Грудь или бутылка: внутри секты ГВ и ИВ

Сторонницы грудного кормления пускают в ход тяжёлую артиллерию в сообществе «Молочные феи» и хреначат ядерным оружием в знаменитом сообществе «Я ФАНАТКА своего ребёнка» на babyblog.ru. Создательница последнего — небезызвестная Синди. По мнению многих участниц блога, за маской яростной поклонницы грудного вскармливания скрывается толстый бородатый мужик, ибо — ну нельзя же так.

Вот только пара примеров её рассуждений:

«На ИВ-семьи надо распространять более высокий налог на доходы и заработную плату. Потому что, покуда ГВ-мама сидит дома и упускает финансовые возможности, ИВ-мама в это время зарабатывает деньгу. Когда их дети растут и когда вырастают, то на их детей больше требуется медицинских расходов, включая работу самых разных специалистов, не только педиатров и медсестёр, ортопедов, хирургов, психиатров. Да и психушки, колонии и тюрьмы тоже недёшевы нынче, а молодёжи и взрослым, которые получали суррогат (смесь. — Прим. авт.), а не ГМ (грудное молоко. — Прим.авт.), они чаще требуются по тем или иным причинам».

И ещё:

«Вам нравится, когда Вас называют фанаткой ГВ, т. к. Вы кормите больше года-полутора-двух? Мне такое определение из уст «недоматерей» (некормивших грудью до природной нормы) не нравится, и мне всё равно какая там у них психозащита заставляет нападать, мне не нравится, что они пытаются нормализовать своё состояние за счёт нападок на естественный процесс у нормальных, подчеркну, состоявшихся матерей и их замечательных младенцев».

Синди известна и горячо «любима» обеими конфликтующими сторонами. Как только её ни называют: «икона ГВ-стиля», «прапраматерь всех кормящих», «мать-перемать», «психопатка», «пизданутая», «помешанная», «сексуально неудовлетворённая женщина», «трамвайная хамка», «шкаф с сиськами» и даже «фашистка». Её троллят, ненавидят и жалеют. Однако встречаются мамы, которые искренне ей благодарны.

На мою просьбу ответить на вопросы для статьи Синди реагирует довольно быстро и охотно. О себе рассказывает коротко: «Двое детей, для которых я была опекуном, двое родных. Два высших образования. Свой бизнес. Семья полная, муж иностранец. Увлекаюсь окружающей средой, то есть её благополучием». Сыновей Синди кормила по четыре с половиной года каждого — и беременная, и тандемом, при этом «сэкономила на смесях и лекарствах, вложила сэкономленные деньги в недвижимое имущество и развитие бизнеса».

Эти слова заставляют меня нервничать. Я ведь тоже грудью дочь кормлю, но нет у меня почему-то ни недвижимого имущества, ни своего бизнеса… А Синди тем временем расстраивается, что «у ребёнка нет права на ГВ, законодательно. Не считаю это справедливым». И, естественно, проходится по оппоненткам: «Разумеется, ИВ надо снижать в популярности, всеми методами. Это война, только, к сожалению, ГВ-мамы и ГВ-дети в меньшинстве, что, разумеется, не сулит нам ничего хорошего, силы не равны! ИВ нездоровое и опасное направление, как для самих пользователей, так и для тех, кто к этому не хочет иметь никакого отношения! Так-то».

Правда, потом спохватывается и желает им мира и добра: «Сообществу ИВ я желаю только здоровья, как мамам, так и детям. Материнский труд нелёгок, и надо его себе облегчать, не в ущерб детям, конечно. Многим ГВ облегчает, кому-то ИВ. Главное, чтоб в конечном итоге всё было хорошо. Конфликты ни к чему хорошему не ведут, они не самоцель. Цель – повысить информированность нашего общества о пользе ГВ и вреде ИВ в плане здоровья мамы, ребёнка и общества. При этом не надо задевать конкретных мам».

Действительно, трудно задеть, называя их «недоматерями».

О плюсах и минусах искусственного вскармливания | Достаточно хорошая мать

фото с freepik.com

фото с freepik.com

Хотелось бы начать с того, что я ни в коем случае не отрицаю тот факт, что именно грудное вскармливание естественно, заложено в нас самой природой и максимально полезно для ребенка. Состав грудного молока уникален и неповторим, индивидуален у каждой женщины и идеально подходит для каждого конкретного младенца. Сейчас грудное вскармливание переживает подъём, большинство женщин стремится кормить именно грудью, а консультанты по ГВ пользуются популярностью и зарабатывают деньги, обучая их тонкостям процесса вскармливания.

Информацию о пользе ГВ вы можете найти где угодно, не буду повторять уже многократно написанное до меня. В своей статье, я хотела бы прежде всего выступить в защиту тех женщин, которые по каким-то причинам не могут или (о Боже!) не хотят кормить грудью и “бороться за ГВ”. В группах в соц.сетях и на “мамских форумах” мамы, кормящие смесями, зачастую подвергаются нападкам и давлению и даже на просьбу помочь разобраться с подбором или дозировкой смеси, женщина получает совет “наладить ГВ”. Женщины яростно пропагандируют грудное вскармливание, иногда даже оскорбляя сторонниц ИВ.

Есть масса причин, по которым женщина может начать кормить ребёнка смесью:

• позднее прикладывание

Случается, что новорождённые дети первые несколько дней, а иногда даже недель и месяцев своей жизни проводят в больнице, бывает, что их по показаниям врачей даже нельзя кормить грудью первое время. Зачастую, в таких ситуациях стресс и переживания матери приводят в итоге к недостатку или даже потере молока.

• необходимость кормить ребенка лечебной смесью

Бывает и такое, что смесью ребенка кормят по медицинским показаниям.

• недостаток молока

Просто бывает мало молока, причины на это могут быть разные — как физические, так и психологические. Обычно в этом случае большинство пробует смешанное вскармливание, но некоторые сразу переходят на ИВ.

• хроническая болезнь

Я лично знаю девушку с серьезным хроническим заболеванием, и она постоянно принимает препараты несовместимые с ГВ.

• болезнь во время ГВ

В “мамских группах” я читала истории, повергшие меня в ужас. Женщины страдали от жутких болезней (не буду конкретизировать), но целенаправленно не лечились, чтобы “сохранить ГВ”. Пора бы понять, что мама, это не “сися”, и ребенку важнее иметь живую и здоровую мать, пусть даже и кормящую смесью. Женщина может заболеть и болезнь может потребовать приёма антибиотиков, операции или даже длительной госпитализации, что ведёт к прерыванию или завершению ГВ. Например, подругу моей соседки по палате в род.доме госпитализировали с маститом. И, когда мы выписывались, девушку как раз готовили к операции.

• необходимость выйти на учёбу/работу

Конечно, можно создать “банк молока”, но далеко не у каждой женщины получается сцедить молокоотсосом столько же, сколько может съесть младенец.

• просто нежелание

Далеко не каждая женщина физически и психологически может кормить грудью. Думаю, здесь не нужно ничего объяснять.

фото с freepik.com

фото с freepik.com

Вне зависимости от причины, огромное количество женщин по всему миру переводят детей на искуственное вскармливание, и эти дети, в итоге, вырастают не менее сильными и здоровыми, чем те, кого кормили грудным молоком. Но у ИВ есть и МИНУСЫ:

• Какой бы ни была хорошей смесь, всё равно она отличается по составу от грудного молока. Состав молока матери подходит именно её младенцу, и вместе с молоком мать передаёт ребенку свои антитела, которые помогают формироваться иммунитету и защищают ребёнка в первый год жизни от некоторых болезней. Поэтому, желательно, даже если молока совсем мало, хотя бы попытаться некоторое время по возможности сохранить смешанное вскармливание.
• Смесь стоит денег, а грудное молоко — бесплатное. Конечно есть смеси как дорогие, так и дешёвые. Та смесь, которой кормлю я, Nutrilon Premium, стоит 550 р. за 600 грамм, сейчас хватает одной пачки на 4,5 дня. Соответственно, смесь становится существенной статьёй бюджета.
• Грудь всегда с собой, а когда нужно покормить смесью не дома, нужно взять с собой смесь, нужно задуматься, где взять воду, где её погреть, где помыть бутылочку.
• Когда мать кормит грудью своего ребёнка, возникает особая связь и близость. Таким образом, мать ребёнка на ИВ должна почаще брать его на руки, обнимать и целовать, чтобы компенсировать эти упущенные моменты.
• На смесь может быть аллергия, и, иногда, требуется сменить несколько смесей, чтобы подобрать подходящую.

Но ПЛЮСОВ у ИВ я вижу не меньше:

• Мать получает намного бОльшую свободу, чем она могла бы иметь на ГВ. Кормящая грудью женщина не может отлучиться более, чем на 2-3 часа. Женщина же, кормящая смесью, вполне может потратить полдня на свои дела, оставив ребёнка с папой, бабушкой или даже няней. Мать может спокойно съездить в больницу, оформить необходимые документы и даже встретится с подругами, не переживая, что её ребёнок останется голодным.
• Дети на ИВ, обычно, лучше и быстрее набирают вес, чем дети на ГВ. Маловесных детей кормящих мам врачи часто рекомендуют докармливать смесью.
• У женщины, кормящей смесью, абсолютно точно не будет ни разодранных в кровь сосков, ни мастита, ни лактостаза. И, если спасти соски можно с помощью специальных накладок и вылечить мазью, мастит и лактостаз — намного более серьёзные проблемы, могущие привести, в самом крайнем случае, даже к операции на груди.
• Ребёнку на ИВ намного проще установить режим, (об этом я уже писала здесь) так как смесью нужно кормить в равных объёмах и через равные промежутки времени.
• Так как смесь дольше переваривается и она более “тяжёлая”, чем грудное молоко, дети на ИВ быстрее начинают спать всю ночь, и, даже если они и просыпаются покушать, они делают это реже, чем дети на ГВ, соответственно, мать будет лучше высыпаться.
• Всегда точно знаешь и контролируешь, сколько скушал ребёнок. Я знаю, что на ГВ некоторые покупают весы и взвешивают после каждого кормления. Конечно, пишут и говорят о том, что ребёнок съедает из груди столько, сколько должен, но всё равно есть огромное количество недокормленных и перекормленных детей. Для педантичных женщин ИВ в этом плане прекрасен — можно рассчитать нужную норму кормления с точностью до миллиграмма.

фото с freepik.com

фото с freepik.com

• Мать может есть что хочет и даже (о ужас!) позволить себе иногда бокал вина. И да, это ОЧЕНЬ важно и даже помогает избежать постродовой депрессии и упадка сил. Конечно, “диета кормящих” это спорная вещь, на Западе такого понятия нет вообще, но у нас в России тысячи кормящих женщин сидят на гречке и воде. И, это в целом, обосновано. Конечно гречка, сухарики и пустые супы это тоже одна из крайностей, но явные аллергены типа апельсинов, сладкого, блюда с пряными и острыми приправами вполне обоснованно не стОит есть на ГВ.
• Кормя смесью, женщина точно знает её состав, и если у ребёнка будет аллергия — проще вычислить на что. Намного сложнее определить на что из съеденных матерью продуктов пошла аллергия у ребёнка на ГВ.
• Ни одна женщина не хочет, чтобы её грудь обвисла. После ГВ у большинства (конечно не у всех!) женщин грудь, к сожалению, необратимо меняет форму.
• Постоянно мокрая майка и необходимость всегда носить бюстгальтер, а также вкладыши и прокладки для груди — всего этого можно избежать на ИВ.
• Мать может принимать любые лекарства — антибиотики, обезболивающие, лечить зубы под наркозом и вообще лечить любые болезни любыми средствами. Анальгетики особенно актуальны, после родов могут болеть швы от эпизио, от недосыпа может болеть голова, а от ношения ребёнка — спина.
• Не нужно оголять грудь в общественном месте, чтобы покормить.
• Ребенок на ГВ очень часто не хочет пить из бутылочки даже воду и отказывается от соски, предпочитая “успокаиваться грудью”, на ИВ такой проблемы нет. Также, случается, что дети на ГВ не хотят есть никакую другую пищу, кроме молока.
• Для матерей на ГВ и их детей очень страшный и стрессовый момент — это отлучение от груди, когда приходит время. Да, есть дети, которые сами отказываются от груди, переходя на общий стол, но их меньшинство. Да, есть матери, которые кормят до 3х, 4х и даже до 7ми (я не утрирую!) лет, но и таких, к счастью, немного. Для матерей, которые завершают ГВ в год-два — это слезы, истерики, бессонные ночи ребёнка. Некоторые дети старше 10 месяцев могут даже бить мать, если та не даёт грудь.
• То, что дети на ИВ менее здоровы не доказано и более крепкий иммунитет на ГВ — это тоже спорно. Обычно дети на ИВ ничем не отличаются в плане здоровья от детей на ГВ, но зато они чуть более самостоятельны.
• Ну и, наконец, на ИВ нет многочасового “висения на груди”, что лично для меня кошмар, хотя я знаю женщин, кому это нравится.

Надеюсь, что ярые сторонницы ГВ простят меня за мою статью)) Я осознаю все минусы и плюсы обоих видов вскармливания детей, просто я считаю, что у женщины должно быть право выбора, и женщины, выбравшие смесь, и не «борющиеся за ГВ» не должны испытывать чувства вины, комплекса неполноценности или подвергаться нападкам.

Пожалуйста, ставьте лайки, пишите комментарии, подписывайтесь на мой блог, это мотивирует меня писать чаще, больше и лучше! Спасибо и здоровья Вашим деткам 🙂

монологи матерей об опыте ГВ, ИВ и СВ

Аня, мама Кати

Я кормила до десяти месяцев, до шести месяцев было чистое грудное вскармливание. В роддоме мне никто не показывал, как надо прикладывать. Я чисто инстинктивно дала грудь дочке, она захватила, кормила я чаще лежа.

Мне повезло, наверное, но Катя спала хорошо, явно наедалась, набрала один килограмм за первый месяц. Я не могу сказать, что ГВ для меня кайф. Мне было все равно. Дочка любила уснуть на груди, и отойти у меня не получалось, получался такой марафон, когда она грудь вообще не выпускала.

После введения прикорма дочка сама перестала относиться к груди с таким фанатизмом. А в десять месяцев я за четыре дня закончила грудное вскармливание, поскольку ребенок спокойно стал жить без нее. Хотя я ужасно переживала, что отлучение пройдет тяжело. У нее была соска с месяца, но на кормление никак не повлияло, а в пять месяцев Катя от нее отказалась. Один раз у меня поднималась температура по непонятной причине, я не стала вызывать ни врача, ни консультанта, но прикладывала дочь постоянно, и на следующий день стало лучше.

Эмма, мама Артура

Я знала, что точно буду кормить грудью, и точно знала, что это будет до года. ГВ я не наслаждалась, воспринимала это как долг, данный мне природой, который я обязана выполнить! Молока было у меня очень много, и оно было жирное. Артур в первый месяц прибавил два килограмма и в принципе всегда весил много.

Слышала истории, как другие мамы проходят через отлучение с истериками и подобным, поэтому был страх, что у меня будет так же (Артур постоянно висел на груди). В итоге, к моему счастью, он очень хорошо начал есть прикорм, и я этим воспользовалась: постепенно убрала дневные кормления, произошло это незаметно, так как ребенок наедался и грудь не хотел. К девяти месяцам у меня осталось два кормления — вечернее и на ночь. И ночью он просыпался три-четыре раза.

В это время я хоть немного начала жить, потому что до этого не могла никуда ходить и ничего делать, кроме ребенка. Артур не брал ни бутылку, ни соску, только натуральный продукт. Спасибо мужу, он сам выталкивал меня из дома на встречи с подругами.

Постепенно я снова начала наряжаться, следить за собой как раньше, и жизнь стала прекрасной!

Ближе к году я уехала к родителям на несколько дней, там Артур спал со мной в кровати, ночью он проснулся и попросил грудь, а я спонтанно решила ему не дать, поняла, что либо сейчас, либо потом будет сложно, я его погладила, он в полудреме немного поныл и заснул дальше. На следующую ночь он грудь ночью не просил. Это было огромное облегчение, мы стали спать всю ночь! Затем я решила в ночь давать ему грудь и смесь, и это сработало, смесь ему понравилась. Это продлилось меньше недели, в один вечер он выпил смесь и уснул, не взяв грудь. Ему был почти год. После этого про грудь он не вспоминал.

За год ни одного лактостаза и прочих проблем у меня не было. После завершения ГВ молоко тоже рассосалось само собой быстро.

Полина, мама Ярослава

Ярослав родился маленький. Ко мне почти сразу пришло молоко. Первый месяц он просил грудь каждые пятнадцать минут. Я кормила по требованию. Мне не было больно, молока было много, были постоянные приливы, а ребенок кричал постоянно, было сложно даже выйти погулять на улицу.

Через месяц после осмотра узнали у педиатра, что он прибавил всего 250 граммов. Получается, он вообще не наедался, несмотря на то, что у меня было много молока. Мне предложили сцеживать свое молоко и давать его в бутылочке, которую ему будет легче сосать, и я смогу точно увидеть, сколько он съел. Чем я только ни сцеживала, выходило очень мало.

Я не высыпалась, у меня были жуткие мешки под глазами, я переживала и много плакала, хотя ребенок реально был на груди постоянно: я ела, что-то делала по дому, а ребенок висел на груди. Я докармливала из бутылки сцеженным молоком. Ярослав пил его очень хорошо, но все-таки в достаточном количестве сцеживаться так и не удалось.

Я очень хотела кормить сама, не хотела переходить на ИВ, очень старалась. Я не сидела на диете, хорошо питалась, смотрела ролики на ютубе, гуглила информацию, вдохновлялась, что тоже смогу кормить своим молоком как можно дольше. При этом вес сына практически не увеличивался. Получается, Ярослав, сколько бы ни висел на груди, сосал плохо.

Педиатр предложила добавить чуть-чуть смеси, двадцать граммов. Мне пришлось согласиться. Когда я добавила смесь, ребенок сразу стал спать, набирать вес, меньше кричать. Конечно, мое молоко стало уходить, а Ярослав стал отказываться от груди. Потихоньку мы увеличивали смесь, и в конце концов перешли на ИВ, хотя я до последнего предлагала грудь. В его три месяца мы полностью перешли на ИВ.

Конечно, я понимаю, что, не предложи я смесь, наверное, мы дотянули бы и на ГВ каким-то образом, и все сложилось бы по-другому. Всеми силами я боролась за ГВ, но для меня ГВ все равно было адом.

Оля, мама Софии

Для меня ГВ вышло сложным.

Это, безусловно, счастье. Разделять себя с ребенком, понимать, какую пользу ему это приносит, видеть, как ребенок беспокоен, расстроен или голоден, и как моментально все тревоги отступают, когда он на груди.

Было много сладких и нежных моментов на ГВ, но большую часть этого периода я мучилась. Первое, с чем я столкнулась, — это маленькие соски, которые дочь рассасывала месяц. Было больно до слез, меня порой даже трясло. Ночные кормления переросли в ночной нон-стоп, когда София без груди просто не спала. Конечно, мы спали вместе, она просто не выпускала грудь.

Пустышки и подобное она не воспринимала, сцеженное молоко не брала. Вследствие этого я получила недосып, боли в спине, раздражительность. Когда лезли зубы, висение на груди было бесконечным. Зная, ради чего я это делаю, я старалась опускать негативные моменты, терпела. А потом просто таяла от счастья, прижимая любимого ребенка к себе.

Я кормила по требованию, хотя педиатр уверяла, что надо кормить по часам, что для меня и малышки было неприемлемо. Грудь для Софии все же не только еда, это и питье, и просто успокоение.

Отлучала я ее плавно, когда ей был год и три месяца. Два месяца прошли прекрасно, количество кормлений уменьшалось, а потом у Софии полезло четыре зуба одновременно, и она снова повисла на груди. Все старания по отлучению пошли коту под хвост.

В полтора года Софии врач сказала, что мое здоровье требует поддержки, поэтому ГВ все же надо сворачивать. В один день я просто сказала ей, что все, и, к моему удивлению, она поспрашивала один день и спокойно приняла этот факт.

Ребенок рос и растет здоровой и крепкой. Единственное, София всегда была очень пухленькой, поэтому никто, кроме меня самой и педиатра, не поддерживал меня в долгом кормлении.

Очень тяжело выслушивать мнения родных и близких, что надо заканчивать ГВ, что такое долгое ГВ – это уже слишком. Почему нельзя поддержать или хотя бы просто принять решение мамы? Пока не знаю, решусь ли на ГВ со вторым ребенком.

Лейла, мама Алии

Когда дочь приложили к груди, она довольно зачмокала. Я решила: ГВ, так ГВ. Правда, молока не хватало не только в первые дни, пока лактация устанавливалась, но и после.

Намучившись с молокоотсосами и сцеживаниями, я сдалась, и мы перешли на смешанное вскармливание с преимущественным кормлением грудью.

Не могу сказать, что ГВ доставляло мне большое удовольствие, дочь явно не наедалась, поэтому могла есть часами. Для ночных кормлений это всегда означало затекшую спину, онемевшие конечности и разбитое состояние весь следующий (читай: каждый) день. Я держалась только потому, что твердо решила кормить грудью до шести месяцев, а потом потихоньку свернуть ГВ. Однако, к моему удивлению, к шестому месяцу количество кормлений смесью сократилось до одного ночного, и кормления в целом перестали напрягать.

