Разное by alexxlab

Диагностика сроков беременности: Диагностика ранних сроков беременности | Медицинский центр АКАДЕМИЯ VIP

Содержание

Диагностика ранних сроков беременности | Медицинский центр АКАДЕМИЯ VIP

Диагностика ранних сроков беременности осуществляется акушером-гинекологом и состоит из нескольких этапов. Во-первых, это тщательно собранный анамнез (история пациентки), это общий и гинекологический осмотр, это ультразвуковая диагностика и дополнительные лабораторные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика при беременности

Определение наличия беременности именно в полости матки очень важно, должно быть полностью исключено наличие внематочной беременности, пузырного заноса. Визуализация плодного яйца возможна уже с 2,5-3 недель беременности от момента оплодотворения. Этот срок называется эмбриональным сроком. В клинике «Академия VIP» УЗИ ранних сроков беременности проводится на аппарате экспертного уровня с высокими возможностями визуализации.

Иногда при ультразвуковом исследовании при сроке задержки в 14 дней при УЗИ ставят срок 6 недель (как будто  беременность наступила во время менструации).

Связано это с тем, что в мире принято считать срок родов и срок беременности во время наблюдения в женской консультации, начиная от первого дня последней нормальной менструации. Этот срок принято называть акушерским сроком беременности.

Оптимально первое ультразвуковое исследование проводить в 6-7 недель (эмбрионального срока — от оплодотворения). Визуализируется кровообращение у эмбриона. В эти сроки виден эмбрион, его сердцебиение.

Кроме этого, в сроке 6-7 недель диагностируется многоплодная беременность. При наличии двойни в ранние сроки устанавливается диагноз монохориальной или дихориальной двойни.

11-14 неделя беременности — следующий скрининговый срок. Его цель — выявление пороков развития плода. В эти сроки исследуются маркерные признаки тяжёлых хромосомных патологий, таких как синдром Дауна, Эдвардса, сопровождающиеся слабоумием. К таким признакам относят: измерение толщины воротникового пространства плода и измерение длины костей носа плода. Измерение толщины воротникового пространства информативно при длине эмбриона от 45 до 83 мм, что соответствует 10-12 неделям эмбрионального срока (соответственно 12-14 недель акушерского срока).

В эти сроки определяются конечности плода, структура головного мозга, сердце, позвоночник, желудок, мочевой пузырь, движения плода. В эти сроки уже интересно делать фото и видео плода, которые можно документировать на различные электронные носители.

УЗИ исследование плода в 11-14 нед. совмещается с биохимическим скринингом, который также помогает выявить наличие генетических дефектов. Сдается кровь на PAPP-A и бета-ХГЧ. Затем данные подробного УЗИ и данные биохимического анализа крови заносятся в специальную программу, которая подсчитывает риск генетических аномалий.

Следующий 2-й ультразвуковой (генетический) скрининг проводится в срок 18-21 недели беременности. В эти сроки могут быть диагностированы некоторые «непростые» пороки развития сердца, такие как дефект межжелудочковой перегородки, коррегированная транспозиция магистральных сосудов. Данный срок считается основным в диагностике пороков развития плода и является обязательным.

Во время беременности производится допплеровское исследование кровообращения: у плода в мозговых сосудах, аорте плода, венозном протоке; в артериях пуповины, позволяющее оценить кровообращение в плаценте и подтвердить или исключить плацентарную недостаточность; в маточных артериях матери для диагностики нарушений маточного кровообращения.

В сроки 30-34 недель рекомендуется проводить допплеровское исследование кровообращения в плановом порядке, что позволяет выявить группу женщин с нарушениями плацентарного кровотока и проводить за ними динамическое наблюдения с целью профилактики гипоксии плода, тяжёлых форм плацентарной недостаточности.

Накануне родов (37 недель беременности) производится осмотр с целью определения положения плода, диагностики наличия или отсутствия обвития пуповиной вокруг шеи, соответствия плода предполагаемому сроку, определение веса плода, состояние плаценты, характера сердцебиения.

Такой подход к ультразвуковому наблюдению позволяет повысить качество диагностики и лечения различной патологии при беременности и определить пути их коррекции.

Лабораторная диагностика

Наличие собственной оснащенной лаборатории в нашей клинике позволяет проводить расширенный комплекс исследований в кратчайшие сроки.

Первый анализ для достоверного подтверждения наличия беременности можно проводить с первых дней задержки менструаций, когда экспресс тест полоски дают сомнительный результат, а данные ультразвукового исследования еще не информативны. Исследование проводится по определению «гормона беременности» — уровню хорионического гонадотропина. При нормальном течении беременности, во время I триместра уровень ?-ХГЧ быстро нарастает, удваиваясь каждые 2-3 дня. Пик концентрации ХГЧ приходится на 9-12 неделю беременности, затем его концентрация начинает медленно снижаться и остается постоянной в течение второй половины беременности. При многоплодной беременности содержание ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов.

В 11-14 нед проводится Первый биохимический скрининг, который позволяет диагностировать синдром Дауна и другие хромосомные нарушения.

В I триместре беременности нарушение гормонообразующей функции фетоплацентарного комлекса может осложниться развитием ряда патологических состояний.

Для контроля за общим состоянием беременной и исключения сопутствующей экстрагенитальной патологии необходимо проведение обычных клинических анализов – общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови, должен быть контроль за свертывающей системой крови (коагулограмма).

Также в нашей клинике разработаны несколько программ по ведению беременности женщин с самых ранних сроков и до момента родов.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) беременности/плода (1-го триместра)

← Вернуться в каталог

УЗИ на ранних сроках проводится с целью подтверждения факта беременности, исследования плаценты и места ее крепления в матке, околоплодных вод и установления размеров плода для постановки гестационного срока. В первом триместре ультразвуковая диагностика проводится до 12 недель дважды – примерно в 5 недель и 10 недель в плановом режиме.

Преимущества данного вида исследования

УЗИ 1 триместра беременности имеет такие преимущества:

  • точный и информативный способ исследования;
  • проводится без повреждения, поэтому не имеет риска инфицирования плода или матери;
  • помогает установить патологии развития плода на раннем сроке – осматривается строение тела, головного мозга, строения внутренних органов;
  • констатируется многоплодная беременность;
  • по частоте сердечных сокращений определяется жизнеспособность плода;
  • данные ультразвукового исследования с замерами плода сопоставляются с анализом крови, что позволяет установить отклонения или замершую беременность, устанавливается соответствие размеров частей тела возрасту плода;
  • можно точно определить гестационный срок и предполагаемую дату родов;
  • УЗИ безболезненная и безопасная процедура, без радиоактивного излучения, поэтому не может навредить плоду даже при частых исследованиях;
  • простота проведения исследования и быстрые результаты;
  • позволяет мониторить состояние беременности и развитие плода в динамике;
  • результаты ультразвукового исследования представлены в виде изображений с фактическими замерами и детального описания, поэтому относятся к наглядным способам исследования для сравнения в динамике.

Как проходит исследование

Беременная ложится на кушетку возле аппарата УЗИ. Если проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование, датчик устанавливается на живот, смазанный гелем для более плавного скольжения. При трансвагинальном методе датчик устанавливается во влагалище. Для каждой пациентки датчик дезинфицируется и защищается одноразовым презервативом в гигиенических целях.

