии во время беременности с соответствующим увеличением отслойки плаценты и преждевременных родов.

С осторожностью применять спиронолактон во время беременности из-за его мощных антиандрогенных эффектов, которые могут повлиять на маскулинизацию плода мужского пола. Однако его использование может быть рассмотрено после подтверждения того, что плод является женским. Амилорид — альтернативное средство, сберегающее калий, которое можно использовать.

Надпочечниковая недостаточность

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами можно продолжать без корректировки дозы во время беременности, за исключением пациентов, которые испытывают стресс, такой как рвота в первом триместре или сопутствующая инфекция, которым требуется повышенная доза глюкокортикоидов. .Стрессовые дозы парентеральных глюкокортикоидов следует вводить во время родов. Этому совету также следует следовать пациентам, которые подвержены риску ятрогенного угнетения функции надпочечников в результате длительного заместительного лечения стероидами.

Первый диагноз надпочечниковой недостаточности во время беременности является сложной задачей, поскольку во время беременности проявляются многие клинические признаки гипоадренализма, такие как тошнота, рвота, слабость и гипонатриемия. Тем не менее, потеря веса, гиперпигментация кожных складок, гипонатриемия большей степени, чем ожидаемая при беременности (снижение> 5 ммоль / л) или гипогликемия не являются признаками нормальной беременности и требуют дальнейшего изучения.

Можно провести короткий синактеновый тест, который обычно проводят вне беременности, но нормальный ответ может не отражать нормальную функцию надпочечников. Изменения в концентрации кортизол-связывающего глобулина и реакции надпочечников на АКТГ, которые возникают, особенно на последних сроках беременности, будут влиять на интерпретацию любых тестов, которые основаны на измерении общего, а не свободного кортизола. ^6,7 Концентрации кортизола, которые являются аномально низкими для беременных женщин, могут поэтому находиться в пределах нормы для небеременных людей.Если есть клиническая проблема, несмотря на то, что результат теста на стимуляцию находится в пределах нормы, то после родов целесообразно назначить заместительную терапию глюкокортикоидами и провести подтверждающие тесты.

Антитела надпочечников могут помочь в идентификации аутоиммунной недостаточности надпочечников, но их отсутствие не исключает диагноз. Эти антитела проникают через плаценту, но редко приводят к неонатальным заболеваниям.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) вызывается группой нарушений, характеризующихся ферментативными дефектами синтеза стероидов надпочечников, наиболее распространенными типами которых являются дефицит 21-гидроксилазы и дефицит 11β-гидроксилазы.Фенотип может варьироваться от тяжелой вирилизации или солевого истощения, которые проявляются в неонатальном периоде, до неклассического ХАГ, проявляющегося во взрослом возрасте с гирсуитизмом и нарушением менструального цикла.

Пациенты с солевым истощением зависят от заместительной терапии экзогенными глюкокортикоидами и альдостероном и, как и те, чья надпочечниковая недостаточность имеет другую причину, могут нуждаться в парентеральных добавках стероидов во время стресса.

ХАГ ассоциируется с субфертильностью. ^8,9 Роды могут быть осложнены цефалопастической диспропорцией, которая может возникнуть в тазу андроида и может быть затронута предыдущей операцией на половых органах.Женщины с ХАГ также подвержены более высокому риску гипертонии, вызванной беременностью, и гестационного сахарного диабета. ¹⁰

In utero существует риск вирилизации, если плод женского пола и гомозиготен по рецессивному гену, риск, который возникает только в том случае, если партнер женщины с ХАГ также является носителем. Введение стероидов, таких как дексаметазон, может подавить выработку андрогенов плодом, и в идеале это начинать до девяти недель беременности. ¹⁰ Однако эмпирическое лечение всех матерей с ХАГ будет означать, что большинство плодов (плод мужского пола и здоровый плод женского пола) будут подвергаться ненужному воздействию стероидов.Кроме того, необходимая доза стероидов может вызвать у матери кушингоид. Таким образом, решение о замене стероидов следует принимать после установления статуса носителя у партнера и после рассмотрения вероятной тяжести заболевания у плода. Если лечение назначается, необходимо оценить необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами с помощью ультразвуковых или генетических тестов для определения пола плода и последующего взятия проб ворсинок хориона или амниоцентеза для подтверждения генотипа плода.

Феохромоцитома

Гипертония, вызванная феохромоцитомой, может быть ошибочно принята за гипертоническое расстройство беременности. Смертность нераспознанных феохромоцитом составляет до 50% во время родов или во время индукции общей анестезии. ¹²

Растущая беременная матка может влиять на феохромоцитомы, в частности на те, которые возникают вне надпочечников, на которые в большей степени могут влиять изменения положения или сокращения матки.Физическое сжатие может вызвать кровотечение в опухоль или спровоцировать гипертонический криз. Вырабатываемые катехоламины могут вызывать сужение маточно-плацентарных сосудов и плацентарную недостаточность или отслойку. Смертность плода составляет около 26% в недиагностированных случаях и 11% в диагностированных случаях.

Беременность не влияет на обследование и лечение феохромоцитом. После обнаружения аномальных катехоламинов в моче и визуализации следует начать блокаду альфа, затем бета рецепторов.Хирургическая резекция может быть выполнена до 23 недель беременности, если установлена ​​достаточная фармакологическая блокада, но может быть отложена до родов, если беременность продолжилась. Важно избегать приема лекарств, которые могут спровоцировать кризис, таких как метоклопрамид или контрастные вещества.

Заболевание щитовидной железы

Нормальные изменения при беременности

Во время беременности результаты функциональных тестов щитовидной железы отличаются от результатов у небеременной популяции (и).Состояния, которые связаны с более высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) (включая молярную беременность, многоплодную беременность или гиперемезис беременных), могут привести к биохимическим нарушениям, которые в противном случае предполагали бы тиреотоксикоз.

Таблица 1.

Средние значения триместра для функциональных тестов щитовидной железы. ¹⁸

Таблица 2.

Влияние беременности на определенные гормоны.

Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается у 1% беременных женщин, большинство из которых были выявлены и прошли лечение до зачатия.Многие из общих клинических признаков гипотиреоза возникают при нормальной беременности, включая летаргию, увеличение веса и запоры. Более специфические признаки включают непереносимость холода, брадикардию и замедленное расслабление сухожильных рефлексов. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенных концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и низких концентраций свободного тироксина (fT4).

Женщины нередко нуждаются в увеличении дозы левотироксина во время беременности, что может отражать предыдущее неадекватное лечение.Тем не менее, в практике Великобритании эмпирическое увеличение дозы не рекомендуется, и корректировку дозы следует проводить с учетом аномальных функциональных тестов щитовидной железы.

Нелеченный гипотиреоз может привести к аменорее и бесплодию в результате подавления овуляции. После зачатия это связано с увеличением количества выкидышей, анемии и преэклампсии, а также с младенцами с низкой массой тела при рождении. Дефицит йода у матери может иметь пагубные последствия для плода, если он тяжелый, и может привести к неонатальному гипотиреозу с аномальным когнитивным и физическим развитием.Существует ряд исследований, которые показывают когнитивные изменения у детей недолеченных женщин и более низкую массу тела при рождении у детей от чрезмерно леченных женщин, ^13–15 , которые, таким образом, подчеркивают важность нормализации функции щитовидной железы и недопущения чрезмерного лечения. Субклинический гипотиреоз (концентрация ТТГ> 97,5 центиля и нормальный Т4) наблюдается у 5% населения, и есть некоторые свидетельства того, что это связано с увеличением частоты преждевременных родов и отслойки плаценты.

Левотироксин безопасен и подходит для использования во время беременности, и его можно назначать пациентам с диагнозом гипотиреоз во время беременности. Рекомендуется изменить лечение женщин, получающих другие формы заместительной терапии щитовидной железы, такие как лиотиронин (Т3), на Т4, поскольку Т3 не проникает через плаценту. Это важно, поскольку плод зависит от материнского гормона щитовидной железы примерно до 12 недель беременности.

Функциональные тесты щитовидной железы у женщин с гипотиреозом следует проводить один раз в каждом триместре и через 4–6 недель после любого изменения дозы.Эндокринное общество рекомендует стремиться поддерживать уровень ТТГ на уровне <2,5 мМЕ / л. ¹⁶

Левотироксин выделяется с грудным молоком, но не в достаточных количествах, чтобы повлиять на функцию щитовидной железы новорожденных, поэтому грудное вскармливание можно проводить как обычно.

Гипертиреоз

Гипертиреоз осложняет примерно 1 из 500 беременностей. Существовавшее ранее заболевание может привести к бесплодию при неправильном лечении. Если соответствующее лечение начинается с нормализации функции щитовидной железы, то частота выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода, которые связаны с неконтролируемым заболеванием, уменьшаются.Аутоиммунный тиреотоксикоз может улучшиться во время беременности из-за возникновения определенной степени иммуносупрессии, но после родов существует риск обострения.

Пропилтиоурацил (ПТУ) и карбимазол можно применять при беременности. Оба проходят через плаценту, но ни один из них не обладает значительным тератогенным действием. Карбимазол очень редко связан с аплазией кожи и атрезией хоан, поэтому ПТУ является препаратом выбора при гипертиреозе, диагностированном в первом триместре. Однако, если женщина смогла контролировать свой гипертиреоз с помощью карбимазола до беременности, она должна продолжать принимать этот препарат, чтобы поддерживать хороший контроль.ПТУ может вызывать идиосинкразические реакции со стороны печени, а ПТУ и карбимазол могут вызывать агранулоцитоз. Оба препарата могут использоваться кормящими матерями, но карбимазол в высоких дозах может привести к дисфункции щитовидной железы у новорожденных, поэтому требуется наблюдение за новорожденными.

Антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз плода у небольшой части матерей, страдающих болезнью Грейвса. Это чаще встречается у женщин, которые не принимают ПТУ или карбимазол, то есть у тех, кто подвергся лечению радиоактивным йодом или хирургическому вмешательству.Это связано с тем, что антитиреоидные препараты проникают через плаценту и защищают плод от гипертиреоза у женщин, получавших ПТУ или карбимазол. Ультразвук плода можно использовать для оценки тахикардии плода, водянки, зоба плода () и задержки роста. Нелеченный гипертиреоз плода в результате трансплацентарного пассажа антител связан с уровнем смертности до 15%. При обнаружении антител для оценки функции щитовидной железы можно взять пуповинную кровь и неонатальную кровь. Важно проверить новорожденных на неонатальный тиреотоксикоз.Обычно это проявляется вскоре после родов и чаще всего встречается у детей женщин, принимающих ПТУ или карбимазол. У младенца будут сохраняться материнские антитела к ТТГ-R в течение примерно трех месяцев, но он больше не будет получать лекарства, используемые для контроля гипертиреоза через плацентарный перенос.

Зоб плода, выявленный при антенатальном УЗИ .

Вновь диагностированный гипертиреоз во время беременности требует незамедлительного начала приема антитиреоидных препаратов. При необходимости также можно использовать β-адреноблокаторы.Во время беременности хирургическое вмешательство проводится редко, и радиоактивный йод противопоказан, так как он может вызвать гипотиреоз плода.

Заболевания эндокринной системы у беременных

Реферат

Заболевания эндокринной системы у беременных распространены. Большинство ранее существовавших эндокринных состояний, если их хорошо контролировать, мало влияют на заболеваемость матери или плода. Неконтролируемые эндокринные состояния во время беременности, независимо от того, плохо ли контролируются до зачатия или недавно диагностированы, связаны с множеством неблагоприятных исходов для плода и материнской заболеваемости.Кроме того, трансплацентарный перенос материнских антител может иметь неблагоприятные последствия для плода или новорожденного. Первоначальной диагностике многих состояний препятствует совпадение симптомов, возникающих при нормальной беременности, и симптомов, указывающих на конкретные эндокринные патологии, а также из-за изменений референтных диапазонов для общих биохимических измерений, возникающих в результате физиологических изменений во время беременности. В этой статье кратко описаны распространенные эндокринные нарушения при беременности и описано, как беременность может повлиять на их обследование, лечение и текущее ведение, а также их потенциальное воздействие на плод.