Дочь стала есть активнее и по режиму, закончились бесконечные гуляния по дому с грудью наперевес, и я уже засомневалась, стоит ли прекращать ГВ. Вот тут уже вмешался случай, мы сменили смесь с антиколиковой на обычную, которая послаще. Ребенок сам покончил с ГВ, а я познакомилась с лактостазом, потому что сделала Алия это резко. До скорых и врачей не дошло, к счастью, справилась сама.

Что касается близких, мне с ними повезло, никаких капаний на нервы с их стороны не было.

Пока было ГВ, я переживала, поскольку казалось, что из-за моего желания кормить грудью ребенок не доедал. Прибавка в весе тоже по нижним границам была первые два месяца. Грудь болела дико несколько первых недель, трещины аж до крови, даже вспоминать больно. Поэтому пока вся эта история тянулась, ГВ было очень в тягость, хотелось на все плюнуть и перейти на ИВ. А вот на пятом-шестом месяце я серьезно подумывала отказаться от смеси с введением прикорма и кормить грудью. За помощью [к консультантам] не обращалась, наверное, потому, что этот вопрос не был для меня принципиальным. ГВ — хорошо, нет — тоже не катастрофа.

Юля, мама Агнии

Грудное вскармливание для меня больная тема. Я кормлю до сих пор [Агнии – два года и три месяца], поэтому часто ловлю удивленные и косые взгляды.

Начинать было очень тяжело, больно было до жути, каждое прикладывание на протяжении месяца — как удар током. Но цель была поставлена.

Первые три месяца были похожи на ад, ребенок постоянно висел на груди, количество прикладываний было огромным. Все говорили, что ребенок не наедается, молоко нежирное, что я «немолочной породы», поэтому ребенок постоянно просит грудь. Все это сводило с ума, несколько раз от бессилия хотела дать смесь, но малышка не брала бутылочку, поэтому выхода не было, надо было кормить в любом состоянии. И как же важна поддержка любимого человека, его вера в твои силы!

Через три месяца у малышки выработался сносный режим, появились хоть какие-то интервалы, грудь адаптировалась, кормить стало гораздо приятнее, а со временем я поняла, что это самый крутой девайс для ребенка! Еда всегда с собой!

В начале пути планировала кормить до года, но со временем стала лучше понимать потребности своего ребенка.

На мой взгляд, главную роль во время вскармливания играет эмоциональный контакт мамы и ребенка — особая связь, которая дарит тепло и море нежности, крылья и силы свернуть горы. Сейчас наше ГВ уже не про еду, а про привязанность, любовь и принятие.

P.S. Вот что можно почитать на тему разного опыта кормления:

ЗАКИДАЙТЕ МЕНЯ ПОМИДОРАМИ – Я НЕ БУДУ КОРМИТЬ ГРУДЬЮ

Сразу оговорюсь, что не ставлю своей целью агитацию за искусственное вскармливание, всё нижесказанное ИМХО, к которому я приходила не один год, насмотревшись, наслушавшись, понаблюдав, тщательно проанализировав и в итоге сделав такой выбор… Заранее прошу прощения, если оскорблю чьи-то чувства, а также за некоторые резкие высказывания. Ничего личного, кроме того, я предупреждала! Так что если сомневаетесь «А надо ли оно мне?!» – не читайте.

Тихо ненавидеть ГВ и «правильных мамочек» я начала еще задолго до своей беременности — лет 20 мне было с копейками…. Так случилось, что тогда я помогала подруге (ее муж постоянно был в командировках) с её тремя малышастиками – 5 лет, 3 и 1,5 года. Подруга, строго придерживаясь всех принципов ГВ, была настолько измотана, что мне стало ее очень жалко. А поскольку я тогда принадлежала сама себе, располагала свободным временем, ни от кого и ни от чего не зависела, то и предложила ей безвозмездную помощь. Счастью её не было предела. Мне же эта помощь позволила приобрести для себя очень много полезного опыта, наблюдая различные тонкости «взращивания» детей. С того времени я стала анализировать ажиотаж вокруг ГВ и пришла к выводу, что игра не стоит свеч — и что хорошее дело в такой навязчивой рекламе не нуждается и на букву «г» не называется (немного чёрного юмора не помешает)

Мы довольно часто гуляли с детьми на детской площадке, где волей-неволей приходилось слушать разговоры молодых мам о том, о сём. С тех пор у меня сложилось впечатление, что детские площадки – это не зона выгула детей, а некое «лобное место», где обсуждается, кто, как, сколько и во сколько покакал, кто что поел, как поел и зачем поел; где читаются друг другу не подкрепленные никакими фактами нескончаемые лекции о пользе ГВ и рассказываются страшные истории о последствиях ИВ — вплоть до дебилизма у ребенка (и почему-то никто из них не учитывает того факта, что выводы об отставании детей на ИВ от детей на ГВ сделаны учеными в прошлом веке, когда смеси еще не были адаптированы). Некоторые мамаши даже не скрывают, как они горды тем, что их ребенок на ГВ , а «вот тот вот несчастный ребенок» искусственник… Однажды дело дошло до оскорблений мамы ребенка, которая пыталась объяснить, почему она придерживается ИВ. “Правильные” мамаши налетели на неё как вороны — “ой, ваш детка еще не научился переворачиваться? ай-яй-яй… а вам уже 4,5 месяца… это все из-за питания…. сначала не научится переворачиваться, потом ползать…так и инвалидом станет…” C пеной у рта ей пытались доказать, что на ГВ малыш будет и умнее, и красивее, и здоровее…

Меня и по сей день бесят хвасталки мамаш на детских площадках, напоминающие, извините за грубость, хвасталки мужиков, меряющихся размерами пениса: «А мой уже в 3 месяца переворачивается!», а другая ей в ответ: “А мой в 3 месяца говорит!”, третья – “А мой танцует польку-бабочку! Бебебе!” И, конечно же, главный аргумент – это потому что мы на ГВ! Просто, наверное, у некоторых мамаш, когда они в декрете, нет никакой социальной реализации, кроме как реализовывать свои амбиции в ребенке — вот и начинают хвастаться хотя бы успехами ребенка, причем чаще всего выдуманными. Своих-то нет. Поэтому такие места я по возможности стараюсь обходить стороной, дабы поберечь свои и чужие нервы.

ГДЕ? ОТКУДА? С ЧЕГО ОНИ ВЗЯЛИ, ЧТО ЭТО БЛАГОДАРЯ ГВ? ЧЕМ ПОДКРЕПЛЕНЫ ЭТИ УТВЕРЖДЕНИЯ? ВОЗом? Да, консультанты по ГВ (сектанты — я их называю) придерживаются ВОЗ. Но если быть совсем дотошной и найти первоисточник рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения, то выясняется, что кормить грудью до 2 лет рекомендуется женщинам развивающихся и третьих стран мира, например, Африки или Юго-Восточной Азии. А вызвано это тем, что для приготовления любой пищи необходима чистая вода. Общеизвестно, что во многих странах третьего мира существует острый дефицит пригодной по бактериологическому составу питьевой воды — стафилококк, холера и прочая зараза господствует там. Дети не просто болеют, они умирают от инфекционных болезней. Поэтому кормить грудью в этих странах, безусловно, безопаснее, чем использовать для приготовления детской пищи их воду.

Сейчас 21 век и мы не в Африке — центральное водоснабжение, канализация и другие блага цивилизации доступны большинству россиян, а смеси уже давно по своим составляющим не уступают грудному молоку (а по моему глубокому убеждению, обычно даже превосходят его). Вместо того чтобы заниматься запудриванием мозгов, учёные лучше бы сделали анализы грудного молока среднестатистической мамочки, которая за время беременности и после родов получила изрядное количество медицинских препаратов, долго выводящихся из организма, которая живет в мегаполисе и дышит выхлопными газами, которая ведет неправильный образ жизни, неправильно и нерегулярно питается. Я просто уверена, что ничего полезного они там не найдут, в отличие от качественной адаптированной молочной смеси.
Покажите мне хоть одного ребенка с хорошей наследственностью на ИВ, который бы отставал по каким-либо параметрам от точно такого же ребенка на ГВ. Скорее наоборот, и примеры тому живут у меня дома – моя дочь (кормила её 2 недели грудью, потом до месяца на смешанном питании, и после полностью на ИВ), и сынок (та же система кормления). Чем дети на ГВ лучше моих? Меньше болеют? Нет! Вундеркинды по сравнению с моими? Опять же нет. Дочь у меня ни разу(ТТТ) не болела с рождения – ничем!!! Мы не знаем, что такое колики, простуды, аллергии и прочие сопутствующие ГВ проблемы, ходить самостоятельно начала в 9 месяцев и 2 дня, говорит очень четко, в общем, здорова по всем критериям и опережает в развитии многих сверстников на ГВ (и это не только мое мнение, так специалисты говорят). Рассчитываю с сыном и последующими детьми на такой же сценарий. И мне есть с кем сравнить: на днях встретилась в поликлинике с девочками, с которыми вместе рожали – одна кормила только грудью до 3 месяцев, а другая до сих пор кормит. Так вот у первой ребенок по развитию такой же, как моя дочь, тоже развивается с опережением норм. А у второй с шести месяцев сплошные проблемы со здоровьем, в основном неврология и проблемы с кожей, да и в развитии она отстает – видно это невооруженным глазом даже человеку без медицинского образования.

Кроме моих собственных детей, у меня есть масса знакомых, а также детей подруг и знакомых, которые выросли на ИВ, и знаете, ничего такого страшного с ними не случилось, у всех более чем нормальные дети. Но сейчас многие, начитавшись призывов «только ГВ и ничего, кроме ГВ!»- как с ума посходили, да и говорят они об этом, как о каком-то подвиге.

А этот стереотип, что иммунитет передается через грудное молоко…. А если у мамы иммунитет никакой, то что она передаст? И ребенку ничего не даст, и сама еще «крякнет», отдав последнее. Кроме того, иммунитет бывает врожденный и приобретенный. Врожденный при зачатии закладывается, укрепление происходит при кормлении молозивом, которое и является единственной ценностью, именно его нельзя заменить никакими смесями!!! А вот уже само молоко сейчас легко и полноценно заменяется современными адаптированными смесями с необходимым набором витаминов и микроэлементов.

А заявления фанатов ГВ о неполноценности и эгоистичности мам, не кормивших грудью, и, что еще круче, о нелюбви к собственным детям, равноценны киданию помидорами в женщин, родивших при помощи КС. Я считаю, что дело не в способах вскармливания, а в каком-то глупом соперничестве, чей детеныш лучше развивается. И если даже Вы кормили бы грудью — они придумали бы какую-нибудь другую причину, по которой их дети развиты «лучше». В общем, ни одного факта, ни одного достойного аргумента, ни одного убедительного и правдоподобного примера о «волшебной» силе ГВ мне еще слышать и видеть не приходилось. Дети на ГВ так же болеют, а то и чаще, так же развиваются, а то и с запозданием…

Вообще мне за примерами далеко ходить не надо – именно та подруга, с которой мы гуляли когда-то на площадке (огромное ей спасибо за этот опыт!), которая всех троих кормила «до последнего» грудью, не щадя себя, с этими самыми детьми не вылезает из больниц уже который год. То с первым (сейчас ему 10 лет), то со вторым (8 лет), то с третьим (6,5 лет) – каждый месяц какой-нибудь недуг да одолевает их. В основном это ОРВИ в тяжелой форме, а также отит, гайморит и прочие вирусные заболевания. Сейчас она списывает эти проблемы со здоровьем на свое неполноценное питание во время ГВ — не было времени, сил, а иногда и желания поесть, а больше всего на то, что про себя она ненавидела кормление грудью. На мой взгляд, если уж ты этим занимаешься, то надо с душой это делать, а не держать в себе ненависть. Есть себя изнутри и с таким настроем кормить ребенка — для меня это НЕДОПУСТИМО! У меня тоже отвращение к этому процессу, поэтому я кормила детей ровно столько, сколько смогла выдержать, не переступая через себя. И еще она призналась мне, что хотела уже со вторым ребенком перейти на ИВ, но в целях экономии (хорошие смеси — это недёшево) осталась на ГВ. Но, как известно, скупой платит дважды, и теперь добрая половина их семейного бюджета уходит на лечение и лекарства.

Мне часто задают вопрос «почему вы не кормите титькой?», в свою очередь я задаю вопрос «в чем польза ГВ?». Ответы получаю разные. Кто-то просто впадает в ступор, не зная, что ответить – думают, наверное «ты что, совсем ку-ку, про святое такие вопросы задавать». Кто-то начинает повторять, как попугай, слова консультантов, кто-то «нуууу, есть молоко, вот и кормлю». Но превалируют 4 варианта ответов. На первом месте мнение социума — лично мне на него, мягко говоря, всё равно, я не ведомая, т.к. моя жизнь – мои правила. На втором лень-матушка (лень готовить смесь, лень вставать ночью с кровати, лень воду греть, лень стерилизацией заниматься и т.д. и т.п.) На третьем – давление со стороны мамы, мужа, свекрови: «корми!» Ну и четвертый – «я ограничена в финансах, смесь мне не по карману». Вот к этому ответу у меня двоякое отношение – да, действительно, дорогое это удовольствие, если уж совсем никак не получается выкроить на еду для ребенка, то действительно остается только ГВ. Но при желании и это решаемо – ведь мама, не прикованная к ребенку цепями ГВ, имеет массу возможностей для зарабатывания денег, для саморазвития. Ну и в конце концов, можно и самой поменьше жрать, экономя на нормальную еду ребенку… В общем, ни одного достойного аргумента в пользу ГВ я так и не услышала.

Ну и буду закругляться, наверное, рассказав совсем свежую историю, которая навела меня на некую мысль. На днях в поликлинике сидела с младшим и ждала своей очереди, сынок начал кряхтеть, я достала бутылочку и стала его кормить. Полный коридор народа, дети с мамами, дедушка с внуком, мужчина (ожидал кого-то). И тут сидящая напротив женщина с грудничком, не моргнув глазом, достает свою «кормушку» (немаленького размера) и при всей этой куче народу преспокойненько начинает его кормить…. Я была в шоке!!! Дети, которые умели разговаривать, тут же заорали «смотри, титя, титя!»; мужчина очень смутился, встал и пошел гулять по коридору; а дедушка сделал ей замечание: «хорошо, конечно, что кормишь, но это интимный момент, вон там никого нет, могла бы и отойти, чтобы не смущать никого». На что женщина на повышенных тонах ответила, что это естественный и жизненно необходимый процесс, не надо идти против природы. Ну просто жесть! Справление маленькой и большой нужды — это тоже естественный и жизненно необходимый процесс, и секс тоже, есть и другие необходимые процессы, для посторонних глаз совершенно не предназначенные. Давайте нужду тоже будем справлять прилюдно, где и когда захотим… И тут я подумала, а может, такого типа мамаши сексуальное удовольствие получают от того, что все окружающие их титьки разглядывают в процессе кормления, или, может, они думают, что им медаль дадут за мужество и отвагу? Больше ничем не смогла я объяснить такое поведение… и таких ведь много, что самое страшное – целые парады устраивают. И так стало мне мерзко от всего увиденного и услышанного…

Подытожу свой монолог: считаю (еще раз оговорюсь, что это мой личный выбор, основанный на личных наблюдениях и ощущениях!!!) полезным (и даже бесценным и незаменимым!) первое молозиво, первые 2 недели (максимум месяц) кормления, когда еще не растерян в организме запас витаминов и микроэлементов. А далее – только адаптированная смесь с необходимым набором витаминов и микроэлементов.

К рекомендациям ВОЗ (а именно на них, я полагаю, основан ажиотаж вокруг ГВ) можно прислушаться, если вы собираетесь на ПМЖ в Африку или же устраиваете акцию солидарности с матерями стран этого континента, либо просто получаете удовольствие от процесса. А также если вам наплевать на карьеру и спорт, если Вам всё равно, как Вы выглядите в период ГВ и как будете выглядеть после него, да и просто если Вам больше нечем заняться в этой жизни и Вы готовы быть привязанной к ребенку круглые сутки ближайшие минимум 2 года.

Я ни в коем случае не отрицаю пользу грудного молока – да, может быть, живя в глубокой деревне, где заняться особо нечем, уходить из дома некуда и незачем, дыша чистым воздухом и питаясь со своей экологически чистой грядки – это допустимо и даже полезно. Но в городе, при современном образе жизни, когда вокруг столько еще всего неизведанного и столько перспектив, а жизнь неизвестно когда закончится и хочется всё успеть, я не вижу смысла тратить свою жизнь на то, без чего легко можно обойтись. Сейчас уже смеси делают, которые фору бы дали некоторому грудному молоку, да и в прошлом столетии что-то никто от смесей не мутировал!

Единственный минус ИВ – это недешево (но ведь и при ГВ для «правильного молока» тоже нужно маме недешево и хорошо питаться). Но с финансами (ТТТ) – у меня порядок, и я готова платить за здоровье своих детей здесь и сейчас, будучи уверенной, что мой ребенок получает всё необходимое из смеси, чем потом расплачиваться втридорога за болячки по причине неполноценного вскармливания. Кроме того, жить я тоже хочу здесь и сейчас — полноценно, ни в чем себя не ограничивая, потому что жизнь у меня одна и неизвестно, успею ли я сделать всё то, что откладывается на время ГВ.

А еще я недавно услышала, что и Е. Комаровский тоже умоляет женщин не превращать кормление в религию (он рекомендует кормить до 6 месяцев, т.е. до введения прикорма)- а его мнение имеет некоторый авторитет для меня. Надеюсь, никого не обидела, по крайней мере не хотела – просто высказала свое мнение.

P.S. И последний момент – некоторые вот говорят, что тоже склоняются к ИВ (в силу ряда личных причин), но их очень напрягает стерилизация бутылочек, постоянное наличие воды для разведения смеси, сам процесс приготовления смеси, особенно в ночное время. У меня весь этот процесс занимает 2 минуты – всегда есть в отдельном электрочайнике вода кипяченая теплая, бутылочки не кипячу, а только шпарю кипятком, засыпаю смесь и усё! А разве при ГВ не больше мороки? ВОЗ рекомендует протирать грудь до и после кормления кипяченой водой (сколько, интересно, процентов кормящих грудью это проделывают?), постоянно массировать её, чтобы ребенку проще было доставать заднее молоко и чтобы не было застоя, носить специальный бюстгальтер для кормления, и еще куча прибамбасов (начиная с накладок для груди и заканчивая специальной одеждой для кормящих), не говорю уже о здоровом сне матери и ребенка и прочем, прочем, прочем … Ну его на фиг, такое счастье!

ВСЕХ БЛАГ ВСЕМ, ЗДОРОВЫХ ДЕТОК, ВЕЧНОЙ МОЛОДОСТИ И БЕЗГРАНИЧНОГО СЧАСТЬЯ!!!

P. P.S. Cейчас мы в ожидании третьего счастья, и в вопросах кормления я планирую пойти по тому же пути, потому что два замечательных здоровых примера 24 часа в сутки доказывают мне, что я не ошиблась в своём выборе!

Грудное (естественное) вскармливание — «Мой переход от ГВ к ИВ. Почему мы отказались от ГВ и я полностью довольна?!»

Всем привет! Сегодня я бы хотела поговорить о ГВ, СВ и ИВ.

К сожалению мы прошли все эти 3 этапа. Когда малышка родилась на 32 неделе, то кормили в роддоме молоком и смесью для недоношенных, потом в больничке тоже смешанное вскармливание было. По приезду домой с малышкой (спустя 1,5 месяца после рождения) я решила что будет — Грудное вскармливание и врачи дали добро.

Грудное вскармливание длилось недолго (1,5 месяца). Кормились мы по требованию и отчасти меня это устраивало. У дочки после больницы все равно был режим и просила грудь она спустя 2,5-3 часа. Кормить грудью мне не нравилось. Я не чувствовала никакой близости с дочкой, а только неприятные ощущения и отчасти хотела прекратить ГВ. Это постоянное мытье груди, мокрый сосок который постоянно трогают…брррр.

Также тяжело и физически и морально соблюдать диету для кормящих. Я никогда не сидела на диетах и для меня чисто психологически было крайне тяжело чего-то не есть, даже ради ребенка и какой был кайф опять начать кушать то что хочется.

Молока у меня было достаточно, но ребенок плохо набирал вес, так как невысасывала норму для ее веса, тяжело ей было. Пришлось покупать весы и постоянно взвешивать и требовать чтобы ребенок наедал норму на весах. Врачи советовали докармливать смесью, я была против. Давала грудь чаще, но ничего не вышло. Решила сцеживаться и давать кушать через бутылочку. Дочка съедала всё, но стала много срыгивать. Прям постоянно, даже спустя 3 часа после кормления перед кормлением срыгивала и опять же мало набирала. По совету врачей решили перейти на СВ.