Врач водит датчиком и производит замеры плода, матки и околоплодных вод на экране. Данные исследования записываются.

Расшифровка

Данные УЗИ расшифровывает врач, ориентируясь на описание с замерами и полученные изображения.


Показания к обследованию

УЗИ беременности и плода на сроке до 12 недель проводится для:

  • установления факта беременности;
  • для диагностики состояния плода и соответствия его размеров норме для своего срока, для выявления патологий;
  • в плановом режиме при постановке на учет в женской консультации и для планового осмотра по беременности на сроках до 12 недель;
  • при подозрении на замершую беременность, выкидыш или патологии при жалобах беременной, при кровянистых выделениях;
  • для определения внематочной беременности;
  • для проверки состояния матки и придатков, выявления аномалий.

Подготовка к обследованию

Перед проведением ультразвукового исследования следует исключить употребление продуктов, повышающих газообразование в кишечнике. Для этого за день до обследования не есть бобовые, молочные продукты, капусту, виноград, дрожжевые изделия и не пить напитки с газом.

Если УЗИ проводится трансвагинально, непосредственно перед исследованием необходимо опустошить мочевой пузырь. Провести гигиену промежности. На раннем сроке этот способ исследования предпочтительнее для беременных, так как более точен и позволяет определить зародыш в первые недели. 

Для трансабдоминального УЗИ через брюшную полость при показаниях необходимо подготовиться заранее. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть полным, поэтому за 1 час следует выпить большое количество воды. При наполненном мочевом пузыре расположение матки будет ближе к брюшной стенке.

УЗИ не имеет противопоказаний для беременных.

Код:

980700

Стоимость:

2 100 р.

Офисы, оказывающие данную услугу

Выездная служба

Выездная служба

О возможных противопоказаниях необходимо проконсультироваться со специалистом

Ранняя потеря беременности | ACOG

РЕФЕРАТ: Ранняя потеря беременности или потеря внутриутробной беременности в течение первого триместра часто встречается в клинической практике. Акушеры и гинекологи должны понимать, как использовать различные диагностические инструменты, чтобы различать жизнеспособную и нежизнеспособную беременность, и предлагать пациенткам полный спектр терапевтических возможностей, включая выжидательную так, консервативную и хирургическую тактику. Целью данного практического бюллетеня является обзор диагностических подходов и описание вариантов ведения невынашивания беременности на ранних сроках.

Общие сведения

Определение

Ранняя потеря беременности определяется как нежизнеспособная внутриматочная беременность либо с пустым плодным мешком, либо с плодным мешком, содержащим эмбрион или плод, без сердечной деятельности плода в течение первых 12 6/7 недель беременности 1. В первом триместре используются термины выкидыш, самопроизвольный аборт , и потеря беременности на ранних сроках используются взаимозаменяемо, и в литературе нет единого мнения по терминологии. Тем не менее, ранняя потеря беременности — это термин, который будет использоваться в данном практическом бюллетене.

Заболеваемость

Ранняя потеря беременности является распространенным явлением, встречается в 10% всех клинически признанных беременностей 2 3 4. Приблизительно 80% всех случаев потери беременности приходится на первый триместр 2 3.

Этиология и факторы риска

Приблизительно 50% всех случаев потери беременности на ранних сроках связаны с хромосомными аномалиями плода 5 6. Наиболее распространенными факторами риска, выявленными среди женщин, перенесших потерю беременности на ранних сроках, являются старший возраст матери и предшествующая потеря беременности на раннем сроке 7 8. Частота клинически распознаваемых Ранняя потеря беременности у женщин 20–30 лет составляет 9–17%, и этот показатель резко возрастает с 20% в возрасте 35 лет до 40% в возрасте 40 лет и 80% в возрасте 45 лет. данного документа и более подробно рассматривается в других публикациях 6 7.

Клинические соображения и рекомендации

Какие данные можно использовать для подтверждения диагноза потери беременности на ранних сроках?

Общие симптомы потери беременности на ранних сроках, такие как вагинальное кровотечение и маточные спазмы, также распространены при нормальной беременности, внематочной беременности и пузырном заносе. Перед началом лечения важно отличить прерывание беременности на ранних сроках от других осложнений беременности на ранних сроках. Лечение потери беременности на ранних сроках до подтверждения диагноза может иметь неблагоприятные последствия, включая прерывание нормальной беременности, осложнения беременности или врожденные дефекты 9. Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо тщательное обследование. В сочетании с тщательным сбором анамнеза и физикальным обследованием ультразвуковое исследование и анализ сывороточного β-ХГЧ могут помочь в постановке точного диагноза.

Ультразвуковое исследование, если оно доступно, является предпочтительным методом подтверждения наличия жизнеспособной внутриматочной беременности. В некоторых случаях постановка диагноза потери беременности на ранних сроках довольно проста и требует ограниченного тестирования или визуализации. Например, ранняя потеря беременности может быть с уверенностью диагностирована у женщины с подтвержденной ультразвуковым исследованием внутриматочной беременностью, которая впоследствии сообщает о значительном вагинальном кровотечении и пустой матке при ультразвуковом исследовании. В других случаях диагностика потери беременности на ранних сроках не столь однозначна. В зависимости от конкретных клинических обстоятельств и желаемой пациенткой диагностической достоверности однократного анализа на β-ХГЧ в сыворотке или ультразвукового исследования может быть недостаточно для подтверждения диагноза невынашивания беременности на ранних сроках.

Об использовании ультразвуковых критериев для подтверждения диагноза невынашивания беременности на ранних сроках впервые сообщалось в начале 1990-х годов, вскоре после того, как вагинальное ультразвуковое исследование стало широко доступным. Основываясь на этих ранних исследованиях, в качестве диагностических критериев для подтверждения потери беременности на ранних сроках использовались коронарно-крестцовая длина (CRL) 5 мм без сердечной активности или пустое плодное яйцо со средним диаметром плодного яйца 16 мм 10 11 . чтобы оспорить эти пороговые значения, были проведены крупные проспективные исследования. В первом исследовании 1060 женщин с внутриматочной беременностью неопределенной жизнеспособности находились под наблюдением до 11-14 недель 12-й гестации. В этой группе женщин у 55,4% был установлен диагноз нежизнеспособной беременности за период наблюдения. Порог CRL 5 мм был связан с 8,3% ложноположительных результатов для ранней потери беременности. Для достижения 0% ложноположительных результатов в этом исследовании требовалось пороговое значение CRL 5,3 мм 12. Точно так же авторы сообщили о 4,4% ложноположительных результатов для ранней потери беременности при использовании среднего порогового значения диаметра плодного яйца 16 мм. . Для достижения 100% специфичности ранней потери беременности требовалось среднее отсечение диаметра плодного яйца 21 мм (без эмбриона и с желточным мешком или без него) при первом ультразвуковом исследовании. Во втором исследовании 359женщин из первой группы исследования, авторы пришли к выводу, что темпы роста плодного яйца (средний диаметр плодного яйца) и эмбриона (CRL) не могут точно предсказать жизнеспособность 13. Однако авторы пришли к выводу, что если плодное яйцо было пустым на начальном этапе отсутствие видимого желточного мешка или эмбриона при втором сканировании, выполненном через 7 дней или более после первого сканирования, всегда ассоциировалось с прерыванием беременности 13. Триместровая диагностика выкидыша и исключение жизнеспособной внутриматочной беременности создали рекомендации, которые значительно более консервативны, чем предыдущие рекомендации, а также имеют более строгие пороговые значения, чем исследования, на которых они основаны. 14 Таблица 1. Авторы рекомендаций сообщают, что необходимы более строгие пороговые значения для учета изменчивости между наблюдателями; тем не менее, это уже было учтено в первоначальном исследовании за счет использования нескольких ультразвуковых аппаратов 12, 15. Следует признать и другие важные ограничения в разработке этих рекомендаций. Например, было несколько случаев на уровне или рядом с измерениями, которые в конечном итоге были определены как границы принятия решений. Точно так же время между наблюдением плодного яйца и ожиданием увидеть желточный мешок или эмбрион было увеличено с 7 дней или более в клиническом исследовании 13 до 14 дней в руководстве 14. Основание для этой рекомендации неясно.

