Биомеханизм родов при головных предлежаниях (передний и задний вид затылочного предлежания, разгибательные головные предлежания)

Занятие 4 Фантомный класс.

Цель занятия:ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания

Студент должен знать:что такое биомеханизм родов, моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студент должен уметь:продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания, определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода, определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.

Содержание занятия

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежаниемназывают такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может бытьпереднийизадний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) — на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса — синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент — сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент— внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент— разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры — нижнего края лонного сочленения — и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза — в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при различных видах предлежания

Биомеханизм родов – это целая совокупность различных движений, которые совершает проходящий через родовые пути роженицы плод. Эти движения связаны напрямую со строением женского таза. Они заключаются в сгибании/разгибании головки ребенка, его повороте вокруг оси, боковом склонении головы плода и маятникообразных движениях, направленных на его продвижение вдоль родовых путей.

Все эти движения обеспечиваются размерами и формой таза женщины, наличием околоплодных вод в достаточном количестве, сыровидной смазкой, которой покрыто тело ребенка, уменьшающей трение, а также размерами и формой головы плода. Кроме того, биомеханизм родов обеспечивается активностью матки, точнее, ее сокращениями. Это и создает поступательные движения для продвижения плода по материнским родовым путям. Дополнительным фактором, который способствует сокращению матки, является ее связочный аппарат. При этом круглые связки подтягивают маточное дно спереди, а крестцово-маточные – удерживают, не давая отклоняться, и фиксируют ее у поверхности крестца.

Биомеханизм родов при головном предлежании плода (затылочном) состоит из следующих моментов: сгибание головки и ее плавное опускание в полость малого таза. При сгибании головки определяется ведущая точка – малый родничок, который приближается к проводной линии таза. Именно эта точка и появляется первой из половой щели. Подбородок плода при этом стремится к грудной клетке. В начале головка меняет свою конфигурацию. Далее при передвижении из широкой в узкую часть малого таза она совершает переворот. После чего лицо направлено к крестцу, а затылок к симфизу. И в заключении происходит разгибание головки и ее выход из плоскости таза – рождается лоб, лицо и последним подбородок. После рождения головка принимает исходное положение. Далее рождаются плечики и происходит полное изгнание плода.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании тоже состоит из вращательных и поступательных движений, только в этом случае плод проходит по родовым путям тазом вперед. При этом основным ориентиром является межвертильная ягодичная линия. Выделяются следующие моменты, составляющие биомеханизм родов: ягодицы вставляются в малый таз и продвигаются по нему, позвоночник плода совершает боковой изгиб, после чего рождается туловище и плечевой пояс. Сгибание головки плода и ее внутренний поворот происходят практически одновременно. Головка рождается в согнутом положении.

Биомеханизм родов с ножным предлежанием подобен тому, который наблюдается при ягодичном. Часто после отхождения всех околоплодных вод и при еще неполном раскрытии шейки предлежащая ножка может опускаться и даже выпадать из влагалища. Это существенно осложняет и затягивает течение родов. После того как шейка матки раскрывается полностью, сразу за ножкой появляются ягодицы и так далее по изложенному выше биомеханизму родов.

Как можно видеть, биомеханизм естественных родов зависит от того, в каком положении находится плод, и от размещения проводной точки.

Предлежание и механизм родов | Артикул

Данную главу следует цитировать следующим образом:
Датта А, Глоб. библиотека женская медицина .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.414323

Непрерывный учебник по женской медицине, серия – Модуль акушерства

Том 11

Работа и доставка

Редактор томов: Д-р Эдвин Чандрахаран , директор Глобальной академии медицинского образования и обучения, Лондон, Великобритания

Глава

Презентация и механизм родов

Впервые опубликовано: февраль 2021 г. Награды за непрерывное профессиональное развитие из FIGO плюс a Сертификат об окончании исследования из GLOWM
См. подробности в конце главы

ВВЕДЕНИЕ

жизнеспособный плод в сроке; с последующим изгнанием плаценты и плодных оболочек из влагалища.