Плюсы ГВ:

— полезно

— быстро

— дешево

Минусы ГВ:

— диета

— на улице не всегда удобно накормить

— тщательная гигиена груди

— малыш чаще висит на груди и нет режима

— у многих трескаются соски и доставляют дискомфорт маме

 

Смешанное вскармливание длилось недели 3. В начале мы подобрали смесь которая быстро перестала нам подходить (опять же срыгивания и больной животик). Потом почитав отзывы, решили попробовать смесь низколактозную. Проблема больного живота прошла, но срыгивания остались. Кормить и грудью и смесью очень неудобно. К проблеме описанной выше что постоянно кто-то трогает сосок и постоянно мыть гргудь добавляется стерилизация бутылки. И так каждое кормление. Тяжко особенно ночью. Решили полностью перейти на Искусственное вскармливание по причини неусвоения молока.

Плюсы СВ:

— быстрее малыш будет набирать вес

— смесь не так быстро расходуется чем при ИВ

Минусы СВ:

— неудобно давать в одно кормление и грудь и смесь

— неудобно кормить на улице и тем и тем

— ребенку тяжело усваивать и молоко и смесь

 

На искуственном вскрамливании мы до сих пор. Кушаем низколактозную смесь Нестожен которая нам полностью подошла. Больной животик нас не беспокоит, срыгивания прекратились и мы спокойно набираем вес. Сейчас нам 6 месяцев и скоро будем вводить первый прикорм. Кормить просто смесью мне нравится. Это удобно даже на улице, хоть с собой и несешь и воду и смесь и бутылочки, зато покормить можно где угодно не стесняясь посторонних глаз, не надо прикрываться платком, корми хоть зимой. Да,это занимает больше времени с этой возней с бутылочками, но пережить можно.

Плюсы ИВ:

— ребенок не тискает твою грудь

— так же полезно

— есть четкий режим кормления

— можно отлучиться от ребенка на весь день по делам

— покормить ребенка можно везде не стесняясь голой груди и осуждающих взглядов прохожих

Минусы ИВ:

— тяжело подобрать смесь (у многих деток аллергия)

— дорого

— не всегда удобна возня с бутылочками

Соглашусь что полезнее естественное вскармливание и если бы молоко хорошо усваивалось, то мы бы и продолжали это практиковать. Но и в смеси есть тоже полезные вещества и витамины. За пол года еще ни разу не болели и я не считаю что кто не кормит грудью то те дети чаще болеют.

Подведя итог вышесказанному я СОВЕТУЮ и ПОРЕКОМЕНДУЮ грудное вскармливание, но ставлю 3, так как мне НЕ ПОНРАВИЛОСЬ кормить грудью, но есть слово надо.

 

Всем удачного кормления ваших малышей и надеюсь вы найдете свой способ кормления!)

Плюсы и минусы ГВ и ИВ. Я выделю основные моменты, которые …

Плюсы и минусы ГВ и ИВ.
Я выделю основные моменты, которые вижу я. Каждый может дополнить любой из пунктов, из своего личного опыта.
Начнём с ИВ. Плюсы:
— знаешь, сколько съедает ребёнок. И как правило, спокойна и уверена, что ребёнок сыт
— чаще всего, это более спокойные ночи, чем на ГВ
— можно оставить ребёнка мужу/родственникам/няне на длительный срок
— можно не ограничивать себя в питании
— материнский организм не «страдает» от «последствий» грудного вскармливания (например, «потеря» груди, авитаминоз и пр. )
— кормить может любой человек
— больше «свободного» времени
— можно лечиться любыми лекарствами, а так же не откладывать какие-либо операции

— возможность выстраивать режим
Минусы ИВ:
— мы не проверяем состав каждой банки смеси, может попасться не качественная смесь или подделка
— все же, какая бы не была хорошая смесь — это не грудное молоко
— нужно много «сопутствующих» товаров (например, бутылочки, стерилизаторы, подогреватели, термос и пр.)
— дополнительные расходы
— подбор смеси
Плюсы ГВ:
— состав молока у каждой матери индивидуален и полностью соответствует потребностям вашего ребёнка
— оно всегда с собой и всегда нужной температуры
— «особая» связь матери и ребёнка
— до 6 месяцев не нужно тратиться на питание для ребёнка
— профилактика рака молочных желёз
— всегда можно успокоить ребёнка без особых усилий
Минусы ГВ:
— меньше «свободного» времени, как правило, только первые 3-4 месяца, потому что ребёнок может очень часто прикладываться к груди
— частые подъемы ночью, но не у всех это присутствует, но у большинства
— возможный мастит и/или лактостаз
— определенные ограничения в рационе питания
— сложнее выстраивать режим, но опять же, только первые 3-4 месяца
Остальные + и — считаю «индивидуальными» или возможным превращения — в +
Жду ваши комментарии и дополнения😊

Как переводить ребенка на смесь, как вводить смесь при грудном вскармливании?

Содержание

1. О важности грудного вскармливания

Введение смеси или переход с грудного вскармливания на искусственное – всегда стресс для малыша, но иногда это неизбежно. Не секрет, что дети настолько индивидуальны, что при всей надежности и безопасности молочных смесей, они по-разному реагируют на них. Тут важно принять взвешенное решение, чтобы потом не менять выбранную смесь. Смена смеси очень неполезна для малыша. Важно понять и как вводить смесь, чтобы переход к ней был максимально щадящим.

Грудное молоко – лучшее, что может дать мама своему малышу. Если есть возможность, сохраняйте грудное вскармливание по меньшей мере до 6 месяцев.

Грудное молоко:

• каждой мамы имеет питательную ценность, которую природа предназначила именно для ее ребенка,
• молозиво, содержит природные иммуноглобулины, которые формируют иммунитет ребенка,
• обеспечивает комфортное пищеварение, снижает частоту коликов и срыгиваний, запоров и метеоризма,
• не вызывает аллергию и способствует формированию защиты от ее возникновения,
• способствует гармоничному развитию и формирования всех систем и функций организма малыша,
• оберегает малыша от воздействия агрессивной окружающей среды,
• способствует более быстрому выздоровлению при инфекционных заболеваниях.

Близкий физический контакт при кормлении грудью дает малышу чувство уверенности и защищенности, что важно для его психического здоровья и ощущения радости и счастья.

2. Как переводить ребенка на смесь.

2.1. Общие рекомендации

• По каким причинам ребенка переводят на кормление смесью?
• Как вводить смесь при докорме?
• Как рассчитать объем питания?
• Правила перехода на новую смесь?
• Как выбрать смесь для питания младенца?

Ответы на эти и многие другие вопросы вы найдете в нашей статье о смешанном и искусственном вскармливании.

Постарайтесь кормить ребенка грудью хотя бы до месяца, а лучше, конечно, минимум до года. Поддерживайте лактацию, сцеживайте молоко, призывайте консультантов по грудному вскармливанию, которые могут помочь вам продлить грудное вскармливание и научить правильно сцеживать и хранить свое молоко.

Спланируйте переход на смесь за месяц до того, как планируете полностью перевести ребенка с гв на смесь. Сначала вводите докорм, а затем переводите ребенка на смесь. Докармливают смесью после того, как ребенок поел из обеих грудей и при этом остался голодным (при недостатке грудного молока).

2.2. Научитесь понимать своего малыша.

Голодный ребенок

• крутит головкой в поисках маминой груди,
• берет руку в рот,
• причмокивает губками, вытягивает губы, кряхтит,
• горько и жалобно плачет,
• прижимает к маме, если он у нее на руках,
• облизывает губы открывает и закрывает рот,
• редко пачкает подгузники,
• плохо спит,
• кожа ребенка может стать сухой, слизистые сохнут и раздражаются,
• плохо прибавляет в весе.

2.3. Следите за весом малыша

Вы можете сориентироваться в том, насколько хорошо ваш ребенок прибавляет в весе по примерной таблице, показывающей минимальный ежемесячный набор веса детей до года. Недостаток набора веса, как и его переизбыток одинаково не полезны для ребенка.

Таблица набора веса детьми до года.

Возраст, месяцы	Минимальный набор веса в месяц, г
1	600 — 750
2	750 — 800
3	750 — 800
4	700 — 750
5	700
6	650
7	550 — 600
8	550
9	550
10	350 — 450
11	350 — 400
12	350

2.4. Как вводить смесь при грудном вскармливании.

• Вводите смесь только после кормления грудью.
• Вводите смесь постепенно, сначала 10-30 мл в день, после кормления грудью в течение одного-двух дней.
• Если ребенок хорошо перенес введение смеси (без сыпи, капризов и резкого плача), то постепенно увеличивайте количество смеси и частоту кормления. Очень важно понимать, что вздутие животика в первые несколько дней, изменение цвета стула, вполне допустимы в течение нескольких дней и не служат причиной замены смеси.
• Если у ребенка продолжается беспокойство, вздутие животика, частый плач, сильные нарушения стула (слизь, пена, кровянистые следы), то нужно обратиться к педиатру. Возможно, придется заменить смесь или пройти дополнительные исследования. Не бросайтесь сразу выбирать и менять смесь, этим вы можете только навредить ребенку.
• Старайтесь при возможности соблюдать определенные интервалы (2,5 – 3 часа) между кормлением малыша. Это помогает вырабатывать правильные ритмы работы ЖКТ.
• Если ребенок не съел всю приготовленную смесь, то не храните ее остатки до следующего кормления, это опасно, т.к. вредные микроорганизмы очень быстро появляются в молочных напитках.
• Храните банку со смесью плотной закрытой внешней пластиковой крышкой, берегите смесь от попадания в нее влаги, лучше не оставляйте в ней мерную ложку. Мерную ложку лучше промывать, вытирать и хранить в отдельном контейнере.

3. Как переводить ребенка на новую смесь.

Если принято решение о замене смеси, то делать это нужно тоже постепенно. Дайте ребенку возможность адаптироваться к новой смеси. Дети иногда сразу принимают новую смесь, а иногда это занимает от недели до месяца.

Не торопитесь сразу менять смесь, если Вам кажется, что ребенок не очень охотно ест.

Лучше заранее подумайте о выборе вкусной и щадящей смеси. Особого внимания заслуживают смеси на основе козьего молока, которое переваривается и усваивается быстрее и легче коровьего. Козье молоко ближе к грудному чем коровье, оно переваривается с такой же скоростью, что и грудное. Это значит, что оно хорошо усваивается и насыщает малыша. Такое питание комфортно для пищеварения ребенка и позволяет ему и маме наслаждаться всеми прелестями жизни. Например, смеси Kabrita® (Кабрита) на основе козьего молока дополнительно обогащены уникальным жировым комплексом DigestX®, пре- и пробиотиками, жирными омега-кислотами, 26 витаминами и минералами, а также содержит природные нуклеотиды и олигосахариды, а также ценнейшую сыворотку козьего молока.

3.1. Схема постепенного перевода ребенка на новую смесь.

Как перевести ребенка на новую смесь? В этом вам поможет простая табличка.

День	Количество смеси на 1 приём (мл)	Кратность приёма	Количество в сутки (мл)
1	10	1	10
2	10	3	30
3	20	3	60
4	50	5	250
5	100	4	400
6	150	4	600 и больше

При аллергических реакциях на белок животного происхождения ребенка сразу (без соблюдения принципа постепенности) переводят на гипоаллергенную или лечебную смесь (по назначению доктора)

ВНИМАНИЕ: Информация носит исключительно справочный характер, все дети индивидуальны, по любым вопросам питания и здоровья своего малыша обязательно проконсультируйтесь у лечащего педиатра.

В публикации использованы материалы:

Причины перевода детей на искусственное вскармливание. Кибардина Н.Ю., Степанова Е.В. Ижевская государственная медицинская академия. Кафедра педиатрии

Сравнительное исследование стоимости больниц неотложной помощи

J Clin Neuromuscul Dis. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 декабря.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC32

NIHMSID: NIHMS316728

, MD, MS-CI, ¹ , MD, ¹ , MD, MPH, ¹ и доктор философии ²

Чад Хитвол

¹ Университет Рочестера Отделение неврологии

Николас Джонсон

¹ Университет Рочестера Отделение неврологии

Роберт Холлоуэй

¹ Университет кафедры неврологии Рочестера

Катя Нойес

² Рочестерский университет Департамент общественной и профилактической медицины

¹ Рочестерский университет Неврологический факультет

² Рочестерский университет Департамент общественной и профилактической медицины

Адрес для корреспонденции: Чад Хитвол, доктор медицинских наук, магистр наук, Центр нервно-мышечных заболеваний, Университет Рочестера, 601 Элмвуд Avenue, Box 673, Rochester, NY 14642, телефон: 585-276-4022, факс: 585-273-1255, ude.retsehcor.cmru@elowtaeH_dahC См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Сравнить краткосрочные финансовые затраты на лечение пациента с кризисом миастении (MGC) внутривенным иммуноглобулином (IVIG) и плазмообменом (PLEX).

Методы

Был проведен подробный сравнительный анализ минимизации затрат на ВВИГ и плазмаферез для MGC. Расчеты основывались на стоимости внедрения каждого вида терапии, времени госпитализации и прогнозируемой стоимости лечения известных осложнений.Было предложено определение превосходства затрат на основе общего профиля затрат на каждую терапию.

Результаты

Разница в общей стоимости была в пользу IVIG по сравнению с PLEX со средней экономией $ 22326 на пациента. Анализ чувствительности показал, что общие затраты сильно зависят от дозировки ВВИГ, продолжительности пребывания в больнице и количества необходимых дней плазмафереза.

Выводы

Использование ВВИГ для MGC может быть краткосрочной терапией с минимальными затратами по сравнению с PLEX.Для оценки расширенного профиля затрат и эффективности этих методов лечения необходимы дополнительные проспективные исследования.

ВВЕДЕНИЕ

Миастения — нервно-мышечное заболевание, вызываемое аутоантителами, которые связываются с постсинаптическими никотиновыми рецепторами ацетилхолина. Основные клинические признаки этого заболевания включают утомляемость, слабость, двоение в глазах, проблемы с речью и проблемы с глотанием. Ежегодная частота миастении составляет около 30 новых случаев на миллион. ¹ Приблизительно от пятнадцати до двадцати процентов этих пациентов будут испытывать дыхательную недостаточность, серьезные затруднения при глотании или речевую дисфункцию; так называемый кризис миастении (MGC). ² Примерно от трех до восьми процентов всех пациентов, у которых наступает кризис миастении, умирают от этого состояния. ²

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) — это биологический агент, полученный путем фракционирования крови 2000–16 000 пациентов. ³ Плазмообмен (PLEX) — это метод отделения крови, предназначенный для удаления аутоантител.

Было обнаружено, что как ВВИГ, так и ПЛЕКС являются эффективными методами стабилизации заболевания для пациентов с МГК. ^4,5,6,7 На сегодняшний день ни IVIG, ни PLEX не установили явного клинического превосходства над другими в лечении MGC. ^2,8,9,10

По мере того, как общественные затраты на здравоохранение возрастают, крайне важно как оптимизировать уход за пациентами, так и определить области, в которых затраты могут быть сокращены. Хотя стоимость никогда не должна быть основной причиной выбора терапии, разумно учитывать этот аспект в отдельных случаях, когда одно полезное лечение не имеет четких клинических показаний по сравнению с другим.Здесь мы определяем наиболее важные факторы, которые приводят к затратам в MGC, и проводим прямое сравнение затрат на IVIG и PLEX для MGC.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен подробный сравнительный анализ минимизации затрат на ВВИГ и плазмаферез в качестве основного иммуномодулирующего лечения криза миастении. Для определения стоимости каждой терапии использовались следующие элементы: 1) начальная стоимость каждой терапии; 2) Средняя продолжительность, место и стоимость госпитализации с каждой терапией; и 3) Стоимость вторичных осложнений, связанных с каждой терапией.Для определения каждого из вышеперечисленных пунктов использовались местные расценки и обширный обзор литературы. Затраты MGC, которые накапливаются до выбора лечения (например, затраты на скорую помощь, стандартные первоначальные рентгеновские снимки грудной клетки, стандартные затраты на первоначальные лабораторные исследования), не были включены в общую оценку затрат. Стоимость каждого возможного результата после лечения была смоделирована для обоих методов лечения. В группу возможных исходов вошли пациенты, у которых не было осложнений при терапии, и пациенты, у которых наблюдались известные побочные эффекты терапии.Данные о распространенности и стоимости были назначены каждой группе исходов на основе наилучшей доступной литературы и использованы для расчета общих средних краткосрочных социальных затрат при назначении пациенту MGC любой из групп IVIG или PLEX.

Среднее время госпитализации для каждой терапии было получено из исследований, представляющих популяцию США с миастенией. Была оценена распространенность известных побочных эффектов для каждой терапии в популяции кризов миастении. Когда не удалось получить профили побочных эффектов лечения криза миастении, использовали общую популяцию миастении или сопоставимую нейромышечную или неврологическую популяцию.В приоритете были недавние американские проспективные исследования с наибольшим количеством исследуемых пациентов с кризисом миастении. Анализ чувствительности использовался в тех случаях, когда для переменной стоимости был диапазон заявленных значений. Этот анализ позволил графически отобразить общую стоимость каждой терапии, связанную с указанными диапазонами этих переменных. TreeAge 4.0 использовался для проведения анализа чувствительности, создания дерева решений и предложения определения ценового превосходства для IVIG и PLEX.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные о средней продолжительности пребывания в больнице и отделении интенсивной терапии (ОИТ) были основаны на двух исследованиях. В первом исследовании сравнивали использование ВВИГ (400 мг / кг / день в течение 5 дней) по сравнению с PLEX во время 54 эпизодов кризиса миастении в четырех крупных медицинских центрах США. ¹¹ ВВИГ ассоциировался со средней продолжительностью пребывания в ОИТ продолжительностью 14 дней (пребывание в больнице 17,7), в то время как плазмаферез был связан со средней продолжительностью пребывания в ОИТ продолжительностью 17,4 дня (пребывание в больнице 25,7). Во втором исследовании оценивались пациенты из общенациональной базы данных стационарных пациентов с кодами ICD-9-CM на предмет миастении или миастении. ¹² Это поперечное исследование показало, что медиана госпитализации MGC составляет 10 дней с PLEX и 5 дней с IVIG; хотя о времени интенсивной терапии после каждой терапии не сообщалось.

Предполагаемая распространенность побочных эффектов при использовании PLEX или IVIG для MGC была получена из лучших доступных проспективных исследований лечения миастении. Распространенность побочных эффектов плазмообмена была получена в проспективном исследовании, оценивающем использование этой терапии у 41 пациента с MG. ¹³ Распространенность побочных эффектов ВВИГ была основана на проспективном исследовании 88 пациентов с миастенией гравис, которые получали 1 грамм / кг ВВИГ в течение 2 дней подряд по поводу обострения миастении. ¹⁴ Два дополнительных побочных эффекта, о которых не сообщалось в этих исследованиях, также принимались во внимание, учитывая их потенциал значительного увеличения затрат, связанных с лечением PLEX или IVIG. Хотя это и не является обычным явлением, оценочная частота инсульта при использовании ВВИГ (0,6%) ¹⁵ и потенциальная частота летального исхода на фоне PLEX (0,02%) ¹⁶ были включены в окончательную оценку стоимости этих методов лечения.

Средние затраты на услуги и лекарственные средства (включая ежедневную оплату профессиональных услуг, дневные ставки стационарного лечения, дневные ставки интенсивной терапии, затраты на лекарства, стоимость ВВИГ, стоимость альбумина, стоимость лабораторных исследований, стоимость внедрения PLEX, стоимость катетера, размещение катетера затраты и затраты на удаление катетера) были предоставлены Биллинговой службой Университета Рочестера и Lexi-comp.Среднее использование ВВИГ составляло 400 мг / кг в течение пяти дней, а средняя частота обмена — 5,5.

Все стоимостные переменные и их источники представлены в. Формулы, используемые для расчета общей стоимости каждой конечной ветви, подробно описаны в дополнительной таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

Входные переменные и источники

901 9019 149 9015 80 9016ro16050

Входные данные базового случая
	Переменная	Оценка ($)	Диапазон	% Встречаемость	Источник (Ссылочный номер)
Затраты на обмен плазмы	1 Обмен	2980	Офис
	Альбумин 1 доза	1119			Биллинговый офис Университета Рочестера
	Катетер	520	9014	Установка катетера	859			Биллинговый офис Университета Рочестера
	Лабораторный тест фибриногена	94			Университет Рочестера		901					901		Биллинговый офис Университета Рочестера
Плазменная биржа	Смерть	4700000	0-.02%	0,02	16,18
% побочных эффектов и затраты	Кровотечение	445		4,9	9, Биллинг-офис Рочестерского университета
1733		2,4	9, Биллинговый офис Университета Рочестера
	Тошнота	60		2,4	9, Lexi-comp
	4,9	9, Lexi-comp
	DVT	4100		2,4	9, Lexi-comp, The University of Rochester Billing Office	1556		4,9	9, Lexi-comp, Биллинг-офис Университета Рочестера
Дни в больнице с обменом плазмой	ОИТ	17,4	10–17.4		8,11,12
	Без интенсивной терапии	8,3			8,11,12
Количество необходимых обменов				11
Затраты на больницу в день	Стоимость ОИТ	2965			Биллинговый офис Университета Рочестера
60 9016			Биллинговый офис Университета Рочестера
	Стоимость стационара, не связанного с ОИТ	1015			Биллинговый офис Университета Рочестера
	901 901	901 901	901 901	901 901 Биллинговый офис Университета Рочестера
Стоимость IVIG	Стоимость IVIG ($ / грамм)	134.88			Биллинговый отдел Университета Рочестера
	Масса пациента (кг)	80	40–120		http://www.hallsight/chart/ .htm
	Стоимость 2 г / кг лечения	21581 *			Биллинговый офис Университета Рочестера
IVIG	165 165	14, Lexi-comp, Биллинговый офис Университета Рочестера
% побочных эффектов и затраты	Myalgia	1		1	14, Lexi-comp
1		22,7	14, Lexi-comp
	Тошнота	70		6,8	14, Lexi-comp 901 Креатин 901	6	901 901 901	6		14.8	14, Биллинговый офис Университета Рочестера
	Увеличенный LFTS	224		8	14, Рочестерский Биллинговый Офис
		15,17
Дни госпитализации IVIG	ICU	14	8-14		8,11,12
	Non-ICU	3.7			8,11,12

Используя приведенные выше данные, средние краткосрочные затраты на использование плазмафереза ​​для MGC составили 101 140 долларов на пациента по сравнению с IVIG, средняя стоимость которого составила 78 814 долларов на пациента. Дерево анализа затрат TreeAge 4.0 для этих расчетов показано в. Общая стоимость как IVIG, так и PLEX основана на стоимости всех возможных исходов для каждого лечения и вероятности наступления каждого из этих исходов.Средняя общая разница в стоимости была в пользу группы ВВИГ с расчетной экономией в долларов США, 22 326 долларов на пациента.