Введение

Экстенсивная гормональная адаптация, необходимая во время беременности, происходит в результате взаимодействия между фетоплацентарной единицей и эндокринной системой матери. Эти адаптации обширны и имеют решающее значение для успешного протекания беременности, родов и грудного вскармливания. Во время беременности изменяется почти каждая эндокринная ось; поэтому биохимические тесты, используемые для оценки эндокринной функции, следует интерпретировать с осторожностью. Изменения, происходящие во время беременности, также могут влиять на клиническое прогрессирование эндокринных нарушений (например, пролактином), поэтому может потребоваться дополнительный мониторинг во время антенатального и послеродового периода.

Заболевание гипофиза

Пролактиномы

Пролактиномы являются наиболее частыми опухолями гипофиза, наблюдаемыми у женщин детородного возраста. ¹ Гиперпролактинемия — частая причина бесплодия у женщин, поскольку она препятствует высвобождению пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Лечение агонистом дофамина может привести к быстрому восстановлению фертильности и, следовательно, к повышению вероятности зачатия.

При нормальной беременности концентрация пролактина в крови увеличивается, поэтому измерения уровня пролактина редко имеют значение для диагностики или лечения пролактиномы.Гипофиз увеличивается в размере при нормальной беременности, как и пролактинома. Этот рост чаще наблюдается для макропролактином (размер> 10 мм), чем для микропролактином (<10 мм), и риск наиболее высок в третьем триместре. Риск роста опухоли снижается, если пролактинома была выявлена ​​и пролечена до зачатия. Тестирование поля зрения должно проводиться в каждом триместре, а визуализация гипофиза требуется, если увеличение опухоли подозревается на основании сообщенных симптомов или изменений полей зрения.

Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяются на ранних сроках беременности, но могут быть продолжены у пациентов с макропролактиномами и подверженных риску симптоматического разрастания опухоли. Если есть подтвержденные доказательства увеличения опухоли, кормящие матери могут возобновить прием этих препаратов и продолжить лечение без вредного воздействия на новорожденного, но они могут помешать грудному вскармливанию. Важно знать, что Британский регулирующий орган по медицине и продуктам здравоохранения рекомендовал исключить беременность до использования производных спорыньи (каберголина и бромокриптина) из-за теоретического риска фиброза сердечного клапана матери или плода.Однако в настоящее время нет исследований, подтверждающих этот совет.

Акромегалия

Беременность у пациенток с акромегалией встречается редко, потому что большинство из них подвергаются лечебной хирургии. Те, у кого обычно нет проблем с зачатием в результате гиперпролактинемии из-за сдавления ножки гипофиза. Большинство диагностических тестов не позволяют различить гормон роста гипофиза и плаценты, поэтому для подтверждения диагноза акромегалии, возможно, придется подождать до родов, когда уровень гормона роста плаценты резко упадет.Инсулиноподобный фактор роста также присутствует в более высоких концентрациях при нормальной беременности.

Акромегалия может увеличить риск гестационного диабета и гипертонии, вызванной беременностью. Сопутствующие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и кардиомиопатию, могут впервые проявиться во время беременности.

Лечение обычно прерывается во время беременности. Антагонисты дофаминовых рецепторов обычно отменяют на ранних сроках беременности, а аналоги соматостатина не назначают из-за отсутствия четких данных о безопасности их использования.Прерывание на срок беременности обычно не влияет на течение заболевания, но решение следует принимать в индивидуальном порядке.

Сообщалось, что только у небольшого числа женщин с акромегалией это состояние ухудшалось во время беременности, но было несколько сообщений о росте опухоли и одном случае апоплексии гипофиза. Таким образом, рекомендации по определению размера опухоли и мониторингу пролактином следует соблюдать и беременным женщинам с акромегалией.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность может быть результатом предшествующей операции на гипофизе или лучевой терапии, таких поражений, как аденомы, инфаркт или лимфоцитарный гипофизит. Это может привести к снижению фертильности, поскольку стимул гонадотропинов к овуляции может отсутствовать, и, следовательно, может потребоваться терапия, индуцирующая овуляцию. Если до беременности была достигнута адекватная гормональная заместительная терапия, это состояние не влияет на исход для матери или плода. Если заболевание не диагностировано или не лечится должным образом, оно может быть связано с выкидышем и мертворождением. ²

Лимфоцитарный гипофизит

Лимфоцитарный гипофизит чаще возникает на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. В отличие от гипофизарной недостаточности, вызванной большинством других причин, лимфоцитарный гипофизит может вызывать дефицит изолированного адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика в острых условиях является сложной задачей, поскольку уровень гормонов, используемых для диагностики гипофизарной недостаточности, зависит от беременности. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) подавлены, поэтому диагностика ограничивается оценкой щитовидной железы и кортико-надпочечников.Изначально функция щитовидной железы может быть нормальной из-за длительного периода полувыведения тироксина (Т4), поэтому важны повторные измерения. Оценка кортикоадреналовой оси зависит от уровней АКТГ и кортизола. Реакция надпочечников на АКТГ останется нормальной при острой гипофизарной недостаточности, поэтому тест на стимуляцию АКТГ не является диагностическим. Пролактин может быть полезен, поскольку его уровень может быть аномально низким.

Несахарный диабет

Симптомы несахарного диабета могут ухудшиться во время беременности в результате продукции плацентарной вазопрессиназы и связанного с этим снижения уровней антидиуретического гормона (АДГ).Аналоги АДГ, такие как десмопрессин, можно продолжать, и о побочных эффектах не сообщалось, но беременным женщинам может потребоваться доза, превышающая нормальную. Важно быстро уменьшить дозу после родов.

Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности вследствие выработки вазопрессиназы плацентой. Это может быть признаком серьезной патологии печени, например, острой жировой дистрофии печени при беременности. В этом состоянии снижается распад вазопрессиназы плаценты в печени.Поэтому важно исключить заболевания печени, а также другие заболевания гипофиза, которые могут вызвать несахарный диабет во время беременности.

Поскольку несахарный диабет является заболеванием задней доли гипофиза, он может быть связан со снижением выработки окситоцина. Это может иметь важные последствия при родах, так как роды могут не прогрессировать и повышается частота атонии матки.

Заболевание надпочечников

Синдром Кушинга

Ранее пролеченный синдром Кушинга с полным разрешением не влияет на течение беременности.