Всемирная организация здравоохранения определяет нормальные роды как самопроизвольно начавшиеся в срок (37 полных недель беременности) у плода с головным предлежанием, протекающие без осложнений со стороны матери или плода и заканчивающиеся рождением плода с последующей плацентой и оболочками.

Факторы, вызывающие роды в срок, не совсем понятны; постулируется, что это является результатом изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня кортизола плода и ферментативных функций плаценты. Комплексные взаимодействия гормонов между маткой, плацентой и плодом. Фетальный дегидроэпиандростеронсульфат (ДГЭАС) превращается в эстриол и эстрадиол плацентой. ¹ Потенцирует рецепторы окситоцина в миометрии, снижает соотношение прогестерон/эстроген и активирует щелевые соединения миометрия, облегчая сокращения матки. Начало родов также связано с увеличением продукции простагландинов в плаценте и шейке матки, что способствует индукции их рецепторов и способствует созреванию шейки матки (PGE 9).0062 2 ) и сокращения матки (PGF _2a ).

2 ^{, 3 , 4}

МЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ

требуется.

Таз матери (проход) 

1

Костная часть таза: подвздошная, седалищная, лобковая, крестцовая и копчиковая.

Таз матери состоит из пяти костей (рис. 1): крестца и копчика сзади, двух безымянных костей с каждой стороны и лобковой кости спереди. Кости сочленяются четырьмя суставами: спереди — лобковым симфизом, двумя крестцово-подвздошными суставами сзади и крестцово-копчиковым суставом снизу.

Край таза отходит от мыса крестца, по подвздошной кости с каждой стороны циркулярно вдоль гребня делит таз на верхний ложный таз и нижний истинный таз.

Ложный таз предназначен для поддержки беременной матки; истинный таз представляет собой костный проход, через который проходит плод во время родов.

Истинный таз неглубокий спереди, образован лобковым симфизом (4–5 см), и глубокий сзади, образован крестцом и копчиком (10 см). Он разделен на три части – входную, полостную и выходную (рис. 1).

Вход в таз имеет широкий поперечный диаметр – примерно 13 см, средняя полость таза круглая, а выход имеет широкий передне-задний диаметр.

Сокращение матки (мощность)

Сокращение матки характеризуется интенсивностью, частотой и продолжительностью. Внешняя токодинамометрия является качественным измерением активности матки, регистрирует активность матки и коррелирует частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) с сокращением матки.

Количественная оценка внутриматочного давления для измерения силы сокращения матки проводится путем установки внутриматочного катетера.

Измеряется в единицах Монтевидео (МВУ). Сократительная активность матки различается в разные периоды родов: в латентной фазе около 100 МВЕ, в активной фазе родов 175 МВЕ и 250 МВЕ во втором периоде. ^{5 , 6}

Плод (пассажир)

Для успешного исхода череп, плечи, туловище и ягодицы плода должны пройти через таз матери.

Несколько параметров плода влияют на его путешествие по родовым путям.

Размер плода можно оценить с помощью пальпации, ультразвукового сканирования и индивидуальной диаграммы роста, но все эти методы подвержены большой степени ошибки.

Ложь плода отношение длинной оси плода к продольной оси матки. Плод в продольном положении подходит для вагинальных родов.

Предлежание  – часть плода, расположенная непосредственно над нижним полюсом матки/входом в таз. Следовательно, в продольном положении плод может быть головным или тазовым, а также в косо/поперечных плечах или составным, когда более чем одна часть лежит над входом в таз.

Положение  – положение головки плода относительно позвоночника плода (степень сгибания и/или разгибания головки плода. Сгибание головки плода является предпочтительным положением, поскольку оно представляет наименьший диаметр относительно таза матери (рис. 2– 5)

2

Сгибание-подзатылочно-брематический 9,5 см.

3

Отогнутый подзатылочно-лобный 10 см.

4

Отогнутый затылочно-лобный 11 см.

5

Удлиненный ментовертикал 13 см.

Позиция  это отношение предлежащей части к тазу матери.

