После выскабливания полости матки или вакуум-аспирации рекомендуют не пользоваться тампонами и воздерживаться от сексуальных контактов в течение 2 недель.

Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем через 3 месяца, в связи с чем, необходима контрацепция на протяжении трех менструальных циклов.

Женщины, желающие использовать гормональную контрацепцию, могут начать ее использовать сразу же после завершения выкидыша. Внутриматочный контрацептив может быть введен сразу после хирургического лечения ранней потери беременности, если нет инфекционных осложнений выкидыша и противопоказаний к этому методу контрацепции (частота экспульсии внутриматочной спирали, введенной сразу после вакуум-аспирации в первом триместре, и спустя 2-6 недель после операции не имела существенных отличий — 5% против 2,7% при оценке через 6 месяцев) ^,.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей ^,,,,,,,,,,.

Неэффективно назначать:

• постельный режим ^,,,,
• половой покой ^,,,
• ХГЧ ^,,,
• средства, релаксирующие матку ^,,,
• эстрогены ^,
• прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием ^,,,
• моно- и поливитамины ^,.

Эффективно:

Профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре ^,.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг). Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ

Эффективно : применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения ^{. При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств ,.}

Неэффективно : использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников ^.

Плодное яйцо на УЗИ: размеры СВД по неделям

Что такое СВД при беременности и как его определить на УЗИ? На этот вопрос существует единственный ответ.

СВД — это средний внутренний диаметр плодного яйца по данным УЗ-диагностики. Измеряется данный показатель исключительно в миллиметрах.

Срок беременности характеризуется определенными значениями внутреннего диаметра. Цифровое значение СВД постоянно варьируется, поэтому срок считается с погрешностью от недели до полутора. Более достоверным признаком для уточнения срока беременности по УЗИ являются показатели КТР (копчико-теменного размера). Следует заметить, что копчико-теменной размер эмбриона менее подвергается индивидуальным колебаниям по сравнению к среднему внутреннему диаметру плодного яйца, а следовательно, используется чаще для установления достоверного срока вынашивания. Ошибка составляет примерно три дня.

Когда плод хорошо визуализируется, то срок определяется по длине плода, а не по показателю внутреннего диаметра. Копчико-теменной размер фиксируется при проведении планового УЗИ и отражает настоящий размер плода в сочетании с примерным весовым показателем плода. Как правило, измерение показателей КТР используется до 12 недель вынашивания, а на более поздних УЗ-исследованиях применяется бипариетальный диаметр окружности головы и живота плода.

Ориентировочные показатели СВД, в зависимости от сроков вынашивания

• Когда показатели диаметра плодного яйца приблизительно 4 миллиметра, то срок беременности составляет не более 5-ти недель. Возможно предположить, что со дня зачатия прошло порядка четырех недель.
• Ближе к пятой неделе диаметр достигнет 6 миллиметров.
• Спустя несколько дней плод становится 7 миллиметров.
• К концу 6-ой недели диаметр увеличивается до 12 — 18 миллиметров.
• Усредненное значение СВД на сроке шести недель и пяти дней составляет 16 миллиметров.

Плодное яйцо на УЗИ

Безусловно, будущую маму волнует следующий вопрос: как интенсивно растет плод во втором и третьем триместре? С уверенностью можно сказать, что до 15 — 16 недель его диаметр ежедневно подрастает на один миллиметр. Затем его значение увеличивается в среднем на 2 — 2,5 миллиметра каждый день. В пограничный период 16 — 17 недель прекращают измерять внутренний диаметр плодного яйца, ориентируясь на более достоверные показатели.

Ультразвуковое исследование на малом сроке вынашивания

Проводят диагностику со следующими целями:

Диагностика локализации плодного яйца

1. Установление точной локализации плода (в полости матки или за её пределами). При расположении плода вне матки идет речь о внематочной беременности. Когда плод не удается визуализировать или же процесс распознания значительно затрудняется, то прибегают к точному определению сердцебиения эмбриона. Признаки жизнеспособности плода могут обнаруживаться в области маточных труб или брюшной полости.

Кроме данного осложнения, на первоначальных этапах беременности могут появиться и другие осложнения: например, измененная форма плодного яйца; неправильное прикрепление; высокий риск отслойки плаценты и прочие патологические нарушения.

2. Определение одно- или многоплодной беременности не составляет особого труда. В маточной полости располагаются два или более плода с активной жизнедеятельностью.

3. Оценка основных размеров плодного яйца и эмбриона и сравнение их с показателями нормы.

4. Изучение правильности строения эмбриона и плодного яйца для исключения серьезных врожденных аномалий развития. Это могут быть хромосомные мутации (к примеру, синдром Дауна).

5. Оценка показателей жизнедеятельности проводится на основании наличия сердцебиения, которое обнаруживается уже на пятой неделе вынашивания. Двигательная активность эмбриона достаточно хорошо определяется уже после седьмой недели вынашивания.

На начальном этапе движения настолько слабы и единичны, что их едва возможно различить при проведении УЗИ. По мере роста эмбриона двигательная активность начинает напоминать характерные сгибательные и разгибательные телодвижения, а затем и активные движения верхними и нижними конечностями. Так как отдельные моменты двигательной активности довольно непродолжительны по времени и исчисляются секундами или их долями, то для регистрации факта жизнедеятельности плода используется определение сердечной деятельности.

6. Обнаружение в одном из яичников желтого тела. Это маленькое кистозное образование обеспечивает организм будущей мамы важными гормонами для сохранения плода на ранних стадиях развития.

7. Исследование амниона и хориона сводится к их соотношению в зависимости от срока вынашивания уже в первом триместре. На основании полученных результатов УЗИ можно прогнозировать дальнейшее течение и исход беременности.

УЗИ незаменимо для определения возможных проблем с беременностью

8. Диагностика угрожающего выкидыша посредством УЗИ позволяет распознать ранние симптомы, которые характеризуются явным утолщением одной из стенок маточной полости, а также значительным увеличением внутреннего зева. По УЗИ при возможном выкидыше оценивают показатели жизнедеятельности плода и состояние матки и плаценты в целом.

9. Диагностика заболеваний и возможных пороков развития женской половой сферы (аномалии развития влагалища или матки). Любое отклонение от нормы определяет течение и исход беременности.

Типичные признаки и особенности имплантации плодного яйца

Зачастую плодное яйцо прикрепляется к стенке матки по истечению нескольких дней после состоявшегося незащищенного полового акта, а затем происходит внедрение яйцеклетки после оплодотворения в слой эндометрия. С данного момента в организме женщины начинает активно вырабатываться гормон ХГ (хорионический гонадотропин), на который и реагирует тест — полоска на беременность.

Имплантация плодного яйца

Не всегда проверочный тест будет положительный, поэтому необходимо прибегнуть к достоверному анализу крови на определение ХГ. После получения положительного результата тестирования необходимо в кратчайшие сроки обратиться к гинекологу в женскую консультацию для постановки на учет и дальнейшего наблюдения на протяжении девяти месяцев.

Сформированное плодное яйцо — это самый верный признак наступившей беременности. Оно имеет характерную форму овала и достаточно хорошо визуализируется на УЗИ на третьей неделе отсутствия менструации.

Сам же эмбрион возможно разглядеть, только когда срок достигнет пятой недели. Если же врач УЗИ не обнаруживает эмбрион в плодном яйце, то исследование повторяют примерно через полмесяца. Как правило, эмбрион становится более отчетливо виден, а также определяется его сердцебиение. В иных случаях речь идет о патологическом развитии или же вовсе о застывшей и неразвивающейся беременности.

Именно поэтому очень важно пройти УЗИ на предмет исключения возможных осложнений для дальнейшей корректировки ситуации. Первый триместр является самым важным периодом вынашивания, так как на всем его протяжении идет активная закладка всех органов и систем будущего малыша.

Сроки проведения плановой ультразвуковой диагностики

По результатам ВОЗ определены строгие периоды для проведения обязательных ультразвуковых исследований на протяжении срока вынашивания будущего малыша.

Обязательно выполнение трех УЗИ-скринингов

В иные временные промежутки поведение обследования назначается строго по индивидуальным показаниях со стороны мамы и плода:

Сроком очередного обследования нежелательно пренебрегать, так как именно в указанный период вынашивания возможно распознать пороки развития плода. И если возникнет вынужденная необходимость — прерывание по медицинским показаниям. Последнее скрининговое обследование возможно проводить и в более позднее время.

Результаты текущей диагностики могут значительно выбиваться за рамки нормальных показателей, но это далеко не является поводом для беспокойства. Не стоит забывать, что развитие каждого ребенка имеет свои характерные особенности. Однако игнорировать выявленные симптомы также не стоит.

Поделитесь с друьями!

Классическая программа ЭКО / Эмбрилайф

Если вам назначили ЭКО, то вы должны подготовится в длительному жизненному этапу, который вам предстоит пройти на пути к беременности. Саму процедуру можно разделить на 5 этапов:

Шаг 1. Гормональная терапия или Стимуляция суперовуляции.

Нужна для того, чтобы получить чтобы получить зрелые яйцеклетки в достаточном количестве. Врач индивидуально назначает пациентке медикаменты, которые заставляют яичники активнее вырабатывать яйцеклетки. Также мы проводим гормональный и УЗИ мониторинг, который позволяет выбрать оптимальный день и яйцеклетки наиболее приспособленные к оплодотворению.

Шаг 2. Забор яйцеклеток из яичников.

Это непродолжительная и безболезненная процедура, которая осуществляется под местной анестезией. Врач, вместе с УЗИ‐специалистом, аккуратно проведут пункцию, пока вы будете находиться на гинекологическом кресле.

Шаг 3. Оплодотворение, Культивирование, ИКСИ и TESE.

Отобранные сперматозоиды и яйцеклетки помещают в специальный инкубатор, где такие же благоприятные условия для оплодотворения как в теле абсолютно здоровой женщины: определенный температурный, газовый режим и влажность. В ходе оплодотворения по показаниям могут применяться технологии ИКСИ и TESE, помогающим пациентам в самых тяжелых случаях бесплодия.

Шаг 4. Отбор качественных эмбрионов и перенос в полость матки.

После наблюдения за имбрионами, врач‐репродуктолог выберет самые лучшие образцы. А наши специалисты‐генетики смогут провести полный генетический анализ эмбрионов ПДГ, чтобы ислючить все возможные наследственные заболевания. После этого на 3 − 4 день, эмбрион переносят с полость матки пациентки. Эта процедура абсолютно безболезнена и даже не требует анестезии. Как правило, пересаживают до 3‐х эмбрионов, а оставшиеся криоконсервируют, на тот случай, если вдруг попытка будет неудачной.

Шаг 5. Дианостика беременности и УЗИ контроль.

Примерно через 2 недели после переноса эмбриона, мы возьмем у вас анализ на ХЧГ‐гормон, который подтвердит или опровергнет наличие беременности. Если результат положительный, то в дальнейшем вас направят на УЗИ, которое подтвердит маточную беременность. А чтобы полностью исключить любые риски мы можем предложить Ведение беременности в нашей клинике, во время которого вы будете находиться на постоянном контроле у опытнейших специалистов.

О средней заработной плате сотрудников за июнь 2021 г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 09.07.2021 г. № 7 (93)

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за июнь 2021г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.06.2021 г. № 6 (92)

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за май 2021 г.

Подробнее…

Режим работы отделения на июньские праздники

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за май 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за апрель 2021 г.

Подробнее…

Режим работы отделения платных медицинских услуг в летний период

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за апрель 2021г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.04.2021 г. № 4 (90)

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за март 2021 г.

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за март 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за февраль 2021 г.

Подробнее…

Информационный бюллетень пожарной безопасности «Пожару.net» от 10.03.2021 г. № 3 (89)

Подробнее…

Результаты анкетирования пациентов по больнице за февраль 2021г.

Подробнее…

О средней заработной плате сотрудников за январь 2021 г.

Подробнее…

Отчет за 2020 год по анкетированию пациентов с учетом критериев НОК

Подробнее…

Диагностика беременности на ранних сроках. Советы доктора гинеколога :: АЦМД

Беременность – ответственный период в жизни женщины. В этой статье мы хотим доступно и максимально полно описать методы диагностики беременности малого срока.

Итак, основными достоверными методами диагностики беременности являются:

• анализ крови на содержание β ХГЧ
• ультразвуковая диагностика

Основные цели этих методов на ранних этапах диагностики:

• установление срока беременности
• исключение внематочной беременности и угрозы прерывания беременности
• подтверждение жизнеспособности эмбриона
• выявление многоплодной беременности
• исключение патологии развития беременности раннего срока

Давайте рассмотрим возможности вышеперечисленных методов.

ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека) — гормон, который выделяется клетками плаценты. На 5 — 6 день после овуляции и оплодотворения он определяется в крови женщины. ХГЧ состоит из двух частиц: α и β -субъединицы. У беременных определяют только β -субъединицу. Таким образом, можно подтвердить наличие беременности, начиная с 3й акушерской недели. Следует помнить, что срок беременности всегда считается в неделях, от первого дня последней менструации. Уровень β ХГЧ удваивается каждые два дня (приблизительно 40 — 48 часов) , достигая своего максимума на 8 — 10 неделе беременности. Повышение концентрации β ХГЧ в пределах референтных значений свидетельствует о нормально развивающейся беременности.

При подозрении на патологию развития беременности раннего срока или для подтверждения прогрессирования беременности рекомендовано определение концентрации β ХГЧ в крови с интервалом в один день. Однако, следует помнить о том, что беременность может развиваться вне полости матки. Поэтому, крайне важно пройти ультразвуковое исследование.

Ультразвуковая диагностика с использованием трансвагинального датчика позволяет определить наличие плодного яйца в полости матки размером около 2мм, что приблизительно соответствует сроку 4 недели + 3 дня. Необходимо рассмотреть вопрос безопасности трансвагинального исследования. По данным Американского Института по Изучению Ультразвука в Медицине (AIUM), ультразвуковые ко­лебания ниже 50 Дж/см не оказыва­ют подтвержденного биологического эффекта и могут считаться безопасными. На практике трансвагинальные датчики имеют рабочую частоту 5−6,5 МГц, что значительно ниже безопасного предела.

Для достоверного подтверждения маточной беременности наличия округлого образования в полости матки размером 2мм не достаточно — необходимо визуализировать части зародышевых структур. Желточный мешок, который является зародышевой структурой, появляется на сроке беременности 5 — 6 недель и имеет диаметр около 3мм. Наличие желточного мешка в плодном яйце в полости матки позволяет достоверно поставить диагноз маточной беременности.

Начиная с 6 недели беременности, можно четко визуализировать эмбрион и подтвердить его сердцебиение.

В совокупности анализ крови на содержание β ХГЧ и ультразвуковая диагностика позволяют выявить патологии развития беременности раннего срока. При наличии внематочной беременности концентрация β ХГЧ будет расти в пределах референтных значений, но плодное яйцо в полости матки визуализироваться не будет. В случае замершей маточной беременности плодное яйцо не соответствует сроку беременности, а уровень β ХГЧ в крови снижается.

По статистике, 80 — 85% от всех диагностированных беременностей протекают без вышеперечисленных патологий. К их числу относятся сохраненные беременности, угроза прерывания которых была выявлена при своевременном обращении к врачу.

В нашем центре Вы можете пройти обследование с использованием современного оборудования и получить консультацию специалиста. Желаем Вам крепкого здоровья!

Статью подготовили специалисты гинекологического отделения АЦМД-МЕДОКС

Диагностическое УЗИ в первом триместре беременности

ВВЕДЕНИЕ

Сегодняшний акушер-гинеколог должен интерпретировать и во многих случаях выполнять ультразвуковое сканирование в первом триместре. Фактически, сертификация программ резидентуры во многих странах требует документального подтверждения адекватного воздействия и обучения методам оценки ультразвукового исследования в первом триместре. Непонимание ограничений диагностического ультразвука или недостаточная подготовка врачей к этой методике может привести к серьезным осложнениям для пациента и ответственности поставщиков медицинских услуг.

Преимущества рутинного трансвагинального УЗИ через 6-7 недель после LMP включают:

1. Правильная датировка гестационного возраста, поскольку 10-15% женщин будут иметь неточное определение гестационного возраста более 1 недели на основании истории менструального цикла .
2. Выявление замершей беременности, внематочной беременности и беременностей с рубцами после кесарева сечения.
3. Раннее выявление многоплодной беременности и правильное определение хорионичности.

Стандарт ухода за рутинным ультразвуковым исследованием через 6–7 недель варьируется от страны к стране.Недостатки регулярного проведения этого обследования связаны со стоимостью, ошибками в диагностике внематочной беременности, которая на самом деле является внутриутробной, повышенными требованиями к обучению медицинских работников и потенциальными биологическими опасностями для плода, которые в настоящее время неизвестны.

Потенциальные преимущества последующего ультразвукового исследования через 12–14 недель после LMP включают:

1. Ранняя диагностика некоторых тяжелых и летальных аномалий.
2. Ранняя диагностика основных трисомий в рамках скрининга воротниковой зоны.
3. Раннее выявление беременности с рубцом кесарева сечения.