Врачи-акушеры-гинекологи, ухаживающие за женщинами с возможной потерей беременности на ранних сроках, должны учитывать другие клинические факторы при интерпретации рекомендаций Общества радиологов по УЗИ, включая желание женщины сохранить беременность; ее готовность отложить вмешательство для достижения 100% уверенности в прерывании беременности; и потенциальные последствия ожидания вмешательства, в том числе нежелательное самопроизвольное отхождение беременной ткани, необходимость незапланированного визита или процедуры и беспокойство пациента. Важно включить пациента в диагностический процесс и индивидуализировать эти рекомендации в зависимости от обстоятельств пациента.

Критерии, которые считаются предполагающими, но не диагностическими признаками потери беременности на ранних сроках, перечислены в Таблица 1 14. Низкая частота сердечных сокращений плода (менее 100 ударов в минуту на 5-7 неделе беременности) 16 и субхориальное кровоизлияние также связаны с преждевременной потерей беременности, но не должны использоваться для постановки окончательного диагноза 17. Эти результаты требуется дальнейшее обследование через 7–10 дней. 14.

В случаях, когда внутриутробная беременность не может быть определена с достаточной уверенностью, перед началом лечения могут потребоваться серийные измерения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови и ультразвуковое исследование, чтобы исключить возможность внематочной беременности. Подробное описание рекомендуемого подхода к диагностике и ведению внематочной беременности доступно в Практическом бюллетене № 19. 3, Трубная внематочная беременность 18.

Каковы варианты лечения потери беременности на ранних сроках?

Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, медикаментозное лечение или хирургическую эвакуацию. Хотя эти варианты значительно различаются по процессу, все они оказались достаточно эффективными и приемлемыми для пациентов. У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента. Нет никаких доказательств того, что какой-либо подход приводит к различным долгосрочным результатам. Пациенты должны быть проинформированы о рисках и преимуществах каждого варианта. Следующее обсуждение относится к симптомным и бессимптомным пациентам.

Выжидательная тактика

Из-за отсутствия исследований безопасности выжидательной тактики во втором триместре и опасений по поводу кровотечения выжидательная тактика обычно должна ограничиваться беременностями в первом триместре. При наличии достаточного времени (до 8 недель) выжидательная тактика приводит к полному изгнанию примерно у 80% женщин 19. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что выжидательная тактика может быть более эффективной у женщин с симптомами (те, которые сообщают о пассировании тканей или имеют согласующиеся результаты УЗИ). с неполным изгнанием), чем у бессимптомных женщин 20, 21. Кроме того, исследования, включавшие женщин с неполной ранней потерей беременности, как правило, сообщают о более высоких показателях успеха, чем те, которые включали только женщин с замершей или анэмбриональной потерей беременности 22.

Пациенты, проходящие выжидательную тактику, могут испытывать умеренное или сильное кровотечение и спазмы. Должны быть предоставлены обучающие материалы, инструктирующие пациента о том, когда и к кому обращаться в случае обильного кровотечения, а также рецепты обезболивающих препаратов. Также важно сообщить пациентам, что может потребоваться хирургическое вмешательство, если полное изгнание не будет достигнуто. Исследования среди женщин с потерей беременности на ранних сроках обычно использовали ультразвуковые критерии, симптомы, о которых сообщают пациенты, или и то, и другое, чтобы подтвердить полное прохождение гестационной ткани. Хотя в литературе нет единого мнения, обычно используемым критерием полного изгнания беременной ткани является отсутствие плодного яйца и толщина эндометрия менее 30 мм 23 . Однако нет никаких доказательств того, что заболеваемость увеличивается у бессимптомных женщин. с более толстым эндометрием 24. Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полосой эндометрия после лечения по поводу ранней потери беременности. Таким образом, использование ультразвукового исследования для любых диагностических целей, кроме подтверждения отсутствия плодного яйца, не рекомендуется. Другие подходы к последующему наблюдению, такие как стандартизированные последующие телефонные звонки, тесты на беременность в моче или серийные количественные измерения β-ХГЧ в сыворотке, могут быть полезны, особенно для женщин с ограниченным доступом к последующему ультразвуковому исследованию 25. Однако эти подходы недостаточно изучены среди женщин с потерей беременности на ранних сроках, чтобы дать значимые рекомендации.

Медикаментозное ведение

Медикаментозное ведение при невынашивании беременности на ранних сроках можно рассматривать у женщин без инфекций, кровотечений, тяжелой анемии или нарушений свертываемости крови, которые хотят сократить время до полного изгнания, но предпочитают избегать хирургической эвакуации. По сравнению с выжидательной тактикой медикаментозное ведение потери беременности на ранних сроках сокращает время до экспульсии и увеличивает частоту полных экспульсий без необходимости хирургического вмешательства 26.

Схемы на основе мизопростола широко изучались для медикаментозного ведения потери беременности на ранних сроках 26 Большинство исследований показывают, что большая доза мизопростола более эффективна, чем меньшая, а вагинальное или сублингвальное введение более эффективно, чем пероральное введение, хотя сублингвальное введение связано с большим количеством случаев диареи 26. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в В Соединенных Штатах продемонстрировано полное изгнание на 3-й день у 71% женщин с прерыванием беременности в первом триместре после введения одной дозы 800 мкг вагинального мизопростола 23. Показатель успеха увеличился до 84% после введения второй дозы 800 мкг вагинального мизопростола. вводят при необходимости. Таким образом, у пациенток, которым показано медикаментозное лечение потери беременности на ранних сроках, рекомендуется начальное лечение с использованием 800 мкг вагинального мизопростола с повторной дозой по мере необходимости. Вставка 1.

Протокол медицинской помощи при потере беременности на ранних сроках

  • Мизопростол 800 мкг вагинально, с одной повторной дозой при необходимости, не ранее, чем через 3 часа после первой дозы и, как правило, в течение 7 дней, если нет ответа на первую дозу *

  • При наличии мифепристона следует принять дозу мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола. †

  • Пациенту должны быть выданы рецепты на обезболивающие препараты.

  • Женщины с отрицательным резус-фактором (D) и несенсибилизированные должны получить Rh(D)-иммуноглобулин в течение 72 часов после первого введения мизопростола.