Этапы труда : роды описываются в три этапа:

• Первая стадия  — начало регулярных сокращений матки, прогрессирующее сглаживание и раскрытие шейки матки до 10 см. Эта стадия делится на латентную и активную фазы.
  Продолжительность латентной фазы у первородящих женщин может варьировать от дней до недель. Характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, прогрессирующим сглаживанием/расширением шейки матки.
  Активная фаза — это когда раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, при наличии регулярных болезненных сокращений матки.
  У нерожавших первый период родов длится в среднем 8–18 часов; у повторнородящих женщин он составляет от 5 до 12 часов.
• Второй период – этап родов от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка определяется как второй период.
  Начальная вторая стадия называется пассивной второй стадией: когда нет добровольного материнского усилия.
  Активная вторая стадия – это активные материнские усилия/изгнательные сокращения матки, направленные на постепенное перемещение предлежащей части матки для рождения ребенка.
  Роды ожидаются в течение 3 часов после начала активной второй стадии у большинства нерожавших и в течение 2 часов у большинства повторнородящих женщин. ⁷
• Третий этап – это время от рождения ребенка до изгнания плаценты и плодных оболочек. Обычно это завершается через 30 минут после рождения после активного лечения или через 60 минут, если это физиологично.

Механизм нормальных родов

Плод совершает серию движений, чтобы приспособить наименьший возможный диаметр предлежащей части к анатомии таза матери. Наиболее частая ситуация — плод в продольном положении, головном положении и хорошо согнутом положении.

Для описания голова является только указателем, туловище также участвует и, вероятно, также инициирует некоторые движения. Эти движения:

• Помолвка;
• Спуск;
• Сгибание;
• Внутреннее вращение;
• Реституция;
• Внешнее вращение;
• Помолвка.

• Зацепление — это механизм, с помощью которого наибольший поперечный диаметр головки плода: бипариетальный диаметр (БПД) (9,4 см) находится на входе в таз (крае) или проходит за ним. У нерожавших женщин помолвка происходит за несколько недель до начала родов, тогда как у повторнородящих женщин это может произойти во время родов.
• Спуск – это непрерывный процесс на протяжении первого и второго периода родов.
• Сгибание — головка уже в определенной степени согнута во время зацепления, и дальнейшее сгибание происходит во время первого периода родов из-за сопротивления мягких тканей таза.
• Сгибание способствует представлению самого короткого передне-заднего диаметра подзатылочно-брегматического отдела (9,5 см) на выходе из таза.
• Внутренняя ротация определяется как поворот головы таким образом, что затылок постепенно перемещается вперед к лобковому симфизу. Это переносит длинный диаметр головы в передне-задний диаметр (АР), то есть самый длинный диаметр выхода из таза из предыдущих затылочно-латеральных положений.
• Внутреннее вращение приводит затылок вперед под лобковую дугу. Плечо плода входит в таз в поперечном поперечнике. Это приводит к степени вращения шеи плода.
• Разгибание (Рисунок 6) – сила сокращения матки и активное материнское усилие вместе с мышцами тазового дна способствуют рождению головки путем разгибания. Подбородок соскальзывает за край промежности и отделяется от грудной клетки, т. е. голова вытягивается. Выход из влагалища растягивается и происходит укорочение. При прогрессирующем растяжении промежности последовательно доставляются затылок, лоб, рот и подбородок.
• Реституция (рис. 7) – видимое внешнее движение головки плода, которое корректирует скручивание шеи, возникающее при внутреннем вращении. Направление движения противоположно внутреннему вращению (45°).
• Это позволяет голове вернуться на одну линию с плечами. Затылок указывает на материнское бедро соответствующей стороны, к которой он изначально прилегает.
• Наружная ротация (рис. 8) – движение головы за счет внутренней ротации плеча, когда оно происходит в передне-заднем диаметре выхода таза. Это видно снаружи в направлении, противоположном внутреннему вращению. Это происходит в том же направлении, что и реституция. Теперь плечи находятся на оси передне-заднего диаметра (АР). Переднее плечо уходит под лобковую дугу, а заднее плечо проходит над промежностью.
• После рождения плеч остальная часть тела рождается спонтанно путем бокового сгибания.