Точно так же стандарты ухода за рутинным ультразвуковым обследованием на сроке гестации 12–14 недель после LMP варьируются от страны к стране. К недостаткам можно отнести стоимость, меньшую чувствительность к серьезным аномалиям по сравнению с 20-недельным экзаменом и заметное повышение требований к обучению поставщиков. Роль раннего анатомического обследования, когда используется свободный ДНК-скрининг на хромосомные аномалии, еще предстоит определить.

Любой поставщик медицинских услуг, выполняющий ультразвуковую диагностику, должен разбираться в физике ультразвуковой диагностики и пройти тщательную подготовку под присмотром инструкторов. Это включает, помимо прочего, настройки мощности, базовую ориентацию и правильную очистку ультразвуковых датчиков между использованиями. Для читателей из США сайт aium.org Американского института ультразвука в медицине будет полезным в качестве рекомендаций. В качестве альтернативы для иностранных читателей следует поискать аналогичные рекомендации на веб-сайте isuog.org Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии.

УЛЬТРАЗВУК ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА: НОРМАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Внутриматочные мешочки эмбриональные структуры

Уоррен и его сотрудники описали упорядоченный внешний вид гестационного мешка, желточного мешка и эмбриона с сердцебиением в заданное количество дней от начала последней менструации. (Таблица 1). ¹ С трансвагинальным датчиком гестационный мешок размером 2–3 мм обычно можно увидеть через 5 недель после последней менструации (рис. 1A). Желточный мешок обычно виден к 6 менструальным неделям или к тому времени, когда средний диаметр мешка достигает 10 мм (Рис. 1B и Рис. 1C).Полюс плода с сердечным тоном обычно виден по завершении 7 менструальных недель (рис. 1D). Как показали Фоссум и его коллеги, появление этих структур можно коррелировать с уровнями β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) (Таблица 2). ² Литература, касающаяся корреляции между количественными титрами β-ХГЧ и ранними внутриутробными гестационными мешками и эмбриональными структурами, была несколько запутанной из-за набора эталонных стандартов, используемых для количественной оценки β-ХГЧ. Достаточно сказать, что используемые в настоящее время Третий международный стандарт и Четвертый международный стандарт, используемые большинством компаний, продающих наборы β-ХГЧ, примерно соответствуют Первому международному эталонному препарату.Практикующий должен понимать, что эти уровни β-ХГЧ являются ориентировочными для появления этих структур и не являются на 100% надежными или точными. Это обсуждается ниже.

Таблица 1 Внешний вид ранних гестационных структур

Дней от LMP	28–35	35–42	42–49	49–56
Гестационный мешок	100%
Желточный мешок	0%		100%
Эмбрион с + FHTs	0%	0%	86%	100%

последний менструальный период; + FHTs, положительные тоны сердца плода
(Warren WB, Timor-Trisch I, Peisner DB et al: Датировка ранних беременностей по последовательному появлению эмбриональных структур.Am J Obstet Gynecol 161: 747, 1989)

Рис. 1A Очень ранний внутриматочный мешок со средним диаметром 3 мм на 5 неделе после менструации

Рис. . Средний диаметр гестационного мешка составляет 10,6 мм. Длина и передне-задние размеры гестационного мешка измерены на этом сагиттальном изображении ретровертированной матки

Рис. 1C. это изображение.Средний диаметр мешочка является средним из трех измеренных диаметров (размеров) мешочка

Рис. 1D Ранний полюс плода 7 мм, соответствующий 6 неделям 4 дня менструальной недели

Таблица 2 Корреляция между уровнями β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и появлением ранних гестационных структур

Sac

35

Структура	Дней от om LMP	Первый IRP β -hCG (мМЕ / мл)	Второй IS β -hCG ( мМЕ / мл)
	1400	914
Полюс плода	40	5100	3800
Движение сердца	47	17,200	13,200

последняя менструация IRP, международный эталонный препарат; IS, международный стандарт
(Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA: Раннее выявление беременности с помощью трансвагинального УЗИ.Fertil Steril 49: 788, 1988)

Дискриминационные зоны

Общепринятая дискриминационная зона β-ХГЧ в 2000 мМЕ / мл для появления внутриматочного гестационного мешка не является на 100% надежной. Недавние статьи Doubilet, Benson, Ko и Cheung привели примеры женщин с титрами более 2000 мМЕ / мл, у которых трансвагинальное ультразвуковое исследование не выявило ранний внутриматочный мешок, а последующее ультразвуковое исследование подтвердило жизнеспособную беременность. ^{3 , 4} Пороговые значения β-ХГЧ для визуализации внутриутробного мешка для беременных, желточного мешка и плода с сердцебиением являются ориентировочными.Эти пороговые значения точны у большого процента пациенток с одноплодной беременностью, но могут иметь биологическую ошибку, а также ошибку единичного теста. Эти выбросы не ограничиваются несколькими беременностями. В серии исследований, проведенных Doubilet и Benson с использованием трансвагинального ультразвука, отсутствие визуализации раннего внутриутробного мешка для беременных было замечено с уровнем β-ХГЧ до 6567 мМЕ / мл. Эти исключения из ранее принятых пороговых значений имеют важные последствия для лечения угрожающего аборта, замершей беременности и внематочной беременности.

Псевдо-мешки

Следует проявлять значительную осторожность, чтобы не ошибочно принять скопление жидкости в полости эндометрия за мешочки на ранних сроках беременности. Эти «псевдогестационные мешочки» могут привести к пропущенному диагнозу внематочной беременности (Рисунки 2A – 2D). Нормальные ранние гестационные мешочки расположены эксцентрично в децидуальной оболочке, рядом с эхогенной центральной полосой (рис. 1А). Эта находка называется внутриглазным признаком. Обзор литературы Ричардсона и др. ., с 2015 года обнаружил, что внутривзрывной признак был на 66% чувствителен и на 100% специфичен при выявлении внутриутробной беременности. Знак двойного децидуального кольца был чувствительным на 82% и специфичным на 97%. Доверительные интервалы для рассмотренных исследований не были идеальными из-за размера исследований. ⁵ Новое исследование Ричардсона, и др., , 2016 г. с помощью ультразвука высокого разрешения была обнаружена диагностическая чувствительность 94% и 100% специфичность для двойного децидуального кольца при выявлении внутриутробной беременности. ⁶ Benson и Doubilet обнаружили, что по сравнению с ранними круговыми внутриматочными мешочками, псевдо-мешки удлиняются на сагиттальном виде. ⁷ Их открытие очень полезно для дифференциации мешочков на ранних сроках беременности от внутриполостной жидкости. Наша лаборатория в Северо-Западном университете в значительной степени полагается на внутридепозитный признак и внешний вид мешочка на сагиттальной проекции, чтобы отличить мешочки на очень ранних сроках беременности от псевдососудистых мешочков. Мы также повторно просканируем пациента через 7–10 дней, чтобы задокументировать внешний вид желточного мешка.

Рис. 2A Эксцентрично расположенный внутриматочный гестационный мешок через 6 недель после менструации (стрелка)

Рис. 2B Напротив, псевдосак (стрелка) у пациентки с внематочной беременностью представляет собой скопление крови или жидкости, собранных в полости эндометрия. Этот псевдо-мешок удлиняется на сагиттальной проекции.

Рис. 2C. Эта мешкообразная структура была ошибочно принята за внутриматочный гестационный мешок

Рис.Эта мешковидная структура удлиняется в сагиттальной проекции. Это еще один пример псевдосумки с внематочной беременностью

Желтое тело и образования яичников

В первые 8 недель беременности желтое тело часто определяется как кистозная масса размером 1 –3 см в диаметре (рис. 3), хотя они могут достигать 8 см в диаметре. ⁸ Желтое тело обычно рассасывается спонтанно и обычно не наблюдается к началу второго триместра.Они могут содержать участки сложной эхогенности, которые могут маскироваться под новообразование или внематочную беременность. Если образование придатков сохраняется во втором триместре, необходимо проконсультироваться со специалистами. Двумя наиболее распространенными стойкими образованиями яичников, которые наблюдаются во втором триместре, являются эндометриомы (рис. 4A) и кистозные тератомы (рис. 5). Эндометриомы и кистозные тератомы обычно не требуют хирургического вмешательства во время беременности. Повышение точности ультразвука в сочетании с МРТ для правильного прогнозирования эндометриом, кистозных тератом и аденофибром / фибром привело к значительному сокращению хирургических вмешательств по поводу образований придатков во время беременности (неопубликованные данные).Перекрут придаточного образования является наиболее частой причиной хирургического вмешательства по поводу придаточного образования во время беременности в нашем учреждении. Роль цветовой доплеровской велосиметрии в исключении кручения проблематична. В некоторых случаях и артериальный, и венозный кровоток может быть сохранен с помощью импульсного цветного допплера (рис. 6). Необходимость хирургического вмешательства в этих случаях основывается на клинических данных и суждениях. Риск стойкой массы придатков во время беременности, впоследствии диагностированной как пограничная или злокачественная, оценивается примерно в 1–3% (рис. 7). ^{9 , 10} Опубликованные исследования являются ретроспективными и могут быть предметом систематической ошибки при установлении диагноза из-за того, что случаи были переданы в крупные академические медицинские центры. Децидуализированные эндометриомы можно легко спутать со злокачественными новообразованиями яичников (рис. 4B-D). ¹¹ УЗИ, с помощью которых можно попытаться отличить децидуализированные эндометриомы от злокачественных кист яичников, были рассмотрены Mascillini et al. ¹² МРТ может быть особенно полезным при идентификации сложной массы, такой как кистозная тератома, эндометриома или фиброма.МРТ также может быть полезен для дифференциации доброкачественной патологии яичников / придатков от злокачественной. Эта тема была хорошо рассмотрена Якобоцци. ¹³ Роль МРТ с гадолиниевым контрастом во время беременности является предметом обсуждения. В некоторых странах его использование разрешено после первого триместра. В США МРТ с гадолинием считается противопоказанием на протяжении всей беременности.

Рис. 3A Простая киста желтого тела среднего диаметра 4 см через 8 недель.Эта киста рассосалась к 13 неделям. В некоторых случаях желтое тело может сохраняться во втором и третьем триместрах. Обычно окружной доплеровский поток уменьшается в этот период времени. Затем через 2–3 месяца после родов наблюдается полный регресс. Отсутствие полной регрессии указывает на другую патологию.

Рис. 3B. Внутренняя граница желтого тела с зубцами. Эту кренуляцию можно спутать со злокачественной патологией яичников.

Рис. 4A и 4B. Эндометриома и децидуализированная эндометриома на 8 и 13 неделях у одной и той же пациентки.Внешний вид децидуализированной эндометриомы можно принять за внутреннюю стенку кисты. наросты (белая стрелка) и перегородки (синяя стрелка) при злокачественных новообразованиях

Рис. 4C Другой пример децидуализированной эндометриомы. Размер остаточной стромы яичника составляет 1,0 х 0,8 см. Внешний вид легко спутать со злокачественным новообразованием.

Рисунок 4D. Допплеровская велосиметрия стромы яичника, показанная на рисунке 4C.Значение RI является промежуточным. Значения RI от 0,4 до 0,7 считаются промежуточными. Это сделано в основном для документации и исследовательских целей. Для злокачественных новообразований характерны низкие значения RI. Однако пороговое значение RI < 0,4 ​​для прогнозирования злокачественности недостаточно точно, чтобы на него можно было положиться. Ни промежуточные, ни высокие значения сопротивления не являются полностью обнадеживающими. Роль допплеровской велосиметрии новообразований яичников во время беременности остается спорной.

Рис. 5A и 5B Две кистозные тератомы.Первый — в виде «айсберга». У второго по всей массе разбросаны участки плотной эхогенности. Кистозные тератомы обычно имеют заднее затенение и демонстрируют минимальный или отсутствующий поток на цветном допплеровском исследовании в центре с центральной областью массы

Рис. 6A и 6B Перекрут яичника с сохраненным артериальным и венозным потоком по данным допплеровской велосиметрии

Рис. 7A Типичная пограничная опухоль яичника на 14 неделе

Рис. 7B Трехмерное изображение опухолей на множестве внутренних пограничных образований.В Соединенных Штатах их обычно лечат хирургическим путем в начале второго триместра. В других странах операция проводится через 2–3 месяца после родов или во время кесарева сечения

УГРОЗНЫЙ АБОРТ И ПОЛНЫЙ АБОРТ

Примерно 15% женщин имеют спонтанную, клинически признанную потерю беременности в первом триместре. . Болл с соавторами обнаружили, что субхорионическое кровотечение связано с повышенным риском выкидыша, мертворождения, отслойки плаценты и преждевременных родов (рис. 8).Их данные свидетельствуют о том, что риск самопроизвольного аборта возрастает пропорционально увеличению размера субхорионических кровотечений; однако для определения статистической значимости требовался больший размер выборки. ¹⁴ Недавний мета-анализ Tuuli et al. обнаружил, что субхорионическая гематома связана с повышенным риском потери беременности на ранних и поздних сроках, отслойки и преждевременного разрыва плодных оболочек. ¹⁵ Брадикардия плода, небольшой размер мешка (рис. 9), увеличенные желточные мешки (рис. 10) также связаны с повышенным риском потери беременности в первом триместре.Недавняя работа Tan et al. Подтвердила более высокий риск самопроизвольного выкидыша, когда желточные мешки были больше 7 мм на сроке 6-7 недель. ¹⁶

Рис. 8A и 8B Два примера больших субхорионических кровотечений

Рис.9 Пример скопления плода в мешочке. Обратите внимание, что на этом изображении измерены только два измерения мешка. Мешки на ранних сроках беременности следует измерять в трех измерениях.

Рис. 10A и B Два примера пациенток с возможной потерей беременности на ранних сроках.Оба желточных мешка увеличены примерно до 7 мм

Замершая беременность

Две статьи Doubilet и Benson в 2010 г. и Abdallah et al . оба в 2011 году рекомендовали, чтобы использование предыдущих рекомендаций по диагностике замершей беременности могло привести к непреднамеренному прерыванию беременности у небольшого процента женщин с подозрением на замершую беременность. ^{17 , 18 , Предыдущие рекомендации из более ранней версии этой главы приведены ниже.}

1. Pennell и соавторы, используя трансвагинальное сканирование (TVS), обнаружили, что мешок среднего диаметра 12 мм виден примерно на 6+ менструальных неделях. Неспособность увидеть желточный мешок или небольшой полюс плода, когда размер мешка достигает этого диаметра, должно усилить опасения по поводу потери. Если повторная ТВС через 7–10 дней не позволяет выявить эмбриональные структуры, диагноз замершей беременности может быть поставлен однозначно. ¹⁹
2. Согласно TVS, движение сердца плода должно наблюдаться в 100% случаев, когда полюс плода достигает 5 мм; отсутствие сердцебиения плода на этой стадии является убедительным признаком замершей беременности.При трансабдоминальном сканировании (ТАС) движение сердца плода должно быть видно, когда полюс плода достигает 12 мм. Надежность ТАС может быть снижена из-за материнского ожирения, скрытых лейомиом и ретроверсии. ²⁰
3. Голдштейн и его коллеги, используя TVS, обнаружили, что движение сердца плода должно быть видно, когда средний диаметр мешка достигает 20 мм. Отсутствие сердцебиения плода на этом этапе свидетельствует о замершей беременности. Согласно TAS, движение сердца плода обычно наблюдается при диаметре 25 мм.Опять же, диагностика замершей беременности с помощью ТАС может быть ненадежной при наличии у матери ожирения, лейомиомы или ретроверсии. ²¹
4. Пациентам, которые не верят в диагноз «потеря беременности», может быть показано повторное сканирование с соответствующим интервалом.
5. Многие пациенты ожидают, что TVS будет проведена. И им, и их врачам может быть неудобно, если диагноз потери беременности на ранних сроках не будет подтвержден с помощью этой методики. Кроме того, для TVS не требуется полный мочевой пузырь.Большинству пациентов удобнее проходить трансвагинальное сканирование с пустым мочевым пузырем. Более того, анестезиологи предпочитают, чтобы у пациентов не было полного желудка от употребления большого количества жидкости.

Новый стандарт в США был достигнут на многопрофильной конференции, спонсируемой Обществом радиологов в области ультразвука. Он был обобщен и опубликован в журнале New England Journal в 2013 году Doubilet et al. ^{22 , Указанные выше рекомендации были изменены следующим образом.}

1а. Отсутствие эмбриона с сердцебиением > через 2 недели после визуализации гестационного мешка без желточного мешка.

1б. Отсутствие эмбриона с сердцебиением > через 11 дней после визуализации гестационного мешка с желточным мешком.

2. CRL > 7 мм, тоны сердца плода отсутствуют .

3. Средний диаметр мешочка > 25 мм, эмбриона не видно.

Старые руководства № 1, № 2 и № 3, приведенные выше, теперь считаются подозрительными, но не диагностическими для замершей беременности.Статистический анализ Jeve et al . в более старых рекомендациях 2011 г. был выявлен доверительный интервал для специфичности 90–100%. ²³ Большинство ультразвуковых лабораторий, использующих старые руководства, уже изменили свою практику, проведя повторное сканирование через 7–10 дней после того, как по старым рекомендациям № 2 и № 3 был поставлен диагноз замершей беременности. Новое руководство должно быть на 100% конкретным с положительной прогностической ценностью, максимально приближенной к 100% для прогнозирования замершей беременности.