  • Последующее наблюдение для документирования полного прохождения ткани может быть выполнено с помощью ультразвукового исследования, обычно в течение 7–14 дней. Вместо этого можно использовать серийные измерения β-ХГЧ в сыворотке в условиях, когда ультразвуковое исследование недоступно. Симптомы, о которых сообщают пациенты, также следует учитывать при определении того, произошло ли полное изгнание.

  • Если медикаментозное лечение не помогает, пациентка может выбрать выжидательную тактику на время, установленное женщиной и ее акушером-гинекологом или другим гинекологом, или аспирационное выскабливание.

*Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. Сравнение медикаментозного лечения мизопростолом и хирургического лечения невынашивания беременности на ранних сроках. Национальный институт развития человеческого здоровья ребенка (NICHD) Лечение неудачной беременности на ранних сроках. N Engl J Med 2005; 353: 761–9..

† Шрайбер К.А., Крейнин М.Д., Атрио Дж., Соналкар С., Рэтклифф С.Дж., Барнхарт К.Т. Предварительная терапия мифепристоном для медикаментозного ведения невынашивания беременности на ранних сроках. N Engl J Med 2018; 378: 2161–70.

Добавление дозы мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола может значительно улучшить эффективность лечения и должно рассматриваться при наличии мифепристона. рандомизированное контролируемое исследование 2018 г. показало, что комбинированный режим мифепристон-мизопростол превосходил монотерапию мизопростолом в лечении невынашивания беременности на ранних сроках 28. ) с последующим введением мизопростола (800 мкг вагинально) через 24 часа значительно увеличили частоту полного изгнания (относительный риск [ОР], 1,25; 95% ДИ, 1,09–1,43) по сравнению с женщинами, получавшими только мизопростол (800 мкг вагинально) ДИ, 0,21–0,68). Сообщения об интенсивности кровотечения и боли, а также о других побочных эффектах в целом были одинаковыми для двух групп лечения, а возникновение серьезных побочных эффектов среди всех участников было редким. Эти результаты согласуются с продемонстрированной эффективностью и безопасностью комбинированной схемы мифепристон-мизопростол при медикаментозном аборте [29].30. В настоящее время доступность мифепристона ограничена ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в рамках оценки рисков и стратегии снижения рисков. данные пришли к выводу, что среди женщин с неполным выкидышем (т. е. с неполным пассированием тканей) добавление мизопростола явно не приводит к более высоким показателям полной эвакуации по сравнению с выжидательной тактикой (на 7-10 день показатели успеха составляли 80-81%). по сравнению с 52–85% соответственно) 33. Таким образом, в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих или опровергающих использование мизопростола женщинами с неполной потерей беременности.

Как и в случае выжидательной тактики при невынашивании беременности на ранних сроках, женщин, выбирающих лечение, следует проконсультировать о том, чего ожидать при выходе тканей беременной, предоставить информацию о том, когда звонить по поводу кровотечения, и дать рецепты на обезболивающие препараты. При консультировании следует подчеркнуть, что у женщины, вероятно, будет кровотечение, более сильное, чем менструация (и потенциально сопровождающееся сильными спазмами). Женщина должна понимать, какое кровотечение считается слишком большим. Простым ориентиром для использования пациенткой является замачивание двух макси-прокладок в час в течение 2 часов подряд 34. Пациентке следует посоветовать позвонить своему акушеру-гинекологу или другому гинекологу, если она испытывает такой уровень кровотечения. Как и в случае с выжидательной тактикой, также важно сообщить пациентам, что может потребоваться хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение не приводит к полному изгнанию.

Последующее наблюдение обычно включает подтверждение полной экспульсии с помощью ультразвукового исследования, но вместо этого можно использовать серийное измерение β-ХГЧ в сыворотке в условиях, когда ультразвуковое исследование недоступно. Симптомы, о которых сообщают пациенты, также следует учитывать при определении того, произошло ли полное изгнание.

Хирургическое лечение

Хирургическая эвакуация матки долгое время была традиционным подходом к женщинам с невынашиванием беременности на ранних сроках и наличием остаточной ткани. Женщин с кровотечением, гемодинамической нестабильностью или признаками инфекции следует срочно лечить хирургическим удалением матки. Хирургическая эвакуация также может быть предпочтительнее в других ситуациях, включая наличие сопутствующих заболеваний, таких как тяжелая анемия, нарушения свертываемости крови или сердечно-сосудистые заболевания. Многие женщины предпочитают хирургическую эвакуацию выжидательному или медикаментозному лечению, потому что это обеспечивает более быстрое завершение процесса с меньшим количеством последующих действий.

В прошлом опорожнение матки часто выполнялось только с помощью острого выскабливания. Тем не менее, исследования показывают, что использование аспирационного выскабливания лучше, чем использование только острого выскабливания [35, 36]. гинеколог или другой гинеколог уверен, что матка пуста. Аспирационный кюретаж также может быть выполнен в амбулаторных условиях с помощью источника электрического вакуума или ручного вакуумного аспиратора, под местной анестезией с добавлением седативных средств или без них 37, 38. Хирургическое лечение в амбулаторных условиях обеспечивает значительную экономию средств по сравнению с той же процедурой, выполняемой в стационаре. операционная 38 3940. Пациенты часто выбирают ведение в условиях кабинета из-за его удобства и доступности расписания 38.

Как различные варианты лечения ранней потери беременности сравниваются по эффективности и риску осложнений?

Исследования показали, что выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика при невынашивании беременности на ранних сроках приводит к полному удалению беременной ткани у большинства пациенток, а серьезные осложнения возникают редко. В качестве основного подхода хирургическая эвакуация приводит к более быстрой и предсказуемой полной эвакуации 22. Успех хирургической эвакуации матки при ранней потере беременности приближается к 99% 23. Крупнейшее исследование в США показало, что показатели успеха после медикаментозного лечения анэмбриональных беременностей (81%) были ниже, чем при эмбриональной или внутриутробной гибели (88%) или неполной или неизбежной ранней потере беременности (93%) 23. Однако последующий многопараметрический анализ тех же данных показал, что только активное кровотечение и отсутствие родов были сильными предикторами успеха 41. Таким образом, медикаментозное лечение является разумным вариантом для любого типа невынашивания беременности.

В целом, серьезные осложнения после лечения невынашивания беременности на ранних сроках встречаются редко и сопоставимы между типами лечения. Клинически значимое образование внутриматочных спаек является редким осложнением после хирургической эвакуации. Кровоизлияние и инфекция могут возникать при всех подходах к лечению. В исследовании Management of Early Pregnancy Failure Trial у женщин, рандомизированных в группу мизопростола, значительно чаще наблюдалось снижение уровня гемоглобина, превышающее или равное 3 г/дл, чем у женщин в группе вакуумной аспирации 23–42. частота госпитализаций, связанных с кровотечением, с переливанием крови или без него, одинакова для разных подходов к лечению (0,5–1%) 23 43. Тазовая инфекция также может возникать после любого типа лечения потери беременности на ранних сроках. В одном систематическом обзоре сделан вывод о том, что, хотя уровень инфицирования оказался ниже среди тех, кто подвергался выжидательной тактике, чем среди тех, кто подвергался хирургической эвакуации (RR, 0,29).; 95% ДИ, 0,09–0,97), общая частота инфицирования была низкой (1–2%) 43. Поскольку ни один из подходов не был явно лучше, обозреватели пришли к выводу, что предпочтения пациента должны определять выбор вмешательства 43.