Схема принятия решения о стоимости ВВИГ и плазмафереза. Предполагаемые общие затраты представлены для возможных исходов, связанных с каждой лечебной группой. Средняя расчетная стоимость использования каждой терапии (101 140 долларов США для плазмафереза ​​и 78 814 долларов США для ВВИГ) учитывает стоимость и вероятность возникновения каждого конкретного результата, связанного с лечением.

Для отделения терапии ВВИГ наибольшие затраты приходились на палату и уход в отделении интенсивной терапии ().Стоимость приобретения ВВИГ составляла 21 581 доллар США, что составляло значительную часть общих затрат на проведение терапии ВВИГ. Хотя побочные эффекты от ВВИГ, как сообщается, являются обычным явлением, стоимость лечения этих побочных эффектов оказалась низкой по сравнению с другими расходами на ВВИГ.

Средняя подробно описанная стоимость лечения пациента с кризисом миастении с помощью ВВИГ (78 814 долларов на пациента) по сравнению с плазмообменом (101 140 долларов на пациента). Для ВВИГ две самые большие затраты — это плата, связанная с временем, проведенным пациентом в отделении интенсивной терапии, и закупочная цена ВВИГ.Для обмена плазмой две самые большие затраты — это плата, связанная с временем, проведенным пациентом в отделении интенсивной терапии, и прямые затраты, связанные с внедрением плазмафереза.

При плазмафере наибольшие затраты приходились на палату и уход в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (). Поскольку пациенты, получавшие PLEX, проводили больше времени в отделении интенсивной терапии, эти затраты были сравнительно выше, чем в группе IVIG. Затраты на обмен, стационарное обслуживание вне отделений интенсивной терапии и плата за палату, оплата профессиональных услуг и стоимость альбумина также привели к значительному бремени затрат.Как и в случае с ВВИГ, затраты, связанные с побочными эффектами, были относительно незначительными для этой группы лечения.

Анализ чувствительности показал, что вариации нескольких ключевых переменных значительно меняют сравнение затрат на IVIG и PLEX для MGC. В частности, количество необходимых замен плазмы, время, в течение которого пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии, и дозировка ВВИГ оказались тремя наиболее важными переменными стоимости лечения MGC.

Исторически сложилось так, что большинство пациентов MGC получают 4–6 обменов; однако клинически это число может варьироваться. ¹¹ Односторонний анализ чувствительности этой конкретной переменной показал, что цена использования PLEX для MGC приближается (но не равна) IVIG, поскольку количество необходимых обменов становится меньше ().

Сравнительная стоимость лечения криза миастении с помощью ВВИГ и PLEX основана на количестве необходимых терапевтических обменов плазмы.

Время, проведенное в отделении интенсивной терапии, также было важной переменной при сравнении стоимости лечения пациентов с MGC. Двусторонний анализ чувствительности необходимого времени в ОИТ для обеих групп PLEX и IVIG показал, что сравнительная стоимость терапии MGC сильно зависит от этой переменной ().В целом, при эквивалентном или меньшем времени в отделении интенсивной терапии было обнаружено, что терапия ВВИГ является более экономичной терапией.

Двусторонний анализ чувствительности PLEX к IVIG при миастении, основанный на днях интенсивной терапии, связанных с каждой терапией. PLEX более экономичен для всех точек, отмеченных синим, тогда как IVIG более экономичен для всех точек, отмеченных зеленым. Соответствующее время интенсивной терапии, использованное для расчета стоимости в этом исследовании, составляло 17,4 дня для PLEX и 14 дней для терапии IVIG. ¹¹

Наконец, был проведен анализ чувствительности к массе пациента с миастенией ().Дозирование ВВИГ зависит от массы пациента. Этот анализ чувствительности продемонстрировал, что плазмаферез может стать более экономичным, чем ВВИГ, основываясь только на этой переменной, но только при массе пациента более 162,8 кг. Поскольку большинство врачей вводят ВВИГ с использованием идеальной, а не фактической массы тела, маловероятно, что дозирование ВВИГ часто достигнет этого уровня для пациентов с MGC.

Сравнительная стоимость лечения криза миастении с помощью ВВИГ и PLEX, основанная на массе пациента и последующем дозировании ВВИГ (общая доза 2.0 г / кг).

ОБСУЖДЕНИЕ

Здесь мы оцениваем краткосрочные финансовые затраты на лечение пациента с кризисом миастении (MGC) внутривенным иммуноглобулином (IVIG) по сравнению с плазмообменом (PLEX). В ходе этого исследования мы определили несколько ключевых переменных, которые играют важную роль в определении общих финансовых затрат на эти два эффективных метода лечения MGC. Используя нашу модель, мы обнаружили, что использование ВВИГ при кризисе миастении является более экономичной терапией по сравнению с плазмообменом.Хотя в других исследованиях ретроспективно оценивалась стоимость лечения MGC, насколько известно авторам, это первое систематическое выполнение анализа чувствительности для определения того, какие переменные имеют наибольшее влияние на относительную стоимость PLEX и IVIG для MGC. Определение критических переменных стоимости MGC может: 1) снизить стоимость ухода за пациентами MGC; 2) Определить механизмы снижения затрат на ВВИГ и ПЛЕКС; и 3) Оказывать помощь клиницистам, которые должны выбрать терапию MGC в случаях, когда одно лечение явно не показано клинически по сравнению с другим.

Расхождение в стоимости между IVIG и PLEX в значительной степени связано с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице, связанным с плазмообменом, а также высокой стоимостью проведения плазмообмена и покупки альбумина. В 2010 году ретроспективное исследование пациентов с MGC показало, что использование ВВИГ для лечения MGC может быть экономически выгодным; результаты нашего исследования подтверждают эти выводы. ¹²

Клинически было показано, что плазмаферез дает краткосрочное улучшение у пациентов с миастенией, особенно в критическом состоянии. ⁴ В 2000 году 79 из 94 пациентов с миастенией получили плазмаферез из-за плохого клинического контроля, предоперационной подготовки или криза, при этом все группы продемонстрировали улучшение показателей мышечной массы. ^5,6

Аналогичным образом было продемонстрировано, что ВВИГ имеет краткосрочное клиническое преимущество при прогрессирующей миастении. 51 пациенту с обострением миастении вводили внутривенный иммуноглобулин или глюкозу. Через 14 и 28 дней у пациентов, получавших ВВИГ, наблюдалось клиническое улучшение показателей инвалидности по сравнению с приемом декстрозы. ⁷

Хотя было показано, что и ВВИГ, и ПЛЕКС полезны для MGC, сравнительные испытания не смогли продемонстрировать большой клинической разницы между этими двумя методами лечения. В 1997 году Gajdos et al. обследовано 87 пациентов с обострениями миастении. Пациенты были рандомизированы на плазмаферез или ВВИГ. По прошествии 14 дней между этими двумя группами не было статистической разницы в показателях мышц. ⁹ В 2001 году перекрестное исследование с участием 12 пациентов не показало различий в количественной оценке клинических показателей MG между плазмаферезом и внутривенным иммуноглобулином через одну и четыре недели; однако оба метода лечения продемонстрировали улучшения по сравнению с исходным уровнем через 4 недели. ¹⁰ Хотя выбор терапии MGC никогда не должен определяться исключительно стоимостью, ее рассмотрение в ситуациях клинического уравновешивания может быть оправдано.

Одним из основных сравнительных компонентов стоимости была продолжительность пребывания в больнице и в отделении интенсивной терапии. Насколько известно авторам, существует только три исследования, в которых сравнивается пребывание в больнице, где вводили ВВИГ и плазмаферез в этой популяции. ^8,11,12 Только в одном из этих исследований адекватно сообщалось о времени как в отделении интенсивной терапии, так и в стационаре для пациентов с MGC, получавших PLEX и IVIG, и ни одно из этих исследований не было рандомизировано.Данные этого исследования задокументировали 54 случая MGC из четырех университетских центров (больница Университета Эмори, Медицинский колледж Вирджинии, больница Джона Хопкинса и Медицинский колледж Висконсина) в период с 1990 по 1997 год. ¹¹ Хотя можно предположить, что Использование ВВИГ может быть связано с более коротким пребыванием в больнице, но это может быть не так и требует дальнейшего изучения в будущих исследованиях. Возможно, что даты исследований, географическое положение и политика больницы (некоторые центры требуют, чтобы пациенты, получающие PLEX, находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии), сыграли роль в сообщении времени пребывания в больнице.Хотя у пациентов с внутривенным иммуноглобулином статистически было меньше случаев пребывания в отделении интенсивной терапии, нам неизвестен процесс принятия решения о том, как пациентам назначали ВВИГ, а не PLEX. Возможно, что более «больные» пациенты получали одну терапию вместо другой. Действительно, в исследовании Qureshi 18/28 (64%) пациентов с PLEX были интубированы до начала терапии по сравнению с 15/26 (58%) пациентов с внутривенным иммуноглобулином. Однако после начала терапии 5/10 (50%) пациентов с PLEX были интубированы по сравнению с только 4/11 (36%) пациентов с внутривенным иммуноглобулином. ¹¹ Терапевтическое назначение также, вероятно, сыграло роль в увеличении продолжительности госпитализации, связанной с PLEX. В исследованиях Куреши и Мурти PLEX вводился в течение 5–6 циклов через день, в то время как IVIG вводился ежедневно в течение 5 дней. ^8,11 Графики дозирования как для IVIG, так и для PLEX могут различаться. Эти графики дозирования, вероятно, сыграли ключевую роль в более длительном пребывании в больнице с PLEX и могут быть переменной, изменяющей стоимость, которая будет оценена в будущих исследованиях.

Ограничения этого исследования аналогичны ограничениям любого исследования, оценивающего редкое заболевание с использованием исторических данных.Распределение затрат на лечение конкретных осложнений может привести к изменчивости затрат. Стандарт лечения побочных эффектов варьируется между врачами и центрами. Протоколы и формулы, использованные в этом исследовании, представляют собой проанализированную литературу и лучшее мнение авторов о надлежащем клиническом лечении. Следует отметить, что профили побочных эффектов для ВВИГ и PLEX были взяты из проспективных исследований, проведенных в разные годы. ^13,14 Хотя мы не ожидаем, что побочные эффекты заметно изменятся с течением времени, вполне возможно, что они могли бы измениться.Также два известных побочных эффекта ВВИГ; а именно, о тромбозе глубоких вен и асептическом менингите не сообщалось в статье о побочных эффектах ВВИГ, и в этом исследовании использовался двухдневный график дозирования. Обычно используются схемы ВВИГ продолжительностью от двух до пяти дней. Точно так же пневмоторакс во время размещения линии для PLEX не наблюдался в бумаге Gajdos; хотя периодически это может происходить.

Точные конкретные затраты на определенные побочные эффекты (а именно, инсульт) в популяции MGC не известны.Впоследствии оценка Салливана была использована для оценки стоимости инсульта, вызванного ВВИГ. ¹⁷ Прочие затраты, такие как лечение сыпи, были исключены из общего анализа затрат, поскольку они часто возникают вне срочной госпитализации и сопряжены с относительно низкими затратами. Для других затрат на лечение (таких как головная боль и повышенный уровень креатинина) использовалась наша лучшая оценка стоимости лечения; однако полностью осознается, что в некоторых случаях серьезность побочного эффекта может потребовать применения различных стратегий управления, которые превышают установленные нами базовые затраты.Что касается других затрат, они представляют собой местные процедуры выставления счетов, затраты на лекарства и бренды, используемые в центре высшего образования в северной части штата Нью-Йорк. Эти расходы могут варьироваться в зависимости от центра и географического местоположения.

В нашей модели использовались некоторые основные предположения. Предполагалось, что пациенты либо испытают один побочный эффект, либо не проявят никаких побочных эффектов. Хотя в литературе нет точных данных о процентном соотношении пациентов с MGC, у которых наблюдается более одного побочного эффекта, это потенциально может произойти в кризисной популяции.Маловероятно, что это предположение существенно повлияло на конечный результат, поскольку подробный анализ показал, что стоимость побочных эффектов для каждой терапии была незначительной по сравнению с другими заявленными затратами. В конечном итоге потребуются дополнительные исследования, чтобы узнать точную частоту и распространенность побочных эффектов, связанных с лечением пациентов с MGC.

Переменные, выявленные с помощью анализа чувствительности, отражают некоторые ключевые моменты нашего исследования. Основные затраты на антикризисную терапию сильно зависят от количества обменов, среднего времени в отделении интенсивной терапии и госпитализации, массы пациентов, а также от стоимости обменов, альбумина и ВВИГ.Возможно, что по мере того, как стоимость обменов или альбумина снижается, или когда для PLEX используется больше периферических вен вместо центральных венозных катетеров, плазмаферез может стать менее дорогостоящим вариантом. Точно так же возможно, что по мере того, как методы, используемые для извлечения ВВИГ, станут более эффективными, стоимость этой терапии может снизиться. Влияние национального и международного рынка на эти продукты и услуги также может в конечном итоге повлиять на стоимость лечения. В настоящее время краткосрочная оценка затрат отдает предпочтение ВВИГ; однако, если в будущем будет обнаружено, что плазмаферез резко сокращает время пребывания в отделениях интенсивной терапии и госпитализации по сравнению с внутривенным иммуноглобулином (вывод, явно не подтвержденный предыдущими исследованиями), сравнение стоимости этих двух методов лечения изменится.Кроме того, временные рамки этого исследования были сосредоточены только на немедленном посещении больницы пациентом. Возможно, существует разница в частоте повторных госпитализаций по поводу потери контроля над миастенией в зависимости от типа полученного лечения. Увеличение числа повторных госпитализаций с ВВИГ, безусловно, изменит общий анализ затрат на эту терапию. Дополнительные проспективные исследования будут полезны для сравнения дополнительных социальных затрат и, что более важно, долгосрочной эффективности ВВИГ и ПЛЕКС для пациентов с MGC.

Благодарности

Доктор Хитвол получает грантовую поддержку через NIH (1K23AR055947), Программу клинических исследований Империи штата Нью-Йорк (ECRIP) и Ассоциацию мышечной дистрофии. Доктор Хитвол был также лауреатом предыдущей премии Института клинических и трансляционных наук и гранта NIH Experimental Therapeutics for Neuromuscular Diseases от Университета Рочестера.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и проверке полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Макгроган А., Снеддон С., Фрис К. Заболеваемость миастенией гравис: систематический обзор литературы.Нейроэпидемиология. 2010; 34: 171–183. [PubMed] [Google Scholar] 2. Альшехли А., Майлз Дж. Д., Катирджи Б., Престон, округ Колумбия, Камински Х. Дж. Заболеваемость и смертность от миастении и миастенического криза в больницах США. Неврология. 2009. 72 (18): 1548–1554. [PubMed] [Google Scholar] 3. Донофрио П.Д., Бергер А., Браннаган Т.Х., 3-й и др. Заявление о консенсусе: использование внутривенного иммуноглобулина в лечении нервно-мышечных состояний, доклад специального комитета AANEM. Мышечный нерв. 2009. 40 (5): 890–900.[PubMed] [Google Scholar] 4. Гайдос П., Шеврет С., Тойка К. Плазмаферез при миастении. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 4 (4) CD002275. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чиу ХК, Чен ВХ, Йе Дж. Шестилетний опыт проведения плазмафереза ​​у больных миастенией. Ther Apher. 2000. 4 (4): 291–295. [PubMed] [Google Scholar] 6. Польза терапевтического плазмафереза ​​при неврологических расстройствах. Заявление о согласии разработчиков Natl Inst Health Consens Dev Conf. 1986. 6 (4): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 7.Zinman L, Ng E, Bril V. IV иммуноглобулин у пациентов с миастенией: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 2007. 68 (11): 837–841. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мурти Дж. М., Мина А. К., Чоудари Г. В., Нарьянан Дж. Т.. Миастенический криз: особенности клиники, осложнения и летальность. Neurol India. 2005. 53 (1): 37–40. обсуждение 40. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гайдос П., Шевре С., Клер Б., Транчант С., Частанг С. Клиническое испытание плазмафереза ​​и высоких доз внутривенного иммуноглобулина при миастении.группа клинического исследования миастении. Энн Нейрол. 1997. 41 (6): 789–796. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ронагер Дж., Равнборг М., Хермансен И., Ворструп С. Лечение иммуноглобулином по сравнению с плазмообменом у пациентов с хронической умеренной и тяжелой миастенией. Искусственные органы. 2001. 25 (12): 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 11. Куреши А.И., Чоудри М.А., Акбар М.С. и др. Плазмаферез в сравнении с внутривенным введением иммуноглобулинов при миастеническом кризе. Неврология. 1999. 52 (3): 629–632. [PubMed] [Google Scholar] 12.Мандават А., Камински Х., Каттер Г. и др. Сравнительный анализ терапевтических вариантов, используемых при миастении. Энн Нейрол. 2010. 68: 797–805. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гайдос П., Шевре С., Клер Б., Транчант С., Частанг С. Клиническое испытание плазмафереза ​​и высоких доз внутривенного иммуноглобулина при миастении. группа клинического исследования миастении. Энн Нейрол. 1997. 41 (6): 789–796. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гайдос П., Транчант С., Клер Б. и др. Лечение обострения миастении с помощью внутривенного иммуноглобулина: рандомизированное двойное слепое клиническое испытание.Arch Neurol. 2005. 62 (11): 1689–1693. [PubMed] [Google Scholar] 15. Caress JB, Cartwright MS, Donofrio PD, Peacock JE., Jr. Клинические особенности 16 случаев инсульта, связанных с введением IVIg. Неврология. 2003. 60 (11): 1822–1824. [PubMed] [Google Scholar] 16. Корач Дж. М., Петитпа Д., Пэрис Б. и др. Обмен плазмой во Франции: эпидемиология 2001. Transfus Apher Sci. 2003. 29 (2): 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 17. Салливан П.В., Арант Т.В., Эллис С.Л., Ульрих Х. Экономическая эффективность услуг по управлению антикоагулянтами для пациентов с фибрилляцией предсердий и с высоким риском инсульта в США.Фармакоэкономика. 2006. 24 (10): 1021–1033. [PubMed] [Google Scholar] 18. Viscusi. Ценность жизни: оценка рисков по роду занятий и отраслям. Экономический запрос. 2004. 42 (1): 29–48. [Google Scholar]

обязательных классификаций кариеса для национальных комитетов по гигиене полости рта

Клэр Джеонг, BS, MS, RDH, и Дельфин Джеонг, DMD

Обнаружение и регистрация кариозных поражений является важным компонентом оценки фаза гигиены полости рта.Из-за своей важности экзамены Национального совета по гигиене полости рта требуют от студентов умения обнаруживать и классифицировать кариес. Так что будьте готовы к вызову на эту тему!

Понятия, связанные с кариесом, могут появиться на первом занятии (3,5 часа, 200 вопросов), а обнаружение кариеса с использованием рентгенографических или фотографических изображений может появиться на втором занятии (4 часа, 150 вопросов с тематическими исследованиями). В данной статье представлены два типа классификации кариеса (G.V.Черные классификации и классификации в зависимости от тяжести поражения), которые используются наиболее часто. Воспользуйтесь этой возможностью, чтобы полностью понять эти концепции и научить свои глаза обнаруживать кариес на основе рентгенографических / фотографических изображений. Эти знания увеличат ваши шансы на получение более высоких баллов на экзаменах. Если вы можете повторять эти классификации, как если бы вы поете свою любимую песню, вы знаете, что на правильном пути!