6

Положение головки плода при рождении путем разгибания.

7

Реституция головки плода.

8

Наружный поворот головки плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Роды – критическое время для матери, члена семьи и плода. Это самое опасное путешествие, которое предстоит пройти плоду в утробе матери. Для клинициста одинаково важно знать и идентифицировать любое отклонение от нормального пути.

Несмотря на огромное развитие методов визуализации, помогающих принять правильное решение для пациента, тем не менее, клиническая оценка по-прежнему играет ключевую роль в ведении родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Точная оценка начала родов имеет решающее значение для выявления любого отклонения от нормального течения.
• Латентная фаза родов – это болезненные сокращения матки и некоторое сглаживание шейки матки; дилатация до 4 см. Продолжительность может варьироваться от нескольких дней до недель.
• Течение первого периода родов: прогрессирующее раскрытие шейки матки 2 см/4 ч, частота сокращений матки, прогрессирующее опускание и вращение головки.
• Нет существенных доказательств в поддержку визуализации: КТ/МРТ для рутинной оценки таза. Клинические испытания (труды) по-прежнему принимаются для оценки таза. Визуализация может помочь в принятии решения о родах у женщины для оценки состояния таза с переломом таза в анамнезе.
• Мониторинг частоты сердечных сокращений плода должен быть рутинной практикой для обеспечения благополучия плода во время родов.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Автор(ы) этой главы заявляют, что у них нет интересов, противоречащих содержанию главы.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно стараемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии по поводу этой главы, пришлите их нам, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левой колонке.

ССЫЛКИ

1	Килпатрик С., Гаррисон Э. Нормальные роды и родоразрешение Нормальная и проблемная беременность, 7-е изд., 246–9.
2	Макино С., Сарагоса Д., Митчелл Б., и др. Простагландин F2альфа и его рецептор как активаторы децидуальной оболочки человека. Semin Reprod Med 2007;25:60.
3	Бешай В., Карр Б., Рейни В. Надпочечники плода человека, кортикотропин-высвобождающий гормон и роды. Semin Reprod Med 2007;25:14.
4	Локвуд C. Начало родов в срок. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:935.
5	Caldeyro-Barcia R, Sica-Blanco Y, Poseiro J, et al. Количественное исследование действия синтетического окситоцина на матку беременной женщины. J Pharmacol Exp Ther 1957; 121:18.
6	Миллер Ф. Сократительная активность матки, ведение родов и перинатальные исходы. Семин Перинатол 1978;2:181.
7	Интранатальное руководство NICE nice.org.uk (CG190).

Опция онлайн-оценки исследования
Все читатели, являющиеся квалифицированными врачами или смежными медицинскими работниками, теперь могут автоматически получать 2 Кредиты непрерывного профессионального развития от FIGO плюс a Сертификат о завершении обучения от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) на основе изучения этой главы.
Студенты-медики могут получить только сертификат об окончании обучения .

 

(Чтобы узнать больше о программе непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

 

Презентация казенной части — StatPearls — Книжная полка NCBI

Кэрон Дж. Грей; Миган М. Шанахан.

Информация об авторе

Последнее обновление: 8 августа 2022 г.

Непрерывное обучение

Ягодичное предлежание относится к плоду в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность входят в таз вперед. Три типа тазового предлежания включают откровенное тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При откровенном тазовом предлежании плод согнут в обоих бедрах, а ноги прямые, а ступни находятся рядом с лицом плода, в положении щуки. В этом упражнении рассматривается причина и патофизиология тазового предлежания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

• Опишите патофизиологию тазового предлежания.

• Просмотрите физикальное обследование пациента с тазовым предлежанием.