Риск инфицирования после аспирационного выскабливания при замершей беременности на ранних сроках должно быть аналогично после аспирационного выскабливания при искусственном аборте. Таким образом, несмотря на отсутствие данных, антибиотикопрофилактика также должна быть рассмотрена у пациенток с невынашиванием беременности на ранних сроках [44, 45]. Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфекции после хирургического лечения невынашивания беременности на ранних сроках. Некоторые эксперты рекомендуют однократное введение доксициклина в дозе 200 мг за 1 час до хирургического лечения потери беременности на ранних сроках для предотвращения послеоперационной инфекции. Использование антибиотиков, основанное только на диагнозе неполной потери беременности на ранних сроках, не снижает инфекционных осложнений до тех пор, пока не возникает подозрение на небезопасный искусственный аборт 46. Польза профилактического применения антибиотиков для медикаментозного лечения потери беременности на ранних сроках неизвестна.

Чем отличаются по стоимости различные подходы к лечению потери беременности на ранних сроках?

Исследования постоянно показывают, что хирургическое лечение в операционной является более дорогостоящим, чем выжидательная тактика или медикаментозное лечение 47 48. Однако хирургическое лечение в условиях офиса может быть более эффективным и менее затратным, чем медикаментозное лечение, если оно проводится без общей анестезии и в обстоятельствах, при которых вероятны многочисленные визиты к врачу или мало шансов на успех медикаментозного лечения или выжидательной тактики 49. Результаты исследований, сравнивающих экономическую эффективность медицинских схем и схем выжидательной тактики, противоречивы. Однако проведенный в США анализ всех трех подходов к ведению показал, что медикаментозное лечение мизопростолом было наиболее рентабельным вмешательством 48. Одно из ограничений доступных исследований стоимости лечения потери беременности на ранних сроках заключается в том, что ни одно из этих исследований не может адекватно учитывать клинические нюансы или предпочтения пациента в лечении, которые могут повлиять на приверженность пациента основному режиму лечения и, следовательно, на эффективность этого лечения. Например, в одном обсервационном исследовании эффективность медикаментозного лечения невынашивания беременности на ранних сроках была намного ниже, чем показатели, о которых сообщалось в рандомизированных клинических исследованиях, что в значительной степени было связано с нежеланием пациенток завершить схему лечения 50.

Как следует консультировать пациенток относительно интервала между беременностями после потери беременности на раннем сроке?

Нет качественных данных в поддержку отсрочки зачатия после потери беременности на раннем сроке для предотвращения последующей потери беременности на раннем сроке или других осложнений беременности. Небольшие обсервационные исследования не показывают преимуществ отсроченного зачатия после прерывания беременности на раннем сроке 51, 52. Воздержание от вагинальных половых контактов в течение 1–2 недель после полного отхождения беременных тканей обычно рекомендуется для снижения риска инфицирования, но это не доказательная рекомендация. .

Как следует консультировать пациенток относительно использования контрацепции после потери беременности на раннем сроке?

Женщины, желающие использовать контрацептивы, могут начать использовать гормональные контрацептивы сразу после прерывания беременности на ранних сроках 53. Противопоказаний к установке внутриматочной спирали сразу после хирургического лечения прерывания беременности на ранних сроках нет, если нет подозрения на септический аборт 53 Частота экспульсии при немедленном введении внутриматочной спирали после аспирационного выскабливания в первом триместре клинически значимо не отличается от частоты экспульсии через 2–6 недель после операции (5% против 2,7% через 6 месяцев) 54.

Как следует консультировать пациенток относительно профилактики аллоиммунизации после потери беременности на ранних сроках?

Хотя риск аллоиммунизации низок, последствия могут быть значительными, и в случаях невынашивания беременности на ранних сроках, особенно в более поздних сроках первого триместра, следует рассмотреть вопрос о назначении иммуноглобулина RhD. При назначении следует вводить дозу не менее 50 мкг. Из-за более высокого риска аллоиммунизации, резус-отрицательные женщины, которым проведено хирургическое лечение ранней потери беременности, должны получать профилактику резус-иммуноглобулином 55.

Какое обследование необходимо после потери беременности на раннем сроке?

Обследование обычно не рекомендуется до второй подряд клинической потери беременности на раннем сроке. 7. Хромосомные анализы матери или плода или тестирование на наследственные тромбофилии не рекомендуются рутинно после одной потери беременности на раннем сроке. Хотя тромбофилии обычно рассматриваются как причины невынашивания беременности на ранних сроках, только антифосфолипидный синдром последовательно ассоциировался с прерыванием беременности на ранних сроках [56, 57]. риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилиями, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом 58 59.

Существуют ли какие-либо эффективные меры для предотвращения потери беременности на ранних сроках?

Эффективных мер по предотвращению потери беременности на ранних сроках не существует. Исторически рекомендованные методы лечения, такие как тазовый покой, витамины, маточные релаксанты и введение β-ХГЧ, не предотвращают преждевременную потерю беременности 60, 61, 62. 63. Кокрановский обзор 2008 г. не выявил эффекта профилактического введения прогестерона (перорально, внутримышечно или вагинально) в предотвращении потери беременности на ранних сроках 64. При угрозе потери беременности на ранних сроках использование прогестинов является спорным, и имеются убедительные доказательства, подтверждающие их эффективность. применение отсутствует 65. Тем не менее, женщинам, у которых в анамнезе было как минимум три потери беременности, может помочь терапия прогестероном в первом триместре 7.

Краткое изложение рекомендаций и выводов

Следующие рекомендации и выводы основаны на достоверных и последовательных научных данных (уровень A):

  • рекомендуется использовать 800 мкг мизопростола вагинально с повторной дозой по мере необходимости. Добавление дозы мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до приема мизопростола может значительно повысить эффективность лечения, и это следует учитывать при наличии мифепристона.

  • Использование антикоагулянтов, аспирина или того и другого не снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилией, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом.

Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (уровень B):

  • Ультразвуковое исследование, если оно доступно, является предпочтительным методом подтверждения наличия жизнеспособной внутриматочной беременности.

  • Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полосой эндометрия после лечения по поводу ранней потери беременности.

  • Рутинное использование острого выскабливания вместе с аспирационным выскабливанием в первом триместре не дает никаких дополнительных преимуществ, пока акушер-гинеколог или другой гинеколог уверен, что матка пуста.

Следующие рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов (уровень C):

  • Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, медикаментозное лечение или хирургическую эвакуацию. У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента.

  • Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфекции после хирургического лечения потери беременности на ранних сроках.

  • Хотя риск аллоиммунизации низок, последствия могут быть значительными, и введение иммуноглобулина Rh D следует рассматривать в случаях потери беременности на ранних сроках, особенно в более поздних сроках в первом триместре.

  • Из-за повышенного риска аллоиммунизации резус-отрицательным женщинам, которым проведено хирургическое лечение потери беременности на ранних сроках, следует проводить профилактику резус-иммуноглобулином.