Клинические признаки гиперкортизолемии, например прибавка в весе, утомляемость, непереносимость глюкозы и гипертония, совпадают с клиническими признаками беременности. Более специфическими признаками, указывающими на гиперкортизолемию, являются красные или пурпурные стрии (по сравнению с бледными стриями во время беременности), проксимальная миопатия, переломы, связанные с остеопенией или остеопорозом, а также признаки гиперандрогении, включая гирсуитизм или угри.

При беременности в большинстве случаев синдром Кушинга возникает из-за аденом надпочечников (с небольшим количеством из-за карцином надпочечников), а не из-за аденом гипофиза.Это могло быть следствием снижения фертильности у женщин с опухолями гипофиза.

Беременность влияет на концентрацию кортизола как в плазме, так и в моче, но невозможность подавить выработку кортизола, измеряемая с помощью теста супрессии с высокими дозами дексаметазона, согласуется с гиперкортизолемией надпочечников. Для определения источника надпочечников или гипофиза можно выполнить визуализацию.

Увеличение случаев преэклампсии, гестационного сахарного диабета, потери плода и преждевременных родов связано с синдромом Кушинга.Неонатальная надпочечниковая недостаточность может возникать из-за того, что продукция кортизола у плода подавляется in utero за счет высоких циркулирующих уровней кортизола в крови матери.

У женщин с синдромом Кушинга повышается коэффициент живорождения у тех, чье лечение было начато до 20 недель беременности. ³ Таким образом, лечение во время беременности рекомендуется беременным женщинам, у которых диагностирован синдром Кушинга. Следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и есть сообщения об успешной трансфеноидальной резекции аденом гипофиза и лапароскопической адреналэктомии во время беременности.Можно использовать медикаментозное лечение, но оно менее эффективно. Применялся метирапон, но с его применением была связана тяжелая гипертензия. Кетоконазол не следует применять во время беременности, так как в исследованиях на животных он обладает тератогенным действием.

Синдром Конна

Первичный гиперальдостеронизм редко встречается во время беременности. Это, вероятно, отражает неполный диагноз, учитывая частоту этого состояния у небеременной популяции. Гипокалиемия описывается как классическая особенность этого синдрома, но на самом деле она наблюдается только у 40% небеременных людей с синдромом Конна. ⁴ Частота гипокалиемии, связанной с синдромом Конна, у беременных может быть меньше из-за конкурентного ингибирования прогестероном обмена натрия и калия в дистальных отделах почечных канальцев. Сообщаемое обострение первичного гиперальдостеронизма в послеродовом периоде, вероятно, объясняется потерей этого опосредованного прогестероном эффекта.

Концентрация альдостерона в плазме увеличивается во время беременности, и нормальный диапазон перекрывается с показателем патологии синдрома Конна у небеременных людей. ⁵ Однако диагноз можно поставить, продемонстрировав подавленный уровень активности ренина в присутствии повышенного альдостерона. Можно выполнить визуализацию надпочечников, но если это не выявляет аденому и / или биохимический анализ сомнителен, дальнейшее исследование может быть отложено до родов.

Гиперальдостеронизм может увеличить частоту гипертонии и протеинурии во время беременности с соответствующим увеличением отслойки плаценты и преждевременных родов.

С осторожностью применять спиронолактон во время беременности из-за его мощных антиандрогенных эффектов, которые могут повлиять на маскулинизацию плода мужского пола. Однако его использование может быть рассмотрено после подтверждения того, что плод является женским. Амилорид — альтернативное средство, сберегающее калий, которое можно использовать.

Надпочечниковая недостаточность

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами можно продолжать без корректировки дозы во время беременности, за исключением пациентов, которые испытывают стресс, такой как рвота в первом триместре или сопутствующая инфекция, которым требуется повышенная доза глюкокортикоидов. .Стрессовые дозы парентеральных глюкокортикоидов следует вводить во время родов. Этому совету также следует следовать пациентам, которые подвержены риску ятрогенного угнетения функции надпочечников в результате длительного заместительного лечения стероидами.

Первый диагноз надпочечниковой недостаточности во время беременности является сложной задачей, поскольку во время беременности проявляются многие клинические признаки гипоадренализма, такие как тошнота, рвота, слабость и гипонатриемия. Тем не менее, потеря веса, гиперпигментация кожных складок, гипонатриемия большей степени, чем ожидаемая при беременности (снижение> 5 ммоль / л) или гипогликемия не являются признаками нормальной беременности и требуют дальнейшего изучения.

Можно провести короткий синактеновый тест, который обычно проводят вне беременности, но нормальный ответ может не отражать нормальную функцию надпочечников. Изменения в концентрации кортизол-связывающего глобулина и реакции надпочечников на АКТГ, которые возникают, особенно на последних сроках беременности, будут влиять на интерпретацию любых тестов, которые основаны на измерении общего, а не свободного кортизола. ^6,7 Концентрации кортизола, которые являются аномально низкими для беременных женщин, могут поэтому находиться в пределах нормы для небеременных людей.Если есть клиническая проблема, несмотря на то, что результат теста на стимуляцию находится в пределах нормы, то после родов целесообразно назначить заместительную терапию глюкокортикоидами и провести подтверждающие тесты.

Антитела надпочечников могут помочь в идентификации аутоиммунной недостаточности надпочечников, но их отсутствие не исключает диагноз. Эти антитела проникают через плаценту, но редко приводят к неонатальным заболеваниям.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) вызывается группой нарушений, характеризующихся ферментативными дефектами синтеза стероидов надпочечников, наиболее распространенными типами которых являются дефицит 21-гидроксилазы и дефицит 11β-гидроксилазы.Фенотип может варьироваться от тяжелой вирилизации или солевого истощения, которые проявляются в неонатальном периоде, до неклассического ХАГ, проявляющегося во взрослом возрасте с гирсуитизмом и нарушением менструального цикла.

Пациенты с солевым истощением зависят от заместительной терапии экзогенными глюкокортикоидами и альдостероном и, как и те, чья надпочечниковая недостаточность имеет другую причину, могут нуждаться в парентеральных добавках стероидов во время стресса.