Завершенный аборт

TVS можно использовать для оценки женщин, предположительно сделавших завершенный аборт.В исследовании, проведенном Рулином и его коллегами, 48 из 49 женщин, у которых с помощью TVS была определена пустая матка, избежали дилатации и выскабливания. ²⁴

Выжидательная тактика или фармакологические методы могут использоваться для лечения ранней замершей беременности у 80–90% пациентов без необходимости расширения и выскабливания (D и C). Cowett et al. сообщили, что, если у пациентки нет чрезмерного кровотечения или других явных симптомов, отсутствие гестационного мешка после медикаментозного аборта свидетельствует о том, что расширение и выскабливание не потребуются. ²⁵ Небольшие количества сгустка, фрагментов ткани и небольшие участки цветного допплеровского кровотока в месте имплантации обычно можно лечить выжидательно. При подозрении на эндометрит или субинволюцию участка плаценты может потребоваться антибиотик или цитотек. В редких случаях у пациентов будет стойкий доброкачественный трофобласт. На допплеровской диагностике у этих пациентов будет расширен миометрий. Два примера приведены на рисунках 11A и 11B.

Рис. 11A и B В обоих случаях вероятен стойкий доброкачественный трофобласт.У обеих пациенток на сроке 7-8 недель было кровотечение из мешочков внутриутробной беременности, и была подтверждена замершая беременность. Оба лечились цитотеком. Мы рекомендуем проводить трансвагинальное сканирование через 1 неделю после цитотека, чтобы зарегистрировать завершенный аборт, или раньше, если имеется сильное кровотечение. Гестационные мешки в этих двух примерах больше не видны. Однако в фундальной области миометрия отмечаются участки заметно повышенного цветного допплера. У обоих пациентов было постоянное кровотечение и уровень β-ХГЧ не снижался должным образом.Управление этими случаями варьируется между практикующими специалистами и учреждениями. Осторожные D и C под контролем УЗИ дают гистологический диагноз. Однако метотрексат может потребоваться, если уровень β-ХГЧ не станет отрицательным. Это видно даже при обнаружении доброкачественного трофобласта на патологии. В качестве альтернативы пациенту вначале можно назначить метотрексат. Для этого необходимо, чтобы ультразвуковое исследование перед обработкой не показало признаков молярной ткани или заметных гидропических изменений.

Практикующий врач не должен забывать, что довольно часто пациенты снимают децидуальную повязку и ложно думают, что у них самопроизвольный аборт внутриутробной беременности, хотя на самом деле у них внематочная беременность.Чтобы практикующий был удовлетворен ультразвуковой диагностикой завершенного аборта, должно быть выполнено одно из трех условий:

1. Предыдущее ультразвуковое исследование подтвердило внутриматочную беременность, и полость эндометрия теперь пуста.
2. Продукты зачатия выявлены патологически, полость матки кажется пустой.
3. Количественные титры стремятся к нулю с соответствующей скоростью, и полость матки кажется пустой. Это также может быть связано с нежизнеспособным внематочным или трубным абортом.

И сонолог, и практикующий врач также должны учитывать возможность гетеротопной беременности, которая является одновременной внутриутробной и внематочной беременностью двойней. В частности, с увеличением числа пациентов, которым проводится вспомогательная репродукция, эта проблема встречается все чаще. ²⁶

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

В настоящее время частота внематочной беременности достигла почти 2%. Любая пациентка, у которой в анамнезе была внематочная беременность, перевязка маточных труб или хирургическое вмешательство на трубах, или воспалительное заболевание органов малого таза, должна пройти TVS в течение 6 недель после последней менструации.У пациенток, не входящих в группу высокого риска внематочной беременности, двумя наиболее частыми симптомами являются кровотечение и боль в области таза. Боль обычно распространяется на придатки.

В исследовании 1981 года Кадар и его коллеги обнаружили, что «дискриминационное» значение β-ХГЧ 6000 мМЕ / мл может быть использовано в качестве порогового значения, когда внутриутробный гестационный мешок должен быть виден с помощью TAS. ²⁷ С появлением TVS в конце 1980-х во многих публикациях было обнаружено, что ранний гестационный мешок обычно наблюдается при уровне β-ХГЧ 1500–2000 мМЕ / мл (Третий международный стандарт).Нормальное время удвоения уровня β-ХГЧ на ранних сроках беременности составляло каждые 48–72 часа. При медленном повышении или стабилизации титров β-ХГЧ и отсутствии визуализации внутриутробного гестационного мешка у пациентки может быть диагностирована ранняя потеря внутриутробной беременности или внематочная беременность.

Недавние статьи Condous et al. , Дублиет и Бенсон поставили под сомнение безопасность использования порогового значения 2000 мМЕ / мл для выявления внутриутробной беременности. ^{28 , 29 , У гемодинамически стабильной пациентки без признаков внематочной беременности при сканировании одно значение β-ХГЧ, превышающее это пороговое значение, не должно считаться диагностическим признаком внематочной беременности.В статье Барнхарта было обнаружено, что при некоторых жизнеспособных беременностях уровень β-ХГЧ может удваиваться медленнее, чем ожидалось. 30}

Чувствительность TVS при обнаружении фактических внематочных образований придатков, вероятно, зависит как от уровня β-ХГЧ, так и от навыков сонографистов. Стовалл с соавторами визуализировали придаточное образование, подозрительное на внематочную беременность, у 94% пациенток. Средний уровень β-ХГЧ до лечения составлял 3950 мМЕ / мл. Однако они отметили сердцебиение плода только в 12% этих внематочных беременностей. ³¹ Это по сравнению с 23% в исследовании Timor-Tritsch и его коллег. ^{32 ,} Само желтое тело и вторичный гемоперитонеум могут привести к ложноположительному диагнозу внематочной беременности. Кроме того, клиницист должен знать, что очень небольшие внематочные беременности, выявленные на УЗИ, могут быть трудно идентифицировать лапароскопически. Рекомендации Американского общества репродуктивной медицины по медикаментозному лечению внематочной беременности в последний раз были изменены в 2013 году. ³³ Превосходный обзор и рекомендации на французском языке доступны с 2016 года. ³⁴

Примеры различных локализаций внематочной беременности приведены на рисунках 12–17.

Рис.12 Ампуллярная трубная эктопическая

Рис.

Рис. 15A Одновременная цервикальная внематочная и внутриутробная беременность

Рис. 15B Трехмерное изображение 10-й недели

Рис. 16A Интерстициальная эктопия.Трехмерное изображение очень полезно для отличия угловой беременности от интерстициальной внематочной беременности. Иногда требуются повторные исследования с интервалом в 7–10 дней для различения этих двух. Гестационный мешок начнет заполнять полость эндометрия для угловой имплантации

Рис. 16B Интерстициальная внематочная беременность с установленной ВМС

нормальная имплантация с установленной ВМС.ВМС удалили. У пациентки протекала нормальная доношенная беременность

Рис. 17 Беременность после кесарева сечения рубца. Эти случаи обычно лечатся в нашем учреждении с помощью метотрексата внутри мешка с последующей стандартной внутримышечной дозой метотрексата

Хотя плюсы и минусы медикаментозного ведения внематочной беременности с помощью метотрексата выходят за рамки данной главы. , стоит отметить два момента.Во-первых, датирование LMP отключается как минимум на 1 неделю в 15% случаев. Отсутствие проверки серийных титров может привести к неправильному введению метотрексата пациентам со здоровой беременностью. Судебные тяжбы имели место в случаях, когда метотрексат был непреднамеренно назначен пациентам, у которых впоследствии было обнаружено раннее внутриутробное течение беременности. Во-вторых, терапия метотрексатом при доказанной внематочной беременности, по-видимому, лучше всего работает, если внематочная масса придатков меньше 4 см, а титр β-ХГЧ менее 5000 мМЕ / мл.Отсылаем читателя к превосходной статье Липскомба в New England Journal of Medicine . ³⁵ Беременности, которые не соответствуют этим критериям, с большей вероятностью потребуют нескольких доз метотрексата или не поддаются лечению.

ДАТИРОВКА

Измерения коронки и крестца на сроке 6–10 недель позволяют точно определить гестационный возраст с 95% доверительным интервалом [ДИ] ± 3–5 дней. Это можно сравнить с оценкой бипариетального диаметра на 16–24 неделе, у которой 95% [ДИ] составляет + 7–10 дней.Напротив, как отмечает Гардози, датировка LMP менее точна, с 95% доверительным интервалом от –9 до +27 дней. Неточность датировки LMP может привести к ошибкам в оценке показателей как преждевременных, так и перенесенных беременностей, а также к ложноположительным результатам скрининга PANAFP. В недавней, хорошо цитируемой редакционной статье Гардози обсуждается неточность датировки LMP и предлагается рутинное ультразвуковое подтверждение дат. ³⁶

Робинсон и Флеминг опубликовали первые таблицы длин короны и крупа. Более поздние исследования с измерением овуляции показали, что их таблица занижает гестационный возраст примерно на 1 неделю (Таблица 3).Длина коронки и крестца на сроке беременности более 10 недель менее точна. ^{37 , 38 , 39}

Обзорная статья Napalitano за 2014 год суммирует и рассматривает многочисленные статьи, опубликованные по датированию «корона – крупа». ⁴⁰

Типичный 9-недельный CRL показан на рисунке 18. Типичный 7-недельный CRL показан на рисунке 1D.

Рис. 18 CRL за 9 недель. Учтите, что плод может начать скручиваться, и его размер может быть недостаточным.Амнион теперь хорошо виден.

Таблица 3 Оценки гестационного возраста (менструального возраста) по отношению к длине макушки до крестца

3,2

5.3

5,7

6.1

9 + 2

6,5

Корона –r ump длина (см) Гестационный возраст (недели + дни)	Корона –r ump длина (см)	Гестационный возраст (недели + дни)	Корона –r ump длина (см)	Гестационный возраст (недели + дни)
1	7 + 5	3	9 + 6	5	11 + 6
1.1	7 + 6	3,1	10 + 0	5,1	12 + 0
1,2		8 + 0	10 + 1	5,2	12 + 0
1,3	8 + 1	3,3		10 + 2	12 + 1
1,4	8 + 1	3,4	10 + 2	5,4	12 + 1 2	1,5	8 + 2	3,5	10 + 3	5,5	12 + 2
1,6	9004 8 + 3		3.6	10 + 4	5,6	12 + 3
1,7	8 + 4	3,7	10 + 4	12 + 3
1,8	8 + 5	3,8	10 + 5	5,8	8
	8
	1.9	8 + 5	3,9	10 + 6	5,9	12 + 4
2	8	900 4	10 + 6	6	12 + 5
2,1	9 + 0	4,1	11 + 0	12 + 6
2,2	9 + 1	4,2	11 + 1	6,2	12 + 6 2	2,3	9 + 1	4,3	11 + 1	6,3	13 + 0
2,4			4.4	11 + 2	6,4	13 + 0
2,5	9 + 3	4,5	11 + 3	13 + 1
2,6	9 + 4	4,6	11 + 3	6,6	13 + 2 2 900	2.7	9 + 4	4,7	11 + 4
2,8	9 + 5	4,8	11
2,9	9 + 6	4,9	11 + 5

(адаптировано из MacGregor SN, Tambag RE и др.: Недооценка гестационного возраста с помощью обычных кривых датировки длины короны и крестца.Obstet Gynecol 70: 344, 1987)

МНОЖЕСТВЕННАЯ ГЕСТАВАЦИЯ

Определение хориальности многоплодной беременности представляет очевидный интерес для акушера из-за значительного увеличения заболеваемости и смертности при монохориальной беременности и, в частности, при моноамниотической-монохориальной беременности. В хорошо иллюстрированном исследовании Монтеагудо и его коллеги продемонстрировали исключительную надежность ультразвукового исследования в первом триместре для прогнозирования хорионического и амниотического типов (рис. 19 и 20). ⁴¹ Sepulveda и соавторы в серии из 288 близнецов правильно идентифицировали всех 63 монохориальных близнеца в возрасте 10–14 недель, используя знак лямбда, который представляет собой треугольную проекцию плаценты в месте пересечения дихориальных плаценты (рис. 11). ⁴² Сепульведа и его коллеги также описали зону ипсилон , где хорионические мембраны сходятся по центру, что полезно для определения хорионичности большинства беременностей тройней (Рис. 12). ⁴³

Рис. 19A и B Две диамниотические монохориальные беременности.Амнионы могут быть плохо видны до 8–9 недель

Рис. 20A 6-недельная дихорионическая беременность. Четко видны два отдельных гестационных мешка

Рис. 20B Дихорионическая беременность на 7 неделе. Четко видны два отдельных гестационных мешочка

Рис. 20C Дихорионическая беременность на 9 неделе.Знак дельты четко указывает на дихорионическую беременность

Рис. 20D Отображается умерший второй близнец

ТРИСОМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

С середины 1990-х годов до настоящего времени скрининг шейных позвонков в различных парадигмах сочетался с биохимическими маркерами для выявления трисомии плода.Пандья и его коллеги в исследовании 20 804 английских женщин, сканированных на сроках 10–14 недель беременности, достигли 80% выявления трисомии, при этом 5% популяции оказались в группе риска. ⁴⁴ В другом исследовании 1303 итальянских женщин в возрасте до 35 лет Орланди и его коллеги обнаружили комбинацию измерения толщины воротниковой зоны в первом триместре на сроке 10–13 недель и биохимических маркеров (свободный β-ХГЧ и PAPP-A), Чувствительность 87% для трисомии 21 с частотой ложноположительных результатов 5%.В той же группе уровень выявления трисомии 18 составил 76%, с 1% ложноположительными результатами. ^{45 , Брейтуэйт и его коллеги рассмотрели вопрос обучения сонографистов и сонологов получению измерений затылочной прозрачности. 46 , Публикация исследования BUN и исследования FASTER в США продемонстрировала роль как скрининга в первом триместре, так и последовательного скрининга в первом и втором триместре на наличие трисомии плода. 47 , 48 При наличии бесплатного тестирования ДНК многие женщины старше 35 лет выбирают бесплатное тестирование ДНК. 49 Последние данные показывают, что уровень ложноположительных результатов может быть достаточно низким, чтобы включать женщин более молодого возраста. 49 Точная роль скрининга шеи у женщин, проходящих бесплатное тестирование ДНК, еще предстоит определить. 50}

Примеры аномальных затылочных суставов приведены на рисунках 21, 22 и 23.

Рис. 21A Плод с трисомией 21, подтвержденной CVS.Размер шеи увеличен. Носовая кость не обнаружена.

Рис. 21B На осевом виде шеи отмечена перегородка гигромы. CVS выявила трисомию 21. В нашей лаборатории для CVS рекомендуются размеры шеи выше 3,0. Если генетика в норме, пациента направляют на раннее анатомическое обследование, включая педиатрическое эхо-исследование плода

Рис.22 Подтвержденная трисомия плода 18.Скрининг затылочной кости показал, что ее размер составляет 3,5 мм. Микрогнатия отмечена

Рис. –14 недель, хорошо оцененные в 1997 году Сукой и Николаидесом. ⁵¹ Они обнаружили, что раннее обследование дает некоторые надежды на раннее обнаружение основных аномалий.Однако обзор 19 исследований, проведенный Росси и Префумо в 2013 году, показал, что чувствительность для обнаружения основных аномалий была далеко не идеальной по сравнению с более поздними анатомическими исследованиями. ⁵² Важно отметить, что в многоцентровой статье Syngelaki et al. , обнаружил, что 11–13-недельное обследование, проведенное брюшной полости во время скрининга воротниковой зоны, было 100% чувствительным для определенных основных аномалий. Это включало акранию, алобарную голопрозэнцефалию, гастрошизис, мегацистис и аномалии стебля тела.Однако было обнаружено только 34% серьезных врожденных пороков сердца. ⁵³ Недавняя статья Илиеску и др. . предполагают, что если используются как трансабдоминальные, так и трансвагинальные методы и если используется допплерография сердца плода, можно обнаружить 76% всех основных дефектов и 90% крупных врожденных пороков сердца. ⁵⁴ Следует также помнить, что хромосомно нормальные плоды с повышенной затылочной прозрачностью имеют повышенный риск сердечных аномалий.В результате этого скрининга можно обнаружить около 20% серьезных врожденных пороков сердца. ^{55 , 56}

Скрининг врожденных аномалий в этом гестационном возрасте требует дополнительной подготовки. Практические рекомендации ISUOG по сдаче экзамена в первом триместре доступны на их веб-сайте. ⁵⁷ Отсылаем читателя к обзору Ягеля с соавторами, которые обрисовали ограничения раннего сканирования беременности на предмет аномалий плода. ⁵⁸ Подготовка сонографистов для проведения этих трансвагинальных исследований была рассмотрена Timor-Tritsch et al. ⁵⁹

Рис.24 Плод с акранией на 13 неделе

Рис.25A и B Два плода с омфалоцеле на 13 неделе. У этих плодов рекомендуется инвазивное тестирование для исключения трисомии 18

Рис. 26 Плод в возрасте 12 недель с холопросценфалией. Инвазивное тестирование выявило трисомию 13

Рис. 27 Плод с акранией и перикардиальным выпотом.