Диагностика и ведение внематочной беременности

ДЖОШУА Х. БАРАШ, доктор медицины, ЭДВАРД М. БЬЮКЕНАН, доктор медицины, И КРИСТИНА ХИЛЛСОН, доктор медицины

Внематочная беременность встречается у 1-2% всех беременностей и является причиной 9% смертей, связанных с беременностью, в Соединенных Штатах. Когда у беременной пациентки возникают кровотечения в первом триместре или боли в животе, врачи должны рассматривать внематочную беременность как возможную причину. Анамнез пациента, физикальное обследование и визуализация с помощью трансвагинального УЗИ обычно могут подтвердить диагноз. Когда УЗИ не позволяет четко определить местонахождение беременности, врач должен определить, является ли беременность внутриматочной (жизнеспособной или невынашиваемой) или внематочной. Может оказаться полезным использование дискриминационного уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), значение β-ХГЧ, выше которого внутриматочная беременность должна визуализироваться с помощью трансвагинального УЗИ. Неспособность визуализировать внутриматочную беременность, когда уровень β-ХГЧ выше дискриминационного уровня, свидетельствует о внематочной беременности. В дополнение к однократным измерениям уровней β-ХГЧ можно отслеживать серийные уровни для обнаружения изменений. Значения β-ХГЧ примерно в 99% жизнеспособных внутриматочных беременностей увеличиваются примерно на 50% в течение 48 часов. У оставшегося 1% больных темпы роста медленнее; у этих пациенток может быть беременность, ошибочно диагностированная как нежизнеспособная внутриматочная или внематочная. После подтверждения внематочной беременности варианты лечения включают медикаментозное, хирургическое или выжидательную тактику. Для пациентов, которые являются нестабильными с медицинской точки зрения или испытывают опасные для жизни кровотечения, показан хирургический подход. Для других ведение должно основываться на предпочтениях пациента после обсуждения рисков, преимуществ и требований к мониторингу всех подходов.

Внематочная беременность, состояние высокого риска, при котором оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, встречается в 1-2% всех беременностей и представляет значительную угрозу для женщин репродуктивного возраста. Это основная причина материнской смертности в первом триместре беременности, на которую приходится 9% смертей, связанных с беременностью, в США. 1,2

Клиническая рекомендация Рейтинг данных Ссылки
66. Ссыпные измерения. Возможные пациенты, которые должны быть выставлены на стационарные. Следует показать пациенты. С больными. Большинство жизнеспособных внутриматочных беременностей (99%) имеют значения β-ХГЧ, которые увеличиваются примерно на 50% в течение 48 часов. C 18
При выборе между хирургическим и медикаментозным лечением внематочной беременности выбор должен основываться на предпочтениях пациентки после обсуждения рисков, преимуществ и требований мониторинга обоих подходов. C 2 , 3 , 16 , 19
Абсолютный уровень β-Hc ниже с более высокими уровнями β-ХГЧ. C 16 , 26
Лечение может быть неэффективным, если уровень β-ХГЧ у пациента не снижается по крайней мере на 15% с 4-го по 7-й день после введения метотрексата или если он стабилизируется или увеличивается после первой недели лечения. В таких случаях требуется дополнительное введение метотрексата или хирургическое вмешательство. C 16
Выжидательную тактику следует рассматривать для пациентов с низкими и снижающимися уровнями β-ХГЧ, отсутствием признаков эктопической массы, визуализируемых при трансвагинальном УЗИ, и минимальными симптомами. Б 20 , 34 , 35

Недавние достижения в диагностике и лечении привели к снижению уровня смертности на 50% с 19 века.80-е годы. 1 Раннее выявление сыграло жизненно важную роль в этом сокращении, а ограниченный доступ к медицинской помощи тесно связан с худшими исходами. 1 После постановки окончательного диагноза варианты лечения включают медикаментозное, хирургическое или выжидательную тактику. 3

Факторы риска

Транспорт оплодотворенной яйцеклетки по фаллопиевой трубе контролируется сочетанием сокращений гладкой мускулатуры и биения ресничек. 4 Состояния, которые повреждают целостность маточной трубы и нарушают эти функции, являются факторами риска внематочной беременности (Таблица 1) . 5–8

. 0372 2,2 до 4,3
Risk factor Odds ratio 95% confidence interval
Previous tubal surgery 5 21. 0 9.3 to 47
Sterilization 6 9,3 от 4,9 до 18 лет
Предыдущая внематочная беременность 5 8.3 6.0 to 11.5
In utero exposure to diethylstilbestrol 5 5.6 2.4 to 13
Current use of intrauterine device 7 * 5.0 1.1 to 2.8
History of pelvic inflammatory disease 8 3. 4 2.4 to 5.0
Infertility for two years or longer 8 2.7 1.8 to 4.2
Advanced maternal age 8
≥ 40 years 2.9 1.4 to 6.1
35 to 39 years 1.4 1.0 to 2.0
Smoking 8
≥ 20 сигарет в день 3,9 2,6 до 5,9
666 10–
1–9 сигарет в день 1,7 1,2 до 2,4
Paster
.

Диагноз

АНАЛИЗ

Наиболее частыми симптомами неразорвавшейся внематочной беременности являются кровотечение в первом триместре и боль в животе. Хотя они также могут возникать при внутриматочной беременности и самопроизвольном аборте, врачи должны учитывать внематочную беременность, когда у беременной женщины появляются эти симптомы. Клинический анамнез должен быть сосредоточен на датировании беременности, появлении и интенсивности симптомов, а также обзоре факторов риска внематочной беременности. Эти детали помогают определить наилучший диагностический курс, а также скорость, с которой должно проходить обследование. Например, важно установить дату, поскольку врач может назначить ультразвуковое исследование пациентке с подозрением на внематочную беременность на сроке от 8 до 10 недель, чтобы попытаться определить местонахождение беременности. И наоборот, ультразвуковое исследование с меньшей вероятностью будет полезно для подтверждения местоположения беременности на четвертой неделе беременности. Следует отметить тяжесть симптомов; при более сильном кровотечении гемодинамическая стабильность вызывает беспокойство, и может быть оправдано хирургическое лечение.

Также важно помнить, что женщина может жаловаться на боль в животе, не зная о своем статусе беременности. По этой причине любая женщина детородного возраста, у которой возникают боли в животе или аномальные вагинальные кровотечения, должна быть обследована на предмет беременности в рамках первоначального обследования.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование следует использовать для выявления перитонеальных признаков, таких как рикошетная болезненность и болезненность при смещении шейки матки, которые указывают на возможность гемоперитонеума. Боль в животе с перитонеальными симптомами у беременной должна стать поводом для немедленного осмотра гинекологом для определения необходимости неотложной операции.

Осмотр цервикального зева на наличие кровотечения и наличие продуктов зачатия во влагалище помогает отличить самопроизвольный аборт от внематочной беременности. Патологическая оценка ткани, извлеченной из влагалища, имеет решающее значение, чтобы избежать неправильной диагностики децидуального слепка как продукта зачатия.