• Обобщите варианты лечения тазового предлежания.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с тазовым предлежанием.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тазовое предлежание относится к плоду в продольном положении, когда ягодицы или нижняя конечность сначала входят в таз. Три типа тазового предлежания включают откровенное тазовое предлежание, полное тазовое предлежание и неполное тазовое предлежание. При явном тазовом предлежании плод согнут в обоих бедрах, а ноги прямые, а ступни находятся рядом с лицом плода в положении согнутого живота. При полном тазовом предлежании плод сидит со сгибанием обоих бедер и обеими ногами в согнутом положении. Наконец, неполный таз может иметь любую комбинацию вытянутых одного или обоих бедер, также известную как галифе (одна вытянутая нога) или двойной ботинок (обе ноги выдвинуты).[1][2][3]

Этиология

Клинические состояния, связанные с тазовым предлежанием, включают состояния, которые могут увеличивать или уменьшать подвижность плода или влиять на вертикальную полярность полости матки. Недоношенность, многоплодная беременность, анеуплоидии, врожденные аномалии, мюллеровы аномалии, лейомиома матки и плацентарная полярность, как и при предлежании плаценты, чаще всего связаны с тазовым предлежанием. Кроме того, предыдущая история тазового предлежания в срок увеличивает риск повторного тазового предлежания в срок при последующих беременностях. [4][5]Более подробно они обсуждаются в разделе патофизиологии.

Эпидемиология

Тазовое предлежание встречается у 3-4% всех доношенных беременностей. Более высокий процент тазовых предлежаний происходит с менее поздним гестационным возрастом. В 32 недели у 7 % плодов тазовое предлежание, а в 28 недель или менее — у 25 % тазовое предлежание.

В частности, после одного тазового предлежания частота рецидивов при второй беременности составила почти 10%, а при последующей третьей беременности — 27%. Некоторые также описывают, что предшествующее кесарево сечение увеличивает частоту тазового предлежания в два раза.

Патофизиология

Как упоминалось ранее, наиболее распространенными клиническими состояниями или болезненными процессами, которые приводят к тазовому предлежанию, являются те, которые влияют на подвижность плода или вертикальную полярность полости матки.[6][7]

Состояния, которые изменяют вертикальную полярность или полость матки, или влияют на легкость или способность плода поворачиваться в верхнее предлежание в третьем триместре, включают:

Плацентация: предлежание плаценты, так как плацента занимает нижнюю часть полости матки. Следовательно, предлежащая часть не может вовлекаться.

Лейомиома матки: В основном более крупные миомы, расположенные в нижнем сегменте матки, часто интрамуральные или подслизистые, препятствующие вовлечению предлежащей части.

Недоношенность

Анеуплоидии и нервно-мышечные расстройства плода обычно вызывают гипотонию плода, неспособность эффективно двигаться

Врожденные аномалии: тератома плода, плода, плода щитовидная железа, щитовидная железа

Полигидрамниос: плод часто у нестабильной лжи, невозможно привлечь

69

olighydramnios: in intaios intaios: in intaios o intaios: in in intaios: in in in intaios: in in intaiod -inaios oftios oftios oftaios.

Вялость брюшной стенки матери: матка выпадает вперед, плод не может войти в таз.

Риск выпадения пуповины зависит от типа предлежания. Неполный тазовый предлежание или тазовое предлежание несет самый высокий риск выпадения пуповины от 15% до 18%, в то время как полное тазовое предлежание ниже от 4% до 6%, а откровенное тазовое предлежание встречается редко (0,5%).

Анамнез и физикальное исследование

Во время физикального осмотра с использованием приемов Леопольда пальпация твердой, круглой, подвижной структуры на глазном дне и невозможность пальпации предлежащей части в нижней части живота выше лобковой кости или задействованного предлежания в той же области должно вызвать подозрение на тазовое предлежание.

Во время осмотра шейки матки результаты могут включать отсутствие пальпируемой предлежащей части, пальпацию нижней конечности, обычно стопы, или при тазовом предлежании можно отметить пальпацию мягких тканей ягодиц плода. Если пациентка рожала, следует соблюдать осторожность, поскольку мягкие ткани ягодиц плода могут быть интерпретированы как головка макушки плода.

Любая из этих находок должна вызвать подозрение, и следует провести УЗИ.