ГЛАВНЫЕ АНОМАЛИИ МАТКИ

Серьезные аномалии матки нередко диагностируются во время ультразвукового исследования в первом триместре. Двустворчатая матка отличается расширенным поперечным диаметром и зубчатым дном. Матка с перегородкой имеет нормальный контур матки, но с перегородкой в ​​полости эндометрия. Трехмерная визуализация значительно упростила обнаружение и классификацию подозрительных аномалий матки.

Рис. 28 Трехмерное изображение. Перегородка матки. Беременность слева от перегородки

Рис. 29A Трехмерное изображение. Didelphus uterus. Беременность в правом роге

Рис. 29B Трехмерное изображение. Двустворчатая матка. Беременность в правом роге

Рис. 29C 2D-изображение.Двустворчатый. Двойная беременность. По одному плоду в каждом роге

МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Характерные «гроздья винограда» или везикулярный узор, наблюдаемый при молярной беременности, легко идентифицируется на TVS (Рис. 30). В редких случаях молярная беременность будет отмечена одновременно с нормальной беременностью двойней. Для обсуждения ведения этих дел читателя отсылаем к статье Фишмана и соавторов (рис. 31). ⁶⁰

Рис.30 Типичный ультразвуковой вид полной молярной беременности

Рис.31 Нормальный близнец (плацента не видно) рядом с молярной беременностью

нормальное УЗИ 1-го триместра как

Для протокола сканирования

ГРАФИКОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

В зависимости от возраста беременности эти графики могут использоваться для определения правильного EDD.

Измерение среднего диаметра мешочка используется для определения гестационного возраста до того, как можно будет точно измерить длину крестцовой коронки. Средний диаметр мешка определяется путем измерения длины, ширины и высоты, а затем деления на 3.	После визуализации полюса плода измерение CRL является наиболее точным методом датирования беременности

Вернуться к началу

Уровни ХГЧ при нормальной беременности.ПРИМЕЧАНИЕ. Количественное значение бета-ХГЧ в сыворотке крови матери достигает пика примерно через 10 недель, а затем снижается.

GESTATIONAL SAC

Гестационный мешок (GS) — это самая ранняя сонографическая находка при беременности. Будет сложно определить, есть ли у матери ретровертированная матка или миома. GS — это эхогенное кольцо, окружающее безэховый центр. Внематочная беременность будет выглядеть так же, но не в полости эндометрия.GS не идентифицируется примерно через 4 1/2 недели при трансвагинальном сканировании.

Размер гестационного мешка следует определять путем измерения среднего значения трех диаметров. Эти различия редко влияют на датировку гестационного возраста более чем на день или два.

На следующем изображении с использованием трансвагинального доступа гестационный мешок можно увидеть на 4-5 неделе.

Беременность 5 недель.Желточный мешок Только видимый Желточный мешок будет виден до четко определяемого эмбрионального полюса.	Измерение среднего диаметра мешочка используется для определения гестационного возраста до того, как можно будет точно измерить длину коронного крестца. Средний диаметр мешка определяется путем измерения длины, ширины и высоты с последующим делением на 3.
Сердце самого раннего эмбриона будет тонким мерцанием.Это можно измерить с помощью M-режима (избегайте допплера в первом триместре из-за риска биоэффектов). Первоначально частота сердечных сокращений может быть низкой. Сравните с частотой сердечных сокращений матери, чтобы убедиться, что вы не видите артериол.	Измерение длины крестца (CRL) на 6-й неделе беременности. Масса плодных клеток, отделенных от желточного мешка, впервые становится очевидной при трансвагинальном ультразвуковом исследовании сразу после 6-й недели беременности. Эта масса клеток известна как полюс плода. Полюс плода растет со скоростью около 1 мм в день, начиная с 6-й недели гестационного возраста. Таким образом, простой способ «датировать» раннюю беременность — это прибавить длину плода (в мм) к 6 неделям. При использовании этого метода гестационный срок полюса плода размером 5 мм составит 6 недель и 5 дней.

Мешочек с желтком

Желточный мешок появляется на 5-й неделе.Это вторая структура, появившаяся после GS. Он должен быть круглым с безэховым центром. Он не должен быть кальцинированным, деформированным или размером> 5 мм от внутреннего к внутреннему диаметру. Желточные мешки размером более 6 мм обычно указывают на патологическую беременность. Неспособность идентифицировать (с помощью трансвагинального УЗИ) желточный мешок, когда гестационный мешок вырос до 12 мм, также обычно свидетельствует о неудачной беременности.

СЕРДЦА

При трансвагинальном подходе можно увидеть мерцание сердцебиения плода еще до того, как будет идентифицирован полюс плода.Это будет видно рядом с желточным мешком. Он может быть ниже 100 ударов в минуту, но к 7 неделям он увеличится до 120-180 ударов в минуту. На ранних сканированиях в 5-6 недель важно просто визуализировать сердцебиение. Неспособность идентифицировать сердечную деятельность плода у плода, общая длина которого превышает 4 мм, является зловещим признаком.

Иногда бывает трудно различить пульс матери и сердцебиение плода. Часто технические специалисты одновременно измеряют пульс матери, чтобы проверить, плод это или матери.

ДЛИНА КОРОБКИ (CRL)

CRL — это воспроизводимый и точный метод измерения и датировки плода.

Ранние ультрасонографы использовали этот термин (CRL), потому что ранние плоды также приняли позу сидя на стуле на ранних сроках беременности. Через 12 недель точность CRL в прогнозировании гестационного возраста снижается и заменяется измерением бипариетального диаметра плода.

По крайней мере в некоторых отношениях термин «длина крупа коронки» вводит в заблуждение:

• Отсутствуют коронка плода и крупа плода, которые необходимо измерять в течение большей части первого триместра.

• До 53 дней после LMP самой каудальной частью массы клеток плода является каудальный нервный спон, за которым следует хвост. Только через 53 дня крупа плода становится самой хвостовой частью плода.

• До 60 дней после LMP наиболее головной частью клеточной массы плода сначала являются ростральные нейропоры, а затем шейный изгиб. Через 60 дней головка плода становится самой головной частью клеточной массы плода.

• На самом деле во время этого раннего развития плода измеряется самый длинный диаметр плода.

От 6 недель до 9 1/2 недель гестационный CRL плода растет со скоростью около 1 мм в день.

8 недель 10 недель

вернуться в топ

БЛИЗНЕЦЫ

Первоначально близнецы могут быть идентифицированы как 2 отдельных гестационных мешка (т.е. диамниотический, дихорионический). Они могут быть 2 полюсами плода в одном гестационном мешке (монохорионный).Хорионичность легче определить на ранних сроках беременности в зависимости от хорионичности и амнионичности.

Это печальная ситуация, когда возникает «исчезающий близнец», что составляет около 20% беременностей двойней. В этих случаях один из близнецов не может расти и развиваться. Вместо этого его развитие останавливается, и он реабсорбируется без каких-либо признаков беременности двойней.

Моноамниотические близнецы	Дихориальные диамниотические близнецы

ТРИПЛЕТЫ

Тройняшки с 2 мешочками.Моноамниотические, монохориальные близнецы и нормальный одиночный.

Щелкните здесь, чтобы увидеть отличную статью о близнецах

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

Для www.obstetricassistant.com

Для НАРУШЕНИЙ первого триместра

• выкидыш
  
• Внематочная беременность
• Сиамские близнецы
• Дородовое кровотечение

Для оценки маточной артерии

1-Й УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТРИМЕСТЕР ПРОТОКОЛ

РОЛЬ УЗИ

Ультразвук в основном используется для оценки гестационного возраста, текущей жизнеспособности и материнского благополучия.Ультразвук — ценный диагностический инструмент при оценке следующих показаний;

• Не уверен в датах
• Вагинальное кровотечение
• Боль в тазу
• Исключить внематочную беременность
• Материнский анамнез
• Угроза выкидыша
• Затылочная прозрачность (11-14 недель: CRL 45-84 мм)

История болезни

• Тяжесть
• Паритет (выкидыш, прерывание беременности (Т.О.П.))
• Лечение бесплодия
• Дата последней менструации
• Другой анамнез беременности
• Гинекологический анамнез

ВЫБОР ОБОРУДОВАНИЯ И ТЕХНИКА

• Современный аппарат УЗИ
• Изогнутый линейный датчик примерно 3-7 МГц в зависимости от материнских факторов
• Трансвагинальный зонд примерно 5-9 МГц (при необходимости используйте безлатексный чехол)
• Обеспечьте пациенту комфорт и конфиденциальность.
• Теплый гель, чистые полотенца и т. Д.
• Выберите предустановку «Акушерский» для соответствующих уровней мощности и пакетов измерений.

Используйте криволинейный зонд (3,5-6 МГц) с малой мощностью, чтобы снизить риск биологических эффектов. Следует избегать использования допплера в 1 триместре.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Опорожните мочевой пузырь за 2 часа до назначенного времени.В течение следующего часа выпейте не менее 1 литра воды и не ходите в туалет, пока не получите инструкции.

<10 недель

• Шейка матки — проверьте, закрыта ли она, и измерьте длину между внутренним и внешним отверстием
• Обратите внимание на яркую трофобластическую реакцию вокруг мешочка.
• Оценить расположение плаценты и расстояние от внутреннего зева (на данном этапе может располагаться близко к зеву)
• Проверка на ретроплацентарные кровотечения, образования плаценты и т. Д.
• Оцените материнские яичники, придатки и мешок Дугласа (P.Наружный диаметр)
• Подтвердите наличие внутриутробной беременности, и номер
• Если многоплодная беременность, подтвердите количество плодов, количество мешочков и количество присутствующих плацент для определения хорионичности. т.е. монохорионный / моноамнионный (MCMA), монохорионный / диамнионный (MCDA), дихорионный / диамнионный (DCDA)
• Подтвердите сердцебиение и частоту только в M-режиме (использование цветных или доплеровских кривых не рекомендуется в 1-м триместре)
• Измерьте CRL для расчета гестационного возраста и предполагаемой даты родов (EDD).
  Если слишком рано увидеть полюс плода, измерьте средний диаметр мешочка.

ОСНОВНОЕ ЖЕСТКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ КОПИРОВАНИЯ

Серия 1-го триместра должна включать следующие минимальные изображения;

• Матка длинная, транс
• Оба яичника
• Adnexae
• Шейка матки и мешочек Дугласа
• Гестационный мешок — длинный и транс
• Желточный мешок, если виден
• Палочка плода
• Сердце плода в М режиме
• Задокументируйте нормальную анатомию.Любая патология, обнаруженная в 2-х плоскостях, включая измерения.

Аномальное УЗИ на ранних сроках беременности

В предыдущем блоге мы обсудили ожидаемые результаты УЗИ при нормальной внутриутробной беременности. Отклонения от ожидаемой модели развития вызывают беспокойство или, если они значительны, являются определяющими для неудачной беременности на ранних сроках или выкидыша. Они обсуждались в недавней обзорной статье Doubilet et al. (N Engl J Med 2013; 369: 1443-51).Вот сводка:

Критерии, наиболее часто используемые для диагностики невынашивания беременности, — это отсутствие сердечной деятельности к тому моменту, когда эмбрион достигнет определенной длины (длина макушки до крестца), отсутствие видимого эмбриона к тому времени, когда гестационный мешок вырастет до определенной длины. размер (средний диаметр мешочка) и отсутствие видимого эмбриона к определенному моменту времени.

Длина короны до крестца (CRL)

Длина коронки и крестца 5 мм широко рекомендовалась в качестве критерия положительности для диагностики неудачной беременности при отсутствии сердечной деятельности.Недавние исследования показали, что отсечение 5-6 мм может привести к ложноположительному диагнозу невынашивания беременности. В настоящее время рекомендуется использовать границу ширины 7 мм (а не 5 мм) для диагностики неудачной беременности. Таким образом, если длина темени-крестца составляет 7 мм и сердцебиение не видно, это подозрительно на неудачную беременность.

Диаметр гестационного мешка

Разумно использовать границу 25 мм (а не 16 мм) для среднего диаметра мешочка без видимого эмбриона при диагностике неудачной беременности (см. Рисунок выше).Это дало бы специфичность и положительную прогностическую ценность 100% (или как можно более близкую к 100%). Когда средний диаметр мешочка составляет от 16 до 24 мм, отсутствие эмбриона подозрительно, но не является диагностическим признаком неудачной беременности

Временные критерии неудачной беременности

Не во всех неудачных беременностях когда-либо развивается 7-миллиметровый эмбрион или 25-миллиметровый гестационный мешок, поэтому важно иметь другие критерии для диагностики невынашивания беременности. Наиболее полезный из таких критериев — невозможность визуализации эмбриона к определенному моменту времени.Альтернативный подход к прогнозированию невынашивания беременности, основанный на аномальном росте гестационного мешка и эмбриона, оказался ненадежным. Невизуализация эмбриона с сердцебиением через 6 недель после последней менструации подозрительна для несостоявшейся беременности, но датировка последнего менструального цикла (при беременности, зачатой ​​без медицинской помощи) слишком ненадежна для окончательного диагноза несостоятельности беременности.

Время событий на ранних сроках беременности — гестационный мешок на 5 неделе, желточный мешок на 5 ½ недели и эмбрион с сердцебиением на 6 неделе — является точным и воспроизводимым с вариациями примерно ± ½ недели; эта последовательность объясняет временные критерии несостоятельности беременности.Например, если первоначальная ультрасонограмма показывает гестационный мешок с желточным мешком, а последующее сканирование, полученное по крайней мере через 11 дней, не показывает эмбрион с сердечной деятельностью, диагноз неудачной беременности устанавливается.

По данным Многопрофильной консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковой диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности, октябрь 2012 г .; Ниже приведены рекомендации по трансвагинальной ультразвуковой диагностике прерывания беременности у женщины с внутриутробной беременностью с неопределенной жизнеспособностью.

Результаты диагностики невынашивания беременности

• Длина коронки и крупа ≥7 мм, сердцебиение отсутствует
• Средний диаметр мешочка ≥25 мм, без эмбриона
• Отсутствие эмбриона с сердцебиением ≥2 недель после сканирования, которое показало гестационный мешок без желточного мешка
• Отсутствие эмбриона с сердцебиением ≥11 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок с желточным мешком

Результаты, вызывающие подозрение, но не являющиеся диагностическими признаками нарушения беременности

• Длина коронки и крупа <7 мм, без сердцебиения
• Средний диаметр мешочка 16–24 мм, без эмбриона
• Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7–13 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок без желточного мешка
• Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7–10 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок с желточным мешком
• Отсутствие эмбриона ≥6 недель после последней менструации
• Пустой амнион (амнион виден рядом с желточным мешком, без видимого эмбриона)
• Увеличенный желточный мешок (> 7 мм)
• Маленький гестационный мешок по сравнению с размером эмбриона (разница между средним диаметром мешочка и длиной макушки до крестца <5 мм)

При обнаружении подозрений на несостоятельность беременности обычно целесообразно проводить контрольное ультразвуковое исследование через 7–10 дней для оценки жизнеспособности беременности.Здесь обсуждаются методы лечения преждевременного выкидыша.

Чтобы обратиться к специалисту по фертильности, который является сертифицированным врачом с высокими показателями успешности, запишитесь на прием в одну из четырех клиник лечения бесплодия InVia в Чикаго.

Сколько у меня недель беременности?

Как измеряется срок беременности?

Гестационный возраст беременности (или продолжительность беременности) можно точно определить на ранних сроках беременности с помощью ультразвуковых измерений диаметра гестационного мешка или длины полюса плода (CRL).Для этой цели также были разработаны диаграммы, и можно эффективно использовать некоторые простые практические правила.

Беременность на ваших условиях

Получите экспертное руководство и индивидуальные советы на вашем пути к беременности и на каждой неделе беременности.

Скачать приложение

Гестационный мешок

Существует простая математическая формула для определения срока беременности по измерениям гестационного мешка. Вы измеряете размер гестационного мешка (GS) в миллиметрах и прибавляете его к 28 дням (или 4 неделям).Это даст вам общую оценку срока беременности: срок беременности = 4 недели (28 дней) плюс (средний диаметр мешка в мм x дни). Это зависит от роста нормального гестационного мешка на 1 мм в день после 4-й недели беременности. Например, гестационный мешок размером 11 мм будет иметь гестационный возраст примерно 5 недель и 4 дня. (4 недели плюс 11 дней = 5 недель и 4 дня).

Другой пример: размер гестационного мешка GS составляет 4 мм, тогда общее количество дней составляет 32 дня (28 + 4) или 4 недели и 4 дня.

Гестационный мешок (мм)	дней	недель
1 мм	29 дней	4 Вт 1д
2 мм	30 дней	4 Вт 2д
3 мм	21 день	4 Вт 3д
4 мм	32 дня	4w4d
5 мм	33 дня	4 Вт 5 дней
6 мм	34 дня	4 Вт 6д
7 мм	35 дней	5 Вт 0d
8 мм	36 дней	5 Вт 1д
9 мм	37 дней	5 Вт 2д
10 мм	38 дней	5 Вт 3d
11 мм	39 дней	5 Вт 4 дня
12 мм	40 дней	5 Вт 5 дней
13 мм	41 день	5 Вт 6д
14 мм	42 дня	6 Вт 0d
15 мм	43 дня	6 Вт 1д

Длина короны до крестца

Гестационный возраст = 6 недель плюс (CRL x дни).Это зависит от роста нормального плода на 1 мм в день после 6-й недели беременности. Например, CRL 16 мм соответствует сроку беременности 8 недель и двух дней (6 недель плюс 16 дней = 8 недель и 2 дня).