1. Г.В. Классификация черного кариеса (классы от I до VI)

Более 100 лет назад Dr.Г.В. Блэк (1836-1915) разработал систему классификации кариозных поражений в зависимости от типа пораженного зуба (передний или задний зуб) и расположения поражения (например, язычный, щечный, окклюзионный и т. Д.). Шесть классов кариозных поражений по Г.В. Черный цвет: ¹

• Класс I: Полости в ямках или фиссурах на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров; лицевая и язычная поверхности коренных зубов; язычные поверхности резцов верхней челюсти (класс I соответствует поверхностям заднего зуба, которые вы можете увидеть клинически — окклюзионные / язычные / щечные поверхности.Следовательно, интерпроксимальные поверхности не относятся к классу I)
• Класс II: Полость на проксимальных поверхностях премоляров и моляров (класс II соответствует поверхностям заднего зуба, которые клинически не видны)
• Класс III: Полость на проксимальных поверхностях резцов и клыков, которые не затрагивают режущий угол (класс III соответствует поверхностям переднего зуба, которые не видны клинически)
• Класс IV: Полость на проксимальных поверхностях резцов или клыков, которые затрагивают режущий угол ( Поражение класса IV — это более крупная версия класса III, охватывающая режущий угол)
• Класс V: Полость на шейной трети лицевой или язычной поверхности любого зуба (подумайте о шейке зуба)
• Класс VI: Полость на режущих краях передних зубов и вершинах бугорков задних зубов (класс VI соответствует самой верхней поверхности зуба)

% {[data-emb ed-type = «image» data-embed-id = «5cd5847bf6d5f267eeb92428» data-embed-element = «aside» data-embed-alt = «Gvblackcariesclassificationmsh» data-embed-src = «https: // img.dentistryiq.com/files/base/ebm/diq/image/2016/03/gvblackcariesclassificationmsh.png?auto=format&fit=max&w=1440 «data-embed-caption =» «]}%

Просмотрите пример ниже.

Вопрос: Согласно классификации кариозных поражений GV Black, герметики накладываются на постоянные коренные зубы сразу после их прорезывания для предотвращения:

1. Кариес I класса
2. Кариес II класса
3. Кариес III класса
4. Кариес IV класса
5. Кариес класса V

Эмалевые герметики обычно наносят на глубокие ямки и фиссуры окклюзионных поверхностей боковых зубов.Эти зоны соответствуют зоне кариозных поражений I класса по Г.В. Черная классификация (правильный ответ — 1).

2. Классификация кариеса по степени тяжести

По внешнему виду межзубный кариес можно разделить на начальный, средний, прогрессирующий или тяжелый, в зависимости от количества эмали и дентина, вовлеченных в процесс кариеса. ²

Советы по запоминанию: Представьте себе линию посередине толщины эмали и линию посередине толщины дентина.Эти линии являются точками «СТОП», которые определяют тяжесть кариозных поражений.

• Начальный этап: Поражение, которое распространяется менее чем на половину эмали
• Умеренное: Поражение, которое распространяется более чем на половину эмали, но не затрагивает дентино-эмалевое соединение (DEJ) распространяется до или через DEJ, но не распространяется более чем на половину расстояния до пульпы
• Серьезное: Поражение, которое распространяется через эмаль, дентин и более чем на половину расстояния до пульпы

% {[данные- embed-type = «image» data-embed-id = «5cd5847bf6d5f267eeb9242a» data-embed-element = «aside» data-embed-alt = «Incipientmoderateadvancedsevereinterproximalcariesmsh» data-embed-src = «https: // img.dentistryiq.com/files/base/ebm/diq/image/2016/03/incipientmoderateadvancedsevereinterproximalcariesmsh.png?auto=format&fit=max&w=1440 «data-embed-caption =» «]}%

Просмотрите пример ниже. Вопрос: Согласно следующему изображению, кариозное поражение дистальной части премоляра можно классифицировать как:

% {[data-embed-type = «image» data-embed-id = «5cd5847bf6d5f267eeb9242c» data-embed -element = «aside» data-embed-alt = «Questionsaboutcariesxraymsh» data-embed-src = «https: // img.dentistryiq.com/files/base/ebm/diq/image/2016/03/questionsaboutcariesxraymsh.png?auto=format&fit=max&w=1440 «data-embed-caption =» «]}%

1. Начальный
2. Умеренный
3. Расширенный
4. Тяжелая

На рентгенограмме темная область выступает более чем на половину пути через эмаль, но не касается DEJ. Следовательно, это поражение средней степени тяжести. Поражение на мезиальной поверхности моляра на с другой стороны, можно отнести к категории зарождающихся.

Примечание: Вас попросят уметь определять кариозные поражения по рентгенограммам в тематических исследованиях на втором занятии. Качество изображений может быть не очень хорошим, но вы можете воспользоваться «лупой».

Теперь мы рассмотрели несколько основных классификаций кариеса, воспользуйтесь этой возможностью, чтобы освоить их. Это очень важные базовые концепции, которые, вероятно, будут подчеркнуты национальными советами по гигиене зубов. Используйте эту информацию, чтобы успешно сдать экзамены, а также использовать их, чтобы стать выдающимся клиницистом.

Клэр Джонг, бакалавр наук, магистр медицины, RDH — основательница StudentRDH, решения для проверки экзаменов Национального совета по гигиене полости рта. Окончила школу стоматологической гигиены Форсайта Университета MCPHS; служил в качестве студенческого делегата ADHA; и является членом Sigma Phi Alpha, общества чести гигиены полости рта. Клэр страстно увлечена образованием и наставляет студентов со всей страны на экзаменах комиссии по гигиене полости рта. Клэр имеет лицензии в США и Канаде.Она обеспечивает индивидуальное наставничество в StudentRDH, с ней можно связаться по адресу [email protected].

Д-р Дельфин Чон является соучредителем StudentRDH, решения для проверки экзаменов Национального совета по гигиене зубов. Она получила докторскую степень в Школе стоматологической медицины Голдмана Бостонского университета. У доктора Чонга также есть степень бакалавра наук. из Университета Пердью. Она страстно увлечена здоровьем населения и культурной грамотностью. Доктор Чон имеет лицензии в США и Канаде.

Список литературы

1. Рашид Э.Г. Оперативная стоматология. В: Scheid RC. Стоматологическая анатомия Вельфеля. 7 ^-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 432-465
2. Интерпретация кариеса зубов. В: Iannuci JM, Howerton LJ. Святой Луи. МО: Эльзевьер Сондерс; 2012; 402-411

Мы протестировали 4 бренда, чтобы узнать, у которых лучшие бумажные полотенца

• Некоторые бумажные полотенца прочнее и впитывают больше, чем другие.
• Мы протестировали бумажные полотенца от Brawny, Marcal, Sparkle и Bounty, чтобы определить, какое из них было самым прочным и наиболее впитывающим.
• Bounty было самым прочным и наиболее впитывающим бумажным полотенцем, которое мы пробовали.
• Посетите INSIDER.com, чтобы узнать больше.

Бумажные полотенца являются обычным предметом домашнего обихода, но не все бренды одинаковы. Чтобы выяснить, у какого бренда самый удобный продукт, INSIDER сравнил бумажные полотенца четырех компаний.

Мы протестировали бумажные полотенца от:

Чтобы сохранить единообразие, мы использовали только двухслойные полотенца определенного размера.Все четыре продукта были куплены в супермаркетах Нью-Джерси. Для каждого бренда мы купили упаковки наименьшего размера, которые смогли найти.

Цена за каждый рулон бумажных полотенец сильно варьируется от рынка к рынку и зависит от количества рулонов, которые вы покупаете за один раз. В нашем случае Marcal был самым дешевым рулоном, который мы купили, а Brawny — самым дорогим, хотя каждый рулон бумажных полотенец, который мы пробовали, стоил менее 2,50 долларов.

Вот как складывались бренды.

Мы начали с одного листа бумажных полотенец каждой марки и промаркировали каждое

У каждого бренда есть свой дизайн бумажных полотенец. Зои Миллер

После того, как каждое полотенце было разорвано и наклеено этикеток, мы были готовы начать.Наш тест состоял из двух частей: одна для проверки впитываемости полотенец, а вторая — для проверки их прочности во влажном состоянии.

Сначала мы измерили впитывающую способность каждого бумажного полотенца, используя пищевой краситель и воду

Для каждого бумажного полотенца мы использовали воду разного цвета.Зои Миллер

Чтобы визуально различить полотенца, мы использовали пищевые красители четырех разных цветов. Мы смешали краситель со столовой ложкой горячей воды, а затем вылили окрашенную воду на полотенца. Даем каждому полотенцу впитаться в течение 60 секунд.

Подробнее : 9 вещей, которые вы делаете грязнее, очищая их

Полотенце Brawny быстро впитало воду

На бумажном полотенце Brawny вода концентрировалась к центру.Зои Миллер

Через 60 секунд полотенце Brawny пропиталось большей частью в центре. Вода концентрировалась в середине полотенца со светло-красным кольцом, выходящим наружу.

Бумажное полотенце Marcal было наиболее насыщенным через минуту Вода быстро впиталась.Зои Миллер

Окрашенная вода покрыла большую часть полотенца. Лишь несколько дюймов в углах остались ненасыщенными.

Бумажное полотенце Sparkle было немного менее насыщенным, чем полотенце Marcal

Края этого бумажного полотенца не пропитались полностью.Зои Миллер

Хотя вода растекалась, она не доходила до краев полотенца.

Через 60 секунд бумажное полотенце Bounty было наименее насыщенным

Бумажное полотенце Bounty достаточно хорошо впитало воду.Зои Миллер

Подобно бумажному полотенцу Brawny, бумажное полотенце Bounty было пропитано в основном посередине, хотя вода не растекалась так сильно, как на бумажном полотенце Brawny.

В целом, судя по тому, насколько мало растеклась вода, полотенце Bounty впитало воду лучше всего.

Затем мы проверили прочность каждого полотенца, намочив его и накрыв металлическими грузами Для этого эксперимента мы использовали воду, утяжелители, стеклянную миску и зажимы для бумаг.Зои Миллер

Перед тем, как мы начали наш тест, мы взвесили сухой лист каждого бумажного полотенца на электронных весах, чтобы проверить, все ли они одинакового веса. Мы обнаружили, что они были — по одному листу бумажного полотенца от каждой из четырех марок весил 2 грамма (0,07 унции).

Для нашего теста на прочность мы прижимали каждое полотенце к стеклянной миске, смочили его 1/2 стакана воды и накрыли металлическими грузами.

Вес, который мы использовали, варьировался от 1/4 унции до 2 фунтов. Чтобы определить предел прочности полотенец, мы постепенно добавляли вес на каждое из них, пока бумага не порвалась.

Бумажное полотенце Brawny удерживало более 1,5 фунтов, прежде чем сломалось

Полотенце Brawny было довольно прочным.Зои Миллер

Мы медленно наложили груз на влажное бумажное полотенце Brawny и обнаружили, что во влажном состоянии оно выдерживает до 25 унций (1,56 фунта).

Бумажное полотенце Marcal удерживало наименьший вес среди протестированных нами полотенец

Бумажное полотенце тоже начало капать.Зои Миллер В мокром состоянии полотенце маркила содержало 12 унций (0,75 фунта). Мы заметили, что вода начала скапливаться на дне чаши еще до того, как полотенце достигло предела разрыва.

Бумажное полотенце Sparkle показалось немного прочнее, чем у Маркала

. Бумажное полотенце Sparkle не вмещало ни фунта.Зои Миллер

Способное удерживать 14 унций (0,88 фунта) во влажном состоянии, полотенце Sparkle было лишь немного прочнее, чем полотенце Marcal.

Бумажное полотенце Bounty вмещает почти 3 фунта

Бумажное полотенце Bounty было самым прочным.Зои Миллер После замачивания полотенце Bounty удерживало впечатляющие 43 унции или 2,69 фунта.

Bounty было самым впитывающим и самым прочным бумажным полотенцем, которое мы пробовали

Бумажные полотенца Bounty были самыми прочными из тех, что мы пробовали.Зои Миллер

Каждое бумажное полотенце эффективно впитывало воду и могло удерживать небольшой вес во влажном состоянии, но некоторые, безусловно, работали лучше, чем другие.

Бумажные полотенца Bounty были самыми впитывающими и прочными, но оказались самыми впечатляющими из всех.

гонококковых инфекций — Руководство по лечению ИППП 2015 г.

Последующее наблюдение

Тест на излечение не требуется лицам, которым поставлен диагноз неосложненной урогенитальной или ректальной гонореи и которые лечатся по любой из рекомендованных или альтернативных схем; тем не менее, любой человек с глоточной гонореей, который лечится по любой схеме, должен вернуться через 14 дней после лечения для проверки излечения с использованием посева или NAAT. Все положительные культуры для теста на излечение должны пройти тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам.

Симптомы, сохраняющиеся после лечения, следует оценивать с помощью посева на N. gonorrhoeae (с одновременным применением NAAT или без него), а любые выделенные гонококки следует проверять на чувствительность к антимикробным препаратам. Стойкий уретрит, цервицит или проктит также может быть вызван другими микроорганизмами (см. Разделы «Уретрит, цервицит и проктит»).

Высокая распространенность инфекции N. gonorrhoeae наблюдалась среди мужчин и женщин, ранее лечившихся от гонореи ( 86 480 481 577 ).Вместо того, чтобы сигнализировать о неудаче лечения, большинство этих инфекций возникает в результате повторного заражения, вызванного отказом половых партнеров получить лечение или началом половой жизни с новым инфицированным партнером, что указывает на необходимость улучшения просвещения пациентов и лечения половых партнеров. Мужчины или женщины, которые лечились от гонореи, должны пройти повторное обследование через 3 месяца после лечения, независимо от того, считают ли они, что их половые партнеры лечились. Если повторное тестирование через 3 месяца невозможно, клиницисты должны повторять тестирование всякий раз, когда люди в следующий раз обращаются за медицинской помощью в течение 12 месяцев после первоначального лечения.

Особые соображения

Аллергия, непереносимость и побочные реакции

Аллергические реакции на цефалоспорины первого поколения возникают у <2,5% лиц с аллергией на пенициллин в анамнезе и не характерны для цефалоспоринов третьего поколения (например, цефтриаксон и цефиксим) ( 428 430 464) . Использование цефтриаксона или цефиксима противопоказано лицам с историей IgE-опосредованной аллергии на пенициллин (например, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) ( 428 431 ).Данные об альтернативных схемах лечения гонореи у лиц с цефалоспориновой или IgE-опосредованной аллергией на пенициллин ограничены. Потенциальным терапевтическим вариантом является двойное лечение гентамицином внутримышечно 240 мг плюс 2 г азитромицина перорально ( 569 ). Спектиномицин для лечения урогенитальной и аноректальной гонореи может быть рассмотрен, если он доступен. Медицинские работники, лечащие людей с цефалоспорин или IgE-опосредованной аллергией на пенициллин, должны проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.

ВИЧ-инфекция

Лица, больные гонореей и ВИЧ-инфекцией, должны получать такую ​​же схему лечения, как и ВИЧ-отрицательные. Для получения дополнительной информации см. Соответствующие разделы о лечении в разделе «Гоноккокальные инфекции».

Подозрение на неэффективность лечения цефалоспорином

Неудача лечения цефалоспорином — это стойкость инфекции N. gonorrhoeae , несмотря на соответствующее лечение цефалоспорином, и свидетельствует об инфицировании цефалоспорин-устойчивой гонореей у лиц, чьи партнеры получали адекватное лечение и риск повторного инфицирования низкий.Сообщалось о предполагаемой неэффективности лечения среди лиц, получавших цефалоспорины перорально и инъекционно ( 541-557,578 ). Неэффективность лечения следует учитывать у 1) лиц, симптомы которых не исчезают в течение 3-5 дней после соответствующего лечения и которые не сообщают об отсутствии половых контактов в течение периода последующего наблюдения после лечения, и 2) лиц с положительным результатом теста на излечение (т. Е. , положительный посев > 72 часа или положительный результат NAAT ≥7 дней после получения рекомендованного лечения), если в течение периода наблюдения после лечения не сообщалось о сексуальных контактах ( 579 ).Неэффективность лечения также следует учитывать у лиц с положительным посевом результатов теста на излечение (если получено), если есть доказательства снижения чувствительности к цефалоспоринам при тестировании на чувствительность к противомикробным препаратам, независимо от того, сообщалось ли о сексуальном контакте во время последующего лечения. период подъема.

Большинство предполагаемых неудач лечения в Соединенных Штатах, скорее всего, связаны с повторным инфицированием, а не с фактическими неудачами лечения ( 86 480 481 577 ). Однако в случаях, когда повторное инфицирование маловероятно и есть подозрение на неэффективность лечения, перед повторным лечением необходимо получить соответствующие клинические образцы для посева (предпочтительно с одновременным NAAT) и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам, если N.gonorrhoeae изолирован. Фенотипический анализ чувствительности к противомикробным препаратам следует проводить с использованием дисковой диффузии, Etest (BioMérieux, Durham, NC) или разведения в агаре. Ограничены данные об использовании амплификации ДНК и секвенирования для обнаружения генетических мутаций, связанных с устойчивостью гонококков к противомикробным препаратам. Все изоляты с подозрением на неэффективность лечения должны быть отправлены в CDC для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам путем разведения в агаре; в местных лабораториях следует хранить изоляты для возможного дальнейшего тестирования в случае необходимости.Тестирование и / или хранение образцов или изолятов должно осуществляться государственным или местным департаментом здравоохранения в соответствии с местным протоколом общественного здравоохранения. Инструкции по отправке изолятов в CDC доступны по адресу www.cdc.gov/std/gonorrhea/arg/specimen_shipping_instructions1-29-08.pdfpdf icon.

Лицам с подозрением на неэффективность лечения цефалоспорином лечащий врач должен проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям, клиническим экспертом Центра профилактики ЗППП / ВИЧ (http: // www.nnptc.orgeexternal icon), программу ЗППП местного или государственного департамента здравоохранения или CDC (телефон: 404-718-5447) для получения рекомендаций по получению культур, тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам и лечению. О предполагаемой неудаче лечения следует сообщить в CDC через местный или государственный отдел здравоохранения в течение 24 часов с момента постановки диагноза.

При подозрении на неэффективность лечения в первую очередь следует регулярно восстанавливать рекомендуемую схему лечения, поскольку повторные инфекции более вероятны, чем фактические неудачи лечения.Однако в ситуациях с более высокой вероятностью неудачи лечения, чем повторное инфицирование, перед повторным лечением следует получить соответствующие клинические образцы для посева (желательно с одновременным применением NAAT) и проведения теста на чувствительность к противомикробным препаратам. Можно рассмотреть двойное лечение однократными дозами гентамицина 240 мг внутримышечно плюс 2 г азитромицина перорально, особенно когда обнаружено, что изоляты имеют повышенные МИК цефалоспорина ( 569 ). Через 7–14 дней после повторного лечения следует пройти тест на излечение в соответствующих клинических центрах; Рекомендуемый тест — посев, желательно с одновременным тестированием NAAT и чувствительности к антимикробным препаратам N gonorrhoeae , если он изолирован.Клиницисты должны убедиться, что половые партнеры пациента за предыдущие 60 дней были незамедлительно обследованы с помощью посева и предположительно лечились по той же схеме, что и для пациента.

Гонококковый конъюнктивит

В единственном опубликованном исследовании (проведенном в 1989 г.) лечения гонококкового конъюнктивита среди взрослых все 12 участников исследования ответили на однократную внутримышечную инъекцию цефтриаксона 1 г ( 580 ). На основе опыта с другими микробами, у которых быстро развилась устойчивость к противомикробным препаратам, существует теоретическая основа для комбинированной терапии с использованием двух противомикробных препаратов с разными механизмами действия (например,g., цефалоспорин плюс азитромицин) для повышения эффективности лечения и потенциально замедления появления и распространения устойчивости к цефалоспоринам. Поскольку гонококковый конъюнктивит встречается редко, а данные о лечении гонококкового конъюнктивита у взрослых ограничены, следует рассмотреть возможность консультации со специалистом-инфекционистом.

Рекомендуемый режим

• Цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно
  PLUS
• Азитромицин 1 г однократно перорально

Рассмотрите возможность однократного промывания инфицированного глаза физиологическим раствором.

Управление сексуальными партнерами

Пациенты должны быть проинструктированы направлять своих половых партнеров для обследования и лечения. Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции, Ведение половых партнеров.

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) часто приводит к петехиальным или пустулезным поражениям акральной кожи, асимметричной полиартралгии, теносиновиту или олигоартикулярному септическому артриту ( 581 ). Инфекция иногда осложняется перигепатитом и редко эндокардитом или менингитом.Некоторые штаммы N. gonorrhoeae , вызывающие DGI, могут вызывать минимальное воспаление половых органов. Если есть подозрение на DGI, необходимо собрать и обработать образцы NAAT или посевов из урогенитальных и экстрагенитальных участков в дополнение к образцам из диссеминированных участков инфекции (например, кожи, синовиальной жидкости, крови и ЦНС). Все изоляты N. gonorrhoeae должны быть протестированы на чувствительность к противомикробным препаратам.

Для начального лечения рекомендуется госпитализация и консультация инфекциониста, особенно для лиц, которые не соблюдают лечение, имеют неопределенный диагноз или имеют гнойный синовиальный выпот или другие осложнения.Необходимо провести обследование на предмет наличия клинических признаков эндокардита и менингита.

Лечение артрита и синдрома артрита-дерматита

Рекомендуемый режим

• Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа
  PLUS
• Азитромицин 1 г однократно перорально

Альтернативные схемы

• Цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов
  OR
• Цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов
  PLUS
• Азитромицин 1 г однократно перорально

При лечении синдрома артрита-дерматита поставщик может перейти на пероральный препарат, руководствуясь тестом на чувствительность к противомикробным препаратам, через 24–48 часов после значительного клинического улучшения, что составляет общий курс лечения не менее 7 дней.

