Лечение панкреатита | Клиника «Медлайн» в Кемерово

При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом — острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы.

Цели лечения хронического панкреатита в условиях отделения гастроэнтерологии медицинского центра «Медлайн»:

• Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.)
• Предупреждение развития осложнений
• Профилактика рецидивирования

В период обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии.

• Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше
• Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли
• На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми
• Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

Классическая система классификации:

• Токсико-метаболический. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя
• Идиопатический. Возникает без видимых предпосылок
• Наследственный.
  Результат генетического дефекта
• Аутоиммунный. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу
• Рецидивирующий. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями
• Обструктивный. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы
• Первичный. Развивается без предшествующего заболевания
• Вторичный. Развивается как осложнение другого заболевания

Различают:

• Первичный: неустановленной этиологии, алкогольный, лекарственный, на почве нарушения питания или обмена веществ
• Посттравматический: на почве тупой или открытой травмы поджелудочной железы, после хирургического вмешательства
• Вторичный: вызванный другими заболеваниями

Симптомы

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя.

Причины:

• неправильное питание
• злоупотребление алкоголем
• воспаления двенадцатиперстной кишки
• болезни соединительной ткани
• побочные эффекты от приема лекарств
• травмы
• наследственные нарушения обмена веществ

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз.

Диагностика

Точный диагноз в медцентре «Медлайн» может быть поставлен только после комплексного обследования, в которое входят:

• Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям
• Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы
• Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы
• Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки
• УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ
• Гастроскопия
• Рентгенография органов брюшной полости
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требуют комплексного подхода и направлены на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

• Лечение болевого синдрома. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как но-шпа, новокаин, папаверин и др
• Подавление секреции поджелудочной железы. Используются ингибитор протонной помпы — омепразол, и медикаменты типа контрикала
• Заместительная терапия — для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина (фестал, мезим, креон, панзинорм и др.)
• Антибактериальная терапия для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа ампицилина
• В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов

Панкреатит: причины возникновения и профилактика

Поджелудочная железа (ПЖ) – орган пищеварительной системы, отвечающий за выработку важнейших для здорового функционирования нашего организма ферментов и гормонов.

Экзокринная функция ПЖ: производит и поставляет в двенадцатиперстную кишку ферменты, (амилазу, липазу, протеазу), необходимые для расщепления белков, жиров и углеводов пищи.

Эндокринная функция ПЖ: синтез и выделение в кровь инсулина и глюкагона – важнейших гормонов, регулирующих уровень сахара в крови.

Панкреатит – воспалительное заболевание тканей ПЖ, при котором из-за нарушения синтеза и выведения ферментов начинается процесс разрушения (самопереваривание) поджелудочной железы.

По течению выделяют острый и хронический панкреатит. Хронический в свою очередь имеет сложную классификацию в зависимости от причин возникновения, клинических проявлений, морфологических признаков, характера течения, наличия осложнений.

Причины развития острого и хронического панкреатита
Острый панкреатит	Хронический панкреатит
Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.	Токсический/метаболический Алкоголь Табакокурение Гипертриглицеридемия Гиперкальциемия хроническая почечная недостаточность действие медикаментов и токсинов
Острый билиарный панкреатит  – 35%.   возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.	Наследственный аутосомно-доминантный мутации катионического трипсиногена (PRSS1, мутации в кодонах 29 и 122) аутосомно-рецессивный мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1) мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23) a1-антитрипсин
Острый травматический панкреатит — 2–4 %. вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ	Аутоиммунный изолированный АИП АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями
Другие этиологические формы причины– 6–8%: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты, инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), нарушение гормональной регуляции при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области)	ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита постнекротический (тяжелый острый панкреатит) рецидивирующий острый панкреатит сосудистые заболевания / ишемический лучевой Обструктивный стеноз сфинктера Одди обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки) посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т. д.) pancreasdivisum.
	Идиопатический раннего начала (средний возраст 20 лет, боль) позднего начала (средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит фиброкалькулезный панкреатический диабет

Боль — один из самых часто встречающихся симптомов панкреатита, как острого, так и хронического. При этом характер боли различается.

Для острого панкреатита характерна не купируемая (не снимаемая) острая опоясывающая боль, неукротимая рвота, вздутие живота, из анамнеза приём алкоголя, острой пищи, наличие желчнокаменной болезни. Для уточнения диагноза необходимо обследование с применением лабораторных и инструментальных методов.