Подробнее:
Руководство по беременности: Я беременна
Шесть триместров беременности
Калькулятор даты родов

Визуализация вагинального кровотечения на ранних сроках беременности

Кровотечение в первом триместре беременности является обычным явлением.Хотя обычно без постоянных последствий, это может быть признаком осложнения, например, угроза прерывания беременности или неудачная внутриутробная беременность, или другая серьезная патология, например внематочная беременность или гестационный трофобластическая болезнь. Знакомство с образцами изображений этих сущности важны, так как неправильный диагноз может нанести вред матери, плод или и то, и другое. В этом обзоре основное внимание будет уделено наиболее частым причинам кровотечение в первом триместре, их визуализация и диагностические алгоритмы.

Визуализация при беременности

Радиология играет важную роль в выявлении и ранней диагностике осложнения беременности, при этом УЗИ (УЗИ) является первичной визуализацией модальность. Почти все случаи кровотечения в первом триместре могут быть адекватно оценен с комбинацией клинической оценки, сыворотка Анализ β-ХГЧ и УЗИ, предпочтительно эндовагинальным методом. Магнитный резонансная томография имеет ограниченную роль, особенно если США технически неадекватный или в условиях неопределенного придаточного масса.КТ практически не играет роли в оценке первого триместра. кровотечение. Эти рекомендации и дальнейшее обсуждение изложены в самая последняя редакция критериев соответствия ACR для первого Триместровое кровотечение (таблица 1). ¹

УЗИ можно получить трансабдоминальным или эндовагинальным путем. подходы; обычно оба используются в тандеме. Трансабдоминальное сканирование обычно получается первым, с низкочастотным изогнутым или векторным преобразователь, обычно 4-6 МГц.Это обеспечивает большое поле зрения, оптимально для демонстрации крупных или широко распространенных процессов, таких как большие придаточные массы или гемоперитонеум. Эндовагинальное УЗИ обычно требуется для более детальная оценка матки и яичников. Эндовагинальный датчики используют более высокую частоту, обычно 8-10 МГц, что дает повышенное разрешение за счет меньшего проникновения в ткани. Потому что точные измерения ранних гестационных процессов имеют решающее значение, По возможности следует использовать эндовагинальную визуализацию.За это обзор, все эталоны размеров основаны на эндовагинальных измерениях, если только иначе указано.

Нормальное раннее развитие

Децидуальная реакция появляется первой

Хотя первый триместр начинается в первый день последнего менструальный цикл, оплодотворение происходит примерно через две недели, знаменуя начало периода концептуса первого триместра (Менструальный возраст 3-5 недель). Имплантация бластоцисты в эндометрий возникает во время четвертой менструальной недели, после чего эндометрий называется децидуальной оболочкой. ² За это время очень ранний хорионический мешок может быть виден как небольшой мешок, заполненный жидкостью с эхогенным ободком, расположенным эксцентрично внутри эндометрия, известный как «внутрипадающий признак» (рис. 1). ³ Это может быть наблюдается уже через 4,5 недели и почти на 100% специфичен для внутриутробная беременность (IUP), хотя чувствительность к ней составляет всего 60-68%. ⁴ Он предшествует «двойному децидуальному знаку», который состоит из двух концентрические эхогенные кольца: децидуальная капсула, окружающая гестационный мешок, а decidua parietalis — противоположный стенка эндометрия, часто разделенная тонким скоплением жидкости внутри полости эндометрия (рис. 2). ⁵ Как и Внутридецидуальный знак, двойной децидуальный знак очень специфичен, но нечувствительный; кроме того, желточный мешок может быть виден до того, как этот признак очевидно, что делает его менее полезным для подтверждения раннего IUP. Важно отметить, что следует отличать эти два ранних признака ВМС от жидкости скопление в канале эндометрия, «псевдогестационный мешок» (Рисунок 3).

Внешний вид желточного мешка

Желточный мешок — это первая структура, которую можно визуализировать в ранний гестационный мешок (хорионический мешок), обычно ко времени Диаметр гестационного мешка (MSD) составляет 8-10 мм (рис. 4). ⁶ А нормальный желточный мешок всегда меньше 6 мм в диаметре; желточный мешок большой более 6 мм почти на 100% специфичны для патологической беременности. ⁷ Вскоре после появления желточного мешка зародыш обычно виден на примерно 6 недель, когда MSD больше 16 мм, как небольшой эхогенная структура вдоль одной стороны желточного мешка. Сердечная деятельность может обычно идентифицируются по тому времени, когда эмбрион становится видимым.

Формирование амниона и эмбриона

Формирование амниотического мешка совпадает с образованием желтка мешочек, но обычно не виден на этой ранней стадии, вторичный по отношению к его очень тонкая мембрана.К 7 неделям беременности амниотический мешок становится видимым, когда он наполняется жидкостью и отделяется от эмбриона (Рисунок 5). К тому времени, когда амниотический мешок станет видимым, эмбрион может быть легко идентифицировать; отсутствие эмбриона или «признак пустого амниона» — это очень специфичен для неудачной беременности (рис. 6). ⁸ По мере увеличения амниотического мешка он постепенно стирает хорионический мешок с полным срастанием к 12 неделям гестации. ⁹

При отсутствии визуализации любого из вышеперечисленных в настройках положительный результат β-ХГЧ в моче или сыворотке, беременность следует рассматривать как беременность неизвестного происхождения, или PUL.

Несостоявшаяся внутриутробная беременность

Знакомство с конкретными критериями США для диагностики неисправности или неисправности. анэмбриональная беременность («зараженная яйцеклетка») (рис. 6) имеет важное значение. В традиционно преподаваемые пороги дискриминации по размеру для объявления аномальная беременность была поставлена ​​под сомнение, ¹⁰ и Общество ультразвуковых радиологов впоследствии приняло пересмотренную критерии; результаты их консенсусного заявления на конференции недавно был опубликован. ¹¹ Вкратце, основная причина обновленные критерии заключались в повышении специфичности изображения диагностика неудачной IUP для предотвращения нежелательного прекращения очень ранние, но потенциально жизнеспособные беременности.

Традиционное радиологическое обучение было «кратным пяти» Правило: 1) желточный мешок должен быть виден, когда средний гестационный мешок диаметр (GSD)> 10 мм; 2) эмбрион должен быть виден, когда средний GSD> 15; и 3) сердцебиение должно присутствовать, когда коронка длина крупа (CRL) эмбриона> 5 мм.Хотя, вероятно, указывает на ненормальная беременность, они не специфичны. Строгое соблюдение этих критерии редко приводят к ложному диагнозу неудачного беременность, когда на самом деле существует потенциально жизнеспособная беременность, которая может пострадать вмешательство. Пересмотренные критерии диагностики Несостоятельность беременности проявляются следующим образом (таблица 2). ¹¹ Обратите внимание на увеличение пороговых значений CRL и среднего размера GSD, ниже которых не следует диагностировать неудачную беременность.

Одна из самых важных новых концепций заключается в том, что диагностика Несостоявшаяся беременность не должна быть сделана на основании однократного повышения β-ХГЧ измерение в настройках PUL.Может развиться нормальная беременность после УЗИ без IUP и β-ХГЧ больше, чем традиционный дискриминационный порог 2000 или даже 3000 мМЕ / мл. ^12,13 Следовательно, диагноз несостоявшейся или внематочной беременности никогда не должен основываться на однократном измерении β-ХГЧ при отсутствии окончательного УЗИ. Выводы.

Угроза прерывания беременности

Термин «угроза прерывания беременности» применяется к любой беременности сроком менее 20 недель с аномальным кровотечением, болью или схватками, с закрытым шейка матки.Кровотечение происходит до 27% беременностей с последующим риск выкидыша примерно 12%. ¹⁴

Субхорионное кровотечение

Субхорионическое или перигестационное кровотечение присутствует примерно у 20% женщин с угрозой прерывания беременности, ¹⁵ и является наиболее частой причиной кровотечения при обычных IUP, обычно предъявляя в конце первого триместра. В США они отображаются как гиперэхогенный или гипоэхогенный, в зависимости от возраста продуктов крови (Рисунок 7).Чаще всего они не связаны с какими-либо значительными клинические последствия, особенно при наличии сердечной деятельности плода. Большие кровотечения, определяемые как охватывающие более 2/3 окружности гестационный мешок, с большей вероятностью приведет к прерыванию беременности (Рисунок 8). ¹⁶ Для гематом меньшего размера не было подтверждено прогностических пороговых значений размера, ¹⁷ , хотя это открытие является фактором риска последующих осложнений беременности. ^18,19

Внематочная беременность

На внематочную беременность приходится 2% всех беременностей по сравнению с прошлым годом. Об этом сообщает U.S. Центры по контролю и профилактике заболеваний в 1992 г. ²⁰ Заболеваемость выше у пациентов с ранее перенесенной внематочной болезнью. беременность, заболевания маточных труб, наличие внутриматочной спирали и тем, кто подвергается экстракорпоральному оплодотворению. ²¹ Классика клиническая триада — боль, кровотечение и образование придатков; однако это присутствует только в меньшинстве случаев. Подавляющее большинство внематочных беременность происходит в маточной трубе (трубная внематочная). Реже локализации включают интерстициальный (роговой), шейный, в пределах кесарева сечения разрез рубца, или яичника.Иногда единственная находка в США будет бесплатной. жидкость.

трубная беременность

Визуализация живого эмбриона вне полости матки 100% специфичен для внематочной беременности, но на практике встречается редко. Чаще выявляется придаточное трубное кольцо. В США это состоит из эхогенное кольцо с центральной жидкостью, отделенное от яичника. Кольцо может содержать или не содержать желточный мешок или эмбрион. Кольцо обычно больше эхогенный, чем кольцо желтого тела, с которым оно может потенциально можно запутать (рисунок 9). ^22,23 Отличительные между ними жизненно важно, поскольку неправильный диагноз желтого тела как внематочная беременность на фоне PUL может иметь трагические последствия. Давление эндовагинального датчика на яичник может помочь определить, поражение находится внутри яичника или отдельно от него. Как яичниковая внематочная беременность чрезвычайно редка, что свидетельствует о внутри яичниковом расположение подтверждает желтое тело и по существу исключает внематочную масса.

Часто внематочная опухоль может быть идентифицирована только как внеовариальный придаток. масса, без классического кольцевидного вида, из-за кровоизлияния.Хотя наличие цветового потока помогает подтвердить внематочную беременность. массы, обратное не всегда верно. Не все эктопии сосудистые, а отсутствие цветного доплеровского течения не исключает внематочной беременность. Хотя большое количество кровотечений обычно указывает на разорванная внематочная киста, иногда может присутствовать разорванная геморрагическая киста с аналогичной клинической и УЗИ картиной.

Интерстициальная беременность

При внематочной беременности имплантаты внутри интерстициального сегмента маточная труба, это называется интерстициальной (или роговой) эктопией.Их можно ошибочно принять за IUP, если не исследовать полностью, поскольку они могут имеют нормальный интерфейс с эндометрием по их внутреннему краю. Кроме того, важно отличие от трубной эктопии, так как роговая беременность имеет повышенный риск серьезного кровотечения и смертность.

Промежуточное положение можно определить по эксцентрическому положению. высоко в матке, а также наличием только тонкого мантия миометрия по внешнему краю, обычно менее 5 мм толстый. ^24,25 Дополнительная функция, которая может оказаться полезной, — это «Знак интерстициальной линии», представляющий собой тонкую эхогенную линию, идущую от канала эндометрия непосредственно к гестационному мешку, представляя роговой сегмент эндометриального канала или интерстициальная часть маточная труба (рисунок 10). ²⁶

Шейная беременность

Как и при интерстициальной внематочной беременности, риск значительного кровотечение и смертность увеличиваются при эктопии шейки матки по сравнению с трубная эктопия.Гестационный мешок при шейной внематочной беременности должен отличить от гестационного мешка, проходящего через шейку матки во время аборта. В случае внематочной шейки матки гестационный мешок обычно сохраняет свою нормальную круглую или слегка яйцевидную форму форма. Дополнительно наличие перигестационного кровотока по цвету Допплер может помочь в различении (Рисунок 11 ⁾ . ^27,28 Проходящий гестационный мешок имеет зубчатый или удлиненный вид без эмбриональной сердечной деятельности (рис. 12). ²⁹

Кесарево сечение рубец беременность

Беременности, имплантированные в месте рубца после кесарева сечения, часто приводят к самопроизвольному выкидышу (44%), но имеют повышенный риск развитие предлежания плаценты и приросшей плаценты, если они развиваются позже во время беременности и связаны с повышенным риском тяжелых кровотечение при родах. ³⁰ Диагноз легче установить в первый триместр, когда полость матки пуста, гестационный мешок, имплантированный спереди на уровне шейного зева или на видимом или предполагаемом участке рубца после кесарева сечения, и перигестационный доплеровский поток (рисунок 13).

Ведение внематочной беременности

Внематочную беременность можно лечить медикаментозно или хирургическим путем. Визуализация особенности, влияющие на управление, включают размер внематочной болезни; наличие сердечной деятельности эмбриона, кровотечение из таза или маточных труб разрыв; и расположение внематочной. Нехирургические методы включают: системный метотрексат или местная инъекция под контролем УЗИ метотрексат или KCl. При эктопии маточных труб — сальпингостомия или сальпингэктомия может быть выполнено. При интерстициальной эктопии может потребоваться роговая резекция или гистерэктомия.Кесарево сечение или эктопия шейки матки могут потребовать сочетание медикаментозной и хирургической терапии.

Сосудистые причины кровотечения

Сохраненные продукты зачатия

Сохраненные продукты зачатия (RPOC) можно найти по следующему адресу: терапевтический или самопроизвольный аборт, а также послеродовой. Следующий аборт в первом триместре обычно бывает нормальным или слегка повышенным β-ХГЧ. Наличие задержанного гестационного мешка не является диагностическим признаком. дилемма, но встречается редко.Наличие кровотока в утолщенный эндометрий, особенно когда он связан с видимой массой, весьма наводит на мысль о RPOC (рис. 14). Однако отсутствие Доплеровский поток не обязательно исключает RPOC. К сожалению, есть нет окончательного порога толщины эндометрия, который является полностью конкретным; однако толщина <10 мм, вероятно, исключает возможность клинически значимый RPOC. ³¹

Артериовенозная мальформация

Артериовенозные мальформации (АВМ) матки могут быть либо врожденный или приобретенный; и может встречаться в настройках предшествующего терапевтический аборт, дилатация и выскабливание, кесарево сечение или инвазивная опухоль, такая как карцинома эндометрия или гестационная трофобластическая болезнь. ¹⁷ ПТрМ могут состоять из одного артериовенозный свищ (АВФ) или сложное строение из множества сосудов. УЗИ обычно демонстрирует сложную массу с выявлением цветного допплера. внутренний поток (рисунок 15). Спектральный доплер демонстрирует низкое сопротивление формы волны артериальной и пульсирующей венозной крови, соответствующие сосудистое шунтирование. ³²

При ультразвуковом исследовании АВМ и АВМ часто пересекаются. RPOC, а различение не всегда возможно. RPOC, как правило, расположен внутри эндометрия, с АВМ в миометрии; Однако, наличие неоднородной крови в полости эндометрия может затемнить края миометрия или имитировать RPOC.Клинический анамнез и сыворотка β-ХГЧ помогает различать эти два объекта.

Гестационная трофобластическая болезнь

Кровотечение — одно из наиболее частых клинических проявлений этого спектр заболеваний, который включает пузырный занос, инвазивный родинок, и хориокарцинома. Признак — чрезмерное производство β-ХГЧ. Другие классические признаки быстро увеличивающейся матки, гиперемезиса gravidarum и преэклампсия чаще встречаются во втором триместре. ³³

Пузырьковый пузырек

Полная пузырно-пузырчатая родинка — наиболее распространенное из этих образований.На США, классический вид «грозди винограда» часто отсутствует в первый триместр и внешний вид вариабельны. Результаты могут включать небольшая эхогенная масса без кистозных пространств или смешанное твердое и кистозное образование масса внутри эндометрия. ³⁴ Кисты лютеиновой теки в яичники возникают в результате повышенного производства β-ХГЧ, но обычно не присутствует до второго триместра. Отсутствие сосудов, цветовой поток обычно не помогает в диагностике полной пузырно-пузырчатой ​​родинки (рис. 16). ³⁵

Инвазивный родинок / хориокарцинома

Отличие неинвазивных родинок от инвазивных родинка / хориокарцинома не всегда возможна при УЗИ.В отличие от эхинококковые родинки, инвазивные родинки и хориокарциномы демонстрируют цветовой поток на доплеровском изображении с формами сигналов с низким импедансом (рис. 17). ³⁵ Инвазивные родинки прорастают глубоко в миометрий, иногда с проникновение в ткани параметрия и брюшину, но редко метастазировать. Напротив, хориокарцинома легко метастазирует в легкие и реже таз ¹⁷ , для которых полезна КТ (рис. 18). Магнитно-резонансная томография может помочь в оценке стойкого остаточного поражения таза.