ХАГ ассоциируется с субфертильностью. ^8,9 Роды могут быть осложнены цефалопастической диспропорцией, которая может возникнуть в тазу андроида и может быть затронута предыдущей операцией на половых органах.Женщины с ХАГ также подвержены более высокому риску гипертонии, вызванной беременностью, и гестационного сахарного диабета. ¹⁰

In utero существует риск вирилизации, если плод женского пола и гомозиготен по рецессивному гену, риск, который возникает только в том случае, если партнер женщины с ХАГ также является носителем. Введение стероидов, таких как дексаметазон, может подавить выработку андрогенов плодом, и в идеале это начинать до девяти недель беременности. ¹⁰ Однако эмпирическое лечение всех матерей с ХАГ будет означать, что большинство плодов (плод мужского пола и здоровый плод женского пола) будут подвергаться ненужному воздействию стероидов.Кроме того, необходимая доза стероидов может вызвать у матери кушингоид. Таким образом, решение о замене стероидов следует принимать после установления статуса носителя у партнера и после рассмотрения вероятной тяжести заболевания у плода. Если лечение назначается, необходимо оценить необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами с помощью ультразвуковых или генетических тестов для определения пола плода и последующего взятия проб ворсинок хориона или амниоцентеза для подтверждения генотипа плода.

Феохромоцитома

Гипертония, вызванная феохромоцитомой, может быть ошибочно принята за гипертоническое расстройство беременности. Смертность нераспознанных феохромоцитом составляет до 50% во время родов или во время индукции общей анестезии. ¹²

Растущая беременная матка может влиять на феохромоцитомы, в частности на те, которые возникают вне надпочечников, на которые в большей степени могут влиять изменения положения или сокращения матки.Физическое сжатие может вызвать кровотечение в опухоль или спровоцировать гипертонический криз. Вырабатываемые катехоламины могут вызывать сужение маточно-плацентарных сосудов и плацентарную недостаточность или отслойку. Смертность плода составляет около 26% в недиагностированных случаях и 11% в диагностированных случаях.

Беременность не влияет на обследование и лечение феохромоцитом. После обнаружения аномальных катехоламинов в моче и визуализации следует начать блокаду альфа, затем бета рецепторов.Хирургическая резекция может быть выполнена до 23 недель беременности, если установлена ​​достаточная фармакологическая блокада, но может быть отложена до родов, если беременность продолжилась. Важно избегать приема лекарств, которые могут спровоцировать кризис, таких как метоклопрамид или контрастные вещества.

Заболевание щитовидной железы

Нормальные изменения при беременности

Во время беременности результаты функциональных тестов щитовидной железы отличаются от результатов у небеременной популяции (и).Состояния, которые связаны с более высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) (включая молярную беременность, многоплодную беременность или гиперемезис беременных), могут привести к биохимическим нарушениям, которые в противном случае предполагали бы тиреотоксикоз.

Таблица 1.

Средние значения триместра для функциональных тестов щитовидной железы. ¹⁸

Таблица 2.

Влияние беременности на определенные гормоны.

Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается у 1% беременных женщин, большинство из которых были выявлены и прошли лечение до зачатия.Многие из общих клинических признаков гипотиреоза возникают при нормальной беременности, включая летаргию, увеличение веса и запоры. Более специфические признаки включают непереносимость холода, брадикардию и замедленное расслабление сухожильных рефлексов. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенных концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и низких концентраций свободного тироксина (fT4).

Женщины нередко нуждаются в увеличении дозы левотироксина во время беременности, что может отражать предыдущее неадекватное лечение.Тем не менее, в практике Великобритании эмпирическое увеличение дозы не рекомендуется, и корректировку дозы следует проводить с учетом аномальных функциональных тестов щитовидной железы.

Нелеченный гипотиреоз может привести к аменорее и бесплодию в результате подавления овуляции. После зачатия это связано с увеличением количества выкидышей, анемии и преэклампсии, а также с младенцами с низкой массой тела при рождении. Дефицит йода у матери может иметь пагубные последствия для плода, если он тяжелый, и может привести к неонатальному гипотиреозу с аномальным когнитивным и физическим развитием.Существует ряд исследований, которые показывают когнитивные изменения у детей недолеченных женщин и более низкую массу тела при рождении у детей от чрезмерно леченных женщин, ^13–15 , которые, таким образом, подчеркивают важность нормализации функции щитовидной железы и недопущения чрезмерного лечения. Субклинический гипотиреоз (концентрация ТТГ> 97,5 центиля и нормальный Т4) наблюдается у 5% населения, и есть некоторые свидетельства того, что это связано с увеличением частоты преждевременных родов и отслойки плаценты.

Левотироксин безопасен и подходит для использования во время беременности, и его можно назначать пациентам с диагнозом гипотиреоз во время беременности. Рекомендуется изменить лечение женщин, получающих другие формы заместительной терапии щитовидной железы, такие как лиотиронин (Т3), на Т4, поскольку Т3 не проникает через плаценту. Это важно, поскольку плод зависит от материнского гормона щитовидной железы примерно до 12 недель беременности.

Функциональные тесты щитовидной железы у женщин с гипотиреозом следует проводить один раз в каждом триместре и через 4–6 недель после любого изменения дозы.Эндокринное общество рекомендует стремиться поддерживать уровень ТТГ на уровне <2,5 мМЕ / л. ¹⁶

Левотироксин выделяется с грудным молоком, но не в достаточных количествах, чтобы повлиять на функцию щитовидной железы новорожденных, поэтому грудное вскармливание можно проводить как обычно.

Гипертиреоз

Гипертиреоз осложняет примерно 1 из 500 беременностей. Существовавшее ранее заболевание может привести к бесплодию при неправильном лечении. Если соответствующее лечение начинается с нормализации функции щитовидной железы, то частота выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода, которые связаны с неконтролируемым заболеванием, уменьшаются.Аутоиммунный тиреотоксикоз может улучшиться во время беременности из-за возникновения определенной степени иммуносупрессии, но после родов существует риск обострения.