При хроническом панкреатите боль локализуется в районе между пупком и мечевидным отростком в эпигастральной области, и отдаёт в спину. Усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя и наклоне вперёд. Не стоит забывать, что у 10–20% пациентов наблюдается «без болевой панкреатит».

При длительном течении развивается экзокринная и эндокринная недостаточность функций поджелудочной железы.

Пациенты с острым панкреатитом подлежат госпитализации, в зависимости от тяжести течения:

• отделение хирургии или койки краткосрочного пребывания для пациентов с легкой степенью
• отделение ОРИТ для пациентов со средней/тяжелой степенью, до прекращения явлений органной недостаточности.

К немедикаментозной терапии при панкреатите относится ряд ограничений по питанию и образу жизни для снижения количества тяжелых обострений хронического панкреатита, а также с целью улучшения всасывания питательных веществ и ценных макро- и микроэлементов. При хроническом панкреатите назначается щадящая диета с дробным питанием. Полный запрет на употребление спиртных напитков, сладкой, жирной, жареной пищи, и тех продуктов и веществ, которые усиливают выработку ферментов поджелудочной железы. Питание должно быть 5-6 раз в день, состоять из пищи однородной консистенции. Для улучшения работы кишечника необходимо употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки.

Предпочтительными способами приготовления пищи при заболеваниях поджелудочной железы будет тушение, отваривание и готовка на пару, слишком горячими блюда тоже есть не рекомендуется, лучше остужать, чтобы не раздражать желудок.

Минимизировать употребление поваренной соли в рационе или исключить совсем до улучшения самочувствия и окончания обострения заболевания.

Строгую диету необходимо соблюдать около 3 недель после прекращения приступа. В дальнейшем меню можно постоянно расширять до привычного рациона питания, но следует помнить, что причинами обострения хронического панкреатита или возникновения острого в подавляющем большинстве случаев является алкоголь и неправильное питание.

При диете допускается употребление постного или нежирного мяса, нежирных сортов рыбы, кисломолочной продукции, супов с добавлением круп и овощей, подсушенного хлеба, вареных яиц, некислых ягод и фруктов, изделий из муки, сливочного/растительного масла, натуральных киселей, свежих соков и компотов.

Диагностика панкреатита складывается, как и при любой другой патологии:

• Сбора жалоб и анамнеза;
• Осмотр и физикальные методы обследования;
• Лабораторные и инструментальные методы обследования.

Сбор жалоб и анамнеза позволит врачу выяснить пищевые пристрастия, вредные привычки, особенности начала и развития заболевания, а также уточнить другую информацию для проведения дифференциальной диагностики и составления плана лабораторного и инструментального обследования.

Осмотр и физикальное обследование стандартное во врачебной практике, но жалобы, пальпация и перкуссия при остром и хроническом панкреатите будут отличаться. Это врачебные манипуляции, их выполняют для подтверждения диагноза, оценки распространённости и тяжести процесса.

Выбор лабораторного обследования для диагностики проблем с поджелудочной железой обширен и может включает в себя оценку различных биохимических показателей, для диагностики острого панкреатита, и нарушения экзокринной функции для людей с длительно протекающим хроническим панкреатитом:

• Общий анализ крови;
• Альфа-амилазы*;
• Липазы*;
• Амилазы панкреатической;
• Панкреатической эластазы-1 (Elastase 1);
• Общий анализ кала;
• Аспартат-аминотрансфераза (Aspartate aminotransferase);
• Аланин-аминотрансфераза (Alanine aminotransferase);
• С-реактивный белок (для острого панкреатита в средней/тяжелой степени);
• Билирубин общий;
• Мочевина;
• Креатинин;
• Система гемостаза скрининг (для острого панкреатита в средней/тяжелой степени).

*При остром панкреатите уровни амилазы и липазы могут превышать норму более чем в 3 раза, для хронического это не характерно.

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• КТ/МРТ органов брюшной полости.
• Диагностическая лапароскопия или лапароцентез при наличии свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.

Профилактика панкреатита сводится к нормализации и приведению в порядок пищевого поведения, отказ от алкоголя, жирной, острой, копченой пищи. Питание должно быть регулярным сбалансированным по БЖУ, содержать достаточное количество клетчатки, овощей, фруктов, злаковых.

Внимание: Острый панкреатит может развиться даже на фоне однократного употребления алкоголя или жирной высококалорийной пищи. 