Заключение

Ультразвук позволяет легко определить наиболее частые причины вагинального кровотечение на ранних сроках беременности и играет важную роль в управление. Знакомство с внешним видом США, а также новые правила важно, чтобы избежать нанесения потенциального вреда матери или развивающийся плод.

Список литературы

1. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ, Javitt MC, et al. Критерии соответствия ACR _® Кровотечение в первом триместре. Можно купить в http: // www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/FirstTrimesterBleeding.pdf. Американский колледж радиологии. По состоянию на 28 апреля 2014 г.
2. Gupta N, Angtuaco TL. Эмбриозонология в первом триместре беременности. УЗИ . 2007; 2: 175-185.
3. Yeh HC. Сонографические признаки беременности на ранних сроках. Crit Rev. Диагностика изображений . 1988; 28: 181-211.
4. Чианг Дж., Левин Д., Свайр М. и др. Внутридецидуальный признак: надежен ли он для диагностики ранней внутриутробной беременности? AJR Am J Roentgenol .2004; 183: 725-731.
5. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. Признак двойного мешка ранней внутриутробной беременности: использование для исключения внематочной беременности. Радиология .1982; 143: 223-226.
6. Nyberg DA, Mack LA, Laing FC, Patten RM. Отличить нормальный рост гестационного мешка от аномального на ранних сроках беременности. J Ультразвук Med . 1987; 6: 23-27.
7. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, Cosmi EV. Трансвагинальная сонография желточного мешка при нормальной и патологической беременности. J Clin Ultrasound .1996; 24: 3-9.
8. McKenna KM, Feldstein VA, Goldstein RB, Filly RA. Пустой амнион: признак неудачной беременности. J Ультразвук Med . 1995; 14: 117-121.
9. Coady AM. Первый триместр, гинекологические аспекты. В: Аллан П.Л., Бакстер GM, Уэстон MJ, ред. Клиническое УЗИ. 3-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 2011: 740-769.
10. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Ограничения тока определение выкидыша с использованием среднего диаметра гестационного мешка и Измерение длины макушки и крупа: многоцентровое обсервационное исследование. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011; 38: 497-502.
11. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med . 2013; 369: 1443-1451.
12. Doubilet PM, Benson CB. Еще одно свидетельство против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J Ультразвук Med . 2011; 30: 1637-1642.
13. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Лечение внематочной беременности: это уровень хорионического гонадотропина человека 2000 мМЕ / мл разумный порог? Радиология .1997; 205: 569-573.
14. Хасан Р., Бэрд Д.Д., Херринг А.Х. и др. Особенности и предикторы вагинального кровотечения в первом триместре беременности. Энн Эпидемиол . 2010; 20: 524-531.
15. Нюберг Д.А., Лайнг ФК. Угрожающий аборт и аномалия в первую очередь триместр внутриутробной беременности. В: Паттерсон А.С., изд. Трансвагинальный УЗИ. Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1992: 85-103.
16. Bennett GL, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. Субхорионический кровоизлияние при беременности в первом триместре: прогноз беременности результат с сонографией. Радиология . 1996; 200: 803-806.
17. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M и др. Сонография при кровотечении в первом триместре. J Clin Ультразвук . 2008; 36: 352-366.
18. Надь С., Буш М., Стоун Дж. И др. Клиническое значение субхорионические и ретроплацентарные гематомы выявляются в первые триместр беременности. Акушерский гинекол . 2003; 102: 94-100.
19. Borlum KG, Thomsen A, Clausen I, Eriksen G. Долгосрочный прогноз беременности у женщин с внутриутробными гематомами. Акушерский гинекол . 1989; 74: 231-233.
20. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Внематочная беременность — США, 1990–1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1995; 44: 46-48.
21. Левин Д. Внематочная беременность. Радиология . 2007; 245: 385-397.
22. Frates MC, Visweswaran A, Laing FC. Сравнение трубного кольца и эхогенность желтого тела: полезная дифференцирующая характеристика. J Ультразвук Med . 2001; 20: 27-31.
23. Stein MW, Ricci ZJ, Novak L и др. Сонографическое сравнение трубного кольца внематочной беременности с желтым телом. J Ультразвук Med . 2004; 23: 57-62.
24. Chen GD, Lin MT, Lee MS. Диагностика интерстициальной беременности с помощью сонографии. J Clin Ультразвук . 1994; 22: 439-442.
25. Грэм М., Куперберг PL. Ультразвуковая диагностика интерстициальной беременности: выводы и подводные камни. J Clin Ультразвук . 1979; 7: 433-437.
26. Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al.Интерстициальная линия: сонографические данные при интерстициальной (роговой) внематочной беременности. Радиология . 1993; 189: 83-87.
27. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Диагностика и лечение ранних шейная беременность: обзор и отчет о двух пролеченных случаях консервативно. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1996; 8: 373-380.
28. Vas W., Suresh PL, Tang-Barton P, et al. Ультрасонографическая дифференциация шейного аборта от шейной беременности. J Clin Ультразвук .1984; 12: 553-557.
29. Kakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Сонография неотложных акушерских и гинекологических состояний: часть I, неотложные родовспоможения. AJR Am J Roentgenol . 2000; 174: 641-649.
30. Юркович Д., Хиллаби К., Вельфер Б. и др. Диагностика в первом триместре и ведение беременностей с имплантацией в нижний сегмент матки Рубец после кесарева сечения. Акушер УЗИ Гинеколь . 2003; 21: 220-227.
31. Коричневый DL.УЗИ органов малого таза у пациенток после аборта и в послеродовом периоде. УЗИ Q . 2005; 21: 27-37.
32. Polat P, Suma S, Kantarcy M, et al. Цветной допплер-УЗИ в оценке сосудистых аномалий матки. Рентгенография . 2002; 22: 47-53.
33. Hou JL, Wan XR, Xiang Y, et al. Изменения клинических признаков пузырно-пузырного заноса: анализ 113 случаев. J Reprod Med . 2008; 53: 629-633.
34. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TH.Гестационная трофобластическая болезнь: спектр радиологической диагностики. Рентгенография . 1996; 16: 1371-1384.
35. Чжоу Q, Лэй XY, Xie Q, Cardoza JD. Сонографическая и допплеровская визуализация в диагностике и лечении гестационной трофобластической болезни: 12-летний опыт работы. J Ультразвук Med . 2005; 24: 15-24.

Вернуться к началу

Человеческий эмбрион 23 мм CRL 9 GW по результатам вагинального ультразвукового исследования. Сагиттальный …

Контекст 1

… мультипланарный режим, с помощью которого можно получить неограниченное количество двумерных плоскостей [12,13]. Недавно представленное программное обеспечение Omni view® позволяет нарезать трехмерные объемы «в любой плоскости» для лучшего отображения трехмерной структуры, такой как мозг. Усовершенствования аппаратного и программного обеспечения ультразвуковых аппаратов сделали возможным как структурную, так и функциональную оценку раннего развития человека с помощью трехмерной и четырехмерной сонографии [14]. Комбинация трансвагинальной сонографии высокого разрешения и 3D-ультразвука может быть отличным диагностическим инструментом для оценки трехмерной структуры центральной нервной системы [15].Несмотря на это, существует немного исследований, посвященных трехмерной трансвагинальной ультразвуковой визуализации головного мозга в эмбриональном периоде [16,17,18,19]. Наиболее точные изображения эмбрионального мозга были получены при использовании трансцервикальных миниатюрных преобразователей, но они могут использоваться только в случаях прерывания беременности [20,21]. Цели этого исследовательского исследования — продемонстрировать возможность визуализации эмбрионального мозга между 7 и 10 неделями беременности для клинических исследований с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового датчика 3D, а также предоставить справочную информацию о морфологии мозга в эмбриональном периоде. .Мы исследовали четыре нормальные беременности с эмбрионами гестационного возраста 7 недель (CRL от макушки до крестца = 9 мм), 8 недель (CRL = 17 мм), 9 недель (CRL = 23 мм) и 10 недель (CRL = 31 мм). ) соответственно (таблица I). Особое внимание мы уделили эмбриональному мозгу. Гестационный возраст рассчитывали по длине макушки (CRL) эмбриона и выражали в полных неделях с момента последней менструации (GW). Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов перед процедурой, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, пересмотренной в 2000 году, Эдинбург.Программное обеспечение The Omni embryos view®, созданное с помощью программного обеспечения, использовалось в естественных условиях с помощью цифрового влагалищного ультразвукового нарезания после выбранных объемов. Получено письменное согласие матери на проведение ультразвукового исследования после сканирования. images Все пациенты были обследованы с использованием программного обеспечения Windows a Voluson 8 E10, Paint. Ультразвуковой сканер BT 15 (GE Healthcare, Zipf, Австрия) с высокочастотным трансвагинальным датчиком 3D / 4D с частотой 6–12 МГц / 256 элементов. Трехмерная сонография выполнялась рутинно по мере сканирования пациентов.После выбора наилучшего объема использовался мультипланарный дисплей. Программное обеспечение Omni view® использовалось для цифрового нарезания выбранных объемов. Обработку ультразвуковых изображений после сканирования проводили с помощью программы Windows 8 Paint. Гипоэхогенные полости трех первичных пузырьков (переднего мозга, среднего мозга, ромбовидного мозга) можно наблюдать на сагиттальном срезе, а также уже сформировавшиеся шейные и мезэнцефалические изгибы (рис. 1, панель A). Везикулы соединены узкими участками нервной трубки: isthmus prosencephali и isthmus rhombencephali (рис.1, панели А, В). Передний мозг лежит вентрально по отношению к ромбовидному мозгу, благодаря чему два пузырька появляются на одном и том же коронковом срезе (Рис. 1, панель B). Неглубокая продолговатая полость ромбовидного мозга видна на осевом срезе (рис. 1, панель C). Его продольная ось длиннее поперечной оси, что определяет его ромбическую форму. Ромбовидный мозг делится на головную часть (средний мозг, от которого возникают мосты и мозжечок) и хвостовую часть (продолговатый мозг, образующий продолговатый мозг).Ромбэнцефальный перешеек — это узкое сообщение между средним и ромбэнцефалоном (Рис. 1, панель C). Передний мозг разделен на средний промежуточный мозг и два телэнцефальных пузырька, которые частично разделены falx cerebri (рис. 2, панель C). Полости ромбовидного, среднего и промежуточного мозга отчетливо видны на сагиттальном срезе (рис. 2, панель А). Изгиб моста начинает формироваться, когда ромбовидный мозг изгибается вентрально и сокращает свою продольную ось.В то время как ромбовидный мозг изгибается, передний и продолговатый мозг очевидны, а 4-й желудочек становится глубже (рис. 2, панель B). Мозг состоит из полушарий головного мозга, промежуточного мозга, среднего мозга, среднего и продолговатого мозга. Полушария головного мозга в форме буквы «С» развиваются, и они полностью разделены falx cerebri (рис. 3, панель A). Внутри боковых желудочков видно сосудистое сплетение (рис. 3, панель B). Будущая желудочковая система образована боковыми желудочками (в телеэнцефальные пузырьки), 3-м желудочком (в промежуточном мозге), церебральным водопроводом (в средний мозг) и четвертым желудочком (в бывшем ромбэнцефалоне), как показано на рисунке. 3, панели C и D.Размер боковых желудочков увеличивается, а 3-й желудочек становится уже. В 4-м желудочке начинает формироваться сосудистое сплетение (рис. 3, панель C). Полушария головного мозга большие и покрывают промежуточный мозг. Они доминируют в мозге. Ганглиозное возвышение, как предшественник базальных ганглиев, хорошо видно на дне конечного мозга (рис. 4, панели B-D и рис. 5, панели A, B). Сосудистое сплетение развито и выпячивается в боковые желудочки (рис. 4, панель А).В промежуточном мозге виден вентральный таламус. 3-й желудочек сужается (рис. 4, панель B). Таламус четко отделен от ганглиозного возвышения, как показано на рис. 5, панель А. В среднем мозге водопровод головного мозга все еще широкий (рис. 4, панель A). Ромбические губы, как предшественники мозжечка, разделены по средней линии и примыкают к сосудистому сплетению 4-го желудочка. Эти структуры очевидны на корональном срезе, проходящем через заднюю ямку.4-й желудочек глубокий (рис. 4, панель F). Наше исследование описывает морфологию эмбрионального мозга в разные моменты его развития, отображаемую с помощью трехмерной сонографии с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового преобразователя. Этот метод позволяет визуализировать ранние структуры эмбрионального мозга. Трансвагинальное 3D-УЗИ высокого разрешения позволяет ставить более точную и объективную пренатальную диагностику в первом триместре [22]. Некоторые авторы идентифицировали ромбовидный мозг через 6 полных недель как гипоэхогенную неглубокую продолговатую полость, обнаруженную в верхней части эмбриона [1].По мнению других авторов, было невозможно получить изображения с инверсией до 7 недель, потому что в нервной трубке было недостаточно жидкости для обнаружения датчиком, поэтому самый ранний срок беременности, при котором они могли получить объем мозга, составлял 7 недель 4. дней, что соответствует CRL 13,6 мм [23]. Мы демонстрируем, что развивающийся мозг уже можно оценить с помощью вагинальной сонографии у эмбриона с CRL 9 мм, что соответствует 7 полным неделям. В этом возрасте ультразвуковая морфология головного мозга проста, поскольку видны только гипоэхогенные полости мозговых пузырьков.После этого мозг становится все более сложным. Например, нам удалось продемонстрировать ганглиозное возвышение у 31 мм CRL эмбриона, что соответствует 8 неделям после зачатия (конец эмбрионального периода). Сообщалось, что боковые желудочки, третий желудочек, водопроводный канал и четвертый желудочек видны через 7 недель [2]. Мы продемонстрировали полости мозговых пузырьков, то есть передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг, у 9-миллиметрового эмбриона CRL, но не боковые желудочки.По нашему мнению, это связано с тем, что возраст 7 полных недель может соответствовать эмбрионам с CRL от 9 до 14 мм. Мы могли получить изображение сосудистых сплетений в боковых желудочках и четвертом желудочке у эмбриона с CRL 23 мм, что соответствует 9 полным неделям. Мы не обнаружили, что сосудистые сплетения подтверждаются ультразвуковой визуализацией у 17-миллиметрового CRL-эмбриона в течение 8 полных недель, как сообщалось в некоторых исследованиях [2]. Это подтверждает идею о том, что мозг претерпевает драматические изменения, и в течение недели эмбрион может проявлять различные морфологические характеристики.С другой стороны, два эмбриона с идентичным CRL могут не иметь идентичную морфологию. Это предположение привело к описанию стадий Карнеги О’Рахилли и Мюллером в 1987 г., пересмотренному в 2010 г. [24]. В будущем было бы целесообразно установить ультразвуковую систему стадирования эмбрионов на основе сонографической морфологии, поскольку стадии Карнеги основаны на морфологии эмбрионов [25]. Морфология эмбрионов в нашем исследовании отмечена как «нормальная», учитывая сходство между особенностями, с которыми мы столкнулись, и теми, о которых сообщалось в других исследованиях [23,26,1,25].Определение «нормальной анатомии» человеческого эмбриона дает основу для выявления врожденных аномалий на самых ранних стадиях развития человека [22]. Знание ультразвуковой морфологии эмбрионального мозга полезно как для сонографистов, так и для клиницистов, учитывая, что выявление врожденных аномалий обычно проводится как можно раньше во время беременности [27]. Таким образом, выявление аномалий головного мозга с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является сложной задачей [28].Визуализация нормальной анатомии в первом триместре, наряду с результатами скрининга на анеуплоидии с низким риском, успокаивает пациентов и снижает беспокойство [7]. Также важно определить время, когда различные диагнозы могут быть поставлены с достаточной уверенностью, чтобы предложить женщинам из группы риска обследование в соответствующем гестационном возрасте [1]. Качество сонографических изображений зависит от доступа к качественному оборудованию и хорошей подготовки сонографистов [7]. Высокочастотные трансвагинальные датчики обеспечивают хорошее разрешение, а получение трехмерного объема позволяет срезать интересующую область с помощью удобной плоскости.Чувствительность сканирования анатомии в первом триместре, кажется, увеличивается с опытом [29]. Качество сканирования снижается …