Оценка

Диагностика тазового предлежания может быть выполнена с помощью осмотра брюшной полости с использованием маневров Леопольда в сочетании с обследованием шейки матки. УЗИ должно подтвердить диагноз.

При УЗИ положение плода и предлежащая часть должны визуализироваться и документироваться. Если диагностировано тазовое предлежание, необходимо задокументировать конкретную информацию, включая конкретный тип тазового предлежания, степень сгибания головки плода, расчетный вес плода, объем амниотической жидкости, расположение плаценты и обзор анатомии плода (если это еще не было сделано ранее).

Лечение/управление

Опыт в вагинальном тазовом предлежании становится менее распространенным из-за того, что в Соединенных Штатах и ​​в большинстве промышленно развитых стран предлагается меньше вагинальных родов. В хорошо спланированном многоцентровом международном рандомизированном контролируемом исследовании Term Breech Trial (TBT), опубликованном в 2000 году, плановые роды через естественные родовые пути сравнивались с запланированным кесаревым сечением для доношенных детей с тазовым предлежанием. Исследователи сообщили, что родоразрешение путем планового кесарева сечения привело к значительному снижению перинатальной смертности, неонатальной смертности и серьезной неонатальной заболеваемости. Кроме того, между двумя группами не было существенной разницы в материнской заболеваемости или смертности. С тех пор количество доношенных детей, рожденных с помощью планового кесарева сечения, резко возросло. Были опубликованы последующие исследования ТБТ, посвященные материнской заболеваемости и исходам у детей в возрасте двух лет. Хотя эти отчеты не показали какой-либо существенной разницы в риске смерти и развития нервной системы, эти исследования были сочтены недостаточными.][10][11]

После ТБТ многие авторы с тех пор утверждали, что все еще существуют определенные ситуации, в которых вагинальное предлежание плода является потенциальной и безопасной альтернативой плановому кесареву сечению. Во многих небольших ретроспективных исследованиях не сообщалось об отсутствии различий в неонатальной заболеваемости или смертности с использованием этих конкретных критериев.

Исходные критерии, использованные в этих отчетах, были схожими: гестационный возраст более 37 недель, явное или полное тазовое предлежание, отсутствие аномалий плода при ультразвуковом исследовании, адекватный таз матери и предполагаемая масса плода от 2500 г до 4000 г. Кроме того, протокол, представленный в одном отчете, требовал документирования сгибания головы плода и адекватного объема амниотической жидкости, определяемого как 3-сантиметровый вертикальный карман. Индукция или аугментация окситоцином не предлагались, и были установлены строгие критерии нормального течения родов. КТ-пельвиметрия действительно определила адекватный таз матери.

Несмотря на дебаты с обеих сторон, текущая рекомендация для тазового предлежания при доношенном сроке включает предложение наружного краниального доступа (ECV) тем пациентам, которые соответствуют критериям, а также для тех, кто не является кандидатом или отказывается от наружного краниального предлежания, плановое кесарево сечение для роды где-то после 39 недель.

Что касается преждевременного тазового предлежания, то способ родоразрешения будет определяться гестационным возрастом. До 26 недель отсутствуют качественные клинические данные для определения способа родоразрешения. Одно большое ретроспективное когортное исследование недавно пришло к выводу, что в период с 28 по 31 неделю 6/7 наблюдается значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности при плановом кесаревом сечении по сравнению с запланированным вагинальным родоразрешением, в то время как нет разницы в перинатальной заболеваемости и смертности в зависимости от гестационного возраста. 32-36 недель. Следует отметить, что из-за отсутствия рекрутинга проспективные клинические испытания по этому вопросу не проводятся.