Использованная литература:

1. Клинические рекомендации «Острый панкреатит» 2020 г. . Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
2. Клинические рекомендации – Хронический панкреатит – 2020 (20.04.2021) – Утверждены Минздравом РФ.

Клиническое течение хронического панкреатита во время беременности и его влияние на исходы для матери и плода

Пожалуйста, укажите свой номер AHPRA, чтобы убедиться, что вам предоставлен правильный уровень доступа к нашему сайту.

Дополнительное чтение

• показанный

  Эффективность AFP, AFP-L3 и DCP в качестве биомаркеров для выявления гепатоцеллюлярной карциномы

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 18 февраля 2023 г.

• история недели

  Ассоциация миостеатоза с прогрессированием фиброза и ранним стеатогепатитом у больных НАЖБП

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 17 февраля 2023 г.

• показанный

  Физическая активность защищает от фиброза, саркопении и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НАЖБП

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 16 февраля 2023 г.

  обновлен

• показанный

  Стратегии «сверху вниз» и «шаг вверх» для предотвращения послеоперационных рецидивов при болезни Крона

  Воспаление. Кишечник Дис. · 15 февраля 2023 г.

• показанный

  Безопасность и возможность выписки в тот же день после эндоскопической подслизистой диссекции

  Гастроинтест. Эндоск. · 15 февраля 2023 г.

• показанный

  Использование статинов снижает риск гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с НАЖБП

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 14 февраля 2023 г.

  обновлен

• показанный

  Ассоциация отсутствия продовольственной безопасности со смертностью от всех причин у пациентов с НАЖБП и прогрессирующим фиброзом

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 13 февраля 2023 г.

  обновлен

• история недели

  Распространенность колоректальной неоплазии через 10 и более лет после отрицательного результата скрининговой колоноскопии

  JAMA Стажер Мед · 13 февраля 2023 г.

  обновлен

• показанный

  Влияние точек исключения MELD/PELD на педиатрических пациентов с гепатопульмональным синдромом, нуждающихся в трансплантации печени

  Трансплант печени. · 13 февраля 2023 г.

• показанный

  Согласованные рекомендации по ведению ВЗК до, во время и после беременности

  Дж. Крона Колит · 11 февраля 2023 г.

• показанный

  Прогностическое значение концентрации кальпротектина в кале у пациентов с язвенным колитом, получающих биологическую терапию

  клин. Гастроэнтерол. Гепатол. · 10 февраля 2023 г.

• Распространенность колоректальной неоплазии через 10 и более лет после отрицательного результата скрининговой колоноскопии
• Использование статинов снижает риск гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с НАЖБП
• Согласованные рекомендации по ведению ВЗК до, во время и после беременности
• Заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается у молодых женщин
• Стратегии «сверху вниз» и «шаг вверх» для предотвращения послеоперационных рецидивов при болезни Крона

• Эффективность AFP, AFP-L3 и DCP в качестве биомаркеров для выявления гепатоцеллюлярной карциномы
• Ассоциация миостеатоза с прогрессированием фиброза и ранним стеатогепатитом у больных НАЖБП
• Депрессия, тревога, связанные с более высоким уровнем медицинской помощи при воспалительном заболевании кишечника
• Долгосрочные результаты, изученные после хирургического вмешательства при хроническом панкреатите
• Заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается у молодых женщин

Хронический панкреатит

Что такое хронический панкреатит?

Поджелудочная железа — это орган, выполняющий множество важных функций. Он вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Он также вырабатывает инсулин, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем.

Краткосрочный (острый) панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Это может быть очень болезненно. У вас может быть тошнота, рвота и лихорадка. Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас может быть хронический панкреатит.

Что вызывает хронический панкреатит?

Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно перемещаются по трубкам внутри поджелудочной железы и выходят в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы. Это вызывает боль и рубцевание. Захваченные ферменты медленно вызывают серьезные повреждения поджелудочной железы.

Наиболее распространенной причиной хронического панкреатита является употребление большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. Другие причины включают:

• Приступ острого панкреатита с повреждением протоков поджелудочной железы

• Закупорка главного протока поджелудочной железы, вызванная раком 

• Определенные аутоиммунные заболевания

• Муковисцидоз

• Наследственные болезни поджелудочной железы

• Курение

• Неизвестная причина в некоторых случаях

Каковы симптомы хронического панкреатита?