Пропилтиоурацил (ПТУ) и карбимазол можно применять при беременности. Оба проходят через плаценту, но ни один из них не обладает значительным тератогенным действием. Карбимазол очень редко связан с аплазией кожи и атрезией хоан, поэтому ПТУ является препаратом выбора при гипертиреозе, диагностированном в первом триместре. Однако, если женщина смогла контролировать свой гипертиреоз с помощью карбимазола до беременности, она должна продолжать принимать этот препарат, чтобы поддерживать хороший контроль.ПТУ может вызывать идиосинкразические реакции со стороны печени, а ПТУ и карбимазол могут вызывать агранулоцитоз. Оба препарата могут использоваться кормящими матерями, но карбимазол в высоких дозах может привести к дисфункции щитовидной железы у новорожденных, поэтому требуется наблюдение за новорожденными.

Антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз плода у небольшой части матерей, страдающих болезнью Грейвса. Это чаще встречается у женщин, которые не принимают ПТУ или карбимазол, то есть у тех, кто подвергся лечению радиоактивным йодом или хирургическому вмешательству.Это связано с тем, что антитиреоидные препараты проникают через плаценту и защищают плод от гипертиреоза у женщин, получавших ПТУ или карбимазол. Ультразвук плода можно использовать для оценки тахикардии плода, водянки, зоба плода () и задержки роста. Нелеченный гипертиреоз плода в результате трансплацентарного пассажа антител связан с уровнем смертности до 15%. При обнаружении антител для оценки функции щитовидной железы можно взять пуповинную кровь и неонатальную кровь. Важно проверить новорожденных на неонатальный тиреотоксикоз.Обычно это проявляется вскоре после родов и чаще всего встречается у детей женщин, принимающих ПТУ или карбимазол. У младенца будут сохраняться материнские антитела к ТТГ-R в течение примерно трех месяцев, но он больше не будет получать лекарства, используемые для контроля гипертиреоза через плацентарный перенос.

Зоб плода, выявленный при антенатальном УЗИ .

Вновь диагностированный гипертиреоз во время беременности требует незамедлительного начала приема антитиреоидных препаратов. При необходимости также можно использовать β-адреноблокаторы.Во время беременности хирургическое вмешательство проводится редко, и радиоактивный йод противопоказан, так как он может вызвать гипотиреоз плода.

Интернет-фокусы: Архив: обзоры природы Эндокринология

Гестационный диабет: риски и лечение во время и после беременности

Томас А. Бьюкенен, Энни Х. Сян & Кэтлин А. Страница

doi : 10.1038 / nrendo.2012.96

Nature Reviews Endocrinology 8, 639-649 (2012)

Сахарный диабет беременных — одно из наиболее частых медицинских осложнений беременности.Заболевание имеет важные последствия для здоровья матери и ребенка. В этом обзоре обсуждаются современные данные о важности гестационного сахарного диабета, возможности снижения риска для матери и ребенка и рекомендации по клинической помощи.

Заболевания щитовидной железы при беременности

Алекс Стагнаро-Грин & Элизабет Пирс

doi : 10.1038 / nrendo.2012.171

Nature Reviews Endocrinology 8, 650-658 (2012)

Беременность оказывает значительное влияние на функцию щитовидной железы матери.В этом обзоре обсуждаются плюсы и минусы универсального скрининга заболеваний щитовидной железы во время беременности по сравнению с целевым выявлением случаев, а также подробно описываются изменения функции щитовидной железы, которые происходят во время беременности. Соответственно, представлены передовые практические рекомендации по тестированию функции щитовидной железы и лечению гипотиреоза, гипертиреоза и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы во время беременности. Кроме того, предоставляется алгоритм диагностики, наблюдения и лечения женщин, у которых развивается послеродовой тиреоидит.

Ведение сахарного диабета 1 типа во время беременности — от планирования до кормления грудью

Лене Рингхольм, Элизабет Р. Матизен, Луиза Келструп & Питер Дамм

doi : 10.1038 / nrendo.2012.154

Nature Reviews Endocrinology 8, 659-667 (2012)

Беременные женщины с сахарным диабетом 1 типа имеют повышенный риск неблагоприятных исходов беременности. В этом обзоре обсуждается важность консультирования до зачатия и тщательного мониторинга уровня глюкозы, а также описывается использование аналогов инсулина для поддержания жесткого гликемического контроля от планирования беременности до кормления грудью.

Нарушения надпочечников при беременности

Сильвия Монтиконе, Ричард Дж. Аухус & Уильям Э. Рейни

doi : 10.1038 / nrendo.2012.155

Nature Reviews Endocrinology 8, 668-678 (2012)

Нормальная беременность характеризуется резкими изменениями ряда эндокринных систем, в частности активацией ренина. –Ангиотензин – альдостероновая система и гипоталамо – гипофиз – надпочечники. В этом обзоре представлен обзор метаболизма стероидов в надпочечниках во время беременности с акцентом на диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний надпочечников у плода и матери.

Материнское ожирение — определяющий фактор перинатальных исходов и исходов у потомства?

Дебби А. Лолор, Кэролайн Релтон, Навид Саттар & Скотт М. Нельсон

doi : 10.1038 / nrendo.2012.176

Nature Reviews Endocrinology 8, 679-688 (2012)

Экспериментальные данные и данные на животных показывают, что материнское ожирение отрицательно влияет на здоровье потомства, но последствия для людей менее очевидны. . В этом обзоре оцениваются доказательства причинного воздействия повышенного ожирения у матери и прибавки в весе во время беременности на перинатальные и отдаленные исходы потомства у людей, а также исследуется возможный вклад эпигенетических модификаций.

Эндокринные нарушения при беременности: сахарный диабет беременных, диабетический кетоацидоз при беременности, острый надпочечниковый криз при беременности, синдром Кушинга при беременности, гипотиреоз при беременности

Связанные состояния: Гестационный сахарный диабет

Диабетический кетоацидоз при беременности

Острый криз надпочечников при беременности

Синдром Кушинга при беременности

Гипотиреоз при беременности

1. Описание проблемы

• Измененный метаболический гомеостаз во время беременности обеспечивает естественный рост и развитие плода и плаценты.

• Однако эти адаптивные метаболические изменения усложняют диагностику и лечение заболеваний, которые либо связаны с беременностью, либо осложняются беременностью.

• Эндокринные и метаболические изменения во время беременности в первую очередь влияют на гипоталамус, гипофиз и надпочечники.