Контекст 2

… 14 недель с хорошей визуализацией многих органов, включая мозг [7]. Внедрение трехмерного ультразвука в акушерстве [8,9,10] добавило точной информации о трехмерной структуре развивающегося мозга [11]. Его основные преимущества перед двумерной сонографией: более короткое время обследования; простота обращения с ультразвуковым оборудованием; возможность хранения томов для дальнейшей обработки без потери качества; мультипланарный режим, с помощью которого можно получить неограниченное количество двумерных плоскостей [12,13].Недавно представленное программное обеспечение Omni view® позволяет нарезать трехмерные объемы «в любой плоскости» для лучшего отображения трехмерной структуры, такой как мозг. Усовершенствования аппаратного и программного обеспечения ультразвуковых аппаратов сделали возможным как структурную, так и функциональную оценку раннего развития человека с помощью трехмерной и четырехмерной сонографии [14]. Комбинация трансвагинальной сонографии высокого разрешения и 3D-ультразвука может быть отличным диагностическим инструментом для оценки трехмерной структуры центральной нервной системы [15].Несмотря на это, существует немного исследований, посвященных трехмерной трансвагинальной ультразвуковой визуализации головного мозга в эмбриональном периоде [16,17,18,19]. Наиболее точные изображения эмбрионального мозга были получены при использовании трансцервикальных миниатюрных преобразователей, но они могут использоваться только в случаях прерывания беременности [20,21]. Цели этого исследовательского исследования — продемонстрировать возможность визуализации эмбрионального мозга между 7 и 10 неделями беременности для клинических исследований с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового датчика 3D, а также предоставить справочную информацию о морфологии мозга в эмбриональном периоде. .Мы исследовали четыре нормальные беременности с эмбрионами гестационного возраста 7 недель (CRL от макушки до крестца = 9 мм), 8 недель (CRL = 17 мм), 9 недель (CRL = 23 мм) и 10 недель (CRL = 31 мм). ) соответственно (таблица I). Особое внимание мы уделили эмбриональному мозгу. Гестационный возраст рассчитывали по длине макушки (CRL) эмбриона и выражали в полных неделях с момента последней менструации (GW). Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов перед процедурой, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, пересмотренной в 2000 году, Эдинбург.Программное обеспечение The Omni embryos view®, созданное с помощью программного обеспечения, использовалось в естественных условиях с помощью цифрового влагалищного ультразвукового нарезания после выбранных объемов. Получено письменное согласие матери на проведение ультразвукового исследования после сканирования. images Все пациенты были обследованы с использованием программного обеспечения Windows a Voluson 8 E10, Paint. Ультразвуковой сканер BT 15 (GE Healthcare, Zipf, Австрия) с высокочастотным трансвагинальным датчиком 3D / 4D с частотой 6–12 МГц / 256 элементов. Трехмерная сонография выполнялась рутинно по мере сканирования пациентов.После выбора наилучшего объема использовался мультипланарный дисплей. Программное обеспечение Omni view® использовалось для цифрового нарезания выбранных объемов. Обработку ультразвуковых изображений после сканирования проводили с помощью программы Windows 8 Paint. Гипоэхогенные полости трех первичных пузырьков (переднего мозга, среднего мозга, ромбовидного мозга) можно наблюдать на сагиттальном срезе, а также уже сформировавшиеся шейные и мезэнцефалические изгибы (рис. 1, панель A). Везикулы соединены узкими участками нервной трубки: isthmus prosencephali и isthmus rhombencephali (рис.1, панели А, В). Передний мозг лежит вентрально по отношению к ромбовидному мозгу, благодаря чему два пузырька появляются на одном и том же коронковом срезе (Рис. 1, панель B). Неглубокая продолговатая полость ромбовидного мозга видна на осевом срезе (рис. 1, панель C). Его продольная ось длиннее поперечной оси, что определяет его ромбическую форму. Ромбовидный мозг делится на головную часть (средний мозг, от которого возникают мосты и мозжечок) и хвостовую часть (продолговатый мозг, образующий продолговатый мозг).Ромбэнцефальный перешеек — это узкое сообщение между средним и ромбэнцефалоном (Рис. 1, панель C). Передний мозг разделен на средний промежуточный мозг и два телэнцефальных пузырька, которые частично разделены falx cerebri (рис. 2, панель C). Полости ромбовидного, среднего и промежуточного мозга отчетливо видны на сагиттальном срезе (рис. 2, панель А). Изгиб моста начинает формироваться, когда ромбовидный мозг изгибается вентрально и сокращает свою продольную ось.В то время как ромбовидный мозг изгибается, передний и продолговатый мозг очевидны, а 4-й желудочек становится глубже (рис. 2, панель B). Мозг состоит из полушарий головного мозга, промежуточного мозга, среднего мозга, среднего и продолговатого мозга. Полушария головного мозга в форме буквы «С» развиваются, и они полностью разделены falx cerebri (рис. 3, панель A). Внутри боковых желудочков видно сосудистое сплетение (рис. 3, панель B). Будущая желудочковая система образована боковыми желудочками (в телеэнцефальные пузырьки), 3-м желудочком (в промежуточном мозге), церебральным водопроводом (в средний мозг) и четвертым желудочком (в бывшем ромбэнцефалоне), как показано на рисунке. 3, панели C и D.Размер боковых желудочков увеличивается, а 3-й желудочек становится уже. В 4-м желудочке начинает формироваться сосудистое сплетение (рис. 3, панель C). Полушария головного мозга большие и покрывают промежуточный мозг. Они доминируют в мозге. Ганглиозное возвышение, как предшественник базальных ганглиев, хорошо видно на дне конечного мозга (рис. 4, панели B-D и рис. 5, панели A, B). Сосудистое сплетение развито и выпячивается в боковые желудочки (рис. 4, панель А).В промежуточном мозге виден вентральный таламус. 3-й желудочек сужается (рис. 4, панель B). Таламус четко отделен от ганглиозного возвышения, как показано на рис. 5, панель А. В среднем мозге водопровод головного мозга все еще широкий (рис. 4, панель A). Ромбические губы, как предшественники мозжечка, разделены по средней линии и примыкают к сосудистому сплетению 4-го желудочка. Эти структуры очевидны на корональном срезе, проходящем через заднюю ямку.4-й желудочек глубокий (рис. 4, панель F). Наше исследование описывает морфологию эмбрионального мозга в разные моменты его развития, отображаемую с помощью трехмерной сонографии с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового преобразователя. Этот метод позволяет визуализировать ранние структуры эмбрионального мозга. Трансвагинальное 3D-УЗИ высокого разрешения позволяет ставить более точную и объективную пренатальную диагностику в первом триместре [22]. Некоторые авторы идентифицировали ромбовидный мозг через 6 полных недель как гипоэхогенную неглубокую продолговатую полость, обнаруженную в верхней части эмбриона [1].По мнению других авторов, было невозможно получить изображения с инверсией до 7 недель, потому что в нервной трубке было недостаточно жидкости для обнаружения датчиком, поэтому самый ранний срок беременности, при котором они могли получить объем мозга, составлял 7 недель 4. дней, что соответствует CRL 13,6 мм [23]. Мы демонстрируем, что развивающийся мозг уже можно оценить с помощью вагинальной сонографии у эмбриона с CRL 9 мм, что соответствует 7 полным неделям. В этом возрасте ультразвуковая морфология головного мозга проста, поскольку видны только гипоэхогенные полости мозговых пузырьков.После этого мозг становится все более сложным. Например, нам удалось продемонстрировать ганглиозное возвышение у 31 мм CRL эмбриона, что соответствует 8 неделям после зачатия (конец эмбрионального периода). Сообщалось, что боковые желудочки, третий желудочек, водопроводный канал и четвертый желудочек видны через 7 недель [2]. Мы продемонстрировали полости мозговых пузырьков, то есть передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг, у 9-миллиметрового эмбриона CRL, но не боковые желудочки.По нашему мнению, это связано с тем, что возраст 7 полных недель может соответствовать эмбрионам с CRL от 9 до 14 мм. Мы могли получить изображение сосудистых сплетений в боковых желудочках и четвертом желудочке у эмбриона с CRL 23 мм, что соответствует 9 полным неделям. Мы не обнаружили, что сосудистые сплетения подтверждаются ультразвуковой визуализацией у 17-миллиметрового CRL-эмбриона в течение 8 полных недель, как сообщалось в некоторых исследованиях [2]. Это подтверждает идею о том, что мозг претерпевает драматические изменения, и в течение недели эмбрион может проявлять различные морфологические характеристики.С другой стороны, два эмбриона с идентичным CRL могут не иметь идентичную морфологию. Это предположение привело к описанию стадий Карнеги О’Рахилли и Мюллером в 1987 г., пересмотренному в 2010 г. [24]. В будущем было бы целесообразно установить ультразвуковую систему стадирования эмбрионов на основе сонографической морфологии, поскольку стадии Карнеги основаны на морфологии эмбрионов [25]. Морфология эмбрионов в нашем исследовании отмечена как «нормальная», учитывая сходство между особенностями, с которыми мы столкнулись, и теми, о которых сообщалось в других исследованиях [23,26,1,25].Определение «нормальной анатомии» человеческого эмбриона дает основу для выявления врожденных аномалий на самых ранних стадиях развития человека [22]. Знание ультразвуковой морфологии эмбрионального мозга полезно как для сонографистов, так и для клиницистов, учитывая, что выявление врожденных аномалий обычно проводится как можно раньше во время беременности [27]. Таким образом, выявление аномалий головного мозга с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является сложной задачей [28].Визуализация нормальной анатомии в первом триместре, наряду с результатами скрининга на анеуплоидии с низким риском, успокаивает пациентов и снижает беспокойство [7]. Также важно определить время, когда различные диагнозы могут быть поставлены с достаточной уверенностью, чтобы предложить женщинам из группы риска обследование в …

Контекст 3

… теперь специалисты по ультразвуковой сонографии могут оценить анатомия плодов между 11 и 14 неделями с хорошей визуализацией многих органов, включая мозг [7].Внедрение трехмерного ультразвука в акушерстве [8,9,10] добавило точной информации о трехмерной структуре развивающегося мозга [11]. Его основные преимущества перед двумерной сонографией: более короткое время обследования; простота обращения с ультразвуковым оборудованием; возможность хранения томов для дальнейшей обработки без потери качества; мультипланарный режим, с помощью которого можно получить неограниченное количество двумерных плоскостей [12,13]. Недавно представленное программное обеспечение Omni view® позволяет нарезать трехмерные объемы «в любой плоскости» для лучшего отображения трехмерной структуры, такой как мозг.Усовершенствования аппаратного и программного обеспечения ультразвуковых аппаратов сделали возможным как структурную, так и функциональную оценку раннего развития человека с помощью трехмерной и четырехмерной сонографии [14]. Комбинация трансвагинальной сонографии высокого разрешения и 3D-ультразвука может быть отличным диагностическим инструментом для оценки трехмерной структуры центральной нервной системы [15]. Несмотря на это, существует немного исследований, посвященных трехмерной трансвагинальной ультразвуковой визуализации головного мозга в эмбриональном периоде [16,17,18,19].Наиболее точные изображения эмбрионального мозга были получены при использовании трансцервикальных миниатюрных преобразователей, но они могут использоваться только в случаях прерывания беременности [20,21]. Цели этого исследовательского исследования — продемонстрировать возможность визуализации эмбрионального мозга между 7 и 10 неделями беременности для клинических исследований с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового датчика 3D, а также предоставить справочную информацию о морфологии мозга в эмбриональном периоде. . Мы исследовали четыре нормальные беременности с эмбрионами гестационного возраста 7 недель (CRL от макушки до крестца = 9 мм), 8 недель (CRL = 17 мм), 9 недель (CRL = 23 мм) и 10 недель (CRL = 31 мм). ) соответственно (таблица I).Особое внимание мы уделили эмбриональному мозгу. Гестационный возраст рассчитывали по длине макушки (CRL) эмбриона и выражали в полных неделях с момента последней менструации (GW). Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов перед процедурой, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, пересмотренной в 2000 году, Эдинбург. Программное обеспечение The Omni embryos view®, созданное с помощью программного обеспечения, использовалось в естественных условиях с помощью цифрового влагалищного ультразвукового нарезания после выбранных объемов.Получено письменное согласие матери на проведение ультразвукового исследования после сканирования. images Все пациенты были обследованы с использованием программного обеспечения Windows a Voluson 8 E10, Paint. Ультразвуковой сканер BT 15 (GE Healthcare, Zipf, Австрия) с высокочастотным трансвагинальным датчиком 3D / 4D с частотой 6–12 МГц / 256 элементов. Трехмерная сонография выполнялась рутинно по мере сканирования пациентов. После выбора наилучшего объема использовался мультипланарный дисплей. Программное обеспечение Omni view® использовалось для цифрового нарезания выбранных объемов.Обработку ультразвуковых изображений после сканирования проводили с помощью программы Windows 8 Paint. Гипоэхогенные полости трех первичных пузырьков (переднего мозга, среднего мозга, ромбовидного мозга) можно наблюдать на сагиттальном срезе, а также уже сформировавшиеся шейные и мезэнцефалические изгибы (рис. 1, панель A). Везикулы соединены узкими участками нервной трубки: isthmus prosencephali и isthmus rhombencephali (рис. 1, панели A, C). Передний мозг лежит вентрально по отношению к ромбовидному мозгу, благодаря чему два пузырька появляются на одном и том же коронковом срезе (Рис. 1, панель B).Неглубокая продолговатая полость ромбовидного мозга видна на осевом срезе (рис. 1, панель C). Его продольная ось длиннее поперечной оси, что определяет его ромбическую форму. Ромбовидный мозг делится на головную часть (средний мозг, от которого возникают мосты и мозжечок) и хвостовую часть (продолговатый мозг, образующий продолговатый мозг). Ромбэнцефальный перешеек — это узкое сообщение между средним и ромбэнцефалоном (Рис. 1, панель C). Передний мозг разделен на средний промежуточный мозг и два телэнцефальных пузырька, которые частично разделены falx cerebri (рис.2, панель С). Полости ромбовидного, среднего и промежуточного мозга отчетливо видны на сагиттальном срезе (рис. 2, панель А). Изгиб моста начинает формироваться, когда ромбовидный мозг изгибается вентрально и сокращает свою продольную ось. В то время как ромбовидный мозг изгибается, передний и продолговатый мозг очевидны, а 4-й желудочек становится глубже (рис. 2, панель B). Мозг состоит из полушарий головного мозга, промежуточного мозга, среднего мозга, среднего и продолговатого мозга. Полушария головного мозга в форме буквы «С» развиваются, и они полностью разделены falx cerebri (рис.3, панель А). Внутри боковых желудочков видно сосудистое сплетение (рис. 3, панель B). Будущая желудочковая система образована боковыми желудочками (в телеэнцефальные пузырьки), 3-м желудочком (в промежуточном мозге), церебральным водопроводом (в средний мозг) и четвертым желудочком (в бывшем ромбэнцефалоне), как показано на рисунке. 3, панели C и D. Размер боковых желудочков увеличивается, а 3-й желудочек становится уже. В 4-м желудочке начинает формироваться сосудистое сплетение (рис.3, панель С). Полушария головного мозга большие и покрывают промежуточный мозг. Они доминируют в мозге. Ганглиозное возвышение, как предшественник базальных ганглиев, хорошо видно на дне конечного мозга (рис. 4, панели B-D и рис. 5, панели A, B). Сосудистое сплетение развито и выпячивается в боковые желудочки (рис. 4, панель А). В промежуточном мозге виден вентральный таламус. 3-й желудочек сужается (рис. 4, панель B). Таламус четко отделен от ганглиозного возвышения, как показано на рисунке 5, панель А.В среднем мозге водопровод головного мозга все еще широкий (рис. 4, панель A). Ромбические губы, как предшественники мозжечка, разделены по средней линии и примыкают к сосудистому сплетению 4-го желудочка. Эти структуры очевидны на корональном срезе, проходящем через заднюю ямку. 4-й желудочек глубокий (рис. 4, панель F). Наше исследование описывает морфологию эмбрионального мозга в разные моменты его развития, отображаемую с помощью трехмерной сонографии с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового преобразователя.Этот метод позволяет визуализировать ранние структуры эмбрионального мозга. Трансвагинальное 3D-УЗИ высокого разрешения позволяет ставить более точную и объективную пренатальную диагностику в первом триместре [22]. Некоторые авторы идентифицировали ромбовидный мозг через 6 полных недель как гипоэхогенную неглубокую продолговатую полость, обнаруженную в верхней части эмбриона [1]. По мнению других авторов, невозможно было получить изображения с инверсией до 7 недель, потому что в нервной трубке было недостаточно жидкости для обнаружения датчиком, поэтому самый ранний срок беременности, при котором они могли получить объем мозга, составлял 7 недель 4. дней, что соответствует CRL 13.6 мм [23]. Мы демонстрируем, что развивающийся мозг уже можно оценить с помощью вагинальной сонографии у эмбриона с CRL 9 мм, что соответствует 7 полным неделям. В этом возрасте ультразвуковая морфология головного мозга проста, поскольку видны только гипоэхогенные полости мозговых пузырьков. После этого мозг становится все более сложным. Например, нам удалось продемонстрировать ганглиозное возвышение у 31 мм CRL эмбриона, что соответствует 8 неделям после зачатия (конец эмбрионального периода).Сообщалось, что боковые желудочки, третий желудочек, водопроводный канал и четвертый желудочек видны через 7 недель [2]. Мы продемонстрировали полости мозговых пузырьков, то есть передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг, у 9-миллиметрового эмбриона CRL, но не боковые желудочки. По нашему мнению, это связано с тем, что возраст 7 полных недель может соответствовать эмбрионам с CRL от 9 до 14 мм. Мы могли получить изображение сосудистых сплетений в боковых желудочках и четвертом желудочке у эмбриона с CRL 23 мм, что соответствует 9 полным неделям.Мы не обнаружили, что сосудистые сплетения подтверждаются ультразвуковой визуализацией у 17-миллиметрового CRL-эмбриона в течение 8 полных недель, как сообщалось в некоторых исследованиях [2]. Это подтверждает идею о том, что мозг претерпевает драматические изменения, и в течение недели эмбрион может проявлять различные морфологические характеристики. С другой стороны, два эмбриона с идентичным CRL могут не иметь идентичную морфологию. Это предположение привело к описанию стадий Карнеги О’Рахилли и Мюллером в 1987 г., пересмотренному в 2010 г. [24].В будущем было бы целесообразно установить ультразвуковую систему стадирования эмбрионов на основе сонографической морфологии, поскольку стадии Карнеги основаны на морфологии эмбрионов [25]. Морфология эмбрионов в нашем исследовании отмечена как «нормальная», учитывая сходство между особенностями, с которыми мы столкнулись, и теми, о которых сообщалось в других исследованиях [23,26,1,25]. Определение «нормальной анатомии» человеческого эмбриона дает основу для выявления врожденных аномалий на самых ранних стадиях развития человека [22].Знание ультразвуковой морфологии эмбрионального мозга полезно как для сонографистов, так и для клиницистов, учитывая, что выявление врожденных аномалий обычно проводится как можно раньше во время беременности [27]. Таким образом, выявление аномалий головного мозга с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является сложной задачей [28]. Визуализация нормальной анатомии в первом триместре, наряду с результатами скрининга на анеуплоидии с низким риском, успокаивает пациентов и снижает беспокойство [7].Также важно определить время, когда можно поставить различные диагнозы с помощью …