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Трансвагинальное ультразвуковое исследование является рекомендуемым методом визуализации для пациентов с подозрением на внематочную беременность. Это предпочтительнее трансабдоминального УЗИ, потому что трансвагинальный вид позволяет напрямую визуализировать эктопическое образование, а трансабдоминальный — нет. 9

К 5,5 неделям беременности внутриматочная беременность должна быть идентифицирована с помощью УЗИ как гестационный мешок, содержащий желточный мешок. 10 Визуализация этих структур в матке эффективно исключает внематочную беременность, учитывая, что частота гетеротопической беременности (одновременная внематочная и внутриматочная беременность) составляет лишь примерно одно из 4000 самопроизвольных зачатий. 11

Когда первоначальное трансвагинальное УЗИ непосредственно визуализирует плодное яйцо или зародышевый полюс в эктопической локализации, следует начать лечение внематочной беременности. Диагностическая проблема возникает, когда ультразвуковое исследование не определяет беременность как внутриматочную (жизнеспособную или несостоявшуюся) или внематочную, что приводит к диагностике беременности неизвестной локализации. Подход к беременности неизвестного происхождения требует баланса пользы и риска (Рисунок 1 2,12,13 ) . Раннее начало лечения снижает заболеваемость при прервавшейся внематочной беременности, но есть риск чрезмерного лечения развившегося самопроизвольного аборта или прерывания жизнеспособной беременности. И наоборот, более длительные периоды наблюдения улучшают возможность определения местоположения, но это может происходить за счет заболеваемости от более позднего диагноза внематочной беременности. Этот баланс целей с участием пациента должен определять диагностический подход.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Дискриминационный уровень β-ХГЧ . Когда трансвагинальное УЗИ неинформативно, может быть полезен дискриминационный уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ). Это значение, выше которого внутриматочная беременность должна визуализироваться при УЗИ. У пациентки со значением β-ХГЧ выше этого уровня невозможность визуализации внутриматочной беременности свидетельствует о внематочной беременности.

Дискриминационный уровень β-ХГЧ, используемый в разных учреждениях, различается, хотя типичным является диапазон от 1500 до 2000 мМЕ на мл (от 1500 до 2000 МЕ на л). Это также зависит от опыта УЗИ-оператора и характеристик пациента, таких как телосложение и наличие значительных абдоминальных кровотечений или миомы. 14–16 В целом по мере повышения уровня β-ХГЧ повышается и специфичность УЗИ для выявления жизнеспособной маточной беременности. Однако использование дискриминационного уровня β-ХГЧ не является совершенным, поскольку сообщалось о случаях жизнеспособной внутриматочной беременности, не выявленной с помощью УЗИ, при уровнях β-ХГЧ до 4300 мМЕ на мл (4300 МЕ на л). 17

Серийные уровни β-ХГЧ . Серийные измерения β-ХГЧ можно использовать для оценки беременности неизвестной локализации. Наиболее жизнеспособные внутриматочные беременности в первом триместре (99%) имеют значения β-ХГЧ, которые увеличиваются примерно на 50% за 48 часов. 18 Отсутствие увеличения с такой скоростью свидетельствует о внематочной беременности или нежизнеспособной внутриматочной беременности. Однако у 1% пациенток с жизнеспособной внутриматочной беременностью скорость прироста медленнее. 19 Эти пациенты часто получают ошибочный диагноз нежизнеспособной внутриматочной или внематочной беременности. Аналогично, уровень β-ХГЧ примерно у 20% внематочных беременностей увеличивается более чем на 50% в течение 48 часов (таблица 2) . 19

6
Change in β-hCG level Percentage of cases in which the change occurs
Intrauterine pregnancy
Appropriate increase (≥ 50%) 99
Несоответствующее увеличение (< 50%) 1
Внематочная беременность
Несоответствующее увеличение или уменьшение 71
Скорость увеличения аналогична жизнеспособной внутриматочной беременности (≥ 50%) 21
Скорость снижения аналогична самопроизвольному аборту (< 926 8 50%)
Спонтанные аборты
Соответствующее снижение (≥ 35%)* 90
Неоценка. 0327

Эта неопределенность подчеркивает необходимость учитывать все имеющиеся данные при определении места беременности и, в частности, проводить серию ультразвуковых исследований для обнаружения беременности в неизвестном месте, поскольку уровни β-ХГЧ продолжают увеличиваться. Если уровень β-ХГЧ падает у пациентки, обследованной по поводу беременности неизвестной локализации, что предполагает внематочную или нежизнеспособную внутриматочную беременность, важно контролировать уровень до тех пор, пока он не станет неопределяемым, поскольку при очень низком или падающем уровне β- уровень ХГЧ. 2,20 Документирование неопределяемого уровня β-ХГЧ является единственным способом подтвердить полное разрешение беременности, внематочной или внутриматочной.

Группа крови и резус-фактор . У всех женщин с подозрением на внематочную беременность необходимо определить группу крови и провести скрининг, чтобы определить резус-статус. Все женщины с резус-отрицательным результатом, у которых возникло кровотечение, должны получить Rh O (D) иммуноглобулин (RhoGam), независимо от окончательного исхода беременности, для защиты от развития резус-аллоиммунизации.

ЛАПАРОСКОПИЯ

При отсутствии основных факторов риска или физикальных данных местонахождение беременности следует определить в течение 7–10 дней. Этого времени достаточно, чтобы определить несколько уровней β-ХГЧ и выполнить УЗИ. Если диагноз все еще неясен, следует рассмотреть возможность диагностической лапароскопии. В ситуациях высокого риска, например, у женщины с внематочной беременностью в анамнезе, часто целесообразна более ранняя диагностическая лапароскопия.

Лечение

После постановки окончательного диагноза варианты лечения включают терапию метотрексатом, открытую или лапароскопическую операцию или выжидательную тактику. Для пациентов, которые являются нестабильными с медицинской точки зрения или испытывают опасные для жизни кровотечения, показано немедленное хирургическое лечение. Для других выбор терапии должен основываться на предпочтениях пациента после обсуждения рисков, преимуществ и требований к мониторингу всех подходов. 2,3,16,19

Кокрановский обзор 2007 г. не обнаружил различий в показателях успеха между лапароскопической сальпингостомией и медикаментозным лечением системным метотрексатом, а также различий в проходимости маточных труб и последующем уровне фертильности. 3 Экономическое сравнение этих вариантов показало экономию затрат при системном введении метотрексата, если подтверждающая лапароскопическая процедура не выполнялась и если исходный уровень β-ХГЧ был менее 1500 мМЕ/мл. 21

МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение является вариантом, если внематочная беременность была диагностирована с помощью УЗИ и определения уровня β-ХГЧ без необходимости лапароскопии. Медикаментозное лечение является экономически эффективным и позволяет избежать риска осложнений, связанных с операцией и анестезией. 22

Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, который ингибирует синтез ДНК и репликацию клеток, впервые был использован для лечения внематочной беременности в 1982 году, а в настоящее время он чаще всего используется для лечения. 23,24 Механизм действия заключается в избирательном уничтожении цитотрофобластов (быстро делящихся клеток в месте имплантации фаллопиевых труб), которые затем спонтанно резорбируются организмом. 2