Differential Diagnosis

• Fetal anomalies

• Fetal death

• Grand multiparity

• Oligohydramnios

• Pelvis Anatomy

• Preterm labor

• Первородящие

• Аномалии матки

Жемчуг и другие проблемы

В свете уменьшения количества запланированных родов через тазовое предлежание и, как следствие, уменьшения опыта в ведении этого клинического сценария, разумно разработать политику, требующую моделирования и обучения технике родов при тазовом предлежании, для оказания неотложной помощи при тазовом предлежании. Доставка.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Роды в тазовом предлежании обычно проводятся акушером, медсестрой родовспоможения, анестезиологом и неонатологом. Окончательное решение остается за акушером. Для предотвращения осложнений сегодня выполняются операции кесарева сечения, а опыт вагинальных родов при тазовом предлежании ограничен. Для медицинских работников, включая акушерку, не имеющую опыта тазовых родов, жизненно важно общаться с акушером, иначе есть риск судебного разбирательства в случае возникновения осложнений во время родов.[12][13][14]

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Hinnenberg P, Toijonen A, Gissler M, Heinonen S, Macharey G. популяционное исследование взаимосвязи записей. Arch Gynecol Obstet. 2019 апр;299(4):969-974. [PubMed: 30734863]

2.

Schlaeger JM, Stoffel CL, Bussell JL, Cai HY, Takayama M, Yajima H, Takakura N. Прижигание для головной версии тазового предлежания. J Акушерское женское здоровье. 2018 май; 63(3):309-322. [PubMed: 29775226]

3.

Найлз К.М., Барретт Дж.Ф.Р., Ладхани Н.Н.Н. Сравнение кесарева сечения и вагинальных родов при крайне недоношенных гестациях при тазовом предлежании: ретроспективное когортное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019Апр; 32(7):1142-1147. [PubMed: 29157039]

4.

Грабовац М., Карим Д.Н., Исаяма Т., Лиянагэ С.К., Макдональд С.Д. Какой самый безопасный способ родов для крайне недоношенных одноплодных детей с тазовым предлежанием, которые активно реанимируются? Систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2018 май; 125(6):652-663. [PubMed: 28921813]

5.

Эндрюс С., Лиман Л., Йонке Н. Обнаружение тазового предлежания: влияние тазового предлежания на способ родоразрешения, основанное на сроках диагностики, попытке наружной цефалической версии и успехе поставщика с версия. Рождение. 2017 сен;44(3):222-229. [PubMed: 28481464]

6.

Уокер С. , Бреслин Э., Скамелл М., Паркер П. Эффективность стратегий обучения вагинальным тазовым предлежанию: комплексный обзор литературы. Рождение. 2017 июнь;44(2):101-109. [PubMed: 28211102]

7.

Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Плановое кесарево сечение у женщин с многоплодной беременностью. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19;(12):CD006553. [Бесплатная статья PMC: PMC6507501] [PubMed: 26684389]

8.

Эйнсворт А., Свиггам Х.П., Толчер М.С., Уивер А.Л., Холман М.А., Арендт К.В. Уроки, извлеченные из проведенного в одном учреждении ретроспективного анализа экстренного кесарева сечения после наружной головной версии с нейроаксиальной анестезией и без нее. Int J Obstet Анест. 2017 май;31:57-62. [PubMed: 28499551]

9.

Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Предикторы успеха наружной головной версии и головного предлежания при рождении среди 1253 женщин с неголовным предлежанием с использованием логистической регрессии и анализа дерева классификации. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 авг;96(8):1012-1020. [PubMed: 28449212]

10.

Adjaoud S, Demailly R, Michel-Semail S, Rakza T, Storme L, Deruelle P, Garabedian C, Subtil D. Вредно ли испытание родов при тазовом предлежании? Когортное сравнение казенных и вершинных предлежаний. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 май; 46(5):445-448. [PubMed: 28412313]

11.

Пул К.Л., Макдональд С.Д., Гриффит Л.Е., Хаттон Э.К., Группа раннего пилотного исследования ECV и группы по исследованию ECV2. Ассоциация наружной головной версии до срока с поздними преждевременными родами. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 авг;96(8):998-1005. [PubMed: 28414857]

12.

Домингес А.П., Белу А., Моура П., Виейра Д.Н. Судебно-медицинские тяжбы в акушерстве: анализ характеристик десятилетия в Португалии. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015 май; 37(5):241-6. [PubMed: 26107576]

13.

Делот Дж., Оливер А., Букаиди С., Миалон О.