Лечение гонококкового менингита и эндокардита

Рекомендуемый режим

• Цефтриаксон 1-2 г внутривенно каждые 12-24 часа
  PLUS
• Азитромицин 1 г однократно перорально

Не было опубликовано недавних исследований по лечению DGI. Продолжительность лечения DGI систематически не изучалась и должна определяться после консультации со специалистом-инфекционистом.При лечении DGI следует руководствоваться результатами теста на чувствительность к противомикробным препаратам. В ожидании результатов определения чувствительности к противомикробным препаратам решения о лечении следует принимать на основании клинических проявлений. Терапию менингита следует продолжать рекомендованной парентеральной терапией в течение 10–14 дней. Парентеральную антимикробную терапию при эндокардите следует проводить не менее 4 недель.

Управление сексуальными партнерами

Гонококковая инфекция часто протекает бессимптомно у половых партнеров лиц с ДГИ.Медицинские работники должны проинструктировать пациентов направлять партнеров, с которыми они имели сексуальные контакты в течение последних 60 дней, для оценки, тестирования и предполагаемого лечения (см. «Гонококковая инфекция», «Ведение половых партнеров»).

Начало страницы

Гонококковые инфекции среди новорожденных

Пренатальный скрининг и лечение беременных женщин — лучший метод профилактики инфекции GC среди новорожденных. Гонококковая инфекция среди новорожденных возникает в результате перинатального контакта с инфицированной шейкой матки матери.Обычно это острое заболевание, которое проявляется через 2–5 дней после рождения. Распространенность инфекции среди младенцев зависит от распространенности инфекции среди беременных женщин, от того, проходят ли беременные женщины скрининг и лечат ли они от гонореи, и получают ли новорожденные офтальмопрофилактику. Наиболее тяжелыми проявлениями инфекции N. gonorrhoeae у новорожденных являются офтальмия новорожденных и сепсис, который может включать артрит и менингит. Менее тяжелые проявления включают ринит, вагинит, уретрит и инфекции в местах наблюдения за плодами.

Профилактика офтальмии новорожденных

Чтобы предотвратить гонококковую офтальмию новорожденных, всем новорожденным следует закапывать профилактическое средство в оба глаза; эта процедура требуется по закону в большинстве штатов. Офтальмологическая профилактика оправдана, поскольку она может предотвратить угрожающую зрению гонококковую офтальмию, имеет отличные показатели безопасности, проста в применении и стоит недорого. Рекомендуемый режим профилактики предотвращает гонококковую офтальмию; однако его эффективность для предотвращения хламидийной офтальмии менее очевидна, и он не устраняет колонизацию носоглотки на C.trachomatis .

Рекомендуемый режим

• Эритромицин (0,5%) офтальмологическая мазь для каждого глаза за одно нанесение при рождении

Этот препарат следует закапывать в оба глаза всем новорожденным как можно скорее после родов, независимо от того, родились они вагинально или путем кесарева сечения. В идеале мазь следует наносить с использованием одноразовых тюбиков или ампул, а не многоразовых. Если профилактика откладывается (т.е., не вводимые в родильном зале), должна быть создана система мониторинга, чтобы гарантировать, что все младенцы получают профилактику.

Эритромицин — единственная мазь с антибиотиком, рекомендованная для новорожденных. Офтальмологическая мазь с нитратом серебра и тетрациклином больше не производится в США, бацитрацин неэффективен, а повидон-йод недостаточно изучен ( 582 583 ). Офтальмологическая мазь с гентамицином связана с тяжелыми глазными реакциями у новорожденных и не должна использоваться для глазной профилактики ( 584 585 ).Если эритромициновая мазь недоступна, младенцам с риском воздействия N. gonorrhoeae (особенно рожденным от матери с риском гонококковой инфекции или без пренатальной помощи) можно вводить цефтриаксон 25-50 мг / кг внутривенно или внутримышечно не более 125 мг в разовой дозе ( 586 ).

N. gonorrhoeae относительно редко вызывает офтальмию новорожденных в США ( 587 ). Однако выявление и лечение этой инфекции особенно важно, поскольку офтальмия новорожденных может привести к перфорации глазного яблока и слепоте ( 588 ).

Рекомендации по диагностике

Младенцы с повышенным риском гонококковой офтальмии включают детей, которые не получали офтальмопрофилактику и чьи матери не получали дородовой помощи или имели в анамнезе ЗППП или злоупотребление психоактивными веществами. Сильное подозрение на гонококковую офтальмию возникает, когда внутриклеточные грамотрицательные диплококки выявляются при окрашивании по Граму экссудата конъюнктивы, что оправдывает предполагаемое лечение гонореи после соответствующих посевов и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам для N.gonorrhoeae . Предположительное лечение N. gonorrhoeae может быть показано новорожденным с повышенным риском гонококковой офтальмии, у которых увеличено количество лейкоцитов (но не внутриклеточных грамотрицательных диплококков) в мазках конъюнктивального экссудата, окрашенных по Граму. Негонококковые причины неонатальной офтальмии включают Moraxella catarrhalis и другие виды Neisseria, организмы, которые неотличимы от N. gonorrhoeae по мазку, окрашенному по Граму, но могут быть дифференцированы в микробиологической лаборатории.

Лечение

Рекомендуемый режим

• Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг

Одна доза цефтриаксона является адекватной терапией гонококкового конъюнктивита. Цефтриаксон следует с осторожностью назначать младенцам с гипербилирубинемией, особенно недоношенным. Нет данных о применении двойной терапии для лечения гонококковой офтальмии. Сама по себе местная антибактериальная терапия неадекватна и не нужна при системном лечении.

Другие аспекты управления

Соответствующее исследование на хламидий следует проводить одновременно с образцом перевернутого века (см. Офтальмия новорожденных, вызванная C. trachomatis ). Младенцы с гонококковой офтальмией должны быть обследованы на предмет наличия признаков диссеминированной инфекции (например, сепсиса, артрита и менингита). Младенцы с гонококковой офтальмией должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.

Продолжение

Младенцы с офтальмией новорожденных должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.

Ведение матерей и их сексуальных партнеров

Матери младенцев с офтальмией новорожденных, вызванной N. gonorrhoeae , должны быть обследованы, обследованы и предположительно лечиться от гонореи вместе с их половым партнером (партнерами). Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции у подростков и взрослых.

DGI и гонококковые абсцессы кожи головы у новорожденных

DGI может проявляться как сепсис, артрит или менингит и является редким осложнением неонатальной гонококковой инфекции.Локализованная гонококковая инфекция кожи головы может возникнуть в результате наблюдения за плодами с помощью электродов на голове. Выявление гонококковой инфекции у новорожденных с сепсисом, артритом, менингитом или абсцессами кожи головы требует посева крови, спинномозговой жидкости и аспирата суставов. Образцы, полученные из конъюнктивы, влагалища, ротоглотки и прямой кишки, полезны для определения первичного очага (ов) инфекции. Необходимо провести тестирование всех изолятов на чувствительность к противомикробным препаратам. Положительные мазки экссудата, спинномозговой жидкости или суставного аспирата, окрашенные по Граму, служат предположительной основой для начала лечения Н.gonorrhoeae .

Рекомендуемые схемы

• Цефтриаксон 25–50 мг / кг / день внутривенно или внутримышечно в разовой суточной дозе в течение 7 дней с продолжительностью 10–14 дней, если документально подтвержден менингит
  OR
• Цефотаксим 25 мг / кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов в течение 7 дней с продолжительностью 10–14 дней, если документально подтвержден менингит

Цефтриаксон следует назначать с осторожностью новорожденным с гипербилирубинемией, особенно недоношенным.Нет данных об использовании двойной терапии для лечения DGI или гонококковых абсцессов волосистой части головы.

Другие аспекты управления

Соответствующие тесты на хламидии должны проводиться одновременно у новорожденных с гонококковой инфекцией. Для получения дополнительной информации см. «Инфекция хламидиозом у новорожденных». Младенцы с ДГИ должны лечиться после консультации со специалистом-инфекционистом.

Ведение матерей и их сексуальных партнеров

Матери младенцев с DGI или абсцессами черепа, вызванными N.gonorrhoeae следует обследовать, протестировать и предположительно лечить от гонореи вместе со своим половым партнером (партнерами). Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции у подростков и взрослых.

Новорожденные, рожденные от матерей с гонококковой инфекцией

Новорожденные, рожденные от матерей с нелеченой гонореей, подвергаются высокому риску заражения. Новорожденных следует обследовать на гонорею на участках, подвергшихся воздействию, и лечить предположительно от гонореи в соответствии с рекомендациями настоящего руководства. Нет данных об использовании двойной терапии для лечения новорожденных, рожденных от матерей с гонококковой инфекцией.

Рекомендуемая схема лечения при отсутствии признаков гонококковой инфекции

• Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг

Другие аспекты управления

Соответствующие тесты на хламидии должны проводиться одновременно у новорожденных с гонококковой инфекцией. Для получения дополнительной информации см. «Инфекция хламидиозом у новорожденных». Повторное обследование не требуется.

Ведение матерей и их сексуальных партнеров

Матери, страдающие гонореей, и их половые партнеры должны пройти обследование, тестирование и предположительно лечить от гонореи.Для получения дополнительной информации см. Гонококковые инфекции.

Начало страницы

Гонококковые инфекции у младенцев и детей

Сексуальное насилие является наиболее частой причиной гонококковой инфекции у младенцев и детей (см. Сексуальное насилие или насилие в отношении детей). Для девочек подросткового возраста вагинит — наиболее частое проявление этой инфекции; гонококковые инфекции ВЗОМТ после вагинальной инфекции могут быть менее распространены у подростков, чем у взрослых. Среди детей, подвергшихся сексуальному насилию, аноректальные и глоточные инфекции с Н.gonorrhoeae часто протекает бессимптомно.

Рекомендации по диагностике

NAAT можно использовать для тестирования образцов влагалища и мочи девочек (см. Сексуальное насилие или жестокое обращение с детьми), хотя данных недостаточно, чтобы рекомендовать использование этих тестов у мальчиков и из экстрагенитальных участков (прямая кишка и глотка) у мальчиков и девочек ( 394 ). Культура остается предпочтительным методом диагностики мальчиков и выявления инфекции в образцах, полученных из экстрагенитальных участков, независимо от пола ( 394 ).Окраски по Граму не подходят для диагностики гонореи у детей препубертатного возраста и не должны использоваться для диагностики или исключения гонореи. Если существуют доказательства диссеминированной гонококковой инфекции, посев на гонорею и анализ чувствительности к противомикробным препаратам должны быть получены в соответствующих клинических центрах (см. DGI).

Рекомендуемый режим для младенцев и детей с массой тела ≤45 кг и с неосложненным гонококковым вульвовагинитом, цервицитом, уретритом, фарингитом или проктитом

• Цефтриаксон 25–50 мг / кг внутривенно или внутримышечно в разовой дозе, но не более 125 мг внутримышечно

Рекомендуемый режим для детей с массой тела> 45 кг и с неосложненным гонококковым вульвовагинитом, цервицитом, уретритом, фарингитом или проктитом

• Лечение по одной из схем, рекомендованных для взрослых (см. Гонококковые инфекции)

Рекомендуемая схема для детей с массой тела ≤45 кг и с бактериемией или артритом

• Цефтриаксон 50 мг / кг (максимальная доза: 1 г) внутримышечно или внутривенно однократно ежедневно в течение 7 дней

Рекомендуемый режим для детей с массой тела> 45 кг и с бактериемией или артритом

• Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно разовой дозой ежедневно каждые 24 часа в течение 7 дней

Нет данных об использовании двойной терапии для лечения детей с гонококковой инфекцией.

Другие аспекты управления

Последующие посевы не нужны. Только парентеральные цефалоспорины (т. Е. Цефтриаксон) рекомендуются для применения у детей. Все дети, у которых обнаружены гонококковые инфекции, должны пройти тестирование на C. trachomatis , сифилис и ВИЧ. Для обсуждения проблем, связанных с сексуальным насилием, см. Сексуальное насилие или жестокое обращение с детьми.

Начало страницы

Оптимальная продолжительность ингибирования контрольных точек при меланоме не более 2 лет

Кэролайн Хелвик
25 декабря 2018 г.

Для пациентов с меланомой на поздней стадии не всегда применима концепция лечения до прогрессирования заболевания.Когда многие пациенты годами реагируют на запрет контрольных точек, когда можно безопасно прекратить лечение? Этот важный клинический вопрос был рассмотрен на Конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) 2018 г. Джеффри С. Вебером, доктором медицины, доктором наук , заместителем директора онкологического центра Лауры и Исаака Перлмуттеров в NYU Langone Health, Нью-Йорк. ¹ Доктор Вебер возглавил ряд ключевых испытаний ингибирования контрольных точек при меланоме.

«Лечить прогрессирование болезни, как это делали многие из первоначальных исследований, сейчас просто смешно.У вас могут быть пациенты на иммунотерапии годами. С экономической точки зрения это становится нежизнеспособным, это создает нагрузку на инфузионную клинику, и это неудобно — абсурдно просить пациентов приходить каждые 3 или 4 недели в течение многих лет. Также существует значительный риск долгосрочной токсичности. И, честно говоря, некоторые пациенты просто хотят жить дальше, — сказал доктор Вебер.

Решение о лечении по косвенным данным

Большинство данных для принятия решения о лечении являются косвенными, сказал д-р.Вебер. Практически ни одно испытание не оценивало результаты после остановки «в произвольный момент», но выводы можно сделать из следующих исследований:

• CheckMate 067 и KEYNOTE-001 при меланоме: долгосрочное наблюдение за пациентами, которые преждевременно прекратили прием ингибиторов контрольных точек из-за токсичности
• CheckMate 037 при немелкоклеточном раке легкого и KEYNOTE-001 и -006 при меланоме: долгосрочное наблюдение за пациентами, закончившими лечение по графику после 2 лет подавления контрольными точками
• CheckMate 153, в котором оценивалась продолжительность терапии: долгосрочное наблюдение пациентов с меланомой, пролеченных в течение 1 года, по сравнению с пациентами, получавшими лечение до прогрессирования болезни
• Данные позиционно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у респондентов с частичным или полным ответом.

Эти испытания не предоставили доказательств того, что при метастатической меланоме требуется более 2 лет блокады контрольных точек, сказал он. «Пациенты, которые заканчивают 2 года полного ответа или даже частичного ответа, имеют очень высокую длительную продолжительность ремиссии», — указал он.

«Кроме того, пациенты с тяжелыми иммунными побочными эффектами из-за ингибирования контрольных точек одним агентом, которые прекращают лечение до 2 лет, имеют такие же результаты, как и те, кто завершил 2 года терапии», — добавил он.«И пациенты, получающие ипилимумаб (Ервой) / ниволумаб (Опдиво), которые прекращают лечение из-за серьезных иммунных нарушений и получают иммуносупрессанты, справляются с ними так же — или лучше, чем — те, кто завершил 2 года терапии».

Покажи мне данные

Окончательное испытание по ингибированию передовых контрольных точек было KEYNOTE-006, трехсторонним испытанием двух доз и режимов приема пембролизумаба (Кейтруда) и ипилимумаба у пациентов, ранее не получавших иммунотерапию. ² План состоял в том, чтобы пациенты получали лечение в течение примерно 2 лет, что было выполнено примерно у 20% пациентов. У этих пациентов, завершивших 2 года лечения, полный ответ наблюдался у 27,2%, частичный ответ — у 63,1%, а стабильное заболевание — у 9,7%. После 20 месяцев наблюдения у 86% пациентов сохранялась ремиссия. Пациенты, у которых заболевание прогрессировало после прекращения терапии и которые прошли второй курс пембролизумаба, также имели тенденцию к повторной ремиссии.

KEYNOTE-006 предоставляет лучшее, хотя и косвенное, свидетельство того, что вы нет необходимости продолжать лечение пациентов, которые реагируют или находятся в стабильном состоянии.

— Джеффри С. Вебер, доктор медицинских наук

Твитнуть эту цитату

«Интересно то, что из этих 28 пациентов с полным ответом 26 остались в ремиссии после почти 2 лет наблюдения, как и 56 из 65 пациентов с частичным ответом. Даже у четырех из семи пациентов со стабильным заболеванием наблюдалась ремиссия.Для меня это замечательно, — прокомментировал доктор Вебер. По словам доктора Вебера, KEYNOTE-006 предоставляет «наилучшее, хотя и косвенное свидетельство того, что вам не нужно бесконечно продолжать лечение пациентов, которые реагируют или находятся в стабильном состоянии».

Аналогичные результаты были получены в исследовании KEYNOTE-001, в котором пациенты лечились в среднем 2 года. ³ Среди полностью ответивших на лечение 90% имели длительную ремиссию. Это исследование также показало, что время до полного ответа может составлять 1 год или больше.

CheckMate 067, в котором сравнивали ипилимумаб / ниволумаб и отдельные препараты в первичных условиях, также обнаружил, что 90% пациентов, достигших полного ответа после 2 лет лечения, сохраняли ремиссию. А среди респондентов, которые преждевременно прекратили лечение из-за токсичности, 69% когорты комбинированной терапии, 70% когорты ниволумаба и 71% когорты ипилимумаба также имели продолжающийся ответ. ⁴ Среднее время, в течение которого пациенты, получавшие ипилимумаб / ниволумаб, продолжали лечение, составляло около 2 человек.5 месяцев, но даже среди этих пациентов «две трети останутся в стадии ремиссии и выздоровеют», — отметил он.

Объединенный анализ CheckMate 067 и CheckMate 069 с участием 407 пациентов, получавших ипилимумаб / ниволумаб, показал 3-летнюю выживаемость без прогрессирования 39% и общую выживаемость 58%. ⁵ «Я думаю, все согласятся, что у вас может быть хорошее плато после приема ипилимумаба / ниволумаба не более 2 лет. Эта кривая продолжает выходить на плато через 4 года. Вам не нужно бесконечно продолжать прием ипилимумаба / ниволумаба », — сказал он.

Доктор Вебер добавил, что когда у его собственных пациентов, принимающих ипилимумаб / ниволумаб, разовьется токсичность, которая обычно наблюдается в первые 12 недель, он продолжит лечение монотерапией ниволумабом. Однако он признал, что такой поддерживающий подход должен быть подтвержден в клинических испытаниях.

Испытания адъювантной терапии также подтвердили возможность прекращения блокады контрольных точек, добавил он: 1 год адъювантного приема ниволумаба в CheckMate 238 ⁶ и пембролизумаба в KEYNOTE-054 ⁷ оказались достаточными для улучшения результатов.«Весьма вероятно, что вам не понадобится адъювантная терапия продолжительностью более 1 года», — заключил он. «После этого пациенты, вероятно, выйдут на плато примерно на 60%, и маловероятно, что дополнительное лечение принесет им пользу».

Суть, по его словам, заключается в том, что пациенты, которые завершили 2 года приема пембролизумаба или ниволумаба и ответили на него, должны иметь хорошие результаты еще как минимум 2 года. И пациенты, которым по какой-либо причине необходимо досрочно прекратить комбинированную терапию, со временем, вероятно, также будут «очень хорошо себя чувствовать».

«Итак, вы можете сказать пациентам:« Да, вы можете прекратить лечение через 2 года; у вас все будет хорошо, и даже если ваше заболевание будет прогрессировать, вас можно будет лечить повторно (обычно с помощью одного агента), и у вас все еще есть приличные шансы вернуться в ремиссию », — сказал он.

Роль ПЭТ-КТ-сканирования

«Существует формируется консенсус о том, что вам, вероятно, следует использовать ПЭТ-сканирование для своих пациентов, когда они достигли ответа или что вы считаете максимальным преимуществом», — сказал он.

Исследователи из Австралийского института меланомы оценили, может ли ПЭТ-сканирование предсказать рецидив у 114 пациентов с полным ответом по критериям оценки ответа при солидных опухолях (28%) и / или с полным метаболическим ответом с помощью ПЭТ (75%; неопубликованные данные). Они обнаружили, что пациенты, достигшие полного метаболического ответа на ПЭТ, но не полного анатомического ответа, имели хорошие результаты. Примерно 95% пациентов не достигли прогрессирования через 4 года, по сравнению с немногим более 50%, которые не достигли этого контрольного показателя (отношение рисков [HR] = 0.07; P <0,01). Медиана выживаемости без прогрессирования заболевания не была достигнута ни в одной из групп. Пациенты без анатомического или метаболического ответа не имели благоприятных исходов.

Я рекомендую терапию по крайней мере от 1 до 1,5 лет или лучший ответ плюс 1 цикл, в зависимости от того, что дольше, но не более 2 года запрета на КПП.

— Джеффри С. Вебер, доктор медицинских наук

Твитнуть эту цитату

Эти данные подтверждаются исследованием Джорджтаунского университета, в котором оценивались исходы у пациентов с отрицательным результатом ПЭТ-сканирования или отрицательной биопсией опухоли после прекращения лечения; они нашли хорошие результаты через 3 года. ⁸ Кроме того, «впечатляющие» 80% пациентов, которые прекратили лечение из-за токсичности, остались в стадии ремиссии.