Выбор пациента . Отбор пациентов имеет важное значение при медикаментозном лечении внематочной беременности. 12 Общие предикторы неэффективности лечения метотрексатом включают размер плодного яйца более 3,5 см, наличие эмбриональной сердечной деятельности, наличие свободной крови в брюшине, высокий уровень прогестерона и высокий исходный уровень β-ХГЧ. 16,25 Из них уровни β-ХГЧ в наибольшей степени предсказывают неэффективность лечения; показатели успеха снижаются по мере увеличения исходной концентрации β-ХГЧ. Хотя не существует абсолютного уровня β-ХГЧ, при котором медикаментозное лечение противопоказано, исследование 2012 года показало, что частота неудач лечения приближается к 40%, когда исходный уровень β-ХГЧ превышает 2000 мМЕ на мл. 26 По этой причине некоторые эксперты рекомендуют предлагать пациентам с начальным уровнем β-ХГЧ более 2000 мМЕ/мл хирургическое, а не медикаментозное лечение (Таблица 3) . 26

Начальный уровень β-HCG Уровень успеха (%)
<1000 мю на мио (от 1000 до 2000 МЕ на л) 71
2,000 to 3,000 mIU per mL (2,000 to 3,000 IU per L) 59
3,000 to 4,000 mIU per mL (3,000 to 4,000 IU per L) 50
> 4000 мМЕ на мл (4000 МЕ на л) 42

Метотрексат противопоказан пациентам с различными состояниями (Таблица 4 16 ) , в том числе с признаками нарушения иммунной системы, повреждениями органов, метаболизирующих метотрексат (печень и почки), или заболеваниями, которые могут быть усугубляется лечением, таким как активная пептическая язва или тяжелая астма. 16,27 По этим причинам женщины, которые рассматривают возможность лечения метотрексатом, должны пройти скрининг с помощью полного анализа крови, измерения уровня креатинина в сыворотке, а также функциональных тестов печени и почек, в дополнение к измерению уровня β-ХГЧ. Пациенты также должны быть гемодинамически стабильными и готовы соблюдать последующее наблюдение после лечения.

Абсолют
Активное заболевание легких
Alcoholism, alcoholic liver disease, or other chronic liver disease
Breastfeeding
Hematologic dysfunction (bone marrow hypoplasia, leukopenia, thrombocytopenia, or severe anemia)
Known sensitivity to methotrexate
Лабораторные признаки синдромов иммунодефицита
Язвенная болезнь
Почечная недостаточность с клиренсом креатинина < 50 мл в минуту на 1,73 м 2 (0,83 мл в секунду на м 2 )
Относительно
β-HCG Уровень> 2000 Мю на мл (2000 IU FOR FOR) β-HCG> 2000 Мю на мл (2000 IU FOR) β-HCG> 2000 Мю на мл (2000 IU PER) β-HCG> 2000 Мю. Гестационный мешок > 3,5 см

Режимы . Существует несколько протоколов лечения метотрексатом при внематочной беременности. По мере развития этих протоколов испытания включали однодозовые, двухдозовые и многодозовые режимы. 3 На данном этапе однодозовый режим предпочтительнее, поскольку он имеет более низкую частоту побочных эффектов, не требует спасательной терапии фолиевой кислотой, требует менее частого мониторинга и является экономически эффективным. Подробная информация о режиме однократного введения изложена в таблице 5 . 12,16,28

День 1: Введите однократную дозу метотрексата внутримышечно, 50 мг на м 2
День 4 и 7: Измерьте уровень β-ХГЧ
Повторить схему с 1-го дня, если уровень β-ХГЧ снизился <15% между 4 и 7 днями
После первоначального ответа на лечение еженедельно измеряйте уровень β-ХГЧ, пока он не достигнет нуля

Побочные эффекты . Поскольку метотрексат оказывает наибольшее влияние на быстро делящиеся клетки, наиболее распространенными являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как боль в желудке, тошнота, рвота и стоматит. Другие редкие побочные эффекты включают тяжелую нейтропению, обратимую алопецию и пневмонит. 16 Боль внизу живота часто возникает через несколько дней после лечения. Иногда боль может быть сильной. Считается, что эта боль является результатом трубного аборта или образования гематомы с растяжением маточной трубы. 29 Немедленная операция обязательна, если есть какие-либо признаки разрыва маточных труб, на что указывает гемодинамическая нестабильность, падение уровня гемоглобина или визуализация на УЗИ. 2

Последующее . После введения метотрексата уровень β-ХГЧ должен снизиться не менее чем на 15% с 4-го по 7-й день после инъекции. Однако нередко уровень β-ХГЧ сначала выходит на плато или повышается, прежде чем начнет снижаться. Это вызвано продолжающейся продукцией β-ХГЧ синцитиотрофобластами, несмотря на разрушение цитотрофобластов. 30 Если уровень β-ХГЧ не снижается по крайней мере на 15% с 4-го по 7-й день после инъекции или если он стабилизируется или повышается после первой недели после инъекции, следует предположить неэффективность лечения. В этом случае требуется дополнительное введение метотрексата или хирургическое вмешательство. 16 После снижения на 15% следует еженедельно контролировать уровень β-ХГЧ, пока он не достигнет нуля. В среднем это занимает пять недель, но может занять до семи недель. 27

ХИРУРГИЯ

Хирургические варианты включают сальпингэктомию или сальпингостомию, выполняемую путем лапароскопии или лапаротомии. Лапаротомия показана пациентам с обширным внутрибрюшинным кровотечением, внутрисосудистым нарушением или плохой визуализацией таза во время лапароскопии. 19

Для пациентов, желающих сохранить фертильность в будущем, предпочтительна сальпингостомия. 2 Однако сальпингостомия может привести к неадекватной эвакуации продуктов зачатия и рецидиву симптомов. 31 Поэтому после сальпингостомии важно еженедельно проверять уровень β-ХГЧ, чтобы убедиться, что он достигает нуля. 32,33

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика является альтернативой для пациентов с низкими и снижающимися уровнями β-ХГЧ, отсутствием признаков эктопического образования, визуализируемых при трансвагинальном УЗИ, и минимальными симптомами. 34 Недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование показало, что выжидательная тактика является альтернативой лечению системным метотрексатом в режиме однократной дозы без каких-либо различий в частоте успеха основного лечения и без серьезных побочных эффектов. 35

При выборе пробы выжидательной тактики пациент должен получить подробные консультации о риске разрыва маточных труб и необходимости тщательного наблюдения. Поскольку существует риск разрыва маточных труб даже при низком или снижающемся уровне β-ХГЧ, для подтверждения снижения следует проводить измерения 20 каждые 48 часов. После подтверждения снижения уровни следует измерять еженедельно, пока они не достигнут нуля. Никакая конкретная скорость снижения не считается нормальной, и если у пациента нет симптомов, выжидательная тактика может продолжаться до тех пор, пока продолжается снижение (даже постепенное) или временно стабилизируется. Выжидательная тактика должна быть прекращена, если у пациента усиливаются боли в животе или повышается уровень β-ХГЧ. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рутинно рекомендовать выжидательную тактику в качестве лечения внематочной беременности.

Источники данных : При исследовании нашей темы мы использовали следующие ключевые слова: беременность, внематочная, факторы риска, диагностика, УЗИ, β-ХГЧ, лечение, метотрексат. Используя эти ключевые слова, мы получили доступ к следующим источникам данных: Кокрановская база данных систематических обзоров, Национальная информационная служба руководств, Агентство медицинских исследований и отчетов о качестве доказательств, Целевая группа профилактических служб США, EBM Online и Essential Evidence Plus.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2013-2024 "Living Translation"