• Диабетический кетоацидоз

  Тошнота, рвота, боль в животе, кишечная непроходимость

  Полиурия и полидипсия

  Изменения психического статуса

  Тахикардия и гипервентиляция (дыхание Куссмауля)

  Гиповолемия

  Осмотический диурез

• Острая надпочечниковая недостаточность

  Гипотония и гиповолемический шок

  Неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея, утомляемость, мышечная слабость, боль в животе, летаргия, спутанность сознания и кома

• Синдром Кушинга

  Общая слабость

  Периферический отек

  Непереносимость глюкозы

  Гипертония

  Эмоциональная лабильность

  Усталость и мышечная слабость

• Гипотиреоз

  Усталость

  Прибавка в весе

  Слабость мышц

  Непереносимость холода

  Изменения психического статуса от раздражительности и депрессии до комы

• Важно понимать, что во время беременности происходит множество физиологических изменений, таких как легкая тахикардия, тахипноэ, респираторный алкалоз, утомляемость, мышечная слабость и периферические отеки, а также изменения конкретных лабораторных показателей, таких как снижение гемоглобина и др. уровни креатинина, которые потенциально могут затруднить диагностику любого из эндокринных процессов, происходящих во время беременности.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

• Диабетический кетоацидоз

  Увеличьте объем циркулирующей крови с помощью агрессивной жидкостной реанимации.

  Уменьшить уровень глюкозы в сыворотке при введении инсулина.

  Очистите сыворотку кетокислоты (корректирующую ацидоз) с помощью инфузионной и инсулиновой терапии.

  Лечит первоначальные причины ДКА.

  Начните терапию болюсом 0,1 Ед / кг, затем продолжайте инфузию 0,1 Ед / кг / час.

• Кризис надпочечников

  Отдавайте приоритет дыхательным путям, дыханию и кровообращению.

  Агрессивная жидкостная реанимация 5% раствором декстрозы и физиологическим раствором (D5NS)

  Устранение определенных нарушений электролитного баланса, включая гипогликемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и гиперкальциемию.

  1-я доза гидрокортизона по 100 мг внутривенно

  При проведении теста на стимуляцию АКТГ сначала введите 4 мг дексаметазона внутривенно вместо гидрокортизона.

  Флюдрокортизона ацетат 0,1 мг перорально

• Синдром Кушинга

  Экстренная терапия обычно не требуется

• Гипотиреоз

  Постепенная пероральная замена тироксином в легких случаях

  При микседемной коме следует немедленно назначить внутривенное лечение левотироксином в дозе от 500 до 800 мкг.

  Сопутствующая терапия глюкокортикоидами также назначается при микседемной коме из-за возможности надпочечниковой недостаточности, особенно в случаях вторичного гипотиреоза.

3. Диагностика

Нормальное гиперметаболическое состояние при нормальной беременности затрудняет дифференциацию от пациенток с патологическими эндокринными и метаболическими нарушениями.

• Диабетический кетоацидоз

  Электролиты с низким уровнем бикарбонатов <15 мэкв / л

  Уровень глюкозы в сыворотке обычно> 250 мг / дл, хотя сообщалось о более низких уровнях при беременности

  Кетоны в сыворотке повышены при разведении ≥1: 2

  Газы артериальной крови с pH <7.3 и анионная щель> 12 мэкв / л

  Повышенный базовый дефицит> 4 мэкв / л

  Кетонемия ≥1: 2 разведение

• Кризис надпочечников

  Электролиты сыворотки

  Уровень глюкозы в сыворотке

  Общий анализ крови

  Уровни азота мочевины и креатинина в крови

  Уровень кортизола в сыворотке

  Уровни кальция в сыворотке или ионизированного кальция

  Тест на стимуляцию косинтропином ACTH

• Синдром Кушинга

  Электролиты сыворотки

  Уровень кортизола в сыворотке

  24-часовой тест на кортизол в моче — наиболее точный тест, ежедневные значения которого превышают 50 мкг, что позволяет предположить диагноз

  Тест подавления дексаметазоном

  Тест на стимуляцию CRH (кортикотропин-рилизинг-гормон)

  КТ и МРТ для оценки опухолей гипофиза или надпочечников

  Катетеризация нижней каменной пазухи

• Гипотиреоз

  Функциональные тесты щитовидной железы Т ₄ , Т ₃ и уровни ТТГ в сыворотке

  Тест на стимуляцию тироид-рилизинг-гормоном (TRH)

• Диабетический кетоацидоз

  Метаболический ацидоз с высокой анионной щелью

  Повышенный уровень глюкозы в крови — каждые 1-2 часа

  Повышенный уровень кетонов в сыворотке — каждые 1-2 часа

• Острая надпочечниковая недостаточность

  Уровень кортизола от низкого до низкого — нормальный

  Отсутствие повышения уровня кортизола в плазме при тесте на стимуляцию АКТГ

• Синдром Кушинга

  Повышенный уровень кортизола в сыворотке

  Повышение уровня свободного кортизола в моче за 24 часа с> 50 до 100 мкг / день

  Рентгенограммы надпочечников и гипофиза для обнаружения опухолей

  Тест на подавление дексаметазона позволит отличить избыточную продукцию АКТГ в аденомах гипофиза от аденом с эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ.

• Гипотиреоз

  Повышенный уровень ТТГ при низких уровнях сывороточных гормонов T ₄ и T ₃

  При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ будет нормальным. В этих случаях необходимо провести тест на стимуляцию TRH, чтобы поставить правильный диагноз.

4. Специальное лечение

• Диабетический кетоацидоз

  Продолжайте вводить инсулин до тех пор, пока бикарбонатный и анионный разрыв не нормализуется, а кетоны сыворотки не исчезнут.

• Кризис надпочечников

  Продолжайте принимать 100 мг гидрокортизона внутривенно до тех пор, пока не исчезнут острые признаки надпочечникового криза, а затем при необходимости перейдите на пероральный прием преднизона.

  Если признаки надпочечниковой недостаточности сохраняются, продолжайте прием флудрокортизона в дозе 0,1–0,2 мг перорально в день.