Контекст 4

… сонография: более короткое время обследования; простота обращения с ультразвуковым оборудованием; возможность хранения томов для дальнейшей обработки без потери качества; мультипланарный режим, с помощью которого можно получить неограниченное количество двумерных плоскостей [12,13]. Недавно представленное программное обеспечение Omni view® позволяет нарезать трехмерные объемы «в любой плоскости» для лучшего отображения трехмерной структуры, такой как мозг.Усовершенствования аппаратного и программного обеспечения ультразвуковых аппаратов сделали возможным как структурную, так и функциональную оценку раннего развития человека с помощью трехмерной и четырехмерной сонографии [14]. Комбинация трансвагинальной сонографии высокого разрешения и 3D-ультразвука может быть отличным диагностическим инструментом для оценки трехмерной структуры центральной нервной системы [15]. Несмотря на это, существует немного исследований, посвященных трехмерной трансвагинальной ультразвуковой визуализации головного мозга в эмбриональном периоде [16,17,18,19].Наиболее точные изображения эмбрионального мозга были получены при использовании трансцервикальных миниатюрных преобразователей, но они могут использоваться только в случаях прерывания беременности [20,21]. Цели этого исследовательского исследования — продемонстрировать возможность визуализации эмбрионального мозга между 7 и 10 неделями беременности для клинических исследований с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового датчика 3D, а также предоставить справочную информацию о морфологии мозга в эмбриональном периоде. . Мы исследовали четыре нормальные беременности с эмбрионами гестационного возраста 7 недель (CRL от макушки до крестца = 9 мм), 8 недель (CRL = 17 мм), 9 недель (CRL = 23 мм) и 10 недель (CRL = 31 мм). ) соответственно (таблица I).Особое внимание мы уделили эмбриональному мозгу. Гестационный возраст рассчитывали по длине макушки (CRL) эмбриона и выражали в полных неделях с момента последней менструации (GW). Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов перед процедурой, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, пересмотренной в 2000 году, Эдинбург. Программное обеспечение The Omni embryos view®, созданное с помощью программного обеспечения, использовалось в естественных условиях с помощью цифрового влагалищного ультразвукового нарезания после выбранных объемов.Получено письменное согласие матери на проведение ультразвукового исследования после сканирования. images Все пациенты были обследованы с использованием программного обеспечения Windows a Voluson 8 E10, Paint. Ультразвуковой сканер BT 15 (GE Healthcare, Zipf, Австрия) с высокочастотным трансвагинальным датчиком 3D / 4D с частотой 6–12 МГц / 256 элементов. Трехмерная сонография выполнялась рутинно по мере сканирования пациентов. После выбора наилучшего объема использовался мультипланарный дисплей. Программное обеспечение Omni view® использовалось для цифрового нарезания выбранных объемов.Обработку ультразвуковых изображений после сканирования проводили с помощью программы Windows 8 Paint. Гипоэхогенные полости трех первичных пузырьков (переднего мозга, среднего мозга, ромбовидного мозга) можно наблюдать на сагиттальном срезе, а также уже сформировавшиеся шейные и мезэнцефалические изгибы (рис. 1, панель A). Везикулы соединены узкими участками нервной трубки: isthmus prosencephali и isthmus rhombencephali (рис. 1, панели A, C). Передний мозг лежит вентрально по отношению к ромбовидному мозгу, благодаря чему два пузырька появляются на одном и том же коронковом срезе (Рис. 1, панель B).Неглубокая продолговатая полость ромбовидного мозга видна на осевом срезе (рис. 1, панель C). Его продольная ось длиннее поперечной оси, что определяет его ромбическую форму. Ромбовидный мозг делится на головную часть (средний мозг, от которого возникают мосты и мозжечок) и хвостовую часть (продолговатый мозг, образующий продолговатый мозг). Ромбэнцефальный перешеек — это узкое сообщение между средним и ромбэнцефалоном (Рис. 1, панель C). Передний мозг разделен на средний промежуточный мозг и два телэнцефальных пузырька, которые частично разделены falx cerebri (рис.2, панель С). Полости ромбовидного, среднего и промежуточного мозга отчетливо видны на сагиттальном срезе (рис. 2, панель А). Изгиб моста начинает формироваться, когда ромбовидный мозг изгибается вентрально и сокращает свою продольную ось. В то время как ромбовидный мозг изгибается, передний и продолговатый мозг очевидны, а 4-й желудочек становится глубже (рис. 2, панель B). Мозг состоит из полушарий головного мозга, промежуточного мозга, среднего мозга, среднего и продолговатого мозга. Полушария головного мозга в форме буквы «С» развиваются, и они полностью разделены falx cerebri (рис.3, панель А). Внутри боковых желудочков видно сосудистое сплетение (рис. 3, панель B). Будущая желудочковая система образована боковыми желудочками (в телеэнцефальные пузырьки), 3-м желудочком (в промежуточном мозге), церебральным водопроводом (в средний мозг) и четвертым желудочком (в бывшем ромбэнцефалоне), как показано на рисунке. 3, панели C и D. Размер боковых желудочков увеличивается, а 3-й желудочек становится уже. В 4-м желудочке начинает формироваться сосудистое сплетение (рис.3, панель С). Полушария головного мозга большие и покрывают промежуточный мозг. Они доминируют в мозге. Ганглиозное возвышение, как предшественник базальных ганглиев, хорошо видно на дне конечного мозга (рис. 4, панели B-D и рис. 5, панели A, B). Сосудистое сплетение развито и выпячивается в боковые желудочки (рис. 4, панель А). В промежуточном мозге виден вентральный таламус. 3-й желудочек сужается (рис. 4, панель B). Таламус четко отделен от ганглиозного возвышения, как показано на рисунке 5, панель А.В среднем мозге водопровод головного мозга все еще широкий (рис. 4, панель A). Ромбические губы, как предшественники мозжечка, разделены по средней линии и примыкают к сосудистому сплетению 4-го желудочка. Эти структуры очевидны на корональном срезе, проходящем через заднюю ямку. 4-й желудочек глубокий (рис. 4, панель F). Наше исследование описывает морфологию эмбрионального мозга в разные моменты его развития, отображаемую с помощью трехмерной сонографии с использованием высокочастотного вагинального ультразвукового преобразователя.Этот метод позволяет визуализировать ранние структуры эмбрионального мозга. Трансвагинальное 3D-УЗИ высокого разрешения позволяет ставить более точную и объективную пренатальную диагностику в первом триместре [22]. Некоторые авторы идентифицировали ромбовидный мозг через 6 полных недель как гипоэхогенную неглубокую продолговатую полость, обнаруженную в верхней части эмбриона [1]. По мнению других авторов, невозможно было получить изображения с инверсией до 7 недель, потому что в нервной трубке было недостаточно жидкости для обнаружения датчиком, поэтому самый ранний срок беременности, при котором они могли получить объем мозга, составлял 7 недель 4. дней, что соответствует CRL 13.6 мм [23]. Мы демонстрируем, что развивающийся мозг уже можно оценить с помощью вагинальной сонографии у эмбриона с CRL 9 мм, что соответствует 7 полным неделям. В этом возрасте ультразвуковая морфология головного мозга проста, поскольку видны только гипоэхогенные полости мозговых пузырьков. После этого мозг становится все более сложным. Например, нам удалось продемонстрировать ганглиозное возвышение у 31 мм CRL эмбриона, что соответствует 8 неделям после зачатия (конец эмбрионального периода).Сообщалось, что боковые желудочки, третий желудочек, водопроводный канал и четвертый желудочек видны через 7 недель [2]. Мы продемонстрировали полости мозговых пузырьков, то есть передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг, у 9-миллиметрового эмбриона CRL, но не боковые желудочки. По нашему мнению, это связано с тем, что возраст 7 полных недель может соответствовать эмбрионам с CRL от 9 до 14 мм. Мы могли получить изображение сосудистых сплетений в боковых желудочках и четвертом желудочке у эмбриона с CRL 23 мм, что соответствует 9 полным неделям.Мы не обнаружили, что сосудистые сплетения подтверждаются ультразвуковой визуализацией у 17-миллиметрового CRL-эмбриона в течение 8 полных недель, как сообщалось в некоторых исследованиях [2]. Это подтверждает идею о том, что мозг претерпевает драматические изменения, и в течение недели эмбрион может проявлять различные морфологические характеристики. С другой стороны, два эмбриона с идентичным CRL могут не иметь идентичную морфологию. Это предположение привело к описанию стадий Карнеги О’Рахилли и Мюллером в 1987 г., пересмотренному в 2010 г. [24].В будущем было бы целесообразно установить ультразвуковую систему стадирования эмбрионов на основе сонографической морфологии, поскольку стадии Карнеги основаны на морфологии эмбрионов [25]. Морфология эмбрионов в нашем исследовании отмечена как «нормальная», учитывая сходство между особенностями, с которыми мы столкнулись, и теми, о которых сообщалось в других исследованиях [23,26,1,25]. Определение «нормальной анатомии» человеческого эмбриона дает основу для выявления врожденных аномалий на самых ранних стадиях развития человека [22].Знание ультразвуковой морфологии эмбрионального мозга полезно как для сонографистов, так и для клиницистов, учитывая, что выявление врожденных аномалий обычно проводится как можно раньше во время беременности [27]. Таким образом, выявление аномалий головного мозга с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является сложной задачей [28]. Визуализация нормальной анатомии в первом триместре, наряду с результатами скрининга на анеуплоидии с низким риском, успокаивает пациентов и снижает беспокойство [7].Также важно определить время, когда различные диагнозы могут быть поставлены с достаточной уверенностью, чтобы предложить женщинам из группы риска обследование в соответствующем гестационном возрасте [1]. Качество сонографических изображений зависит от доступа к качественному оборудованию и хорошей подготовки сонографистов [7]. Высокочастотные трансвагинальные датчики обеспечивают хорошее разрешение, а получение трехмерного объема позволяет разрезать …

Кровотечение в первом триместре — Американский семейный врач

1.Паспулати Р.М., Бхатт С, Nour SG. Сонографическая оценка кровотечения в первом триместре [опубликованная поправка опубликована в Radiol Clin North Am. 2008; 46 (2): 437] Radiol Clin North Am . 2004; 42 (2): 297–314 http://www.sciencedirect.com/science/journal/00338389 ….

2. Creinin MD, Шварц JL, Гвидо Р.С., Pymar HC. Несостоятельность беременности на ранних сроках — современные концепции лечения. Акушерское гинекологическое обследование . 2001. 56 (2): 105–113.

3. Чен Б.А., Creinin MD. Современное ведение случаев несостоятельности беременности. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (1): 67–88.

4. Берг К.Дж., Чанг Дж, Каллаган ВМ, Уайтхед SJ. Смертность, связанная с беременностью, в США, 1991–1997 гг. Акушерский гинекол . 2003. 101 (2): 289–296.

5. Май З, Гюльмезоглу А.М., Ба-Тике К. Антибиотики при неполном аборте. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (4): CD001779.

6. Комитет по гинекологической практике, Американский колледж акушеров и гинекологов. ACOG. Мнение комитета: номер 278, ноябрь 2002 г. Избегание неправомерных клинических решений, основанных на ложноположительных результатах теста на хорионический гонадотропин человека. Акушерский гинекол . 2002; 100 (5 пт 1): 1057–1059.

7. Тай Джи, Мур Дж., Уокер Дж. Дж. Внематочная беременность [опубликованная коррекция появляется в BMJ. 2000, 321 (7258): 424]. BMJ . 2000. 320 (7239): 916–919.

8. Догра В., Паспулати Р.М., Бхатт С. Оценка кровотечения в первом триместре. Ультразвук Q . 2005. 21 (2): 69–85.

9. Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG № 53. Диагностика и лечение трофобластической болезни беременных. Акушерский гинекол . 2004. 103 (6): 1365–1377.

10. Barnhart KT, Саммель MD, Ринаудо П.Ф., Чжоу Л, Hummel AC, Го В.Симптоматические пациенты с ранней жизнеспособной внутриутробной беременностью; Новое определение кривых ХГЧ. Акушерский гинекол . 2004. 104 (1): 50–55.

11. Смит К.Е., Buyalos RP. Глубокое влияние возраста пациентки на исход беременности после раннего выявления сердечной деятельности плода. Fertil Steril . 1996. 65 (1): 35–40.

12. Беннетт Г.Л., Бромли Б, Либерман Э, Benacerraf BR. Субхорионическое кровотечение при беременности в первом триместре: прогнозирование исхода беременности с помощью сонографии. Радиология . 1996. 200 (3): 803–806.

13. Bagratee JS, Хуллар В, Риган Л, Мудли Дж. Кагоро Х. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее медикаментозное и выжидательное ведение выкидыша в первом триместре. Репродукция Человека . 2004. 19 (2): 266–271.

14. Недели A, Алия Г, Блюм Дж. и другие. Рандомизированное исследование мизопростола по сравнению с ручной вакуум-аспирацией при неполном аборте. Акушерский гинекол . 2005. 106 (3): 540–547.

15. Чжан Дж., Джайлз Дж. М., Барнхарт К., Creinin MD, Вестхофф C, Фредерик ММ, для Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD) по делу о неудачах при ранней беременности. Сравнение медикаментозного лечения с использованием мизопростола и хирургического лечения неудач на ранних сроках беременности. N Engl J Med . 2005. 353 (8): 761–769.

16.Нанда К, Пелоджиа А, Граймс Д, Лопес Л, Нанда Г. Ожидаемая помощь в сравнении с хирургическим лечением при невынашивании беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD003518.

17. Виникофф Б. Несостоятельность беременности и мизопростол — время перемен. N Engl J Med . 2005. 353 (8): 834–836.

18. Робледо С, Чжан Дж. Трэндл Дж, и другие. Клинические показатели успеха лечения мизопростолом после неудачной беременности на ранних сроках. Int J Gynaecol Obstet . 2007. 99 (1): 46–51.

19. Проект доступа к репродуктивному здоровью. Протокол лечения замершей или неполного аборта мизопростолом. http://www.reproductiveaccess.org/m_m/protocol.htm. По состоянию на 23 января 2009 г.

20. Seckl MJ, Гиллмор Р, Фоскетт М, Себире, штат Нью-Джерси, Рис Х, Newlands ES. Регулярное прерывание беременности — следует ли проводить скрининг на гестационную трофобластическую неоплазию? Ланцет .2004. 364 (9435): 705–707.

21. Прието JA, Эриксен Н.Л., Blanco JD. Рандомизированное исследование профилактического применения доксициклина для выскабливания при неполном аборте. Акушерский гинекол . 1995. 85 (5, п.1): 692–696.

22. Гайениус П.Дж., Мол Ф, Мол BW, Босуйт П.М., Анкум WM, ван дер Вин Ф. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (1): CD000324.

23.Коэн М.А., Зауэр М.В. Ожидаемое ведение внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol . 1999. 42 (1): 48–54.

24. Практический бюллетень ACOG. Ведение трубной беременности. Номер 3, декабрь 1998 г. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 65 (1): 97–103.

25. Стовалл Т.Г., Ling FW. Метотрексат для однократного приема: расширенное клиническое испытание. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168 (6 пт 1): 1759–1762.

26. Lipscomb GH, МакКорд М.Л., Стовалл ТГ, Хафф G, Портера С.Г., Ling FW. Предикторы успеха лечения метотрексатом у женщин с трубной внематочной беременностью. N Engl J Med . 1999; 341 (26): 1974–1978.

27. Практический бюллетень ACOG. Профилактика аллоиммунизации Rh D. Номер 4, май 1999 г. (заменяет образовательный бюллетень № 147, октябрь 1990 г.).Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 66 (1): 63–70.

28. Vlaanderen W, Фабрик Л.М., ван Тайлл ван Серооскеркен К. Риск аборта и интервал между беременностями. Acta Obstet Gynecol Scand . 1988. 67 (2): 139–140.

29. Ламли Дж., Уотсон Л, Уотсон М, Бауэр К. Прием фолиевой кислоты и / или поливитаминов в период зачатия для предотвращения дефектов нервной трубки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (3): CD001056.

30. Дойчман М., Эйзингер С.