«Если пациент, ответивший на лечение, через 1 год лечения ниволумабом, пембролизумабом или их комбинацией вышел на плато и получил отрицательный результат ПЭТ-сканирования, я с уверенностью рекомендую пациенту прекратить лечение», — сказал он. «Если у вас сомнительный ПЭТ, сделайте биопсию. Если результат отрицательный, вы, вероятно, можете спокойно прекратить лечение, и у пациента, скорее всего, сохранится ремиссия ».

Доктор.Вебер дал такой окончательный совет: «Я рекомендую, по крайней мере, от 1 до 1,5 лет терапии или лучший ответ плюс 1 цикл, в зависимости от того, что дольше, и не более 2 лет ингибирования контрольных точек». ■

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ: Доктор Вебер владеет акциями или иным правом собственности в компаниях Altar Bioscience, Biond и CytomX Therapeutics и получал гонорары или работал консультантом / советником в компаниях Bristol-Myers Squibb, Merck, Genentech, AbbVie, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Eisai, Altor Bioscience, Lion Biotechnologies, Amgen, Roche, Ichor Medical Systems, Celldex Therapeutics, CytomX Therapeutics, Nektar, Novartis, Medivation и Sellas.

ССЫЛКИ

1. Вебер Дж. С.: Подходящее время для прекращения иммунотерапии. Конгресс ESMO 2018. Представлено 21 октября 2018 г.

2. Long GV, Schachter J, Ribas A, et al: 4-летняя выживаемость и результаты после прекращения приема пембролизумаба через 2 года у пациентов с прогрессирующей меланомой, ранее не получавшей ипилимумаб, в KEYNOTE-006. Ежегодное собрание ASCO 2018. Аннотация 9503. Представлено 04.06.2018г.

3. Хамид О., Роберт С., Дауд А. и др. Результаты 5-летней выживаемости у пациентов с запущенной меланомой, получавших пембролизумаб, в KEYNOTE-001.Ежегодное собрание ASCO 2018. Абстракция 9516. Представлено 04.06.2018г.

4. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al: Результаты общей выживаемости в исследовании III фазы ниволумаба в сочетании с ипилимумабом у не получавших лечения пациентов с прогрессирующей меланомой (CheckMate 067). Ежегодное собрание AACR 2017 г. Аннотация CT075. Представлено 3 апреля 2017 г.

5. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al: Общая выживаемость при комбинированном применении ниволумаба и ипилимумаба при запущенной меланоме. N Engl J Med 377: 1345-1356, 2017.

6. Weber JS, Mandalà M, Del Vecchio M и др.: Адъювантная терапия ниволумабом по сравнению с ипилимумабом после полной резекции меланомы III / IV стадии: обновленные результаты исследования III фазы (CheckMate 238). Ежегодное собрание ASCO 2018. Аннотация 9502. Представлено 4 июня 2018 г.

7. Eggermont AMM, Blank CU, Mandala M и др.: Адъювант пембролизумаб по сравнению с плацебо при резекции меланомы III стадии. N Engl J Med 378: 1789-1801, 2018.

8. Кристиансен С.А., Свобода Д., Гарднер К. и др.: Выживаемость без лечения у пациентов с запущенной меланомой после терапии анти-PD1.Ежегодное собрание ASCO 2018. Аннотация 9554. Представлено 04.06.2018г.

---

Gulfstream GV против Falcon 7X против Global 5000

В сравнительном анализе самолетов Майк Чейз за этот месяц предоставляет информацию о некоторых новых и старых подержанных бизнес-джетах с целью оценки Gulfstream GV.

В следующем обзоре мы рассмотрим параметры производительности (полезная нагрузка / дальность, скорость и размер салона) трех конкурирующих бизнес-самолетов и охватим текущую и будущую рыночную стоимость.Область, в которой проводится данное исследование, включает Falcon 7X от Dassault и Global 5000 от Bombardier.

Краткая история

Gulfstream GV, первоначально поставленный в 1995 году, был первым специализированным бизнес-джетом с большой дальностью полета и большим салоном. Его дальность действия 6500 морских миль — достаточная для беспосадочных перелетов между Нью-Йорком и Токио — стала возможной (частично) благодаря двум двигателям Rolls-Royce BR710-A1-10.

Производство GV стало первым случаем, когда компания Gulfstream решила построить более одного самолета во время производства другой модели.Ранее Gulfstream всегда заканчивал производство одной модели (от GI до GIV) перед поставкой нового самолета.

Особенности GV включают улучшенный метеорологический радар, проекционный дисплей для пилота и улучшенную систему обзора (EVS), обеспечивающую улучшенную видимость при заходе на посадку и посадке в неблагоприятную погоду. Самолет также доступен с коммерческим и военным оборудованием связи для обеспечения безопасной передачи голоса и данных. GV — единственный самолет сверхдальнего радиуса действия, в котором в качестве опции предусмотрена передняя и / или кормовая кухня.

Два новых самолета следовали за GV; Gulfstream G550 в 2003 году с увеличенным запасом хода и G500 в 2004 году.

Мировое обращение

По данным JETNET, во всем мире эксплуатируются 183 полностью принадлежащих модели GV, шесть в долевом владении и четыре в долевом владении. По континентам наибольший процент флота приходится на Северную Америку (80%), за ней следует Азия (11%), что в сумме составляет 91%. Арендованные GV составляют 14,8% мирового парка.

Полезная нагрузка и дальность действия

Данные, содержащиеся в таблице A, взяты из выпуска Conklin & de Decker и B&C за май 2015 года.«Доступная полезная нагрузка с максимальным запасом топлива» для GV составляет 1500 фунтов, что меньше, чем у Falcon 7X (1660 фунтов), и значительно меньше, чем у Bombardier Global 5000 (2930 фунтов).

Кроме того, в таблице A показано потребление топлива каждым воздушным судном в этой области исследования, как указано в калькуляторе затрат на самолет. GV при 453 галлонах в час (GPH) и Global 5000 при 455 GPH почти одинаковы. Falcon 7X — самый экономный в отрасли со скоростью 347 галлонов в час.

Поперечное сечение кабины

Согласно Conklin & de Decker, объем кабины GV составляет 1595 кубических футов, а длина кабины — 50.1 фут, самый длинный в этой области исследования. Falcon 7X имеет наименьший объем кабины (1506 кубических футов) и самую короткую длину кабины (39,1 фута), а Global 5000 имеет самый большой объем кабины — 1889 футов (на 18,4% больше, чем GV), хотя длина кабины составляет 42,47 фута. (На 15,2% меньше БДС). Соответствующие поперечные сечения кабины представлены, любезно предоставлены UPCAST ​​JETBOOK на диаграмме A.

Сравнение дальности

Как показано на диаграмме B, с использованием аэропорта Тетерборо, штат Нью-Джерси в качестве отправной точки, согласно калькулятору стоимости самолета ( ACC), GV показывает больший радиус действия, чем Global 5000 и Falcon 7X.

Примечание. Для реактивных самолетов и турбовинтовых самолетов «Seats-Full Range» представляет собой максимальную дальность полета по ППП для самолета в дальнем круизе, когда все пассажирские сиденья заняты. ACC предполагает расчет запаса топлива NBAA IFR для альтернативного двигателя на 200 морских миль. Изображенные линии не включают ветер или какие-либо другие погодные препятствия.

Детали силовой установки

Gulfstream GV приводится в движение двумя двигателями Rolls-Royce BR710-A1-10, каждый с тягой 14 750 фунтов (фунт-сила).Global 5000 также использует два двигателя Rolls-Royce BR710-A2-20, каждый из которых обеспечивает ту же тягу 14 750, что и GV. Между тем, Falcon 7X оснащен тремя двигателями Pratt & Whitney Canada PW307A, каждый из которых предлагает 6 402 фунта силы.

Стоимость за милю

Используя данные, опубликованные в «Руководстве по планированию и закупкам B&CA» за май 2015 г. и «Руководстве по планированию операций B&CA» за август 2014 г., мы сравним наши самолеты. Средняя общенациональная стоимость использованного топлива Jet-A с выпуска августа 2014 года составляла 6 долларов.18 на галлон во время печати, поэтому для сравнения мы приведем цифры в том виде, в каком они опубликованы.

Примечание. Стоимость топлива, использованная из этого источника, не является средней ценой за год.

На диаграмме C подробно описана «Стоимость мили» и Gulfstream GV сравнивается с его конкурентами с учетом прямых затрат и со всеми самолетами, выполняющими полет на 1000 морских миль с полезной нагрузкой 1600 фунтов (восемь пассажиров). Gulfstream GV показывает самую высокую стоимость морской мили — 7,96 долларов по сравнению с Global 5000 — 7 долларов.68 и Falcon 7X по цене 5,60 доллара.

Общие переменные затраты

«Общие переменные затраты», показанные на диаграмме D, определяются как затраты на топливо, ремонтные работы, плановые запасные части и прочие командировочные расходы. Общая переменная стоимость Gulfstream GV составляет 3602 доллара, что выше, чем у Global 5000 (3466 долларов) и Falcon 7X (2452 доллара).

Таблица сравнения самолетов
Таблица B содержит использованные розничные цены из Vref для каждого самолета.Значения средней скорости, объема кабины и максимальной полезной нагрузки получены от Conklin & de Decker, а количество находящихся в эксплуатации самолетов и процентная доля «Проданных» — по данным JETNET.

У Falcon 7X и Global 5000 в настоящее время «на продажу» выставлено менее 10 процентов их соответствующих парков — Falcon 7X продается примерно 3,0 единицы в месяц, а Global 5000 продается со скоростью 3,1 в месяц. Тем не менее, Gulfstream GV в настоящее время выставляет на продажу немного больше 12% флота, хотя за последние 12 месяцев в среднем 1.67 единиц было продано в месяц.

График амортизации

Самолеты, которые принадлежат и эксплуатируются предприятиями, часто подлежат амортизации для целей налога на прибыль в соответствии с Модифицированной системой ускоренного возмещения затрат (MACRS). Согласно MACRS, налогоплательщикам разрешается ускорять амортизацию активов, принимая больший процент от вычетов в течение первых нескольких лет применимого периода восстановления (см. Таблицу C).

В некоторых случаях воздушные суда могут не соответствовать требованиям системы MACRS и должны амортизироваться по менее благоприятной альтернативной системе амортизации (ADS), где амортизация производится линейным методом (что означает, что в течение каждого года производятся равные вычеты. применимого периода восстановления).В большинстве случаев периоды восстановления в ADS длиннее, чем периоды восстановления, доступные в MACRS.

Существует множество факторов, которые налогоплательщики должны учитывать при определении возможности амортизации воздушного судна, и если да, то правильный метод амортизации и период восстановления, который следует использовать. Например, воздушные суда, используемые в чартерных рейсах бизнес-авиалайнеров (т. Е. Часть 135), обычно амортизируются согласно MACRS в течение семилетнего периода восстановления или в соответствии с ADS с использованием двенадцатилетнего периода восстановления.

Самолеты, используемые для квалифицированных деловых целей, например, для деловых полетов согласно Части 91, обычно амортизируются согласно MACRS в течение пяти лет или с использованием ADS с шестилетним периодом восстановления. Существуют определенные виды использования самолета, такие как некоммерческие полеты, которые могут повлиять на допустимый вычет амортизации, доступный в данном году.

В таблице D показан пример использования расписания MACRS для самолета Gulfstream GV модели 2002 года в частных (Часть 91) и чартерных (Часть 135) операциях в течение пяти и семи лет, исходя из предположения, что использованная розничная стоимость составляет 16 долларов.5 м, как указано в руководстве по ценам Vref.

Запрашиваемые цены в зависимости от возраста, количества и двигателей

На диаграмме E, взятой из Multi-Dimensional Economic Evaluators Inc. (www.meevaluators.com), показана диаграмма стоимости и спроса для бывшего в употреблении Gulfstream GV и включает в себя Falcon 7X и Global 5000. Текущий рынок подержанных самолетов Gulfstream GV показывает в общей сложности 23 самолета «На продажу», девять из которых имеют запрашиваемую цену, поэтому мы построили график этих девяти.Мы также добавили к этому ряду другие бывшие в употреблении бизнес-джеты сверхдальнего действия аналогичного типа с запрашиваемой ценой от 17 до 25 миллионов долларов.

Уравнение, которое мы вывели на основе этих запрашиваемых цен и других используемых критериев, должно позволить продавцам и покупателям сравнивать и, возможно, корректировать свои предложения, если это необходимо. Спрос и стоимость находятся на противоположных сторонах одной оси цен. Таким образом, рынок бывших в употреблении Gulfstream GV реагирует как минимум на четыре характеристики: годы, двигатели, количество и цена.

Сравнение производительности

Точки на диаграмме F сосредоточены на одной и той же группе самолетов. Цены на вертикальной оси указаны в Aircraft Bluebook. Индекс производительности требует дальнейшего обсуждения, поскольку используемые факторы могут быть в некоторой степени произвольными. Производительность можно определить (и она здесь) как кратное трем факторам:

1. Дальность полета при полной полезной нагрузке и доступном топливе;
2. Крейсерская скорость на больших расстояниях, необходимая для достижения этой дальности;
3.Объем салона доступный для пассажиров и удобств.

Остальные могут выбрать другие параметры, но серьезных покупателей бизнес-самолетов обычно впечатляет цена, дальность полета, скорость и размер салона. После рассмотрения цены, диапазона, скорости и размера салона мы можем сделать вывод, что Gulfstream GV очень производительный.

Операторы должны точно взвесить свои требования к миссии, выбирая, однако, лучший для них вариант.

Собственный капитал

Наконец, эксклюзивно для нашего онлайн-контента, на диаграмме G отображается Gulfstream GV, отображающая максимальный доступный капитал для техобслуживания в зависимости от возраста самолета (источник — Asset Insight Inc.).

• Максимальный показатель капитала обслуживания был достигнут в тот день, когда самолет сошел с производственной линии, поскольку он не использовался для каких-либо мероприятий по обслуживанию.

• Процент максимального капитала для обслуживания, который будет доступен для среднего воздушного судна в зависимости от его возраста, предполагает: a) среднегодовое использование составляет 380 летных часов; и б) все техническое обслуживание завершено в установленный срок.

Резюме

В предыдущих параграфах мы затронули несколько качеств, которые операторы бизнес-самолетов считают ценными.Однако есть и другие качества, такие как производительность в аэропорту, производительность в районе аэродрома и время набора высоты, которые могут повлиять на решение о покупке.

Gulfstream GV продолжает оставаться очень популярным на рынке подержанных автомобилей. Мы ожидаем, что самолеты Gulfstream GV, поставки которых начались 20 лет назад, в обозримом будущем будут и дальше преуспевать на рынке подержанных автомобилей.

Ознакомьтесь с последним Руководством по ценам на Falcon 7X Jet с данными LIVE и Руководством для покупателей Falcon 7X Jet.

Прочтите последнее Руководство по ценам Global 5000 Jet с данными LIVE и Global 5000 Jet Buyers Guide.

Найдите новейшие большие самолеты на продажу

Майк Чейз

Гостевой пост

Редактор, Сравнение самолетов

Майкл Чейз владеет Chase & Associates, авиационной консалтинговой фирмой, специализирующейся на отраслевых исследованиях продуктов и рынка в сфере коммерции и бизнеса Авиационные отрасли.

Обладая более чем пятидесятилетним опытом работы, Майкл работал директором по специальным проектам в компании JETNET, LLC; работал старшим консультантом по вопросам управления в Sabre Holding; и был директором по исследованиям рынка и продаж в Gulfstream Aerospace, руководил продажами и исследованиями продуктов, включая технико-экономические обоснования и исследования жизнеспособности.

Узнать больше о: Dassault Falcon 7X | Bombardier Global 5000 | Dassault Falcon | Большие самолеты | Сравнение реактивных двигателей | Гольфстрим | Bombardier Global

Наблюдения за слизью в окне фертильности: лучший предиктор зачатия, чем время полового акта | Репродукция человека

Абстрактные

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Половой акт приводит к беременности, по существу, только в том случае, если он происходит в течение 6-дневного фертильного интервала, заканчивающегося в день овуляции.Сильная связь между временем полового акта в пределах этого интервала и вероятностью зачатия обычно объясняется ограниченным временем жизни сперматозоидов и яйцеклеток. Методы. В общей сложности 782 женщины, набранные из центров естественного планирования семьи в Европе, предоставили проспективные данные о 7288 менструальных циклах. Были собраны ежедневные записи полового акта, базальной температуры тела и выделения из влагалища цервикальной слизи. Вероятность зачатия оценивалась по времени полового акта относительно овуляции и 1–4 баллам по качеству слизи.РЕЗУЛЬТАТЫ: Наблюдалась сильная тенденция к увеличению вероятности наступления беременности в определенный день с увеличением количества слизи. С поправкой на оценку слизи, вероятности для конкретных дней имели ограниченную вариабельность в течение фертильного интервала. ВЫВОДЫ: Изменения качества слизи в течение фертильного интервала предсказывают наблюдаемую картину вероятностей зачатия в зависимости от дня. Чтобы максимизировать вероятность зачатия, половой акт должен происходить в дни с оптимальным качеством слизи, как это наблюдается по выделениям из влагалища, независимо от точного времени относительно овуляции.

Введение

Маловероятно, что половой акт приведет к зачатию, если он не произойдет в течение 6-дневного фертильного интервала, заканчивающегося в день овуляции (Wilcox et al. ., 1995; Dunson et al. ., 1999). Начало фертильного интервала обычно соответствует значительному повышению уровня эстрогена, что приводит к секреции эстрогенной цервикальной слизи и характерным изменениям выделений из влагалища (Billings et al ., 1972; Инслер и др. , 1972; Кац и др. ., 1997). Хотя мониторинг этих изменений долгое время использовался в качестве маркера фертильного периода (Billings et al ., 1989; World Health Organization, 1983; Dorairaj, 1991; Hilgers and Stanford, 1998; Sinai et al ., 1999). ), степень, в которой характеристики слизи предсказывают вероятность зачатия в конкретный день в пределах фертильного интервала, неизвестна.

Поскольку свойства цервикальной слизи определяют, будут ли сперматозоиды выживать и доставляться в яйцеклетку (Moghissi, 1973; Yudin et al ., 1989; Кац, 1991; Kunz et al. ., 1997), мы предполагаем, что характеристики слизи в день полового акта являются клинически важным предиктором вероятности зачатия независимо от времени относительно овуляции. В частности, это согласуется с хорошо известной ролью эстрогенной слизи в усилении прогрессирующей подвижности сперматозоидов (Eriksen et al ., 1998) и обеспечении проникновения, хранения и транспортировки нормальных сперматозоидов (Odeblad, 1968, 1997; Menarguez et al ). ., 2003), мы ожидаем, что вероятность зачатия в зависимости от дня будет прогрессивно увеличиваться с ранжированием фертильности слизи.

Используя данные Европейского исследования суточной фертильности (Colombo and Masarotto, 2000), мы оцениваем вероятность зачатия в зависимости от дня полового акта относительно овуляции и 1–4 ранжирования фертильности беременных. слизь. Наши данные предоставляют дополнительную информацию, недоступную в исследовании Всемирной организации здравоохранения (1983), оценивающем использование наблюдений за слизью вульвы для оценки фертильного интервала.Поскольку исследование ВОЗ не имело независимого от слизи маркера дня овуляции, эти данные нельзя использовать для проверки наших гипотез. Кроме того, в исследовании ВОЗ были проблемы с занижением половых сношений (Trussell and Grummer-Strawn, 1991).

Материалы и методы

Описание дизайна и данных исследования

Европейское исследование суточной фертильности — это проспективное когортное исследование, проводимое для определения ежедневной вероятности зачатия в каждый день цикла относительно овуляции у здоровых женщин репродуктивного возраста.С 1992 по 1996 год 782 женщины были набраны из семи европейских центров, предоставляющих услуги по информированию о фертильности и естественному планированию семьи (NFP). Включенные в исследование женщины имели опыт NFP, были замужем или состояли в стабильных гетеросексуальных отношениях, в возрасте 18–40 лет, имели по крайней мере одну менструацию после прекращения грудного вскармливания или родов (если применимо) и в настоящее время не принимали гормональные препараты или препараты, влияющие на фертильность. Кроме того, ни один из партнеров не мог иметь в анамнезе проблемы с фертильностью, и супружеским парам требовалось не использовать барьеры или спермицид в целом.Дополнительные сведения о критериях включения и исключения, демографических характеристиках когорты и других методах исследования и первоначальных результатах были опубликованы в других источниках (Colombo and Masarotto, 2000).

Женщины вели ежедневный учет базальной температуры тела (БТТ), симптомов цервикальной слизи и полового акта. Ежедневные наблюдения за слизью классифицировались в соответствии с таблицей I в диапазоне от 1 (без выделений и сухость) до 4 (прозрачная, эластичная, скользкая). Эта система оценки слизи 1–4 предназначена для суммирования широкого спектра различных характеристик слизи таким образом, чтобы можно было прогнозировать наличие эстрогенной слизи фертильного типа, которая характеризуется высоким баллом.Если выделения имели смешанные характеристики, или если женщина наблюдала несколько типов слизи в течение дня, для выставления оценки выбиралась самая высокая соответствующая категория. Основная цель этого исследования — непосредственно оценить степень, в которой различные уровни оценки слизи предсказывают реальную разницу в вероятности зачатия.