• Синдром Кушинга

  Лечение будет зависеть от этиологии избытка кортоизола и может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и / или препараты, ингибирующие кортизол, такие как метирапон, кетоконазол или аминоглутетимид.

• Гипотиреоз

  Дозировку

  трироксина (T4) следует быстро титровать для достижения и последующего поддержания концентрации ТТГ в сыворотке <2,5 мкД / мл в 1-м триместре или до 3 мкД / мл во 2-м или 3-м триместре или до диапазонов ТТГ, специфичных для триместра.

5. Мониторинг, наблюдение и лечение

• Диабетический кетоацидоз

  Первоначально оценивайте уровни глюкозы в сыворотке, кетонов и электролитов каждые 2–4 часа.

  Поддерживайте уровень калия в сыворотке крови на уровне 4–5 мэкв / л.

  Ожидайте дефицит калия от 5 до 10 мг-экв / кг массы тела.

  Замените калий хлоридом калия или фосфатом калия.

  Исправьте 75% дефицита жидкости в течение первых 24 часов с помощью инфузии физиологического раствора для первоначального восполнения, а затем добавьте в раствор декстрозу, когда уровень глюкозы достигнет 250 мг / дл.

• Гипотиреоз

  Дозу тироксина необходимо увеличить к 4–6 неделям беременности, при этом может потребоваться увеличение дозировки на 30–50% во время беременности.При изменении дозировки тироксина тесты функции щитовидной железы следует измерять в течение 30-40 дней.

  Женщины с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всей беременности, особенно в течение 1 триместра, из-за риска развития гипотиреоза на более поздних сроках беременности.

  Женщин с субклиническим гипотиреозом с нормальным уровнем свободного T ₄ , но повышенным уровнем ТТГ следует лечить с помощью терапии T ₄ во время беременности.

Патофизиология

• Изменения в обмене глюкозы

  Различные уровни глюкозы и инсулина наблюдаются во время беременности в зависимости от состояния питания матери.

  Уровень глюкозы натощак может снизиться на 10–20%.

  Секреция инсулина повышена, но во время беременности присутствует относительное состояние инсулинорезистентности.

  Беременные женщины с ожирением и ранее существовавшей инсулинорезистентностью и женщины с предельным панкреатическим резервом подвержены риску развития гестационного диабета.

  Компенсаторный респираторный алкалоз нормальной беременности

• Изменения метаболизма гипоталамуса и гипофиза

  Уровни АКТГ и кортизола значительно повышаются во время беременности, и синдром Кушинга может обостряться.

  Острый надпочечниковый криз может быть спровоцирован стрессом во время родов у пациентов с ранее не диагностированной надпочечниковой недостаточностью.

  Уровень гормонов щитовидной железы повышен во время беременности, но свободный уровень в норме.Уровни ТТГ снижаются, но гормоны щитовидной железы повышаются в результате повышенного синтеза тироксин-связывающего глобулина. Гипотиреоз может возникнуть, если беременная женщина не потребляет достаточное количество йода с пищей (200 мкг в день).

  Преходящий несахарный диабет может возникнуть во время беременности из-за резистентности к вазопрессину. Осмоляльность плазмы снижается при беременности на 5-10 мОсм / кг.

Эпидемиология

• Диабетический кетоацидоз

  Заболеваемость ДКА составляет приблизительно от 2% до 3% во время беременности, что связано с 10% перинатальной смертностью.

  При беременности ДКА провоцируется прекращением инсулинотерапии в 40% случаев и инфекцией в 20% случаев; 30% женщин обратились в DKA без предшествующего анамнеза сахарного диабета.

  Бета-миметические токолитики и кортикостероиды во время беременности также могут вызывать ДКА во время беременности.

• Острый криз надпочечников

  Большинство случаев беременности происходит в результате внезапного прекращения хронической кортикостероидной терапии в предродовых условиях, особенно во время родов.

• Синдром Кушинга

  Во время беременности встречается редко

  Частота АКТГ-независимых случаев синдрома Кушинга достигает 60% у беременных женщин, 48% — с аденомами и 10% — с карциномами, по сравнению с более низкими показателями у небеременных пациентов. Реже причины являются вторичными по отношению к болезни Кушинга или двусторонней гиперплазии надпочечников.

• Гипотиреоз

  Наиболее частым заболеванием щитовидной железы во время беременности является гипотиреоз.Один процент беременных женщин будет иметь явный гипотиреоз, у 2% до 3% — субклинический гипотиреоз, а у 10-15% — признаки аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

  Хотя и редко, микседема-кома может быть спровоцирована инфекцией во время беременности в сочетании с метаболическими стрессами во время беременности.

Прогноз

• DKA представляет собой неотложную проблему для благополучия матери и плода. Своевременное начало лечения позволит исправить связанный с этим метаболический ацидоз матери и плода, гипергликемию, кетоз и истощение объема..

• Кризис надпочечников представляет собой еще одну серьезную проблему как для матери, так и для плода. Своевременное лечение глюкокортикоидами и минералокортикоидами восстановит гомеостаз.

• Симптомы болезни Кушинга обостряются во время беременности, но обычно проходят после беременности. Улучшение результатов наблюдается при хирургическом вмешательстве во время беременности, если обнаружены опухоли гипофиза или надпочечников.

• Помимо явных проявлений гипотиреоза у матери во время беременности, гипотиреоз был связан с нарушением интеллектуального развития плода.Было показано, что терапия T ₄ улучшает акушерский исход, но может увеличить риск долгосрочных осложнений у потомства.

Какие доказательства?

Кэрролл, Массачусетс, Йоманс, ER. «Диабетический кетоацидоз при беременности». Crit Care Med. об. 33. 2005. С. S347-53.

«Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень ACOG № 30: Гестационный диабет ». Obstet Gynecol. об. 98. 2001. pp. 525–38.

Камалаканнан, Д., Баскар, В., Бартон, Д.М. «Диабетический кетоацидоз при беременности». Postgrad Med. об. 79. 2003. pp. 699-714.

Линдсей, Дж., Йонклаас, Дж., Олдфилд, Э. «Синдром Кушинга при беременности»; личный опыт и обзор литературы ». J Clin Endocrinol Metabol. об. 90. 2005. pp. 3077

«Клинические рекомендации эндокринного общества.