Ранние симптомы хронического панкреатита сходны с острым панкреатитом. Симптомы возникают редко и включают:

• Боль в верхней части живота, отдающая в спину

• Боль в животе, которая усиливается, когда вы едите или пьете алкоголь

• Диарея или маслянистый стул с необычно неприятным запахом и светлой окраской

• Тошнота и рвота

• Сильная боль в животе, которая может быть постоянной или рецидивирующей

• Потеря веса

Хронический панкреатит вызывает серьезное повреждение поджелудочной железы. Это означает, что ваше тело не сможет производить необходимые ферменты и гормоны. Это может привести к недоеданию, потому что вы не сможете переваривать пищу. Хронический панкреатит также может вызывать диабет. Это происходит потому, что ваша поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин. Инсулин контролирует уровень сахара в крови.

Как диагностируется хронический панкреатит?

Ваш поставщик медицинских услуг диагностирует у вас хронический панкреатит, если:

Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас также спросят о вашей истории употребления алкоголя и любой семейной истории заболевания поджелудочной железы или кистозного фиброза. Анализы крови и визуализирующие исследования являются важной частью вашего диагноза. Они могут включать:

• Анализы крови. Они будут искать высокий уровень двух ферментов поджелудочной железы, амилазы и липазы. Они могут попасть в вашу кровь. Другие тесты могут показать закупорку или повреждение желчного пузыря. Их также можно использовать для проверки определенных наследственных состояний. Вам могут понадобиться уровни витаминов и другие лабораторные тесты.

• Компьютерная томография. Этот тест создает трехмерное изображение вашей поджелудочной железы с помощью рентгеновских лучей и компьютера.

• УЗИ брюшной полости. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения вашей поджелудочной железы.

• Эндоскопическое УЗИ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят через рот в желудок и верхнюю часть кишечника. УЗИ на эндоскопе делает изображения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря.

• ЭРХПГ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят в область дренирования поджелудочной железы, если необходимо провести лечение.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В этом тесте создаются изображения с использованием радиоволн, сильного магнита и компьютера. В некоторых МРТ-тестах вам потребуется ввести краситель, чтобы получить более детальное изображение вашей поджелудочной железы и протоков желчного пузыря.

Как лечится хронический панкреатит?

Ежедневное лечение включает: 

• Обезболивающее

• Добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи

• Инсулин, если у вас развился диабет

• Витаминные добавки, при необходимости

При остром панкреатите или обострении вам может потребоваться остаться в больнице для лечения. Ваше точное лечение будет зависеть от причины вашего хронического панкреатита, тяжести симптомов и вашего физического состояния. Лечение неотложных состояний может включать:

Каковы возможные осложнения хронического панкреатита?

Хронический панкреатит повреждает инсулинпродуцирующие клетки поджелудочной железы. Это может вызвать следующие осложнения: 

• Кальциноз поджелудочной железы. Это означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает из-за отложений солей кальция.

• Длительная (хроническая) боль

• Диабет

• Камни в желчном пузыре

• Почечная недостаточность

• Скопление жидкости и остатков тканей (псевдокисты)

• Рак поджелудочной железы

• Острые обострения, которые продолжают повторяться

Как предотвратить хронический панкреатит?

Лучший способ предотвратить хронический панкреатит — пить в умеренных количествах или вообще не пить. Умеренным употреблением алкоголя считается не более 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин. Отказ от курения также очень полезен. Это облегчает боль и отек.

Жизнь с хроническим панкреатитом

Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить следующие изменения образа жизни:

• Не пейте алкогольные напитки.

• Пейте много воды.

• Не кури.

• Держитесь подальше от кофеина.

• Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием жиров и белков.

• Ешьте чаще и меньшими порциями.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему лечащему врачу, когда у вас появятся кратковременные (острые) симптомы, в том числе:

Основные сведения о хроническом панкреатите

• Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас хронический панкреатит.

• Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно перемещаются по трубочкам внутри поджелудочной железы и попадают в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы.

• Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас спросят о вашем алкоголизме и любой семейной истории болезни поджелудочной железы или кистозного фиброза.

• Ежедневное лечение включает в себя обезболивающие препараты, добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи, инсулин, если у вас развивается диабет, и витаминные добавки, если это необходимо.

• Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить изменить образ жизни.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш лечащий врач.

• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш лечащий врач.

• Знайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.

• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.