Данные BBT используются в качестве независимого от слизи маркера для оценки дня овуляции в течение каждого менструального цикла с использованием правила трех из шести (Marshall, 1968) для определения последнего дня гипотермии, как описано Коломбо и Масаротто (2000). .Предыдущее исследование показало, что оценка дня овуляции на основе BBT с высокой вероятностью находится в пределах 1 дня от истинного дня овуляции, и что оценки вероятностей зачатия в конкретный день, основанные на BBT, очень похожи на оценки, основанные на оценке овуляции через гормональные анализы мочи (Dunson et al ., 1999) или ультразвук (Gnoth et al ., 1996 ) . Сравнение нескольких маркеров овуляции с днем ​​овуляции, определенным ультразвуком, показало, что последний день гипотермии, хотя и не идеален, является точным маркером дня овуляции (Ecochard et al ., 2001).

В предыдущем анализе этих данных Dunson et al . (2002) обнаружили, что почти все беременности произошли в результате полового акта, который имел место в 6-дневном окне, заканчивающемся определенным BBT днем ​​овуляции. Этот 6-дневный период считался периодом фертильности, и дни вне этого периода не принимались во внимание. Циклы исключались из анализа, если данных BBT было недостаточно для определения дня овуляции, если не было зарегистрировано половых сношений во время фертильного интервала или если был день в пределах фертильного интервала, в который имел место половой акт, но информация о слизи отсутствовала.Из 6724 данных о менструальных циклах с 487 беременностями, 1473 цикла остались в анализе с 353 беременностями. Для целей данного исследования беременность определяется как продолжающаяся беременность продолжительностью не менее 60 дней после последней менструации или клинически идентифицированный самопроизвольный аборт в течение 60 дней после последней менструации.

Байесовский подход к статистическому анализу

Моделирование и оценка вероятности беременности проводились с использованием байесовского иерархического подхода к моделированию (Dunson, 2001).Это включает в себя выбор априорных распределений для неизвестных параметров в статистической модели на основе предыдущей информации и обновление этой информации данными в исследовании для получения апостериорных распределений, которые представляют текущее состояние знаний о неизвестных параметрах. Мы основываем наши выводы на сводке апостериорного распределения, включая апостериорные средние, 95% достоверные интервалы и апостериорные вероятности.

Мы оценили вероятность того, что половой акт приведет к беременности в каждый из дней 6-дневного интервала, заканчивающегося в день овуляции.В цикле, когда половой акт длился более одного дня в течение фертильного периода, невозможно определить, какое действие привело к беременности. Следуя Барретту и Маршаллу (1969), Wilcox и др. . (1995), Дансон и др. . (2002) и Стэнфорд и др. . (2003), среди прочего, мы используем статистическую модель, которая позволяет включать информацию из циклов, в которых произошло несколько половых актов. Поскольку большинство женщин внесли в данные более одного цикла, модель также была разработана для учета зависимости внутри женщины.Анализ, представленный в этой статье, основан на методах Дансона и Стэнфорда (2003).

Результаты

Были четкие доказательства тенденции к увеличению вероятности беременности с увеличением количества слизи после поправки на время и частоту полового акта относительно дня овуляции, определенного BBT. В частности, апостериорная вероятность отсутствия влияния слизи на вероятность беременности была <0,01. Значительная тенденция была связана с постоянным увеличением вероятности беременности с увеличением количества слизи на каждую единицу.В частности, апостериорная вероятность увеличения вероятности беременности при переходе от оценки слизи от 1 до 2 составила 0,95, в то время как соответствующие вероятности перехода от 2 до 3 и от 3 до 4 были 0,97 и> 0,99 соответственно.

Эта взаимосвязь продемонстрирована на Рисунке 1, на котором показаны оценочные вероятности наступления беременности в зависимости от дня для четырех типов слизи. День самой низкой фертильности был за 5 дней до овуляции, а день максимальной фертильности — за 3 дня до овуляции.Разница в вероятности беременности между этими двумя днями колебалась от 0,06 до 0,14, в зависимости от качества слизи, в то время как разница в вероятности беременности, связанная с увеличением оценки слизи с 1 до 4, варьировалась от 0,1 до 0,18. Таким образом, увеличение вероятности беременности, связанное с увеличением от самого низкого до самого высокого балла слизи, обычно выше, чем прирост, связанный с половым актом за 3 дня до овуляции, а не за 5 дней до овуляции. Половой акт в любой день в течение 6-дневного окна со слизью 4-го типа имеет вероятность беременности ≥0.17, в то время как вероятность беременности не превышает 0,13 в дни без выделений (оценка слизи = 1). В пределах фертильного окна тип слизи, наблюдаемой в день полового акта, более предсказывает зачатие, чем время относительно овуляции.

На рис. 2 показано распределение зарегистрированных показателей слизи в зависимости от времени в пределах фертильного интервала. Каждый день слизь 4-го типа является наиболее распространенной, причем наибольшая доля приходится на 2 дня до овуляции, что также является днем, когда в наименьшей части циклов не было выделений из влагалища (слизь 1-го типа).Важно отметить, что в каждый день значительная часть женщин относилась к каждой категории слизи. Хотя меньше женщин сообщали о слизи типа 2, и эта пропорция оставалась практически постоянной в течение периода фертильности, наблюдалась значительная разница в вероятности беременности между слизью типа 2 и другими категориями.

Обсуждение

Независимо от времени полового акта относительно овуляции, вероятность беременности наиболее высока, когда наблюдения указывают на присутствие эстрогенной слизи наиболее фертильного типа.В частности, самая высокая вероятность зачатия при отсутствии наблюдаемых выделений, происходящих за 2 дня до овуляции, ниже, чем вероятность зачатия в любой день в 6-дневном интервале, когда присутствует наибольшее количество слизи фертильного типа. Эти результаты являются прямым доказательством того, что слизь играет более важную роль в фертильности, чем ее ранее установленная роль маркера фертильного окна менструального цикла. Наблюдения за слизью наиболее фертильного типа возможны в течение всего периода фертильности, но наиболее часто наблюдаются за 2 дня до предполагаемого дня овуляции.

Предыдущие оценки вероятности беременности в дни, связанные с овуляцией, не учитывали ежедневные наблюдения за качеством слизи, хотя исследователи выявили повышенную вероятность зачатия в дни, когда наблюдались выделения по сравнению с отсутствием выделений (Dunson et al ., 2001 ) и в циклах с высокими показателями слизи, усредненными по периоду фертильности (Stanford et al ., 2003). Наше исследование демонстрирует, что качество слизи объясняет большую часть взаимосвязи между вероятностью беременности и временем полового акта относительно овуляции.Примечательно, что даже грубая категоризация слизи по шкале от 1 до 4, основанная на собственных наблюдениях женщины (Таблица I), объяснила больше вариабельности вероятности наступления беременности в зависимости от дня, чем это можно было бы отнести к времени полового акта. относительно овуляции.

Наши результаты имеют важное клиническое значение. Поскольку вульварные наблюдения за цервикальной слизью позволяют прогнозировать не только фертильные дни цикла, но и вероятность зачатия в период фертильности, мониторинг слизи дает дополнительную информацию, не предоставляемую другими методами определения фертильного периода.В частности, методы, основанные на мониторинге цикла с помощью ежедневного вагинального УЗИ и / или определения ЛГ в моче, не дают информации о вероятности зачатия в конкретный момент фертильного интервала в рамках овуляторного цикла. К тому же такой мониторинг дорог и неудобен и может пропустить начало фертильного периода и даже самые плодородные дни. Многие женщины уже полагаются на свои собственные расчеты для прогнозирования овуляции, часто получая оценки, отличные от результатов ультразвукового исследования или определения ЛГ (Gnoth et al ., 2002). Следовательно, мониторинг слизи является полезным клиническим маркером дней с высокой вероятностью зачатия.

Благодарности

Авторы благодарят Гвидо Масаротто, Петру Франк-Херрманн и других ведущих исследователей Европейского исследования суточной фертильности за предоставленные данные и полезные обсуждения. Спасибо также Аллену Уилкоксу и Донне Бэрд за их проницательные комментарии.

Рисунок 1. Расчетная вероятность беременности при однократном половом акте в фертильном периоде при условии наблюдения за слизью.

Рис. 1. Расчетная вероятность беременности при однократном половом акте в фертильном периоде при условии наблюдения за слизью.

Рисунок 2. Доля циклов с каждой оценкой слизи в каждый день фертильного интервала

Рисунок 2. Доля циклов с каждой оценкой слизи в каждый день в фертильном интервале

Таблица I.

Классификация симптомов слизи из влагалищных выделений

60

Оценка слизи	Ощущение	Внешний вид
1	Сухой, грубый и зудящий или ничего не ощущается	Ничего не видно
	Влажный	Ничего не видно
3	Влажный	Слизь густая, кремовая, беловатая, желтоватая или липкая
4	Мокрое, скользкое, сырое, гладкое, как слизь	белый, эластичный / эластичный, жидкий, водянистый или красноватый

901

Оценка слизи	Ощущение	Внешний вид
1	Сухой, грубый и зудящий или ничего не чувствуется	2	Влажный	Ничего не видно
3	Влажный 9 0160	Слизь густая, кремовая, беловатая, желтоватая или липкая
4	Влажная, скользкая, гладкая	Слизь прозрачная, как сырой яичный белок, эластичная / эластичная, жидкая, водянистая или красноватая

Таблица I.

Классификация симптомов слизи по выделениям из влагалища

9609141

Оценка слизи	Ощущение	Внешний вид
1	Сухой, грубый и зудящий или ничего не ощущается	Ничего не видно
Ничего не видно
3	Влажная	Слизь густая, кремовая, беловатая, желтоватая или липкая
4	Влажная, скользкая, гладкая	Слизь прозрачная, как сырой яичный белок, эластичная эластичный, жидкий, водянистый или красноватый

Оценка слизи	Ощущение	Внешний вид
1	Сухой, шершавый и зудящий или ничего не ощущается	Ничего не видно0 Влажный Ничего не видно 3 Влажный Muc us густая, кремовая, беловатая, желтоватая или липкая 4 Влажная, скользкая, гладкая Слизь прозрачная, как сырой яичный белок, эластичная / эластичная, жидкая, водянистая или красноватая Список литературы Barrett JC и Marshall J ( 1969 ) Риск зачатия в разные дни менструального цикла. Pop Stud 23 , 455 –461. Биллингс Е.Л., Биллингс Дж. Дж., Браун Дж. Б. и Бургер Х. Г. ( 1972 ) Симптомы и гормональные изменения, сопровождающие овуляцию. Ланцет 1 , 282 –284. Биллингс Э.Л., Биллингс Дж. Дж. И Катаринич М. ( 1989 ) Биллингс Атлас метода овуляции. Австралийский исследовательский и справочный центр по методам овуляции, Мельбурн, Австралия. Colombo B и Masarotto G ( 2000 ) Ежедневная оплодотворяемость: первые результаты из новой базы данных. Demogr Res 3 , 5 . Dorairaj K ( 1991 ) Метод модифицированной слизи в Индии. Am J Obstet Gynecol 165 , 2066 –2067. Dunson DB ( 2001 ) Комментарий: практические преимущества байесовского анализа эпидемиологических данных. Am J Epidemiol 153 , 1222 –1226. Dunson DB и Stanford JB ( 2003 ) Ограниченный вывод байесовского порядка для подсчета и двоичных данных.Серия дискуссионных документов: Институт статистики и принятия решений, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина. Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ и Weinberg CR ( 1999 ) Вероятность клинической беременности в зависимости от дня на основе двух исследований с несовершенными показателями овуляции. Hum Reprod 14 , 1835 –1839. Дансон Д.Б., Синай I и Коломбо Б. ( 2001 ) Взаимосвязь между цервикальным секретом и суточной вероятностью наступления беременности: эффективность двухдневного алгоритма. Hum Reprod 16 , 2278 –2282. Дансон Д.Б., Коломбо Б. и Бэрд Д.Д. ( 2002 ) Изменения с возрастом уровня и продолжительности фертильности в менструальном цикле. Hum Reprod 17 , 1399 –1403. Ecochard R, Boehringer H, Rabilloud M и Marret H ( 2001 ) Хронологические аспекты ультразвуковых, гормональных и других косвенных показателей овуляции. Br J Obstet Gynecol 108 , 822 –829. Эриксен Г.В., Карлштедт И., Ульдбьерг Н. и Эрнст Э. ( 1998 ) Цервикальные муцины влияют на подвижность сперматозоидов человека in vitro. Fertil Steril 70 , 350 –354. Gnoth C, Frank HP, Bremme M, Freundl G и Godehardt E ( 1996 ) Как наблюдаемые самостоятельно симптомы цикла коррелируют с овуляцией? Zentralbl Gynakol 118 , 650 –654. Gnoth C, Frank-Herrmann P и Freundl G ( 2002 ) Мнение: естественное планирование семьи и лечение бесплодия. Arch Gynecol Obstet 267 , 67 –71. Hilgers TW и Stanford JB ( 1998 ) Creighton-Model NaProEducation Technology для предотвращения беременности. J Reprod Med 43 , 495 –502. Инслер В., Мелмед Х., Эйхенбреннер И., Серр Д. и Луненфельд Б. ( 1972 ) Оценка шейки матки. Int J Gynaecol Obstet 10 , 223 –228. Katz DF ( 1991 ) Человеческая цервикальная слизь — результаты исследований. Am J Obstet Gynecol 165 , 1984 –1986. Katz, DF, Slade DA и Nakajima ST ( 1997 ) Анализ предовуляторных изменений гидратации цервикальной слизи и проницаемости сперматозоидов. Adv Contracept 13 , 143 –151. Kunz G, Beil D, Deiniger H, Einspanier A, Mall G и Leyendecker G ( 1997 ) Перистальтический насос матки. Нормальный и затрудненный транспорт спермы в женских половых путях. Adv Exp Med Biol 424 , 267 –277. Маршалл Дж. ( 1968 ) Полевые испытания метода регулирования родов с использованием базальной температуры тела. Ланцет 2 , 8 –10. Менаргес М., Пастор Л.М. и Одеблад Э. ( 2003 ) Морфологическая характеристика различных типов цервикальной слизи человека с использованием световой и сканирующей электронной микроскопии. Hum Reprod 18 , 1782 –1789. Moghissi KS ( 1973 ) Миграция сперматозоидов через шейку матки человека.В Elstein M, Moghissi KS и Borth R (eds), Цервикальная слизь при репродукции человека. Scriptor, Копенгаген, стр. 128 –151. Одеблад Э ( 1968 ) Функциональная структура цервикальной слизи человека. Acta Obstet Gynecol Scand 47 , 57 –79. Odeblad E ( 1997 ) Цервикальная слизь и их функции. J Ir Coll Physician Surg 26 , 27 –32. Sinai I, Jennings V и Arevalo M ( 1999 ) Двухдневный алгоритм: новый алгоритм для определения фертильного периода менструального цикла. Контрацепция 60 , 65 –70. Stanford JB, Smith KR and Dunson DB ( 2003 ) Наблюдения за слизью вульвы и вероятность беременности. Obstet Gynecol 101 , 1285 –1293. Trussell J и Grummer ‐ Strawn L ( 1991 ) Дальнейший анализ контрацептивной неэффективности метода овуляции. Am J Obstet Gynecol 165 , 2054 –2059. Wilcox AJ, Weinberg CR и Baird DD ( 1995 ) Время полового акта в связи с овуляцией — влияние на вероятность зачатия, выживаемость беременности и пол ребенка. N Engl J Med 333 , 1517 –1521. Всемирная организация здравоохранения ( 1983 ) Проспективное многоцентровое исследование метода естественного планирования семьи при овуляции. III. Характеристики менструального цикла и фертильной фазы. Fertil Steril 40 , 773 –778. Юдин А.И., Хансон Ф.В. и Кац Д.Ф. ( 1989 ) Цервикальная слизь человека и ее взаимодействие со спермой: тонкоструктурный вид. Biol Reprod 40 , 661 –671. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Архивы Сентябрь 2023 Август 2023 Июль 2023 Июнь 2023 Май 2023 Апрель 2023 Март 2023 Февраль 2023 Январь 2023 Декабрь 2022 Ноябрь 2022 Октябрь 2022 Сентябрь 2022 Август 2022 Июль 2022 Июнь 2022 Май 2022 Апрель 2022 Март 2022 Февраль 2022 Январь 2022 Декабрь 2021 Ноябрь 2021 Октябрь 2021 Сентябрь 2021 Август 2021 Июль 2021 Июнь 2021 Май 2021 Апрель 2021 Март 2021 Февраль 2021 Январь 2021 Декабрь 2020 Ноябрь 2020 Октябрь 2020 Сентябрь 2020 Август 2020 Июль 2020 Июнь 2020 Май 2020 Апрель 2020 Март 2020 Февраль 2020 Август 2019 Июль 2019 Июнь 2019 Май 2019 Апрель 2019 Март 2019 Февраль 2019 Январь 2019 Декабрь 2018 Ноябрь 2018 Октябрь 2018 Сентябрь 2018 Ноябрь 1988 Октябрь 1988 Сентябрь 1988 Август 1988 Июль 1988 Июнь 1988 Май 1988 Апрель 1988 Март 1988 Февраль 1988 Январь 1988 Декабрь 1987 Ноябрь 1987 Октябрь 1987 Сентябрь 1987 Август 1987 Июль 1987 Июнь 1987 Май 1987 Апрель 1987 Март 1987 Февраль 1987 Январь 1987 Декабрь 1986 Ноябрь 1986 Октябрь 1986 Сентябрь 1986 Август 1986 Июль 1986 Июнь 1986 Май 1986 Апрель 1986 Март 1986 Февраль 1986 Январь 1986 Декабрь 1985 Ноябрь 1985 Октябрь 1985 Сентябрь 1985 Август 1985 Июль 1985 Июнь 1985 Май 1985 Апрель 1985 Март 1985 Февраль 1985 Январь 1985 Декабрь 1984 Ноябрь 1984 Октябрь 1984 Сентябрь 1984 Август 1984 Июль 1984 Июнь 1984 Май 1984 Апрель 1984 Март 1984 Февраль 1984 Январь 1984 Декабрь 1983 Ноябрь 1983 Октябрь 1983 Сентябрь 1983 Август 1983 Июль 1983 Июнь 1983 Май 1983 Апрель 1983 Март 1983 Февраль 1983 Январь 1983 Декабрь 1982 Ноябрь 1982 Октябрь 1982 Сентябрь 1982 Август 1982 Июль 1982 Июнь 1982 Май 1982 Апрель 1982 Март 1982 Февраль 1982 Январь 1982 Декабрь 1981 Ноябрь 1981 Октябрь 1981 Сентябрь 1981 Август 1981 Июль 1981 Январь 1981 Декабрь 1980 Ноябрь 1980 Октябрь 1980 Сентябрь 1980 Август 1980 Июль 1980 Июнь 1980 Май 1980 Апрель 1980 Март 1980 Февраль 1980 Январь 1980 Декабрь 1979 Ноябрь 1979 Октябрь 1979 Сентябрь 1979 Август 1979 Июль 1979 Июнь 1979 Май 1979 Апрель 1979 Март 1979 Февраль 1979 Январь 1979 Декабрь 1978 Ноябрь 1978 Октябрь 1978 Сентябрь 1978 Август 1978 Июль 1978 Июнь 1978 Май 1978 Апрель 1978 Март 1978 Февраль 1978 Январь 1978 Декабрь 1977 Ноябрь 1977 Октябрь 1977 Сентябрь 1977 Август 1977 Июль 1977 Июнь 1977 Май 1977 Апрель 1977 Март 1977 Февраль 1977 Январь 1977 Декабрь 1976 Ноябрь 1976 Октябрь 1976 Сентябрь 1976 Август 1976 Июль 1976 Июнь 1976 Май 1976 Апрель 1976 Март 1976 Февраль 1976 Январь 1976 Декабрь 1975 Ноябрь 1975 Октябрь 1975 Сентябрь 1975 Август 1975 Июль 1975 Июнь 1975 Май 1975 Апрель 1975 Март 1975 Февраль 1975 Январь 1975 Декабрь 1974 Ноябрь 1974 Октябрь 1974 Сентябрь 1974 Август 1974 Июль 1974 Июнь 1974 Май 1974 Апрель 1974 Март 1974 Февраль 1974 Январь 1974 Декабрь 1973 Ноябрь 1973 Октябрь 1973 Сентябрь 1973 Август 1973 Июль 1973 Июнь 1973 Май 1973 Апрель 1973 Март 1973 Февраль 1973 Январь 1973 Декабрь 1972 Ноябрь 1972 Октябрь 1972 Сентябрь 1972 Август 1972 Июль 1972 Июнь 1972 Май 1972 Апрель 1972 Март 1972 Февраль 1972 Январь 1972 Декабрь 1971 Ноябрь 1971 Октябрь 1971 Сентябрь 1971 Июль 1971 Июнь 1971 Май 1971 Апрель 1971 Март 1971 Февраль 1971 Январь 1971 Декабрь 1970 Ноябрь 1970 Октябрь 1970 Сентябрь 1970 Август 1970 Июль 1970 Июнь 1970 Май 1970 Апрель 1970 Март 1970 Февраль 1970 Январь 1970 Рубрики Воспитание Здоровье Кормление Психолог Разное Роды Мета Войти Лента записей Лента комментариев WordPress.org